Ministerie van Justitie In welke taal wilt u de verklaring?

Nederlands English Español

AANVRAAGFORMULIER VERKLARING OMTRENT HET GEDRAG Vrij van zegel ingevolge art. 32 der ,,Landsverordening” op de Justitiële documentatie en op de verklaringen omtrent het gedrag” (P.B. 1968 no. 213) Bij het indienen van de aanvraag moet u een geldig identiteitsbewijs tonen.

Aan de Minister van Justitie CURAÇAO

De ondergetekende: (invullen door aanvrager in blokletters) *Naam: *Voornamen: *Geboortedatum en Plaats: *Plaats: (dd-mm-jjjj)

*Adres: *Telf nr.: opgenomen in (of: laatstelijke opgenomen geweest in) het bevolkingsregister van het eiland Curaçao verzoekt afgifte van een verklaring omtrent haar / zijn gedrag. Het doel waarvoor de afgifte van de verklaring wordt gevraagd is: (**) (invullen door aanvrager in blokletters)

*Curaçao, d.d. ………………….. *

(Handtekening aanvrager (**) Indien dit verzoek verband houdt met de vervulling van een bepaalde betrekking moet bij het verzoek een

verklaring van de werkgever worden overlegd, waarin de aard van de te vervullen werkzaamheden is vermeld.

Na verificatie van de personalia aangeboden aan de heer Procureur-Generaal met verzoek om een uitreksel uit de strafregisters bij te voegen, indien betrokkene in deze registers voorkomt.

Curaçao, d.d. ……………………….

De Minister van Justitie,

namens deze,

De naam van betrokkene komt niet Afschrift van voor in de strafregisters. strafblad(en), betrekking hebbende op

betrokkene, bijgevoegd.

Curaçao, d.d. ………………………. De Procureur-Generaal, namens deze,

controle Paraaf:

niet

alf. reg. aangetroffen

wel

niet

chron. reg. aangetroffen

wel