Journal of Clinical and Analytical Medicine | 77

Plevra Patolojilerinde Radyolojik Goumlruumlntuumlleme

Journal o

f C

linic

al and Analytical Medicine

Akciğer Kist Hidatikleri

Corresponding Author Muharrem Erol Karadeniz Teknik Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Goumlğuumls Cerrahisi AD Phone +903123045180 Fax03123045404 E-maildrmerolgmailcomDOI 104328JCAM451 Received Accepted 19102010 Published Online 20102010

Tıp tarihinde hidatik kist hastalığı ile ilgili ilk veriler Hipokrates (MOuml160-347) tarafından belirtilmiştir Galen (Bergamarsquoda yaşamıştır) insanlarda ve hayvanlarda iccedili su dolu keseler tanımlamıştır Yani kisti tanımlayan ilk veriler Anadolu kaynaklıdır Akciğer kist hidatiği modern anlamda ilk defa 17yyrsquo da Thebesius tarafından tanımlanan bir akciğer enfestasyonudur Kelime anlamı olarak hydatid susu ile ilgili cyst iccedili sıvı ya da hava ile dolu boşluk kist hidatik su kisti ya da su kesesi anlamına gelmektedir Rudolphi [1923] ilk defa insanlardaki hastalık iccedilin kist hidatik terimini kullanmıştır [1] Hastalık duumlnya uumlzerinde hayvancılığın oumlzellikle koyun ve sığır yetiştiriciliğinin yaygın olduğu Orta Doğu Akdeniz uumllkeleri Orta Asya Guumlney Amerika Avustralya Yeni Zelenda Ccedilin Alaska Doğu Afrika Hindistan ve Kanada boumllgelerinde endemiktir [23] Uumllkemizde İccedil Anadolu boumllgesi kırsalında yapılan bir ccedilalışma da prevelansı 105 olarak bulunmuştur [4]Hastalık zoonotik bir enfestasyondur Etken paraziter akciğer hastalığı yapan Helmintrsquolerin Sestodlar grubundandır Hastalığın etkeni Tenya Echinococcus Granulosus ve Echinococcus Alveolarisrsquodir (Bağırsak Kurdu) Sestodların erişkinleri ve larvaları (metasestod) insanlarda hastalık yapar Klinikte hastalık etkeni etken 99 E Granulosus 1 E Alveolarisrsquodir

Yaygın kullandığımız lsquohidatik kistrsquo terimi aslında EGranulosisrsquoin yaşam doumlnguumlsuumlndeki metasestod yani larva evresini tanımlarHastalık insanlara kedi koumlpek ccedilakal kurt kaplan vb gibi yırtıcı hayvanlardan geccedilmektedir Yırtıcı hayvanlar kistin ana konakccedilılarıdır Bu hayvanlar da kist hastalık oluşturmamaktadır İnsan koyun keccedili gibi canlılar ise ara konakccedilılar olup hastalığa maruz kalmaktadırlar Uumllkemizde hayvancılığın sık yapıldığı ve yukarda adı geccedilen hayvanların yaşadığı boumllgelerde hastalık daha sık goumlruumllmektedir Hastalığın bulaşma yolu fekal-oral yoldur Oldukccedila nadir olarak solunum yoluyla alınan parazit yumurtalarının kabuğunun doku iccedili enzimlerle eritilmesi sonucu hastalık gelişirYukarıda ismi yazılan yırtıcı hayvanların dışkılarının bulaştığı su ya da oumlzellikle taze sebze ve yerde yetişen meyvelerin oral olarak alınmasıyla kist insan vuumlcuduna girmektedir İnsandan insana hastalık geccedilmez ccediluumlnkuuml kist larvaları ancak ana konakccedilının bağırsağında parazitik forma doumlnuumlşuumlr Kistin yaşam doumlnguumlsuuml şema 1rsquode goumlruumllmektedirAra konağın bağırsağında parazit larvalarını doumlker ve larvalar bağırsak mukozasına tutunur Mukozadan mezenterik venlere geccedilerler oradan da portal ven dolaşımına katılır Portal venden karaciğere geccedilerler Karaciğer sinuumlsoidleri larvaların kapiller sinuumlsle ilk karşılaştıkları yerdir Ccedilapı 03

mmrsquoden kuumlccediluumlk olan embriyolar karaciğer sinuumlzoidlerinden geccedilebilir Larvalar vena cava suumlperior yoluyla kalp ve oradan da akciğere ulaşır Larvaların vuumlcuda girdikten sonra karaciğerden sonra ikinci karşılaştıkları kapiller ağ akciğerlerdir İşte bu nedenden dolayı karaciğer hastalığın en sık goumlruumllduumlğuuml akciğer ikinci sıklıkta goumlruumllduumlğuuml organdır Yapılan ccedilalışmalarda hastalığın karaciğerde goumlruumllme sıklığı 54 akciğerde goumlruumllme oranı 35 olarak saptanmıştır [56] Akciğerde en sık sağ akciğer sağ akciğerde perfuumlzyonu daha fazla olduğundan en ccedilok alt loba yerleşir Dakak ve ark yaptığı bir ccedilalışmada bilateral yerleşim 17 olarak bildirilmiştir [7] Aytaccedil ve ark ise multiple unilateral kist goumlruumllme oranını 15 bilateral kist hidatik yuumlzdesini ise 13 olarak belirtmişlerdir [2] Parazitin akciğere diğer ulaşım yolları ise transhepatik yol ve ductus toracicus (Vsubclavia sinistra V Cava Suumlp) yoludur Hastalığın akciğer ve karaciğerde birlikte goumlruumllme oranı ccedilalışmalarda 88-365 arasında belirtilmektedir [8910]

Muharrem Erol

1 Kist hidati in ya am doumlnguumlsuuml

| Journal of Clinical and Analytical Medicine78

Akciğer Kist Hidatikleri

Kistin YapısıKist duvarı temelde iki tabakadan oluşur Birincisi iccedilteki kistin kendi duvarıdır Kistik membran olarak tanımlanır o da iki tabakadan oluşur Bazı ccedilalışmalarda bu iki kat ayrı değerlendirilerek kist duvarı uumlccedil katman olarak belirtilir İkincisi dıştaki konağın kiste karşı oluşturduğu tabakadır Perikistik tabaka (Adventisya) olarak adlandırılır Perikistik tabaka (Adventisya) uumlccedil katmandan oluşur1Fibrozis tabakası en iccedilte yer alır2Eozinofil huumlcre infiltrasyonu 3Basıya uğramış alveollerKistik Membran iki kattan oluşur1-Ekzokist (Membrane Cuticulare) 1mm kalınlıktadır dışta yer alır Mukopolisakkarid yapısındadır Organizmaları geccedilirmez kristal ve kolloidleri geccedilirir 2-Endokist (Membrane germinatium) 1- 2 mm kalınlıktadır Kız vezikuumlller ve scolexler oluşturur Kistin iccedilerisinde Eau de Roche (Kaya suyu) adı verilen bir sıvı vardır On cm ccedilapında bir kist yaklaşık 400 cc sıvı iccedilerir Bu sıvının dansitesi 1007-1015 arasındadır Noumltr veya hafif asidik reaksiyon veren berrak bir sıvıdır Sıvı Phrsquosı 67-72 arasındadır Sterildir Antijenik oumlzellik goumlsterir Kist iccedilerisindeki sıvı basıncı 21-61 cm-H2O arasında değişmektedir [11]

KlinikUzun suumlre asemptomatik seyredebilir Klinik kistin buumlyuumlkluumlğuuml ile ilişkilidir Periferik kuumlccediluumlk bir kist uzun suumlre sessiz kalabilir En sık semptomlar oumlksuumlruumlk ateş goumlğuumls ağrısı ağızdan su gelmesi (hydati dentria) ve hemoptizidir [812] Kist sıvısı antijeniktir ruumlptuumlr sonucu anaflaktik reaksiyona neden olabilir Ruumlptuumlre kist enfekte olabilir enfeksiyon sonucu akciğer apsesi gelişebilir Kist plevraya accedilılırsa pnoumlmotoraks hidrotoraks ampiyem gelişebilir Kostalara vertebralara bası sonucu dejeneratif değişiklikler gelişebilir Kist bronşa ruumlptuumlre olursa hastanın ağzından kist sıvısı ve soğan kabuğu yumurta zarına benzer cisimleri (germinatif membran) ekspektore edebilir

TanıTanı genellikle Akciğer grafisinde duumlzguumln sınırlı oval kistik lezyonun goumlruumllmesi ile konur Lezyonun boyutu inspirasyon-ekspirasyon grafilerinde değişir İnspirasyonda kist oval bir

şekil alır Buna EscudarondashNemerov belirtisi denir Yine PA grafilerinde kistin bronşial sisteme basısına bağlı atelektaziler izlenebilir Patlamamış kistlerde batan guumlneş manzarası (sun-set sign) ve yumurta kabuğu kalsifikasyonu (egg-shell) direkt akciğer grafilerinde izlenebilir Kalsifikasyon daha ccedilok karaciğer kistlerinde izlenir

Patlamış kistlerde bazı oumlzel radyolojik belirtiler vardır bunlarHilal belirtisi Ruumlptuumlr oumlncesi kistin perikist ile eksokist arasına hava girmesi sonucu oluşur (Air crescent sign meniskus-hilal belirtisi)Niluumlfer Belirtisi Ruumlptuumlre olup bronşa accedilılan kistler de hem ekzokist hem de endokist yırtıldığında membran kist sıvısı uumlzerinde yuumlzmektedir Bu goumlruumlntuumlye niluumlfer ccediliccedileğine benzediği iccedilin niluumlfer ccediliccedileği belirtisi (Water lily Camelot sign) adı verilmiştir (Resim 1) [14]Hava Kisti Germinatif membranın tamamen ekspektore edilmesi sonucu kistin iccedilinin tamamen hava ile dolması sonucu oluşan goumlruumlntuumlduumlrCcedilist Kubbe Belirtisi Her iki membranın yırtılıp az miktarda kist sıvısının ekspektore edildiğinde germinatif membranın gerginliğini kaybetmesine bağlı oluşur (Double arc sign) [15]Hidroaeroik kist Germinatif membranın ekspektore edilmesi ya da eksokiste yapışması sonucu kist boşluğuna sıvı birikmesi sonucu oluşur [4]Toraks Bilgisayarlı Tomografirsquosi (Toraks BT) oumlzellikle mediastinal olmak uumlzere diğer lezyonlardan ayırmada kuumlccediluumlk kistlerin saptanmasında cerrahi tedavi uygulanan hastaların takibinde kullanılır Akciğer apsesi tuumlmoumlrler bronşial kistler akciğer tuumlberkuumllozu bronşektazi ile ayırıcı tanısında toraks BT faydalıdır

Laboratuvar BulgularıKistin allerjik oumlzelliğinden dolayı hemogramda eozonofili 20-34 hastada saptanırSerolojik testlerCasoni deri testi Sensitivitesi 80 yalancı pozitifliği yuumlksektirWeinberg kompleman fiksasyon testi Sensitivitesi 70 bu testin oumlnemi takipte kullanılıyor olmasıdır Bu iki test sensitivite ve spesitivitesi duumlşuumlk olduğundan guumlnuumlmuumlzde sık kullanılmaktadırIHA Diğer paraziter hastalıklarda da pozitif olabilen bir testtir Titrenin 1124 uumlzerinde olması anlamlı 11024 uumlzeri pozitistirElisa (Enzyme-linked immuno sorbent assay) Serolojik tanıda duyarlılığı en yuumlksek testtir Sensitivitesi 64-100 arasındadır IgM cerrahiden 6 ay sonra negatifleşir bu nedenle takipte kullanılırken IgG cerrahi tedaviden yıllar sonra bile pozitif kalır bu nedenle takipte kullanılmazİmmunelektroforez Latex agglutinasyon testi Daha ccedilok tarama ve seroepidomiyolojik ccedilalışmalarda kullanılırTanı iccedilin en az iki serolojik test kullanılması tavsiye edilir

TedaviKist hidatiğin temel tedavisi cerrahi tedavidir Medikal tedavi oumlneren ccedilalışmalar olsa da kist kavitesi ve vuumlcuttan dışarı atılamayan membran her zaman iccedilin enfeksiyon kaynağı olabilir Yapılan bir ccedilok ccedilalışma cerrahi tedaviyi oumlncelikle oumlnermektedir [61617] Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuumlnuumln kılavuzuna goumlre cerrahi tedavinin uygulanamayacağı hastalara medikal tedavi oumlnerilmektedir [18]

Cerrahi TedaviResim 1 Ruuml tuuml e an i istte ni uuml e i e i gouml uumlntuumlsuuml

Journal of Clinical and Analytical Medicine | 79

Akciğer Kist Hidatikleri

Kist hidatiğin cerrahi tedavisi iccedilin 1880rsquo li yıllardan beri birccedilok teknik uygulanmıştır Barret 1947rsquode kuumlccediluumlk kistlerin kolaylıkla enuumlkluumle edilebileceğini ve oldukccedila başarılı sonuccedillar verdiğini belirtti [19] Akciğer kist hidatiklerinde 1950lsquoli yıllardan sonra modern cerrahi youmlntemler uygulanmaya başlanmıştır Cerrahi tedavinin temelini muumlmkuumln olduğunca akciğer dokusunun korunması oluşturur Rezeksiyonlar ancak mecbur kalınırsa yapılır Cerrahi teknik olarak Kistotomi kistektomi enuumlkleasyon uygulanabilir kapitonaj bu tekniklere eklenebilir ayrıca wedge rezeksiyon ve pnoumlmenektomiye kadar varabilen anatomik rezeksiyonlar uygulanabilir Her olguya kistin buumlyuumlkluumlğuuml ve yerleşim yeri ve hastanın durumuyla beraber değerlendirilerek karar verilmelidir Birccedilok yazar muumlmkuumln olduğunca akciğer dokusunun korunması gerektiği konusunda hemfikirdir Bu nedenle ilk planda enuumlkleasyon (Barret tekniği) ya da perikistekomi (Perez-Fontana youmlntemi) uygulamayı kalan bronşial accedilıklıkların kapitonajla ya da kapitone edilmeden kapatılmasını oumlnermişlerdir [6121617] Enuumlkluumlasyon Basitccedile kistin buumltuumlnluumlğuumlnuumln bozulmadan doğurtulmasıdır Perikist insize edilip perikist ile kuumltikuumller tabaka arası dikkatlice diseke edilir Perikist penslerle tutularak diseksiyon kolaylaştırılır Perikist ile kist arası yaklaşık kist ccedilapının yarısı kadar diseke edildikten sonra akciğer şişirilir ve kist doğurtulur Bu youmlntemde iğne aspirasyonu ve kistotomi yapılmadığı iccedilin kist iccedileriğinin diğer akciğer alanlarına bulaşması engellenmiş olur (Resim 5)İğne aspirasyonu sonrası kistotomi ile kistin rezeksiyonu Kist iccedileriği bir ponksiyon iğnesi ile boşaltılır İğnenin etrafından kistik sıvı sızıntıları olabileceği iccedilin kistin etrafı hipertonik soluumlsyonla emdirilmiş kompreslerle sarılır Kist duvarının gerginliği azalınca iki tarafından kist membranınıda iccediline alacak şekilde penslerle tutulur Ardından perikist insize edilir ve kavitenin iccedileriği aspire edilir Daha sonra penslerle yalnızca perikist tutularak membran dikkatlice rezeke edilirSon aşamada kaviteye accedilılan bronş ağızları suumlture edilir Akciğer şişirilerek kaccedilak kontroluuml yapılırGeriye kalan kavite iccedilin genel goumlruumlş kapitonaj yapılması şeklindedir Kapitonaj Kavitenin tabanından başlayarak absorbabl dikişlerle kavitenin duvarlarının karşılıklı kapatılmasıdır Ancak accedilıklığı aşağıya bakan fissuumlrde ve diafragmatik yuumlzde yerleşen kistlerde kapitanoj uygulanmayabilirPerikistektomi Perikistin kistle beraber

rezeke edilmesidir Perikist rezeksiyonundan sonra kapitonaj işleminde doğrudan akciğer dokusundan geccedilileceği iccedilin hava kaccedilağı oranı fazla olacağından yalnızca kuumlccediluumlk periferik kistler ve komplike kistlerde tercih edilmelidir [20]Anatomik rezeksiyon oranları literatuumlrde 62-483 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir [17182122] En yuumlksek rezeksiyon oranını ise 483 ile Burgos bildirmiştir [12] Lobektomi iccedilin kistin bir lobun 50lsquosinden fazlasını invaze etmesi gerekmektedir Nadiren bir akciğerin tamamını etkileyen kistlerde pnoumlmonektomi bile gerekebilir [22]Bilateral kistlerin rezeksiyonu iccedilin farklı yaklaşımlar oumlne suumlruumllmuumlştuumlr Eğer bilateral kistlerden birisi ruumlptuumlre ise oumlnce intakt olan kist rezeke edilir Ardından ruumlptuumlre olan kist ccedilıkarılır Bazı yazarlar bilateral kistlerin ardışık iki operasyonla ccedilıkartılmasını oumlnermişlerdir [2824] İki operasyon arasında 2-3 hasta zaman geccedilmesini oumlnermişlerdir Ancak tek aşamada bilateral torakotomi oumlneren ccedilalışmalarda vardır Petrow ve ark kist sayısı fazla olanlar bir tarafa lobektomi uygulanması gerekenler kardiopulmoner rezervi sınırlı olanlar hastanın genel durumunu bozabilecek yandaş hastalığı olanlarda iki aşamalı operasyon oumlnermişlerdir [10] Median sternotomi bilateral kistler iccedilin başka bir yaklaşım şeklidir [2526] Sternotomi ile her iki akciğer ve mediastene ulaşma avantajı vardır Tek insizyonla kistlerin rezeksiyonu sağlanabilir Sternotomi supin pozisyonda yapıldığından operasyona bağlı solunum komplikasyonları accedilısından daha az risklidir Sternotominin postoperatif ağrısı torakotomiye goumlre daha azdır Ancak sternotomiyle sol alt lob lezyonlarında ulaşım zorluğu vardır Ayrıca olası enfeksiyonun mediastene bulaş riski artmış olur Bilateral lezyonlara ulaşmak iccedilin transsternal submammarian torakotomi (Clamshell) insizyonu kullanılabilir [1227] Kuumlccediluumlk intakt kistler iccedilin minitorakotomi ya da VATS bilateral lezyonlarda kullanılabilir [10]Işıtmangil ve ark yaptıkları ccedilalışmada kendi cerrahi tercihlerinin enuumlkleasyon ya da kistotomi ile kistin ccedilıkartılması olduğunu belirtmişlerdir [21] Doğan ve ark1055 olguluk serilerinde cerrahi sonrası komplikasyon oranlarını 35 olarak vermişlerdir Aynı

seride ilk bir ay iccedilerisinde mortalite oranı 17 olarak saptanmıştır [8] Mortalite oranları genel olarak bu seriye yakın oranlardadır

Medikal TedaviEndikasyonlarıMajor bir ameliyatın tolere edilemiyeceği durumlardaRekuumlrrenslerdeCerrahi sırasında ruumlptuumlre olan kistlerdeMultiple kistlerdeNuumlksleri oumlnlemek iccedilinTranskuumltan aspirasyon oumlncesi ve sonrası [4]

Medikal tedavide Benzimidazoller kullanılır Bu gruptan mebendazol 40-50 mgkgguumln altı ay suumlreyle verilir Mebendazol dışında tedavide kullanılan Albendazolrsquouumln gastrointestinal absorbsiyonu daha iyidir 10-15 mgkgguumln dozunda ikiye boumlluumlnerek verilir Albendazol aynı dozdaki mebendazola goumlre 100 kat daha etkilidir Otuz

Resim 2 Dev kist hidati e ait PA ve Lateral akci er grafileri

Resim 3 Sa akci erde ruumlptuumlre kist hidatik

Resim 4 Sa da ruumlptuumlre s lda intakt kist hidatik

| Journal of Clinical and Analytical Medicine80

Akciğer Kist Hidatikleri

guumlnluumlk tedavi kuumlrleri uumlccedil hasta uygulama bir hasta ara verme şeklinde kullanılır Uumlccedil hastada bir karaciğer fonksiyon testleri kontrol edilmelidir Yan etkileri Alopesi uumlrtiker başağrısıdır Teratojeniktir gebelerde kontrendikedir Her iki ilaccedil E Multilokularis tedavisinde de kullanılabilir Son yıllarda İzokinolonlardan henuumlz rutin kullanılmayan Praziquantelrsquoinde etkin olduğu bildirilmekledir Ara konaktaki protoskolekslere etkilidir Guumlnluumlk 40-500 mgkg dozunda uygulanabilir

Medikal tedavinin kontrendike olduğu durumlarda vardır BunlarRuumlptuumlr ihtimali yuumlksek kistlerSantral sinir sistemi medulla spinalis gibi hayati organlara yakın olan kistlerKemiklerde yerleşen kistlerde medikal tedavi kontrendikedirPAİR [Punction Aspiration İnjection Reaspiration]Karaciğer kistlerinde yaygın uygulanan bir youmlntemdir Karaciğerin solid yapısından dolayı uygulamaya daha uygundur Ancak akciğer kist hidatiklerinde ruumlptuumlr komplikasyonundan dolayı ruumltin uygulanmamaktadır[2829]

Korunma Hayvanlara uygulanan EG-95 aşısı deneysel ccedilalışmalarda koyun ve keccedililerde 95 etkili bulunmuştur Proflaksi amaccedillı uygulanmaktadır Oluşmuş kistlere etkili değildir [29]Kist hidatik oumlnemli bir halk sağlığı sorunudur Hastalığın az gelişmiş ve gelişmekte olan uumllkelerde sık goumlruumllmesinin en oumlnemli nedeni koruyucu oumlnlemlerin tam olarak uygulanamamasıdır Kistin hayat doumlnguumlsuumlnuumln kırılması hastalığın engellenmesinde en oumlnemli adımdır Uumllkemizde kırsalda kistle enfekte olan organlar kedi koumlpek gibi hayvanlara verilmektedir bu da kistin hayat doumlnguumlsuumlnuuml suumlrduumlrmesine neden olmaktadır Doumlnguumlyuuml kırmak iccedilin kontrolsuumlz hayvan kesimlerinin oumlnuumlne geccedililmeli Enfekte organlar hijyenik şartlara uygun şekilde imha edilmelidir

Kaynaklar1 Harlastis N Aletras AH Symbas PN Hydatid Disease of the Lung In Shields TW LoCicero JIII Ponn RB editors General Thoracic Surgery Lippincott Williams amp Wilkins amp Wolters Kluwers 20091187- 11962 Aytac A Yurdakul Y Ikızler C Olga R Saylam A Pulmonary hydatid disease report of 100 patients Ann ThoracSurg 197723145-513 Wilson JF Rausch RL Wilson FR Alveolar hydatid disase Rewiev of the surgical experience in 42 cases of active disease among Alaskan eskimos Ann Surg 1995221 315-3234 Ece T Hidatik Kist İUuml İstanbul Tıp Fakuumlltesi Akciğer Hastalıkları Nobel Tıp Kitapevleri İstanbul 2002 273-282 5 Merdivenci A Aydınlıoğlu K İstanbul Uumlniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Yayınları İstanbul19821-276 Topcu S Kurul C Tastepe I Bozkurt D Guumllhan E Cetin G Surgical treatment of pulmonary hydatid cysts in children J Thorac cardiovasc surg 2000120 1097-11017 Dakak M Genccedil O Guumlrkoumlk S Goumlzuumlbuumlyuumlk A Balkanli K Surgical treatment for pulmonary hydatidosis [a review of 422 cases] JRCollEdinb 200247 689-6928 Doğan R Yuumlksel M Cetin G Suumlzer K Alp M Kaya S Surgical treatment of hydatid cysts of the lung report on 1055 patients Thorax 198944192-99 Athanassiadi K Kalavrouziotis G Loutsidis A Bellenis I Exarchos N Surgical treatment of echinococcosis by a transthoracic approach a review of 85 cases Eur J Cardiothorac Surg 199814134-4010 Petrov DB Terzinacheva PP Djambazov VI Plochev MP Goranov EP Minchev TR Surgical treatment of bilateral hydatid disease of the lung Eur J Cardiothorac Surg 200119918-23 11 Yuksel M Kir A Ercan S Batirel HF Baysungur V Correlation between sizes and intracystic pressures of hydatid cysts Eur J Cardiothorac Surg 199712903-612 Burgos R Varela A Castedo E Roda J Montero CG Serrano S Pulmonary hydatidosissurgical treatment and fallow up of 240 cases Eur J Cardiothorac Surg 199916628-63513 Ramos G Orduna A Garcia-Yuste M Hydatid cyst of the lung Diagnosis and Teatment World JSurg 200125 46-5714 Arce J Hydatid cyst of the lung Arch Surg 19414378915 Karaoglanoglu N Kurkcuoglu IC Gorguner M Eroglu A Turkyilmaz A Giant hydatid lung cysts Eur J Cardiothorac Surg 200119914-716 Halezeroglu S Celik M Uysal A Senol C Keles M Arman B Giant hydatid cysts of the lung J Thorac Cardiovasc Surg 1997 113712-7 17 WHO Informal Working Group on echinococcus Guideline of treatment of cystic and alveolar echinococcocus in humans Bull Word Health Organ 199674231-4218 Barret NR Surgical treatment of the hydatid cyst of the lung Thorax 194722119 Yuncu G Sevinccedil S Akciğer hidatik kistleri Goumlğuumls Cerrahisi Cilt II editoumlr İlker Oumlkten Sim Matbacılık Ankara 20031011-102420 Isitmangil T Sebit S Tunc H Gorur R Erdik O Kunter E Clinical experience of surgical therapy in 207 patiants with thoracic hydatidosis over a 12- year period Swıss Med Wkly 2002132548-55221 Thameur H Chenik S Abdelmoulah S Bey M Hachicha S Chemingui M et al Thoracic Hydatidosis A review of 1619 cases Rev Pneumol Clin 2000567-1522 Santivanez S Garcia HH Pulmonary cystic echinococcosis Curr Opin Med 201016257-61 23 D Xanthakis M Esthimiadis G Papadakis N Primikirios G Chassapakis A Roussaki et al Hydatid disease of the chest Report of 91 patients surgically treated Thorax 19722751724 Kariev TM Igamberdyev RA Tukhtasinov IA Bolobolov VV One-stage bilateral pulmonary hydatidectomy using a transsternal approach Khirurgiia Mosk 1986523-525 Cetin G Doğan R Yuumlksel M Alp M Uccedilanok K Kaya S ve ark Surgical treatment of bilateral hydatid disease of the lung via median sternotomy Experience in 60 consecutive patients Thorac Cardiovasc Surg 198836114-726 Narbona B Elarre A Treatment of pulmonary hydatid cysts Apropos of 455 operated cysts Helv Chir Acta 197542303-627 Yalccedilınkaya İ Er M Oumlzbay B Uğraş S Surgical treatment of hydatid cyst of the lung review of 30 cases Eur Respir J 199913441-444 28 Akhan O Ozmen MN Dinccediler A Goumlccedilmen A Kalyoncu F Percutneous treatment of pulmonary hydatid cysts Cardiovasc İntervent Radiol 199417271-27529 Toraks Derneği Paraziter akciğer hastalıkları tanı ve tedavi rehberi 2002

Resim 5 Kist iccedilerisinde kistik membran goumlruumlnuumlmuuml

Resim 6 Enuumlklee edilmiş intakt bir kist hidatik

| Journal of Clinical and Analytical Medicine78

Akciğer Kist Hidatikleri

Kistin YapısıKist duvarı temelde iki tabakadan oluşur Birincisi iccedilteki kistin kendi duvarıdır Kistik membran olarak tanımlanır o da iki tabakadan oluşur Bazı ccedilalışmalarda bu iki kat ayrı değerlendirilerek kist duvarı uumlccedil katman olarak belirtilir İkincisi dıştaki konağın kiste karşı oluşturduğu tabakadır Perikistik tabaka (Adventisya) olarak adlandırılır Perikistik tabaka (Adventisya) uumlccedil katmandan oluşur1Fibrozis tabakası en iccedilte yer alır2Eozinofil huumlcre infiltrasyonu 3Basıya uğramış alveollerKistik Membran iki kattan oluşur1-Ekzokist (Membrane Cuticulare) 1mm kalınlıktadır dışta yer alır Mukopolisakkarid yapısındadır Organizmaları geccedilirmez kristal ve kolloidleri geccedilirir 2-Endokist (Membrane germinatium) 1- 2 mm kalınlıktadır Kız vezikuumlller ve scolexler oluşturur Kistin iccedilerisinde Eau de Roche (Kaya suyu) adı verilen bir sıvı vardır On cm ccedilapında bir kist yaklaşık 400 cc sıvı iccedilerir Bu sıvının dansitesi 1007-1015 arasındadır Noumltr veya hafif asidik reaksiyon veren berrak bir sıvıdır Sıvı Phrsquosı 67-72 arasındadır Sterildir Antijenik oumlzellik goumlsterir Kist iccedilerisindeki sıvı basıncı 21-61 cm-H2O arasında değişmektedir [11]

KlinikUzun suumlre asemptomatik seyredebilir Klinik kistin buumlyuumlkluumlğuuml ile ilişkilidir Periferik kuumlccediluumlk bir kist uzun suumlre sessiz kalabilir En sık semptomlar oumlksuumlruumlk ateş goumlğuumls ağrısı ağızdan su gelmesi (hydati dentria) ve hemoptizidir [812] Kist sıvısı antijeniktir ruumlptuumlr sonucu anaflaktik reaksiyona neden olabilir Ruumlptuumlre kist enfekte olabilir enfeksiyon sonucu akciğer apsesi gelişebilir Kist plevraya accedilılırsa pnoumlmotoraks hidrotoraks ampiyem gelişebilir Kostalara vertebralara bası sonucu dejeneratif değişiklikler gelişebilir Kist bronşa ruumlptuumlre olursa hastanın ağzından kist sıvısı ve soğan kabuğu yumurta zarına benzer cisimleri (germinatif membran) ekspektore edebilir

TanıTanı genellikle Akciğer grafisinde duumlzguumln sınırlı oval kistik lezyonun goumlruumllmesi ile konur Lezyonun boyutu inspirasyon-ekspirasyon grafilerinde değişir İnspirasyonda kist oval bir

şekil alır Buna EscudarondashNemerov belirtisi denir Yine PA grafilerinde kistin bronşial sisteme basısına bağlı atelektaziler izlenebilir Patlamamış kistlerde batan guumlneş manzarası (sun-set sign) ve yumurta kabuğu kalsifikasyonu (egg-shell) direkt akciğer grafilerinde izlenebilir Kalsifikasyon daha ccedilok karaciğer kistlerinde izlenir

Patlamış kistlerde bazı oumlzel radyolojik belirtiler vardır bunlarHilal belirtisi Ruumlptuumlr oumlncesi kistin perikist ile eksokist arasına hava girmesi sonucu oluşur (Air crescent sign meniskus-hilal belirtisi)Niluumlfer Belirtisi Ruumlptuumlre olup bronşa accedilılan kistler de hem ekzokist hem de endokist yırtıldığında membran kist sıvısı uumlzerinde yuumlzmektedir Bu goumlruumlntuumlye niluumlfer ccediliccedileğine benzediği iccedilin niluumlfer ccediliccedileği belirtisi (Water lily Camelot sign) adı verilmiştir (Resim 1) [14]Hava Kisti Germinatif membranın tamamen ekspektore edilmesi sonucu kistin iccedilinin tamamen hava ile dolması sonucu oluşan goumlruumlntuumlduumlrCcedilist Kubbe Belirtisi Her iki membranın yırtılıp az miktarda kist sıvısının ekspektore edildiğinde germinatif membranın gerginliğini kaybetmesine bağlı oluşur (Double arc sign) [15]Hidroaeroik kist Germinatif membranın ekspektore edilmesi ya da eksokiste yapışması sonucu kist boşluğuna sıvı birikmesi sonucu oluşur [4]Toraks Bilgisayarlı Tomografirsquosi (Toraks BT) oumlzellikle mediastinal olmak uumlzere diğer lezyonlardan ayırmada kuumlccediluumlk kistlerin saptanmasında cerrahi tedavi uygulanan hastaların takibinde kullanılır Akciğer apsesi tuumlmoumlrler bronşial kistler akciğer tuumlberkuumllozu bronşektazi ile ayırıcı tanısında toraks BT faydalıdır

Laboratuvar BulgularıKistin allerjik oumlzelliğinden dolayı hemogramda eozonofili 20-34 hastada saptanırSerolojik testlerCasoni deri testi Sensitivitesi 80 yalancı pozitifliği yuumlksektirWeinberg kompleman fiksasyon testi Sensitivitesi 70 bu testin oumlnemi takipte kullanılıyor olmasıdır Bu iki test sensitivite ve spesitivitesi duumlşuumlk olduğundan guumlnuumlmuumlzde sık kullanılmaktadırIHA Diğer paraziter hastalıklarda da pozitif olabilen bir testtir Titrenin 1124 uumlzerinde olması anlamlı 11024 uumlzeri pozitistirElisa (Enzyme-linked immuno sorbent assay) Serolojik tanıda duyarlılığı en yuumlksek testtir Sensitivitesi 64-100 arasındadır IgM cerrahiden 6 ay sonra negatifleşir bu nedenle takipte kullanılırken IgG cerrahi tedaviden yıllar sonra bile pozitif kalır bu nedenle takipte kullanılmazİmmunelektroforez Latex agglutinasyon testi Daha ccedilok tarama ve seroepidomiyolojik ccedilalışmalarda kullanılırTanı iccedilin en az iki serolojik test kullanılması tavsiye edilir

TedaviKist hidatiğin temel tedavisi cerrahi tedavidir Medikal tedavi oumlneren ccedilalışmalar olsa da kist kavitesi ve vuumlcuttan dışarı atılamayan membran her zaman iccedilin enfeksiyon kaynağı olabilir Yapılan bir ccedilok ccedilalışma cerrahi tedaviyi oumlncelikle oumlnermektedir [61617] Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuumlnuumln kılavuzuna goumlre cerrahi tedavinin uygulanamayacağı hastalara medikal tedavi oumlnerilmektedir [18]

Cerrahi TedaviResim 1 Ruuml tuuml e an i istte ni uuml e i e i gouml uumlntuumlsuuml

Journal of Clinical and Analytical Medicine | 79

Akciğer Kist Hidatikleri

Kist hidatiğin cerrahi tedavisi iccedilin 1880rsquo li yıllardan beri birccedilok teknik uygulanmıştır Barret 1947rsquode kuumlccediluumlk kistlerin kolaylıkla enuumlkluumle edilebileceğini ve oldukccedila başarılı sonuccedillar verdiğini belirtti [19] Akciğer kist hidatiklerinde 1950lsquoli yıllardan sonra modern cerrahi youmlntemler uygulanmaya başlanmıştır Cerrahi tedavinin temelini muumlmkuumln olduğunca akciğer dokusunun korunması oluşturur Rezeksiyonlar ancak mecbur kalınırsa yapılır Cerrahi teknik olarak Kistotomi kistektomi enuumlkleasyon uygulanabilir kapitonaj bu tekniklere eklenebilir ayrıca wedge rezeksiyon ve pnoumlmenektomiye kadar varabilen anatomik rezeksiyonlar uygulanabilir Her olguya kistin buumlyuumlkluumlğuuml ve yerleşim yeri ve hastanın durumuyla beraber değerlendirilerek karar verilmelidir Birccedilok yazar muumlmkuumln olduğunca akciğer dokusunun korunması gerektiği konusunda hemfikirdir Bu nedenle ilk planda enuumlkleasyon (Barret tekniği) ya da perikistekomi (Perez-Fontana youmlntemi) uygulamayı kalan bronşial accedilıklıkların kapitonajla ya da kapitone edilmeden kapatılmasını oumlnermişlerdir [6121617] Enuumlkluumlasyon Basitccedile kistin buumltuumlnluumlğuumlnuumln bozulmadan doğurtulmasıdır Perikist insize edilip perikist ile kuumltikuumller tabaka arası dikkatlice diseke edilir Perikist penslerle tutularak diseksiyon kolaylaştırılır Perikist ile kist arası yaklaşık kist ccedilapının yarısı kadar diseke edildikten sonra akciğer şişirilir ve kist doğurtulur Bu youmlntemde iğne aspirasyonu ve kistotomi yapılmadığı iccedilin kist iccedileriğinin diğer akciğer alanlarına bulaşması engellenmiş olur (Resim 5)İğne aspirasyonu sonrası kistotomi ile kistin rezeksiyonu Kist iccedileriği bir ponksiyon iğnesi ile boşaltılır İğnenin etrafından kistik sıvı sızıntıları olabileceği iccedilin kistin etrafı hipertonik soluumlsyonla emdirilmiş kompreslerle sarılır Kist duvarının gerginliği azalınca iki tarafından kist membranınıda iccediline alacak şekilde penslerle tutulur Ardından perikist insize edilir ve kavitenin iccedileriği aspire edilir Daha sonra penslerle yalnızca perikist tutularak membran dikkatlice rezeke edilirSon aşamada kaviteye accedilılan bronş ağızları suumlture edilir Akciğer şişirilerek kaccedilak kontroluuml yapılırGeriye kalan kavite iccedilin genel goumlruumlş kapitonaj yapılması şeklindedir Kapitonaj Kavitenin tabanından başlayarak absorbabl dikişlerle kavitenin duvarlarının karşılıklı kapatılmasıdır Ancak accedilıklığı aşağıya bakan fissuumlrde ve diafragmatik yuumlzde yerleşen kistlerde kapitanoj uygulanmayabilirPerikistektomi Perikistin kistle beraber

rezeke edilmesidir Perikist rezeksiyonundan sonra kapitonaj işleminde doğrudan akciğer dokusundan geccedilileceği iccedilin hava kaccedilağı oranı fazla olacağından yalnızca kuumlccediluumlk periferik kistler ve komplike kistlerde tercih edilmelidir [20]Anatomik rezeksiyon oranları literatuumlrde 62-483 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir [17182122] En yuumlksek rezeksiyon oranını ise 483 ile Burgos bildirmiştir [12] Lobektomi iccedilin kistin bir lobun 50lsquosinden fazlasını invaze etmesi gerekmektedir Nadiren bir akciğerin tamamını etkileyen kistlerde pnoumlmonektomi bile gerekebilir [22]Bilateral kistlerin rezeksiyonu iccedilin farklı yaklaşımlar oumlne suumlruumllmuumlştuumlr Eğer bilateral kistlerden birisi ruumlptuumlre ise oumlnce intakt olan kist rezeke edilir Ardından ruumlptuumlre olan kist ccedilıkarılır Bazı yazarlar bilateral kistlerin ardışık iki operasyonla ccedilıkartılmasını oumlnermişlerdir [2824] İki operasyon arasında 2-3 hasta zaman geccedilmesini oumlnermişlerdir Ancak tek aşamada bilateral torakotomi oumlneren ccedilalışmalarda vardır Petrow ve ark kist sayısı fazla olanlar bir tarafa lobektomi uygulanması gerekenler kardiopulmoner rezervi sınırlı olanlar hastanın genel durumunu bozabilecek yandaş hastalığı olanlarda iki aşamalı operasyon oumlnermişlerdir [10] Median sternotomi bilateral kistler iccedilin başka bir yaklaşım şeklidir [2526] Sternotomi ile her iki akciğer ve mediastene ulaşma avantajı vardır Tek insizyonla kistlerin rezeksiyonu sağlanabilir Sternotomi supin pozisyonda yapıldığından operasyona bağlı solunum komplikasyonları accedilısından daha az risklidir Sternotominin postoperatif ağrısı torakotomiye goumlre daha azdır Ancak sternotomiyle sol alt lob lezyonlarında ulaşım zorluğu vardır Ayrıca olası enfeksiyonun mediastene bulaş riski artmış olur Bilateral lezyonlara ulaşmak iccedilin transsternal submammarian torakotomi (Clamshell) insizyonu kullanılabilir [1227] Kuumlccediluumlk intakt kistler iccedilin minitorakotomi ya da VATS bilateral lezyonlarda kullanılabilir [10]Işıtmangil ve ark yaptıkları ccedilalışmada kendi cerrahi tercihlerinin enuumlkleasyon ya da kistotomi ile kistin ccedilıkartılması olduğunu belirtmişlerdir [21] Doğan ve ark1055 olguluk serilerinde cerrahi sonrası komplikasyon oranlarını 35 olarak vermişlerdir Aynı

seride ilk bir ay iccedilerisinde mortalite oranı 17 olarak saptanmıştır [8] Mortalite oranları genel olarak bu seriye yakın oranlardadır

Medikal TedaviEndikasyonlarıMajor bir ameliyatın tolere edilemiyeceği durumlardaRekuumlrrenslerdeCerrahi sırasında ruumlptuumlre olan kistlerdeMultiple kistlerdeNuumlksleri oumlnlemek iccedilinTranskuumltan aspirasyon oumlncesi ve sonrası [4]

Medikal tedavide Benzimidazoller kullanılır Bu gruptan mebendazol 40-50 mgkgguumln altı ay suumlreyle verilir Mebendazol dışında tedavide kullanılan Albendazolrsquouumln gastrointestinal absorbsiyonu daha iyidir 10-15 mgkgguumln dozunda ikiye boumlluumlnerek verilir Albendazol aynı dozdaki mebendazola goumlre 100 kat daha etkilidir Otuz

Resim 2 Dev kist hidati e ait PA ve Lateral akci er grafileri

Resim 3 Sa akci erde ruumlptuumlre kist hidatik

Resim 4 Sa da ruumlptuumlre s lda intakt kist hidatik

| Journal of Clinical and Analytical Medicine80

Akciğer Kist Hidatikleri

guumlnluumlk tedavi kuumlrleri uumlccedil hasta uygulama bir hasta ara verme şeklinde kullanılır Uumlccedil hastada bir karaciğer fonksiyon testleri kontrol edilmelidir Yan etkileri Alopesi uumlrtiker başağrısıdır Teratojeniktir gebelerde kontrendikedir Her iki ilaccedil E Multilokularis tedavisinde de kullanılabilir Son yıllarda İzokinolonlardan henuumlz rutin kullanılmayan Praziquantelrsquoinde etkin olduğu bildirilmekledir Ara konaktaki protoskolekslere etkilidir Guumlnluumlk 40-500 mgkg dozunda uygulanabilir

Medikal tedavinin kontrendike olduğu durumlarda vardır BunlarRuumlptuumlr ihtimali yuumlksek kistlerSantral sinir sistemi medulla spinalis gibi hayati organlara yakın olan kistlerKemiklerde yerleşen kistlerde medikal tedavi kontrendikedirPAİR [Punction Aspiration İnjection Reaspiration]Karaciğer kistlerinde yaygın uygulanan bir youmlntemdir Karaciğerin solid yapısından dolayı uygulamaya daha uygundur Ancak akciğer kist hidatiklerinde ruumlptuumlr komplikasyonundan dolayı ruumltin uygulanmamaktadır[2829]

Korunma Hayvanlara uygulanan EG-95 aşısı deneysel ccedilalışmalarda koyun ve keccedililerde 95 etkili bulunmuştur Proflaksi amaccedillı uygulanmaktadır Oluşmuş kistlere etkili değildir [29]Kist hidatik oumlnemli bir halk sağlığı sorunudur Hastalığın az gelişmiş ve gelişmekte olan uumllkelerde sık goumlruumllmesinin en oumlnemli nedeni koruyucu oumlnlemlerin tam olarak uygulanamamasıdır Kistin hayat doumlnguumlsuumlnuumln kırılması hastalığın engellenmesinde en oumlnemli adımdır Uumllkemizde kırsalda kistle enfekte olan organlar kedi koumlpek gibi hayvanlara verilmektedir bu da kistin hayat doumlnguumlsuumlnuuml suumlrduumlrmesine neden olmaktadır Doumlnguumlyuuml kırmak iccedilin kontrolsuumlz hayvan kesimlerinin oumlnuumlne geccedililmeli Enfekte organlar hijyenik şartlara uygun şekilde imha edilmelidir

Kaynaklar1 Harlastis N Aletras AH Symbas PN Hydatid Disease of the Lung In Shields TW LoCicero JIII Ponn RB editors General Thoracic Surgery Lippincott Williams amp Wilkins amp Wolters Kluwers 20091187- 11962 Aytac A Yurdakul Y Ikızler C Olga R Saylam A Pulmonary hydatid disease report of 100 patients Ann ThoracSurg 197723145-513 Wilson JF Rausch RL Wilson FR Alveolar hydatid disase Rewiev of the surgical experience in 42 cases of active disease among Alaskan eskimos Ann Surg 1995221 315-3234 Ece T Hidatik Kist İUuml İstanbul Tıp Fakuumlltesi Akciğer Hastalıkları Nobel Tıp Kitapevleri İstanbul 2002 273-282 5 Merdivenci A Aydınlıoğlu K İstanbul Uumlniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Yayınları İstanbul19821-276 Topcu S Kurul C Tastepe I Bozkurt D Guumllhan E Cetin G Surgical treatment of pulmonary hydatid cysts in children J Thorac cardiovasc surg 2000120 1097-11017 Dakak M Genccedil O Guumlrkoumlk S Goumlzuumlbuumlyuumlk A Balkanli K Surgical treatment for pulmonary hydatidosis [a review of 422 cases] JRCollEdinb 200247 689-6928 Doğan R Yuumlksel M Cetin G Suumlzer K Alp M Kaya S Surgical treatment of hydatid cysts of the lung report on 1055 patients Thorax 198944192-99 Athanassiadi K Kalavrouziotis G Loutsidis A Bellenis I Exarchos N Surgical treatment of echinococcosis by a transthoracic approach a review of 85 cases Eur J Cardiothorac Surg 199814134-4010 Petrov DB Terzinacheva PP Djambazov VI Plochev MP Goranov EP Minchev TR Surgical treatment of bilateral hydatid disease of the lung Eur J Cardiothorac Surg 200119918-23 11 Yuksel M Kir A Ercan S Batirel HF Baysungur V Correlation between sizes and intracystic pressures of hydatid cysts Eur J Cardiothorac Surg 199712903-612 Burgos R Varela A Castedo E Roda J Montero CG Serrano S Pulmonary hydatidosissurgical treatment and fallow up of 240 cases Eur J Cardiothorac Surg 199916628-63513 Ramos G Orduna A Garcia-Yuste M Hydatid cyst of the lung Diagnosis and Teatment World JSurg 200125 46-5714 Arce J Hydatid cyst of the lung Arch Surg 19414378915 Karaoglanoglu N Kurkcuoglu IC Gorguner M Eroglu A Turkyilmaz A Giant hydatid lung cysts Eur J Cardiothorac Surg 200119914-716 Halezeroglu S Celik M Uysal A Senol C Keles M Arman B Giant hydatid cysts of the lung J Thorac Cardiovasc Surg 1997 113712-7 17 WHO Informal Working Group on echinococcus Guideline of treatment of cystic and alveolar echinococcocus in humans Bull Word Health Organ 199674231-4218 Barret NR Surgical treatment of the hydatid cyst of the lung Thorax 194722119 Yuncu G Sevinccedil S Akciğer hidatik kistleri Goumlğuumls Cerrahisi Cilt II editoumlr İlker Oumlkten Sim Matbacılık Ankara 20031011-102420 Isitmangil T Sebit S Tunc H Gorur R Erdik O Kunter E Clinical experience of surgical therapy in 207 patiants with thoracic hydatidosis over a 12- year period Swıss Med Wkly 2002132548-55221 Thameur H Chenik S Abdelmoulah S Bey M Hachicha S Chemingui M et al Thoracic Hydatidosis A review of 1619 cases Rev Pneumol Clin 2000567-1522 Santivanez S Garcia HH Pulmonary cystic echinococcosis Curr Opin Med 201016257-61 23 D Xanthakis M Esthimiadis G Papadakis N Primikirios G Chassapakis A Roussaki et al Hydatid disease of the chest Report of 91 patients surgically treated Thorax 19722751724 Kariev TM Igamberdyev RA Tukhtasinov IA Bolobolov VV One-stage bilateral pulmonary hydatidectomy using a transsternal approach Khirurgiia Mosk 1986523-525 Cetin G Doğan R Yuumlksel M Alp M Uccedilanok K Kaya S ve ark Surgical treatment of bilateral hydatid disease of the lung via median sternotomy Experience in 60 consecutive patients Thorac Cardiovasc Surg 198836114-726 Narbona B Elarre A Treatment of pulmonary hydatid cysts Apropos of 455 operated cysts Helv Chir Acta 197542303-627 Yalccedilınkaya İ Er M Oumlzbay B Uğraş S Surgical treatment of hydatid cyst of the lung review of 30 cases Eur Respir J 199913441-444 28 Akhan O Ozmen MN Dinccediler A Goumlccedilmen A Kalyoncu F Percutneous treatment of pulmonary hydatid cysts Cardiovasc İntervent Radiol 199417271-27529 Toraks Derneği Paraziter akciğer hastalıkları tanı ve tedavi rehberi 2002

Resim 5 Kist iccedilerisinde kistik membran goumlruumlnuumlmuuml

Resim 6 Enuumlklee edilmiş intakt bir kist hidatik

Journal of Clinical and Analytical Medicine | 79

Akciğer Kist Hidatikleri

Kist hidatiğin cerrahi tedavisi iccedilin 1880rsquo li yıllardan beri birccedilok teknik uygulanmıştır Barret 1947rsquode kuumlccediluumlk kistlerin kolaylıkla enuumlkluumle edilebileceğini ve oldukccedila başarılı sonuccedillar verdiğini belirtti [19] Akciğer kist hidatiklerinde 1950lsquoli yıllardan sonra modern cerrahi youmlntemler uygulanmaya başlanmıştır Cerrahi tedavinin temelini muumlmkuumln olduğunca akciğer dokusunun korunması oluşturur Rezeksiyonlar ancak mecbur kalınırsa yapılır Cerrahi teknik olarak Kistotomi kistektomi enuumlkleasyon uygulanabilir kapitonaj bu tekniklere eklenebilir ayrıca wedge rezeksiyon ve pnoumlmenektomiye kadar varabilen anatomik rezeksiyonlar uygulanabilir Her olguya kistin buumlyuumlkluumlğuuml ve yerleşim yeri ve hastanın durumuyla beraber değerlendirilerek karar verilmelidir Birccedilok yazar muumlmkuumln olduğunca akciğer dokusunun korunması gerektiği konusunda hemfikirdir Bu nedenle ilk planda enuumlkleasyon (Barret tekniği) ya da perikistekomi (Perez-Fontana youmlntemi) uygulamayı kalan bronşial accedilıklıkların kapitonajla ya da kapitone edilmeden kapatılmasını oumlnermişlerdir [6121617] Enuumlkluumlasyon Basitccedile kistin buumltuumlnluumlğuumlnuumln bozulmadan doğurtulmasıdır Perikist insize edilip perikist ile kuumltikuumller tabaka arası dikkatlice diseke edilir Perikist penslerle tutularak diseksiyon kolaylaştırılır Perikist ile kist arası yaklaşık kist ccedilapının yarısı kadar diseke edildikten sonra akciğer şişirilir ve kist doğurtulur Bu youmlntemde iğne aspirasyonu ve kistotomi yapılmadığı iccedilin kist iccedileriğinin diğer akciğer alanlarına bulaşması engellenmiş olur (Resim 5)İğne aspirasyonu sonrası kistotomi ile kistin rezeksiyonu Kist iccedileriği bir ponksiyon iğnesi ile boşaltılır İğnenin etrafından kistik sıvı sızıntıları olabileceği iccedilin kistin etrafı hipertonik soluumlsyonla emdirilmiş kompreslerle sarılır Kist duvarının gerginliği azalınca iki tarafından kist membranınıda iccediline alacak şekilde penslerle tutulur Ardından perikist insize edilir ve kavitenin iccedileriği aspire edilir Daha sonra penslerle yalnızca perikist tutularak membran dikkatlice rezeke edilirSon aşamada kaviteye accedilılan bronş ağızları suumlture edilir Akciğer şişirilerek kaccedilak kontroluuml yapılırGeriye kalan kavite iccedilin genel goumlruumlş kapitonaj yapılması şeklindedir Kapitonaj Kavitenin tabanından başlayarak absorbabl dikişlerle kavitenin duvarlarının karşılıklı kapatılmasıdır Ancak accedilıklığı aşağıya bakan fissuumlrde ve diafragmatik yuumlzde yerleşen kistlerde kapitanoj uygulanmayabilirPerikistektomi Perikistin kistle beraber

rezeke edilmesidir Perikist rezeksiyonundan sonra kapitonaj işleminde doğrudan akciğer dokusundan geccedilileceği iccedilin hava kaccedilağı oranı fazla olacağından yalnızca kuumlccediluumlk periferik kistler ve komplike kistlerde tercih edilmelidir [20]Anatomik rezeksiyon oranları literatuumlrde 62-483 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir [17182122] En yuumlksek rezeksiyon oranını ise 483 ile Burgos bildirmiştir [12] Lobektomi iccedilin kistin bir lobun 50lsquosinden fazlasını invaze etmesi gerekmektedir Nadiren bir akciğerin tamamını etkileyen kistlerde pnoumlmonektomi bile gerekebilir [22]Bilateral kistlerin rezeksiyonu iccedilin farklı yaklaşımlar oumlne suumlruumllmuumlştuumlr Eğer bilateral kistlerden birisi ruumlptuumlre ise oumlnce intakt olan kist rezeke edilir Ardından ruumlptuumlre olan kist ccedilıkarılır Bazı yazarlar bilateral kistlerin ardışık iki operasyonla ccedilıkartılmasını oumlnermişlerdir [2824] İki operasyon arasında 2-3 hasta zaman geccedilmesini oumlnermişlerdir Ancak tek aşamada bilateral torakotomi oumlneren ccedilalışmalarda vardır Petrow ve ark kist sayısı fazla olanlar bir tarafa lobektomi uygulanması gerekenler kardiopulmoner rezervi sınırlı olanlar hastanın genel durumunu bozabilecek yandaş hastalığı olanlarda iki aşamalı operasyon oumlnermişlerdir [10] Median sternotomi bilateral kistler iccedilin başka bir yaklaşım şeklidir [2526] Sternotomi ile her iki akciğer ve mediastene ulaşma avantajı vardır Tek insizyonla kistlerin rezeksiyonu sağlanabilir Sternotomi supin pozisyonda yapıldığından operasyona bağlı solunum komplikasyonları accedilısından daha az risklidir Sternotominin postoperatif ağrısı torakotomiye goumlre daha azdır Ancak sternotomiyle sol alt lob lezyonlarında ulaşım zorluğu vardır Ayrıca olası enfeksiyonun mediastene bulaş riski artmış olur Bilateral lezyonlara ulaşmak iccedilin transsternal submammarian torakotomi (Clamshell) insizyonu kullanılabilir [1227] Kuumlccediluumlk intakt kistler iccedilin minitorakotomi ya da VATS bilateral lezyonlarda kullanılabilir [10]Işıtmangil ve ark yaptıkları ccedilalışmada kendi cerrahi tercihlerinin enuumlkleasyon ya da kistotomi ile kistin ccedilıkartılması olduğunu belirtmişlerdir [21] Doğan ve ark1055 olguluk serilerinde cerrahi sonrası komplikasyon oranlarını 35 olarak vermişlerdir Aynı

seride ilk bir ay iccedilerisinde mortalite oranı 17 olarak saptanmıştır [8] Mortalite oranları genel olarak bu seriye yakın oranlardadır

Medikal TedaviEndikasyonlarıMajor bir ameliyatın tolere edilemiyeceği durumlardaRekuumlrrenslerdeCerrahi sırasında ruumlptuumlre olan kistlerdeMultiple kistlerdeNuumlksleri oumlnlemek iccedilinTranskuumltan aspirasyon oumlncesi ve sonrası [4]

Medikal tedavide Benzimidazoller kullanılır Bu gruptan mebendazol 40-50 mgkgguumln altı ay suumlreyle verilir Mebendazol dışında tedavide kullanılan Albendazolrsquouumln gastrointestinal absorbsiyonu daha iyidir 10-15 mgkgguumln dozunda ikiye boumlluumlnerek verilir Albendazol aynı dozdaki mebendazola goumlre 100 kat daha etkilidir Otuz

Resim 2 Dev kist hidati e ait PA ve Lateral akci er grafileri

Resim 3 Sa akci erde ruumlptuumlre kist hidatik

Resim 4 Sa da ruumlptuumlre s lda intakt kist hidatik

| Journal of Clinical and Analytical Medicine80

Akciğer Kist Hidatikleri

guumlnluumlk tedavi kuumlrleri uumlccedil hasta uygulama bir hasta ara verme şeklinde kullanılır Uumlccedil hastada bir karaciğer fonksiyon testleri kontrol edilmelidir Yan etkileri Alopesi uumlrtiker başağrısıdır Teratojeniktir gebelerde kontrendikedir Her iki ilaccedil E Multilokularis tedavisinde de kullanılabilir Son yıllarda İzokinolonlardan henuumlz rutin kullanılmayan Praziquantelrsquoinde etkin olduğu bildirilmekledir Ara konaktaki protoskolekslere etkilidir Guumlnluumlk 40-500 mgkg dozunda uygulanabilir

Medikal tedavinin kontrendike olduğu durumlarda vardır BunlarRuumlptuumlr ihtimali yuumlksek kistlerSantral sinir sistemi medulla spinalis gibi hayati organlara yakın olan kistlerKemiklerde yerleşen kistlerde medikal tedavi kontrendikedirPAİR [Punction Aspiration İnjection Reaspiration]Karaciğer kistlerinde yaygın uygulanan bir youmlntemdir Karaciğerin solid yapısından dolayı uygulamaya daha uygundur Ancak akciğer kist hidatiklerinde ruumlptuumlr komplikasyonundan dolayı ruumltin uygulanmamaktadır[2829]

Korunma Hayvanlara uygulanan EG-95 aşısı deneysel ccedilalışmalarda koyun ve keccedililerde 95 etkili bulunmuştur Proflaksi amaccedillı uygulanmaktadır Oluşmuş kistlere etkili değildir [29]Kist hidatik oumlnemli bir halk sağlığı sorunudur Hastalığın az gelişmiş ve gelişmekte olan uumllkelerde sık goumlruumllmesinin en oumlnemli nedeni koruyucu oumlnlemlerin tam olarak uygulanamamasıdır Kistin hayat doumlnguumlsuumlnuumln kırılması hastalığın engellenmesinde en oumlnemli adımdır Uumllkemizde kırsalda kistle enfekte olan organlar kedi koumlpek gibi hayvanlara verilmektedir bu da kistin hayat doumlnguumlsuumlnuuml suumlrduumlrmesine neden olmaktadır Doumlnguumlyuuml kırmak iccedilin kontrolsuumlz hayvan kesimlerinin oumlnuumlne geccedililmeli Enfekte organlar hijyenik şartlara uygun şekilde imha edilmelidir

Kaynaklar1 Harlastis N Aletras AH Symbas PN Hydatid Disease of the Lung In Shields TW LoCicero JIII Ponn RB editors General Thoracic Surgery Lippincott Williams amp Wilkins amp Wolters Kluwers 20091187- 11962 Aytac A Yurdakul Y Ikızler C Olga R Saylam A Pulmonary hydatid disease report of 100 patients Ann ThoracSurg 197723145-513 Wilson JF Rausch RL Wilson FR Alveolar hydatid disase Rewiev of the surgical experience in 42 cases of active disease among Alaskan eskimos Ann Surg 1995221 315-3234 Ece T Hidatik Kist İUuml İstanbul Tıp Fakuumlltesi Akciğer Hastalıkları Nobel Tıp Kitapevleri İstanbul 2002 273-282 5 Merdivenci A Aydınlıoğlu K İstanbul Uumlniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Yayınları İstanbul19821-276 Topcu S Kurul C Tastepe I Bozkurt D Guumllhan E Cetin G Surgical treatment of pulmonary hydatid cysts in children J Thorac cardiovasc surg 2000120 1097-11017 Dakak M Genccedil O Guumlrkoumlk S Goumlzuumlbuumlyuumlk A Balkanli K Surgical treatment for pulmonary hydatidosis [a review of 422 cases] JRCollEdinb 200247 689-6928 Doğan R Yuumlksel M Cetin G Suumlzer K Alp M Kaya S Surgical treatment of hydatid cysts of the lung report on 1055 patients Thorax 198944192-99 Athanassiadi K Kalavrouziotis G Loutsidis A Bellenis I Exarchos N Surgical treatment of echinococcosis by a transthoracic approach a review of 85 cases Eur J Cardiothorac Surg 199814134-4010 Petrov DB Terzinacheva PP Djambazov VI Plochev MP Goranov EP Minchev TR Surgical treatment of bilateral hydatid disease of the lung Eur J Cardiothorac Surg 200119918-23 11 Yuksel M Kir A Ercan S Batirel HF Baysungur V Correlation between sizes and intracystic pressures of hydatid cysts Eur J Cardiothorac Surg 199712903-612 Burgos R Varela A Castedo E Roda J Montero CG Serrano S Pulmonary hydatidosissurgical treatment and fallow up of 240 cases Eur J Cardiothorac Surg 199916628-63513 Ramos G Orduna A Garcia-Yuste M Hydatid cyst of the lung Diagnosis and Teatment World JSurg 200125 46-5714 Arce J Hydatid cyst of the lung Arch Surg 19414378915 Karaoglanoglu N Kurkcuoglu IC Gorguner M Eroglu A Turkyilmaz A Giant hydatid lung cysts Eur J Cardiothorac Surg 200119914-716 Halezeroglu S Celik M Uysal A Senol C Keles M Arman B Giant hydatid cysts of the lung J Thorac Cardiovasc Surg 1997 113712-7 17 WHO Informal Working Group on echinococcus Guideline of treatment of cystic and alveolar echinococcocus in humans Bull Word Health Organ 199674231-4218 Barret NR Surgical treatment of the hydatid cyst of the lung Thorax 194722119 Yuncu G Sevinccedil S Akciğer hidatik kistleri Goumlğuumls Cerrahisi Cilt II editoumlr İlker Oumlkten Sim Matbacılık Ankara 20031011-102420 Isitmangil T Sebit S Tunc H Gorur R Erdik O Kunter E Clinical experience of surgical therapy in 207 patiants with thoracic hydatidosis over a 12- year period Swıss Med Wkly 2002132548-55221 Thameur H Chenik S Abdelmoulah S Bey M Hachicha S Chemingui M et al Thoracic Hydatidosis A review of 1619 cases Rev Pneumol Clin 2000567-1522 Santivanez S Garcia HH Pulmonary cystic echinococcosis Curr Opin Med 201016257-61 23 D Xanthakis M Esthimiadis G Papadakis N Primikirios G Chassapakis A Roussaki et al Hydatid disease of the chest Report of 91 patients surgically treated Thorax 19722751724 Kariev TM Igamberdyev RA Tukhtasinov IA Bolobolov VV One-stage bilateral pulmonary hydatidectomy using a transsternal approach Khirurgiia Mosk 1986523-525 Cetin G Doğan R Yuumlksel M Alp M Uccedilanok K Kaya S ve ark Surgical treatment of bilateral hydatid disease of the lung via median sternotomy Experience in 60 consecutive patients Thorac Cardiovasc Surg 198836114-726 Narbona B Elarre A Treatment of pulmonary hydatid cysts Apropos of 455 operated cysts Helv Chir Acta 197542303-627 Yalccedilınkaya İ Er M Oumlzbay B Uğraş S Surgical treatment of hydatid cyst of the lung review of 30 cases Eur Respir J 199913441-444 28 Akhan O Ozmen MN Dinccediler A Goumlccedilmen A Kalyoncu F Percutneous treatment of pulmonary hydatid cysts Cardiovasc İntervent Radiol 199417271-27529 Toraks Derneği Paraziter akciğer hastalıkları tanı ve tedavi rehberi 2002

Resim 5 Kist iccedilerisinde kistik membran goumlruumlnuumlmuuml

Resim 6 Enuumlklee edilmiş intakt bir kist hidatik

| Journal of Clinical and Analytical Medicine80

Akciğer Kist Hidatikleri

guumlnluumlk tedavi kuumlrleri uumlccedil hasta uygulama bir hasta ara verme şeklinde kullanılır Uumlccedil hastada bir karaciğer fonksiyon testleri kontrol edilmelidir Yan etkileri Alopesi uumlrtiker başağrısıdır Teratojeniktir gebelerde kontrendikedir Her iki ilaccedil E Multilokularis tedavisinde de kullanılabilir Son yıllarda İzokinolonlardan henuumlz rutin kullanılmayan Praziquantelrsquoinde etkin olduğu bildirilmekledir Ara konaktaki protoskolekslere etkilidir Guumlnluumlk 40-500 mgkg dozunda uygulanabilir

Medikal tedavinin kontrendike olduğu durumlarda vardır BunlarRuumlptuumlr ihtimali yuumlksek kistlerSantral sinir sistemi medulla spinalis gibi hayati organlara yakın olan kistlerKemiklerde yerleşen kistlerde medikal tedavi kontrendikedirPAİR [Punction Aspiration İnjection Reaspiration]Karaciğer kistlerinde yaygın uygulanan bir youmlntemdir Karaciğerin solid yapısından dolayı uygulamaya daha uygundur Ancak akciğer kist hidatiklerinde ruumlptuumlr komplikasyonundan dolayı ruumltin uygulanmamaktadır[2829]

Korunma Hayvanlara uygulanan EG-95 aşısı deneysel ccedilalışmalarda koyun ve keccedililerde 95 etkili bulunmuştur Proflaksi amaccedillı uygulanmaktadır Oluşmuş kistlere etkili değildir [29]Kist hidatik oumlnemli bir halk sağlığı sorunudur Hastalığın az gelişmiş ve gelişmekte olan uumllkelerde sık goumlruumllmesinin en oumlnemli nedeni koruyucu oumlnlemlerin tam olarak uygulanamamasıdır Kistin hayat doumlnguumlsuumlnuumln kırılması hastalığın engellenmesinde en oumlnemli adımdır Uumllkemizde kırsalda kistle enfekte olan organlar kedi koumlpek gibi hayvanlara verilmektedir bu da kistin hayat doumlnguumlsuumlnuuml suumlrduumlrmesine neden olmaktadır Doumlnguumlyuuml kırmak iccedilin kontrolsuumlz hayvan kesimlerinin oumlnuumlne geccedililmeli Enfekte organlar hijyenik şartlara uygun şekilde imha edilmelidir

Kaynaklar1 Harlastis N Aletras AH Symbas PN Hydatid Disease of the Lung In Shields TW LoCicero JIII Ponn RB editors General Thoracic Surgery Lippincott Williams amp Wilkins amp Wolters Kluwers 20091187- 11962 Aytac A Yurdakul Y Ikızler C Olga R Saylam A Pulmonary hydatid disease report of 100 patients Ann ThoracSurg 197723145-513 Wilson JF Rausch RL Wilson FR Alveolar hydatid disase Rewiev of the surgical experience in 42 cases of active disease among Alaskan eskimos Ann Surg 1995221 315-3234 Ece T Hidatik Kist İUuml İstanbul Tıp Fakuumlltesi Akciğer Hastalıkları Nobel Tıp Kitapevleri İstanbul 2002 273-282 5 Merdivenci A Aydınlıoğlu K İstanbul Uumlniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Yayınları İstanbul19821-276 Topcu S Kurul C Tastepe I Bozkurt D Guumllhan E Cetin G Surgical treatment of pulmonary hydatid cysts in children J Thorac cardiovasc surg 2000120 1097-11017 Dakak M Genccedil O Guumlrkoumlk S Goumlzuumlbuumlyuumlk A Balkanli K Surgical treatment for pulmonary hydatidosis [a review of 422 cases] JRCollEdinb 200247 689-6928 Doğan R Yuumlksel M Cetin G Suumlzer K Alp M Kaya S Surgical treatment of hydatid cysts of the lung report on 1055 patients Thorax 198944192-99 Athanassiadi K Kalavrouziotis G Loutsidis A Bellenis I Exarchos N Surgical treatment of echinococcosis by a transthoracic approach a review of 85 cases Eur J Cardiothorac Surg 199814134-4010 Petrov DB Terzinacheva PP Djambazov VI Plochev MP Goranov EP Minchev TR Surgical treatment of bilateral hydatid disease of the lung Eur J Cardiothorac Surg 200119918-23 11 Yuksel M Kir A Ercan S Batirel HF Baysungur V Correlation between sizes and intracystic pressures of hydatid cysts Eur J Cardiothorac Surg 199712903-612 Burgos R Varela A Castedo E Roda J Montero CG Serrano S Pulmonary hydatidosissurgical treatment and fallow up of 240 cases Eur J Cardiothorac Surg 199916628-63513 Ramos G Orduna A Garcia-Yuste M Hydatid cyst of the lung Diagnosis and Teatment World JSurg 200125 46-5714 Arce J Hydatid cyst of the lung Arch Surg 19414378915 Karaoglanoglu N Kurkcuoglu IC Gorguner M Eroglu A Turkyilmaz A Giant hydatid lung cysts Eur J Cardiothorac Surg 200119914-716 Halezeroglu S Celik M Uysal A Senol C Keles M Arman B Giant hydatid cysts of the lung J Thorac Cardiovasc Surg 1997 113712-7 17 WHO Informal Working Group on echinococcus Guideline of treatment of cystic and alveolar echinococcocus in humans Bull Word Health Organ 199674231-4218 Barret NR Surgical treatment of the hydatid cyst of the lung Thorax 194722119 Yuncu G Sevinccedil S Akciğer hidatik kistleri Goumlğuumls Cerrahisi Cilt II editoumlr İlker Oumlkten Sim Matbacılık Ankara 20031011-102420 Isitmangil T Sebit S Tunc H Gorur R Erdik O Kunter E Clinical experience of surgical therapy in 207 patiants with thoracic hydatidosis over a 12- year period Swıss Med Wkly 2002132548-55221 Thameur H Chenik S Abdelmoulah S Bey M Hachicha S Chemingui M et al Thoracic Hydatidosis A review of 1619 cases Rev Pneumol Clin 2000567-1522 Santivanez S Garcia HH Pulmonary cystic echinococcosis Curr Opin Med 201016257-61 23 D Xanthakis M Esthimiadis G Papadakis N Primikirios G Chassapakis A Roussaki et al Hydatid disease of the chest Report of 91 patients surgically treated Thorax 19722751724 Kariev TM Igamberdyev RA Tukhtasinov IA Bolobolov VV One-stage bilateral pulmonary hydatidectomy using a transsternal approach Khirurgiia Mosk 1986523-525 Cetin G Doğan R Yuumlksel M Alp M Uccedilanok K Kaya S ve ark Surgical treatment of bilateral hydatid disease of the lung via median sternotomy Experience in 60 consecutive patients Thorac Cardiovasc Surg 198836114-726 Narbona B Elarre A Treatment of pulmonary hydatid cysts Apropos of 455 operated cysts Helv Chir Acta 197542303-627 Yalccedilınkaya İ Er M Oumlzbay B Uğraş S Surgical treatment of hydatid cyst of the lung review of 30 cases Eur Respir J 199913441-444 28 Akhan O Ozmen MN Dinccediler A Goumlccedilmen A Kalyoncu F Percutneous treatment of pulmonary hydatid cysts Cardiovasc İntervent Radiol 199417271-27529 Toraks Derneği Paraziter akciğer hastalıkları tanı ve tedavi rehberi 2002

Resim 5 Kist iccedilerisinde kistik membran goumlruumlnuumlmuuml

Resim 6 Enuumlklee edilmiş intakt bir kist hidatik