Gegevensuitwisseling bij wijkgerichte zorg Een kwalitatief onderzoek naar de toepassing van gegevensuitwisseling in de

uitbreiding van gezondheidscentrum DOK11 in Alblasserdam

Auteur: Wouter Meijer

Studentnummer: 357594

Emailadres: 357594wm@student.eur.nl

Studie: Beleid & Management Gezondheidszorg

Opdracht: Bachelorscriptie

Sectie: Health Care Governance (HCG)

Begeleider: dr. J.P. Postma

Meelezer: mr. E.H. Hulst

Voorwoord

Voor u ligt mijn scriptie welke het resultaat is van een onderzoek naar gegevensuitwisseling bij

wijkgerichte zorg in Alblasserdam. Dit scriptieonderzoek staat in het teken van de afronding van

mijn bacheloropleiding Gezondheidswetenschappen (BMG) aan de Erasmus Universiteit

Rotterdam. Het schrijven van de bachelorscriptie heb ik ervaren als uitdagend en veelzijdig. Na

een lange periode van theoretische stof in de opleiding zelf, is het fijn om zelf daadwerkelijk een

onderzoek te mogen uitvoeren.

Graag wil ik een aantal mensen bedanken die bijgedragen hebben tot het stuk wat nu voor u ligt.

Mijn scriptie zou nooit deze vorm hebben zonder mijn begeleider Jeroen Postma. Zonder zijn

kritische vragen, feedback en betrokkenheid was dit onderzoek nooit geworden tot wat het nu is.

Hij heeft mij tot het einde toe gemotiveerd en ondersteund om deze scriptie met een goed resultaat

af te ronden. Hiervoor wil ik hem hartelijk danken. Naast mijn begeleider wil ik graag mijn

meelezer, Ernst Hulst, bedanken voor het lezen van mijn scriptie en de feedback die ik heb

gekregen. Tijdens het project hebben we met een groep continu gespard over onze scripties over

DOK11. Bedankt Sharyl en Oemar voor jullie positieve bijdrage aan mijn scriptie. Graag wil ik in

het bijzonder de gemeente Alblasserdam en de betrokken partijen van gezondheidscentrum

DOK11 bedanken voor de flexibiliteit en betrokkenheid bij dit scriptieonderzoek.

Tevens wil ik mijn zus bedanken voor haar kritische blik en de ondersteuning die ik van haar heb

gekregen om dit scriptieonderzoek af te ronden. Als laatste wil ik graag mijn vriend Fabian

bedanken, die er in geloofd heeft dat ik mijn scriptie met een goed resultaat zou afronden.

Wouter Meijer

juni 2015

Samenvatting

Achtergrond: De overheid heeft een decentralisatie van overheidstaken naar gemeenten in gang

gezet om de zorg dichtbij de burger te organiseren. De gemeente Alblasserdam is bezig met de

realisatie van de uitbreiding van eerstelijnsgezondheidscentrum DOK11 waarmee de zorg centraal

in de wijk wordt georganiseerd. Om dit te faciliteren worden gegevens uitgewisseld tussen

gemeente, zorgverlener en burger. In dit onderzoek wordt een analyse gemaakt van de toepassing

van gegevensuitwisseling binnen de uitbreiding van eerstelijnsgezondheidscentrum DOK11. Dit

onderzoek biedt inzicht in de attitudes die betrokkenen hebben ten aanzien van

gegevensuitwisseling. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de theorien van conflicterende waarden,

waarbij tevens de juridische kaders worden besproken.

Methode: Dit onderzoek is kwalitatief uitgevoerd. Naast verkennend literatuuronderzoek en

bestudering van beleidsdocumenten van de gemeente Alblasserdam zijn er diepte-interviews

afgenomen bij 12 respondenten die betrokken zijn bij de ontwikkeling van de uitbreiding van

eerstelijnsgezondheidscentrum DOK11. In aanvulling hierop zijn korte kwalitatieve interviews met

burgers in DOK11 gehouden en zijn er observaties gedaan door het bijwonen van werkgroep

bijeenkomsten.

Resultaten: Uit de interviews komen twee verschillende visies op gegevensuitwisseling naar

voren. Ten eerste de formele systeembenadering waarin privacy en toestemming een grote rol

spelen. Ten tweede de informele natuurlijke benadering die wordt gekenmerkt door natuurlijke

overlegstructuren, bilaterale gegevensuitwisseling en informele contacten tussen zorgverleners.

De ondervraagde Alblasserdamse burgers staan positief tegenover gegevensuitwisseling tussen

de toetredende partijen en de huidige zorgverleners in DOK11, mits dit in het kader staat van de

behandeling. De burgers zijn nog verdeeld over de rol van ICT en het gebruik van een persoonlijke

digitaal dossier (PGD) in de uitbreiding van DOK11.

Conclusie: Er is nog onvoldoende geconcretiseerd welke rol gegevensuitwisseling zal hebben in

de mogelijke uitbreiding van eerstelijnsgezondheidscentrum DOK11. Uit de interviews komt naar

voren dat gegevensuitwisseling tussen de betrokken partijen een essentieel onderdeel is voor de

inhoudelijke zorgverlening. Privacy dilemmas ontstaan pas wanneer er concrete plannen worden

gemaakt voor gegevensuitwisseling in het gezondheidscentrum. De betrokken partijen ervaren

voornamelijk dilemmas over de praktische vormgeving van gegevensuitwisseling in de uitbreiding

van gezondheidscentrum DOK11. Uit de interviews blijkt tevens dat de betrokken partijen in dit

stadium niet bereid zijn om grote investeringen te doen in ICT-toepassingen of een gezamenlijk

systeem.

Abstract

Background: The government introduced decentralisations of government tasks to municipalities.

The main goal of these decentralisations is to organize care close to the citizens. Alblasserdam is

one of the municipalities who is developing an initiative with the goal to make healthcare more

regionally organised. The primary care health centre DOK11 located in Alblasserdam is being

expanded. To facilitate this new way of health care data will be exchanged between the

municipality, health care professionals and citizens. This study analyses the use of data exchange

within the expansion of the primary care health centre DOK11. Theories of conflicting values will be

used to describe the use of data exchange. There will also be provided insight on the different

perspectives of data exchange in relation to the legal frameworks.

Method: This research is qualitative. Next to exploratory literature research and studying policy

documents of the municipality Alblasserdam, depth-interviews have been held with 12 respondents

who are engaged in the development of the expansion of the primary care health centre DOK11. In

extent, short qualitative interviews have been held with citizens in DOK11 and observations have

been made by attending workgroup meetings.

Results: The interviews showed that there are multiple visions on the exchange of data. Firstly,

the formal approach in which privacy and permission have an important role. Secondly the informal

natural approach, which knows natural management structures, bilateral data exchange and

informal contact between health care professionals. The questioned citizens of Alblasserdam are

positive about the data exchange between the new parties and the current health care

professionals working in DOK11, provided that this exchange lies within the reach of the treatment.

The citizens have different opinions about the role of IT and the use of a personalised electronic

patient record.

Conclusion: There has been insufficiently concretised which role data exchange will have in the

possible expansion of the primary care health centre DOK11. Data exchange between involved

parties is however essential for the substantive health care. Privacy dilemmas are only created

when a concrete concept exists for the data exchange in the health centre. The involved parties

mostly experience dilemmas considering the practical design of data exchange in the expansion of

the health centre DOK11. Also, the interviews show that involved parties are not willing to make big

investments in IT-applications or a mutual system in this stadium.

Inhoudsopgave

Voorwoord ....................................................................................................................................... 1

Samenvatting .................................................................................................................................. 2

Abstract ........................................................................................................................................... 3

1. Inleiding ....................................................................................................................................... 7

1.1 Aanleiding voor het onderzoek ............................................................................................... 8

1.2 Doelstelling ............................................................................................................................ 9

1.3 Centrale vraagstelling .......................................................................................................... 10

1.4 Leeswijzer ............................................................................................................................ 11

2. Casusbeschrijving ..................................................................................................................... 12

2.1 Gemeente Alblasserdam ...................................................................................................... 12

2.2 Samenwerkingspartners project Verlengde Eerstelijnszorg .................................................. 12

2.3 Uitbreiding van DOK11 ........................................................................................................ 14

2.4 Doelen van DOK11+ ............................................................................................................ 15

2.5 DOK 11 (huidige situatie) ..................................................................................................... 15

2.6 DOK11+ (te realiseren uitbreiding) ....................................................................................... 15

3. Theoretisch kader ...................................................................................................................... 17

3.1 Introductie ............................................................................................................................ 17

3.2 Bestuurskundige theorien over conflicterende waarden ..................................................... 17

3.2.1 Conflicterende waarden in de publieke sector ............................................................... 18

3.2.2 Publieke waarden volgens Van Wart & Kernaghan........................................................ 18

3.2.3 Framework van publieke waarden ................................................................................. 19

3.2.4. Kloof tussen theorie publieke waarden en praktijk ........................................................ 20

3.3 Strategien bij conflicterende waarden in de praktijk ............................................................ 20

3.4 Waardenconflict tussen functionaliteit en privacy bij gegevensuitwisseling .......................... 21

3.5 Juridische kaders ................................................................................................................. 23

3.6 Spanningsveld tussen functionaliteit en privacy van burgers ................................................ 25

4. Methodologie ............................................................................................................................. 26

4.1 Inleiding ............................................................................................................................... 26

4.2 Onderzoeksmethoden .......................................................................................................... 26

4.3 Operationalisatie .................................................................................................................. 27

4.3.1 Conflicterende waarden bij gegevensuitwisseling .......................................................... 27

4.3.2 Strategien bij waardenconflicten .................................................................................. 29

4.3.3 Rol van gemeente in samenwerking .............................................................................. 30

4.4 Onderzoeksaanpak .............................................................................................................. 31

4.5 Kwaliteit van het onderzoek ................................................................................................. 33

4.5.1 Betrouwbaarheid ........................................................................................................... 33

4.5.2 Interne validiteit ............................................................................................................. 33

4.5.3 Generaliseerbaarheid (externe validiteit) ....................................................................... 34

4.5.4 Bruikbaarheid ................................................................................................................ 34

4.5.5 Ethische aspecten ......................................................................................................... 34

4.6 Conflicterende waarden ....................................................................................................... 35

4.7 Dilemmas omtrent gegevensuitwisseling ............................................................................. 35

5. Resultaten ................................................................................................................................. 36

5.1 Inleiding ............................................................................................................................... 36

5.2 Verschillende benaderingen van gegevensuitwisseling ........................................................ 36

5.3 Gegevensuitwisseling: de formele systeembenadering ........................................................ 36

5.4 Gegevensuitwisseling: de informele natuurlijke benadering ................................................. 40

5.6 Raakvlakken van de twee benaderingen .............................................................................. 42

5.7 Rol van gemeente bij gegevensuitwisseling ......................................................................... 43

5.8 Burgerperspectief op gegevensuitwisseling binnen DOK11 ................................................. 44

6. Conclusie .................................................................................................................................. 46

6.1 Conflicterende waarden ....................................................................................................... 46

6.2 Twee benaderingen van gegevensuitwisseling .................................................................... 47

6.3 Theoretische deelvragen ...................................................................................................... 48

6.4 Empirische deelvragen......................................................................................................... 49

6.5 Centrale vraagstelling .......................................................................................................... 50

6.4 Methodologische reflectie .................................................................................................... 51

6.4 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek ................................................................................ 52

6.5 Aanbevelingen voor DOK11+ ............................................................................................... 52

Literatuurlijst .................................................................................................................................. 53

Bijlage I: Logboek .......................................................................................................................... 58

Bijlage II: Topiclijst ......................................................................................................................... 60

Bijlage III: Burgerinterviews in gezondheidscentrum DOK11 ......................................................... 64

1. Inleiding

Er is een aantal grote veranderingen gaande in de Nederlandse gezondheidszorg. De zorgkosten

zijn in de afgelopen jaren onverminderd toegenomen en als er niets aan wordt gedaan zullen de

zorgkosten alleen maar verder stijgen (VWS 2012). De overheid heeft een decentralisatie van

overheidstaken naar gemeenten in gang gezet om de zorg dicht bij de burger te organiseren, meer

samenwerking tussen aanbieders te realiseren en duurzame voorzieningen te ontwikkelen

(Regeerakkoord 2012, Movisie 2014). De zorg en ondersteuning wordt in de toekomst tevens

integraal en dichtbij de burger georganiseerd (Putters et al. 2012). De belangrijkste veranderingen

in 2015 zijn de transitie van AWBZ naar WMO, de introductie van de Participatiewet en de

decentralisatie van jeugdzorg naar gemeenten (Movisie 2014). Daarnaast valt bepaalde medische

zorg thuis vanaf 1 januari 2015 binnen de Zorgverzekeringswet (Movisie 2014). Voor de zware

intensieve zorg is de Wet langdurige zorg (Wlz) gentroduceerd. Gemeenten zijn door deze

veranderingen in meerdere mate verantwoordelijk geworden voor de organisatie van

gezondheidszorg van haar inwoners (Movisie 2014). Gemeenten hebben zich op de overheveling

van zorgtaken voorbereid door miljoenen euros op de begroting te reserveren voor de organisatie

van de zorgtaken waar zij vanaf 2015 verantwoordelijk voor zijn (Medisch Contact 2014,

Volkskrant 2014a).

Gemeenten hebben dit moment van decentralisaties aangegrepen om nieuwe initiatieven te

ontplooien die de zorg dichtbij de burger organiseren. Vooral de invoering van wijkteams is

populair bij de Nederlandse gemeenten, de helft van de gemeenten is van plan om wijkteams te

installeren (Volkskrant 2014b). De gemeente Alblasserdam heeft goede en bereikbare zorg voor

haar burgers hoog op de agenda staan (Gemeente Alblasserdam 2013, Gemeente Alblasserdam

2014). Alblasserdam is een van de gemeenten die zich bezighoudt met een initiatief dat als doel

heeft de zorg meer wijkgericht te organiseren. Binnen het project Verlengde Eerstelijnszorg wordt

gewerkt aan de uitbreiding van eerstelijns gezondheidscentrum DOK11. Dit gezondheidscentrum

huisvest momenteel huisartsen, fysiotherapeuten, verloskundigen en andere professionals die

samen zorg verlenen. Het doel van uitbreiding van DOK11 is dat in de toekomst alle inwoners uit

Alblasserdam daar terecht kunnen voor vrijwel alle vragen die te maken hebben met gezondheid,

mentale zorg, somatische zorg, welzijn en werk. Door de hoge grijze druk in Alblasserdam dient de

uitbreiding van DOK11 te voorzien in de zorgvraag van ouderen. Met het oog op de populatie van

Alblasserdam wordt er tevens extra aandacht besteed aan de zorg voor de jeugd binnen deze

gemeente (Wijkscan 2014).

Volgens de huidige planning wordt er eind 2017 een gebouw opgeleverd waar onder andere

thuiszorg, jeugdzorg en welzijnswerk een plaats krijgen. Met de uitbreiding wordt de zorg integraal

en centraal in de wijk rondom de burger georganiseerd. Om dit te faciliteren zullen gegevens

uitgewisseld worden tussen gemeente, zorgverlener en burger. Van belang is om te identificeren

welke gegevens er uitgewisseld moeten worden om goede zorg te leveren en hoe deze

gegevensuitwisseling zich verhoudt tot de privacy van burgers. Gegevensuitwisseling is een

containerbegrip, waarbij de invulling van het begrip sterk afhankelijk is van de context. In de

context van het zorgdomein kan de betekenis van gegevensuitwisseling worden vastgesteld door

te definiren om welk type gegevens het gaat, van wie de gegevens zijn, waarvoor de gegevens

worden uitgewisseld en waarom de gegevens worden uitgewisseld. In het zorgdomein kan het

bijvoorbeeld gaan om meerdere typen gegevens: medische gegevens (dan wel uit een medisch

dossier verkregen), persoonsgegevens (NAW-gegevens afkomstig uit de Basisregistratie personen

(BRP)).

1.1 Aanleiding voor het onderzoek

De gemeente Alblasserdam heeft voor de realisatie van deze verlengde eerstelijnsvoorziening een

project- en bestemmingsplan om in 2017 een nieuw gebouw op te leveren naast het huidige

gezondheidscentrum DOK11 (Gemeente Alblasserdam 2014a, KOEL 2014). Vanwege de

intensieve samenwerking tussen partijen is het een uitdrukkelijke wens van de zorgverleners om

zich centraal op n locatie te vestigen. DOK11 wordt naar verwachting uitgebreid met de

volgende zorgpartijen: de thuiszorg (Rivas), de geestelijke gezondheidszorg (Yulius), een

verloskundigenpraktijk (De Bakermolen), een welzijnspartij (Stichting Welzijn Alblasserdam) en

een dorpswinkel (Gemeente Alblasserdam).

Bij de ontwikkeling van deze verlengde eerstelijns voorziening wordt samengewerkt met de

zorgverleners die werkzaam zijn binnen het huidige gezondheidscentrum DOK 11. Het doel van de

uitbreiding van DOK11 is dat de zorg dichtbij huis wordt aangeboden en dat het beroep op

zwaardere en duurdere vormen van zorg wordt beperkt (College B&W Alblasserdam 2013,

raadsbrief 20130625). Met de komst van nieuwe zorgpartners in de verlengde

eerstelijnsvoorziening DOK11+ is gegevensuitwisseling een belangrijk onderwerp, doordat

zorgpartners door de fysieke samenkomst op een centrale locatie worden geprikkeld om na te

denken over welke gegevens men wenst uit te wisselen om de zorg rondom de burger te

organiseren. Vergaande gegevensuitwisseling kan nuttig zijn bij de organisatie van wijkgerichte

zorg. Binnen het huidige gezondheidscentrum wordt beperkt gegevens met elkaar uitgewisseld.

Een belangrijke vraag is welke gegevens er worden uitgewisseld en welke gegevens men in de

uitbreiding wenst uit te wisselen. Naast deze vraag is belangrijk om te definiren van wie deze

gegevens zijn en waarvoor deze worden gebruikt. Gegevensuitwisseling kan bijdragen aan

efficintie die de betaalbaarheid van zorg vergroten. Efficintie kan bereikt worden als

zorgverleners intensief samenwerken. Gegevensuitwisseling kan hierbij dienen als ondersteuning.

Er kunnen tevens barrires zijn bij gegevensuitwisseling tussen zorgverleners. Barrires kunnen

bijvoorbeeld wet- en regelgeving en privacy van burgers zijn.

1.2 Doelstelling

Het doel van dit onderzoek is om een analyse te maken van de toepassing van

gegevensuitwisseling in wijkgerichte zorg. Bij dit onderzoek staan de betrokkenen zorgpartijen

centraal. Er wordt inzicht gegeven in de verschillende perspectieven op gegevensuitwisseling in

relatie tot juridische kaders. Dit onderzoek tracht bij te dragen aan het vinden van een balans

tussen het leveren van wijkgerichte zorg en de privacy van burgers. Dit onderzoek richt zich

enerzijds op de huidige situatie van DOK11 en anderzijds op de toekomstige situatie na de

realisatie van DOK11+. Met behulp van dit onderzoek kan de gemeente Alblasserdam een

verantwoord en doeltreffend beleid formuleren met betrekking tot de gegevensuitwisseling in dit

project. De uitkomsten van het onderzoek kan tevens door andere gemeenten gebruikt worden om

een beleid te ontwikkelen in het sociale domein met betrekking tot de gegevensuitwisseling en de

privacy van burgers. De wetenschappelijke relevantie van dit onderzoek is het in kaart brengen

van de mogelijkheden en onmogelijkheden met betrekking tot gegevensuitwisseling in wijkgerichte

zorg. Daarnaast geeft dit onderzoek inzicht in de houding die de betrokken partijen hebben ten

opzichte van gegevensuitwisseling en op welke manier zij het uitwisselen van de gegevens

verantwoorden en rechtvaardigen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de theorien van

conflicterende waarden volgens de bestuurskundige literatuur. Dit onderzoek draagt bij aan de

toepassing van deze theorien in de praktijk.

1.3 Centrale vraagstelling

Voor het onderzoek is een afbakening van het onderwerp van belang, zodat gericht antwoord

gegeven kan worden op de vragen die de gemeente Alblasserdam heeft ten aanzien van

gegevensuitwisseling binnen de wijkgerichte zorg. In dit onderzoek wordt de focus gelegd op

gegevensuitwisseling binnen zowel DOK11, als op het nog te realiseren DOK11+. De centrale

vraagstelling van dit onderzoek luidt als volgt:

Welke gegevensuitwisseling is volgens betrokkenen van DOK11 nodig om goede zorg te verlenen

binnen het project Verlengde Eerstelijnszorg Alblasserdam en hoe verhoudt dit zich tot de privacy

van burgers?

Om een antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag wordt in het onderzoek onderscheid

gemaakt tussen de theorie en de empirie. De theoretische deelvragen hebben betrekking op de

wetenschappelijke theorien en de bestaande juridische kaders. Met behulp van de volgende

theoretische deelvragen kan er een antwoord worden gegeven op de centrale onderzoeksvraag.

Theoretische deelvragen

- Welke waarden spelen een rol bij samenwerkingsverbanden in de publieke sector?

- Op welke manier kan bestuurskundige literatuur over conflicterende waarden worden

toegepast op gegevensuitwisseling binnen de verlengde eerstelijnszorg?

- Welke strategien passen mensen toe bij de conflicterende waarde tussen effectief doelen

bereiken en een publieke taak vervullen op een manier dat dat voor elk individu goed is?

- Welke conflicterende waarden bestaan er tussen efficintie en effectiviteit bij

gegevensuitwisseling binnen de verlengde eerstelijnszorg?

- Welke wet- en regelgeving is van toepassing op gegevensuitwisseling in verlengde

eerstelijnszorg?

De empirische deelvragen hebben betrekking op de praktijksituatie in Alblasserdam. Met behulp

van de volgende empirische deelvragen kan er een antwoord worden gegeven op het vraagstuk

van de gemeente Alblasserdam. Daarnaast wordt in de deelvragen de theorie gentegreerd met de

praktijksituatie.

Empirische deelvragen

- Welke gegevens worden er momenteel in het eerstelijnscentrum DOK11 uitgewisseld en

welk doel dient dit?

- Welke gegevens zouden er in het verlengde eerstelijnscentrum worden uitgewisseld en wat

is de meerwaarde van deze gegevensuitwisseling?

- Op welke manier spelen conflicterende waarden een rol bij gegevensuitwisseling in de

verlengde eerstelijnszorg?

- Wat is de houding van betrokken partijen ten opzichte van gegevensuitwisseling en welke

knelpunten ervaren zij bij toenemende gegevensuitwisseling in dit domein?

1.4 Leeswijzer

In hoofdstuk twee wordt een casusbeschrijving gegeven. Vervolgens wordt in hoofdstuk drie het

theoretisch kader beschreven. Hierin worden de belangrijkste begrippen uit de probleemstelling en

de wetenschappelijke theorien en modellen toegelicht. In hoofdstuk vier wordt de

onderzoeksopzet beschreven waarin de methoden van dataverzameling worden besproken en

nader worden toelicht. In hoofdstuk vijf worden de resultaten naar aanleiding van de interviews

besproken. In hoofdstuk zes worden de hoofd- en deelvragen beantwoord en wordt een conclusie

getrokken. Tot slot worden er praktische aanbevelingen gegeven voor de gemeente Alblasserdam

ten aanzien van het project Verlengde Eerstelijnszorg.

2. Casusbeschrijving

2.1 Gemeente Alblasserdam

Het project Verlengde Eerstelijnszorg is een project van de gemeente Alblasserdam waarin

gewerkt wordt aan een wijkgerichte voorziening op het snijvlak van zorg en welzijn (Alblasserdam

2014a). Binnen dit project is het doel dat de samenwerking met de eerstelijnszorg wordt versterkt.

Alblasserdam is een gemeente van ruim 19.000 inwoners bestaande uit 7855 huishoudens

(Stadsindex 2014). De samenstelling van het College van B&W bestaat uit de politieke partijen

CDA, PvdA en SGP. De gemeenteraad van Alblasserdam bestaat uit zeven fracties (Gemeente

Alblasserdam 2014b). De huidige zetelverdeling is als volgt: SGP: 4 zetels, PvdA: 3 zetels, CDA: 3

zetels, VVD: 2 zetels, ChristenUnie: 2 zetels, D66: 2 zetels en Leefbaar Alblasserdam: 1 zetel

(Gemeente Alblasserdam 2014c).

2.2 Samenwerkingspartners project Verlengde Eerstelijnszorg

Er zijn verschillende samenwerkingspartners aanwezig binnen het project Verlengde

Eerstelijnszorg. De volgende partijen worden aangeduid als samenwerkingspartners: geestelijke

gezondheidszorg (Yulius), gemeente Alblasserdam, jeugdzorg (Centrum voor Jeugd en Gezin),

thuiszorg (Rivas Zorggroep), welzijnswerk (Stichting Welzijn Alblasserdam), woningcorporatie

(Woonkracht10), Wmo adviesraad en zorgverzekeraar (Coperatie VGZ) (Gemeente

Alblasserdam 2014d). De samenwerkingspartners zullen hieronder kort worden toegelicht.

Centrum voor Jeugd en Gezin

Het Centrum voor Jeugd en Gezin is voor alle ouders en opvoeders die vragen hebben over de

opvoeding, het opgroeien of de gezondheid van hun kind (CJG 2014). Het Centrum voor Jeugd en

Gezin (CJG) zal volgens de huidige plannen intrek nemen in de uitbreiding van

gezondheidscentrum DOK11 (KOEL 2014). Vanaf 2015 worden gemeenten verantwoordelijk voor

de financiering en uitvoering van de jeugdzorg (Rijksoverheid 2014a).

Gemeente Alblasserdam

De gemeente Alblasserdam is initiatiefnemer binnen het project Verlengde Eerstelijnszorg

(Gemeente Alblasserdam 2014d). Daarnaast heeft de gemeente de intentie om de zorg dichtbij de

burger te organiseren (Gemeente Alblasserdam 2014d). De gemeente is verantwoordelijk voor de

inkoop van de Wmo en de jeugdzorg (Rijksoverheid 2014a). De gemeente heeft plannen om het

Wmo-loket te verhuizen naar de uitbreiding van gezondheidscentrum DOK11.

Rivas Zorggroep

Rivas Zorggroep is een organisatie die thuiszorg levert in Alblasserdam (Rivas 2014). Verbeteren

en vernieuwen is essentieel voor Rivas Zorggroep (Rivas 2014). De insteek van Rivas Zorggroep

is om zorg goed op elkaar af te stemmen, waardoor zij zorg leveren die direct, professioneel,

doelmatig, dichtbij en goed geregeld is voor de patint (Rivas 2014). Volgens de huidige plannen

zal Rivas Zorggroep intrek nemen in de uitbreiding van gezondheidscentrum DOK11 (KOEL 2014).

Stichting Welzijn Alblasserdam

Stichting Welzijn Alblasserdam is een brede welzijnsinstelling die zich inzet voor inwoners van

Alblasserdam. Zij levert diensten en ontplooit activiteiten die er op gericht zijn mensen de regie

over hun eigen leven te behouden of om de regie weer in eigen handen te krijgen (Stichting

Welzijn Alblasserdam 2014). Daarnaast stimuleert zij mensen om actief aan de samenleving deel

te nemen (Stichting Welzijn Alblasserdam 2014). Stichting Welzijn Alblasserdam heeft de wens om

in intrek te nemen in de uitbreiding van gezondheidscentrum DOK11 (KOEL 2014).

Coperatie VGZ

Zorgverzekeraar Coperatie VGZ is een aanjager op het gebied van wijkgerichte zorg. Coperatie

VGZ is door het hele land bezig met het opzetten van wijkteams (Coperatie VGZ 2014a). Het

betaalbaar en toegankelijk houden van kwalitatief goede zorg staat bij Coperatie VGZ voorop

(Coperatie VGZ 2014b). Daarnaast richt Coperatie VGZ zich op het leveren van een

waardevolle bijdrage aan zowel de samenleving als hun bedrijfsvoering. Coperatie VGZ draagt

financieel bij aan de ontwikkeling van het project Verlengde Eerstelijnszorg (KOEL 2014).

Coperatie VGZ heeft tevens de projectleider gefinancierd (Gemeente Alblasserdam 2014d).

Wmo adviesraad

De Wmo adviesraad Alblasserdam is de onafhankelijke adviesraad voor inspraak, advies en

gezamenlijke belangenbehartiging voor alle inwoners die met de Wmo te maken hebben of krijgen.

De Wmo adviesraad geeft de gemeente gevraagd en ongevraagd advies over het beleid en de

uitvoering van de Wmo (Sociale kaart ZHZ 2014).

Woonkracht 10

Woonkracht10 is een regionale woningbouwcoperatie die investeert in initiatieven die bijdragen

aan betere kwaliteit van wonen en wijken (Woonkracht10 2014). Woonkracht10 zoekt daarvoor de

samenwerking met lokale partners en overheden op (Woonkracht 10 2014). Woonkracht10 zal

verantwoordelijk zijn voor de financiering van de bouw van de uitbreiding van gezondheidscentrum

DOK11 (KOEL 2014).

Yulius

Yulius is een grote ggz-instelling met 2100 medewerkers en 70 locaties binnen de driehoek

Rotterdam, Dordrecht en Gorinchem (Yulius 2014). Yulius is een innovatieve organisatie die met

nieuwe initiatieven op de zorgvraag van clinten inspeelt (Yulius 2014). Yulius biedt tevens zorg op

maat, vanuit de gedachte van levensloopzorg in elke levensfase onder diverse omstandigheden

(Yulius 2014). Volgens de huidige plannen zal Yulius intrek nemen in de uitbreiding van

gezondheidscentrum DOK11 (KOEL 2014).

Alblasserdamse burger

Gemeente Alblasserdam kiest ervoor om burgers in hun eigen kracht te zetten (Alblasserdam

2014). De burger dient in dit onderzoek niet vergeten te worden als belangrijke belanghebbende,

daar zij uiteindelijk de vruchten van een goed georganiseerd zorgnetwerk zullen plukken. Door de

realisatie van de uitbreiding van gezondheidscentrum DOK11 wordt het zorgnetwerk in de

gemeente Alblasserdam versterkt.

2.3 Uitbreiding van DOK11

De keuze van de samenwerkingspartners om zich centraal te vestigen in Alblasserdam is vooral

pragmatisch van aard geweest. De overtuiging van de samenwerkingspartners is dat met de

nieuwbouw van een uitbreiding van DOK11 gemakkelijker en meer samengewerkt kan worden met

de verschillende zorgverleners. De ruimtelijke vertaling van de integrale samenwerking tussen zorg

en welzijn in het kader van het project Verlengde Eerstelijnszorg is vormgegeven door een

architect (KOEL 2014). In deze vertaling zijn een aantal mogelijke indelingen gemaakt van DOK 11

en DOK11+, op basis van de ruimtebehoeften van de verschillende partijen. De indeling daarvan is

praktischer dan de indeling van het huidige DOK11. Woonkracht10 heeft in 2015 een architect

ingehuurd om de uitbreiding vorm te geven. Met de uitbreiding van DOK11 kan er een breder en

integraal aanbod aan zorg geleverd worden aan de burgers. Bij de gemeente staat de uitbreiding

op inhoud centraal, naast de fysieke uitbreiding van het gezondheidscentrum (Gemeente

Alblasserdam 2014d). De krachten van zorgverleners worden gebundeld, zodat de uitbreiding van

DOK11 een middel is en niet een doel op zich.

2.4 Doelen van DOK11+

Een van de doelen van DOK11+ is het samenvoegen van loketten voor burgers met uiteenlopende

vragen (sociaal, geestelijk, lichamelijk, maatschappelijk en wonen). De dorpswinkel zal fungeren

als huiselijk en laagdrempelig inlooppunt voor de burgers van Alblasserdam. Daarnaast is een

belangrijk doel het bevorderen van signalering. Signalering kan in een brede context worden

gezien: dit kan variren van een doorverwijzing van de huisarts naar een relevante hulpverlener

binnen het integrale aanbod tot aan de signalering van eenzame ouderen door de lokale

welzijnsorganisatie. Het belangrijkste doel van DOK11+ is om de samenwerkingsvormen die

momenteel al bestaan te stimuleren door het samenbrengen van de partijen die zorg in

Alblasserdam rondom de burger organiseren (Gemeente Alblasserdam 2014d). Er zijn door de

betrokken samenwerkingspartners van DOK11 en DOK11+ samenwerkingsovereenkomsten

opgesteld en ondertekend, waarin de intentie van de verschillende partijen is vastgelegd

(Gemeente Alblasserdam 2014d). Belangrijke onderwerpen die nog op de agenda staan zijn:

- Het regelen van gegevensuitwisseling van patintgegevens

- Het vormgeven van informatiesystemen

- Zelfsturing / intervisie

- De ontwikkelingen rond de wijkverpleegkundige (input van Coperatie VGZ)

- Welzijn op recept en bewegen in de wijk

2.5 DOK 11 (huidige situatie)

Gevestigde hulpverleners in huidige DOK11:

- Huisartsenpraktijken (3)

- Apotheek

- Fysiotherapiepraktijk

- Cesar oefentherapie praktijk

- Verloskundigenpraktijk

- Medisch trainingscentrum

- Wisselende spreekuren varirend van specialisme: bloedprikken (dagelijks), ditist,

huidtherapeut, kinderarts, seksuoloog, orthopedische hulpmiddelen en pedicure

2.6 DOK11+ (te realiseren uitbreiding)

- Dorpswinkel (gemeente Alblasserdam)

- Welzijnspartij (Stichting Welzijn Alblasserdam)

- Thuiszorg (Rivas Zorggroep)

- Geestelijke gezondheidszorg (Yulius)

- Verloskundigenpraktijk (De Bakermolen)

In onderstaand relatieschema (KOEL 2014) worden de verschillende partijen weergegeven die een

directe verbinding met elkaar hebben in het project Verlengde Eerstelijnszorg Alblasserdam. Het

einddoel is het realiseren van een integraal aanbod van zowel eerste- als verlengde

eerstelijnszorg, met als doel de zorg dichterbij de burger te organiseren en deze in zijn zorgvraag

te voorzien.

bron: KOEL 2014

3. Theoretisch kader

3.1 Introductie

In dit hoofdstuk komen theorien aan bod die helpen om het onderwerp in een wetenschappelijk

kader te duiden. De decentralisatie van zorgtaken naar de gemeenten heeft als kenmerk dat er

veel verschillende organisaties zich in het sociale domein bevinden. De overheid verwacht een

hoge eigen verantwoordelijkheid van lokale overheden bij deze decentralisatie van taken. Het is

dan ook een opdracht voor gemeenten om op verschillende niveaus samen te gaan werken met

zorgorganisaties die opereren in het sociale domein (Rijksoverheid 2014b). Dit betekent voor

gemeenten dat zij deze samenwerkingsvormen moeten operationaliseren. In het sociale domein

werken verschillende organisaties en individuen met elk persoonlijke en professionele waarden. Bij

gegevensuitwisseling tussen zorgaanbieders kan er sprake zijn van verschillende waarden. Dit kan

te maken hebben met de complexiteit van specifieke zorgvormen en de diversiteit van de

zorgaanbieders binnen het samenwerkingsverband.

Tevens kunnen waarden in het veld onderling verschillen door een andere perceptie van

persoonlijke of professionele waarden ten aanzien van gegevensuitwisseling. Deze verschillende

waarden zijn niet altijd met elkaar te verenigen. Er wordt in de literatuur dan ook wel gesproken

over conflicting values. In de bestuurskundige literatuur bestaan er verschillende theorien die

deze waarden proberen te omschrijven en te verklaren wat de invloed van conflicterende waarden

is op processen in de publieke sector. In de bestuurskundige literatuur wordt tevens beschreven op

welke manier waarden met elkaar kunnen botsen. Ten eerste worden er bestuurskundige

theorien over conflicterende waarden besproken. Vervolgens worden er coping strategien

besproken bij conflicterende waarden in de praktijk. Tot slot zal er een koppeling worden gemaakt

met een voorbeeld van een conflicterende waarde in de praktijk.

3.2 Bestuurskundige theorien over conflicterende waarden

Om te kunnen begrijpen wat conflicterende waarden zijn en welke invloed zij hebben op beleid in

de praktijk is het noodzakelijk om het concept van conflicterende waarden toe te lichten. Er

bestaan in de literatuur namelijk verschillende definities van publieke waarden (Van der Wal 2008).

Allereerst is het belangrijk om te definiren wat er met waarden in dit onderzoek wordt bedoeld.

Waarden kunnen in de beleidscontext worden omschreven als de idealen ofwel morele principes

die gewicht hebben bij het maken van beleidskeuzes (Graaf et. al 2013). De achterliggende doelen

van beleid zijn echter niet altijd individueel, maar beleid wordt soms uitgevoerd onder externe

dwang om organisatiedoelen te bereiken (Thacher & Rein 2004). Dit betekent dat individuen soms

moeten handelen alsof de doelen die zij nastreven niet per definitie doelen zijn waar zij, als

individu, helemaal achterstaan (Thacher & Rein 2004).

3.2.1 Conflicterende waarden in de publieke sector

Van de overheid wordt verwacht dat zij goed beleid maakt (governing good) en aan de andere kant

wordt er verwacht dat de overheid dit op een effectieve manier uitvoert (governing well) (Graaf &

van der Wal 2010). In de theorie ligt de focus veelal op het tweeledige conflict tussen handelen op

de juiste manier en het behalen van goede resultaten (Graaf et. al 2014) Deze verschillende

uitgangspunten zijn echter niet altijd te verenigen in de praktijk. Dit ziet men nadrukkelijk in het

klassieke conflict tussen efficintie en effectiviteit. Werk is bijvoorbeeld efficinter als het minder

effectief wordt uitgevoerd in termen van kwaliteit (Graaf & van der Wal 2010). Een conflict van

waarden kan vele vormen aannemen, onderzoek richt zich met name op de individuele

uitdagingen die gepaard gaan met conflicterende waarden bij beleidsactoren (Thacher & Rein

2004). Als gekeken wordt naar de beleidscontext zijn uitkomsten van beleid voor een individu A

niet altijd het meest efficinte beleid is als we het beleid beoordelen vanuit het perspectief van de

hele gemeenschap. De waargenomen effectiviteit en efficintie is afhankelijk van het perspectief

wat men kiest (Graaf & van der Wal 2010). Daarnaast kunnen er op de inhoud discussies zijn over

welke waarden het zwaarst wegen. In een voorbeeld met betrekking tot publieke veiligheid kan

men twee waarden onderscheiden: de waarde openbare veiligheid enerzijds en de privacy en

vrijheid van het individu anderzijds (Thacher & Rein 2004).

3.2.2 Publieke waarden volgens Van Wart & Kernaghan

In de wetenschap worden meerdere categorische indelingen gemaakt als het gaat om publieke

waarden. Van Wart onderscheidt de volgende soorten waarden: (1) individual values, (2)

professional values, (3) organizational values, (4) legal values en (5) public interest values (1998).

Kernaghan hanteert een andere indeling met vier categorien van waarden in het publieke

domein: (1) ethical values, zoals integriteit en eerlijkheid, (2) democratic values,zoals de rol van

het rechtssysteem en loyaliteit, (3) professional values, zoals efficintie en innovatie, en (4) people

values, zoals compassie en zorgen voor elkaar. Kernaghan beschrijft een probleem dat bepaalde

waarden in meer dan n categorie vallen (2003). Volgens Kernaghan zorgen conflicten van

waarden in de publieke sector ervoor dat het maken van beleidskeuzes in de publieke sector wordt

belemmerd (2003:712). Er zijn een aantal overeenkomsten te zien tussen de categorien van

Kernaghan (2003) en Van Wart (1998). In beide modellen komen professionele en publieke

waarden aan bod. Zij categoriseren beiden een meer bestuursrechtelijk perspectief van waarden

(legal values, democratic values). Met deze modellen is het mogelijk om de praktijk rondom

waarden in een (publieke) organisatie te analyseren. Een nadeel van deze modellen is dat het vrij

brede modellen zijn, waardoor het voor leidinggevenden niet altijd duidelijk is wat men in de

praktijk met deze kennis over waarden kan bereiken (Kernaghan 2003). Een belangrijk

aandachtspunt is dat het erkennen van het belang van waarden essentieel is om waarden te

integreren in het proces (Kernaghan 2003:718). Om publieke waarden in de praktijk te kunnen

duiden is het noodzakelijk om een concreter model te hanteren dat op een praktisch niveau de

verschillende waarden van organisaties en individuen duidt. Beleidsmakers in de publieke sector

willen namelijk graag doen wat strookt met hun morele kompas over wat goed is, al is niet altijd

duidelijk wat nu de goede beleidskeus is (Van Wart 1998:18). Ethische waarden kunnen hierbij

helpen, echter geven deze waarden niet altijd voldoende ondersteuning bij het maken van de juiste

beleidskeuze (Kernaghan 2003).

3.2.3 Framework van publieke waarden

Jrgensen & Bozeman beschrijven een meer concreet raamwerk waarin zij centrale knooppunten

van waarden (nodal values) operationaliseren met vergelijkbare waarden die lijken op de

knooppunten van waarden (neighbor values). Meer in detail wordt er gesproken over co-waarden

(covalues). In aanvulling op de brede basis die van Wart (1998) heeft geschetst heeft Van der Wal

(2008) de publieke waarden geoperationaliseerd en gerangschikt naar orde van relevantie. In tabel

1 is te zien welke publieke waarden eruit de literatuur naar voren zijn gekomen.

Beck Jrgensen & Bozeman (2007) Van der Wal (2008)

Duurzaamheid Eerlijkheid

Menselijke waardigheid Menselijkheid

Betrokkenheid van burgers Sociale rechtvaardigheid

Geheimhouding Onpartijdigheid

Openheid Transparantie

Integriteit Integriteit

Compromissen sluiten Gehoorzaamheid

Robuustheid Betrouwbaarheid

Verantwoordelijkheid

Expertise

Accountability

Efficintie

Moed

Tabel 1: Jrgensen & Bozeman (2007) versus Van der Wal (2008)

In bovenstaande tabel zijn overeenkomsten te zien tussen waarden, echter zijn er ook duidelijke

verschillen tussen de twee benaderingen . Er is nog geen hanteerbaar kader waarmee de veelheid

aan publieke waarden kan worden geduid (Bozeman 2008, Graaf et al. 2013) Het is daarom

belangrijk om inzicht te krijgen op de manier waarop er met conflicterende waarden wordt

omgegaan in de praktijk en hoe antwoorden op conflicterende waarden worden geformuleerd

(Oldenhof et al. 2014). Het is belangrijk om te verhelderen wat de kernwaarden zijn en op welke

manier deze waarden kunnen worden gentegreerd, zodat samenhang gezocht kan worden en de

gevonden waarden toepasbaar zijn op het beleid in de praktijk (Kernaghan 2003).

3.2.4. Kloof tussen theorie publieke waarden en praktijk

In aanvulling hierop bestaat er een kloof tussen de theoretische concepten over publieke waarden

en het gebruik van publieke waarden in de praktijk (Bozeman 2008), hij beargumenteert dat kennis

over publieke waarden wel zijn beschreven in de theorie, maar onvoldoende zijn geborgd in beleid.

Oldenhof et al. (2014) beargumenteren dat het noodzakelijk is om verschillende waarden met

elkaar te vergelijken, echter beargumenteren critici dat het onmogelijk is om de kosten en

opbrengsten van waarden te berekenen, omdat er geen goed instrument is om conflicterende

waarden mee te meten (Lukes 1989:468, Spicer 2009). Volgens Spicer (2001) is de rol van de

kosten-opbrengstenbenadering bij conflicterende waarden dan ook beperkt. De vraag is of deze

dergelijke strategien als zodanig te definiren zijn en welke rol deze strategien spelen bij

conflicterende waarden in de praktijk.

3.3 Strategien bij conflicterende waarden in de praktijk

Ondanks het feit dat publieke waarden in de praktijk lastig te duiden zijn aan de hand van een

objectief kader, bestaat er consensus dat individuen wel degelijk rationeel met verschillende

conflicterende waarden kunnen omgaan (Steenhuisen 2009, Stewart 2009, Thatcher & Rein

2004). Steenhuisen (2009) beschrijft verschillende copingstijlen die toegepast kunnen worden door

toezichthoudende organen bij conflicterende waarden in de praktijk. Zo kan er door partijen naar

interactie worden gezocht om trade-offs tussen waarden te realiseren, waardoor

verantwoordelijkheid voor deze trade-offs gedeeld wordt en er gezocht wordt naar compromissen

tussen waarden (Steenhuisen 2009). Als de overheid participeert in een proces waarbij er sprake

is van conflicterende waarden onderscheidt Steenhuisen (2009) drie rollen: (1) een van de partijen

die zelf onderhandelt over de inbedding van publieke waarden (participant), (2) een balancerende

partij die opkomt voor onderbelichte publieke waarden (bemiddelaar) en (3) een partij die het

proces vormgeeft en leiding geeft (procesmanager). De keuze voor een bepaalde rol is van groot

belang, er wordt bijvoorbeeld van een procesmanager meer objectiviteit verwacht dan van een

participant.

Thatcher & Rein (2004) beschrijven drie andere strategien welke juist door professionals kunnen

worden gebruikt als zij in de praktijk te maken hebben met conflicterende waarden in de praktijk:

(1) cycling: hierbij wordt opeenvolgend aandacht gegeven aan elk van de individuele waarde, (2)

firewalls: hierbij worden meerdere instituties betrokken die elk verantwoordelijk zijn voor een

bepaalde waarde en (3) casuistry: hierbij wordt gebruik gemaakt van casustiek die leert hoe om te

gaan met specifieke conflicterende waarden. Stewart (2006, 2009) breidt dit raamwerk uit met

enkele toevoegingen: (4) bias: uitsluiten van bepaalde waarden door enkele dominante waarden te

beredeneren, (5) hybridization: het aanbrengen van een gelaagdheid in beleid met verschillende

achterliggende waarden en (6) incrementalism: een stapsgewijze verandering welke de

eigenschap heeft dat het conflicten van waarden ontwijkt, doordat rekening wordt gehouden met

de verschillende waarden. Deze strategien worden regelmatig in de praktijk gebruikt, het blijft

echter onduidelijk in hoeverre deze strategien duurzame oplossingen bieden voor de

problematiek rondom conflicterende waarden (Oldenhof et al 2014, Steenhuisen 2009). Het is

onbekend welke strategien actoren gebruiken om met conflicterende waarden om te gaan in de

praktijk. Het is daarbij van belang om te erkennen dat het niet gemakkelijk is om gebruikte coping

strategien te registreren, omdat het vaak geen bewuste processen zijn.

3.4 Waardenconflict tussen functionaliteit en privacy bij gegevensuitwisseling

In deze paragraaf wordt er een voorbeeld gegeven van een relevant waardenconflict in de praktijk.

Het gaat hierbij om het conflict van waarden tussen enerzijds functionaliteit en efficintie en

anderzijds privacy bij gegevensuitwisseling in wijkgerichte zorg. Bij functionaliteit wordt gedacht

aan de mate waarin gegevensuitwisseling bijdraagt aan het bereiken van goede zorg (inhoud), bij

efficintie staat het proces van gegevensuitwisseling centraal (middelen en tijd) en bij privacy gaat

het om rechten van burgers, maar ook om plichten van de lokale overheid (juridische kaders).

Bij wijkgericht werken gaat het om samenwerking tussen meerdere publieke en private aanbieders

van zorg, wonen en welzijn (ZorgImpuls 2014). Samen realiseren zij een samenhangend aanbod

van zorg en ondersteuning met als doel het verbeteren van de kwaliteit van leven, gezondheid,

leefstijl en participatie van (kwetsbare) mensen (Vilans 2014). Er wordt door de overheid een

integrale aanpak verwacht. Door meer voorzieningen onder n dak te brengen en faciliteiten te

delen wordt de samenwerking bevorderd (VWS 2011). Dit kan alleen als professionals uit zorg en

welzijn nauw met elkaar samenwerken (ZorgImpuls 2014). Binnen deze integrale aanpak dienen

organisaties met verschillende typen waarden met elkaar samen te gaan werken in het

zorgdomein. Om als gemeente integrale dienstverlening te kunnen bieden aan burgers in het

kader van de decentralisaties is het kunnen delen van gegevens binnen, en indien noodzakelijk

over, domeinen een randvoorwaarde (VNG 2014 ). Burgers moeten erop kunnen vertrouwen dat er

zorgvuldig wordt omgegaan met persoonsgegevens wanneer zij bepaalde zorg of dienstverlening

ontvangen en dat dit binnen de kaders van de wet gebeurt (VNG 2014). Een van de uitdagingen bij

gegevensuitwisseling in verlengde eerstelijnszorg is om de verbinding tussen

eerstelijnszorgverleners, welzijn en gemeente te versterken. Gemeenten hebben nu al de

verantwoordelijkheid voor het goed en zorgvuldig omgaan met persoonsgegevens van burgers

(VNG 2014). De decentralisaties hebben als gevolg dat gemeente meer gegevens zullen

verwerken en daarbij meer de samenwerking zoeken met andere publieke en private partners

(VNG 2014).

Het uitwisselen van informatie en gegevens tussen deze partijen op burgerniveau is nieuw en zal

in de toekomst steeds vaker gevraagd worden (ZonMW 2013). Dit roept vragen op over het te

voeren privacybeleid op basis van inhoud,. Daarnaast ontstaan er uitdagingen op het gebied van

de daadwerkelijke organisatie van het beleid (governance). Het privacybeleid beschrijft de

doorvertaling van generieke normen uit wet- en regelgeving naar de eigen gemeentelijke situatie.

In 2015 is het dus van belang om privacybeleid te (her)formuleren en dit beleid te implementeren

in de werkprocessen, de governance en de training/opleiding van betrokken professionals en

medewerkers (VNG 2014).

Om inzicht te krijgen in op welke mate gegevens worden uitgewisseld, kan gebruikt worden

gemaakt van een triagekader (VNG 2014). De VNG heeft dit kader ontwikkeld om gemeenten te

ondersteunen bij de decentralisaties. Triage is het proces van afweging en besluitvorming waarbij

gebruik kan worden gemaakt van beslisbomen, waarmee de integraliteit van een vraag of casus

wordt vastgesteld (VNG 2014). Bij een enkelvoudige vraag hoeven geen gegevens uitgewisseld te

worden, maar kan de burger direct verwezen worden naar monodisciplinaire zorg. In het geval van

een meervoudige vraag kan het wel nuttig zijn om gegevens met meerdere zorgverleners uit te

wisselen om zo een integraal zorgplan te kunnen formuleren. Hierbij is het vertrouwen van de

burger van groot belang, met name bij een grote groep kwetsbare mensen die geraakt worden

door de decentralisaties (VNG 2014). Zij zijn afhankelijk van de zorg die de gemeente hun biedt.

Dergelijke gegevens gaan over inkomen, schulden, huiselijk geweld of medische zaken. Dit zijn

zeer gevoelige persoonsgegevens, daarom moeten gemeenten en hulpverleners zorgvuldig met

deze gegevens omgaan (VNG 2014). Het uitgangspunt van de decentralisaties is dat de eigen

verantwoordelijkheid van burgers voorop staat en dat de burger zelf regie kan voeren over zijn

eigen gegevens. Om dit te bewerkstelligen moet de gemeente terughoudend zijn met het

verzamelen en uitwisselen van persoonsgegevens (VNG 2014). Verstandig hierbij is om de burger

zoveel mogelijk te betrekken als het om de gegevensuitwisseling van persoonsgegevens gaat

(VNG 2014). Gegevensuitwisseling tussen betrokkenen is soms noodzakelijk, het kan bijvoorbeeld

gaan om het optimaal afstemmen van verschillende vormen van zorg. Ook kan het zijn dat de

veiligheid van de betrokkenen of van de omgeving in het geding is. Gegevensuitwisseling tussen

de verschillende betrokkenen kan ook nodig zijn om misbruik of onrechtmatig gebruik van

voorzieningen te voorkomen (VNG 2014).

3.5 Juridische kaders

Bij het uitwisselen van gegevens in de zorg spelen conflicterende waarden mogelijk een rol.

Onbekend is echter op welk niveau conflicterende waarden een rol spelen en welke rol zij spelen.

De afweging tussen goede kwaliteit van de zorg in de wijk versus zo laag mogelijke kosten is een

voorbeeld van een conflict van waarden. Daarnaast kan er sprake zijn van een conflicterende

waarde, waarbij het enerzijds wenselijk is de burger meer inspraak en medezeggenschap krijgt

over de invulling van wijkgerichte zorg. Tegenover deze waarde staat echter de praktische

uitvoerbaarheid en efficintie van beleidsprocessen. Dit juridische conflict van waarden kan

bestaan tussen enerzijds de functionele eis om zoveel mogelijk gegevens uit wisselen ten behoeve

van goede zorg en anderzijds de morele en wettelijke plicht om gegevens uit te wisselen. Het is

van belang om te onderzoeken welke motivaties aan beleidskeuzes ten grondslag liggen, met

name als het gaat om de privacy van burgers.

Op uitwisseling van informatie in een samenwerkingsverband van gemeenten, zorgorganisaties en

zorgprofessionals onderling zijn verschillende wetten van toepassing. De volgende wetsartikelen

vormen de basis voor de wettelijke kaders waarin gemeenten en zorgaanbieders binnen

wijkgerichte zorg gegevens kunnen uitwisselen en aan welke voorwaarden er voldaan dient te

worden (CPB 2012):

o de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp),

o de Wet politiegegevens (Wpg), die bepaalt wat de politie met informatie mag doen;

o de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), die tevens de grens van het

(medisch) beroepsgeheim bepaalt

o de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG), waarin eisen aan het handelen

van zorgverleners in de individuele gezondheidszorg worden gesteld.

o de Wet basisregistratie personen (Wet BRP), waarin staat wat er met de gegevens uit de

BRP mag gebeuren. (Wet BRP heeft sinds 6 januari 2014 de Wet GBA vervangen)

In de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) speelt de bescherming van privacy van de

persoon in kwestie een grote rol. De Wbp dwingt tot zorgvuldige afwegingen met betrekking tot de

principes van noodzaak, subsidiariteit en proportionaliteit van gegevensverwerking. De Wet

politiegegevens (Wpg) wordt niet direct relevant geacht in dit onderzoek, aangezien

politiegegevens in de casus van DOK11 nauwelijks worden gebruikt. Tevens worden

persoonsgegevens beschermd door de Wet basisregistratie personen (BRP), deze wet vervangt

vanaf 2015 de Gemeentelijke basisadministratie (GBA). Als het gaat om een burger die zorg

consumeert, is er vaak sprake van een behandelingsovereenkomst conform WGBO, waar tot op

zekere hoogte privacy wordt geborgd door strenge eisen die aan de hulpverlener worden gesteld.

Dit krijgt uitdrukking in het beroepsgeheim van de behandelaar (art. 7:457 BW). In principe is het

uitgesloten dat inlichtingen gedeeld worden met derden zonder toestemming van de patint.

Minder expliciet is het artikel in de WGBO over goed hulpverlenerschap (Art. 7:453 BW). In dit

artikel wordt voor de inhoud van het handelen verwezen naar de geldende professionele

standaarden. In deze professionele standaarden staan zonder meer normen en waarden die de

professional dient te volgen. De Wet BIG heeft betrekking op beroepen op het gebied van de

individuele gezondheidszorg. Hierin worden handelingen en eisen aan zorgverleners in de

individuele gezondheidszorg beschreven. In de Wet BIG wordt tevens verwezen naar de

geheimhoudingsplicht voor beroepsbeoefenaren binnen de individuele gezondheidszorg. In artikel

88 Wet BIG staat dat een beroepsbeoefenaar verplicht is tot geheimhouding tot datgene wat hem

als geheim is toevertrouwd, of dat wat tot kennis van de beroepsoefenaar is gekomen waarvan hij

het vertrouwelijke karakter moest begrijpen. Naast de zojuist genoemde wetten komt het medisch

beroepsgeheim tot uiting in het strafrecht. Volgens art. 272 Sr is het schenden van het medisch

beroepsgeheim een strafbaar feit, welke bestraft kan worden met een gevangenisstraf van ten

hoogste een jaar of een geldboete van de vierde categorie.

In de Nederlandse grondwet is privacy van burgers geborgd in de artikelen 10 tot en met 13 (artikel

10-13 GW). Met betrekking tot gegevensuitwisseling is artikel 10 GW relevant. In artikel 10 GW

wordt beschreven dat een ieder, behoudens bij of krachtens de wet te stellen beperkingen, het

recht heeft op eerbiediging van zijn persoonlijke levenssfeer. Daarnaast stelt de wet regels ter

bescherming van de persoonlijke levenssfeer in verband met het vastleggen en verstrekken van

persoonsgegevens (Wbp). De wet stelt tevens regels inzake de aanspraken van personen op

kennisneming van over hen vastgelegde gegevens en van het gebruik dat daarvan wordt gemaakt,

alsmede op verbetering van zodanige gegevens. Dit derde lid van artikel 10 GW geven mensen

het recht om inzage te krijgen in de over hen vastgelegde gegevens en anderzijds biedt het

mensen de gelegenheid om eventuele fouten in gegevens recht te zetten.

Het kader waarin gegevensuitwisseling plaatsvindt is niet beperkt door alleen Nederlandse

wetgeving. Ook in het Europees recht komt privacy tot uiting in artikel 8 EVRM: Recht op

eerbiediging van priv, familie- en gezinsleven. Artikel 8 EVRM verplicht landen die het EVRM

hebben ondertekend om de persoonlijks levenssfeer van burgers te respecteren. Hieruit vloeien

tevens de juridische beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit voort: Inbreuk op belangen

van de betrokkene mag niet onevenredig zijn in verhouding tot het met de verwerking te dienen

doel, en dit doel moet in redelijkheid niet op een andere, voor de betrokkene minder nadelige,

wijze kunnen worden verwerkelijkt (Hoge Raad 2011). Er dient degelijk een onderscheid gemaakt

te worden tussen reguliere persoonsgegevens en bijzondere persoonsgegevens van burgers. Bij

bijzondere persoonsgegevens betreffende de gezondheid van de burger mogen volgens artikel 21

lid 1 sub a Wbp slechts worden verwerkt door hulpverleners of zorgaanbieders voor zover dat met

het oog op een goede behandeling of verzorging van de betrokkene, dan wel het beheer van de

betreffende instelling of beroepspraktijk noodzakelijk is. Op grond van sub f van artikel 21 lid 1

Wbp kunnen bestuursorganen ook bijzondere persoonsgegevens betreffende de gezondheid

verwerken indien dit noodzakelijk is voor een goede uitvoering van wettelijke voorschriften.

Doordat in de Wmo geen voorzieningen zijn getroffen voor gegevensuitwisseling met derden, is

het voor betrokken partijen lastig om de juiste weg te vinden (VISD 2013). Een grondslag, die in

veel samenwerkingsverbanden wordt gebruikt is de ondubbelzinnige toestemming van betrokkene

om gegevens te mogen uitwisselen (art. 8.a). Het CBP constateert dat deze grondslag meestal

geen basis kan zijn voor gegevensuitwisseling (CBP 2012). De betrokken persoon verkeert vaak in

een afhankelijkheidsrelatie, waardoor deze manier van toestemming verkrijgen geen juiste basis

kan zijn voor een dergelijke besluit. De veelheid aan bepalingen, regelingen en grondslagen

vertroebelen het zicht op de privacybelangen van de burger (VISD 2013). Transparantie is

onvoldoende geregeld en het is onduidelijk voor de burger om vast te stellen of zijn belangen

worden gediend of geschaad (VISD 2013). Een eenduidig kader kan bijdragen aan de borging van

burgerrechten op het terrein van gegevensgebruik door de overheid (VISD 2013).

3.6 Spanningsveld tussen functionaliteit en privacy van burgers

Het spanningsveld tussen functionaliteit van gegevensuitwisseling en de inachtneming van privacy

van burgers speelt mogelijk een rol bij de implementatie van wijkgerichte zorg in de verlengde

eerste lijn. Enerzijds zou het functioneel zijn als elke zorgverlener te allen tijde toegang heeft tot

zowel de persoonsgegevens (BRP) en het volledige medische dossier van elke inwoner van

Alblasserdam, hierdoor kunnen zowel medisch inhoudelijke als niet-medisch inhoudelijke

gegevens worden uitgewisseld om bij te dragen aan goede wijkgerichte zorg die is afgestemd op

de burger. Anderzijds zou de gemeente Alblasserdam de privacy van haar burgers zoveel mogelijk

dienen te beschermen door zo min mogelijk gegevens uit te wisselen met zorgverleners uit het

zorglandschap. Bovengenoemde stellingen zijn uiteraard twee uitersten, waarin tot uiting komt dat

(publieke) waarden kunnen conflicteren in de praktijk. De relevante vraag bij dit specifieke

voorbeeld is wat een goede compromis is tussen vergaande gegevensuitwisseling en privacy van

burgers. Het voorbeeld waarin het spanningsveld tussen waarden wordt geschetst, onderstreept

het belang van een exploratief onderzoek naar gegevensuitwisseling binnen het project Verlengde

Eerstelijnszorg.

4. Methodologie

4.1 Inleiding

In dit hoofdstuk wordt beschreven welke methoden en technieken er zijn gebruikt om dit onderzoek

uit te voeren. In paragraaf 4.2 worden de gebruikte onderzoeksmethoden besproken en nader

toegelicht. Vervolgens wordt in paragraaf 4.3 de onderzoeksaanpak beschreven bestaande uit vier

fasen: de verkenningsfase, de uitvoeringsfase, de analysefase en de afrondingsfase. Daarna

wordt in paragraaf 4.4 de operationalisatie weergegeven van de verschillende begrippen en

concepten uit het theoretisch kader. In paragraaf 4.5 worden de kwaliteitscriteria beschreven die

van belang zijn bij de uitvoering van gedegen wetenschappelijk onderzoek. In paragraaf 4.6 en 4.7

worden beperkingen ten aanzien van de theoretische basis van dit onderzoek besproken.

4.2 Onderzoeksmethoden

In dit onderzoek ging de voorkeur uit naar een kwalitatieve methode van dataverzameling.

Argumenten hiervoor zijn onder andere het exploratieve karakter van het onderzoek en de

gewenste diepgang die van de onderzoek data werd verlangd om antwoord te kunnen geven op

de onderzoeksvraag. Op het gebied van gegevensuitwisseling in de uitbreiding van

gezondheidscentrum DOK11 is weinig informatie bekend over eisen, wensen en verwachtingen

van de betrokken partijen. Semigestructureerde diepte-interviews zijn ingezet als kwalitatieve

dataverzamelingsmethode (Mortelmans 2009:217). Naast deze interviews is er gebruik gemaakt

van relevante beleidsdocumenten, visiedocumenten en raadsbrieven van de gemeente

Alblasserdam. De onderzoekseenheden bestonden uit de individuen die door middel van

interviews zijn bevraagd. De actoren zijn geselecteerd op basis van een verkennende analyse van

het veld. Relevante actoren die betrokken zijn bij de ontwikkeling van de uitbreiding van

gezondheidscentrum DOK11 zijn genterviewd. De respondenten vertegenwoordigden zichzelf of

een specifieke organisatie (woningcorporatie, zorginstelling, zorgverzekeraar of gemeente). De

input van burgers omtrent gegevensuitwisseling werd in dit onderzoek noodzakelijk geacht. In

aanvulling op individuele diepte-interviews zijn daarom korte interviews met bezoekers van

gezondheidscentrum DOK11 afgenomen (bijlage 3). Hiermee is in korte tijd veel data verzameld,

waarbij het burgerperspectief centraal stond. Door gebruik te maken van verschillende

onderzoeksmethoden werd de flexibiliteit van het onderzoeksdesign gewaarborgd. Het was

hierdoor mogelijk om gedurende het onderzoek de onderzoeksmethode toe te spitsen op de data

uit het veld. Door het toepassen van verschillende methoden van dataverzameling is tevens

datatriangulatie verricht (Mortelmans 2009:437).

4.3 Operationalisatie

In de volgende paragrafen zijn de belangrijkste concepten uit de empirische deelvragen

geoperationaliseerd met behulp van de verkregen inzichten uit het theoretisch kader. Deze

operationalisatie vormde de basis van de topiclijst voor de interviews. Aan de hand van de topiclijst

zijn de verschillende interviews afgenomen. Er is flexibel omgegaan met de vragen. Zo is de

volgorde soms veranderd of zijn tijdens de dataverzameling nog vragen toegevoegd aan de

basisvragenlijst (Mortelmans 2009:219). De topiclijst is terug te vinden als bijlage (bijlage 2). De

belangrijkste begrippen zijn conflicterende waarden, strategien bij conflicterende waarden,

conflicterende waarden bij gegevensuitwisseling.

4.3.1 Conflicterende waarden bij gegevensuitwisseling

Het begrip conflicterende waarden is meetbaar gemaakt door conflicterende waarden bij

gegevensuitwisseling te operationaliseren aan de hand van het raamwerk van Jrgensen &

Bozeman (2007). Dit raamwerk diende als handreiking en hulpmiddel voor de analyse van de data.

Kernwaarden Co-waarden Indicator

Menselijke

waardigheid

Wetmatigheid, gelijkheid,

bescherming van rechten.

Juridische kaders

Afstemming van zorgvormen

Privacy bescherming

Proportionaliteit

Duurzaamheid

Stabiliteit, publieke waarden, morele

standaard, solidariteit

Borging samenwerking

Stabiele omgeving

Financile zekerheid

Onderling vertrouwen

Gezamenlijke doelen

Betrokkenheid

burgers

Dialoog aangaan, zelfontwikkeling

en balanceren tussen belangen

Collectieve verantwoordelijkheid

Medezeggenschap

Actieve participatie burgers

Openheid

Verantwoordelijkheid, openstaan

voor feedback, democratie

Transparant

Collectieve verantwoordelijkheid

Luisterende rol

Geslotenheid

Stabiliteit, continuteit. Bescherming

van rechten van het individu.

Productiviteit en effectiviteit.

Privacybescherming van burgers

Productiviteit en effectiviteit

Beperkingen doorwetgeving

Compromissen

Dialoog en balanceren tussen

belangen

Afstemmen van wensen

Open houding

Overeenkomen van afspraken

Integriteit

Eerlijkheid, morele standaarden,

professioneel handelen, loyaliteit

Professionele standaard

Het goede doen

Loyaal naar werkgever

Robuustheid

Stabiliteit, aanpasbaarheid,

betrouwbaarheid, effectiviteit

Flexibiliteit

Wettelijkheid

Effectiviteit

4.3.2 Strategien bij waardenconflicten

Om de strategien bij conflicten van waarden in de publieke sector te onderzoeken werd gebruikt

gemaakt van een kader dat is opgesteld aan de hand van de theorien van Thatcher & Rein

(2004) en Stewart (2006, 2009). In de vragen zijn niet noodzakelijkerwijs alle strategien

behandeld, omdat er exploratief werd genterviewd. Wel konden met dit model de verkregen data

uit de interviews en focusgroep worden gestructureerd en genterpreteerd.

Strategie Betekenis Indicator

Cycling

Opeenvolgend aandacht geven aan elk

van de betrokken waarden.

Onderling overleg over waarden

Bespreekbaar maken van waarden

Opeenvolgend behandelen van

waarden

Firewalls

Meerdere instituties betrokken die elk

verantwoordelijkheid dragen voor

specifieke waarden

Aanwezigheid van protocollen en

procedures

Verdeelde verantwoordelijkheid

Afbakening

Casustiek

Casustiek die leert hoe om te gaan

met specifieke conflicterende waarden

Casusbesprekingen

Training en scholing

Integratie disciplines

Bias

Uitsluiten van bepaalde waarden door

dominante waarden te motiveren

Sterke argumentatie van bepaalde

waarden

Ontbreken van waarden in

motivering

Niet op de hoogte zijn van alle

relevante waarden

Hybridisatie

Aanbrengen van een gelaagdheid in

beleid met verschillende achterliggende

waarden

Brede basis van waarden

Burgerparticipatie

Meerdere betrokken partijen

Incrementalisme

Een serie kleine veranderingen, in

plaats van grote zorgvuldig geplande

wijzigingen (doormodderen)

Overleg en afstemming

Concessies doen

Politieke invloeden

4.3.3 Rol van gemeente in samenwerking

Het doel van gegevensuitwisseling is om een wijkgerichte aanpak te introduceren, waar een goede

samenwerking tussen organisaties met betrekking tot de zorg voor burgers centraal staat.

Steenhuisen (2009) heeft een onderscheid gemaakt in drie verschillende rollen van de overheid.

Met dit model is de verkregen data uit de interviews gestructureerd en genterpreteerd.

Rol Waarde Indicatoren

Participant

Gemeente onderhandelt over de

inbedding van publieke waarden die

voor eigen organisatie van belang is.

Gelijkwaardige relatie

Verantwoording van eigen

doelen

Overleg en onderhandeling

over eigen doelen

Afstemming en overleg

Gezamenlijke ontwikkeling

van indicatoren en

resultaatafspraken

Bemiddelaar

Gemeente is een balancerende partij

die opkomt voor onderbelichte

publieke waarden.

Aansturen op compromissen

Eindverantwoordelijkheid bij

gemeente

Onderhandelen met partijen

Afweging maken tussen

waarden

Objectiviteit

Projectleider De gemeente is projectmanager in een leidende rol.

Ongelijke relatie

Sterke controle op actoren

Taakstelling

Sturingsinstrumenten

Overzicht van actoren.

4.4 Onderzoeksaanpak

Het onderzoek is in vier fasen uitgevoerd. De eerste fase was een verkenningsfase die bestond uit

een orintatie op het onderwerp en de relevante context van het onderzoek. Met behulp van deze

data werd het onderzoek ingeleid en het theoretisch kader beschreven. De tweede fase is de

dataverzamelingsfase waarin het daadwerkelijke onderzoek is uitgevoerd en de data is verzameld

door middel van interviews met de betrokkenen. In de derde fase is de empirisch verkregen data

geanalyseerd en genterpreteerd. De laatste fase is de afrondingsfase, waar de theorien met de

empirische bevindingen zijn gekoppeld om zo een antwoord te kunnen geven op de centrale

onderzoeksvraag.

Verkenningsfase

In de verkenningsfase was het belangrijk om te orinteren op het onderzoeksonderwerp en daarbij

is het van belang geweest om theoretische data te verzamelen die relevant is voor het onderzoek.

Er werd een documentanalyse verricht van relevante bronnen verstrekt door de gemeente

Alblasserdam. Beleidsdocumenten en raadsbrieven van de gemeente Alblasserdam vormden een

grote bron van informatie. Een kerndocument was het onderzoek Zorg in de Wijk (Putters et. al

2012), uitgevoerd door onderzoekers van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Op basis van deze

informatie en verkennende gesprekken met de gemeente Alblasserdam is het project Verlengde

Eerstelijns Zorg in kaart gebracht en zijn de relevante betrokkenen gedentificeerd. Ter verkenning

is een Google Scholar Search uitgevoerd op de begrippen wijkzorg, zorg in de wijk

gecombineerd met de zoektermen uitwisselen gegevens, gegevensuitwisseling, privacy en

delen van informatie. Voor de verkenning van de theorie is in wetenschappelijke literatuur gezocht

naar theoretische concepten die toegepast kunnen worden op de casus. Landelijke organisaties

die zich bezighouden met gegevensuitwisseling in wijkgerichte zorg zijn tevens geraadpleegd. Tot

slot zijn de juridische kaders van gegevensuitwisseling verkend.

Uitvoeringsfase

Tijdens de uitvoeringsfase stond empirische dataverzameling centraal. De dataverzameling vond

plaats aan de hand van semigestructureerde diepte-interviews met betrokkenen, aangevuld met

burgerinterviews in gezondheidscentrum DOK11. Met sleutelfiguren en vertegenwoordigers van de

volgende partijen zijn diepte-interviews afgenomen: Gemeente Alblasserdam, Yulius, Rivas,

zorgverzekeraar Coperatie VGZ, Stichting Welzijn Alblasserdam, Woonkracht10,

gezondheidscentrum DOK11 (huisartsenpraktijk, fysiotherapiepraktijk) en de Wmo-adviesraad. Bij

de kwalitatieve interviews zijn er zoveel mogelijk open vragen gesteld, waardoor zoveel mogelijk

informatie door de onderzoeker verzameld kon worden. Deze vorm bood de onderzoeker de

mogelijkheid om met een leidraad het veld in te gaan. Voor de onderzoeker die de interviews heeft

afgenomen was het van belang om goed genformeerd te zijn alvorens de interviews

plaatsvonden. Er is gebruik gemaakt van een topiclijst waardoor is geborgd dat de gewenste

gespreksonderwerpen aan bod zijn gekomen en er gerichte vragen zijn gesteld met betrekking tot

het onderwerp. Bij het uitvoeren van de interviews zijn nieuwe respondenten gedentificeerd en

genterviewd. Bij deze vorm van dataverzameling was het van belang om de interviews op te

nemen, zodat de onderzoeker de interviews heeft kunnen terugluisteren. Het opnemen was van

belang om de data te transcriberen en te coderen. Voor aanvang van de interviews is gevraagd

om toestemming voor het maken van de geluidsopname.

Analysefase

Na de dataverzamelingsfase zijn de twaalf interviews volledig getranscribeerd. Hierna begon het

proces van coderen. Er is gebruik gemaakt van het aangepaste praktijkmodel, waarin er twee

interviews zijn uitgekozen die open zijn gecodeerd (Mortelmans 2009:359). Op basis hiervan zijn

de eerste axiale codes uitgewerkt (1 t/m 5). Daarna zijn de resterende interviews gecodeerd met

de eerste axiale codes en zijn er tijdens dit proces twee vormen van gegevensuitwisseling

geformuleerd: (A) formele gegevensuitwisseling en (B) informele gegevensuitwisseling. Deze twee

vormen van gegevensuitwisseling worden gebruikt als nieuwe theorie (zie 4.7). Delen van de

interviews zijn met de kleur van de code gemarkeerd om de tekst te labelen. De volgende codes

en kleuren zijn geformuleerd:

1. Verbinding leggen, samenwerking, korte lijnen (geel)

2. Barrires en kritiek op gang van zaken rondom samenwerking (groen)

3. Toekomstperspectief, ideen over hoe het zou moeten zijn in DOK11 (blauw)

4. Rol van financiering of bekostiging (rood)

5. Rol van de gemeente (oranje)

A: Formele Gegevensuitwisseling (grijs)

B: Informele gegevensuitwisseling (paars)

Afrondingsfase

In de afrondingsfase zijn de concepten die zijn gevonden in de data gekoppeld aan de nieuwe

theorie om een antwoord te formuleren op de onderzoeksvraag. Tot slot is gerapporteerd over de

bevindingen die vervolgens zijn gepresenteerd aan de respondenten (Mortelmans 2009:359).

Eerst zijn de resultaten voorgelegd aan de betrokken beleidsmedewerkers van de gemeente,

gevolgd door een presentatie in de werkgroep, waarbij de betrokken partijen aanwezig waren.

4.5 Kwaliteit van het onderzoek

Er zijn een aantal kwaliteitsvereisten bij het doen van kwalitatief onderzoek (Mortelmans 2009). De

kwaliteit van dit onderzoek is geborgd door inachtneming van de volgende kwaliteitsvereisten:

betrouwbaarheid, interne validiteit, generaliseerbaarheid (Mortelmans 2009). Tot slot worden

aanvullend ethische kwesties besproken die van belang zijn bij het uitvoeren van kwalitatief

onderzoek.

4.5.1 Betrouwbaarheid

In kwalitatief onderzoek is betrouwbaarheid belangrijk, soms wordt het zelfs gezien als een

noodzakelijke voorwaarde om te spreken over valide resultaten (Mortelmans 2009:433).

Betrouwbaarheid in kwalitatief onderzoek kan opgedeeld worden in interne en externe

betrouwbaarheid. De interne betrouwbaarheid is verhoogd doordat de analyses aan de hand van

de data zijn vergeleken met collega onderzoekers (Mortelmans 2009:434). In dit onderzoek is de

dataverzameling gecombineerd met collega onderzoekers waardoor er gebruik kon worden

gemaakt van deze methode. Er is rekening gehouden met de waarborging van privacy van de

respondenten, de data is enkel met de collega onderzoekers en begeleiders gedeeld. Bij externe

validiteit gaat het om de vraag of de studie als geheel repliceerbaar is (Mortelmans 2009:434).

Doordat kwalitatief onderzoek vaak in een bepaalde context wordt uitgevoerd is deze deels uniek,

wat gehele repliceerbaarheid lastig maakt. Het komt er bij kwalitatief onderzoek op aan dat de

methodologische beslissingen die tijdens het onderzoek worden gemaakt zorgvuldig zijn en of de

analyses logischerwijs voortvloeien uit de data. In dit onderzoek werd er gebruik gemaakt van

zelfreflectie (Mortelmans 2009).

4.5.2 Interne validiteit

In kwalitatief onderzoek is de validiteitsvraag een belangrijke kwestie. Het gaat erom of de

interpretaties die de onderzoeker maakt van de data overeenstemmen met de verzamelde

gegevens (Mortelmans 2009:436). De vraag is of de interpretaties die de onderzoeker maakt

geloofwaardig zijn (Mortelmans 2009:436). Bij validiteit gaat het hier niet om de vraag of de

interpretaties per definitie kloppen met de realiteit, maar of de interpretaties overeenstemmen met

de verzamelde data. In dit onderzoek is de validiteit verhoogd door diepgang te bereiken in de

dataverzameling (Mortelmans 2009:437). Daarnaast is er naast zelfreflectie, gebruik gemaakt van

peer debriefing door een andere onderzoeker. Hierbij is aan een collega onderzoeker gevraagd

om de onderzoeker in kwestie kritisch te ondervragen over zijn resultaten (Mortelmans 2009:440).

In de afrondingsfase is gebruik gemaakt van theoretische triangulatie, waarbij de data vanuit

verschillende theoretische invalshoeken is bekeken (Mortelmans 2009:442).

4.5.3 Generaliseerbaarheid (externe validiteit)

Generaliseerbaarheid ofwel externe validiteit behelst de mate waarin de onderzoeksresultaten

kunnen worden gegeneraliseerd. Bij dit onderzoek was het wenselijk om de generaliseerbaarheid

te verhogen, zodat elders in Nederland de kennis bruikbaar is in de praktijk. Dit is getracht door

gebruik te maken van thick description (Mortelmans 2009:442). De onderzoeker heeft een zo rijk

mogelijke beschrijving van de situatie en context gegeven, waardoor de lezer kan onderscheiden

waar er overeenkomsten en verschillen liggen in relatie tot een andere context. De theoretische

generaliseerbaarheid is tevens vergroot door een vergelijking van theorien uit de data met

bestaande theorien, om zo bij te kunnen dragen aan de bestaande kennis (Mortelmans

2009:443).

4.5.4 Bruikbaarheid

Bij praktijkgericht onderzoek is er een aanvullend kwaliteitscriterium: de onderzoeksresultaten

moeten bruikbaar zijn om de werkelijkheid te veranderen (Swanborn 2010). Contractuele criteria

tussen onderzoeker en opdrachtgever zijn hierbij belangrijk. Er zijn met de gemeente

Alblasserdam afspraken gemaakt over het onderzoeksontwerp, deadlines en de selectie van

respondenten. Bij de presentatie van de resultaten is tevens rekening gehouden met de politieke

accepteerbaarheid van de resultaten. De inhoud van de contractuele criteria is besproken tijdens

het kennismakingsgesprek voorafgaand aan het onderzoek met een beleidsmedewerker van de

gemeente Alblasserdam.

4.5.5 Ethische aspecten

Dit onderzoek is met het oog op privacy van de respondenten zorgvuldig uitgevoerd. Volgens

Mortelmans (2009) dienen onderzoekers maatregelen te nemen om ethische aspecten mee te

nemen in de onderzoeksopzet. De informatie verkregen door het onderzoek is vertrouwelijk

behandeld. Hierbij is gedacht aan discretie over de inhoud van beleidsdocumenten en informatie

die is verkregen door aanwezigheid tijdens relevante overleggen. Deze informatie is derhalve niet

verspreid naar derden en is uitsluitend gebruikt voor het onderzoek. Respondenten zijn gevraagd

om genformeerde toestemming te geven voor het gebruik van de verzamelde gegevens. Tevens

is toestemming gevraagd voor het digitaal opnemen van de interviews. Mogelijk verkregen

privacygevoelige informatie en patintgegevens zijn geanonimiseerd. Anonimiteit is gewaarborgd

indien dit noodzakelijk werd geacht. De volledige uitgewerkte data is beperkt tot de mede-

onderzoekers, de scriptiebegeleider en de meelezer.

4.6 Conflicterende waarden

De theorien over conflicterende waarden in de publieke sector (Van Wart 1998, Kernaghan 2003)

zoals eerder beschreven en geoperationaliseerd in dit hoofdstuk werden niet teruggevonden in de

interviews die zijn afgenomen in het kader van dit onderzoek. Er is getracht met de besproken

theorien de interviews vorm te geven en de data te verzamelen, echter blijken deze theorien niet

aan te sluiten op de Alblasserdamse casus. Tijdens de interviews met de respondenten lijkt het

alsof er geen conflicterende waarden worden ervaren in de gegevensuitwisseling tussen de

betrokken partijen. Een oorzaak hiervan kan zijn dat de betrokken partijen nog geen waarden

hebben ten aanzien van gegevensuitwisseling, of dat deze waarden nog onvoldoende concreet

zijn geuit tijdens de interviews, omdat gegevensuitwisseling nog een te abstract onderwerp is in dit

stadium van het project.

4.7 Dilemmas omtrent gegevensuitwisseling

Als echter wordt doorgevraagd, blijkt uit de interviews dat de betrokken partijen niet duidelijk

kunnen verwoorden op welke wijze gegevens worden uitgewisseld of zouden kunnen worden

uitgewisseld tussen de verschillende organisaties in het nog te ontwikkelen DOK11+. Privacy

wordt in combinatie met het daadwerkelijke doel om gegevens uit te wisselen als een belemmering

genoemd door de betrokken partijen. Tevens is in de interviews geuit dat er angst bestaat dat

uitgewisselde gegevens onjuist door andere zorgverleners genterpreteerd worden. Dit zijn

voorbeelden van dilemmas die zorgverleners hebben op het snijvlak van privacy en

gegevensuitwisseling in het nog te ontwikkelen DOK11+. Dergelijke dilemmas zijn in tegenstelling

tot conflicterende waarden meer praktisch en expliciet van aard. Conflicterende waarden zijn

impliciet van aard en boden de onderzoeker in dit onderzoek te weinig houvast voor een goede

analyse van de resultaten. Daarnaast gaat het zowel in interviews als in de overleggen vaak over

systemen waarmee dossiers kunnen worden ingezien of kunnen worden gedeeld met andere

zorgverleners vanuit het perspectief van de betreffende organisatie. Hoewel er niet direct sprake

lijkt te zijn van conflicterende waarden met betrekking tot gegevensuitwisseling komen er uit de

interviews verschillende visies op gegevensuitwisseling naar voren. De resultaten worden daarom

aan de hand van twee verschillende visies op gegevensuitwisseling beschreven in het volgende

hoofdstuk en niet op basis van de beschreven theorien over conflicterende waarde