jurisprudentie

95zorg & financiering > 9-2005

Wat betreft de verleende extramurale zorg washet besluit onvoldoende draagkrachtig gemoti-veerd en kwam het voor vernietiging in aanmer-king. Ten aanzien van de intramurale zorg wasde conclusie dat adequate hulp ook bij gecon-tracteerde zorginstellingen in Nederland

beschikbaar was. Niet was gebleken van medi-sche gegevens die de stelling van verzekerde dathij naar objectief medische maatstaven was aan-gewezen op behandeling in Innsbruck, naderonderbouwden.Bron: RZA 2005, 141<

Toestemming voor behandeling in Alpha Klinikis wegens ontbreken verwijzing en indicatieterecht geweigerd.

De enkelvoudige kamer voor bestuursrechtelijkezaken van de rechtbank Roermond wees op2 juni 2005, onder nummer 04/985 ZFW K1,vonnis in een geschil tussen een verzekerde endiens ziekenfonds over de weigering toestem-ming te verlenen voor een behandeling in deAlpha Klinik te München. In verband met rug-pijn was verzekerde in de Alpha Klinik behan-deld. De toestemming voor die behandeling wasgeweigerd, omdat het ziekenfonds geen indica-tie aanwezig achtte voor een endoscopischedecompressie of een percutane nucleotomie. De rechtbank overwoog dat niet in geschil wasdat de behandeling op zichzelf een ziekenfonds-verstrekking is. Ten aanzien van de vraag ofsprake was van intramurale of extramurale zorgontbeerde volgens de rechtbank de mededelingvan het ziekenfonds dat er binnen de internatio-nale kring der beroepsgenoten consensusbestaat dat bij deze behandeling minimaal één

overnachting in het ziekenhuis medisch gebrui-kelijk wordt geacht, een deugdelijke onderbou-wing. Echter, zo meende de rechtbank, zelfsindien er sprake was van een extramuralebehandeling en in de lijn daarvan voor hetondergaan van de aangevraagde behandelinggeen toestemmingsvereiste gold, verzekerdeevenzeer diende te voldoen aan de verstrekkin-genvoorwaarden en aan het algemene indicatie-vereiste om aanspraak te kunnen maken opvergoeding van de behandeling. Niet was geble-ken dat er sprake was van een verwijzing dooreen specialist of de huisarts, zodat niet aan dieverstrekkingenvoorwaarde was voldaan. Ookwas niet voldaan aan het indicatievereiste datverzekerde gelet op zijn behoefte en vanuit hetoogpunt van doelmatigheid was aangewezen opdeze verstrekking. Uit medisch onderzoek inNederland was daarentegen voorafgaande aande operatie, meerdere keren vastgesteld dat ergeen sprake was van een indicatie voor een ope-ratie.Bron: RZA 2005, 142<

1424 toestemming voor behandeling terecht geweigerd

De sector bestuursrecht van de RechtbankArnhem wees op 7 juli 2005, onder nummerAwb 05/301, vonnis in een geschil tussen eenverzekerde en diens ziekenfonds over de weige-ring vergoeding te verlenen voor een opnamein het St. Nikolaus-Hospital te Kalkar inDuitsland.

De rechtbank overwoog dat het ziekenfonds metde in het bestreden besluit gegeven motiveringop goede gronden had aangegeven dat er geenmedische noodzaak was voor de onderganebehandeling in het St. Nicolaus-Hospital. Hetbetrof een psychiatrische niet-poliklinischebehandeling in een ziekenhuis, op een andere

1425 geen toestemming voor behandeling in het buitenland

ZenF0905-cyaan.qxd 9-12-2005 11:55 Pagina 95

stelsel

96 9-2005 > zorg & financiering

plaats, door andere artsen dan vermeld in eeneerder wel door het ziekenfonds verleende toe-stemming voor behandeling in het buitenlandmet het oog op een pijnbestrijdingsbehande-ling. Verzekerde kon er naar het oordeel van derechtbank niet van uitgaan dat de behandelingin het St. Nikolaus-Hospital onder de verleendetoestemming viel en was volgens de rechtbankvoldoende bekend met de procedure voor het

verkrijgen van toestemming voor behandeling inhet buitenland. Het ziekenfonds was in voldoen-de mate tegemoet gekomen aan het door verze-kerde gestelde spoedeisende karakter doorartikel 22 van de EG-verordening 1408/71 toe tepassen door het spoedeisend karakter in zoverrete honoreren door de eerste twee opnamedagenvoor vergoeding in aanmerking te laten komen.Bron: RZA 2005, 143<

De sector bestuursrecht van de Rechtbank ’s-Hertogenbosch wees op 29 juni 2005, ondernummer Awb 04/2387 ZFW, vonnis in eengeschil tussen een verzekerde en diens zieken-fonds over de weigering toestemming te verle-nen voor de aflevering van het geneesmiddelPlavix.

Verzekerde was bekend met recidiverende her-seninfarcten en was aanvankelijk behandeld metAscal (acetylsalicylzuur). Omdat hij ondanksdeze behandeling toch weer herseninfarctenkreeg, had zijn behandelend neuroloog zijnmedicatie aangepast en hem een combinatie vanPlavix en acetylsalicylzuur voorgeschreven, waar-na zich geen infarcten meer hadden voorgedaan.De rechtbank overwoog dat blijkens vaste juris-prudentie van de Centrale Raad van Beroep het

dwingendrechtelijke karakter van verstrekkin-genregelingen die een limitatieve opsommingvan af te leveren geneesmiddelen bevatten endaardoor een gesloten stelsel vormen, uitgangs-punt behoort te zijn voor het antwoord op devraag of in een concreet geval terecht afleveringvan een geneesmiddel aan een verzekerde isgeweigerd. Slechts in zeer uitzonderlijkeomstandigheden kan toepassing van die bepa-lingen in die mate in strijd komen met regels enongeschreven recht, dat zij op grond daarvangeen rechtsplicht meer kan zijn. In casubestond, gezien de combinatiebehandeling vanPlavix met acetylsalicylzuur, geen overgevoelig-heid voor acetylsalicylzuur, zodat de vergoedingvan Plavix terecht was geweigerd.Bron: RZA 2005, 144<

1426 vergoeding van plavix terecht geweigerd

De informatieverstrekking door CAK over eigenbijdrage is niet behoorlijk, net zo min als deklachtbehandeling door het zorgkantoor, steltDe Nationale Ombudsman in een uitspraak.

De Nationale Ombudsman deed op 7 april 2005,onder nummer 2005/108, uitspraak op eenklacht over het CAK en het zorgkantoor van ver-zekerde. De klacht hield in dat het CAK pas in

juni 2003 een kennisgeving eigen bijdrage toe-zond, terwijl er al sinds 2000 thuiszorg werdontvangen, pas in juli 2003 facturen verzondover de periode 2001, 2002 en 2003, en dat in dekennisgeving van juni 2003 was meegedeeld datde kennisgeving mogelijk betrekking had opAdvies, Instructie en Voorlichting en dat voordeze zorg vanaf 2001 geen eigen bijdrage ver-schuldigd was. Daarnaast betrof de klacht het

1427 nationale ombudsman: informatieverstrekking en klachtbehandeling niet behoorlijk

ZenF0905-cyaan.qxd 9-12-2005 11:55 Pagina 96