Aanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland

Gegevens verwijzer Verwijzende instantie

Contactpersoon

Functie

Straat

Huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Emailadres

Te bereiken op Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Gegevens cliënt waarvoor beschermd wonen wordt aangevraagd BSN

Achternaam

Tussenvoegsel(s)

Voorletter

Voornaam

Roepnaam

Straat

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Email adres

Geslacht Man

Vrouw

Geboortedatum

Geboorteplaats (Nederland)

Geboorteplaats (buiten Nederland)

Is cliënt verzekerd voor ziektekosten? Ja

Nee

Heeft cliënt een huisarts? Ja

Nee

Heeft cliënt een wettelijke

vertegenwoordiger?

Ja

Naam

Adres

Woonplaats

Nee

Verblijfsvergunning

Alleen in te vullen als cliënt een

geboorteplaats buiten Nederland heeft

Niet van toepassing

Verblijfsvergunning onbepaalde tijd

Verblijfsvergunning bepaalde tijd

Datum aflopen

verblijfsvergunning

Afhankelijke verblijfsvergunning

Illegaal

Onbekend

Huidige woonsituatie van cliënt Huidige woonsituatie Zelfstandig

Bij familie

In instelling, namelijk

Dakloos

Anders

Burgerlijke staat Burgerlijke staat Ongehuwd

Gehuwd

Geregistreerd partnerschap

Gescheiden

Weduwe/weduwnaar

Samenwonend

Onbekend

Aanleiding tot aanmelding Wat is de reden voor de aanmelding voor

Beschermd Wonen?

Wat is de hulpvraag van de cliënt?

Is er op dit moment hulp of zorg in welke

vorm dan ook aanwezig?

Betreft het een nieuwe aanvraag voor

beschermd wonen of een verlenging?

Nieuwe aanvraag

Verlenging

Is de indicatie of het besluit voor

1 januari 2015 afgegeven?

Ja, het besluit of indicatie

is voor 1 januari 2015

afgegeven.

Wat is de huidige

indicatie van de

cliënt?

ZZP 1

ZZP 2

ZZP 3

ZZP 4

ZZP 5

ZZP 6

Betreft het een

indicatie met de

grondslag psychiatrie?

Ja

Nee

Nee, het besluit is na 1

januari 2015 afgegeven

Betrof dit een

tijdelijke indicatie van

zes maanden?

Ja

Nee

Wat is het profiel?

Midden

Hoog

Betreft het een aanvraag voor Zorg In Natura

Persoonsgebonden budget

Heeft cliënt een recente DSM diagnose

(niet ouder dan twee jaar)?

Ja

Nee

Is dit besproken met de

toegangsbepaler?

Ja

Nee

Wat is de hoofddiagnose?

Wat is de datum van de DSM diagnose?

Kopie originele diagnose

Heeft de aanvrager ooit een IQ test

gedaan?

Ja

Nee

Onbekend

Kopie originele IQ test meesturen

Juridische status Is er sprake van een bijzondere juridische

status?

Ja

Bewindvoering

Mentorschap

Curatele

Zaakwaarneming

Rechterlijke Machtiging (RM)

Nee

Lichamelijke gezondheid Heeft cliënt lichamelijke klachten? Ja

Nee

Zijn er aanpassingen nodig in een woning

voor cliënt?

Ja

Nee

Heeft cliënt extra zorg nodig met

betrekking tot lichamelijke klachten?

Ja

Nee

Ligt er een ondersteuningsbehoefte van de

cliënt op het gebied van lichamelijke

gezondheid?

Ja

Wat is de

ondersteuningsbehoefte van de

cliënt op het gebied van

lichamelijke gezondheid?

Nee

Geestelijke gezondheid Omschrijf de psychiatrische problematiek Huidige problematiek

Voorgeschiedenis

Behandeling

Behandel/bejegeningsadviezen

Gebruikt cliënt medicatie voor geestelijke

klachten?

Ja

Welke medicijnen?

Nee

Wat is de ondersteuningsbehoefte van de

cliënt op het gebied van geestelijke

gezondheid?

Verslaving Is cliënt verslaafd? Ja, namelijk

Nee

Is cliënt onder behandeling van de

verslavingszorg?

Ja

Naam instelling

Straat, huisnummer

Postcode, plaats

Nee

Ligt er een ondersteuningsbehoefte van de

cliënt op het gebied van verslaving?

Ja

Wat is de

ondersteuningsbehoefte van de

cliënt op het gebied van verslaving?

Nee

Activiteiten dagelijks leven Heeft cliënt een dag invulling? Ja, namelijk

Reguliere betaalde baan

Betaalde baan sociale

werkvoorziening

Baan in het kader van een

arbeidsintegratietraject

Werkervaringsplaats

Vrijwilligerswerk, meer dan 16

uur

Zorg voor anderen (zoals

kinderen)

Dagactiviteitencentrum

Dagbesteding binnen een

instelling

Opleiding/studie

Anders, namelijk

Nee

Is cliënt in staat om zelfstandig een

huishouden te voeren?

Ja

Nee

Is cliënt in staat om zelfstandig afspraken

te maken?

Ja

Nee

Is cliënt in staat om zelfstandig besluiten

te nemen?

Ja

Nee

Is cliënt in staat om zelfstandig problemen

op te lossen?

Ja

Nee

Is cliënt in staat zelfstandig de

administratie te doen?

Ja

Nee

Is cliënt in staat om zichzelf persoonlijk te

verzorgen?

Ja

Nee

Ligt er een ondersteuningsbehoefte van de

cliënt op het gebied van activiteiten in het

dagelijks leven?

Ja

Wat is de

ondersteuningsbehoefte van de

cliënt op het gebied van activiteiten

in het dagelijks leven?

Nee

Financiële situatie Heeft cliënt een inkomstenbron? Ja, namelijk

Loondienst

Werkvoorziening

Uitkering

Overig

Nee

Heeft cliënt schulden? Ja

Nee

Onbekend

Maakt cliënt gebruik van

schuldhulpverlening?

Ja

Nee

Ligt er een ondersteuningsbehoefte van de

cliënt op het gebied van de financiële

situatie?

Ja

Wat is de

ondersteuningsbehoefte van de

cliënt op het gebied van de

financiële situatie?

Nee

Voorkeur instelling Heeft cliënt een voorkeur voor een

bepaalde instelling?

Ja

Eerste keus, namelijk

Tweede keus, namelijk

Nee

Akkoordverklaring Bij het verzenden van het aanmeldformulier verklaart verwijzer dat het formulier naar

waarheid is ingevuld, de cliënt op de hoogte is gesteld en de cliënt toestemming heeft

verleend.