483 Uitspraken Beroepscommissie WTZ

indicatiestelling/jurisprudentie

43zorg & financiering > 4-2006

WMO

Om de gemeenten te ondersteunen bij de invoe-ring van de WMO werkt het CIZ op dit momentaan het beschikbaar stellen van AWBZ-cijfers ophet niveau van postcodes. Nu al kunnen presen-taties worden gemaakt op gemeentelijk niveauen binnenkort zijn deze ook via internet voorgemeenten beschikbaar. Het CIZ heeft specialeadviseurs die gemeenten bijstaan in het vorm-

geven van de indicatiestelling binnen degemeentelijke loketten. Juist door intensievesamenwerking met gemeenten kan het loket‘zorgverlichtend’ werken voor de inwoners.Op dit moment geeft het CIZ al in 220 gemeen-ten indicatieadviezen in het kader van de Wetvoorziening gehandicapten (WVG).De gehele trendrapportage is te downloaden opwww.ciz.nl.Bron: persbericht CIZ, 3 mei 2006<

Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) magmantelzorg niet meer mee laten wegen bij hetvaststellen van de zorgbehoefte. Die toezeggingdeed Staatssecretaris Ross van VWS in een over-leg met de Tweede Kamer.

De Kamerleden Agnes Kant (SP), Naïma Azough(GroenLinks) en José Smits (PvdA) wezen Ross

op de willekeur bij de indicatiestelling. Zo trekthet Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) deinzet van mantelzorgers af van de zorgindicatie.Volgens de Kamerleden is dat in strijd met eer-dere afspraken die zij met Ross hebben gemaakt.Ross zegde toe dat zij de beslisboom van het CIZop dit punt laat aanpassen.Bron: ZorgVisie, 21 april 2006<

482 ‘mantelzorg is geen gebruikelijke zorg’

Buitenland

Verzekeraar heeft het verzoek van eiseres dekosten van een operatie in de Alpha-Klinik teMünchen te vergoeden afgewezen. Eiseres kanzich daarmee niet verenigen; in Nederland is zijvanwege pijnklachten in rug en heupen doorverschillende artsen gezien, waarbij men echterniet tot een diagnose kon komen. Voor eensecond opinion is zij naar genoemde kliniekgegaan. Daar is een spondylodese met osteo-synthese en decompressie van het segment L2-L3 toegepast, een ook in Nederland gebruike-lijke ingreep, die voor vergoeding in aanmer-king komt. Op grond van de buitenlanddekkingstelt eiseres recht te hebben op vergoeding van

kosten met inachtneming van de hier te landegeldende tarieven.

Verzekeraar stelt aanvankelijk dat de behande-ling een niet erkende ingreep betreft. De opera-tie uitgevoerd op het niveau L4-L5 is wel gebrui-kelijk in de kring der beroepsgenoten. Tijdensde hoorzitting deelt verzekeraar naar aanleidingvan de door eiseres verstrekte informatie meedat er in haar geval toch de klassieke behande-ling is uitgevoerd. Verzekeraar voert aan dat debehandeling is uitgevoerd in een privékliniek.Indien de zorg in een privékliniek in Nederlandzou zijn verleend, zouden de kosten evenminvoor vergoeding in aanmerking komen. Voor devergoeding van in het buitenland gemaaktekosten is de situatie in Nederland leidend.

> jurisprudentie

483 uitspraken beroepscommissie wtz

ZenF-0406 cyaan.qxd 16-5-2006 9:14 Pagina 43

stelsel

44 4-2006 > zorg & financiering

De Beroepscommissie overweegt, dat op grondvan artikel 2.2.1.1 van de polis de vergoeding vande kosten van zorg in een andere EU-staat tenhoogste honderd procent bedraagt van dekosten, indien de zorg in Nederland zou zijnverricht en krachtens de dekking zou zijn ver-goed. Tussen partijen is niet meer in het gedingdat de behandeling als gebruikelijk en doelma-tig valt aan te merken. Hetgeen hen nog ver-deeld houdt, is het punt dat de Alpha-Klinikgeen algemeen ziekenhuis is. De Beroepscom-missie is van oordeel, dat het in de Nederlandsesituatie gehanteerde onderscheid tussen zieken-huis, zelfstandig behandelcentrum en privé-kliniek voor het buitenland niet dient te wordentoegepast, omdat de bepalingen van de polis ditonderscheid voor een behandeling in het buiten-land niet hanteren. De vordering wordt daaromtoegewezen, met dien verstande dat verzekeraarbij de bepaling van de vergoeding mag uitgaanvan het tarief dat door het dichtst bij de woon-plaats van eiseres gelegen ziekenhuis zou zijngehanteerd voor deze of voor een vergelijkbarebehandeling.Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 februari 2006,nr. 0621

Whiplash

Verzekeraar weigert de kosten te vergoeden vantwee neuropsychologische screenings in hetWhiplash Instituut Nederland. Eiseres wijst opde vrijheid van keuze van behandelaar en op hetfeit dat bij het instituut erkende, BIG-gere-gistreerde behandelaars werkzaam zijn.

Verzekeraar stelt dat de screenings niet onder dedekking van de verzekering vallen. Onder ver-wijzing naar de artikelen 2.1, 2.1.2 en 2.1.3 vande polis licht hij toe dat niet kan worden gespro-ken van medisch-specialistische zorg, terwijlook de behandelaar (psycholoog) geen medischspecialist is als bedoeld in de verzekeringsvoor-waarden. Voorts ontbreekt ook een overeen-komst met het instituut.

De Beroepscommissie overweegt dat op basisvan de polis geen aanspraak bestaat op vergoe-ding van de kosten van bedoelde screenings inhet Whiplash Instituut Nederland. De behande-lingen behoren niet tot de verzekerde aanspra-ken en ook ontbreekt een rechtsgeldig tarief inde zin van artikel 2.1. Tot slot worden de scree-nings uitgevoerd door een klinisch psycholoog.Behandeling door een psycholoog zijn in artikel2.3.4 expliciet uitgesloten van vergoeding. Devordering wordt afgewezen. Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 februari 2006,nr. 0622

Acceptatie

Vanaf 1 juli 2002 had eiser geen recht meer opziekenfondsverzekering. Hij stelt dat hij dooreen geestelijke stoornis niet wist, dat deze ver-zekering was beëindigd. Hij was toen opgeno-men in een instelling vanwege schizofrenie. Hijvroeg in mei 2003 een ziektekostenverzekeringaan bij verzekeraar, die daarvoor gedurendedrie jaar een premietoeslag in rekening brengt.Eiser kan zich niet met het toepassen van detoeslag verenigen.

In tussenuitspraak 0522 van 15 juni 2005 heeftde Beroepscommissie aan een onafhankelijkmedisch deskundige de vraag voorgelegd ofeiser in het tijdvak tussen 1 juli 2002 en 1 juli2003 in staat was tot een redelijke waardering enbehartiging van zijn belangen ter zake van heteindigen van zijn ziekenfondsverzekering in juli2002 en de noodzaak daarna een particuliereziektekostenverzekering te sluiten. De medischdeskundige heeft de vraag ontkennend beant-woord. Verzekeraar heeft naar aanleiding van derapportage van de deskundige gewezen op denoodzaak in een dergelijke situatie te zorgenvoor een vertegenwoordiger. De Beroepscommissie neemt de bevindingenvan de deskundige over en concludeert dat eiserniet in staat was zijn belangen te behartigen inhet genoemde tijdvak. Hem valt daarom ook niet


jurisprudentie


aan te rekenen, dat hij geen vertegenwoordigerheeft ingeschakeld. Omdat de termijnoverschrij-ding hem niet valt aan te rekenen, dient verzeke-raar eiser alsnog met terugwerkende kracht tot1 juli 2002 een verzekering tegen ziektekostenaan te bieden zonder premietoeslag. Eiser isgehouden de premie vanaf die datum te voldoen.Eventuele medische kosten gemaakt na dezedatum en voor zover vallend onder de dekkingvan de polis, kunnen vervolgens bij verzekeraarworden gedeclareerd. De vordering wordt toege-wezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 februari 2006,nr. 0623

Premietoeslag

Eiseres heeft zich met ingang van 1 maart 2002vanuit Curaçao in Nederland gevestigd. Zij heeftzich diezelfde dag bij verzekeraar gemeld alsziekenfondsverzekerde. De inschrijving werdgeweigerd. Op 2 augustus heeft zij een aan-vraag voor een particuliere ziektekostenverze-kering gedaan. Deze aanvraag is kennelijk bijverzekeraar in het ongerede geraakt. Naar aan-leiding van een volgende aanvraag heeft verze-keraar haar met ingang van 13 maart 2003 eenstandaardpakketpolis aangeboden met een pre-mietoeslag.

Eiseres licht toe dat zij haar hele werkzameleven verzekerd was op Curaçao. Zij heeft allesin het werk gesteld om verzekerd te worden.Daarbij liep zij tegen allerlei problemen aan,zoals achterstanden bij de Immigratie- enNaturalisatiedienst (IND) en het zoekraken vanpapieren bij verzekeraar en de Sociale Verze-keringsbank (SVB). Inmiddels heeft zij een ver-klaring van de SVB over 2004 en is in afwachtingvan een verklaring over 2003. Op basis hiervanzal zij in beide jaren ziekenfondsverzekerd ge-worden. Eiseres verwijt verzekeraar dat hij haarer niet van meet af aan op heeft gewezen dat zijin 2002 nog particulier verzekerd diende te zijn.Verzekeraar stelt dat inschrijving als zieken-

fondsverzekerde direct na aankomst in Neder-land niet mogelijk was, omdat eiseres nietbeschikte over een positieve verklaring van deSVB. Uiteindelijk werd in augustus een aanvraaggedaan voor een particuliere verzekering, diemoest worden beoordeeld in het kader van deWTZ 1998. Verzekeraar stelde vast dat de termijnvan vier maanden na vestiging intussen was ver-streken. Eiseres is vervolgens aangemerkt alsware zij voorheen niet tegen ziektekosten verze-kerd, waardoor de 100%-premietoeslag in reke-ning moet worden gebracht.De Beroepscommissie overweegt dat op grondvan artikel 3 van de WTZ 1998 en artikel 1, eerstelid, aanhef en onder d van het Besluit categorie-en van verzekerden een verzekeraar verplicht iseen standaardpakketpolis af te sluiten met per-sonen, die onmiddellijk voorafgaand aan deingangsdatum van de verzekering niet hier telande woonachtig waren, mits zij gedurende eenaaneengesloten periode van ten minste zesmaanden onmiddellijk voorafgaand aan het tijd-stip waarop de verzekering moet ingaan, verze-kerd zijn geweest tegen ten minste de kostenvan ziekenhuisverpleging. De acceptatieplicht isbeperkt tot vier maanden nadat de betreffendebepaling op betrokkene van toepassing isgeworden. Overschrijding van deze termijn methoogstens zes maanden is toegestaan, indienaangetoond kan worden dat de termijnover-schrijding aanvrager niet kan worden toegere-kend. Gelet op de gang van zaken is de Beroeps-commissie tot de overtuiging gekomen dat eise-res die inspanningen heeft gepleegd, die inredelijkheid van haar mochten worden gevergdom zich met ingang van 1 maart 2002 te verze-keren. Verzekeraar dient haar dan ook degevraagde verzekering ingaande 1 maart aan tebieden. De premietoeslag komt daarmee te ver-vallen. Eiseres is gehouden de premie vanaf diedatum te voldoen. Eventuele gedekte schade na1 maart kan eiseres declareren bij verzekeraar.De vordering wordt toegewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 februari 2006,nr. 0624


stelsel

46 4-2006 > zorg & financiering

Acceptatie

Eiseres, die afkomstig is uit Ghana, heeft bij ver-zekeraar een ziektekostenverzekering aange-vraagd. Verzekeraar heeft hier afwijzend opbeslist. Eiseres stelt dat het in Ghana nietgebruikelijk is zich tegen ziektekosten te verze-keren. Het ontbrekende verzekeringsverledenkan haar dan ook niet worden tegengeworpen.Zij beroept zich verder op redelijkheid en billijk-heid en licht toe dat zij met instemming van deautoriteiten hier te lande mocht verblijven inafwachting van de beslissing op haar aanvraagvoor een verblijfsvergunning. Eiseres wijst eropdat de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND)haar aanvraag niet goed heeft behandeld, waar-door zij niet direct beschikte over een verblijfs-vergunning en derhalve geen werkzaamhedenmocht verrichten. Anders zou ze ziekenfonds-verzekerd zijn geworden. Zij heeft gewacht metde aanvraag totdat zij een verblijfsvergunning eneen sofi-nummer kreeg.Verzekeraar heeft de aanvraag van eiseres beoor-deeld tegen de achtergrond van de WTZ 1998.Twee acceptatiegrondslagen zijn hierbij aan deorde. Met betrekking tot de acceptatiegrondslag‘uit het buitenland afkomstig’ geldt, dat er spra-ke moet zijn van een direct voorafgaand verzeke-ringsverleden van minstens zes maanden.Eiseres voldoet daar niet aan. Bij de acceptatie-grondslag ‘voorheen onverzekerd’ is het criteri-um dat de te verwachten schadelast in de eerstedrie jaar na de totstandkoming van de overeen-komst minder moet bedragen dan elfduizendeuro. Aan deze voorwaarde voldoet eiseres niet.Verzekeraar concludeert dat er voor eiseres geenacceptatieplicht bestaat in het kader van de WTZ1998. De Beroepscommissie overweegt dat eiseresniet voldoet aan de eerder vermelde acceptatie-grondslagen. Voorheen was zij onverzekerd;verder is zij hiv-geïnfecteerd en gebruikt hetgeneesmiddel Trizivir. Gezien de hiermeegemoeide kosten kan met recht worden gestelddat het haar bekend was dat zij aanzienlijke

ziektekosten zou hebben. De vordering wordtafgewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 februari 2006,nr. 0625

Plavix (tussenuitspraak)

Eiseres kan zich niet verenigen met de afwijzingdoor verzekeraar van haar verzoek de kostenvan Plavix te vergoeden. Na een acuut myocard-infarct is een dotterbehandeling met stentplaat-sing uitgevoerd. Vervolgens heeft de cardiolooghet gebruik van Plavix voorgeschreven geduren-de zes tot twaalf maanden. Verder wijst eisereserop dat zij van de trombosedienst acenocou-marol moet gebruiken, hetgeen een contra-indicatie vormt voor het gebruik van acetyl-salicylzuur.

Verzekeraar stelt dat Plavix niet voor vergoedingin aanmerking komt voor een verzekerde, bijwie sprake is van een hartinfarct met ST-seg-mentstijging en met aansluitend een stent-plaatsing. Hiervan is bij eiseres sprake.De Beroepscommissie overweegt dat eiseresheeft aangevoerd dat, nu zij op voorschrift van detrombosedienst het middel acenocoumarolgebruikt, er sprake is van een contra-indicatie alsbedoeld in bijlage 2 van de Regeling farmaceuti-sche hulp, zoals deze gold voor ziekenfondsver-zekerden, waardoor de kosten van Plavix vergoeddienen te worden. Verzekeraar heeft dit bestre-den. Voor zover een dergelijke contra-indicatieontbreekt, verschillen partijen van inzicht overhet antwoord op de vraag of eiseres valt binnenhet indicatiegebied ‘verzekerde die voor debehandeling van een acuut coronair syndroomzonder ST-segmentstijging gedurende zes maan-den is aangewezen op het middel Plavix in com-binatie met acetylsalicylzuur’. De Beroepscom-missie besluit hierover advies in te winnen bijeen onafhankelijk medisch deskundige en houdtiedere verdere beslissing aan. Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 februari 2006,nr. 0626


jurisprudentie


Fysiotherapie

Eiseres lijdt aan fibromyalgie, een chronischeaandoening. Verzekeraar stelt dat fibromyalgiegeen chronische aandoening is in de zin van deRegeling fysiotherapie. In tussenuitspraak 0551van 19 oktober 2005 heeft de Beroepscommissieeen tussenuitspraak gedaan, waarmee aan eenonafhankelijk medisch deskundige de vraagwerd voorgelegd of fibromyalgie naar de huidi-ge stand der wetenschap kan worden be-schouwd als een spierziekte in de zin van deRegeling fysiotherapie. Indien het antwoord opde vraag bevestigend luidt, diende de deskundi-ge na te gaan of de diagnose fibromyalgie in ditgeval is gesteld door een medisch specialist.

In zijn rapportage heeft de deskundige de eerstevraag ontkennend beantwoord. Hij concludeert

op basis van literatuuronderzoek dat op geenenkel moment aannemelijk is geworden dat destrikt gelokaliseerd beschreven pijnklachtenbinnen de beschrijvende definitie van het pijn-klachtensyndroom benoemd als fibromyalgie,als een aandoening of ziekte van spieren zouzijn te benoemen. Navraag bij de behandelendesector leverde verder op dat eiseres al heel langklachten ondervindt, verspreid in het bewe-gingsapparaat; klachten die zich niet beperkentot alleen de spieren en waarvoor geen achterlig-gende ziekte verantwoordelijk was te stellen.De Beroepscommissie neemt de bevindingenvan de deskundige over en concludeert dat in desituatie van eiseres niet gesproken kan wordenvan een spierziekte in de zin van de Regelingfysiotherapie. De vordering wordt afgewezen. Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 februari 2006,nr. 0627<

De sector bestuursrecht van de RechtbankHaarlem wees op 20 december 2005, ondernummer AWB 05-3276 ZFW, vonnis in eengeschil tussen een verzekerde en haar zieken-fonds over de weigering van het ziekenfonds demiddelen Salagan, Saliva Orthana en broom-hexine ten laste van de ziekenfondsverzekeringte vergoeden.

Verzekerde gebruikt de middelen Salagan, SalivaOrthana en broomhexine vanwege het syn-droom van Sjögren. Het ziekenfonds stelde zichop het standpunt dat de middelen niet voor ver-goeding in aanmerking komen, terwijl er in detoepasselijke wet- en regelgeving geen hard-heidsclausule is opgenomen op grond waarvanin bijzondere omstandigheden wel tot vergoe-ding van de middelen kan worden besloten.

De rechtbank overwoog dat Salagan een gere-gistreerd geneesmiddel is dat niet is vermeld inhet limitatieve systeem van de Regeling farma-ceutische hulp 1996, zodat het middel niet voorverstrekking voor ziekenfondsrekening in aan-merking komt. Ook broomhexine is een gere-gistreerd geneesmiddel. Dit middel is alszelfzorgmiddel zonder recept verkrijgbaar en inde regeling niet aangewezen als middel waaropop grond van de Ziekenfondswet aanspraakbestaat. Het middel Saliva Orthana ten slotte isgeen geneesmiddel in de zin van de Wet op degeneesmiddelenvoorziening en derhalve niet alszodanig in Nederland geregistreerd. Ook ditmiddel komt daarom niet voor verstrekking voorziekenfondsrekening in aanmerking.Bron: RZA 2006, 33<

484 geen verstrekking van de middelen salagan, saliva orthana enbroomhexine


483 Uitspraken Beroepscommissie WTZ

Documents

Transcript of 483 Uitspraken Beroepscommissie WTZ