1390 IGZ Waarschuwt Voor Risico’s Tijdens Het Baden
1
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) waarschuwt zorginstellingen voor de risico’s op verbranding en verdrinking tijdens het baden. De IGZ stuurde hierover een circulaire aan directies en raden van bestuur van ziekenhui- zen, psychiatrische instellingen, gehandicap- teninstellingen, verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorgorganisaties. Tussen 2005 en 2007 ontving de IGZ 59 meldin- gen over incidenten bij baden en douchen in verschillende sectoren uit de gezondheidszorg. 34 meldingen gingen over verdrinking en ver- branding in bad. De Inspectie onderzocht deze meldingen. Uit deze analyse blijkt onder meer dat medewerkers onvoldoende rekening houden met het mogelijk falen van apparatuur. Door een defecte thermostaatknop wordt water met een hogere temperatuur afgegeven dan op de knop staat aangegeven. Ook gebruikt personeel appa- ratuur onjuist waardoor de verbrandingskans toeneemt. Een patiënt, begeleider of schoon- maker kan de thermostaatknop bijvoorbeeld op hogere temperatuur draaien en deze vervolgens vergeten terug te draaien in de oude stand. Daarnaast herkennen medewerkers lang niet altijd signalen van de patiënten als pijn. Hier- door kan de patiënt te lang in contact zijn met heet water en neemt de ernst van verbranding toe. Bovendien leven medewerkers opgestelde badprotocollen dikwijls niet na. Zo worden pati- enten dikwijls zonder toezicht in bad gelaten. Met de hand Om het baden van patiënten die dat zelf niet kunnen, veiliger te maken vindt de IGZ het noodzakelijk dat zorgverleners de watertempe- ratuur altijd met de hand controleren voordat de patiënt in bad of onder de douche gaat. De zorg- verlener moet alert zijn zodra en zolang er water uit het tappunt komt. Verder wil de Inspectie dat instellingen een actief beleid voeren om mede- werkers bewust te maken op de risico’s tijdens baden en douchen. De Inspectie vindt bovendien dat instellingen hulpmiddelen en apparatuur periodiek moeten controleren en onderhouden. Ongevallen en bijna-ongevallen met baden moe- ten gemeld worden bij de Inspectie. De Inspectie gaat haar handhavingsbeleid aanscherpen. Bij nieuwe calamiteiten gaat de Inspectie steeds na of er passende maatregelen noodzakelijk zijn voor de instelling of dat de zorgverlener door het tuchtrecht kan worden vervolgd. Bron: IGZ, 14 oktober 2008< 1390 igz waarschuwt voor risico’s tijdens het baden kwaliteitsbeleid 78 10-2008 > zorg & financiering misgaat. Ik kan niet anders constateren dan dat mensen onvoldoende hun verantwoordelijkheid hebben genomen. Patiënten vertrouwen erop dat ze in een ziekenhuis in goede handen zijn. Volgens de Inspectie blijken vaak ernstige tekortkomingen plaats te vinden tijdens opera- ties. Wij zijn ervan overtuigd dat alle individuele betrokkenen van goede wil zijn. Er is sprake van een cultuurprobleem.’ De NPCF onderschrijft de noodzaak van de aan- pak van deze problematiek en is verheugd dat de Inspectie de ziekenhuizen tal van maatregelen oplegt die relatief snel dienen te zijn uitgevoerd. In 2010 zal de Inspectie de implementatie van alle maatregelen voor het gehele operatieve pro- ces beoordelen. Schipaanboord: ‘We zouden minister Klink willen oproepen eenzelfde voort- varendheid aan de dag te leggen als het gaat om het terugdringen van het aantal vermijdbare doden. Ook met het oog op dit rapport is zijn doelstelling om het aantal vermijdbare missers in 2012 met vijftig procent te verminderen, onaanvaardbaar laag. Alle verantwoordelijke partijen dienen te beseffen dat zo langzamer- hand het vertrouwen in de zorg in het geding is.’ Bron: NPCF, 10 oktober 2008< ZenF-1008-cyaan.qxd 12-11-2008 11:20 Pagina 78
Transcript of 1390 IGZ Waarschuwt Voor Risico’s Tijdens Het Baden
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)waarschuwt zorginstellingen voor de risico’s opverbranding en verdrinking tijdens het baden.De IGZ stuurde hierover een circulaire aandirecties en raden van bestuur van ziekenhui-zen, psychiatrische instellingen, gehandicap-teninstellingen, verpleeg- en verzorgingshuizenen thuiszorgorganisaties.
Tussen 2005 en 2007 ontving de IGZ 59 meldin-gen over incidenten bij baden en douchen inverschillende sectoren uit de gezondheidszorg.34 meldingen gingen over verdrinking en ver-branding in bad. De Inspectie onderzocht dezemeldingen. Uit deze analyse blijkt onder meerdat medewerkers onvoldoende rekening houdenmet het mogelijk falen van apparatuur. Door eendefecte thermostaatknop wordt water met eenhogere temperatuur afgegeven dan op de knopstaat aangegeven. Ook gebruikt personeel appa-ratuur onjuist waardoor de verbrandingskanstoeneemt. Een patiënt, begeleider of schoon-maker kan de thermostaatknop bijvoorbeeld ophogere temperatuur draaien en deze vervolgensvergeten terug te draaien in de oude stand.Daarnaast herkennen medewerkers lang nietaltijd signalen van de patiënten als pijn. Hier-door kan de patiënt te lang in contact zijn met
heet water en neemt de ernst van verbrandingtoe. Bovendien leven medewerkers opgesteldebadprotocollen dikwijls niet na. Zo worden pati-enten dikwijls zonder toezicht in bad gelaten.
Met de hand
Om het baden van patiënten die dat zelf nietkunnen, veiliger te maken vindt de IGZ hetnoodzakelijk dat zorgverleners de watertempe-ratuur altijd met de hand controleren voordat depatiënt in bad of onder de douche gaat. De zorg-verlener moet alert zijn zodra en zolang er wateruit het tappunt komt. Verder wil de Inspectie datinstellingen een actief beleid voeren om mede-werkers bewust te maken op de risico’s tijdensbaden en douchen. De Inspectie vindt bovendiendat instellingen hulpmiddelen en apparatuurperiodiek moeten controleren en onderhouden. Ongevallen en bijna-ongevallen met baden moe-ten gemeld worden bij de Inspectie. De Inspectiegaat haar handhavingsbeleid aanscherpen. Bijnieuwe calamiteiten gaat de Inspectie steeds naof er passende maatregelen noodzakelijk zijnvoor de instelling of dat de zorgverlener doorhet tuchtrecht kan worden vervolgd.Bron: IGZ, 14 oktober 2008<
1390 igz waarschuwt voor risico’s tijdens het baden
kwaliteitsbeleid
78 10-2008 > zorg & financiering
misgaat. Ik kan niet anders constateren dan datmensen onvoldoende hun verantwoordelijkheidhebben genomen. Patiënten vertrouwen eropdat ze in een ziekenhuis in goede handen zijn.Volgens de Inspectie blijken vaak ernstigetekortkomingen plaats te vinden tijdens opera-ties. Wij zijn ervan overtuigd dat alle individuelebetrokkenen van goede wil zijn. Er is sprake vaneen cultuurprobleem.’De NPCF onderschrijft de noodzaak van de aan-pak van deze problematiek en is verheugd dat deInspectie de ziekenhuizen tal van maatregelenoplegt die relatief snel dienen te zijn uitgevoerd.
In 2010 zal de Inspectie de implementatie vanalle maatregelen voor het gehele operatieve pro-ces beoordelen. Schipaanboord: ‘We zoudenminister Klink willen oproepen eenzelfde voort-varendheid aan de dag te leggen als het gaat omhet terugdringen van het aantal vermijdbaredoden. Ook met het oog op dit rapport is zijndoelstelling om het aantal vermijdbare missersin 2012 met vijftig procent te verminderen,onaanvaardbaar laag. Alle verantwoordelijkepartijen dienen te beseffen dat zo langzamer-hand het vertrouwen in de zorg in het geding is.’Bron: NPCF, 10 oktober 2008<
ZenF-1008-cyaan.qxd 12-11-2008 11:20 Pagina 78
