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平成３０年度病床機能報告　報告様式２【医療機関Ｂ】

≪ID：／病棟コード：1906／貴院名：／病棟名：／病棟No.1 ≫

　１．病院　２．有床診療所

件回

１．急性期一般入院基本料件回

　急性期一般入院料１件回

　急性期一般入院料２件回

　急性期一般入院料３件回

　急性期一般入院料４件回

　急性期一般入院料５件回

　急性期一般入院料６件回

　急性期一般入院料７件回

２．地域一般入院基本料件回

　地域一般入院料１件回

　地域一般入院料２件回

　地域一般入院料３件回

３．一般病棟特別入院基本料件回

件回

　入院料Ａ件回

　入院料Ｂ件回

　入院料Ｃ件回

　入院料Ｄ件回

　入院料Ｅ件回

　入院料Ｆ件回

　入院料Ｇ件回

　入院料Ｈ件回

　入院料Ｉ件回

平成３０年度病床機能報告　報告様式２【病院・有床診療所共通】

② 病棟票ＩＤ（報告マニュアル送付状

に記載の８桁コード）貴院名

１．算定する入院基本料・特定入院料等の状況【「平成30年６月診療分」であってかつ「平成30年７月審査分」】

レセプト件数算定回数

① 算定する入院基本料・特定入院料等総数 (1)

レセプトに印字又は表示した名称

病棟コード※ 病棟名

1 9 0 6

【平成30年７月１日時点】における病院・有床診療所の種別該当番号 ⇒

病棟情報※病棟コード、　病棟名の記入　は、病院のみ　対象。有床　診療所は除く

※病棟コードは、電子レセプトにより診療報酬請求を行っている病院であって、６月診療分であって７月審査分の電子の　入院レセプトに一般病床または療養病床の入院に係る「病棟コード」を記録頂いた場合、電子レセプトに記録頂いた　病棟コード（「1906*****」の９桁コード）をご記入ください。　上記以外の医療機関・病棟は、以下の病床機能報告制度ホームページに掲載されている「病床機能報告に関する電子　レセプト作成の手引き」をはじめとする通知及びマスターファイル等ご参照のうえ、病棟ごとに報告様式１・２を　作成する際に共通となる病棟コード（「1906*****」の９桁コード）を選定しご記入ください（ただし、電子　レセプトに記録していない場合であって休棟中等の場合、病棟コードの５桁目を「５」とすることは可とします）。

※１：病院・有床診療所共通項目として「１３．当該病棟における医療機能の報告の再確認」が新設されました。※２：病院の方　⇒　項目１、３～１３にご記入ください。／有床診療所の方　⇒　項目２～１３にご記入ください。※３：以下の記入欄（１）～（424）のうち、ブランクのものはゼロとみなします。

(7)

(8)

(5)

(6)

入院基本料

(2)

(3)

(4)

(13)

(14)

(11)

(12)

(24)

(21)

(22)

(9)

(10)

(19)

(20)

(17)

(18)

４．一般病棟入院基本料（療養病棟入院料１の例により算定） (15)

(16)

(23)

1



① 算定する入院基本料・特定入院料等総数（つづき）

５．療養病棟入院料１件回










６．療養病棟入院料２件回










７．療養病棟特別入院基本料件回

件回

９．特定機能病院一般病棟７対１入院基本料件回

10．特定機能病院一般病棟10対１入院基本料件回

11．専門病院７対１入院基本料件回

12．専門病院10対１入院基本料件回

13．専門病院13対１入院基本料件回

14．障害者施設等７対１入院基本料件回

件回

件回

15．障害者施設等10対１入院基本料件回

件回

件回


件回

件回


件回

件回

18．障害者施設等特定入院基本料件回

(27)

(28)

(37)

(31)

１．算定する入院基本料・特定入院料等の状況【「平成30年６月診療分」であってかつ「平成30年７月審査分」】（つづき）


(25)

(26)

(33)

(34)

(43)

(32)

(29)

(30)

(38)

(35)

(36)

(44)

(41)

(42)

(39)

(40)

(57)

(48)

うち、重度の意識障害の患者であって、医療区分２の患者に相当するもの (53)

うち、重度の意識障害の患者であって、医療区分１の患者に相当するもの (54)

８．介護療養病床における療養型介護療養施設サービス費等 (46)

(55)

(51)

(50)

(47)

(49)

(52)

(64)


(61)


入院基本料

(45)

うち、重度の意識障害の患者であって、医療区分１の患者に相当するもの

(58)




2




19．救命救急入院料１件回

20．救命救急入院料２件回

21．救命救急入院料３件回

　救命救急入院料件回

　広範囲熱傷特定集中治療管理料件回

22．救命救急入院料４件回

　救命救急入院料件回


23．特定集中治療室管理料１件回

24．特定集中治療室管理料２件回

　特定集中治療室管理料件回


25．特定集中治療室管理料３件回

26．特定集中治療室管理料４件回

　特定集中治療室管理料件回


27．ハイケアユニット入院医療管理料１件回

28．ハイケアユニット入院医療管理料２件回

29．脳卒中ケアユニット入院医療管理料件回

30．小児特定集中治療室管理料件回

31．新生児特定集中治療室管理料１件回

32．新生児特定集中治療室管理料２件回

33．総合周産期特定集中治療室管理料（母体・胎児）件回

34．総合周産期特定集中治療室管理料（新生児）件回

35．新生児治療回復室入院医療管理料件回

36．特殊疾患入院医療管理料件回

件回

件回

37．小児入院医療管理料１件回

38．小児入院医療管理料２件回

39．小児入院医療管理料３件回

40．小児入院医療管理料４件回

41．小児入院医療管理料５件回

42．回復期リハビリテーション病棟入院料１件回

43．回復期リハビリテーション病棟入院料２件回

44．回復期リハビリテーション病棟入院料３件回

45．回復期リハビリテーション病棟入院料４件回

46．回復期リハビリテーション病棟入院料５件回

47．回復期リハビリテーション病棟入院料６件回

48．地域包括ケア病棟入院料１件回



特定入院料

(74)

(65)

(66)

(71)

(69)

(70)

(67)

(68)

(72)

(83)

(84)

(81)

(82)

(79)

(80)

(77)

(78)

(75)

(73)



(76)

(89)

(90)

(87)

(88)

(85)

(86)

(100)

(101)

(102)

(98)

(99)

(96)

(93)

(94)

(95)

(97)

(103)

(104)

3




49．地域包括ケア病棟入院料２件回

50．地域包括ケア病棟入院料３件回

51．地域包括ケア病棟入院料４件回

52．地域包括ケア入院医療管理料１件回

53．地域包括ケア入院医療管理料２件回

54．地域包括ケア入院医療管理料３件回

55．地域包括ケア入院医療管理料４件回

56．特殊疾患病棟入院料１件回

うち、重度の意識障害の患者であって、医療区分２の患者に相当するもの件回

うち、重度の意識障害の患者であって、医療区分１の患者に相当するもの件回

57．特殊疾患病棟入院料２件回

うち、重度の意識障害の患者であって、医療区分２の患者に相当するもの件回

うち、重度の意識障害の患者であって、医療区分１の患者に相当するもの件回

58．緩和ケア病棟入院料１件回

59．緩和ケア病棟入院料２件回

60．特定一般病棟入院料１件回

61．特定一般病棟入院料２件回

62．特定一般病棟入院料（地域包括ケア１）件回

63．特定一般病棟入院料（地域包括ケア２）件回

64．特定一般病棟入院料（地域包括ケア３）件回

65．特定一般病棟入院料（地域包括ケア４）件回

66．特定一般病棟入院料（療養病棟入院料１の例により算定）件回










67．短期滞在手術等基本料２件回

68．短期滞在手術等基本料３件回

(112)

(113)

(114)

(115)

(123)

(124)

(125)

(116)

(117)

(118)

(119)

その他

(133)

(134)



特定入院料

(105)

(106)

(107)

(108)

(109)

(110)

(111)

(120)

(121)

(122)

(126)

(127)

(128)

(129)

(130)

(131)

(132)

(135)

(136)

(137)

4



※２：病院の方　⇒　項目３にお進みください。／有床診療所の方　⇒　項目２～１３にご記入ください。

① 算定する入院基本料総数件回

１．有床診療所入院基本料件回

　有床診療所入院基本料１件回

　有床診療所入院基本料２件回

　有床診療所入院基本料３件回

　有床診療所入院基本料４件回

　有床診療所入院基本料５件回

　有床診療所入院基本料６件回

２．有床診療所入院基本料（有床診療所療養病床入院基本料の例により算定）件回

　入院基本料Ａ件回

　入院基本料Ｂ件回

　入院基本料Ｃ件回

　入院基本料Ｄ件回

　入院基本料Ｅ件回

３．有床診療所療養病床入院基本料件回

　入院基本料Ａ件回

　入院基本料Ｂ件回

　入院基本料Ｃ件回

　入院基本料Ｄ件回

　入院基本料Ｅ件回

４．有床診療所療養病床特別入院基本料件回

５．有床診療所療養病床入院基本料（有床診療所入院基本料の例により算定）件回

　有床診療所入院基本料１件回

　有床診療所入院基本料２件回

　有床診療所入院基本料３件回

　有床診療所入院基本料４件回

　有床診療所入院基本料５件回

　有床診療所入院基本料６件回

６．介護療養病床における診療所型介護療養施設サービス費等件回

① 手術総数件日回

② 全身麻酔の手術総数件日回

③ 人工心肺を用いた手術件日回

④ 胸腔鏡下手術件日回

⑤ 腹腔鏡下手術件日回

(143)

(144)

(145)

(146)

２．有床診療所の多様な機能の状況【「平成30年６月診療分」であってかつ「平成30年７月審査分」】　※ 有床診療所のみご記入ください。


(147)

(148)

(149)

(150)

(151)

(152)

(153)

(154)

(155)

(156)

(157)

(164)

(165)

(166)

(171)

(169)

(170)

◎ 個別の手術の実施状況（「病棟票」３．「① 手術総数」(167)欄の内訳）⇒　16頁にお進みください。◎ 全身麻酔の手術の実施状況（「病棟票」３．「② 全身麻酔の手術総数」(168)欄の内訳））⇒　25頁にお進みください。

(168)

３．幅広い手術の実施状況【「平成30年６月診療分」であってかつ「平成30年７月審査分」】

レセプト件数算定日数算定回数

(138)

(167)

(139)

(140)

(141)

(142)

(158)

(159)

(160)

(161)

(162)

(163)

5



① 悪性腫瘍手術件日回

② 病理組織標本作製件日回

件日回

件日回

③ 術中迅速病理組織標本作製件日回

④ 放射線治療件

件日回

件日回

件日回

件日回

件日回

件

件

件

件

件

件

件

件日回

件日回

件日回

件日回

件日回

件日回

件日回

件日回

件日回

件日回

件日回

件日回

件日回

　ガンマナイフによる定位放射線治療件日回

(172)

(173)

４．がん・脳卒中・心筋梗塞等への治療状況【「平成30年６月診療分」であってかつ「平成30年７月審査分」】


(176)

(177)

組織切片によるもの（1臓器につき） (174)

セルブロック法によるもの（1部位につき） (175)

　非対向２門照射，３門照射又は　腔内照射を行った場合

(180)

　４門以上の照射，運動照射，原体　照射又は組織内照射を行った場合

(181)

　放射線治療管理料 (178)

　１門照射，対向２門照射又は　外部照射を行った場合

(179)

　固形癌骨転移による疼痛に対する　もの

(186)

　Ｂ細胞性非ﾎｼﾞｷﾝﾘﾝﾊﾟ腫に対する　もの

(187)

　甲状腺癌に対するもの (184)

　甲状腺機能亢進症に対するもの (185)

　強度変調放射線治療（IMRT）　による体外照射を行った場合

(182)

　放射性同位元素内用療法管理料 (183)

　体外照射 (189)

　エックス線表在治療 (190)

　骨転移のある去勢抵抗性前立腺癌　に対するもの

(188)

　高エネルギー放射線治療 (193)

　１回目 (194)

　１回目 (191)

　２回目 (192)

　４門以上の照射，運動照射　又は原体照射を行った場合

(197)

　２回目 (198)

　１門照射又は対向２門　照射を行った場合

(195)

　非対向２門照射又は３門　照射を行った場合

(196)

　４門以上の照射，運動照射　又は原体照射を行った場合

(201)

　強度変調放射線治療（IMRT） (202)

　１門照射又は対向２門　照射を行った場合

(199)

　非対向２門照射又は３門　照射を行った場合

(200)

(203)

6



④ 放射線治療（つづき）

件

件

件

件

件

件

件

件

件

件

　全身照射（一連につき）件

件

件

件

件

件

件

件

　件

件

件

件

件

件

⑤ 化学療法件日

　内服薬を用いている化学療法件日

　注射薬を用いている化学療法件日

⑥ がん患者指導管理料イ及びロ件

　がん患者指導管理料イ件

　がん患者指導管理料ロ件日回

⑦ 抗悪性腫瘍剤局所持続注入件回

件回

⑨ 超急性期脳卒中加算件

４．がん・脳卒中・心筋梗塞等への治療状況【「平成30年６月診療分」であってかつ「平成30年７月審査分」】（つづき）


　粒子線治療（一連につき） (207)

　希少な疾病に対して実施した場合 (208)

　定位放射線治療の場合 (205)

　定位放射線治療以外の場合 (206)

　直線加速器による放射線治療　（一連につき）

(204)

　陽子線治療の場合 (213)

(214)

　希少な疾病以外の特定の疾病に　対して実施した場合

(211)

　重粒子線治療の場合 (212)

　重粒子線治療の場合 (209)

　陽子線治療の場合 (210)

　密封小線源治療（一連につき） (218)

　外部照射 (219)

　浅在性悪性腫瘍に対するもの (217)

　電磁波温熱療法（一連につき） (215)

　深在性悪性腫瘍に対するもの (216)

　前立腺癌に対する永久挿入療法 (224)

高線量率ｲﾘｼﾞｳﾑ照射を行った場合又は新型ｺﾊﾞﾙﾄ小線源治療装置を用いた場合

(225)

　その他の場合 (222)

　組織内照射 (223)

　腔内照射 (220)

高線量率ｲﾘｼﾞｳﾑ照射を行った場合又は新型ｺﾊﾞﾙﾄ小線源治療装置を用いた場合

(221)

(230)

(231)

(228)

(229)

　その他の場合 (226)

　放射性粒子照射（本数に関係なく） (227)

(236)

(234)

⑧ 肝動脈塞栓を伴う抗悪性腫瘍剤肝動脈内注入 (235)

(232)

(233)

7



⑩ 脳血管内手術件回

　脳血管内手術１箇所件回

　脳血管内手術２箇所以上件回

　脳血管内ステントを用いるもの件回

　経皮的脳血管形成術件回

　経皮的選択的脳血栓・塞栓溶解術件回

　経皮的脳血栓回収術件回

　経皮的脳血管ステント留置術件回

⑪ 経皮的冠動脈形成術件回

件回

件回

件回

件回

件回

件回

件回

件回

　冠動脈内血栓溶解療法件回

　経皮的冠動脈血栓吸引術件回

⑫ 入院精神療法（Ⅰ）件日回

⑬ 精神科リエゾンチーム加算件回

⑭ 認知症ケア加算１件回

　14日以内の期間件回

　15日以上の期間件回

⑮ 認知症ケア加算２件回

　14日以内の期間件回

　15日以上の期間件回

⑯ 精神疾患診療体制加算１及び２件

　精神疾患診療体制加算１件

　精神疾患診療体制加算２件

件

４．がん・脳卒中・心筋梗塞等への治療状況【「平成30年６月診療分」であってかつ「平成30年７月審査分」】（つづき）


(237)

(242)

(243)

(240)

(241)

(238)

(239)

　経皮的冠動脈形成術　（急性心筋梗塞に対するもの）

(246)

　経皮的冠動脈形成術　（不安定狭心症に対するもの）

(247)

(244)

(245)

　経皮的冠動脈形成術　（ｴｷｼﾏﾚｰｻﾞｰ血管形成用ｶﾃｰﾃﾙによるもの）

(250)

　経皮的冠動脈ｽﾃﾝﾄ留置術　（急性心筋梗塞に対するもの）

(251)

　経皮的冠動脈形成術（その他のもの） (248)

　経皮的冠動脈形成術　（高速回転式経皮経管ｱﾃﾚｸﾄﾐｰｶﾃｰﾃﾙによるもの）

(249)

(254)

(255)

　経皮的冠動脈ｽﾃﾝﾄ留置術　（不安定狭心症に対するもの）

(252)

　経皮的冠動脈ｽﾃﾝﾄ留置術（その他のもの） (253)

(259)

(260)

(257)

(258)

(256)

(265)

(266)

(263)

(264)

(261)

(262)

⑰ 精神疾患診断治療初回加算（救命救急入院料） (267)

8



① ハイリスク分娩管理加算件回

② ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅱ）件

③ 救急搬送診療料件回

④ 観血的肺動脈圧測定件

　１時間以内又は１時間につき件日回

　２時間を超えた場合件回

⑤ 持続緩徐式血液濾過件回

⑥ 大動脈バルーンパンピング法件回

　初日件回

　２日目以降件回

件回

　初日件回


⑧ 補助人工心臓・植込型補助人工心臓件回

　補助人工心臓件回

　初日件回

　２日目以降30日目まで件回

　31日目以降件回

　小児補助人工心臓件回

　初日件回



　植込型補助人工心臓（非拍動流型）件回

　初日件回


　31日目以降90日目まで件回


件回

⑩ 人工心肺件回

　初日件回


⑪ 血漿交換療法件回

⑫ 吸着式血液浄化法件回

⑬ 血球成分除去療法件回

(270)

(271)

(268)

(269)

５．重症患者への対応状況【「平成30年６月診療分」であってかつ「平成30年７月審査分」】


(276)

(277)

(274)

(275)

(272)

(273)

(280)

(281)

⑦ 経皮的心肺補助法 (278)

(279)

(286)

(287)

(284)

(285)

(282)

(283)

(291)

(292)

(290)

(288)

(289)

⑨ 頭蓋内圧持続測定（３時間を超えた場合） (295)

(296)

(293)

(294)

(301)

(299)

(300)

(297)

(298)

9



① 院内トリアージ実施料件回

② 夜間休日救急搬送医学管理料件回

　精神科疾患患者等受入加算件回

③ 救急医療管理加算１及び２件回

　救急医療管理加算１件回

　救急医療管理加算２件回

④ 在宅患者緊急入院診療加算件

　在宅療養支援病院等の場合件

件

　上記以外の場合件

⑤ 救命のための気管内挿管件日回

件回

⑦ 非開胸的心マッサージ件日回

　30分までの場合件日回

　30分を超えた場合件日回

⑧ カウンターショック件回

件回

　その他の場合件回

⑨ 心膜穿刺件日回

⑩ 食道圧迫止血チューブ挿入法件日回

６．救急医療の実施状況【「平成30年６月診療分」であってかつ「平成30年７月審査分」】


(306)

(307)

(304)

(305)

(302)

(303)

⑥ 体表面ペーシング法又は食道ペーシング法 (313)

　連携医療機関である場合（上記を除く） (310)

(311)

(308)

(309)

(316)

(317)

(314)

(315)

(312)

(320)

(321)

　非医療従事者向け自動除細動器を用いた場合 (318)

(319)

10



① 入退院支援加算１件

　一般病棟入院基本料等の場合件

　療養病棟入院基本料等の場合件

② 入退院支援加算２件

　一般病棟入院基本料等の場合件

　療養病棟入院基本料等の場合件

件

件

件回

　一般病棟入院基本料件回

　特定一般病棟入院料件回

　有床診療所入院基本料件回

　有床診療所療養病床入院基本料件回

件回

　地域包括ケア病棟入院料件回

　療養病棟入院基本料件回

件

⑧ 退院時共同指導料２件回

⑨ 介護支援等連携指導料件回

⑩ 退院時リハビリテーション指導料件

⑪ 退院前訪問指導料件回

７．急性期後の支援・在宅復帰への支援の状況【「平成30年６月診療分」であってかつ「平成30年７月審査分」】


(322)

(327)

③ 小児加算（入退院支援加算１・２の算定患者が15歳未満の場合）

(328)

(325)

(326)

(323)

(324)

(331)

(332)

④ 入院時支援加算 (329)

⑤ 救急・在宅等支援（療養）病床初期

　加算及び有床診療所一般病床初期加算(330)

⑦ 地域連携診療計画加算（入退院支援加算） (338)

⑥ 急性期患者支援(療養）病床初期加算

　及び在宅患者支援（療養）病床初期加算(335)

(336)

(333)

(334)

(341)

(342)

(339)

(340)

(337)

11



① 中心静脈注射件回

② 呼吸心拍監視件

　１時間以内又は１時間につき件日回

　３時間を超えた場合件回

　７日以内の場合件回

　７日を超え14日以内の場合件回

　14日を超えた場合件回

③ 酸素吸入件回

件回

⑤ ドレーン法、胸腔若しくは腹腔洗浄件

　ドレーン法（ドレナージ）件回

　持続的吸引を行うもの件回

　その他のもの件回

件日回

件日回

件回

⑥ 人工呼吸（５時間を超えた場合）件回

⑦ 人工腎臓、腹膜灌流件回

　人工腎臓件回

　慢性維持透析を行った場合１件回

　４時間未満の場合件回

　４時間以上５時間未満の場合件回

　５時間以上の場合件回

　慢性維持透析を行った場合２件回




　慢性維持透析を行った場合３件回




　その他の場合件回

　腹膜灌流件回

　連続携行式腹膜灌流件回

　その他の腹膜灌流件回

⑧ 経管栄養・薬剤投与用カテーテル交換法件日回

(346)

(347)

(344)

(345)

８．全身管理の状況【「平成30年６月診療分」であってかつ「平成30年７月審査分」】


(343)

(352)

(350)

④ 観血的動脈圧測定（１時間を超えた場合） (351)

(348)

(349)

(355)

　胸腔穿刺（洗浄、注入及び排液を含む） (356)

(353)

(354)

(361)

(362)

(359)

(360)

　腹腔穿刺　（人工気腹，洗浄，注入及び排液を含む）

(357)

　歯科ドレーン法（ドレナージ） (358)

(367)

(368)

(365)

(366)

(363)

(364)

(373)

(374)

(371)

(372)

(369)

(370)

(377)

(378)

(375)

(376)

12



① 疾患別リハビリテーション料件

　心大血管疾患リハビリテーション料件日回

　心大血管疾患ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅰ）件日回

　心大血管疾患ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅱ）件日回

　脳血管疾患等リハビリテーション料件日回

　脳血管疾患等ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅰ）件日回

　脳血管疾患等ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅱ）件日回

　脳血管疾患等ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅲ）件日回

　廃用症候群リハビリテーション料件日回

　廃用症候群ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅰ）件日回

　廃用症候群ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅱ）件日回

　廃用症候群ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅲ）件日回

　運動器リハビリテーション料件日回

　運動器リハビリテーション料（Ⅰ）件日回

　運動器リハビリテーション料（Ⅱ）件日回

　運動器リハビリテーション料（Ⅲ）件日回

　呼吸器リハビリテーション料件日回

　呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）件日回

　呼吸器リハビリテーション料（Ⅱ）件日回

　障害児（者）リハビリテーション料件日回

　６歳未満の患者の場合件日回

　６歳以上18歳未満の患者の場合件日回

　18歳以上の患者の場合件日回

　がん患者リハビリテーション料件日回

　認知症患者リハビリテーション料件回

② 早期ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算（ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料）件日回

件日回

④ 初期加算（リハビリテーション料）件日回

⑤ 摂食機能療法件回

　30分以上の場合件回

　30分未満の場合件回

件回

件

９．疾患に応じたリハビリテーション・早期からのリハビリテーションの実施状況【「平成30年６月診療分」であってかつ　　「平成30年７月審査分」】


(379)

(383)

(384)

(382)

(380)

(381)

(389)

(390)

(387)

(388)

(385)

(386)

(395)

(396)

(393)

(394)

(391)

(392)

(401)

(402)

(399)

(400)

(397)

(398)

③ 早期離床・ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算　（特定集中治療室管理料）

(405)

(406)

(403)

(404)

(409)

⑥ 休日ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制加算　（回復期ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病棟入院料）

(410)

(407)

(408)

⑦ 入院時訪問指導加算　（ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ総合計画評価料）

(411)

13



件回

　褥瘡対策加算１件回

　褥瘡対策加算２件回

② 重度褥瘡処置件回

③ 重症皮膚潰瘍管理加算件回

① 難病等特別入院診療加算件回

② 特殊疾患入院施設管理加算件回

件回

④ 強度行動障害入院医療管理加算件回

① 歯科医師連携加算（栄養サポートチーム加算）件回

② 周術期口腔機能管理後手術加算件日回

件回

④ 周術期等口腔機能管理料（Ⅲ）件

件回回

３．幅広い手術の実施状況件回回

件回回

５．重症患者への対応状況件回回

６．救急医療の実施状況件回回

８．全身管理の状況件回回

① 褥瘡対策加算（療養病棟入院基本料、

　　有床診療所療養病床入院基本料）(412)

(413)

(416)

11．重度の障害児等の受入状況【「平成30年６月診療分」であってかつ「平成30年７月審査分」】

レセプト件数

10．長期療養患者の受入状況【「平成30年６月診療分」であってかつ「平成30年７月審査分」】


(414)

(415)

算定日数

(424)

13．当該病棟における医療機能の報告の再確認（新規）

高度急性期・急性期に関連する医療を全く提供していない病棟については、高度急性期機能及び急性期機能以外の医療機能を適切に選択していただくようお願いします。

具体的には、下記①で(425)の値が全てゼロであり、かつ以下の２つの条件両方に該当する場合、医療機能の見直しを検討し、下記②～④にて改めて医療機能の選択を行ってください。　・報告様式１の分娩件数において、件数ゼロと回答している。　・報告様式１の医療機能において、「１．高度急性期機能」または「２．急性期機能」と回答している。

上記の条件をご確認いただき、以下の項目にご回答ください。

(422)

③ 周術期等口腔機能管理料（Ⅱ） (423)

※１：病院・有床診療所共通項目として「１３．当該病棟における医療機能の報告の再確認」が新設されました。※２：病院の方、有床診療所の方ともに、項目１３にご記入ください。


算定回数

0 0 0

①報告項目３～６及び８のレセプト件数等の合計値をご確認ください。　※紙媒体での提出を希望する場合は、レセプト件数等の合計値をご記入ください。

レセプト件数（合計）算定日数（合計）算定回数（合計）

報告項目３～６及び８の合計 (425) 0 0 0

(420)

(417)

(418)

(430) 0 0 0

(428) 0 0 0

(429) 0 0 0

(426) 0 0 0

４．がん・脳卒中・心筋梗塞等への治療状況 (427)

12．医科歯科の連携状況【「平成30年６月診療分」であってかつ「平成30年７月審査分」】

(421)

③ 超重症児（者）入院診療加算・

　準超重症児（者）入院診療加算(419)

14



年月変更後の機能 ⇒ (434)

上記①で(425)の値が全てゼロであり、かつ報告様式１の分娩件数において、件数ゼロと回答しているにも関わらず、上記②において、「１．高度急性期機能」または「２．急性期機能」を選択する場合、高度急性期機能または急性期機能として、どのような医療行為を行ったのかをご記入ください。（条件付必須）

③ 2025年７月１日時点の機能　※③で選択した2025年７月１日時点の機能医療機能が、報告様式１で選択したものと異なる場合、　　報告様式２の項目13.③で選択した医療機能を正しい報告とみなします。　　この場合、報告様式１を修正し再提出する必要はありません。　　報告様式２に記載した貴院のＩＤと病棟コード（病院のみ）に誤りが無いか念のためご確認ください。

　１．高度急性期機能　　２．急性期機能　　３．回復期機能　　　　４．慢性期機能

　５．休棟予定　　６．廃止予定　　７．介護保険施設等へ移行予定

(432)

④上記③で「７．介護保険施設等へ移行予定」を選択した場合、2025年７月１日時点の移行予定先について選択してください。　※④で選択した2025年７月１日時点の移行予定先が、報告様式１で選択したものと異なる場合、　　報告様式２の項目13.④で選択した内容を正しい報告とみなします。　　この場合、報告様式１を修正し再提出する必要はありません。　　報告様式２に記載した貴院のＩＤと病棟コード（病院のみ）に誤りが無いか念のためご確認ください。

② 2018（平成30）年７月１日時点の機能　※②で選択した2018（平成30）年７月１日時点医療機能が、報告様式１で選択したものと異なる場合、　　報告様式２の項目13.②で選択した医療機能を正しい報告とみなします。　　この場合、報告様式１を修正し再提出する必要はありません。　　報告様式２に記載した貴院のＩＤと病棟コード（病院のみ）に誤りが無いか念のためご確認ください。

　１．高度急性期機能　　２．急性期機能　　３．回復期機能　　　　４．慢性期機能

　５．休棟中(今後再開する予定）　　６．休棟中（今後廃止する予定）

(431)

西暦

　その他、ご報告にあたっての特記事項【自由記入欄】

　１．介護医療院　２．介護老人保健施設　３．介護老人福祉施設　４．１～３以外の介護サービス (433)

上記において「2025年７月１日時点の機能の実現」に向けて、それ以前に変更予定がある場合は、下のチェックボックスにチェックを入れて、変更後の機能、その変更予定年月を入力してください。（新規）　※ここで選択した「変更後の機能」及び「変更予定年月」が、報告様式１で選択したものと異なる場合、　　報告様式２の項目13.「変更後の機能」で選択した内容を正しい報告とみなします。　　この場合、報告様式１を修正し再提出する必要はありません。

変更予定年月

　2025年7月1日迄　に変更予定あり ⇒

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コード区分番号枝番項番ｲﾛﾊ等名称

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◎ 個別の手術の実施状況　　（「病棟票」３．「① 手術総数」(167)欄の内訳）

３．幅広い手術の個別の実施状況【「平成30年６月診療分」であってかつ「平成30年７月審査分」】（つづき）

※診療報酬点数表の「第10部手術」のうち、「K920 輸血」、「K920-2 輸血管理料」は除きます。

※診療報酬点数表「第10部手術」のＫコードごと、あるいは歯科診療報酬点数表「第9部手術」のＪコードごとに、コード、区分番号、枝番、項番、項番内訳（イ・ロ・ハ等）、診療行為名称もあわせてご記入ください。

※枝番、項番を誤って逆に記入しないよう、確認・記入要領に従ってご記入ください。


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◎ 個別の手術の実施状況（つづき）　　（「病棟票」３．「① 手術総数」(167)欄の内訳）

３．幅広い手術の実施状況【「平成30年６月診療分」であってかつ「平成30年７月審査分」】（つづき）


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◎ 全身麻酔の手術の実施状況　　（「病棟票」３．「② 全身麻酔の手術総数」(168)欄の内訳）算定回数

３．幅広い手術の個別の実施状況【「平成30年６月診療分」であってかつ「平成30年７月審査分」】（つづき）

※診療報酬点数表の「第10部手術」のうち、「K920 輸血」、「K920-2 輸血管理料」は除きます。

※診療報酬点数表「第10部手術」のＫコードごと、あるいは歯科診療報酬点数表「第9部手術」のＪコードごとに、コード、区分番号、枝番、項番、項番内訳（イ・ロ・ハ等）、診療行為名称もあわせてご記入ください。

※枝番、項番を誤って逆に記入しないよう、確認・記入要領に従ってご記入ください。

レセプト件数算定日数

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◎ 全身麻酔の手術の実施状況（つづき）　　（「病棟票」３．「② 全身麻酔の手術総数」(168)欄の内訳）


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