13-6-2016

1

Pijnbehandeling Robert van Dongen, anesthesioloog-pijnspecialist

RadboudUMC/CWZ

pijnbehandeling

• Algemene intro pijn en het brein

• Opioïden en (chronische) pijn

UMC St Radboud

Pijn definitie

• Emotie

• Zintuigelijke waarneming

• Affectieve componenten

• Geheugen/ Opvoeding/ Straf

• Schade/ Potentiële schade

• Gedrags verandering

• Cognitieve verandering

13-6-2016

2

Pijn definitie

• Emotie Schrik, angst, agitatie, rust

• Zintuigelijke waarneming Plaats, intensiteit

• Affectieve componenten Angst, depressie, catastroferen, existentie.

• Geheugen/ Opvoeding/ Straf Voorgeschiedenis

• Schade/ Potentiële schade Cognitie

• Gedrags verandering niet (meer) functioneren, overbelasten

• Cognitieve verandering Beslissingen, denken

UMC St Radboud

Cultuur van agressieve pijnbestrijding/ rol farmaceutische industrie

13-6-2016

3

Opioid receptoren

analgesie

• μ receptor: • analgesie; resp.depressie, miosis,euforie, peristaltiek <

• κ receptor: • analgesie; dysforie; psychotomometische effecten; miosis; resp.

depressie

• δ receptor: • analgesie

Keuze opioid

• μ- agonist: geen specifieke voorkeur

• Starten met lang-kortwerkend geen verschil

• Kans op bijwerkingen/ opioid naief: kortwerkend ?

• Geen middelen uit fase 2 (codeine/tramal/buprenorphine*)

• Combinatie lang-kortwerkend

• Bijwerkingen behandelen / geen “plafond”

Toename van gebruik opioiden bij niet oncologische pijn, Pain (157)2016:65-69

Toename van gebruik opioiden bij niet oncologische pijn, Pain (157)2016:65-69

Toename van gebruik opioiden bij niet oncologische pijn, Pain (157)2016:65-69

1. Recht op pijn vermindering 2. Pijn intensiteit als indicatie voor medicatie 3. Pijn intensiteit is verkeerde doel bij chronische pijn 4. Pijn intensiteit : verkeerde patiënt voor de sterkste

analgetica 5. Nadruk op pijn intensiteit vertraagt ons begrip van

chronische pijn

13-6-2016

4

Opioiden en chronische pijn

CDC guidelines for prescribing opioids for chronic pain, 2016

• Toename voorschrijven opioiden niet

oncologisch/ niet palliatief/ niet acuut

• 3-4% van alle Amerikanen > 18 jaar, chronisch

• 165.000 doden (1999-2014) overdosering

• 2013; 1.9 miljoen waren “afhankelijk”/ misbruik opioiden

JAMA 2016;315(15)1624

Opioiden en chronische pijn

CDC guidelines for prescribing opioids for chronic pain, 2016

• Huisartsen, specialisten vinden het moeilijk

deze medicatie voor te schrijven

• Chronische pijn is een “stressvolle”aandoening

• Zorgen omtrent verslaving

JAMA 2016;315(15)1624

Opioiden en chronische pijn

CDC guidelines for prescribing opioids for chronic pain, 2016

Doel van de richtlijn

• Verbeteren communicatie arts-patient tav “risks-benefit”

• Verbeteren veiligheid en effectiviteit

• Verminderen van risico’s: overdosering, misbruik en overlijden

• Begrip kliniek- functioneren- context

JAMA 2016;315(15)1624

Opioiden en chronische pijn

CDC guidelines for prescribing opioids for chronic pain, 2016

• Kortdurend gebruik opioiden (RCT’s< 12 weken): matig effectief, gering effect op het functioneren, QOL

• Veel bijwerkingen/ co-medicatie.

• Doserings-afhankelijk toename van schade (jonge leeftijd, ernstige depressie, psychotrope farmaca)

• 50-100 ME/dag risico overdosis 1.9-4.6 • >100 ME 2.0-8.9 maal verhoogd risico.

JAMA 2016;315(15)1624

Opioiden en chronische pijn

CDC guidelines for prescribing opioids for chronic pain, 2016

Alternatieven (2 wkn-6 maanden)

• Revalidatie/ CBT

• Anti-neuropathische medicatie

• Anti-depressiva

JAMA 2016;315(15)1624

Opioid voorschriften aandachtspunten

• Starten met kortwerkende analgetica ?!

• Niet boven de 50 mg Morfine EQ/dag gaan ??!

• EVALUATIE na 1-4 weken !! En iedere 3 maanden

Omzetten naar een ander opioid

• Zijn slechts schattingen: genetica

• Aanpassen bij omzetten

• Let op bij methadon en fentanyl

13-6-2016

5