Aprilnummer site

GG.. FF.. SS.. VV.. ““PPHHAARRMMAACCIIAAEE SSAACCRRUUMM””

FoliolumUUNNIIVVEERRSSIITTAAIIRR CCEENNTTRRUUMM VVOOOORR FFAARRMMAACCIIEE

JAARGANG XXIII EDITIE IV APRIL 2010

PPrrooff.. DDrr.. AA..JJ..MM.. VVaann OOoosstteerrhhoouutt

DDrr.. JJ..NN..GG.. OOuuddee EEllbbeerriinnkk DDrr.. RR.. GGoosseennss eenn ccoolllleeggaa’’ss

Allergeen immunotherapie:tijd voor innovatie?

Het voordeel van immuno-therapie boven de Epipen

Luchtwegremodeling bijastma: Is er lucht aan heteinde van de tunnel?

Alledaagse allergieën

FoliolumJaargang XXIII Editie IV April 2010

Copyright 2009 Redactiecommissie “Schrijfwijzen” der G.F.S.V. Pharmaciae Sacrum. Niets uit deze uitgavemag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van schrift, druk, fotokopie,microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van de auteurs.

RReeddaaccttiieeccoommmmiissssiieeNaomi Teekamp

Marieke BagermanSanne Geling

Niek BregFrank MeijerinkKoen Hilgerink

AAbb--aaccttiiaaaattMarieke Bagerman

J. C. Kapteynlaan 27A9714 CM Groningen

[email protected]

DDrruukkkkeerriijjWeissenbach BV

Sneek

OOppllaaggee1200 stuks

En verder...

Redactioneel 04Praesespraat 05

Geneesmiddel belicht 13Actueel 20

Afgestudeerden 21Promovendus 23Evaluaties 25Mede mogelijk gemaakt door... 26Onderzoek belicht 27Bacheloronderzoek belicht 29Student in het buitenland 30

Alumnus 32Mediq Ouderejaarsexcursie 33SSS Ouderejaarssymposium 36STERC Sportdag 37VVAA Discussieavond 38Bouwstenen van P.S. 39Commissies 40Red de Cavia 42Puzzelpagina 45Bas & Sil 45Wat een UITKOMST! 46

AAlllleerrggeeeenn iimmmmuunnootthheerraappiieeAntoon van Oosterhout bespreekt mogelijkheden om immunotherapiete verbeteren.

AAlllleerrggiiee tteeggeenn iinnsseecctteennbbeetteennWelke insecten kunnen een allergi-sche reactie veroorzaken en wat is ertegen te doen?

LLuucchhttwweeggrreemmooddeelliinnggReinoud Gosens en zijn collega’s beschrijven welke factoren van in-vloed zijn op de structurele verande-ringen van de luchtwegen bij astma.

RRCC oonn tthhee RRooaaddDe redactiecommissie heeft voor ditnummer een bezoek gebracht aanCentral Filling Apotheek Zorgvuldig

0066

G. F. S. V. Pharmaciae Sacrum in samenwerking met het Universitair Centrum voor Farmacie

aan de Rijksuniversiteit Groningen.

0099

1144 1188

SchrijfwijzenRedactiecommissie 2009-2010

04

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

Geachte lezer,

Laat ik beginnen met een primeur: voor de eerste keer is het Foliolum bij de leden van P.S. op de deurmat gevallen! Dit isnatuurlijk geweldig nieuws, omdat nu alle leden, met of zonder kluisje op de faculteit, dit prachtige blad met zekerheid zullen ontvangen. Voorwaarde is natuurlijk wel dat het bij P.S. opgegeven adres klopt, dus mocht u van iedereen horen overhet verstuurde Foliolum maar zelf niets ontvangen hebben, controleer dan het adres nog even.

In de tijd dat het Foliolum uitkomt is het weer volop lente, misschien iets later op gang gekomen door de koude en langewinter, maar de zon schijnt weer en iedereen kan genieten van de bloemetjes en de bijtjes. Correctie: bijna iedereen, wantvelen onder ons hebben een alledaagse allergie, die vaak te maken heeft met bloemetjes en bijtjes. Omdat deze veelvoor-komende allergieën in het dagelijks leven lastig te vermijden zijn, in tegenstelling tot een allergie als penicilline-allergie,wilden we daar graag een nummer aan wijden. Want wat gebeurt er nou precies in ons lichaam en hoe kunnen we ingrijpenop deze processen om de allergische reactie te onderdrukken?

Dat is precies wat er verteld wordt in het artikel van Antoon van Oosterhout. Hij gaat daarnaast verder in op de verbeterpuntenvan de bestaande immunotherapie. Ook Hanneke Oude Elberink schrijft over de immunotherapie, maar dan op het gebiedvan haar specialisatie: allergie tegen insectenbeten en –steken. Onderzoekers van de afdeling moleculaire farmacologie hebben we bereid gekregen om een zeer interessant artikel te schrijven over luchtwegremodeling bij de ziekte astma, dievaak een allergische oorzaak heeft.

Verder in het redactionele gedeelte: de rubriek ‘Actueel’ behandelt een belangrijk thema in deze digitale samenleving, namelijk internetfarmacie, de combinatie van bèta-2 agonisten en inhalatiecorticosteroïden is het onderwerp van ‘Genees-middel belicht’ en in ‘RC on the road’ een verslag van het bezoek van de redactiecommissie bij een central filling apotheek.

Natuurlijk waren nu ook weer een paar P.S.-ers bereid om iets te vertellen over hun onderzoek. Maarten Boon vertelt overzijn groene zetpillen, Romano Adasi over zijn onderzoek naar het gebruik van langwerkend insuline en Ebian Brill levert eenverslag van zijn belevenissen in Cincinnati, Ohio.

In het P.S.-gedeelte zijn verslagen te lezen van maar liefst vier activiteiten, waaronder de Mediq ouderejaarsexcursie en deSTERC sportdag. Ook zullen vier nieuw geïnstalleerde commissies zich aan u voorstellen vanaf pagina 40. In ‘Bouwstenenvan P.S.’ worden wat recente ontwikkelingen van de vereniging besproken, u zult verbaasd zijn over de vele ontwikkelingenin korte tijd.

Tot slot wil ik u nog een tip geven voor het oplossen van de puzzel op pagina 46: kijk eens wat vaker omhoog in hetprachtige Groningen!

Veel leesplezier gewenst,

Met vriendelijke groet,

Namens de 23ste redactiecommissie ‘Schrijfwijzen’,

Naomi Teekamph.t. praeses

Beste P.S.-ers,

Sinds het uitkomen van het vorige nummer hebben we weer een aantal mooie activiteiten gehad. Zo hebben we voor heteerst de EHBO-opfriscursus gehad, hebben we onze sportieve kant laten zien tijdens de sportdag en konden we lekker losgaan tijdens het EJC-feest. Daarnaast hebben de Mediq-ouderejaarsexcursie en de VvAA-discussieavond plaatsgevonden,waar werd gesproken over de mogelijkheden van de openbare apotheker in deze moeilijke tijd. Ook hebben we 23 maartde maart ALV weer gehad. Hier hebben we veel nieuwe commissies geïnstalleerd en heeft het kandidaat-bestuur zichzelf inde ALV kandidaat gesteld. Waar zij een jaar lang activiteiten voor P.S. in het verschiet hebben, was dit voor ons als bestuurhet begin van het einde; met twee maanden zit ons bestuursjaar er namelijk al weer op.

Terwijl ik dit laatste schrijf, kijk ik naar buiten en zie ik dat de seizoenen ook wisselen. De lente komt er weer aan. Nu zie ikons bestuursjaar niet als de winter voor P.S., maar zie ik wel de vergelijking tussen een fris bestuur dat staat te trappelenom te beginnen en een bestuur dat hun jaar aan het afronden is. De lente staat symbool voor vernieuwing, een frisse blikop de zaak.

Via de lente wil ik overgaan naar het thema van deze editie: alledaagse allergieën. Niet iedereen staat namelijk te trappelen wanneer de lente weer komt, want met het verschijnen van de knoppen aan de bomen, komen ook de pollen weerin de lucht. Voor vele mensen betekent dit een periode van rode ogen en een verstopte neus. Apotheken spelen hier nu alop in met bijvoorbeeld de hooikoorts SMS-service van Mediq, deze informeert je over het aantal pollen in de lucht. Bij allergie kan je ook denken aan de reactie die sommige mensen hebben op insectenbeten of bijvoorbeeld de overgevoeligheid voor verschillende stoffen die astmatici hebben. Allergie betekent voor de patiënt vaak dat deze goedmoet blijven opletten en soms zelfs dat deze een spuit epinefrine mee moet dragen om een anafylactische shock te voorkomen. Afsluitend wil ik u veel leesplezier toe wensen.

Met vriendelijke groet,Namens het 128e bestuur der G.F.S.V. “Pharmaciae Sacrum”,

Tonnis Jan Kruizingah.t. praeses

KruizingaPraeses der G.F.S.V. “Pharmaciae Sacrum”

05


06


INLEIDING

Een eeuw geleden werd allergeen specifieke immunotherapie (SIT; ook wel hyposensibilisatie of allergeen vaccinatie genoemd) voor het eerst toegepastvoor de behandeling van hooikoorts (1). Het principe vandeze behandeling is grotendeels nog steeds hetzelfde. Uiteen ruwe grondstof (stuifmeel afkomstig van gras of epitheel van katten) wordt een extract gemaakt. Vervolgens vindt standaardisatie van dit extract plaatsdoor het te vergelijken met een standaard preparaat waarvan samenstelling en hoeveelheid van de majeureen mineure allergenen goed zijn gedefinieerd. De behandeling met deze SIT preparaten bestaat uit een opdoseringsfase van wekelijkse subcutane injecties meteen toenemende dosis van het allergeen extract totdateen maximale dosis wordt bereikt na ongeveer tweemaanden. Na deze eerste fase volgt een onderhoudsfasedie bestaat uit maandelijkse injecties met deze hoogstedosis en die wordt voortgezet gedurende drie tot vijf jaar.Door binding van het allergeen aan aluminium hydroxidewordt gezorgd voor een vertraagde afgifte, zodat het allergeen in de onderhoudsfase slechts 1 keer per maandin plaats van wekelijks, kan worden toegediend. Daarnaast is in sommige SIT preparaten (allergoïden) hetallergeen gemodificeerd met formaldehyde of glutaaraldehyde (gedeeltelijk verlies van B-cel epitopen)met als doel het risico voor bijwerkingen zoals mestcel activatie tegen te gaan. Het is ook mogelijk allergenen alsrecombinant eiwit te produceren. Er zijn enkele klinischestudies met recombinant allergeen preparaten uitgevoerddie er veelbelovend uitzien voor de toekomst (2). Recombinant allergeen preparaten hebben het voordeeldat de formulering beter in de hand kan worden gehouden dan bij de klassieke ruw allergeen extracten diegrote variatie kunnen vertonen tussen verschillende batches. Wel kan het zijn dat ze specifieke mineure allergenen, die voor een individuele patiënt van belangkunnen zijn, missen. Een belangrijk voordeel van een recombinant allergeen is dat het via “genetic engeneering” gemodificeerd kan worden zodanig dat het(i) epitopen van meerdere allergenen bevat (hybride allergeen) of (ii) dat IgE epitopen ontbreken waardoormestcelactivatie wordt voorkomen (hypoallergeen) terwijlT-cel epitopen, nodig voor het therapeutische effect, intact blijven (3).SIT kan worden toegepast bij allergische ziekten zoalshooikoorts en allergisch astma, maar niet bij atopischedermatitis, en kan leiden tot vermindering van de allergische klachten. Het verschil met alle andere behandelingen voor allergieën (o.a. steroïden en antihistaminica) is dat de werkzaamheid van SIT

aanhoudt gedurende een zeer lange tijd (> 15 jaar) na hetstopzetten van de therapeutische behandeling. Een belangrijk ander aspect van SIT is dat het de kans vermindert op het ontwikkelen van astma bij kinderen dieal een allergie hebben en dat het de kans vermindert opsensibilisatie voor andere allergenen. Belangrijke nadelen van SIT zijn de variabele effectiviteit, de duur vande behandeling en de vereiste klinische monitoring tijdens de opdoseringsfase om in te kunnen grijpen bijernstige allergische reacties. Deze nadelen hebben er helaas toe geleid dat deze behandeling nog steeds nietop grote schaal wordt toegepast. Er is dus alle reden omSIT te verbeteren zowel wat betreft de effectiviteit alsookde veiligheid en de duur van de behandeling zodat dezebehandeling aantrekkelijk wordt voor een grote groep allergische patiënten. Een vrij nieuwe ontwikkeling in het veld van SIT is de sublinguale SIT, ook wel SLIT genoemd. Hierbij wordt hetallergeen in tablet- of druppelvorm aangebracht onder detong, in plaats van parenterale toediening via subcutaneinjectie. Hoewel de effectiviteit van de therapie met dezeSLIT preparaten aanzienlijk minder lijkt dan bij de klassieke SIT neemt de populariteit toe omdat de patiëntbij zichzelf het allergeenpreparaat kan toedienen en erweinig bijwerkingen lijken te zijn (in het algemeen omdatfabrikanten de hoeveelheid allergeen bewust laag houden). Bij SLIT is dus vooral een verbetering van de effectiviteit wenselijk. Voor allergeenpreparaten is in Nederland een overgangsmaatregel van kracht. Praktischbetekent dit dat, hangende registratie studies, de meestepreparaten toch vergoed worden (zelfs bij bewezen

Allergeen immunotherapie: tijd voorinnovatieProf. Dr. Antoon J.M. van OosterhoutLaboratorium Allergologie & Longziekten UMCG

Geboren op 12 januari 1959 inAsten, Noord-Brabant. Middelbareschool van 1972 tot 1978 in Deurne(Peelland College). Vervolgens van1978 tot 1981 de bachelor Biologieaan de Universiteit van Utrecht envan 1981 tot 1984 de master Medische biologie aan deze zelfdeuniversiteit met de specialisatiesfarmacologie, immunologie en microbiologie. Van Oosterhout

promoveerde in 1988 aan de faculteit der Veterinaire Wetenschappen in Utrecht. Vanaf 1988 had hij diversefuncties aan verschillende faculteiten aan de Universiteit van Utrecht, waaronder de faculteit der Veterinaire Wetenschappen en de faculteit der Farma-cie. Hij is sinds 2004 hoofd van het Lab der Allergolo-gie & Longziekten en sinds 2005 professorImmunologie en Longziekten aan het UMCG.

07


ineffectiviteit, zoals Oralgen Gras bij kinderen) (4). Hetenige sublinguale preparaat waarvan in fraaie studies effectiviteit is aangetoond is Grazax (5).

TH2- EN TREG-CELLEN

De ontdekking, eind jaren 80 van de vorige eeuw, van dewederzijdse remmende activiteiten van type 1 T-helper(Th1) en Th2 lymfocyten leidde tot de hypothese dat eendisbalans tussen deze twee armen van de afweer responsten grondslag ligt aan zowel Th1-gemedieerde auto-immuun ziekten als ook Th2-gemedieerde allergischeziekten (6). Inmiddels is duidelijk dat Th2 cellen een cruciale rol spelen bij de initiatie, progressie en persistentie van allergische ziekten zoals hooikoorts enallergisch astma. Th2 cellen worden gekarakteriseerddoor het aanmaken van cytokinen zoals interleukine-4 (IL-4), IL-5 en IL-13 die betrokken zijn bij respectievelijk IgEproductie, eosinofilie en luchtweg hyperreactiviteit. Delaatste jaren is ook het inzicht in het werkingsmechanisme van SIT, en met name de rol van T-cellen, sterk toegenomen. De immunologische basis vanhet therapeutische effect ligt in een verschuiving in allergeen-specifieke T-lymfocyten van Th2 naar regulerende T-cellen (Treg) (figuur 1). Treg cellen makenafweeronderdrukkende cytokinen zoals IL-10 en transformerende groeifactor- (TGF ) of remmen via cel:celcontact (7). Naast het remmen van Th2 cellen en daarmeevan de allergische ontsteking zijn IL-10 en TGF ook betrokken bij de toename van respectievelijk IgG4 en IgAna SIT. Behandelings strategieën die de aanmaak van Tregcellen tijdens SIT bevorderen lijken dus perspectief te bieden voor de verbetering van SIT.

DENDRITISCHE CELLEN

Op basis van de nieuwe inzichten in het werkingsmecha-nisme van SIT is het wellicht mogelijk om de effectiviteit teverbeteren en de behandelingsduur te verkorten. Dendritische cellen (DCs) kunnen hierin een belangrijkerol spelen. DCs nemen antigenen op in de periferie en presenteren onderdelen hiervan aan T-cellen. Behalvedeze antigeen-presenterende functie hebben DCs ook eenimmuunregulerende rol o.a. doordat ze cytokinen makendie bepalen tot welk subtype T-cel (Th1, Th2, Treg) uit-groeit. DCs die de aanmaak van Treg cellen stimuleren en tolerantie voor het antigeen induceren worden ook wel tolerogene of regulatoire DCs genoemd en produceren zelfIL-10 of TGF , cytokinen die de vorming van Treg cellen stimuleren (8).

REGULERENDE T-CEL BEVORDERENDE ADJUVANTIA

Een mogelijke strategie om SIT te verbeteren is om deDCs, die het allergeen na een SIT injectie presenteren aanT-cellen, regulatoir te maken. Het is bekend dat DCs diein vitro behandeld zijn met de actieve vorm van vitamineD3 (1 ,25(OH)2 vitamine D3; VitD3 genoemd) in staat zijnTreg-cellen te induceren in vitro en in vivo (9). Aangenomen wordt dat de werking van VitD3 berust opremming van de aanmaak van de transcriptiefactor NF- Bin de DC waardoor er een regulatoire DC ontstaat. Wij hebben kortgeleden in een muismodel voor allergischastma aangetoond dat het therapeutische effect van SIT

sterk kan worden vergroot door VitD3 of een directe remmer van NF- B tijdens de SIT in te spuiten als adjuvant(10). Remming van de allergisch astma kenmerken in demuis zoals eosinofiele luchtwegontsteking en hyperreactiviteit die door de SIT wordt bewerkstelligt, kanvolledig teniet worden gedaan door het blokkeren van IL-10 en TGF . In een muizenmodel is ook aangetoond dathet gebruik van VitD3 en een glucocorticosteroid als adjuvant tijdens sublinguale SIT de remming van de allergisch astma manifestaties bevordert (11). Deze auteurs suggereren dat dit wordt veroorzaakt door de IL-10 inducerende capaciteit van dit adjuvant zoals aangetoond met T-cellen in vitro. Deze experimenten bevestigen het idee dat sturing van DCs leidend tot eenfenotype dat de uitrijping van Treg cellen bevordert vancruciaal belang kan zijn voor het verbeteren van SIT in demens.

MICROBIËLE MOLECULEN ALS ADJUVANTIA

Behalve remming van NF- B in de DC zijn er andere mogelijkheden om de aanmaak van regulatoire DCs te stimuleren (8). Micro-organismen, al dan niet pathogeen,bevatten bepaalde moleculen met een specifieke structuur (‘pathogen associated molecular patterns’) dieherkend worden door cellen van het afweer systeem. Sommige van dit soort moleculen zijn in staat de functievan DCs te manipuleren en doen dat door te binden aanoppervlakte receptoren (zgn ‘pattern recognition receptors’) zoals C-type lectine receptoren en Toll-like receptoren. Zo zijn bepaalde moleculen van bacteriën enparasieten zoals CpG-DNA (bacterieel DNA) en een lipideuit de Schistosoma mansoni parasiet (lysophosphatidyl-

AAlllleeddaaaaggssee aalllleerrggiieeëënn

FFiigguuuurr 11.. Mogelijk werkingsmechanisme van allergeen immunotherapie. Allergeen wordt opgenomen door dendritische cellen (DC) en in onderdelen (peptiden) gepresenteerd in MHC klasse II moleculen aan T-cellen.Allergeen-specifieke T-cellen herkennen via de T-cel receptor (TCR) het MHC-peptide complex. In allergischeziekten zoals hooikoorts en astma spelen T-helper type 2(Th2) lymfocyten een cruciale role bij het ontstaan van deklachten door de aanmaak van cytokinen zoals interleukine-4 (IL-4), IL-5 en IL-13. De immunologischebasis van het therapeutische effect van allergeen immunotherapie ligt in een verschuiving van allergeen-specifieke Th2 cellen naar regulerende T-cellen (Treg).Treg-cellen maken cytokinen zoals IL-10 en transforme-rende groeifactor- (TGF ) die Th2 cellen onderdrukken.

08


serine), in staat DCs te stimuleren tot de aanmaak vanTh1 en Treg-cellen (8). CpG-DNA bindt aan Toll-like receptor 9 die o.a. in DCs tot expressie komt. Het is aangetoond dat toediening van CpG-DNA als adjuvantmet SIT de astma manifestaties in een muizenmodel beterremt dan SIT alleen (12;13). Het precieze werkingsmechanisme hiervan is nog onduidelijk, maar erlijken zowel Th1 als Treg-cellen betrokken te zijn. Het bedrijf Dynavax (USA) heeft een SIT preparaat geproduceerd, ‘Tolamba’ genaamd, waarbij aan het raaigras pollen allergeen, Amb. a1, een bepaalde CpG-DNA sequentie is gekoppeld. In een klinische studie metdit product werden slecht zes wekelijkse injecties gegeven aan raaigras allergische patiënten buiten het pollen-seizoen (14). Hoewel er geen effect was op de primaire uitkomstparameter, de vasculaire permeabili-teits score na nasale provocatie met raaigras, was er weleen significante afname van hooikoorts klachten en medicatiegebruik tijdens de twee volgende pollenseizoenen in vergelijking met placebo. Helaas is erniet vergeleken met een patiëntengroep die alleen klassieke SIT kreeg. Hoewel deze eerste studie veelbelovend leek te zijn konden deze resultaten helaasniet worden bevestigd in een (niet-gepubliceerde) multi-center Fase IIb klinische studie en is de verdere ontwikkeling door het bedrijf Dynavax gestopt (15).

CONCLUSIE EN TOEKOMSTPERSPECTIEF

SIT bestaat nu bijna een eeuw en het werkingsmecha-nisme lijkt te bestaan uit een onderdrukking van Th2 cellen door Treg-cellen. De DC speelt in dit proces een cruciale rol in de aansturing van deze T-cellen. Hoewel deslecht gedefinieerde en vrij ruwe allergeen preparaten albijna een eeuw worden gebruikt voor SIT lijkt nu de tijdaangebroken voor vernieuwing. Adjuvantia die het immuunsysteem sturen in de richting van regulatoire DCsen Treg-cellen lijken op dit moment veelbelovend. Naasthet gebruik van deze immuunmodulerende adjuvantiazijn er andere ontwikkelingen die kunnen bijdrage aaneen verbetering van SIT zoals het gebruik van goed gedefinieerde recombinant allergenen, al dan niet hypoallergeen of hybride allergeen en het koppelen van(recombinant) allergeen aan een immuunmodulerend molecuul. Verdere verbetering van klinische effectiviteitzich daarnaast richten op een betere fenotypering van patiënten. De verwachting is dat in de toekomst allergeenspecifieke immunotherapie bij een grotere groep patiënten ingezet zal worden en die daar ook meer baatbij zullen hebben.

REFERENTIES

(1) Noon L, Cantab BC. Prophylactic inoculation againsthay fever. The Lancet 1911;177:1572-4.(2) Valenta R, Niederberger V. Recombinant allergens forimmunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2007;119:826-30.(3) Valenta R, Ferreira F, Focke-Tejkl M, Linhart B, Nieder-berger V, Swoboda I, et al. From allergen genes to allergy vacci-nes. Annu Rev Immunol 2010;28:211-41.(4) Roder E, Berger MY, Hop WC, Bernsen RM, de Groot H,Gerth van Wijk R. Sublingual immunotherapy with grass pollenis not effective in symptomatic youngsters in primary care. J Al-lergy Clin Immunol 2007;119:892-8.(5) Durham SR, Emminger W, Kapp A, Colombo G, de Mon-chy JG, Rak S, et al. Long-term clinical efficacy in grass pollen-induced rhinoconjunctivitis after treatment withSQ-standardized grass allergy immunotherapy tablet. J AllergyClin Immunol 2010;125:131-8.(6) Mosmann TR, Coffman RL. TH1 and TH2 cells: Differentpatterns of lymphokine secretion lead to different functional pro-perties. Ann Rev Immunol 1989;7:145-73.(7) van Oosterhout AJ, Bloksma N. Regulatory T-lympho-cytes in asthma. Eur Respir J 2005;26:918-32.(8) Kapsenberg ML. Dendritic-cell control of pathogen-driven T-cell polarization. Nat Rev Immunol 2003;3(12):984-93.(9) Adorini L, Giarratana N, Penna G. Pharmacological in-duction of tolerogenic dendritic cells and regulatory T cells.Semin Immunol 2004;16:127-34.(10) Taher YA, van Esch BC, Hofman GA, Henricks PA, vanOosterhout AJ. 1 ,25-Dihydroxyvitamin D3 Potentiates the Bene-ficial Effects of Allergen Immunotherapy in a Mouse Model of Al-lergic Asthma: Role for IL-10 and TGF- . J Immunol2008;180:5211-21.(11) Van Overtvelt L., Lombardi V, Razafindratsita A, Saint-Lu N, Horiot S, Moussu H, et al. IL-10-Inducing Adjuvants En-hance Sublingual Immunotherapy Efficacy in a Murine AsthmaModel. Int Arch Allergy Immunol 2007;145:152-62.(12) Jain VV, Kitagaki K, Kline JN. CpG DNA and immuno-therapy of allergic airway diseases. Clin Exp Allergy2003;33:1330-5.(13) Kline JN, Krieg AM, Waldschmidt TJ, Ballas ZK, Jain V,Businga TR. CpG oligodeoxynucleotides do not require TH1 cy-tokines to prevent eosinophilic airway inflammation in a murinemodel of asthma. J Allergy Clin Immunol 1999;104:1258-64.(14) Creticos PS, Schroeder JT, Hamilton RG, Balcer-WhaleySL, Khattignavong AP, Lindblad R, et al. Immunotherapy with aragweed-toll-like receptor 9 agonist vaccine for allergic rhinitis.N Engl J Med 2006;355:1445-55.(15) Thomas WR. Innovation in immunotherapy. Clin Exp Al-lergy 2009;39:450-4.


09


het epitheel. Ook wordt van deze structurele veranderingen gedacht dat ze een rol spelen bij het progressieve longfunctieverlies dat optreedt bij met namede patiënten met ernstig astma Deze structurele veranderingen, die met de wetenschappelijke verzamel-naam “airway remodelling” worden aangeduid, zijn samengevat in Figuur 1.

BEHANDELING VAN ASTMA: SYMPTOOMBESTRIJDEND OF ZIEKTEBEELDVER-ANDEREND?

Uit de beperking in de effectiviteit van inhalatiecortico-steroïden, is de klassieke opvatting ontstaan dat ontstekingsremmende farmaca (bijvoorbeeld budeso-nide, ofwel Pulmicort®) en bronchusverwijdende middelen zoals beta-adrenerge agonisten (bijvoorbeeld salmeterol, ofwel Serevent®), leukotriëenantagonisten(bijvoorbeeld montelukast, ofwel Singulair®) en anticholinergica (bijvoorbeeld tiotropium, ofwel Spiriva®)niet in staat zijn de progressie van de bovengenoemde remodellingsprocessen te beïnvloeden. Recent onderzoektoont echter aan dat dit niet per se het geval is, en dat de

ASTMA: VAN BRONCHOCONSTRICTIE TOT LUCHTWEGREMODELLING

Astma is een chronische ontstekingsziekte van de luchtwegen, waarvan de prevalentie en de ernst in dewesterse wereld, waaronder Nederland, in de afgelopendecennia sterk zijn toegenomen. De prevalentie vanastma is met name onder jonge kinderen sterk toegenomen: schattingen lopen uiteen van 10 tot 15%.Ook is astma de meest voorkomende oorzaak van hospitalisatie bij jonge kinderen. De toename in prevalentie van astma loopt parallel met de toename inde prevalentie van allergie bij jonge kinderen en allergieis dan ook de meest voorkomende onderliggende oorzaakvan astma. De prevalentie van niet-allergisch astma moetechter niet worden onderschat en maakt nog altijd zo’n25-30% uit van de gehele populatie astmapatiënten.Astma wordt gekenmerkt door aanvallen van kortademigheid en hyperreactiviteit voor specifieke (bijvoorbeeld huisstofmijt) en niet-specifieke (bijvoorbeeld histamine, koude lucht of rook) prikkels dieluchtwegvernauwing induceren in astmapatiënten maarniet of nauwelijks in gezonde personen. Deze luchtweghyperreactiviteit wordt enerzijds veroorzaaktdoor de luchtwegontsteking en anderzijds door structurele veranderingen van de luchtwegen die debronchoconstrictie versterken. Luchtweghyperreactiviteitbij astmapatiënten kan verminderd worden met het gebruik van inhalatiecorticosteroïden, die ontstekings-remmend werken en de reactiviteit aanzienlijk normaliseren. De reactiviteit bereikt na behandeling metdeze inhalatiecorticosteroïden echter nooit hetzelfde niveau als bij gezonde personen, vooral bij de groep patiënten met ernstig astma. Om deze reden wordt er onderscheid gemaakt tussen de zogenaamde variabelehyperreactiviteit, die kort na de blootstelling aan allergische prikkels kan worden waargenomen en gevoelig is voor inhalatiecorticosteroïden, en chronischehyperreactiviteit, die persistent aanwezig is en moeilijk tebehandelen is. Variabele luchtweghyperreactiviteit wordt waarschijnlijkveroorzaakt door ontstekingsfactoren die de bronchoconstrictie versterken, zoals bijvoorbeeld cysteinyl leukotriënen, alsmede een verminderde afgiftevan bronchusverwijdende prikkels zoals bijvoorbeeld stikstofmono-oxide (NO). Daarnaast speelt schade aanhet luchtwegepitheel en luchtwegzwelling door oedeemhierbij een rol. Persistente hyperreactiviteit daarentegenwordt veroorzaakt door structurele veranderingen in deluchtwegen die niet direct omkeerbaar zijn, zoals toename van de gladde spierlaag bloedvaten en slijmproducerende cellen in de luchtwegwand, alsmedede excessieve afzetting van matrixeiwitten (fibrose) onder

Luchtwegremodelling bij astma: is erlucht aan het einde van de tunnel?Reinoud Gosens, Bart Dekkers, Harm Maarsingh en Herman MeursRUG vakgroep Moleculaire Farmacologie

Reinoud Gosens (Roosendaal,1977) studeerde Farmacie in Groningen van 1995 tot 2000. Nahet behalen van zijn doctoraalexa-men in 2000 is hij in 2004 gepro-moveerd op onderzoek aan deafdeling Moleculaire Farmacologievan de RUG, op een door het ast-mafonds gesubsidieerd project,

waarin de regulatie van chronische veranderingen in deluchtweg gladde spier bij astma door groeifactoren enneurotransmitters centraal stond. Hij heeft zijn onder-zoek voortgezet aan de University of Manitoba (Winni-peg, Canada) in het laboratorium van Dr. Andrew JHalayko, aan mechanismen van signaaloverdracht inhet plasmamembraan van de luchtweg gladde spier.Sinds 2007 is Reinoud Gosens weer werkzaam aan de RUG, eerst als post-doctoraal onder-zoeker en sinds november 2009 als tenure track uni-versitair docent. Zijn onderzoek richt zich op dechronische progressie van longziekten als astma enCOPD, in het bijzonder op de mechanismen die betrok-ken zijn bij luchtwegremodelling en emfyseem. Als do-cent is hij betrokken bij Receptorfarmacologie en hetFarmacologisch Practicum. Reinoud Gosens is in 2004getrouwd met Charlotte en heeft twee kinderen, Niels(2007) en Eline (2009).

10


mechanismen die bijdragen aan de variabele en de persistente hyperreactiviteit naast duidelijke verschillenook sterke overeenkomsten vertonen. Ingrijpen op het niveau van deze mechanismen is dan ookbij uitstek een geschikte invalshoek voor therapie, omdatdit zowel symptoombestrijdend als ziektebeeldverande-rend zou kunnen zijn.

DE LUCHTWEGWAND

Om een beter begrip te krijgen van de mechanismen diebijdragen aan de variabele en persistente luchtweghyperreactiviteit is het essentieel de rol van deluchtwegwand in deze processen te kennen. De luchtwegwand (zie ook Figuur 1) bestaat uit verschillendeceltypen, waaronder gladde spiercellen, die belangrijkzijn bij bronchoconstrictie, fibroblasten, die belangrijk zijnbij weefselopbouw, en epitheelcellen, die de luchtwegwand bekleden. Tevens is de luchtwegwandsterk geïnnerveerd door het autonome zenuwstelsel enzijn er extracellulaire matrixeiwitten aanwezig die eenstructureel netwerk vormen waarin de verschillende celtypen zijn ingebed. Al deze celtypen en structuren methun eigen kenmerkende fysiologische functies, communiceren met elkaar, ook tijdens processen vanweefselschade en –herstel. De oorzaak van de structurele veranderingen in de luchtwegen van astmapatiënten moet, net als de oorzaakvan de variabele hyperreactiviteit, waarschijnlijk gezochtworden in een verstoorde communicatie tussen de verschillende compartimenten van de luchtwegwand (Figuur 2). De oorzaak hiervan is multifactorieel: prikkelsvan buitenaf zoals allergenen, ontstekingsprocessen, erfelijk bepaalde overgevoeligheidsgenen en intrinsiekeveranderingen in het gedrag van de verschillende celtypen in de luchtwegwand bepalen gezamenlijk hetverschil tussen astmapatiënten en gezonde personen.

HET LUCHTWEGEPITHEEL

De verschillen tussen astmapatiënten en gezonde personen manifesteren zich onder andere op het niveauvan het luchtwegepitheel. Epitheelcellen vormen een fysieke barrière tegen geïnhaleerde schadelijke stoffen enspelen een belangrijke beschermende rol door bronchus-verwijdend NO uit te scheiden. Ook bezit het epitheel eenzeer actieve immunologische functie, en speelt het eencentrale rol bij de initiatie en handhaving van fysiologische processen in de luchtwegwand. In het epitheel van astmapatiënten zijn deze functies verstoord.Zo is van epitheelcellen van astmapatiënten bekend datze minder goed in staat zijn schade te herstellen. Dit defect draagt bij aan een verhoogde doorlaatbaarheid vanhet epitheel voor allergenen en andere exogene prikkelsen kan genetisch bepaald zijn of door omgevingsfactorenworden geïnduceerd. Ook produceert het epitheel tijdensen na een allergeenblootstelling aanzienlijk minder bronchusverwijdend NO. Dit tekort ontstaat door een gebrek aan het substraat L-arginine, dat door het enzymNO synthase wordt omgezet in NO en L-citrulline. Het substraatgebrek wordt veroorzaakt door enerzijds de beperkte opname van L-arginine door epitheelcellen enanderzijds de verhoogde afbraak van L-arginine door hetcatabole enzym arginase. Deze processen dragen niet

alleen bij aan de acute, variabele hyperreactiviteit, maarstuwen ook de chronische processen aangezien NO eenbelangrijke factor is die de groei van fibroblasten en spiercellen beperkt. Vermindering van het L-arginine gebrek door remming van het arginase zou deze processen moeten verbeteren, en eigen onderzoek in eendiermodel voor astma heeft bevestigd dat remming vanhet enzym arginase zowel de acute, variabele hyperreactiviteit, als de chronische, persistente remodelling kan voorkomen. Deze bevindingen vormeneen belangrijke stap op weg naar een betere behandelingvan astma.

HET AUTONOME ZENUWSTELSEL

Prikkeling van en schade aan het luchtwegepitheel draagttevens bij aan de blootstelling van sensibele zenuwuit-einden in de luchtwegwand. Sensibele zenuwuiteindenzijn zenuwbanen die naar het autonome zenuwstelselprojecteren en tevens tachykinines zoals substance P (datbijdraagt aan oedeemvorming) en neurokinine A (dat bijdraagt aan bronchoconstrictie) kunnen uitscheiden.Sensibele zenuwuiteinden zijn gevoelig voor ontstekingsfactoren en –mediatoren zoals histamine enleukotriënen, en veroorzaken bij verhoogde prikkelingdoor epitheelschade via reflexmechanismen voor een verhoogde afgifte van het bronchusvernauwende acetylcholine. Dit vormt een belangrijke oorzaak voor hyperreactiviteit, die verder versterkt wordt door de voorastma typerende infiltratie van eosinofiele granulocytendie de beschermende werking van de presynaptischemuscarine M2 receptor op autonome zenuwuiteindenkunnen verhinderen. De verhoogde acetylcholine afgiftedie aldus ontstaat draagt mogelijk ook bij aan structureleveranderingen, aangezien muscarinereceptoren, waarop


FFiigguuuurr 11.. SSttrruuccttuurreellee vveerraannddeerriinnggeenn ((““lluucchhttwweeggrreemmooddeell--lliinngg””)) iinn ddee lluucchhttwweeggeenn vvaann aassttmmaappaattiiëënntteenn..Astmapatiënten hebben last van structurele veranderingen in de luchtwegen, die toenemen met deernst van de ziekte. Karakteristiek zijn o.a. gladde spierverdikking, subepitheliale luchtwegfibrose, excessieve slijmsecretie en toegenomen doorbloedingvan de luchtwegwand. Deze structurele veranderingendragen bij aan persistente luchtweghyperreactiviteit enaan de progressieve achteruitgang in longfunctie, en zijnmomenteel niet adequaat te behandelen met farmaca.

11


acetylcholine aangrijpt, spiercellen en fibroblasten tot celdeling aan kunnen zetten, en de uitscheiding van ontstekingsbevorderende stoffen uit deze cellen te versterken. Hetzelfde geldt voor substance P en neurokinine A, hetgeen het autonome zenuwstelsel eengoed doelwit maakt voor therapie om zowel acute als persistente aspecten van luchtweghyperreactiviteit te behandelen. Ons eigen onderzoek heeft aangetoond dathet langwerkende anticholinergicum tiotropium dat veelbij COPD wordt voorgeschreven, inderdaad in staat is omremodellings- en ontstekingsprocessen te voorkomen ineen diermodel van chronisch allergisch astma. Dit biedteen geheel nieuw perspectief voor het gebruik van anticholinergica bij deze ziekte, wat momenteel een actief thema is van onderzoek.

DE LUCHTWEG GLADDE SPIER

Zoals boven uiteengezet, speelt de gladde spier een centrale rol in de regulatie van hyperreactiviteit en projecteren veel processen in de luchtwegwand die tijdens allergische ontsteking worden geïnitieerd op ditceltype (zie ook Figuur 2). De luchtweg gladde spier is bijastma verdikt, wat primair veroorzaakt wordt door eentoegenomen aantal spiercellen. De ernst van astma issterk gecorreleerd met de dikte van de gladde spierlaag.Toegenomen gladde spiermassa kan het gevolg zijn vanverhoogde acetylcholine afgifte uit het autonome zenuwstelsel en verlaagde NO afgifte uit het epitheelzoals hierboven beschreven, maar wordt vooral bepaalddoor de aanwezigheid van groeifactoren die de proliferatie van spiercellen kunnen bevorderen. Voorbeelden van groeifactoren zijn platelet-derivedgrowth factor (PDGF) en transforming growth factor-(TGF- ), die door ontstekingscellen en beschadigde epitheelcellen worden uitgescheiden. Ook kan de spierlaag zelf bijdragen aan dit proces, aangezien de uitscheiding van groeifactoren door epitheelcellen bevorderd wordt door mechanische processen als gevolgvan actieve bronchoconstrictie. Deze interactieve communicatie tussen verschillende compartimenten in deluchtwegwand, is gezamenlijk verantwoordelijk voor hetontsporen van het fysiologische reparatieproces naar hetpathofysiologische remodellingsproces.

DE EXTRACELLULAIRE MATRIX

Tevens zijn spiercellen en fibroblasten van astmapatiën-ten intrinsiek verschillend van gezonde cellen, door eenverhoogde celproliferatie en productie van extracellulairematrixeiwitten. Deze verhoogde matrixeiwitproductieheeft enerzijds fibrose tot gevolg en draagt anderzijds bijaan persistente veranderingen in de functie van de luchtwegen en de cellen die er in zijn ingebed. Matrixeiwitten hebben een bepalende rol in het sturenvan de functie van spiercellen, fibroblasten en epitheelcellen, en de afwijkende matrixeiwitproductiedoor deze cellen is dan ook in belangrijke mate verantwoordelijk voor de toegenomen spiermassa bijastma. Dit wordt ondersteund door bevindingen die aangeven dat gezonde spiercellen sneller gaan delen enmeer ontstekingsfactoren gaan uitscheiden als ze aan een“astmatische” extracellulaire matrix worden blootgesteld.Bovendien blijkt uit ons eigen onderzoek dat het

blokkeren van specifieke integrines, receptoren in hetplasmamembraan waarop matrixeiwitten aangrijpen, afdoende is om de toename in de spiermassa in een diermodel voor chronisch astma te voorkomen.

INTRINSIEKE DEFECTEN

Een centrale vraag die op dit moment door vele onderzoekers wordt bestudeerd is waar dergelijke intrinsieke verschillen in de functie van spiercellen, fibroblasten en epitheelcellen vandaan komen. Genetische predispositie ligt als mogelijkheid voor dehand, maar wordt deels tegengesproken door bevindingen dat dergelijke verschillen ook optreden indiermodellen die gebruik maken van inteeltstammen. Zozijn de luchtwegfibroblasten van de inteeltstam balb/cmuizen intrinsiek verschillend in hun proliferatief en chemotactisch gedrag als gevolg van herhaaldelijke blootstelling aan allergenen. Naast genetische factorenbehoren epigenetische veranderingen hiermee ook tot demogelijkheid, wat inhoudt dat permanente veranderingenaan de DNA structuur zijn aangebracht als gevolg van de


FFiigguuuurr 22.. RReemmooddeelllliinnggsspprroocceesssseenn iinn ddee lluucchhttwweeggwwaanndd. Intrinsieke defecten in en schade aan epitheelcellen veroorzaken een toename in de afgifte van groeifactorenen een afname in de afgifte van beschermend NO. Groei-factoren worden ook door onstekingscellen uitgescheiden. Tegelijkertijd wordt de barrièrefunctie vanhet epitheel verminderd, waardoor sensibele zenuwuit-einden worden blootgesteld. Deze zenuwuiteinden kunnen geactiveerd worden door onstekingsfactoren enstimuleren als reactie hierop de afgifte van tachykinineszoals substance P en neurokinine A. Ook stimuleren dezezenuwuiteinden reflexmechanismen via het centrale zenuwstelsel wat de parasympatische afgifte van acetylcholine verhoogt. Al deze processen stimuleren deluchtweg gladde spier tot contractie en tot proliferatie, watbijdraagt aan zowel de variabele als de persistente hyperreactiviteit. Intrinsieke defecten in de luchtweggladde spier zijn bovendien verantwoordelijk voor een afwijkende productie van matrixeiwitten, die bovenge-noemde processen verder versterken. Huidig onderzoekis erop gericht deze verstoorde communicatie tussenstructurele componenten uit de luchtwegwand te stoppen, teneinde deze remodellingsprocessen te verminderen.

12


blootstelling aan omgevingsfactoren, zoals acetyleringenen methyleringen van de histoneiwitten waaromheen hetDNA is gewonden. Zo is bij astma een toename waargenomen in de expressie van enzymen die acetylering van histoneiwitten, en daarmee pro-inflammatoire genexpressie, reguleren.

LONGONTWIKKELING EN HET RISICO OP ASTMA

Ook is het mogelijk dat veranderingen in de opbouw vande longen luchtwegstructuur tijdens de longontwikkeling gevolgen hebben voor de functie vancellen en weefsels later in het leven en bepalen in welkemate individuen vatbaar zijn voor het ontwikkelen vanastma. Deze suggestie wordt ondersteund door de waarneming dat slechts een klein gedeelte van mensenmet allergische rhinitis (hooikoorts) eveneens astma ontwikkelt. Hoewel beide patiëntengroepen allergischzijn, beperken bij de ene groep de symptomen zich tot deneus, terwijl bij de andere groep de symptomen zich in delagere luchtwegen manifesteren. Ook geven recente bevindingen aan dat jonge kinderenmet astma vaak al heel vroeg verschijnselen van remodelling vertonen in hun lagere luchtwegen, vaak zelfsvoordat de astmasymptomen zich manifesteren. Boven-dien is er geen duidelijke relatie tussen de aanwezigheidof de ernst van de luchtwegontsteking, leeftijd of duur vande ziekte en de mate waarin remodellingsprocessen optreden bij de patiënt. Remodellingsprocessen wordendus mogelijk al in een vroege levensfase geïnitieerd enkunnen zelfs bepalend zijn voor de ernst van de ziektelater in het leven.Toekomstig onderzoek, waaronder ons eigen onderzoek, zal moeten uitwijzen in hoeverre ontwikkelingsprocessen in utero of op jonge kinderleeftijd bijdragen aan het risico op de ontwikkelingvan astma later in het leven. Bij dit onderzoek spelen signaaltransductieprocessen die kenmerkend zijn voor deontwikkelingsbiologie, zoals Wnt signaaltransductie eenbelangrijke rol. Wnt eiwitten zijn autocriene en paracrienefactoren die waarschijnlijk door alle cellen in de longen(en andere organen) worden uitgescheiden en tijdens delongontwikkeling een belangrijke rol spelen in het bepalen van de weefselarchitectuur. Dergelijke ontwikkelingsgenen kunnen ook opnieuw aangeschakeldtijdens weefselschade en –herstelprocessen en zoudeneen belangrijke rol kunnen spelen bij remodellingspro-cessen in de long. Deze mogelijkheid wordt ondersteunddoor werk van collega-onderzoekers uit Maastricht die gevonden hebben dat bij remodellingsprocessen als gevolg van hartfalen, Wnt signaaltransductiepaden worden gereactiveerd en dat blokkade van deze Wnt signaaltransductie de weefselremodelling in het hart nagenoeg volledig kan remmen. Ons onderzoek aan luchtwegremodelling zal moeten uitwijzen of dit ook voorde pathogenese van astma het geval is. De eerste resultaten zijn hoopgevend en tonen een belangrijke rolaan voor Wnt liganden in remodellingsprocessen. Ookweten we inmiddels dat er intrinsieke verschillen bestaantussen de Wnt signaaltransductie van gezonde fibroblasten en fibroblasten van COPD patiënten, een andere obstructieve longziekte die gekenmerkt wordtdoor luchtwegremodelling.

CONCLUSIE

Luchtweghyperreactiviteit bij astma is een complex proces, waarbij ontstekingscellen en structurele cellen uitde luchtwegwand zijn betrokken. Alhoewel er onderscheid gemaakt kan worden tussen de acute, variabele hyperreactiviteit die voornamelijk door ontstekingsprocessen wordt veroorzaakt, en chronische, persistente hyperreactiviteit die voornamelijk door remodelling wordt veroorzaakt, zijn er belangrijke overeenkomsten aan te duiden in de onderliggende processen. Ontsteking speelt een belangrijke rol bij zowelde variabele als de persistente hyperreactiviteit maar iswaarschijnlijk niet voldoende voor het permanent modificeren van de structuur en functie van de luchtweg-wand, zoals bij ernstig astma wordt waargenomen. Cellenen extracellulaire matrixstructuren die gezamenlijk deluchtwegwand vormen vertonen intrinsieke defecten, diehet persistente karakter van luchtweghyperreactiviteit bijernstig astma veroorzaken (Figuur 2). Deze defecten ontstaan waarschijnlijk door verstoringen in de communicatie tussen de verschillende celtypen in deluchtwegwand, door genetische predispositie, verande-ringen in de matrixstructuren, door omgevingsfactoren endoor een afwijkende longontwikkeling. Het is een groteuitdaging om dit multifactoriele proces in detail in kaart tebrengen en hieruit nieuwe doelwitten te extraheren die geschikt zijn voor therapie. Desalnietteminzijn er op dit moment belangrijke vorderingen in ons onderzoek naar nieuwe therapeutische mogelijkheden,waarvan arginaseremmers, anticholinergica en integrine-antagonisten de meest recente voorbeeldenzijn.

Gebruikte literatuur:

1. Blankesteijn WM, van de Schans V, ter Horst P, SmitsJF. The Wnt/frizzled/GSK-3 beta pathway: a novel therapeutictarget for cardiac hypertrophy. Trends Pharmacol Sci 2008: 29:175-180.2. Dekkers BG, Bos IS, Gosens R, Halayko AJ, ZaagsmaJ, Meurs H. The Integrin-blocking Peptide RGDS Inhibits AirwaySmooth Muscle Remodeling in a Guinea Pig Model of AllergicAsthma. Am J Respir Crit Care Med 2009.3. Dekkers BG, Maarsingh H, Meurs H, Gosens R. Airwaystructural components drive airway smooth muscle remode-ling in asthma. Proc Am Thorac Soc 2009: 6: 683-692.4. Gosens R, Bos IS, Zaagsma J, Meurs H. Protective ef-fects of tiotropium bromide in the progression of airwaysmooth muscle remodeling. Am J Respir Crit Care Med 2005:171: 1096-1102.5. Gosens R, Zaagsma J, Meurs H, Halayko AJ. Muscari-nic receptor signaling in the pathophysiology of asthma andCOPD. Respir Res 2006: 7: 73.6. Gosens R, Meurs H, Schmidt M. The GSK-3/beta-cate-nin-signalling axis in smooth muscle and its relationship withremodelling. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2008:378: 185-191.7. Konigshoff M, Eickelberg O. WNT Signaling in LungDisease: A Failure or a Regeneration Signal? Am J Respir CellMol Biol 2009: doi:10.1165/rcmb.2008-0485TR.8. Maarsingh H, Zuidhof AB, Bos IS, Van Duin M, Bou-cher JL, Zaagsma J, Meurs H. Arginase inhibition protectsagainst allergic airway obstruction, hyperresponsiveness andinflammation. Am J Respir Crit Care Med 2008: 178: 565-573.9. Meurs H, Maarsingh H, Zaagsma J. Arginase andasthma: novel insights into nitric oxide homeostasis and air-way hyperresponsiveness. Trends Pharmacol Sci 2003: 24:450-455.10. Meurs H, Gosens R, Zaagsma J. Airway hyperrespon-siveness in asthma: lessons from in vitro model systems andanimal models. Eur Respir J 2008: 32: 487-502.11. Sharma S, Tantisira K, Carey V, Murphy AJ, Lasky-Su J,Celedon JC, Lazarus R, Klanderman B, Rogers A, Soto-QuirosM, Avila L, Mariani T, Gaedigk R, Leeder S, Torday J, WarburtonD, Raby B, Weiss ST. A Role for WNT-Signaling Genes in the Pa-thogenesis of Impaired Lung Function in Asthma. Am J RespirCrit Care Med 2009.



Astma is een chronische inflammatoire luchtwegziekte diewordt gekenmerkt door aanvallen van kortademigheid enhyperreactiviteit voor specifieke (allergenen) en niet-specifieke (bijvoorbeeld histamine, koude lucht of rook)prikkels die luchtwegvernauwing in astmapatiënten induceren maar niet of nauwelijks in gezonde personen.De astmatherapie bestaat uit het verminderen van debronchusobstructie mbv bronchusverwijders en het remmen van de ontsteking.

De meest effectieve bronchusverwijders bij astma zijnbèta2-agonisten, die de bèta2-adrenerge receptoren in deluchtwegen stimuleren hetgeen leidt tot een toename inde intracellulaire cAMP spiegels. Activatie van down-stream effectoren, waaronder protein kinase A, leidtonder andere tot een verlaging van de intracellulairecalciumconcentraties en tot een verminderde fosforyle-ring van het contractiele eiwit myosine. Bèta2-agonistenworden onderverdeeld in twee groepen op grond van hunwerkingsduur: kortwerkende (vier tot zes uur) en lang-werkende (circa twaalf uur). Het effect van kortwerkendebèta2-agonisten, zoals salbutamol, fenoterol and terbu-taline, zet snel in (één tot drie minuten), waardoor dezefarmaca zeer geschikt zijn voor het snel opheffen van een(acute) benauwdheid. Van de langwerkende bèta2-agonisten formoterol en salmeterol heeft alleen de eersteeen snelle werkingsintrede. Hoewel geinhaleerde bèta 2-agonisten effectieve bronchusverwijders zijn, is hun effect op de ontsteking verwaarloosbaar. Een belangrijknadeel is dat langdurige behandeling met bèta2-agonisten kan leiden tot desensitisatie en downregulatievan de bèta2-receptoren, waardoor het protectief effectvan deze farmaco minder wordt. Vandaar dat langdurigemonotherapie met bèta2-agonisten onwenselijk is.

Glucocorticosteroïden (glucocorticoïden), zoals beclome-thason, budesonide en fluticason remmen de luchtweg-ontsteking in astma na enkele weken van behandeling.Deze stoffen remmen de afgifte van mediatoren en cytokinen uit ondermeer Th2 lymfocyten en eosinofielen,maar niet uit mestcellen. Daarnaast heeft (langdurige) behandeling met glucocorticoïden een gunstig effect opde luchtweghyperreactiviteit. Glucocorticoïden binden inhet cytosol aan hun receptor, waarna het ligand-receptorcomplex naar de celkern transloceert waar enerzijds detranscriptie van pro-inflammatoire genen wordt geremden anderzijds de transcriptie van anti-inflammatoiregenen wordt gestimuleerd. Ook verhogen gluco-corticoïden de synthese van bèta2-receptoren, waarrdoorde effectiviteit van bèta2-agonisten – ook bij langduringgebruik - wordt verhoogd. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van een zogenaamde combinatietherapievan een glucocorticosteroïd en een langwerkende bèta2-agonist (LABA) in één inhaler als onderhoudsbehandelingvan persisterend astma. De volgende combinaties zijnmomenteel voorhanden: budesonide en formoterol (Symbicort), fluticason en salmeterol (Seretide) en beclo-methason en formoterol (Foster). Vanwege de snelle werking van formoterol kunnen combinaties met dezeLABA ook als ‘rescue’-medicatie gebruikt worden bij acutebenauwdheid. Een bijkomend belangrijk voordeel vandeze combinatietherapie is dat bèta2-agonisten de trans-locatie van de glucocorticoïd-receptor naar de celkern –en dus de effectiviteit van glucocorticoïden - verhogen,hetgeen een glucocorticoïdsparend effect heeft.

Het unieke van de combinatie van een glucocorticoïd meteen LABA is dat ze elkaars werking versterken, waardoorhet effect meer is dan slechts de som der delen. Tevenswordt de therapietrouw verhoogd, doordat beide farmacasamen in een inhaler zitten. Samengevat kan gezegd worden dat de combinatie van een glucocorticosteroïdmet een LABA een sterke combinatie is.

Geneesmiddel belichtGlucocorticosteroïden en bèta-2-agonisten: een sterke combinatie

Dr. Harm MaarsinghAfdeling Moleculaire farmacologie Rijksuniversiteit Groningen

13


opzuigen van het bloed te vergemakkelijken spuiten zewat speeksel in de huid om de bloedstolling te remmen.Het speeksel veroorzaakt een reactie in de huid: jeuk,roodheid en zwelling. De zwelling kan bij sommige mensen redelijk groot worden, zeker bij kinderen, bijvoorbeeld aan het begin van de zomer als de muggenweer beginnen te bijten. In Nederland en België komenzo’n 35 soorten dazen voor. Het meest bekend is de algemeen voorkomende Regendaas, Haematopota pluvialis, die bijna altijd verantwoordelijk is voor de door mensen opgelopen steken (ook wel brems, steek- of paardenvlieg of blinde daas genoemd). Dazen lijken veelop huisvliegen, maar ze zijn groter, de Regendaas wordt 8-12 mm groot, met stevige, opvallende monddelen. Zekomen vooral voor op iets vochtige plaatsen die naast zonook wat schaduw bieden. Ook vlooien kunnen vervelende reacties geven. Vlooien zijn bloedzuigende parasieten dieleven op het bloed van hun gastheer. Wanneer de vlo bijtom bloed te zuigen ontstaat een jeukend rood vlekje metcentraal een klein bobbeltje. De bijt-opening is vaak ooknog zichtbaar.

Stekende insectenIn Nederland zijn vooral de angeldragende insecten(Aculeaten) verantwoordelijk voor de allergische reacties.Ze behoren tot een groep families met twee paar dunne,doorzichtige vleugels: de Vlies-vleugeligen of Hymeno-ptera. Tot de Hymenoptera horen de families van de Bijen,inclusief de Hommels (de Apidae), en de Plooivleugel-wespen (de Vespidae). De familie van de Vespidae wordtverder onderverdeeld in ondermeer de Vespinae, papier-wespen, en Polistinae of Veldwespen, die verwarrend genoeg vaak ook papierwespen genoemd worden. De Vespinae danken hun naam aan het materiaal waaruit hetnest bestaat, een soort papier dat ze zelf uit fijn gekauwdhout maken. Tot de Vespinae horen drie hier belangrijkegeslachten: de Hoornaar, Vespa, de kortkoppen, het geslacht Vespula, ook wel limonadewespen genoemd ende langkoppen, het geslacht Dolichovespula. De stekendeinsecten doen dat met de angel. De angel van de bij heeftweerhaakjes, waardoor hij na een steek in de huid achterblijft en de bij sterft. De angel van de wesp is veel gladder en blijft niet zo gauw achter. Wespen kunnen vaakmeer dan één keer steken. De angel zit aan de achterkantvan het lijf en is verbonden met een gifzakje dat bij eensteek samentrekt en het gif via de angel in de huid perst.Het gif bevat verschillende eiwitten. Deze veroorzakenonder andere pijn, zwelling en jeuk, maar kunnen ookforse allergische reacties veroorzaken. Iedereen kan allergisch reageren op het gif. In Nederland nemen wespen 80-85% van de insectenste-ken voor hun rekening. Een wesp wordt gekenmerkt door

SAMENVATTINGAlgemene allergische reacties op insectenkomen bij één tot drie pro-cent van de bevolkingvoor, en zijn in Nederlandmeestal het gevolg vanwespen-steken. Bij vol-wassenen is het risico opherhaling bij een vol-gende steek zo verhoogddat een adrenaline auto-injector voorgeschrevendient te worden. Het ad-vies is patiënten te verwijzen voor nadere diagnostiek,mede om te beoordelen of immunotherapie gestart kanworden. Het risico op herhaling bij kinderen is lager. De indicaties voor aanvullende behandeling worden hier veelmeer bepaald door de aard van de systeemreactie.

INLEIDINGEr zijn meer dan 6 miljoen soorten insecten, van demeeste hebben mensen totaal geen, (lichamelijke) last.Slechts enkele insecten zoeken mensen op en kunnen bijten of steken. Een enkele keer zal door een toevalligcontact een doorgaans onschuldig insect zich verwerendoor te bijten of te steken.

WELKE INSECTEN?Bijtende insectenInsecten die bijten zijn bijvoorbeeld de Steekmuggen ofMuskieten (een groep families: Culicomorpha) en deDazen (de familie van de Tabanidae). Ze behoren tot deorde Twee-vleugeligen (Di-ptera) en hebben geen angel.Alleen de vrouwtjes bijten op zoek naar, (menselijk) bloeddat nodig is voor de aanmaak van de eitjes. Om het

Allergie voor bijen en wespen

Dr J.N.G. Oude ElberinkInternist-allergoloog, UMCG, Afdeling Allergologie, Interne Geneeskunde

14

Classificatie volgens Müller:

Graad I: Huidklachten zoals jeuk, gegeneraliseerde ur-ticaria en/of erytheem. Graad II: Graad I met gegeneraliseerd oedeem, misse-lijkheid, braken, licht in het hoofd, niet-uitstralend drukkend gevoel op de borst, buikpijn,diarree. Graad III.: Graad I of II met stridor, dysfagie, heesheid,onduidelijke spraak, dyspnoe. Graad IV: Cyanose, hypotensie, collaps, incontinentie,bewusteloosheid, ernstige hartritmestoornissen, al dan niet met graad I, II of III

klachten.


Naast de gelokaliseerde reacties kunnen ook systemische (IgE gemediëerde) reacties ontstaan: het optreden vansymptomen/klachten op afstand van de steek. De symptomen van deze systemische reacties variëren vanmild tot ernstig: gegeneraliseerde urticaria/angio-oedeem, glottisoedeem, nausea, vomitus, vertigo, palpitaties, dyspnoe en/of hypotensie. Ze worden ook welgeclassificeerd naar de indeling van Müller (zie kader). Deklachten ontstaan meestal binnen het uur, en kunnen albinnen seconden/minuten na de steek optreden (bij 51%binnen 10 minuten).

HOEVEEL MENSEN ZIJN OVERGEVOELIG VOOR INSECTEN?‘Large locals’ komen veel vaker voor dan systeemreactiesna een insectensteek. Bij 3 tot 17% van de mensen in dealgemene bevolking ontstaan ‘large locals' na een insectensteek. De prevalentie van systeemreactiesvarieert tussen de 0.4% en 3.3%. Iedereen in de bevolking kan een allergie voor bijen en wespen ontwik-kelen. Er zijn geen specifieke kenmerken die kunnen voorspellen welke mensen een verhoogd risico hebben,behalve dat er een geringe associatie is met atopie. Wel ishet zo dat de kans op het ontwikkelen van een allergiegroter is naarmate men vaker gestoken wordt. Per jaar overlijden in Nederland naar schatting vijf mensen aan de gevolgen van een allergie voor bijen en/of wespen. In de USA ligt dit rond de 40 tot 50 per jaar.Post-mortem studies suggereren echter dat deze getallenwellicht het feitelijke aantal fatale allergische reacties nainsectensteken onderschatten. De kans op overlijdenneemt toe bij hart- en vaatziekten en chronisch obstructieflonglijden. Tevens neemt de kans op overlijden toe metde leeftijd en bij mastocytose.

WAT IS HET NATUURLIJK BELOOP?Het is een wijdverbreid idee dat bij patiënten die een forselokale reactie na een insectensteek hebben gehad dekans op een allergische systeemreactie verhoogd is. Ditis echter niet of nauwelijks het geval: bij een volwassene

een geel met zwarte gestreept lijf, met de typische ‘wespentaille’. De meest voorkomende wespen in Nederland zijn de Vespula vulgaris en de Vespula germanica. Op het eerste gezicht verschillen ze nauwe-lijks van elkaar. Wespen vliegen pas uit aan het begin vande zomer. Naarmate de zomer vordert neemt hun agressietoe. Wespen zijn omnivoren en voeden zich met hetzelfdevoedsel als de mens. De wesp is daarom veel bij afval tevinden zoals prullenbakken. De meeste wespenstekenvinden plaats in de periode augustus tot begin oktober. De honingbij is bruin met zwart gekleurd, de strepen zijnechter minder goed te zien, en bovendien is het lijf meerbehaard dan dat van een wesp. De belangrijkste voedselbron is bloemennectar. Bijen steken in het algemeen pas als zij in hun voedselzoekgedrag wordengestoord of indien men de territoria binnendringt. Allergische reacties na een bijensteek komen in Neder-land het meeste voor bij (familieleden van) imkers.Een hommel is ook zwart met geel gestreept maar veelboller van vorm dan een wesp. In de vrije natuur steekteen hommel vrijwel niet, tenzij je er bovenop gaat staan.Wel worden frequent allergische reacties gezien bij kwekers die gebruik maken van hommels voor het bestuiven van tomaten en paprikabloemen.

WELKE KLACHTEN KUNNEN DEZE INSECTEN VEROORZAKEN?Bij een steek van een bij of wesp is er vaak sprake vanvoorbijgaande pijn, erytheem en een lichte zwelling terplaatse van de steek. Voor de meeste mensen is het leedmeestal snel geleden. Sommige personen zijn echter gevoeliger voor het gif en ontwikkelen forse lokale reacties (de zogenaamde 'large locals'), waarbij somszelfs een heel ledemaat fors kan opzwellen. Ook kunnenmilde constitutionele symptomen optreden als misselijk-heid, malaise, hoofdpijn en moeheid. De symptomen ontstaan in de loop van de dag en kunnen tot meer daneen week aanhouden. Het mechanisme achter deze reactie is niet goed bekend, mogelijk betreft het eenvertraagde overgevoeligheids (type IV) reactie.


15

REACTIE OP VOORGAANDEINSECTENSTEEK

HUIDTEST OF RAST RISICO OP EEN

SYSTEEMREACTIE

ADVIES

Geen reactie Kinderen envolwassenen

Onbekend 1-3% GeenPositief 15% Geen

Large local Kinderen Niet van belang 2% Geen

Volwassenen Niet van belang 5-10% Geen

Systeemreactie – graad I

Kinderen Positief 1-10% Geen immunotherapie, geen Epi-pen®

Volwassenen Positief 20% Epipen® en ImmunotherapieSysteemreactie –graad II-IV

Kinderen Positief >20% Epipen® en immunotherapie

Volwassenen(vanaf 15 jaar)

Positief 25 – 70% Epipen® en immunotherapie

Negatief ? Verdere diagnostiek:

- Herhalen huidtest en IgE

- Bepalen methylhistamine

- Proefsteken

Tabel 2: Indicaties voor aanvullende diagnostiek en behandeling na systeemreacties na insectensteek.

16


is het risico slechts iets hoger dan het risico op een systeemreactie in de gemiddelde bevolking (5 tot 10%),bij kinderen is dit risico niet verhoogd (2%). Daarentegenis de kans op herhaling bij mensen die eerder een aller-gische systeemreactie hebben gehad na een bijen of wespensteek wel duidelijk verhoogd met een percentagedat varieert tussen de 25 en 74%. De reden dat niet iedereen weer allergisch reageert bij een volgende steekis vooralsnog niet goed bekend. Wel is het duidelijk datdit risico wordt beïnvloed door ondermeer de ernst vande reactie, de leeftijd, het soort insect en de aanwezig-heid van mastocytose. Naarmate de reactie ernstigerverloopt, is de kans op een recidief groter. Kinderen onderde 16 jaar krijgen hooguit dezelfde klachten bij een volgende steek, maar het overgrote deel zal zelfs milderreageren. Patiënten met een allergie voor bijen hebbeneen groter risico dan wespen-allergische-patiënten (zie tevens tabel 2).Het tijdstip tussen twee steken lijkt niet van belang: bijvolwassenen blijft een eenmaal aanwezige allergie waar-schijnlijk levenslang bestaan. Ook meer dan 10 jaar naeen eerdere systeemreactie kunnen recidief systeem-reacties optreden. Bij een aantal mensen is er wel een afname van de gevoeligheid na verloop van tijd, echternooit minder dan 10% (zie tevens Tabel 2).

WANNEER WELKE DIAGNOSTIEK?Een nauwkeurige anamnese is essentieel voor het onder-scheid ‘large local’ en systeemreactie. Bij een ‘large local’is verdere diagnostiek niet noodzakelijk omdat het geeninvloed heeft op het te voeren beleid (namelijk gerust-stelling). In het geval van een systeemreactie dient IgEdiagnostiek plaats te vinden, bijvoorbeeld met behulpvan een huidtest en/of serologisch onderzoek. Het aantonen van specifiek IgE (sensibilisatie) bevestigt de anamnestische verdenking op een allergische reactie enhelpt bij het identificeren van het insect. Het is echter niette voorspellen of en hoe iemand zal reageren bij een volgende steek! De prevalentie van sensibilisatie in de algemene bevolking varieert namelijk tussen de 15 tot25%, terwijl slechts 1 tot 3% van de bevolking allergischheeft gereageerd op insecten. Het bepalen van specifiekIgE bij iemand die nog nooit een allergische reactie heeftgehad heeft dan ook geen enkele zin! Helaas is er tot opheden geen test beschikbaar die kan voorspellen of iemand allergisch zal gaan reageren of niet.Tot slot dient de mogelijkheid van mastocytose te wordenoverwogen. Screening hierop kan met behulp van methylhistamine in de urine of een tryptase bepaling inhet bloed. Wij zijn van mening dat bij ten minste alle patiënten met een graad IV systeemreactie gescreendmoeten worden op mastocytose.

WIE MOET ER AANVULLEND BEHANDELD WORDEN EN HOE?Large localPatiënten die een ‘large local’ hebben gehad na een insectensteek lopen een grote kans om bij een volgendesteek weer een ‘large local’ te krijgen. Het risico op eensysteemreactie is echter niet of nauwelijks verhoogd endaarom is de behandeling van forse lokale reacties louter symptomatisch. Dit kan bijvoorbeeld met NSAID’s.Deze kunnen zowel lokaal (in de vorm van bijvoorbeeldeen papje van aspirine) als systemisch gegeven worden.

Bij forse plaatselijke zwellingen hebben corticosteroïdenechter de voorkeur, zowel lokaal als in ernstige gevallensystemisch.

Acute allergische reactieIn het geval van een acute systemische reactie is adrena-line (epinefrine) het middel van eerste keus. Snelle toediening hiervan is essentieel. De toediening is intra-musculair, 0.3 mg bij volwassenen en 0.15 mg bij kinderentot 30 kg. Bij milde systeemreacties kan worden volstaanmet het geven van anti-histaminica intraveneus. Helaasblijkt in de praktijk dat zelfs bij ernstige systeemreactiesvaak slechts itraveneus anti-histaminica worden gegevenen het toedienen van adrenaline ten onrechte wordt nagelaten. Antihistaminica stoppen alleen de verdere effecten van het histamine maar gaan beslist niet de direct nadelige effecten zoals hypotensie, bronchus-obstructie of angio-oedeem te lijf. Orale antihistaminicazijn in de acute situatie al helemaal niet effectief omdathet te lang duurt voordat deze werken. Bij gastro-intestinale klachten hebben ze bovendien het nadeel datze weer uitgebraakt worden.De corticosteroïden dienen tot slot gegeven worden tervoorkoming van een eventuele late allergische reactie,maar hebben geen effect in de acute situatie.

VOORKOMEN VAN RECIDIEF1. Adrenaline auto-injector Voor de behandeling van een recidief systeemreactiedient iedere volwassen patiënt noodmedicatie in de vormvan adrenaline bij zich te dragen. In Nederland is dit alseen Epipen® of Anapen® auto-injector (0,3 mg of 0,15mg voor kinderen tot 30 kg) in de handel. In het UMCGwordt de voorkeur gegeven aan de Epipen, vanwege degrotere gebruiksvriendelijkheid. Ook de voorlichting ishier op aangepast. Een voorschrift voor een Epipen® kandaarom niet zomaar worden vervangen door een Anapenmee te geven. Het is belangrijk dat patiënten weten HOEen ook WANNEER ze de Epipen moeten gebruiken zodat erin het acute moment geen twijfel bestaat. Om die redenmoet instructie worden gegeven door een afdeling met ervaring op het gebied van behandeling van allergischereacties. Dit blijkt een adequaat gebruik van de Epipenten goede te komen. Bètablokkers zijn gecontraïndiceerddoordat ze de werking van epinefrine blokkeren. Eenvacuüm-extractor (bijvoorbeeld Aspiven) wordt niet geadviseerd omdat de effectiviteit wetenschappelijk nooitis aangetoond, en het bovendien patiënten er van zou kunnen weerhouden als eerste de Epipen® te gebruiken.

2. ImmunotherapieZodra er een indicatie is voor de adrenaline auto-injectordient de patiënt ook door verwezen te worden voor aanvullende diagnostiek. Tevens worden dan de mogelijkheden van immunotherapie starten besproken.Bij de overweging om te starten met immunotherapie kanmet een aantal zaken rekening gehouden worden, zoalshet soort insect, het risico om weer gestoken te wordenen de kans om dan weer te reageren, de voor- en nadelenvan respectievelijk Epipen® en immunotherapie (effecten belasting van de behandeling) en bijkomende ziektesals ernstig/instabiel astma en cardiovasculaire afwijkingen die het beloop van een allergische reactiekunnen verergeren. De belangrijkste motivatie echter om


17


te kiezen voor immunotherapie blijkt de verbetering vankwaliteit van leven te zijn, zelfs als patiënten nooit meerworden gestoken. Een overzicht over de indicaties vooraanvullende diagnostiek en behandeling is te vindenin Tabel 2.

HOE EFFECTIEF IS IMMUNOTHERAPIE?Immunotherapie is zeer effectief in het voorkomen vanverdere systeemreacties. Het risico op een recidief allergische reactie wordt gereduceerd van gemiddeld 50%naar gemiddeld 3% (bij bijen ligt dit percentage iets hogeren bij wespen wat lager), waarbij dan nog vrijwel uitsluitend milde systeemreacties worden gezien.Vooral bij aanvang van de immunotherapie ontstaan erregelmatig lokale klachten zoals plaatselijke zwelling enalgehele malaise. Deze klachten verdwijnen meestal in deloop van de behandeling. Systeemreacties treden op inminder dan 10% van de gevallen, waarvan slechts eenklein aantal met een ernstig verloop. Ook deze reactiesontstaan vooral in het begin van de behandeling en vakerbij gebruik van bijengif. Nog nooit is iemand overleden alsgevolg van deze behandeling. Onze eigen ervaring is datbij zorgvuldige uitvoering van de immunotherapie zelfsmilde systeemreacties zelden voorkomen. De enige uitzondering hierop vormen patiënten met mastocytose.Zodra de onderhoudsfase is bereikt is de patiënt beschermd bij een volgende insectensteek en is het dragen van een adrenaline auto-injector niet meer nood-zakelijk. Proefsteken na 3 maanden behandeling met VITlaten een 97 tot 100% bescherming zien. De systeemreacties die nog optreden zijn mild.In de onderhoudsfase dient de behandeling, afhankelijkvan de ernst van de reactie ten minste drie jaar geconti-nueerd te worden. Tegenwoordig wordt meestal vijf jaargeadviseerd. Het is een misverstand dat de behandelingniet helpt. Ook na het stoppen van de immunotherapieblijft deze effectief, ook dan is een adrenaline auto-injector niet meer geïndiceerd. Na behandeling met immunotherapie is nog nooit iemand overleden aan degevolgen van een wespensteek, met uitzondering vantwee patiënten met mastocytose.

HOE IS DE UITVOERING VAN IMMUNOTHERAPIE? Behandeling is veilig mits uitgevoerd door specialistenmet kennis van zaken op het gebied van insectenallergie,bij voorkeur een allergoloog. Er dient gewerkt te wordenmet geregistreerde allergeen preparaten. In Nederland isAlutard SQ wesp en bij beschikbaar. Op indicatie kan ookmet hommelgif en veldwespgif gewerkt worden.De behandeling kent een instelfase, waarbij in oplopendeconcentraties insectengif wordt toegediend, en een onderhoudsfase. De instelfase kan versneld worden uitgevoerd volgens een zogenaamd rush schema. Dit iseven effectief als het langzame schema en het veroor-zaakt mogelijk zelfs minder bijwerkingen. Er wordt begonnen met 0.0001 ug en dit wordt geleidelijk staps-gewijs opgehoogd naar 100 ug (de onderhoudsdosering).De instelfase duurt, afhankelijk van het centrum, enkeledagen tot enkele weken. Zodra de onderhoudsdosering isbereikt kunnen de injecties om de vier tot zes weken worden gegeven. Deze uitvoering van dit deel van debehandeling kan in overleg met de huisarts, ook bij dehuisarts plaatsvinden. De onderhoudsfase duurt over hetalgemeen drie tot vijf jaar. De duur is afhankelijk van de

ernst van de klachten.

IMMUNOTHERAPIE EN KWALITEIT VAN LEVENDe therapietrouw van patiënten in het UMCG is al jarenboven de 95% is, De meeste patiënten worden echtermaar zelden gestoken. Het gemiddelde in de bevolking isslechts één keer in de tien jaar. Waarom zou je mensenbehandelen die zelden meer gestoken worden? Een anafylactische reactie blijkt een buitengewoon angstige en traumatische ervaring voor de meeste mensen. Het wordt algemeen (h)erkend dat een anafy-lactische reactie duidelijk negatieve effecten kan hebbenop emotioneel, sociaal en soms ook professioneelfunctioneren van insectenallergische patiënten, voort-komend uit de angst om weer gestoken te worden. Ookpatiënten met, in de ogen van een arts een relatief mildereactie, kunnen een sterke achteruitgang van hun kwaliteit van leven hebben. Uit onderzoek blijkt dat patiënten met een allergie voor wespen bij voortduringalert zijn op de aanwezigheid van deze insecten bij alleswat ze doen. In een aantal gevallen doen ze zelfs eenaantal dingen niet meer, zoals op vakantie gaan in de zomermaanden, tuinieren, fietsen, of terrasjes opzoeken.Een enkeling blijft zelfs zo veel mogelijk binnen in dezomer.Uit de hoge therapietrouw blijkt al wel dat de meesten erveel voor over hebben om een dergelijke reactie weer tevoorkomen. Dus zelfs als mensen niet meer worden gestoken is de wetenschap dat in het geval ze toch mochten worden gestoken, ze niet weer een anafylactische reactie zullen krijgen, zeer geruststellend. De ziekte gerelateerde kwaliteit van leven is door ons gemeten met een speciaal hiervoor ontwikkeld instrument en vergeleken bij patiënten die met immuno-therapie of met een Epipen® werden behandeld. Uit ditonderzoek blijkt bij twee van iedere drie behandelde patiënten de kwaliteit van leven te verbeteren na immunotherapie. Bij slechts één op de vijftig patiëntenbehandeld met alleen een Epipen® verbetert de kwaliteitvan leven. Dit betekent dat het geven van een Epipen®onvoldoende is om mensen gerust te stellen en dat bij hetstellen van de indicatie voor immunotherapie de mogelijke verbetering van kwaliteit van leven zeker meegenomen moet worden.

CONCLUSIEEen allergie voor bijen en/of wespen is zeer effectief tebehandelen met immunotherapie. Bovendien blijkt dezebehandeling kwaliteit van leven te verbeteren, zelfs alsmensen niet meer worden gestoken. Dit in tegenstellingtot een Epipen® die het ontstaan van een allergischereactie niet kan voorkomen (wel een ernstig beloop vande reactie tegengaat) en die vrijwel nooit kwaliteit vanleven verbetert. Forse lokale reacties behoeven alleen symptomatischebehandeling. Ofschoon de kans op wederom een 'largelocal' bij een volgende steek groot is, dienen deze patiënten vooral gerust gesteld te worden, omdat het risico op een allergische systeemreactie niet of nauwelijksis verhoogd. De grote uitdaging voor de toekomst is om uit al die patiënten met een verhoogd risico te voorspellen welkepatiënten nu inderdaad bij een volgende steek een allergische systeemreactie zullen krijgen.


18


Voor de vierde editie van het Foliolum dit collegejaar hebben wij een bezoek gebracht aan een apotheek inZwolle. Deze apotheek bevindt zich niet zoals gewoonlijkin een mooi winkelcentrum waar je bij binnenkomst tegeneen balie aanloopt met daarachter een vriendelijk glimlachende assistente. Deze apotheek bevindt zich opeen industrieterrein. En hoewel wij zeer vriendelijk ontvangen werden was onze eerste indruk verre van dievan een normale apotheek. In deze apotheek is één apotheker aanwezig en slechts één assistent. Doch voorziet deze apotheek circa 60 andere apotheken vanmedicatie. Apotheek Zorgvuldig is dan ook geen reguliereopenbare apotheek, maar een volledig geautomatiseerdecentral filling apotheek.

Central filling, een concept dat bij velen bekend zal zijn,doch even een korte introductie. Apothekers hebben inhun apotheek voor een zeer groot deel (>50%) te makenmet herhaal- en voorspelbare medicatie. Dit betekent vooreen apotheek dat er enorm veel tijd gaat zitten in ‘simpel’werk. Werk waarvoor zowel de apotheker als de assistentniet is opgeleid. Gezien de huidige rol van de apotheker,

die enorm op de cliënt gericht is, is deze verloren tijd danook erg kostbaar. Het concept central filling bestaat al eenaantal jaren en geeft de apotheker deze verloren tijdterug. Eén centrale, veelal (volledig) geautomatiseerde,apotheek verzorgt de herhaalmedicatie voor vele andereapotheken in Nederland. De bezettingsgraad op dezeapotheek is minimaal.

Na een korte autorit van station Zwolle naar het industrieterrein de Marslanden, kwamen wij aan bij apotheek Zorgvuldig. We werden hartelijk ontvangen meteen kop koffie, waarna directeur en eigenaar Rijk Jurg zichaan ons voorstelde en ons kort heeft geïntroduceerd inhet concept central filling en de manier waarop deze inzijn apotheek gehanteerd wordt. Wat Zorgvuldig de apotheker uit handen neemt is kortgezegd pakken, plakken, verpakken en controleren. ‘Dit is werk waarvooreen assistente niet is opgeleid en dit willen wij ze ook nietlaten doen’, aldus de heer Jurg. De robots van Zorgvuldig staan in een grote fabrieks-achtige hal. Er bevinden zich drie robots in de hal. Dezezijn in de lengte naast elkaar geplaatst en voorzien met

RC on the RoadApotheek Zorgvuldig

Frank Meijerink

19


hun drieën 60 apotheken van medicatie. Allereerst zagenwij een grote rechthoekige bak. In deze bak deponeert deleverancier zijn vracht. Deze pillendoosjes komen op eenlopende band terecht en worden vervolgens gescand engesorteerd op grootte van de verpakking. Hierop wordt hetdoosje in de juiste lade in een magazijn geplaatst. Deladen in het magazijn zijn dan ook logischerwijs gerangschikt op de dikte van het pillendoosje. De machine kan nog niet met ieder doosje overweg, enkelezeer grote verpakkingen staan in een gewone stelling opgeslagen en worden handmatig toegevoegd. Echtervrijwel ieder normaal pillendoosje kan door de robot verwerkt worden. Dit geheel van scannen, sorteren en opslaan is de ene helft van de robot. De tweede helft iseigenlijk een soort van ‘uitgiftesysteem’. De computerweet welke apotheek, voor welke patiënt, welk medicijnmoet hebben. Hierop wordt de juiste medicatie uit hetmagazijn gehaald. Alle medicatie voor één patiënt komt inéén plastic zakje terecht. Het zakje wordt vervolgens gesealed en komt in de juiste bak, voor de juiste apotheekterecht. Deze bakken worden vervolgens gecontroleerddoor de assistent in de apotheek. ’s Nachts worden debakken opgehaald door een koerier en deze worden voor8.00 uur bij de apotheken afgeleverd. Apotheek Zorgvuldig beschikt op dit moment over drie robots, maar de ruimte op haar huidige locatie biedt potentie om nog twee robots bij te plaatsen. Met vijf robots heeft zij dan de capaciteiten om 100 apothekenvan medicatie te voorzien.

Rijk Jurg begon zijn studie farmacie in Groningen in 1994.Bij P.S. is hij onder andere verantwoordelijk geweest voorde almanak van 1999. Naast de central filling apotheek isRijk Jurg ook eigenaar van twee openbare apotheken in

Zwolle.Bij deze willen wij hem nogmaals hartelijk bedanken voorde tijd en moeite die hij heeft genomen om ons deze uitgebreide rondleiding te geven en wensen we hem veelsucces in de toekomst.


20


Vrijwel iedere apotheek in Nederland heeft tegenwoordigeen eigen website. Deze ontwikkeling heeft zich snel vol-trokken. In 2007 had 1/3 van de apothekers nog helemaalgeen site. Online dienstverlening voldoet duidelijk aaneen behoefte en is een belangrijke aanvulling gewordenop het werk van een apotheek. Het internet is echter ookhet terrein waar malafide aanbieders vervalste genees-middelen aanbieden.

VOORDELEN ONLINE APOTHEEK-PATIËNT CONTACT.Met online farmaceutische zorgen dienstverleningkomen apothekers tegemoet aan een duidelijke behoeftevan patiënten. Via de website van de eigen apotheek kunnen patiënten herhaalrecepten aanvragen of genees-middelen laten bezorgen. Ook kunnen patiënten 24 uurper dag, 7 dagen per week via internet zorgvragen naarhun apotheek sturen. Voor patiënten die slecht ter beenzijn, of overdag geen tijd hebben om naar de apotheek tegaan, is dat een uitkomst. Internet wordt soms ook opgezocht vanwege de relatieve anonimiteit. Zo zijn er patiënten die liever niet naar de apotheek gaan omdat zijdaar bekenden kunnen tegenkomen, of die hun vraag liever niet face to face aan een apotheekmedewerkers willen stellen. Via de website van de apotheek zijn zij tochverzekerd van hoogwaardige farmaceutische zorg.

RISICO’S ONLINE APOTHEEK-PATIËNT CONTACT.Een aantal kwaliteitsaspecten van de farmaceutischezorg- en dienstverlening kunnen bij gebruik van internet inde regel moeilijker gewaarborgd worden. Het verstrekkenvan geneesmiddelen op basis van een acute zorgvraag isvoor internetapothekers onmogelijk. De patiënt heeft erdus niets aan als hij of zij snel aan een kuur moet begin-nen. Ook kan een internetapotheek de patient niet hel-pen wanneer die medicijnen nodig heeft die op maatgemaakt moeten worden, of medicijnen die koel bewaard moet worden. Voor die medicijnen moet dantoch weer een beroep gedaan worden op de reguliere apotheek. Het is bovendien zaak dat het medicatiedos-sier van de patient volledig is. Alleen dan kan de apothe-ker medicatiebewaking toepassen. Zodra een patient gaat‘shoppen’ en zijn geneesmiddelen bij diverse (internet)apotheken betrekt, is het overzicht weg en kanniet meer worden gecontroleerd of de diverse genees-middelen goed naast elkaar gebruikt kunnen worden.Zeker zolang er geen goed werkend Elektronisch PatientenDossier is, is het aan te bevelen dat de patient zijn medicijnen bij zijn huisapotheek betrekt. Een ander puntis de samenwerking en overleg met andere zorgverleners,zoals bijvoorbeeld het FTO. Die lokale samenwerking komtniet tot stand wanneer de patient klant is bij een internet-apotheek ergens op een bedrijventerrein aan de andere

kant van het land. Kortom, de KNMP is een groot voor-stander van online dienstverlening, maar dan als aan-vulling op het zorgaanbod van de reguliere apotheek.

In de Geneesmiddelenwet is een artikel opgenomenwaarin het via internet voorschrijven aan strikte voorwaarden is gebonden.

KWAKZALVERIJ VIA INTERNETNaast de legale internetapotheken komt het helaassteeds vaker voor,dat via internet receptgeneesmiddelenworden aangeboden, die vervalst blijken te zijn. In eenzo’n neppil zitten geen of weinig werkzame bestand-delen. Of een heel ander bestanddeel dan in het oorspronkelijke receptmiddel. De verpakking lijkt afkomstig van bekende merken en de middelen zijn ookvaak zeer goed gelijkend op het echte middel. De cijferszijn alarmerend: maar liefst 62% van de medicijnen dievia internet worden verhandeld zijn vervalst en het probleem van ongecontroleerde internetpillen zal in vijfjaar met 90% toenemen. Alleen al in oktober en november van vorig jaar onderschepte de Europese douane 34 miljoen keer een pakje met namaakpillen. Anders dan met bijvoorbeeld namaak kleding of namaakCd’s, kunnen de gevolgen van het gebruik van namaak-geneesmiddelen ernstig of zelfs levensbedreigend zijn. Voor de consument is het lastig om goed en kwaad vanelkaar te onderscheiden. Een malafide internet apotheekkan er bedrieglijk ‘echt’ uitzien, compleet met ‘dokter’ of‘apotheker’ in witte jas. De Nederlandse overheid waarschuwt sinds enige tijd via radiospots en via de website internetpillen.nl voor de gevaren van het bestellen van geneesmiddelen via internet. Gelukkig ishet reguliere kanaal in Nederland nog schoon, maarwaakzaamheid is geboden. Daarom is het belangrijk dater goed opgeleide apothekers zijn en een fijnmazig netwerk van goed bereikbare apotheken.

ActueelInternetfarmacie

Paul HaarboschApotheker, Lid Hoofdbestuur KNMP

Artikel 67Het is een ieder verboden via internet geneesmiddelen voor teschrijven aan personen die de voorschrijver nog nooit persoonlijk heeft ontmoet, of die de voorschrijver niet kent ofvan wie de voorschrijver de medicatiehistorie niet beschikbaarheeft.

Aanvullend in de motieInternet communicatie tussen arts en patiënten die gebaseerdis op een bestaande arts-patiënt relatie valt hier uitdrukkelijkniet onder. Internet is hier een toevoeging op de bestaandecommunicatiemiddelen en kan een voor de hand liggendemeerwaarde hebben.

21


AfgestudeerdenFebruari

De afgelopen periode zijn de volgende leden van Pharmaciae Sacrum afgestudeerd:

Dhr. J. Beemsterboer Farmaceutische Technologie & Biofarmacie

Mw. C.C. Braber Farmacotherapie en Farmaceutische Patiëntenzorg

Mw. A.T. ter Brake Farmaceutische Patiëntenzorg

Dhr. W.F. Tonnis Farmaceutische Technologie & Biofarmacie

Gefeliciteerd met het behalen van jullie bul!

Teva Pharmachemie Mensen maken medicijnen

www.tevapharmachemie.com

Teva Pharmachemie in Haarlem is een all round farmaceutisch bedrijf dat actief is in alle segmenten van de farmamarkt: generieke geneesmiddelen, vrij verkrijgbare geneesmiddelen,

ziekenhuisproducten, innovatieve geneesmiddelen en voedingssupplementen. Wereldwijd is onze fabriek bekend als ontwikkelaar en producent van geneesmiddelen

voor de behandeling van kanker, astma en andere chronische longziekten.

Teva Pharmachemie

is onderdeel van Teva

Pharmaceuticals,

een internationale

onderneming met

26.000 medewerkers

die vooral actief is in

Israël, de Verenigde

Staten en Europa.

Wereldwijd behoort

Teva tot de top

20 van grootste

farmaceutische

bedrijven ter wereld.

23


Promotie: dhr. R. de Vries, 8 januari 2010, 16.15 uur, Academiegebouw, Broerstraat 5, Groningen Proefschrift: Health-economics of interventions aimed at infectious diseases: dynamic modeling inevitable for reliable medical decision makingPromotor(s): prof.dr. M.J. Postma, mw. prof.dr. L.T.W. de Jong-Van den Berg Faculteit: Wiskunde en Natuurwetenschappen

Kosteneffectiviteits-studies van vaccinatiecampagnes kunnen beter

Studies naar de kosten en effecten van landelijke preventieprogramma's zoals vaccinatiecampagnes, kunnen sterk wordenverbeterd door andere rekenmodellen te hanteren. Dat schrijft promovendus Robin de Vries in zijn proefschrift. De gezondseconoom, die begin januari promoveert aan de Rijksuniversiteit Groningen, heeft de betrouwbaarheid van de resultaten verkregen met diverse soorten modellen op een rij gezet.

De druk op de budgetten in de gezondheidszorg is groot en neemt alleen maar verder toe. Dat betekent dat de beslissingover de besteding van het beschikbare geld niet alleen belangrijker, maar ook ingewikkelder wordt. De 'gezondheidseco-nomie' is de wetenschap die zich bezig houdt met deze keuzes. De ‘farmaco-economie’ is dat gedeelte binnen deze wetenschap dat zich uitsluitend richt op geneesmiddelen.

Mede door de budgetdruk is de voorbije jaren de vraag naar dergelijke farmaco-economische evaluaties sterk gestegen. Deuitkomsten van deze studies worden (internationaal) ook steeds vaker meegenomen in de besluitvorming over implemen-tatie, vergoeding of opname in richtlijnen. In Nederland is het vanaf 2005 bijvoorbeeld een vereiste voor een fabrikant omeen gedegen farmaco-economische analyse voor te leggen om een geneesmiddel voor plaatsing op lijst 1B van het geneesmiddelenvergoedingensysteem (GVS) in aanmerking te laten komen.

OverdraagbaarheidRobin de Vries heeft in zijn proefschrift Health-economics of interventions aimed at infectious diseases: dynamic modelinginevitable for reliable medical decision making verschillende typen modellen voor het schatten van de kosteneffectiviteit vanmedische interventies gericht op infectieziekten tegen het licht gehouden. Het gaat hierbij om onder meer de introductie vannieuwe geneesmiddelen en vaccinatiecampagnes in het kader van landelijke preventieprogramma's.De Vries onderscheidtstatische en dynamische modellen. De eerste zijn volgens de promovendus zeer geschikt voor veel kosteneffectiviteits-analyses. De Vries toont daarnaast aan dat deze statische modellen voor gezondheidseconomische evaluaties van vaccinatiecampagnes tegen infectieziekten echter nogal eens ongeschikt zijn. Dat komt door de overdraagbaarheid van deziekte. Die maakt de gezondheidseconomische analyse een stuk ingewikkelder. De Vries: “Bij vaccinatie kunnen zogehetenherd-immunity-effecten optreden: vaccinatie kan indirect ervoor zorgen dat niet-ingeënte personen ook worden beschermd,waardoor de ziekte zich minder snel verspreidt .” Met dynamische modellen is de kosteneffectiviteit dan nauwkeuriger inbeeld te brengen, benadrukt De Vries.

Juiste analyse Bij het maken van een schatting van de kosteneffectiviteit van onder meer vaccinatiecampagnes wordt momenteel nogal eensgebruik gemaakt van statische modellen. Ook in Nederland is dat het geval. Dat kan ingrijpende consequenties hebbenvoor de beslissingen omtrent vergoeding of implementatie van interventies gericht op infectieziekten, stelt De Vries. “Dieworden daardoor soms gebaseerd op een mogelijk onjuiste schatting van de kosteneffectiviteit”, verklaart hij. “Statische modellen zijn weliswaar aantrekkelijk vanwege hun rechttoe-rechtaan aanpak, maar soms is echter een meer complex dynamisch model onontkoombaar.” De conclusies van zijn onderzoek zijn volgens De Vries van belang voor instanties dieverantwoordelijk zijn voor beslissingen over vergoeding van geneesmiddelen, zoals het ministerie van Volksgezondheid,het College voor zorgverzekeringen (CVZ) en de Gezondheidsraad. De Vries vindt dat de nationale richtlijn voor farmaco-economisch onderzoek moet worden aangepast. Hij heeft daarnaast een stappenplan opgesteld voor het kiezen van dejuiste methode in elke situatie. De Vries: “Infectieziekten vragen vanwege de herd-immunity-effecten om een unieke aan-pak. Om tot betrouwbare uitkomsten en uiteindelijk correcte beleidsvoering te komen, is het cruciaal dat deze ziekten dynamisch gemodelleerd worden.”

Promovendi

FWN

24


Mexicaanse griepDe Vries merkt op dat voorafgaand aan de recente vaccinatiecampagne tegen de verspreiding van de Mexicaanse griep geenkosteneffectiviteits-analyse is gemaakt. “De overheid moest snel handelen”, verklaart hij. “Bovendien spelen andere factoren, zoals de publieke opinie, de internationale situatie en een gevoel van 'better safe than sorry', een rol.” Desalniettemin is het volgens De Vries zinvol altijd een gezondheidseconomische analyse te doen: “Het geld kan maar éénkeer worden uitgegeven en het is van belang daarmee een zo groot mogelijke gezondheidswinst te behalen.”

Curriculum Vitae Robin de Vries (Zwolle, 1979) studeerde farmacie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij promoveert 8 januari 2010 op hetonderwerp Health-economics of interventions aimed at infectious diseases: dynamic modeling inevitable for reliable medical decision making. De Vries verrichtte zijn onderzoek bij de eenheid Farmaco-epidemiologie & Farmaco-economie vande afdeling Farmacie. Promotoren zijn prof. dr. M.J. Postma en prof. dr. L.T.W. de Jong–Van den Berg. De Vries is momenteelook werkzaam aan bij deze afdeling.

Promotie: dhr. C.R.R. dos Reis, 16 april, 14.45 uur, Academiegebouw, Broerstraat 5, Groningen Proefschrift: Selectivity and efficacy in TRAIL-mediated apoptosisPromotor(s): prof.dr. W.J. Quax Faculteit: Wiskunde en Natuurwetenschappen

Nieuwe TRAIL-varianten voor antikankertherapie

Carlos Reis deed onderzoek naar de cytokine TRAIL (Tumour necrosis factor Related Apoptosis-Inducing Ligand), die de laatste jaren veel aandacht heeft getrokken vanwege de mogelijke therapeutische toepassing in antikankertherapie. Dezecytokine behoort tot de TNF-superfamilie en kan in veel kankercellijnen een bepaald type celdood (apoptose) inducerenzonder de gezonde cellen aan te tasten. De promiscuïteit van TRAIL, dat aan twee ‘death receptoren’ en drie blokkerende‘decoy receptoren’ kan binden, suggereert dat de introductie van receptorspecificiteit tot verhoogde apoptose-activiteit kanleiden. Receptorspecificiteit lijkt ook een voordeel te bieden in het licht van de observatie dat in veel kankercellen slechtséén van de twee death receptoren, DR4 of DR5, functioneel is. Reis ontwierp met behulp van het ‘computational protein design’ algoritme FoldX varianten die een verhoogde affiniteit voor DR4 hebben. Deze nieuwe TRAIL-varianten vertonen dezehoge affiniteit ook op tumorcellijnen en ze blijken specifiek te binden aan de DR4 receptoren. Door gebruikmaking van ‘surface plasmon resonance’ ontwikkelde Reis een nieuwe methode om de binding van het trivalente TRAIL aan zijn receptorbeter te kunnen meten. De gemeten biologische activiteiten van de nieuwe varianten laten zien dat homotrimerisatie vande receptor belangrijk is voor een snelle inductie van apoptose. De toepasbaarheid van deze receptorspecifieke TRAIL varianten wordt duidelijk geïllustreerd door het ongekend hoge apoptose-percentage in kankercellen wanneer een combinatie van DR4- en DR5-specifieke varianten wordt gebruikt. Carlos Reis (Portugal, 1980) studeerde Biotechnology Engineering aan de universiteit van Algarve. Zijn promotieonderzoekvoerde hij uit bij de afdeling Farmaceutische biologie van de Rijksuniversiteit Groningen.

FFaaccuullttaaiirr

25


Farmacokinetiek II, oktober 2009De algemene waardering voor de cursus is goed. Er is kritiek op het boek en de respondenten vonden dat er niet voldoendeoefenvragen beschikbaar waren (brief 1)

Fytotherapie, november 2009Een zeer goed beoordeelde cursus. Punt van kritiek is de plaats van de cursus in het programma (zesde jaar). De cursus isinmiddels in het vierde jaar geroosterd (brief 1).

Apotheek en Apotheekorganisatie september 2009 De cursus is ten opzichte van de vorige keren sterk verbeterd. De algemene waardering van de cursus is bij alle studentenpositief. Er werd nog wel een verschil tussen de verschillende docenten opgemerkt (brief 1).

Recepteerkunde, september / oktober 2009 De cursus is goed gewaardeerd. Recepteerkunde wordt door de respondenten zwaar gevonden, maar de algemene waar-dering is goed. Bij het practicum wordt de tijdsplanning niet door iedereen voldoende gewaardeerd, maar de meningenover het practicum als geheel zijn voor alle respondenten positief (brief 1).

Geneesmiddelveiligheid, december 2009De cursus wordt kritisch beoordeeld. De studenten hebben vooral kritiek op de opzet en de structuur van de cursus. Doorhet grote aantal docenten in de cursus is de rode draad niet herkenbaar (brief 3).

Innovatieve Geneesmiddelvormen, november 2009 De studenten zijn tevreden over deze cursus. Zowel op de inhoud als op de colleges wordt bijzonder positief gereageerd (brief 1).

Humane Fysiologie mei / juni 2009Het vak wordt als goed beoordeeld. Studenten zijn tevreden over de colleges, de inhoud van het vak en de boeken/dicta-ten. Wel is er commentaar op het aantal beschikbare oefenvragen voor het tentamen (brief 1).

Farmaceutische Biotechnologie, januari 2010 Algemene beoordeling over dit vak is positief. De tijd die er staat voor de practicumvoorbereiding, opdrachten en verslagen,blijkt echter onvoldoende (brief 1).

Bio - Organische Chemie, oktober / november 2009 De cursus bio-organische chemie bestaat uit 2 delen. Evenals bij voorgaande evaluaties geven ook ditmaal veel respon-denten aan dat beide onderdelen zo veel van elkaar verschillen dat ze beter als 2 aparte vakken gegeven kunnen worden(brief 2).

Genetica oktober 2009De cursus scoort wat minder goed dan vorig jaar. Er zijn nieuwe overschrijdingen over het kwaliteitsverschil bij de docen-ten en over de voorbereiding op het tentamen (oefenvragen en aangeven wat belangrijk is (brief 2).

Celbiologie I september / oktober 2009De cursus Celbiologie I wordt positief beoordeeld (brief 1)Celbiologie II september / oktober 2009Ten opzichte van voorgaande jaren zijn er veel overschrijdingen. Er is met name kritiek op de docent en de colleges. Ook iser een aantal overschrijdingen ten aanzien van het tentamen en de voorbereiding hierop (brief 3).

Practicum minimale Cel oktober - november 2009 Over het algemeen zijn de 3 practica goed verlopen. Wel is er kritiek op de beschikbaarheid van de materialen e.d. bij biochemie en op de instructie en nabespreking bij genetica. Er is een aantal kritische opmerkingen over de kwaliteit vande assistenten. Ook werd Nestor niet goed ingezet en men vond de beoordeling van het vak op zich niet duidelijk (brief 1).

Evaluaties

26


Mijn naam is Nynke Schuiling. Sinds 2008 ben ik werkzaam bij als beleidsmedewerker onderwijs bij farmacie en ben ik tevens aanspreekpunt voor studentendie in het kader van hun studie naar het buitenland willen.Voor ik wat meer zal vertellen over mijn werk als interna-tionaliseringsmedewerker, eerst wat meer over mij zelf.

Na mijn middelbare school heb ik farmacie gestudeerd inGroningen; een geweldige periode waar ik met plezier aanterug denk. Na het behalen van mijn apothekersdiplomaben ik in 1991 gaan werken in een apotheek in Tiel. Bijna3 jaar heb ik gewerkt als tweede apotheker maar toen wasik toe aan een nieuwe uitdaging. Ook wilde ik graag terugnaar het Noorden van het land. Ik kwam voor de keuze testaan om weer te gaan werken in een apotheek of om alsAIO bij de medische faculteit in Groningen aan de slag tegaan. Ik heb gekozen voor het laatste, met in mijn achterhoofd de gedachte dat ik altijd nog wel weer in apotheek zou kunnen gaan werken.

Mijn promotie onderzoek maakte deel uit van een Europees project waarin, in samenwerking met onderzoeksgroepen uit Noorwegen, Zweden, Duitslanden Slowakije, een scholingsprogramma voor huisartsenis ontwikkelt en getoetst. Dit scholingsprogramma, metals doel het optimaliseren van het voorschrijfgedrag vanhuisartsen, is in Nederland getoetst in een gerandomi-seerde gecontroleerd studie waaraan 24 FTO groepen uithet Noorden van het land hebben meegewerkt. Dit waseen zeer intensieve periode maar ook erg leuk en afwisselend; de ene dag zat ik in Oost-Groningen in eendorpshuis bij een groep van 4 apotheek-houdende huisartsen en de dag daarna was ik aanwezig bij een FTObijeenkomst van een groep bestaande uit 15 huisartsenen 3 apothekers in een stad in Friesland. Het feit dat mijnonderzoek onderdeel was van een internationaal projectmaakte het extra boeiend; om de effecten van het scholingsprogramma in de verschillende landen te kunnen vergelijken was een goede samenwerking en afstemming met de onderzoekers uit de andere landenvan groot belang. Na mijn promotie in 2000 ben ik enigetijd als post-doc onderzoeker werkzaam geweest, eerst bijde medische faculteit en daarna bij farmacie.

In 2002 ben ik uit het onderzoek gestapt en heb ik enkelemaanden gewerkt als studieadviseur bij farmacie. Kortetijd later ontstond er een vacature voor een stagecoördi-nator. Uiteindelijk ben ik 7 jaar werkzaam geweest als stagecoördinator bij farmacie. En leuke tijd, vooral doorhet contact met studenten in de laatste fase van hun opleiding en met alle apothekers die als stageverlenereen belangrijke rol vervullen in de masteropleiding

farmacie. Gedurende die jaren heb ik naast mijn werk alsstagecoördinator ook nog enige tijd gewerkt als studie adviseur en heb ik les gegeven aan de apothekersassis-tenten opleiding van het Noorderpoort college.

Omdat ik het belangrijk vind mijzelf te blijven ontwikkelenen ook graag nieuwe uitdagingen aan ga, heb ik ruim anderhalf jaar geleden gesolliciteerd op de vacature voorbeleidsmedewerker onderwijs. Het leuke aan dit werkvind ik dat ik nu betrokken ben bij ontwikkelingen in hetgehele farmacie curriculum; van jaar 1 t/m jaar 6. Tegelijkertijd ben ik ook internationaliseringsmedewerkergeworden en daarmee de vraagbaak voor studenten diehun masterproject in het buitenland willen uitvoeren. Alseen student toestemming heeft van een docent om naarhet buitenland te gaan, kan ik bijvoorbeeld helpen bij hetaanvragen van beurzen. Afhankelijk van het land waar jenaar toe gaat, kan je namelijk een deel van de reis en verblijfkosten vergoed krijgen via het Life Long LearningProgramma van de Europese Unie of door het Marco Polofonds. Maar ook met andere vragen over studeren inhet buitenland kun je bij mij terecht. Iedereen die graag een tijdje in het buitenland wil stude-ren raad ik aan eerst de informatie in de studiegids overdit onderwerp te lezen. Zodra je plannen wat concreterzijn, maak dan een afspraak met mij op tijd alles te regelen wat nodig is. ([email protected]).

Mede mogelijk gemaakt door...

Nynke Schuiling-VeningaBeleidsmedewerker

27


Sinds afgelopen september doe ik mijn masteronderzoekbij de afdeling Farmaceutische technologie en biofarma-cie. In juni 2009 had ik een afspraak met professor Frijlink over de mogelijkheden voor onderzoek. Belangrijkste vraag vooraf was toch vooral: blijf ik in Nederland of ga ik toch naar het buitenland? Anders gezegd: wat kon ik waar doen?

Toevallig had professor Frijlink de ochtend voor mijn afspraak een gesprek gehad met Reinout Schellekens, ziekenhuisapotheker in het UMCG, over dexamethason-tabletten. Er was een tijdje geleden een studie uitgevoerdmet hoge doses dexamethason bij patiënten met ernstigehuidaandoeningen. Aangezien dit een goede therapiebleek, was er vraag naar een tablet met een hoge dosisdexamethason, 300 mg, die een goed afgifteprofiel had.Na het horen van dit verhaal, besloot ik dat dit was waaraan ik onderzoek wilde doen.

In september 2009 begon ik zodoende met het maken van tabletten. Een moeilijkheid die hierbij kon komen

kijken, was bijvoorbeeld dat er niet te veel hulpstoffen gebruikt konden worden, aangezien 300 mg werkzamestof al een aardig grote tablet oplevert. Elke extra hoeveelheid hulpstof vergroot de tablet verder, waardoorhet een steeds groter en minder handelbaar ding wordt.Aangezien er op de vakgroep veel ervaring is met het formuleren van geneesmiddelen begon ik met simpeletoevoegingen aan een kleine hoeveelheid dexamethasonom te kijken hoe dit de oplosbaarheid zou beïnvloeden.Vervolgens gingen we dezelfde formuleringen vriesdrogenin de hoop het dissolutieprofiel te verbeteren. De eerstetestresultaten waren erg bemoedigend, waardoor snelovergegaan kon worden op tabletten waar de uiteinde-lijke dosering van 300 mg in zat om te kijken of we hiernet zulke goede resultaten konden behalen. Ook dit onderzoek verliep vrij vlot, waardoor ik na mijn eerste tienweken een goede formulering had. Inmiddels zijn de eerste, positieve, berichten ook doorgedrongen in het ziekenhuis, waardoor ik binnenkort testen kan gaan doenom te kijken of mijn tabletten een beter afgifteprofiel

Onderzoek belicht

Maarten Boon

28


hebben dan de tabletten in het ziekenhuis. Als dit hetgeval is, zou het goed kunnen dat de formulering in hetziekenhuis gebruikt klinisch getest gaat worden.Probleem was wel dat er, na een periode waarin ik hetpracticum GPO gelopen heb, nog heel veel onderzoeks-weken resteerden. Vaak wordt gezegd dat tachtig procentvan het onderzoek in teleurstellingen eindigt en datslechts twintig procent succesvol is. Gedurende de eerstetien weken had ik het geluk bij de succesvolle twintig procent te zitten, maar, zoals wij allen weten, elk voordeelheb z’n nadeel: ik was wel zo’n beetje klaar met het onderzoek aan de dexamethasontabletten.

Gelukkig houdt het formuleren van geneesmiddelen nooitop en ben ik inmiddels bezig met een plantenextractwaarin artemisinine zit. Artemisinine is een anti-malariamiddel en wordt dus vooral in de tropen gebruikt.Omdat het opzuiveren van een extract tijdrovend en duurwerk is, was de vraag of het mogelijk is een formulering tevinden voor het gehele extract, zodat er geen zuiveringhoeft plaats te vinden. Omdat het extract een bijzondervieze smaak heeft, was een orale formulering geen optie.Inmiddels ben ik voornamelijk bezig met onderzoekenaan zuiver artemisinine in zetpillen, om te kijken of hetüberhaupt mogelijk is een zetpil te maken met

artemisinine en zo ja, wat dan de beste basis is. Hopelijk zijn de resultaten van dit onderzoek bemoedigend, zodater door gegaan kan worden met onderzoek aan het extract. Vooralsnog is dit onderzoek namelijk beperkt gebleven tot het gieten van een zetpil met extract, ook hierom te kijken of dit wel mogelijk is. Doordat het planten-extract (uiteraard) een groene kleur heeft, zijn de zetpillenook groen gekleurd, iets wat vaak tot verbaasde reactiesleidt. Na verloop van tijd verdwijnt de groene kleur wel,maar omdat dit waarschijnlijk berust op oxidatiereactiesin de zetpil, is dit geen gunstige ontwikkeling. Op dit gebied liggen dus nog heel wat uitdagingen.

Al met al vind ik het praktische werk erg leuk. Helaas zit erook veel wachttijd bij, waardoor je lang niet altijd bezigkunt zijn. Een tablet bijvoorbeeld moet na geslagen te zijneen tijd ‘rusten’ om in z’n uiteindelijke toestand terechtte komen. Gelukkig kan ik de komende tijd het definitief afronden van het onderzoek aan de dexamethason-tabletten combineren met het onderzoek aan het artemisinine-extract. Bovendien ben ik tussendoor nogdruk met assisteren. En uiteraard is het niet vervelend omeen uurtje wachten in de zon buiten of in de kelder op hetP.S.-hok door te brengen.

FFaaccuullttaaiirr

Figuur 1: De afgifte van 625 mg dexamethasontabletten, bestaande uit 300 mg dexamethason, een suiker en primojel, in fos-faatbuffer pH 6,8 met 0,3% SLS.

29


Insuline glargine (Lantus®) is een langwerkend anti-diabetes middel dat wordt gebruikt bij diabetes mellitustype 1 en bij diabetes mellitus type 2 als patiënten onvoldoende baat aan orale antidiabetica (OAD’s) hebben. Insuline glargine is in 2003 op de markt gebrachtdoor de firma Sanofi-Aventis.Uit een voorafgaande literatuurstudie van insuline glargine is gebleken dat deze langwerkende insuline analoog enkele voordelen biedt ten opzichte van de huidige therapie met andere insuline analoga bij patiënten met diabetes type 1 en diabetes type 2.Ten opzichte van andere insuline analoga, biedt insulineglargine een voordeel wat betreft het aantal toedieningen.Insuline glargine hoeft in tegenstelling tot andere insulineanaloga slechts eenmaal per dag worden toegediend enzal dus de voorkeur verdienen ten opzichte van anderelangwerkende insuline analoga. Het doel van dit onderzoek is met behulp van de IADB (database) het gebruik van insuline glargine in kaart brengen en zodoende de invloed van insuline glargine ophet gebruik van conventionele insulines vast te stellen.

Bij introductie van insuline glargine (ATC code A10AE04),2003, is er een significante afname in het percentage middellang werkende insuline analoga (ATC code A10AC)gebruikers wanneer het aantal gebruikers van A10AC in2002 met 2006 vergeleken wordt.Bij het aantal gebruikers dat een combinatietherapie vaneen middellang werkend insuline analoog en een kortwerkend insuline analoog (ATC code A10AD) gebruikten is er ook een significante afname wanneer hetaantal gebruikers in 2002 met 2006 vergeleken wordt. Hetgebruik van A10AD neemt, per jaar, minder sterk af als hetgebruik van A10AC, wat kan duiden op meer tevredenheidbij combinatietherapie ten opzichte van monotherapiemet een middellang werkend insuline analoog.

Dat het percentage A10AC en A10AD gebruikers af blijftnemen tot en met 2006 kan duiden op ontevredenheidvan de patiënten die A10AC en A10AD gebruiken en dater goede resultaten zijn verkregen met insuline glargineen patiënten over het algemeen tevreden zijn over het gebruik van lang werkende insuline glargine, waardoormeer patiënten over stappen naar de langwerkend insuline analoog. Deze stelling wordt ondersteund doorde significante toename van het aantal gebruikers A10AEvanaf 2003, welke zich voortzet tot en met 2006.In 2003 en 2004 was er een afname van het aantal gebruikers van de kortwerkende insulines (A10AB), maaromdat langwerkend insulines meestal samen met eenkortwerkende insuline wordt gebruik zien we dus in 2005en 2006 weer een stijging van de kortwerkende insulinesgebruikers.

Bacheloronderzoek belichtGebruik van insuline glargine (Lantus®)

Romano Adasi

30


ONDERZOEK IN CINCINNATI CHILDREN’S HOSPITAL MEDICAL CENTER IN CINCINNATI, OHIO, US

Ik heb het moment van vertrek reeds enige maanden ach-ter mij gelaten als ik een mailtje ontvang van de Redactiecommissie. Mail uit Groningen, dat is altijd lekkervoor iemand die niet goed zonder kan! Sinds 13 november1985 is dat namelijk de stad geweest waar ik gewoondheb en dat is bèst lang voor iemand die nu 24 is. Hoewelik reeds veel eerder in mijn verhouding met Groningen demogelijkheid overdacht om een break in onze relatie tehouden, deed een van de laatste mogelijkheden alvorensaan een werkzaam bestaan te beginnen mij de knoop pasecht doorhakken: een onderzoeksproject in het vijfde jaar.Ik zou dan eindelijk echt toegeven aan die lang gekoes-terde doch ‘gevaarlijke’ onderneming die ‘een tijdje in hetbuitenland’ heet. Na enige oriënterende gesprekken gevoerd te hebben bijverschillende vakgroepen kwam ik via professor Brouwersuit bij professor Vinks in Cincinnati, Ohio, de Midwest vande Verenigde Staten. Sinds 1 december 2009 doe ik hierin het Cincinnati Children’s Hospital Medical Center onderzoek naar het geneesmiddel 6-mercaptopurine(6MP). Dit is een prodrug die onder andere wordt ingezetals onderhoudsbehandeling bij kinderen met lymfatischeleukemie. Doordat het echter een sterke inter-individuelefarmacokinetische variatie kent, die grotendeels wordtveroorzaakt door genetische factoren, is het lastig om dejuiste individuele dosering vast te stellen. Mijn onderzoekis erop gericht om de invloed van farmacokinetische enfarmacogenetische parameters op de dosis beter te kwan-tificeren teneinde de individuele doseringsstrategie tekunnen optimaliseren. Hiervoor gebruik ik data van eenlopende klinische studie van mijn buurafdeling hier, het

Center for Treatment Adherence. Dat jullie niet denken datik alleen maar in de zon lig..! Hoewel het onderzoek hier erg leuk is en dat zeker heeftbijgedragen aan mijn keuze voor het buitenland, is er hiernatuurlijk ook meer te beleven! Toen ik hier aankwam hebik eerst een paar weken alleen in een appartement gewoond. Dat had, buiten het feit dat het 50 meter vanhet ziekenhuis lag, eigenlijk bar weinig voordelen. Hoewel ik mensen in het ziekenhuis ontmoette en ik metmensen van mijn vakgroep verscheidene dingen heb ondernomen, bood dit niet echt een lekker perspectiefvoor de daarop volgende maanden. Nu heb ik gelukkiggoede connecties in Nederland (dank je eeuwig Murri,mien laive één!) waardoor ik een kamer kon bemachtigenbij Gerry: een blije landlord die naast een language schoolook twee huizen heeft waarvan hij de kamers verhuurtaan internationale studenten. Ik woon hier nu twee maan-den samen met Noren, Koreanen, een Duitser en een Zwitser en dat bevalt prima. Daarnaast begint binnenkorteen nieuw kwartaal aan de universiteit hier en komen nogenkele nieuwe mensen uit Japan, Frankrijk, Duitsland enzelfs uit Nederland! Nadat ik hier drie maanden lang eendomme buitenlander ben geweest kan ik straks dus eindelijk eens de rol van de ‘ervaren’ Cincinnati-goeroespelen, heerlijk! Maar tot dusverre dus weinig bijzonders; in Groningenkun je ook onderzoek doen in een ziekenhuis en samen-wonen met internationale studenten is ook geen probleem in Beijum… Teneinde de echte voordelen van

Student in het buitenland

Ebian Brill

31


het verblijf in Amerika te pakken heb je een auto nodig!Gelukkig waren mijn Noorse huisgenoten na enige overwegingen bereid om deze auto samen met mij aan teschaffen. Nadat we enkele Hill Billy dealers hadden afgelopen, zakte de moed ons echter enigszins in deschoenen. Gelukkig bood mijn Japanse begeleider uitkomst met het aanbieden van zijn oerdegelijke ToyotaSienna: 10 jaar behandeld met Oosterse liefde, 7 zitplaatsen en nog echt van voor de ‘Toyota Wende’. Metdeze auto zijn we inmiddels naar Chicago gereden; gavestad met enorme wolkenkrabbers, geboortestad van velegrootheden, een maffia verleden waar de stad nog eenbeetje moeite mee heeft (Al Capone) en Ferry Corsten inde Excalibur! Vooral dat laatste was een aangename, Hollandse verrassing! In de komende maanden hebbenwe ook nog enkele andere trips op de planning staan.Hoewel de Midwest van de Verenigde Staten zelf niet demeest enerverende omgeving van het land is, is het gunstig gelegen ten opzichte van veel andere interessantegebieden; vooral volgens de Amerikaanse definitie van afstand. Grote steden als Chicago, Indianapolis, Cleveland, Detroit en Washington zijn goed te bereiken enook de rest van de oostkust is niet erg ver weg. Buiten de trips die je kan ondernemen naar verschillendeinteressante steden en gebieden hier in de omgeving iseen ander verschil met Beijum natuurlijk ook dat je hierde echte Amerikaanse cultuur kunt ervaren. Waar NewYork en Los Angeles aan de oost- en westkust iets meerinternationaal georiënteerd zijn is Cincinnati een meer typisch Amerikaanse stad. Teneinde hier een iets beterbeeld van te geven een korte opsomming van enkele typische voorbeelden: de kantine in het ziekenhuis biedtpizza, frituur, chili met kaas (Cincinnati’s trots), tosti’s,cola, cola en cola, mensen wassen hun handen met warmwater, eten nooit broodjes met harde korst (kauwen is tèveel gevraagd), 100 km met de auto is naast de deur en100 m te voet is onbespreekbaar en bij de apotheek kun

je koud pils halen (zie foto!)! Aan de andere kant, buitenmijn Nederlandse arrogantie en ‘gezonde’ cynische inslag, bemerk ik een veel grotere tevredenheid over deharde maatschappij dan ik van te voren had verwacht.Hoewel vele Amerikanen een weinig florissant toekomst-perspectief hebben stemt iedereen, zelfs de armste immigranten, in met de harde kapitalistische organisatievan het land. Iedereen gelooft nog steeds in de AmericanDream: je hebt je toekomst hier in eigen handen. En opvele vlakken merk je ook daadwerkelijk dat de vrijhedenerg groot zijn. Commercieel zijn de mogelijkheden bijvoorbeeld enorm, wat ook voor het geneesmiddel-onderzoek grote mogelijkheden biedt. Doordat er hierveel meer wordt verdiend in de gezondheidszorg en degeneesmiddelenindustrie is er veel meer geld beschik-baar voor onderzoek. Helaas heeft mijn eigen bank-rekening hier nog weinig van kunnen profiteren…! Tot zover een introductie! Op dit moment rust ik uit vanons huisfeest dat we hier gisteren in de kelder hebben georganiseerd. Zulke huisfeesten worden hier te pas ente onpas gegeven, omdat je de eerst drie jaar van je studie geen bar inkomt (je mag immers pas drinken vanafje 21e). Op deze huisfeesten wordt aan de lopende bandbeerpong gespeeld en waterig bier gedronken uit eenbeerkeg (fust); het brakke gevoel 12 uur later is echter welgewoon hetzelfde. Verder plan ik de komende tijd eenbeetje in, waarin ik ook enkele weken vakantie heb! Mijnvriendin en vervolgens ook mijn familie zullen hier langskomen wat de gelegenheid biedt hier nog wat ver-der rond te kijken. Als ik dat achter de rug heb kan ik alweer beginnen met aftellen. Aftellen tot ik weer terugben in mijn vertrouwde Groningen; net op tijd voor de juliborrel!

Tot dan,

Groet Ebian

FFaaccuullttaaiirr

32


Na mijn studententijd ben ik eerlijk gezegd het Foliolumpas echt gaan lezen en ben dus ook een trouwe lezer vanhet onderdeel ‘Alumnus’. Het is altijd leuk om te lezen hoehet gaat met je studiegenoten. En opeens werd ik gevraagd om een stukje hiervoor te schrijven. Hoewel ikvoor mijn gevoel net klaar ben met studeren. Ook woon iknog steeds in Groningen, hoewel ik de laatste 2 jaar aanzienlijk minder in de stad kom.

In ’99 ben ik begonnen met mijn studie. Gelijk bleek aldat dit jaar het mooiste, maar ook gezelligste jaar was datP.S. in haar lange geschiedenis heeft mogen verwelkomen. Dit natuurlijk met als hoogtepunt het illustere genootschap ‘AANWEZIG’, vernoemd naar het extreem hoge aanwezigheidsgehalte op de P.S.-activiteiten. Ik zelf ben organisatorisch niet actief geweestbinnen P.S., daarentegen ben ik wel een trouwe bezoekergeweest van de P.S.-borrels in de vaste stamkroegen caféde Balk, café het Pleidooi, café de Doos en als laatste,maar ook langste café de Gouden Zweep. Wel heb ik altijd bewondering gehad voor de vele activiteiten diedoor de leden van P.S. elk jaar weer werden (en waar-schijnlijk worden) georganiseerd, van de RWPT tot de BEC.Ook aan deze activiteiten heb ik in mijn studententijdvaak deelgenomen. Dit met als hoogtepunt de uitreikingin Praag van de BEC-lustrummedaille voor mijn 5de deelname aan de Buitenlandse Excursie. Wel heb ik tijdens mijn studie een jaar lang de verantwoordelijkheidmogen dragen voor het mooie, maar niet onbelangrijkevaandel van Pharmaciae Sacrum.

Ik ben in ’99 ook lid geworden van Albertus Magnus. Hoewel dit niet altijd even goed te combineren was metde wekenlange practica op het lab aan de Antonius Deusinglaan, heb ik dit niet willen missen in mijn studententijd. Binnen Albertus heb ik een jaar in deKroegcommissie gezeten. Ook ben ik lid geworden van hetmooiste, en actiefste genootschap van Albertus de DES,Devorat Ergo Sum. Hier heb ik zitting gehad in het bestuuren heb ik het 3de lustrum mogen organiseren.

Om deze activiteiten een beetje kunnen te financieren,naast de maandelijkse bijdrage van het IBG, ben ik 7 jaarbarman geweest in Café de Tapperij aan de Grote Markt.Dit leidde in de laatste jaren tot een wekelijkse P.S.-borrelin de Tapperij, doordat vele commissies op maandag nahun vergadering gezellig aan de bar kwamen borrelen. Destudieweek werd zo altijd weer goed begonnen!

Na mijn studietijd ben ik met mijn vriendin 3 maanden opvakantie geweest naar Azië en Australië. Na deze vakantie heb ik een baan gevonden in Assen, bij

Apotheek Themmen. Daar ben ik met mijn registratiefasebegonnen. Deze apotheek startte in de periode dat ik daarwerkte twee nieuwvestigingen. Één daarvan is ApotheekKloosterveen in de nieuwbouwwijk Kloosterveen aan derand van Assen. De andere nieuwvestiging was ApotheekMarturia in het gelijknamige gezondheidscentrum ‘Marturia’. In dit gezondheidscentrum zitten vele disciplines onder één dak, waaronder apotheek, huisarts,fysiotherapie, diëtist, mondhygiëniste, maatschappelijkwerk, podologie en huidtherapie. Ik heb in deze periodeerg veel geleerd en een erg leuke tijd gehad. Vooral doordat ik daar veel vrijheid kreeg, leuke collega’s had energ goed contact had met de verschillende zorgverlenersvan de eerstelijnszorg in Assen. Ik vond het dan ook jammer om hier te vertrekken.

Op dit moment werk ik in Kring-Apotheek Heino, dezeapotheek is in bezit van mijn vader. Ik heb de mogelijk-heid om deze in de toekomst over te nemen. Omdat ditook mijn ambitie is, is dit natuurlijk een heel mooie kans.In Heino zitten de apotheek en de huisartsen onder eendak en is het contact erg goed. Ik vind een goede samenwerking erg belangrijk en het is voor de toekomst inmijn ogen ook noodzakelijk. De recente onderhandelin-gen met de zorgverzekeraars waren voor mij volledignieuw en een mooi, maar druk moment om te beginnen.Wel hoop ik dat er in de toekomst een gelijk speelveldkomt voor onderhandelingen tussen zorgverleners enzorgverzekeraars. Dit is namelijk noodzakelijk om goedekwaliteit van de zorg voor de patiënt te kunnen garanderen.

Ik vind de kwaliteit van de farmaceutische zorg erg belangrijk, en ook de rol van de jonge apotheker hierin.Maar misschien nog wel belangrijker vind ik de toegan-kelijkheid van deze zorg voor de patiënt. Om deze zorg inde toekomst te kunnen blijven geven, word ik volgend jaarvoorzitter van de VJA, de vereniging van jonge apothekers.Deze vereniging komt op voor de belangen van de apotheker in de registratiefase en de jaren erna. Ook heeftde vereniging de zorg voor de patiënten erg hoog in hetvaandel staan. Ik bedoel hier het spreekwoordelijke vaandel en niet het vaandel van P.S. dat ik een jaar hebmogen beschermen. Het lijkt mij zowel voor de studie,maar ook voor de studievereniging P.S. heel belangrijk omde patiënt centraal te zetten.

Alumnus

Peter Brummelhuis

33


Op donderdagmiddag 4 maart verzamelde een groep farmaceuten zich aan de Antonius Deusinglaan voor deMediq ouderejaars excursie. We gingen met de bus naarStaphorst en daar aangekomen bij het distributie centrumvan Mediq kregen we echte Staphorster rolletjes. Na heteen kleine rondleiding door het gebouw kregen we eenpraatje over hoe Mediq is opgebouwd en wat de visies vanhet bedrijf zijn. Ook was er een praatje over de commerciële activiteiten van Mediq.

Na deze interessante praatjes was het tijd om de groothandel te verlaten en met de bus naar het noordente vertrekken. We gingen echter niet naar Groningen. Hetwas eerst nog tijd voor een kookworkshop in het mooieLauwersoog. Na veel Friese slingerweggetjes kwamen weaan bij het visrestaurant in het vissersdorpje. Daar werdeerst kort de geschiedenis van het dorp uitgelegd. Nadatwe ons in mooie witte plastic schorten hadden gehesenkon de workshop beginnen. Hier werden we getraind inhet pellen van garnalen. Hierbij bleek het nog knap lastigom die beestjes te ontvellen. Maar oefening baart kunsten na een aantal mislukkingen lukte het toch vrij aardigom de garnalen te pellen. Bij een andere tafel werden degroenten voor het diner klaar gemaakt. Hier werd fanatiekkomkommer gesneden en werden rolletjes kool opgerold.Ook werden er aardappels in dunne plakjes gesneden.Verderop werd het lamsvlees gesneden. Dit was voor hethoofdgerecht. Bij de haringtafel werd uitgelegd hoe jehoog kon scoren bij de haringtest van het AD. Toen hetschoonmaken voorgedaan werd zag het er heel makkelijkuit, maar toen je het eenmaal zelf moet proberen bleekhet toch een stuk lastiger te zijn. Maar na goede uitleglukte het uiteindelijk wel om er een fatsoenlijk uitziendeharing uit te krijgen. Deze mocht daarna gegeten worden,wat door sommige maar al te graag werd gedaan aange-zien het al een aantal uur terug was dat de Staphorsterrolletjes bij de koffie genuttigd konden worden. Bij delaatste tafel van de workshop werd uitgelegd hoe je ver-schillende soorten vis kon fileren. Van grote kreeften tot

roggen, er lagen allerlei verschillende soorten vis enschaaldieren op tafel. Er was zelfs een vis die nog leefde,maar deze werd snel door Rob uit zijn lijden verlost.

Na deze zeer interessante workshop was het tijd voor eendrankje. Na het drankje was het tijd om aan tafel te gaan. Er werden vrijwilligers gevraagd voor het helpen metserveren. Voor het voorgerecht kwam er gefrituurde vis.Deze werd gevolgd door soep, daarin vonden we de gar-nalen terug die we eerder hadden gepeld. Hierna kwamhet hoofdgerecht met lamsvlees met rolletjes van kool.Daarbij zaten aardappels en een salade van komkommeren tomaat. Na dit hoofdgerecht was het tijd voor het dessert. Dat bestond uit stilstaand ijs en een stuk apfelstrudel. Na het eten werd het P.S.-lied gezongen.Daarna was het weer tijd om te vertrekken naar Groningen waar iedereen de vislucht van zich af kon

Mediq ouderejaars excursie

Niek Breg


PPhhaarrmmaacciiaaee SSaaccrruumm

34



35

SSS ouderejaars symposiumGeestverruimende en stimulerende middelen

Thomas Smits

36


Maandagmiddag 15 maart om 12:00 uur was het eindelijkzo ver, het ouderejaarssymposium zou nu snel beginnen.Maar voordat het symposium echt begon, werden we opeen heerlijke lunch getrakteerd. Allerlei soorten broodjes,koffie en thee vielen goed in de smaak bij de hongerigefarmaceuten. Het was natuurlijk essentieel om goed gebuikt naar de Faberzaal te vertrekken, zodat de sprekers niet werden gestoord door knorrende magen tijdens de interessante presentaties.

Omstreeks 13:00 uur werd het ouderejaarssymposiummet als thema “Geestverruimende en stimulerende mid-delen” geopend door de praeses van de commissie Far-maceutische Wetenschappen ’09-’10 ‘Sum Sur Scutra’,Ton van Heugten. Vervolgens werden we voorgesteld aande dagvoorzitter Prof. Dr. A.J.W. Scheurink, hij was tevensde eerste spreker. Wat is een verslaving eigenlijk? Ieder-een weet dat cocaïne een verslavende stof is door de afhankelijkheid die ontstaat, maar valt een oniomanie(excessieve koopzucht) dan ook onder de verslavingen?Dat is iets waar nog geen overeenstemming over bereiktis. Naast het beloningssysteem waar dopamine een belangrijke rol speelt, is er ook sprake van conditionerenvan een beloning bij een verslaving. Er is een steeds hogerwordende dosis van de verslavende verbinding nodig omeenzelfde effect te bereiken. In de loop van de tijd zullenverslaafden het positieve effect (dopamine) steeds minder beleven terwijl de hunkering groter wordt. Debaseline van het effect daalt, doordat de gevoeligheid vanD2-receptoren afneemt. De dan overheersende negatieveeffecten worden door het hormoon corticotropin-releasingfactor (CRF) veroorzaakt.

De tweede spreker, Prof. Dr. O. Kayser, ging in op het gebruik van Cannabis sativa L.. Na ons verteld te hebben

dat hij zelf ook wel eens een “wiet-biertje”gedronkenheeft en dat dit qua smaak net echt bier was, werd de rolvan de farmaceut bij het gebruik van cannabis toegelicht.Nederland behoort tot de top wat betreft het THC gehaltein cannabis, vooral de coffeeshop The Happy is een echteaanrader. Voor medicinaal gebruik zijn de gestandaardi-seerde planten van groot belang, maar door regulatie vande kweekomstandigheden is het ook erg duur.

Na een kopje thee of koffie gedronken te hebben was hetde beurt aan Prof. Dr. A.J.M. Loonen. Als eerste werden wegetrakteerd op een dronken, aan alcohol verslaafde, Ni-colas Cage in Leaving Las Vegas. Van verschillende soor-ten “lekkers” werd de neuro-farmacologische werking enmedicamenteuze behandeling besproken. Vooral alcoholis een zeer verslavende stof, alleen cocaïne is meer ver-slavend, die veel schade aanricht bij ruim 200.000 men-sen in Nederland. Pas bij langdurig gebruik van alcoholtreedt een verslaving op. Doordat studenten na een studie carrière gaan maken (en dus ook minder drinken), hoeven de (meeste) studenten zich geen zorgen te makenom verslaafd te raken aan alcohol. De borrel werd dusalvast veilig verklaard.

Dr. B. Buwalda vertelde over de effecten van ecstasy indiermodellen. Opvallend was dat agressieve ratten rusti-ger werden van ecstasy en rustige/lieve ratten juist agres-siever, bijbehorende filmpjes illustreerden dit fenomeenmooi. Ecstasy is door de negatieve effecten en snelle tolerantie niet erg verslavend. Nadat Ton de sprekers bedankt had, en zijn lieftallige assistenten een fles wijnschonken aan de sprekers, werd er koers gezet naar deToeter. Voor een gezellige borrel, waar met een gerust hartalcohol genuttigd werd.

37


18 maart werd er door de leden van GFSV Pharmaciae Sacrum gestreden om de titel ‘Beste Highlander’! Deze zogenaamde Highlandgames van Schotse oorsprong vonden plaats in het Stadspark te Groningen. Na eenboeiend verhaal over de historie van de Higlandgames enuitleg van de verschillende onderdelen werden er tweeclans gevormd die het tegen elkaar opnamen. De clanshulden zich in eigen clankleuren door het op originelewijze draperen van de zes meter lange kilt. Gelukkig werddit eerst uitermate goed gedemonstreerd zodat het metwat hulp van een clangenoot geen probleem was. Na eenkorte invultest konden alle clanleden hun eigen handicapberekenen waardoor er sprake was van een (schijnbaar)eerlijke strijd. De clans namen het tegen elkaar op bijzeven verschillende onderdelen.‘Tossing the caber’ ofwel paalwerpen. Bij dit onderdeelwas het de bedoeling een gigantische paal zo te werpendat het hoogste punt als eerste de grond raakt en de paalkantelde. Helaas is het record paalwerpen van 24 meterdoor onze sportieve leden net niet gehaald. Bij ‘throwingthe weight’ (hamerslingeren) werd er getracht een grotehamer aan een ijzeren ketting zo ver mogelijk vooruit!! teslingeren. De tactiek was deze keer niet zo lastig en dehamers werden toch snel enkele meters ver geslingerd.Bij ‘the saw-pit’ (boomstamzagen) was teamwork vereist.Met zijn tweeën een stuk boomstam zagen. De clan dieals eerst een stuk van de boomstam afgezaagd had kreegde volle punten. ‘Go to roost’ kwam neer op paalhangen.Zolang mogelijk blijven hangen met de voetjes van degrond. Het bleek een zwaar onderdeel te zijn, slechts enkele Highlanders hielden het langer dan 1minuut vol.Gelukkig maakte een hoge handicapscore voor de meeste Highlanders veel goed. Voor het onderdeel ‘Putting theweight’ (steenheffen) waren spierkracht en uithoudings-vermogen nodig om zolang mogelijk de zware steen vande grond af te houden. Ondersteund door de eigen clan-genoten hield menig Highlander het nog redelijk lang uit.

Het ‘Ringround Wrestling’ (worstelen) leverde prachtigegevechten op met verassende winnaars. Wie niet sterk genoeg was om zijn tegenstander buiten de ring te krijgenkon nog winnen door de vlag van de opponent te bemachtigen. De Highlandgames werden afgesloten met‘the tug of war’ ofwel ouderwets touwtrekken. De best ofthree werd met overmacht gewonnen door een van deteams. De uiteindelijke overwinning op punten ging echter naar het andere team. En beste Highlander vanPharmaciae Sacrum was Evianne, zeer verassend maarzeker verdiend. De zeer sportieve middag werd afgesloten met een heer-lijk diner in Balkan Restaurant Macedonië. Na de prijsuit-reiking, het PS-lied en een prachtige groepsfoto koniedereen voldaan huiswaarts keren. BereSTERC bedankt,het was een top sportdag!

STERC sportdag

Rinze Hofstra

38


Op donderdag 11 maart 2010 werd de VvAA discussie-avond georganiseerd in het News Café. We werden op debovenste verdieping ontvangen met luxe broodjes enwarme en koude dranken. De dames hadden het vooralover de “hottie” met de kerstdas. De heren hadden hetmeer over het witte colbertje van Boon. Nadat iedereenzich rond had gegeten aan de broodjes en chocoladepinda’s kon de discussieavond beginnen. Eerstwerd er natuurlijk voor gezorgd dat diegene die nog geenlid waren lid werden en de rest kon zijn of haar gegevensaanpassen zodat er na de discussieavond een evaluatieformulier opgestuurd kon worden. Als eerstewerd er gekeken naar de actualiteiten in de farmacie. Zokwam iedereen er achter dat je na je studie het beste directeur kan worden bij een grote keten en dat de Nzaerg positief is over de marktwerking in de zorg terwijl dezeer eigenlijk helemaal nog niet is. Verder kwam het tersprake dat de verzekeraars de apothekerswereld op haarkop hebben gezet, maar dit kwam niet echt als een verrassing. Na de actualiteiten te hebben besprokenkwam gelijk de eerste stelling voorbij: Nu is de beste tijdom een apotheek te kopen. Het was aan ons om hier onzemening over te geven. De scepticus met de witte jas zaghet nog niet echt zitten om op dit moment een apotheekte kopen. Terwijl anderen dit juist wel zagen zitten. De experts van de VvAA waren het niet met de scepticuseens. Dit is juist een goede tijd om een apotheek tekopen! Na deze stelling werd gekeken naar de inkomstenin een apotheek. Zoals verwacht verschilt dit nogal perapotheek. Een apotheek in Surhuisterveen zal veel minder specialité verkopen dan een apotheek in Amstelveen omdat in de laatste apotheek veel meer specialisten komen die het “echte” geneesmiddel willen.Voor het preferentiebeleid kwam 25% van de inkomstenuit de generieke middelen. Dit is nu gedaald tot 8%. Deapothekers moeten dus een andere bron van inkomsten

zoeken. De gevolgen van het preferentiebeleid is eenslechte gezondheidszorg. In Amsterdam gaan namelijk degeneesmiddelen per vuilniszak over de toonbank. Gelukkig krijgen de patiënten wel het advies er maar 1 perdag te nemen. Tot slot hebben we het ook nog over de receptregelvergoeding en de kosten van een apotheekgehad. We zijn er achter gekomen dat als je een apotheekoverneemt je eigenlijk niet echt veel meer verdient daneen tweede apotheker. Dit komt omdat je de eerste jarenflink wat geld kwijt bent aan goodwill. Hier is vooral dewitte scepticus erg van geschrokken. Gelukkig is er wel altijd geld voor een mooie leaseauto en als de schuld eenmaal is afbetaald kan het grote geld alsnog binnenstromen. Of de witte scepticus door dit verhaal isovergehaald weet ik zelf niet, maar er is nog zeker een toekomst voor ons als apothekers! De avond werd nogverder besproken onder het genot van een drankje tijdensde borrel. Het was een geslaagde avond.

VvAA discussie avond

Joost Masselink

Bouwstenen van P.S.Bestuursjaren ‘02/’03 t/m ‘05/’06

Koen Hilgerink

39


Zoals jullie ongetwijfeld weten heeft P.S. de afgelopenjaren niet stilgestaan. Besturen komen en gaan, en heb-ben elk hun eigen kijk op wat er verbeterd of (her)inge-voerd kan of moet worden. Een kleine terugblik over dejaren 2002 tot nu.

In deze jaren is er binnen de vereniging met name veel gedigitaliseerd en er zijn nieuwe commissies bijgekomen.Als voorbeeld is de P.S.-site te noemen, die de afgelopen jaren veel veranderingen heeft ondergaan. Zoheeft het bestuur ’03-’04 er destijds voor gezorgd dat desite een overzichtelijke lay-out heeft gekregen en dat dezewerd gekoppeld aan de database van de leden. Hierdoorwerd het mogelijk om adresgegevens en rekeningnum-mers online te veranderen of foto’s te bestellen. Boven-dien staan alle adressen en telefoonnummers van deleden sindsdien ook online. De site is in dit jaar dan ookveel actueler en dynamischer geworden. Op deze basis isdoorgebouwd, en in verdere jaren zijn nog vele featurestoegevoegd.

Tevens is in dit jaar ook het StudieActiefCertificaat inge-steld. Een officieel bewijsstuk dat aangeeft dat je naast jestudie ook ervaring opdoet in bijvoorbeeld het bestuurs-of commissiewezen van P.S., de KNPSV, of bijvoorbeeldeen van de commissies of de faculteitsraad. Ook sympo-sia kunnen tot zo’n ervaring gerekend worden. Deze activiteiten verrijken de kennis en levens-ervaringen vaneen student en tot op heden zie je dat terug op een offi-cieel bewijsstuk, ondertekend door de praeses van P.S.en de portefeuillehouder van de studie. Elk van de voor-genoemde activiteiten worden punten toegekend en bij20 punten kun je het certificaat aanvragen bij het bestuur.

In ’04-’05 keerde het binnenlands bedrijven bezoek, hetBBB, terug. Dit wordt georganiseerd door de commissiefarmaceutische wetenschappen, de SSS. Tijdens deze activiteit worden drie bedrijven bezocht. Het aantal deel-nemers in 2009 aan deze activiteit liet zien dat het des-tijds een goede keus is geweest het BBB een doorstart telaten maken.

n ’05-’06 is ook het boekenbestelsysteem gedigitaliseerd.Op de site werd toen een online bestelsysteem gelan-ceerd. Dit heeft ervoor gezorgd dat bestellingen makkelij-ker geplaatst of gewijzigd kunnen worden. Verder mochtP.S. dit jaar twee nieuwe commissies welkom heten, namelijk de Eerstejaars Introductie Kommissie en de alumnicommissie.

IHet jaarlijkse introkamp werd voor dit jaar nog georgani-seerd door een commissie van de faculteit. P.S. heeft dezecommissie overgenomen, en heeft er sindsdien een belangrijke commissie bij gekregen. Naast de EIK is er eenvoorstel gedaan voor het opzetten van een alumnicom-missie, want alumni mochten bij een oude vereniging alsP.S. natuurlijk niet ontbreken. Door deze nieuwe commis-sie zullen veel oud-leden betrokken blijven bij P.S.. Ditvoorstel heeft het gehaald, en sindsdien is ook de alum-nicommissie een feit.

In 2008 kwam de STERC voor het eerst in beeld. Als sport-commissie van P.S. is zij verantwoordelijk voor het orga-niseren van de jaarlijkse sportdag en het in goede banenleiden van de deelname aan de jaarlijkse batavierenrace.

Al met al veel veranderingen in een relatief korte tijd, dus.En er zal de komende tijd ongetwijfeld nog meer veranderen. Met de inzet van het bestuur en de leden vanP.S. zal er gestreefd worden het maximale uit de vereni-ging te halen.

Almanak

Beste studiegenoten,

Zoals jullie wellicht zullen weten is het al weer tijd vooreen nieuwe almanakcommissie om in de voetsporen tetreden van hen die ons voor gegaan zijn en de zware enverantwoordelijke taak over te nemen om wederom tebeginnen met het maken van het heilige boekwerk vanons farmaceuten uit Groningen.

Vele avonden zijn wij bereid te zwoegen om de eer vanonze studievereniging hoog te houden en de roem vanP.S. te verbreiden en om te zorgen dat iedereen dit jaarook weer een heus juweeltje op de plank krijgt, waar menjaren van kan gaan genieten.

De Almanak, het heilige boek van ons farmaceuten, datons hart verwarmt. Een van de weinige boekwerken waarhet vergaren van kennis gepaard gaat met oneindig veelvertier, waar diep weggezonken en menigmaal diepweggedronken herinneringen weer opgeroepen wordenen waar U nieuwe mensen zult leren kennen.

En boven dit alles is dit ook nog eens het 25e jaar waarinde Almanak uit gegeven wordt, dus zullen wij, leden der25e Almanak commissie, al wat ons lief is opofferen omde eer der farmaceuten uit Groningen hoog te houden enook dit jaar zal de Almanak commissie met trots een waarkunstwerk aan U presenteren op de 11e van december.

Schroom dus niet naar de onthulling van deze lustrum Almanak te komen,

Vriendelijke groeten,

Lars van der Wijk PraesesMyra Langendonk Ab-actisMichelle de Roo QuaestorRenske Glerum Assessor IWietske Hemminga Assessor IIJasper Kamp Assessor III

Lieve P.S.-ers,

Met Parijs op het moment van schrijven nog in het voor-uitzicht zijn wij nu al aan het brainstormen voor de bui-tenland excursie van volgend jaar! Al veel mooie plannenen ideeën zijn de revue gepasseerd, maar die blijven na-tuurlijk nog even een jaartje geheim.

Dit stukje schrijven duurde, in tegenstelling tot het rond-krijgen van de commissie, onmeunig lang. Niet alleendoor alle verhalen die boven tafel kwamen, maar ookomdat Bas’ hometown, het pittoreske plaatsje Diever,even op Google Maps moest worden opgezocht. Na allegrappen over boerderijen moest Nijmegen het ontgelden,met het opmerkelijke zuidelijke accent. Hier liggen deroots van onze Assessor I, Marjon. Zodra het over accen-ten ging, werd de aanval ingezet op Hengelo. Uit dit verreoosten komt onze quaestor Koen. Vanuit Twente reizen weverder naar de monopoly-steden Haarlem en Utrecht. Indeze beschaafde - ABN-sprekende - oorden hebben respectievelijk onze ab-actis Jessica en Praeses Sophiehet geboortelicht gezien!

Zoals jullie kunnen zien vertegenwoordigt de BEC ’10-’11bijna heel het land. Maar nou zoeken we gezamenlijk van-uit het Hoge Noorden naar een supermooie locatie voordé reis in 2011!

Stay tuned,

Liefs,

Buitenland Excursie Commissie ’10-‘11

Sophie Berends PraesesJessica van Oppen Ab-actisKoen Hilgerink QuaestorMarjon Verschueren Assessor IBas de Jong Assessor II

BEC


40

Dies

Beste P.S.-ers,

Ook PS wordt elk jaar een jaartje ouder, en dat moet gevierd worden! Op de twaalfde van de twaalfde zal P.S.maar liefst 129 jaar oud worden, en daarom zal er eengroot feest gegeven worden. Drie dagen lang zal allesdraaien om de Dies Natalis van P.S.Ik wil jullie dan ook graag voorstellen aan de 129e Dies-commissie:

Rosanne Meijboom PraesesMaaike van Boven Ab-actisMarjolein Kroonen QuaestorWisse Bakker Assessor IMaurice Kroon Assessor IIHedi Koning Assessor III

Inmiddels hebben wij onze eerste commissieavond gehaden meteen was het duidelijk dat het een erg leuk jaar gaatworden. Ondanks dat de mannen Maurice en Wisse in deminderheid zijn, hebben ze nu al een mannenmoment opcommissieavond ingesteld om te ontsnappen aan de truttigheid van de tv-programma’s van de dames. Marjolein wist op onze eerste avond in ‘t Vaatje meteenhaar sleutels en haar fiets kwijt te maken, hopelijk weet zeals quaestor het geld wel bij zich te houden. Hedi is onzetopsporter, ze zit in dames 1 van de hockeyclub. Maaikeen Rosanne kunnen bijna net zo goed hockeyen, maardan vooral in de derde helft. Over het thema en de activiteiten kunnen we nog niet zoveel verklappen, maar het wordt een prachtige Dies. Opde Dies-onthullingsborrel in november zullen wij alles bekend maken en kunnen jullie je inschrijven. Wij hebbener zin in, ik hoop jullie ook!

Beste lezers,

Het EIK-kamp is voor velen waarschijnlijk al lang geleden,maar veel van jullie zullen er vast nog goede herinnerin-gen aan hebben overgehouden. Het is dé activiteit vooreerstejaars om kennis te maken met Pharmaciae Sacrum.Met honderd jaargenoten op een kamp dat vooral bestaatuit mensen leren kennen en een goed feestje bouwen. Datzijn de ingrediënten voor een goede introductie van P.S.De EIK commissie 2010 zal haar stinkende best doen omvorige kampen in haar pracht te benaderen en hen zelfsstiekem hoopt te overtreffen. We zullen niet alleen het EIK-kamp organiseren, ook zorgen we er voor dat de eerste-jaars een leuke eerste kennismaking krijgen met defaculteit op de facultaire introdag. Wij hebben er als com-missie ontzettend veel zin in en hopen dat velen vanjullie mee willen helpen in de vorm van P.S.-papa ofmama.

Met vriendelijke groet,

EIK 2010

Rob van de Velde PraesesVreneli Boerlage Ab-actisSanne Geling QuaestorLotte Šebek Assessor IJasper Boonstra Assessor IILoekie van Valkenhoef Assessor III

EIK


41

Red de caviaMet de EJC 2009-2010

Naomi Teekamp

42


Voor dit lentenummer is de redactiecommissie op bezoekgeweest bij de commissie die al twee zeer succesvollefeesten heeft georganiseerd: de eerstejaarscommissie.Volgens henzelf geen drukke commissie, maar wel eenzeer belangrijke. Zonder EJC immers geen feesten!

In een kamer aan de Grote Markt werden we ontvangenvoor een heerlijk feestmaal: frietjes! Claudia en Miloukonden er helaas niet bij zijn na het eten moest Daniqueook vertrekken omdat ze nog naar Zwolle moest dieavond. Dat betekende dat we het spel gingen spelen metLotte, Hylke en Serdar. Na wat discussie over de team-indeling (leden van de redactiecommissie hebben natuurlijk een voordeel door het vaak spelen) kwamen weuit op drie teams van drie. Frank, Niek en Hylke speeldenmet de haai, de schildpad was van Koen, Serdar en Marieke en de eland werd bediend door Lotte, Sanne enNaomi.

In het begin nam de schildpad een vliegende start. Serdar moest vertellen waarom zijn commissie de leukstevan P.S. is. Het antwoord was duidelijk: “Omdat wij defeesten organiseren natuurlijk!” Hij wist ook nog te vertellen dat de volgende feesten bol zullen staan van degadgets en versiering vanwege het ruime budget dit jaar.

De EJC kreeg ook de opdracht het meest hilarische com-missiemoment te vertellen. Na wat ongepaste verhalenover niet aanwezige commissieleden kwam er eindelijkeen (helaas minder ongepast) verhaal over een aanwezigcommissielid. Lotte vertelde dat Serdar altijd iedereengaat omhelzen op feesten en blijkbaar was dat afgelopenfeest niet zo prettig, aangezien vrijwel iedereen zijn outfitnogal eng vond.

De opdracht die tijdens het spel het vaakst uitgevoerdmoest worden, was ‘Wie ben ik?’, met personen binnenfarmacie. Met wat creativiteit wisten we elke keer iemandte bedenken die iedereen kende en de gevraagde persoon werd dan ook de meeste keren wel geraden. Tijdens een van deze rondes dacht Sanne dat de gevraagde persoon wel eens Niek kon zijn en daaromvroeg ze: ‘Is deze persoon sneu?’, waarop de rest directvolmondig ‘Ja!’ antwoordde. En inderdaad: niet veel laterbleek het om Niek te gaan…

De caviavragen, die meestal erg moeilijk worden gevon-den, werden dit keer verrassend vaak goed beantwoord.Misschien kwam het door de voorkennis (op de EIK heeftde redactiecommissie de eerstejaars ook al bestookt metcaviavragen), maar het zou ook kunnen dat het randomroepen van goede antwoorden (’64 miljoen!’) door deredactiecommissie tijdens andere fasen in het spel geholpen heeft bij de goede score van de EJC.


In de laatste fases van het spel volgden de teamwisselin-gen elkaar in hoog tempo op. Elk team is zeker twee keervan samenstelling gewisseld. Niet iedereen ging vrijwil-lig: wie wil er nou verplaatsen naar het team dat achteraanstaat? De leden van de EJC hadden dan ook feilloos doormet welk team er niet te winnen viel: volgens Lotte zatenNiek en Frank in het loserteam. Ze wisten niet veel opdrachten tot een goed einde te brengen, maar Niek probeerde dit te verbloemen door gewoon zo veel moge-lijk vals te spelen.

Ook is elk team minimaal één keer opnieuw begonnen.De ene keer op aanwijzen van een ander team en de andere keer was de opdracht van de Caviakaart onver-biddelijk: iedereen moest toen opnieuw beginnen. Gelukkig kregen de teams wel handigheid in het spel,zodat de pionnen snel weer richting de redding van decavia gingen. Helaas is het echter dit keer niet gelukt omde cavia te redden, aangezien het dobbelen voor Red decavia moeiteloos overging in mexxen…

Natuurlijk moest er wel een winnaar worden bepaald enveel spelers hadden wel een goede reden om tot winnaaruitgeroepen te worden. Niek vond zichzelf de winnaaromdat hij het meest heeft valsgespeeld, Marieke omdatzij nog nooit heeft gewonnen en team schildpad omdatzij het meest gewisseld zijn van samenstelling. Hoe danook, het is onduidelijk of de spelers die poseren met decavia voor de overwinningsfoto ook daadwerkelijk de winnaars van deze gezellige avond zijn.


43

P.S. AgendaApril

23-25.30.

Mei

01-03.11.20.22.

Juni

01.02.08.15.

BatavierenraceBEC

BECP.S. BorrelOnderwijsmiddag STOFRijwielprestatietocht

JaarvergaderingBuitendagP.S. BorrelEJC-feest

BUILDINGTHE WORLD OFADVANCING GENERICS

Apotex Nederland BVBio Science Park | Archimedesweg 2 | 2333 CN LeidenTelefoon: +31 (0)71 - 5 243 100 | Fax: +31 (0)71- 5 243 244 | www.apotex.com/nl

Meer dan generiek alléénApotex is een wereldwijde organisatie met eigen ontwikkelingen productiefaciliteiten. Hierdoor kunnen wij in Nederland sneller nieuwe generieke geneesmiddelen introduceren. En er is meer. "Advancing Generics" staat niet alleen voor nieuwe introducties, maar ook voor onze services die u kunnen ondersteunen om de beste zorg aan uw patiënt te bieden. Zo geven wij onze geneesmiddelen een belangrijke meerwaarde mee.

WWTHE THE BUILDING

ORLD OFORLD OFORLD OFWWBUILDINGBUILDING

ORLD OFORLD OF

AD ANCING GENERICSVVANCING GENERICSAD

ANCING GENERICSANCING GENERICS

ANCING GENERICSANCING GENERICS

ANCING GENERICSANCING GENERICSANCING GENERICSANCING GENERICSANCING GENERICSANCING GENERICSANCING GENERICSANCING GENERICS

ANCING GENERICSANCING GENERICSANCING GENERICSANCING GENERICS

elefoon: +31 (0)71 - 5 243 1elefoon: +31 (0)71 - 5 243 1elefoon: +31 (0)71 - 5 243 1

x Nederland B

elefoon: +31 (0)71 - 5 243 1

V

elefoon: +31 (0)71 - 5 243 1Tcience P himedesweg 2

TTelefoon: +31 (0)71 - 5 243 1Telefoon: +31 (0)71 - 5 243 1himedesweg 2 ArcArcArc|||

x Nederland Bark ark

x Nederland Bcience PBio SBio S

Apote Vx Nederland Bx Nederland BApote

elefoon: +31 (0)71 - 5 243 1elefoon: +31 (0)71 - 5 243 1eiden

elefoon: +31 (0)71 - 5 243 1 F - 5 243 244 ax: +31 (0)71 F||0 0 00himedesweg 2

elefoon: +31 (0)71 - 5 243 1himedesweg 2 eiden 2333 CN L 2333 CN L|himedesweg 2 VV

eiden.apotex.com/nl.apotex.com/nl www|- 5 243 244

eiden

Puzzelpagina

Koen Hilgerink, Jeroen Kolkman

Indien u denkt de uitkomsten te hebben van de beide puzzels, kunt u deze per e-mail tot 1 juni sturen naar [email protected]. De inzendingen worden eerst op juistheid en vervolgens op originaliteit beoordeeld. De beste inzendingwordt beloond met een passende prijs.

Wat ligt er onder de elektronenmicroscoop?

Bas & Sil

20x

100 x


45

xx



46

Fotopuzzel

Wat een UITKOMST!Het antwoord van de puzzel uit de juni editie 2009

In de vorige editie lag onder de elektronenmicroscoop: (schuur)sponsDe uitkomst van de rebus uit de vorige editie is: ‘In een glazen doosje zetten.’ (Iemand veel medicij-nen laten slikken)Uit de inzendingen is de gelukkige winnaar geloot. De winnaar is geworden: Steffan Geertman.Gefeliciteerd met je prijs!

Op welke plek in Groningen bevinden zich de volgende locaties op de foto’s? Stuur je antwoord samen met de oplossing van de elektronenmicroscoop voor 1 juni naar [email protected].

Succes!

II IIII

IIIIII IIVV

VV

Nummer 1 in distributie

T e l e f o o n 0 4 6 - 4 2 0 3 9 0 0 , w w w . m o s a d e x . n l

Aprilnummer site

Documents

Transcript of Aprilnummer site