Machtiging voor het verstrekken van dossiergegevens aan assurantietussenpersoon

Uw assurantietussenpersoon wil in veel gevallen graag door ARAG op de hoogte gehouden worden van de aan u verleende rechtsbijstand. Dat kan onder meer door hem een kopie van de correspondentie en de overige stukken van uw dossier toe te zenden. Op die manier is uw tussenpersoon in staat u, waar nodig, beter te ondersteunen. ARAG mag uw tussenpersoon echter alleen informatie uit uw dossier verstrekken als u ARAG daarvoor uitdrukkelijk toestemming geeft. Dat kan door ondertekening van deze verklaring.

Natuurlijk zal uw assurantietussenpersoon zorgvuldig met uw dossiergegevens moeten omgaan. ARAG is niettemin verplicht u te wijzen op de volgende risico´s:

• Het is mogelijk dat de partij waarmee u een conflict heeft ook een relatie is van uw tussenpersoon, zodat er een belangentegenstelling kan bestaan.

• Omdat dit buiten de invloedssfeer van ARAG ligt kunnen wij niet uitsluiten dat de gegevens uit uw dossier eventueel bij andere derden terecht komen.

ARAG kan voor (gevolgen van) deze gegevensverstrekking aan uw tussenpersoon geen aansprakelijkheid aanvaarden.

ARAG zendt geen dossiergegevens aan uw assurantietussenpersoon indien dit naar het oordeel van onze behandelend juridisch specialist niet in uw belang is, of indien het gaat om medische stukken of strafrechtelijke gegevens.

Ondergetekende verklaart ermee akkoord te gaan dat ARAG zijn assurantietussenpersoon:

Kantoornaam Hendriks Assurantiën

Adres Postbus 290

Postcode/plaats 6880 AG VELP

Telefoonnummer 026 - 364 72 22

informeert en hem de stukken ter beschikking stelt uit het rechtsbijstanddossier:

Dossiernummer

……………………………………………,…………………………………………. 2010 (plaats) (datum) ……………………………………………… (handtekening)

Uw naam

Adres

Postcode/plaats

Telefoonnummer

Deze machtiging kunt u per post sturen aan: Hendriks Assurantiën T.a.v. afdeling schade Postbus 290 6880 AG VELP