CARACTERES MAJUSCULES D'IMPRIMERIE - BLOKLETTERS

A FEUILLE 0'ARBITRE (match amical) SCHEIDSRECHTERSBLAD (vriendschappelijke wedstrijd)

CATEGORIE ________________________________ TERREIN TERRAIN

Wedstrijd gespeeld te __________ op te uur Match joué à le à heures

(')f­ -­ r=g~ ,; ~~ GEZIEN VOOR AKKOORDZz N« VERVANGING i=ô

~w -N ri) 0 Zw VU POUR ACCORD ::J2 (')- !::z REMPLACEMENT Wf-I W ZZ ::Jo Q([ -o ri) E~rI)'!2 ~ü5 ([« HANDTEKENING([f­ ::J::J 0::J REMPLACANT wO

Th uisclub Stamboeknummer ::;ffi -"-" w-" o ri) SIGNATUREri) 0 ([0 VERVANGER :i zz Club visité N° matricule $:::( ~[;j -x ~ 0« -Ow NrI)

NR J N" NAAMINOM VOORNAMENIPRENOMS GEBORENINE lE MIN. MIN. THUISCLUB CLUB VISITE

Officieel afgevaardigde Cf) ~ Délégué officiel +-' U ID ~ KapiteinW Capitaine

1

C ID >ID

BEZOEKERS - VISITEURS :t=J Officieel afgevaardigde U ID

Délégué officiel

~ W

Kapitein ~ Capitaine

~ .~ ~ ~,,"0 ~ ~ ~ . ~ "~ a 0:,

THUISCLUB BEZOEKERS CLUB VISITE CLUB VISITEUR

RESULTAT incijfers en chiHres

UITSLAG Bezoekers Stamboeknummer

voluit en toules lettres

Club visiteur N° matricule

Cf) SCHEIDSRECHTER - ARBITRE- Naam::;::; Nom:U Straat en nr.:ID Rue et W: ~ Gemeenle:

W Commune: Reiskoslen:

1 Frais de déplacement: --­-C Arbitragevergoeding:

Cl) Indemnite d'arbitrage: TOTAAL :

> TOTAL : Cl)

:t=J 1 ste ASSISTENT -SCHEIDSRECHTER U 1er ASSISTANT-ARBITRE

& Naam : Nom :

W $tr33t en nr.: Rue el N°: Gemeente : Commune :

~ Reiskosten:

i~ Frais de déplacement: -­--Arbitragevergoeding:

1i w Indemnitè d'arbitrage: ~ "O

~ ~ TOTAAL : ~ ~ TOTAL : ~ " ~ a0:, 2de ASSISTENT-SCHEIDSREC HTER

OBSERVATIONS - AANMER KINGEN 2ème ASSISTANT-ARBITRE

Naam: Nom: Straat en nr.: Rue et W:

UITGESTELD • REMIS Gemeente: Commune:

STOPGEZET • ARRETE ""-"'1=Frais de ddplacement: ____

FORFAIT Arb itragevergoeding : Indemnité d'arbitrage: ____

TOTAAL : TOTAL :

PERSONEN IN DE NEUTRALE ZONE - PERSONNES DANS LA ZONE NEUTRE , Thulsploeg Club visite::::..""dlgd.

NOM VOORNAAM - PRENOM GEBOREN - NE LE CLUB VISITEURlBEZOEKERS NAAM -NOM VOORNAAM - PRENOM GEBOREII - NE LE

T1

T2

T3 00!<1.. Mooectn V=rf!' Soqteur

lell~ Con"rtissaffiauterraOl

L'ARBlmE DE SCHEIDSRECHTER