530447-L -sub01-bw-Wentink - Vrije Universiteit Amsterdam matter.pdf · 530447-L -sub01-bw-Wentink...

530447-L-sub01-bw-Wentink530447-L-sub01-bw-Wentink530447-L-sub01-bw-Wentink530447-L-sub01-bw-WentinkProcessed on: 24-4-2019Processed on: 24-4-2019Processed on: 24-4-2019Processed on: 24-4-2019 PDF page: 206PDF page: 206PDF page: 206PDF page: 206

m.wentink-layout.indd 206 22/04/2019 22:09


Appendices

Dutch summary

List of publications

Acknowledgements

Curriculum vitae



209

Dutch summary

A

NEDERLANDSE SAMENVATTING

Angiogenese beschrijft het proces van de vorming van bloedvaten uit al bestaande bloedvaten. Gezonde mensen hebben angiogenese o.a. nodig bij de wondgenezing en de ontwikkeling van een embryo in de baarmoeder. Wanneer kankercellen een tumor vormen is angiogenese ook essentieel om te groeien en om zich te verspreiden naar andere delen van het lichaam. Ten opzichte van gezonde mensen is angiogenese bij patiënten met kanker overactief. Om deze reden zijn in de afgelopen decennia verschillende medicijnen ontwikkeld die angiogenese onderdrukken. De meeste van dit soort medicijnen proberen de groeifactor VEGF en zijn receptor te remmen. Deze groeifactor stimuleert de groei van cellen die de wand van bloedvaten bekleden (endotheel cellen). Door het remmen van deze groeifactor kan men dus ingrijpen in het proces van angiogenese. De meest bekende VEGF remmer is het monoclonale antilichaam bevacizumab (merknaam Avastin). Na jaren van onderzoek blijkt dat deze vorm van therapie alleen bij bepaalde vormen van kanker zin heeft, zoals niercelkanker en dikkedarmkanker. Ook is het zo dat lang niet alle mensen die met VEGF remmende middelen behandeld worden reageren op de behandeling en dat de kanker op den duur ongevoelig wordt voor de behandeling. Wel lijkt het zo te zijn dat langdurige behandeling nodig is voor het beste effect. Dit vergt meestal frequente ziekenhuisbezoeken met behandeling via een infuus. Wij hebben gezocht naar een manier om VEGF remming effectiever en patiëntvriendelijker te maken.

Dit proefschrift beschrijft onderzoek naar een vaccinatie strategie tegen de angiogene groeifactor VEGF en combinatie behandelingen waar een anti-angiogene werking deel van uitmaakt. In Hoofdstuk 1 wordt het proces van angiogenese geïntroduceerd, alsmede de huidige behandelingen die dit proces remmen. Tevens worden alternatieve strategieën aangedragen, waaronder een vaccinatie met het doel VEGF te remmen. Tenslotte worden in dit eerste hoofdstuk de onderzoeksdoeleinden geformuleerd en wordt de opbouw van dit proefschrift uiteengezet.

Deel 1 van het proefschrift (hoofdstukken 2-6) richt zich op het remmen van angiogenese middels vaccinatie. Hoofdstuk 2 is een uiteenzetting van de onderzoeken die tot nu toe zijn uitgevoerd naar deze vorm van therapie. We laten zien dat er heel veel laboratorium onderzoek en dieronderzoeken zijn gedaan naar vaccinatie strategieën tegen verschillende componenten die belangrijk zijn voor angiogenese (groeifactoren, receptoren, endotheelcellen). Tot nu toe zijn er enkele klinische studies gepubliceerd die vaccinaties tegen VEGF en zijn belangrijkste receptoren (VEGFR1 en VEGFR2) beschrijven. De onderzoeken lieten een bemoedigend veiligheidsprofiel zien en er waren ook effectieve afweerresponsen zichtbaar na vaccinatie. Wij suggereren dat toekomstig onderzoek zich o.a. zal moeten richten op het vinden van goede adjuvanten (stoffen die de afweerreactie



210

Appendices

op een vaccin versterken) en een manier vinden om de anti-angiogene werking te kunnen remmen wanneer dat nodig is. Ook zullen er in de toekomst veel onderzoeken gedaan worden die dergelijke vaccins combineren met andere anti-kanker behandelingen, zoals immuuntherapie en bestraling.

Hoofstuk 3 en hoofdstuk 4 beschrijven de laboratoriumonderzoeken en dieronderzoeken van het vaccin tegen VEGF wat wij hebben ontwikkeld. Het vaccin, genaamd hVEGF

26-104/

RFASE, bestaat uit een peptide (hVEGF26-104

) en een adjuvant (RFASE). Het peptide lijkt heel erg op het molecuul VEGF dat wij allemaal bij ons dragen, maar is verkort en een klein beetje veranderd. Hierdoor zal het zelf niet angiogenese stimuleren en zal het afweersysteem in staat zijn om een afweerrespons aan te maken tegen VEGF. Het doel is om hoge concentraties van antilichamen te induceren tegen VEGF. Om hierbij te helpen wordt het adjuvant RFASE toegevoegd. Het vaccin is eerst in knaagdieren onderzocht. Hier zagen we dat het specifieke peptide hVEGF

26-104 in vergelijking met een heleboel andere

VEGF peptiden het beste in staat was om een effectieve afweerrespons tegen VEGF te induceren. Eerst is er een experiment gedaan waarin ratten werden gevaccineerd tegen VEGF. Van deze ratten werd bloed afgenomen waaruit de antilichamen werden geïsoleerd. Hierna werden muizen met kanker behandeld met deze antilichamen. We zagen dat deze behandeling zorgde voor een significante remming in de groei van de tumoren en dat deze remming gelijk was aan de remming die door standaardbehandeling werd geïnduceerd. Met microscopisch onderzoek kon worden bevestigd dat het aantal bloedvaten in de tumor ook significant lager was in de met anti-VEGF antilichaam behandelde muizen. In een vervolgonderzoek zagen we ook dat muizen die voor het implanteren van tumorcellen behandeld waren met het VEGF vaccin kleinere tumoren ontwikkelden dan muizen die hier niet mee behandeld werden. Als laatste dieronderzoek is de veiligheid en afweerreactie van hVEGF

26-104/RFASE getest in apen. Omdat VEGF bij de mens en de aap 100% overeenkomt,

was de verwachting dat een goede afweerreactie bij de aap ook een goede afweerreactie bij de mens zou kunnen voorspellen. Behalve een mild verhoogde lichaamstemperatuur en lokale irritatie bij de vaccinatie injectieplek, waren er geen bijwerkingen. Ook was er in bijna alle apen na vaccinatie een krachtige afweerrespons tegen VEGF aanwezig. Een van de manieren waarop we dit hebben gemeten is de Ba/F3-VEGFR2 cel proliferatie assay. Dit is een laboratoriumonderzoek waarmee we iets kunnen zeggen over de functionaliteit van de anti-VEGF antilichamen.

In hoofdstuk 5 hebben we de achtergrond van de Ba/F3-VEGFR2 cel proliferatie assay en de eventuele toepassingen van deze assay verder uitgediept. We laten zien dat de groei van deze cellen alleen afhankelijk is van VEGF en dat we ook de mate van VEGF remming



211

Dutch summary

A

van het monoclonale antilichaam bevacizumab kunnen meten. Of dit ook de werking van bevacizumab in de patiënt kan voorspellen is iets wat we in de toekomst willen gaan onderzoeken.

In 2014 is de klinische studie van start gegaan die de veiligheid en afweerrespons van het hVEGF

26-104/RFASE vaccin in mensen met kanker onderzoekt. In hoofdstuk 6 van dit

proefschrift beschrijven we het studieprotocol en presenteren we ook voorlopige resultaten van de eerste patiënten die hebben deelgenomen aan deze studie. Aan deze studie doen patiënten mee met een vergevorderde vorm van kanker, waarvoor geen andere bewezen effectieve behandelingen meer beschikbaar zijn. Het onderzoek wordt in dosisescalatie uitgevoerd, wat betekent dat er telkens kleine groepjes patiënten een bepaalde dosis van het vaccin toegediend krijgen. Wanneer dit veilig is, kan er naar een hogere dosis worden opgehoogd. Tot nu toe is de dosering van hVEGF

26-104 van 62.5 µg naar 250 µg opgehoogd

terwijl van RFASE de doseringen 20 en 40 mg zijn onderzocht. Het blijkt dat de vaccinatie tot deze doseringen veilig te geven is. Echter is er nog geen effectieve afweerrespons tegen VEGF in een patiënt aangetoond. Wel is er 1 patiënt een afweerrespons tegen hVEGF

26-104

gevonden. Er zijn verschillende oorzaken denkbaar voor de matige afweerreactie tot nu toe. Het kan zijn dat de doseringen van het peptide en het adjuvant onvoldoende zijn. Ook is het mogelijk dat de sterkte van het adjuvant RFASE onvoldoende is om bij deze patiënten tot een sterke afweerrespons tegen VEGF te leiden. Op dit moment onderzoeken we hogere doseringen van hVEGF

26-104 en worden de mogelijkheden van een ander adjuvant

geëxploreerd.

Deel 2 van het proefschrift (hoofdstukken 7 en 8) richt zich op combinatie behandelingen die als onderdeel remming van angiogenese hebben. In hoofdstuk 7 beschrijven we een klinische studie die een gecombineerde behandeling van antistolling en remming van angiogenese onderzoekt. De processen van bloedstolling en angiogenese zijn nauw met elkaar verbonden. Wanneer het ene systeem wordt geremd heeft dit ook effecten op het andere systeem, en vica versa. Eerder onderzoek heeft laten zien dat patiënten die behandeld worden met angiogenese remmers een verhoogd risico op trombose hebben. Wij suggereren dat een combinatie behandeling een tweeledig effect heeft; (i) het verlagen van het risico op trombose door angiogenese remming en (ii) mogelijk additief remmende werking op tumorgroei. In deze studie worden dalteparine (een remmer van bloedstolling) en sunitinib (een remmer van o.a. VEGFR2) gecombineerd bij patiënten met vergevorderde niercelkanker. Combinatie behandeling blijkt veilig en er zijn geen extra incidenten van bloedingen. Of deze combinatie behandeling ook een additief effect heeft op de klinische uitkomst van niercelkanker patiënten dient onderzocht te worden in toekomstige studies.



212

Appendices

In hoofdstuk 8 onderzoeken we de anti-angiogene afweerresponsen geïnduceerd door immuuntherapie. In een eerdere studie werden patiënten met een vergevorderde vorm van prostaatkanker behandeld met een tumor cel vaccin (prostate GVAX) en een remmer van een zogenaamd immuun checkpoint (ipilimumab). Door het remmen van een dergelijk immuun checkpoint worden tumorcellen beter herkend door het afweersysteem. Hierdoor is het afweersysteem beter in staat om tumorcellen aan te vallen. In de context van deze studie werd ipilimumab toegevoegd om te zorgen voor een beter effect van prostate GVAX. Eerdere resultaten van een andere groep lieten al zien dat er behalve afweerresponsen tegen de tumor zelf ook afweerresponsen tegen eiwitten die betrokken zijn bij angiogenese geïnduceerd werden door een soortgelijk tumor cel vaccin. Het doel van deze studie was om te onderzoeken of dit ook zou gebeuren bij prostate GVAX en of deze afweerresponsen een relatie zouden hebben met de klinische uitkomst. We laten zien dat prostate GVAX/ipilimumab behandeling inderdaad ook een anti-angiogene afweerrespons induceert. Verder zien we dat de aanwezigheid van antilichamen tegen bFGF en Ang-1 samenhangt met een betere overleving in deze patiënten. Dit indiceert dat dit potentieel interessante aangrijpingspunten zijn voor de behandeling van vergevorderde prostaatkanker.

De bevindingen van het onderzoek beschreven in dit proefschrift worden bediscussieerd in hoofdstuk 9. Daarnaast worden belangrijke onderwerpen voor toekomstig onderzoek besproken.

Samenvattend worden in dit proefschrift nieuwe manieren van het remmen van angiogenese beschreven. We beschrijven de ontwikkeling van dier tot mens van het hVEGF

26-104/RFASE

vaccin, wat tot doel heeft om een sterke en functionele antilichaamrespons tegen de angiogene groeifactor VEGF te induceren. Verder beschrijven we potentiële combinatie behandelingen die tot doel hebben de effectiviteit van angiogenese remming te verbeteren.



213

List of publications

A

LIST OF PUBLICATIONS

Wentink MQ*, Verheul HMW*, Pal SK, George S, Voortman J, Danchaivijitr P, Adelaiye R, Poslinski D, Groman A, Hutson A, Pili R. Phase I Study of Dalteparin in Combination With Sunitinib in Patients With Metastatic Clear Cell Renal Carcinoma. Clin Genitourin Cancer. 2018 Feb;16(1):e1-e9. *Contributed equally to this work.

Wentink MQ, Huijbers EJM, Timmerman P, Griffioen AW. Reply to Marchiò et al.: Antitumor immune regulation by angiostatic therapy. Proc Natl Acad Sci U S A. 2017 Apr 18;114(16):E3166-E3167.

Wentink MQ, Hackeng TM, Tabruyn SP, Puijk WC, Schwamborn K, Altschuh D, Meloen RH, Schuurman T, Griffioen AW, Timmerman P. Targeted vaccination against the bevacizumab binding site on VEGF using 3D-structured peptides elicits efficient antitumor activity. Proc Natl Acad Sci U S A. 2016 Nov 1;113(44):12532-12537.

Wentink MQ, Broxterman HJ, Lam SW, Boven E, Walraven M, Griffioen AW, Pili R, van der Vliet HJ, de Gruijl TD, Verheul HM. A functional bioassay to determine the activity of anti-VEGF antibody therapy in blood of patients with cancer. Br J Cancer. 2016 Oct 11;115(8):940-948.

Wentink MQ, Huijbers EJ, de Gruijl TD, Verheul HM, Olsson AK, Griffioen AW. Vaccination approach to anti-angiogenic treatment of cancer. Biochim Biophys Acta. 2015 Apr;1855(2):155-71.

Wentink MQ, Verheul HMW, Griffioen AW, Schafer KA, McPherson S, Early RJ, van der Vliet HJ, de Gruijl TD. A safety and immunogenicity study of immunization with hVEGF

26-104/

RFASE in cynomolgus monkeys. Vaccine. 2018 Apr 5;36(15):2025-2032.

Wentink MQ, Räkers M, Stupart DA, Algar U, Ramesar R, Goldberg PA. Incidence and histological features of colorectal cancer in the Northern Cape Province, South Africa. S Afr J Surg. 2010 Nov;48(4):109-13.



215

Acknowledgements

A

DANKWOORD

Het heeft wat langer geduurd dan gedacht en gehoopt, maar het is dan eindelijk zo ver; mijn proefschrift is af! Dit boek had ik niet af kunnen ronden zonder de hulp van velen die ik op de volgende pagina’s dan ook graag hiervoor wil bedanken.

Als eerste veel dank aan alle patiënten die hebben deelgenomen aan de studies beschreven in dit proefschrift; zonder hen hadden deze studies nooit plaats kunnen vinden.

Beste Henk, jij gaf me de kans te starten met dit onderzoek. Na vele amendementen van het studieprotocol van de klinische trial raakte ik enigszins gedemotiveerd, maar door jouw vertrouwen had ik het gevoel dat wel goed zou komen. Je innovatief denken, enthousiasme en rake vragen tijdens de verschillende overleggen zijn zeer inspirerend voor mij geweest tijdens mijn tijd als onderzoeker.

Beste Arjan, ook jou ben ik veel dank verschuldigd voor het voltooien van dit proefschrift. Jouw tomeloze energie en eindeloos optimisme werkt aanstekelijk. Hoog inzetten (PNAS) is niet altijd een kansloze missie heb ik zo maar weer geleerd!

Hans, bedankt voor het altijd zeer gedetailleerd beoordelen van het studie protocol en je opbeurende woorden als er weer een volgende versie nodig bleek voor goedkeuring. Toen de studie eenmaal was gestart heb ik ook veel gehad aan al je tips en adviezen.

Leden van de promotie commissie, bedankt voor jullie bereidheid om zitting te nemen in de promotie commissie en voor jullie kritische beoordeling van het manuscript.

Tanja, ook al had je geen officiële rol in mijn begeleiding, ik heb ontzettend veel gehad aan je aanstekende enthousiasme voor de wetenschap, je hulp bij opzet van experimenten en commentaar op artikelen. Toen ik me in het beginstadium van mijn onderzoek een beetje verloren voelde in het CCA, heb jij me toch een beetje onder de hoede genomen! Veel dank hiervoor.

Dear Roberto, many thanks for giving me the opportunity to work on the dalteparin/sunitinib study and do research in your lab in Buffalo for a couple of weeks. I have learned a lot from all your comments and I am very glad we got the paper published. I would also like to thank the fellow lab members in Buffalo for showing me around in the lab and inviting me for drinks!

Chantal, super bedankt voor het wegwijs maken in de praktische uitvoering van een fase I klinische studie. Er waren zoveel dingen waar ik nooit bij stil had gestaan die wel van



216

Appendices

groot belang zijn voor het soepel laten verlopen van een studie. Daarnaast wil ik jou en alle andere research verpleegkundigen ontzettend bedanken voor de inclusie en het vervolgen van de patiënten die deelnemen en hebben deelgenomen aan de studie. Ook wil ik alle data managers die zich hebben beziggehouden met de klinische trial heel erg bedanken voor hun inzet.

Joost en Ilona, bedankt voor jullie nauwe betrokkenheid bij het opstarten en de uitvoer van de klinische studie. Ook wil ik Immunovo heel erg bedanken dat jullie mij de mogelijkheid gaven om met Ilonka mee te gaan naar China. Dit was een ontzettend leerzame ervaring. Teun, bedankt voor de vele taxiritjes van en naar station Lelystad, alle hulp met de voorbereiding en de uitvoer van de dierstudies daar.

Beste Peter, wat een prestatie hebben we geleverd met het schrijven van het VEGF trunc stuk! Na de zoveelste versie was het dan eindelijk klaar voor indiening en het werd gewoon geaccepteerd! Ik ben nog steeds zo trots op het resultaat en dat is voor een groot deel aan jou te danken.

Kitty, Richard en Esther, jullie waren voor het grootste gedeelte van mijn onderzoekstijd mijn kamergenoten op CCA 2.38. Bedankt voor de gezelligheid en steun wanneer er weer eens een experiment mislukt was. Kosyo, super bedankt voor al het werk dat je verricht hebt voor het ipi/GVAX stuk. Verder wil ik alle leden van het angiogenese lab en immunotherapie lab bedanken voor hulp bij mijn experimenten (in het bijzonder Richard bij het opzetten van de ELISAs, Anita en Sinead bij het FACSen en Ed, Tse en Kitty bij de celkweek), de nuttige feedback tijdens de werkbesprekingen en de leuke borrels. De leden van de vrijdagochtend bespreking (Elske, Maria, Henk Dekker, Henk Broxterman, Erik, Lemonitsa, Mariette, Cyrillo, Dennis, Koen, Maarten, Robin, Tineke) wil ik enorm bedanken voor jullie gegeven input op mijn onderzoek tijdens de wekelijkse meetings. Iris, Esther, Kitty en Saskia, lieve meiden, dank voor jullie gezelligheid tijdens borrels, etentjes en weekendjes in Dwarsgracht. Dat er nog meer mogen volgen in de toekomst.

Iris, Kirsten, Marije en Rosalie, wat ben ik blij dat toen ik in Ermelo ging wonen lid ben geworden van Athlos! Samen hardlopen, lachen, soms huilen, dichten tijdens Sinterklaas, eten, drankjes doen, op reis en ga zo maar door. Ik ben ontzettend blij dat onze groep na zo’n lange tijd nog steeds bijeen is en hoop dat dat ook zo blijft!

Lianne, mijn alleroudste vriendin ;), onze vriendschap betekent ontzettend veel voor me. In het afgelopen jaar werden we kort na elkaar voor het eerst moeder. Het is erg bijzonder om dit samen mee te maken en ervaringen te delen. Super bedankt dat je me straks tot



217

Acknowledgements

A

steun wil zijn. Lieve Tessa, ook jij staat straks naast me op 11 juni. Jij hebt alweer enkele jaren geleden hetzelfde gedaan, dus je weet precies wat ik moet doorstaan ;). Ik heb ontzettend veel bewondering voor je drive in je onderzoek. Jij lijkt alles wel voor elkaar te krijgen!

Papa en mama, super bedankt voor jullie steun en vertrouwen tijdens mijn studie geneeskunde, de promotie en de opleiding tot internist nu. Ik ben blij dat jullie me af en toe een schop onder de kont gaven om het boekje nu eens echt af te maken ;)

Mijn liefste Erik, ik kan niet geloven dat we nu al 11 ½ jaar bij elkaar zijn. De tijd is voorbij gevlogen! Met de geboorte van Elodie zijn we weer een hele nieuwe fase ingegaan en ik vind het fantastisch om jou als kersverse papa te zien. Dank voor het nalezen van stukken en het aanhoren van proefpresentaties, en steun door de jaren heen als student, co-assistent, promovendus en nu arts-assistent.



219

Curriculum vitae

A

CURRICULUM VITAE

Madelon Quirine Wentink werd geboren op 17 juni 1987 te Rotterdam. Zij groeide op in Rotterdam en Ermelo. Zij ging naar basisschool Kruidenhoek in Rotterdam en volgde daarna het Atheneum op het Emmaus College in Rotterdam en RSG Slingerbos in Harderwijk, waar zij haar diploma haalde in 2005. Hierna startte zij in hetzelfde jaar met de opleiding geneeskunde aan de Vrije Universiteit/VU medisch centrum. Tijdens de opleiding deed zij onder leiding van professor P.A. Goldberg wetenschappelijk onderzoek naar een erfelijke vorm van colorectaal carcinoom in Kaapstad, Zuid Afrika. Tijdens deze stage werd haar interesse in de oncologie en wetenschappelijk onderzoek aangewakkerd. Tevens deed zij buitenland ervaring op tijdens een keuzestage hepatologie in Birmingham, Verenigd Koninkrijk. In maart 2012 behaalde zij haar artsendiploma, waarna zij in hetzelfde jaar startte met een promotietraject bij de afdeling Medische Oncologie van het VU medisch centrum, onder leiding van professor Henk Verheul, professor Arjan Griffioen en dr. Hans van der Vliet waaruit dit proefschrift is voortgekomen. In september 2016 begon Madelon aan de opleiding tot internist in het Spaarne Gasthuis in Haarlem en Hoofddorp (opleider dr. W. de Ronde). Zij is getrouwd met Erik en samen hebben ze een dochter.


530447-L -sub01-bw-Wentink - Vrije Universiteit Amsterdam matter.pdf · 530447-L -sub01-bw-Wentink...

Documents

Transcript of 530447-L -sub01-bw-Wentink - Vrije Universiteit Amsterdam matter.pdf · 530447-L -sub01-bw-Wentink...