Betrokkenheid van medische staf bij de implementatie vanhet veiligheidsmanagementsysteem

Casestudie in het HagaZiekenhuis, Den Haag

Erasmus Universiteit RotterdamInstituut Beleid en Management Gezondheidszorg Master Zorgmanagement

Student: Marjoleine S.E. BergersGoudse Rijweg 5833031 CG Rotterdam

Studentnummer: 312414

Afstudeerbegeleider: Mevr. Dr. J.B.M. de Vos Meelezers: Dhr. Prof. Dr. J. Klein 

Mevr. Drs. I. Wallenburg Mevr. Dr. T. Broer

Begeleider HagaZiekenhuis: Mevr. Drs. R. MesmanDatum: 23 juli 2012

VoorwoordVoor u ligt mijn masterscriptie met als onderwerp de betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem in het HagaZiekenhuis. Deze scriptie is geschreven ter afronding van de masteropleiding Zorgmanagement aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam. Na een jaar hard werken is de master met het schrijven van deze scriptie voltooid. Zonder dat ik iemand te kort wil doen, zou ik graag in het bijzonder een aantal mensen willen bedanken. Ten eerste mijn afstudeerbegeleider Annemarie de Vos. Ik heb de gesprekken die ik met je gehad heb steeds als nuttig en plezierig ervaren. Door je feedback ben ik iedere keer een stap verder gekomen. Ook wil ik graag mijn meelezers hartelijk bedanken voor hun feedback, tijd en het kritisch meelezen van de scriptie. Daarnaast wil ik mijn afstudeerbegeleidster Roos Mesman vanuit het HagaZiekenhuis bedanken voor de gesprekken die wij hebben gehad. Ik ben het HagaZiekenhuis zeer erkentelijk dat mij de mogelijkheid is geboden om hier mijn afstudeeronderzoek te verrichten. Ik ben blij dat ik het vertrouwen en de vrijheid heb gekregen om het onderzoek op mijn manier te doen. Tot slot wil ik mijn ouders, Rob en Marianne Bergers, hartelijk bedanken. Jullie hebben mij de mogelijkheid geboden een universitaire studie te volgen. Het vertrouwen dat jullie uitstraalden, heeft mij zover mogen brengen.

Met het afronden van de master komt dan ook een einde aan mijn studententijd. Ik heb in de afgelopen vijf jaar met veel plezier gestudeerd. Ik heb mooie herinneringen aan deze periode. Het moment “als ik later groot ben…” is aangebroken. Er komt voor mij een nieuwe levensfase aan. Spannend! De koers van het schip is op dit moment nog onbekend: werken of wat van de wereld zien? De tijd zal het mij leren.

Ik wens u als lezer veel plezier met het doorlezen van mijn masterscriptie.

Marjoleine BergersRotterdam, juli 2012

2

Samenvatting Patiëntveiligheid is momenteel één van de speerpunten van het gezondheidszorgbeleid in Nederland. Met de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem wordt beoogd de vermijdbare schade in vijf jaar tijd te reduceren met vijftig procent. De kern van een veiligheidsmanagementsysteem is het inventariseren van risico’s en het vastleggen van maatregelen om de risico’s te beheersen. Bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem is betrokkenheid van de medische staf van essentieel belang.

De literatuur laat zien dat er twee vormen van patiëntveiligheid zijn, namelijk het systeem en de professie. In de systeembenadering van patiëntveiligheid staat het vervangen of ondersteunen van professionals centraal voor het verbeteren van veiligheid. Volgens de professionele benadering daarentegen, is patiëntveiligheid bericht op het begrijpen van technische werkzaamheden en de wijze waarop professionals gevaren overwinnen. Deze visie benadrukt expertise, vaardigheden, aanpassingsvermogen, vooruitziende blik en ‘resilience’ van medisch specialisten. Daarnaast worden in de literatuur factoren beschreven die een beperkende, dan wel bevorderende invloed hebben op de betrokkenheid van de medische staf bij implementaties op het gebied van patiëntveiligheid of kwaliteit van zorg.

Om betrokkenheid van medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem te onderzoeken is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: Op welke wijze is de medische staf van het HagaZiekenhuis betrokken bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem?

Het onderzoek is uitgevoerd in het HagaZiekenhuis in Den Haag en betreft een casestudie, van beschrijvende en empirische aard. Om de probleemstelling te beantwoorden zijn twaalf interviews uitgevoerd. Memberchecks zijn uitgevoerd om de validiteit van het onderzoek te waarborgen. De betrouwbaarheid is verhoogd door geluidsopname van alle interviews.

De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat de medische staf van het HagaZiekenhuis op verschillende manieren betrokken wordt bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. Geconstateerd wordt dat in het HagaZiekenhuis twee bewegingen zichtbaar zijn. Enerzijds moet de medische staf zich conformeren aan het veiligheidsmanagementsysteem en wordt zij als het ware ‘met de haren’ erbij gesleept, dan wel verleid om mee te doen. Anderzijds krijgt de organisatie meer belangstelling voor wat speelt in het primaire proces en sluit daarop aan bij het beleid. Het HagaZiekenhuis laat beide bewegingen zien; het loopt naast en door elkaar. Daarnaast blijkt dat meerdere factoren een rol spelen bij het beïnvloeden van de betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. Tot slot ontbreekt bij de medische staf een gevoel van eigenaarschap bij het veiligheidsmanagementsysteem. Hierdoor blijft de actieve betrokkenheid van de medische staf van het HagaZiekenhuis beperkt.

3

SummaryPatient safety is one of the top priorities of health care policy in the Netherlands. The goal of the implementation of a safety management system in Dutch hospitals is to reduce avoidable damage over the next five years by fifty percent. The safety management system is able to identify risks and defines measures to manage risks. The engagement of physicians turns out to be essential for the implementation of a safety management system.

The literature shows that there are two visions of patient safety. In the systems approach, human error is inevitable. From this perspective errors are seen as consequences of more general problems in the organizational structure. The aim of this perspective is to simplify, standardize and improve basic processes and reduce reliance on people. By contrast, according to the professional approach, practitioners create safety. This view stresses adaptability, expertise, skills, foresight and resilience. In addition to that, the literature describes some factors that have influence on the physician engagement by safety and quality initiatives.

The research question is as follows: How is the medical staff of the Haga hospital involved in the implementation of the safety management system?

The study was conducted in the Haga hospital in The Hague. The study is a case study with descriptive and empirical characteristics. In order to answer the question, twelve interviews were conducted. Member checks are performed to assess the validity of the research. Reliability is enhanced by recordings of all the interviews.

The results of this study show that patient safety is on the mind of the medical staff of the Haga Hospital. The medical staff is involved in the implementation of the safety management system in various ways. In the Haga Hospital two tendencies are visible. Firstly, the medical staff has to conform to the safety management system by dragging or by enticing to join. Secondly, the organization is getting more interested in what is important in the primary process and connects these factors to their policy. In the Haga Hospital, both trends are visible. The results of this study also demonstrate that multiple factors play a role in influencing the involvement of the medical staff in the implementation of the safety management system. Finally, although the organization regards the medical staff as a partner in the implementation of the safety management system, the physician’s engagement in the Haga Hospital is limited by a lack of physician ownership.

4

Inhoudsopgave

Voorwoord.................................................................................................................................3

Samenvatting............................................................................................................................4

Summary...................................................................................................................................5

Hoofdstuk 1 Inleiding................................................................................................................7

1.1. Achterliggende ontwikkelingen......................................................................................7

1.2. Veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen.....................................................................8

1.3. Probleemstelling en doelstelling..................................................................................10

Hoofdstuk 2 Theoretisch kader...............................................................................................13

2.1. Implementatie..............................................................................................................13

2.2. Patiëntveiligheid en de betrokkenheid van medisch specialisten................................14

2.3. Factoren die invloed hebben op de betrokkenheid van medisch specialisten.............18

2.4. Conclusie.....................................................................................................................22

Hoofdstuk 3 Methoden van onderzoek...................................................................................24

3.1. Onderzoeksdesign.......................................................................................................24

3.2. Onderzoekssituatie......................................................................................................24

3.3. Wijze van data verzamelen..........................................................................................25

3.4. Dataverwerking en -analyse........................................................................................27

3.5. Validiteit en betrouwbaarheid.......................................................................................27

Hoofdstuk 4 Resultaten...........................................................................................................29

4.1. Organisatie van het VMS veiligheidsprogramma.........................................................29

4.2. Patiëntveiligheid in het dagelijkse functioneren...........................................................31

4.3. Beïnvloedende factoren op het creëren van betrokkenheid van medische staf..........34

4.4. Perceptie van medische staf ten aanzien van het veiligheidsmanagementsysteem.. .40

4.5. Initiatieven vanuit de organisatie om betrokkenheid te realiseren...............................43

4.6. Gezamenlijke aanpak: medische staf en organisatie..................................................46

Hoofdstuk 5 Conclusie, discussie en aanbevelingen..............................................................50

5.1. Conclusie.....................................................................................................................50

5.2. Discussie......................................................................................................................54

5.3. Aanbeveling voor het HagaZiekenhuis........................................................................55

Literatuurlijst............................................................................................................................56

Bijlage 1: Topiclijst interviews.................................................................................................60

5

Hoofdstuk 1 Inleiding Dit hoofdstuk beschrijft de ontwikkelingen in de gezondheidszorg die geleid hebben tot de implementatie van veiligheidsmanagementsystemen in de Nederlandse ziekenhuizen. Vervolgens wordt inhoudelijk ingegaan op het veiligheidsmanagementsysteem. Tot slot worden de probleemstelling, de daarbij behorende deelvragen en doelstelling van het onderzoek beschreven.

1.1. Achterliggende ontwikkelingen Vanaf begin jaren negentig is de aandacht voor het thema patiëntveiligheid toegenomen. De veiligheid van patiënten is een multidisciplinair thema en raakt alle belangengroepen in de gezondheidszorg (De Bruijne et al. 2007). Patiëntveiligheid kan gedefinieerd worden als “het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door een tekortkoming van het zorgsysteem” (ZonMw 2010).

Het Amerikaanse rapport ‘To Err Is Human’ heeft patiëntveiligheid internationaal hoog op de agenda gezet (Institute of Medicine 1999). In dit rapport werd gesteld dat jaarlijks in de Verenigde Staten meer personen overlijden ten gevolge van vermijdbare schade in de zorg dan ten gevolge van verkeersongevallen, AIDS of borstkanker (Leistikow 2010). Het bewustzijn is gegroeid dat op het gebied van patiëntveiligheid nog veel te winnen valt. Om dit te bewerkstelligen is het noodzakelijk om te leren van fouten en tekortkomingen in de uitvoering en organisatie van zorg (De Bruijne et al. 2007). Sinds 2000 is een enorme groei te zien in het aantal publicaties en (inter)nationale congressen rondom het thema patiëntveiligheid (Leistikow 2010).

In Nederland is sinds 2004 veel aandacht voor patiëntveiligheid gekomen door het rapport ‘Hier werk je veilig of hier werk je niet’ (Willems 2004). In dit rapport werd geconcludeerd dat in de gezondheidszorg, door een gebrekkige incidentenregistratie, nog te weinig van fouten wordt geleerd. Ook blijven verbetermaatregelen vaak achterwege door de gesloten bedrijfscultuur en het onvermogen van ziekenhuisdirecties om te sturen op patiëntveiligheid. Als gevolg hiervan kunnen dezelfde incidenten opnieuw voorkomen. De belangrijkste aanbeveling uit dit rapport is het invoeren van een gecertificeerd veiligheidsmanagementsysteem (VMS) per 1 januari 2008 in de Nederlandse ziekenhuizen (Willems 2004). Het rapport van Willems (2004) heeft gezorgd dat de aandacht meer en explicieter op patiëntveiligheid is komen te liggen. Landelijk zijn een aantal (grote) initiatieven opgezet, onder meer gestimuleerd vanuit het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), zoals de programma’s Sneller Beter, Zorg voor Beter, VMS-zorg en de nationale studie naar onbedoelde schade in ziekenhuizen, maar ook vele kleinschalige initiatieven die zorginstellingen zelf hebben ondernomen (ZonMw 2010).

Hoewel uit internationaal onderzoek al was gebleken dat grote aantallen patiënten schade oplopen tijdens de behandeling in een ziekenhuis, werd in Nederland in 2007 voor het eerst een dergelijk onderzoek verricht (De Bruijne et al. 2007). In het rapport Onbedoelde Schade in Nederlandse Ziekenhuizen (2007) werd de patiëntveiligheid van de Nederlandse ziekenhuisopnames in beeld gebracht. De resultaten gaven inzicht in de aard, ernst, omvang

6

en kosten van onbedoelde, deels vermijdbare schade tijdens ziekenhuisopnames (De Bruijne et al. 2007). Men spreekt van onbedoelde schade als “de patiënt door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of door het zorgsysteem onbedoelde fysieke of psychische schade oploopt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt” (De Bruijne et al. 2007).

De Bruijne et al. (2007) concludeerden dat van de 1,3 miljoen mensen die jaarlijks worden opgenomen in het ziekenhuis, ongeveer 5,7 procent te maken krijgt met onbedoelde schade die mede veroorzaakt wordt door het (niet) handelen van een zorgverlener of het zorgsysteem. Onbedoelde schade kan leiden tot tijdelijke of blijvende schade, een verlengde opname of voortijdig overlijden (ZonMw 2010; De Bruijne et al. 2007). In 2004 bedroegen de totale extra kosten die ziekenhuizen maakten door onbedoelde schade 375 miljoen euro en door vermijdbare schade 167 miljoen euro (De Bruijne et al. 2007). De hoofdoorzaken en preventiemogelijkheden liggen volgens De Bruijne et al. (2007) voornamelijk op het gebied van medisch professioneel handelen en patiëntgerelateerde factoren, zoals leeftijd, comorbiditeit en communicatieve vaardigheden.

Smits et al. (2010) noemen vier factoren die ten grondslag liggen aan onbedoelde (vermijdbare) schade, namelijk: menselijke, organisatorische, technische of met de individuele patiënt samenhangende factoren. Onbedoelde (vermijdbare) schade noemen zij ‘adverse events’. Uit het onderzoek van Smits et al. (2010) blijkt dat ‘adverse events’ relatief het vaakst worden veroorzaakt door menselijke fouten. Bijvoorbeeld wanneer de toestand van een patiënt verkeerd werd ingeschat of niet gevalideerd werd of alle benodigde materialen en instrumenten aanwezig waren voor een procedure of ingreep (Smits et al. 2010). ‘Adverse events’ die betrekking hadden op organisatorische factoren, konden relatief vaak voorkomen worden en resulteerden vaak in blijvende invaliditeit. Deze ‘adverse events’ werden voornamelijk veroorzaakt door onvoldoende of niet beschikbare protocollen. ‘Adverse events’ die betrekking hadden op technische factoren zijn relatief minder vaak onvermijdbaar en leiden vaker tot blijvende invaliditeit (Smits et al. 2010).

Ondanks het feit dat de bovengenoemde cijfers internationaal gezien aan de positieve kant liggen, vormen zij toch voldoende redenen om in Nederland gericht aan de slag te gaan en uiterste inspanning te leveren om de vermijdbare schade in Nederlandse ziekenhuizen tot het absolute minimum terug te brengen (VWS et al. 2007). De toenemende aandacht voor patientveiligheid, en vooral de snel afnemende acceptatie van medische fouten vindt plaats tegen de achtergrond van een afnemend maatschappelijke acceptatie van risico’s in de maatschappij (De Bont et al. 2009). Als gevolg hiervan worden meer regels en procedures opgesteld, die leiden tot een verdere “institutionele verdichting van toezichthoudende en veiligheidsbevorderende instanties” (WRR 2008 in De Bont et al. 2009). Om te voorkomen dat het werken aan patiëntveiligheid vrijblijvend wordt, heeft de Nederlandse overheid in samenspraak met beroepsverenigingen en de Inspectie voor de Gezondheidszorg, normen afgesproken waaraan ziekenhuizen moeten voldoen (De Bont et al. 2009).

1.2. Veiligheidsprogramma voor ziekenhuizenIn 2007 is door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport samen met een aantal partijen uit de gezondheidszorg, de ambitie uitgesproken de vermijdbare schade en sterfte terug te dringen. Om dit te bereiken zijn vijf programmapartners (de Nederlandse Vereniging

7

van Ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten, de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra, het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland) in 2008 gestart met het VMS veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen (ZonMw 2010). Het veiligheidsprogramma Voorkom schade, werk veilig in de Nederlandse ziekenhuizen heeft tot doel de vermijdbare schade in vijf jaar te reduceren met vijftig procent (VWS et al. 2007). Het veiligheidsprogramma bevat het implementeren van een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) conform de Nederlands Technische Afspraak (NTA) en het invoeren van tien inhoudelijke thema’s (ZonMw 2010; Leistikow 2010). Het veiligheidsmanagementsysteem moet gezien worden als een handvat om bij te dragen aan de vermindering van onbedoelde (vermijdbare) schade (IGZ 2009).

De kern van een veiligheidsmanagementsysteem is het inventariseren van risico’s en het vastleggen van maatregelen om de risico’s te beheersen (Willems 2004). In de Nederlands Technische Afspraak 8009 wordt het veiligheidsmanagementsysteem gedefinieerd (Nederlands Normalisatie-Instituut 2007). De NTA is een technische aanduiding voor de afspraak van enkele veldpartijen in Nederland om eisen te stellen aan een veiligheidsmanagementsysteem (NIAZ 2012). Het veiligheidsmanagementsysteem wordt gedefinieerd in de NTA als “een onderdeel van het algehele managementsysteem van een ziekenhuis om het beleid op het gebied van patiëntveiligheid te verwezenlijken, door systematische inventarisatie en beheersing van risico’s teneinde deze zoveel mogelijk te verminderen of te elimineren” (Nederlands Normalisatie-Instituut 2007).

De basiselementen van een veiligheidsmanagementsysteem zijn het formuleren van veiligheidsbeleid/strategie, het creëren van een veilige cultuur, veilig incident melden, het geven van inzicht in risicovolle processen en het blijvend verbeteren van patiëntveiligheid (IGZ 2009). Aan een veiligheidsmanagementsysteem worden elf basiseisen gesteld (Leistikow 2010), namelijk leiderschap, communicatie, medewerkers, management van derden, patiëntenparticipatie, prospectieve risico-inventarisatie, operationele beheersmaatregelen, beheren en beheersen van veranderingen, melden van incidenten en retrospectieve risico-inventarisatie, monitoren van uitkomsten en rapportage en het verbeteren van de veiligheid van de zorgverlening (Nederlands Normalisatie-Instituut 2007). De NTA vormt tot slot de basis voor externe toetsing van het patiëntveiligheidsbeleid in ziekenhuizen door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (Leistikow 2010).

Om de vermijdbare, onbedoelde schade te reduceren zijn op basis van onderzoek, uitgevoerd door het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL), tien thema’s (Tabel 1) gekozen waarop veel winst valt te behalen en waarbij specifieke doelstellingen zijn geformuleerd (Spieker 2009; VWS et al. 2007). De tien inhoudelijke thema’s zijn binnen ziekenhuizen ondergebracht bij thema-eigenaren.

8

Tabel 1 VMS thema's (VWS et al. 2007)1. Voorkomen van wondinfecties na een operatie2. Voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis3. Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt4. Medicatieverificatie bij opname en ontslag5. Kwetsbare ouderen6. Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen7. Vroege herkenning en behandeling van pijn8. High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia9. Verwisseling van en bij patiënten10.Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende

contrastmiddelen

De eis dat alle Nederlandse ziekenhuizen per 1 januari 2008 een gecertificeerd veiligheidsmanagementsysteem zouden moeten hebben, is te ambitieus gebleken (IGZ 2009). De Nederlandse ziekenhuizen dienen per 31 december 2012 geaccrediteerd te zijn of over een gecertificeerd veiligheidsmanagementsysteem te beschikken en de gestelde doelstellingen van de tien thema’s te hebben behaald (IGZ 2009; ZonMw 2010). Certificering en accreditatie is voor ziekenhuizen een manier om de mate waarin de NTA 8009 is toegepast te laten toetsen (VMS zorg 2012). De Inspectie voor de Gezondheidszorg gaat na in hoeverre de Nederlandse ziekenhuizen ook daadwerkelijk de verschillende onderdelen van het veiligheidsmanagementsysteem hebben geïmplementeerd (IGZ 2009; ZonMw 2010). Uit een inventarisatie (maart 2012) onder deelnemende Nederlandse ziekenhuizen geeft 96% van de ziekenhuizen aan eind 2012 een gecertificeerd c.q. geaccrediteerd veiligheidsmanagementsysteem te hebben (VMS Zorg 2012). Daarnaast geeft 95% van de deelnemende ziekenhuizen aan momenteel met alle tien thema's actief aan de slag te zijn. Het aantal geaccrediteerde ziekenhuizen per 1 juli 2012 bedraagt 44 ziekenhuizen (VMS Zorg 2012). Het aantal geaccrediteerde ziekenhuizen blijft sterk achter, in het bijzonder als gekeken wordt naar het totale aantal ziekenhuizen in Nederland (NVZ 2012). Ziekenhuizen ervaren echter druk van buitenaf om het veiligheidsmanagementsysteem te implementeren. De Inspectie voor de Gezondheidszorg oefent druk uit op ziekenhuizen. Ook zorgverzekeraars nemen kwaliteit en patiëntveiligheid mee in de contractbesprekingen met ziekenhuizen. Zorgverzekeraar Achmea is bijvoorbeeld de eerste verzekeraar in Nederland die consequenties verbindt aan de invoering van een veiligheidsmanagementsysteem in ziekenhuizen (VMS Zorg 2012).

1.3. Probleemstelling en doelstelling In het veiligheidsprogramma is gekozen voor een geïntegreerde aanpak; ziekenhuizen en zorgverleners werken samen aan het veiligheidsmanagementsysteem én aan inhoudelijke verbeteringen, die op korte termijn bijdragen aan het verminderen van de kans op mogelijk vermijdbare schade (VWS et al. 2007). Kenmerkend voor de gezondheidszorg is dat besluiten en aanbevelingen bijna altijd afkomstig zijn van medisch specialisten. Dit maakt dat voor elke wijziging in de manier waarop de zorgverlening ontworpen en geleverd wordt, ‘physician acceptance’ door medisch specialisten noodzakelijk is (Reinertsen et al. 2007). Patiëntveiligheid kan daarbij niet alleen verbeterd worden op basis van goede bedoelingen

9

en regelgeving. Om verbeteringen te bewerkstelligen op het gebied van patiëntveiligheid, is de collectieve inzet van patiënten, aanbieders en beleidsmakers van essentieel belang. Voor het succesvol verbeteren van patiëntveiligheid is grotere betrokkenheid en beter begrip van professionele verantwoordelijkheid en verantwoording van medisch specialisten noodzakelijk (Goode et al. 2002). De betrokkenheid van medisch specialisten, ‘medical engagement’ of ‘physician engagement’, is een essentiële factor voor het succes van kwaliteitsverbeteringsprogramma’s (Parand et al. 2010). Walsh et al. (2009) stellen dat medisch specialisten een leidende rol moeten spelen in ziekenhuisbrede kwaliteitsinitiatieven. Betrokkenheid van medisch specialisten is een technisch en sociaal-politiek onderwerp dat wordt ondersteund door een reeks van samenhangende factoren die verband houden met de organisatorische context, het ontwerp van kwaliteitsverbeteringsprogramma’s en de wijze waarop deze worden toegepast en bevorderd (Parand et al. 2010).

Actieve betrokkenheid van de medische staf bij het kwaliteitsbeleid van de instelling is een eis voor een positieve accreditatie van het veiligheidsmanagementsysteem (NIAZ accreditatieprocedure 2012 norm 3.10.2.). Dit geeft aan dat het belang van medische betrokkenheid erkend wordt. Desalniettemin is betrokkenheid van de medische staf niet eenvoudig te bereiken, grotendeels door het ontbreken van ‘evidence-based practice’. Hierdoor is het nog steeds een problematische kwestie die aandacht verdient (Parand et al. 2010). Zelfs in de meest geavanceerde ziekenhuizen is de meest voorkomende vraag op welke wijze kan betrokkenheid van medisch specialisten bij de kwaliteit en veiligheidsagenda bewerkstelligd worden (Reinertsen et al. 2007). Uit het onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg is gebleken dat de zorgverleners uit het primaire proces nog het minst de werking van het veiligheidsmanagementsysteem ervaren (IGZ 2009). Vooral arts-assistenten hebben een zeer beperkt beeld van welke activiteiten worden ondernomen om de patiëntveiligheid te vergroten (IGZ 2009). Dit vertekende beeld kan een gevolg zijn van beperkte betrokkenheid van medisch specialisten. De focus van arts-assistenten ligt voornamelijk bij de opleiding tot medisch specialist.

Om de betrokkenheid van medisch specialisten bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem te onderzoeken is de volgende probleemstelling geformuleerd:

Op welke wijze is de medische staf van het HagaZiekenhuis betrokken bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem?

Om de probleemstelling te kunnen beantwoorden, zijn een viertal deelvragen opgesteld.1) Hoe speelt patiëntveiligheid een rol in het dagelijks functioneren van medisch

professionals?2) Welke factoren spelen een rol bij het betrekken van medisch professionals bij het

implementeren van een nieuw systeem?3) Hoe wordt de invoering van het veiligheidsmanagementsysteem ervaren door de

medische staf werkzaam in het HagaZiekenhuis? 4) Welke initiatieven worden vanuit de organisatie genomen om de medische staf van het

HagaZiekenhuis te betrekken bij het implementeren van het veiligheidsmanagementsysteem?

10

Doelstelling en afbakening onderwerp Het doel van dit onderzoek is het verkrijgen van inzicht in de factoren die een belemmerende dan wel bevorderende rol spelen bij de betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. In dit onderzoek wordt de medische staf geïnterpreteerd als het orgaan in het ziekenhuis, waarvan alle op niet-incidentele basis door middel van een arbeidsovereenkomst dan wel een toelatingsovereenkomst in het ziekenhuis werkzame medisch specialisten en de daarmee gelijk te stellen beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, deel uitmaken (Arbeidsvoorwaarden Medisch Specialisten 2008-2009). Het onderzoek wordt uitgevoerd in het HagaZiekenhuis en daarom gelden de resultaten alleen voor dit ziekenhuis. Het is echter de verwachting dat de resultaten van dit onderzoek een bijdrage leveren aan het vergroten van betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem in andere zorginstellingen in Nederland.

11

Hoofdstuk 2 Theoretisch kaderIn dit hoofdstuk wordt de probleemstelling aan de hand van literatuuronderzoek nader ingebed. Uit de probleemstelling zijn twee begrippen gedestilleerd, namelijk implementatie en betrokkenheid van medisch specialisten. In de eerste paragraaf wordt het begrip implementatie nader beschreven. Vervolgens wordt in paragraaf twee de betrokkenheid van de medische staf bij patiëntveiligheid nader uitgewerkt. In paragraaf drie worden factoren beschreven die invloed hebben op de betrokkenheid van medisch specialisten. Tot slot volgt in paragraaf vier een conclusie op basis van het theoretisch kader.

2.1. ImplementatieHet begrip implementatie kan beschreven worden als “een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of verbeteringen (van bewezen waarde) met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg” (Grol & Wensing 2011). Naast de terminologie van Grol & Wensing zijn er ook andere termen in omloop voor het realiseren van verbeteringen. Rogers (2003) hanteert de term ‘diffusion’ en omschrijft dit als “the process in which an innovation is communicated through certain channels over time among the members of a social system” (Rogers 2003). In de definitie van Rogers zijn vier elementen te onderscheiden, namelijk innovatie, communicatiekanalen, tijd en het sociale systeem. De vier elementen zijn terug te vinden in elk innovatieproces (Rogers 2003).

Volgens Grol & Wensing (2011) gaat effectieve implementatie samen met een systematische aanpak en goede planning van de implementatieactiviteiten. Het is belangrijk een goede analyse te maken van de context en doelgroep waarbinnen de innovatie plaatsvindt (Grol & Wensing 2011). Bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem dienen ziekenhuizen rekening te houden met de doelgroep en de sociale context waarbinnen het veiligheidsmanagementsysteem geïmplementeerd wordt. Beperkte participatie, gebrek aan samenwerking en betrokkenheid bij de opzet en uitvoering van het veranderproject zijn belangrijke faalfactoren bij implementaties (Ten Have 2003). Het betrekken van de doelgroep in alle fasen van het implementatieproces draagt in belangrijke mate bij aan het succes ervan (Grol & Wensing 2011). Vaak is de groep van betrokkenen, voor wie de implementatie consequenties heeft, ook veel groter dan men in eerste instantie denkt (Lomas 1997). Het betrekken van de doelgroep heeft tevens als groot voordeel dat de doelgroep weet wat mogelijk is en mee kan denken over geschikte interventies (Grol & Wensing 2011). Tot slot kunnen betrokkenen op deze manier het belang zien en de werkwijze beter laten aansluiten bij de heersende opvattingen in de doelgroep (Grol & Wensing 2011).

Bij de analyse van de doelgroep dient men rekening te houden met de verschillende subgroepen die binnen een doelgroep aanwezig zijn (Rogers 2003). In elke doelgroep zijn namelijk vijf verschillende subgroepen aanwezig, namelijk: ‘innovators’, ‘early adopters’, ‘early majority’, ‘late majority’ en ‘laggards’. Deze subgroepen verschillen in de mate van adoptie van nieuwe ideeën. De ‘innovators’ zijn het meest gericht op nieuwe ideeën. Dit in tegenstelling tot de ‘laggards’, die veel weerstand hebben tegen veranderingen (Rogers 2003; Grol & Wensing 2011).

12

Naast de verschillende subgroepen die binnen een doelgroep aanwezig zijn, beschrijft Rogers (2003) vijf cruciale kenmerken van effectieve implementatie. Het eerste kenmerk is het relatieve voordeel en betreft de mate waarin een innovatie wordt gezien als een verbetering ten opzichte van de bestaande praktijk (Grol & Wensing 2011; Rogers 2003). Het tweede kenmerk is passendheid; de mate waarin een innovatie consistent is met de bestaande opvattingen, behoeften, normen en waarden van potentiele adopters (Grol & Wensing 2011; Rogers 2003). Hoe groot de voordelen van een innovatie ook moge zijn, de implementatie verloopt moeilijk als deze niet past binnen bestaande normen en waarden of professionele ervaringen van beoogde gebruikers (Sheldon 1998). Het kenmerk van passendheid sluit aan bij Grol & Wensing (2011), die het belang van goede analyse van de context en doelgroep benadrukken. Het derde kenmerk is complexiteit. Met dit begrip wordt bedoeld de mate waarin de innovatie goed te begrijpen is en invoering als haalbaar en niet te moeilijk wordt gezien (Grol & Wensing 2011; Rogers 2003). Het vierde kenmerk is probeerbaarheid. Daarmee wordt bedoeld de mate waarin op beperkte schaal geëxperimenteerd kan worden, alvorens echt tot invoering wordt overgegaan (Grol & Wensing 2011; Rogers 2003). Het laatste kenmerk is zichtbaarheid van innovaties. Dit is de mate waarin de resultaten van een innovatie goed zichtbaar zijn; ook voor anderen (Rogers 2003).

Tot slot is het belangrijk om te beseffen dat implementaties bijna nooit verlopen zoals gepland. Programmaleiders moeten reageren op menselijk gedrag en institutionele contexten die de haalbaarheid van implementaties beïnvloeden (Dixon-Woods et al. 2011). Met institutionele contexten worden regulatieve, normatieve en cognitieve structuren bedoeld. Deze structuren bepalen in belangrijk opzicht menselijk gedrag, het verloop en de uitkomsten van sociaal handelen en leiden tot stabiliteit en voorspelbaarheid (Scott 2008). Als gevolg van botsende institutionele logica, is het moeilijk om paddoorbrekende veranderingen door te voeren (Helderman 2005). Het succes van een implementatie wordt bovendien niet alleen door de implementatie zelf bepaald, maar ook door de betrokkenheid en motivatie van de mensen op de werkvloer. Institutioneel isomorfisme is hierbij een centraal begrip. Het belangrijkste effect hiervan is dat het onacceptabel wordt om niet in het programma te participeren. Er ontstaat een zekere mate van ‘peer pressure’. Ook het gebruik van een ‘community-based’ model draagt bij aan het succes van een implementatie. In het onderzoek van Dixon-Woods et al. (2011) spraken de verschillende ICU’s niet alleen met de onderzoekers, maar ook met elkaar, waardoor vanuit de groep normen opkwamen (‘normative effects’). Het implementeren van een programma zonder te begrijpen wat, hoe en waarom het gedaan moet worden, kan leiden tot mislukking, ontgoocheling van de doelgroep en het verlies van mogelijkheid om andere kwesties aan te pakken in de gezondheidszorg (Dixon-Woods et al. 2011).

2.2. Patiëntveiligheid en de betrokkenheid van medisch specialistenUit de eerste paragraaf blijkt dat voor een effectieve implementatie het van belang is om de doelgroep te betrekken. Medisch specialisten spelen, door hun centrale rol in het ziekenhuis, een belangrijke rol bij de implementatie van innovaties op het gebied van patientveiligheid of kwaliteit van zorg (Weiner et al. 1997).

Medisch specialisten dienen betrokken te worden bij kwaliteitsverbeteringsinitiatieven om de systemen waarin ze werken veiliger en betrouwbaarder te maken (Taitz et al. 2011). Het

13

verhogen van waarde van de gezondheidszorg kan volgens Porter & Teisberg (2007) alleen door medisch specialisten bewerkstelligd worden. Taitz et al. (2011) stellen dat patiëntveiligheid en kwaliteit verbeteren als medisch specialisten betrokken zijn en zich inzetten voor het systeem waarin zij werken. Een actieve rol van de medische staf is essentieel voor ziekenhuisbrede kwaliteitsverbeteringsprogramma’s (Walsh et al. 2009).

Classen & Kilbridge (2002) stellen dat het betrekken van medisch specialisten bij kwaliteit en patiëntveiligheid een complexe opgave is. Veel medisch specialisten hebben moeite om optimaal bij te dragen aan patiëntveiligheid en kwaliteitsverbeteringsinitiatieven (Classen & Kilbridge 2002). Als gevolg hiervan worden kwaliteit en veiligheidsactiviteiten vaak gedelegeerd aan anderen die werkzaam zijn in de gezondheidszorg (Taitz et al. 2011).

Vincent (2010) beschrijft in de literatuur echter twee visies op het verbeteren van patiëntveiligheid, waarbij een van de visies de nadruk legt op het creëren van patiëntveiligheid door professionals. De andere visie gaat uit van het principe van het vervangen of ondersteunen van professionals (Vincent 2010).

In de visie, ‘design, technology and standardization’, staat het vervangen of ondersteunen van professionals centraal voor het verbeteren van veiligheid (Vincent 2010). Menselijke feilbaarheid en irrationaliteit vormen de kern van deze benadering. Het doel van deze benadering is vereenvoudigen en standaardiseren, om zodoende basisprocessen te verbeteren. Volgens de systeembenadering van patiëntveiligheid verbetert de veiligheid voor patiënten door het systeem te verbeteren (Reason 2000). De afhankelijkheid van mensen wordt in deze benadering verminderd door automatisering of zoveel mogelijk ondersteuning bieden bij taken waar mensen nodig zijn (Vincent 2010). Belangrijke aspecten zijn ontwerp en standaardisatie, protocollen en richtlijnen, informatietechnologie en technische ontwerpen (Vincent 2010).

Tegenover de systeembenadering van patiëntveiligheid staat de visie waarin professionals veiligheid creëren (Vincent 1010). Dit is de professionele of persoonlijke benadering van patiëntveiligheid. Het veiliger maken van de gezondheidszorg is volgens deze benadering niet gericht op het minimaliseren van de menselijke bijdrage, maar op het begrijpen van technische werkzaamheden en hoe professionals gevaren overwinnen (Vincent 2010). Deze visie benadrukt expertise, vaardigheden, aanpassingsvermogen, vooruitziende blik en ‘resilience’ van medisch specialisten (Vincent 2010). ‘Resilience’ is het vermogen om te reageren op incidenten en daarmee de (toekomstige) schade te voorkomen (Hollnagel, Woods & Leveson 2006 in De Bont et al. 2009).

Hoewel Classen & Kilbridge (2002) stellen dat veel medisch specialisten moeite hebben om optimaal bij te dragen aan patiëntveiligheid, stelt Leistikow (2010) dat medisch specialisten in overgrote meerderheid bijzonder gedreven zijn om het beste voor hun patiënt te doen. Het voorkomen en herstellen van fouten wordt belangrijk gevonden. Dit blijkt uit de belangrijke professionele waarde “Ik zal aan de patiënt geen schade doen” (artseneed KNMG/VSNU 2003 in De Bont et al. 2009).

Eenzelfde visie is terug te vinden in De Bont et al. (2009), waarin beschreven wordt dat medisch specialisten het voorkomen van schade belangrijk vinden. De systeembenadering van patiëntveiligheid veronderstelt dat fouten voorkomen kunnen worden door systemen te

14

ontwikkelen die het menselijk falen compenseren (De Bont et al. 2009). Echter, professionals zorgen voor kwaliteit en veiligheid in de gezondheidszorg. Managers, eventuele staf en bestuurders zijn verantwoordelijk dat goede kwaliteit van zorg geleverd kan worden (Tronto 1994 in De Bont et al. 2009). Patiëntveiligheid is volgens De Bont et al. (2009) afhankelijk van het vermogen van professionals om in situaties die het systeem niet aankan, de goede oplossing te vinden. In de systeembenadering van patiëntveiligheid blijft volgens De Bont et al. (2009) onzichtbaar hoe in het dagelijkse werk van professionals de veiligheid van de zorg wordt gerealiseerd. Het volgen van regels en procedures kan niet in alle gevallen schade en incidenten voorkomen (De Bont et al. 2009). Patiëntveiligheid is vaak impliciet en daardoor veelal een onzichtbaar proces (De Bont et al. 2009). Medische fouten worden door professionals op indirecte wijze besproken, bijvoorbeeld in overdrachten en intervisies (Witman 2008). Een formeel systeem waarin risico’s gestructureerd en zwart/wit in categorieën worden geplaatst, past niet bij de professionele attitude en kan averechts werken (Iedema et al. 2005, Iedema et al. 2008 in De Bont et al. 2009).

De implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem in de Nederlandse ziekenhuizen suggereert volgens Bosk (2006) dat patiëntveiligheid wordt geproduceerd en fouten voorkomen worden door regels en procedures. Patiëntveiligheid wordt volgens Bosk (2006) bewerkstelligd door constante waakzaamheid en aanpassingen door professionals in complexe technologische situaties. Medisch specialisten accepteren en dragen individuele verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg en alles wat met hun patiënten gebeurt (Bosk 2006). Het neerleggen van de verantwoordelijkheid van een medische fout bij het systeem, wordt door de medische professie beschouwd als oneervol gedrag. Dit leidt tot verminderend respect van collega medisch specialisten (Bosk 2006).

Ook Mesman (2009) stelt dat patiëntveiligheid betrekking heeft op impliciete kennis en ongeschreven regels. Gezien de complexiteit van de gezondheidszorg is volledige veiligheid van de patiënt niet te garanderen. Mesman (2009) stelt daarom de vraag waarom zich niet veel vaker incidenten in complexe zorginstellingen voordoen. Patiëntveiligheidsbeleid en –onderzoek richten zich voornamelijk op wat er mis gaat, wat ontbreekt, waar regels niet gevolgd worden et cetera (Mesman 2009). Daarmee blijft volgens Mesman (2009) onzichtbaar hoe in het dagelijkse werk van professionals patiëntveiligheid wordt gerealiseerd. Patiëntveiligheid is dus meer dan de afwezigheid van fouten. Mesman (2009;2011) stelt daarom voor de analytische lens op patiëntveiligheid te verruimen tot voorbij het domein van fouten en ook het adequate, veilige deel van de praktijk onderzoeken. De focus van patiëntveiligheid moet niet alleen gericht zijn op de expliciete, formele bronnen, zoals protocollen, maar ook op de informele, niet-geplande impliciete doch effectieve bijdragen aan veiligheid (Mesman 2009;2011). Immers, naast de beoogde formele maatregelen, wordt patiëntveiligheid ook bereikt door ongeplande, wellicht onuitgesproken, maar effectieve reeks van initiatieven (Mesman 2011;2009).

Het verbeteren van patiëntveiligheid kan dus vanuit meerdere perspectieven bezien worden. Enerzijds wordt patiëntveiligheid, vanuit het systeemperspectief, verbeterd door meer regels, procedures en instanties die de kwaliteit en veiligheid van de zorg controleren (Vincent 2010; Reason 2000). Met andere woorden, door het systeem te verbeteren. Anderzijds wordt patiëntveiligheid bewerkstelligd door constante waakzaamheid, de vooruitziende blik, impliciete kennis en ‘resilience’ door professionals (Mesman 2009; De Bont et al. 2009; Bosk 2006; Vincent 2010). Een combinatie van beide benaderingen is volgens Vincent (2010) de

15

oplossing. Standaardiseren en procedures opstellen voor zover dit mogelijk en wenselijk is, met de wetenschap dat dit nooit een complete oplossing kan zijn. Tegelijkertijd is het wenselijk om de menselijke veerkracht (‘resilience’) en het creëren van veiligheid te promoten (Vincent 2010).

De introductie van het veiligheidsmanagementsysteem in de Nederlandse ziekenhuizen past binnen de systeembenadering van patiëntveiligheid. In het VMS veiligheidsprogramma zijn bundelinterventies (standaarden/protocollen) beschreven voor bijvoorbeeld het voorkomen van lijnsepsis en de behandeling van ernstige sepsis (VMS zorg 2012). Hoewel systemen de menselijke feilbaarheid erkennen, is vindingrijkheid en expertise van professionals noodzakelijk om systemen bruikbaar te maken (Vincent 2010).

Bij het implementeren van het veiligheidsmanagementsysteem is het noodzakelijk om te beseffen dat patiëntveiligheid wordt beschouwd als ‘de persoonlijke provincie’ van medisch specialisten (Classen & Kilbdrige 2002). Met deze term wordt bedoeld dat veiligheidsinitiatieven vaak direct invloed hebben op het werk van de professional (Audet et al. 2005). Medisch specialisten hebben daarom vaak de neiging om sceptisch te reageren op veranderingen die direct invloed hebben op de manier waarop zij praktiseren (Audet al. al 2005). Medisch specialisten zijn eerder geneigd om te reageren op kwaliteitsinitiatieven die door hun eigen beroepsgroep geleid worden, dan als deze vanaf “buitenaf” worden opgelegd (Classen & Kilbridge 2002). Dixon-Woods et al. (2011) stellen dat weerstand ook een feit is als medisch specialisten zich in een bestuurlijke rol bevinden, omdat het opleggen van regels als het overtreden van normen van collegialiteit wordt beschouwd.

Verbeterinitiatieven op het gebied van patiëntveiligheid vragen daarom een ‘passionate engagement’ van medisch specialisten (Gosfield et al. 2007). Gegeven de speciale status van medisch specialisten kunnen gezondheidszorgmanagers zich niet enkel beroepen op traditionele managementstructuren en ‘controls’ om zodoende ‘physician participation’ te bewerkstelligen (Weiner et al. 1997). Het reorganiseren van de gezondheidszorg is het meest effectief als deze door medisch specialisten wordt geleid en gemotiveerd wordt door het doel van het verbeteren van de waarde voor patiënten (Porter & Teisberg 2007). Medisch specialisten die zich bezighouden met kwaliteit en patiëntveiligheid brengen een uniek perspectief en vaardigheden, zijn in staat om zich te concentreren op resultaten bij patiënten en kunnen collega’s inspireren om de zorg voor hun patiënten te verbeteren (Taitz et al. 2011).

‘Physician leadership’ speelt daarom bij het creëren van betrokkenheid en acceptatie op het gebied van kwaliteit en patiëntveiligheid een cruciale rol (Weiner et al. 1997). ‘Physician leaders’ vormen een belangrijke factor in de verbetering van veiligheid en kwaliteit binnen ziekenhuizen (Walsh et al. 2009). De noodzaak voor ‘physician leadership’ wordt steeds meer erkend en opkomend bewijs laat zien dat ziekenhuizen profiteren van ‘physician leadership’ bij het verbeteren van zorg (Baker et al. 2008; Pronovost et al. 2009; Reinertsen 1998). Het is essentieel om ‘physician leaders’ vanaf het begin te trainen en erbij te betrekken, om zodoende ook een gevoel van ‘physician ownership’ te geven (Weiner et al. 1997). ‘Physician involvement’ leidt niet alleen tot een verbetering in de communicatie tussen medisch specialisten, managers en Raden van Bestuur. Het betrekken van medisch specialisten zorgt ook voor dat zij het gevoel hebben dat hun professionele waarden en

16

doelen gewaarborgd worden in beleidsbeslissingen (Shortell 1991 en Rehm & Alexander 1986 in Weiner et al. 1997).

Tot slot is het belangrijk om in gedachte te houden dat het verbeteren van patiëntveiligheid wordt bemoeilijkt door vier kenmerken, namelijk beperkte zichtbaarheid, ambiguïteit en beperkte kenbaarheid, variëteit en het raakt de kern van het professioneel handelen (Leistikow 2010;2011). Bij het sturen op en het verbeteren van patiëntveiligheid dient hiermee rekening gehouden te worden. Ten eerste is patiëntveiligheid beperkt zichtbaar. Het is aan een overleden of beschadigde patiënt moeilijk te traceren of dit het gevolg is geweest van een vermijdbaar incident. Als gevolg hiervan is het moeilijk om een gevoel van urgentie te creëren. Raden van Bestuur zijn bovendien afhankelijk van professionals voor zicht op patiëntveiligheid. Professionals kunnen aangeven of een uitkomst onverwacht was en of sprake is van een vermijdbaar incident (Leistikow 2010;2011). Ten tweede is ambiguïteit en beperkte kenbaarheid kenmerkend voor patiëntveiligheid (Leistikow 2010;2011). Door complexe oorzaken van patiëntveiligheid is causaliteit moeilijk aan te tonen. Ook worden potentiele oorzaken van onveiligheid niet herkend. Als gevolg van ambiguïteit en beperkte kenbaarheid is het lastig om de grens te leggen tussen systeemfalen en persoonlijke verwijtbaarheid (Leistikow 2010;2011). Het derde kenmerk is de variëteit van patiëntveiligheid (Leistikow 2010;2011). Veel aspecten kunnen een potentieel gevaar vormen voor de veiligheid van patiënten. Het betreft zowel variëteit in uitingsvormen als oorzaken van onveiligheid. Variëteit heeft een ontmoedigend effect. Het is de vraag welke risico’s moeten aangepakt worden en welke maatregelen dient men te nemen. Professionals bepalen welke onveiligheid zij relevant achten. Hierdoor is selectief informatie over onveiligheid beschikbaar (Leistikow 2010;2011). Tot slot raakt patiëntveiligheid de kern van het professioneel handelen. Patiëntveiligheid wordt gezien als een verantwoordelijkheid van professionals (Leistikow 2010;2011). Het belang van ‘physician leadership’ wordt hiermee erkend (Weiner et al. 1997).

2.3. Factoren die invloed hebben op de betrokkenheid van medisch specialistenIn de literatuur worden door verschillende auteurs een aantal factoren beschreven die de mate van betrokkenheid van medisch specialisten beïnvloeden.

Het Institute for Healthcare Improvement heeft een raamwerk ‘for engaging physicians in quality and safety’ ontwikkeld (Reinertsen et al. 2007) (Figuur 1). Het Institute for Healthcare Improvement is een onafhankelijke ‘not-for-profit’ organisatie. Het raamwerk illustreert de ideeën, principes en technieken waarmee betrokkenheid van medisch specialisten kan worden gerealiseerd. Betrokkenheid van medisch specialisten wordt bepaald door structurele, historische en culturele factoren. Een structurele factor is het bestaan van verschillende arbeidsverhoudingen binnen een ziekenhuis. Een historische factor is het geheugen en de resterende effecten van relaties en gebeurtenissen in het verleden van de instelling. De belangrijkste factor is volgens het Institute for Healthcare Improvement echter cultuur: de waarden, normen en gedragingen (zowel impliciet als expliciet) die de basis vormen voor het gedragspatroon van medisch specialisten. Het begrijpen van de bestaande cultuur is belangrijk bij het veranderen naar een nieuwe cultuur. Daarbij moet men rekening houden met verschillende multiple microculturen in een ziekenhuis; in overeenstemming met

17

de verschillende afdelingen, vakgroepen c.q. maatschappen, subspecialisaties, enzovoorts (Reinertsen et al. 2007).

Het raamwerk van het Institute for Healthcare Improvement bestaat uit zes elementen, namelijk ontdekken gemeenschappelijke doelen, omvormen van waarden en overtuigingen, toespitsen van het betrokkenheidsplan, gebruik maken van methoden die de betrokkenheid bevorderen, moed tonen en het aannemen van een betrokkenheidstijl (Reinertsen et al. 2007).

Figuur 1: Raamwerk ‘Engaging Physicians in Quality and Safety’ (Reinertsen et al. 2007)

18

Ontdekken gemeenschappelijke doelen In het eerste element staat het koppelen van de ziekenhuisagenda aan de professionele agenda voor kwaliteit en veiligheid centraal. Volgens het Institute for Healthcare Improvement vraagt dit om een gedachtewisseling aan de kant van het ziekenhuis. In plaats van medisch specialisten betrekken bij de kwaliteitsagenda van het ziekenhuis, kan beter gefocust worden op het betrekken van het ziekenhuis bij de kwaliteitsagenda van medisch specialisten. “The question we have been asking - “How can we engage physicians in the hospitals quality agenda?” – could also be rephrased as “How can the hospital engage in the physicians’ quality agenda?“ (Reinertsen et al. 2007). Deze herformulering dwingt het ziekenhuis te erkennen dat medisch specialisten geïnteresseerd zijn in kwaliteit en veiligheid (Goshfield et al. 2007; Reinertsen et al. 2007). Dit blijkt ook uit de literatuur van Bosk 2006, De Bont et al. 2009, Leistikow 2010, Mesman 2009 en Vincent 2010. Patiëntveiligheid wordt volgens deze auteurs gecreerd door professionals.

Hervormen waarden en overtuigingenIn het tweede element staat het hervormen van waarden en overtuigingen centraal. Om medisch specialisten te betrekken bij de organisatorische kwaliteitsagenda zijn twee grote culturele veranderingen noodzakelijk. Allereerst moet het ziekenhuis medisch specialisten gaan zien als partners in plaats van hen te behandelen als klanten. Daartegenover staat dat medisch specialisten hun visie en verantwoordelijkheden moeten verbreden. Medisch specialisten moeten zich verantwoordelijk gaan voelen voor de ‘performance’ van het ziekenhuis (Reinertsen et al. 2007).

Toespitsen van het betrokkenheidsplanHet derde element heeft betrekking op het differentiëren van het betrokkenheidsplan. Bij het betrekken van medisch specialisten is het belangrijk om dit toe te spitsen naar specifieke rollen die vervuld moeten worden (Reinertsen et al. 2007). Belangrijk is dat een ziekenhuis bepaalt bij welke soort activiteiten de betrokkenheid van medisch specialisten absoluut noodzakelijk is. Als algemene regel geldt dat de betrokkenheid van medisch specialisten op een zeer hoog niveau noodzakelijk is als het project betrekking heeft op nieuw klinisch beleid, dagelijkse werkzaamheden of als doel heeft de orders die zij schrijven te veranderen (Reinertsen et al. 2007).

Betrokkenheid van medisch specialisten kan vijf vormen aannemen: de rol van de ‘champion’, structurele leider, projectleider, ‘adopter’ en voorzichtige achterblijver (Reinertsen et al. 2007). Een sterke ‘champion’ kan een essentieel verschil maken in tal van klinische projecten. De rol van projectleider is vaak zeer tijdrovend en vereist specifieke projectmanagement en andere vaardigheden. Deze vaardigheden zijn niet altijd aanwezig bij praktiserende medisch specialisten (Reinertsen et al. 2007). Met de 20/80 regel wordt bedoeld dat slechts 20 procent van de medische staf gewoonlijk het grootste deel (80 procent) van het klinische werk uitvoert. In het kader van betrokkenheid kan dezelfde verdeling worden toegepast (Reinertsen et al. 2007).

Gebruik van betrokkenheid verhogende methodenHet vierde element heeft betrekking op de methoden om betrokkenheid te vergroten. Sommige benaderingen voor het bevorderen van betrokkenheid sluiten aan bij de denkwijze, nieuws- en leergierigheid van medisch specialisten. Andere benaderingen staan haaks op de manier van denken en doen en zorgen voor een ‘slechte smaak in de mond’ onder medisch

19

specialisten. Belangrijk is om zeker te zijn dat de verandering een juiste stap is om te zetten. (Reinertsen et al. 2007).

Moed tonen Het vijfde onderdeel van het raamwerk is het tonen van ‘ruggengraat’. Het belang van ondersteuning door Raden van Bestuur voor het tonen van ruggengraat kan niet vaak genoeg benadrukt worden (Reinertsen et al. 2007). De signalen van de Raad van Bestuur zijn van cruciaal belang om de kwaliteit, veiligheid en betrokkenheid van de medische staf bij de inspanningen om de zorg te verbeteren (Goshfield et al. 2007).

Aannemen van een betrokkenheidstijlHet zesde element heeft betrekking op het bepalen van een betrokkenheidstijl Voor succesvolle betrokkenheid is het belangrijk om de mentaliteit van medisch specialisten te begrijpen. Medisch specialisten hebben bijvoorbeeld een sterk gevoel van collegialiteit. Zeven principes spelen een rol bij het begrijpen van de mentaliteit van medisch specialisten (Tabel 2)(Reinertsen et al. 2007).

Tabel 2 Principes van betrokkenheid (Reinertsen et al. 2007)1. Betrek medisch specialisten vanaf het begin2. Werk samen met de ‘real leaders’, ‘early adopters’3. Kies berichten en boodschappers voorzichtig4. Maak betrokkenheid van medisch specialisten zichtbaar5. Opbouwen van vertrouwen binnen elk initiatief6. Eerlijk en vaak communiceren7. Waarderen van tijd en input van medisch specialisten

Het is belangrijk om samen te werken met ‘real leaders’ en ‘early adopters’. De ‘real leaders’ hebben respect verdiend in hun collegiale cultuur als grootmoedige vertegenwoordigers en kunnen effectief communiceren naar hun constitutie (principe 2). Communicatie (principes 3 en 6) is vooral belangrijk in het begin en minder naar mate meer vertrouwen is opgebouwd. Men dient openhartig en vaak te communiceren. Zichtbaarheid van betrokkenheid (principe 4) is van belang, omdat als medisch specialisten niet weten van elkaar dat een aantal collegae deel hebben uitgemaakt vanaf het begin, zij het initiatief niet gaan omarmen (Reinertsen et al. 2007).

Walsh et al. (2009) stellen dat beperkte betrokkenheid van medisch specialisten gedeeltelijk te wijten is aan tegenstrijdige eisen en de afwezigheid van een vergoeding voor deelname aan verbeteringsprojecten. Volgens het Institute for Healthcare Improvement is beperkte betrokkenheid het gevolg van het ontbreken van een systeemperspectief binnen de medische professie. Binnen de professionele cultuur heerst sterk een ‘blaming culture’. Deze benadering staat haaks op de systeembenadering van kwaliteit en veiligheid binnen de ‘improvement theory’ (Reinertsen et al. 2007).

Classen & Kilbridge (2002) beschrijven dat medisch specialisten vaak sceptisch zijn om deel te nemen aans kwaliteitsverbeteringsprojecten als gevolg van wantrouwen in de motieven van het ziekenhuis en gebrek aan tijd. De angst heerst dat de druk om variatie te verminderen gevolgen heeft voor de flexibiliteit die medisch specialisten nodig hebben om

20

aan de vraag van de individuele patiënt te voldoen. Tot slot hebben medisch specialisten een gebrek aan training in de principes van kwaliteitsverbetering, teamleiderschapsvermogen en algemeen management. Deze factoren zorgen ervoor dat zij zich minder comfortabel en prettig voelen in deze rollen (Classen & Kilbridge 2002).

Tot slot benoemen Parand et al. (2010) factoren die de betrokkenheid van medisch specialisten bij patiëntveiligheid beïnvloeden. Ten eerste heeft de wijze waarop eerdere initiatieven op het gebied van patiëntveiligheid zijn aangepakt effect op de betrokkenheid van medisch specialisten. Volgens Reinertsen et al. (2007) herinneren medisch specialisten moeilijk verlopen ziekenhuisinspanningen lang. Daarnaast beïnvloedt allocatie van middelen de betrokkenheid van medisch specialisten. Voldoende beschikbaarheid van middelen, zoals tijd, moet voorkomen dat medisch specialisten hun betrokkenheid gaan zien als extra werk (Parand et al. 2010). Tevens bepalen verschillende percepties over het doel van het voorgestelde initiatief de mate van betrokkenheid. Hierbij leidt de positie en de wijze waarop het initiatief is ingevoerd, tot verschillende percepties en daarmee tot een verschillende mate van betrokkenheid. Wanneer een programma wordt beschouwd als een continue verbetering, leidt dit tot een hogere mate van ‘medical engagement’ (Parand et al. 2010). Ook is het bewijs van de werkzaamheid van het initiatief een beïnvloedende factor. Het gebrek aan wetenschappelijke gegevens over programmaonderdelen is niet bevorderlijk voor de mate van betrokkenheid van medisch specialisten (Parand et al. 2010). Bovendien is slechte communicatie over het doel van patiëntveiligheidsinitiatieven niet bevorderlijk voor de mate van betrokkenheid. Verder spelen externe deskundigen en ‘local programma champions’ een rol bij de mate van betrokkenheid van medisch specialisten. De timing van het betrekken van medisch specialisten als ‘champions’ is daarbij van belang. Medisch specialisten moeten vanaf het begin betrokken worden bij het initiatief (Parand et al. 2010). Tot slot heeft inspanning op het bestuurlijke niveau een positieve uitwerking op de betrokkenheid van medisch specialisten (Parand et al. 2010). De betrokkenheid van Raden van Bestuur wordt ook in het raamwerk van Reinertsen et al. (2007) benoemd.

2.4. ConclusieBetrokkenheid van medisch specialisten is essentieel om implementaties op het gebied van patiëntveiligheid te bewerkstelligen. Patiëntveiligheid raakt in het bijzonder de kern van het professioneel handelen. Tegelijkertijd maakt dit het sturen op patiëntveiligheid complex en moeilijk. Bovendien laat de literatuur zien dat betrokkenheid van medisch specialisten op twee manieren kan worden geduid. De eerste stroming wordt gekenmerkt door een organisatieparadigma. Vanuit de systeembenadering wordt patiëntveiligheid gerealiseerd door het opstellen of aanscherpen van regels, protocollen, procedures en systemen. Door systemen te ontwikkelen waarin mensen werkzaam zijn, verbeterd de patiëntveiligheid. De andere benadering gaat uit van patiëntveiligheid als inherent aan professioneel werk. Vanuit dit perspectief wordt patiëntveiligheid gerealiseerd door professionals door de “vooruitziende blik”, aanpassingsvermogen, expertise en ‘resilience’. Patiëntveiligheid is volgens deze benadering afhankelijk van het vermogen van professionals om in situaties die het systeem niet aankan, de goede oplossing te vinden.

Daarnaast laat de literatuur zien dat institutionele contexten en menselijk gedrag de haalbaarheid van de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem beïnvloeden. Een goede analyse van de doelgroep en de sociale context is van belang. Verder wordt de

21

betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem beïnvloedt door een aantal factoren. Deze beperkende en bevorderende factoren zijn leidend bij dit onderzoek. Reinertsen et al.(2007), Walsh et al. (2009), Classen & Kilbridge (2002) en Parand et al. (2010) stellen dat medisch specialisten beperkt betrokken zijn bij de implementatie van verbetertrajecten. Deze auteurs volgen de systeembenadering van patiëntveiligheid. Deze benadering staat haaks op de visies van Bosk (2006), Mesman (2009), Leistikow (2010) en de Bont et al. (2009), die concluderen dat patiëntveiligheid een belangrijk onderdeel is van professioneel werk. Tot slot speelt bij het creëren van betrokkenheid van de medische staf ‘physician leadership’ een belangrijke rol. Dit zorgt voor een zekere mate van ‘physician ownership’ en geeft medisch specialisten het gevoel dat hun professionele waarden en doelen gewaarborgd worden in beleidsbeslissingen.

Tot slot, de rol van professionals bij veiligheidsmanagement blijft beperkt doordat medisch specialisten zich niet herkennen in de huidige aanpak van patiëntveiligheid. Botsende institutionele logica, namelijk de systeembenadering versus de professionele benadering van veiligheid, belemmeren de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. De betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem blijft hierdoor beperkt. Voor dit onderzoek betekende dit dat naar verwachting, de medische staf van het HagaZiekenhuis ook beperkt betrokken is bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem.

22

Hoofdstuk 3 Methoden van onderzoek In dit hoofdstuk wordt de onderzoeksopzet en de methoden uiteengezet. In de eerste paragraaf wordt ingegaan op de aard van het onderzoek en de onderzoekssituatie. In de tweede paragraaf komen de methoden van dataverzameling aan bod. Vervolgens wordt in paragraaf drie ingegaan op de manier van data-analyse. Tot slot wordt in paragraaf vier beschreven op welke wijze de validiteit en betrouwbaarheid gewaarborgd zijn.

3.1. Onderzoeksdesign Dit onderzoek kan gekarakteriseerd worden als een casestudie, welke beschrijvend en empirisch van aard is. Beschrijvend onderzoek heeft, in principe, niet theorieontwikkeling of hypothesevorming als doel (Van der Voordt & Lans 2000). Er is sprake van een casestudie, want het onderzoeksobject is in de natuurlijke context bestudeerd. Een casestudie betreft het onderzoeken van “een sociaal verschijnsel binnen de grenzen van één sociaal systeem, in de natuurlijke omgeving van de case, door gedurende een bepaalde periode het verschijnsel op de voet te volgen” (Swanborn 2006). Het onderzoek werd uitgevoerd in het HagaZiekenhuis in Den Haag en betreft daarmee een enkelvoudige casestudie (n=1) (Swanborn 2008). Een beperkende factor van een casestudie is dat de mogelijkheid ontbreekt om de conclusies, aan de hand van statistieken, te onderbouwen door vergelijking met een controlegroep (Hutjes & Van Buuren 1992). Dit komt omdat gekozen is voor een kwalitatieve casestudie. Wel is het mogelijk om op kwalitatieve wijze cases te vergelijken.

Er is in dit onderzoek gekozen voor een kwalitatieve onderzoeksopzet wegens een aantal redenen. Allereerst heeft kwalitatief onderzoek als doel verschijnselen te beschrijven en interpreteren vanuit de betekenis die individuen zelf aan die verschijnselen geven (Boeije 2008). In deze casestudie biedt kwalitatief onderzoek de mogelijkheid om de betrokkenheid van de medische staf te beschrijven en te interpreteren vanuit de betekenis die de respondenten zelf aan dit verschijnsel geven. Bovendien worden in kwalitatief onderzoek onderzoeksmethoden gebruikt die het mogelijk maken om het onderzoeksonderwerp vanuit het perspectief van de onderzochte mensen te leren kennen, met als doel het onderzoeksonderwerp te beschrijven en waar mogelijk te verklaren (Boeije 2008). Met behulp van interviews is de betekeniswereld achter interacties, processen, gedragingen, gevoelens en ervaringen onderzocht. Tot slot, kenmerkend voor kwalitatief onderzoek is een open onderzoeksprocedure. Dit betekent dat niet alles van tevoren is vastgelegd in een plan. Deze flexibiliteit was nodig omdat het onderzoek heeft plaatsgevonden in het veld met onverwachte gebeurtenissen (Boeije 2008).

3.2. OnderzoekssituatieHet onderzoek is uitgevoerd in het HagaZiekenhuis in Den Haag. De Stichting HagaZiekenhuis is in 2004 ontstaan uit een fusie tussen de Stichting Samenwerkende Ziekenhuizen Juliana Kinderziekenhuis en Rode Kruis Ziekenhuis en de Stichting Ziekenhuis Leyenburg. Het ziekenhuis is een van de grootste algemene ziekenhuizen in Nederland en biedt onderdak aan vrijwel alle medisch specialismen. Het HagaZiekenhuis is een van de achtentwintig grote opleidingsziekenhuizen (Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen) in Nederland waar hooggespecialiseerde medische zorg wordt verleend. Er zijn in het HagaZiekenhuis circa 260 medisch specialisten en 3870

23

medewerkers werkzaam (HagaZiekenhuis 2011). Praktische redenen zijn leidend geweest bij de keuze van de onderzoekssituatie.

3.3. Wijze van data verzamelen Om de probleemstelling te beantwoorden zijn twaalf interviews afgenomen. Een interview kan omschreven worden als “een gespreksvorm waarin een persoon – de interviewer – zich bepaalt tot het stellen van vragen over gedragingen, opvattingen, houdingen en ervaringen ten aanzien van bepaalde sociale verschijnselen, aan één of meer anderen – de participanten of geïnterviewden – die zich voornamelijk beperken tot het geven van antwoorden op die vragen” (Boeije 2008). In dit onderzoek is gebruik gemaakt van semigestructureerde ‘face-to-face’ interviews, waarbij vanuit het theoretisch kader een topiclijst is opgesteld (Bijlage 1). Er is bewust gekozen voor ‘face-to-face’ interviews omdat non-verbale communicatie ook een belangrijke rol kan spelen bij het achterhalen van informatie. Opvallend was bijvoorbeeld dat geen enkele medisch specialist tijdens de interviews een witte jas droeg. Ook is bewust gekozen om de respondent in zijn/haar eigen (veilige) werkomgeving te interviewen. De onderzoeker heeft hierdoor inzicht verkregen in de dagelijkse werkpraktijk en -omgeving. Een van de interviews heeft bijvoorbeeld in de koffiekamer op het OK-complex plaatsgevonden. Door interviews af te nemen in de dagelijkse omgeving is ook een beeld verkregen van de taken van een medisch specialist. Elke respondent is slechts eenmaal geïnterviewd. De inhoud van het onderzoek was niet geheim en intern ook op beperkte schaal bekendgemaakt.

Respondenten: In dit onderzoek zijn twaalf respondenten geïnterviewd. Dit zijn de volgende personen: lid Raad van Bestuur, Voorzitter Vereniging Medische Staf, medisch specialisten afkomstig van risicoafdelingen, medisch specialisten die fungeren als thema-eigenaren, voorzitter arts-assistenten vereniging, coördinator patiëntveiligheid en medewerkers van de afdeling Beleidsontwikkeling & Kwaliteit.

Toelichting keuze respondenten: Het lid Raad van Bestuur met portefeuille patiëntenzorg & veiligheid en voorzitter

Platform Kwaliteit & Patiëntveiligheid is geïnterviewd, omdat de signalen van de Raad van Bestuur van cruciaal belang zijn bij kwaliteit, veiligheid en betrokkenheid van de medische staf (Goshfield et al. 2007). De Raad van Bestuur is verantwoordelijk voor de ontwikkeling en uitvoering van het ziekenhuisbeleid en de sturing en inrichting van de ziekenhuisorganisatie.

De voorzitter van de Vereniging Medische Staf HagaZiekenhuis (afgekort: Stafvoorzitter) is geïnterviewd wegens de nauwe betrokkenheid bij de totstandkoming van het (strategische) beleid van het ziekenhuis. Het Medisch Stafbestuur bestaat uit vertegenwoordigers vanuit de medische staf. In dit onderzoek wordt de medische staf geïnterpreteerd als het orgaan in het ziekenhuis, waarvan alle op niet incidentele basis door middel van een arbeidsovereenkomst dan wel een toelatingsovereenkomst in het ziekenhuis werkzame medisch specialisten deel uitmaken (Arbeidsvoorwaarden Medisch Specialisten 2008-2009).

Drie medewerkers van de afdeling Beleidsontwikkeling & Kwaliteit zijn geïnterviewd omdat hier de centrale programmaleiding van het VMS veiligheidsprogramma is

24

neergelegd. Geïnterviewd zijn de afdelingsmanager, projectleider Kwaliteit & Veiligheid en kwaliteitsonderzoeker Commissie Kwaliteit van Medisch Handelen.

De coördinator patiëntveiligheid is geïnterviewd (sinds september 2011 in dienst van het HagaZiekenhuis). Twee dagen per week houdt deze externe medisch specialist zich enkel bezig met patiëntveiligheid binnen het HagaZiekenhuis. De functionaris is sterk betrokken bij de implementatie van het VMS veiligheidsprogramma.

Drie thema-eigenaren zijn geïnterviewd wegens hun betrokkenheid bij de implementatie van de VMS thema’s. Er is ‘at rondom’ gekozen voor de thema’s. Alle thema-eigenaren zijn in het HagaZiekenhuis werkzaam als medisch specialist. De geïnterviewde thema-eigenaren zijn werkzaam als apotheker, medisch microbioloog en SEH-arts.

De voorzitter van de arts-assistenten vereniging is geïnterviewd omdat uit onderzoek van de IGZ (2009) blijkt dat vooral arts-assistenten een beperkt beeld hebben van welke activiteiten worden ondernomen om de patiëntveiligheid te vergroten.

Ten slotte zijn twee medisch specialisten afkomstig van risicoafdelingen geïnterviewd, namelijk een anesthesioloog (tevens voorzitter MIP-commissie van de RVE OK/Anesthesie en CSA) en een internist-intensivist (tevens Medisch Manager). De Spoed Eisende Hulp (SEH), OK en Intensive Care Unit (ICU) zijn drie afdelingen die getypeerd worden als ‘high-3 work environments’. Op deze afdelingen is sprake van high tech (moderne technologie), hoge intensiteit en hoge betrouwbaarheid (Mesman 2011).

Document Editie/versieReglement Auditcommissie kwaliteit en patiëntveiligheid van de RvT. 28 maart 2011Organogram HagaZiekenhuis Augustus 2011Uitgave Kwaliteit en Veiligheid Maart 2012Veiligheidskrant HagaZiekenhuis November 2011Haga Actueel, personeelsblad HagaZiekenhuis Diverse editiesFunctieprofiel Coördinator Patiëntveiligheid Januari 2011Structurele monitoring en verbetering van kwaliteit en patiëntveiligheid 31 januari 2011Profiel thema-eigenaar veiligheidsprogramma Augustus 2009Patiëntveiligheidsplan HagaZiekenhuis 2010-2011 September 2010Plan van aanpak NIAZ-VMS accreditatie Mei 2012Afspraken randvoorwaarden honorarium deel met RvB December 2011

Aanvullend op de interviews is een documentanalyse uitgevoerd. De bestudeerde documenten (Tabel 3) zijn afkomstig van het HagaZiekenhuis en verkregen door middel van Intranet en de externe afstudeerbegeleider. De externe afdelingsbegeleider is manager Beleidsontwikkeling & Kwaliteit. De non-reactiviteit van documentenanalyse is een belangrijk voordeel van deze onderzoeksmethode. Veel (interne) documenten zijn namelijk niet nadrukkelijk geproduceerd voor onderzoeksdoeleinden (Hutjes & Van Buuren 1992). Dit komt de kwaliteit ten goede. Het nadeel is dat het vaak ontbreekt aan informatie over de context waarin het beschreven verschijnsel zich afspeelt en over de situatie waarin het document zelf tot stand is gekomen (Hutjes & Van Buuren 1992). De documenten zijn gebruikt bijvoorbeeld om een beeld te krijgen van betrokken actoren bij de implementatie ven het veiligheidsmanagementsysteem.

Tabel 3 Bestudeerde documenten

25

Tot slot is een vergadering van het Platform Kwaliteit & Patiëntveiligheid bijgewoond op 24 mei 2012. Tijdens deze vergadering werd het plan van aanpak VMS/NIAZ accreditatie gepresenteerd van voorjaar 2012 tot het moment van accreditatie. In de week van 26 november 2012 wordt het kwaliteit- en veiligheidsmanagementsysteem van het HagaZiekenhuis getoetst middels een externe audit door het NIAZ. Het Platform Kwaliteit & Patiëntveiligheid heeft in dit plan van aanpak het vergroten van de betrokkenheid van de medische staf als probleemgebied geïdentificeerd dat urgente actie vereist. Belangrijk om te vermelden is dat dit tijdens en na het onderzoek heeft plaatsgevonden.

3.4. Dataverwerking en -analyse In de literatuur wordt analyseren beschreven als “de uiteenrafeling van de gegevens over een bepaald onderwerp in categorieën, het benoemen van deze categorieën met begrippen, en het aanbrengen en toetsen van relaties tussen de begrippen in het licht van de probleemstelling” (Boeije 2008). Kenmerkend voor kwalitatief onderzoek is een afwisseling van dataverzameling en -analyse.

Het analyseproces is als volgt verlopen. Allereerst is de ruwe data, zoals deze in eerste instantie is verzameld, voorbewerkt door middel van transcriptie van audiogegevens. Alle interviews zijn opgenomen met behulp van een geluidsopname (met toestemming van de respondenten). Het registreren van het geluid heeft een aantal voordelen (Boeije 2008). Allereerst komt het de kwaliteit van de gegevens ten goede. De focus ligt primair op het interview en niet op het maken van aantekeningen. Tevens wordt de kwaliteit van de gegevens vergroot omdat informatie niet geselecteerd hoeft te worden bij het maken van aantekeningen (Boeije 2008). Daarna is de geluidsregistratie getranscribeerd. Het non-verbale gedrag gaat tijdens de transcriptie verloren. Tot slot zijn de getranscribeerde gegevens nader uiteengerafeld. Fragmenten die onder een categorie vallen, zijn bij elkaar gelegd en kregen een code toebedeeld. Aan het begin van het onderzoek is gebruik gemaakt van open coderen (Boeije 2008). Alle gegevens zijn zorgvuldig gelezen en in fragmenten ingedeeld. Om de codes uit de eerste fase te ordenen, is gebruik gemaakt van axiaal coderen (Boeije 2008). Gekeken is naar de belangrijke en minder belangrijke elementen van het onderzoek. Ook zijn het aantal codes gereduceerd. Tot slot is gebruik gemaakt van selectief coderen, waarbij de gegevens in elkaar zijn geschoven en structuur is aangebracht (Boeije 2008).

3.5. Validiteit en betrouwbaarheid Een gedegen onderzoek dient aan drie voorwaarden te voldoen, namelijk objectiviteit, validiteit en herhaalbaarheid (Plooij 2008; Hutjes & Van Buuren 1992). De eerste voorwaarde is objectiviteit, waarmee wordt bedoeld dat persoonlijke voorkeuren geen invloed mogen hebben op het onderzoeksresultaat (Plooij 2008). Met andere woorden betekent dit dat de conclusies van het onderzoek aan het onderzochte object kunnen worden toegeschreven. Belangrijke kanttekening is dat objectiviteit in strikte zin onmogelijk is. Gestreefd is naar intersubjectiviteit, met andere woorden, dat de onderzoeksresultaten hetzelfde zijn van onderzoeker tot onderzoeker (Swanborn 2006).

De tweede voorwaarde is validiteit. Dit is de mate waarin een onderzoeksinstrument meet wat het zou moeten meten of verklaren. Bij validiteit gaat het om de geldigheid van de

26

analyse en de interpretatie van de onderzoeker (Boeije 2008). De validiteit van dit onderzoek is vergroot door de onderzoeksresultaten voor te leggen aan de contactpersoon in het HagaZiekenhuis. Deze ‘member checks’ zijn gedaan om vast te stellen of de reconstructie van de werkelijkheid, zoals die de onderzoeker voor ogen staan, herkenbaar is (Hutjes & Van Buuren 1992). Validiteit heeft ook betrekking op de generaliseerbaarheid van de onderzoekresultaten naar andere personen, situaties en tijdstippen dan die in het onderzoek (Maso & Smaling 1998; Plooij 2008). Dit onderzoek werd uitgevoerd in het HagaZiekenhuis en richt zich op de factoren die een rol spelen bij de betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. Doordat het onderzoek een kwalitatieve casestudie betreft, heeft het een lage generaliseringspretentie (Hutjes & Van Buuren 1992). Het is wel de verwachting dat de resultaten van dit onderzoek bijdragen aan theorievorming rondom beïnvloeding van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem.

De laatste voorwaarde is betrouwbaarheid. De betrouwbaarheid is “de mate waarin een waarneming stabiel is bij herhaalde metingen” (Hutjes & Van Buuren 1992; Maso & Smaling 1998). Er kunnen twee soorten betrouwbaarheid worden onderscheiden: interne en externe betrouwbaarheid. Maso & Smaling (1998) omschrijven externe betrouwbaarheid als volgt: “herhaalbaarheid van het hele onderzoek, inclusief alle tussen- en eindresultaten, door andere, onafhankelijke onderzoekers in dezelfde situatie, met dezelfde onderzoeksopzet en met dezelfde methoden en technieken” (Maso & Smaling 1998). Om de betrouwbaarheid te vergroten zijn alle interviews opgenomen op een geluidsrecorder en volledig uitgeschreven.

Gezien het relatief “open” karakter van de onderzoeksmethoden en de complexe structuur van de onderzochte case zelf, ontbreekt in de casestudie de mogelijkheid om de betrouwbaarheid van het materiaal aan de hand van replicatie daadwerkelijk aan te tonen (Hutjes & Van Buuren 1992). Het gebrek aan betrouwbaarheid van de resultaten uit een casestudie is een van de belangrijkste punten van kritiek die kwantitatieve onderzoekers geven (Hutjes & Van Buuren 1992).

Tot slot is kwalitatief onderzoek het ‘control-effect’ van belang. Hiermee wordt bedoeld de mogelijkheid dat de onderzoeker door zijn aanwezigheid in het onderzoeksveld bepaalde verschijnselen veroorzaakt of wijzigt (Hutjes & Van Buuren 1992). Dit wordt ook wel het ‘police car effect’ genoemd (Ovretveit 1998). Het feit dat respondenten weten dat zij geëvalueerd worden, kan hun gedrag veranderen. Respondenten kunnen zich anders gaan gedragen, omdat ze weten dat ze onderzocht worden, maar ook dat de resultaten van de evaluatie goede of slechte gevolgen voor hen kan hebben (Ovretveit 1998). Echter, dit effect is niet volledig te elimineren. Het is wel belangrijk om dit effect in gedachte te houden bij het analyseren van de resultaten van het onderzoek.

27

Hoofdstuk 4 Resultaten In dit hoofdstuk worden de resultaten van het onderzoek weergegeven. Allereerst wordt in paragraaf één beschreven op welke wijze het VMS veiligheidsprogramma is georganiseerd binnen het HagaZiekenhuis. Vervolgens wordt in paragraaf twee beschreven op welke wijze patiëntveiligheid een rol speelt in het dagelijks functioneren van medisch specialisten. Verder worden in paragraaf drie factoren beschreven die een rol spelen bij het creëren van betrokkenheid van medische professionals. In paragraaf vier wordt beschreven hoe de medische staf de invoering van het veiligheidsmanagementsysteem ervaart. Daarna wordt in paragraaf vijf beschreven op welke wijze de organisatie de medische staf betrekt bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. Tot slot wordt de gezamenlijke aanpak door de medische staf en het ziekenhuis toegelicht.

4.1. Organisatie van het VMS veiligheidsprogrammaIn het HagaZiekenhuis is de organisatie van het veiligheidsmanagementsysteem centraal ingestuurd. Het veiligheidsbeleid is in toenemende mate geoperationaliseerd naar de afdelingen, waardoor sturing op uitvoering mogelijk is (HagaZiekenhuis 2010). Bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem spelen een aantal actoren een belangrijke rol, namelijk: Raad van Bestuur, Medische Staf, Auditcommissie van de Raad van Toezicht, afdeling Beleidsontwikkeling & Kwaliteit, coördinator patiëntveiligheid, thema-eigenaren en het Platform Kwaliteit & Patiëntveiligheid. De verschillende sleutelfiguren worden, ter beeldvorming, achtereenvolgens toegelicht.

Ten eerste speelt de Raad van Bestuur een rol bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. Op basis van de Zorgbrede Governancecode (2010) zijn Raden van Bestuur eindverantwoordelijk gesteld voor en belast met het besturen van zorginstellingen. Ook de Kwaliteitswet zorginstellingen maakt Raden van Bestuur eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg binnen hun instelling. In de Nederlands Technische Afspraak 8009 is betrokkenheid van de Raad van Bestuur bij het veiligheidsmanagementsysteem ook uitgedrukt als norm. De betrokkenheid van de Raad van Bestuur is daarmee niet opmerkelijk te noemen. Wat betreft het veiligheidsmanagementsysteem is de Raad van Bestuur verantwoordelijk voor de veiligheidscultuur, verspreiden van ‘best practices’ tussen afdelingen, formuleren van beleid en strategie en scheppen van voorwaarden om zodoende afdelingen en individuen in staat te stellen in hun dagelijkse werkzaamheden de gewenste resultaten ten aanzien van patiëntveiligheid te realiseren (HagaZiekenhuis 2010). De betrokkenheid van de Raad van Bestuur is zichtbaar door het voorzitterschap van het Platform Kwaliteit & Patiëntveiligheid, de portefeuillehouder patiëntenzorg en patiëntveiligheid binnen de Raad van Bestuur en het lopen van Veiligheidsrondes met de coördinator patiëntveiligheid.

Daarnaast heeft de Raad van Toezicht een rol bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. Deze rol beperkt zich voornamelijk tot het houden van toezicht op de Raad van Bestuur. Het belang van patiëntveiligheid wordt echter niet onderschat; de Raad van Toezicht heeft een Auditcommissie kwaliteit en patiëntveiligheid ingesteld (HagaZiekenhuis maart 2011). Deze commissie ondersteunt de Raad van Toezicht bij het uitvoeren van toezicht op het kwaliteit- en veiligheidsmanagementsysteem van het ziekenhuis.

28

De Vereniging Medische Staf vertegenwoordigd alle medisch specialisten die werkzaam zijn in het HagaZiekenhuis. Daar patiëntveiligheid de kern van het professioneel handelen raakt, is betrokkenheid van de medische staf van belang en heeft zij dus een rol bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. Het Stafbestuur is het bestuur van de Vereniging Medische Staf en vormt de liaison tussen de medische staf en de Raad van Bestuur. Maandelijks organiseert het Stafbestuur een kernstafvergadering, waarvoor alle leden van de Vereniging Medische Staf zijn uitgenodigd. Alle vakgroepen c.q. maatschappen zijn vertegenwoordigd middels een gemandateerde. Op de kernstafvergadering vormt patiëntveiligheid een vast agendapunt. Actuele veiligheidsonderwerpen, zoals het lijnsepsis programma, de Time Out Procedure (TOP) op de OK of Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE), worden uit- en toegelicht door de coördinator patiëntveiligheid of individuele medisch specialisten. De toelichtingen zijn voornamelijk informerend en illustrerend van aard. Belangrijke kanttekening is dat in de meeste gevallen alleen de gemandateerden specialisten aanwezig zijn. Met andere woorden, ondanks het feit dat alle leden van de Vereniging Medische Staf zijn uitgenodigd, is slechts een beperkt deel van de medische staf aanwezig. Met als gevolg dat zij ook beperkt geïnformeerd zijn over het reilen en zeilen binnen de medische staf.

De centrale programmaleiding van het VMS veiligheidsprogramma is neergelegd bij de afdeling Beleidsontwikkeling & Kwaliteit (B&K). Op het gebied van het VMS veiligheidsprogramma heeft de afdeling twee taken. Ten eerste vormt zij de liaison tussen het landelijke VMS veiligheidsprogramma en het ziekenhuis. Daarnaast bewaakt zij de voortgang van de implementatie en regelt zij diverse zaken rondom het accreditatiemoment. Hoewel het veiligheidsmanagementsysteem de kern van het professioneel handelen raakt, is dit dus ‘extern’ in het ziekenhuis neergelegd. Met andere woorden, de programmaleiding wordt niet uitgevoerd door medische professionals uit het primaire proces zelf. Dit heeft gevolgen voor het gevoel van ‘physician owernership’ binnen de medische staf. Het geeft een gevoel van dit is niet van de medische staf. Daarbij komt dat de afdeling aangestuurd wordt door de Raad van Bestuur. Het gevoel van distantie vanuit de medische staf wordt hierdoor versterkt. De organisatie probeert dit gevoel te compenseren door het aanstellen van een coördinator patiëntveiligheid en medisch specialisten als thema-eigenaren, om zodoende alsnog de brug naar de medische staf te leggen en een gevoel van ‘physician ownership’ te realiseren.

De coördinator patiëntveiligheid is aangesteld door de Raad van Bestuur ter ontwikkeling van het veiligheidsmanagementsysteem en het vormgeven van het thema veiligheid in het ziekenhuis (HagaZiekenhuis januari 2011). De coördinator patiëntveiligheid is een externe medisch specialist, dat wil zeggen zelf in een ander ziekenhuis werkzaam, en ondersteunt de afdeling Beleidsontwikkeling & Kwaliteit bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. Met de aanstelling van de functionaris geeft het HagaZiekenhuis inhoud en gezicht aan de ambities op het gebied van patiëntveiligheid (HagaZiekenhuis januari 2011).

De tien inhoudelijke thema’s waarop veel winst te behalen valt als het gaat om het terugdringen van onbedoelde vermijdbare schade in ziekenhuizen, zijn ondergebracht bij thema-eigenaren. Alle thema-eigenaren zijn als medisch specialist verbonden aan het ziekenhuis. De taken van een thema-eigenaar bestaan onder andere uit het delen van specifieke expertise met collega’s om het ziekenhuis veiliger te maken en het initiëren van

29

activiteiten rondom het thema c.q. het coördineren van reeds bestaande activiteiten (HagaZiekenhuis 2010).

Tot slot vormt het ziekenhuisbrede Platform Kwaliteit & Patiëntveiligheid een belangrijk ondersteunend onderdeel van het kwaliteit- en veiligheidsmanagementsysteem. In dit gremium vindt integratie en coördinatie van alle informatie en actiepunten rondom kwaliteit en patiëntveiligheid plaats. Het Platform monitort de voortgang van ziekenhuisbrede kwaliteits- en patiëntveiligheidsprogramma’s. Mogelijke aandachtsvelden van het Platform zijn incidenten, klachten, claims, sterftecijfers, interne audits en veiligheidsrondes en landelijke prestatie-indicatoren (HagaZiekenhuis januari 2011). In het Platform is plaats voor professionals, de lijnorganisatie en vertegenwoordiging vanuit opleiding en onderwijs. Leidend bij de samenstelling van het Platform was dat elk belangrijk gremium van het ziekenhuis vertegenwoordigd diende te zijn. Het Platform wordt echter gecoördineerd door de Raad van Bestuur en een beleidsmedewerker. De medische staf is wel vertegenwoordigd middels de Stafvoorzitter. Echter, door het feit dat verder geen medisch specialisten vertegenwoordigd zijn in het Platform, creëert dit het gevoel van “dat is een ver-van-mijn-bed-show”. Het overgrote deel van de medische staf is weinig tot niet op de hoogte wat er gebeurd binnen het Platform. Ook hierdoor wordt het gevoel versterkt dat het Platform ‘iets’ van de organisatie is.

Geconstateerd wordt dat vanuit beleidsactoren en de organisatie wordt ingezet op patiëntveiligheid. Er ontstaat hierdoor echter een ander eigenaarschap, namelijk van de organisatie. Er is sprake van een vervreemding. Erkend wordt dat oorzaken van medische fouten in het organisatieproces liggen, en dat om patiëntveiligheid te verbeteren, gekeken moet worden naar die organisatie. Daarmee lijkt de medische staf echter op een tweede plaats te komen, het eigenaarschap (‘physician ownership’) wordt deels ontnomen. Dit gebeurt onbedoeld; betrokkenheid van medisch specialisten wordt namelijk erkend en belangrijk gevonden door de organisatie. Maar om een organisatieverandering ten aanzien van patiëntveiligheid goed in te kunnen zetten, is de betrokkenheid van de medische staf wel gewenst.

4.2. Patiëntveiligheid in het dagelijkse functioneren Het dagelijkse werk van medisch specialisten behelst een breed scala van activiteiten. Patiënten komen langs op het spreekuur op de polikliniek. Na het lichamelijk onderzoek volgt, indien noodzakelijk, de behandeling of ingreep. Visites worden vervolgens gelopen langs patiënten die opgenomen zijn op de verpleegafdeling. Ook hebben medisch specialisten dienst, dat zich uit in de vorm van aanwezigheid in het ziekenhuis of telefonische bereikbaarheid. Als een medisch specialist wordt opgepiept tijdens een dienst, gaat deze direct naar de patiënt, indien noodzakelijk. Daarnaast bestaat het werk van medisch specialisten uit het onderhouden van contacten met patiënten en hun familieleden. Gesprekken worden gevoerd over het te voeren medische beleid, maar ook zogenoemde ‘slecht-nieuws’ gesprekken worden gevoerd. In deze gesprekken speelt patiëntveiligheid een grote rol. Dat blijkt uit onderstaand citaat. Medisch specialisten willen het beste voor hun patiënten en voelen zich individueel verantwoordelijk voor hun gezondheidstoestand. Ook emotioneel doet het medisch specialisten wat als bij hun patiënt een medische fout is veroorzaakt. Het is vreselijk om iets mee te maken waarbij het gruwelijk is misgegaan, dit blijkt uit onderstaand citaat.

30

Iedereen vind het ook echt een probleem als de patiënt schade oploopt doordat wij iets niet goed hebben gedaan als ziekenhuis en men dat ook wel echt vervelend vindt. Zeker de betrokken artsen die namelijk dat ook met de familie moeten bespreken. Dat maakt het wel heel lastig (medisch specialist).

Verder liggen taken van de medisch specialist op het gebied van administratie en informatie-uitwisseling, zoals het bijhouden van het patiëntendossier, voorbereiden van patiëntbesprekingen en het schrijven en/of dicteren van brieven. Patiëntveiligheid is ook op dit vlak duidelijk zichtbaar. Als een patiëntendossier niet up-to-date is, kan dit leiden tot mogelijke schade aan de patiënt. De patiënt kan, als gevolg hiervan, bijvoorbeeld de verkeerde hoeveelheid medicatie krijgen.

Patiëntveiligheid speelt in het dagelijks functioneren van professionals een grote rol. Een belangrijk gegeven is dat patiëntveiligheid niet iets nieuws is; medisch specialisten krijgen in hun opleiding tot medisch specialist ingeprent dat zij individueel verantwoordelijk zijn voor de veiligheid van hun patiënten. Medisch specialisten zijn in hun dagelijks functioneren constant bezig met de veiligheid van patiënten. Dit blijkt uit onderstaand citaat, afkomstig van een medisch specialist werkzaam op de OK. Elke behandeling of ingreep brengt mogelijke schade toe aan een patiënt. Belangrijk is om de schadelijke gevolgen van een dergelijke behandeling of ingreep zoveel mogelijk te beperken. Dat vraagt expertise en vaardigheden van medisch specialisten.

Ons vak is alleen maar het voorkomen van complicaties eigenlijk. Elke handeling die wij doen, brengt de patiënt in gevaar. Wij zijn altijd aan het anticiperen daarop. Als je iemand in slaapt spuit, stopt iemand met ademen halen, bloeddruk daalt et cetera. Als je daar niets op doet… Ons vak is het voorkomen van schade, ondanks wat de chirurg iemand aandoet. Dat zit er gewoon ingebakken (medisch specialist).

Patiëntveiligheid wordt gecreëerd door professionals door in situaties die het systeem niet aankan met een goede oplossing te komen. Medisch specialisten beschikken op basis van hun kennis en ervaring over een “vooruitziende blik” en hebben een constante waakzaamheid. Een voorbeeld is de ontruiming van de Intensive Care (IC) afdeling in december 2011. Op de reguliere IC was lekkage ontstaan als gevolg van bouwactiviteiten. Na de vaststelling van de lekkage werd besloten alle risico’s uit te sluiten en de reguliere IC tijdelijk te sluiten. Zestien patiënten werden verplaatst naar een andere afdeling in het HagaZiekenhuis of een ander ziekenhuis als gevolg van een lekkage.

Wij zijn als intensivisten zelf op de rem gaan staan, van jongens, de patiëntveiligheid komt nu écht in gevaar! We moeten hier nu echt weg (medisch specialist).

Dit voorbeeld laat duidelijk de vooruitziende en waakzame attitude van medisch specialisten ten aanzien van patiëntveiligheid zien. Systemen schieten in dit soort gevallen tekort. Men moet in dergelijke situaties vertrouwen op de professionaliteit en kennis van medisch specialisten. Om de zorgverlening doorgang te laten vinden, werd een tijdelijke IC ingericht op de dialyseafdeling van het HagaZiekenhuis. Hoewel de elektriciteitshaspels over de vloer lagen om IC bedden aan te sluiten, was de situatie veiliger dan op de oorspronkelijke afdeling. Na het incident heeft de IC in samenwerking met de coördinator patiëntveiligheid een BowTie analyse uitgevoerd. De BowTie is een tool om retrospectief te analyseren en vervolgens de verbeterpunten mee te nemen. Met deze tool kon de IC analyseren waar

31

daadwerkelijk de knelpunten zaten. Door deze analyse kwamen ze erachter dat veel van de bouwlieden geen idee hadden wat een IC-afdeling eigenlijk is (HagaZiekenhuis maart 2012). Belangrijk gegeven is dat ook medisch specialisten zich niet altijd bewust zijn van patiëntveiligheid. Het blijven immers ook mensen. Onderstaand citaat laat zien dat patiëntveiligheid veelal een impliciet proces is. De regels van het systeem schrijven voor dat handen gewassen moeten worden, maar de menselijke onbewustheid wint het, op dergelijke momenten, van het veiligheidsmanagementsysteem.

Ik merk zelf ook als ik over de IC loop of zaal, dat ik even bij de ene patiënt aan zijn voet zit, en ongemerkt bij de volgende patiënt ook weer doe. Zonder dat ik in de tussentijd mijn handen heb schoongemaakt. Ik denk dat soms, dat had ik anders moeten doen. En dat is niet omdat het onwilligheid is, maar ook dat je soms daar niet het acute benul van hebt (medisch specialist).

In het HagaZiekenhuis is op individueel niveau van de medische staf een sterk bewustzijn ten aanzien van patiëntveiligheid aanwezig. Dit blijkt uit het volgende citaat: “We hebben specialisten, nou daar moet je het niet wagen om de OK-deur voor niets open te doen, omdat ze geen infectie willen in die wond” (RvB). Op collectief niveau ontbreekt het echter aan een gemeenschappelijke professionele attitude ten aanzien van patiëntveiligheid. “Het echt met elkaar gaan staan, van hier werk je veilig… dat kan echt veel beter” (RvB). Hieruit blijkt dat de medische staf zich individueel verantwoordelijk voelt voor patiëntveiligheid, maar alleen voor het eigen domein en niet voor de collectieve patiëntveiligheid van het ziekenhuis. Het bewustzijn blijft beperkt tot aan de grenzen van het eigen specialisme.

Patiëntveiligheid heeft bovendien voor beschouwende, snijdende en ondersteunende specialismen een andere betekenis. Elk specialisme heeft een eigen risicoprofiel, waaraan ook een ander patiëntveiligheidsbewustzijn is gekoppeld. Ondersteunende specialismen zoals de pathologie of radiologie hebben minder tot geen direct patiëntencontact. Hoge risicoafdelingen, bijvoorbeeld een Intensive Care of OK laten een veel hoger bewustzijn zien. Patiëntveiligheid is voor de meer intern gerichte vakken (beschouwende specialismen) vaak minder concreet. Uit onderstaand citaat blijkt dat per specialisme patiëntveiligheid een andere dimensie heeft. Het bewustzijn verschilt hierdoor per specialisme.

Als het merendeel van je werkzaamheden bestaat uit het praten met mensen in je spreekkamer, dan heeft patiëntveiligheid een hele andere invalshoek dan dat je vitale functies in de gaten houdt (coördinator patiëntveiligheid).

Ten aanzien van de ‘softe’ kant van patiëntveiligheid, de cultuurkant, is geen verschil te zien binnen de medische staf. Op dat gebied is de gehele medische staf nog onwennig. Met andere woorden, hoewel patiëntveiligheid voor elk specialisme een andere dimensie heeft, zijn geen verschillen te zien ten aanzien van de cultuurkant van patiëntveiligheid. Het gaat vaak bij patiëntveiligheid vaak om het feit dat er iets is mis gegaan. Het aspect wat vaak onderbelicht blijft is de vraag of een fout bijvoorbeeld komt door de manier van communiceren of samenwerken. Of “omdat ik eigenwijs ben geweest en niet een collega in consult heb geroepen… of omdat ik misschien onvoldoende weet” (medisch specialist). Hieruit blijkt dat de ‘softe’ kant van patiëntveiligheid meer gaat over de cultuuraspecten en samenwerking. Met andere woorden, het gaat om dingen, zoals durf je elkaar aan te spreken of hoe gaan we met elkaar om en het respecteren van elkaars vakgebied. Op dit vlak is geen

32

verschil te zien tussen beschouwende, snijdende en ondersteunde specialismen; de medische staf is in hier zijn geheel onwennig in.

Verder is het voor een aantal risicovolle afdelingen ingewikkeld om patiëntveiligheid gestructureerd aan te pakken. Hierdoor wordt ontkend dat patiëntveiligheidinitiatieven zinvol kunnen zijn voor het betreffende specialisme. Zowel de patiëntveiligheidscoördinator als de afdeling Beleidsontwikkeling & Kwaliteit worden geconfronteerd met deze attitude. “Vaak vinden ze het wel belangrijk, maar dan voor anderen” (medewerker B&K). Een veelgehoorde reactie is “wij hebben het goed geregeld, maar nee... ik weet wel specialismen waar het niet goed gaat” (medewerker B&K). Het probleem van patiëntveiligheid wordt hierdoor verschoven naar andere specialismen. Een voorbeeld is de OK, waar het heel gemakkelijk is om de anesthesie altijd de schuld te geven van dingen. Het gaat dan om de snijders versus de ondersteuners. Een ander voorbeeld is de radiologie. “Dan is het van… ja, maar ik had die uitslag nog niet, of dat kon dan weer niet snel genoeg of wat dan ook” (medewerker B&K). Men is dus geneigd de ‘hete aardappel’ aan elkaar door te geven. Het gevoel heerst van ‘ik heb mijn dingetje gedaan’. Men neemt niet de verantwoordelijkheid voor het gehele proces rondom de patiënt. Er wordt enkel naar de eigen bijdrage gekeken. Een veelgehoorde reactie is:

Of ik doe het goed, of ik doe het niet goed, maar dat komt door… een ander, of een randvoorwaarde zoals geld, of door een collega-specialisme wat dan niet doet wat ze moeten doen (medewerker B&K).

Geprobeerd wordt om de eigen positie rooskleuriger te maken dan wellicht de werkelijkheid voor ogen staat. Of als het niet rooskleuriger is, heeft de medische staf een uitleg die buiten de eigen invloedsfeer ligt. Er wordt dus erg naar elkaar gekeken en gewezen wat betreft patiëntveiligheid.

Tot slot, de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem maakt dat medisch specialisten zich bewust worden van andere aspecten van patiëntveiligheid. Het veiligheidsmanagementsysteem benadrukt het specialisme overstijgende karakter van patiëntveiligheid. Dit sluit aan bij de attitude waarmee beleidsactoren en de organisatie mee geconfronteerd wordt. Het veiligheidsmanagementsysteem biedt bovendien structuur aan het verbeteren van de patiëntveiligheid. In de praktijkgidsen van het veiligheidsmanagementsysteem staat letterlijk beschreven hoe bepaalde interventies uitgevoerd dienen te worden. Deze praktijkgidsen zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Het veiligheidsmanagementsysteem geeft dus meer richting aan patiëntveiligheid dan enkel te zeggen “we gaan heel patiëntveilig werken”. Het veiligheidsmanagementsysteem maakt daarmee het verbeteren en sturen op patiëntveiligheid concreter.

4.3. Beïnvloedende factoren op het creëren van betrokkenheid van medische stafIn deze paragraaf worden factoren beschreven die een belemmerende dan wel bevorderende rol spelen bij de betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem.

33

Het aspect van tijdDe belangrijkste belemmerende factor, voornamelijk genoemd door medisch specialisten zelf, is tijd. Het primaire proces op zichzelf vraagt al veel tijd van medisch specialisten. Hierdoor is weinig tijd over om na te denken over dat primaire proces. De werkdruk die er gemiddeld is bij een medisch specialist, wordt volgens een van de respondenten, nog altijd zwaar onderschat. Daarbij is het belangrijk om bij het creëren van betrokkenheid van de medische staf rekening te houden met de werktijden van de medische staf. “Na zessen eigenlijk pas toegang tot medisch specialisten, en dan moet je ontzettend blij zijn dat ze komen” (coördinator patiëntveiligheid). Door rekening te houden met de werktijden van medisch specialisten, sluit men aan bij het principe van het waarderen van tijd en input van medisch specialisten.

Toch wordt het argument van tijd niet door alle stakeholders geaccepteerd. Het argument wordt als te gemakkelijk gezien. “Iedereen heeft tijd, denk ik toch? Die hebben natuurlijk veel aan hun kop; verpleegkundigen hebben ook veel aan hun kop” (RvB). Dit citaat laat zien dat beleidsactoren vanuit de organisatie vinden dat medisch specialisten zich niet te snel moeten beroepen op de factor tijd. De factor tijd wordt namelijk ook in verband gebracht met prioriteit. Als medisch specialisten op de man af wordt gevraagd of zij patiëntveiligheid belangrijk vinden, zullen zij bevestigend antwoorden. Belangrijke beperking is echter “alles wat daar omheen moet gebeuren” (medewerker B&K). Dit wordt ook door de afdeling Beleidsontwikkeling en Kwaliteit genoemd als factor. Het veiligheidsmanagementsysteem bevat een veelheid aan thema’s en de tijdsspanne, waarin alles gerealiseerd moet worden, is kort. Onderstaand citaat geeft de alomvattendheid van het veiligheidsmanagementsysteem weer.

We hadden ons nooit moeten committeren aan tien thema’s, dat is veel te veel. Ook zijn de normen soms te streng (medewerker B&K).

Extern eigenaarschapDaarbij komt dat de tien thema’s extern opgelegd zijn door de projectorganisatie van het VMS veiligheidsprogramma. Het externe kenmerk van de opgelegde thema’s en het veiligheidsmanagementsysteem an sich maken het implementeren niet gemakkelijk en zorgen voor minder betrokkenheid van de medische staf. Het ontbreekt aan een gevoel van eigenaarschap (‘physician ownership’). Het HagaZiekenhuis is sinds kort ook bezig met intern dossieronderzoek (door middel van een Triggertool). Dit is een vorm van retrospectief onderzoek en heeft tot doel de aard en oorzaken van onbedoelde schade te achterhalen (VMS Zorg 2012). In het HagaZiekenhuis wordt gekeken wordt naar dossiers van patiënten die in 2010 een onverwacht lange opnameduur hadden. Met dit intern dossieronderzoek probeert het HagaZiekenhuis te ontdekken wat haar eigen belangrijke thema’s zijn. Kennis van oorzaken van onbedoelde schade maakt gerichte verbeteracties mogelijk (VMS Zorg 2012). Het dossieronderzoek wordt uitgevoerd door medisch specialisten die recentelijk zijn gestopt met de klinische praktijk. Middels het dossieronderzoek worden de thema’s veel meer eigen gemaakt en verloopt de implementatie hoogstwaarschijnlijk gemakkelijker. De thema’s komen dichterbij het eigen primaire proces te staan. Het gevoel van eigenaarschap neemt hierdoor toe, waardoor het juist meer betrokkenheid van de medische staf creëert.

34

Een belangrijke gedachte bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem is met name “doen we dit nu eigenlijk niet al?” (thema-eigenaar). Gesteld mag worden dat dit inderdaad het geval is. Patiëntveiligheid speelt, zoals is beschreven in paragraaf 4.2. een belangrijke rol in het dagelijks functioneren van medisch specialisten. Het is een belangrijke professionele waarde. Wel is getracht in het VMS veiligheidsprogramma, om bestaande veiligheidsaspecten van de dagelijkse werkpraktijk in het veiligheidsmanagementsysteem onder te brengen. De uitdaging voor de organisatie is om initiatieven op het gebied van patiëntveiligheid zo min mogelijk bureaucratisch te maken en zo dicht mogelijk bij het primaire proces te brengen.

Vergoeden van patiëntveiligheidsinitiatievenDe afwezigheid van een vergoeding wordt niet direct in de interviews genoemd als een belemmerende factor bij het creëren van betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. De taken ten aanzien van het veiligheidsmanagementsysteem worden beschouwd “als zaken die erbij horen, als managementtaken, dus ga je dat binnen werktijd doen” (thema-eigenaar). Voor medisch specialisten is de vrije tijd waarschijnlijk kostbaarder dan het honorarium. Aan de andere kant wordt een vergoeding voor betrokkenheid bij patiëntveiligheidactiviteiten beschouwd als een secundaire factor. De tijd die medisch specialisten steken in patiëntveiligheid gaat ten koste van de productietijd. De medische staf wordt vervolgens wel aangesproken als er sprake is van productiedaling. Deze paradox kweekt onbegrip binnen de medische staf. “De tijd moet gecompenseerd worden, niemand wil daar op verdienen, dat geloof ik niet” (Stafvoorzitter). De Raad van Bestuur is echter heel stellig over een vergoeding voor patiëntveiligheid, dit blijkt uit onderstaand citaat. Patiëntveiligheid is onderdeel van het dagelijkse werk van medisch specialisten en hier wordt niet extra voor beloond. Medisch specialisten erkennen zelf ook dat patiëntveiligheid een integraal onderdeel is van hun werkzaamheden. Geconcludeerd wordt dat onderscheid zichtbaar is tussen organisatie-patiëntveiligheid en professionele patiëntveiligheid. Met andere woorden, in de ogen van de medische staf kost organisatie-patiëntveiligheid dus tijd (die schaars is). Professionele patiëntveiligheid daarentegen, is inherent aan het werk van een professional en hoeft dus niet extra beloond te worden. Het onderstaande citaat laat organisatie-patiëntveiligheid zien.

Als je niet vindt in je dokter-zijn, die hebben een ruime vergoeding, dat het geen integraal onderdeel van je medisch handelen is… nou dan zijn we van God los (Raad van Bestuur).

Ondanks de directe afwezigheid van bijvoorbeeld een vergoeding per uur, bestaat er voor medisch specialisten in vrij beroep wel een indirecte vergoeding. Sinds 1 januari 2012 is de financieringsstructuur voor vrijgevestigde medisch specialisten veranderd. Het honorarium bestaat uit een vaste component en een variabel deel waaraan aanvullende randvoorwaarden gesteld zijn. De randvoorwaarden zijn door de Raad van Bestuur en de Stafmaatschap (hierin zijn alle medisch specialisten in vrij beroep verenigd) bepaald. Het leveren van Fte’s voor ziekenhuisbrede activiteiten wordt beloond als maatschap. Voorbeelden van functies zijn het lidmaatschap Platform, het voorzitterschap calamiteitencommissie, MIP-commissie of VIM-commissie op de afdeling en het zijn van thema-eigenaar. Met het stellen van deze randvoorwaarden geeft de Raad van Bestuur aan dat zij het belangrijk vinden dat deze functies vervuld worden. “Maar als je extra moet belonen voor kwaliteit, dan gaat het niet goed. Dat zit ook gewoon in het tarief” (RvB). Tot

35

slot is ook in het belang van de aanlevering van prestatie-indicatoren en ranking (zoals het Algemeen Dagblad en Elsevier) dat deze functies vervuld worden. Dit heeft weer een positief effect op de naamsbekendheid en reputatie van het ziekenhuis.

Achterdocht tussen medische staf en organisatieWantrouwen in de motieven van het ziekenhuis vormt op het eerste gezicht geen belemmerende factor bij het creëren van betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. Er heerst altijd wel een zekere mate van wantrouwen tussen de medische staf en het ziekenhuis, in de zin van “zij zullen ons wel niet volledig informeren en zij hebben andere belangen dan de onze” (Stafvoorzitter). Dit is echter geen diepgeworteld wantrouwen. Soms wordt, door de medische staf, de organisatie en medische staf als twee verschillende dingen beschouwd. De medische staf is echter werkzaam in de organisatie en is ook deels afhankelijk van het systeem van de organisatie. Denk bijvoorbeeld aan faciliteiten zoals een OK-complex. De zekere mate van wantrouwen moet meer beschouwd worden als een enorme drijfveer van medisch specialisten om onafhankelijk te zijn. Anderzijds speelt wantrouwen wel degelijk een rol bij de betrokkenheid van de medische staf. Wantrouwen heeft vanuit dit perspectief meer betrekking op het gevoel van genegeerd worden en het inbrengen van middelen van hogerhand. Dit blijkt uit onderstaand citaat, waarin verwezen wordt naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg, als middel voor het voor elkaar krijgen van dingen.

We wilden al langer dit of dat, of de Raad van Bestuur wilde al eerder dit of dat, en nu hebben ze via een achterdeurtje, met een IGZ brief, hebben ze dan eindelijk gevonden hoe ze het voor elkaar gaan krijgen. Dat wantrouwen heeft dus meer de vorm van er wordt niet naar ons geluisterd. En nu vindt de IGZ dat het moet. En nou moeten wij mee. Terwijl we eerder hebben aangegeven, dat het niet kan. Dat speelt wel een bepaalde rol (medewerker B&K).

Het wantrouwen in de motieven van het ziekenhuis komt ook tot uiting in de barrières die de afdeling Beleidsontwikkeling & Kwaliteit ervaart bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. Deze barrières bestaan, omdat de afdeling vanuit de Raad van Bestuur aangestuurd wordt. De afdeling wordt dus beschouwd als onderdeel van de organisatie en niet van de medische staf. Om dit wantrouwen te elimineren is het belangrijk om vertrouwen te creëren binnen de medische staf. Uit onderstaand citaat blijkt het belang van het creëren van een vertrouwenspositie naar de medische staf, om zodoende betrokkenheid bij de organisatie te bewerkstelligen.

En je hebt die tegenstellingen Raad van Bestuur en medische staf, gaan ze zich er weer mee bemoeien… Soms worden wij wel ingezet als politieagent, waar we wel voor proberen te waken, want dat wil je eigenlijk niet. (…). We moeten heel erg letten op onze rol in het verhaal en met name richting de specialisten een soort vertrouwen kunnen uitstralen, of in ieder geval samen willen oplossen. Dus dat je niet hullie en zullie krijgt (medewerker Beleidsontwikkeling & Kwaliteit).

Tegengestelde belangenOok tegenstrijdige belangen vormen een beperkende factor bij het creëren van betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. De medische staf karakteriseert bijvoorbeeld de initiatieven van de afdeling Beleidsontwikkeling & Kwaliteit soms als “lastigvallen”. Medisch specialisten worden geraadpleegd als informatie nodig is. Vanuit de medische staf wordt dit gepercipieerd als “dan ben je alleen maar een informatiebron” (Stafvoorzitter). Vergeten

36

wordt dat het om het primaire proces gaat. "Daar heb je toch wel meer voor nodig dan een lijstje of informatie van een staflid” (Stafvoorzitter). Verwezen wordt naar het aspect dat professionals in belangrijke mate patiëntveiligheid creëren. De constante alertheid, aanpassingsvermogen, expertise en vaardigheden van professionals zijn, naast systeeminterventies, noodzakelijk voor het realiseren van een veilige omgeving voor patiënten. De percepties van de organisatie en de medische staf lopen dus niet altijd parallel. Bij tegenstrijdige belangen speelt het belang van de maatschap c.q. vakgroep vaak een grote rol. Als het belang groot is, dan is het volgens de Stafvoorzitter niet zo heel lastig om specialisten te motiveren. “Maar als het algemeen belang dat van het ziekenhuis is, dan is het veel lastiger om dat voor elkaar te krijgen” (Stafvoorzitter). De belangen van een medisch specialist liggen in eerste instantie bij de patiënt. Maar anderzijds zijn vrijgevestigde medisch specialisten ondernemer, en hebben zij te zorgen voor inkomsten. Die hebben hierdoor soms andere belangen dan medisch specialisten in dienstverband.

Bewijzen van het profijt Een bevorderende factor bij het creëren van betrokkenheid van medisch specialisten is het overtuigen van het nut van de implementatie. Als medisch specialisten betrokken moeten worden op het gebied van patiëntveiligheid, is het belangrijk dat zij ervaren dat de implementatie zinvol werk is. Bij het motiveren van medisch specialisten is het van belang dat zij er in de eigen werkzaamheden echt wat aan hebben. Uit onderstaand citaat blijkt het belang om medisch specialisten inzicht te geven dat ook binnen het eigen specialisme, veiligheidsaspecten verbeterd kunnen worden.

Als een bepaalde complicatie maar één keer op de duizend voorkomt, en je doet 300 patiënten per jaar, dan zie je dat maar een keer in de vier jaar. Dan heb je dus de neiging om te denken, bij mij gaat er nooit wat fout. Maar soms kun je door een hele simpele veiligheidsmaatregel, kun je die één keer in de vier jaar voorkomen door een handeling onmogelijk te maken of een stop in te bouwen. Juist door getallen, van hé dit komt één op de duizend voor, maar als je dat doet, dan komt het één op de tienduizend voor, dan is het een nuttige maatregel, ook al heb je jaren een dergelijke complicatie niet gehad (medisch specialist afkomstig van een risicoafdeling).

Bovenstaand argument gaat ook andersom op. Onbewuste of ontastbare kennis (‘tacit knowledge’) is moeilijk te formaliseren in een protocol. Volgens Weggeman (1997) zijn er twee dimensies op ‘tacit knowledge’, namelijk een cognitieve (overtuigingen, aannamen) en technische dimensie (vaardigheden, het vakmanschap). Het gaat dus om kennis en vaardigheden die zo diepgeworteld zijn dat ze als vanzelfsprekend beschouwd worden en daardoor niet geformaliseerd kunnen worden (Weggeman 1997).

BekendmakingenTevens is communicatie een bevorderende factor bij het creëren van betrokkenheid van de medische staf. In het HagaZiekenhuis wordt veelvuldig gecommuniceerd over patiëntveiligheid. Het veiligheidsprogramma van het HagaZiekenhuis heeft een herkenbaar gezicht met een eigen logo dat bij iedere communicatie over het veiligheidsprogramma wordt gehanteerd. In iedere editie van Haga Actueel (het personeelsblad) is aandacht voor één van de tien thema’s of een andere activiteit van het veiligheidsprogramma. In de week van de patiëntveiligheid wordt jaarlijks een Veiligheidskrant uitgegeven met goede voorbeelden. In de Veiligheidskrant (nov. 2011) stond bijvoorbeeld een uitleg over het Spoed Interventie Systeem (SIS). Een ander voorbeeld is medicatieverificatie bij opname en ontslag, wat moet leiden tot een optimaal medicatieoverzicht. Ook op landelijk niveau wordt door het VMS Veiligheidsprogramma een Veiligheidskrant uitgebracht. Hierin beschrijven ziekenhuizen op

37

welke wijze zij aan het VMS veiligheidsprogramma werken. Een voorbeeld is het Albert Schweitzer ziekenhuis die de uitkomstindicator mortaliteit gebruikt als uitgangspunt om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Van deze voorbeelden kunnen andere ziekenhuizen in Nederland leren en wordt het veiligheidsbewustzijn aangescherpt (VMS zorg 2011).

BekwaamheidDe factor gebrek aan vaardigheden speelt in mindere mate een rol bij het creëren van betrokkenheid van de medische staf. Binnen de medische staf zijn specialisten aanwezig die meer of minder aanleg hebben voor overleggen en grensverleggend kijken. Dit heeft veel meer met persoonskenmerken te maken. Deze factor is in het onderzoek niet nadrukkelijk naar voren gekomen en wordt daarom als een neutrale factor beschouwd.

Gebrek aan continuïteit in het procesEen belemmerende factor bij het creëren van betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem is dat de implementatie geen continu proces betreft. Dit blijkt uit onderstaand citaat.

Het wordt periodiek door de afdeling Beleidsontwikkeling & Kwaliteit de medische staf ingeschoten, en dan is het weer een gehele tijd stil. En dan komt het weer als de lijstjes ingeleverd moeten worden (Stafvoorzitter).

Het citaat geeft aan dat het ontbreken van een continu proces, implicaties heeft voor de betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. Het ontbreken van continuïteit heeft zijn weerslag op het gevoel van eigenaarschap (‘physician ownership’). Het bevestigt voor de medische staf dat het veiligheidsmanagementsysteem iets van de organisatie is, waar zij af en toe bij betrokken wordt.

Cultuur Tot slot speelt cultuur een belangrijke rol bij het creëren van betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. In paragraaf 4.2. is reeds beschreven dat de gehele medische staf, als het gaat om de ‘softe’ kant van patiëntveiligheid, nog onwennig is. Om het bewustzijn over patiëntveiligheid meer handen en voeten te geven en de dialoog op een bijzondere manier op gang te brengen, werd het theaterprogramma ‘Dag & Nacht’ in het HagaZiekenhuis uitgevoerd. Het doel van de voorstellingen was het op gang brengen van een cultuur waarin open gesproken kan worden over vermijdbare medische fouten en op welke wijze het HagaZiekenhuis omgaat met het melden en voorkomen van incidenten. In totaal zijn in maart 2010 zeventien voorstellingen georganiseerd waaraan ruim negenhonderd medewerkers hebben deelgenomen. De voorstelling werd bezocht door verpleegkundigen, managers, artsen en huisartsen. Er werd geen onderscheid gemaakt naar doelgroep; alle doelgroepen zaten door elkaar. Uitzondering was een speciale bijeenkomst voor huisartsen. Opvallend was dat medisch specialisten wel kwamen naar de theatervoorstelling, maar in mindere mate of juist naar de ‘huisartsenvoorstelling’. Om de aanwezigheid van de medische staf te promoten, schreven de decaan van de Haga Academie (medisch specialist) en de Stafvoorzitter beide een recensie. De recensie van de Stafvoorzitter was als volgt:

38

Voorzitter Medisch staf: ”Geweldig gespeelde en aangrijpende voorstelling, waarbij het zeer invoelbaar wordt hoe eenzaam een arts zich kan voelen als hij een medische fout heeft gemaakt. Een cultureel hoogstandje over de cultuur van samenwerken in het belang van de veiligheid van de patiënt” (VMS Zorg persbericht 8 maart 2010).

Medisch specialisten zijn letterlijk opgebeld om te vragen of zij naar de voorstelling toe wilde komen. De reactie was dan weleens van “Maar wat is het dan?” (medewerker B&K). Dit laat zien dat de medische staf niet betrokken is bij de organisatie. De voorstelling eindigde met een plenaire discussie, waar eigen ervaringen naar boven kwamen. Lastig was dat soms geen medisch specialist aanwezig was bij de voorstelling, of soms maar één, waardoor de discussie snel op de persoon gericht werd. Niet altijd voelde deze persoon zich geroepen om te reageren.

Heel vaak ontstond er dan een ‘hullie zullie’ cultuurtje. Dat een verpleegkundige zei van.. ja, maarja.. ze stellen zich ook niet open voor kritiek. Of soms wil ik wel wat zeggen, van hé klopt dat wel, maar dan durf ik het niet. Daar ontstonden mooie discussies over in de zaal (medewerker B&K).

De voorstelling heeft in het HagaZiekenhuis veel positieve reacties losgemaakt. Het effect van de voorstelling op de veiligheidscultuur is niet te meten. Wel is een dergelijke voorstelling een manier om het bewustzijn ten aanzien van patiëntveiligheid aan te scherpen. De voorstelling laat duidelijk zien dat patiëntveiligheid belangrijk wordt gevonden binnen het HagaZiekenhuis. Desondanks wordt uit dit voorbeeld ook duidelijk dat de medische staf weinig tot beperkt betrokken is bij de veiligheidsinitiatieven vanuit de organisatie.

4.4. Perceptie van medische staf ten aanzien van het veiligheidsmanagementsysteem. De medische staf heeft een afstandelijke houding ten aanzien van het veiligheidsmanagementsysteem. Tegelijkertijd gebeurt in het primaire proces ontzettend veel op het gebied van patiëntveiligheid. In necrologiebesprekingen worden bijvoorbeeld alle overleden patiënten structureel geanalyseerd. Ook complicaties worden geregistreerd en vormen de input voor complicatiebesprekingen binnen vakgroepen c.q. maatschappen. De medische staf beschouwt zaken als het VMS veiligheidsprogramma en veilig incident melden veel meer als een zaak van de lijnorganisatie, dan iets van de medische staf. Er bestaat in de ogen van de medische staf een discrepantie tussen de systemen en de dagelijkse praktijk. Het ontbreekt aan het gevoel van ‘physician ownership’, oftewel eigenaarschap van de medische staf. Het veiligheidsmanagementsysteem richt zich met name op wat er mis gaat in het primaire proces, of wat ontbreekt en waar de regels niet opgevolgd worden. Het veilige deel van het primaire proces, dus het aanpassingsvermogen van professionals en de constante alertheid, wordt hierdoor vergeten. Het voorbeeld van de ontruiming van de Intensive Care toont duidelijk de intrinsieke motivatie van medisch specialisten ten aanzien van patiëntveiligheid.

Binnen de medische staf heerst het gevoel dat het veiligheidsmanagementsysteem van buitenaf is opgelegd. Het systeem is in de ogen van de medische staf een “beleidsmatig feestje”. De tien inhoudelijke thema’s vloeien voort uit een onderzoek dat op nationaal niveau is verricht. Als gevolg hiervan ontbreekt het gevoel van eigenaarschap op niveau van het ziekenhuis. Ziekenhuizen kunnen echter niet terugdeinzen. Zorgverzekeraars, overheid en de Inspectie voor de Gezondheidszorg zetten met elkaar druk op de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem.

39

Door bovengenoemde factoren is de betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem wisselend. Hiermee wordt bedoeld dat er geen collectieve attitude en/of draagkracht bestaat onder de medische staf. Binnen de medische staf zijn subgroepen aanwezig. Deze wisselende attitude vloeit deels voort uit het risicoprofiel van het specialisme.

Ondanks de afstandelijke houding van de medische staf ten aanzien van de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem, onderneemt de staf initiatieven om betrokkenheid bij het systeem te bewerkstelligen. Ten eerste neemt de Stafvoorzitter deel aan het Platform Kwaliteit & Patiëntveiligheid. Belangrijke kanttekening is echter dat aanwezigheid van de Stafvoorzitter gerelateerd is aan betrokkenheid. De Stafvoorzitter kan niet altijd aanwezig zijn. Soms wordt aan andere afspraken prioriteit gegeven. De betrokkenheid van de medische staf wordt hierdoor niet altijd optimaal uitgeoefend.

Daarnaast wordt de projectleider Kwaliteit en Veiligheid (afkomstig van de afdeling Beleidsontwikkeling & Kwaliteit) door het Stafbestuur uitgenodigd om hen op de hoogte te brengen van de stand van zaken op het gebied van VMS-NIAZ accreditatie. Het Stafbestuur vindt het belangrijk dat zaken vanuit de afdeling Beleidsontwikkeling & Kwaliteit, via het Stafbestuur, in de medische staf wordt gebracht. Indien zaken rechtstreeks via de afdeling Beleidsontwikkeling en Kwaliteit naar de medische staf wordt gecommuniceerd, wordt dit beschouwd als “dit is een feestje van B&K en daar word ik nu alleen maar mee belast” (Stafvoorzitter). Met dit citaat wordt bedoeld dat op deze wijze het gevoel van eigenaarschap ontbreekt. Indien zaken via het Stafbestuur de medische staf in worden gebracht, krijgt dit nog een ‘vleugje medische staf’ mee. Hiermee wordt het eigenaarschap van de medische staf licht bevorderd.

Tevens wordt elke maand een kernstafvergadering georganiseerd door het Stafbestuur. Patiëntveiligheid is een vast agendapunt voor deze vergadering. Naast veiligheidsonderwerpen als lijnsepsis (zie paragraaf 4.1), is bijvoorbeeld ook onlangs de outsourcing van de Centrale Sterilisatie Afdeling ter agenda gekomen. Dit leidde bijvoorbeeld tot stevige discussies over de kwaliteit en het kostenaspect van outsourcing van sterilisatie van operatie-instrumenten. Tevens is aangekondigd dat de beleidsmedewerker van het Stafbestuur samen met de coördinator patiëntveiligheid een ronde maakt langs alle vakgroepen c.q. maatschappen om te inventariseren waar risico’s zich bevinden en hoe concreet uitvoering wordt gegeven aan het veiligheidsmanagementsysteem. Opgemerkt werd bijvoorbeeld door een medisch specialist dat het vooral gaat om het vastleggen van de risico’s. Ook werd gevraagd of een standaard evaluatielijst beschikbaar is. Echter, zoals opgemerkt in paragraaf 4.1. is maar een beperkt deel van de medische staf aanwezig bij dergelijke vergaderingen. Daarmee wordt ook duidelijk dat het primaire proces op nummer één staat bij medisch specialisten. Kernstafvergaderingen worden lang niet door alle stafleden als belangrijk ervaren.

Opvallend is dat calamiteiten juist zorgen voor betrokkenheid van de medische staf bij de organisatie-patiëntveiligheid. Calamiteiten creëren een ‘sense of urgency’; het geeft een alarmsignaal af. Het calamiteitenonderzoek in het HagaZiekenhuis is in de afgelopen jaren sterk geprofessionaliseerd. Voorkomen moet worden dat een incident nog eens gebeurd. “Toch nog even dat protocol maken wat al jarenlang op een plank lag en niet met alle

40

vakgroepen was afgestemd” (medewerker B&K). Calamiteiten worden grondig geanalyseerd. De betrokkene voelt zich gesteund door dit proces. Belangrijk is dat de aanbevelingen en verbeterpunten uit het calamiteitenonderzoek worden nagelopen. Calamiteiten zorgen voor zowel ontwikkelen van het systeem als de professional. In het verleden zijn bijvoorbeeld overlijdensgevallen op de OK voorgekomen door instrumenten die achter waren gebleven bij de patiënt. Om dit in de toekomst te voorkomen zijn protocollen ontwikkeld en instrumenten aangepast. Het opstellen van protocollen is een vorm van standaardisatie en past binnen de systeembenadering van patiëntveiligheid. Aan de andere kant is geconstateerd, door bijvoorbeeld calamiteiten rondom reanimatie, dat onvoldoende scholing aanwezig is onder professionals. Ter verbetering van de patiëntveiligheid is scholing in reanimatie ingezet. Door scholing worden kennis en vaardigheden bij professionals ontwikkeld. Verbeteringen naar aanleiding van calamiteiten zijn in het merendeel van de gevallen operationele aspecten, maar die wel vaak van levensbelang zijn.

Ten slotte is betrokkenheid van de medische staf ook zichtbaar door het vervullen van de functie als thema-eigenaar binnen het VMS veiligheidsprogramma. De coördinator patiëntveiligheid heeft met alle thema-eigenaren gesproken. Veel aspecten van de thema’s zijn geïmplementeerd en een aantal aspecten zijn aangepast naar de situatie van het ziekenhuis. “Feitelijk loopt het redelijk tot goed, dat hangt heel erg van het thema af ook. Sommige dingen zijn gewoon heel weerbarstig”(coördinator patiëntveiligheid).

De medisch specialisten, die fungeren als thema-eigenaar, geven aan dat zij over onvoldoende middelen beschikken om hun thema in de volle breedte te ontplooien. Het bekleden van de functie van thema-eigenaar helpt alleen bij het creëren van betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem, als deze persoon ook daadwerkelijk andere medisch specialisten probeert te enthousiasmeren. Anderzijds is het de vraag of het noodzakelijk is dat thema-eigenaren andere medisch specialisten enthousiasmeren. De kracht zit misschien ook wel in het niet doen. Uit onderstaand citaat blijkt namelijk dat het veiligheidsmanagementsysteem niet iets waarover wordt gesproken binnen de collegiale kring van medisch specialisten.

Want ik draag niet actief het VMS uit naar collega’s. Dat zijn geen dingen waar ik over praat als ik aan het lunchen ben (thema-eigenaar).

Het is voor de thema-eigenaren lastig om een project te trekken en mensen te enthousiasmeren “als het op de logistiek al misgaat” (thema-eigenaar). Onderstaand citaat laat zien dat medisch specialisten zich onvoldoende ondersteunt voelen bij de implementatie van hun thema.

Je hebt wel een VMS thema, maar iedereen denkt van jij bent de thema-eigenaar, dus zoek het lekker uit en zorg dat er iets goeds komt. Maar ze gaan niet denken hoe gaan we nou als ziekenhuis… Voelt u zich onvoldoende ondersteunt? Ja, dat durf ik wel zo te stellen (thema-eigenaar).

Onvoldoende allocatie van middelen vormt dus een bottleneck bij de implementatie van de VMS thema’s. Het ontbreekt met name aan ondersteuning op zowel logistiek als financieel gebied. “Dus daar loopt het dan op spaak en dan ben ik ook niet meer gemotiveerd om er

41

veel tijd in te steken” (thema-eigenaar). Het citaat laat zien dat dat het gevolg hiervan is dat medisch specialisten hun betrokkenheid gaan zien als extra werk en hierdoor gaan zij zich distantiëren van de verantwoordelijkheid.

Als het niet zou lukken, voel ik mij daar niet verantwoordelijk voor. Wel gefrustreerd als het niet goed is gekomen. (….) Ik ben wel thema-eigenaar geworden, maar als je de middelen niet krijgt, kun je de verantwoordelijkheid ook niet nemen (thema-eigenaar).

Het is echter de vraag of allocatie van meer middelen ook effect heeft op de implementatie van de tien thema’s. Zoals eerder aangegeven zijn sommige aspecten weerbarstig en wordt deze weerbarstigheid niet opgelost door meer middelen. De tien thema’s blijven immers ook een opgelegd karakter behouden. Wellicht ligt de kracht veel meer in het stimuleren van eigenaarschap van de thema’s waardoor de binding van de medische staf toeneemt.

Tot slot zijn er geen aantoonbare verschillen in betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem op grond van de juridische relatie met het ziekenhuis. De betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie is veel meer “mens-, attitude- en cultuurgebonden” (RvB). Wellicht bestaat volgens de Stafvoorzitter zelfs een klein voordeel voor de vrijgevestigde specialist. Specialisten in vrij beroep hebben wellicht meer slagkracht om iets te regelen. Wat betreft de aanstelling van de thema-eigenaren is in ieder geval geen verschil zichtbaar. De thema-eigenaren zijn zowel specialisten in loondienst als in vrij beroep.

4.5. Initiatieven vanuit de organisatie om betrokkenheid te realiserenDe organisatie onderneemt verschillende initiatieven om betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem te creëren. Allereerst toont de Raad van Bestuur zichtbaar betrokkenheid bij het onderwerp patiëntveiligheid. Inspanningen op het bestuurlijke niveau is een bevorderende factor bij het creëren van betrokkenheid van de medische staf. De Raad van Bestuur toont betrokkenheid door het veiligheidsbeleid op de agenda’s te zetten, mee te nemen in de planning & control cyclus en de ambities van het ziekenhuis uit te dragen. Ook de aanstelling van een coördinator patiëntveiligheid laat zien dat de Raad van Bestuur wil investeren in patiëntveiligheid. Daarnaast is de Raad van Bestuur vertegenwoordigd in het Platform Kwaliteit & Patiëntveiligheid. Dit citaat laat de betrokkenheid van de Raad van Bestuur zien. De organisatie ervaart dus weinig moeite om de Raad van Bestuur te betrekken.

Als ik uit andere ziekenhuizen hoor van ik krijg de Raad van Bestuur niet om de tafel of ik krijg niet voor elkaar dat ze voor een groep staat en een inspirerend praatje houdt... dat probleem hebben wij hier totaal niet (medewerker Beleidsontwikkeling & Kwaliteit).

Er wordt echter ook kritisch gekeken naar de houding van de Raad van Bestuur. De verantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid wordt lager in de organisatie neerlegt, waardoor zaken niet goed van de grond komen. Dit blijkt uit het volgende citaat: “Bepaalde zaken die echt een verbetering voor het ziekenhuis zijn, krijg je op die manier niet georganiseerd” (thema-eigenaar). Het HagaZiekenhuis streeft naar een hoge mate van patiëntveiligheid, maar de indruk van betrokkenen is dat zij daar niet veel in wil investeren. Patiëntveiligheid is

42

in de ogen van de respondenten niet de ‘corebusiness’ van het ziekenhuis. Een van de thema-eigenaren geeft aan dat patiëntveiligheid wel een thema is van de Raad van Bestuur, en zij stralen het ook wel uit, maar “het is niet zo dat ik van de Raad van Bestuur te horen krijg, van hé projecteigenaar of thema-eigenaar, hoe zit het ermee, waarom doe je niets?” (thema-eigenaar). Hieraan ligt echter ook de autonome positie van de medisch specialist ten grondslag. De rol van de Raad van Bestuur wordt ook bezien in het licht van PR en marketing, in de zin van dat inspanningen op het bestuurlijke niveau een positieve invloed hebben op de naamsbekendheid van het ziekenhuis. In onderstaand citaat wordt deze attitude geschetst. Het ziekenhuis heeft daarmee dus ook andere prikkels voor het creëren van patiëntveiligheid binnen de instelling.

Die heeft een rol, dat ze, ook een verantwoordelijkheid hebben en op de hoogte moeten zijn van gevaren en opgetreden calamiteiten. Die zullen dwingend moeten handelen in echt gevaarlijke situaties. Verder hebben ze er belang bij voor de PR van het ziekenhuis als ze bepaalde kwaliteitskwalificaties krijgen (medisch specialist afkomstig van risicoafdeling).

Met Veiligheidsrondes toont de Raad van Bestuur samen met de coördinator patiëntveiligheid haar betrokkenheid bij het gevoerde veiligheidsbeleid in de organisatie. “Voor veel medewerkers is het lid Raad van Bestuur toch de dame uit Haga Actueel” (medewerker B&K). Met deze uitspraak wordt de afstand van de werkvloer naar de Raad van Bestuur bedoeld. Veiligheidsrondes creëren een veiligheidsbewustzijn en dragen bij aan het realiseren van een veiligheidscultuur. Daarnaast bieden Veiligheidsrondes inzicht in de patiëntveiligheid op een afdeling. De Raad van Bestuur voert samen met de coördinator patiëntveiligheid zelf deze rondes uit; de Veiligheidsrondes worden niet gedelegeerd. De coördinator patiëntveiligheid sprak vol enthousiasme over de Veiligheidsrondes. Dit blijkt uit het volgende citaat: “oh dat is echt geweldig, dat is gewoon met de baas, dan lopen we gewoon naar een afdeling toe”. Hoewel de opzet van de Veiligheidsrondes in eerste instantie verliep via een checklist, is dit langzamerhand losgelaten. De rondes worden nu meer als een cultuurinstrument gezien. De systeembenadering van patiëntveiligheid is dus langzamerhand los gelaten en de focus is verlegd naar de professional in het primaire proces. Het managementteam van de betreffende afdeling is op de hoogte van de Veiligheidsronde. Uit onderstaand citaat blijkt dat de Veiligheidsrondes geen strakke organisatie kennen, maar dat men simpelweg naar de afdeling loopt en ziet wat er gebeurd.

We zeggen ook tegen de afdelingen, doe vooral niets voor ons. We komen gewoon, kijken wel, lopen wat stukjes mee, stellen vragen (Raad van Bestuur).

Tijdens de Veiligheidsrondes wordt gesproken met de medewerkers van de afdeling. Er komen volgens de coördinator en de Raad van Bestuur altijd interessante dingen uit de Veiligheidsrondes. Het verschilt per afdeling of medisch specialisten ook aanwezig zijn tijdens de rondes. Meestal is dit wel het geval. Dit citaat laat zien dat cultuur een belangrijk element is in de Veiligheidsrondes. Met andere woorden, de ‘softe’ kant van patiëntveiligheid. Het gaat dan om de wijze waarop men elkaar aanspreekt of samenwerkt. Ook laat dit citaat narratieve verantwoording zien; een trend die duidelijk zichtbaar is en een verschuiving laat zien van meten en afrekenen, naar vragen over hoe en wat.

En wat ik zelf heel erg leuk vind is gewoon in de koffiekamer zitten en het gesprek hebben met mensen van goh wat vind je nou enge situaties? Wat zou je veranderd willen zien? Kan je als, als je iets vindt, hier vrijuit praten? Vind je

43

dat je dat je een veilige cultuur hebt om mensen aan te spreken? Wat doe je als iemand met allemaal sieraden komt en aan een patiënt zit? Zeg je dan hé van zo doen we dat hier niet of zeg je van nou bij die laat ik het maar even zo? (Raad van Bestuur).

Om de betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem te bevorderen, zijn medisch specialisten door de organisatie gevraagd om te fungeren als thema-eigenaar. Het ziekenhuis heeft bewust gekozen om medisch specialisten te vragen voor het vervullen van deze functie. De tien thema’s zijn medisch inhoudelijke thema’s en zijn daarom ondergebracht bij de medische staf.

Dit hebben we expres gedaan, omdat we van mening waren dat het zulke medisch inhoudelijke thema’s zijn. Het zijn net richtlijnen, het is ook gebaseerd op wetenschappelijke studies en richtlijnen, die zij ook zelf lezen c.q. aan meedoen om te ontwikkelen. Het is totaal niet geloofwaardig om daar stafmensen op te zetten. En ook we wilden het op het specialistenniveau houden, omdat het gaat over hun verantwoordelijkheid voor de patiëntenpopulatie en zij het aan de man kunnen brengen aan andere specialisten (medewerker Beleidsontwikkeling & Kwaliteit).

Opvallend in het onderzoek was de onbekendheid van een van de respondenten met de thema’s van het VMS veiligheidsprogramma. De Raad van Bestuur is van mening dat de thema’s veel meer onderwerp voor de stafvergadering moeten zijn. “Vorige stafvergadering was er een themahouder die in de staf een appél deed op de betrokkenheid van dokters. Dat is natuurlijk eigenlijk wel triest” (RvB). Het is echter niet van groot belang dat alle medisch specialisten op de hoogte zijn van de tien thema’s. Belangrijk is dat medisch specialisten op hun eigen vakgebied weten wat de belangrijkste risico’s en interventies zijn.

De betrokkenheid van de medische staf wordt gestimuleerd door objectieve gegevens. “Ik heb gemerkt dat het bij dokters vaak goed werkt door met feiten te komen” (medewerker B&K). Daarnaast wordt de medische staf geraadpleegd voor advies. Hierbij wordt niet lukraak een aantal medisch specialisten ondervraagd, maar wint de organisatie advies in bij medisch specialisten die zij hiervoor bereid achten. Medisch specialisten die fungeren als ‘laggards’ worden niet snel gevraagd voor advies. Als gevolg hiervan nemen vaak dezelfde medisch specialisten zitting in commissies. Wellicht zit de kracht juist in het betrekken van deze ‘laggards’ bij het implementatieproces, om zodoende te achterhalen op welke vlakken weerstand en wrijving bestaat.

Tot slot, behalve de medische staf wordt ook getracht arts-assistenten te betrekken bij de implementatie van het VMS veiligheidsprogramma. Middelen om dit te bewerkstelligen zijn de verplichte introductiecursus, discipline overstijgend onderwijs en vertegenwoordiging in het Platform Kwaliteit & Patiëntveiligheid. Alle nieuwe arts-assistenten volgen verplicht bij de indiensttreding een tweewekelijkse introductiecursus. In deze cursus wordt onder andere aandacht besteedt aan de tien VMS thema’s, het veiligheidsmanagementsysteem met specifieke aandacht voor het Veilig Incident Melden, het geneesmiddelen voorschrijfsysteem en het EPD. Daarnaast worden de arts-assistenten betrokken door middel van discipline overstijgend onderwijs. Tijdens een van de bijeenkomsten is specifiek aandacht geweest voor patiëntveiligheid. Tot slot heeft een arts-assistent zitting in het Platform Kwaliteit en Patiëntveiligheid. De samenstelling van de groep assistenten wisselt echter snel en dit maakt het creëren van betrokkenheid moeilijk. Het VMS veiligheidsprogramma leeft niet heel erg onder arts-assistenten, dit blijkt ook uit onderstaand citaat, afkomstig van een van de thema-eigenaren.

44

Ik geef wel presentaties, maar het is niet als een soort doordrenkt thema. Ik vraag ook heel vaak als we introductie voor arts-assistenten doen vanuit de apotheek, dan vraag ik wel, of ze het VMS thema kennen. Dan word ik of glazig aangekeken of ze zeggen van ‘ja, ik heb er geloof ik wel eens wat van gehoord’. Dus het is niet iets... het leeft niet heel erg (thema-eigenaar).

De organisatie probeert de medische staf dus op verschillende wijzen te betrekken bij de organisatie-patiëntveiligheid. Middelen om dit te bewerkstelligen zijn de betrokkenheid van de Raad van Bestuur, het lopen van Veiligheidsrondes en de aanstelling van medisch specialisten als thema-eigenaren.

4.6. Gezamenlijke aanpak: medische staf en organisatieBij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem is aansluiting van het veiligheidsbeleid en de medische staf essentieel. Kwaliteit en veiligheid zijn thema’s die iedere professional in het ziekenhuis raken en daarom is het van belang om de medische staf bij het veiligheidsbeleid te betrekken en er geen “Q-gebouw aangelegenheid’ van te maken. Dit verwijst naar het aparte gebouw waar de afdeling Beleidsontwikkeling & Kwaliteit en Raad van Bestuur gehuisvest zijn. Met andere woorden, aansluiting tussen het veiligheidsmanagementsysteem en het professioneel vermogen van medisch specialisten om patiëntveiligheid te realiseren, is cruciaal. Deze twee visies op patiëntveiligheid moeten met elkaar vervlochten worden, om zodoende te zorgen dat het veiligheidsmanagementsysteem een positie kan innemen in het primaire proces.

Om beide benaderingen van patiëntveiligheid te verbinden, heeft het HagaZiekenhuis voor twee dagen per week een coördinator patiëntveiligheid aangesteld. De aanstelling van een coördinator patiëntveiligheid wordt beschouwd als een symptoom dat patiëntveiligheid belangrijk wordt gevonden. Dit blijkt uit het volgende citaat: “Dat wij als organisatie een specifieke veiligheidsfunctionaris hebben, is al een teken dat we het belangrijk vinden” (medisch specialist). De coördinator patiëntveiligheid houdt zich specifiek en alleen bezig met het patiëntveiligheidsbeleid binnen het HagaZiekenhuis.

Het idee van een coördinator patiëntveiligheid is overgenomen uit een ander ziekenhuis in Nederland. Het aanstellen van deze coördinator is een besluit geweest van de Raad van Bestuur, met instemming van het Stafbestuur. De aansluiting met de medische staf is een van belangrijkste beweegredenen geweest voor de aanstelling van een functionaris. In onderstaand citaat wordt de aanstelling van de coördinator beargumenteert door de Raad van Bestuur.

Omdat we met name ook om de dokters er heel erg bij te betrekken, dat we dachten dat het goed zou zijn om een medisch specialist in huis te halen die vooral die linkin-pin en die aanzwengelaar is en de kennis en knowhow heeft (Raad van Bestuur)

Alvorens de aanstelling van een externe medisch specialist als coördinator patiëntveiligheid, heeft een interne medisch specialist een korte periode als aanspreekpunt voor patiëntveiligheid gefungeerd. Na vertrek van deze functionaris is intern gekeken of een medisch specialist bereid was deze functie voor twee dagen per week te vervullen. Omdat dit niet het geval was, heeft het HagaZiekenhuis besloten om extern een coördinator patiëntveiligheid te werven. “We hebben heel veel leuke reacties gekregen, ook over het feit

45

dat we die advertentie stelden, want dat komt niet zo vaak voor”, aldus de Raad van Bestuur. De coördinator patiëntveiligheid is geselecteerd op communicatieve en enthousiasmerende vaardigheden en enthousiasme voor patiëntveiligheid.

De coördinator patiëntveiligheid vormt wat betreft patiëntveiligheidsaspecten de verbinding tussen de professionals en beleidsmakers op dat onderwerp. De functionaris kan het gevoel van eigenaarschap bij het systeem van patiëntveiligheid vergroten. Bij de aanstelling van de coördinator patiëntveiligheid was het takenpakket niet helder gedefinieerd. Het takenpakket heeft in de loop der tijd vorm gekregen. De coördinator houdt zich ten eerste bezig met de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. Tevens verricht de coördinator calamiteitenonderzoek en worden relaties opgebouwd binnen het ziekenhuis. Dit met als doel “zodat mensen mij kennen en ik probeer met een bepaald idee verbindingen te leggen en dat je op die manier VMS gaat denken” (coördinator patiëntveiligheid). Dit citaat laat zien dat de coördinator patiëntveiligheid in feite het veiligheidsmanagementsysteem probeert te verbinden aan de professionele visie op patiëntveiligheid.

Het HagaZiekenhuis heeft bewust gekozen voor een medisch specialist als coördinator patiëntveiligheid. De functie van coördinator patiëntveiligheid kan qua takenpakket en capaciteiten ook door bijvoorbeeld een verpleegkundige ingevuld worden. Opgemerkt wordt dat een verpleegkundige net iets minder geloofwaardig is en beter gedacht kan worden aan een expert vanuit de petrochemie of luchtvaart. Hierbij is echter steeds sprake van de vertaalslag naar de medische praktijk. De keuze voor een medisch specialist wordt nadrukkelijk ondersteund. De coördinator beschikt over het vermogen om de vertaalslag te maken van het primaire proces naar de organisatie en andersom. Dit blijkt uit onderstaand citaat:

Hij weet wel waar hij het over heeft als het gaat om het schatten van medische risico’s. Hij spreekt de taal wel; ik hoef hem niet uit te leggen wat een beademingsapparaat is of wat een bepaald medicijn doet (medisch specialist afkomstig van risicoafdeling).

De coördinator patiëntveiligheid wordt beschouwd als “een brug naar de medische staf”. De coördinator weet waar de belangen liggen, hoe de medische staf naar de Raad van Bestuur kijkt en waar de gevoeligheden liggen. Bovendien is de coördinator zelf onderdeel van de professionele beroepsgroep. De afdeling Beleidsontwikkeling & Kwaliteit mist klinische ervaring. “Wij spreken niet dezelfde taal” (medewerker B&K). Hierdoor wordt vanuit een ander perspectief gekeken en wordt de afdeling als deel van de organisatie beschouwd. De coördinator patiëntveiligheid vindt aansluiting bij de medische staf. “Die heeft er of zelf wel mee te maken dagelijks of weleens mee te maken gehad” (RvB). De Raad van Bestuur vindt het positief dat “de coördinator patiëntveiligheid uit een vak komt, waar hij weet wat het is om enge situaties mee te maken”. “Dat maakt de connectie c.q. motivatie om er serieus mee aan de slag te gaan”, aldus de Raad van Bestuur. Dit feit zorgt, evenals het externe aspect, voor aansluiting met de medische staf.

Het HagaZiekenhuis heeft niet bewust gekozen voor een externe medisch specialist als coördinator patiëntveiligheid. Enerzijds had de coördinator patiëntveiligheid een intern medisch staflid kunnen betreffen. Want “het is geen politieagent” (thema-eigenaar). Anderzijds blijft de coördinator patiëntveiligheid door het externe aspect “toch eigenlijk een

46

beetje een vreemd lichaam” (Stafvoorzitter). Dit had ook juist een negatief effect kunnen hebben op het gevoel van ‘physician ownership’. In de zin van, een externe medisch specialist komt in het HagaZiekenhuis vertellen hoe wij het moeten doen als medische staf. De keuze van een externe medisch specialist wordt echter binnen de medische staf nadrukkelijk ondersteund. Ten eerste omdat de coördinator niet politiek betrokken is in het ziekenhuis. Er zijn geen andere belangen dan patiëntveiligheid. Daarnaast heeft de coördinator een frisse blik en geen bias in de zin van “zo doen we dat hier altijd” (thema-eigenaar). De coördinator kan meer afstand nemen en zit minder in “de hakken in het zand”-modus. Tot slot is de coördinator bekend met de culturele normen en waarden van de medische professie, dus de “manier waarop men elkaar gewend is om aan te spreken, wat je wel en niet kan zeggen” (medewerker B&K). Door deze externe positie van de coördinator patiëntveiligheid wordt direct “de vinger op de zere plek” gelegd. Dit laat het onderstaand citaat zien. Dit zorgt voor een hogere mate van bewustzijn onder de medische staf.

Als je hier al jaren werkt, op een gegeven moment is het gevaar dat je sommige dingen gewoon gaat vinden of accepteert dat veranderingen langzaam gaan. Als iemand nieuw komt of van buiten, of er maar een dag per week is, dan kan die gelijk de vinger op de zere plek leggen. Als hij dan een antwoord krijgt van dat proberen we al drie jaar te veranderen, ja dan kan die zeggen, waarom duurt het dan zo lang (medisch specialist afkomstig van risicoafdeling).

De positie van de coördinator patiëntveiligheid is bekrachtigd door het buitengewoon lidmaatschap van de Vereniging Medische Staf. De coördinator is hierdoor onderdeel geworden van de medische staf van het HagaZiekenhuis en de geloofwaardigheid naar de medische staf neemt hierdoor toe.

De betrokkenheid van de medische staf is toegenomen sinds de komst van de coördinator patiëntveiligheid. Hoewel dit niet expliciet te meten is, blijkt dit bijvoorbeeld uit het standpunt van de Raad van Bestuur, het Stafbestuur en de coördinator patiëntveiligheid ten aanzien van peri-operatieve trajecten zoals de Time Out Procedure op de operatieafdeling. Op dit gebied is door de genoemde partijen een stevig standpunt aangenomen. Zaken op het gebied van patiëntveiligheid worden sinds de komst van de coördinator serieuzer aangepakt, “men gaat er harder voor” (RvB). Belangrijkste is bovendien dat “patiëntveiligheid heeft meer een gezicht gekregen” (medisch specialist). De algemene opvatting is dat een duidelijke toename in de betrokkenheid van de medische staf op het gebied van patiëntveiligheid is te zien. “Je merkt dat nu dat dingen wat sneller, hij kan dingen ritselen zal ik maar zeggen, zoals het onder dokters gaat” (medewerker B&K).

Binnen het HagaZiekenhuis moet echter op het gebied van actieve betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem nog een slag worden gemaakt. In het bijzonder op het gebied van echte betrokkenheid. “Dus niet bij je haren erbij gesleurd worden omdat het zo nodig moet, maar écht zelf willen investeren” (medewerker B&K). Betrokkenheid en bekendheid zijn echter twee verschillende aspecten zijn. De bekendheid van het veiligheidsmanagementsysteem is in de afgelopen jaren toegenomen. De betrokkenheid is toegenomen in de zin van dat men het belangrijk vindt. “Maar niet dat iedereen opeens actief bezig is met het veiligheidsmanagementsysteem” (thema-eigenaar). Patiëntveiligheid zit immers al geïntegreerd in het dagelijks functioneren van medisch specialisten.

47

Tot slot, in november 2012 wordt het veiligheidsmanagementsysteem van het HagaZiekenhuis aan een accreditatiebezoek van het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) onderworpen. Het HagaZiekenhuis behoort dus tot de groep van ziekenhuizen die pas op het laatste moment wordt geaccrediteerd. Dit ligt deels buiten de eigen invloedsfeer van het ziekenhuis. Het NIAZ komt namelijk vier jaar na de vorige audit. Ook heeft het NIAZ, door het grote aantal accreditatie-aanvragen, een wachttijd. Ziekenhuizen zijn voor hun accreditatie dus ook afhankelijk van een externe partij. Actieve betrokkenheid van de medische staf bij het kwaliteitsbeleid van de instelling is een eis voor een positieve accreditatie van het veiligheidsmanagementsysteem (NIAZ accreditatieprocedure 2012 norm 3.10.2.). De betrokkenheid van de medische staf van het HagaZiekenhuis moet nog meer vorm gaan krijgen in de komende maanden tot aan de accreditatie, dit blijkt uit onderstaand citaat.

Als wij ons veiligheidsmanagementsysteem succesvol willen laten accrediteren, dan zullen we met de medische staf moeten gaan zitten om hun betrokkenheid wat meer handen en voeten te geven (coördinator patiëntveiligheid).

De betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem is slechts één aspect. Belangrijk is de daadwerkelijke uitvoering in de praktijk. Hierbij is leidend dat het accreditatietraject niet doorlopen wordt voor externe partijen, maar omdat het HagaZiekenhuis zelf geloofd in het veiligheidssysteem.

We doen het niet voor het NIAZ, maar omdat we zelf als HagaZiekenhuis geloven dat een kwaliteitssysteem ons ondersteunt in het leveren van goede en veilige zorg (medewerker B&K).

Tot slot kan dat de betrokkenheid van de medische staf beschreven worden als “positief afwachtend” (coördinator patiëntveiligheid). De medische staf van het HagaZiekenhuis is bereid om stappen te ondernemen, maar weet nog niet zo goed hoe. Een voortrekkersrol is noodzakelijk en de medische staf verwacht dit van de coördinator patiëntveiligheid. Een goed voorbeeld is de ronde die de coördinator patiëntveiligheid doorloopt met een beleidsmedewerker van de Medische Staf, om zodoende in beeld te brengen op welke wijze vakgroepen c.q. maatschappen invulling geven aan het veiligheidsmanagementsysteem. De medische staf heeft een handreiking nodig om verder te gaan in de systeembenadering van patiëntveiligheid. Op deze manier kan integratie plaatsvinden tussen beide benaderingen van patiëntveiligheid.

48

Hoofdstuk 5 Conclusie, discussie en aanbevelingen. In dit laatste hoofdstuk staan drie onderdelen centraal. De eerste paragraaf bestaat uit een conclusie, waarin de probleemstelling en deelvragen worden beantwoord. De tweede paragraaf bestaat uit een discussie van het onderzoek. Tot slot volgt in paragraaf drie een aanbeveling voor het HagaZiekenhuis.

5.1. ConclusieIn deze paragraaf wordt antwoord gegeven op de probleemstelling en de daarbij behorende deelvragen. De volgende probleemstelling staat centraal in deze scriptie:

Op welke wijze is de medische staf van het HagaZiekenhuis betrokken bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem?

In het literatuuronderzoek is geconcludeerd dat voor een effectieve implementatie het belangrijk is om de doelgroep te betrekken bij het implementatietraject. Medisch specialisten spelen een belangrijke rol bij de implementatie van innovaties op het gebied van patiëntveiligheid of kwaliteit van zorg (Weiner et al. 1997). In het literatuuronderzoek is het belang van ‘physician leadership’ benadrukt. Verder zijn twee benaderingen van patiëntveiligheid beschreven. In de systeembenadering van patiëntveiligheid wordt veiligheid gecreëerd door het systeem te ontwikkelen, bijvoorbeeld door standaardisatie en protocollen. In de professionele benadering staat centraal dat professionals, bijvoorbeeld door hun attitude, expertise en vaardigheden, patiëntveiligheid creëren. Tot slot zijn een aantal factoren beschreven die een beperkende, dan wel bevorderende invloed hebben op de betrokkenheid van medisch specialisten.

1. Hoe speelt patiëntveiligheid een rol in het dagelijks functioneren van medisch professionals?

Op basis van dit onderzoek wordt geconcludeerd dat patiëntveiligheid een belangrijke rol speelt in het dagelijks functioneren van medisch specialisten. De alerte houding en de ‘vooruitziende blik’ van medisch specialisten vloeien voort uit de individuele verantwoordelijkheid van professionals, die zij tijdens de opleiding krijgen ingeprent. Daarnaast wordt geconcludeerd dat patiëntveiligheid leeft binnen de medische staf, maar dat verschillen zichtbaar zijn tussen specialismen. Patiëntveiligheid heeft voor ieder specialisme een eigen dimensie. Bovendien laat de literatuur zien dat er twee vormen van patiëntveiligheid zichtbaar zijn, namelijk het systeem en de professie. De nadruk komt steeds meer te liggen op systeemveiligheid door druk van buitenaf (bijvoorbeeld zorgverzekeraars en de Inspectie) en erkenning van menselijke feilbaarheid. De focus is verplaatst van individuele fout naar probleem in de organisatiestructuur. Juist in de systeembenadering wordt ervaren dat medisch specialisten niet of onvoldoende betrokken zijn. Dat heeft dit onderzoek ook laten zien. Dit blijkt bijvoorbeeld uit onvoldoende bekendheid van de medische staf met de tien thema’s, weinig tot beperkte deelname aan de theatervoorstelling Dag&Nacht en de beperkte uitvoering van de time-out procedure op de operatieafdeling. Tot

49

slot toont dit onderzoek aan dat allerlei initiatieven genomen zijn om de betrokkenheid van de medische staf te verbeteren. 2. Welke factoren spelen een rol bij het betrekken van medisch professionals bij het

implementeren van een nieuw systeem?

De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat meerdere factoren invloed hebben op de betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. De betrokkenheid van de medische staf wordt verhinderd door een aantal factoren. Ten eerste wordt betrokkenheid bij de implementatie beperkt door een gebrek aan tijd. Het primaire proces vraagt op zichzelf veel tijd van medisch specialisten. Het gebrek aan tijd wordt bovendien versterkt als dit samengaat met onvoldoende allocatie van middelen. Door gebrek aan middelen gaan de thema-eigenaren hun betrokkenheid bij het veiligheidsmanagementsysteem beschouwen als extra werk. Zij gaan zich hierdoor distantiëren van de verantwoordelijkheid voor de implementatie van het thema. Daarnaast hebben tegenstrijdige belangen tussen de organisatie en de medische staf een stagnerend effect op de betrokkenheid. Botsende visies zorgen voor een beperktere betrokkenheid van de medische staf. Tot slot vormt gebrek aan continuïteit een barrière. De medische staf wordt niet continu betrokken bij de implementatie, maar wordt geraadpleegd wanneer de organisatie informatie nodig heeft. Hierdoor wordt bovendien het gevoel van ‘physician ownership’ beperkt. Daarnaast toont dit onderzoek aan dat het overtuigen van het nut van de implementatie, communicatie, zichtbare betrokkenheid van de Raad van Bestuur en ‘physician leadership’ een bevorderend effect hebben op de betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. De coördinator patiëntveiligheid kan beschouwd worden als een ‘physician leader’. De aanstelling van de coördinator patiëntveiligheid laat zien dat de medische staf beschouwd wordt als partner van het ziekenhuis bij het veiligheidsmanagementsysteem. Belangrijke constatering is dat de functionaris de verbinding vormt tussen de medische staf en de organisatie. Desondanks beklijft het veiligheidsmanagementsysteem niet en wordt dit beschouwd als onderdeel van de organisatie (en daarmee als ‘ballast’) en niet als onderdeel van professioneel werk. De coördinator patiëntveiligheid probeert een koppeling te realiseren tussen de kwaliteitsagenda van het ziekenhuis en de medische staf. Dit sluit aan bij de literatuur, waarin gesteld wordt dat medisch specialisten eerder geneigd zijn om te reageren op initiatieven die door de beroepsgroep geleid worden.

Echter, een belangrijke kanttekening bij het raamwerk van Reinersten et al (2007) is dat dit door een externe non-profitorganisatie is ontwikkeld. Met andere woorden, het gevoel van eigenaarschap van de medische staf bij het raamwerk ontbreekt. Het raamwerk mist een belangrijke laag, namelijk het creëren van patiëntveiligheid door professionals zelf. Het raamwerk beperkt zich hierdoor tot de systeembenadering van patiëntveiligheid.

Tot slot toont dit onderzoek aan dat in het HagaZiekenhuis een verschuiving zichtbaar is van systeemdenken naar het niveau van de werkvloer. De organisatie probeert niet alleen medisch specialisten te motiveren, dan wel deze ‘bij de haren erbij te slepen’, ook wordt getracht af te dalen (vooral door de Raad van Bestuur en beleidsmedewerkers) naar het primaire proces op de werkvloer.

50

3. Hoe wordt de invoering van het veiligheidsmanagementsysteem ervaren door de medische staf werkzaam in het HagaZiekenhuis?

De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat de medische staf een afstandelijke houding heeft ten aanzien van het veiligheidsmanagementsysteem. Het voorkomen van incidenten wordt belangrijk gevonden door de medische staf en speelt ook een grote rol in het dagelijks functioneren. De medische staf herkent zich echter niet in de aanpak van patiëntveiligheid door middel van de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. De medische staf voelt zich niet verantwoordelijk voor de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem in het ziekenhuis. Belangrijke constatering is verder dat het gevoel van ‘physician ownership’ in grote mate ontbreekt. Met de aanstelling van medisch specialisten als thema-eigenaar is getracht dit gevoel van eigenaarschap te bewerkstelligen. Desondanks wordt geconstateerd dat het eigenaarschap extern bij de organisatie en het VMS veiligheidsprogramma is neergelegd.

Als gevolg hiervan gedijt het veiligheidsmanagementsysteem niet binnen de medische staf. Bovendien wordt de professionele benadering van patiëntveiligheid met de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem tekortgedaan. Patiëntveiligheid wordt gerealiseerd door impliciete kennis, ongeschreven regels en ‘resilience’. Met andere woorden het ‘invisible work’, ‘resilience’ en ‘tacit knowledge’. Het veiligheidsmanagementsysteem richt zich teveel op wat misgaat in het primaire proces en vergeten wordt dat zoveel goed gaat in de huidige zorgverlening. De bestaande en vaak impliciete activiteiten rondom patiëntveiligheid krijgen onvoldoende aandacht en nadruk in het veiligheidsmanagementsysteem. De systeembenadering van patiëntveiligheid vergeet deze vermogens van professionals.

Geconcludeerd wordt dat een discrepantie bestaat tussen het primaire proces waarin professionals werkzaam zijn en het veiligheidsmanagementsysteem. Om de medische staf te verbinden aan het veiligheidsmanagementsysteem moet het professionele vermogen van professionals vervlochten worden met de systeembenadering van patiëntveiligheid. De coördinator patiëntveiligheid heeft hierbij door middel van ‘physician leadership’ een grote rol. Deze functionaris moet het vertrouwen van de medische staf winnen en dit binden aan het veiligheidsmanagementsysteem van de organisatie.

4. Welke initiatieven worden vanuit de organisatie genomen om de medische staf van het HagaZiekenhuis te betrekken bij het implementeren van het veiligheidsmanagementsysteem?

Op basis van dit onderzoek wordt geconcludeerd dat in het HagaZiekenhuis twee bewegingen zichtbaar zijn. Aan de ene kant wordt de medische staf betrokken bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem door hen te motiveren, aan te spreken op gedrag, het benoemen van thema-eigenaren en het lidmaatschap van de Stafvoorzitter in het Platform Kwaliteit & Patiëntveiligheid. Anderzijds stapt de organisatie naar de medische staf toe om hen te faciliteren bij het implementeren van het veiligheidsmanagementsysteem. Dit blijkt uit het lopen van Veiligheidsrondes (een vorm van narratieve verantwoording) door de Raad van Bestuur en het aanstellen van een coördinator patiëntveiligheid. Ook de afdeling Beleidsontwikkeling en Kwaliteit heeft een grote

51

faciliterende rol. Geconcludeerd wordt dat in het HagaZiekenhuis beide bewegingen naast en door elkaar heen lopen. Desondanks blijkt uit dit onderzoek dat de betrokkenheid van de medische staf beperkt blijft tot enkele sleutelfiguren.

Eindconclusie:

Patiëntveiligheid is één van de speerpunten van het gezondheidszorgbeleid in Nederland. Met de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem wordt beoogd de vermijdbare schade in vijf jaar te reduceren met vijftig procent. Uit de literatuur blijkt dat betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem essentieel is.

De medische staf van het HagaZiekenhuis wordt op verschillende wijzen betrokken bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat twee bewegingen zichtbaar zijn. Enerzijds moet de medische staf van het HagaZiekenhuis zich conformeren aan het veiligheidsmanagementsysteem en wordt zij als het ware ‘met de haren’ erbij gesleept, dan wel verleid om mee te doen. Binnen deze benadering ligt de focus op veiligheid in het organisatieparadigma en wordt gesproken over voor- en achterlopers.

Anderzijds laat dit onderzoek zien dat de organisatie, met name de Raad van Bestuur, meer belangstelling krijgt voor wat speelt op de werkvloer en daar op aansluit bij het beleid. Betrokkenheid van Raad van Bestuur en ‘physician leadership’ hebben volgens dit onderzoek een bevorderend effect op de betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. De ‘physician leader’ – de coördinator patiëntveiligheid – zet collega-medisch specialisten aan om zich in te zetten voor de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. Dit sluit aan bij het principe uit de literatuur dat medisch specialisten eerder geneigd zijn om te reageren op initiatieven die door hun eigen beroepsgroep geleid worden. Belangrijke constatering is dat de coördinator wordt beschouwd als liaison tussen de medische staf en de organisatie. De belangrijkste uitdaging voor de coördinator is het verbinden van beide benaderingen van patiëntveiligheid, om zodoende tot een gemeenschappelijk veiligheidssysteem te komen. In een dergelijk systeem is zowel aandacht voor standaardisatie en protocollering, waar mogelijk, en ‘resilience’ en aanpassingsvermogen van professionals.

Het HagaZiekenhuis laat beide bewegingen zien; het loopt naast en door elkaar. Desondanks is de medische staf van het HagaZiekenhuis beperkt tot niet betrokken bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem. De betrokkenheid bij de implementatie wordt voornamelijk uitgedragen door de thema-eigenaren, het Stafbestuur en enkele ‘innovators’ en ‘early adopters’. In de ogen van de medische staf bestaat een discrepantie tussen de systeembenadering en de professionele benadering van patiëntveiligheid. Het veiligheidsmanagementsysteem is van bovenaf (nationaal) opgelegd, waardoor het niet als onderdeel van de medische staf wordt gezien. Het ontbreekt in belangrijke mate aan een gevoel van ‘physician ownership’.

De uitdaging waar het HagaZiekenhuis voor staat, is het vervlechten van het systeem van veiligheid met het vermogen van professionals. ‘Physician leadership’ vanuit de coördinator patiëntveiligheid speelt hierbij een belangrijke rol. De verwachting is dat ook andere

52

zorginstellingen in Nederland te maken hebben met beperkte betrokkenheid van de medische staf. De aanstelling van een coördinator patiëntveiligheid, zoals in het HagaZiekenhuis is gebeurd, is een gedegen instrument om betrokkenheid van de medische staf te creëren. Daarmee kan geconcludeerd worden dat het succes van de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem dus niet enkel bepaald wordt door de implementatie zelf, maar ook door de betrokkenheid en motivatie van de mensen die het werk moeten uitvoeren.

5.2. Discussie Methodologische discussieDe resultaten van dit onderzoek dienen te worden bezien in het licht van een aantal onderzoeksbeperkingen. Een eerste beperking is dat de resultaten gebaseerd zijn op data van een beperkt aantal respondenten. Voor dit onderzoek zijn twaalf respondenten geïnterviewd. Zes respondenten zijn als ‘gewoon staflid’ verbonden aan de Vereniging Medische Staf. De overige respondenten zijn werkzaam als lid van de Raad van Bestuur, beleidsmedewerker of coördinator patiëntveiligheid. De arts-assistent is ook geen lid van de Vereniging Medische Staf. Aangezien de Medische Staf van het HagaZiekenhuis bestaat uit circa 260 medisch specialisten is het de vraag in hoeverre de resultaten representatief zijn voor de gehele medische staf.

De tweede beperking betreft het feit dat de onderzoeker werkzaam is in de onderzoeksinstelling. Enerzijds kan deze ‘dubbele pet’ als een belangrijk voordeel worden gezien door snelle en gemakkelijke toegang tot het onderzoeksveld en de respondenten. Anderzijds kan dit ook een bedreiging vormen voor de validiteit van het onderzoek, doordat mogelijkerwijs niet alle belangrijke zaken naar boven zijn gekomen door de werkzaamheden van de onderzoeker.

Een derde beperking betreft de mogelijke aanwezigheid van het ‘police car effect’. Het feit dat respondenten weten dat zij onderzocht worden, kan leiden tot andere gedragingen. Dit effect vormt een beperking voor de betrouwbaarheid en kwaliteit van het onderzoek. Het ‘police car effect’ is echter niet volledig te elimineren. Wel is met dit effect rekening gehouden bij de analyse van de interviews door kritisch het antwoord van de respondent te analyseren in een bredere context.

Een vierde beperking is de aanwezigheid van een selectiebias. Er is sprake van selectiebias als de vertekening van de resultaten wordt veroorzaakt door het selectief includeren van respondenten in een studie. In dit onderzoek zijn respondenten gerekruteerd die betrokken zijn bij het veiligheidsmanagementsysteem. Om de echte ‘niet betrokken’ en ‘sceptische’ medisch specialisten als respondent in het onderzoek te betrekken, hadden meer medisch specialisten geïnterviewd moeten worden. Weerstand kan namelijk ook veel goede informatie opleveren.

Een laatste beperking is dat de resultaten van het onderzoek niet gegeneraliseerd kunnen worden naar andere ziekenhuizen dan het HagaZiekenhuis. Wel kunnen de onderzoeksresultaten belangrijke implicaties hebben voor andere ziekenhuizen in Nederland.

53

Aanbevelingen voor nader onderzoek Op basis van het voorliggende onderzoek kunnen een aantal aanbevelingen voor vervolgonderzoek gedaan worden. De eerste aanbeveling heeft betrekking op het aantal geïnterviewde respondenten. Aanbevolen wordt om in een vervolgonderzoek meer medisch specialisten te betrekken. Uit ieder specialisme kan bijvoorbeeld een medisch specialist worden geïnterviewd. Op die manier kan een representatief beeld verkregen worden van de betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem.

Een tweede aanbeveling heeft betrekking op het vergelijken van meerdere ziekenhuizen op het gebied van de betrokkenheid van de medische staf. Het HagaZiekenhuis is een relatief grootschalig ziekenhuis (met een grote medische staf) en wellicht is de betrokkenheid in kleinere ziekenhuizen (met een kleinere medische staf) sterker.

Een derde aanbeveling voor vervolgonderzoek is het onderzoeken van de factor afwezigheid van een vergoeding. Wellicht is het uitzetten van een enquête, door de anonimiteit, om deze factor te onderzoeken een betere onderzoeksmethode. Het is echter de vraag of de aan- of afwezigheid van een vergoeding invloed heeft op de betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem.

Tot slot is voor vervolgonderzoek de vraag ‘op welke wijze wordt de betrokkenheid van de medische staf vastgehouden?’ interessant. In de periode voor de accreditatie wordt sterk op de betrokkenheid van de medische staf gefocust. Het is echter begrijpelijk dat een dip zal ontstaan na de accreditatie. Het is daarom interessant om te onderzoeken hoe men na de periode van accreditatie de betrokkenheid van de medische staf probeert vast te houden.

5.3. Aanbeveling voor het HagaZiekenhuis Het is prijzenswaardig te noemen dat het HagaZiekenhuis toestemming gaf en meewerkte aan dit onderzoek, wetende dat de resultaten konden wijzen op een mogelijke noodzaak van herziening van de huidige praktijk. De betrokkenheid van de medische staf bij de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem is een onderwerp dat binnen het HagaZiekenhuis hoog op de agenda staat. De keuze die het HagaZiekenhuis heeft gemaakt met de aanstelling van een coördinator patiëntveiligheid, is te bestempelen als een positief besluit, waar ook de respondenten allen spraken positief over spraken. Echter, de actieve betrokkenheid van de medische staf tot aan de accreditatie in november 2012 blijft een belangrijk aandachtsgebied. Het gaat dan met name om de echte betrokkenheid en niet het ‘bij de haren erbij gesleurd worden’. Daarnaast is het belangrijk om de betrokkenheid van de medische staf ook vast te houden ná de accreditatie. Het HagaZiekenhuis kan zich mogelijkerwijs kunnen voorbereiden op deze periode. Tot slot kan worden nagedacht over de wijze, waarop de projectstructuur van het VMS veiligheidsprogramma daadwerkelijk in de organisatie geïntegreerd wordt in de periode na de accreditatie.

54

LiteratuurlijstArbeidsvoorwaarden Medisch Specialisten 2008-2009. augustus 2008.

http://www.digitaleams.nl/digitalecao/cms/template/dc1/pag/default.asp?pag_id=34

(geopend maart 2012).

Audet, A.M.J., M.M. Doty, J. Shamasdin & S.C. Schoenbaum. „Measure, Learn, And

Improve: Physicians’ Involvement In Quality Improvement.” Health Affairs 24, nr. 3

(2005): 843-853.

Baker, G.R., A. MacIntosh-Murray, C. Porcellato, L. Dionne, K. Stelmacovich & K. Born.

Hoofdst. 1 in High Performing Healthcare Systems: Delivering Quality by Design, 11-

26. Toronto: Longwoods Publishing, 2008.

Boeije, H. Analyseren in kwalitatief onderzoek. Derde editie. Boom onderwijs, 2008.

Bont, de A., S. Jerak, M. de Mul & D. Zwart. „Vragen Voor Veiligheid: De betekenis van

Patiëntveiligheid in de Eerste Lijn.” Instituut Beleid & Management, Rotterdam, 2009.

Bosk, C.L. „All things twice, first tragedy then farce. Lessons from a transplant error.” In A

death retold. Jessica Santillan, the bungled transplant and paradoxes of medical

citizenship, door K. Wailoo & P. Livingston & P. Guarnaccia, 97-116. Berkely: The

University of California Press, 2006.

Bruijne, de M.C., M. Zegers, L.H.F. Hoonhout & C. Wagner. Onbedoelde schade in

Nederlandse ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004,

EMGO Instituut en NIVEL, 2007.

Classen, D.C & P.M. Kilbridge. „The Roles and Responsibility of Physicians to Improve

Patient Safety within Health Care Delivery Systems.” Academic Medicine 77, nr. 10

(2002): 963-972.

Dixon-Woods, M. C.L. Bosk, E.L. Aveling, C.A. Goeschel & P. J. Pronovost. „Explaining

Michigan: developing an ex post theory of a quality imrovement program.” The

Milbank Quarterly 89, nr. 2 (201): 167-205.

Goode, L.D, C.M. Clancy, H.R. Kimball, G.M.D. Meyer & J.M. Eisenberg. „When Is "Good

Enough"? The Role and Responsibility of Physicians to Improve Patient Safety.”

Academic Medicine 77, nr. 10 (Oktober 2002): 947-952.

Gosfield, A.G. & J. L. Reinertsen. „Sharing the Quality Agenda with Physicians.” H&HN

magazine, Oktober 2007.

Grol, R. & M. Wensing. Implementatie: effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Vierde

herziende druk. Amsterdam: Reed Business, 2011.

HagaZiekenhuis. „Afspraken randvoorwaarden honorarium deel met RvB.” Den Haag, 19

december 2011.

—. „Functieprofiel coördinator patiëntveiligheid/medisch specialist.” Den Haag, Januari 2011.

55

—. „Personeelsblad.” Haga Actueel, 2012.

—. Kwaliteit & Veiligheid, Maart 2012.

—. „Organigram HagaZiekenhuis.” Samensteller: P. Kahn. Den Haag, Augustus 2011.

—. „Patiëntveiligheidsplan HagaZiekenhuis 2010-2011.” Den Haag, september 2010.

—. „Profiel thema-eigenaar veiligheidsprogramma.” Den Haag, Augustus 2009.

—. „Reglement auditcommissie kwaliteit en patiëntveiligheid van de raad van toezicht.” Den

Haag: Raad van Toezicht, 28 maart 2011.

—. „Structurele monitoring en verbetering van kwaliteit & patiëntveiligheid.” Den Haag, 31

januari 2011.

—. Veiligheidskrant, November 2011.

Have, S. ten en W. ten Have. Het Boek Verandering - Over het doordacht werken aan de

organisatie. Amsterdam: Nieuwezijds, 2003.

Helderman, J.K., F. Schut, T. Van der Grinten & W. van de Ven. „Market-oriented health care

reforms and policy learning in the Netherlands.” Journal of Health Politics, Policy and

Law 30, nr. 1-2 (2005): 189-210.

Hutjes, J.M. & J.A. van Buuren. De gevalsstudie: strategie van kwalitatief onderzoek.

Meppel: Boom Lemma uitgevers, 1992.

Inspectie voor de Gezondheidszorg. „Invoering veiligheidsmanagementsysteem in

ziekenhuizen komt op gang.” Den Haag, 2009.

Institute of Medicine . „To Err is Human: Building A Safer Health System.” Washington, 1999.

Leistikow, I. „Patiëntveiligheid; de rol van de bestuurder.” Proefschrift. Reed Business,

december 2010.

Leistikow, I.P., C.J. Kalkman, C.J. & H. de Bruijn. „Why patient safety is such a tough nut to

crack.” BMJ, nr. 342 (2011).

Lomas, J. Beyond the sound of one hand clapping: A discussion document on improving

health research dissemination and uptake. Sydney: University of Sydney, 1997.

Maso, I. & A. Smaling. Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie. Amsterdam: Boom, 1998.

Mesman, J. „Resources of Strength: an exnovation of hidden competences to preserve

patient safety.” Hoofdst. 4 in A Socio-cultural Perspective on Patient Safety, door E. &

J. Waring Rowley. 2011.

Mesman, J. „The geography of patient safety: A topical analysis of sterility.” Social Science &

Medicine, nr. 69 (2009): 1705–1712.

Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). „Aanvraag accreditatie 2012.” 2012.

http://www.niaz.nl/accreditatie-proces/aanvraag-accreditatie-2012 (geopend mei 23 ,

2012).

—. „NTA 8009:2007.” 2012. http://www.niaz.nl/niaz-officieel/definities-en-begrippen/nta-

8009-2007 (geopend juli 2, 2012).

56

Nederlands Normalisatie-Instituut. „Nederlands Technische Afspraak 8009:

Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg

verlenen.” Delft, 2007.

Ovretveit, J. Evaluating health interventions. Buckingham: Open University Press, 1998.

Parand, A., S. Burnett, J. Benn, S. Iskander, A. Pinto & C. Vincent. „Medical engagement in

organisation-wide safety and quality-improvement programmes: experience in the UK

Safer Patients Initiative.” BMJ Quality & Safety 19, nr. 5 (2010): 1-5.

Plooij, F. Onderzoek doen: een praktische inleiding in onderzoeksvaardigheden. Amsterdam:

Pearson Prentice Hall, 2008.

Porter, M.E. & E.O. Teisberg. „How physicians can change the future of health care.” JAMA

297, nr. 10 (2007): 1103-1111.

Pronovost, P.J., M.R. Miller, R.M. Wachter & G.S. Meyer. „Perspective: Physician

Leadership in Quality.” Academic Medicine 84, nr. 12 (2009): 1651–56.

Reason, J. „Human error: models and management.” BMJ, nr. 320 (2000): 768-770.

Reinertsen, J.L. „Physicians as Leaders in the Improvement of Health Care Systems.”

Annals of Internal Medicine 128, nr. 10 (1998): 833–38.

Reinertsen, J.L., A.G. Gosfield AG, W. Rupp & J.W. Whittington. Engaging Physicians in a

Shared Quality Agenda. . IHI Innovation Series white paper, Cambridge: Institute for

Healthcare Improvement, 2007.

Rogers, E. Diffussion of innovations. vijfde editie. New York: Simon & Schuster, 2003.

Scott, W.R. „Lords of the dance: professionals as institutional agents.” Organization Studies

29, nr. 2 (2008): 219-238.

Sheldon, T.A., G. H. Guyatt & A.Haines. „Getting research findings into practice: When to act

on the evidence.” BMJ 317, nr. 7151 (1998): 139-142.

Smits, M., M. Zegers, P.P. Groenewegen, D.R. Timmermans, L. Zwaan, G. van der Wal & C.

Wagner. „Exploring the causes of adverse events in hospitals and potential

prevention strategies.” Quality & Safety in health care 19, nr. 5 (2010).

Spieker, P. „VMS Zorg sluit mooi aan op praktijk.” Nederlands tijdschrift voor evidence based

practice, nr. 5 (2009): 4-8.

Swanborn, P.G. Basisboek sociaal onderzoek. Vierde herziene druk. Amsterdam: Uitgeverij

Boom, 2006.

Taitz, J.M., T.H. Lee & T.D. Sequist. „A framework for engaging physicians.” BMJ Quality &

Safety, 2011: 1-7.

Van der Voordt, T. & W. Lans. Beschrijvend onderzoek. 2000.

http://team.bk.tudelft.nl/Publications/2000/Ways%20to%20study%20prelininary

%20Dutch%20versions/05Beschrijvend%20onderzoek.htm (geopend juni 12, 2012).

Vincent, C. Patient Safety. Tweede editie. Oxford: John Wiley & Sons, 2010.

57

VMS Veiligheidsprogramma. sd. http://www.vmszorg.nl (geopend 2011-2012).

VMS Zorg. „Theatervoorstelling maakt gesprek los over patiëntveiligheid.” 8 maart 2010.

VWS, IGZ, NVZ, NFU, Orde, LEVV, V&VN. „Veiligheidsprogramma Voorkom Schade, Werk

Veilig in de Nederlandse ziekenhuizen.” 2007.

Walsh, K.E., W.H. Ettinger & R.A. Klugman. „Physician Quality Office: A new model for

engaging physicians in quality improvement.” American Journal of Medical Quality,

2009: 1-7.

Weggeman, M. Kennismanagement: inrichting en besturing van

kennisintensieveorganisaties. Scriptum, 1997.

Weiner, B.J., S.M. Shortell & J. Alexander. „Promoting clinical involvement in hospital quality

improvement efforts: the effects of top management, board, and physician

leadership.” Health Service Research 32, nr. 4 (1997): 491-510.

Willems, R. Hier werk je veilig, of je werkt hier niet. Sneller Beter - De veiligheid in de zorg,

Den Haag: Shell Nederland, 2004.

Witman, Y. De medicus maatgevend: over leiderschap en habitus. Rotterdam: Erasmus

University, 2008.

World Health Organization. „The conceptual framework of an international patient safety

event classification: executive summary.” Geneva, 2006.

ZonMW. „Veiligheid in de Zorg.” Programmavoorstel, Den Haag, 2010.

„Zorgbrede Governancecode.” Branche Organisaties Zorg. 2010.

http://www.brancheorganisatieszorg.nl/doc/ZorgbredeGovernancecode2010BoZ.pdf

(geopend 2012).

58

Bijlage 1: Topiclijst interviews

Thema-eigenaren:

- Bewustzijn patiëntveiligheid binnen de medische staf- Motivatie rol thema-eigenaar: soort activiteiten, voldoende ondersteuning- Thema-eigenaren zijn medisch specialisten: beïnvloedt dit de betrokkenheid? - Factoren die een rol spelen bij de betrokkenheid. Barrières?- Soort activiteiten waar betrokkenheid van medische staf noodzakelijk bij is. - Verschillen in betrokkenheid tussen specialismen- Initiatieven medische staf- Initiatieven organisatie (Beleidsontwikkeling & Kwaliteit). - Rol Raad van Bestuur- Coördinator patientveiligheid: mee bekent, betrokkenheid, belangrijk specialist, externe

specialist. - Overall conclusie: hoe betrokken is medische staf?

Coördinator patiëntveiligheid:

- Taken/activiteiten- In hoeverre leeft patiëntveiligheid?- Hoe zorgt u voor betrokkenheid?- Extern: aansluiting met Haga? - Betrokkenheid toegenomen?- Welke factoren spelen een rol bij de betrokkenheid?- Verschillen tussen specialismen- Rol Raad van Bestuur- Platform Kwaliteit en Patiëntveiligheid - Initiatieven medische staf- Veiligheidsrondes- Arts-assistenten- Overall conclusie: hoe betrokken is medische staf?

Voorzitter Vereniging Medische Staf/Stafvoorzitter

- In hoeverre leeft patiëntveiligheid?- Belang betrokkenheid medische staf- Organisatie en introductie VMS- Wijze waarop medische staf wordt betrokken- Welke factoren spelen een rol bij de betrokkenheid?- Verschillen in betrokkenheid- Rol RvB- Platform Kwaliteit en Patiëntveiligheid - Coördinator patiëntveiligheid: besluit, toename betrokkenheid, medisch specialist, extern,

buitengewoon staflid. - Arts-assistenten, - Overall conclusie: hoe betrokken is medische staf?

Lid Raad van Bestuur

- In hoeverre leeft patiëntveiligheid- Organisatie en introductie VMS- Rol RvB

59

- Thema-eigenaren- Coördinator patiëntveiligheid: keuze staf of RvB, rol, toename betrokkenheid, medisch

specialist, extern, selectie. - Wijze betrokkenheid medische staf- Factoren- Verschillen in betrokkenheid- Beleidsontwikkeling en Kwaliteit- Platform Kwaliteit en Patiëntveiligheid - Veiligheidsrondes - Arts-assistenten- Overall conclusie: hoe betrokken is medische staf?

Medisch specialisten afkomstig van risicoafdelingen

- In hoeverre leeft patiëntveiligheid? Wordt het belang gezien?- Betrokkenheid VMS- Coördinator patiëntveiligheid: contact, bevorderlijk voor betrokkenheid, belang medisch

specialist, externe aspect. - Factoren die betrokkenheid beïnvloeden- Rol RvB- VMS-thema’s - Arts-assistenten - Thema-eigenaren; medisch specialisten- Initiatieven medische staf- Initiatieven organisatie - Soort activiteiten waarbij betrokkenheid van belang- Overall conclusie: hoe betrokken is medische staf?

Voorzitter arts-assistenten vereniging

- In hoeverre op de hoogte VMS? Onderzoek IGZ- Betrekken arts-assistenten: hoe en bewust van het belang? - Rol RvB- coördinator patiëntveiligheid- Wat merkt u in de dagelijkse praktijk van alle initiatieven - Introductiebijeenkomst - VMS-thema’s - Overall conclusie: hoe betrokken is medische staf?

Medewerkers Beleidsontwikkeling en Kwaliteit

- In hoeverre leeft patiëntveiligheid binnen de medische staf?- Organisatie en introductie VMS- Betrekken van medisch specialisten: hoe, reactie- Verschillen in betrokkenheid- Arts-assistenten- Welke factoren spelen een rol- Thema-eigenaren: medisch specialisten- Soort activiteiten waarbij betrokkenheid van belang is- Initiatieven medische staf- Initiatieven B&K- Rol RvB- Coördinator patiëntveiligheid- Platform Kwaliteit en Patiëntveiligheid - Overall conclusie: hoe betrokken is medische staf?

60

61