633 Uitspraken Beroepscommissie Wtz
4
stelsel 46 5-2006 > zorg & financiering prestaties zijn. Het tegen vergoeding vestigen van een recht op vruchtgebruik op roerende goe- deren is een dienst en valt niet onder de Wet op de omzetbelasting. Van misbruik op BTW- gebied is sprake wanneer een ondernemer die geen recht heeft op voorbelasting transacties verricht die buiten het kader van zijn normale transacties vallen en die op grond van de BTW- bepalingen recht geven op aftrek van voorbe- lasting en uit de objectieve feiten blijkt dat de transacties tot wezenlijk doel hebben om aftrek van voorbelasting (belastingvoordeel) te krijgen. In dit geval is daarvan volgens de rechtbank sprake. De door de zorginstelling genoemde risico’s zijn hier in feite contractueel uitgesloten of volgens de rechtbank hooguit van bijkomen- de betekenis. Dat administratieve lastenverlich- ting een motief zou zijn geweest zoals de zorginstelling naar voren had gebracht, kon vol- gens de rechtbank, gezien de ingewikkelde en bewerkelijke procedure, ook niet worden aange- nomen. Het contractuele samenstel met de daarbij horende vruchtgebruiktransacties vol- deed volgens de rechtbank aan de wezensken- merken van misbruik. Als misbruik is vastgesteld moet volgens het Halifax-arrest de situatie zo worden hersteld zoals die zou zijn zonder dat de transacties zijn uitgevoerd. Door gebruik van een verkeerde periode voor de naheffingsaanslag door de Belastingdienst kan de rechtbank de teruggaaf van de BTW echter niet realiseren. Gevolgen van deze uitspraak voor zorginstellingen Eerder is al bij de bespreking van het Halifax arrest (Z&F 2006/299, nr. 2, p. 115) aangegeven dat dit arrest belangrijke gevolgen voor de toe- laatbaarheid van BTW-constructies zou kunnen hebben. De uitspraak van de rechtbank Leeuwarden is daarvan nu het eerste voorbeeld. Bepalend is volgens de rechtbank of de verrichte transacties wezenlijk tot doel hebben een BTW- voordeel te realiseren. Bovendien is bepalend of de mogelijke risico’s effectief zijn uitgesloten of nog maar van bijkomstige betekenis zijn in het contractuele samenstel. Daarmee neemt de rechtbank de gekozen lijn van het Europese Hof in het Halifax-arrest over. Voorzichtigheid met het eventuele gebruik van BTW-constructies door zorginstellingen is dan ook geboden. Dit ondanks het feit dat deze zorginstelling in Noord-Groningen nog ‘met de schrik’ is vrij- gekomen. Auteur: mr. dr. H.E.G.M. Hermans< Buitenland (1) Verzekeraar heeft het verzoek van eiseres de kosten te vergoeden van een operatie volgens de Birmingham Hip Resurfacingmethode in Gent afgewezen. Eiseres kan zich daarmee niet vere- nigen. In Nederland stond zij ruim acht maan- den op een wachtlijst voor een heupoperatie. Drie weken voor de geplande behandeldatum werd de operatie door het ziekenhuis om bud- gettaire redenen afgezegd. Eiseres heeft zich toen tot de arts in Gent gewend, waar zij al snel kon worden geopereerd. Volgens eiseres is de behandeling gebruikelijk en wordt deze ook in Nederland toegepast. De behandeling heeft voordelen ten opzichte van de traditionele methode, waarbij het risico van botbreuk bestaat. Eiseres voelt zich door verzekeraar gediscrimineerd, nu deze de kosten wel vergoed bij vrouwen jonger dan 55 jaar. Verzekeraar stelt dat de in het buitenland onder- gane behandeling alleen voor vergoeding in aanmerking komt, indien deze medisch nood- zakelijk is. Bepalend is daarbij of de behande- ling door de internationale wetenschap vol- 633 uitspraken beroepscommissie wtz ZenF-0506 cyaan.qxd 14-6-2006 13:08 Pagina 46
Transcript of 633 Uitspraken Beroepscommissie Wtz
stelsel
46 5-2006 > zorg & financiering
prestaties zijn. Het tegen vergoeding vestigenvan een recht op vruchtgebruik op roerende goe-deren is een dienst en valt niet onder de Wet opde omzetbelasting. Van misbruik op BTW-gebied is sprake wanneer een ondernemer diegeen recht heeft op voorbelasting transactiesverricht die buiten het kader van zijn normaletransacties vallen en die op grond van de BTW-bepalingen recht geven op aftrek van voorbe-lasting en uit de objectieve feiten blijkt dat detransacties tot wezenlijk doel hebben om aftrekvan voorbelasting (belastingvoordeel) te krijgen.In dit geval is daarvan volgens de rechtbanksprake. De door de zorginstelling genoemderisico’s zijn hier in feite contractueel uitgeslotenof volgens de rechtbank hooguit van bijkomen-de betekenis. Dat administratieve lastenverlich-ting een motief zou zijn geweest zoals dezorginstelling naar voren had gebracht, kon vol-gens de rechtbank, gezien de ingewikkelde enbewerkelijke procedure, ook niet worden aange-nomen. Het contractuele samenstel met dedaarbij horende vruchtgebruiktransacties vol-deed volgens de rechtbank aan de wezensken-merken van misbruik. Als misbruik is vastgesteld moet volgens hetHalifax-arrest de situatie zo worden hersteldzoals die zou zijn zonder dat de transacties zijn
uitgevoerd. Door gebruik van een verkeerdeperiode voor de naheffingsaanslag door deBelastingdienst kan de rechtbank de teruggaafvan de BTW echter niet realiseren.
Gevolgen van deze uitspraak voor zorginstellingen
Eerder is al bij de bespreking van het Halifaxarrest (Z&F 2006/299, nr. 2, p. 115) aangegevendat dit arrest belangrijke gevolgen voor de toe-laatbaarheid van BTW-constructies zou kunnenhebben. De uitspraak van de rechtbankLeeuwarden is daarvan nu het eerste voorbeeld.Bepalend is volgens de rechtbank of de verrichtetransacties wezenlijk tot doel hebben een BTW-voordeel te realiseren. Bovendien is bepalend ofde mogelijke risico’s effectief zijn uitgesloten ofnog maar van bijkomstige betekenis zijn in hetcontractuele samenstel. Daarmee neemt derechtbank de gekozen lijn van het Europese Hofin het Halifax-arrest over. Voorzichtigheid methet eventuele gebruik van BTW-constructiesdoor zorginstellingen is dan ook geboden. Ditondanks het feit dat deze zorginstelling inNoord-Groningen nog ‘met de schrik’ is vrij-gekomen.Auteur: mr. dr. H.E.G.M. Hermans<
Buitenland (1)
Verzekeraar heeft het verzoek van eiseres dekosten te vergoeden van een operatie volgens deBirmingham Hip Resurfacingmethode in Gentafgewezen. Eiseres kan zich daarmee niet vere-nigen. In Nederland stond zij ruim acht maan-den op een wachtlijst voor een heupoperatie.
Drie weken voor de geplande behandeldatumwerd de operatie door het ziekenhuis om bud-gettaire redenen afgezegd. Eiseres heeft zichtoen tot de arts in Gent gewend, waar zij al snel
kon worden geopereerd. Volgens eiseres is debehandeling gebruikelijk en wordt deze ook inNederland toegepast. De behandeling heeftvoordelen ten opzichte van de traditionelemethode, waarbij het risico van botbreukbestaat. Eiseres voelt zich door verzekeraargediscrimineerd, nu deze de kosten wel vergoedbij vrouwen jonger dan 55 jaar.Verzekeraar stelt dat de in het buitenland onder-gane behandeling alleen voor vergoeding inaanmerking komt, indien deze medisch nood-zakelijk is. Bepalend is daarbij of de behande-ling door de internationale wetenschap vol-
633 uitspraken beroepscommissie wtz
ZenF-0506 cyaan.qxd 14-6-2006 13:08 Pagina 46
jurisprudentie
47zorg & financiering > 5-2006
doende is beproefd en deugdelijk bevonden. Inhet kader van de ziekenfondsverzekering heefthet College voor zorgverzekeringen (CVZ)bezien of de betrokken operatie een gebruike-lijke behandeling is. Dit blijkt volgens het CVZniet het geval te zijn, daar de publicaties overdeze methode niet voldoen aan de gestelde crite-ria. Voor een coulancevergoeding gebruikt ver-zekeraar de criteria van een follow-uponderzoeknaar de behandelmethode. Uit de voorlopigeresultaten blijkt, dat deze vooral geschikt is voorjongere patiënten. Eiseres voldoet niet aan hetleeftijdscriterium.De Beroepscommissie overweegt dat de vergoe-ding van de kosten van zorg in een andere EU-staat ten hoogste honderd procent van dekosten bedraagt, indien de zorg in Nederlandzou zijn verricht en krachtens de polisvoorwaar-den zou zijn vergoed. De Beroepscommissiepasseert het verweer van verzekeraar op grondvan het volgende. Eiseres heeft lang op dewachtlijst gestaan, toen de ingreep door het zie-kenhuis werd afgezegd. Onder deze omstandig-heden is het begrijpelijk, dat eiseres elders hulpheeft gezocht. Het door verzekeraar ingenomenstandpunt dat de behandeling niet gebruikelijkis en nog niet deugdelijk is bevonden, is voortsstrijdig met het eigen standpunt van verzekeraardat hij stelselmatig tot coulancevergoeding vande behandeling overgaat in het kader van eenfollow-uponderzoek. Het hierbij gehanteerdeleeftijdscriterium heeft geen basis in de polis.Nu eiseres onweersproken heeft gesteld dat deconditie van haar bot goed is, mag verzekeraarniet met enkel een beroep op haar leeftijd ver-goeding weigeren. De vordering wordt toegewe-zen, met dien verstande dat verzekeraar bij debepaling van de hoogte van de vergoeding moetuitgaan van het bedrag, dat zou zijn vergoedindien eiseres had deel genomen aan het follow-uponderzoek.Bron: Beroepscommissie WTZ, 22 maart 2006,nr. 0628
Ooglidcorrectie
Eiser kan zich niet verenigen met de afwijzingdoor verzekeraar van het verzoek de kosten vaneen bovenooglidcorrectie te vergoeden. Deingreep was medisch noodzakelijk, want eiserkampt met vermoeide ogen. Het cosmetischeaspect speelt bij hem geen rol.
Eiser heeft over de aanvraagprocedure onjuisteinformatie gekregen van zijn assurantietussen-persoon. Hij is ook niet ingelicht over de beper-king van de dekking per 1 januari 2005. Eiserheeft een second opinion gevraagd bij een oog-arts, die stelde de diagnose dermatochalasis enmeende dat chirurgische behandeling noodza-kelijk is.Verzekeraar wijst erop dat eiser een aanvraagheeft gedaan voor vergoeding van de ingreep-kosten waarbij gevoegd een verwijzing van eenhuisarts. De behandeling had echter door eenplastisch chirurg moeten worden aangevraagd.Dit had niet betekend, dat bij aanvraag in 2004daadwerkelijk tot vergoeding zou zijn overge-gaan. In de situatie van eiser is naar de meningvan de medisch adviseur van verzekeraar geensprake van een ernstige gezichtsveldbeperking;de pupillen zijn volledig zichtbaar.De Beroepscommissie overweegt dat eiser nietin het bezit is gesteld van de polisvoorwaarden2005. Zijn aanspraken moeten daarom wordenbeoordeeld aan de hand van de polis voor 2004.In artikel 2.1.2 van deze polis is vermeld dat ver-goed worden de kosten van opneming enmedisch-specialistisch zorg door of vanwegeeen ziekenhuis. In artikel 2.3.7 is een uitzonde-ring gemaakt voor de kosten van vormverbete-rende behandelingen van het uiterlijk, waarbijde aanleiding voortvloeit uit persoonlijkebehoefte, noodzaak of omstandigheid. Het gaater nu om of de operatie valt onder de medischnoodzakelijke zorg of onder de uitsluiting.Betreft het zorg als bedoeld in 2.3.7, dan dientte worden nagegaan of in de situatie van eiserkan worden gesproken van een verminking ten
ZenF-0506 cyaan.qxd 14-6-2006 13:08 Pagina 47
stelsel
48 5-2006 > zorg & financiering
gevolge van een ongeval of ziekte, dan wel eenbij de geboorte aanwezige en geconstateerdeernstige afwijking (de uitzondering op de uit-sluiting). Hierbij moet tevens worden betrokkendat verzekeraar kennelijk bij de beoordeling vaneisers aanvraag aangehaakt heeft bij de zieken-fondsregeling ter zake. De Beroepscommissiebesluit de mening van een onafhankelijk me-disch deskundige te vragen. De Beroepscom-missie houdt iedere verdere beslissing aan.Bron: Beroepscommissie WTZ, 22 maart 2006,nr. 0629
Premierestitutie en vergoeding
Eiseres is met ingang van september 1997 nietlanger hier te lande woonachtig. Het verzoekom restitutie van de nadien betaalde premiewerd afgewezen. Zij vordert nu dat verzekeraarde premie restitueert over de periode 8 februari2002 tot en met 1 november 2004 en dat hij ver-goeding verleent voor ziektekosten, gemaakttussen 24 september 1997 en 1 november 2004.
Eiseres heeft verzekeraar in 1997 ingelicht overde uitschrijving uit het bevolkingregister vanhaar toenmalige woonplaats. Dit heeft ondankseen aansporing in 1998 niet geleid tot stopzet-ting van de premie-incasso. In 2004 bleek datnog steeds premie werd ingehouden. Verzeke-raar heeft verklaard dat hij pas op 8 februari2002 bekend was met haar vertrek naar het bui-tenland. Eiseres vraagt zich af waarom verzeke-raar toen de verzekering niet beëindigd heeft.Eiseres is hulpbehoevend en dement. Vanaf 1997bedragen de medische kosten circa 20.000 euro.Verzekeraar stelt niet bereid te zijn de verzeke-ring met terugwerkende kracht te beëindigen ende premie te restitueren. Hij vermoedt dat debrief van 24 september 1997 is geantedateerd.Dit leidt hij af uit de vermelding van een polis-nummer dat eerst in 2001 in gebruik is genomenen de vermelding van het jaartal 2004. Eiseresheeft tot 8 februari 2002 ingeschreven gestaanop het adres in Nederland. Pas vanaf die datum
is hij bekend met haar vertrek naar het buiten-land. Eiseres, dan wel haar dochter, had bekendkunnen zijn met de premie-inhouding aan dehand van de bankafschriften. Kennelijk was hetbedoeling de verzekering voort te zetten aange-zien de dochter in 2004 nog een adreswijzigingheeft gezonden. Ook zijn er na 24 september1997 medische kosten gedeclareerd.De Beroepscommissie overweegt dat verzeke-raar inmiddels de verzekering heeft beëindigdmet terugwerkende kracht tot 24 september1997, de datum waarop zij Nederland metter-woon heeft verlaten en terugbetaling van debetaalde premie ad 10.900 euro, onder aftrekvan vergoede kosten en administratiekostenheeft toegezegd. Met de beëindiging van de ver-zekering is tevens ieder aanspraak op vergoe-ding van kosten vervallen. Dit betekent dat denog niet gedeclareerde kosten voor haar reke-ning blijven. Anderzijds moeten de wel gedecla-reerde en door verzekeraar vergoede kostendoor eiseres worden terugbetaald. Wat betrefthet in rekening brengen van administratie-kosten kan eiseres worden tegengeworpen datzij zolang onduidelijkheid heeft laten bestaanrond haar verzekering. Dat zij nog jarenlangmedische kosten heeft geclaimd, staat haaks opde stelling dat tijdig kennisgeving is gedaan vanhet vertrek. Het berekenen van administratie-kosten over de verstreken jaren is tegen dezeachtergrond toegestaan. De vordering wordtafgewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 22 maart 2006,nr. 0630
Buitenland (2)
Eiseres is in augustus 2004 geopereerd aan haarrug in de Alpha Klinik te München. Verzekeraarheeft slechts een gering deel van de kosten ver-goed. Zij is op drie niveaus geopereerd aan een‘Spinalkanalstenose’; verzekeraar heeft echteralleen de kosten van een eenvoudige hernia-operatie vergoed. Eiseres wijst erop dat deonderhavige ingreep niet in Nederland wordt
ZenF-0506 cyaan.qxd 14-6-2006 13:08 Pagina 48
jurisprudentie
49zorg & financiering > 5-2006
uitgevoerd. Omdat zij kort na de operatie isgevallen, is zij langer opgenomen geweest.
Verzekeraar stelt onder verwijzing naar de bere-kening van de vergoeding dat eiseres niet tekortis gedaan. Zou een andere prestatiecode zijngehanteerd, dan was de vergoeding lager uitge-vallen. Ter zitting verklaart verzekeraar zichbereid een aanvullende vergoeding te verstrek-ken in verband met de extra ligdagen na de val.Dan blijft nog een bedrag van 26.000 euro voorrekening van eiseres.De Beroepscommissie overweegt dat eiseresheeft gesteld dat de behandeling in kwestie nietin Nederland wordt toegepast. De consequentiehiervan zou kunnen zijn dat in het geheel geenaanspraak op vergoeding van kosten kan wor-den gemaakt. Verzekeraar heeft toegelicht, dathij het hogere tarief voor de behandeling vaneen hernia lumbalis als basis voor de vergoedingheeft gehanteerd. Daarbij heeft hij de opname-dagen vergoed, terwijl enkel sprake was van hetbieden van een hotelfunctie. Deze vergoedingacht de Beroepscommissie alleszins redelijk.Verder heeft hij conform de in artikel 2.2.2.1 ver-melde dekking voor spoedeisende zorg tijdensverblijf in het buitenland de daadwerkelijk doorde kliniek berekende kosten voortvloeiende uitde val van eiseres vergoed. De vordering wordtafgewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 22 maart 2006,nr. 0631
Buitenland (3)
Eiser heeft in Antwerpen een spondylodeseondergaan, waarvan een deel van de kostenvoor zijn rekening is gebleven. Hij stelt dat hetdoor verzekeraar gehanteerde DBC-tarief nietals maatstaf mag worden genomen, nu dittarief is gebaseerd op een gemiddelde. De bui-tenlandse zorgverlener moet daarentegen uit-gaan van de werkelijke verrichtingen.
Eiser bestrijdt dat de in rekening gebrachtekosten hoger zijn, dan die in Nederland. Verderbrengt eiser in dat zou moeten worden gekekenof de behandeltechniek waarop het DBC-tarief(diagnosebehandelingcombinatie) is gebaseerd,ook kwalitatief overeenkomt met de door hemgenoten behandeling.Verzekeraar wijst op de dekking van kostengemaakt in een EU-lidstaat, die ten hoogstehonderd procent bedraagt van de kosten, indiende zorg in Nederland zou zijn verstrekt enkrachtens de polis zou zijn vergoed. Verzekeraarheeft gekeken naar het DBC-tarief dat in hetvoor eiser dichtstbijzijnde ziekenhuis zou zijnberekend. Dat tarief ligt ruim boven het lande-lijk gemiddelde zodat eiser niet tekort is gedaan.Vergelijking met tarieven op basis van verrich-tingen is niet meer mogelijk, nu deze niet meerworden vastgesteld.De Beroepscommissie overweegt dat in gevalvan opneming en medisch-specialistische zorgdoor of vanwege een ziekenhuis op basis vanartikel 2.1.2 vergoeding plaatsvindt volgens hetDBC-tarief. De vergoeding van zorg verstrekt inEU-lidstaten is hier op gebaseerd. De Beroeps-commissie realiseert zich dat het door verzeke-raar gehanteerde DBC-tarief gebaseerd is op eengemiddelde, waar de Belgische nota uitgaat vande daadwerkelijk verleende zorg.Een en ander leidt tot een afwijking in hetnadeel van eiser. Het uitgangspunt van de dek-king is dat de kosten van de niet-spoedeisendezorg in het buitenland niet hoger uitvallen, dande kosten die in Nederland zouden zijn bere-kend. Dit is ook in lijn met de jurisprudentie vanhet Europese Hof van Justitie betreffende intra-murale zorg. Vervolgens moet worden geconsta-teerd dat de onderhavige behandeling hier telande had kunnen worden uitgevoerd voor hetbedrag dat door verzekeraar is vergoed. De vor-dering wordt afgewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 22 maart 2006,nr. 0632<
ZenF-0506 cyaan.qxd 14-6-2006 13:08 Pagina 49
