DG Wegvervoer en VerkeersveiligheidOndersteuningscel DG

City Atrium - Vooruitgangstraat 56 - 1210 Brussel8e verdieping

e-mail expediteur.wegvervoer @mobilit.fgov.be

Vergunningaanvraag – VERVOERMAKELAAR

Opmerkingen :-Voor elke exploitatiezetel dient een aparte vergunningaanvraag te worden ingediend met een afzonderlijk formulier per zetel.

-Wettelijke basis : Wet van 26 juni 1967 betreffende het statuut van de tussenpersonen in het goederenvervoer en koninklijk besluit van 12 januari 1978 tot instelling van de vergunning van vervoermakelaar.

A. De HOOFDZETEL van de onderneming.

1. Volledige benaming van de rechtspersoon of naam en voornaam van de natuurlijke persoon :

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

2. Adres : straat : ....................................................................................................................................... postcode : ...............................gemeente :................................................................................ land : ........................................................................................................................................

3. E-mail :..................................................................................................................................................

4. Ondernemingsnummer : :.................................... ................................................................................

5. Telefoon nr(s) : .................................................... G.S.M.:..................................................................

6. Fax nr(s) : .............................................................................................................................................

7. Worden er activiteiten, andere dan deze van tussenpersonen in het goederenvervoer in de hoofdzetel uitgeoefend ?

neen

ja – welke ? .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

www.mobilit.belgium.be

8. De vergunning wordt aangevraagd :

voor de hoofdzetel

voor de exploitatiezetel, omschreven in “B”; gelieve hiervoor deze rubriek in te vullen.

B. De EXPLOITATIEZETEL van de onderneming .

1. Adres : straat : ....................................................................................................................................... postnummer :......................... gemeente :................................................................................ land :.........................................................................................................................................

2. E-mail. :.................................................................................................................................................

3. Ondernemingsnummer . :.................................... ................................................................................

4. Telefoon nr(s) :......................................................................................................................................

5. Fax nr(s) :..............................................................................................................................................

6. Worden er andere activiteiten dan deze van tussenpersoon in het goederenvervoer in de exploitatiezetel uitgeoefend ?

neen

ja – welke ? .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

www.mobilit.belgium.be

2

C. Gegevens van de PERSOON DIE GEMACHTIGD IS namens de onderneming op te treden en die deze aanvraag ondertekent.

1. Naam :...................................................................................................................................................

2. Voornaam :............................................................................................................................................

3. Geboorteplaats : ....................................................................................................................................

4. Geboortedatum :....................................................................................................................................

5. Nationaliteit :.........................................................................................................................................

6. Privé-adres : straat : .............................................................................................................................. postcode :........................gemeente :................................................................................ land : ................................................................................................................................

7. Handelend in de hoedanigheid van (functie in de onderneming) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

D. In geval de onderneming reeds over één of meerdere VERGUNNINGEN VAN TUSSENPERSOON IN HET GOEDERENVERVOER beschikt (vervoercommissionair of vervoermakelaar).

Gelieve de nummers van de vergunningen te vermelden ......................................................................

E. Gegevens betreffende de PERSONEN BELAST MET HET DAGELIJKS BEHEER van de zetel waarvoor de vergunning wordt aangevraagd.

N.B. : Voor elke persoon belast met het dagelijks beheer van de zetel in kwestie dienen de stukken gevraagd in bijlage 1 – punt 6 te worden bijgevoegd en de hierna gevraagde inlichtingen te worden verstrekt.

1. Voor de personen die reeds in het bezit zijn van een GETUIGSCHRIFT VAN VAKEBKWAAMHEID VAN VERVOERMAKELAAR :

Naam Voornaam Nr. van het getuigschrift

www.mobilit.belgium.be

3

2. Voor de personen die nog NIET IN HET BEZIT ZIJN van een GETUIGSCHRIFT VAN VAKBEKWAAMHEID VAN VERVOERMAKELAAR :

Persoon nr. 1:

1. Naam : ..................................................................................................................................................2. Voornaam : ...........................................................................................................................................3. Geboorteplaats : ....................................................................................................................................4. Geboortedatum : ...................................................................................................................................5. Nationaliteit : ........................................................................................................................................6. - Handelend in de hoedanigheid van (functie in de onderneming ) : ...................................................

- Omschrijving van deze functie : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................7. Datum en handtekening van persoon nr. 1: ...............................................................................................................................................................................................................................................................

Persoon nr. 2 :

1. Naam : ..................................................................................................................................................2. Voornaam : ...........................................................................................................................................3. Geboorteplaats : ....................................................................................................................................4. Geboortedatum : ...................................................................................................................................5. Nationaliteit : ........................................................................................................................................6. - Handelend in de hoedanigheid van (functie in de onderneming ) : ...................................................

- Omschrijving van deze functie : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................7. Datum en handtekening van persoon nr. 2: ...............................................................................................................................................................................................................................................................

Persoon nr. 3 :

1. Naam : ..................................................................................................................................................2. Voornaam : ...........................................................................................................................................3. Geboorteplaats : ....................................................................................................................................4. Geboortedatum : ...................................................................................................................................5. Nationaliteit : ........................................................................................................................................6. - Handelend in de hoedanigheid van (functie in de onderneming ) : ................................................... - Omschrijving van deze functie : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................7. Datum en handtekening van persoon nr. 3: ...............................................................................................................................................................................................................................................................

www.mobilit.belgium.be

4

Persoon nr. 4 :

1. Naam : ..................................................................................................................................................2. Voornaam : ...........................................................................................................................................3. Geboorteplaats : ....................................................................................................................................4. Geboortedatum : ...................................................................................................................................5. Nationaliteit : ........................................................................................................................................6. - Handelend in de hoedanigheid van (functie in de onderneming ) : ...................................................

- Omschrijving van deze functie : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................7. Datum en handtekening van persoon nr. 4: ...............................................................................................................................................................................................................................................................

F. Ondergetekende, verklaart dat er in de lokalen waarvoor de vergunning wordt aangevraagd geen andere activiteiten worden verricht dan die welke in art. 4 van het Koninklijk Besluit van 12 januari 1978 vermeld worden.

G. Ondergetekende, verbindt zich de borgtocht voorgeschreven bij art. 5 van het koninklijk besluit van 12 januari 1978 te stellen zodra deze door de minister of zijn gevolmachtigde wordt opgevraagd.Dit art. 5 van voornoemd koninklijk besluit bepaalt dat voor elke vergunning van vervoermakelaar (en dus voor elke zetel) een borgtocht van 12.394,68 EUR dient te worden gesteld, ten bewijze van de financiële draagkracht van de firma.

H. Het onderhavig, behoorlijk ingevuld formulier moet, samen met de in de bijlagen bij dit formulier gevraagde stukken aangetekend worden verstuurd naar volgend adres :

FEDERALE OVERHEIDSDIENST MOBILITEIT EN VERVOERDG DUURZAME MOBILITEIT EN SPOORBELEID

DIRECTIE INTERMODALITEIT - DIENST TRANSPORTORGANISATORENVOORUITGANGSTRAAT 56

1210 BRUSSEL

I. Het aantal bijgevoegde stukken vermelden : ..........................................................................................

J. Gedaan te : ....................................................................de ....................................................................

(Naam, voornaam, hoedanigheid en handtekening van de PERSOON DIE GEMACHTIGD is namens de onderneming op te treden. Dit is de persoon waarvan sprake in rubriek C).- Naam en voornaam : ................................................................................................................................- Hoedanigheid :..........................................................................................................................................- Handtekening :..........................................................................................................................................

Voor verdere informatie kunt u steeds de dienst contacteren op hettelefoonnummer – 02/277 36 97

www.mobilit.belgium.be

5

BIJLAGE 1

Stukken te voegen bij de aanvraag voor een vergunning van vervoermakelaar :

1. Voor alle personen die gemachtigd zijn op te treden namens de onderneming (zie rubriek C) en voor de personen belast met het dagelijks beheer van de zetel in kwestie (zie rubriek E) : een uittreksel uit het strafregister (niet ouder dan drie maanden).

Dit getuigschrift mag worden vervangen door een document afgeleverd door een buitenlandse instantie overeenkomstig artikel 6, § 2, 1° van het koninklijk besluit van 12 januari 1978.

2. Indien de onderneming een rechtspersoon is : de bijlagen bij het Belgisch Staatsblad bevattende de akten betreffende de onderneming waarvan de bekendmaking door de wet is voorgeschreven.

3. Zowel voor de hoofdzetel als voor de eventuele exploitatiezetel de vermelding van het ondernemingsnummer voor zover dat is toegekend.

4. Voor de zetel die het voorwerp uitmaakt van de vergunningaanvraag :

a) een plan van de lokalen (ondertekend en gedateerd door de gevolmachtigde persoon) waar de activiteiten van vervoermakelaar worden uitgeoefend;

b) een foto (ondertekend en gedateerd door de gemachtigde persoon) van de voorgevel van het gebouw.

5. Voor alle personen belast met het dagelijks beheer (rubriek E) moet uit de bijlagen bij het Belgisch Staatsblad of uit de Kruispuntbank van Ondernemingen bij het Belgisch Staatsblad blijken dat zij over de nodige machten beschikken om effectief het dagelijks beheer te mogen uitoefenen van de zetel waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Indien dit niet het geval is, dan dient een verklaring te worden ondertekend en gedateerd door de persoon die gemachtigd is de onderneming te verbinden. In deze verklaring wordt bepaald dat de vereiste bevoegdheden worden toegekend aan de persoon belast met het dagelijks beheer. Gelieve een attest model B bij te voegen (zie bijlage 3).

6. Voor alle personen belast met het dagelijks beheer.

a) eerste geval : een persoon die reeds in het bezit is van een getuigschrift van vakbekwaamheid van vervoermakelaar:

Gelieve een kopie van het getuigschrift bij te voegen.

Het getuigschrift van vakbekwaamheid mag worden vervangen door een attest afgeleverd door een instantie of een bevoegd organisme van een lidstaat van de Europese Unie, overeenkomstig art. 3, § 1 van het koninklijk besluit van 12 januari 1978.

www.mobilit.belgium.be

6

b) tweede geval: een persoon die niet in het bezit is van een getuigschrift.

Hiervoor dient men een verklaring bij te voegen tot staving van de vakbekwaamheid van vervoermakelaar (zie attest model A als bijlage 2) waaruit blijkt dat de persoon belast met het dagelijks beheer in de loop van de laatste zes jaar voorafgaand aan het tijdstip van de aanvraag, ononderbroken, gedurende tenminste vijf jaar op zodanige wijze heeft deelgenomen aan de werkzaamheid van vervoermakelaar in één of meerdere ondernemingen die over de vereiste vergunningen beschikken, zodat hij/of zij de nodige vakbekwaamheid heeft verworven.Indien de vakbekwaamheid van vervoermakelaar bij verschillende werkgevers werd verworven, dient voor elk een verklaring volgens model A te worden geleverd.

De periode van vijf jaar wordt verminderd tot twee jaar voor de personen die houder zijn van een universitair diploma of een daarmee gelijkgesteld diploma, erkend in België of door een lidstaat van de Europese Unie.

De noodzakelijke officiële bewijsstukken dienen te worden bijgevoegd.

----------

www.mobilit.belgium.be

7

BIJLAGE 2

Model A – verklaring inzake de vakbekwaamheid van VERVOERMAKELAAR

VERKLARING

De onderneming (naam en adres): ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

titularis van de vergunning van vervoermakelaar nr. :................................................................................

verklaart dat de heer/mevrouw :..................................................................................................................

geboren te ...............................................................................op : .............................................................

in haar onderneming van : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

op zodanige wijze heeft deelgenomen aan de werkzaamheden dat hij/zij de nodige vakbekwaamheid van vervoermakelaar heeft verworven.

Hij/zij was meer bepaald belast met (beschrijving van de functies) : ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Gedaan te :..................................................................... de, ......................................................................

(Naam, hoedanigheid en handtekening van de persoon die gemachtigd is op te treden in naam van de onderneming) - naam en voornaam :........................................................................................................... - hoedanigheid :........................................................................................................................ - handtekening :........................................................................................................................

www.mobilit.belgium.be

8

BIJLAGE 3

Model B – verklaring ingeval de machten niet blijken uit de Bijlagen bij het Belgisch Staatsblad of de Kruispuntbank van

Ondernemingen

VERKLARING

De onderneming (naam en adres): ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

verklaart dat de heer/mevrouw :..................................................................................................................

geboren te ...............................................................................op : .............................................................

(mede) belast is met het dagelijks beheer van de zetel (adres) : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

en hiervoor over de nodige machten beschikt om op te treden als vervoermakelaar en als dusdanig de onderneming te verbinden.

Gedaan te :..................................................................... de, ......................................................................

(Naam, hoedanigheid en handtekening van de GEMACHTIGD PERSOON vermeld in de rubrieken C en J)- naam en voornaam....................................................................................................................................- hoedanigheid :...........................................................................................................................................- handtekening :...........................................................................................................................................

Gezien voor akkoord.

(Naam en handtekening van de PERSOON BELAST MET HET DAGELIJKS BEHEER)- naam en voornaam :..................................................................................................................................- hoedanigheid :...........................................................................................................................................- handtekening :...........................................................................................................................................

www.mobilit.belgium.be

9