Behandelprotocol - Dystonia v3.1.1.pdf · 2019. 5. 14. · De oefeningen dienen langzaam en...

1

Behandelprotocol Effectiviteit van een standaard fysio-/oefentherapeutisch

oefenprogramma bij idiopatische cervicale dystonie

08-10-2012

Joost van den Dool, PT / MSc

HvA/ AMC/ UMCG

Tel: 020-5663614

[email protected]

2

Inhoud

1. Overzicht behandeling............................................................................................................ 3

2. Protocol activeren corrigerende spieren (Reverse Movement Rehabilitation) ...................... 6

3. Protocol rekken spieren........................................................................................................ 11

4. Protocol passieve mobilisaties CWK en schoudergordel bij ICD........................................ 18

5. Protocol progressieve relaxatie ............................................................................................ 25

3

1. Overzicht behandeling

Week 0

BTX injecties + baseline meting

Week 2 t/m 4

Behandeldoelen

- Inzicht geven in de aandoening cervicale dystonie - Inzicht geven in de doelen en het verloop van het behandeltraject - De rol van de patiënt en therapeut gedurende de behandeling duidelijk maken - Verbeteren ROM cervicale wervelkolom - Activeren van corrigerende spieren (antagonisten van dystone spieren) - Patiënt thuisoefeningen en ADL aanpassingen laten volhouden - Patiënten leren ontspannen (indien patiënt moeite heeft met ontspannen)

Interventies

- Rekken dystone spieren - Passieve mobilisatie cervicale wervelkolom - Reverse Movement Rehabilitation - Progressieve relaxatie therapie (indien nodig)

Intensiteit & frequentie

- 2 sessies per week - Dagelijkse thuisoefeningen 5x per dag, 10-15 minuten

Week 5 t/m 8

Behandeldoelen

- Verbeteren ROM - Opheffen arthrogene beperkingen CWK - Verkrijgen vrijwillige controle over corrigerende spieren - Patiënten leren ontspannen (indien patiënt moeite heeft met ontspannen) - Nieuw aangeleerde vaardigheden en oefeningen kunnen volhouden

Interventies

- Rekken dystone spieren - Passieve mobilisatie cervicale wervelkolom - Stabiliserende oefening van het hoofd in neutrale positie uitbreidend naar ADL

taken zoals lopen.

- Progressieve relaxatie therapie (indien nodig)

4

Intensiteit/ frequentie

- 2 sessies per week t/m week 6. Vanaf week 7 een sessie per week - Thuis oefenen 5x per dag 10-15minuten.

Week 9 t/m 14

Behandeldoelen

- Behouden gemaakte vooruitgang week 5 t/m 8 ivm uitwerken BTX - Patiënt gemotiveerd houden

Interventies

- Rekken dystone spieren - Passieve mobilisatie cervicale wervelkolom - Stabiliserende oefening van het hoofd in neutrale positie uitbreidend naar ADL

taken zoals lopen.


- 1 sessie per week - Thuis oefenen 5x per dag 10-15minuten

BTX injecties week 12

Week 15 t/m 21

Behandeldoelen

- Verkrijgen vrijwillige controle van corrigerende spieren over hele ROM. - Nieuw aangeleerde vaardigheden en oefeningen kunnen volhouden - Zelfstandig oefenen bevorderen

Interventies

- Actieve oefeningen van het hoofd gedurende over hele ROM. Uitbreiden naar ADL taken als lopen en dubbeltaken.



Week 22 t/m 26

Behandeldoelen

- Behouden gemaakte vooruitgang week 15 t/m 21 - Patiënt gemotiveerd houden

Interventies

- Actieve oefeningen van het hoofd gedurende ADL taken als lopen.



5

Week 26

Tweede meting

Week 27 t/m 52

Behandeldoelen

- Bevorderen sportieve activiteiten zoals zwemmen of Yoga - Monitoren therapietrouw - Nieuw aangeleerde vaardigheden en oefeningen kunnen volhouden - Patiënt gemotiveerd houden

Interventies

- Wekelijks telefonisch contact


- 1 sessie per maand om te kijken hoe het gaat en eventueel nog wat adviezen te

geven.

BTX injecties week 36 &48

Laatste meting week 48

6

2. Protocol activeren corrigerende spieren (Reverse Movement Rehabilitation)

Reverse Movement Rehabilitation is erop gericht om de antagonisten te trainen van de

dystone spieren zodat een correcte stand van het hoofd gehandhaafd kan worden. Om

de dystone spieren te identificeren kan de therapeut vragen naar een lijst met spieren

die geïnjecteerd zijn met botuline toxine.

Oefeningen zijn gerangschikt naar de voornaamste afwijkende stand. Veelal komen

combinaties van afwijkende standen voor. In dit geval kunnen ook combinaties van

verschillende oefeningen gebruikt te worden.

Intensiteit en frequentie van de oefeningen

De oefeningen dienen langzaam en pijnvrij te worden uitgevoerd. Als de patiënt toch

pijn ervaart, dienen de oefeningen te worden gestopt en aangepast. Over het algemeen

dienen de eindposities van de beschreven oefening 10 seconden te worden

vastgehouden. Dit wordt in 3 sets van 8 herhalingen uitgevoerd. Deze intensiteit en

frequentie zijn echter een aanbeveling en indien nodig kan de oefening worden

aangepast aan het niveau van de patiënt.

Tabel 1. Aanbevolen spieren om te trainen Richting

voornaamste

afwijkende stand

SCM Trapezius Levator

Scapulea

Splenius

Capitis

Scalenii Semispinalis

Anterior

(anterocollis) X X X X X

Posterior

(retrocollis) X X

Lateraal

(laterocollis) X X X X X

Rotatie

(torticollis) X X

7

Technieken om bewegingen te faciliteren.

Sensorische stimulatie van de wang kan worden gebruikt om het hoofd in de

tegenovergestelde richting van een dystone beweging met rotatie als voornaamste

afwijkende richting.

Een andere manier om beweging te stimuleren is de oculaire reflex. Het bewegen van de

ogen in een bepaalde richting initieert hierbij een beweging van het hoofd in dezelfde

richting. Indien dit wordt toegepast bij de tegenovergestelde richting van de dystone

trekking zal dit de antagonistische beweging vergemakkelijken.

Aanbieden van oefeningen.

De revalidatie van patiënten met CD is gericht op het (her)leren van motorische

vaardigheden van de nek en het hoofd bij taken in het dagelijkse leven. De sessies dienen

niet gericht te zijn op het behalen van de beste vooruitgang tijdens de sessies maar op

het behalen van de beste vooruitgang in situaties van het dagelijks leven. Literatuur over

motor leren suggereert dat taken in verschillende (functionele) contexten moeten

worden aangeboden omdat taken in het dagelijks leven ook onder verschillende

omstandigheden plaatsvinden. Omdat er niet gericht op een specifieke situatie getraind

wordt zal er tijdens de therapiesessies zelf minder vooruitgang gemaakt. Echter, de

vooruitgang in het dagelijks leven zal hier wel beter van worden wat tevens het

uiteindelijke doel van het therapieprogramma is. Als een patiënt de antagonist moet

leren activeren dient dit niet alleen in een liggende maar ook in een zittende positie,

staande positie of tijdens een ADL taak te gebeuren. Onderstaande oefeningen zijn

voorbeelden van taken waarmee gevarieerd kan worden. Uiteraard dient er een voor de

patiënt relevant functioneel aspect aan toegevoegd te worden.

Aanraking van de wang Oculaire reflex

8

Trainen met rotatie als voornaamste afwijkende stand.

Taak Context Voorbeeld functioneel aspect

Hoofd zover mogelijk draaien

(Activeren antagonisten)

Ruglig Op de wekker kijken als men

in bed ligt

Zit Omkijken tijdens autorijden

Staan Oversteken in het verkeer

Lopen Oriëntatie van de omgeving

Hoofd in het midden houden

(stabiliseren hoofd in neutrale

positie)

Ruglig Boek lezen in bed

Zit Tv kijken, computeren

Staan In de spiegel kijken

Lopen Vooruit kijken

Gecontroleerd bewegen over de

gehele ROM

Lig

Zit Volgen van een conversatie/

volgen van sportactiviteiten

Staan Afwassen, oversteken

Lopen Oversteken. Oriëntatie van de

omgeving

Trainen met lateroflexie als voornaamste afwijkende stand


Hoofd naar schouder bewegen


Ruglig Op de wekker kijken als men

in bed ligt

Zijlig (rol onder nek en hoofd

zijwaarts optillen)

Zit Omkijken tijdens autorijden



tijdens lopen



positie)

Ruglig Boek lezen in bed



Lopen Vooruit kijken


gehele ROM

Ruglig

Zit Tv kijken, volgen van een

conversatie

Staan Strijken/afwassen


9

Trainen met anteflexie als voornaamste afwijkende stand


Hoofd naar achteren bewegen


Buiklig

Zit Opkijken naar iemand

Staan Straatnaambordjes lezen


tijdens lopen



positie)

Handen/knieën nek naar achter

strekken en in neutrale positie

vasthouden

Uitvoeren van klusjes laag bij

de grond



Lopen Vooruit kijken/ oriëntatie op

omgeving


gehele ROM

Handen/knieën Uitvoeren van klusjes laag bij

de grond


conversatie



Trainen met retroflexie als voornaamste afwijkende stand


Kin naar de borst bewegen


Ruglig Opkijken vanuit bed/ vanaf de

bank

Zit Boek/ Ipad lezen

Staan Naar de grond kijken (iets

zoeken)

Lopen Voor je op de grond kijken



positie)

Ruglig (met de hoofd over de

rand van het bed of op fysiobal)



Lopen Vooruit kijken/ oriëntatie op

omgeving


gehele ROM

Ruglig (met hoofd over de rand

van het bed of op fysiobal)


conversatie



10

Feedback geven

Het geven van de juiste feedback op het juiste moment is essentieel voor het (her)leren

van motorische vaardigheden. Feedback wordt gedefinieerd als alle sensorische

informatie die beschikbaar is als gevolg van een beweging die een persoon heeft

uitgevoerd. Feedback bestaat uit intrinsieke en excentrieke feedback waarbij intrinsieke

feedback de informatie is die een persoon binnen krijgt via verscheidene sensorische

systemen zoals propriocepsis. Excentrieke feedback is de feedback die een

buitenstaander zoals een therapeut geeft.

Uit de literatuur blijkt dat knowledge of results (KR) een van de effectiefste manieren is

om feedback te geven. KR is een belangrijke vorm van excentrieke feedback die wordt

gegeven na het uitvoeren van een taak. Wanneer feedback wordt gegeven na een serie

van pogingen om een taak uit te voeren blijkt het nog effectiever te zijn om de vertaling

vanuit de therapiesessie naar het dagelijks leven te vertalen. Tevens toont de literatuur

aan dat als er na een set van 5 pogingen feedback gegeven wordt, het leerrendement niet

verder oploopt dan als de feedback na een set met meer dan 5 pogingen. Aangezien er in

dit programma aanbevolen wordt om de oefeningen in 3 sets van 8 herhalingen uit te

voeren, dient er na elke set feedback te worden geven.

11

3. Protocol rekken spieren

Verbeteren ROM

Voor het verbeteren van de ROM kan de dystone musculatuur worden gerekt. Naast het

verbeteren van de ROM, voorkomt het contracturen, vermindert het de pijn en

bevorderd de relaxatie van de dystone spier. Indien een patiënt onder behandeling is

voor botuline toxine injecties, kan voor de lokalisatie van aangedane spierend een lijst

worden opgevraagd met geïnjecteerde spieren bij de neuroloog. De therapeut moet

echter wel opletten dat de spieren rustig en geleidelijke gerekt worden om een

defensieve reactie of een toename van dystone activiteit te voorkomen. Indien de spier

te gespannen is om te rekken kunnen er voorafgaand alternatieve methoden gebruikt

worden om de spier meer te ontspannen zoals progressieve relaxatie therapie.

De volgende spieren zijn het meest frequent aangedaan:

Olaf Evjenth, Muscle stretching in manual therapy: a clinical manual

12

Musculus Sternocleidomastoideus (SCM)

Start positie: (Voor rechter SCM )P: in ruglig met het hoofd over de rand van de bank

met de schouders op de rand of met de hoofdklep van de bank naar beneden. T: houdt

hoofd en nek van P in de positie waarin een lichte spanning in de verkorte spier gevoeld

wordt.

Greep: T’s handen omvatten hoofd met de vingers rond de processus mastoideus,

processus occipitalis en de duim op de wang

Beweging: T roteert hoofd naar rechts met een lateraal flexie naar links met een lichte

tractie en retroflexie van de CWK totdat er een rekkende sensatie wordt waargenomen

door P. Voor linker SCM vindt een rotatie naar links en lateroflexie naar rechts plaats.

Duur: 20 sec

Herhalingen: 3-5

Sets: 1

Start positie Eind positie

13

Musculus Trapezius pars descendens

Start positie: (Voor rechter trapezius ) P: in ruglig met het hoofd en nek in lichte

anteroflexie met tractie T: houd hoofd en nek van P in de positie waarin een lichte

spanning in de verkorte spier gevoeld wordt.

Greep: T’s linker hand heeft de dorsale zijde van de nek vast. P’s hoofd rust tussen T’s

borstkast en onderarm. T’s rechter hand op P’s rechter schouder.

Beweging: T voert brengt het hoofd in volledige anteroflexie met een lateroflexie naar

links en een rotatie naar rechts. Tegelijkertijd voert T een lichte tractie uit en beweegt

de rechter schouder in caudale en dorsale richting duwt totdat er een rekkende sensatie

wordt waargenomen.

Duur: 20 sec

Herhalingen: 3-5

Sets: 1

Opmerking: vermijd andere bewegingen van het hoofd van P, anders dan de beschreven

tractie


14

Musculus Levator Scapulae (LS)

Start positie: (voor rechter LS) P: in ruglig met het hoofd en nek in volledige anteroflexie,

lateroflexie links en rotatie links. Rechter arm rust tussen 70° en 90° abductie en ge-

exoroteerd met de elleboog gebogen of gestrekt (wat voor patiënt comfortabel is) op de

bank. T: staat aan het einde van de bank waarbij de borstkast de rechterkant van het

hoofd ondersteund.

Greep: T’s linker hand heeft de dorsale zijde van de nek vast. P’s hoofd rust tussen T’s

borstkast en linker onderarm. T’s rechter hand op de dorsale zijde van P’s schouderblad

met de duimmuis op de fossa supra spinatus.

Beweging: T voert in deze positie een lichte tractie uit terwijl hij gelijkertijd rustig het

schouderblad in caudale en dorsale richting duwt totdat er een rekkende sensatie wordt

waargenomen.

Duur: 20 sec

Herhalingen: 3-5

Sets: 1

Opmerking: vermijd andere bewegingen van het hoofd van P, anders dan de beschreven

tractie.


15

Musculus Splenius Capitis / Musculus semispinalis

Start positie: P: in ruglig met het hoofd net over de rand van de bank of met de

hoofdklep van de bank naar beneden. T: staat aan het hoofdeinde van de bank.

Greep: T’s rechterhand heeft het hoofd vast onder de schedelrand waarbij het hoofd op

de onderarm rust. T’s linkerhand pakt de kin vast.

Beweging: T voert in deze positie een lichte tractie uit met beide handen terwijl hij

tegelijkertijd het hoofd geleidelijk in anteroflexie totdat er een rekkende sensatie wordt

waargenomen.

Duur: 20 sec

Herhalingen: 3-5

Sets: 1


16

Musculii Scalenii Anterior en Medius

Start positie: (voor rechter scalenii) P: in ruglig met het hoofd net over de rand van de

bank. T: staat aan het einde van de bank aan de rechterkant van P’s hoofd.

Greep: T’s linkerhand heeft de linkerkant van het hoofd en atlas vast waarbij het hoofd

op de onderarm rust en tegen T’s borstkast rust. T’s rechter duim wordt net boven P’s

clavicula geplaatst.

Beweging: T voert in deze positie een lichte tractie en een rotatie naar rechts uit met een

lateroflexie naar links en een lichte extensie.

Vervolgens vraagt T om P te laten uitademen en duwt de clavicula en schoudergordel

(en daarmee de bovenste ribben) in caudale en dorsale richting totdat er een rekkende

sensatie wordt waargenomen.

Duur: 20 sec

Herhalingen: 3-5

Sets: 1

Opmerking: Deze beschrijving is voor de rechter scalenii. Voor de linker scalenii wordt

de beweging in een rotatie naar links, een lateroflexie naar rechts en een lichte extensie

uitgevoerd.

Mocht er bij het uitvoeren van de extensie beweging duizeligheid of misselijkheid

ontstaan, dient er te worden gestopt. De foto (voor de rechter scalenii)geeft een

NB. De foto (voor de rechter scalenii)geeft een rotatie naar links weer. Dit moet een

rotatie naar rechts zijn.


17

Musculus Scalenus Posterior

Start positie: P: in ruglig met het hoofd net over de rand van de bank. T: staat aan het

einde van de bank aan de linker kant van P’s hoofd.

Greep: T’s rechterhand omvat de schedelrand en C1 t/m C3 waarbij de pols en onderarm

het hoofd ondersteunen. T’s linkerhand pakt de kin vast.

Beweging: T voert in deze positie een lichte tractie uit met tegelijkertijd een anteflexie

en een linker rotatie met een linker lateroflexie totdat er een rekkende sensatie wordt

waargenomen.

Duur: 20 sec

Herhalingen: 3-5

Sets: 1

Opmerking: Deze beschrijving is voor de rechter scalenus posterior. Voor de linker scalenus

posterior wordt de beweging in anteflexie met rotatie naar rechts, een laterloflexie naar rechts

uitgevoerd.


18

4. Protocol passieve mobilisaties CWK en schoudergordel bij ICD

Dystone spieren houden het hoofd in een abnormale positie die op den duur een

verstijving van de cervicale gewrichten en schouder kan veroorzaken. Algemene

mobilisaties van de CWK en de schoudergordel in de richting tegenovergesteld aan de

dystone beweging kunnen dit voorkomen.

Bij het mobiliseren van patiënten met ICD dient men het volgende in acht te nemen:

- De patiënt moet in een comfortabele houding verkeren waarin de dystonie het

minst is. Meestal is dit in ruglig met het hoofd ondersteund. In sommige gevallen

waarin contact met het achterhoofd de dystonie verergert, dient de mobilisatie in

zit of buiklig plaats te vinden.

- Pijn moet worden voorkomen omdat dit de dystone activiteit kan verergeren.

- Voorkom passieve verkortingen van de dystone musculatuur omdat deze de

dystone activiteit kunnen verergeren. Mobilisatie dient dan ook altijd in de

tegenovergestelde richting van de dystone beweging plaats te vinden.

- Probeer niet door de dystone activiteit heen te bewegen maar wacht op een

moment van ontspanning.

- Wacht 3-5 seconden tot de dystonie verminderd als het hoofd of de schouder in

de eindpositie is gebracht.

19

Flexie mobilisatie gehele CWK

Start positie: P in ruglig met de knieën opgetrokken of ondersteund met een rol. T: staat

aan het hoofdeinde van de bank in lichte zijwaartse spreidstand.

Greep: T’s handen omvatten hoofd met de vingers rond de processus mastoideus, os

occipitalis en de duim op het jukbeen.

Beweging: T brengt in deze positie met beide handen het hoofd geleidelijk in

anteroflexie tot de eindstand.

Herhalingen: totdat er een vloeiend bewegingsverloop en voldoende bewegingsuitslag is

in de CWK.


20

Extensie mobilisatie gehele CWK

Start positie: P in ruglig met de knieën opgetrokken of ondersteund met een rol. De

hoofdklep van de bank staat naar beneden of het hoofd ligt net over de rand van de

bank. T: staat aan het einde van de bank in lichte zijwaartse spreidstand.



Beweging: T brengt in deze positie met beide handen het hoofd geleidelijk in extensie

tot de eindstand.

Herhalingen: totdat totdat er een vloeiend bewegingsverloop en voldoende

bewegingsuitslag is in de CWK.

Opmerking: De ogen van de patiënt dienen tijdens het uitvoeren van de beweging te zijn

geopend om te controleren voor eventuele nystagmus. Bij het ontstaan van duizeligheid,

misselijkheid of nystagmus tijdens de beweging, moet er met het uitvoeren van de

beweging worden gestopt.


21

Flexie mobilisatie 3d gehele CWK links


aan het einde van de bank in lichte zijwaartse spreidstand.


occipitalis en de duim op het jukbeen.


anteroflexie, lateroflexie links en rotatie links tot de eindstand.


in de CWK.


22

Flexie mobilisatie 3d gehele CWK rechts


aan het einde van de bank in lichte zijwaartse spreidstand.


occipitalis en de duim op de wang


anteroflexie, lateroflexie rechts en rotatie rechts tot de eindstand.


in de CWK.


23

Extensie mobilisatie 3d gehele CWK links





occipitalis en de duim op het jukbeen

Beweging: T brengt in deze positie met beide handen het hoofd geleidelijk in extensie,

lateroflexie links en rotatie links tot de eindstand.


in de CWK.






24

Extensie mobilisatie 3d gehele CWK rechts






Beweging: T brengt in deze positie met beide handen het hoofd geleidelijk in extensie,

lateroflexie rechts en rotatie rechts tot de eindstand.


in de CWK.






25

5. Protocol progressieve relaxatie

Progressieve relaxatie (Jacobson/ Bernstein & Borkovec) is een manier om patiënten

aan te leren om spiergroepen bewust te ontspannen. Hoewel er geen bewijs is dat

relaxatietherapie op zich effectief is tegen de symptomen van ICD, kan het helpen om

mensen te laten ontspannen die van zichzelf moeite hebben om te ontspannen. Tevens is

het bewezen dat het angst en depressie symptomen kan verminderen die veel

voorkomend zijn bij patiënten met ICD. Angst en depressiviteit zijn veelvoorkomende

klachten bij ICD die een subjectieve verergering van de ICD symptomen veroorzaken.

Relaxatietherapie kan op deze wijze bijdragen aan de vermindering van angst en

depressieklachten en mogelijk op de subjectieve vermindering van ICD symptomen.

Progressieve relaxatie therapie kan dus optioneel worden gegeven als ondersteuning

voor oefentherapie.

De onderstaande oefeningen kunnen zitten of liggend worden uitgevoerd in een rustige,

stille ruimte. Elke spier of spiergroep wordt een keer gedurende 5-7 seconden

aangespannen waarna ze voor 20-30 seconden worden ontspannen. Indien de patiënt

merkt dat het moeilijk is om een bepaalde spier(groep) te ontspannen, wordt er

aangeraden om de betreffende spier(groep) vijf keer achter elkaar te ontspannen.

Oefeningen die te belastend zijn voor de nek of extra klachten geven moeten worden

vermeden of dusdanig uitgevoerd dat er geen klachten ontstaan. De sessie wordt gestart

en afgesloten met een minuut rustig zitten of liggen met gesloten ogen de handen op

schoot of langs het lichaam. De oefeningen kunnen ook als oefeningen voor thuis worden

meegegeven.

Oefeningen

1. Maak een vuist van de rechter hand en knijp zo hard als u kan. Voel de

spanning in uw hand en onderarm. Ontspan.

2. Druk de rechter elleboog zo hard als u kan in de armleuning (of grond) en voel

de spanning in de arm. Ontspan

3. Maak een vuist van de linker hand en knijp zo hard als u kan. Voel de spanning

in uw hand en onderarm. Ontspan.

26

4. Druk de linker elleboog zo hard als u kan in de armleuning (of grond) en voel

de spanning in de arm. Ontspan.

5. Trek de schouders op zo ver als u kan. Voel de spanning. Ontspan.

6. Trek de schouders naar achter zo ver mogelijk als u kan (schouderbladen naar

elkaar brengen). Voel de spanning tussen de schouderbladen. Ontspan.

7. Breng de schouders naar voren zo ver u kan. Voel de spanning. Ontspan.

8. Houd de schouders in een neutrale positie. Draai uw hoofd zover mogelijk

naar links. Voel de spanning. Ontspan.

9. Houd de schouders in een neutrale positie. Draai uw hoofd zover mogelijk

naar rechts. Voel de spanning. Ontspan.

10. Breng de kin naar de borst. Voel de spanning. Ontspan.

11. Breng het hoofd naar achter (of druk het in de grond) voel de spanning.

Ontspan.

Behandelprotocol - Dystonia v3.1.1.pdf · 2019. 5. 14. · De oefeningen dienen langzaam en...

Documents

Transcript of Behandelprotocol - Dystonia v3.1.1.pdf · 2019. 5. 14. · De oefeningen dienen langzaam en...