第二章采购需求项目背景

项目名称：广州市第一人民医院移动护理系统项目

项目单位概况

广州市第一人民医院（华南理工大学附属第二医院、广州消化疾病中心、广州医科大学附属市一人民医院）是广州市卫生和计划生育委员会下属大型综合性三级甲等医院，是广州地区医疗、教学、科研、干部保健的重要基地。始建于1899年（光绪25年），名为“城西方便所”，1953年与市立医院合并，解放后于1954年更名为“广州市第一人民医院”。医院由院本部、南沙医院和鹤洞分院三个院区组成。

医院本部位于越秀山下，流花湖畔，东风西路主干道旁。医院（含南沙、鹤洞）占地面积约18.05万平方米，医疗业务建筑面积24.79万平方米，拥有固定资产约16.09亿元；现有职工人数4040人，其中卫生技术人员3291人，高级职称637人；博士生导师27人，硕士生导师108人。享受国务院政府特殊津贴专家10人，广州市杰出人才1人，广州市优秀专家4人。编制床位2490张，2017年全院门急诊总诊疗276.46万人次，2017年出院病人8.75万人次。

医院设置专业学科50个，其中消化内科、老年病科为国家临床重点专科；消化病学为广东省医学重点学科；共有普通外科、血液内科、骨科、呼吸内科等19个广东省临床重点专科；临床分子医学及分子诊断实验室为广东省医学重点实验室；中医脑病科为广东省“十二五”中医特色专科建设项目；拥有1个国家消毒供应培训基地，拥有25个国家住院医师规范化培训专业基地。医院专业设备总值近4亿元，拥有全身320排螺旋CT、MRI、DSA、彩色多普勒超声仪、电视纤维胃肠镜、1250毫安电视胃肠X线机等。

广州市第一人民医院承担医疗卫生、疾病预防、康复保健、计划生育和咨询、临床科研等任务；承担医学院校医学专业临床阶段教学、住院医师继续医学教育和专科医师培训任务。

主要部门职能业务如下：

医务部、护理部：以医疗工作为中心，承担临床医疗、临床教学和突发事件的医疗救护等任务；

科教信息部、人事部：组织开展临床科学研究、技术革新及基础理论研究；负责在职人员的培训、对继承医疗单位及帮扶医疗点的业务指导和专业技术人员培训；

办公室，财务部：规划医院经济、加强经营管理、推进卫生改革；

预防保健科、宣传科、客户服务中心、医院办公室：开展疾病预防、保健、计划生育宣传和咨询等服务。

本单位职能业务信息化覆盖情况

医院目前建成了医院信息系统、放射科信息系统、实验室信息系统、影像信息系统、电子病历系统、医院绩效考核管理系统、临床路径精细化监管系统等，基本实现院内主要业务的信息化覆盖，完善了患者管理流程及医生工作流程。

本单位网络拓扑图

广州市第一人民医院内网拓扑图

广州市第一人民医院外网拓扑图

内网：主要承载医疗核心业务，如RIS、LIS、PACS、EMR等业务数据传输，要求高宽带、大容量和高速率，考虑到未来扩容、带宽升级。

外网：作为行政办公、对外发布、互联网医学资料查询的主要平台，稳定性和保密性要求低于内网，且接入终端及数据流特点也更为复杂。

存在的主要问题

我院各病区已完成护理文书等基础临床护理功能的上线，护理信息化是个不断推进的过程，每一阶段的建设都将为下阶段的实施打下坚实的基础，阶段成果的运用也将启发更多、更好的管理机制和软件要求，随着护理信息化的不断推进，从目前临床的应用情况来看仍然存一些盲点和问题，主要表现为：护理信息床边记录与患者身份核查闭环系统、护理程序决策智能化系统欠缺，以及在功能覆盖及数据整合利用上的短板。

采购内容

本项目最高限价：471万元，项目采购内容如下：

序

项目

内容

数量

单位

备注

1

护理推车

护理推车（床旁E工作站）

100

台

2

PDA手持终端

PDA设备

90

台

3

智能化护理信息系统

智能化护理信息系统

1

项

总体要求

（1）系统遵循“以病人为中心、服务于临床”的宗旨，使护理人员从繁琐的数据统计中解放出来，集中精力关注病人的诊疗，将更多的时间用于改善护理质量，以服务临床业务工作的开展为核心，为医护人员、业务管理人员、院级领导提供流程化、信息化、自动化、智能化的临床业务平台；

（2）配合医院按国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度四级甲等、电子病历系统应用水平分级评价五级标准，对医院现有护理病历（文书）系统进行改造；

（3）护理软件要求数据结构与医院现有的护理系统结构兼容，以避免对数据进行重复迁移或改造；相关功能要求与我院现有临床护理系统实现界面集成、数据集成，业务流程集成，以方便转科病人的流转操作，避免用户操作过程中反复进行切换；数据统计报表和质量指标要求可从现有的护理系统中自动抓取数据，以避免重复录入，导致增加护理工作量；新系统在实现方式和用户操作体验上要与我院现有护理病历系统保持一致，从而便于用户操作，减小二次学习成本；移动护理采集的数据能自动进入临床护理系统，对于采集生命体征数据、评估支持同时写入临床护理系统中的体温单、护理记录单、交班单，以提高效率，避免重复工作。

各模块功能、技术、配置要求智能化护理信息系统身份查对软件

本项目配置床边E工作站，集成了移动护理推车、医用电脑，并配置无线扫描枪。对于年长的护士，使用PDA进行医嘱执行不便，通过采用配置了无线扫描枪的移动推车、医用电脑，结合身份查对软件进行医嘱执行，其中，无线扫描枪通过扫描患者腕带进行患者身份核查，确定患者身份后，再扫描医嘱标签进行医嘱执行。

MEWS病情早期预警

增加MEWS病情早期预警模块，在现有护理系统体温单及护理记录单中自动监测、计算MEWS得分，自动提醒护士进行相关处理；

提供MEWS评估表单；

提供MEWS相关图表分析。

通过对患者的心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分，评估病情严重程度或潜在的危险性，为早发现、早预防、早治疗、早抢救提供一定的预警支持。MEWS能提高临床护士对手术患者病情的观察判断能力，建立护士“呼叫医生标准”，制定规范的医护病情沟通流程，使医护人员早期发现潜在的患者意外事件发生前的“预警信号”，在最短时间内启动相应的程序化监护方案，保证对患者的干预及时到位，阻止病情进一步恶化，减少潜在患者意外事件的发生，如潜在患者心跳骤停、休克、意识改变等，从而有效改善潜在患者的预后，进一步保证患者的安全。

护理质量管理决策

护理系统第一期建设侧重于护理文书管理，而护理质量管理则是本期建设的重点之一。目前我院的护理质量管理体系相对比较完善，已建立和护理质量相关的目标值评价标准近五十多种，具体内容分四大类：　

（1）护理技术操作质量标准：包括基础护理技术操作和专科护理技术操作。

（2）护理管理质量标准：包括病房、门诊、急诊、手术室、供应室血液净化科等部门的护理工作质量标准。

（3）护理文件质量标准：包括体温图、护理记录、医嘱单、护理病例等。　

（4）临床护理质量标准：包括特一级护理质量标准、急救物品完好率、基础护理合格率、消毒隔离合格率、差错事故发生率等。

但要准确、及时的对各项护理工作质量进行检查、分析和控制，变事后质量检查为事中质量过程控制，切实需要新的技术和手段来支持。从目前移动护理一期的建设成果来看，在二期建设中，全面引入过程质量管理具备了充分必要的条件，同时结合移动护理系统的应用，还可对护理的一些指标进行调整，以更好的符合实际情况。

在一期的建设中，已基本完成了文书的标准化工作，对文书的格式和数据项都做了规范，在文书的录入中，还可自动对数据项的确实项有自动提醒功能。在本期中，需要全面引入质量控制的功能。

敏感护理质量指标

按国家护理质量敏感指标算法自动统计相关指标值（78个指标）完成国家护理质量数据统计。

敏感质量指标统计数据需要从现有护理文书、医嘱中自动抓取，不需要临床护理人员上报，从而提高数据准确性，并减少临床工作量。

护理敏感质量指标应遵循《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）》要求。

序号

护理质量数据

1

实际开放床位数

2

期初执业护士总人数

3

期末执业护士总人数

4

期初病区执业护士总人数

5

期末病区执业护士总人数

6

住院患者总床日数

7

住院患者总数

8

病区在岗执业护士实际上班小时数

9

白班责任护士数

10

白班收治患者数

11

夜班责任护士数

12

夜班收治患者数

13

导尿管非计划拔管发生例次数

14

导尿管留置总日数

15

胃肠管（经口鼻）非计划拔管发生例次数

16

胃肠管（经口鼻）留置总日数

17

中心导管非计划拔管发生例次数

18

中心导管置管总日数

19

气管导管非计划拔管发生例次数

20

气管导管留置总日数

21

VAP发生例次数

22

CRBSI发生例次数

23

CAUTI发生例次数

24

患者使用有创机械通气的总日数

25

住院患者身体约束日数

26

II期及以上压疮新发生例数

27

I期压疮新发生例数

28

跌倒伤害严重度1级例次数

29

跌倒伤害严重度2级例次数

30

跌倒伤害严重度3级例次数

31

跌倒死亡例次数

32

跌倒发生例次数

33

跌倒伤害总例次数

34

季初护士人数

35

季末护士人数

36

季初护师人数

37

季末护师人数

38

季初主管护师人数

39

季末主管护师人数

40

季初副主任护师人数

41

季末副主任护师人数

42

季初主任护师人数

43

季末主任护师人数

44

季初中专人数

45

季末中专人数

46

季初大专人数

47

季末大专人数

48

季初本科人数

49

季末本科人数

50

季初硕士人数

51

季末硕士人数

52

季初博士人数

53

季末博士人数

54

季初<1年资人数

55

季末<1年资人数

56

季初1≤y<2年资人数

57

季末1≤y<2年资人数

58

季初2≤y<5年资人数

59

季末2≤y<5年资人数

60

季初5≤y<10年资人数

61

季末5≤y<10年资人数

62

季初≥10年资人数

63

季末≥10年资人数

64

护士离职人数

65

护师离职人数

66

主管护师离职人数

67

副主任护师离职人数

68

主任护师离职人数

69

中专离职人数

70

大专离职人数

71

本科离职人数

72

硕士离职人数

73

博士离职人数

74

<1年资离职人数

75

1≤y<2年资离职人数

76

2≤y<5年资离职人数

77

5≤y<10年资离职人数

78

≥10年资离职人数

三甲医院评审护理质量报表

《三级医院评审标准实施细则》要求的各类报表现阶段由各科室定期上报数据，再由各专职管理护长汇总获得。造成数据重复上报、效率低，无法保证数据的准确性，也无法及时反映数据的动态变化，要实现相关异常患者的实时跟踪管理更是难上加难。项目本期建设要求完成报表的自动生成，实现数据的自动统计汇总，无需和病区重复上报。并可实时查询到相关异常患者信息，实现异常患者的动态跟踪和管理。相关统计报表的样式和内容要求遵循《三级医院评审标准实施细则》。要求所有输入内容都实现格式化，以方便数据的统计。为了避免数据的重复上报和重复录入，统计报表业务上的数据来源为临床信息、排班信息等已经录入系统的数据都要求能自动统计出来。

失禁性皮炎患者查询

失禁患者、出现失禁性皮炎患者自动统计，统计表中各类指标自动计算，可按科室、科片、全院、时段进行统计。

可根据科室、科片、全院、时段查询失禁患者、出现失禁性皮炎患者的详细信息，点击某患者时显示患者对应的护理文书。

内容包括:科室，住院号，姓名，性别，年龄，发生日期，部位，分类，分级，真菌性皮炎，登记人

科室失禁性皮炎发生率统计表

出现失禁性皮炎患者自动统计，可按科室、科片、全院、时段进行统计。

全院失禁性皮炎发生率统计表

失禁性皮炎患者自动统计，统计表中的失禁性皮炎各类指标自动计算，可按科室、科片、全院、时段进行统计。

全院管道滑脱统计表

管道滑脱高危患者自动统计，管道滑脱人次自动统计，统计表中的管道滑脱例数等各类指标自动计算，可按科室、科片、全院、时段进行统计。

按科室、分类（Ⅰ类、Ⅰ类导管、Ⅰ类导管、Ⅱ类、Ⅲ类）、管道名称（PICC管、PTCD引流管、T管、闭合性负压引流管(VSD)、肠造瘘管、腹腔引流管、口鼻插管、脑室引流管、尿管、膀胱造瘘管、皮下引流管、气管切开导管、伤口引流管、深静脉置管、肾造瘘管、输尿管支架管(内)、输尿管支架管(外)、输液管、透析管、胃管、胃造瘘管、胸管、胸腔引流管），分别统计脱管例数。

在院管道滑脱高风险患者查询

管道滑脱高危患者自动统计，可根据科室、科片、全院、时段查询高危患者、发生管道滑脱的患者、发生管道滑脱的高危患者的详细信息，点击某患者时显示患者对应的护理文书。

滑脱发生率

管道滑脱高危患者自动统计，管道滑脱人次自动统计，统计表中的管道滑脱发生率、高危患者管道滑脱发生率等各类指标自动计算，可按科室、科片、全院、时段进行统计。

滑脱患者查询

管道滑脱高危患者自动统计，管道滑脱人次自动统计，可按科室、科片、全院、时段进行统计。

可根据科室、科片、全院、时段查询高危患者、发生管道滑脱的患者、发生管道滑脱的高危患者的详细信息，点击某患者时显示患者对应的护理文书。

跌倒统计

统计指标说明

跌倒发生率

跌倒发生率=跌倒发生例数/入院人数*1000‰

XX原因跌倒发生率=XX原因跌倒发生例数/入院人数*1000‰

高风险患者跌倒发生率=压疮高风险患者跌倒例数/跌倒高风险患者人数*1000‰

数据获取

跌倒高危患者

根据患者跌倒风险评估结果自动统计

跌倒患者及原因、伤害程度

在患者住院事件模块中添加跌倒事件的录入功能，发生跌倒时录入原因、伤害程度，跌倒倒数自动以此为依据进行统计。

跌倒、坠床在院高风险患者查询

跌倒高危患者自动统计，可根据科室、科片、全院、时段查询高危患者、发生跌倒的患者、发生跌倒的高危患者的详细信息，点击某患者时显示患者对应的护理文书。

跌倒、坠床发生率

跌倒人次自动统计，统计表中的跌倒发生率、高危患者跌倒发生率等各类指标自动计算，可按科室、科片、全院、时段进行统计。

可根据科室、科片、全院、时段查询高危患者、发生跌倒的患者、发生跌倒的高危患者的详细信息，点击某患者时显示患者对应的护理文书。

跌倒、坠床患者查询

跌倒高危患者自动统计，各类指标自动计算，可根据科室、科片、全院、时段查询高危患者、发生跌倒的患者、发生跌倒的高危患者的详细信息，点击某患者时显示患者对应的护理文书。

压疮统计

带入压疮信息自动统计，在院压疮自动统计，压疮高危患者自动统计，统计表中的压疮发生率、高危患者压疮发生率等各类指标自动计算，可按科室、科片、全院、时段进行统计

压疮在院高风险患者查询

在院压疮自动统计，压疮高危患者自动统计，可按科室、科片、全院进行统计。点击某患者时显示患者对应的护理文书。

带入压疮患者查询

带入压疮信息自动统计，可按科室、科片、全院进行统计。点击某患者时显示患者对应的护理文书。

在院压疮患者查询

在院压疮自动统计，压疮高危患者自动统计，统计表中压疮发生率等各类指标自动计算，可根据科室、科片、全院、时段查询，点击某患者时显示患者对应的护理文书。

入院高风险患者查询

带入压疮信息自动统计，可按科室、科片、全院、时段进行统计。可根据科室、科片、全院、时段查询，点击某患者时显示患者对应的护理文书。

全院压疮统计表

带入压疮信息自动统计，在院压疮自动统计，压疮高危患者自动统计，统计表中的压疮发生率、高危患者压疮发生率等各类指标自动计算，可按科室、科片、全院、时段进行统计。

科室压疮统计表

带入压疮信息自动统计，在院压疮自动统计，压疮高危患者自动统计，统计表中的压疮发生率、高危患者压疮发生率等各类指标自动计算，可按科室、科片、全院、时段进行统计。

住院压疮发生率

带入压疮信息自动统计，在院压疮自动统计，压疮高危患者自动统计，统计表中的压疮发生率、高危患者压疮发生率等各类指标自动计算，可按科室、科片、全院、时段进行统计。

药物外渗统计表

药物外渗高危患者自动统计，药物外渗人次自动统计，统计表中的药物外渗发生率、高危患者药物外渗发生率等各类指标自动计算，可按科室、科片、全院、时段进行统计。

可根据科室、科片、全院、时段查询高危患者、发生药物外渗的患者、发生药物外渗的高危患者的详细信息，点击某患者时显示患者对应的护理文书。

病区患者分类统计报表

可按病区、科片、全院分级统计管道（尿管、胃管、引流管等）、（出入转）患者、血液透析患者、（重症、手术、分娩）患者、过敏患者等，其统计分类应可自定义。

评估分级患者统计

可按病区、科片、全院分级统计跌倒（高、中、低）风险患者、管道滑落风险（高、中、低）患者等与每一风险评估相关的患者人数，其显示的风险等级与评估标准一致。

病区床日数统计表

要求根据医嘱、排班等信息自动统计各病区一级、二级、三级、特级护理床日数。

护患统计报表

要求根据医嘱、排班等信息自动统计各病区护患比，并可按员工岗位和护理级别单列相关人次。

预防及护理统计

自动统计吞咽功能训练、DVT预防及护理、疼痛优化护理、营养评估及护理人数及百分率。

管道统计

根据医嘱和护理记录自动统计尿管、气管插管、气管切开管道、尿管、深静脉导管、动脉导管、经鼻胃管、引流管、造瘘管等各类管道置入人数、置入例数及留置床日数。统计结果可实现动态跟踪。

护理质量管理

提供“质控指标”维护功能，至少包括基本要求、体温单、首次评估单、护记、专科记录单类指控指标，质控指标应具有：编号、内容、标准、适应文书、病案等级、单项扣分、最多扣分、检查方式、请置条件等属性。

文书质控

文书质控主要包括两方面内容：内容质控和时效质控。

内容质控方面是检查文书中相关项目的内容是否缺失、是否正确，系统要求支持自动检查内容是否确实，通过对文书设置具体的检查项目，系统自动判断该项目是否有填写内容，未填写内容时，系统自动发出警示，同时将该文档标记为有质控缺陷。如对首次护理记录可设置过敏史、压疮等项目必须填写，则系统检查到这些项目未填写时自动进行报警。内容正确性的检查通过质控人员的签名管理来实现。

内容质控支持WORD批注式质控。要求所有护理文书（体温单、护理记录单、评估单、宣教单等）支持批注功能，其批注内容应可实时显示在病区白板中，护理人员通过点击白板中的相应条目自动打开相应文书并快速定位在文档的相应位置，其文档中的批注内容按WORD批注的显示格式进行展现，通过点击批注可完成相应的处理。

系统自动判断护理文书不完整填写内容自动发出警示，提供质控问题明细列表、质控问题统计表、质控问题各类图表分析（柱状对比、趋势分析、构成分析、文氏图等）。

护理病历与质控管理界面集成，可直接在护理病历界面直观查看病案等级、得分、质控批注记录等情况。

质控抽查

护理文书质控小组需定期对护理文书进行抽查。要求系统自动实现病案的抽取、任务的分配、结果的统计，可实时了解各组员的工作进度，实现结果的自动统计。

1.批注内容可选择是否反馈到病区，如果反馈到病区则要求在白板上进行显示（出院患者也要求显示），反馈到病区的问题表示一定要解决；

2.有些文书没有进入护理系统，如电子病历。但质控抽查时批注内容必须要关联一张单，如此就需要允许手工维护单据列表，选择关联单时除允许选择护理系统已有的单据外还可选择手工维护的单据；

3.批注内容如果没有关联质控指标，则允许手工录入扣分值；

4.样本抽查时需支持每科抽查N份；

5.质控计划界面可打开患者内容；

6.添加质控抽查批注跟踪界面（应与临床人员的批注区分开来）；

7.质控任务添加权限控制；

8.添加报表及综合分析。

质控小组管理

对质控小组成员进行管理，可添加、修改、删除质控人员，可给不同的小组成员授予不同的角色权限。要求质控小组组长才可对质控小组进行管理。

抽查项目设置

每期抽查需检查的项目可能会有不同，此功能可设置抽查时可能的检查项目。检查项目包括多个检查指标，检查指标可按层次结构进行设置。

样本抽取

可按以下条件抽取一定数量的病案：出入院时间范围、性别、年龄、诊断、各类临床事件、事件发生情况、不良事件等，每次抽取的结果需保存起来做为任务分配的内容和统计基数。

每期抽取的病案可设置抽查指标。

任务分配

将抽取出来的病案分配给质控小组成员。要求可按任务比例进行分配。

质控任务

质控小组成员登录系统后可查看每期质控需完成的护理文书案例，点击某案例可打开此案例相关的所有护理文书。质控问题要求在文书相应处进行批注，其批注结果可选择反馈给临床。

临床人员可在病区白板查看反馈的质控问题，点击相应的条目自动打开相应的文书并自动定位在文档的相应位置。文书中的批注内容要求按WORD批注的显示格式进行展现，以便快速定位和处理。

指标监控

可设置各类护理质量指标监控目标值，实时查看各科室各类护理质控指标结果。

护理PDCA持续改进督导管理

由督导员录入督导内容，其督导过程可设置多级处理，每级、每一PDCA循环可跟踪管理，每一循环完成时由相应的人员签字确认。签字结果要求进入下一PDCA循环时由程序自动启动下一循环，每一循环需要结过的环节可自定义。

护理评价

医院每季度组织相关护理管理人员对各科进行质量评价，评价结束后需按标准、项目统计评价达标率。医院现行评价管理方法为纸质填写、手工统计，每进行一次评价其结果的统计就需10~15天，急需相关软件进行管理以提高效率。

1、 评价标准

评价标准分为全院通用、病区通用、专科专用，各类评价标准又分为督导版和指引版，要求系统按目录组织所有评价标准，并支持EXCEL导入、导出。评价标准每年可进行修订。

2、 评价记录

有相关权限的人可对授权科室进行质量评价，评价结果支持电脑端录入、平板电脑录入，录入时只需录入各评价项的评价结果，系统自动计算达标率、得分、平均分等。评价结果支持EXCEL导出。

3、 评价统计

根据评价记录自动统计：

按科室层级统计：自动统计各科、各片区、全院某季度、某年度评价达标率、平均得分等，可进行综合排名。

按评价标准统计：自动统计各评价标准达标率、各评价项目达标率，可进行综合排名。统计项目达标率时还需实时显示各项目项目评价记录对应的评价结果。

科室、评价标准综合统计：按科室层级、评价标准和评价项目进行统计和排名。

护理质量评价标准的后台统计需求护理质量评价标准指引

包括：全院通用、病区通用、专科专用，各类评价标准又分为督导版和指引版，内容如下：

· 普通病房：

· 护理人员服务礼仪规范评价标准（全院通用版）

· 关键环节核对质量评价标准（普通病房）

· 病房管理质量评价标准（普通病房）

· 病人安全管理质量评价标准（普通病房）

· 消毒隔离质量评价标准（全院通用）

· 药物管理质量评价标准（普通病房）

· 分级护理质量评价标准（普通病房）

· 责任制整体护理质量评价标准（普通病房）

· 护理文书质量评价标准（普通病房）

· 普通门诊：

· 关键环节核对质量评价标准（普通门诊）

· 门诊管理质量评价标准（普通门诊）

· 病人安全管理质量评价标准（普通门诊）

· 消毒隔离质量评价标准（普通门诊）

· 药物管理质量评价标准（普通门诊）

相关评价标准应符合我院需要，并支持定期修定。普通病房，护理人员服务礼仪规范评价标准（全院通用版）示例如下：

评价

项目

评价内容

评价方法

评价结果

（1代表达标，0代表不达标，*表示无此内容）

第一季度

第二季度

第三季度

第四季度

帽

总体

整洁、干净、合体

看现场

看护士

护士帽

护士帽高低适中

护士帽洁白无皱褶

固定护士帽的发夹不外露

头发前不过眉、后不过领，俯帖不凌乱，短头发两侧露出耳朵或以不影响专业技术操作为准

头发过肩者用黑色天鹅绒发夹束于脑后（医院统一）

手术帽

一次性手术帽/布帽完全包裹头发，头发不外露

保持干净，一次性手术帽随脏随换

布帽每天清洗1次

工作服

护士服

每年5月开始穿夏装；10月开始穿冬装

看现场

看护士

正确佩戴胸卡（左上衣袋口处）

个人装不露在工作服外面，衣领不可过高

打底衣裤颜色不宜过于鲜艳

穿护士毛衣时需要扣好所有钮扣

特殊部门服装

穿着特殊部门专用工作衣裤

看现场

看护士

根据实际情况正确佩戴胸卡

外出时需穿外出服

手术室工作服上衣下摆需置进裤腰内

口罩

佩戴时口罩紧贴面部，完全覆盖口鼻、下巴，有金属片的一边向上，有颜色的一面向外，系紧固定口罩的绳子，把金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部

看现场

看护士

保持干净，随脏随换

谈话时脱下口罩，口罩不挂于下巴或颈部

袜

夏装穿肉色袜，袜长过膝，袜头不外露

看现场

看护士

冬装穿白色袜子（透过白袜看不见白袜里的深色袜子）

鞋

护士鞋及鞋带干净洁白

看现场

看护士

特殊部门穿专用的拖鞋

严格区分使用室内鞋及室外鞋

室内室外鞋有区分的科室，外出鞋必须是白色护士鞋

淡妆

上岗

脸部妆容洁净、柔和，涂淡雅口红

看现场

看护士

突出面容的自然美，以显示精神饱满

不涂过浓的香水

手/脚

手部（包括露出工作服外的手臂手腕手指部分）及脚踝部不带任何饰物

看现场

看护士

不涂指甲油

手/脚

不留长指甲（以不超过指尖为宜）

看现场

看护士

对话

谈话时注视对方，态度和蔼友善，使用礼貌用语

肢体语言符合场合及谈话内容

不在工作场合大声谈论病人情况或医院内部信息

不与他人在工作场合争吵

坐

入座轻稳

看现场

看护士

转身或起身动作幅度不得过大

不前俯后仰，不翘二郎腿，不晃动身体

站

自然站立、不东倒西歪

看现场

看护士

两臂自然下垂，置于身体两侧，或双手在身体前相搭放置于小腹位，不环抱胸前，不叉腰或插入衣袋

行走

挺胸收腹，两臂自然摆动，步态轻稳

看现场

看护士

行走步伐稳健，不勾肩搭背

不在工作区域内蹦跳、追逐

在走廊与人相遇，主动侧身礼让，不在人群中强行通过

推治疗车轻稳，避免发出过大噪音

接待

热情接待、对东张西望者主动迎上询问

看现场

看护士

仔细交代注意事项或指引要前往的地方

使用礼貌用语

不在工作场合进食

应铃

护士使用呼叫铃正确

看现场

看护士

护士回应呼叫用语规范，有礼貌，语音语调合适

护士回应呼叫及时

按“首问负责制”要求回应病人及家属咨询

接电话

使用礼貌用语

看现场

看护士

不大声呼叫别人接听电话

长话短说，不打超时电话

使用

手机

工作时私人手机使用静音或震动模式

看现场

看护士

不在患者面前使用手机

不边走边低头看（玩）手机

不在护士站或护士工作台边玩手机

护理

操作

操作前解释

看现场

看护士

操作失败时表示歉意

微笑

服务

笑容亲切、适度

看现场

看护士

同事

见面

互相问好，态度亲切、适度

看现场

看护士

护理督导质量检查标准

按医院的实际需要，维护护理督导质量检查标准。

护理人力管理决策护理排班管理

为实现护理人力管理决策，需要对现有排班管理进行必要的升级，包括：

实现期望排班功能：护理人员可通过期望排班功能给护长申请工作安排，排班时可实时显示病区护士的工作安排申请，实现护长与护士间工作安排的互动。

要求可设置各成员的管床信息，管床以床号形式表示，可以录入床号或床号范围，多个床号或床号范围间用逗号分隔，如：15，19，30-39。。

要求实现可对各班次进行辅助的描述，如通过辅助描述可标注为假日负责人、应急一级、应急二级等，对于产假排班，通过辅助的描述可标注该天对应产假的天数（如：产假1，产假2…分别表示为产假第一天，产假第二天…）。

在设置排班班次的过程中，要求能实时显示各成员本期工作时数、本期超时、累计超时、期末年假

要求可对成员的每天排班设置托管床位，床位的表示形式和输入规则和管床相同。

排班表要实现状态管理，草稿状态时仅排班管理员可看到该排班，发布状态时全科员工才可浏览该排班，锁定状态下排班将不允许再修改。系统需要支持取消锁定、取消发布等操作。

要求可设置字体大小、粗细

要求可选择打印列和设置打印列宽

要求可分开打印排班信息、托管床位信息，也可将两者同时打印出来。

排班全院推广使用：第一期已实现病区排班功能，效果显著，为实现全院推广使用需根据门诊、医技类科室的要求完善排班系统，以适应门诊、医技类科室的特殊要求。

指导学员管理

未注册护士使用系统时，必须设置其带班老师，其创建的文书签名需以“带班老师/未注册护士”的形式显示。

带班老师利用此功能来设置指定时间段内所带的学员。

未注册护士登录系统时，必须先判断当前时间是否有带班老师，没有设置带班老师时不允许使用系统。

护理工作量统计全院工作量统计

统计全院各科室工时，包括：科室人数、人日、普班数、夜班数、休假、工时合计、工时均值、夜班合计、夜班均值、普班合计、普班均值、一级、二级、三级、特级护理及护理均值。提供表格视图、报表视图、图表视图（提供柱状图横向对比），提供导出EXCEL功能，支持双击打开具体科室工时明细。

病区床日数统计

统计各科室一级护理、二级护理、三级护理、特级护理及床日数，提供构成图表。

护患统计表

统计全院各科室在编护士、当班护士、患者人数、护患比、N0、N1、N2、N3、N4、N5、N6级护理人数、一级、二级、三级、特级护理人数等。

排班工时统计

从排班中统计指定时间段内各成员的排班工时，按照班次进行分类汇总，并计算出总的工时、夜班、休假等信息。

护理工作量统计

要求根据护士排班班次，结合管床和托管床位的设置，通过采集患者的床位变动情况以及患者护理级别的变动，统计出护士的护理工作量。其中护理级别信息（特级、一级、二级、三级）可设置不同的权重，排班信息（普班、夜班）也可设置不同的权重。

实现时要求从医院信息管理系统中采集患者在各个床位的起止时间和各级护理的起止时间，然后结合护士排班中的管床和托管床位的设置，计算出各级护理的实际时数，然后结合不同护理级别的权重、排班班次的权重进行汇总，计算出总的工作量。

要求针对每天的工作量，能显示出具体的明细信息（如：几点至几点，某某患者，一级护理xx小时）。

和临床护理无关排班（没有管床和托管床位）则用科室的平均工作量代替。

二线工作报表

统计指标说明

床护比=当班护士/（编制床位+加床）

数据获取-自动统计

在岗护士取某天排班表中上班人数

新收、出院、死亡、书面病重、总人数（在院人数）根据患者出入转事件信息自动统计。

病假、产假、年假根据某天的排班表自动统计

护长去向根据某天的排班表自动读取

调入/辞职根据某天排班表中备注（调入/辞职）自动统计

数据获取-手工录入

编制床位、加床数手工录入，可以按日期段调整。

月工作报表

根据系统记录数据自动统计病区护理工作总量，设置科级及护理部层面权限，可查看。

护理绩效管理

护理绩效管理必须根据我院的护理绩效方案、从现有护理系统中提取相关护理绩效数据，生成全院各科室（住院、门诊、医技科室）的护理绩效报表。

根据奖惩记录、排班数据、工作量统计结果、工时统计结果、人员的基本信息、计件工作量、护理质量目标值评价结果自动生成绩效表。

可以设置某些人不参与绩效考评。

绩效表的内容包括基本资金（学历、职称、工龄、级别等）、绩效资金（工作量、工作质量、风险程序及技术难度、患者满意度、护理教学及培训、奖惩等），要求自动统计现有系统的数据，无需二次录入。

要求可跟踪记录各交奖励、惩罚记录，并自动将结果统计汇总到相应的绩效表中。

各科室可自定义绩效表格式，绩效表各项目的比重可自由设置。

提供全院绩效考核情况查看功能，用于查看全院各科室排班及绩效开展情况。按科片显示所有科室的排班表和绩效表，点击相应的记录自动打开科室对应期的排班表或绩效表。

绩效表中，输入本科室奖金总额，科员各项基本奖金、绩效奖金可根据基本奖金系数、比例，绩效奖金系数、比例自动调整；绩效表中，可直接计算科员奖金总额、实发总额，有此功能，可设置科员奖惩记录；绩效表中，提供设置功能，可对绩效奖金分配、基本奖金分配、职称级别系数、岗位级别系数、工龄系数、级别系数、岗位系数、学历系数、职称系数等进行设置。

提供绩效使用情况统计，可从绩效使用情况统计表中，查询选定科室绩效表、排班表，并可直接打开选定科室绩效表、排班表。

护理人员档案管理

护理人员的管理目前我院主要都是通过手工纸质统计记录的方式实现对我院护士人员的各项信息进行管理。随着护理人员工作压力日趋增大，做好医院的信息化建设工作也是医院的大势所趋，护理人员技术档案信息化更是三级甲等医院评审的要求。为了能实现精准的信息资源管理，提高护理管理效率，从而推进我院护理人员岗位分级管理工作的开展，以顺应医院的未来发展方向。

包括护士基本信息及专业技术档案、护士层级档案、护士科教档案，所有档案支持自定义查询，各档案库信息可以手工更新，信息相互传输。支持自下向上的更新模式，层层审核。

护理人员基础信息首页

系统由不同的护理人员登录所看到的护理人员基础信息各自不同，个人只能查阅个人的基本信息首页。同时对个人的奖惩信息、晋升审核信息、继续教育信息以及全院的学术信息的展现查阅。

通过权限设置可以对个人、其他护理人员的技术档案进行查阅首页。对于护士长来说可以通过信息首页可以对全院护理人员进行全面直观的信息展现查阅。方便护士长统一的全面管理。

护理人员基本信息管理

护理人员基本信息管理主要实现个人对个人的基础信息进行维护管理。主要包括：护理人员的姓名、性别、出生年月、身高、体重、健康状况、护士鞋码、参加工作时间、毕业学校、来院时间、聘用性质、职称评定情况、聘任职务情况、合同期限等信息增、删、改及查询等功能；根据实际的要求可以对个人的照片信息、毕业证信息、以及相关证书证明信息可以通过附件形式进行附注相关扫描信息。

护理人员教育经历

主要提供护理人员对个人的教育经历进行自编记录。护理人员通过个人的账户登录入系统中，可以对自己的教育经历进行编辑修改。对于护理个人技能培训也分别有个人进行补充完成，同时可以对补充的培训教育内容以附件证明方式对证书及证明进行附上。另一方面，通过我院的继续教育考试管理系统通过各项教育经历及证书，此时，该项继续教育经历将不能由个人进行编辑，直接由继续教育管理系统中的考核成绩及相关试题进行关联附上。保障个人填写的教育经历与个人在我院通过考核的继续教育资格水平的教育经历档案的全面统一管理。

护理人员奖惩信息管理

主要提供护理人员对个人的奖惩信息进行自编记录。护理人员通过个人的账户登录入系统中，可以对自己的奖惩信息进行编辑修改。对于护理个人奖惩信息分别有个人进行补充完成，同时可以对补充的奖惩信息相关证明方式对证书及证明将以附件的形式附上。另一方面，通过我院的对护理人员奖惩信息将护士评估小组对护理人员的奖惩评估后进行对某个护理人员的奖惩信息进行自动评定，个人并无修改编辑权。

护理人员流动信息管理

护理人员流动信息管理，主要是通过记录护理人员在入职前以及离职后护理人员流动记录信息管理。主要包括：护士去向、离职时间、原因；转科转岗去向、原因、时间等。

护理人员晋升管理

护理人员晋升管理主要有2种方式：

1、护理人员跟进自身的实际条件，自行提出晋升申请，审核完成可以晋升时，将对护理人员进行晋升。

2、由护士长对某个护理人员进行晋升申请，审核完成后可以晋升时，将对护理人员进行晋升。

晋升管理主要应用有晋升申请单，个人在填写表单提交时，系统自动对某些主要要素进行自行判断，符合主要要素的护理人员将可以提交晋升申请单。此时，将启动晋升申请流程。

护士长针对个人提交的晋升申请单时，严格进行护理人员信息资格的审查，完成确认后，点击同意晋升，此时，将完成护理人员晋升申请。

相关的晋升信息将与个人的信息管理进行关联。可以通过护理人员基础信息首页进行查阅。

学术管理

学术管理主要由系统管理员对护理人员撰写论文、发表情况、科研立项、专业委员会任职情况、编书、申办继续教育项目等进行统一管理。

护士长评估首页

护士长评估首页主要包括对护理人员晋升、奖惩、考试以及护理人员离职等相关信息进行汇总，同时需要审批的可以在首页进行直接审批。同时可以对护理人员各项指标进行统计分析等应用功能。

统计报表及档案表

一、护理人员信息

1.基本信息（个人维护）

头像

照片

上传

工号

系统导入

姓名

部门

内科、外科、妇儿科、老年科、脑系、五官、急诊、中心ICU、手术室、麻醉科、门诊、功能检查科室、供应室、护理部、其他

科室

具体科室（三级科室名称）

性别

男、女

出生年月

年龄

（自动）

籍贯

民族

健康状况

身高

CM

鞋码

填写规范

联系方式？

政治面貌

群众、共产党预备党员、共产党党员、其他

英语能力

特长

聘用类别/个人身份

编内、编外/干部、聘用

2.教育经历

学历

第一学历、最后学历

护理人员对自己的教育经历进行编辑修改

毕业学校

第一学历、最后学历

毕业时间

第一学历、最后学位

学位

第一学历、取最后学位

进修

时间、地点、科目

培训

院外培训：时间、地点、科目、学时/学分

院外培训：时间、地点、科目、学时/学分

3.工作经历

参加工作时间

进入本院时间

现身份起始时间

连续工龄

（自动生成）

年

院龄

（自动生成）

年

4.职称/职务

护士注册时间

专业技术资格

助理护士、初级护士、初级护师、主管护师、副主任护师、主任护士

3级、4级、5级、6级、7级、8级、9级、10级、11级、12级、13级

现聘任专业技术职称

助理护士、初级护士、初级护师、主管护师、副主任护师、主任护士

3级、4级、5级、6级、7级、8级、9级、10级、11级、12级、13级

岗位

临床护理岗位

N0、N1、N2、N3、N4

管理岗位

其它岗位

职务

行政任职情况

护理部干事、护士长、科护士长、护理部副主任、护理部主任、其他

专业任职情况

专科护理组成员、专科护理组秘书、专科护理组副组长/组长、专科护士（专科）、其他

其他任职情况

护理质控员、教学片长、教学组长、院级机动护士、其他

院外任职情况

级别：国家级、省级、市级、区级、其它

具体名目：（中华/广东省/广州市护理学会、护教中心）

任职时间

5学术信息.

撰写论文

时间：年、月、

级别：国家级、省级、市级、区级、其它

名称：

科研立项

时间：年、月、

级别：国家级、省级、市级、区级、其它

名称：

教材编写

时间：年、月、

级别：国家级、省级、市级、区级、其它

名称：

申办继续教育

举办时间：年、月、

级别：国家级、省级、市级、区级、其它

名称：

6.奖惩信息

获奖

名称、时间、级别（国家级、省级、市级、院级、其他）

个人维护、

荣誉

名称、时间、级别（国家级、省级、市级、院级、其他）

惩罚情况

时间、原因、相应处罚

评定组评定

二、人员流动/人事变动（各层级管理人员维护）

事件类型

新入职

时间（入职时间）

入职科室

实现：

1.申请提交—审核—审核反馈程序；

（审核规则：逐级审核？）

2.查询统计、系统维护功能；

调动

时间（申请时间、批准时间）

理由（轮区、岗位需要、自行申请、其他）

调动方向：原科室（自动）→调动科室

辞职

时间（提交辞职报告时间、审批时间）

原因（）

退休

时间（离院时间？）

正常退休、提前退休

原因

三、继续教育管理

知识库

课件

资源共享

1.知识库更新维护；2.按计划要求培训考核

视频（操作）

题库

学习管理

在线学习

个人学习计划、分专业、分层级？

考试系统

自动抽题并评定

按计划&自选考核（有评定记录）

四、晋升管理

晋升申请

个人&护长提出申请

晋升审核

系统自动审核→相关人&相关部门审核

晋升信息查阅统计管理

五、综合信息管理（管理权限）

对相关指标进行统计维护功能，对晋升、培训考核等审核信息直接审批。

护理培训、考核管理首页

基本信息：当前登录人层级、培训得分

理论考试：显示已发布且与当前登录人层级匹配的理论考试，到达考试时间点时点击开始在线考试。如果时间超过迟到时点则不允许进行考试，交卷后不再再次进入考试。考试结束后记录消失。如果当前登录人是阅卷老师，还将显示待阅卷的记录，点击查看理论考试信息并进行阅卷。注意：如果指定了考生，则只有指定考生的首页上会显示考试记录。

操作考试：显示监考老师为本人的操作考试记录，点击查看操作考试信息并填写操作考评表，可随机抽取考核人员，系统根据排班系统只抽取当天上班的人员。

院外培训：显示接受人包含本人的院外培训记录，点击进行院外培训报名。如果本人为最终参培人员，记录未归档前也将在首页显示，以便汇报院外培训结果。

培训要求：显示当前登录人对应层级的培训要求，并显示已完成的培训。

操作考核要求：显示当前登录人对应层级的操作考核要求，并显示已完成的操作考核及得分。

理论考核要求：显示当前登录人对应层级的理论考核要求，并显示已完成的理论考核及得分。

大纲/计划

显示当前科室上、下级培训大纲及培训计划，如果有“大纲/计划管理”权限则可新建、修改当前科室的大纲/计划。记录发布后不允许修改。

培训日历

查看全院培训记录，未过期的培训可进行报名。培训结束后、讲师可进行补签到，已签到的人员培训结束后可进行评价。

如果有“培训日历管理”权限可新建、发布培训计划。参培学员完成培训评价后可对培训进行归档，归档后学员的培训记录自动进入电子手册并增加学员培训得分。

培训资料

有“培训资料查看”权限可查看培训资料，有“培训资料管理”权限可新建、发布培训资料。

教师资料

有“老师资料查看”权限可查看教师资料，有“教师资料管理”权限可新建、发布教师资料。

理论考试安排

有“理论教师管理“权限可新建、发布理论考试。考试结束后可点击查看考试记录，并指定阅卷教师，阅卷教师阅卷后可查看考生成绩。阅卷结束后可进行归档，归档后各考生的考试记录和成绩自动进入电子手册。

操作考试安排

有“操作考试管理“权限可新建、发布操作考试。操作考试结束后可点出查看考试记录和各考生的评价结果及成绩。可对操作考试安排进行归档，归档后考生的操作考试信息和评价结果自动进入电子手册。

抽取考生（发布后由监考老师抽取，程序随机抽取当天在班护士），注意：同一科室的操作考核如果已抽取过了（不是本次考试），则不再抽取（即每个级别的同类操作考试只进行一次）。

电子手册

显示某人的培训电子手册，默认显示当前登录人。有“电子手册管理”权限时可选择查看他人电子手册。

电子手册包括：培训记录（按培训时间显示已归档的参培记录，可查看课堂评价结果）;理论考核（按考核时间查看已归档的理论考试记录及得分，可查看评卷结果）;操作考核（按考核时间显示已归档的操作考核记录及得分，可查看考核评价）;院外培训（按时间显示已归档的院外培训记录，可查看汇报内容）;其他记录（按时间显示其他培训记录，如个人鉴定表、个人学习笔记等）

院外培训

由护理部发布院外培训记录，发送给各科护长，由护长报名参培人员，护长报名结束后再由护理部确认最终参培人员。参培人员培训结束后需上报培训情况。

资质管理

跟踪记录各类职业人员证书信息，可标识、查询已过期证书

系统设置

培训要求：设定各层级人员培训要求

理论题库：按分类管理理论考试试题，支持自动导入理论题库

理论考核要求：设定各层级人员培训要求

表单管理：可自定义各类表单，如培训评估表、操作考评表、调查表等

操作考核要求：设定各层级人员操作考核要求

选项维护：管理培训系统中的各类选项，如：培训类型、培训地点、考核类型等。

用户管理

维护用户信息、管理用户角色、所属用户组，说明如下：

培训管理：所有权限

讲师：可查看教师资料、新建培训时可选择为“讲师”，

教学组长：可创建、发布培训日历、理论考试安排、操作考试安排，可查看他人电子手册,可添加教师资料,可添加培训资料,可维护理论题库

普通护士（无需授权）：可查看已发布的大纲/计划；可查看已发布的培训日历并报名参加培训，培训结束后可做培训评价；可查看已发布的理论考试安排并可进行在线考试、可查看评卷结果；可查看已发布的操作考核安排，并可查看本人的操作考核评价表；可查看本人参加的院外培训并进行汇报；可查看本人电子手册。

系统使用效能分析（其它）

记录用户实际使用系统时间（剔除挂机时间），并可换算为人日、每笔记录用时等数据，以便进行人力统计及行为分析，进而为系统优化和护理水平的提升提供依据。

临床护理决策智能护理

智能护理的使用将极大减少护士文书书写工作、提高效率和质量，将更多的时间还给病人。智能护理的实质是临床程序化护理的技术实现，是各病种（如急性心肌梗死程序化护理、人工髋关节置换术程序化护理…）程序化护理的技术支撑和落实手段。智能护理系统的运用将产生极大的社会效益和经济效益。

系统根据患者病情变化、医嘱执行情况、护理诊断、检验检查结果等数据自动提醒需要完成的临床操作、自动完成文书记录、自动生成护理计划等。如以下跌倒评估可由系统自动完成：

评估项目

相关信息

运动

步态异常/假肢

首次护理记录单：四肢活动

行走需要辅助设施

行走需要旁人帮助

跌倒史

有跌倒史

首次护理记录单：加多“跌倒史”项的录入

因跌倒住院

精神不稳定状态

谵妄

首次护理记录单：精神不稳定状态

痴呆

兴奋/行为异常

意识恍惚

自控能力

大便/小便失禁

首次护理记录单：排便、排尿

频率增加

体温单大便次数3次以上

保留导尿

医嘱

感觉障碍

视觉受损

首次护理记录单：视力障碍

听觉受损

首次护理记录单：视力障碍

感觉性失语

首次护理记录单：语言表达

其他情况

　

睡眠状况

多醒

首次护理记录单：睡眠

失眠

夜游症

用药史

新药

医嘱

心血管药物

降压药

镇静、催眠药

戒断治疗

糖尿病药

抗癫痫药

麻醉药

其他

相关病史

神经科疾病

首次护理记录单：相关病史

骨质疏松症

骨折史

低血压

药物/乙醇戒断

缺氧症

年龄80岁及以上

　

当评估结果为高危时可提醒护士采取相应的护理措施，如：

床头悬挂“跌倒风险”警告标识

入院时向患者/家属/陪护介绍病室环境及安全措施

指导患者/家属/陪护使用呼叫铃

教育患者/家属/陪护预防跌倒的方法及注意事项

步态不稳患者外出检查必须由家属及护送人员陪同

坐轮椅时系上安全带

使用平车外出检查的患者，应加安全带及上床栏

患者卧床时上床栏，加强巡视

确保病房内、浴室内灯光明亮及地板干燥

浴室、洗水间、厕所应有稳实的扶手方便进出

行人道通畅，没有障碍物

楼梯要有扶手，并有方便的照明开关

评估患者的现用药物的效果及副作用

睡床高低要适当，从床垫面至地板高度45-48cm

按医嘱留陪护一名，在夜间将陪人床紧邻患者床栏放置

指导患者勿跨越床栏下床

必要时经患者或家属同意使用约束带

给予患者合身衣物，勿穿滑底鞋，以免滑倒

指导患者穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行

患者下床前确认已穿防滑的鞋子，并于床边悬挂双脚至少2分钟

告知患者有护士/家属/陪护协助下方可下床活动

把患者需要的物品（水杯、尿壶等）放置妥当

助行器摆放至患者容易取用的位置

加强床上生活护理，协助擦浴、开餐、床上洗头及二便护理，加强肌肉训练

移动护理系统

现有的移动护理系统为采用基于平板电脑的操作模式，平板电脑不便于扫描，操作不便，项目本期需要将运行于平板电脑端的移动护理系统，迁移到PDA上来，以满足实际业务的需要。

移动护理系统确保了护士按照“三查七对”规范操作，减少护理差错，提升全体医护人员尤其是新入职护士的护理水平，构筑了护理“安全警戒线”，实现对患者诊疗过程中的每个环节得到跟踪确认,协助和指导护士完成医嘱,由于有了医嘱执行项目的电子化确认过程,使护理质量监控和护理工作量的量化成为可能,实现患者诊疗过程的可视化管理。

移动护理系统通过医院管理信息系统和智能型手持移动终端(如PDA等)为移动中的一线医护人员提供随身信息服务,在患床边即可通过手持终端上获取患者全面医疗数据。

另一方面，移动护理系统还能根据护士执行医嘱的情况及检验标本的扫码确认，可以统计单个护士每日、每月、每年的工作量及全院各病区的工作量，为护士个人和医院的绩效考评提供参考依据。

移动护理系统对无线网络的适应性强，支持全离线操作（包括离线登录）,后台每5分钟（可设置）自动进行业务数据及字典数据同步。

可实现自动在线更新程序。

病区一览表

可查看病区在院患者的基本信息（床号、姓名、性别、年龄、住院次数、入院时间、护理级别、饮食、病情、责任医生、责任护士等）,并可按护理级别、病情、饮食状况对患者进行分组。

全科患者：查看科室当前在院患。

责任床位患者：当前登录人员管床患者。

扫描腕带：扫描腕带条码（或二维码）查询患者。

分类患者：可按照过敏患者、各类风险评估高中低危对患者进行分组；

体温单

标准7日体温单样式（要求分别支持成人和新生儿体温单），体征值的实测时间精确到分，根据实测时间将体征值自动绘制在相应的区域。

生命体征

可按当前时点待测患者（每时点待测患者各科自定义），管床患者等条件显示患者，并支持体征床边快速录入

出入量管理

显示病区内需要记录出入量的患者或按管床显示患者，支持所有自定义出入量项目的内入，录入时需自动显示汇总量。

可单独对每种出量定义是否需同时录入“颜色”或“性状”

护理文书

支持所有首次护理记录单、护理病历、护理风险评估单、宣教单书写。

医嘱管理

医嘱查看

查看患者长期、临时医嘱，此功能界面能清晰查询病人的医嘱信息，根据操作者的不同需求可以查询多种状态下的医嘱信息，包括所有医嘱信息、长期医嘱、检查类医嘱等单项功能的实现。医嘱信息的顶部显示病人的病历号、床位、姓名和性别。医嘱由医嘱类型、药名、剂量、用法、频度、开始时间、备注及开医嘱医生等信息组成。信息超过屏幕时，使用上下翻页的功能进行查看。

医嘱执行

通过按下PDA按钮，启用扫描枪。扫描患者腕带，医嘱瓶签，启动医嘱执行。通过扫描静脉滴注、口服药上的条码标签，系统自动将标签信息与医嘱信息匹配。结合病人腕带扫描，系统自动完成药品与病人的正确匹配。如出现不相匹配的情况，PDA会发出报警提示操作人员，大大降低人为差错风险；通过条码标签，系统还可以自动辨认早、中、晚等各种用药时间，当医嘱的用药时间与实际发药时间相差过大时，系统自动发出报警；

发药、输液的操作过程十分简单，先对病人腕带进行扫描，PDA上就会以列表的形式显示病人当天要执行的所有医嘱，包括药名、用量、用法、用药时间；然后再扫描药杯（或药袋），PDA自动识别条码对应的药品，并在列表中用红色字体显示，以便护士进行核对；最后再扫描护士工牌上的条码，系统记录发药人和发药时间，整个发药操作完成。

由于系统记录了准确的发药时间、发药护士，这对应护理质量监控有非常大的帮助，临床护士在实际执行的过程中，到底是什么时间给病人吃了药或打了针，实际执行的时间和医嘱要求的时间相差多少，如果医嘱没被执行，是什么原因，都可以随时查阅并生成各种统计报表；此外，有了这些信息，就可以知道每位护士都执行了哪些医嘱，临床护士的实际工作量也可以进行精确计算，为护士奖勤罚懒及进一步的全院内护理人力资源调配提供了客观的依据。

发药、输液确认

护士发药、输液时，通过扫描静脉滴注、口服药上的条码标签，系统自动将标签信息与医嘱信息匹配。结合病人腕带扫描，系统自动完成药品与病人的正确匹配。如出现不相匹配的情况，EDA需发出报警提示操作人员，以降低人为差错风险；通过条码标签，系统需实现自动辨认早、中、晚等各种用药时间，当医嘱的用药时间与实际发药时间相差过大时，系统自动发出报警；

发药、输液的操作过程需简化，先对病人腕带进行扫描，EDA上以列表的形式显示病人当天要执行的所有医嘱，包括药名、用量、用法、用药时间；然后再扫描药杯（或药袋），EDA自动识别条码对应的药品，并在列表中用红色字体显示，以便护士进行核对；最后再扫描护士工牌上的条码，系统记录发药人和发药时间，整个发药操作完成。

系统需准确记录发药时间、发药护士，为护理质量监控提供准确的信息统计分析，临床护士在实际执行的过程中，到底是什么时间给病人吃了药或打了针，实际执行的时间和医嘱要求的时间相差多少，如果医嘱没被执行，是什么原因，都可以随时查阅并生成各种统计报表；此外，有了这些信息，就可以知道每位护士都执行了哪些医嘱，临床护士的实际工作量也可以进行精确计算，为护士奖勤罚懒及进一步的全院内护理人力资源调配提供了客观的依据。

口服药发药流程：

由上图中可以见，发药流程大为精简，不需要打印医嘱执行单，也不需要手工签名，使用EDA发药给病人时，系统自动完成了药品核对、病人核对的过程，大大节省人力物力，减少差错，提高工作效率。

输液流程：

与发药类似，输液流程同样也减少了打印医嘱执行单和手工签名的步骤。

抽血管理

护士抽血时，通过扫描试管和病人腕带上的条码来核对信息，如果试管与病人不匹配，EDA自动弹出提示，有效预防抽错血的情况发生，同时系统实时记录抽血时间，还可以提高某些项目（如血糖）的检验精确度。

抽血流程：

新流程根据条码自动确认病人，并且自动记录抽血时间和抽血人，大大减少差错，提高工作了效率。

排班查看

此功能用于查看护士排班情况，显示当前科室的所有护士排班情况。

检查检验结果查询

此功能用于查看病人的检查/检验结果，双击结果状态为“报告已出”检验结果。支持危急值报警提示，如不及时处理将反应给上级处理。

通知公告

查看医院、科室等发布的通知与公告，检验结果值为危急时，相关人员的操作界面将自动弹出警告信息（或通过声音、振动等方式），提醒相关的人员进行处置。

病区护理白板

在不增加硬件设备的基础上，在现有的护理电脑上实现护理白板功能，并与现有的护理系统实现界面集成，代替传统病区白板功能，自动提取数据显示在院患者数、新收患者数、出院患者数、转科患者数、病危患者信息、手术患者信息、特殊病情患者信息；显示跌倒、压疮、管道滑落等高危患者；显示护理提醒；质控提醒；消息通知。

支持自动链接护理病历功能，支持扩展功能，以便后期维护中根据科室的需要增加更多的分类项目。

病区白板作为病区重要信息的一个综合展示窗口，要求结合病区护士填写的文书、医生所开医嘱、医嘱执行情况等信息，可分类列出患者相关信息：如入院压疮患者，管道滑脱、跌倒等风险评估患者情况，CVC、PICC管道患者；查看入院、出院、重症、病危、特殊疾病、手术患者。

主要项目：

分类

项目

说明

分类患者

入院

显示入院的患者。

转床

显示发生转床的患者。

转科

显示转入或者转出的患者。

重症/病危

显示重症患者和医嘱中下达书面病危通知的患者。

手术

显示手术的患者。

分娩

显示分娩的患者。

出院患者

显示已批准出院或已出院的患者。

特殊疾病

显示特殊疾病患者。

带入压疮

显示所有在院患者中有带入压疮的患者，是否为带入压疮患者根据首次护理记录单中的皮肤情况确定。

…

要求可根据科室需要，可增加更多的分类

风险评估

跌倒风险

统计科室在院患者的各种风险评估的情况，按照评估结果将患者分为“高危”、“中危”、“低危”三类分类显示。

要求增加新的评估类型时，系统能够同时增加分类。

压疮风险

BADL评定

管道滑落

MMSE

约束护理

疼痛护理

Autar深静脉栓塞

藏药风险

外走风险

自杀风险

暴力风险

…

管道情况

显示带有管道的患者，并列出患者带有的管道，如CVC、PICC等，具体管道类型需根据医嘱和护理记录自动获取，如PICC置入记录单、医嘱留置尿管等。

通知及留言

显示护理消息、护理提醒及各人的留言。

其它功能：

各科室可自定义关注的内容，如产科才关注“分娩”项目，为提高系统稳定性及灵活性，自定义的关注内容各病区护士根据自己病区的实际需要，采用拖拽式维护完成，不需要修改程序；

单击白板中显示的内容，可直接进入相应的操作，如和患者相关的信息，单击时可自动打开患者的护理文书。

要求白板项目的能支持扩展，能在后期维护中根据科室的需要增加更多的分类项目。

电子交接班管理

按照APN三班方式交接，与现有护理系统实现界面集成，可自定义选择班次时间；眉栏自动按班次分类统计死亡、出院、转科、入院、转入、手术、病危、化疗等，并支持自定义项目；系统按照患者分类顺序，按床号先进行交班；对于特殊类型患者，支持手写；支持选择患者体温记录、护理记录、评估记录是否写入交班。

系统提供各班次的患者多种分类的统计人数，如：入院、出院、转入、转出、分娩、手术、病危、病重、死亡、大手术、特殊检查、特殊治疗、一级、二级、三级、特级、重症监护、以及各种风险评估的高风险患者人数，楣栏自动按班次填充原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数。同时支持各科进行自定义项目，如产科可添加“分娩”人数。

系统按照患者分类的顺序，按床号先后进行交班，如①先交离开病区的病员数（出院、转出、死亡）。②再交进入病区的病员数（新入院、转入）。③然后交接病区内本班次重点护理的病员，即手术，分娩，危重及有异常情况的病员。④最后交接其它类型的患者。

对于特殊类型的交接患者，系统支持手工填写交接的类型，如“压疮高危”。

系统支持选择患者体温记录、护理记录以及评估记录是否写入交班。

护理智能提醒与预警

患者的病情及已有护理文书信息，自动提醒护士需要完成的护理文书（如需要进行护理评估）及需要完成的护理工作（如CVC患者需要测臂围或换敷料等）。需要与现有护理系统实现界面集成、数据集成、业务流程集成，需执行的工作要求提供快捷操作功能，通过点出相应的提醒或预警记录启动相关的工作，如提醒为“首次护理记录6小时未填写”，点出此提醒时自动打开首次护理记录单填写界面。

护理工作提醒

提醒内容可按时间段、时间点两种方式进行提醒。如跌倒、压疮等评估单按周期进行提醒。可提供患者视图、护士视图、病区视图等多种显示方式。

要求能够根据病人的护理等级、病情状态、发烧及手术及医生的医嘱等，并结合医院的规定，由系统自动生成护理任务。

所有护理工作提醒内容、生成的护理任务，需要直观的在病区白板上展示。

提醒护士在正确的时间，给正确的病人进行测体温、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、微量血糖等护理操作，替代护士站常用的小黑板，进而减少由于护士遗漏而导致的医疗事故，提高医院的护理质量，保障病人的生命安全。

提醒内容可按时间段、时间点两种方式过滤需要提醒的项目。

需提醒的工作详述如下：

CVC、PICC管道在置入后1周内需每天测臂围、换敷料，每天未对患者进行测臂围和换敷料前都需提醒，一周后需按一定的周期进行提醒，如每两天提醒一次。

跌倒、压疮等评估单需按周期进行提醒，如n天提醒一次，对危重患者还需要考虑每班提醒。

需测血糖患者需按七段或四段血糖测量周期进行提醒。

宣教内容需根据医嘱进行确定，如患者使用某种特殊用药时需提示特殊用药宣教内容，患者需要手术时需提示术前宣教内容。要求根据不同的医嘱可设置不同的宣教内容。

对时间性有要求的护理工作未完成时需用特殊的颜色进行标识，如入院8小时内需完成首次护理记录单；跌倒高危患者必须做跌倒风险评估等（三甲评审要求跌倒高风险评估率100%，通过这种方式可以通过技术手段确保此指标的有效实现）。

要求通过点击“执行”可快速启动相关的护理文书操作。

需要提醒和预警的内容

首次护理记录单填写

首次护理记录单的填写可设置预警时限和警告时限，患者入院一定的时间后未填写首次护理记录单时进行预警，超出警告时限后还未填写首次护理记录单将进行警告。

2.跌倒高风险必评

可设置必评患者特征（如年龄大于65周岁），入院患者符合情特征时要求必须完成跌倒风险评估，如果未完成将自动提醒。某病区高风险评估率如果未达到100%，系统还将自动提醒相关人员。

3.护理评估

每一类护理评估可设置不同风险等级提醒周期，护理人员完成评估后系统自动对风险进行级别确定，属于某类风险时根据设置的周期提醒相关护理人员。

4.管道维护

不同的管道可设置不同的提醒周期，系统自动判断患者是否有插管，如果有插管则根据设定的周期提醒相关护理人员进行相应的管道维护操作。

5.测血糖

可分类设置测血糖时点（如4段血糖、7段血糖测试时点），系统自动判断患者是否需要测试血糖，如果需要则根据设置的时点自动提醒相关的护理人员。

6.皮试观察

住院患者皮试需连续观察3天，系统自动判断3天内已做皮试的患者，并在相应的时点提醒相关人员对患者进行皮试观察。

7.手术

系统自动判断已做手术患者或待做手术患者，相关护理人员可实时查看，其提醒的天数和时限应可设置。

8.护理消息

要求提供护理消息提醒功能，可按科室、人员选择护理消息接受对象、设置消息等级，新消息发布后要求在相关人员的操作界面自动弹出消息窗。

9.危急值消息

检验结果值为危急时，相关人员的操作界面将自动弹出警告信息，要求相关的人员进行处置。

提醒和预警的显示方式

提醒和预警应可以采用多种方式进行显示

1、患者视图

应可查看某一患者的提醒和预警内容，如首次护理记录单填写情况、是否跌倒高风险患者未评估、是否应测血糖，皮试观察结果等，其他一些与患者相关的关键信息也需要显示，如患者是否有插管，相应的管道名称和级别等信息。

2、护士视图

护理人员登录后可查看管床患者或责任患者需完成的护理工作，包括需做的评估、未完成执行的医嘱、管道维护、测血糖、手术安排、皮试观察、质控安排等。应可按患者或工作分类进行分类显示。除此外还就可想看本人接受或发布的消息，本人接受或发布的日历任务、事件。

3．病区视图

可查看全病区患者需完成的护理工作。包括需做的评估、未完成执行的医嘱、管道维护、测血糖、手术安排、皮试观察、质控安排等。应可按患者或工作分类进行分类显示。除此外还就可想看本人接受或发布的消息，本人接受或发布的日历任务、事件。

4、白板视图

所有护理提醒、预警信息应可以病区白板统一显示，具体请参阅病区白板功能。

护理工作日历

护理工作日历用来对护理工作按日历的形式进行组织和管理，分为临床护理日历和护理任务日历。临床护理日历按患者住院事件、护理文书、医嘱、护理提醒与预警信息自动产生，将患者的护理工作按日期组织，显示患者住院期间或未来几天的护理工作及完成情况，如跌倒高危患者每三天需评估一次则护理日历上就在对应的各天显示一跌倒评估任务项，点击此任务项可启动评估工作或查看评估结果。

护理任务日历用于创建手工任务项，结合消息提醒机制可在任务执行期进行提醒。任务日历可创建当前护理人员的日历、科室共享日历或全院通用日历。

其他查看/提醒

可查看已填或未填某类单据的患者：如显示已经填写PICC置入记录单的患者，已做跌倒风险评估的患者；

可查看未做质控的护理文书。如跌倒风险评估单质控人员还未签名的患者；

可查看所有护理文书的修改记录（创建人、最后修改人、删除人等，可以恢复无意删除的护理文书记录）。

护理病历升级

现有护理文书管理功能已基本实现文书的临床管理，如体温单、首次护理记录、表格式护理记录、通用护理记录、护理评估单、护理宣教等文书的管理，已基本满足临床护理业务管理功能。

为了不断提高护理质量，更进一步提升护理效率，缩短护士文书处理时间，把护士更多的时间还给患者，在现有的临床护理系统中需添加更多的功能，使文书的处理更为高效，包括：

打印腕带：可灵活设置腕带打印格式，儿童、成人、过敏患者可设置不同的腕带打印格式，要求支持多款腕带打印机。

可查看已填或未填某类单据的患者：如显示已经填写PICC置入记录单的患者，已做跌倒风险评估的患者；

可查看未做质控的护理文书：如跌倒风险评估单质控人员还未签名的患者；

可查看所有护理文书的修改记录（创建人、最后修改人、删除人等，可以恢复无意删除的护理文书记录）；

所有护理评估首次评估取默认值（支持默认值的设置）、再次评估取前一次的评估值，需要与现有护理系统实现界面集成、数据集成、业务流程集成。

危重症护理文书：

危重症监护单采用A3纸记录，分正反两面三个部分内容组成，正面为：（1）生命体征图表，包括生命特征曲线图，意识、瞳孔、出入量（已当次/当天累计的格式显示）、机械通气、实验室值（血糖、血气分析等）等内容；（2）管道情况记录，记录管道的基本信息及操作情况；反面为（3）护理记录，包括基础护理落实情况（翻身、叩背、更衣、吸痰、口腔护理、会阴护理）、专科护理（皮肤护理、气道护理、导管护理、引流管护理）、病情变化及护理经过情况的记录等。以一天一份的方式记录，正面内容每天一张，反面内容每天至少一张，内容多时自动分页。

要求：

1.护理记录录入方式与第一期中普通科室记录录入方式一致，可控制录入项目正常值、允许输入的值范围或列表等；

2.出入量可以自动汇总，并根据记录时间自动在相应时间格显示。（如录入的两次出量分别为1000ml、500ml，则相应的打印信息为1000/1000、500/1500）；

3.护理记录单的中空白项为预留自定义项目，各区自定义项可自行定义，其操作与第一期中普通科室护理记录单、体温单自定义项操作保持一致，自定义页停止操作和停止后的排版行为与普通科室护理记录单排版行为一致（如停止后下页不再显示）；

4.各类评估结果写入护理记录单的操作和最终结果与普通科室评估结果写入护理记录单保持一致；

5.ICU护理记录单与普通科室护理记录单实现页码的自动接续。如：普通科室护理记录单有5页，则ICU护理记录单页码自动从第6页开始，第一天ICU护理记录单有3页（6-8页），则第二天的ICU护理记录单自动从第9页开始。

PICC深静脉置管管理系统

各科室之间信息无法快速、实施共享，病人信息和静脉治疗信息难以有效的持续跟踪和查询。因此，建立一个具有高标准、高规格、自动化、智能化、一体化的预约静脉治疗管理系统，将各科室或医院间的相关静脉治疗信息通过系统衔接成同一平台，实现真正的信息共享，全面提高工作、提高管理水平。

· 全面支持全院的PICC护理管理工作

· 有效降低PICC并发症发生率

· 实时监控全院PICC带管量

· 方便导管维护护士查询病人带管信息

· 减轻临床导管维护护士工作量

· 方便统计PICC工作量、经济效益

· 支持PICC会诊邀请

· 提高带管病人生活质量

置管模块：

· 批量打印条码，便于护士操作方便、快捷

· 置管医嘱确认，减少置管护理风险

· 扫描枪使用，方便护士操作简单

· 记录置管信息，模板化调用，减少护士录入工作量

· 自动生成次日导管维护信息，减少护士人工记录本工作量

· 病人随访设置，提高并发症的跟踪能力、减少护士人工记录本工作量

· 置管会诊申请，方便没有置管护士的临床科室开展PICC业务

· 置管费用记录，方便综合费用统计和查询

· 置管并发症上报，有利于管理层从宏观上进行全局统计、统筹

会诊模块：

· 提交会诊邀请信息填写病人信息置管会诊注意事项会诊自动提醒

· 导管维护模块、维护预约模块、提醒模块

导管维护：

· 自动提醒护士导管维护

· 自动标识当日需要导管维护的病人差别化显示带管病人的维护状态导管维护信息录入

· 设置下次导管维护时间设置

· 设置带管病人的随访周期和随访注意事项条码化管理需要维护导管的病人

· 并发症的随时上报、处理，支持并发症图片的上传打印PICC护理记录单

维护预约：

· 出院病人在出院时候，可以请护士代约门诊维护的时间电话语音自助预约，病人可以通过电话预约门诊维护时间病人通过网络可以进行门诊维护预约采用最合理、最先进的分时预约技术

· 门诊导管维护时，系统自动差别化显示预约病人选择预约时段、设置预约时段的可约人数

提醒导管维护：

· 填写下次维护时间

· 系统自动提醒护士进行导管维护

· 差别化显示提醒内容

· 一目了然的维护提醒界面

· 随时关闭提醒、调整提醒时间

· 并发症模块、拔管模块

并发症：

· 填写并发症信息

· 上传并发症图片

· 记录并发症的处理方法

· 并发症记录、处理列表

· 并发症的专家会诊

拔管模块：

· 拔管医嘱管理拔管信息记录相关费用记录打印PICC护理记录单

费用模块：

· 收费单管理收费项目管理记录费用明细

满意度调查：

· 制定调查问卷，适应各种管理目的的需要病人回答问卷内容，简单、方便、快捷

· 问卷信息统计，图表结合，直观、大气

综合统计：

· 置管信息查询、统计

护理个案管理

院内护理个案管理，借用工程学和其他领域的规划和并发管理原则，用于改善医疗护理结局，以达到平衡医疗支出、过程及结局的最终目标。这是以患者为中心的护理的一种拓展和延伸，也是医院护理的重要组成部分，负责患者从入院到出院的整个医疗护理过程。随着这种模式的广泛应用，一些类似个案管理计划、流程及临床路径等的文书也逐渐发展起来。

临床路径成效的取得，与个案管理员的作用是分不开的。一方面，CP的顺利实现需要个案管理者每天对全部纳入病例进行质控，重点在必选项目的完成情况和诊断的准确性，来确保CP的质量；另一方面，CP作为个案管理者的工具，可以帮助缩短住院日和确保服务质量；也可帮助个案管理者及时发现问题，分析原因和解决相关问题，更好地提高服务质量。个案管理显著减少了患者对住院服务的利用。

在我院的医疗过程中，并非所有患者都需要个案管理，主要是针对一些慢性疾病患者、病重患者或一些外伤、病程长、治疗费用高的病例。在个案管理初步运行阶段，需根据医院特色或便利性及疾病特点等进行个案管理对象的选择；在个案管理过程中完善个案管理团队及辅助工具，个案管理是医疗团队成员间的合作、协调与沟通的程序，因此，实施个案管理模式，必须在科室内成立包括医生、护士、医技等人员在内的管理团队，并确定个案管理者的身份与地位。实施个案管理，还需要完善个案管理工具，例如：临床路径、标准流程，以及出院准备服务等，这些工具可以在诊疗过程中，通过持续循环的检测，并有效运用医疗资源，提高照护质量及降低患者照护时产生的变异性；个案管理是一门多学科的程序，不仅需要扎实的护理专业知识，还需要卫生经济学、管理学、社会学等社会学科的相关知识。由此可见，国内开展个案管理，设置个案管理者的岗位，必须从加强个案管理的学习和培训着手。综上所述，新的医疗体制下，优化服务流程、规范诊疗行为、降低医疗成本和运行资源，是医疗卫生改革的主要内容，卫生部逐步启动了临床路径、总额预付制等管理规定。作为护理人员，我们应该重视并积极探索配合新的医疗制度的管理模式。个案管理作为一种新型医疗管理模式，对医疗结局具有良好成效，是健康管理与服务的趋势。系统需要与现有护理系统实现界面集成、数据集成、业务流程集成。

我院病例实施个案管理示例：

广州市第一人民医院神经外科二区---临床护理个案报告xx床

个案基本资料

姓氏：性别：　年龄：　资料来源：

入院日期：

入院医疗诊断：

入院原因及相应治疗经过：

主诉：

个案入院时身体评估：

个案由入院后至是次收集资料期间的主要治疗内容及效果：

现病史：

过去史：否认

药物过敏史：否认

1. 护理评估（评估日期：年月日）

氧合情况

活动情况

休息情况

营养情况

排泄情况

感知情况

认知/精神情况

个人支持系统

三.实验室及其他检查结果

项目

检测值

参考范围

意义/提示

日期:年月日血常规检测报告

日期:年月日生化检验报告

日期:年月日颅、胸CT报告：

药物

药名

用法及剂量

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