practicus · 2017. 6. 26. · practicus odborný časopis praktických lékařů ověřte si své...

practicusodborný časopis praktických lékařů l číslo 1 l ročník 3

Andr opauza

Tonzi lof ar yngit idy

Cévní mozkové př íhody

Bolest jako ter apeutický pr oblém

Penici l iny - konsenzus použí vání ATB

Inf or mační str ánky SVL ČLS JEP

ww

w.

pr

ac

tic

us

.c

z

o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

3

Redakční rada

� MUDr. Jaroslava LaňkováPředsedkyně redakční radyPraktická lékařka, Praha

� MUDr. Otto HerberOdborný poradceMístopředseda SVL ČLS JEP

� MUDr. Věra Adámková, CSc.IKEM - Pracoviště preventivní kardiologie, Praha

� MUDr. Marcela BradáčováPraktická lékařka, Brno

� MUDr. Ján DindošPraktický lékař a plicní lékař, Neratovice

� Prim. MUDr. Viktor KašákLERYMED, Praha

� Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc.Infekční oddělení FN Bulovka, Praha

� Doc. MUDr. Miloše Sedláčková, CSc.Diagnostické centrum MEDISCAN, Praha

� Doc. MUDr. Tomáš Sechser, CSc.Pracoviště klinické farmakologie

Centra diabetologie IKEM, Praha

� Doc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc.Konzultant Psychiatrické léčebny

v Bohnicích, Praha

� Doc. MUDr. Ludmila Vyhnánková, CSc.ORL, FN Motol, Praha

Najdete v příštím čísle...

� Larvované deprese

� Sinusitidy

� Poruchy lipidového metabolismu

� Makrolidy - konsenzus používání ATB

V˝ûiva v bÏhu stoletÌ, zmÏnÌme ûivotnÌ styl?

Martialis: ÑImmodicis brevis est netas et rara senectusì(U nest¯Ìdm˝ch kr·tk˝ ûivot, z¯Ìdka st·¯Ì)

V·ûenÌ Ëten·¯i,

douf·m, ûe jste si jiû zvykli na nov˝ letopoËet a ûe novoroËnÌ p¯edsevzetÌ o racio-n·lnÌ stravÏ a snÌûenÌ tÏlesnÈ hmotnosti zaËÌnajÌ doch·zet svÈho naplnÏnÌ. ObezitoutrpÌ ve vyspÏl˝ch zemÌch 1/5 -1/4 obyvatel. Tyto tzv. vyspÏlÈ zemÏ umoûÚujÌ sv˝mobyvatel˘m experimentovat s jejich zdravÌm. Potravy je v tÏchto oblastech nadby-tek a k jejÌmu zÌsk·nÌ staËÌ dojÌt do nejbliûöÌho obchodu a naplnit n·kupnÌ koöÌk.

PodobnÈ problÈmy netr·pÌ mnoho milion˘ lidÌ z rozvojov˝ch zemÌ, kde roËnÏ umÌr· odhadem vÌce neû 10 milion˘ lidÌ na n·sledky hladovÏnÌ a podv˝ûivy.

»esk· republika se ÑnaötÏstÌì pot˝k· s problÈmem obezity a nadbyteËn˝m energe-tick˝m p¯Ìjmem potravy.

VÌme, ûe tzv. ÑneinfekËnÌ epidemie kardiovaskul·rnÌch chorobì, kter· se ve 20. sto-letÌ objevila, je d·na vnÏjöÌmi vlivy a tyto vlivy jsme schopni do jistÈ mÌry ovlivnitsv˝m chov·nÌm. PoruËit si v ot·zk·ch stravy je velmi tÏûkÈ. Naöe doporuËenÌ jÌstm·lo, ale pest¯e, nenÌ nic novÈho, protoûe starÈ p¯ÌslovÌ ¯Ìk·: ÑJez st¯ÌdmÏ z boha-tÈho stoluì.

Dob¯e vÌme, ûe v bÏhu staletÌ se strava chud˝ch p¯Ìliö neliöila v r˘zn˝ch zemÌch -Ëern˝ chlÈb, s˝r, kaöe, luötÏniny, nÏkdy ryby a potom, co dala p¯Ìroda.

BohatÌ lidÈ si vöak skuteËnÏ dop¯·vali, co hrdlo r·Ëilo. ÿÌmsk˝ vojev˘dce Antoniusnap¯Ìklad daroval mÏsto s 35 000 obyvatel svÈmu kucha¯i, protoûe jeho jÌdlo za-chutnalo AntoniovÏ milence, kr·lovnÏ Kleopat¯e.

Papeû ÿeho¯ XVI. jmenoval dokonce opata kl·ötera Clos-Vougeot ve Francii v ro-ce 1371 kardin·lem. ChtÏl mu tak podÏkovat za skvÏlÈ vougeotskÈ vÌno.

Ani ËeötÌ kucha¯i nezah·leli a prvnÌ Ëeskou kucha¯ku vydal jiû 13.2.1535 PavelSever˝n z KapÌ Hory. Jedin˝ zachovan˝ v˝tisk tÈto knihy nalezl potom AloisJir·sek.

Hostiny bohat˝ch h˝¯ily mnoûstvÌm masa, peËenÈho, smaûenÈho, duöenÈho, hoj-nostÌ tuËn˝ch om·Ëek, polÈvek a ¯adou Ñneoöizen˝chì mouËnÌk˘, ˙pravy se potomliöily jen podle krajov˝ch zvyklostÌ.

Ale nejenom kardiovaskul·rnÌ choroby m˘ûeme ovlivnit skladbou a mnoûstvÌm po-travy.

»esk· republika m· smutnÈ svÏtovÈ prvenstvÌ ve v˝skytu rakoviny traËnÌku.

Podle celosvÏtov˝ch v˝zkum˘ je moûnÈ ovlivnit preventivnÏ i v˝skyt rakovinytraËnÌku. Podle americkÈho zdroje je preventivnÌm opat¯enÌm dostatek vl·kniny (zelenina, ovoce nebylo prokazatelnÈ), mal˝ objem jÌdla a v˘bec m·lo jÌdla.

Pro lepöÌ p¯edstavu se podÌvejme, jak jÌme. DennÌ energetick˝ p¯Ìjem dosahuje v naöÌ republice p¯es 10 000 kJ dennÏ, ûivoËiönÈ tuky p¯es 60 g/den (rostlinnÈ pou-ze nÏco p¯es 20 g/den) a p¯Ìjem cholesterolu je p¯es 300 mg/den (zatÌmco ve st¯e-domo¯skÈ dietÏ je cca 210 mg/den), sacharid˘ p¯ijÌm·me zhruba 310 mg/den, za-tÌmco vl·kniny jen asi 15 g/den a to velice rozdÌlnÏ.

Naöe strava obsahuje velkÈ mnoûstvÌ sacharid˘, ûivoËiön˝ch produkt˘ (tuk˘, bÌlko-vin). zatÌmco p¯Ìjem rostlinn˝ch tuk˘ je st·le nedostateËn .̋ Doufejme, ûe trend Ëes-kÈ v˝ûivy se pod¯ÌdÌ podloûen˝m doporuËenÌm a ûe p¯ÌötÌ bilance bude pro naöezdravÌ p¯ÌznivÏjöÌ.

MUDr. VÏra Ad·mkov·, CSc.IKEM - PracoviötÏ preventivnÌ kardiologie

4

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

Obsah

� Ověřte si své znalosti... 6

� AndropauzaDoc. MUDr. Miroslav Hanuš, CSc. 7

� TonzilofaryngitidyMUDr. Zuzana Blechová 11

� Pohled do historieKardiologie 15

� Bolest jako terapeutický problémMUDr. Ivan Vrba 16

� Konsenzus používání antibiotik: penicilinová antibiotikaKolektiv autorů 21

� Ze zahraničního odborného tiskuÚprava životního stylu u diabetu 2. typu 25

� SVL informuje 26

� Ošetřovatelská problematika v primární péčiMožnosti místní léčby bércových vředů 33

� Poruchy pamětiDoc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc. 36

� Informace pro pacientyAlkohol - co je nadměrné pití a jaká jsou jeho rizika? 39

� Doporučený postup pro ATB léčbu komunitních respiračních infekcí v primární péčiKolektiv autorů 40

� AknéDoc. MUDr. Olga Vohradníková, CSc, 44

� KazuistikaPneumokoková infekce 47

� Ischemická cévní mozková příhodaMUDr. Michal Bar 48

Sponzoři tohoto čísla...

� Abbott Laboratories

� Aliud Pharma CZ

� Berlin - Chemie

� Hartmann Rico

� Herbacos - bofarma

� INSET

� KRKA

� LEK Pharma

� Orion Diagnostica

� Richter Gedeon

� Zentiva

p r a c t i c u sodborný časopis praktických lékařů

Redakce a inzerce:PRACTICUS s.r.o.Budějovická 55/1998140 00 Praha 4tel./fax: +420 244 467 641e-mail: [email protected]

Předsedkyně redakční radyMUDr. Jaroslava LaňkováSVL ČLS JEPU Hranic 16, 100 00 Praha 10e-mail: [email protected]

Garance distribuční databázeLékařské informační centrum - Katalog lékařů a zdravotnických zařízení®

Lékařský dům, P.O.BOX 30Sokolská 31, 120 21 Praha 2

Distribuován ZDARMA všem praktickým lékařům v ČR.Ostatní zájemci 37 Kč/výtisk + poštovné.

Registrace MK ČR E 13477. ISSN 1213-8711.Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

KRKA - Lorista

6


o v ě ř t e s i s v é z n a l o s t i . . .

� Tonzilofaryngitidy(str. 11)

1. Nejznámějším patogenem u tonzilofa-ryngitid je Streptococcus pyogenes, je příčinou tohoto onemocnění v:a) 15 - 20%b) 30 - 40%c) asi 80%

2. Virový původ tonzilofaryngitid tvoří:a) až 80% případůb) asi 60% případůc) jen asi 20% případů

3. Při podezření na bakteriální původ:a) aminopenicilinb) chráněný aminopenicilinc) penicilind) azithromycin

4. Příčinou rozvoje toxoalerického exantému na imunokomplexovém podkladě léčby EVB tonzilofaryngitidy je:a) podání klindamycinub) podání aminopenicilinuc) podání azitromycinud) podání ceftriaxonu

� Poruchy paměti(str. 36)

5. Při non-REM spánku:a) se organizují vzpomínky z předešlého dne

do asociovaných smysluplných celkůb) se nám nic nezdác) mozek tvrdě metabolicky pracujed) se nám zdají sny

6. Primární progresivní afázie je nově popsané onemocnění (Mesulam 2003) -je to: a) typ zapomnětlivosti, který je následkem

nečinnosti (např. učitelka odešla do důchodu a výrazně omezila své slovní projevy)

b) demence týkající se řečic) benigní stařecká zapomnětlivost

7. Chronické užívání léků s anticholinergním účinkem vede k:a) poruchám paměti a dalších kognitivních

funkcíb) urychluje progresi demence

u nemocných Alzheimerovou nemocíc) projevům suchosti v ústechd) vzniku žaludeční eroze až ulcerace

8. Nejlépe prokázanou účinnost při léčběAlzheimerovy choroby mají:a) inhibitory acetylcholinesterázyb) nootropikac) vitamin Ed) lecitin

9. Prokázaný protektivní účinek chránícímozek před změnami, které ve svých důsledcích vedou k poruchám paměti má:

a) estrogenb) testosteronc) dehydroepiandrosteron (DHE)

- prekursor estrogenu i testosteronud) kortikoid

� Ischemická cévní mozková příhoda

(str. 48)

10. Pacient, u kterého vznikne akutníneurologický deficit (fatická porucha a hemiparéza) musí být transportován do nejbližší nemocnice schopné poskytnout adekvátní léčbu, a to:a) neprodleně (systémem RZP, RLP) maxi-

málně do 60-90 min. po vzniku příhodyb) neprodleně (systémem RZP, RLP) maxi-

málně do 30 - 45 min. po vzniku příhodyc) za splnění časové podmínky

do 60-90 min. po vzniku příhody je možno k transportu užít LSSP

d) v případě hlášení delšího časového období od vzniku příhody je možno k transportu užít LSSP

11. Podání intravenózní glukózy u normoglykemických pacientů s podezřením na CMP:a) je doporučenob) není doporučenoc) je kontraindikováno

12. Aplikace vasodilatační terapie v přednemocniční léčbě CMP:a) je doporučena, pro zlepšení průtoku

v ischemickém polostínu ložiskab) není doporučena, neboť může prohloubit

neurologický deficit pacienta

13. Aplikace kyseliny acetylosalicylové v přednemocniční léčbě CMP:a) je doporučenab) je vhodná až po stanovení definitivní

diagnózy v nemocnicic) je kontraindikována

14. Léčba hypertenze u pacientů s akutníCMP je v přednemocniční léčbě:a) doporučena vždy, je třeba snížit TK

na <_ 14O/90b) je doporučena pouze v případě hyper-

tenzní krize (TK >_ 220/120)c) je kontraindikována

� Andropauza(str. 7)

15. Proces syndromu mužského stárnutí(PADAM nebo ADAM syndrom) začíná mítu mužů výraznější subjektivní příznaky po:a) 50. roce věkub) 65. roce věkuc) 75. roce věku

16. Hovoříme-li o hypogonadismu, diagnóza musí být potvrzena:

a) biochemickyb) sonografickyc) přítomností minimálně pěti z osmi

symptomů popsaných u syndromu mužského stárnutí

� Bolest jako terapeutický problém

(str. 16)

17. Pod pojmem akutní bolest rozumímebolest trvající:a) maximálně do 6 týdnůb) maximálně do 8 týdnůc) maximálně do 3 měsíců

18. Bolest, která je charakterizována abnormální neuronovou aktivitou, etiologickým poškozením či poruchou nervového systému, pálivými, křečovitý-mi, píchavými či vystřelujícími projevy a horší odpovědí na léčbu opioidy, je:a) bolest nociceptivníb) bolest neuropatickác) bolest neurogenní

19. K ovlivnění neuropatických bolestíjsou využívána i antidepresiva. Skupinou,která má mimo antidepresivního účinku i dobře vyjádřený vlastní analgetickýefekt, je:a) antidepresiva I. generace

(tricyklická, TCA)b) antidepresiva II. generace c) antidepresiva III. generace (SSRI)

� Akné(str. 44)

20. Retinoidy jsou vhodné především:a) u akné s výraznějším zastoupením

komedonů pro svůj silný keratolytický a komedolytický účinek

b) u akné se zánětlivými projevy pro svůjpřevažující antimikrobiální účinek

c) u akné s menšími nodulocystickými lézemi, pro svůj redukční účinek na proliferaci ostiofolikulárního epitelu

d) u léčby akné v létě, neboť jsou dobře tolerovány i v ledním období

21. Antibiotika při topické léčbě akné sev jedné kůře aplikují maximálně:a) 2-3 měsíceb) 6 měsícůc) 6-12 měsíců

22. Přípravek Zineryt je:a) erytromycin v kombinaci

s benzoylperoxidemb) erytromycin potencovaný solemi zinkuc) kombinace Zinnatu a Erytromycinu

správné odpovědi: 1a; 2a; 3c; 4b; 5b,c; 6b; 7a,b,c; 8a; 9a,b,c; 10a; 11c; 12b; 13b; 14b; 15a; 17c; 18b; 19a;20a; 21a; 22b

��

Správné odpovědi jsou v souladu s informacemi uvedenými v článcích.

7

Dalším významnou demografickou změ-nou je snižující se porodnost. Zvyšuje sepočet zemí, kde klesá porodnost podprostou reprodukci (2,1 dítěte na pár).V roce 1970 sem patřilo 21 zemí, 1999již 68 zemí a v roce 2020 je očekávánojiž 121 zemí. Věkové složení obyvatel-stva ztrácí proporcionalitu, tedy vyváže-né početní zastoupení dětí, dospělémládeže, středního věku a starších. Vě-kově závislý poměr (old–age de-pendency ratio) mezi veškerou populacínad 60 let a populací mezi 15–60 létyse bude trvale zvyšovat. Důsledkemstárnutí populace je i zvětšující se rozdílmezi produktivní a neproduktivní částíobyvatelstva. V roce 2010 bude 23% po-pulace a v roce 2035 33% starší 60 let,proti dnešním necelým 18%. Z těchtoúdajů je zřejmé, že v příštích desetiletíchbude velká část populace vyžadovat zvý-šenou lékařskou péči. Podle údajů Čes-kého statistického úřadu také absolutnípočet obyvatel České republiky počal odroku 1991 klesat, z 10 302 215 na 10 230 090 v roce 2001.

Aktivní zdravíTermín aktivní zdraví zavedla Světovázdravotnická organizace koncem 90týchlet a má evokovat osobní úsilí jedince naudržení zdraví. Souborně takto chápemeoptimalizaci psychické i fyzické činnostipřispívající ke zlepšení kvality života. Aktivní přístup zde představuje začleněnía účast na sociálních, ekonomických,duchovních, fyzických i občanských akti-vitách jako komplexu, nikoliv jen sebe-realizaci v některé oblasti např. pracovní,kulturní. Slovo zdraví v širším pojetí zna-mená pohodu, optimum psychické, fyzic-ké i sociální.

Syndrom mužského stárnutí

Synonyma: PADAM syndrom (PartialAndrogen Deficiency of Aging Male),ADAM (Androgen Decline in the AgingMale), Andropauza, Climacterium virile.Pro komunikaci s mužskou populací sevšak zdá psychologicky přijatelnější i ter-mín muž po padesátce. Tento proces za-číná mít u mužů výraznější subjektivní

příznaky po 50. roce a negativně ovlivňu-je kvalitu života. Společným důsledkemzmíněných změn je postupný úbytek fy-zických sil a také snižující se psychickávýkonnost, což bývá nositelem vnímánonegativně. Zdraví seniorů se v posledních desetile-tích ve vyspělých státech stává předmě-tem soustředěného zájmu mnoha vědec-kých oborů a medicíny zvláště. Jdeo péči komplexní, napříč specializacemi,na které se bude podílet více odborníků,avšak nemalá část péče zůstane v rukoupraktických lékařů. Důležitým krokemprevence PADAM syndromu je podnícenícílové skupiny, tedy mužů po padesátce,k zájmu poznat stav svého zdraví a aktiv-ně o ně pečovat. Stárnutí u muže je provázeno řadou sym-ptomů, jejichž původ je připisován zejmé-na změnám hladin androgenů, předevšímtestosteronu a dihydrotestosteronu,účastní se i další hormony, např. růstovéhormony, GF, IGF–I, leptin, tyroxin, tri-jodtyronin, melatonin, a další. Patofyzio-logické a morfologické proměny jsou zřej-mé na pohybovém aparátu, nervovésoustavě, kardiovaskulárním systému,v krvetvorbě, distribuci tukového rozlože-ní, prostatě, libidu, potenci, mění sepsychika.

Deklinaci androgenů jsou přičítány ná-sledující projevy:

změny fyzické � osteoporóza� snížená svalová síla a hmotnost� zvýšená rizika kardiovaskulární� změny v rozložení tělesného tuku� změny morfologie prostaty

změny vazomotorické� pocení� návaly� palpitace

změny psychické� nechutenství


Andropauza: syndrom stárnutí u mužů (the Aging Male)

Doc. MUDr. Miroslav Hanuš, CSc.Urocentrum, Praha

Souhrn: Pro druhou polovinu 20. století, a dále i nyní, jsou typické demogra-ficko–geografické změny, především trvalé prodlužování průměrnédélky lidského života. Průměrný věk u mužů je České republice 72let. Ženy žijí déle téměř o 7 let. Délka života odráží úroveň lékařsképéče, obecně životní úroveň, styl života, dietní návyky, ekonomicképoměry a další. Zatímco lékařská péče u žen v posledních desetile-tích bývá pravidelná, tento algoritmus u mužské populace chybí. Mu-ži přicházejí k lékaři teprve se symptomy onemocnění, se všemi vyplý-vajícími důsledky. Tato skutečnost bývá uváděna jako jedna z příčinkratšího věku.

Klíčová slova:aktivní zdraví, PADAM syndrom, androgenní suplementace

8

� snížený pocit dobré pohody� snížená produktivnost � snížená schopnost soustředění� zhoršená nálada

změny psychologické � poruchy spánku� anxieta � erektilní dysfunkce � snížené libido

Klinické zkušenosti ukazují velkou časo-vou i kvantitativní variabilitu vyjádřeníjednotlivých příznaků. Některé symptomymohou být po léta dominantní, jiné senemusí objevit vůbec. Syndrom stárnutíje velmi rozmanitý, pokud vůbec pojemsyndrom lze ještě uplatnit. Také závislostsymptomů na hladině androgenů (a dal-ších hormonů) je variabilní. Např. ne-mocný přichází s výraznou erektilní dys-funkcí a sníženým libidem a přitomlaboratorní testy nesvědčí pro hypogona-dismus. Naopak prokazujeme nízké hla-diny hormonů, avšak pacient nemá žád-né očekávané problémy. Jde tedy o stavymnohem složitější, kde změny hormo-nálních hladin jsou jednou (snad nejdů-ležitější) příčinou. Hovoříme-li o hypogo-nadismu, musí být diagnóza potvrzenabiochemicky.

DiagnostikaDiagnóza PADAM syndromu, resp. ně-kterých syndromů, je velmi náročná. Po-většinou pacient přichází s určitým sub-jektivním steskem, v budoucnu snaddokonce přijde jen s preventivním zámě-rem. Lékař musí odebrat velmi podrobněanamnézu se zaměřením na možnousymptomatologii, jejíž přítomnost si na-mnoze pacient ani neuvědomuje. Někte-ré oblasti anamnézy nejsou dnes rutinnězvládávány ani urology samotnými. Pro-blémy sexuálního života jsou stále pro-bírány s jistými rozpaky, i když právě odnich se často odvíjí řada problémů dal-ších. Lékař si zde musí vypěstovat jistýalgoritmus, dokonce i specifický slovník,a někdy je nutné ponechat pacientovivlastní výrazy. Tak lze docílit uvolněnív popisu těchto intimních problémůa mnohdy se přes ně dostat snadnějik problémům jiným, které hrajív symptomatologii důležitou roli. Např.problémy ekonomické, pracovní, part-nerské a další. Vedle běžného pohovoru s pacientem,kdy okruh otázek je rozšířen jak zmíněnovýše, jsou používány četné dotazníky,

které nemocný vyplňuje sám nebo s lé-kařem. V anamnéze zjišťujeme i návyky,jež mohou ovlivnit zdraví či pohodu(kouření, alkohol, drogy, léky, diety,spánkové rytmy, pohybové aktivityapod.) Důležitá je minulá, ale hlavněstávající medikace. Známe z praxe, jakmnoho léků nemocný může denně kon-zumovat, mimo jiné pro vzájemné ne-koordinování preskripce jeho lékařů. Ne-zřídka jde dokonce o medikacii s protichůdnými účinky, zbytečná robo-rancia atd. Rodinná anamnéza má pa-matovat i na rodinné prostředí, onemoc-nění nejen onkologická, či nejčastějšíjiná, s hereditární zátěží, ale i psychickéevent. sexuální abnormality (orientace).U nemocného je třeba vyšetřit urogeni-tální systém, kardiovaskulární aparát,posoudit skelet, zaznamenat základní fy-zikální funkční parametry a posouditv hlavních rysech psychickou stránku.Okruh informací mohou rozšířit zmíněnépoužívané dotazníky, obvykle předkláda-né specialisty.Analýza a syntéza všech poznatků by mě-la vést ke stanovení diagnózy a indikaciléčby, ať již praktickým lékařem samot-ným nebo ve spolupráci se specialistou.Z uvedeného vyplývá, že jde o péči ne-standardní, náročnější časově, vybave-ním, znalostmi, a tedy v jistém smysluvýběrovou.

Jaké jsou možnosti terapiea v jakých indikacích, koho a kdy léčit

Terapeutický přístup PADAM syndromu jekomplexní. Nemocnému doporučujemeoptimální režimy a opuštění nevhodnýchnávyků. I když tato zásada zní dosti ba-nálně, skutečnou realizací lze dosáhnoutmnohé. Tam, kde je to na místě, doporu-čujeme vyvážený pohybový a pracovnírežim s rozumnou dobou odpočinkua spánku. Nedostatek spánku a psychic-ký pracovní stres se snadno promítají dopsychosomatických onemocnění. Častonevhodné dietní návyky situaci ještězhoršují. Nadměrné pití kávy, zvláště ve-čer, alkohol a farmaka symptomy umoc-ňují. Přejídání, nevhodně složení stravy,hlavní jídlo na noc, vedou k dnes velmirozšířené obezitě s celou škálou násled-ných příznaků. Nedostatek pohybu neboněkdy nesprávná fyzická aktivita jsoupodpůrným momentem symptomů PA-DAM. Ne každý sport či tělesná cvičeníjsou ale přínosem. Tak např. sporty s vý-razným rysem soutěživosti nemusí při-

spět u labilnějších jedinců k dostatečnépsychické relaxaci. Stejně tak jedno-stranné nadměrné zatížení, neodborněvedené, mnohdy v nevhodném prostředí(např. fit centra, posilovny), dlouhé jízdyna kole s pevnými sedly (prostatitidy),dlouhodobý pobyt v chladné vodě (cysti-tidy) a další.

Léčba androgenní suplementací

(synonyma: HRT –Hormon ReplacementTherapy. ART Androgen ReplacementTherapy). Deficit androgenů má negativní vliv nafyziologii mnoha tělesných systémů a je-jich funkcí. Substituce testosteronu (T)může příznivě ovlivnit stávající stav, jetřeba se při její preskripci řídit obecnýmizásadami. Hlavní obavou před suple-mentací testosteronu je potenciace la-tentního karcinomu prostaty a mammy.Zatímco prevalence mikrokarcinomu jepovažována za podobnou na celém svě-tě, klinická manifestace je regionálněrozdílná a je ovlivněna, jak studie doklá-dají, tzv. západním stylem života, přede-vším složením stravy. Vliv podávání T na rozvoj benigní hy-perplazie prostaty nebo na iniciaci karci-nomu začíná být zpochybňován, avšak ty-to obavy se tradují a zatím mají oporu veznalostech buněčné proteosyntézy, stimu-lované DHT (dihydrotesteronem). Při substituci je nutno sledovat krevní ob-raz pro stimulaci erytropoezy testostero-nem a možnou polycytémii. Kontraindika-cí je výskyt významnější spánkové apnoe,zvláště při souběžném obstrukčnímbronchopulmonálním onemocnění.Androgeny mohou vést ke změnám lipido-vého metabolismu, retenci sodíku a vody,a vyžadují pravidelné laboratorní testy.Stejně tak je laboratorní monitorování ne-zbytné pro hepatotoxicitu některých pre-parátů (17–α alkylovaných androgenů,dnes méně používaných anabolik -mesterolon, fluoxymesterolon). Důležitéje pečlivé urologické vyšetření prostatya prsních žláz před aplikací. Při elevaciPSA nad maximálně 4 ng/ml a negativ-ním vyšetření per rektum je vhodná trans-rektální sonografie zkušeným lékařem.Sledování možné gynekomastie je nezbyt-nou podmínkou léčby, neboť aromatizacíandrogenů na estrogeny může být stimu-lován karcinom prsu. Kontraindikací léčbyandrogeny je prolaktinom. Vysoká hladinaprolaktinu má zpětnovazebný účinek po-dobný testosteronu a jejím snížením (Me-


9

docriptine) lze dosáhnout úpravy hladinyplasmatického testosteronu. K suplementaci je u nás k dispozici kom-binovaný parenterální depotní přípravekSustanon (T– propionát, fenylpropionát,cypionát a kaproát) a orální T undeka-noát (Undestor). Pro udržení potřebnéhladiny je aplikován 2–5x denně (tb po40 mg). Ostatní suplementace již je zále-žitostí specialistů. Jen zmiňujeme ty, sekterými se praktický lékař může setkat.Dehydroepiandrostendion nebyl FDA (In-stituce povolující podávání léků v USA)schválen jako lék a je distribuován pře-devším v USA jako potravinový doplněk.Léčebný efekt DHEA není zatím obecněakceptován. Dále růstový hormon (GH),na zahraničním trhu k dostání v de-potních formách, náplastech i jako pero-rální či jako nasální spreje. Suplementa-ce GH by měla, zvláště v kombinaci s T,pak úspěšněji korigovat projevy PADAMsyndromu. Obecně ale nejsou zkušenostise suplementací GH dostatečné. Insomnie je velmi frekventovaným problé-mem seniorů a její úprava melatoninemtak může významně ovlivnit kvalitu života.Perorální formy melatoninu by se mělyv nejbližší době objevit na našem trhu.

Urologie a PADAM syndrom mají společ-ná tři nejčastější onemocnění: obstrukč-ní mikční problémy (obvykle benigníhyperplázie prostaty), karcinomprostaty a erektilní dysfunkce.

Benigní hyperplázie prostaty (BPH)

BPH je nezhoubné zvětšení předstojnéžlázy komprimující prostatickou část ure-try a způsobující často překážku v odtokumoče. Poruchy mikce způsobené BPHjsou řazeny do větší skupiny označovanéjako LUTS (Lower Urinary TractSymptoms). Benigní hyperplázie prosta-ty představuje nejrozšířenější medicínskýproblém mezi staršími muži. Polovinamužů nad 60 let má mikční obtíže a čtvr-tina přichází k lékaři. U těchto nemoc-ných bývá zapotřebí léčba. Většina paci-entů se obrací na lékaře s obtížemivyprazdňování moče. Pro všechny přízna-ky je typický plíživý nástup, takže se pa-cient jejich přítomnosti přizpůsobía mnohdy je ani nevnímá. Nezřídka ná-vštěvu iniciuje manželka. Příznaky dělíme na obstrukční (mecha-nické) a iritační (dynamické).

Diagnostika (algoritmus): Již cílený po-

hovor s nemocným s dotazy na výše uve-dené symptomy naznačí diagnózu ob-strukce močových cest, nejspíše prosta-tou. Dále stanovíme pH moče,mikroskopickým vyšetřením močovéhosedimentu přítomnost krve, leukocytůa některých dalších látek. Souběžně po-šleme moč na mikrobiologické vyšetření,odebereme krev k základnímu bioche-mickému skríninku, včetně prostatickéhospecifického antigenu (PSA), a na krevníobraz. Fyzikální vyšetření je zaměřeno na břišnía bederní krajinu, třísla, inquinální kaná-ly, genitál (předkožku, zevní ústí uretry,

elasticitu penilní uretry, obsah skrota),perianální oblast a digitální posouzeníprostaty per rektum. Nedílnou součástí přístrojového vyšetře-ní je transabdominální sonografie močo-vých cest, kterou si dnes provádí urologsám. Při diagnostických nejasnostech,především podezření na možný karcinomprostaty (elevace PSA, suspektní pal-pační nález), je doplněna sonografietransrektální (TRUS). Podrobnější infor-mace získáme dopplerovským a třídi-menzionálním vyšetřením. Uroflowmetrie (UFM) je rutinním vyšetře-ním močového proudu, hodnotí maxi-mální a průměrný vteřinový průtok, za-znamená celkový vymočený objem.V diferenciální diagnostice pomohoudalší podrobnější urodynamická vyšetře-ní rozlišit zúženiny močové trubiceposttraumatické, pozánětlivé, ev. vývojo-vé odchylky a stavy po operacích. Dálemohou být příčinou zánětlivá onemocně-ní, cystolitiáza, výjimečně cizí tělesa. Vel-kou skupinu tvoří neurologická onemoc-nění a malignity jak dolních močovýchcest, tak okolních orgánů.

Léčba: jsou-li obtíže nevelké a vyšetřenína hranici normy, postačí úprava stávají-cího životního stylu a dietního režimu.Odborná kontrola stačí jednou, nejvýše

dvakrát ročně (tedy pouhé sledování).

Fytofarmaka mají efekt empiricky odvo-zený, někdy částečně podložený znalostíchemického složení preparátu. Léčbanemívá vedlejší účinky, výsledky jsoulepší jen v časných stádiích. Podílí sei placebo efekt.

Alfablokátory jsou syntetické přípravkyrůzně selektivně působící na α−receptoryhladké svaloviny hrdla měchýře a prosta-ty. Při správné indikací pomohou již bě-hem několika dní. Některé léky jsou prak-ticky bez vedlejších účinků a zlepšení je

významné. Jindy léčbu provází nežádoucístavy hypotenze. Alfablokátory jsou nej-častěji používanou konzervativní léčbou.

Blokátory 5–αα reduktázy blokují konver-zi testosteronu na dihydrotestosteron.Principem léčby je útlum proteosyntézyv prostatické buňce, který ve svém dů-sledku vede ke zmenšování žlázy. Výsle-dek léčby je patrný po 4–6 měsících.U nás jsou používány poměrně málo. Obecně léčba farmaky je dlouhodobá,po vysazení efekt po určité době mizí.Léčba je ekonomicky náročná. Neovlivnívšak sexuální život nemocných, je pří-jemná, nenese obavy z operace. Proto jei vyžadována a hojně užívána.

Transuretrální resekce (TURP) je nej-častější operační metodou (až 90 % pří-padů indikovaných k operaci). Tkáň jeresekována elektrickou kličkou. Někdypostačí k dosažení dobré mikce místoresekce jen pouhé hluboké incize prosta-ty a hrdla měchýře (TUIP). Transuretrálníoperace vedou ve více než v 90% k retro-grádní ejakulaci, až do 10% mohouvzniknout iatrogenní striktury uretry,v malém procentu se vyskytne močováinkontinence a po letech někdy adenomrecidivuje. Pro TURP jsou vhodné žlázydo hmotnosti 50–60 gramů, jinak je vý-


Zdraví seniorů se v posledních desetiletích ve vyspělých státechstává předmětem soustředěného zájmu mnoha vědeckých oborůa medicíny zvláště. Jde o péči komplexní, napříč specializacemi, na které se bude podílet více odborníků, avšak nemalá část péče zůstane v rukoupraktických lékařů.

10

kon neúměrně dlouhý, často spojený seznačným krvácením. Doba hospitalizaceje obyčejně do 5 dnů.

TULP, transuretrální laserová prosta-tektomie je v poslední době více zmiňo-vána při použití holmiového laseru. Toutotechnikou se vlivem vysokých teplot tkáňvypařuje. Vedlejší účinky jsou menší, vý-kon není rychlejší, je velmi ekonomickynáročný. Preference této metody jsouzkoumány. Existuje řada dalších endovezikálníchoperací, více či méně radikálních, jejichpoužití je však stále ověřováno.

Otevřená prostatektomie (PE) - nejčas-těji suprapubickou cestou je spolehlivoua šetrnější léčbou u velkých prostat,s velmi dobrým a trvalým efektem.Retrográdní ejakulace bývá téměř pravid-lem. Inkontinence je ojedinělá, nejsourecidivy adenomu. Hospitalizace bývá do10 dnů. Při této operaci je enukleovánpouze adenom, zůstává chirurgicképouzdro, komprimovaná periferní zónažlázy. Proto se u nemocných může vy-skytnout karcinom prostaty. Tato skuteč-nost bývá opomíjena.

Karcinom prostaty, C 61 (CAP)

Karcinom prostaty je v současné doběv České republice druhým nejčastějšímonkologickým onemocněním u mužů(morbidita). Z hlediska mortality je namístě třetím. Zavedením testu PSA(prostatický specifický antigen) se odkonce 80. let prudce zvýšil záchyt karci-nomu prostaty, především v časných fá-zích růstu. Tento trend již nepokračuje,spíše klesá. Významně se uplatňují he-reditární a etnická zátěž. Incidencestoupá též s věkem, studie autopsií po-tvrzují vysoký nález karcinomu žlázyu mužů po šedesátce a u 80tiletých lzenalézt ložisko karcinomu prakticky vždy(latentní karcinom). Jen v malém počtupřípadů se však nádor klinicky manifes-tuje a v ještě nižším je příčinou úmrtí. Karcinom zjišťujeme náhodně připrostatektomiích indikovaných z důvodůmikčních problémů (incidentální karci-nom). Karcinom prostaty roste pomalu, zdvo-jení nádorové masy trvá několik měsíců,někdy i léta se nádor nemusí měnit. Základní stimulátorem replikace prosta-tické buňky je testosteron (hlavní andro-gen), resp. významně aktivnější dihydro-

testosteron. Nádor téměř pravidelněvzniká v periferní zóně žlázy a šíří se ex-centricky. Dlouho tedy nečiní nositeližádné obtíže (mikční, algické), dokoncei když již prorůstá do okolí žlázy přespouzdro. Predilekčním místem metastázjsou kosti, výjimečně jiné orgány (játra,plíce, mozek). Nezřídka se až v této fáziobjevují bolestivé příznaky. Záchyt CAP významně zvýšila plošná de-tekce PSA. Zdánlivě jednoduché digitálnívyšetření však vyžaduje velkou zkuše-nost, má-li být přínosné. Vyhledávacíprogramy jsou obvykle zaměřeny na muž-skou populaci od 50 let výše. Protožepřevážná část karcinomů incidentálníchnebo latentních by se pravděpodobněklinicky neprojevila, je zřejmé, že v řaděpřípadů časných diagnóz může být pro-vedená léčba (většinou radikální prosta-tektomie – RAPE) neúměrná biologickéagresivitě nádoru. Transabdominální sonografie nemá prodiagnózu karcinomu prostaty žádný vý-znam, může přispět pouze k posouzení zá-važnosti obstrukčních nebo evakuačníchzměn. Více přínosná je transrektální ultra-sonografie, kterou lze blíže rozpoznat ana-tomickou strukturu žlázy. Při pozitivnímhistologickém nálezu CAP doplňujemescintigrafii skeletu, CT nebo nukleárnímagnetickou rezonanci a stanovíme roz-sah nádoru klinickou klasifikací TNM. Dá-le je vodítkem histopatologická klasifika-ce stupně buněčné anaplázie (grade I –III/IV a tzv. Gleason skóre, značící součetstupňů anaplázie 1–5 (Gleason grade) vedvou vzorcích (tedy možný rozsah skóre2–10). Tyto informace jsou podmínkou te-rapeutické rozvahy.

Léčba: léčba karcinomu prostaty jeovlivněna rozsahem nalezených změnmorfologických, histologických, labora-torních, biologickým stavem pacientaa také má přihlížet k přání nemocného.Jednotlivé postupy jsou především ovliv-něny rozsahem onemocnění: zda je ná-dor ohraničený na žlázu, lokálně pokroči-lý (prorůstající pouzdrem) nebogeneralizovaný. Léčba patří do rukouspecialisty, urologa s onkologickou eru-dicí. Protože jde o velmi složitou proble-matiku, uvádíme jen výčet.

Přísné sledování (watchfull waiting –WW), dále radikální prostatektomie, RA-PE, která je považována za jedinou kura-tivní léčebnou modalitu. Významnýchúspěchů dosahuje konformní radiotera-

pie, přesnějším ozářením cílového orgá-nu. Novější, u nás teprve v začátcích, jebrachyterapie, při které jsou zaváděnydesítky až stovky radioaktivních zrn pří-mo do žlázy. Pokročilé stádium onemocnění již prová-zejí mikční obstrukční obtíže, strangurie,event. algický syndrom. Léčbou je nej-častěji hormonální manipulace, spočí-vající buď v androgenní deprivaci, neboblokádě androgenních receptorův prostatické buňce. Další variantou léč-by je také radioterapie. Protože je zdenádor za hranicemi žlázy, nejsou již vý-sledky záření tak dobré. Generalizovanýkarcinom prostaty neumíme úspěšně lé-čit (pouze paliace) a obvykle pacientaztratíme do 18 měsíců.

Erektilní dysfunkce (ED) ED je spojována se stářím jako jeden z je-ho průvodních projevů. Je především po-tencována jinými přítomnými chorobami(diabetes mellitus, arteriosleróza, kardio-vaskulární onemocnění) či následek me-dikace. Dokonce ED může významně dřívesignalizovat výše uvedená onemocnění,před jejich vlastní manifestací. Vznik ED jeplíživý, nezřídka bývají příznaky pacientemodsouvány do pozadí proti jiným onemoc-něním. Názor o významném poklesu sexu-ální aktivity v pokročilejším věku však neníopodstatněný. Poslední léta přinesla vel-ké možnosti farmakoterapie ED. Ta všaknemusí vždy i při zlepšení ED splnit oče-kávání. Pacienti by též neměli chápat se-xuální styk jako výkonnostní akt, ale spíševidět stránku duševního prožitku a fyzickérelaxace.

ZávěrAndropauza, syndrom stárnutí u mužů,začíná některými příznaky již po pade-sátce. Má rozmanitou, nestejně vyjádře-nou symptomatologii a postihuje řadusystémů organismu. Při prokázaném hy-pogonadismu je namístě suplementaceandrogeny, jinak jsou léčeny projevy po-stižení daného systému. V urologii jdepředevším o léčbu mikčních obtíží(nejsčastěji při BPH), dále karcinomprostaty a erektilní dysfunkce. Základnídiagnostika i léčba zůstává v rukou prak-tických lékařů, často je však nutná úzkáspolupráce s příslušnými specialisty.

Literatura u autora


11

Etiologie a klinické projevy Streptokoková tonzilofaryngitida je nej-častější indikací preskripce antibiotikv ambulantní praxi. Obvykle však etiolo-gie nebývá verifikována. K odlišení bakte-riálních agens od virových může napomo-ci klinický obraz onemocnění, v některýchzemích jsou na jeho základě sestavenyskórovací systémy, pomocný význam majílaboratorní vyšetření. Představuje asi15–20% případů, její podíl stoupá v ob-dobí spálových epidemií v dětských ko-lektivech až na více než 30%. V dospělépopulaci se vyskytuje méně, asi 5–10%a mívá mírnější průběh. Nejčastějším pů-vodcem je ß–hemolytický streptokok sku-piny A – Streptococcus pyogenes, vzác-něji skupiny C, G. Nejčastěji postihujeděti mezi 3. – 16. rokem života, s maxi-mem mezi 6.– 10. rokem, zdrojem nákazymohou být kromě akutně nemocných téžasymptomatičtí nosiči. Onemocnění typicky začíná náhlým vze-

stupem horečky až k 39 –40°C, případ-ně zimnicí, třesavkou, někdy mohou býtpouze subfebrilie. U dětí jsou časté bo-lesti břicha v důsledku infiltrace peria-pendikální lymfatické tkáně, které mo-hou imitovat akutní apendicitidu. Lokálnínález může být od katarální až k laku-nární angíně, je provázen bolestmi připolykání a šarlatovým zarudnutím patro-vých oblouků a tonzil, někdy bývá patrnýenantém na patře. Kašel s rýmou nepatřído klinického obrazu. Současně bývajíbolestivě zduřelé regionální krční uzliny,povleklý jazyk se do 3 dnů mění v obraz„malinového“ v důsledku olupovánía prominence zduřelých papil. Nejtypič-tější klinické příznaky, využívané v někte-rých zemích jako skórovací diagnostickýsystém, jsou uvedeny v tabulce č.1.Arcanobacterium haemolyticum jeagens vyvolávající zejména u mladých li-dí onemocnění podobné spále včetněnálezu v krku a výsevu vyrážky spálového

charakteru. K průkazu agens je nutnádelší kultivační doba, při podezření natoto onemocnění je nutné upozornit mik-robiologa. Corynebacterium diphtheriae vyvoláva-jící produkcí exotoxinů záškrt se v sou-časné době v ČR jako agens neuplatňu-je, ale v době významné migraceobyvatelstva může být importováno i na-př. z blízkých krajin Ruska a Ukrajiny.U proočkovaných by nemoc měla mítmírnější průběh, ohroženy jsou zejménaimunokompromitované osoby. Zánět natonzilách má nekrotický charakter s še-dobílými masivními povlaky přestupující-mi z tonzil na sliznice měkkého patraa zadní stěnu nosohltanu. Onemocněníje provázeno horečkou a výraznou reakcíkrčních uzlin deformující vzhled pacienta„collum caesareum“. Při maligním prů-běhu dojde k přestupu pablán na hrtana může dojít k udušení pacienta běhemněkolika hodin. Již pouhé podezření naonemocnění by mělo být důvodem izola-ce nemocného na infekčním oddělenía odběru biologického materiálu. One-mocnění má řadu závažných komplikací. Další bakterie jsou vyvolavateli tonzilofa-ryngitid vzácně. U osob s rizikovým cho-váním to mohou být Neisseria gonorr-heae a Treponema pallidum.Jednostranné postižení nekroticko –ulcerózního charakteru provázené regio-nální lymfadenopatií bez celkových pří-znaků – Plaut–Vincentova angína – bývázpůsobeno smíšenou anaerobní flórouna již postižené sliznici. Kultivačně pře-važují fusobaktéria, běžně osídlující sliz-nice horních dýchacích cest a střevo, ze-jména Fusobacterium capsulatum. Je


TonzilofaryngitidyMUDr. Zuzana BlechováI. Infekční klinika, 2. LF UK, FN Na Bulovce, Praha

Souhrn: Bolesti v krku představují jeden z nejběžnějších problémů, se kterýmise praktický lékař setkává ve své ordinaci. Obvyklou příčinou těchtoobtíží jsou faryngitidy. Pokud je zároveň postižen lymfoepiteliálníokruh nosohltanu, hovoříme o tonzilofaryngitidě. Nejznámějším pato-genem je Streptococcus pyogenes, ale tento je příčinou onemocněnípouze v 20%, virový původ je daleko častější, tvoří až 80% onemocně-ní. Uplatňují se zde především adenoviry a Epstein–Barrové virus(EBV). Kromě těchto hlavních patogenů se na vzniku onemocnění mů-že podílet ještě řada dalších agens, někdy obtížně identifikova-telných dle klinického obrazu. Dle literatury se udává, že až 50–60%antibiotik je v této indikaci podáno zbytečně. Je vždy nutné zvažovatklinické známky, laboratorní vyšetření a samozřejmě určení původcetam, kde je to možné. Nadměrná a často neuvážená preskripce anti-biotik je rizikem vzestupu rezistence bakterií k běžně používanýmantibiotikům.

Klíčová slova:tonzilofaryngitida streptokoková, tonzilofaryngitida virová,

infekční mononukleóza, antibiotická léčba

Typický klinický obrazstreptokokové tonzilofaryngitidy � horečka > 38 °C � absence rýmy a kašle � zduřelé, zarudlé tonzily s povlaky � zvětšené a bolestivé krční uzliny

t abulka č. 1

12

častější u mladých mužů mezi 20.–30.rokem života. Jednostranný ulcerosní zá-nět s celkovými příznaky, horečkoua asymetrickou krční lymfadenopatií sesklonem ke kolikvaci může býtoralglandulární formou tularémie(Francisella tularensis), diferenciálnědiagnosticky je nutno pomýšlet na TBC,maligní procesy a další vzácná onemoc-nění. Mykotická tonzilofaryngitida (ob-vyklý původce Candida albicans) je cha-rakteristická drobnými bělavýmipovláčky na tonzilách i sliznicích, nachá-zíme ji po antibiotické léčbě, častěji všaku imunosuprimovaných osob. Z virovýchonemocnění je nejčastější adenovirovátonzilofaryngitida katarálního až laku-nárního charakteru. Je nejčastější příči-nou tonzilofaryngitidy u kojenců a bato-lat. Onemocnění je provázeno kašlem,rýmou a v 50% konjunktivitidou, méněčasto i s makulopapulózním exantémem. Infekční mononukleóza je nejčastějšímprojevem primoinfekce virem EBV. Nejvyššíincidence je u adolescentů a mladších do-spělých. K nákaze však může dojít již v ba-tolecím věku. Klinicky se projeví jako tonzi-lofaryngitida s horečkou, pozvolnaprogredující v průběhu dní až týdne a ne-hojí se i přes obvykle nasazenou antibio-tickou léčbu. Bývá provázena polykacími

obtížemi, rinolalií a otokem víček, význam-nou krční lymfadenopatií. Tonzily jsou zdu-řelé, zarudlé, s masivními souvislými po-vlaky, které však nemusejí být patrnyv prvních dnech onemocnění, je typickýfoetor ex ore, bývá enantém na patře. Herpangína je onemocnění vyvolanéenteroviry, nejčastěji viry Coxackie A. Ty-to způsobují papulovesikulosní výsev sezánětlivým lemem na patrových oblou-cích, tonzilách a měkkém patře. Infekcebývá provázena horečkou, celkovými pří-znaky, zduřením submandibulárníchuzlin a u dětí i poruchou příjmu potravy.Pokud jsou puchýřky též na bukálníchsliznicích, jedná se spíše o primoinfekcivirem Herpes simplex. Nelze opomenoutprimoinfekci HIV, která může probíhat ja-ko protrahovaná, 2–3 týdny trvající pseu-domembranózní tonzilofaryngitida s ho-rečkou a lymfadenopatií, častoprovázená výsevem exantému. Připrotrahovaném onemocnění s nedosta-tečnou odezvou na léčbu je nutno po-mýšlet na jiné vzácnější infekční i nein-fekční příčiny tonzilofaryngitid, může býtprůvodným jevem maligních, zejménahematoonkologických onemocnění, přiagranulocytóze po chemoterapii neboradioterapii. Nelze opomenout nežádou-cí účinky některých léčiv, Crohnovu ne-

moc, TBC, Wegenerovu granulomatózu,sarkoidózu, lepru. Diferenciální diagnos-tika i méně obvyklých tonzilofaryngitid jeuvedena v tabulce č. 2.

DiagnostikaVzhledem k nutnosti antibiotické léčbyby nejisté podezření na streptokokovéonemocnění mělo být vždy ověřeno kulti-vačním vyšetřením – výtěrem z tonzil, při-čemž výsledek by měl být známý do 24hodin po odběru. Problémem bývá někdyjiž samotné provedení odběru, jeho dlou-hý transport na patřičné mikrobiologickéoddělení, nedodržení základní podmínkyodběru před nasazením antibiotikaa častou mylná záměna kolonizace no-sohltanu s vyvolavatelem infekce. Mini-málně jsou zatím u nás využívány rychlétesty (rapid strep testy), založené na de-tekci antigenu streptokoka latexaglutina-cí. Z laboratorních hodnot bývá vyššíhodnota CRP, jež lze rovněž stanovitrychlým testem přímo v ordinaci. Jistěřada pracovišť zvažuje ekonomickou vý-těžnost těchto testů, ale mají nespornývýznam vzhledem k efektivitě léčby a je-jím důsledkům pro pacienta.Nejdostupnější vyšetření– sedimentaceerytrocytů bývá urychlená, ale má nej-menší diagnostický přínos.


Diferenciální diagnóza akutní tonzilofaryngitidy (podle Bartletta)Příznaky

Diagnóza Erytém Exsudát Ulcerace Uzliny Další

S. pyogenes A ++++ ++++ žlutý 0 ++++ bolestivé Akutní vznik, petechie na patře

S. pyogenes C a G +++/++++ +++ 0 +++ bolestivé Méně závažné, bez hnisavých i nehnisavých komplikací

EBV +++ ++++ šedobílý 0 ++/+++ Generalizovaná adenopatie, hepato/splenomegalie

Influenza +++ 0 0 0 Kašel, celkové příznaky

Adenovirus +++/++++ ++ folikulární 0 ++ Konjuktivitida, kašel

Herpes simplex ++/+++ ++šedobílý ++++ na patře ++ Stomatitis

Enterovirus ++/+++ + folikulární +++ na obloucích ++ Raš

HIV ++/+++ 0 ++ jícnové ++/+++ Splenomegalie, generalizovaná lymfadenopatie, raš

M. pneumoniae +/++ 0 0 ± Kašel ± pneumonie

C. pneumoniae +/++ 0 0 0 Kašel ± pneumonie

N. gonorrhoae +/++ + 0 +/++ Obvykle asymptomatická, anamnéza orální expozice

Diftérie +/++ ++++ špinavě bílý 0 ++++ bolestivé Povlaky přesahují z tonzil, kardiopatie, neuropatie

Plaut-Vincentova angína +/++ ++++ šedohnědý 0 0 Putridní zápach

t abulka č. 2

LEK - Ospen

14

Infekční mononukleózu provází povšechnáadenopatie, často hepatosplenomegalie,u mládeže a dospělých elevace transami-náz.V krevním obraze bývá obvykle vícenež 10 % atypických lymfomonocytů. PaulBunnelova reakce průkazu heterofilníchprotilátek nemá význam u dětí do 5 let.V tomto věkovém období heterofilní proti-látky netvoří, je nutno prokázat přítom-nost specifických protilátek. Pokud je infekční mononukleóza způso-bena cytomegalovirem (CMV), dominujehepatosplenomegalie s nevýrazným ná-lezem v krku. Na adenoviry většinou usu-zujeme dle věku a klinického obrazu čizpětně sérologickým průkazem. Diagnos-tika ostatních výše zmíněných agens jepro rozsah sdělení okrajová.

Komplikace Bakteriální záněty mívají častější časnékomplikace, zejména po nedostatečnémléčení zánětu. Při údaji asymetrické bo-lesti v krku nutno pomýšlet na rozvoj pe-ritonzilární flegmóny či vznik abscesu.Bývá provázen horečkou, celkovouschváceností, někdy huhňavostí až tris-mem s antalgickým držením krku. Lokál-ně bývá asymetricky vyklenutý, edema-tózní, zarudlý až lividní patrový oblouk.U parafaryngeálního abscesu bývá citli-vá v. jugularis a jsou akcentovány celko-vé příznaky. Je nebezpečný rychlým šíře-ním v měkkých tkáních kaudálně,vzácně rozvojem mediastinitidy.U streptokokového zánětu zejména přinedostatečné délce léčby mohou býtpozdní sterilní následky ve formě rozvojerevmatické horečky či glomerulonefriti-dy, vzácně chorea minor.

Léčba Při podezření na bakteriální, tj. nejčastějistreptokokový původ onemocnění, je lé-kem volby penicilin. V ambulantní praxipostačí phenoxymethylpenicillin (V– pe-nicilin) 50 000 IU/kg/den, tj.800 000IU – 1 200 000 IU v 8 hodinových inter-valech vždy po dobu 10 dnů. Zkráceníléčby vede často k recidivě onemocnění.U recidivujících zánětů nebo těžšího prů-běhu onemocnění je vhodnější a účin-nější podání prokain penicilinu G v dáv-ce 600 000 IU–1500 000 IUnitrosvalově jednou denně taktéž po do-bu 10 dnů. Léčbu lze zkrátit podánímbenzathinpenicilinu G (Pendeponu). Po-kud adekvátně léčený streptokokový in-fekt recidivuje, lze doporučit s dobrouklinickou zkušeností opakovaněbenzathinpenicilin ve 14 –18 denních in-tervalech po dobu 3 měsíců, event. i dé-le dle hladiny ASLO. Při přecitlivělosti nabetalaktamová antibiotika lze užítmakrolidy, vždy však se znalosti o rezis-tenci v tom kterém regionu. V posledníchletech významně stoupla rezistence pyo-genních streptokoků k makrolidům, sle-dována rezistencí k linkosamidům. Ob-vykle se podává erytromycin v dávce30–50 mg/kg/den ve 4 dávkách po 6hodinách, dospělým 2g/den. Lze užíti další makrolidy, např. clarithromycin,nejméně vhodný a přitom často užívanýje azitromycin s vyšším selekčním tlakemvzhledem k dlouhopřetrvávajícím subte-rapeutickým hladinám ve tkáních poskončení léčby. Nevhodné je užití amino-penicilinů včetně chráněných, které bývázdůvodňováno kultivačním průkazem he-mofilů, event. stafylokoků, které mohou

sekundárně kolonizovat nosohltan při vi-rovém infektu, aniž by byly vyvolavateleminfekce.Pro podávání chráněných amino-penicilinů není ani racionální odůvodně-ní vzhledem k spektru agens.V dětskémvěku a u mladších dospělých nelze napočátku onemocnění často odlišit pri-moinfekci EBV, při které dojde v průběhuléčby aminopeniciliny nebo i několik dnípo jejím skončení k výsevu masivního to-xoalergického exantému na imuno-komplexovém podkladě. Mívá až hemo-ragický charakter s celkovými příznakyvyžadující hospitalizaci, intenzivní léčbuantihistaminiky a kortikoidy. Komplikace streptokokové angíny vyža-dují též obvykle hospitalizaci. Někdy jenevyhnutná chirurgická léčba, incize,event. evakuace abscesu včetně pa-renterální antibiotické léčby. Na začátkuje vhodné léčit intravenózně podanýmkrystalickým G penicilinem. Po zlepšenínálezu a odeznění celkových příznaků lzepo několika dnech pokračovat v léčběprokain penicilinem. Alternativní volbou,vhodnou též při přecitlivělosti na beta-laktamy, je intravenózně podaný klinda-mycin. Jeho nevýhodou je riziko rozvojepseudomembranózní kolitidy. Kompliko-vaný průběh onemocnění nebo jeho čas-té recidivy mohou být indikací k provede-ní tonzilektomie, která by však měla býtvždy pečlivě zvážena.Pokud dojde k selhání antibiotické léčby,většinou je příčinou virová či jiná etiolo-gie onemocnění. Přetrvávající lokální ná-lez by bez dalšího vyšetření neměl véstk neuvážené, často neodůvodněnépreskripci širokospektrých antibiotik. Ne-mají v léčbě opodstatnění a jsou zatíženy


Problémy léčby tonzilofaryngitidy dle etiologie (podle Marešové)Původce Léčba 1. volby Léčba 2. volby* Chyby či problémy

Adenoviry symptomatická symptomatická podání ATB

EBV symptomatická symptomatická podání ATB, cave aminopeniciliny

Streptococcus pyogenes penicilin V erytromycin makrolidy bez alergické anamnézy k penicilinům, vhodné kultivační vyšetření

S. pyogenes (peritonzilární absces) klindamycin perorální terapie v akutní fázi, opomenutí vyšetření ORL

Arcanobacterium haemolyticum erytromycin indikace bez mikrobiologického vyšetření

Corynebacterium diphtheriae antitoxin + penicilin G erytromycin opomenutí mikrobiologického vyšetření, nutná izolace na infekci, povinné hlášení

Neisseria gonorrhoeae ceftriaxon (jednorázově) ciprofloxacin (jednorázově) opomenutí mikrobiologického vyšetření, nutná izolace na infekci, povinné hlášení

*při přecitlivělosti k beta-laktamovým antibiotikům

t abulka č. 3

15

dalším selektivním tlakem na bakterie,včetně potlačení střevní flóry s následný-mi průjmy. Virové tonzilofaryngitidy se léčí sympto-maticky. Infekční mononukleóza nevyža-duje obvykle antibiotickou léčbu, vystačíantipyretika, analgetika, mírná úprava jí-delníčku s vyloučením smažených po-krmů a konzumace alkoholu. Pokud všakpřetrvává masivní nález na tonzilách,provázený několik dní trvajícími horečka-mi a celkovou alterací, je nutno uvažovato bakteriální superinfekci, nejčastěji py-ogenním streptokokem. Lékem volby jepodání penicilinu, v této indikaci jevhodnější prokain penicilin. Při výraznémedému lymfatického okruhu nosohltanuje indikováno parenterální podání korti-kosteroidů. Často již po jediné dávce do-jde k významnému zmírnění edémua zlepšení stavu nemocného. Léčba a problémy některých agens jsouuvedeny v tabulce č. 3.

ZávěrVzhledem k spektru vyvolávajících agensmá v ambulantní péči největší významzejména správná diagnostika a léčbastreptokokových tonzilofaryngitid. Jenuvážlivou a cílenou preskripcí antibiotiklze minimalizovat nárůst celosvětověhrozivě narůstajících bakteriálních re-zistencí v populaci. K tomu by měla véstúzká spolupráce edukovaného pacientaa praktického lékaře, mikrobiologaa event. ORL lékaře či infektologa.

Literatura1. Bartlett J. G.: Management of respiratory Tract Infections,2nd edition, Lippincott Williams&Wilkins, 1999 2. Bébrová E., Beneš J., Čížek J. et al.: Doporučený postup proantibiotickou léčbu komunitních respiračních infekcí v primár-ní péči. Praktický lékař, 2003, 83(9): 502–515, takéwww.cls.cz 3. Betts R.E., Chapman S.W., Penn R.L.: Reese and Bettsa practical approach to infectious diseases, 5. vydání, 2003,Lippincott Williams and Wilkins 4. Čižman M., Pokorn M., Seme K. et al.: The relationship bet-ween trends in macrolide use and resistance to macrolides ofcommon respiratory pathogens. J. Antimicrobial. Chemother.,2001, 47, 475–477 5. Gorbach S. L., Bartlett J. G., Falagas M., Hamer D. H.:Guidelines for Infectious Diseases in Primary Care,Williams&Wilkins, USA, 1999 6. Johnson BC, Alvi A.: Cost– effective workup for tonsillitis.Postgrad. Med. 2003, 113(3): 115– 121 7. Jindrák V., Bébrová E.: Mikrobiologické podklady pro léčbuantibiotiky v ambulantní praxi Klin. mikrob. inf. lék.2000;6(9–10): 290–293 8. Marešová V.: Infekce dýchacích cest v komunitě – diagnosti-ka a léčba. Remedia 2001; 11(3): 192 – 198 9. Marešová V.: Respirační infekce: léčba v ordinaci praktic-kých lékařů. Practicus 2003, 1 (2):33–37 10. Ulukol B., Gunlemez A., Aysev,D., Cin S.: Alternative dia-gnostic method for streptococcal pharyngitis: Breese scoringsystem. Turk.J.Pediatr.,2000, 42: s. 96–100 11. Urbášková P.: Trendy rezistence na antibiotika u některýchpůvodců komunitních infekcí v ČR. Pediatrie pro praxi2000;1(3): 105–107 12. Urbášková P., Jindrák V., Marešová V.: Antibiotická rezi-stence u hlavních původců bakteriálních infekcí v ČR. Lege ar-tis, 2001; 1(9): 5–7 13. Vacek V.: Současné trendy v patogenezi, diagnostice a te-rapii respiračních infekcí. Klin. mikrob. inf. lék.2000;6(9–10):271–279


p o h l e d d o h i s t o r i e . . .

Srdeční a cévní choroby se - podobnějako choroby nádorové - staly mimo-řádným problémem až ve 20. století.Zatímco ještě v roce 1892 sir WilliamOsler prohlašoval, že ischemická cho-roba srdeční je relativně vzácným one-mocněním, už o dvě desetiletí pozdějiměla ve vyspělýchzemích na svědomíjiž každé třetí úmrtí.Ischemická chorobasrdeční se tak stalanejvětším zabijákemmoderního lidstva -přitom navíc na kaž-dé dva umírající připadají další tři lidé, kteří tímto one-mocněním trpí. Nenídivu, že snaha ob-jasnit příčiny tétomoderní epidemiemotivovala celou řa-du rozsáhlých studií,z nichž nejznámějšía nejdlouhodobějšíje studie Framing-hamská (Framingham Heart Study),probíhající již od roku 1948.Poznatky o kardiovaskulárních choro-bách byly a jsou získávány z nejrůzněj-ších zdrojů a na základě studia růz-ných tělesných tkání a orgánů.Výzkumem krve se zabýval JohnHunter (který později sám zemřel nainfarkt myokardu) a řada jeho násle-dovníků. O fyziologický výklad hyper-tenze se zasloužili především ClaudeBernard a Brown-Séquard, kteří se za-měřili na problematiku vazodilatace a vazokonstrikce. Další studie se zabý-valy fyziologií srdečního svalu;Michael Foster již v roce 1859 proká-zal na srdci pokusného zvířete, že i je-ho malá část pokračuje v rytmickýchkontrakcích poté, co je oddělena odsrdce jako celku, a Gaskell na žabíchsrdcích potvrdil Hallerovu domněnku,že srdeční stahy jsou myogenního pů-vodu.Kromě fyziologických studií probíhal i rozsáhlý klinický výzkum srdečníchchorob. Jedním z nejvýznamnějších

děl z počátků tohoto výzkumu se staloTraité de la structure du coeu(Pojednání o stavbě srdce) Jeana-Baptisty Sénaca z roku 1749, v němžjsou jednotlivá onemocnění popsánana základě své symptomatologie.Morgagniho patologická anatomie

z roku 1761 při-náší další do-klady o charak-teru srdečníchpostižení - uvá-dí například, žesrdce ztrácísvou sílu a vý-konnost v dů-sledku toho, žese jeho svalovi-na mění na fib-rózní tkáň.WilliamHeberden zave-dl v roce 1768pro krutou bo-lest za hrudníkostí v důsledkunedokrevnosti

srdečního svalu název angina pectoris:„Ti, kdo jsou touto chorobou postiže-ni, pociťují zejména při chůzi (a tospeciálně do kopce nebo po jídle) zahrudní kostí pocity natolik bolestivé a nepříjemné, že jejich pokračování či zintenzivnění se už zdá neslučitelnése životem; tyto obtíže ustávají, jakmi-le se člověk zastaví.“„Osifikací“ čili tvrdnutím tepen, uzávě-ry věnčitých tepen a patologií aorty seve svém díle Inquiry into theSymptoms and Causes of theSyncope Anginosa, Commonly CalledAngina Pectoris z roku 1799 zabývalCaleb Parry (1755-1822). AntonioScarpa (1752-1832) popsal proces,který později dostal jméno ateroskle-róza. A konečně Wirchow zavedl po-jem trombóza, přičemž zdůraznil pře-devším nebezpečí tvorby krevníchsraženin v plicní tepně.

Zdroj: „Největší dobrodiní lidstva - historie medicíny od sta-rověku po současnost“ (Euromedia Group, 2001)

Kardiologie

William Harvey (1578-1657) se díky svému ob-jevu krevního oběhu stal symbolem přeměnystaré medicíny v novou.

16

Bolest je stará jako samo lidstvo a bojproti ní provází celé dějiny lidstva.Mnohé protibolestivé metody používanéjiž před mnoha staletími se používají do-dnes (např akupunktura, léčba elektric-kým proudem, použití opia). Některé pří-stupy jsou používané až v posledníchletech (neuromodulace, stereotakticképřístupy, radiofrekvenční ablace). Zejmé-na druhá polovina dvacátého století sevyznačuje mimořádným zájmem klinikůi vědců o problém bolesti a to zejménachronické. Akutní bolest, tedy bolest tr-vající maximálně do tří měsíců, je již vel-mi dobře teoreticky prozkoumána a vět-šinou bez větších problémů zvládána.K akutní bolesti patří například poope-rační bolest či bolest po různých úra-

zech. Tato po omezenou dobu trvající bo-lest se může považovat za klinický symp-tom podmíněný základním onemocně-ním, např. operačním či diagnostickýmvýkonem nebo úrazem. Akutní bolest sevyznačuje typickým výčtem vegetativníchprojevů typu stressové reakce „fight orflight“ – „boj či útěk“. Akutní bolest sedá dobře zvládat různými přístupy, a tolékovými i nelékovými. Máme k dispozicivelkou šíři analgetik, které se dají velmiefektně použít pro ztlumení akutní boles-ti. Problém léčby akutní bolesti nespočí-vá v tom, že by nebylo čím léčit, ale spí-še v tom, že se zejména pooperačníbolest často podceňuje a přehlíží, a tímpádem nedostatečně léčí. Proto bolestmusí být „zviditelněna“ a všichni, kdo

potřebují úlevu od bolesti, mají mít tutoúlevu v dostatečné míře zajištěnou. Z to-ho je odvozeno i heslo nejvýznačnějšíEvropské společnosti pro studium a léč-bu bolesti (EFIC)–„Don’t suffer in si-lence“ – „Netrpte v tichosti“. Je ostudné,že i v současné době nesmírných lékař-ských pokroků se najdou pacienti zby-tečně trpící bolestí. Vzniká paradox, žena jedné straně máme moderní, velmiúčinné metody léčby pooperační bolesti(např. intraspinální aplikace analgetik,pacientem kontrolovaná analgezie), nadruhé straně mnozí pacienti nedostávajív dostatečném množství a v pravidelnýchintervalech i tu nejobyčejnější analgezii,např. intramuskulární aplikaci opioidů.Pooperační bolest, tak jako další typyakutní bolesti, jsou většinou jasného pů-vodu a mají omezené trvání. Velmi důle-žité je, že nedostatečně léčená akutníbolest může být zdrojem pro vznik chro-nické bolesti, která se léčí na rozdíl odbolesti akutní daleko hůře a kompliko-vaněji. Ve srovnání s akutní bolestí, chronickábolest přetrvává obvyklý časový průběhzákladního akutního onemocnění či po-ranění. Jedná se o bolest, kde bolestipřetrvávají déle než 3 měsíce a přetrvá-vají tedy i po zhojení primárního bolesti-vého zdroje. Původ chronické bolestia zejména příčiny jejího udržování jsouněkdy nejasné, často není možno určitsoučasný zdroj nepřetrvávající bolesti. V porovnání s akutní bolestí je chronickábolest hůře lokalizovatelná, je hluboká,tupá či ostrá a trvalá nebo se neustálenavracející. Tyto chronické bolesti, kteréu nemocného přetrvávají i roky, jsou sa-mozřejmě doprovázeny psychosociální-mi dopady (deprese, nespavost, unave-nost, ztráty přátel, koníčků, práce,dochází k společenské izolaci a vznikutzv. bolestivého chování). Nejedná sezde tedy již o pouhý symptom, aleo vlastní onemocnění sui generis. Chro-nická bolest vyžaduje zásadně jiný lékař-ský přístup než bolest akutní. U akutníbolesti je rozhodující diagnóza základní-ho onemocnění a jeho terapie. Proto jediagnostika i léčba akutní bolesti v kom-


Bolest jako terapeutický problémMUDr. Ivan Vrba ARO, Nemocnice na Homolce, Praha

Souhrn: Bolest vždy byla nedílnou součástí každého lidského života. Intenziv-ním výzkumem, zejména v posledních letech, se ukázalo, že u bolestise často nejedná o pouhý příznak nemoci, ale v mnoha případech sejedná o svébytnou nosologickou jednotku – syndrom. Platí to u mno-ha případů chronické bolesti, kde bolest přetrvává i po zhojení pri-márního zdroje bolesti. Chronická bolest, na rozdíl od bolesti akutní,se stává pro nemocného zdrojem utrpení a je doprovázena depresí,sociální izolací a bolestivým chováním. Ovlivnění takových chronic-kých bolestivých stavů je velmi složité. V léčebném plánu je nutné po-stupovat individuálně a přitom použít multidisciplinární přístup. Vý-znamnou součástí prevence vzniku chronické bolesti je dostatečněúčinná léčba akutní bolesti. Velmi důležité je určení příčiny přetrvá-vající bolesti, což je však často velmi složité a někdy i nemožné. Au-tor v článku ukazuje základní přístupy ke komplexnímu ovlivněníchronických bolestivých stavů a zaměřuje se na možnosti léčby snadnejsvízelnějších nenádorových bolestivých stavů, kterými jsou chro-nické neuropatické bolesti. Ukazuje možnosti ovlivnění těchto boles-tí od nejjednodušších monoterapeutických přístupů až po multifakto-riální a vysoce sofistikované léčebné přístupy.

Klíčová slova: akutní a chronická bolest, nádorová a nenádorová bolest,

neuropatická bolest, možnosti léčby

17

petenci jednotlivých lékařských oborů nebo praktických lékařů.U chronické bolesti však takový „jednoduchý a přímočarý“ pří-stup skoro vždy selhává. Při diagnostickém i léčebném přístu-pu k chronické bolesti je třeba obsáhnout všechny souvislostivyplývající z komplexní podstaty chronické bolesti (bio–psy-cho–sociální rozměr). Je tedy nezbytný tzv. multidisciplinárnípřístup s nutností mezioborové spolupráce. U léčby chronickébolesti nemůžeme očekávat úplné uzdravení, tedy kompletnízbavení od bolesti, ale naším cílem je alespoň snížení bolesti-vosti v dosažitelné míře, obnovení funkční zdatnosti jedincea celkové zkvalitnění jeho života.Chronické bolesti v základě dělíme na nádorové a nenádoro-vé. Nádorové bolesti, které jsou způsobeny nádorovým one-mocněním, jeho komplikacemi a též bolestmi spojenými s jeholéčbou, jsou již mnoho desetiletí dobře prozkoumány a jejichléčba je již ve velké míře vyřešena. Ve většině případů se daříi tu nejhorší bolest nějakým způsobem pozitivně ovlivnit. Zá-kladním přístupem je třístupňový žebříček WHO z roku 1986,který je již i v naší republice většině lékařů dobře znám a použí-ván. Byl sice vytvořen pro léčbu nádorových bolestí, ale sloužíi k základními přístupu u léčby nenádorových bolestí a byl v po-slední době upraven.Modifikovaný žebříček léčby bolesti: 1. stupeň: běžná analgetika + pomocné léky 2. stupeň: slabé opioidy +1. stupeň 3. stupeň: silné opioidy + 2. stupeň 4. stupeň: intraspinální aplikace opioidůPři použití opioidů existují stále četné mýty jak mezi laickou,tak bohužel i mezi zdravotnickou veřejností. Jedná se zejménao zaměňování fyzické a psychické závislosti, a tím udržovánípřehnaného strachu ze vzniku psychického návyku na opioidy.Dále se přeceňuje nebezpečí vzniku tolerance a též nebezpečíněkterých vedlejších účinků opioidů, zejména útlumu dýchání.Samozřejmě, že podávání opioidů i v léčbě nádorové bolesti ne-ní bez komplikací a je možný vznik i významných vedlejších účin-ků. Jelikož je život nemocných s nádorovými onemocněními limi-tovaný, dlouhodobé nežádoucí účinky se zde nestávají takovýmproblémem. Na většinu z nich vzniká tzv. „pozitivní“ návyk a na-víc většina vedlejších účinků se dá účinně ovlivňovat. Problé-mem je vznik zácpy, na kterou bohužel tolerance nevzniká. A takopioidy by měly být nedílnou součástí léčebného přístupuu všech silných nádorových bolestí. Bohužel podle nedávnýchprůzkumů je spotřeba opioidů (zejména neinjekčních) v naší re-publice stále velmi nízká, což se považuje za jeden z ukazatelůnedostatečné zdravotní péče. Otázkou, a to v posledních letechvelmi diskutovanou, je použití opioidů v druhé skupině chronic-kých bolestí a to u nenádorových bolestí. Tedy bolestí, kde zdro-jem bolestí není nádorová etiologie. K těmto bolestem patřímnoho chronických bolestivých stavů, jako jsou chronické bo-lesti zad, bolesti hlavy (migrény), revmatické bolesti, ische-mické bolesti atd. Tyto bolesti jsou též většinou léčeny jednotli-vými odborníky dle typu bolestí (neurologové, ortopedi,revmatologové, neurochirurgové atd.). V těchto bolestivých sta-vech se jedná většinou o tzv. nociceptivní bolesti, u kterých jsouzdrojem bolesti jednotlivé postižené tkáně (svaly, klouby, cévy).Léčba při komplexním přístupu, včetně analgetik, je většinoudostatečně účinná. Existují však chronické nenádorové bolesti-vé stavy, které přesahují rámec jednotlivých specializací. Ač byměly nejspíše spadat pod léčbu neurology, jsou nemocní s tě-mito bolestmi častými klienty specializovaných ambulancí léčby


RG - Mydocalm

18

bolesti, které v posledním desetiletí v na-ší republice vznikly. Jedná se o chronickébolestivé syndromy na podkladě tzv.neuropatických bolestí. Tedy bolestí, kte-ré vznikly v příčinné souvislosti s postiže-ním nervové tkáně. Tyto bolesti jsou vel-kým léčebným problémem i v současnédobě. Neuropatická bolest tedy patří mezi bo-lesti svým původem nenádorové, kterév minulosti byly často špatně nazýványbolesti nemaligní. To však není pravda,protože svou intenzitou tyto bolesti majíčasto stejně zničující charakter jako bo-lesti nádorové etiologie. Tento stav jeještě trýznivější o fakt, že se tyto bolestiobjevují v mnoha případech u mladýchlidí či lidí ve středním věku s prognózoudalších mnoha let života. O to je pak léč-ba těchto bolestí složitější a odpovědněj-ší. Nutno si uvědomit rozdíly mezi bo-lestmi neuropatickýmia nociceptivními. Bolesti nociceptivní (somatické, visce-rální) mají normální neuronovou aktivi-tu, jejich etiologie je na podkladě me-chanického, tepelného či chemickéhopodráždění nociceptorů. Bolest je větši-nou tupá, tepavá, trvalá, někdy ostráa je u ní dobrá odpověď na opioidy.Neuropatická bolest je charakterizovánaabnormální neuronovou aktivitou, etio-logií bolestí je nějaké poškození či poru-cha nervového systému. Bolest je páli-vá, křečovitá, píchavá či vystřelujícía hůře odpovídá na léčbu opioidy nežbolesti nociceptivní. K nejvýznačnějšímneuropatickým bolestem patří neuralgienervů (např. nervus trigeminus), kom-plexní regionální bolestivý syndrom (KR-BS), postherpetická neuralgie, fantomo-vé bolesti, mononeuropatiea polyneuropatie nejrůznější etiologie,centrální (thalamická) bolest a mnohédalší. Neuropatická bolest nemá jednoduchýpatofyziologický mechanismus, který byjasně vysvětloval vznik a trvání bolesti.Můžeme ji dělit na periferní (lokalizova-ná–mononeuropatie, difúzní – polyneuro-patie) a centrální, dělí se i na podkladěanatomické lokalizace či na podkladěpříčinné etiologie. Pacienti s neuropa-tickou bolestí mají velkou šíři průvodníchsymptomů, které mohou být vyjádřenév nejrůznějších kombinacích. U jednotli-vých nemocných mohou existovat odlišnévyvolávající mechanismy vedoucík rozdílnému rozsahu a kvalitě bolesti.Z toho vyplývá velmi složité a komplikova-

né ovlivnění neuropatických bolestí lé-čebnými postupy. Je zřejmé, že léčebnýpostup musí být polypragmatický a vyso-ce individuální. Většina nemocnýchi s bolestmi neuropatického původu je lé-čena nejdříve praktickými lékaři nebo pří-slušnými specialisty (neurologové, orto-pedi a další). Nejtěžší formyneuropatických bolestí se dostávají doléčby ambulancí či klinik léčby bolesti,kde se léčby ujímají specialisté – algezio-logové. Výhodou a častou nutností jemultidisciplinární přístup příslušných od-borníků (psychologové, neurologové, chi-rurgové, anesteziologové a další specia-listé dle typu neuropatické bolesti). Samozřejmě, že vždy je nejlepší a nej-účinnější kauzální terapie. Bohuželu neuropatických bolestí se dá kauzálníterapie využít jen omezeně a jen u někte-rých bolestivých jednotek. K nim patřízejména kompresivní syndromy: syndromkarpálního nebo tarzálního tunelu, meta-tarzalgie (Mortonova neuralgie), me-ralgie parestetica (útlak n. cutaneus la-teralis femoris), kořenové komprese(např. výhřezy meziobratlových ploté-nek). Pro transpozice a dekomprese ner-vů se používají chirurgické či neurochi-rurgické postupy, někdy je možné využítpro dekompresi nervů a pletení i chemo-terapeutickou či radiační léčbu, např.unádorů. Při včasném a dostatečném po-stupu je možno pozitivně ovlivnit či přímoneuropatickou bolest vyléčit. Částečněkauzálně lze neuropatickou bolest zmír-nit ovlivněním základního onemocnění,které vede ke vzniku neuropatické boles-ti. Sem patří např stabilizace hladiny gly-kémie u diabetu mellitu, u infekčníchonemocnění použití antibiotik či antiviro-tické terapie (např. u herpes zoster, ly-meské boreliózy, HIV) nebo použití účin-nější léčby u roztroušené sklerózy.V těchto případech funguje i preventivníefekt správné kauzální léčby. Ke kauzál-ním přístupům můžeme počítat i preven-tivní či často léčebná opatření při vylou-čení vyvolávající zevní příčinyneuropatických bolestí. K vyvolávajícímpříčinám patří např. alkohol, deficit vita-minů skupiny B, INH, cytostatika, orga-nofosfáty, ATB (chloramfenikol, metroni-dazol, nitrofurantoin), arsenic, thaliuma zlato. K dalším možným přístupům pat-ří lokální léčba, která má své přednostizvláště v minimálních vedlejších účincíchve srovnání se systémovou terapií. Je toléčba méně agresivní, většinou všaki méně účinná. Je vhodné jí použít zejmé-

na v akutních stavech bolesti a u riziko-vých nemocných (staří lidé, jaterní a led-vinná poškození, GIT potíže). Používají sekapsaicinové náplasti či kapsaicinovámast, kde je základem dráždivý extraktz chilské papriky. Podobně mohou půso-bit i masti či krémy z místních anestetik,např. mesocainu a lidocainu, lidocaino-vé náplasti nebo speciality ( např. EMLAkrém). K lokálním, avšak invazivnějším přístu-pům, patří regionální anestetické přístu-py. Velmi užitečné mohou být opakovanéblokády sympatických nervů či plexů,s možností zavedení katétru pro dlouho-dobější aplikace léků. Účinné mohou býti blokády interkostálních nervů, např.u herpes zoster, méně pak jižu postherpetické neuralgie. Samozřejměse používají i jednorázové, lépe opakova-né či kontinuální blokády, a to jak jed-notlivých nervů, tak nervových pletení,které inervují postižené oblasti. Nejlépeje použít dlouhodoběji působící místníanestetika (bupivacain, ropivacain),s výhodou v kombinacích s jinými léky(kortikoidy, klonidin, opioidy). K méněinvazivním metodám patří i obstřiky, na-př. spoušťových bodů (trigger points) čihyperalgických zón. Hůře přístupné ner-vové pleteně či kořenové nervy jde s vý-hodou ovlivnit obstřikem cíleně podskiagrafickým či CT zobrazením. Léčebněje tak možné ovlivnit např. radikulárníbolesti u failed back surgery syndromu(FBSS). K možnostem fyzikální terapie u neuro-patických bolestí patří použití lokálníchimobilizačních a stabilizačních pomůcek(fixace, podpěry–korzety, dlahy), cvičenív omezeném rozsahu (ne přes bolest),stabilizační a posilovací cvičení, ergono-mické metody a také terapie zaměstná-ním. Velmi významně může pomoci aku-punktura. Mnohé rehabilitační přístupyjsou u neuropatických bolestí spíše ne-vhodné (manuální terapie, masáže, trak-ce, manipulace). Vždy je však důležité pozitivní ovlivněnícelkového stavu nemocného, úprava čipřímo změna jeho životního stylu. Tosouvisí s možnostmi psychologickéhoovlivnění nemocného i jeho okolí (rodina,přátelé) s využitím behaviorální terapie(biofeedback, relaxace, hypnóza, suges-ce, modulace prahu bolesti, řízená imagi-nace, progresivní svalová relaxace, kogni-tivní metody, meditační techniky), cožvede ke zlepšení kontroly nemocnéhonad jeho bolestí. Jelikož však většinou


19

neuropatické bolestí neumíme řešit kau-zálně a jelikož se snažíme přistupovat přiterapii k nemocnému co nejméně inva-zivně, základem pro léčbu většiny neuro-patických bolestí zůstává léková terapie.Invazivní přístupy (intravenozní, subku-tánní či intramuskulární) jsou při předpo-kladu dlouhodobé terapie v těchto přípa-dech méně vhodné či přímo nevhodné.Raději využíváme aplikace perorální,příp. čípkové, moderní jsou transkutánnínebo inhalační analgetické přístupy.

K ovlivnění neuropatických bolestí využíváme tyto lékové skupiny:

� 1. Analgetika: Klasická analgetika –antipyretika jsou většinou u neuropa-tických bolestí neúčinné, spíše se použí-vají nesteroidní antirevmatika (NSA). Je-jich užití v této indikaci je též většinoumálo efektivní a mělo by být krátkodobénebo pouze nárazové. Používá se celá ší-ře dostupných NSA, s výhodou COX 2 projejich nižší výskyt vedlejších účinků ( ža-ludeční eroze až ulcerace, antiagregačníúčinky, poškození ledvin). Určitou pre-vencí těchto komplikací je současné po-dávání antagonistů H2 receptorů nebolépe blokátorů protonové pumpy. � 2. Tricyklická antidepresiva: Mecha-nismem jejich působení je blokáda zpět-ného vychytávání noradrenalinu a sero-toninu. Tricyklická antidepresiva,zejména I. generace mají, mimo anti-depresivního účinku, i vlastní analgetickýefekt. Výhodou je zlepšení spánku a ná-lady. Nejvíce jsou užívaná antidepresivaI. generace, zejména amitriptyllin. Počá-teční nízká dávka 10–25 mg na noc sepostupně zvyšuje dle léčebného efektua dle výskytu vedlejších negativníchúčinků (srdeční arytmie, ortostatická hy-potenze, poruchy paměti, zmatenost, su-chost sliznic, retence moče). Při nesná-šenlivosti amitriptyllinu je možné použítnortriptyllin, desipramin či imipramin.K ovlivnění deprese a k analgetickémuúčinku stačí většinou nižší dávky, než sepoužívají u psychiatrických onemocnění.Tricyklická antidepresiva II. a zejména III.generace mají analgetickou účinnosto dosti nižší, ale též je nižší výskyt nežá-doucích vedlejších účinků. � 3. Antikonvulziva: Nejvíce používanáskupina léků v léčbě neuropatické boles-ti. Mechanismem jejich účinku je nejspí-še snížení spontánního neuronálního vý-boje účinkem na iontové kanály nebotransmittery. Používají se především

karbamazepiny, fenytoiny a deriváty ky-seliny valproové. Opět začínáme s nižší-mi dávkami , např. u karbamazepinu2x100 mg denně do účinné dávky, kterámůže být až 1200 mg s nejvyšší dávkouna noc. K nežádoucím účinkům karba-mazepinu patří závratě, ospalost, únava,neklid, ataxie, diplopie, nystagmus,rozmazané vidění, kardiální poruchy. Téžse antagonizuje účinek dikumarolovýchantikoagulancií. Mezi nežádoucí účinkydéletrvajícího užívání fenytoinu patří po-ruchy rovnováhy, ataxie, závratě, nystag-mus, třes, gingivální hyperplazie, poru-chy hematopoetického systémua osteopatie. Mezi nežádoucí účinky ky-seliny valproové patří tremor, přírůstekna váze, dyspepsie, nauzea a alopecie.V poslední době se ukazuje velmi dobrýléčebný efekt nových antikonvulsiv s niž-ším výskytem nežádoucích účinků: la-motriginu (vedlejší účinky: diplopie, zá-vratě), topiramatu (únava, nervozita,ataxie, anorexie) a zvláště gabapentinu(somnolence, závratě, ataxie). Počátečnídávka gabapentinu je 300 mg se zvýše-ním na 900 mg, maximálně 2400 mg,u topiramatu se začíná s dávkou 25–50mg se zvýšením na 100–800 mg. Gaba-pentin by se mohl stát v současné dobělékem první volby u neuropatických bo-lestí, bohužel však u něj existujípreskripční omezení. Velký rozsah léčeb-ných dávek nejenom i antikonvulzivsvědčí o velmi rozdílné individuální vní-mavosti. Velmi využívané v léčbě neuro-patických bolestí jsou kombinace jed-notlivých lékových tříd, zejménaantikonvulsiv, antidepresiv a analgetik. � 4. Kortikosteroidy: Používají se větši-nou jako adjuvantní léky s výrazným pro-tizánětlivým efektem a stabilizací mem-brány neuronů v kombinaci s jinýmitřídami léků. Využití je zejména při kost-ních metastázách či při útlaku míchy,většinou však pouze krátkodobě pro čet-né vedlejší účinky (krvácení do GIT, in-fekční komplikace, přibývání na váze).Výhodou je použití dlouhodobě působí-cích (depotních) forem. � 5. Antiarytmika: Působení je na pod-kladě blokády sodíkových kanálů. Nejví-ce používaný je mexiletin. Začínáme ob-vykle s dávkou 150 mg/den, kterouzvyšujeme maximálně do dávky 1200mg/den. Časté jsou bohužel nežádoucíúčinky (nauzea, zvracení, průjmy, poru-chy chuti, závratě, poruchy koordinace,tremor, tinitus i kognitivní poruchy). Me-xiletin je nutné opatrně podávat u ne-

mocných s poruchami srdečního rytmu,u atrioventrikulárních blokád jekontraindikován. Také je možné je použítlidocain nebo mesocain v infůzi a tatoaplikace se používá i pro průkaz účin-nosti před nasazením perorální aplikaceantiarytmik. � 6. Alfa 2 agonisté (klonidin): Účinekklonidinu je na podkladě stimulace alfa2 receptorů s následnou inhibicí peri-ferního sympatiku. Aplikuje se v dávkáchaž 300 mg/den. Je vysoce účinnýu neuropatických bolestí, ale má častéhypotenzní a bradykardizující účinky. � 7. Myorelaxantia (baclofen): Používa-jí se zejména u neuropatických bolestís muskuloskeletální komponentou (sva-lové spasmy). U baclofenu se může po-užít postupně dávky až do 80–100mg/den. � 8. Antioxidantia (thioctacid): Účinnézejména při bolestí či dysestézií u diabe-tických neuropatií. Počáteční dávkathioctacidu je 600 mg v infůzi několikdní a navazuje se poté perorální aplikacíněkolik týdnů. � 9. Antagonisté receptoru A–methylD–aspartátu (NMDA): K představitelůmpatří ketamin, dextromethorphan. Použí-vají se v injekční formě. Ukazují se jakovelmi účinné léky pro ovlivnění neuropa-tických bolestí, bohužel jsou zatíženymnohými vedlejšími účinky (hypertenze,halucinace, kognitivní změny a další). � 10. Opioidy: Účinnost opioidů u neuro-patických bolestí je dlouhodobě kontro-verzní. Opakovanými studiemi bylo zjiště-no, že určitá část neuropatických bolestí,zejména periferní etilogie, je opioid senzi-tivní (kolem 70%). Část neuropatickýchbolestí nedostatečně reaguje na léčbuopioidy či je jejich aplikace zatíženanezvládnutelnými vedlejšími účinky (ko-lem 30%). Výhodou je ověření opioidsenzitivity dané neuropatické bolesti po-mocí testu s opioidem (např. i.v. aplikacímorfinu nebo fentanylu či pomocí rychlese uvolňujícím tabletovým morfinem, na-př. Sevredol) před zahájením vlastní apli-kace. Velmi důležitá je postupná a pečli-vá titrace dávky s ohledem na dosaženíúčinnosti a s ohledem na výskyt vedlej-ších. Indikující lékař by měl být dobře se-známen s psychosociální situací nemoc-ného (cave: abusus alkohol či farmak)a měla by být navozena vzájemná důvěramezi lékařem a pacientem. Je doporuče-no získání informovaného souhlasu ne-mocného s podpisem, vytvoření tzv.„opiátové smlouvy“. Po celou dobu léčby


20

má být vedena adekvátní dokumentace.Za preskripci opioidů by měl být zodpo-vědný jeden lékař (jedno pracoviště) a lé-ky by měla vydávat jedna lékárna. Vždy jenutné nemocného dostatečně informovato možných vedlejších účincích (zejménazácpa, nausea, zvracení, sedace, útlumdýchání), těmto komplikacím předcházetnebo je dostatečně včas a intenzivně lé-čit. Dále je potřebné informovat nemocnéo potenciálních rizicích léčby opioidů(např. výskyt tolerance, nebezpečí psy-chického návyku, vznik syndromu z odně-tí). Je nutno zdůraznit, že tolerance nenízávažný klinický problém při dobře vede-né léčbě a stabilizované bolesti. Výskytpsychické závislosti při dobře a odpověd-ně vedené léčbě je i u neuropatickýchbolestí, tedy bolestí z benigních příčin,velmi nízký. Často je chybně zaměňovánaza závislost fyzickou, která je nedílnousoučástí terapie opioidy a která se dávětšinou velmi dobře zvládnout. Většinouje však nutné použít pro potlačení neuro-patických bolestí vyšších dávek opioidůnež u podobných bolestí nociceptivníetiologie. Začínáme vždy s aplikací slab-ších opioidů (tramal, codein) a při jejichneúčinnosti přecházíme k silným opioi-dům (morfin, fentanyl). I zde vycházímev základě z třístupňového systému WHOpro léčbu nádorové bolesti. Platí i zásadyaplikace léků perorální cestou a dle ho-din (v pravidelných intervalech), použitíretardovaných (dlouhodobých) foremopioidů a jejich kombinace s vhodnýmiadjuvantiemi, zejména antikonvulsivya antidepresivy. K základním kritériím k přerušení léčbyopioidy patří: Nedosažení efektivní a do-statečné analgezie, nedostatečná funk-čnost či kvalita života a nezvládnutelnévedlejší účinky (např. ovlivnění psychiky,zácpa). Dále pak nekontrolované zvyšo-vání dávky, nedodržování léčebného reži-mu, užívání nepředepsaných léků, častéstřídání lékařů a snaha sehnat opioidykdekoliv jinde (cave: může se jednato známky psychické závislosti).Velmi užitečné mohou být u neuropa-tických bolestí intraspinální přístupy(epidurální, subarachnoidální). I zde sevyužívá místních anestetik, jak jednorá-zově, tak opakovaně či kontinuálně. Vel-mi často se kombinují místní anestetikanapř. s kortikoidy. Nejvíce používanéjsou však zde opioidy, zejména morfin.Podává se samotný či v kombinacích,s výhodou u neuropatických bolestí s al-fa 2 agonistou (klonidin) či místními

anestetiky. Intraspinální přístupy mohoubýt prováděné jak s pomocí jednodu-chých systémů, tak s pomocí systémůvysoce sofistikovaných, např. plněprogramovatelných podkožních rezervoá-rů. Dlouhodobé aplikace léků intraspi-nálními či nitrokomorovými přístupy patřík tzv. neuromodulačním metodám. K nimpatří i metody neurostimulační. Vzdáleněby se sem mohla zařadit i fyzikální meto-da transkutánní elektrické stimulace ner-vů (TENS), kterou se mohou s úspěchemovlivnit lokální nervová poškození. Ze-jména však sem patří neurostimulacenervových tkání, např. zadních provazcůmíšních (SCS– spinal cord stimulation,PNS– periferní nervová stimulace a sti-mulace mozkových struktur). Ukazuje se,že zvláště právě neurostimulační metodymají velmi dobrý efekt při léčbě mnohýchneuropatických bolestí (radikulární bo-lesti, mononeuropatické bolesti,arachnoitidy, KRBS), lokalizovaných ze-jména v končetinách. Neuromodulační metody jsou velmi dra-hé a speciální metody, které se mohouprovádět pouze na specializovanýchmultidisciplinárních pracovištích (neuro-modulační centra). Autorovo pracovištěpatří mezi 6 neuromodulačních centerv České republice a má dobré zkušenostiv neurostimulační léčbě některých, jinakneovlivnitelných, neuropatických bolestí(mononeuropatické periferní kausalgie,radikulární bolesti u FBSS, KRBS) a téžischemických bolestí (stabilní anginapectoris). Neuromodulační metody majíreverzibilní efekt na nervovou tkáň, narozdíl od metod neuroablativních čineurolytických, kde dochází k trvalémupřerušení nervových drah. Ale v poslední době získávají i tyto neuro-chirurgické přístupy znovu větší význam.U určitých stavů to mohou být přímo kau-zální přístupy, tzv. rekonstrukční metody(např u neuralgiií trigeminu mikrovasku-lární dekomprese). Dále k terapeutickýmmožnostem patří stereotaktická ovlivněníurčitých struktur mozku, např. u centrál-ních, jinak neovlivnitelných bolestí,DREZ–tomie u neztišitelných periferníchneuropatií, např. avulzí brachiálního ple-xu. K těmto metodám můžeme počítati využití neurolytických metod. Mezi něpatří, u neuropatických bolestí méně po-užívané, chemické neurolýzy pomocí al-koholu, fenolu nebo 10% NaCl a čím dálevíce používané neurolýzy tepelné. K nimzařazujeme kryoanalgezii a zejména pulz-ní radiofrekvenci, která je s výhodou po-

užívaná například při neurolýze sympatic-kých ganglií, např. u KRBS, postherpe-tické neuralgie nebo pro denervaci face-tových kloubů u FBSS.

Základní zásady léčby neuropatické bolesti:

� 1. Individuální a multidisciplinární pří-stup.

� 2. Pečlivá anamnéza a určení správnédiagnózy, jestliže je to možné.

� 3. Přednostní použití kauzální terapie,jinak dát přednost neinvazivním přístu-pům.

� 4. Zvolení jednoho léku (monoterapie)jako metodu první volby (poměr bene-fit/risk), léčit neodkladně a razantně.

� 5. Postupné titrování léku do účinnédávky, při nedostatečné účinnosti mo-noterapie použít vhodné lékové a i ne-lékové kombinace.

� 6. Nedílnou součástí léčby je psycho-terapie a vhodná rehabilitační péče.

� 7. Nezapomínat na možnost použitíopioidů.

� 8. Použití moderních léčebných metod(neuromodulace, pulzní RF ablace).

První linie léčby: antikonvulsiva, anti-depresiva, lokální přístupy

Závěr: Na rozdíl od akutní bolesti, která pozitiv-ně slouží jako varování před hrozícím po-škozením tkáně nebo je výrazem potřebyklidu pro hojení a rekonvalescenci, chro-nická bolest postrádá většinou jakýkolivbiologický užitek. Je třeba ji považovat zaspeciální klinický syndrom a přistupovatk ní jako k onemocnění ve vlastním slovasmyslu, a také tak jí komplexně ošetřo-vat a léčit. Je nutné zdůraznit, že každáchronická bolest by se neměla léčit jendle typu bolesti, ale zejména dle intenzi-ty této bolesti, což právě u léčby neuro-patických bolestivých stavů je potřebnési neustále uvědomovat.

Literatura: 1. Breivik H. Opioids–indications and contraversies incancer and non–cancer pain. Acta Anaesthesiol Scand2001, 45: 80–88. 2. Beneš V, Plas J, Urgošík D, Masopust V. Neurochi-rurgická léčba bolesti. Bolest 2000 Supplementum 1:77–81. 3. Collett BJ. Chronic opioid therapy for non–cancer painBr J Anaesth 2001,87:133–143. 4. Neradilek F. Bolest jako syndrom. Bolest 2000 Supple-mentum 1:8–10. 5. Opavský J, Černý R. Neurologické aspekty bolestineuropatické bolesti Bolest 2000 Supplementum 1:70–76. 6. Portenoy RK. Opioid and adjuvant analgesics. Pain1999– an updated review. Seattle IASP press 1999:3–18. 7. Vrba I, Kozák J. Neuromodulace při chronické bolesti –1. část. Bolest 2002, 5: 6–16.


21

Cílem „Konsensu používání antibiotik“ jepřesné vymezení jejich indikačního pro-storu a správného podávání v léčběa profylaxi běžných infekcí s využitím re-centních poznatků o jejich antimikro-biální účinnosti, farmakokinetice,farmakodynamice a klinické i epidemio-logické bezpečnosti. Využívání principůmedicíny založené na důkazech, hodno-cení nákladové efektivity léčebných po-stupů a problémy antibiotické rezistencevedou k přehodnocení některých postu-pů a zvyklostí v antimikrobiální terapii.Materiál v žádném případě nemá nahra-zovat učebnice ani být vyčerpávajícípreskripční informací. Proto nejsou uvá-děny u antibiotik všechny indikace,u kterých se daná látka může s úspě-chem používat, ale jsou uváděny pouzeindikace hlavní, případně je stanovenopořadí používání daných antibiotik. Sna-hou autorů je na základě našich součas-ných znalostí a po přihlédnutí k základ-ním faktorům ovlivňujícím používáníantibiotik u nás předložit terénním léka-řům jednoduchou a přehlednou infor-maci, která jim může být nápomocná přirozhodování o používání antibiotik v kaž-dodenní praxi. Neoprávněné nebo ne-vhodné používání antibiotik má vážnénegativní důsledky jak z hlediska mož-ného poškození pacienta, tak nárůstuantibiotické rezistence ohrožující budou-cí účinnost celých skupin antibiotik.Vypracování tohoto materiálu, s jehopopsanou koncepcí a cílem kritickéhoupřesnění indikačního prostoru antibio-tik, koresponduje s aktuálními doporu-čeními WHO a Evropské unie zaměřený-mi na kontrolu antibiotické rezistence(1, 2).Celosvětový vzestup výskytu bakterií re-zistentních k původně účinným antibioti-kům je globální hrozbou, která snižujekvalitu života lidské populace (1). Vze-stup antibiotické rezistence primárně zá-visí na spotřebě antibiotik, velikostiexponované plochy území a době expozi-

ce subinhibičním koncentracím antibio-tik v daném prostředí. Spotřeba antibio-tik užívaných pro léčbu infekcí v dané ze-mi by měla být v přímé úměře s frekvencíinfekčních onemocnění, epidemiolo-gickou situací a demografickou struktu-rou. Ve skutečnosti ji ovlivňuje řada ji-ných faktorů, jejichž výsledkem jsounepřiměřené a nezdůvodněné aplikaceantibiotik, zejména u virových nebo sa-moúzdravných banálních bakteriálníchinfekcí (1).V České republice počátkem 90. letprudce vzrostla celková spotřeba anti-biotik v důsledku nerespektování princi-pů antibiotické politiky (3) a trvale zů-stává na úrovni o téměř 1/4 vyšší vesrovnání s předcházejícím obdobím (4).Zvýšení spotřeby se nejvýrazněji projevilove skupině nových makrolidů, ko–amino-penicilinů a fluorovaných chinolonů. Dů-sledkem kvantitativních a kvalitativníchzměn ve spotřebě antibiotik, prováze-ných exponenciálním růstem nákladů natuto skupinu léčiv, je zvýšení frekvencevýskytu antibiotické rezistence u bakte-riálních původců infekčních nemocí v ko-munitě i v nemocnicích, přičemž dalšínáklady vynaložené na léčbu re-zistentních infekcí nejsou spolehlivě vy-čísleny. V České republice v průběhu de-vadesátých let každoročně vzrůstáantibiotická rezistence (AR) hlavních pů-vodců komunitních bakteriálních infekcík antibiotikům první nebo alternativnívolby a také k dalším antibiotikům. V ob-dobí let 1996–2000 se zvýšila rezistenceStreptococcus pneumoniae k penicilinudvojnásobně, Haemophilus influenzaek ampicilinu trojnásobně a Strepto-coccus pyogenes k makrolidům více nežčtyřnásobně (5). Vzestup výskytu anti-biotické rezistence v České republice bylzaznamenán také v jiných skupináchbakterií, včetně původců invazivních in-fekcí (6).Mnohé příčiny celosvětového výskytua rychlého šíření antibiotické rezistence

nejsou doposud podrobně prozkoumány.Je však doloženo, že nejúčinnějším opat-řením pro prevenci vzniku a šíření anti-biotické rezistence je celkové sníženíspotřeby antibiotik a zlepšení kvality je-jich užívání. Dlouhodobé a důslednéuplatňování principů kvalifikované inter-vence do léčby infekcí v jedné lokalitěČeské republiky vedlo ke snížení spotřebyantibiotik, zlepšení kvality jejich užívánívzhledem k etiologii infekce a k význam-nému snížení výskytu antibiotické rezi-stence původců infekcí v komunitě (7)i v nemocnici (8). Dosažení podobnýchvýsledků na národní úrovni vyžaduje od-stranění všech zbytečných aplikací anti-biotik a upřesnění jejich indikací na poza-dí podrobné znalosti stavu a trendůantibiotické rezistence. Přes zdánlivě ne-přehledný počet různých antibiotik má to-tiž jen několik z nich jedinečné vlastnosti,které determinují jejich užití v léčbě urči-tých infekcí. Většina ostatních antibiotikjsou farmakologicky upravené formy star-ších přípravků s identickou účinností namikroby.Záměrem jednotného popisu generickýchpřípravků penicilinových antibiotik je tu-díž zvýšení kvality užívání antibiotikupřesněním jejich indikací s ohledem nastav a trendy antibiotické rezistencev České republice a na pozadí nových po-znatků v léčbě méně závažných a banál-ních bakteriálních infekcí. Je nutno zdů-raznit, že s výjimkou indikací zůstavábeze změn většina ostatních vlastnostíantibiotik, jako jsou farmakokinetické pa-rametry včetně úpravy dávkování při změ-ně orgánových funkcí, klinické nežádoucíúčinky a další.Jednotný popis antibiotik upřesňuje indikace definováním:1. spektra hlavních původců infekcí při-

padajících do úvahy pro klinický účinekdaného antibiotika

2. indikací první volby, indikací alterna-tivních, případně dalších

3. přesných návodů pro dávkování, způ-


Konsenzus používání antibiotik:

I. Penicilinová antibiotikaHOZA J., JINDRÁK V., MAREŠOVÁ V., NYČ O., SECHSER T., SUCHOPÁR J., ŠVIHOVEC J., URBÁŠKOVÁ P.Subkomise pro antibiotickou politiku, Komise pro lékovou politiku a kategorizaci léčiv ČLS JEP

22

sob a délku podávání v našich pod-mínkách a obvyklé epidemiologické si-tuace

4. podrobného postupu ve speciálních si-tuacích

Popisy antibiotik a jejich použití respektu-jí antibiotickou rezistenci původců infekcív ČR, akceptují informace ze všeobecněrespektovaných zdrojů (9–14) a v předlo-žené podobě jsou výsledkem kvalifikova-ného mezioborového konsensu. Kroměindikací obecně používaných a schvále-ných SÚKL v rámci registračního řízeníobsahuje text také některé neschválenéindikace a dávkování, nebo jen jednoz několika rovnocenných doporučení proléčbu určité infekce.První část „Konsensu používání antibio-tik“ je věnována penicilinům, nejdéle po-užívané skupině antibiotik, jejichž vý-znamná inovace ovlivnila klinickou praxizejména v posledních 15 letech. Mnohoúčinných látek z této skupiny je stále po-važováno za léky volby u řady závažnýchi lehčích, běžně se vyskytujících infekcí.Zásadní změna dostupnosti široké škályantibiotik z různých skupin na našem trhuvšak postupně odsouvá základní penicili-ny z jejich dominantního postavení, anižby proto byly důvody klinické, epidemio-logické nebo ekonomické. V mezinárodním kontextu se ukazuje, žezemě s nízkou spotřebou antibiotik, kte-ré současně preferují používání základ-ních penicilinů, a to zejména v primárnípéči, mají minimální problémy s antibio-tickou rezistencí. Trendy posledního de-setiletí v České republice jsou však spí-še opačné. Cílem předkládaného materiálu je při-spění k správné praxi v používání penici-linových antibiotik a jejich objektivní za-řazení do současné škály dostupnýchantimikrobiálních léků, ve prospěchúčinné, klinicky i epidemiologicky bez-pečné léčby. Správná praxe v používáníantibiotik předpokládá zejména přesnévymezení jejich indikačního prostorua správného dávkování v jednotlivýchindikacích, na které se tento materiál za-měřuje především.

Benzylpenicilin (penicilin G)

Skupina. Peniciliny s úzkým antibakteriálním spek-trem. Způsob účinku. Inhibice syntézy buněčné stěny bakteriívazbou na specifické proteiny (PBP). Je

rozkládán penicilinázou a dalšímiß–laktamázami bakterií. Spektrum účinku. Streptococcus pyogenes, Streptococcusagalactiae, streptokoky ze skupin C a G,viridující streptokoky, Streptococcuspneumoniae, Staphylococcus aureusa Neisseria gonorrhoeae neprodukujícíß–laktamázu, Neisseria meningitidis, Co-rynebacterium diphtheriae, Erysipelothrixspp., Bacillus anthracis, Pasteurellamultocida, anaerobní koky, Clostridiumspp., Fusobacterium spp., Actinomycesisraelii a další aktinomycéty, orofa-ryngeální kmeny bakteroidů, Spirillumminus, Streptobacillus moniliformis, Tre-ponema pallidum, Borrelia burgdorferi. Účinnost na enterokoky je střední. Rezistentní jsou producenti ß–laktamáz,dále gramnegativní střevní a nefermentu-jící tyčky, Bacteroides fragilis a některáklostridia. Indikace. Indikace volby:Meningitida a sepse způsobená me-ningokoky, pneumokoky a streptokoky. Pneumokoková pneumonie. Endokarditida způsobená viridujícímistreptokoky. Těžké streptokokové a klostridiové infek-ce měkkých tkání. Anaerobní infekce vyvolané nesporulující-mi anaeroby (s výjimkou Bacteroides fra-gilis), např. aspirační pneumonie a plicníabsces. Aktinomykóza. Neuroborrelióza. Anthrax, diphtherie, červenka. Neurosyfilis, kongenitální syfilis. Indikace alternativní: Alternativa ampicilinu u enterokokovéendokarditidy (v kombinaci s aminogly-kosidy). Dávkování. Obvyklá dávka: Velikost dávek, způsoba délka podávání závisí na typu a závaž-nosti infekce. Dospělí: obvykle 1–5 MIUkaždých 4–6 hodin, novorozenci: 30kIU/kg každých 12 hodin, děti starší 1měsíce: 7,5–15 kIU/kg každé 4 hodinynebo 12,5–25 kIU/kg každých 6 hodin. Způsob podání: Nitrožilně; pokud jednadávka je rovna nebo vyšší než 3 MIU,aplikuje se obvykle ve 20–30 minutovénitrožilní infuzi. Nitrosvalově se podávávýjimečně. Interval: Dospělí a děti starší 1 měsíceobvykle 4–6 hodin, novorozenci obvykle8–12 hodin. Délka podání: Viz níže uvedené indikace.

Dávky u jednotlivých infekcí a délka léčby. Meningokoková meningitida a sepse: Do-spělí: 50 kIU/kg každé 4 hodiny nebo 24MIU denně v 6 dílčích dávkách po 4 hodi-nách; novorozenci do tělesné hmotnosti2 kg: 25–50 kIU/kg každých 12 hodin podobu 1. týdne věku, dále 50 kIU/kg kaž-dých 8 hodin, novorozenci s tělesnouhmotností nad 2 kg 50 kIU/kg každých 8hodin po dobu 1. týdně věku, dále 50kIU/kg každých 6 hodin. Aplikuje se podobu 10–14 dnů. Streptokoková a pneumokoková meningi-tida a sepse, klostridiové infekce, anae-robní infekce vyvolané nesporulujícímianaeroby (s výjimkou Bacteroides fragi-lis): Dospělí: 50 kIU/kg každé 4 hodinynebo 24 MIU denně v 6 dílčích dávkáchpo 4 hodinách; novorozenci do tělesnéhmotnosti 2 kg: 25–50 kIU/kg každých12 hodin po dobu 1. týdne věku, dále 50kIU/kg každých 8 hodin, novorozencis tělesnou hmotností nad 2 kg 50 kIU/kgkaždých 8 hodin po dobu 1. týdně věku,dále 50 kIU/kg každých 6 hodin. Aplikujese po dobu 10–14 dnů. Pneumokoková pneumonie (kmen dobřecitlivý k penicilinu): dospělí 2,4 MIU den-ně ve 4–6 dílčích dávkách po 4–6 hodi-nách, novorozenci: 30 kIU/kg každých 12hodin, děti starší 1 měsíce: 7,5–15kIU/kg každé 4 hodiny nebo 12,5–25kIU/kg každých 6 hodin. Aplikuje se podobu 10–14 dnů. Pneumokoková pneumonie (kmenintermediárně citlivý k penicilinu),streptokokové infekce měkkých tkání,diphtherie, červenka, komunitní aspiračnípneumonie, plicní absces: Dospělí 8–12MIU denně ve 4–6 dílčích dávkách po4–6 hodinách, novorozenci: až 50 kIU/kgkaždých 12 hodin, děti starší 1 měsíce:25 kIU/kg každé 4 hodiny nebo 50kIU/kg každých 6 hodin. Aplikuje se podobu 2 týdnů. Endokarditida způsobená viridujícímistreptokoky: 18 MIU denně v 6 dílčíchdávkách po 4 hodinách po dobu 4 týdnů,nebo v kombinaci s gentamicinem (3mg/kg/den) nitrožilně nebo nitrosvalověv dílčích dávkách po 8 hodinách po dobu2 týdnů. Novorozenci: až 50 kIU/kg kaž-dých 12 hodin, děti starší 1 měsíce: 25kIU/kg každé 4 hodiny nebo 50 kIU/kgkaždých 6 hodin. Aktinomykóza: Dospělí 10–20 MIU ve4–6 dílčích dávkách po 6–4 hodinách,novorozenci: 30 kIU/kg každých 12 ho-din, děti starší 1 měsíce: 7,5–15 kIU/kg


23

každé 4 hodiny nebo 12,5–25 kIU/kgkaždých 6 hodin. Aplikuje se po dobu2–6 týdnů. Antrax: Dospělí 4 MIU každé 4 hodiny podobu 10–14 dnů; novorozenci: 30 kIU/kgkaždých 12 hodin, děti: 7,5–15 kIU/kgkaždé 4 hodiny nebo 12,5–25 kIU/kgkaždých 6 hodin. Aplikuje se po dobu10–14 dnů, pak perorálně amoxicilin docelkové doby léčby 60 dnů. Neuroborrelióza: Dospělí: 20–24 MIUdenně ve 4–6 dílčích dávkách po 4–6 ho-dinách po dobu 3–4 týdnů. Děti starší 1měsíce 250–400 kIU/kg ve 4–6 dílčíchdávkách po 6–4 hodinách. Aplikuje seobvykle po dobu 3 týdnů. Neurosyfilis: Dospělí: 2–4 MIU každé 4hodiny nebo kontinuální nitrožilní infúzí.Aplikuje se po dobu 10–14 dnů. Kongenitální syfilis: 50 kIU/ kg po dobu1. týdne věku každých 12 hodin, dále 50kIU/kg každých 8 hodin. Aplikuje se podobu 10–14 dnů. Enterokoková endokarditida: Dospělí 24MIU denně v 6 dílčích dávkách po 4 hodi-nách, novorozenci: až 50 kIU/kg každých12 hodin, děti starší 1 měsíce: 25 kIU/kgkaždé 4 hodiny nebo 50 kIU každých 6hodin, v kombinaci s gentamicinem 5–7mg/kg/den v dílčích dávkách po 8 hodi-nách po dobu 2 týdnů (pouze u kmenůkteré nejsou rezistentní k vysokýmkoncentracím ampicilinu nebo gentamici-nu). Aplikuje se po dobu 4–6 týdnů. Dávkování při snížené funkci ledvin: Při závažné renální insuficienci (clea-rance endogenního kreatininu<10ml/min) je třeba denní dávku penici-linu G snížit na 20 – 50% při obvyklýchdávkovacích intervalech. Po hemodialýzese podává obvyklá udržovací dávka.

Prokain–benzylpenicilin (prokain penicilin G)

Skupina.Peniciliny s úzkým antibakteriálním spek-trem. Způsob účinku. Inhibice syntézy buněčné stěny bakteriívazbou na specifické proteiny (PBP). Jerozkládán penicilinázou a dalšímiß–laktamázami bakterií. Spektrum účinku. In vitro jako benzylpenicilin. Vzhledemk nízkým plazmatickým vrcholovým hladi-nám (1–2 mg/l) je klinická účinnostomezena pouze na infekce způsobenéStreptococcus pyogenes, Treponemapallidum a dobře citlivými kmeny Strepto-coccus pneumoniae.

Indikace. Indikace volby: Skarlatina. Středně těžké infekce měkkých tkání způ-sobené Streptococcus pyogenes. Nekomplikovaná pneumokoková pneu-monie. Indikace alternativní: Alternativa penicilinu V u streptokokovétonzilofaryngitidy. Alternativa benzylpeni-cilinu G u kongenitální syfilidy (nelze-lipodat nitrožilně). Dávkování. Obvyklá dávka: Dospělí obvykle 0,75–1,5 MIU, děti starší3 let 25–50 kIU/kg každé 24 hodiny. Způsob podání: Hluboko nitrosvalově. Interval: (12)–24 hodin. Délka podání: Po dobu 7–10 dnů, není-liuvedeno jinak. Dávky u jednotlivých infekcí a délka léčby.Viz níže uvedené indikace. Nekomplikovaná pneumokoková pneu-monie: Dospělí 1,5 MIU, děti starší 3 let25 kIU/kg každých 12 hodin po dobu 10dnů. Skarlatina, streptokoková tonzilofaryngi-tida, streptokokové infekce měkkých tká-ní: Dospělí 0,75–1,5 MIU, děti starší 3 let25 kIU/kg každých 24 hodin po dobu 10dnů, nebo nejméně po dobu 5 dnů, po-kud se 6. den aplikuje 1,2 MIU benzathinpenicilinu. Kongenitální syfilis: 100–150 kIU /kgkaždých 24 hodin po dobu 10–14 dnů. Upozornění: Zvýšení dávky nemá vliv naplazmatickou hladinu penicilinu.

Benzathin–benzylpenicilin (benzathin penicilin G)

Skupina.Peniciliny s úzkým antibakteriálním spek-trem. Způsob účinku.Inhibice syntézy buněčné stěny bakteriívazbou na specifické proteiny (PBP). Jerozkládán penicilinázou a dalšímiß–laktamázami bakterií. Spektrum účinku. In vitro jako benzylpenicilin G. Vzhledemk nízkým vrcholovým hladinám v séru(0.1–0.15 IU/ml) je klinická účinnostomezena pouze na infekce způsobenéStreptococcus pyogenes a Treponemapallidum. Indikace. Indikace volby:Profylaxe revmatické horečky. Časná a pozdní syfilida.

Dávkování. Obvyklá dávka: Dospělí 1,2 MIU, dětistarší 3 let 25–50 kIU/kg jednorázově. Způsob podání: Hluboko nitrosvalově. Interval: U syfilidy jednorázově, u revma-tické horečky ve 2–3 týdenních interva-lech opakovaně nebo nejméně v týden-ních intervalech opakovaně. Délka podání: Při opakovaném podáníjednou týdně po dobu 3 týdnů, při podá-vání každý 3. týden dlouhodobě nejméněpo dobu 1 roku. Dávky u jednotlivých infekcí a délka léčby. Profylaxe revmatické horečky: Dospělí1,2 MIU každé tři až čtyři týdny dlouhodo-bě, děti starší 3 let 25–50 kIU/kg každé2 až 3 týdny. Časná syfilida: Dospělí 2,4MIU jednorázově. Pozdní syfilida: Dospělí2,4 MIU 1 krát týdně po dobu 3 týdnů.

Fenoxymethylpenicilin (penicilin V)

Skupina. Acidostabilní peniciliny s úzkým anti-bakteriálním spektrem. Způsob účinku. Inhibice syntézy buněčné stěny bakteriívazbou na specifické proteiny (PBP). Jerozkládán penicilinázou a dalšímiß–laktamázami bakterií. Spektrum účinku. In vitro jako penicilin G. Vzhledem k niž-ším plazmatickým vrcholovým hladinámnež penicilin G (1–2 mg/l) je klinickáúčinnost omezena pouze na Strepto-coccus pyogenes, a jiné dobře citlivébaktérie (orofaryngeální anaeroby, Borre-lia spp.).Indikace. Indikace volby:Streptokoková tonzilofaryngitida. Infekce ústní dutiny a stomatologické in-fekce. Indikace alternativní: Alternativa prokainpenicilinu u profylaxerevmatické horečky a středně těžkýchstreptokokových infekcí měkkých tkání.Další indikace: K dokončení počáteční parenterální apli-kace benzylpenicilinu, případně prokainbenzylpenicilinu. Lymská borelióza(erythema chronicum migrans) u dětí. Dávkování. 250 mg je ekvivalentních 440 000 IU(respektive 500 000 IU je ekvivalentních329 mg). Obvyklá dávka: Dospělí: 0,8 MIU (nebo500 mg) každých 6 hodin nebo 1,2–1,5MIU (nebo 750 mg) každých 8 hodin, dě-


24 ▼ Pokračování na straně 29

ti 20 kIU/kg (nebo 10–12,5 mg/kg) kaž-dých 6 hodin nebo 25–30 kIU/kg (nebo15–17,5mg/kg) každých 8 hodin. Pevnélékové formy jsou určeny pro dospěléa děti starší 3 let. Způsob podání: Perorálně s jídlem. Interval: Terapeuticky každých 6–8 hodin,profylakticky každých 12 hodin. Délka podání: Není-li uvedeno jinak, pak48–72 hodin po poklesu teploty a ústupuznámek infekce. Dávky u jednotlivých infekcí a délka léčby. Streptokoková faryngitida: Dospělí 2,4MIU (nebo 1250–1500 mg) denně ve 4dílčích dávkách po 6 hodinách nebo3,6–4,5 MIU (nebo 2000–2500 mg)denně ve 3 dílčích dávkách po 8 hodi-nách, děti 20 kIU/kg (nebo 10–12,5mg/kg) každých 6 hodin nebo 25–30kIU/kg (nebo 15–17,5 mg/kg) každých 8hodin po dobu 10 dnů. Lymská borelióza (erythema migrans):Děti 25–30 kIU/kg (nebo 15–17,5mg/kg) každých 8 hodin po dobu 3 týd-nů. Dokončení parenterální léčby aktinomy-kózy: Dospělí 0,8 MIU (nebo 500 mg)každých 6 hodin po 6–12 měsíců. Profylaxe revmatické horečky: Dospělíi děti 0,4 MIU (nebo 250 mg) každých 12hodin dlouhodobě. Dávkování při snížené funkci ledvin: Při závažné renální insuficienci (clea-rance endogenního kreatininu<10ml/min) se podává obvyklá dávkapenicilinu V každých 8 hodin. Při hepa-tální insuficienci je třeba dávkování pe-nicilinu V obdobně upravit jen při sou-časné renální insuficienci, protožev tomto případě jsou játra hlavní cestoueliminace.

Penamecilin Skupina. Acidostabilní peniciliny s úzkým anti-bakteriálním spektrem. Způsob účinku. Inhibice syntézy buněčné stěny bakteriívazbou na specifické proteiny (PBP). Jerozkládán penicilinázou a dalšímiß–laktamázami bakterií. Spektrum účinku. Jako phenoxymethylpenicilin. Indikace. Indikace volby: Není lékem volby. Další indikace: Streptokoková faryngitida. Profylaxe revmatické horečky

Dávkování. Obvyklá dávka: Dospělí 0,5 MIU každých8 hodin, děti starší 3 let 60–80 kIU/kg/den ve 3 dílčích dávkách po 8 hodi-nách. Způsob podání: Orálně na lačno (30 mi-nut před jídlem). Interval: 8 hodin. Délka podání: Viz níže uvedené indikace. Dávky u jednotlivých infekcí a délka léčby. Streptokoková faryngitida: dospělí a dětistarší 8 let 0,5–1 MIU každých 8 hodin,děti ve věku 3–8 let 60–80 kIU/kg/denve 3 dílčích dávkách po 8 hodinách podobu 10 dnů. Profylaxe revmatické horečky: Dospělíi děti 0,5 MIU každých 12 hodin dlouho-době. Dávkování při snížené funkci ledvin:Při závažné renální insuficienci (clea-rance endogenního kreatininu<10ml/min) se podává obvyklá dávkapenamecilinu každých 8 hodin. Při hepa-tální insuficienci je třeba dávkování pe-namecilinu obdobně upravit jen při sou-časné renální insuficienci, protožev tomto případě jsou játra hlavní cestoueliminace.

Oxacilin Skupina. Peniciliny rezistentní k penicilináze. Způ-sob účinku. Inhibice syntézy buněčnéstěny bakterií vazbou na specifické pro-teiny (PBP). Spektrum účinku. Staphylococcus aureus a koaguláza–ne-gativní stafylokoky, Streptococcus pyoge-nes, Streptococcus pneumoniae (pouzekmeny dobře citlivé k penicilinu). Některénemocniční kmeny stafylokoků jsou rezis-tentní k oxacilinu a tudíž ke všemß–laktamovým antibiotikům. Indikace. Indikace volby: Stafylokokové infekce (endokarditida,sepse, osteomyelitida, infekce měkkýchtkání a kloubů, těžké formy pyodermiea impetiga, mastitida aj.). Další indikace:Smíšené infekce způsobené stafylokokya Streptococcus pyogenes nebo Strepto-coccus pneumoniae. Dávkování. Obvyklá dávka: Dospělí a děti s tělesnouhmotností vyšší než 40 kg perorálně500–1000 mg každé 4–6 hodiny, pa-renterálně 250–500 mg každé 4–6 hodi-ny, těžké infekce 1 g a více každé 4–6 ho-

diny. Děti s hmotností nižší než 40 kg50–100 mg/kg/den v dílčích dávkách po4–6 hodinách. Nejvyšší nitrožilní dávka je18 g/den, děti do 17 let 400mg/kg/den. Způsob podání: Nitrožilně, nitrosvalově(jen výjimečně u dospělých do 1g na dáv-ku), perorálně na lačno (1 hodinu předjídlem nebo 2 hodiny po něm). Interval: 4–6 hodin. Délka podání: Není-li uvedeno jinak, pak48–72 hodin po poklesu teploty a ústupuznámek infekce, lehčí infekce nejméně 5dnů, u závažných stavů individuálně po-dle povahy infekce a klinického průběhuonemocnění. Dávky u jednotlivých infekcí a délka léčby. Endokarditida, sepse, infekce kostía kloubů: Dospělí 8–12–(18) g/den, ve4–6 dílčích dávkách po 4–6 hodinách,novorozenci s tělesnou hmotností do 2kg: 25–50 mg/kg každých 12 hodin do 1.týdne věku, dále 50 mg/kg každých 8 ho-din, novorozenci s tělesnou hmotnostínad 2 kg: 50 mg/kg každých 8 hodin do1. týdne věku, dále 50 mg/kg každých 6hodin. Aplikuje se po dobu 4 a více týd-nů. U endokarditidy se doporučuje poprvní dva týdny, u sepse po dobu 5 dnůkombinace s gentamicinem (3–6mg/kg/den) nitrožilně nebo nitrosvalověv dílčích dávkách po 8 hodinách. Infekce měkkých tkání, pyodermie,mastitida: Dospělí 2–6 g/den ve 4 dílčíchdávkách po 6 hodinách, děti 12,5–25mg/kg každých 6 hodin nebo 16,7mg/kg každé 4 hodiny po dobu 7–10dnů. Impetigo: Dospělí i děti 50–100mg/kg/den ve 4 dílčích dávkách po 6hodinách po dobu 5 dnů, bulozní impeti-go po dobu 10 dnů. Dávkování při snížené funkci ledvin: Při renální insuficienci není třeba dávko-vání oxacilinu upravovat.

Ampicilin Skupina. Širokospektré aminopeniciliny. Způsob účinku. Inhibice syntézy stěny bakterií vazbou naspecifické proteiny (PBP). Je rozkládánpenicilinázou a dalšími ß–laktamázamibakterií. Spektrum účinku: Jako penicilin G, a dále má rozšířenéspektrum na Haemophilus influenzae,Bordetella pertussis, Helicobacter pylo-ri, Eikenella corrodens, Escherichia coli,


25

Z e z a h r a n i č n í h o o d b o r n é h o t i s k u . . .

Incidence diabetu mellitu 2. typu ce-losvětově stoupá a dosahuje rozmě-rů epidemie. Diabetes 2. typu jeuznáván jako silný rizikový faktor prorozvoj kardiovaskulárních onemoc-nění a souvisejících komplikací a ve-de k významné morbiditě a mortali-tě. Vznik diabetu 2. typu jepodmíněn komplexními interakcemimezi genetickým zadáním a faktoryzevního prostředí. Rozvoji diabetuzpravidla předchází nárůst váhya porucha glukózové tolerance. Po-vážlivý nárůst obezity a sedavého„západního“ způsobu života změnilvěkový profil diabetu 2. typu, kterýnadále už není považován za one-mocnění starých lidí, ale stále vícese objevuje v mladších věkovýchskupinách. V praxích kanadských ro-dinných lékařů je diabetes 2. typujedním z nejčastěji ošetřovanýchchronických onemocnění. Většinadiagnostikovaných pacientů s diabe-tem 2. typu je léčena rodinnými lé-kaři, s počtem návštěv v ordinaci až9x za rok, většinou z důvodu diabe-tického onemocnění a souvisejícíchkomplikací.

Autoři tohoto textu poskytují rodin-ným lékařům výčet evidence z litera-tury zabývající se zkoumáním vlivufyzické aktivity a dietních opatřenína prevenci a léčbu diabetu 2. typu.

� V textu jsou citovány přímé důkazy(1. stupně), které prokazují významfyzické aktivity a dietních režimův primární prevenci diabetu 2. typu.

� Jsou uvedeny důkazy o oddálenínástupu onemocnění diabetu 2. ty-pu a snad i jeho prevence u riziko-vých pacientů s prediabetem – pa-cienti s poruchou glukózové

tolerance– PGT (glykémie za dvěhodiny 7,8–11,0mmol/l) nebo pa-cienti s poruchou glykémie nalačno(6,1–7,0mmol/l). Např. v čínské DaQuing studii (1997) bylo zjištěno,že za podmínky rekreačního cvičenínebo svižné chůze minimálně30min denně a dosažení BMI <_ 25,byla progrese PGT do diabetu 2. ty-pu snížena o 42% v 6–letém sledo-vání. Ve finské studii (Tuomilehto etal.2001) za použití přísného dietní-ho a pohybového programu (kontro-lované aerobní a zátěžové cvičenímin. 30min. denně a snížení nadvá-hy o minimálně 5%, v dietě redukcecelkových tuků na < 30%, nasyce-ných tuků na < 10% energetickéhopříjmu a zvýšení dietní vlákniny naminimálně 15g/1000kcal) byloprokázáno, že pravděpodobnostrozvoje diabetu u pacientů s PGTbyla snížena o 58% v tříletém sle-dování. Nejčerstvější DPP studiez USA (2002) udává také 58% sní-žení pravděpodobnosti rozvojediabetu 2. typu u rizikových pacien-tů s PGT, a to za podmínek minimál-ní fyzické aktivity 150min týdně( aktivita odpovídající svižné chůzi)a snížení nadváhy o minimálně 7%a další udržení váhy.

� U pacientů s diabetem 2.typu,kteří dosáhli snížení nadváhy o 7%,došlo k signifikantnímu snížení séro-vé hladiny cukru nalačno (přibližněz hladiny 11 na 8,3mmol/l za 3–6měsíců snižování váhy) a HbA1c.

� Zdá se, že diabetici obtížněji sni-žují nadváhu, než jiní pacienti.

� Přiměřená fyzická aktivita ( mini-málně 150 minut týdně)– obvyklesvižná chůze nebo jízda na kole –

signifikantně sníží sérové hladinycukru, HbA1c u diabetiků a navícdále podporuje redukci nadváhy.

� Fyzická aktivita má pozitivní vlivna metabolismus cukru i sama o so-bě, ne jenom jako cesta ke sníženínadváhy.

� Existuje jen málo důkazů o vlivusamotných intervencí v ordinaci PLna změnu životního stylu diabetikůa snížení klíčových markerů diabetu– sérové glykémie a HbA1c.

� Nejslibnější se zdají kombinovanéstrategie složené z krátké intervencev lékařské ordinaci (stručné poučenílékařem) a následné konzultaceu dietetika, sestry, napojení na ko-munitní cvičební programy a specia-lizovaná diabetická edukační centra.

Zkoumaná literatura jasně potvrzujeúčinnost a důležitost úpravy životní-ho stylu (dieta a fyzická aktivita)v prevenci a léčbě diabetu 2. typu.Protože toto chronické onemocněníspadá v první řadě do péče rodin-ných lékařů, tyto závěry jsou využi-telné přímo a zejména v primární pé-či. Autoři věří, že rodinní lékařimohou zvýšit uvědomění pacientůo možnostech zdravého způsobu ži-vota, posouzením, radou, eduka-cí, povzbuzením a poskytnutím kon-taktů na podpůrné komunitníaktivity.

J.L.

Vybráno z: Steward B. Hartus, MD, MPH,Robert J. Petrella, MD, PhD, WendyLeadbetter, RN, Lifestyle interventions fortype 2 diabetes. Relevance for clinicalpractice. Canadian Family Physician2003, 49: 1618–1625

Úprava životního stylu u diabetu 2. typu

26

U Hranic 10, 110 00 Praha 10Tel. 267 184 042, 64Fax: 267 184 041e-mail: [email protected], www.svl.cz

Společnost všeobecného lékařství

ČLS JEP

SV

L i

nfo

rmu

je

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP převzala v loňskémroce správu Doporučených postupů (DP), vytvořených odborný-mi společnostmi ČLS JEP pro praktické lékaře v letech 2001 až2002. Pod touto správou si výbor SVL představuje předevšímuvádění DP do praxe a sledování jejich uplatňování, aktualizaciDP, návrhy nových témat pro DP, jejich zpracování a odbornougaranci. Silný důraz je kladen na to, aby cílový uživatel DP,praktický lékař, se významně účastnil také procesu tvorby DP.

Modelovým projektem pro tuto klíčovou iniciativu SVL byl Pro-jekt aktualizace DP v gastroenterologii. V gastroenterologiidošlo k zásadním změnám v preskripčním omezení inhibitorůprotonové pumpy, a tím i v kompetenci praktických lékařů. Ta-to změna se promítla do následujících DP: Funkční dyspepsiehorní a dolní, Gastroduodenální peptický vřed a Refluxníchoroba jícnu a Prevence gastropatie z nesteroidních anti-revmatik.

Záměrem projektu bylo za spolupráce zástupců obou odbor-ností, gastroenterologické a všeobecné, delegovaných výboryspolečností, aktualizovat resp. vytvořit tyto čtyři DP v novýchpodmínkách. Zároveň v mezioborové diskusi hledat cestyk vyšší kvalitě sdílení péče o pacienty, s respektem k epide-miologii sledovaných chorob a stavů, k existujícím medi-cínským důkazům, ale také odborné kapacitě a organizaci pé-če v České republice. Dále navrhnout edukační program propraktické lékaře (PL) a konečně doporučit efektivní způsobimplementace vytvořených DP do praxe.

Vlastní několikaměsíční práce na doporučených postupech by-la unikátní pozitivně laděnou atmosférou, mezioborovým poro-zuměním a ochotou naslouchat názory druhých. Přitom bylarespektována všechna pravidla vytváření odborného materiálu,podloženého kvalitními vědeckými důkazy a trpělivým hledá-ním shody tam, kde síla důkazu nebyla tak silná.

Pro praktické lékaře mají nově předkládané DP některáspecifika:1. Vycházejí z dostupnosti omeprazolu (PPI) pro PL 2. Respektují rozdíly v klinických přístupech PL a gastroentero-

logů. 3. Respektují empirické přístupy, u nichž byla bezpečnost do-

ložena ve studiích 4. Posouvají spolupráci PL a gastroenterologů na kvalitativně

vyšší úroveň.

Aktualizované DP v gastroenterologii byly prezentovány na vý-roční konferenci SVL v Brně a budou k dispozici všem praktic-kým lékařům v psané i elektronické formě.

Refluxní choroba jícnuJedním z doporučených postupů, který dává praktickým lékařůmklíčovou kompetenci, je DP na téma Refluxní choroba jícnu. Refluxní obtíže mají v populaci vysokou prevalenci a přestoženejsou obvykle hodnoceny jako závažný problém, významněovlivňují kvalitu života pacientů. Většina pacientů zvládá svéobtíže s využitím laických postupů nebo nákupem volně pro-dejných přípravků. Pro ty, kteří se obrátí na lékaře, existujeúčinná a bezpečná terapie inhibitory protonové pumpy. V Čes-ké republice byl omeprazol nedávno uvolněn pro praktické lé-kaře. Celá řada studií, provedených v zahraničí, potvrdila efekt tera-pie omeprazolem na symptomy refluxní choroby a na kvalitu ži-vota pacientů s tímto problémem (SOLO, OCTAGON, HARMONYa další).

Klíčové body aktualizovaného DP Refluxní choroba jícnujsou:� Diagnóza a terapie onemocnění je z vysoké míry v rukou PL. � PL má k dispozici efektivní a „vítěznou“ terapii, kterou vý-

znamně ovlivňuje kvalitu života pacienta� PL při léčbě účinnými léky může očekávat vysokou compli-

ance pacientů.� Riziko organických komplikací při léčbě refluxu je minimální.

Pro PL mohou při uvádění DP do praxe existovat určité bariéry:� Reflux není vždy prezentovaným problémem při konzultaci � Symptom není v rámci jiných obtíží PL vždy vyhodnocen. � Kvalita života pacienta není pro PL vždy klíčovým cílem. � V praxi je zavedený spíše step–up postup (antacida –

H2–blokátory – PPI).� PL mají malé zkušenosti s omeprazolem. � Orientace na endoskopii je velmi silná � PL pro obavy z regulací dají přednost méně efektivní, ale lev-

nější léčbě.

V listopadu loňského roku jsem oslovil více než 5000 praktic-kých lékařů v České republice s anketou o zkušenostech s te-rapií refluxu. Odpovědělo 675 lékařů (13 %).

PROJEKT METROD O P O R U Č E N É P O S T U P Y P R O P R A K T I C K É L É K A Ř E V P R A X I

Zentiva - Helicid

28

SV

L i

nfo

rmu

je

Z odpovědí lze vyvodit:� Refluxní obtíže nejsou tak často prezentovány pacienty jako

závažný problém.� Často je potřeba aktivní dotaz lékaře na refluxní obtíže.� Část pacientů má závažné refluxní obtíže.� 71 % lékařů zná a používá v praxi terapeutický pokus

s omeprazolem. � Complaince při užívání omeprazolu je hodnocena jako vysoká. � 90 % lékařů (cca 600) projevilo zájem přispět ke sledování

efektivity terapie omeprazolem u refluxních obtíží.

Na základě výsledků této ankety vznikla myšlenka Monitorin-gu efektivity terapie refluxu omeprazolem (METRO) v ordi-nacích praktických lékařů.

Projekt METRO je zaměřen na ověření zahraničních zkušenostív našich podmínkách a na hodnocení uvádění doporučenéhopostupu do praxe. Zejména pak hodnocení efektu terapeutic-kého pokusu s omeprazolem 20 mg 2x denně po dobu 2 týd-nů a udržovací léčby. Projekt je navržen pro sledování pacientů v ordinacích praktic-kých lékařů, a to po dobu 3 měsíců od zahájení terapieomeprazolem, případně déle.

Cílem je získat data:� o prevalenci refluxu v ordinacích praktických lékařů v České

republice � o efektivitě a bezpečnosti terapeutického pokusu s omepra-

zolem v praxi � (orientační) data o ovlivnění kvality života pacientů s refluxem � ke zhodnocení adherence PL k doporučenému postupu

Metodika projektu:1. V projektu budou sledováni pacienti, u kterých:� pálení žáhy a/nebo kyselá regurgitace jsou hlavním důvo-

dem konzultace lékaře � pálení žáhy a/nebo kyselá regurgitace jsou součástí dalších

dyspeptických obtíží, sdělených pacientem lékaři � pálení žáhy a/nebo kyselá regurgitace jsou zjištěny aktivním

dotazem lékaře. 2. Do monitoringu budou zařazováni pacienti, kteří mají výšeuvedené obtíže a:� kteří neužívali omeprazol, ani jiný inhibitor protonové pumpy

nejméně po dobu jednoho roku před zařazením � pacienti dosud bez léčby nebo ti, kteří částečně kontrolují

své příznaky režimovým opatřením, volně prodejnými pří-pravky nebo H2–blokátory

� nemají alarmující příznaky, které by byly indikací ke včasnéendoskopii.

3. Data budou získávána při vstupní konzultaci a při následují-cích dvou kontrolách, po 2–4 týdnech a 3 měsících. Kontrolníkonzultace mohou být realizovány telefonicky.

Projekt by měl být zahájen oslovením praktických lékařů bě-hem ledna a února 2004 a první výsledky by měly být k dispo-zici v červnu 2004.

Měl by být příspěvkem do rozvíjejícího se portfolia výzkumnéa projektové činnosti všeobecného lékařství, vedle projektůS–Card, L–Card, ALGOS, monitoringu depistáže kolorektálníhokarcinomu a dalších. Projekt je organizačně podpořen společností ZENTIVA CZ, s.r.o.

MUDr. Bohumil Seifert Vědecký sekretář SVL ČLS JEP

Pozn.:1) Pozvánky jsou rozesílány všem praktickým lékařům v naší databázi. Pokud poštou neobdržíte pozvánku na vybraný seminář, můžete se informovat a přihlásit

u příslušných regionálních odborných garantů SVL ČLS JEP. Kontakty na ně vždy najdete na www.svl.cz nebo v minulém čísle Practicusu (Prosinec 2003).2) Označení „Otevřeno pro sestry“ znamená, že na seminář jsou zvány i sestry praktických lékařů, které za účast na semináři obdrží 2 kredity ČAS.

AKTUALIZOVANÝ PŘEHLED VZDĚLÁVACÍCH SEMINÁŘŮ POŘÁDANÝCH SVL ČLS JEP V ÚNORU 2004

5.2. Čtvrtek, 16-20 Liberec Angiologie (Akut. žilní trombóza, tromboflebitida)5.2. Čtvrtek, 16-20 Ústí nad Labem Soudní lékařství (Lék.vyš. pro polici ČR)5.2. Čtvrtek, 16-19.30 Plzeň Erektilní dysfunkce z pohledu kardiologa, urologa, diabetologa a sexuologa7.2. Sobota, 10-13.30 Praha, Lékařský dům Urogynekologie (Moderní léčba ženské inkontinence,

farmakoterapie u gravidních, hormonální antikoncepce)7.2. Sobota, 10 - 13.30 Znojmo Angiologie (Akut. žilní trombóza, tromboflebitida) Otevřeno pro sestry9.2. Pondělí, 17-20.30 Zlín Angiologie (Akut. žilní trombóza, tromboflebitida)10.2. Středa, 16-19.30 České Budějovice Erektilní dysfunkce z pohledu kardiologa, urologa, diabetologa a sexuologa14.2. Sobota, 9-13 Karlovy Vary Urologie (Akut. skrotum, varikokéla, poruchy močení u mužů)17.2. Úterý, 16-19.30 Pardubice Pneumologie (Komunitní pneumonie a respirační infekce,

mikrob. podklady pro ATB léčbu)18.2. Středa, 16-19.30 Praha, Homolka Neodkladná péče (KPR, úrazová medicína, NPB) Otevřeno pro sestry18.2. Středa, 17-20.30 Jihlava Dermatologie (Kontaktní ekzém,dermatitidy, urtikária, mykózy Otevřeno pro sestry19.2. Čtvrtek, 16-19.30 OstravaPolský dům Revmatologie (Revmatoidní arthritida, zásady léčby kortikoidy)21.2. Sobota, 9 - 13.30 Brno Diabetes mellitus (Novinky v léčbě, diabetická noha,

diabet. nefropatie, hypertenze) Otevřeno pro sestry21.2. Sobota, 10-13.30 Plzeň Angiologie (Akut. žilní trombóza, tromboflebitida)25.2. Středa, 16-19.30 České Budějovice Dermatovenerologie (Sexuálně přenosné choroby)26.2. Čtvrtek, 16-19.30 Hradec Králové Infekce (Virové hepatitidy, Chlamydiové infekce)26.2. Čtvrtek, 16-19.30 Praha, Lékařský dům Neodkladná péče (KPR, úrazová medicína, NPB) Otevřeno pro sestry28.2. Sobota, 9-13 Olomouc Dermatovenerologie (Sexuálně přenosné choroby I a II)28.2. Sobota, 9-17 Brno Léčba chronické bolesti28.2. Sobota, 9-17 Hradec Králové Léčba chronické bolesti28.2. Sobota, 9-17 Plzeň Léčba chronické bolesti

29

Proteus mirabilis, Salmonella spp. a Shi-gella spp. Ve srovnání s penicilinem jeúčinnější na Enterococcus spp., Listeriamonocytogenes. Rezistentní jsou ostatnígramnegativní tyčky, většina nemocnič-ních kmenů Escherichia coli a Proteusmirabilis, kmeny Haemophilus influen-zae, Neisseria gonorrhoeae a Staphylo-coccus spp. produkující ß–laktamázu,stafylokoky rezistentní k oxacilinua pneumokoky rezistentní k penicilinu. Indikace. Indikace volby injekčně: Meningitida, sepse a epiglotitida způso-bená Haemophilus influenzae neprodu-kujícím ß–laktamázu. Meningitida a sepse způsobená Strepto-coccus agalactiae (streptokoky skupinyB) (v kombinaci s aminoglykosidy). Meningitida a sepse způsobená Listeriamonocytogenes (v kombinaci s ami-noglykosidy). Iniciální léčba meningitidy novorozenců(do 3 měsíců věku) v kombinaci s cefa-losporinem 3. generace nebo aminogly-kosidem. Iniciální léčba meningitidy osob starších60 let v kombinaci s cefalosporinem 3. generace nebo aminoglykosidem. Enterokoková endokarditida a sepse (v kombinaci s aminoglykosidy). Celkové infekce způsobené Proteus mira-bilis a Eikenella corrodens. Indikace volby perorálně: Těžká shigellová infekce u těhotných. Indikace alternativní: Alternativa amoxicilinu u stavů vyžadují-cích parenterální aplikaci aminopenicili-nu pro léčbu infekce dýchacích nebo mo-čových cest nebo pro profylaxi infekčníendokarditidy. Dávkování.Obvyklá dávka: Dospělí 2–6 g/den, děti100–200 mg/kg/den v dílčích dávkáchpo 6 hodinách po dobu 7–10 dnů. Jed-notlivá nitrosvalová dávka nepřevyšuje1,5 g. Nitrožilní dávky se podávají krátko-dobou infuzí, zejména převyšuje-li jed-notlivá dávka 1 g. Způsob podání: Nitrožilně, nitrosvalově(jen výjimečně u dospělých do jednotlivédávky 1g), nebo perorálně hodinu předjídlem. Interval: 4–6 hodin. Délka podání: Není-li uvedeno jinak, pak48–72 hodin po ústupu známek infekce,u závažných stavů individuálně podle po-vahy infekce a klinického průběhu one-mocnění.

Dávky u jednotlivých infekcí a délka léčby. Meningitida, sepse a epiglotitida způso-bená H. influenzae: 200–400mg/kg/den v 4–6 dílčích dávkách po 4–6hodinách po dobu 10 dnů, epiglotitida5–7 dnů. Novorozenecké meningitidy a sepse (způ-sobené Streptococcus agalactiae, Liste-ria monocytogenes): Novorozenci s těles-nou hmotností do 2 kg: 50 mg/kgkaždých 12 hodin po dobu 1. týdne věku,dále 50 mg/kg každých 8 hodin, novoro-zenci s tělesnou hmotností nad 2 kg: 50mg/kg každých 8 hodin po dobu 1. týdnevěku, dále 50 mg/kg každých 6 hodin.Děti starší 1 měsíce 200–400 mg/kg/den v dílčích dávkách po 6 hodinách.Aplikuje se po dobu 2–3 týdnů. Doporu-čuje se kombinace s gentamicinem donegativní kultivace z moku: nedonošení2,5 mg každé 24 hodiny, novorozencia kojenci 4 mg/kg/den každé 24 hodiny. Meningitida, sepse u dospělých:12 g/den v dílčích dávkách po 6 hodi-nách po dobu 10 dnů, u infekcí způsobe-ných Listeria monocytogenes po dobu2–3 týdnů v kombinaci s gentamicinemv dávce 3 mg/kg/den v dílčích dávkáchpo 8 hodinách do negativní kultivacez moku. Enterokoková endokarditida: 12 g/denv dílčích dávkách po 6 hodinách, dětistarší 1 měsíce 50 mg každých 6 hodinpo dobu 2 týdnů. Aplikuje se po dobu4–6 týdnů v kombinaci s gentamicinem5–7 mg/kg/den v dílčích dávkách po 8hodinách po dobu 2 týdnů (pouzeu kmenů které nejsou rezistentní k vyso-kým koncentracím ampicilinu nebogentamicinu). Těžká shigellová infekce u těhotných: Pe-rorálně 2–3 g denně ve 4 dílčích dávkáchpo 6 hodinách po dobu 5–7 dnů. Profylaxe infekční endokarditidy: Dospělíi děti starší 1 měsíce 50 mg/kg v kombi-naci s 2 mg/kg gentamicinu 30 minutpřed chirurgickým zákrokem. Upozornění: Při perorálním podání máamoxicilin před ampicilinem přednostpro výhodnější farmakokinetické vlast-nosti. Dávkování při snížené funkci ledvin: Při závažné renální insuficienci (clea-rance endogenního kreatininu<10ml/min) se obvyklá udržovací dávkaampicilinu podává v prodlouženémdávkovacím intervalu 12 až 16 hodin. Pohemodialýze se podává udržovací dávka.

Amoxicilin Skupina. Širokospektré aminopeniciliny. Způsob účinku. Inhibice syntézy buněčné stěny bakteriívazbou na specifické proteiny (PBP). Jerozkládán penicilinázou a ß–laktamázamibakterií. Spektrum účinku. Jako ampicilin, má však vyšší účinnost nasalmonely a nižší na shigelly. K léčbě shi-gellových infekcí je nevhodný také prokompletní absorpci z GIT. Je účinnější nežpenicilin nebo ampicilin na pneumokokys intermediární citlivostí k penicilinu. Indikace. Indikace volby:Empirická léčba komunitních bakte-riálních respiračních infekcí (akutní otitismedia, akutní sinusitida, bronchopneu-monie, pneumonie, akutní exacerbacechronické bronchitidy). Profylaxe anthra-xu po expozici aerosolu s prokázanou pří-tomností Bacillus anthracis. K dokončeníiniciální léčby anthraxu penicilinem G.Profylaxe infekční endokarditidy při chi-rurgických výkonech u ohrožených paci-entů. Indikace alternativní: Alternativa ko–trimoxazolu u komunitnínekomplikované močové infekce. Alter-nativa ko–trimoxazolu nebo fluorochino-lonu u salmonelové infekce s těžkým prů-během, nebo u osob s imunodeficitem.Akutní nekomplikovaná kapavka. Další indikace: Eradikace Helicobacter pylori (v kombi-naci s inhibitorem protonové pumpy,a obvykle s dalším antibiotikem). Dávkování. Obvyklá dávka: Dospělí 0,75–1,5 g kaž-dých 8 hodin, děti starší 1 měsíce 50–90mg/kg/den v dílčích dávkách každých 8hodin. Způsob podání: Orálně. Interval: 8 hodin. Délka podání: Není-li uvedeno jinak, pak48–72 hodin po poklesu teploty a ústupuznámek infekce, u závažných stavů indivi-duálně podle povahy infekce a klinickéhoprůběhu onemocnění. Dávky u jednotlivých infekcí a délka léčby. Středně závažné respirační infekce:500–750 mg každých 8 hodin po dobu7–10 dnů. Komunitní pneumonie: 1–1,5 g každých 8hodin po dobu 10 dnů. Akutní otitis media: 0,75–1,5 g každých8 hodin, děti starší 1 měsíce 75–90


▼ Pokračování ze strany 24

30

mg/kg/den ve 3 dílčích dávkách po 8hodinách po dobu 7–10 dnů. Akutní nekomplikovaná močová infekceu žen: 0,25–0,5 g každých 8 hodin podobu 5–7 dnů, nebo celkem dvě dávky 3g podané v odstupu 12 hodin. Salmonelové infekce: 0,5–0,75 g kaž-dých 8 hodin po dobu 2–3 dnů. Součást komplexní eradikační terapieHelicobacter pylori: 1 g každých 12 hodin(v kombinaci s dalším antibiotikem nebochemoterapeutikem a inhibitorem proto-nové pumpy) po dobu 5–7 dnů. Profylaxe a sekvenční terapie anthraxu popočáteční parenterální léčbě: 500 mgkaždých 8 hodin po celkovou dobu léčby60 dnů. Akutní nekomplikovaná kapavka u kmenes potvrzenou citlivostí: Dospělí 3 g jedno-rázově, děti: 50 mg/kg jednorázově. Profylaxe infekční endokarditidy před chi-rurgickým výkonem v lokální anestezii: 3g, děti starší 1 měsíce 50 mg/kg 1 hodi-nu před výkonem. Dávkování při snížené funkci ledvin: Při závažné renální insuficienci (clea-rance endogenního kreatininu<10ml/min) se podává 250–500 mgamoxicilinu každých 24 hodin. U hemo-dialyzovaných nemocných se podávádenní dávka jako při závažné renálníinsuficienci, navíc se podává udržovacídávka ještě během dialýzy a po jejímukončení.

Ko–amoxicilin (amoxicilin/kyselina klavulanová)

Skupina. Širokospektré aminopeniciliny (potenco-vané inhibitorem ß–laktamáz). Způsob účinku. Amoxicilin inhibuje syntézu buněčné stě-ny bakterií vazbou na specifické bílkoviny(PBP); kyselina klavulanová inhibuje ně-které ß–laktamázy. Spektrum účinku. Jako amoxicilin, rozšířené o kmeny pro-dukující některé ß–laktamázy, jako jsouStaphylococcus aureus a další stafyloko-ky, Haemophilus influenzae, Moraxellacatarrhalis, Neisseria gonorrhoeae,Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteusspp., Bacteroides fragilis a některé dalšíanaeroby. Rezistentní jsou Pseudomonasaeruginosa, Stenotrophomonasmaltophilia, Burkholderia cepacia, Acine-tobacter calcoaceticus, producentiß–laktamázy ze skupiny I (Enterobacterspp., Serratia spp., Citrobacter spp.),

stafylokoky rezistentní k oxacilinua pneumokoky vysoce rezistentní k peni-cilinu.Indikace.Indikace volby perorálně: Profylaxe nebo léčba lokalizované infekcepo kousnutí člověkem nebo zvířetemv ambulantní praxi. Další indikace perorálně:Otitis media, sinusitida, akutní exacerba-ce chronické bronchitidy způsobenéß–laktamázu produkujícími kmenyHaemophilus influenzae, případně Mora-xella catarrhalis. Infekce močových cestzpůsobené kmeny produkujícími inhibo-vatelnou ß–laktamázu. Další indikace injekčně:Středně těžké smíšené infekce vzniklév komunitě (infekce po kousnutí zvířetemnebo člověkem, smíšené gynekologickénebo nitrobřišní infekce, infekce kostí,kůže a měkkých tkání jako např. diabe-tická noha, komunitní aspirační pneumo-nie). Profylaxe v chirurgických oborech. Dávkování. Obvyklá dávka: Uvedené obvyklé dávkykombinovaného přípravku amoxicilinus kyselinou klavulanovou přibližně odpo-vídají nejnižší požadované dávce amoxi-cilinu 50 mg/kg/den. Konstantní poměrsložek amoxicilin+klavulanová kyselinav kombinovaném přípravku neumožňujezvýšit dávku amoxicilinu bez nežádoucíhozvýšení obsahu kyseliny klavulanové. Ne-lze-li vyloučit pneumokokovou etiologii, jetato dávka amoxicilinu nedostatečná a jenutné ji doplnit přidáním samotnéhoamoxicilinu, u parenterálního podání při-dáním samotného ampicilinu. Perorálnědospělí a děti nad 40 kg 500–875 mgamoxicilinu (tj. 625 mg–1 g kombinova-ného přípravku) každých 8 hodin. U dětído 1 roku věku 125 mg amoxicilinu kaž-dých 8 hodin (tj. 156 mg kombinovanéhopřípravku v 5 ml sirupu). U dětí do 3 letvěku 250 mg amoxicilinu každých 8 ho-din (tj. 312 mg kombinovaného přípravkuv 5 ml sirupu), nebo u dětí do 40 kghmotnosti 250–500 mg amoxicilinu (tj.375–625 mg kombinovaného přípravku).Injekčně dospělí 1,2 g kombinovanéhopřípravku každých 8 až 6 hodin, výjimeč-ně lze podat až 7,2 g při nepřekročeníjednotlivé dávky 1,2 g; děti s tělesnouhmotností vyšší než 40 kg 0,6 g kombi-novaného přípravku každých 8 hodin, dě-ti starší 3 měsíců s tělesnou hmotnostínižší než 4 kg 30–55 mg/kg kombinova-ného přípravku každých 12 hodin, s tě-lesnou hmotností vyšší než 4 kg 30–55

mg/kg kombinovaného přípravku kaž-dých 8 hodin. Dávku aminopenicilinu lzezvýšit pouze přidáním potřebného množ-ství ampicilinu. Profylakticky v chirurgii:Dospělí 1,2 g kombinovaného přípravkupři úvodu do anestezie, při déletrvajícímzákroku se za 4 hodiny aplikuje další dáv-ka. Ve zcela výjimečných případech lzepokračovat v další aplikaci po skončenívýkonu ve standardních intervalech 8 až6 hodin dle hmotnosti pacienta (implan-tace umělé chlopně). Způsob podání: Perorálně nebo nitro-žilně. Interval: 8 až 6 hodin Délka podání: Není-li uvedeno jinak, pak48–72 hodin po poklesu teploty a ústupuznámek infekce, u závažných stavů indivi-duálně podle povahy infekce a klinickéhoprůběhu onemocnění, profylaxe po kous-nutí 3–5 dnů. Dávkování při snížené funkci ledvin: Při závažné renální insuficienci (clea-rance endogenního kreatininu<10ml/min) je třeba dávkování upravit:amoxicilin se podává 250 až 500 mgkaždých 24 hodin, denní dávka kyselinyklavulanové se snižuje na 50 až 75%.U hemodialyzovaných nemocných se po-dává denní dávka amoxicilinu a kyselinyklavulanové jako při závažné renální insu-ficienci, navíc se podává udržovací dávkaještě během dialýzy a po jejím ukončení.

Ko–ampicilin (ampicilin/sulbactam)

Skupina. Širokospektré aminopeniciliny (potenco-vané inhibitorem ß–laktamáz). Způsob účinku. Ampicilin inhibuje syntézu stěny bakteriívazbou na specifické bílkoviny (PBP); sul-bactam inhibuje některé ß–laktamázy.Spektrum účinku. Jako ampicilin, rozšířené o kmeny pro-dukující některé ß–laktamázy, jako jeStaphylococcus aureus a další stafylo-koky, Haemophilus influenzae, Mora-xella catarrhalis, Neisseria go-norrhoeae, Escherichia coli, Klebsiellaspp., Proteus spp., Acinetobactercalcoaceticus, Bacteroides fragilisa další anaeroby. Rezistentní jsou Pseu-domonas aeruginosa, Stenotrophomo-nas maltophilia, Burkholderia cepacia,producenti ß–laktamázy ze skupinyI (Enterobacter spp., Serratia spp.,Citrobacter spp.), stafylokoky rezistent-ní k oxacilinu a pneumokoky rezistentník penicilinu.


31

Indikace. Není lékem volby. Další indikace: Středně těžké smíšené infekce vzniklév komunitě (infekce po kousnutí zvířetemnebo člověkem, gynekologické nebo nit-robřišní infekce, infekce kostí, kůžea měkkých tkání jako např. diabetickánoha, aspirační pneumonie). Otitis me-dia, sinusitida, akutní exacerbace chro-nické bronchitidy způsobené ß–laktamá-zu produkujícími kmeny Haemophilusinfluenzae, případně Moraxella catarrha-lis, vyžadující parenterální aplikaci. Infek-ce způsobené citlivými kmeny Acineto-bacter spp. Infekce močových cestzpůsobené kmeny produkujícími inhibo-vatelnou ß–laktamázu. Profylaxe v chirur-gických oborech. Dávkování. Obvyklá dávka: Dospělí obvykle 0,75–1,5g každých 6–8 hodin, těžší infekce až 3g každých 6 hodin (do denní dávky 12 g),novorozenci mladší 7 dnů 75 mg/kg/denve 2 dílčích dávkách po 12 hodinách, no-vorozenci starší 1 týdně a děti 150mg/kg/den ve 3–4 dávkách po 6–8 hodi-nách. Profylakticky v chirurgii: Dospělí1,5 g nitrožilní injekcí při úvodu doanestezie 30 minut před začátkem výko-nu, při déletrvajícím zákroku se za 3–4hodiny aplikuje jedna další dávka. Způsob podání: Nitrosvalově nebo nitro-žilně. Interval: 6–8 hodin. Délka podání: Není-li uvedeno jinak, pak48–72 hodin po poklesu teploty a ústupuznámek infekce, u závažných stavů indivi-duálně podle povahy infekce a klinickéhoprůběhu onemocnění, profylaxe nebo te-rapie po kousnutí 3–5 dnů. Dávkování při snížené funkci ledvin: Při závažné renální insuficienci (clea-rance endogenního kreatininu<15ml/min) je třeba dávkování co–ampi-cilinu upravit: denní dávka maximálně1,5–3g se podává v prodlouženémdávkovacím intervalu 24 hodin.

Sultamicilin (ampicilin/sulbactam)

Skupina. Širokospektré aminopeniciliny (potenco-vané inhibitorem ß–laktamáz). Způsob účinku. Jako co–ampicilin. Proléčivo obsahujícíester ampicilinu se sulbactamem. Spektrum účinku. Jako co–ampicilin, avšak vzhledem k dáv-ce, způsobu a intervalu podávání je

vhodný pouze k léčbě méně závažných in-fekcí. Indikace. Indikace volby: Není lékem volby. Další indikace: Nekomplikované, méně závažné infekcerespiračního traktu (otitis media, sinusiti-da, akutní exacerbace chronické bronchi-tidy) způsobené ß–laktamázu produkují-cími kmeny Haemophilus influenzae,případně Moraxella catarrhalis. Profylaxenebo léčba infekcí po kousnutí člověkemnebo zvířetem. Nekomplikované infekcedolních močových způsobené kmeny pro-dukujícími inhibovatelnou ß–laktamázu. Dávkování. Obvyklá dávka: Dospělí obvykle750–1500 mg každých 12 hodin, u ne-komplikovaných infekcí močových cest375 mg každých 12 hodin nebo 2,25g jednorázově; děti s tělesnou hmotnostínižší než 30 kg 25 mg/kg každých 12 ho-din. Způsob podání: Perorálně. Interval: 12 hodin. Délka podání: 48–72 hodin po poklesuteploty a ústupu známek infekce. Dávkování při snížené funkci ledvin: Při závažné renální insuficienci (clea-rance endogenního kreatininu<10ml/min) je třeba dávkovací intervalsultamicilinu prodloužit na 24 hodin.

Ko–tikarcilin (tikarcilin/kyselina klavulanová)

Skupina. Širokospektré karboxypeniciliny (po-tencované inhibitorem ß–laktamáz). Způsob účinku. Inhibice syntézy buněčné stěny bakteriívazbou na specifické bílkoviny (PBP); ky-selina klavulanová inhibuje některéß–laktamázy. Spektrum účinku. Pseudomonas aeruginosa a indol pozitiv-ní kmeny Proteus spp., a dále jakoko–amoxicilin. Rezistentní jsou producen-ti ß–laktamázy ze skupiny I (Enterobacterspp., Citrobacter spp., Serratia spp.),některé nemocniční kmeny Pseudomo-nas aeruginosa, dále Stenotrophomonasmaltophilia, Burkholderia cepacia, Acine-tobacter calcoaceticus, enterokoky, sta-fylokoky rezistentní k oxacilinu a pneu-mokoky rezistentní k penicilinu. Indikace. Indikace volby:Není lékem volby.

Další indikace: Středně těžké smíšené infekce vzniklév komunitě (gynekologické nebo nitro-břišní infekce, infekce kostí, kůže a měk-kých tkání jako např. diabetická noha,aspirační pneumonie). Močové infekcezpůsobené Pseudomonas aeruginosa ne-bo kmeny rezistentními k jiným antibioti-kům. Nemocniční pneumonie, sepsevčetně septických epizod u neutrope-nických pacientů bez zjevného ložiska,smíšené infekce, močové infekce (nelze-livyloučit účast Pseudomonas aeruginosa,pak vždy v kombinaci s aminoglykosidy). Dávkování. Obvyklá dávka: Dospělí a děti s tělesnouhmotností vyšší než 40 kg: infekce močo-vých cest a méně závažné infekce1,6–3,2 každých 6–8 hodin, středně zá-važné infekce 3,2–5,33 g každých 6–8hodin, závažné infekce 5,33 g každých 6hodin nebo 3,2 g každé 4 hodiny. Dětis tělesnou hmotností nižší než 40 kg: 80mg/kg každých 8 hodin (u závažných in-fekcí každých 6 hodin), novorozenci s tě-lesnou hmotností nižší než 2 kg 80mg/kg každých 12 hodin, novorozencis tělesnou hmotností vyšší než 2 kg 80mg/kg každých 8 hodin. Způsob podání: Parenterálně. Interval: 6–8 hodin. Délka podání: Individuálně podle povahyinfekce a klinického průběhu onemocně-ní. Dávkování při snížené funkci ledvin: Při závažné renální insuficienci (clea-rance endogenního kreatininu<10ml/min) je třeba dávkování upravit:tikarcilin se podává 80 mg/kg každých24 hodin, denní dávka kyseliny klavula-nové se snižuje na 50 až 75%. U hemo-dialyzovaných nemocných se podávádenní dávka co–tikarcilinu 2 g každých12 hodin, po ukončení dialýzy se přidává3,2 g.

Piperacilin Skupina. Širokospektré ureidopeniciliny. Způsob účinku. Inhibice syntézy buněčné stěny bakteriívazbou na specifické proteiny (PBP). Jerozkládán penicilinázou a dalšímiß–laktamázami bakterií. Spektrum účinku. Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp.,některé Enterobacteriaceae, většinakmenů Bacteroides fragilis, a dále jakoampicilin. Rezistentní jsou producentiß–laktamáz, dále Stenotrophomonas


32

maltophilia, Burkholderia cepacia, Acine-tobacter calcoaceticus, Enterococcus fa-ecium, stafylokoky rezistentní k oxacilinu,pneumokoky rezistentní k penicilinu. Indikace: Indikace volby: Infekce způsobené Pseudomonas aerugi-nosa (v kombinaci s aminoglykosidy).Další indikace: Přípravek se nedoporučuje podávat sa-motný pro rychlý nárůst rezistence. Infek-ce způsobené nemocničními kmeny bak-terií rezistentními k jiným antibiotikům (vkombinaci s aminoglykosidy). Dávkování. Obvyklá dávka: Dospělí obvykle 2 g kaž-dých 6–8 hodin nebo 4 g každých 12hodin, u závažných infekcí včetně infekcízpůsobených Pseudomonas aeruginosa4 g každých 6–8 hodin (u život ohrožují-cích infekcí až 6 g každých 6 hodin). Dě-ti mladší 12 let: Nitrožilní injekcí neboinfuzí 100–200 mg/kg/den ve 3–4 díl-čích dávkách po 8–6 hodinách, u závaž-ných infekcí 200–300 mg/kg/den ve3–4 dílčích dávkách po 8–6 hodinách,novorozenci s tělesnou hmotností nižší 2kg 150 mg/kg/den ve 3 dílčích dávkáchpo 8 hodinách, novorozenci s tělesnouhmotností vyšší než 2 kg 300 mg/kg/den ve 3–4 dílčích dávkách po 8–6 ho-dinách. Způsob podání: Parenterálně. Interval: 6–8 hodin. Délka podání: Individuálně podle pova-hy infekce a klinického průběhu one-mocnění. Dávkování při snížené funkci ledvin: Při závažné renální insuficienci je třebadávkování piperacilinu upravit: při pokle-su clearance endogenního kreatininu na40 ml/min se podává maximálně 4 g každých 8 hodin, při poklesu pod 20 ml/min se podává maximálně 4 g každých 12 hodin. Během hemodia-lýzy se podává 2 g každých 8 hodin, poukončení hemodialýzy se podává obvyk-lá udržovací dávka. Při hepatální insufi-cienci je třeba dávkování piperacilinuobdobně upravit jen při současné renálníinsuficienci, protože v tomto případějsou játra hlavní cestou eliminace.

Ko–piperacilin (piperacilin/tazobactam)

Skupina. Širokospektré ureidopeniciliny (potenco-vané inhibitorem ß–laktamáz). Způsob účinku. Piperacilin inhibuje syntézu buněčné stě-

ny bakterií vazbou na specifické proteiny(PBP), tazobactam inhibuje některéß–laktamázy. Spektrum účinku. Jako piperacilin, rozšířené o kmeny pro-dukující některé ß–laktamázy. Rezistent-ní jsou producenti ß–laktamáz ze skupinyI* (Enterobacter spp., Citrobacter spp.,Serratia spp.)*, některé nemocničníkmeny Pseudomonas aeruginosa, dáleStenotrophomonas maltophilia,Burkholderia cepacia, Acinetobactercalcoaceticus, Enterococcus faecium,stafylokoky rezistentní k oxacilinu, pneu-mokoky rezistentní k penicilinu. (*na rozdíl od účinku in vitro není jistýani klinický účinek u těžkých infekcí způ-sobených širokospektrými ß–laktamáza-mi–ESBL). Indikace. Indikace volby:Monoterapie těžké smíšené infekce (gy-nekologické nebo nitrobřišní infekce, in-fekce kostí, kůže a měkkých tkání jakonapř. diabetická noha, aspirační pneu-monie) za předpokladu, že lze vyloučitúčast Pseudomonas aeruginosa. Dalšíindikace: Nemocniční pneumonie, sep-se včetně septických epizod u neutrope-nických pacientů bez zjevného ložiska,smíšené infekce, močové infekce (nelze-li vyloučit účast Pseudomonas aerugino-sa, pak vždy v kombinaci s aminoglyko-sidy). Dávkování. Obvyklá dávka: Dospělí a děti starší 12let nitrožilně 4,5 g každých 6–8–12 hodinpodle závažnosti infekce nebo u méně zá-važných infekcí nitrosvalově 2,25 g kaž-dých 6–12 hodin. Způsob podání: Parenterálně. Interval: 6–8–12 hodin. Délka podání: Individuálně podle pova-hy infekce a klinického průběhu one-mocnění. Dávkování při snížené funkci ledvin: Při závažné renální insuficienci je třebadávkování co–piperacilinu upravit: při po-klesu clearance endogenního kreatininuna 40 ml/min se podává maximálně 8g piperacilinu a 1 g tazobaktamu v díl-čích dávkách po 6 hodinách, při poklesupod 20 ml/min se podává maximálně 6g piperacilinu a 0,75 g tazobaktamuv dílčích dávkách po 8 hodinách. Běhemhemodialýzy se podává maximálně 2,25g každých 8 hodin, po ukončení hemo-dialýzy se podává navíc 0,75 g co–pipe-racilinu nitrožilně.

Jednotné popisy antibiotik byly vypraco-vány 8 člennou skupinou odborníků,jmenovaných odbornými společnostmiČLS JEP.

Doc. MUDr. Jozef Hoza, CSc. – Česká pe-diatrická společnost ČLS JEP MUDr. Vlastimil Jindrák – Společnost proepidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc. – Spo-lečnost infekčního lékařství ČLS JEP MUDr. Otakar Nyč – Společnost pro lékař-skou mikrobiologii ČLS JEP Doc. MUDr. Tomáš Sechser, CSc. – Českáspolečnost pro experimentální a kli-nickou farmakologii a toxikologii ČLS JEP PharmDr. Josef Suchopár – Česká farma-ceutická společnost ČLS JEP Prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc. – Komisepro lékovou politiku a kategorizaci léčivČLS JEP RNDr. Pavla Urbášková, CSc. – Společ-nost pro epidemiologii a mikrobiologiiČLS JEP

Literatura.1. WHO Global Strategy for Containment of AntimicrobialResistance. World Health Organization, Geneva, 2000. 2. Communication from the Commission on a communitystrategy against antimicrobial resistance. Commission ofthe European Communities, Brussels, 20.6.2001. 3. Antibiotická politika v ČR. Věstník Ministerstva zdravot-nictví ČR, částka 1, únor 1995, s. 1–8. 4. Štika, L.: Spotřeba antimikrobiálních léčiv a její vliv narezistenci mikroorganismů. Klin. mikrobiol. inf. lék., 10,2001, s. 66–71. 5. Urbášková, P., a Pracovní skupina pro monitorování re-zistence bakteriálních patogenů: Surveillance rezistencek antibiotikům u nejčastějších bakteriálních původců res-piračních infekcí v České republice. Remedia, 10, 2000,s. 195–203. 6. Urbášková, P., Jakubů, V., Žemličková, H., a účastníciCZ–EARSS. EARSS v České republice: Surveillance anti-biotické rezistence invazivních izolátů Streptococcuspneumoniae, Staphylococcus aureus, E. coli, Entero-coccus faecalis a E. faecium. Zprávy Centra epidemiolo-gie a mikrobiologie, 10, 2001, s. 310–315.(http://www.szu.cz/cem/zprávy/default.htm) 7. Jindrák, V., Henyšová, J., Vaniš, V., Urbášková, P., Litoš,P.: Rezistence Streptococcus pyogenes k erytromycinujako regionální problém. Klin. mikrobiol. inf. lék., 5, 1999s. 237–243. 8. Jindrák, V., Vaniš, V., Litoš, P.: Multirezistence původcůnozokomiálních infekcí na intenzivní péči: příčiny, důsled-ky a možnosti kontroly. Klin. mikrobiol. inf. lék., 3, 1997,s. 166–175. 9. Reese, R.E., Betts, R.F.: A practical approach to infec-tious diseases (4th ed.). Little, Brown and Company, Bo-ston , 1996. 10. Reese, R.E., Betts, R.F., Gumustop, B.: Handbook ofantibiotics (3th ed.). Lippincote, Williams and Wilkins,2000. 11. Mandell, G.L., Bennett, J.E, Dolin, R.: Principles andpractice for infectious diseases (5th ed.). Churchill Li-vingstone, New York, 1999. 12. Micromedex (objektivní databáze léků, včetně výsled-ků studií I, II a III fáze klinického zkoušení, srovnávacíchstudií a zpráv o použití v klinické praxi) (19.ed.), 1999. 13. USP DI(r) (Drug Information for Health Care Profesio-nal), Micromedex USA, vol. 19, 1999. 14. WHO Model Prescribing Information: Drugs used inbacterial infections. WHO Geneva, 2001.


33

Možnosti místní léčby bércových vředů

O š e t ř o v a t e l s k á p r o b l e m a t i k a v p r i m á r n í p é č i

MUDr. Sabina Švestková Dermatovenerologická klinika, FN Brno

Bércové vředy jsou jednou z nejčastěj-ších forem chronických ran na dolníchkončetinách. 3 hlavní typy vředů na dol-ních končetinách jsou vředy : žilní, te-penné a neuropatické, resp.diabetické.Až 80% bércových vředů je způsobenožilním onemocněním, dalších 10 až 25%arteriálním onemocněním, které se můževyskytovat i zároveň s onemocněnímžilního systému.

Žilní bércový vřed (ulcus cruris veno-sum) je nejzávažnější projev poruchyfunkce žilního systému. Bércové vředymohou být jednotlivé nebo jich může býtvíce. Ulcerace žilní etiologie bývají nej-častěji lokalizovány na vnitřní stranědistální třetiny bérce (obr.č.1) v místětzv. „Cockettových perforátorů“, nicméněje můžeme najít i nad jinými insufi-cientními místy bérce. Lepší pochopení současné patofyziologievzniku bércového vředu vedlo k rozvojinových postupů i při léčbě tohoto one-mocnění. Kromě „zlaté standardní“kompresivní terapie může být při léčběbércového vředu využito nových terapeu-tických postupů, jako jsou nové typy krytí

na rány, místní a systémové léčebné pro-středky, chirurgické postupy, biologickyvytvořené tkáně, matricové materiálya využití růstových faktorů.Vždy a zavšech okolností si však musíme uvědo-mit,že bércový vřed,resp.chronická rána,většinou představuje poslední stadiumpokročilé destrukce tkáně, vyvolané ve-nózními či arteriálními poruchami neboporuchami výměny látkové podmíněnými

cévními chorobami, poškozeními vzniklý-mi v důsledku déletrvajícího působenítlaku nebo záření, a přístup k nemocné-mu musí být vždy komplexní.

Místní léčba ulcus cruris venosum

Léčebný cíl u pacientů s chronickou žilnínedostatečností zahrnuje redukci otoku,zmírnění bolestí, zlepšení lipoderma-tosklerózy, vyléčení vředů a prevence re-cidivy choroby. Primární úlohou léčby jeodstranit nežádoucí účinky působení žil-ní hypertenze. Dobrá léčebná koncepceulcus cruris venosum předpokládásprávné posouzení stavu rány, stanovenífáze hojení, zhodnocení oběhových po-

měrů a závislosti na celkovém stavu or-ganismu. Cílem ošetření rány je regulacea stimulace jednotlivých fází hojení tak,aby bylo zajištěno kvalitativní zlepšeníhojení. Při správné léčbě se žilní ulcera-ce hojí v 66–90% během prvních 3 měsí-ců. Během prvního roku lze však očeká-vat recidivu ve 30–57% případů.

Místní léčba zahrnuje 2 důležité a neod-dělitelné složky: I. zevní terapii II. kompresivní terapii

I. Zevní terapie ve vlhkém prostředí

Pro všechny sekundárně se hojící ránys potřebou tvorby granulační tkáně k vy-plnění defektu, tj. i pro bércové vředů, sepoužití vlhkého způsobu ošetření v sou-časné době považuje za standard. Ve fá-zi čištění jsou podporovány tělu vlastnímechanismy čištění odsáváním nadby-tečného exsudátu s choroboplodnými zá-rodky; krytí chrání ránu před sekundárníinfekcí a povzbuzuje fyziologickou sekre-ci.V granulační fázi je vlhkým prostře-dím stimulována především činnost fib-roblastů, které do značné míry iniciujívýstavbu tkáně. V epitelizační fázi jepodporováno dělení buněk a buněčnámigrace. K praktickému provádění vlhké-ho způsobu terapie je dnes k dispozicicelá řada materiálů, které mohou pokrýtcelou šíři procesu hojení.

� 1. Mokrá terapieJediným zástupcem tohoto způsobu léč-by je krytí na rány TenderWet, které je ur-čeno k ošetření chronických, infikova-ných i neinfikovaných ran během fázečištění a na počátku granulační fáze. Dů-vodem jeho vysoké účinnosti je využitíprincipu kontinuálního „vyplachování“rány. TenderWet je polštářek na rány, slo-žený z více vrstev, který má v centrálníčásti svého savého a vyplachovacího tě-

Obr. č. 1: Ulcus cruris venosum v typické lokalizaci nad vnitřním kotníkem

34

lesa superabsorbující polyakrylát. Tentosuperabsorbent se před vlastním použi-tím aktivuje odpovídajícím množstvímRingerova roztoku, který je pak po dobu12, resp. 24 hodin průběžně uvolňovándo rány. Současně se ale savým tělesemjímá a váže raný sekret s choroboplodný-mi zárodky. Tato výměna funguje proto,že supersavá látka má vyšší afinitu proranný exsudát obsahující bílkoviny, nežpro roztoky obsahující soli (Ringerův roz-tok), a tím pádem ranný exsudát vytěs-ňuje z polštářku Ringerův roztok.

� 2. KalciumalginátyKrytí z alginátu vápníku je ideálním kry-tím na rány určeným k čištění a tvorběgranulace u hlubokých, silně secernují-cích ran s podminovanými okraji (obr. č. 2). Kalciumalginát je výborně tampo-novatelný a díky tomu ránu účinně čistía podporuje granulaci i v hloubce defek-tů. Při kontaktu se solemi sodíku, kterése vyskytují např. v krvi nebo v rannémsekretu, vlákna kalciumalginátu na-bobtnají a přemění se ve vlhký, savý gel,který vyplní ránu. Těsným kontaktem ma-teriálu se spodinou rány se do strukturygelu pojmou a bezpečně uzavřou choro-boplodné zárodky.Rány se rychle čistía gelovitá konzistence navíc působí jakovlhký obvaz, který zabraňuje vysychánírány a vytváří mikroklima, které podporu-

je tvorbu granulační tkáně.Úplná přeměna vláken z algi-nátu vápníku v gel ovšem vy-žaduje dostatečnou tvorbuexsudátu.

� 3. HydrogelyJsou hydrocelulární gelovákrytí vhodná k udržování vlh-kosti a ochraně granulačnítkáně a mladého epitelu.Hydrogely mají vysoký obsahvody a díky tomu vytváří v rá-ně přiměřené vlhké prostředí,které vydrží i několik dnů.Hydrogely současně absor-bují nadbytečný sekret, kterýpevně uzavírají do své struk-tury, krytí se nelepí na ránua jeho výměna je možná beztraumatizace rány.

� 4. HydrokoloidyPojem „koloid“ pochází z řečtiny a zna-mená látku, která je v nejjemnějším roz-ptylu integrovaná do matrix. Materiál seskládá z hydrokoloidů, které jsou uloženyv samolepícím elastomeru, přičemž se-mipermeabilní fólie dodatečně fungujejako krycí vrstva, která je nepropustnápro choroboplodné zárodky a pro vodu.Absorpcí ranného sekretu hydrokoloidynabobtnávají a přeměňují se v gel, kterýexpanduje do rány a udržuje ji vlhkou.Nasycení hydrokoloidů se projevuje tvor-bou „puchýře“ na obvaze (obr.č.3), cožje indikátorem výměny. Použitím hydro-

aktivních koloidů má krytí dobrou ab-sorpční kapacitu a hodí se i pro rány sesilnější sekrecí.

II. Kompresivní terapie Kompresivní terapie je důležitou a nedíl-nou součástí léčby onemocnění žilníhosystému včetně ulcus curis venosum.K zevní kompresi můžeme použít obinad-la nebo kompresivní elastické punčochy.Obinadla používáme v akutní fázi one-mocnění, kdy musí být léčba dostatečněintenzivní a zevní komprese zůstává na-ložena trvale (až 72 hodin). Dále je po-užíváme u imobilních či imobilizovanýchpacientů, na noc u chodících pacientů.Jsou praktičtější při léčbě venózníchulcerací a zajistí spolu s inlejemi lepšízevní kompresi u asymetricky tvarova-ných končetin. Při stabilizaci stavu onemocnění žilníhosystému a k další dlouhodobé léčběa prevenci recidivy bércového vředu lzenásledně použít i kompresivní elasticképunčochy ve druhé či třetí kompresivnítřídě.

Literatura: 1. Mahrle G.,Schulze H.–J.,Krieg T.:Wundheilung–Wundverschluss. Berlin,Heidelberg,Springer–Ver-lag,1994, s.14–17,s.29–32. 2. Pospíšilová A.:Fázové hojení bércového vředu.Trendyv medicíně,2,2000,4,s.8–10. 3. Resl V.: Průběh hojení ran a vředů.Čs.Derm.,70,1995,1, s.38–34. 4. Scharffetter–Kochanek K. et al.:Chronische Wundenund Wachstumsfaktoren. Zeitschrift fűr Hautkrankheiten,H+G, 74,1999,11,s 664–672.

O š e t ř o v a t e l s k á p r o b l e m a t i k a v p r i m á r n í p é č i

Obr. č. 3: „Puchýř“ – indikátor výměny hydrokoloidního krytí

Obr. č. 2: Hluboký, secernující vřed s podminovanými okraji

Hartmann

36

Stručná kazuistika ukazuje, že paměťnení v psychice něco isolovaného, alesouvisí s ostatními psychickými funkce-mi, především s afektivitou. Lépe si pa-matujeme to, co se vštípilo do paměti,když jsme byli v afektu. Jestliže však jeafekt příliš silný, může dojít k amnesii.Silný afekt je spojen se stresem a tedyse sekrecí glukokortikoidů. Psychologic-kými testy lze ukázat, že nižší dávkykortisolu konsolidaci paměťových stopzlepšují, vysoké dávky ji zhoršují. Je všaktaké rozdíl mezi vštípivostí a výbavností.Stejně závažný stres ještě může vý-bavnost zlepšovat, ale vštípivost –a tedyschopnost učit se – zhoršovat.Vše, co vstoupilo do našeho vědomí, sezapisuje do engramů v mozkové kůře,především v temporálním a parietálnímlaloku. Je tam jakési obrovské skladištěinformací, knihovna o statisících svaz-cích. Máme-li však něco v této knihovněnajít, musí dojít ke spojení s knihovní-kem, který ví, kde je co uloženo. Tímtoknihovníkem je hipokampus. Při učeníposilujeme anebo vytváříme spoje mezihipokampem a paměťovou kůrou. PřiREM spánku se organizují vzpomínkyz předešlého dne do asociovaných,smysluplných celků. V REM spánku do-

chází k vysoké aktivitě acetylcholinovýchneurotransmisí. Při non–REM spánku, vechvíli, kdy se nám nic nezdá, mozek tvr-dě metabolicky pracuje. Konsolidují senám paměťové stopy, pracují proteinki-názy a podílí se na tom růstové faktory.Jednou ze záruk dobré funkce paměti jeneporušená spánková architektura,kterou můžeme registrovat celonočnímEEG. Nastává při ní k přesně řízenémustřídání REM–episod s non–REM episo-dami. Po usnutí jsou REM episody krát-ké, později se prodlužují a nejdelší býva-jí k ránu.K poruchám paměti dochází při spán-kové deprivaci. Při onemocnění depre-sivní poruchou nastává první REM epi-soda příliš brzo po usnutí. Tato poruchamizí při úspěšné léčbě zároveň s lepše-ním kognitivních funkcí, což předcházízlepšení nálady. Ve stáří a zvláště přirozvoji demence, dochází k oploštěníamplitudy nykthemerálního cyklu. Nenídostatečná úroveň bdělosti a ani spá-nek není dost hluboký. Stěžuje-li si sta-rý člověk na nespavost a indikuje-li lé-kař hypnotikum, je třeba volit takové,které nenarušuje architekturu spánkunebo jen minimálně. Benzodiazepinováhypnotika (flunitrazepam, nitrazepam),

event. často jako hypnotika užívanáanxiolytika (diazepam, bromazepam,chlordiazepoxid nebo oxazepam) naru-šují EEG architektoniku spánku a vedouk poruchám paměti. Zolpidem, zo-piclon a zaleplon jsou v tomto směrumnohem šetrnější. Výhodnější je ovšemúprava životosprávy a snaha o aktivaciběhem dne, především zamezit spánkua nečinné dřímotě. Farmakologicky zdepřipadají v úvahu nootropika (pirace-tam, pyritinol).Lékař by se před předpisem hypnotikaměl pokusit zjistit, co je příčinou nespa-vosti. Vedle spánkové apnoe a chronic-ké obstrukční plicní nemoci to bývásyndrom neklidných nohou (restlesslegs syndrome), který lze léčit dopami-nergními přípravky (selegilin, L–dopa,ropinirol).Na poruchy paměti si stěžují nejčastějistárnoucí lidé a pokládají to za projevmozkové arteriosklerózy. Vede-li ischae-mie ke špatnému zásobování mozkukyslíkem – a to může být i následkempříliš častých apnoických pauz při chrá-pání – bývá postižena vštípivost a ne-mocný si špatně pamatuje předevšímnedávné události a jména osob, se kte-rými se seznámil v poslední době. Sna-ha o zlepšení přívodu kyslíku rozšířenímcév se však ukazuje jako málo úspěšná.Cerebrální vasodilatancia mají spíšepředevším jen teoretické zdůvodnění.Česká republika patří k zemím s vysokouspotřebou pentoxiphyllinu, založenou najeho přesvědčivých farmakodyna-mických vlastnostech, chybí však roz-sáhlejší placebem kontrolovaná klinickástudie, která by prokázala zlepšeníkognitivních funkcí.Klasickými látkami užívanými při slábnu-tí paměti u stárnoucí populace jsou ná-melové alkaloidy a jejich syntetické de-riváty. Ukazuje se, že jejich příznivéúčinky souvisejí především s posílenímproteoyntézy v nervových buňkách. Ty sipotom o zvýšenou dodávku kyslíkua cukru řeknou a dilatace cév je pak se-kundární. Srovnáním s placebem bylprokázán příznivý účinek na deficit


Poruchy pamětiDoc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc.Psychiatrická léčebna Bohnice, Praha

Motto: Daleko víc utrpení přináší příliš dobrá než špatná paměť.(D.E.Cameron)

Kazuistika: 93 letý právník překvapil svou manželku vyprávěnímo tom, co prožil ve svých 18 letech. Bydlel tehdy se svými rodiči v ne-velkém městě na Slovensku. Koncem první světové války bylo městopřepadeno maďarskými komunisty, stoupenci Republiky rad, kteříchtěli šířit světovou revoluci. Viděl tehdy z okna otřesné scény, stříle-lo se, byli mrtví, lidé utíkající v panice. Tvrdil, že na tuto událost uždávno zapomněl, nikdy mu v životě nepřišla na mysl. Vzpomněl si nato v srpnu minulého roku, když vyhlédl z okna svého bytu v pátém pat-ře v Praze a uviděl, že rozvodněná Vltava zaplavila ulici a přízemí do-mu je pod vodou. Od té doby to má v hlavě a hůře se soustřeďuje načetbu, rozhlas a televizi.

37

kognitivních schopností provázejícíAlzheimerovu nemoc při léčbě semi-syntetickým analogem námelových alka-loidů nicergolinem. Nicergolin má řaduvlastností, které ho řadí k nootropikům.Blokuje alfa–1 receptory, což vede kezlepšení cerebrální cirkulace, zlepšujeutilizaci kyslíku a glukózy, zvyšuje kon-centraci ATP a zlepšuje proteosyntézu.Dobře působí také na únavu, závratě,subjektivní ušní šelesty, bolesti hlavya afektivní labilitu provázející sklerózumozkových cév (Vinař 2002).Je však třeba zdůraznit, že farmakologic-ká pomoc má tehdy úspěch a smysl,když se zlepšení biologických procesůvyužije ke zvýšení psychické aktivity. Zů-stane-li starý člověk v nečinnosti, těžkomůžeme čekat zlepšení kognitivníchfunkcí. Nové objevy (Greenogh 2003)prokazují, že u opic nebo myší pracují-cích hodinu denně na běžícím kole (tre-admill) po dobu několika týdnů naros-tou nové cévy do motorické oblastimozkové kůry a jsou potom úspěšnějšípři testování svých kognitivních schop-ností. I u lidí se při běhu nebo aerobikuzlepšuje zásobování mozku kyslíkem,což – platí-li pro člověka to, co bylo pro-kázáno u myší – dochází k růstu novýchneuronů. Samotné tělesné cvičení zlep-šuje psychický výkon tím, že se zkrátíčas potřebný k splnění úkolu, ale ne-zlepší jeho kvalitu: množství chyb zůstá-vá stejné jako bez cvičení.Nečinnost a apatie starého člověka ječasto způsobena nerozpoznanou de-presívní poruchou. S věkem klesá kon-centrace serotoninu v mozku a některézkušenosti s citalopramem (Nyth et al.1990) ukazují, že se zlepšují funkce pa-měti nezávisle na antidepresivním účin-ku. U starších lidí stačí zpravidla 10 mg(tedy půl tablety) denně. Podobně mo-hou působit i ostatní antidepresiva typuSSRI.S věkem roste aktivita monoaminooxi-dázy (MAO). Odbourávají se tedy rychlejimonoaminy, mezi nimi dopamin, což jeneurotranmitér podporující spontaneitua iniciativu. Stoicismus a resignace sta-rého člověka nemusí být výsledkemmoudrého životního postoje, ale násled-kem nedostatku dopaminu. Selegilin jeinhibitorem MAO typu B a užívá se přiléčbě parkinsonismu. Je však užitečnýi při prevenci a léčbě Alzheimerovy ne-moci, kde k jeho terapeutickému účinkupřispívá také to, že je to mohutný zhá-šeč volných radikálů. Zpomaluje progre-

si demence a může mít i preventivní vliv.V domovech důchodců vede někdyk problémům, když se u nemocných(mužů i žen) léčených selegilinem objevíprojevy hypersexuality, která souvisís dopaminergním účinkem selegilinu(Pohanka 2003).Poruchy paměti jsou hlavním příznakemsyndromu, který postihuje přibližně třeti-nu lidí po 65. roku života a který máeufemistický název benigní stařeckázapomnětlivost. Projevuje se předevšímzpomalením výbavnosti. Tito lidé si ne-mohou vzpomenout, jak se jmenuje zná-mý spisovatel nebo zpěvák, nemohouvybavit jméno města nebo země, kdebyli, často jim „vypadne“ vhodné slovo,nejvýstižnější označení nějaké vlastnos-ti. Tyto obtíže bývají omezeny na verbálníoblast, úsudek, kritičnost a chování jenaprosto intaktní, nadále jim „to myslí“bezvadně. Porucha má charakter prv-ních prodromů nově popsaného one-mocnění primární progresivní afazie –„demence týkající se řeči“ (Mesulam2003), tato porucha však u nichneprogreduje. Dříve nebo později si titolidé na zapome-nuté jméno neboslovo vzpomenoua lékař je protomůže utěšit, že tanervová buňka,ve které byla ulo-žena paměťovástopa, ještěv mozku je a fun-guje, jenže po-maleji. Tento typzapomnětlivostije následkem ne-činnosti – učitelnebo učitelka na-př. odešla do dů-chodu a výrazněomezila své slov-ní projevy. Pomá-hají zde centracvičení paměti,čtení nahlas, luš-tění křížovek. Lzeporadit také zalo-žení notýsku, dokterého si paci-ent (nebo spíšklient, poněvadžv podstatě nejdeo nemocného)zapíše často za-pomínaná jména

nebo slova. Ukazuje se totiž, že to bývajístále stejná slova, která se vybavují te-prve po delší latencí.I při benigní stařecké zapomnětlivostimůžeme kromě cvičení poradit něco me-dikamentózního, o čem je prokázáno, žesnižuje riziko vzniku Alzheimerovy nemo-ci, která je prototypem choroby devastu-jící paměť. Jsou to vitamin E (v dávce200 až 600 mg denně), vitamin C (500mg/den), beta–karoten, dieta s převa-hou zeleniny a ovoce. I když chybí dvoji-tě slepé srovnání s placebem, racionálníje také užívání lecitinu, který je pre-kursorem acetylcholinu, dávky však mu-sí být aspoň 4 – 10 g denně. Starší lidétrpí často habituální zácpou, která taképo lecitinu ustupuje.Nejdůležitějším neurotransmitérem zod-povědným za intelektové schopnosti jeacetylcholin. Souvislost integrity kogni-tivních funkcí s acetylcholinovouneurotransmisí byla známa už dávno (Vi-nař 1984). Akutní intoxikace anticholi-nergiky (papaverin, trihexyfenidyl) způ-sobí delirium, které rychle odezní popodání fysostigminu. Fysostigmin inhi-


Aliud - Piracetam

38

buje acetylcholinesterázu, která ace-tylcholin odbourává.O významu anticholinergní aktivity svěd-čí negativní korelace mezi touto aktivi-tou v krvi a úrovní intelektových schop-ností. Chronické užívání lékůs anticholinergním účinkem vede k po-ruchám paměti a dalších kognitivníchfunkcí a urychluje progresi demenceu nemocných Alzheimerovou nemocí.Téměř dvě třetiny všech léků, které jsouv našich lékárnách, má nežádoucí anti-cholinergní účinky. Patří k nim přede-vším analgetika, zvláště ty se spasmoly-tickým působením, I. generaceantidepresiv (imipramin, amitriptylin,

dosulepin) a klasická antiparkinsonika(biperiden, benztropin, procyklidin,diethazin), kde anticholinergní účineknení nežádoucím, ale mechanismem je-jich terapeutického účinku. Pro anticho-linergní účinek léků svědčí suchost v ús-tech při jejich užívání.Nejlépe prokázanou účinnost při léčběAlzheimerovy nemoci mají inhibitoryacetylcholinesterázy, které nazývámekognitiva. Patří k nim donepezil, ri-vastigmin a galantamin (přehled Jirák2001, Benešová 2003, Pidrman et al.2003). Po jejich nasazení dochází k ur-čitému zlepšení, a pak se stav ustálí při-bližně na dobu 2 let, kdy se stav stabili-zuje nebo se horší jen velmi zvolna.Zatímco donepezil, rivastigmin a ga-lantamin mají svůj význam předevšímu lehčích a středně pokročilých foremnemoci, u nás nově registrované kogniti-vum memantin (Patočka 2002) působítaké u těžších forem. Memantin inhibujeneurotransmisi zprostředkovanou exci-tačními aminokyselinami a působí nalátky s antioxidačními vlastnostmi.Vzhledem k tomu, že jde o jiný mecha-nismus než je inhibice cholinesterázy, jemožno uvažovat o kombinaci obou pří-stupů. Mohlo by to znamenat zase výraz-ný pokrok při léčbě Alzheimerovy nemo-ci, která se stává novou metlou těchzemí, kde se neustále prodlužuje lidskýživot.

Jelikož fysostigmin jako representantinhibitorů cholinesterázy zlepšuje inte-lektuální výkon i u zdravých dobrovolní-ků, lze uvažovat o aplikaci kognitivv rámci jakési psychofarmakologickékosmetiky. Už dnes lze pokládat kogniti-va za indikovaná při zhoršujících se po-ruchách paměti osob, které ještě nespl-ňují diagnostická kritéria Alzheimerovynemoci. Lze si však představit jejichkrátkodobé užití jako dopingu u studen-tů před zkouškami, u herců před před-stavením, když se chystají improvizovatna forbíně nebo u diplomatů před závaž-ným jednáním. Je nesnadné dohléd-nout, kam by takový vývoj vedl. Nelze vy-

loučit závislost nikotinového typus obdobnými příznaky z odnětí. Ménědiskutabilní je užití testosteronu, estro-genu a dehydroepiandrosteronu (DHEA)jako látek, chránících mozek před změ-nami, které ve svých důsledcích vedouk poruchám paměti. U žen fertilního vě-ku je úroveň kognitivních funkcí nejvyššív období kolem ovulace, když je kon-centrace estrogenu nejvyšší. U žen, kte-ré jsou v menopauze na hormonálnísubstituci, je riziko incidence Alzheime-rovy nemoci sníženo o 67 % a pokudpřece jen onemocní, je progrese poma-lejší (Zandi et al.2003). Jsme v poslednídobě na vrcholu vlny kritiky hormonálnísubstituce vzhledem k vyššímu riziku in-farktu myokardu a rakoviny. Chceme–li,aby pacient byl pro lékaře partnerem,měli bychom umět ženám vysvětlit, jakéje riziko (ohrožení srdce a rakovina) a ja-ké je dobrodiní (prevence osteoporózy,deprese a demence), které hormonálnísubstituce přináší a nechat ji rozhod-nout. Sám lékař musí ovšem uvážit, jakéjsou individuální disposice ženy.Něco obdobného platí i u muže, poně-vadž také testosteron má protektivníúčinky na CNS a dovede v kombinacis kognitivy brzdit progresi Alzheimerovynemoci. Perspektivnější než testosteronje prekursor estrogenu i testosteronu,DHEA, který jak u mužů tak u žen brzdíprocesy provázející stárnutí (Stárka et

al. 2002), je však u nás nedostupný,poněvadž by musel být registrován jakoléčivo a žádný potenciální výrobce ne-bude investovat milióny do průkazuúčinnosti klinickým srovnáním s place-bem, když látku tělu vlastní nebude mo-ci registrovat. V zahraničí (např, i v USA)je volně prodejný.

Obtíže s neschopností zapomenout -zkušenost mladé dívky, která byla zná-silněna, poznamená její psychiku na ce-lý život. Kdyby lékař dokázal psychotrau-matizující vzpomínku z mozku vymazat,vymizelo by mnoho utrpení. Podobnétraumatizující zkušenosti jsou příčinouposttraumatické stresové poruchy(PTSD) a lékaři dnes mají v ordinacíchmnoho lidí, které byli oběťmi povodně.Tito nemocní však zpravidla o povodninemluví. Přicházejí s příznaky anginypectoris, různými algickými syndromy,bolestmi hlavy, únavovým syndromem,poruchou koncentrace pozornosti, nebonásledky abusu alkoholu. Lékař by mělza těmito příznaky odhalit PTSD, depre-sivní poruchu, panickou úzkostnou po-ruchu nebo obsedantně–kompulsivníporuchu (OCD). Zvláště trýznivá je OCD,je-li spojena s nutkavými vzpomínkami.U většiny těchto duševních poruch jsouindikovány SSRI (Vinař 2003).

Literatura:1) Benešová, V.: Současné možnosti farmakoterapieAlzheimerovy choroby. Practicus 2003, 2 (č.7):16–19.2) Greenough, W. sdělení na konferenci Society for Nu-roscience, New Orleans, November 2003. (sec. Singer,E.: Exercise makes the brain faster but not smarter. NewScientist, 2003, 180(No 2421):8.3) Jirák, R.: Kognitiva. Remedia 2001, 11:419–422.4) Mesulam, M.M.: Primary progressive aphasia –A language–based dementia. New England J.Medicine2003,349:1535–1542.5) Nyth, A.L., Gottfries, C.G.: The clinical efficacy of cita-lopram in treatment in treatemnt of emotional disturban-ces im dementia disorders. A Nordic multicentre study.Brit,.J.Psychiat. 1990, 157:894–901.6) Patočka, J.: Memantin a jeho terapeutický potenciálu degenerativních poruch CNS. Psychiatrie (Praha)2002, 6:35–40.7) Pidrman, V., Bouček, J.: Alzheimerova demence a zku-šenosti s léčbou. Practicus 2003, 2 (č.1): 25–27.8) Pohanka, M., Kaňovský, P., Pulkrábek, J.: Dopami-nergní léčba a její vliv na sexuální dysfunkce u pacientůs Parkinsonovou nemocí. Psychiatrie pro praxi (Solen)2003, 4:209–210.9) Vinař, O.: Zajišťuje biologická dostupnost acetylcholi-nu intelektové funkce? Risika anticholinergik.Čas.lék.čes. 1984,123:1246–1247.10) Vinař, O.: Může praktický lékař léčit Alzheimerovu ne-moc? Praktický lékař 2002, 82:146–150.11) Vinař, O.: SSRI v léčbě depresí. Practicus 2003, 23(č.7): 25–27.


Mozek se živí informacemi, jako se celý organismus živí potravou. Užívat kognitiva a neučit se něco nového je jakoužívat anabolika a nejíst.

39

Ekvivalenty jednoho standardního nápoje jsou:

10° pivo, běžné výčepní pivo (4% alkoholu)1/3 litru (malé pivo)

12° pivo, ležák (5% alkoholu)1/4 litru

víno (11-13% alkoholu)100 ml - „jedno deci“

aperitiv(15 - 18% alkoholu70- 80 ml (asi 2 velké panáky)

koňak (kolem 25% alkoholu)malá koňaková sklenička(50 ml) koňaku (o trochuvíc než jeden velký panák)(velký panák=4cl)

destilát - vodka, slivovice,gin apod. (37 - 40% alkoholu)3 cl - jeden a půl maléhopanáku (malý panák=2cl)

Nezřídka se u svých pacientů setkávám s otázkou, jaký příjem al-koholu je ještě bezpečný pro zdraví. Bezpečný příjem alkoholu neexistuje, stoprocentně bezpečné je nepít alkohol vůbec. Alkoholje droga. Lidé s vrozenou dispozicí k alkoholismu jsou náchylní k rozvoji závislosti i při konzumaci malého množství alkoholu. Sezvyšujícím se příjmem alkoholu pravděpodobnost vzniku závislostia poškození orgánů stoupá u všech osob, ať už více nebo méněnáchylných k alkoholismu. Děti a mladiství do 21 let jsou obzvláš-tě ohroženou skupinou a to jak sklonem k rozvoji závislosti (4x ví-ce náchylnější než dospělí nad 21 let věku), tak vnímavostí k po-stižení vnitřních orgánů, které jsou ve vývoji. Z tohoto důvodu je v naší zemi pití alkoholu do 18 let nezákonné, v některých zemích,jako např. v USA, zákaz platí až do 21 let.

Pití alkoholu je všeobecně rozšířené a rozumný příjem alkoholuvětšinu zdravé dospělé populace nijak neohrožuje. Co však pojem„rozumné pití alkoholu“ znamená? V závislosti na množství vypité-ho alkoholu denně a týdně bylo vypočítáno riziko vzniku alkoholic-ké poruchy, ať ve smyslu škodlivého nadužívání alkoholu nebovzniku závislosti.

Množství přijatého alkoholu se počítá na tzv. standardní nápoje. 1 standardní nápoj obsahuje asi 10 g (nebo 12-13 ml) čistého alkoholu.

Jak vypočítat množství konzumovaného alkoholu:Příklad: denně vypijete jedno malé 10° pivo po obědě (tj. 330 mlpiva s obsahem alkoholu 4% = 12 ml čistého alkoholu) a denně

večer 2 deci červeného vína s obsahem alkoholu 12,5% (= 25 ml)čistého alkoholu). Váš denní příjem je: 12 + 25= 37 ml alkoholu,což je 35 x 0,79 (0,79 je koeficient převodu na gramy) = 27,6 galkoholu, což odpovídá přibližně 3 standardním nápojům á 10 galkoholu denně a 21 standardních nápojů týdně. Toto množství jenadměrné jak pro muže tak pro ženu, byť oba jsou v limitu maxi-málního příjmu alkoholu v jednom dni, ale značně překračují tý-denní bezpečný limit (pro muže 14 a pro ženu 7 standardních ná-pojů týdně) a vystavují je vysokému riziku vzniku orgánovéhopoškození a závislosti.Doporučení: v tomto případě snížit příjem alkoholu u muže na 1 ma-lé pivo denně 5x týdně ( tj. 5x 12ml x 0,79 = 47,4g alkoholu) a 2 deci vína 5x týdně (tj. 5x 25mlx 0,79 = 98,7g alkoholu) tedycelkem 47,4 + 98,7= 146g alkoholu= 14 standardních nápojů týd-ně), žena si může dopřát 5x týdně jedno malé výčepní pivo po obě-dě (5 x12ml x 0,79 = 47,4 g) navíc pouze maximálně 2 deci vínatýdně (25x 0,79=19,75g)- tedy celkem 47,4+19,75= 67 g alkoholutýdně = 7 standardních nápojů.Pro bezpečné pití se navíc doporučují 2 dny v týdnu zcela bez al-koholu.

Zjistíte-li, že Váš příjem alkohou přesahuje meze bezpečného pití a nedaří-li se Vám tento příjem snížit, nebo máte podezření, ženěkdo z Vašich blízkých má problém s alkoholem, poraďte se sesvým (praktickým) lékařem nebo přímo v Ordinaci pro léčbu al-koholismu a jiné toxikomanie (OAT) ve vašem regionu. Radu mů-žete získat například i na pražské OAT lince 284 016 292.

MUDr. Jaroslava Laňková

pra c t i cu s - i n f o r m a c e p r o p a c i e n t y

ALKOHOL - CO JE NADMĚRNÉ PITÍ A JAKÁ JSOU JEHO RIZIKA?

Tato

rub

rika

bud

e vě

nová

na V

ašim

pac

ient

ům,

kteř

í v

ní n

alez

nou

info

rmac

e z

obla

sti

dia

gnos

tiky

a l

éčby

. Te

xt o

dst

řihn

ěte

a vy

věst

e ve

Vaš

í če

kárn

ě.

RIZIKO SPOJENÉ S PITÍM ALKOHOLU V ZÁVISLOSTI NA MNOŽSTVÍ

MUŽI ŽENY RIZIKO

Příjem alkoholu Příjem alkoholu Příjem alkoholu Příjem alkoholu PravděpodobnostTÝDNĚ V JEDNOM DNI TÝDNĚ V JEDNOM DNI vzniku závislosti

Abstinence nebo ojedinělý příjem alkoholu (bezpečný)

Nic nebo méně než 12 standardních Nic nebo méně než Blíží se 0nápojů za rok 12 standardních nápojů za rok

Obecně neškodná konzumace alkoholu (relativně bezpečná)

Ne více než 14 Maximálně 4 Ne více než 7 Maximálně 3 Méně než 1%,standardních standardní nápoje standardních standardní nápoje tj. méně než jeden ze 100nápojů týdně v jednom dni nápojů týdně v jednom dni

Nadměrné pití alkoholu (nebezpečné, škodlivé)

Ne více než 14 Občasně 5 Ne více než 7 Občasně 4 7% (tj. jeden ze 14)standardních nebo více standardních nebo vícenápojů týdně standardních nápojů týdně standardních

nápojů v jednom dni nápojů v jednom dni(méně než 1x týdně) (méně než 1x týdně)

Ne více než 14 Často 5 nebo více Ne více než 7 Často 4 nebo více 17% (tj. jeden ze 6)standardních standardních nápojů standardních standardních nápojůnápojů týdně v jednom dni nápojů týdně v jednom dni

(alespoň 1x týdně) (alespoň 1x týdně)

15 a více Většinou 5 8 a více Většinou 4 26% (tj. jeden ze 4)standardních nebo více standardních nebo více nápojů týdně standardních nápojů nápojů týdně standardních nápojů

v jednom dni v jednom dni(typicky jednou (typicky jednounebo vícekrát týdně) nebo vícekrát týdně)

Pozn.: nezáleží pouze na týdenním příjmu alkoholu, ale i na množství alkoholu vypitého v jednom dni - množství nad 8 standardních nápojů u muže (4 lahve 12° piva) a nad 4 standardní nápoje u ženy (dvě lahve 12° piva) v jednom dni jsou již rizikové, aniž by byla překročena celková týdenní bezpečná dávka.

40

Cílem tohoto materiálu je vymezit postupy proefektivní cílenou léčbu infekcí dýchacích cestv komunitě s využitím nových vědeckých po-znatků o etiologii, patogenezi a léčbě,upřesněných výsledky národní analýzy jejichepidemiologie a zejména stavu a trendů rezi-stence původců k antibiotikům. Doporučenýpostup zužuje Konsensus používání antibiotik(14.) na prioritní léky volby a léky alternativnípro léčbu konkrétních onemocnění při

zohlednění principu epidemiologické bezpeč-nosti a předběžné opatrnosti ve vztahu k rizikuvzniku a vzestupu antibiotické rezistence.Vzestup a šíření antibiotické rezistence bakteriíje výsledkem složitých biologických interakcí,které probíhají v humánní a mikrobní sféře podvlivem různých faktorů. Z nich je množstvía způsob spotřeby antibiotik primární a nejvý-znamnější. Na lokální a národní úrovni mnohazemí světa byla prokázána úzká souvislost me-

zi kvalitativními a kvantitativními parametrypoužívání antibiotik a vzestupem a šíří bakte-riální rezistence. Klasickým příkladem je celo-světově se zvyšující frekvence výskytu rezisten-ce k penicilinu a současné multirezistenceu Streptococcus pneumoniae, hlavního pů-vodce komunitních respiračních infekcí. Po-dobným příkladem je náhlý a prudký vzestupvýskytu rezistence k makrolidům u Strepto-coccus pyogenes v oblastech, kde makrolidy

Doporučený postup pro antibiotickou léčbu komunitních respiračních infekcí v primární péči1. a 2. část

Zadavatelé:Odborná společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEPAutoři (podle abecedy):Bébrová Eliška, MUDr., Mikrobiologické laboratoře ZÚ, Kladno; Beneš Jiří, MUDr. CSc., Infekční klinika 3. LF UK, FN Bulovka,Praha; Čížek Jindřich, MUDr., Dětské oddělení Nemocnice České Budějovice; Dostál Václav, MUDr., Doc., Klinika infekčního lé-kařství, FN Hradec Králové; Galský Jan, MUDr., Infekční oddělení Mělník; Chmelík Václav MUDr., Infekční oddělení NemocniceČeské Budějovice; Jindrák Vlastimil, MUDr., Oddělení klinické mikrobiologie Nemocnice Na Homolce, Praha; Karen Igor, MUDr.,praktický lékař, Benátky nad Jizerou; Kolář Milan, MUDr., Doc., PhD., Ústav lékařské mikrobiologie, FN Olomouc; Marek Jiří,MUDr., praktický lékař pro děti a dorost, Veselí nad Lužnicí; Marešová Vilma, MUDr., Doc., CSc., Infekční klinika 2. LF UK, FN Bu-lovka, Praha; Novák Ivan, MUDr. Doc., CSc., Dětská klinika IPVZ, Praha; Nyč Otakar, MUDr., Ústav lékařské mikrobiologie, FNMotol; Urbášková Pavla, RNDr., CSc., Národní referenční laboratoř pro antibiotika, SZÚ PrahaOponenti (podle abecedy):Jablonický Pavol, MUDr., (Česká společnost pro otorhinolaryngologii a chirurgii hlavy a krku); Kolek Vítězslav, MUDr., Prof.,DrSc., (Česká pneumologická a ftizeologická společnost); Šlapák Ivo, MUDr., Prof., DrSc., (Česká společnost pro otorhinola-ryngologii a chirurgii hlavy a krku); Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP

Úvod (část 2) doporučeného postupu obsa-huje zejména základní popis klinických jed-notek, které jsou jeho předmětem, s popisemindikačního prostoru antibiotické léčby a zdů-vodnění oprávněnosti použití antibiotik.Pro rutinní použití doporučeného postupu jsouurčeny indikační tabulky (část 3) a popisdávkování a délky podávání antibiotik projednotlivé indikace (část 4).Indikační tabulky (část 4) jsou uspořádánypodle klinických jednotek (diagnos). Pro kaž-dou klinickou jednotku je nejprve uvedena ta-bulka se stručným popisem diagnostickýchvyšetření, která jsou nezbytná, případněvhodná pro ověření správnosti klinicky su-spektní diagnosy a pro průkaz původce infek-ce. Jde o mikrobiologická vyšetření (správný

postup průkazu původce infekce) a další vy-šetření (hematologická, biochemická, imuno-logická, radiologická atd…), která mohou na-pomoci stanovení klinické diagnosya zejména odlišení bakteriální a virové etio-logie infekce. Vlastní indikační tabulka má dvě dílčí části.V první je popsán přístup k indikaci antibiotik,není-li znám původce infekce (empirická léč-ba), v druhé je popsána správná antibiotickáléčba podle prokázaného původce infekcea jeho citlivosti k antibiotikům (cílená léčba).V obou případech je uvedena léčba volby.V případě, že je antibiotikum volby kontraindi-kováno (alergie, jiné důvody), je uvedena léč-ba alternativní s uvedením popisu alternativ-ní situace.

Popis dávkování a délky podávání antibiotik(část 4) je uveden podle jejich skupin a jed-notlivých účinných látek, a to specificky prokaždou indikaci. Je-li v indikačních tabulkáchdoporučeno použití určitého antibiotika neboskupiny antibiotik, je v tomto seznamu třebavyhledat v oddílu věnovaném danému anti-biotiku příslušnou indikaci, kde je přesně po-psáno, jaké je jeho správné dávkování a ob-vyklá délka podávání. V doporučenémpostupu nejsou uvedeny zvláštní okolnosti,které se týkají některých rizikových skupin ne-mocných. V těchto případech je nutno dávko-vání a délku podávání individuálně upravit.Podobně je třeba postupovat při komplikova-ném klinickém průběhu onemocnění.

Část 1: Jak pracovat s doporučeným postupem

Část 2: Úvod

D o p o r u č e n é p o s t u p y v p r i m á r n í p é č i

41

částečně nebo zcela nahradily penicilinováantibiotika v léčbě tonzilofaryngitidy. Podle odhadů se v současné době až 90%celkového objemu antibiotik podávanýchv humánní oblasti aplikuje v komunitě, z toho80% pro léčbu infekcí dýchacích cest. Přibliž-ně 75% antibiotik ordinovaných dětem je ur-čeno pro léčbu infekcí horních cest dýcha-cích. Děti opakovaně léčené antibiotiky sestávají nosiči rezistentních baktérií, zejménaStreptococcus pneumoniae a Haemophilusinfluenzae, které se mohou rychle šířit a kolo-nizovat horní cesty dýchací dospělých i dětí.Pokud se vyvine závažnější onemocnění způ-sobené tímto rezistentním kmenem, antibio-tická léčba může selhat. Řada lékařů zdůvodňuje preskripci antibio-tik snahou vyhovět pacientům či rodičůmnemocných dětí očekávajících rychlejšíuzdravení. V posledních letech je však k dis-pozici řada přesvědčivých důkazů o tom, žeantibiotika nezlepšují výsledek léčby,neurychlují úzdravu a nezabraňují komplika-cím u většiny komunitních infekcí horníchcest dýchacích. Efektivní léčba infekcí hor-ních cest dýchacích u imunokompetentníchjedinců bez závažného základníhoneinfekčního onemocnění spočívá v podává-ní symptomatických přípravků jako jsouanalgetika, antipyretika, nesteroidní anti-revmatika, v dostatečném přísunu tekutina případném klidu na lůžku. Podání pečlivězvolených antibiotik s co nejužším spektremúčinku zahrnujícím pravděpodobného neboprokázaného bakteriálního původce danéhoonemocnění se omezuje na nesporné přípa-dy středně těžkých a těžších bakteriálníchinfekcí horních a dolních dýchacích cest,prokázané případy streptokokové tonzilofa-ryngitidy a akutní otitis media u dětí. Zkuše-nosti z Holandska, kde je léčba volby tétoinfekce pouze symptomatická však nepod-porují nezbytnost podání antibiotik ani

u akutní otitis media. Nezbytný je individu-ální přístup podle klinického stavu danéhopacienta.

1. Rhinitis acuta, rhinopharyngitis acuta (akutní rýma, běžné nachlazení)

Více než 80% rhinitid je provázeno změnamina sliznicích dutin, proto toto onemocnění bý-vá nazýváno také rhinosinusitida. Kašel pro-vází asi 60–80% rhinosinusitid. Hlenovitá se-krece z nosu se do tří dnů od počátkuonemocnění mění v hlenohnisavou, obsahují-cí deskvamované epiteliální buňky a kolonizu-jící bakterie běžně se vyskytující v nose. Tatokvalitativní změna sekrece, která bývá častov ambulantní praxi nesprávně považována zabakteriální komplikaci, zejména provede-li sekultivační vyšetření hlenu nebo výtěru z nosu,však patří k přirozenému průběhu virové rhi-nosinusitidy. Antibiotika nejsou indikována(včetně lokálních lékových forem). Jejich po-dání nezabraňuje bakteriální komplikaci. Pou-ze pokud příznaky rhinitidy či rhinosinusitidy(nutno odlišit akutní bakteriální sinusitidy – vizbod 3) trvají při symptomatické léčbě délenež 10 – 14 dnů, lze uvažovat o cílené léčběantibiotiky.

2. Pharyngitis acuta, tonsillopharyngitis acuta

Toto onemocnění je u dospělých a dětí způso-beno převážně viry a většinou je sa-moúzdravné. Virový a bakteriální původ toho-to onemocnění nelze spolehlivě klinicky odlišitbez kultivačního vyšetření, avšak zarudnutítonzil a krku v přítomnosti rýmy, kašle, čikonjunktivitidy svědčí o vysoce pravděpodob-né virové etiologii a podání antibiotik je zby-tečné. Nejčastějším bakteriálním původcemtohoto onemocnění je Streptococcus pyoge-nes (betahemolytické streptokoky skupiny A),který způsobuje zhruba 10% onemocnění

u dospělých a 10–20% u dětí (v období epi-demie spály až 30%) a lékem volby je penici-lin. U nejasných klinických příznaků lze vyčkatvýsledku kultivačního vyšetření. Je-li prokázánStreptococcus pyogenes, zabrání léčba peni-cilinem vzniku sterilních komplikací (revma-tická horečka, glomerulonefritida), pokud jezahájena do 9 dnů od začátku onemocnění.Tonsilofaryngitida vyvolaná Corynebacteriumdiphtheriae (záškrt) je vzácné, závažné one-mocnění, které vyžaduje specifickou léčbu nainfekčním oddělení.

3. Sinusitis acutaVětšina virových onemocnění horních cest dý-chacích je provázena zánětlivými změnamiv dutinách, které obvykle nejsou známkoubakteriálního zánětu a rentgenový snímekv prvních dnech proto nemá diagnostický vý-znam. Akutní bakteriální sinusitida komplikujezhruba 0,5–2% infekcí horních dýchacíchcest. Pro diagnosu svědčí seropurulentní ažpurulentní sekrece z nosu trvající déle než10–14 dnů, nebo horečka a výrazné bolestiv oblasti dutin, nebo bolesti zubů, případněbolesti hlavy zvýrazňující se při předklonu,které trvají nejméně 7 dnů. Antibiotická léčbaby měla být rezervována pouze pro pacientys výše uvedenými příznaky akutní bakteriálnísinusitidy, zvláště pokud jsou podpořenycelkovými známkami zánětu včetně laborator-ních. Pacientům s klinickými známkami sinu-sitidy a stejnostranné iritace trigeminu je nut-né nasadit antibiotika ihned bez ohledu nadobu trvání nemoci. Zvolené antibiotikum bymělo mít co nejužší spektrum zahrnující obanejčastěji se vyskytující původce (Strepto-coccus pneumoniae a Haemophilus influen-zae). Pro správnou léčbu nemá význam vyšet-ření výtěru z krku a nosu, vhodným vzorkem jepouze výplach dutin provedený lege artisotorhinolaryngologem.

Abbott - Klacid


42

4. Otitis media acutaEustachova trubice u kojenců a batolat jekratší a orientována více horizontálně nežu větších dětí a dospělých, což umožňuje jejírychlejší obstrukci a nahromadění sekretuv oblasti středouší s důsledkem zvýšené vní-mavosti k infekcím a vysoké incidence akutníotitis media. Katarální otitida provází často vi-rový zánět horních dýchacích cest a nevyžadu-je podání antibiotik, léčba je pouze sympto-matická. Pro diagnózu a léčbu otitis media jeproto vždy nutné otoskopické vyšetření, popří-padě s odběrem aspirátu ke kultivaci. Je nut-né odlišit otitis media acuta od sekretorickéotitidy. Otoskopicky lze prokázat tekutinu vestředouší v obou případech. Pro akutní bakte-riální otitidu však navíc svědčí místní (bolest,zarudnutí) a celkové známky zánětu (horeč-ka). Výpotek se vyskytuje při většině akutníchzánětů středouší, po určitou dobu perzistujea nevyžaduje opakované nebo prolongovanépodávání antibiotik. O léčbě antibiotiky lzeuvažovat také v případě otitis media s vý-potkem trvajícím tři a více měsíců. Nekompli-kované záněty středouší by měly být léčenyantibiotiky nejvýše po dobu 5–7 dní. Pokud sezáněty středouší opakují v průběhu 6 měsíců,je nutná spolupráce se specialistou.

5. Epiglottitis acuta Původcem tohoto závažného život ohrožujícíhoonemocnění s flegmonózním zánětem příklop-ky hrtanové je téměř výlučně Haemophilus in-fluenzae typ b. Onemocnění, které většinoupostihuje děti mezi 1–5 lety, začíná náhle vy-sokou horečkou a zchváceností a je provázenosilnou bolestí v krku, pro kterou je kašel jenpovrchní a opatrný. Dítě nemůže polykat, od-mítá tekutiny, sliny mu vytékají z úst. Hlas neníafonický, spíše tichý, huhňavý, výrazný stridornení přítomen. Dítě zaujímá aktivní polohuv sedě v mírném předklonu, při položení do le-hu se známky dušení výrazně prohlubují. Přivyšetření dutiny ústní lze za kořenem jazykavidět oteklou epiglotis (syndrom třešně), pronebezpečí obstrukce dýchacích cest není však

vhodné vyšetření opakovat. Ze stejného důvo-du je kontraindikován výtěr z krku pro kultiva-ci. Metodou volby pro záchyt původce je kulti-vační vyšetření krve odebrané před nasazenímantibiotik (hemokultura). Onemocnění má pe-rakutní průběh a bez zajištění volných dýcha-cích cest může končit fatálně, proto je nutnoi při sebemenším podezření zajistit urgentnípřevoz na JIP k případnému provedení tra-cheální intubace. Dítě se převáží v polozev sedě bez zbytečné manipulace. Počátečníléčba spočívá v parenterální aplikaci cefa-losporinů 3. generace (alternativně chlo-ramfenikolu).

6. Laryngitis acuta, laryngotracheitis acuta

Původcem těchto virových zánětlivých one-mocnění, nazývaných také virový pseudokrup,je nejčastěji virus parainfluenzy typ l. One-mocnění postihuje s nejvyšší frekvencí kojen-ce a batolata, u nichž se zpočátku projevujepříznaky mírného kataru horních cest dýcha-cích, v noci se dítě probouzí záchvatem dusi-vého štěkavého kašle s namáhavým vdechema slyšitelným inspiratorním stridorem způso-beným otokem v nejužší oblasti laryngu. Tep-lota bývá spíše subfebrilní, může být dysfonieaž afonie. Stridor se polohou dítěte nemění,polykací obtíže dítě nemá. Dle rozsahu zánětuse objevuje dyspnoe, až se zatahováním jugu-la, eventuelně mezižebří. V závislosti na klinic-kém stavu se ještě před převozem do nemoc-nice doporučuje podání kortikoidů. Léčbaspočívá v zajištění dostatečného přívodu kys-líku, tekutin a zklidňování dítěte, výrazně po-máhá vdechování chladného vlhkého vzdu-chu, antibiotika nejsou indikována. Přiznámkách obstrukce má být dítě hospitalizo-váno na JIP. U starších dětí a dospělých může nemoc viro-vého původu začínat rýmou (l0–20%), zánětje však většinou lokalizován pouze na hrtanv oblasti hlasových vazů a projevuje se chra-potem až afonií. Příznaky onemocnění obvykleodeznívají v průběhu jednoho týdne, u kuřáků

nebo u osob s větší hlasovou zátěží může mítonemocnění prolongovaný průběh. K léčbě sedoporučuje pobyt ve vlhkém prostředí a inha-lace vodních par, antibiotika se neindikují.Při protrahovaném průběhu je nutné la-ryngoskopické vyšetření k vyloučení tumoru.

7. Tracheobronchitis acuta, bronchitis acuta, bronchiolitis acuta

Jedná se o zánět sliznice dýchacích cest, tra-chey či bronchů s rozvojem produktivního kaš-le, bez postižení plicního parenchymu (na zá-kladě fyzikálního nálezu či rentgenovéhosnímku) u pacientů bez předchozíhoneinfekčního postižení bronchů či plic. One-mocnění je vyvoláno téměř výlučně viry, typic-kým představitelem onemocnění je chřipka.Epidemicky související případy u školních dětía mladších dospělých mohou být způsobenyMycoplasma pneumoniae. Jiné bakteriálnídruhy, jako Streptococcus pneumoniaea Haemophilus influenzae, jsou v této diagnó-ze nevýznamné a pokud jsou izolovány ze spu-ta, jejich původ je v horních cestách dýcha-cích. Onemocnění je samoúzdravné,antibiotika nezabrání bakteriálním kompli-kacím. Pacient má být seznámen s délkou tr-vání příznaků, zejména se skutečností, že do-bu 14 dnů, po kterou obvykle trvá kašelprovázející toto onemocnění, nelze zkrátit po-dáním antibiotik. U dětí s dlouhotrvajícím kaš-lem je nutné vyloučit neinfekční příčinu (ast-ma, cizí těleso aj). Podání antibiotik jeindikováno u pertuse, která podléhá povinné-mu hlášení. Bronchiolitis acuta je onemocněním kojen-ců, batolat, případně seniorů. Má závažnýprůběh, zejména u nezralých kojenců. Vyvola-vatelem je RSV (respirační syncyciální virus).U rizikových osob je jedinou možností profyla-xe. Klinicky se onemocnění projeví jako ta-chypnoe, dyspnoe, syndrom respirační tísně,s nevýrazným poslechovým nálezem. One-mocnění u kojenců vyžaduje hospitalizaci. Po-dání antibiotik průběh neovlivní.

Typické příznaky zánětu plicPříznaky Lobární pneumonie Bronchopneumonie Atypická pneumonie

Pohyby hrudníku omezené nad postiženou plicí beze změn, nebo symetrické beze změn Poklep zkrácený nad postiženou plicí variabilní nález variabilní, často beze změn Dýchací šelesty trubicové dýchání, jemný krepitus drsné nebo normální, obvykle normální,

na začátku a na konci onemocnění chrůpky a rachůtky rachoty a chropy ojediněle Pleurální šelesty časté ojedinělé ojedinělé Horečka intermitentní, febrilní špičky kontinuální intermitentní či kontinuální

Sputum na začátku onemocnění malé, bohaté, hnisavé obvykle maléčasto rezavé, hemoragické

t abulka č. 1


43

Orion Diagnostica - CRP

8. Akutní exacerbace chronické bronchitidy (AECB)

Akutní exacerbace chronické bronchitidy jecharakterizována zhoršením kašle, zvýšenouexpektorací a změnou charakteru sputa i jehobarvy, často zhoršením dušnosti. Původci jsoudo 40% viry, z baktérií jsou nejčastějšími vy-volavateli H. influenzae, Streptococcus pneu-moniae méně často Moraxella catarrhalis. Po-měrně časté nálezy multirezistentníchgramnegativních bakterií, zejména Pseudo-monas aeruginosa ve sputu svědčí většinouo kontaminaci sputa kmeny těchto bakteriíosidlujícími horní cesty dýchací osob opako-vaně léčených antibiotiky. Rutinní antibiotickáléčba pacientů s AECB se nedoporučuje, je-jich podání má prokazatelný účinek pouze po-kud jsou u pacientů přítomny současněvšechny tři příznaky onemocnění: zhoršující sedyspnoe, zhoršující se kašel a zvýšená pro-dukce sputa, případně změna jeho barvy. Pa-cientovo uspokojení s léčbou závisí víc nakontaktu s lékařem než na indikaci antibiotik.U dětí se základní neinfekční plicní nemocí jenutné zvažovat epidemiologickou anamnézua další okolnosti, aby antibiotika nebyla po-dávána zbytečně.

9. Komunitní pneumonie a atypická pneumonie

Pneumonie je akutní infekce plicního pa-renchymu, postihující alveolární prostorya tkáň intersticia. Může postihnout celý lalok(lobární pneumonie), jeden nebo více seg-mentů (segmentární nebo lobulární pneumo-nie), přestupovat z bronchů na příslušnéalveoly (bronchopneumonie) nebo postihujetkáň intersticia (intersticiální pneumonie).Onemocnění začíná náhle vzniklou nebo po-stupně narůstající horečkou, která všaku starých osob může chybět. Častými přízna-ky jsou rychlé dýchání a bolesti na hrudníku.Zpočátku neproduktivní kašel se pozvolnamění na vlhký s vykašláváním hnisavého ne-bo i hemoragického sputa. Inspirační krepi-tus nad postiženou plicí je slyšet dříve než seobjeví rtg změny. Zkrácený poklep a vymizelédýchání se objevují později. Dýchací fenomé-ny mohou vymizet, nejsou slyšitelné při pleu-rálním výpotku, pleurální efúze často prová-zejí zánět plic. Tyto příznaky nebývají takvyznačeny u atypických pneumonií. Typicképříznaky jednotlivých typů jsou uvedeny v ta-bulce č. 1.

U pacienta je důležité sledovat dechovou frek-venci, srdeční akci a TK. Při známkách sepse,dechové tísně, poruchy vědomí a jiných cel-kových závažných příznacích je nutno paci-enta včas odeslat k hospitalizaci. Přibližně10% komunitních pneumonií vyžaduje hospi-talizaci, případně intenzivní péči s řízenýmventilačním režimem. Mortalita závisí na pů-vodci infekce, komorbiditách a věku postiže-ného. V kojeneckém a batolecím věku jsouhlavními vyvolavateli pneumonií viry včetněpůvodců tzv. dětských infekcí (spalničky, pla-né neštovice, zarděnky). Protrahovaný průběhpneumonie nebo neúspěšná terapie obvyklevyžaduje hospitalizaci. V určitých případech jevhodné pacienta bronchoskopicky vyšetřit(vyloučení cizího tělesa, nádoru, TBC i k spo-lehlivému mikrobiologickému a histologické-mu vyšetření). Mikrobiologický průkaz původ-ce pneumonie se opírá o mikroskopickéa kultivační vyšetření sputa a hemokultivaci,serologické vyšetření je nezbytné pro průkazatypické pneumonie. Legionelová infekce sediagnostikuje kultivačně a průkazem antigenuv moči, případně také serologicky. Etiologiipneumonie nelze v žádném případě určit vy-šetřením výtěru z krku nebo z nosu.


44

Klinický obrazPrvní projevy akné se objevují obvyklev časném období puberty. Obě pohlavíjsou postižena stejně často, nicméněu chlapců pozorujeme častěji vznik těž-ších forem. Akné vzniká dříve u dívek nežu chlapců, jen vzácně před 10. rokemvěku. Morfologicky rozlišujeme acne co-medonica, papulopustulosa, indurata,nodulocystica, abscedens, conglobata,popř. keloidea.

Varianty acne vulgarisAcne premenstrualis, Acne postpuberta-lis (vznik po 18. roce věku), Acne andro-genica (virilizující syndromy, zejm. syn-drom polycystických ovarií, alei např.luteom, nadledvinkové tumory),Acne neonatorum a Acne infantum(horm. změny po porodu), Acne excoriata(eroze ze škrábání projevů akné, hojeníhyperpigmentacemi), dále subtypy acneconglobata: Acne inversa s postiženímaxil, inguin, perianálních partií, často sesinus pilonidalis, dále Syndrom SAPHO(Synovitis, Acne conglobata, Pustulosispalmoplantaris, Hyperostosis, Ostei-

tis), Acne tropicalis a nejzávažnější Acnefulminans (akutní febrilní acne congloba-ta s toxickou symptomatologií – hubnutí,nevůle, polyartralgie, laboratorně vzestupFW, leukocytů, IgE, snížení buněčné imu-nity – onemocnění může končit letálně,nutná je hospitalizace, celková léčbakortikoidy, ATB aj.).

Diferenciální diagnóza� Akné ze zevních příčin a) chemických (acne venenata), častoprofesionálně: acne oleosa, acne picea,acne chlorina, acne cosmetica, b) fyzikálních: acne mechanica (čelenky,housle), akné po UV záření (Malorca ak-né), popř. i po rtg, Co terapii.� Polékové akneiformní erupce (acnesteroidea, acne jodina, a. bromina, dálepo antiepilepticích, sedativech, vitamí-nech B, antibioticích, PUVA terapii aj.). � Jiné dermatózy: rosacea, dermatitisperioralis, folliculitis eczematosa bar-bae, gram–negativní folliculitis.

Zásady terapie akné Léčba akné má začít v okamžiku výskytu

prvních uhříků, jedině tak můžeme za-bránit rozvoji těžších forem a případné-mu jizvení. Hlavní zásadou je vysvětlitpacientovi chronicitu onemocnění, nut-nost spolupráce spočívající v pravidel-ném čištění pleti (mechanicky po na-pářce za použití specielních přípravků,popř. expresorem v případě viditelnýchčerných komedonů, dále peeling, scrubmasky nebo krémy). Po instruktážidermatologem lze čitění pleti provádětkvalitně i doma, cca 2x týdně. Zdůrazní-me, že manipulace jako mačkání,škrábá-ní apod. jsou naprosto nevhodné a mo-hou projevy akné zhoršovat. Prodlužujíhojení, vedou ke vzniku sekundární in-fekce a k progresi do hloubky, ke vznikujizev a hyperpigmentací. Varujeme před faktory zhoršujícími akné,totožnými s příčinami vyvolávajícími ak-né ze zevních příčin (volba povolání). Je-likož většina kosmetických přípravků ne-ní testována na komedogenitu, důrazněupozorníme na možné zhoršování při po-užívání jiné kosmetiky než určené k ošet-řování pleti s akné, a to včetně např.opalovacích krémů s UV filtry. Upozorní-me na zhoršování v horkém dusném pro-středí v různých profesích a při častémpocení z dalších důvodů. Neopominemefarmakologickou anamnézu zaměřenouna léky, které by mohly akné zhoršovat,včetně nevhodně volených kontraceptiv.

Zevní léčbaZevní terapie je základem léčby akné.Každý z uvedených přípravků má své in-dikace, pro dobrou spolupráci je zapo-třebí podrobné poučení o způsobu ošet-řování. Účinnější externa (retinoidy,benzoylperoxid) mají vyšší iritační poten-ciál (pálení, erytém, deskvamace). Vy-světlíme proto pacientovi tzv. hardeningfenomén, t.j. že si kůže na přípravekzvykne během cca 2 týdnů, tudíž že sepak reakce, která je součástí účinku,zmírní a postupně odezní („slunce v tu-bě“). Iritativní reakci lze omezit postup-ným prodlužováním doby expozice, even-tuelně i intermitentní aplikací s pauzamipři výraznějším stupni iritace. � Retinoidy působí především keratoly-


AknéDoc. MUDr. Olga VohradníkováKožní ordinace, Praha 1

Souhrn: Acne vulgaris je zánětlivé onemocnění mazových žlaz a vlasových fo-likulů multifaktoriální etiopatogeneze. Existuje genetická dispozices polygenně vázanou dědičností, hlavní význam má seborea, stimulo-vaná zejména androgeny a dále hyperkeratóza v ostiofolikulárnímústí, umožňující retenci mazu a vznik primárního projevu akné, ko-medonu. Následné zmnožení saprofytických anaerobních Propioni-bacterium acnes ve vlasových folikulech zvyšuje množství jimi produ-kovaných enzymů, zejména lipáz, které štěpí triacylglyceroly kožníhomazu na volné mastné kyseliny, ty působí iritativně a provokují vzniksekundárních zánětlivých projevů akné. Antigeny propionibakterií sepodílejí na chronicitě zánětlivých projevů akné. Článek se věnujepředevším zevní i celkové tarapii.

Klíčová slova: varianty acne vulgaris, diferenciální diagnóza,

zevní léčba, celková léčba

45

ticky a komedolyticky, jsou vhodné pře-devším u akné s výraznějším zastoupe-ním komedonů. Vzhledem k nejkau-zálnějšímu účinku jsou externem l. volbynejen v počátku léčby, ale i při udržovacíterapii dlouhodobě, dokud akné neodez-ní, obvykle více let. Z l. generace retinoi-dů se jedná o tretinoin – kyselina vita-mínu A, 0,05–0,1%, účinek nastupujeobvykle až koncem 1. měsíce terapie. Ve2. – 3. týdnu léčení u části pacientů po-zorujeme přechodné zhoršení v důsledkuurychlení zánětlivé přeměny stávajícíchkomedonů (rebound fenomén). Nejno-vější lokální retinoid ze 3. generace tzv.poly–aromátů, adapalene (Differine0,1% gel) má výraznější komedolytickýa i protizánětlivý účinek, je lépe tolero-ván než tretinoin a může být použiti u pacientů (většinou žen) se suchou ků-ží, popřípadě s projevy atopického ekzé-mu, působí rychleji i u zánětlivých foremakné. Dobrá tolerance umožňuje urychlitúčinek adapalenu kombinací s dalšíminíže uvedenými externy, nejvhodněji s lo-kálními antibiotiky: usnadňuje jejich pe-

netraci do kůže a snižuje riziko rozvojebakteriální rezistence, nejúčinnější býváspolečně s erytromycinem kombinova-ným se solemi zinku (Zineryt). � Benzoylperoxid (Aknefug oxid mild,Akneroxid aj.) ve 3 – 10 % koncentracipůsobí hlavně antimikrobiálně, ale i ke-ratolyticky a komedolyticky. Působí hlav-ně na zánětlivé projevy akné, jeho výho-dou je rychlejší nástup účinku nazánětlivé projevy akné, obvykle jakoúvodní terapie při výrazné převaze zá-nětlivých lézí. Může být kombinován s lo-kálními antibiotiky, redukuje též vznikbakteriální rezistence. U chlapců jebenzoylperoxid často dobře tolerován vevysoce účinné kombinaci s adapalenem(na rozdíl od tretinoinu není adapaleneinaktivován oxidací benzoylperoxidem). � Antibiotika, obvykle erytromycin (1 –4%) nebo s clindamycin (1%), jsou alter-nativou léčby u jedinců s citlivější pletí.Antibakteriální působení omezuje přede-vším tvorbu zánětlivých papulopustu-lózních projevů. Používáme je vždy veformě prodyšných vehikul (lotio, sol.,

gel, ev. krém), nikdy ve formě mastí, kte-ré mohou působit komedogenně. Limita-cí jejich použití je rozvoj rozvoj bakte-riální rezistence, proto je neaplikujemev jedné kúře déle než 2 – 3 měsíce. Vzác-ností nejsou ani případy zkřížené bakte-riální rezistence mezi oběma antibiotiky.Účinek erytromycinu se zvyšuje v kombi-naci se solemi zinku (Zineryt lotio), po-dobně jako kombinace s benzoylperoxi-dem snižuje zřejmě i zinek rozvojbakteriální rezistence, a tím umožňujedlouhodobější používání, což je důležitéu jedinců, kde silnější externa nejsou to-lerována. � Kyselina azelainová ve 20% koncen-traci (Skinoren krém) má antimikrobiálníúčinek, redukuje však i zvýšenou prolife-raci ostiofolikulárního epitelu. Nevyvolá-vá bakteriální rezistenci, délka aplikacetudíž není omezena. Je dobře tolerovánai v letním období, u dospělých ženi u mladších jedinců s citlivější pletí. Přespomalejší nástup účinku vede při delšíaplikaci nejen k redukci zánětlivých pa-pulopustulózních projevů, ale omezuje


Herbacos

46

i tvorbu komedonů a dokonce menšíchnodulocystických lézí. Navíc působenímna enzym tyrozinázu ovlivňuje příznivěhyperpigmentované jizvičky. Můžeme jikombinovat s kterýmkoli z předchozíchextern, dokonce zlepšuje toleranci silněvysušujících extern s retinoidy, popř.benzoylperoxidem. � bílý ichtamol (HBF I - care, pasta s bílým ichtamolem 5%), nyní i ve forměkosmeticky přijatelných specialit uděláspolehlivou službu i u nejcitlivější pletia ekzematiků. Další zevně používanou látkou je např.clotrimazol, který ve formě make–upu

Aknecolor crm. pst., či světlejší variantaAknecolor light nebo také Aknefug sim-plex (hexachlorofen). Pomáhají pacien-tům především z kosmetického hlediska.Používají se v kombinaci s některýmz předchozích přípravků, jako monotera-pie většinou nepostačují. Totéž se týkákosmetických přípravků, které mohou býtpouze doplňkem medikamentózní léčby.Vzhledem k bohaté nabídce specialitmagistraliter přípravky používáme spíševýjimečně. Výhodou může být možnostmodifikace podle intenzity postiženía citlivosti pokožky, například u ato-pických pacientů.

Celková léčba akné

Není-li účinek zevní léčby dostatečný,nebo je-li postižení akné výrazné, zejmé-na s tvorbou tužších nodulů, infiltrátů,abscesů, a také u dospělých žen, je namístě zvážit současné použití celkové te-rapie. Její kontraindikací je předevšímgravidita nebo její plánování, hepatopa-tie či jiná závažnější onemocnění. � AntibiotikaTetracyklínová antibiotika nebo erytro-mycin (tč. u nás k dispozici pouze doxy-cycliny) působí bakteriostaticky, alei mírně sebostaticky, a také protizánětli-vě snižováním chemotaxe polymorfo-nukleárních leukocytů. Jsou dnes namístě pokud u žen je kontraindikacehormonální léčby (věk aj), či před nasa-zením hormonální léčby k urychlení ná-stupu účinku, u mužů při kontraindikaciizotretinoinu (věk, hyperlipoproteinémie,

těžší hepatopatie). Nevýhodou tetra-cyklínů je riziko fototoxických či fotoa-lergických reakcí, není vhodné je apliko-vat v období solární expozice. Jináantibiotika se používají jen výjimečně.� Hormonální léčba je alternativní mož-ností celkové léčby akné u žen, kde i přimírném postižení na bradě a v nazola-biálních rýhách jsou účinky samotné zevní léčby většinou nedostatečné. Nej-jednodušší možností je použití antiandro-genu cyproteronacetátu (2 mg) v kombi-naci s ethinylestradiolem ve forměkontraceptivního přípravku Diane–35,užívá se od 1. dne menstruace

(1.–21.den cyklu). Cyproteronacetát pů-sobí hlavně kompeticí s dihydrotestoste-ronem na úrovni receptorů mazovýchžlaz, má i gestagenní účinek. Estrogenníkomponenta zpětnou vazbou přes gona-dotropiny snižuje produkci androgenů,zvyšuje však i hladinu SHBG. Účinek léč-by začne být výrazný zhruba po 2–3 cyk-lech, zlepšování se prohlubuje v průběhudalších měsíců. V těžších případech jezapotřebí použít vyšší dávkování cyprote-ronacetátu ve formě Androcur tablet, kte-ré se užívají současně s Diane–35 vždyprvních 10 dní menstruačního cyklu, ob-vykle stačí 10 – 20 mg/d. po dobu dvouči více cyklů. Kontraindikace a nežádoucíúčinky se prakticky neliší od běžných pe-rorálních kontraceptiv. Nově byl vyvinut antiandrogenně působí-cí drospirenon (Yadin), opět v kombinacis estrogenem, jeho předností je význam-ný antiandrogenní účinek při sníženémvýskytu nežádoucích, především minera-lokortikotropních účinků. Další možností je trifázické kontracepti-vum s obsahem gestagenu norgestimá-tu – Pramino, zvyšujícího hladinu SHBGa tím i hladinu volného testosteronu. Jeindikováno spíše u mírnějších forem ak-né. Dienogest v kontraceptivu Yaninemá také mírné antiandrogenní účinky.Netoleruje-li pacientka Diane–35 a při-tom je její akné těžšího stupně, můžemevolit i kombinaci výše uvedených kontra-ceptiv společně s Androcurem 10–20mgprvních 10 dnů v cyklu. Při kontraindika-cích hormonální léčby je metodou volbyantiandrogenně působící spironolakton

v dávce 100–200 mg/d, za kontrol hla-din natria a kalia. � Izotretinoin, 13–cis retinová kyselina,derivát kyseliny vitamínu A (Roaccutanecps.) je nejúčinnějším celkovým lékemakné, který převratným způsobem ovliv-nil především léčbu nejtěžších forem –acne nodulocystica, abscedens, conglo-bata, kde jiné způsoby léčby nemají do-statečný účinek. Učinek izotretinoinu jepředevším sebostatický, dále ovlivnujediferenciaci folikulárního epitelu a půso-bí také imunomodulačně. Indikací izotre-tinoinu může být i k jiné celkové léčběrezistentní papulopustulozní akné, jizve-ní, popř. i nadměrná psychická alterace.Iniciální dávka činí obvykle 0,5 – 1,0mg/kg/den, v závislosti na tíži onemoc-nění. Délka kůry se pohybuje obvykle ko-lem 3 – 4 měsíců, výjimečně i více měsí-ců. celé kúry. (většinou 100–150mg/kgna celou kúru). Hlavním rizikem izotretinoinu je teratoge-nita. Při indikaci této léčby ženám je nut-no vyloučit graviditu a zajistit spolehlivouantikoncepci měsíc před, v průběhu te-rapie a vzhledem k poločasu vylučováníještě jeden měsíc po vysazení izotretinoi-nu. Nejvhodnější je Diane–35, neboť po-tencuje účinek izotretinoinu. Kontraindi-kací léčby je hlavně zvýšení lipidů,především triacylglycerolů, dále těžší he-patopatie a nefropatie, hypervitaminozaA. Nežádoucí účinky isotretinoinu odpo-vídají především projevům hypervitami-nozy A (suchost kůže a sliznic, epistaxeaj.). Výjimečně výraznější rebound feno-mén – přechodné zhoršení akné můžemetlumit přidáním kortikoidů celkově vestředních dávkách (až 1 mg/kg/den),u nejtěžších případů kortikoidy urychlínástup účinku protizánětlivým působe-ním. Z interakcí izotretinoinu je třebazdůraznit nevhodnost kombinace s tetra-cyklínem pro zvýšené riziko nitrolební hy-pertenze. � Imunoterapie (levamizol, transfer fak-tor) je používána zcela výjimečně u nej-těžších, k jiným způsobům celkové léčbyrezistentních forem akné. Z dalších mož-ností léčby akné, používaných spíše výji-mečně, se uvádí například sulfony, alei použití akupunktury k ovlivnění osy hy-pofýza – nadledvinky. V rezistentních pří-padech může být přínosná i odborněindikovaná fototerapie. Součástí léčbymusí být často i psychoterapie.

Literatura u autorky


Léčba akné musí začít v okamžiku výskytu prvních uhříků, jedině tak můžeme zabránit rozvoji těžších forem a případnému jizvení.

47

Pneumokoková infekceMUDr. Zuzana BlechováI. Infekční klinika, 2. LF UK, FN Na Bulovce, Praha

Úvod Diagnostika komunitní pnemonie můžebýt obtížná tím, že v některých přípa-dech počátečními příznaky připomínánejasné horečnaté stavy, akutnígastroenteritidu nebo zánětlivé one-mocnění centrálního nervového systé-mu. Nejčastějším bakteriálním agenskomunitních pneumonií je Strepto-coccus pnemoniae. V iniciální empiric-ké léčbě se doporučují penicilinováantibiotika v dostatečných dávkách,v ambulantní péči zejména amoxicilinve zvýšené dávce 50–90 mg/kg/den,u dospělých osob 3,0–4,5g/den ve 3dávkách po 8 hodinách. Kazuistika jepříkladem problematické léčby komu-nitní pneumokokové pneumonieu hospitalizovaného pacienta.

Na infekční kliniku byl přijat 31–letýmuž pro náhle vzniklé, den trvající obtí-že.Měl horečku kolem 40°C, úpornébolesti hlavy, provázené nauzeou, opa-kovaně zvracel. Udával jednu řidší stoli-ci bez příměsí. K hospitalizaci byl dopo-ručen praktickým lékařem k vyšetřenínejasného febrilního stavu. Z anamné-zy nemocného: Od dětství byl sledovánpro asthma bronchiale, v dospělostikompenzován bez léčby, v mládí prodě-lal bronchopneumonii, jinak vážnějinestonal. Udával alergii na prach, pyly,peří a roztoče. Zavádějícím epidemiolo-gickým údajem byla skutečnost, že té-hož dne byla na naší klinice ambulant-ně vyšetřena dcera pacienta propodobné obtíže – horečku, bolesti hla-vy, zvracení a průjem. Při přijetí udával nauzeu, bolesti kloubůa svalů, objektivně byl bledý, schváce-ný, T 39,4°C, hraničně hydratovaný, eu-pnoický, s tachykardií 110/min odpoví-dající horečnatému stavu, s normálnímposlechovým nálezem, břicho bez

palpačního patologického nálezu. Od přijetí byl pacient parenterálně re-hydratován krystalickými roztoky, do-stával antiemetika, antipyretika, vzhle-dem k epidemiologické anamnéze sezvažovala počínající gastroenteritida.Vstupní laboratorní nálezy měly para-metry bakteriálnímu zánětu, v krevnímobraze leukocytóza 21,9. 109 /l s výraz-ným posunem doleva, C reaktivní pro-tein 532 mg/l. Pacient nekašlal, pouzepři chůzi pociťoval mírnou dušnost, pro-vázenou při nádechu bolestmi na levéstraně hrudníku nemajícími charakterstenokardií. Do druhého dne došlok rozvoji poslechového nálezu chrůpkůvlevo bazálně s trubicovým dýcháním aždo poloviny lopatky a přikráceným po-klepem. RTG nález byl rozsáhlý – vlevobazálně výpotek a tři ložiskové stínyv levém středním a dolním plicním poli.Po odběru hemokultury byla nasazenaléčba krystalickým penicilinem v dávce10 MIU/den. Pacient však dostal pouzejednu dávku, protože pro ne zcela zá-nětlivě jednoznačný nález na RTG sním-ku plic bylo popisujícím rentgenologemdoporučeno plicní konzilium. Pneumo-log po vyšetření doporučil změnu anti-biotické léčby na ofloxacin perorálněv dávce 400 mg/den. Po dalších dvoudnech byl kultivačně z hemokulturyodebrané před nasazením léčby zachy-cen Streptococcus pneumoniae. Naléčbě ofloxacinem sice přechodně do-šlo k poklesu horečky, ale nemocný bylstále klidově dušný, opakovaně zvracel,trval poslechový nález na plicích. Vyšet-řením diskové citlivosti bylo 3. den léč-by ofloxacinem zjištěno, že S. pneumo-niae je na kotrimoxazol, tetracyklina fluorochinolony necitlivý. Léčba bylaopět změněna na krystalický penicilin.Kontrolní rtg plic v den změny léčbyprokázal mírnou progresi homogenního

zastření v levém dolním a středním plic-ním poli. Vzhledem k tíži stavu pacientabyla léčba krystalickým penicilinem dodovyšetření minimálních inhibičníchkoncentrací (MIC) změněna na cefota-xim v dávce 3g/den. Pacient byl v dal-ších dnech již afebrilní, odezněly pleu-rodynie, pozvolna došlo k regresiposlechového nálezu a poklesu zánětli-vých parametrů, v krevním obrazeleukocyty 10,2.10 9 /l, C reaktivní pro-tein 171 mg/l .MIC byla však jedno-značně nejpříznivější pro krystalickýpenicilin, proto 3. den léčby cefotaxi-mem se léčba vrátila k podání krysta-lického penicilinu a již ním byla dokon-čena. Celkově byla antibiotikapodávána 14 dní a léčba vedla k úzdra-vě pacienta.

Závěr Uvážlivá preskripce antibiotik je jedinoucestou k udržení příznivého stavu citli-vosti běžných bakterií k antibiotikům.Z trendu posledních let je patrné, žeu Streptococcus pneumoniae narůstárezistence na penicilinová antibiotika.Stále však mohou být v našich podmín-kách při podezření na komunitní pneu-monii považovány za lék volby, pokudjsou podány včas a v dostatečné dávce.Naopak antibiotika, která jsou výrazněoblíbena zejména v ambulantní léčběrespiračních infekcí, jako tetracykliny,kotrimoxazol a v poslední době i fluoro-chinolony, mohou být neúčinná vzhle-dem ke značnému procentu rezistencí,které výrazně kolísá dle jednotlivýchpracovišť a regionů. Též je nezbytné přitěžším průběhu infekce vyčkat klinické-ho efektu léčby, který může mít včetnělaboratorních zánětlivých parametrůi delší dobu prodlení, než je udávaných48 hodin.

k a z u i s t i k a . . .

48

Patofyziologie ischemické CMP

Ischemická cévní mozková příhoda vznikápři akutní ložiskové hypoxii mozkové tká-ně, která je dána lokálním poklesem pro-krvení. K tomuto poklesu průtoku krvedochází při náhlém uzávěru mozkové ne-bo krční tepny. V centru ischemie docházík velice rychlému zániku mozkových bu-něk, v okolí je průtok krve částečně za-chován vlivem kolaterálního oběhu a zvý-šením perfůzního tlaku. Tuto oblastnazýváme ischemickým polostínem. Přineobnoveném průtoku krve dochází i zdek postupné nekróze buněk v průběhu prv-ních hodin od vzniku cévního uzávěru.Z logiky patofyziologických mechanismůvzniku ischemické CMP vyplývají dva ra-cionální způsoby léčebného ovlivněníischemického ložiska:1. rychlé otevření okludované tepny –

trombolýza, endarterektomie 2. povzbuzení metabolismu postižených

buněk s oddálením jejich nekrózy –neuroprotekce

I přes usilovný výzkum není v současnédobě potvrzen účinek žádné neuropro-tektivní látky. Na základě výsledků prove-dených studií, které sledovaly efekta bezpečnost farmakologické rekanaliza-ce cévy, byl stanoven vhodný čask trombolytické terapii. Hovořímeo farmakologickém okně. Tento čas je ur-

čen na první 3 hodiny od vzniku cévnímozkové příhody. Po uplynutí této dobyse zvyšuje riziko krvácení do ischemickémozkové tkáně s možnými fatálními ná-sledky.

A. Akutní léčba pacientas ischemickou CMP

A1) Přednemocniční léčba:Pacient, u kterého vznikne akutní neuro-logický fokální deficit – fatická poruchaa hemiparéza – musí být neprodlenětransportován systémem rychlé záchran-né pomoci (RZP, RLP) do nejbližší nemoc-nice. Jiná varianta převozu prodlužuje ča-sové intervaly a znemožňuje účinnounemocniční terapii. Jen v případě hlášenídelšího časového období od vzniku přího-dy je možné k transportu použít lékařskouslužbu první pomoci (LSSP). Lékař nebosestra záchranného týmu musí provéstnásledující medicínská opatření:� zajistit periferní žílu a podat fyziologic-

ký roztok � změřit krevní tlak � změřit glykémii � zajistit volné dýchací cesty s inhalací

kyslíku (1–2 l/min) u pacientů v de-chové tísni

� odebrat anamnézu s určením dobyvzniku potíží, zjistit stupeň soběstač-nosti pacienta před příhodou, známáonemocnění a užívané léky

Pouze v případě hypertenzní krize s na-měřeným krevním tlakem nad 220/120je doporučována antihypertenzní terapie(Tensiomin 6–12,5 mg perorálně, pa-renterálně Ebrantil 10–50 mg i.v., neboBetaloc 10 mg). Intravenózní podání glu-kózy u normoglykemických pacientů jekontraindikováno. Aplikace vasodilatačníterapie může prohloubit neurologický de-ficit pacienta. Podání kyseliny acetylsali-cylové je vhodné až po stanovení defini-tivní diagnózy v nemocnici.

Doporučení pro přednemocniční léčbupacientů s podezřením na CMP:1. Pacient musí být neprodleně převe-zen do nemocnice, která je schopna po-skytnout adekvátní léčbu.2. Během převozu je nutné zajistit vitál-ní funkce pacienta, zajistit periferní ží-lu a změřit krevní tlak. 3. Léčba hypertenze u pacientů s akut-ní cévní mozkovou příhodou je doporu-čená v případě hypertenzní krize (TK >_ 220/120).

A2) Nemocniční léčba:Nezbytným předpokladem pro rychlou lé-kařskou péči jsou psané protokoly stano-vující standardní postupy ošetření a vy-šetření pacientů postižených CMP. Běhemvyšetření pacienta při příjmu do nemocni-ce je vhodné monitorování jeho vitálníchfunkcí – krevního tlaku, saturace kyslíkuv krvi a tepové frekvence. Je indikovánostatimové neurologické vyšetření do 15minut od příjezdu do nemocnice a dlestavu pacienta vyšetření interní.Akutně musí být provedeno ekg, labora-torní vyšetření krve a CT vyšetření moz-ku. CT vyšetření mozku rozliší jednotlivétypy cévní mozkové příhody a vyloučí ji-nou etiologii akutního neurologického po-stižení –mozkový tumor nebo cévnímalformaci. V ideálním případě je vhodnéprovést cévní vyšetření mozkové cirkulacepomocí CT angiografie, MR angiografienebo ultrazvukovým vyšetřením. Provede-ní těchto vyšetření je mnohdy omezenotechnickým vybavením nemocnice nebopersonálním složením týmu.


Ischemická cévní mozková příhoda:akutní léčba a sekundární prevenceMUDr. Michal Bar Neurologická klinika FNsP, Ostrava

Souhrn: V posledních pěti letech došlo k výraznému pokroku v léčbě ische-mických cévních mozkových příhod (CMP). Je kladen obrovský důrazna akutní ošetření pacienta , na správnou a přesnou diagnostikua na cílené nasazení preventivní terapie. Vzhledem k vysoké incidencitohoto onemocnění je nezbytné, aby praktický lékař hrál významnouúlohu zejména v sekundární prevenci cévních mozkových příhod.

Klíčová slova:ischemická cévní mozková příhoda, diagnostika, iktová jednotka,akutní terapie, sekundární prevence, cerebrovaskulární poradna

49

Kombinace výsledků neurologického vy-šetření, ekg, CT vyšetření mozku, labora-torních vyšetření a cévního vyšetřenímozkové cirkulace umožní přesnou diag-nostiku etiologie cévní mozkové příhodya volbu správné terapie již v akutním ob-dobí (tab. č. 1). Pacienti, kteří byli přive-zeni do nemocnice v akutním obdobíCMP, jsou indikováni k hospitalizaci najednotce intenzivní péče – iktové jednot-ce. Na iktovou jednotku není nutno přijí-mat pacienty, kteří již před současnoupříhodou byli nemohoucní (Rankin _> 4,tab. č. 2).Pobyt pacienta na jednotce intenzivníléčby umožní monitorovat jeho klinickýstav, včas a účinně léčit druhotné kompli-kace – sekundární krvácení do mozkovéischemie, edém mozku, epileptické zá-chvaty, infekce, dekubity, hlubokou žilnítrombózu nebo plicní embolii.

Doporučení pří příjmu pacienta do nemocnice:1. Musí být provedeno statimové neuro-logické vyšetření.2. Nejdůležitějším akutním diagnostic-kým testem u pacientů s podezřením nacévní mozkovou příhodu je CT vyšetřenímozku. 3. Při ošetření pacientů s akutní CMPje nutné provést základní fyzikální vy-šetření, biochemický rozbor krevníhoséra a hematologické vyšetření krve,zjistit srdeční funkci– provést EKG,změřit TK a saturaci 02 v krvi. 4. Je vhodné provést neinvazivní cévnívyšetření mozkové cirkulace k detekciokluze cévy (UZ vyšetření nebo CTA ne-bo MRA). 5. Pacienty s akutní CMP hospitalizuje-me na jednotce intenzivní péče – iktovéjednotce.

Akutní léčba ischemické CMP se skládáze dvou neoddělitelných částí:� specifická léčba s úkolem rekanalizace

cévy anebo časné sekundární prevencereokluze

� obecná léčba zaměřená na prevencia terapii neurologických či interníchkomplikací

Specifická terapie je zaměřena přímona rekanalizaci okludované cévy. Je vy-soce vázaná na dobu od vzniku cévnímozkové příhody, její použití v pozdějšímobdobí je vysoce riskantní a nedoporu-čuje se vzhledem k možným se-kundárním komplikacím (hemorhagii doischemického ložiska nebo edému moz-ku). Akutní rekanalizace okludované cé-vy pomocí systémové trombolýzy má pro-kázanou účinnost do 3 hodin od vznikuCMP. Její podání je možné pouze na jed-notce intenzivní péče. U pacientů s akut-ní okluzí vnitřní karotidy je možné dopo-ručit do 6 hodin od vzniku CMPkarotickou endarterektomii (CEA).U zvlášť vybraných pacientů je indiková-na plná antikoagulační terapie. Vasodi-latační terapie u pacientů s okluzí nebostenózou mozkových artérií nedoporuču-jeme, protože vede často ke zhoršeníneurologického deficitu steal efektem.Obecná terapie ischemické CMP zahr-nuje monitoraci klinického stavu pacien-ta a prevenci či léčbu komplikací. Velmidůležitou součástí obecné terapie je pre-vence hluboké žilní trombozy u hemipa-retických pacientů. Samostatným pro-blémem je léčba hypertenze v akutnímobdobí prvních 72 hodin od vznikuiCMP. Obecně se doporučuje v tomto ob-dobí TK nesnižovat, vyjma následujícíchsituací:1. hypertenzní krize s TK >_ 220/120 2. akutní kardiální nebo renální selhá-

ní, disekce aorty

3. plánované podání trombolytické léčbyV praxi je vhodné u hypertoniků ponechatstávající racionální antihypertenzní tera-pii, u normotoniků snižujeme postupněkrevní tlak až po 72 hodinách. Nedílnousoučástí terapie je včasné zahájení reha-bilitační a logopedické léčby.

Doporučení léčby pacienta s iCMP během hospitalizace:1. Je nutné monitorovat neurologickýstav a vitální funkce, korigovat hladinuglukózy a zvýšenou tělesnou teplotu. 2. Neléčit hypertenzi u pacientůs ischemickou cévní mozkovou přího-dou, pokud nemají výrazně zvýšený TK. 3. Trombolytická léčba se doporučujepacientům v prvních třech hodinách odzačátku příhody.4. Pouze u vybraných indikací (fibrila-ce síní s vysokým rizikem opakovanéembolizace, arteriální disekce či zá-važná symptomatická arteriální stenó-za) lze použít heparin v plné dávce.5. Bez výběru lze pacientům po cévnímozkové příhodě podávat kyselinu ace-tylsalicylovou v dávce 100–400 mgdenně. 6. Imobilním pacientům se doporučujepodávat nízké dávky heparinu v rámciprevence hluboké žilní trombózy. 7. Momentálně nelze doporučit léčbupacientů ischemické CMP neuropro-tektivními a vasodilatačními léky čikortikoidy. 8. Je vhodné zahájit rehabilitaci brzy pocévní mozkové příhodě.

Před propuštěním pacienta z nemocniceje třeba určit přesnou příčinu ischemické-ho iktu nebo doporučit další vyšetře-ní, která pomohou tuto otázku objas-nit. Nejvhodnější je pacienta dáledispenzarizovat ve specializované neuro-logické nebo interní ambulanci – v ce-rebrovaskulární poradně.

B. Sekundární prevenceischemické CMP

Pouze na základě zjištěné přesné příčinyischemické CMP (tab. č. 1) lze určit nej-vhodnější preventivní terapii. Riziko reci-divy ischemické CMP snižuje antiagre-gační nebo antikoagulační terapie.U pacientů se symptomatickou stenózouvnitřní karotidy je indikovaná operačníléčba nebo zavedení stentu. Rozhodnutío preventivní operační léčbě patří do ru-kou specialistů. Pracoviště, která karo-tickou endarterektomii (CEA) provádě-


Etiologie ischemické CMP a její diagnostika v akutní fáziEtiologie ischemické CMP diagnostické testy

1) 20–30 % onemocnění velkých a středních artérií UZ vyšetření, CTA aterotrombogenní CMP

2) 25–35% onemocnění malých perforujících arterií UZ vyšetření lakunární CMP

3) 20–30% kardioembolické cévní mozkové příhody EKG, UZ vyšetření(fibrilace síní, chlopenní vady, pravo–levý zkrat )

4) 5–10% vzácné typy CMP (hemokoagulační poruchy, laboratoř, UZ vyšetření,CTAdisekce, arteriitidy, trombóza splavů)

5) 5% kryptogenní CMP ??

t abulka č. 1

50

jí, se musí prokázat nízkým procentemperoperačních komplikací.Nedílnou součástí prevence recidivyischemické CMP je zjištění a správná léč-ba veškerých vaskulárních rizik. Jedná seo hypertenzi, diabetes mellitus, hyperlipi-demii a iracionální životosprávu. Opatřenív rámci prevence recidivy ischemickéCMP musí být vždy komplexní a zahrnovatvšechny faktory zvyšující riziko recidi-vy. Například nesprávná léčba vysokéhokrevního tlaku zvyšuje až čtyřnásobně re-lativní riziko recidivy CMP.

Doporučení antiagregační terapie přisekundární prevenci ischemické CMP: 1. Pro snížení rizika recidivy by měla býtjako terapie první volby aplikována níz-ká či střední dávka kyseliny acetylsali-cylové (50–400 mg).2. V případech, kdy je to možné, lze ja-ko terapii první volby podávat dvakrátdenně kombinaci kyseliny acetylsalicy-lové (25 mg) a dipyridamolu (200 mg). 3. V prevenci recidivy CMP je clopi-dogrel mírně účinnější než kyselinaacetylsalicylová. Je indikován při selhá-ní léčby kyselinou acetylsalicylovou ne-bo pokud kyselina acetylsalicylová nenísnášena.

Doporučení antikoagulační terapie přisekundární prevenci iCMP:1. Po cévní mozkové příhodě vzniklév souvislosti s fibrilací síní je indikova-ná perorální antikoagulanční léčba(INR 2,0–3,0).2. Pacientům s mechanickými náhrada-mi srdečních chlopní je indikována

antikoagulační léčba s cílovou hodno-tou INR mezi 3,0 a 4,0.3. Pokud je antikoagulační léčbakontraindikována je nutno pacienta lé-čit kyselinou acetylsalicylovou v dávce50–400 mg.

Doporučení operační léčby při sekun-dární prevenci CMP:1. Karotická endarterektomie je indi-kována u symptomatických pacientů sestenózou karotidy v rozmezí 70–99%,přičemž toto platí pouze pro pracovištěs procentem peroperačních komplikací(veškeré typy mozkových příhod a úmr-tí) <_ 6% 2. CEA nesmí být prováděna na praco-vištích, které nedosahují procenta pe-roperačních komplikací <_ 10 %

Je zřejmé, že nasazení preventivní léčbypatří do rukou specialistů na cerebro-vaskulární problematiku. Zřízení cerebro-vaskulárních poraden je důležitou sou-částí koncepce péče o pacientys CMP. Vzhledem k velké incidenci CMPv naší populaci není možné předpoklá-dat, že všichni pacienti budou trvale lé-čeni pouze v těchto specializovanýchambulancích. Jednou z možných cest jenasazení správné terapie ve specializova-né poradně a další léčba již bude vedenapraktickými lékaři. Vedle farmakologickéléčby je nutno zajistit pro pacienta i ná-slednou rehabilitační léčbu. Indikace re-habilitace následků CMP se odvíjí podlestupně soběstačnosti po prvním iktu. Jevíse nejvhodnější používat škálování podleRankina, které je velmi jednoduché a spl-

ňuje dané účely (tab. č. 2). Jenutné si uvědomit, že při správněvedené rehabilitaci je možné do-cílit zlepšení soběstačnosti paci-enta během prvních šesti měsícůo jeden až dva stupně. V České republice je zvykem po-užívat při preventivní terapii va-sodilatancia a nootropika. V sou-časné době nejsou k dispozicivědecká data, která by nás k ta-kovéto léčbě opravňovala. Na-opak je nutno si uvědomit, že pa-cient po CMP trpí mnohachorobami a polypragmatickáléčba není racionální vzhledemk nežádoucím interakcím a ved-lejším účinkům.

ZávěrIschemická CMP se v posledních

letech stává relativně dobře léčitelnýmonemocněním, především při včasnémzahájení léčby. Akutní léčba patří do ru-kou specializovaného týmu ve vybranýchnemocnicích, které jsou dostupné maxi-málně do 60–90 minut od vzniku CMP.Pacienta s akutním neurologickým defi-citem je nutno neprodleně hospitalizovatna jednotce intenzivní péče – iktové jed-notce. K optimalizaci následné péčea preventivní terapie je vhodnádispenzarizace pacientů ve specializova-ných cerebrovaskulárních porad-nách, které poté úzce spolupracujís praktickými lékaři. Opatření v rámciprevence recidivy ischemické CMP musíbýt vždy komplexní a zahrnovat všechnyfaktory zvyšující riziko recidivy. Nedílnousoučástí léčby je správně indikovaná re-habilitace. Koncepci vzniku sítě nemocnic s iktovýmijednotkami a sítě cerebrovaskulárníchporaden vytváří v současné době neuro-logická a interní společnost v rámci Ná-rodního cerebrovaskulárního programu.

Literatura:1.Bar M. Evropská iniciativa pro cévní mozkovou příhodu(EUSI). Doporučení pro péči o pacienty s cévní mozkovoupříhodou (CMP) verze 2000. Čes. a slov Neurol. Neuro-chir.,66/99,2003 Suppl.1., český překlad. 2. Škoda O, Školoudík D, Bar M, Mikulík R, Václavík D.Neurosonologie. Čes a slov.Neurol,. Neurochir.,65/98,2002,Suppl. 2. 3. Školoudík D, Bar M, Václavík D, et al. Následná terapiepo prodělaném ischemickém iktu.Interní medicína pro pra-xi, 2002,Suppl.s.29–34. 4. Hradílek P, Bar M, Školoudík D. Karotická endarterekto-mie – Indikace dle American Heart Association. Neurologiepro praxi,2002,2,s115–118.5. Školoudík D,. Nové možnosti diagnostiky a léčby ische-mické CMP . Causa Subita 2003,6/9 str.421-422.


Určení stupně soběstačnosti pacientů po CMP dle Rankina a indikace k rehabilitační léčbě:Stupeň škály Popis postižení Indikace k rehabilitaci

Rankin 0 plně soběstačný pacient bez následků či symptomů 0

Rankin 1 symptomy jsou přítomné, ale pacient je plně Ambulantní nebo domácí schopen pokračovat ve svých předchozích aktivitách rehabilitační léčba

Rankin 2 lehká bezmocnost – pacient je soběstačný, Ambulantní rehabilitační léčba ale není schopen pokračovat ve svých předchozích aktivitách

Rankin 3 střední bezmocnost– pacient potřebuje pomoc, Lázeňská nebo ústavní nicméně je schopen samostatné chůze rehabilitační léčba

Rankin 4 středně těžká bezmocnost – pacient není Ústavní rehabilitační léčbaschopen bez pomoci druhé osoby chůze a není schopen pečovat o své osobní potřeby

Rankin 5 těžká bezmocnost – pacient je upoután Rehabilitace v rámci domácí na lůžko, inkontinentní šetřovatelské péče (home care)

Rankin 6 smrt 0

t abulka č. 2

Berlin - Chemie - Lusopress

Zentiva - Azitrox

practicus · 2017. 6. 26. · practicus odborný časopis praktických lékařů ověřte si své...

Documents

Transcript of practicus · 2017. 6. 26. · practicus odborný časopis praktických lékařů ověřte si své...