stelsel

56 4-2005 > zorg & financiering

ZFW en AWBZ in 2005 nog geen doorgang telaten vinden. In 2005 worden deze onderzoekennog na elkaar uitgevoerd. Daarom is voor 2005de mogelijkheid geopend om, na schriftelijk ver-zoek, voor het uitvoeringsverslag uitstel totuiterlijk 1 april te krijgen. De wettelijke datumblijft voor 2005 en 2006 gewoon van kracht.

Uit de evaluatie bleek dat de workshops nogsteeds in een behoefte voorzien. 96 procent vande medewerkers van de zorgkantoren beoordeel-den de workshops als voor herhaling vatbaar.‘Blijf afstemmen’, ‘prettige sessie, boven ver-

wachting’, ‘ongedwongen, nuttig en inspire-rend’ en ‘prima bijeenkomst’ waren kwalificatiesin de evaluatie. Maar ook ‘nuttig om te weten watbelangrijk is, waar het CTZ op gaat letten’.Als suggestie werd nog meegegeven de work-shops in volgende jaren wat eerder in het jaar tehouden, bijvoorbeeld in augustus.

Van alle workshops is een integrale evaluatie- enactiepuntenlijst opgesteld, die in december 2004aan de zorgkantoren is verstuurd.Eindconclusie: nuttig. Wordt vervolgd.Bron: CTZ<

Ziekenfondsen moeten zorg dragen voor eengoede kwaliteit van het verzekerdenbestand.Bij het speerpuntenonderzoek verzekerden-administratie 2003 heeft het College toezichtzorgverzekeringen (CTZ) geconstateerd dat deziekenfondsen nog onvoldoende inzicht had-den in de kwaliteit. Voor het CTZ voldoendereden om in 2004 opnieuw onderzoek te doennaar de verzekerdenadministratie.

Wijziging regelgeving

De regelgeving voor de verzekerdenadministra-tie van de ziekenfondsen is de afgelopen jarengewijzigd. Vanaf 2003 is de Regeling controleverzekerdenadministratie van kracht en die is in2004 opgenomen in de Regeling administratieen controle (hierna de Regeling). De Regelingschrijft voor dat de ziekenfondsen hun bedrijfs-voering en administratieve organisatie zodaniginrichten dat de gegevens in het verzekerden-bestand bij voortduring juist, actueel en volledigzijn. Hierbij ligt de nadruk op de eigen verant-woordelijkheid van de ziekenfondsen. Zij moe-ten zelf aangeven of zij voldoen aan de in deRegeling gestelde nauwkeurigheidseis van99 procent (met een betrouwbaarheid van 95%).

Als blijkt dat het verzekerdenbestand niet aandeze norm voldoet, moet het ziekenfonds verbe-termaatregelen treffen.

Controles

De ziekenfondsen voeren verzekerden- en werk-geverscontroles uit door steekproeven. In 2003leverde de representativiteit van de controlesproblemen op, doordat bijvoorbeeld niet hetgehele bestand in de steekproef werd betrokken.In 2004 is de representativiteit bij de meeste zie-kenfondsen voldoende gewaarborgd. Een kwartvan de ziekenfondsen heeft onvoldoende uitvoe-ring gegeven aan de werkgeverscontrole enmoet dit verbeteren.

Doordat de ziekenfondsen geen rechtstreekseaan- en afmeldingen meer ontvangen van dewerkgevers, zijn zij voor hun verzekerdenadmi-nistratie afhankelijk van de aanlevering vangegevens uit het RINIS-netwerk. Via dit netwerkvindt uitwisseling plaats (tussen het UWV en deziekenfondsen) van gegevens over werkgeversen uitkeringsinstanties van verzekerden. Debetrouwbaarheid en tijdigheid van deze gege-vensaanlevering ervaren de ziekenfondsen als

577 ziekenfondsen onvoldoende inzicht in kwaliteit verzekerdenadministratie

ZenF-0405-cyaan.qxd 25-5-2005 14:07 Pagina 56

uitvoering en toezicht

57zorg & financiering > 4-2005

een knelpunt. Het CTZ beveelt de ziekenfondsenaan (gezamenlijk) afspraken te maken met hetUWV over de betrouwbaarheid van de gegevensin het RINIS-netwerk.

Resultaten

In 2003 zijn veel ziekenfondsen er niet in ge-slaagd om een goede uitvoering aan de Regelingte geven. De nauwkeurigheid van de verzeker-denbestanden was veelal niet bekend of minderdan de gestelde eis. Door de verbeterde aanpakhebben de ziekenfondsen in 2004 veel beterzicht op de kwaliteit van het verzekerdenbe-stand. Doordat de controles nog niet bij alle zie-kenfondsen zijn afgerond, zijn de voorlopigeresultaten op basis van inschattingen of ver-wachtingen van de ziekenfondsen weergegeven.Dertien ziekenfondsen voldoen naar verwachtingaan de in de Regeling gestelde nauwkeurigheids-eisen en vijf ziekenfondsen voldoen daar naarverwachting niet aan. De overige vier zieken-fondsen hebben nog geen inzicht in de verwach-te nauwkeurigheid. Tijdens de rechtmatigheids-

onderzoeken, vanaf maart 2005, beoordeelt hetCTZ de definitieve nauwkeurigheid van de verze-kerdenbestanden. De ziekenfondsen die niet vol-doen aan de gestelde nauwkeurigheidseisen,moeten voldoende verbetermaatregelen treffen.

De Zorgverzekeringswet

Ook in de toekomst blijft een goede verzeker-denadministratie van belang voor een efficiënteen goede bedrijfsvoering. Daarnaast zijn in denieuwe Zorgverzekeringswet (ZVW) de gegevensuit de verzekerdenadministratie bepalend voorde hoogte van de uitkering uit het verevenings-fonds. Naar verwachting krijgt de geautomati-seerde gegevensuitwisseling, zoals de Gemeen-telijke Basisadministratie (GBA) en het RINIS-netwerk, een steeds belangrijkere rol. Het isdaarom van belang dat de ziekenfondsen nu bij-dragen aan het verbeteren van deze systemen,zodat een goede verzekerdenadministratie in detoekomst is gewaarborgd. Bron: CTZ<

Op het punt van de zorgkosten voldoen twintigvan de 22 zorgverzekeraars aan de gestelderechtmatigheidseisen. Tot deze voorlopige con-clusie komt het College toezicht zorgverzeke-ringen (CTZ) op basis van de jaarverslagen vande zorgverzekeraars over de uitvoering van deZiekenfondswet (ZFW) in 2004.

Deze twintig zorgverzekeraars verzekeren99,4 procent van de ziekenfondsverzekerden endit behelst 99,6 procent van de kosten van deZFW-zorg in Nederland. Dit is een belangrijkeverbetering ten opzichte van 2003. Toen con-cludeerde het CTZ dat bij tien van de 22 zorg-verzekeraars de zorgkosten ZFW rechtmatigwaren. Over 2002 was dit nog bij geen van dezorgverzekeraars het geval. De zorgverzeke-

raars hebben bij hun jaarverslag over 2004 eenrechtmatigheidsverklaring van de externeaccountant overlegd. In de komende maandendoet het CTZ review-onderzoek bij de zorgver-zekeraars en hun externe accountants, waarnade definitieve conclusie wordt getrokken overde rechtmatigheid van de zorgkosten in hetkader van de ZFW. De bevindingen van dereviews in de afgelopen drie jaren geven hetCTZ het vertrouwen dat de door de zorgverze-keraars gepresenteerde jaarcijfers niet meer inbelangrijke mate zullen wijzigen. Hierdoor zalde definitieve conclusie naar verwachting nietafwijken van de hierboven vermelde voorlopigeconclusie. In de periode tot 1 november 2005neemt het CTZ zijn definitieve conclusies perzorgverzekeraar op in de individuele rapporten.

578 zorgkosten zfw over 2004 in hoge mate rechtmatig

ZenF-0405-cyaan.qxd 25-5-2005 14:07 Pagina 57