3332

Botaugmentatie in de implantologie

CasusEen 65-jarige patiënte werd door haar tandarts doorverwe-zen voor een implantaat in regio 36. Element 36 werd drie maanden eerder geaxtraheerd. (afbeelding 1). Na klinische en röntgenologische onderzoeking werd een verticaal bot-vermindering vastgesteld. (afbeelding 2). De afstand van de processus alveolaris tot aan de canalis alveolaris bedroeg acht millimeter; zonder verticale augmentatie zou implan-teren hierbij niet mogelijk zijn. Verder had element 35 een zodanige bewegingsvrijheid, dat het nodig was om dit element te extraheren. Voor de behandeling hebben we de volgende stappen aan de patiënte voorgelegd en afgesproken:1. botoogsting met de micro saw uit de corpus mandibulae

en augmentatie met de sandwich-techniek in de veri-cale en horizontale dimensie;

2. na drie maanden de inseratie van de implantaten en de extractie van element 35;

3. na vier maanden de vrijlegging van het implantaat met daarop volgend de prothetische verzorging van een brug in de regio 34-36.

Onder lokale anesthesie werd met behulp van de micro saw een stuk bot uit de corpus mandibulae gehaald (afbeelding

De onderkaak bestaat voornamelijk uit corticaal bot, dat een gelimiteerd aantal van osteogenetische cellen bevat. Verder is het aantal overlevende osteocyten en osteoblas-ten die de ingreep overleven om de regeneratie te bewerk-stelligen, niet meer dan tien à vijftien procent. Meer dan vijftig procent van de helingsprocessen van de manibu-laire transplantaties lopen via osteoconductie.De osteoconductie correleert met de grootte van het vrij-liggende oppervlak waar het transplantaat komt. Hoe groter die oppervlakte, hoe groter de kans op regeneratie door osteoconductie. Een vergroting van de oppervlakte heeft daarmee een positieve invloed op botvorming en botregeneratie. De oppervlakte van een blokje bot is relatief begrensd, maar wanneer hetzelfde blokje in stukjes wordt gedeeld, wordt hiermee de gehele oppervlakte van het stukje getransplan-teerd bot vergroot. Hierdoor stijgt niet alleen de regenera-tiepotentie maar neemt ook de kans op botvorming toe.Bovendien is de reconstructie van een kaakwand met uitslui-tend gebruik van verkleinde transplantaatpartikels niet vormstabiel. De stabilisering van de partikels bij een grote augmentatie wordt wel mogelijk met een membraan. Hieraan is echter wel een groot risico verbonden, dat kan leiden tot complicaties als een membraanexpositie en infecties, met als gevolg een totaal transplantaatverlies.

worden uitgevoerd in de tandartspraktijk zonder drastische ingrepen. De mandibulaire transplantaten bestaan van nature voornamelijk uit corticaal bot met weinig spongi-osa, en zijn grotendeels resistent tegen revascularisatie. Vanwege de uitstekende botkwaliteit en -dichtheid, bestaat er een optimale osseointergratie van de implantaten, maar toch is hun regeneratiepotentieel laag.Daarom zijn de modificaties van mandibulaire botblok-ken noodzakelijk om enerzijds de transplantaatrevascu-larisatie en regeneratie te verbeteren en anderzijds gelijktijdig de botdichtheid en het osseointergratiever-mogen te behouden.

Regeneratie van bottransplantaten In deze samenhang van transplantaties worden drie the-orieën/principes besproken:1. OsteogeneseHet transplantaat bevat vitale osteoblasten die op het ontvangstgebied aangroeien en nieuw bot vormen.2. Osteo-inductieDe aan het transplantaat gebonden proteïnen, BMP’s (bone morphongenetic proteins), induceren in het ossale bed gelegen mesenchymale cellen tot osteoblasten die ten slotte leiden tot botvorming.3. Osteoconductie Het transplantaat dient als een passief geraamte voor de botcel-len die uit het ossale bed vervolgens in het defect met botver-vangend biomateriaal ingroeien. Het geraamte dient hierbij als een geleidingsbaan voor de cellen naar het biomateriaal.

De eerste voorwaarde voor plaatsing van implantaten is dat er genoeg kaakbot beschikbaar is. Is dit niet het geval, dan is implanteren zonder augmentatieve procedure niet mogelijk. Voor autogene botaugmentatie hebben botaf-name uit de crista illiaca (bekkenkam) en de mandibula (onderkaak) zich als beste bewezen.

De boteigenschappen van de crista iliaca Transplantaten uit de crista iliaca zijn op basis van de mor-fologische structuur de beste transplantaten omdat zij voor het grootste gedeelte bestaan uit spongiosa. Het beenmerg heeft een hoge revascularisatiecapaciteit en bevordert daar-mee het overleven van de botcellen. De osseointergratie van de implantaten is afhankelijk van de botkwaliteit. De crista iliaca biedt geen ideale basis voor de osseointe-gratie van de implantaten, terwijl het spongiosabot een type-D4 botkwaliteit heeft met een lage botdichtheid. Na een functionele belasting van ongeveer twee jaar past zich de botdichtheid zich automatisch aan rondom het gebied van het implantaat. Maar omdat de blootlegging van de implantaten voor de prothethische voorziening meestal eerder begint, kan de primair zwakke osseointergratie leiden tot het loslaten van het implantaat.Verder is het wegnemen van bot uit de crista illiaca voor de patiënt vrij belastend vanwege het ziekenuisbezoek en de relatief grote ingreep.

De boteigenschappen van de mandibula Het wegnemen van bot uit de mandibula kan ambulant

Auteur: dr. E. Emami, tandarts-implantoloog en parodontoloog te Brummen

De sandwich-methode met autogeen bot

Alternatief is een dun botblokje met corticale en spongiosa botpartikeltjes. Het dunne corticale blok dient als een biolo-gisch membraan ter stabilisering van de kleine botpartikeltjes. Op deze manier verloopt de augmentatie in 2 stappen.Allereerst wordt er een uitgedund botblokje in de voorge-stelde vorm van de toekomstige kaakwand met osseosyn-these schroeven aangebracht. Dit botblok staat niet in direct contact met het preparatiebed, maar is juist op afstand vastgeschroefd. De tussenliggende ruimte wordt dan met spongiosa en corticale botpartikeltjes uit de mandibula opgevuld. Deze bezitten een hoog revascularisatie- en regeneratiepotentieel. Om een ingroei van fibroblasten te verhinderen, moet de tussenruimte geheel met botpartikeltjes worden opgevuld.Uiteindelijk onstaat met deze techniek na afloop van de augmentatie de indruk van een bekkenkamtransplantaat met een groot spongiosa-aandeel en een dunne corticalis aan de buitenkant. Zo ontstaat er een transplantaat met een hoog regeneratiepotentieel dat vergelijkbaar is met een bekken-kamtransplantaat en een osseointergratiepotentieel voor de implantaten dat gelijk is aan de onderkaak. De implantaten hebben nu de ideale mogelijkheid tot osseointergratie, aan-gezien zij enerzijds met het permanente linguale en/of het palatinale bot in contact komen en anderzijds met een eigen goed gerevasculeerd transplantaat omringd zijn.

1

2

3534

3,4, 5, 6). Hierna werd het botblok over de lengte in twee helften gedeeld, (afbeelding 6, 7) en met een bonescraper de helften uitgedund en de partikela verzameld (afbeelding 8).Afbeelding 9 en 10 laat de uitgedunde bothelft zien met de gewonnen autogene botpartikeltjes. Aansluitend werd de eerste helft van het uitgedunde bot met osteosyntheseschroe-

ven verticaal, met een afstand van circa vijf millimeter in de processus alveolaris bevestigd (afbeelding 11, 12). De ruimte hiertussen is met de verzamelde botpartikels opgevuld. Vervolgens is de tweede helft van het uitgedunde botblok er als een ‘deksel’ opgeschroefd. Hiermee is het bot verticaal en horizontaal opgebouwd (afbeelding 13).

12 13

8 11

5

6

3 4

7

Op afbeelding 14 zien we de postoperatieve röntgenop-name. Na drie maanden werd het operatiegebied opnieuw geopend, zodat het implantaat geplaatst kon worden. Op afbeelding 15 zien we een uitstekende regeneratie van het bot en de bereikte hoogte in de verticale dimensie. Na verwijdering van de osteosynthese schroeven werd er een implantaat (3,8 x 11) geplaatst (afbeelding 16) en simultaan werd element 35 geëxtraheerd.Op afbeelding 17 zien we de postoperatieve röntgenopname.

We zien op afbeelding 21 de gecorrigeerde kaakhoogte in de regio 36 (vergeleken met de kaakcontour tussen regio 34 en 36).

SamenvattingBij botaugmentatie is autogeen bot altijd de gouden stan-daard. De biomaterialen met hun osteoconductieve eigen-schappen fungeren slechts als een ‘placeholder’. Zij kunnen zelf niet ageren, maar slechts reageren. De beschreven sandwich-techniek stelt een zekere methode ter recon-structie van eenvoudige defecten tot aan 3D-defecten. Deze techniek biedt tegelijkertijd twee grote voordelen ten opzichte van de standaard botblok-augmentatie tech-nieken: ten eerste wordt hierdoor het aantal blokjes bot vermenigvuldigd, wat bij zeer grote augmentaties erg belangrijk en noodzakelijk is. Ten tweede wordt de rege-neratie en revascularisatie van het blokje bot verbeterd. Het oogsten van het bot uit het retromolaargebied is met behulp van de micro saw nog gemakkelijker, sneller en minimaal invasief.

De auteur dankt mevrouw Pia Witte voor de vertaling van

zijn publicatie uit het Duits naar het Nederlands.

Vier maanden later is het implantaat vrijgelegd. Afbeelding 18 laat een uitstekende heling van het weefsel rondom het implantaat en de extractiewond zien. Nadat het element 34 is beslepen en de afdrukname en het proefmodel is toegepast, werd de brug geplaatst op element/implantaat 34-36 en vastgecementeerd (afbeelding 19, 20).

19

21

18

20

14 15

16 17

10

9