1/3Ga door op de volgende pagina

Aanvraag vaarbevoegdheidsbewijs

1

2

2.1 Soort aanvrager

2.2 (Bedrijfs)naam

2.3 Voorletter(s) en voornaam

2.4 Adres

2.5 Postcode en plaats

2.6 Telefoonnummer(s)

2.7 E-mailadres

2.8 Correspondentieadres (indien afwijkend van bovenstaand adres) 2.9 Postcode en plaats

2.10 Bankrekeningnummer

2.11 Ten name van en plaats

3

3.1 Naam en voorletters

3.2 Voornaam

3.3 Geslacht

3.4 Geboortedatum en geboorteplaats

3.5 Geboorteland en nationaliteit

4

4.1 Type aanvraag

4.2 Land van afgifte (alleen voor erkenning van buitenlands vaarbevoegdheidsbewijs)

4.3 Certificaatnummer (alleen voor erkenning van buitenlands vaarbevoegdheidsbewijs)

4.4 De sector waarvoor u het vaarbevoegheidsbewijs aanvraagt 4.5 Rang

4.6 Functiegroep

Toelichting

Gegevens aanvrager

Bedrijf Burger

Privé Werk

Mobiel Fax

IBAN BIC

Aanvraag voor

Man Vrouw

Gegevens aanvraag

Eerste aanvraag Verlenging Verhoging Erkenning Duplicaat

Koopvaardij / Zeilvaart Visserij

Officier Gezel

Kapitein Stuurman / plaatsvervangend schipper Stuurman

Schipper Maritiem officier Stuurman / werktuigkundige

Werktuigkundige Tankerbevoegdheid

1.1Met dit formulier vraagt u een vaarbevoegdheidsbewijs aan.1.2Aanvragen voor koopvaardij en zeilvaart kunnen gezamelijk op 1 aanvraagformulier ingevuld worden, koopvaardij en visserij moeten op 2 aparte aanvraagformulieren worden ingevuld

1.3Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren (inclusief het niet overleggen van de benodigde bescheiden) worden niet in behandeling genomen.1.4Meer informatie over dit formulier is op werkdagen tussen 9:00 en 17:00 uur verkrijgbaar via telefoonnummer 070 - 414 48 88 of www.kiwaregister.nl. Bezoekadres: Sir Winston Churchill-laan 273, 2288 EA Rijswijk (Zuid-Holland).

DPV

.071

.03

Postbus 4, 2280 AA RijswijkTelefoon 070 - 414 48 88Telefax 070 - 414 48 89E-mail vergunningen@kiwa.nl

Zeevaart & zeevisvaart

2/3

Koopvaardij

101 Kapitein alle schepen 201 Hoofdwerktuigkundige alle schepen

103 Kapitein <3000 GT 203 Hoofdwerktuigkundige <3000 kW

105 Kapitein Contractor Material 205 Hoofdwerktuigkundige Contractor Material

110 Kapitein Near Coastal Voyages < 500GT 231 2e Werktuigkundige alle schepen

111 Kapitein Near Coastal Voyages < 500GT en < 3000kW 235 2e Werktuigkundige <3000 kW

131 1e Stuurman alle schepen 237 2e Werktuigkundige Contractor Material

133 1e Stuurman <3000 GT 251 Wachtwerktuigkundige alle schepen

134 1e Stuurman Contractor Material 255 Werktuigkundige Near Coastal voyages

135 Stuurman Near Coastal voyages 260 Werktuigkundige stoom voortstuwing

151 1e Maritiem Officier alle schepen 301 Gezel Dekdienst (24)

153 1e Maritiem Officier <3000 GT en <3000kW 302 Gezel Machinekamer (25)

155 1e Maritiem Officier Contractor Material 351 Marcom A

161 Maritiem Officier alle schepen 352 Marcom B

163 Maritiem Officier <3000 GT en <3000 kW 931 Chemicaliën aantekening

165 Maritiem Officier Contractor Material 932 Gas aantekening

171 Wachtstuurman alle schepen 933 Olie aantekening

Zeilvaart

114 Kapitein alle zeilschepen

117 Kapitein zeilschepen <40 m. en <3000 GT en vaargebied 1,2 en 3A

119 Kapitein zeilschepen <40 m. en <500 GT en vaargebied:

120 Kapitein zeilschepen <40 m. en <500 GT en vaargebied onbeperkt

121 Kapitein zeilschepen <3000 GT

132 1e Stuurman alle zeilschepen

140 1e Stuurman zeilschepen <40 m. en 3000 GT en vaargebied 1,2 en 3A

145 1e Stuurman zeilschepen <40 m. en <500 GT en vaargebied onbeperkt

146 1e Stuurman zeilschepen <3000 GT

Visserij

501 Schipper alle vissersschepen

502 Schipper <60 m. <3000 kW en vaargebied onbeperkt

503 Schipper <45 m. <1125 kW en vaargebied 1

504 Schipper <24 m. <750 kW en vaargebied onbeperkt

505 Schipper <24 m. <750 kW en vaargebied 1

508 Schipper <45 m. en vaargebied 2

509 Schipper <24 m. en vaargebied 2

510 Schipper mosselvisserij (alleen mogelijk in vaargebied 1a tussen de Waddeneilanden en de Oosterschelde)

521 Plaatsvervangend schipper (1e Stuuman) alle vissersschepen

522 Plaatsvervangend schipper (1e Stuurman) <60 m. <3000 kW

523 Plaatsvervangend schipper (1e Stuurman) <45 m. <1125 kW en vaargebied 1

524 Plaatsvervangend schipper (1e Stuurman) <45 m. <1500 kW

530 Stuurman zeevisvaart schepen <45 m.

4.7 Bevoegdheid (meerdere keuzes mogelijk)

DPV

.071

.03

Ga door op de volgende pagina

3/3

540 Stuurman/Werktuigkundige alle vissersschepen

541 Stuurman/Werktuigkundige <3000 kW

550 Wachtwerktuigkundige alle vissersschepen

555 Werktuigkundige <45 m. en vaargebied 2

557 Werktuigkundige <24 m. en vaargebied 2

Ondertekening

Ik verklaar dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld.

DPV

.071

.03

5

5.1 Plaats en datum

5.2 Handtekening