stelsel

40 2-2005 > zorg & financiering

Het nieuwe stelsel voor ziektekostenverzeke-ringen brengt op allerlei gebied ingrijpendegevolgen mee. Niet alleen wordt de keuzevrij-heid van de verzekerde hierdoor vergroot, maarook is sprake van een toenemende onduidelijk-heid over wat wel en wat niet aan de verzekerdewordt vergoed en zo ja tot welk bedrag. Overal dit soort zaken ligt een belangrijke voorlich-tingstaak of informatieplicht bij de zorgverze-keraar. Dat dit nu al een belangrijke rol speeltblijkt uit de volgende uitspraak van de Natio-nale Ombudsman van 10 februari 2003.

De feiten

Een ziekenfondsverzekerde bij zorgverzekeraarVGZ moest zich laten behandelen met een kijk-operatie (artroscopie) voor knieklachten.Vanwege de lange wachtlijsten kon hij niet opkorte termijn in een ziekenhuis terecht. Daaromstelde de zorgverzekeraar hem tijdens een tele-foongesprek voor de behandeling te ondergaanin het zelfstandig behandelcentrum KleinRosendael te Rozendaal (bij Arnhem). Na eeneerste consult diende Klein Rosendael een aan-vraag met offerte in bij VGZ voor een kruisband-operatie aan de linkerknie van de patiënt. Dezorgadministratie stuurde daarop vervolgenseen machtiging aan Klein Rosendael en aan depatiënt. In die machtiging stond dat hotelkostenniet voor vergoeding in aanmerking kwamen.De operatie werd uitgevoerd en de patiënt bleefeen nacht in het behandelcentrum. Na enkeleweken ontving hij van Klein Rosendael een reke-ning voor de overnachtingkosten die hij zelfmoest betalen. De patiënt diende een klacht integen de afdeling zorgbemiddeling van VGZover de voorlichting die hij had gekregen.Volgens de patiënt had hij de mededeling vanVGZ dat de hotelkosten niet voor vergoeding inaanmerking kwamen zo begrepen dat er geen

vergoeding voor zijn begeleiding was. Hij gingimmers volgens eigen zeggen ‘naar een zieken-huis en niet naar een hotel’.

De uitspraak van de Ombudsman

In zijn uitspraak van 10 februari 2003 komt deNationale Ombudsman tot het oordeel dat vanziekenfondsen mag worden verwacht dat zijhun verzekerden adequaat informeren over hunaanspraken op grond van de verzekering. Datgeldt in het bijzonder voor het geval dat de ver-zekerde in aanmerking komt voor een behande-ling waarvoor hij een substantieel deel van dekosten zelf moet betalen. In die gevallen moetde verzekeraar betrokkene daar vooraf duidelijkop wijzen. Volgens de Nationale Ombudsmanwas het in dit geval zeer aannemelijk dat depatiënt ervan is uitgegaan dat VGZ met ‘hotel-kosten’ de kosten bedoelde die samenhingenmet de eventuele overnachting in KleinRosendael van een begeleider. Dat te meeromdat Klein Rosendael is gevestigd inRozendaal dat op meer dan zestig kilometerafstand van de woonplaats Schijndel van depatiënt ligt. Volgens de ombudsman was hetook niet vanzelfsprekend om bij ‘hotelkosten’te denken aan kosten die samenhangen met deovernachting van een patiënt na een operatie ineen behandelcentrum. Aangezien VGZ geenschriftelijk informatiemateriaal heeft waarinstaat wat onder hotelkosten moet worden ver-staan of waarin staat dat overnachting in eenzelfstandig behandelcentrum niet voor vergoe-ding in aanmerking komt, komt de Ombuds-man tot het oordeel dat VGZ de patiënt onvol-doende heeft geïnformeerd over de financiëlegevolgen van de operatie in Klein Rosendael.

> informatievoorziening

203 ombudsman: zorgverzekeraar moet zijn verzekerde informeren

ZenF-0205-cyaan.qxd 28-2-2005 22:36 Pagina 40

informatievoorziening/jurisprudentie

41zorg & financiering > 2-2005

Gevolgen van de uitspraak van de NationaleOmbudsman

Hoewel de uitspraak van de Ombudsman slechtsen aanbeveling aan de zorgverzekeraar inhoudtom de informatieverstrekking te verbeteren ende patiënt ‘uit coulanceoverwegingen’ alsnog deovernachtingkosten te vergoeden, heeft de uit-spraak niettemin belangrijke gevolgen. Immers,in deze uitspraak wordt onomwonden een infor-matieverplichting van de zorgverzekeraar doorde Ombudsman vastgesteld die verder gaat danhet louter en bovendien in ‘jargon’ aangeven vande rechten van verzekerden. Zorgverzekeraarshebben volgens de Ombudsman ook de plicht deverzekerden op de financiële gevolgen van eenbehandeling te wijzen. Die financiële gevolgen worden langzamerhanddoor de (gedeeltelijke) invoering van de Wet her-ziening overeenkomstenstelsel zorg (HOZ)steeds ingrijpender voor verzekerden. Immers,

na invoering van het nieuwe Vergoedingen-besluit Ziekenfondswet kunnen verzekeraarskiezen voor vergoeding van de ‘laagst onderhan-delde prijs’ of voor ‘een procentuele vergoeding,al dan niet tot, of van, een bepaald maximum-bedrag’. Volgens Minister Hoogervorst ‘spreekthet voor zich dat het ziekenfonds de verzekerdenvooraf van de hoogte van de vergoedingen op dehoogte moet stellen’. Gezien ook de zaak waar-over de Nationale Ombudsman uitspraak heeftgedaan liggen de misverstanden en onduidelijk-heden al snel op de loer en betekent deze nieuwewettelijke regeling opnieuw een verzwaring vande informatieplichten van de zorgverzekeraars.Daarmee zijn de aanbieders, zoals ziekenhuizenen zelfstandige behandelcentra, zeker niet vanhun eigen informatieplicht aan de patiënt ont-slagen, maar als het gaat om (de hoogte van) ver-goedingen ligt een informatieplicht toch primairop de weg van de zorgverzekeraars.Auteur: mr. dr. H.E.G.M. Hermans<

Buitenland (1)

Eiser heeft in Duitsland een behandeling onder-gaan, waarvan de kosten niet door verzekeraarworden vergoed. Op 27 april 2004 heeft deBeroepscommissie WTZ in tussenuitspraak0420 aan een onafhankelijke medisch deskundi-ge gevraagd of er voor eiser een medische nood-zaak bestond om de behandeling te ondergaanen of de endoscopische cervicale herniaoperatieals gebruikelijk is te beschouwen, dat wil zeg-gen door de internationale wetenschap voldoen-de is beproefd en deugdelijk is bevonden.

De deskundige heeft gerapporteerd dat hij opbasis van de gegevens niet kan concluderen toteen medisch noodzakelijk zijn van de ingreep.Verder blijkt uit wetenschappelijk verricht en

gepubliceerd onderzoek dat de behandelingnoch voldoende beproefd, noch deugdelijk isbevonden. Naar aanleiding van de rapportageheeft eiser verzocht om een nieuw onderzoeknaar de werkelijke noodzaak, omdat er in zijnogen geen onafhankelijk onderzoek heeftplaatsgevonden en de Alpha Klinik te Münchennoch eisers huisarts was benaderd door de des-kundige over het medisch dossier. Eiser overleg-de daarbij een medisch verslag en algemeneinformatie afkomstig van genoemde kliniek.De deskundige heeft in reactie hierop gestelddat uit de wereldwijde publicaties duidelijk isgeworden dat de behandelingen niet leiden toteen meetbaar hoger percentage afname van deklachten en verschijnselen, dan na het niet uit-voeren van deze ingrepen. Illustratief is dat eisernog steeds klachten heeft en zelfs in die mate,

> jurisprudentie

204 uitspraken beroepscommissie wtz

ZenF-0205-cyaan.qxd 28-2-2005 22:36 Pagina 41