[] De suggestie dat de

[] De suggestie dat de jacht op Halcion uiteindelijk de jacht op de geneesheer tot drijfveer had, verdraagt het licht der feiten niet. Het is van belang die feiten te be- liehten om te kunnen herstellen wat is misgedaan en misgegaan. D~it is nu aan de orde, hek- senjachten niet. De psychologen P. A. F. Klein- geld en G. F. van de Wijngaart berichten over een onderzoek naar de ervaringen van Halcion- gebruikers.

�9 Dr. A. H. M. Kerk- ] , I ~ i I I l l L I hoff, arts, en Mw. M. P. Hagenstein- ' t Manne- tje, beiden werkzaam bij het Ziekenfonds West-Zuidhollandse Ei- landen, hebben in het werkingsgebied van 'hun ' fonds onderzocht ~ ~ wat de effecten zijn geweest van recente over- heidsmaatregelen op het terrein van de fysiotherapie. Zij concluderen, dat 'sleutelen' aan de tarieven slechts zinvol is als het deel ui tmaakt van een groter geheel van samenhangende maatregelen. Wil men de kosten om- buigen via de tarieven, dan zal men eerst duidelijke indicaties voor het verstrekken van applicaties moeten vaststellen; daarvoor is onderzoek nodig naar de medisch-biologische en de psychologische effecten van de diverse applicatievormen.

�9 Ziek zijn is (ook) een sociaal gebeuren. Het raakt de mens in zijn totafi-

teit, en vraagt derhalve aandacht voor de patient als mens, zeker en vooral als het gaat om pati~nten die verkeren in een levensbedreigende situatie. Aldus Dr. F. J. G. Oostvogel, tot voor kort geneesheer-directeur van het verpleeghuis 'Antonius IJsselmonde' te Rotterdam. Een voordracht die hij heeft gehouden in het kader van de Studium Generale-cyclus 'Euthana- sie' aan de Erasmus Universiteit heeft hij nadien bewerkt voor Medisch Con- tact. Kernbegrippen daarin: de wil van de zieke en solidariteit.

�9 Ziekenhuizen, verpleeghuizen en verzorgingshuizen alle herber . . . . . . gen mensen die er niet ~ ~ thuishoren. Elk bed telt, I ~ J ~ zolang het maar bezet is. Maar hoe zit het met de 'bezet ter '? Bij alles wa te r tot dusver is geschreven over taak en functie van genoemde instellingen keken de schrijvers zo te zien niet bepaald met de ogen van degeen die zorg vraagt. Dr. H. P. Akkerman, geriater, directeur van het verpleeghuis 'Gelderse Hof ' te Dieren, schetst een mogelijke herstructurering van de geriatrie met als uitgangspunt: de juiste mens op de juiste plaats.

�9 Een verordening van de gemeentelijke overheid van Amsterdam, uitge- vaardigd in 1746, verbood daartoe niet gekwalificeerde chirurgijns voortaan als vroedmeester op te treden. Het begin van het loskoppelen van de verloskunde van het chirur- gijnsgflde was er op de manier. Dr. H. L. Houtzager, vrouwenarts te Delft, beschrijft wat er aan dat besluit van Amsterdams regering was voorafge- gaan.

Brieven ....................................... 177

De Halcion-affaire: een bittere pil, door P. A. F. Kleingeld en G. F. van de Wijngaart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Naar een herstructurering van de intramurale zorgverlening. Ziekenhuis, verpleeghuis en verzorgingshuis bekeken vanuit de optiek van de zorgvrager, door Dr. H. P. Akkerman .. . . . . . . . . . . . . . . . 182

Sturen met de geldkraan. Over het effect van enkele beperkende maatregelen in de fysiotherapie, door Dr. A. H. M.

K e r k h o f f en Mw. H. P. Hagenstein- ' t Mannet je . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Minister handhaaft honoreringsrege. ling specialisten academische zieken. huizen .........................................

Dagboek van een huisarts in opleiding

GESCHIEDENIS DER GENEESKUNDE. He t Am-

sterdamse chirurgijnsgilde en de opleiding tot vroedmeester, door Dr. H. L. Houtzager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

OFFICIEEL .................................

185

190

190

193

195

A4EDISCH CONTACT

Dalend ziekteverzuim vooral in gebieden met hoge werkloosheid De geconstateerde aanzienlijke daling van het landelijk ziekteverzuim tussen 1979 en 1981 heeft in belangrijke mate te maken met de hoogte van de werkloosheid in een rayon en met de vorm waarin bedrijven zich verzekeren tegen ziekteverzuimrisico. Ook bestaan er aanzienlijke verschUlen in de daling van het verzuim tussen de vier regio's (Noord, Oost, West en Zuid).

Dit blijkt uit een analyse van de ziekteverzuim- statistiek van het Nederlands Instituut voor Preaventieve Gezondheidszorg TNO, om achter mogelijke oorzaken van het dalend ziekteverzuim te komen. Her onderzoek be- trof 156 bedrijven met 160.000 mannelijke werknemers. Her rapport 'Enige achtergron- den van her da[end ziekteverzuim in Neder- land' dat deze gegevens bevat, is door staats- secretaris De Graaf van Sociale Zaken en Werkgelegenheid aangeboden aan de Tweede Kamer. De daling van her verzuim was het hoogst bij ondernemingen in gebieden met hoge ofsterk gestegen werkloosheid, bij zogenaamde om- slagledenbedrijven (die het ziekterisico met andere bedrijven delen en die zijn aangesloten hij een bedrijfsvereniging) alsmede hij bedrij- yen in Overijssel en Gelderland. Voor de opvallend forse daling van het verzuim in Over- ijssel en Gelderland konden de onderzoekers op basis van de bestaande gegevens geen verklaring geven. De relatief sterke daling bij de omslagledenbe- drijven en bij bedrijven in rayons met hoge werkloosheid is van belang. Bedrijven die 6n omslaglid zijn 6n in een g~bied van hoge werkloosheid liggen, zagen het verzuim het sterkst teruglopen. Bij 38 van deze bedrijven vermin- derde het verzuim tussen 1979 en 1981 gemiddeld met 2,4%. In dezelfde periode daalde het verzuim bij 28 zogenaamde afdelingskassen en eigen risico- dragers - bedrijven die hun ziekterisico overwegend zelfdragen - in rayons waar de werkloosheid gefing steeg, slechts met 0,7%. Het is mogelijk dat bijvoorbeeld de uitstogt van minder-valide werknemers, strengere ziektewet- controle, vermindering van arbeidsbelasting door minder overwerk en beperking van Ioon- en promotiemogelijkheden zich juist hebben voorgedaan in bedrijven die liggen in gebieden met een hoge werkloosheid en bij omslagle-

den. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de sterke daling van het verzuim in juist deze bedrijven.

Hartweek dit jaar over risicofactoren

Het thema van de nationale hartweek, van 18 tot en met 24 april, is dit jaar "hart en risicofactoren'. De Nederlandse Hartstichting zal in die week de aandacht vestigen op allerlei ge- woonten die de karts op hart- en vaatziekten kunnen doen toenemen.

Angst

Over het algemeen werkt werkloosheid be- dreigend op de beroepsbevolking. Het is mogelijk, dat velen zich minder snel ziek melden uit angst hun baan te verliezen. Aan de andere kant, zo menen de onderzoekers, kan dreigen- de werkloosheid ook 'stress-bevorderend' werken en daardoor het ziekteverzuim juist in de hand werken. Zij hebben echter vastgesteld d a t e r voor de periode 1979-1981 een duidelijk verzuim-he- perkend effect van de hoogte van de werkloos- held uitgaat. Ten slotte valt het op dat de grootste daling zich heeft voorgedaan bij bedrijven die aanvankelijk de hoogste verzuimcijfers vertoonden. Het lijkt erop dat er sprake is van een inhaaleffect. Er komen steeds minder uit- schieters voor en dat doer vermoeden dat er processen van sociale controle en sociale vergelijking op gang zijn gekom,en. Voor de komende jaren ver'wachten de onderzoekers een geringere daling dan in de afgelopen dfie jaar. De NIPG/TNO ziekteverzuim- statistiek levert voor 1982 een verzuimpercen- tage op van ongeveer 7,8 voor de mannelijke beroepsbevolking. Dat is 0,4% lager dan in 1981. Als deze trend zich voortzet, za[ het ziekteverzuim zich over 66n oftweejaar stabi- liseren op een niveau van ongeveer 7,5%, aldus de analyse.

Citaat

l let buitenland lacht een beetje om Ne- derland. Ze zeggen: alsjullie niet tegen Halcion kunnen, zijn jldlie zeker heel bijzondere mensen. Daarom luidt de zesde stelling van mijn proefschrift ook: 'Uit de tot hog toe beschikbare gegevens omtrent de 'Halcion-affaire' is niet gebleken dat de Nederlanders heel bijzondere mensen zijn'.

Dr. Roeline Jochemsen, interview Ma- re 20januari 1983, naar aanleiding van haar proefschrift: 'De klinische farma- cokinetiek van benzodiazepine-slaapmiddelen', waarin zij onder meer aan- toont dat Halcion, gecombineerd met bet (hog) niet in de handel zijnde middel Brotizolam, tot de betere slaapmiddelen kan worden gerekend.

Hartluchtbrug minder gebruikt Vorig jaar ondergingen 590 Nederlanders een open-hartoperatie in het buitenland, tegen 844 in 1981; dat is 30% minder. Deze cijfers verstrekte de voorzitter van de Ziekenfondsraad, H. Berends, in zijn nieuwjaarstoespraak. Het merendeel der betrokken pati~nten, 451, vloog naar Genolier bij Gen~neve, 94 zochten hun heil in Houston en 45 gingen voor hun operatie naar Londen.

Volksgezondheid ten koste van Welzijn? Wat de regering met de ene hand aan de gezondheidszorg geeft, haalt zij met de andere hand weg bij de welzijnszorg. Aldus, vrij ver- taald, een klacht van de Nationale Raad voor Maatschappelijk Welzijn naar aanleiding van ervaringen opgedaan in het Zeeuwse. Op het terrein van de planning in het welzijnswerk heefl Zeeland vijf ton moeten inleveren; voor ongeveer een zelfde bedrag kan het plannings- functionarissen in de gezondheidszorg aan- stellen. Volgens de raad, die zich hierover in een adres tot de Tweede Kamer heeft gewend, stemt het beleid van de minister van Welzijn, Volksge- zondheid en Cultuur niet overeen met de op- zet, de Kaderwet Specifiek Welzijn en de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg op elkaar af te stemmen. U it een departementale briefaan de provincies zou blijken dat deze het geld naar eigen keuze voor een bepaald planningssysteem kunnen gebruiken. Blijkens het schrijven van de raad

leidt dit er in de praktijk toe dater, terwijl voor de voorbereiding van de uitvoering van de WVG fikse bedragen beschikbaar worden gesteld, bij de provinciale opbouworganen en de regionale en plaatselijke organen van overleg en advies honderden banen verloren gaan. Het beeld is duidelijk, schrijft de mad: ' . . . onder de regie van een en hetzelfde mi- nisterie, namelijk dat van Welzijn, Volksge- zondheid en Cultuur, is sprake van een zeer onevenwichtige verhouding in de financi6le mogelijkheden die provincies en gemeenten hebben ten aanzien van de voorbereiding van de invoering van KSW en WVG. In het veld ontwikkelt zich een zelfde beeld: inkrimping of opheffing van steunfuncties in bet kader van de regelingen voor sociaal cultureel werk en maatschappelijke dienstverlening, uitbreiding (gefinancierd via de Algemene Wet Bijzonde- re Ziektekosten) in de sfeer van geestelijke gezondheidszorg en kruisorganisaties (ook op bovenlokaal n i v e a u ) . . . '

174 MC nr. 7 - 1 8 februari 1983

A4EDISCH CONTACT

Specialist en huisarts: een span

In dit nummer van Medisch Contact wordt door Kerkhoff en Hagenstein-'t Mannetje aandacht hesteed aan het effect van enkele honoreringsmaatregelen in de fysiotherapie (blz. 185). Het blijkt dater inderdaad mogelijkheden hestaan ook tot in detail 'met de geldkraan te sturen': de keuze van een behandelwijze wordt mede bepaald door de hoogte van de honorering. Hieruit volgt niet alleen dat indicatiestellingen van fysiotherapeuten niet altijd aan stringente inhoudelijke eisen zijn onderworpen, maar ook dat hun niets menselijks vreemd is. Dit geldt ook voor andere mensen in de gezondheidszorg, onder anderen huisartsen en specialisten. Het aangehaalde artikel vormt een aanleiding om op enkele financi~le aspecten van het medisch handelen verder in te gaan. Dat is zinvoi omdat iedereen een over- heidsbeleid voor zich ziet waarin aan het terugdringen van kosten die uit belastingen en premies worden betaald een zeer hoge prioriteit wordt toegekend. Het is dan van belang nate gaan op welke wijze reeds genomen en aangekondigde maatregelen op het gebied van de gezondheidszorg zodanig worden gehanteerd dat ze zo min mogelijk schade aan de gezondheidszorg toebrengen of, in een optimistische bui gesteld, de kwaliteit bevorderen. De overheid stuurt door middel van wet en van geld. Beperken we ons tot het laatste. Vorige week ben ik al ingegaan op enkele mogelijke gevolgen van een budgetterings- systeem voor ziekenhuizen. Daarbij is het ziekenhuis als een autonome eenheid gezien, hetgeen in het bugetteringssysteem ook een impliciete veronderstelling is. Van hieruit redenerend is het echter zinvoi te erkennen dat die autonomie niet bestaat: de pati~ntenstroom die in een ziekenhuis moet worden 'verwerkt', wordt in eerste instantie bepaald door de instroom. Het is daarom goed het zoeklicht te richten op de voortdurend buiten het blikveld vallende relatie van intramurale gezondheidszorg en extramurale gezondheidszorg, in dit verband toe te spitsen op de relatie huisarts-specialist. Weliswaar trekt de relatie van huisarts en specialist veel aandacht in woord en geschrift - de onderlinge samenwerking is niet zelden object van onderzoek en de materi~le uitdrukking van de samenwer-

king: het verwijzen, is veelvuldig object van registratie en onderzoek - maar in beleidsmatige beschouwingen zoekt men vergeefs naar het sturende effect dat de structuur van de honorering van huisarts en specialist bezit. Immers: de huisarts werkt grotendeels onder een honorerings. structuur waarin het al of niet verwijzen van een patient, om maar weer eens een modieuze term te hanteren, budgettair neutraal is voor zijn eigen inkomen. De consequenties van een verwijzing zijn echter verre van budgettair neutraah de specialist ontvangt een honorarium dat wordt gerelateerd aan het aantal pati~nten dat naar hem is verwezen. Het bestaan van een 'capitation fee' voor de huisarts en een 'fee for service' voor de specialist c re~r t een soort semipermeabe- le wand waardoor een betrekkelijk eenzij- dige pati~ntenstroom van huisarts naar specialist is ontstaan. Het grote manco is het ontbreken van een samenhang in de honorering van huisarts en specialist. Bei- den hebben belang bij een verwijzing: de huisarts winter tijd mee, de specialist geld. Dat het aantal verwijzingen niet nog hoger is, dankt men aan het enthousiasme waarmee veel huisartsen zich van hun taak kwijten en aan de vele specialisten die zich zoveel mogelijk met de essentialia van hun vak willen bezighouden; maar dit is dan bet geval ondanks het honoreringsstelsel. Er ontstaan al financieel remmende me- chanismen; denk aan de invoering van het degressieve tarief. Ook van de ziekenhuis- budgettering kan op den duur een rem- mend effect op het aantal verwijzingen uit- gaan. Toch zal het pas zoden aan de dijk zetten als de honoreringssystemen van huisarts en specialist met elkaar in relatie

worden gebracht. Theoretisch bestaan er twee mogelijkheden tot verbetering: de specialisten krijgen een vast inkomen, on- afhankelijk van hun inspanning, of de huisartsen krijgen een inkomen waarin ook per prestatie wordt beloond. Veel is er te zeggen voor het systeem dat in Denemarken (met uitzondering van Ko- penhagen) bestaat: de huisarts ontvangt een betrekkelijk iage honorering per ingeschreven patient per jaar en daarnaast een honorarium voor bepaalde verrichtingen. Dit systeem biedt de mogelijkheid de activiteiten van huisartsen ten dele te sturen door bepaaide handelingen te stimuleren. In het huidige Nederlandse stelsel is dat niet mogelijk. De weerspiegeling hiervan vindt men in bet Financieel Overzicht van de Gezondheidszorg*: ' In tegenstelling tot andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg leidt een toename van de dienstverlening van de huisartsen dan wel de toename van het aantal huisartsen voor een belangrijk deel niet automatisch tot een toename van de kosten van de huisartsenhulp'. Dit heeft onder meer tot gevolg dat de overheid slechts ~ n teugel heeft om de gezondheidszorg met financi~le middelen te sturen: via de specialist; de andere teugel is bijna 'neutraal ' . Dit blijkt ook duidelijk uit het FOG, waarin de kosten van de huisartsenhulp, waarvan de 'ontwikkeling zich bovendien op een relatief laag niveau beweegt'**, nauwelijks aan de orde worden gesteld. Als er dan toch ge- stuurd moet worden, laat het dan op de goede manier gebeuren. De invoering van een Deens systeem zou niet alleen een betere taakverdeling tussen huisarts en specialist teweegbrengen, maar bovendien de overheid voorzien van twee teugels, waarmee bet span van de gezondheidszorg op de goede weg kan worden gebracht en gehouden. Een en ander heeft wel ais consequentie dat huisartsen beter dan tot nu toe op het vervullen van een intensievere geneeskundige taak moeten worden voorbereid. De invoering van een meerjarige beroepsopleiding is daar- vooronmisbaar. �9

* FOG 1983, bh. 64. ** FOG 1983, blz. 65.

MC nr. 7 - 18 februari 1983 175

2VIEDISCH CONTACT

LVSG-voorzitter J. Bosman:

Zorg om de zorg Het aanwezig zijn bij de dag voor de maatschappelijke verenigingen van een KNMG-kadertraining is ook uiterst nuttig voor degenen die informatie moeten geven over organisatie, structuur en taken van een maatschappelijke vereniging. Naar aanleiding van de gestelde vragen en de inhoud van de discussies komt er een schrikbarend gebrek aan inzicht over de sociale geneeskunde aan het licht. Hetzelf- de kan worden geconstateerd ten aanzien van de sociale wetgeving in dit land. Overi- gens geven de vele contacten tijdens het dagelijks werk een identiek beeld. Nu wil ik onmiddellijk toegeven dat vooral de laatste materie niet direct de lectuur is die onze coHegae uit de curatieve sector op een achternamiddig enthousiast zullen oppak- ken, maar het maakt dat de sociale geneeskunde voor veel artsen een onbekend terrein is. De sociaal-geneeskundigen zouden in hun contacten met collegae uit de curatieve sector zich mede moeten laten leiden door het hier gesignaleerd manco. Het kan dan ook geen kwaad om terloops de doelstellingen en taken van de sociale geneeskunde te belichten, want ook daarover bestaat veel mistigheid. Het is mij maar al te goed bekend hoe velen uit de wereld van de sociaal- geneeskundigen deze problemen onder- kennen en proberen gerichte voorlichting te geven. De resultaten daarvan zijn dus toch teleurstellend en vragen om een andere aanpak. Het inschakelen van een voor- lichtingsdeskundige (misschien aansluiten bij de public relations-activiteiten van een andere maatschappelijke vereniging) is dringend gewenst. Samen met de beroeps- specifieke verenigingen zou dan een aetie- plan moeten worden opgezet.

Het onduidelijke beeld van de sociale geneeskunde in de curatieve sector leidt ook tot het 'gevoer dat langzaam maar zeker bepaalde taken van de huisarts en specialist als het ware verschuiven naar de sociaal-geneeskundigen; onbekend maakt dus o n b e m i n d . . . In de komende drie maanden zal duidelijk worden ofdeze gevoelens terecht zijn; dit in het kader van de discus-

sie over het basistakenpakket van de huisarts. Dat geefl ons de mogelijkheid helder- heid te verkrijgen over elkaars taken in her veld van de individuele gezondheidszorg, waarin de huisarts nu ~n in de toekomst de centrale plaats blijft innemen. De discussieronde heeft nog een heel ander belang: een aantal takken in de sociale geneeskunde richt zich wel degelijk op individuele zorg, zij het dan binnen vast be. paalde grenzen. De kostenontwikkeling in de gezondheidszorg in Nederland is van dien aard, da ter grote ombuigingen in de komende drie jaren zullen gaan plaatsvin- den. Tot 1986 zal er voor een bedrag van 3

miljard gulden moeten worden bezuinigd. Een van de door de huidige staatssecreta- ris van Volksgezondheid voorgestelde maatregelen (gebaseerd op het profijtbe- ginsel) zal de invoering zijn van een basis- ziektekostenverzekering voor de geheie bevolking. Daarbij wordt een basispakket geboden; alle extra verrichtingen en activiteiten zouden dan, met inachtneming van de individuele draagkracht, door de pati~}nt moeten worden betaald. De gevolgen laten zich raden: dat deel van de bevolking dat valt onder de jeugdgezondheidszorg en de bedrijfsgezondheidszorg zal ongetwijfeld proberen deze artsen in te scha- kelen bij hun individuele gezondheidspro- blemen. Ook voor de verzekeringsgenees- kundigen is een dergelijke ontwikkeling zeker niet denkbeeldig. Vooral voor de bedrijfsartsen zal het moeilijk zijn de toenemende vraag om hulp en advies af te remmen. Dan pas zal blijken hoe sterk de sociaal-geneeskundigen in de leer zijn, want ook zij zijn in de eerste plaats medicus. Desondanks zullen wij onze handen 'schoon' moeten houden terwil- le van de duidelijkheid van onze doelstellingen en die van de curatieve sector; een discussie rond 'basistakenpakketten' kan daaraan alleen maar bijdragen.

J. Bosman voorzitter LVSG

I

l e v e n

BEREIKBAARHEID HUISARTS

Op het heldere artikel van collega H. M~ikel in MC hr. 2/1983, blz. 53, wil ik graag enige aanvulling geven: Een groep pati~nten die op her punt van de bereikbaarheid van de huisarts (en andere hulpverleners) nogal eens over her hoofd wordt gezien is die van de buitenlanders, althans voorzover zij her Nederlands niet voldoende machtig zijn. In het recent verschenen GHI-bulletin: "Gezondheidszorg voor de bui- tenlandse patient' wordt hierover onder 2: Knelpunten en problemen in de gezondheidszorg per sector; 2. I.: Eerstelijnsgezondheids- zorg, het volgende opgemerkt: Her verlenen van eerstelijnshulp aan buitenlanders leverl tal van problemen op. Bereikbaarheid Door de taalbarri~re is het de hulpzoeker vaak lettertijk niet mogelijk de door hem gezochte hulpverlener te bereiken. Teksten op raambil- jet en telefoonbeantwoorder worden niet verstaan en begrepen: wie is de waarnemer en waar woont hi j?, wanneer houdt de wijkzuster spreekuur?, waar en hoe laat is her consultatie- bureau? zijn dan vragen die onbeantwoord blijven. Dit verklaart veel onrust, onzekerheid, angst en soms agressie, alsook het be- kende verschijnsel dan men zich dan rechtstreeks en in volgende gevallen zelfs primair tot her ziekenhuis wendt. Om de typische eer- stelijnstaken - 24 uurs bereikbaarheid en be- schikbaarheid en eerste opvang van gezond- heidsvragen en -problemen- ook voor de bui- tenlandse pati~nten te realiseren, is her nodig de basale informatie overde praktijkvoering in een voor de patient begrijpelijke vorm aan te bieden.

Leidschendam, februari 1983

A. Vrij, geneeskundig inspecteur voor de eerstelijnsgezondheidszorg

EIGEN BIJDRAGE MEDICIJNEN

Het tientallen jaren bestaande recht van de ziekenfondsverzekerde op volledige geneeskundige zorg met inbegrip van geneesmiddel- voorziening wordt per 1 februari 1983 ont- kracht: her ziekenfondslid moet f 2,50 betalen per recept, tot een maximum van f 125,-- per jaar (dit jaar over elf maanden). Het ondemo- cratisch karakter van deze maatregel moge blijken uit her felt dat de lieden die de maatregel hebben bedacht ongetwijfeld g66n ziekenfondslid zijn ! De ziekenfondsen leveren, zij her gedwongen, handen spandiensten aan deze manier van armoede zaaien. Op een onfrisse manier worden apothekers en apotheekhoudende huisartsen geprest hun werkzaamheden te vertroebe- len door de rijksdaalders voor de ziekenfondsen te incasseren; bij weigering om de gelden te

Wenken voor schrijvers van brieven en auteurs van artikelen

Brieven

Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich her recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkomen gelieven brief~hrijvers hun kopij te beperken tot circa driehonderd woorden.

Art ike len

Auteurs van artikelen gelieven er rekening mee te houden dat de redactie ernaar streeft zoveel mogelijk artikelen te plaatsen die niet langer zijn dan tweeduizend woorden (= twee MC-pagina's). Bij inzending van kopij gaat de redaetie ervan uit dat deze kopij niet tevens elders ter publikatie wordt aangeboden: de inzender draagt het auteursrecht aan de redactie over indien publikatie volgt. Kopij gaarne in tweevoud, op eenzijdig betypte vellen, regelafstand 1 ~/2, ruime marges. Te publice- ren artikelen dienen te zijn voorzien van een korte mmenvatting en een summiere be~hrijving van de functie van de auteur alsmede een pasfoto. Tabellen en illustraties, voorzien van opschrift, gaarne op een apart vel. Bij voorkeur niet meer dan vijf literatuurverwijzingen.

innen worden de ontbrekende bedragen gekort op hun geneesmiddelvergoedingen! In mijn functioneren als arts voel ik mij ernstig belemmerd als laagstbetaalden, uitkerings- trekkers en anderen de hun noodzakelijk voorgeschreven geneesmiddelen slechts kunnen ontvangen tegen betaling van zoveel keer f 2,50. Her zou mijns inziens een goede zaak zijn als her grote leger van ziekenfondsverze- kerden zich massaal tegen deze inbreuk op hun recht verzette. Dit verzet is des te meet terecht nu berekend is dat het beoogde doel van de eigen bijdrage - bezuiniging- voor een belangrijk deel verloren gaat door de kosten van de geweldige administratieve rompslomp. De huidige machthebbers in Nederland delen met grote regelmaat trefzekere opdoffers uit aan de lager- en laagstbetaalden. Her vals ge- zongen lied: qedereen een stap terug' betekent voor die laagstbetaalden veelal wel de stap in her financiele ravijn; de stap terug voor de beter- en bestbetaalden is te vergelijken met het verschuiven van de luie stoel uit de felle zon in de behaaglijke luwte van de parasol. Christenen en anderen die wel willen opkomen voor de zwakken in de samenleving vinden bier een breed te?rein voor activiteit.

Driewegen, februari 1983

Jan Geldof. apotheekhoudend huisarts

, ~ . ~ ._~ . . . , . . . . , , . . . . . -

AANWULLEND

In zijn commentaar (ref. MC nr. 6/1983, blz. 151) betoogt de collega dat her gevraagde bedrag op grond van overheadkosten niet over- dreven overvraagd is, wat impliceert dat de rechtmatigheid van het gevraagde bedrag ook voor hem ter discussie staat, terwijl door hem verder op her onterechle van deze vergoeding wordt gewezen. Ik wil erop wijzen dat her COTG geen ruimte laat om in het ziekenhuis een volwaardige bedrijfsarts aan te stellen. Wel is het noodzake-

lijk dat medewerkenden in een ziekenhuis v66r indiensttreding aan een geneeskundig onderzoek worden onderworpen. Overigens zij opge merkt dat de kosten voor de gevraagde informatie niet voor rekening van de keuringsarts maar voor rekening van het ziekenhuis zijn. Binnen het raam van de mogelijkheden wordt door een keuringsarts in de regel adequaat gewerkt. De kwalificatie 'beunhazerij' van een keuringsarts doet onrecht aan die collegae die deze taak naar behoren verrichten.

(Naam en adres bij de redactie bekend)

PASGEVESTIGDE HUISARTSEN EN INKOMEN

AIs bijval aan de collegae Freriks (MC nr. 44/ 1982, blz. 1402) en Scheltema (MC nr. 3/1983, blz. 65) en als antwoord aan collega Willemen (MC hr. 3/1983 blz. 66) het volgende: Alle huisartsen, die zich de laatste jaren hebben gevestigd, hebben te maken met hoge in- vesteringen, die hoge rentekosten hebben gebracht in een tijd van stijgende kosten van bedrijf en levensonderhoud, stagnerende in- komensgroei, stijgende ontevredenheid en toenemende pati6ntendruk. Opgejaagd door schuldeisers zijn we gedwongen maximaal produktie te leveren om een faillissement te voorkomen. Deze situatie geldt voor de vrijge- vesfigden evenzeer als voor degenen die een bestaande praktijk hebben overgenomen. Beloften van verbeteringen in de toekomst houden ons gaande. De rol van het pensioenfonds is reeds voldoende geschetst. Van een eerlijke werkverdeling is hierbij geen spmke, zolang de financi~le omstandigheden nijpend blijven. Uit puur lijfsbehoud bestaat er geen inschikkelijkheid tegenover jonge werkloze collegae. De bereidheid om de werklast te delen bestaat beslist wel, echter de werkgelegen- held is een resultante van de bovengeschelste omstandigheden, die eerst de ruimte moeten �9

MC nr. 7 - 18 februari 1983 177

A4EDISCH CONTACT

bieden voor afbouw van de praktijkomvang en dus voor werk voor aanstaande collegae. Deze situatie kan bet best met vereende krachten worden omgebogen, waarvoor de LHV al ver- gevorderde onderhandelingen voert. Dus steun de LHV, en bespreek de streekdetails in de PHV-kringen.

Oostzaan, februari 1983

A. L. Smit, huisarts

A R T S E N G E V R A A G D A L S V R I J W I L L I G E R S

In het kader van het interkerkelijke recreatie- werk worden er voor allerlei groepen 'kansar- men' jaarlijks vele vakantieweken georgani- seeerd onder andere in 'De Blije Werelt' in Lunteren. Bij sommige van deze groeperingen is de aanwezigheid van artsen absoluut noodzakelijk: als adviseur van de aanwezige staf- vrijwitligers; ter geruststelling van de gasten en de staf; voor het geval er acuut medische hulp nodig is, ofiemand medische begeleiding behoeft; als mens tussen de mensen. Ik weet uit ervaring dat zulke weken 6n inspi- rerend 6n vermoeiend zijn. Welnu: voor de in juni tot en met september gelegen vakantieweken voor gehandicapte mensen (en hun partner meestal) en die voor mensen met een kwetsbare gezondheid is er dringend behoefte aan artsen tot ongeveer65jaar. Gedacht wordt aan basisartsen, huisartsen, (aanstaande) revalidatie-artsen, idem verpleeghuisartsen en een ieder die zich geven wil. Informatie: de heer J. van Luit, Algemeen Diakonaal Bureau van de Gereformeerde Ker- ken, Postbus 2211, 3830 AH Leusden, telefoon 033-943244 - (recreatie-afdeling). Ik hoop dat velen aan deze oproep gevolg zullen geven.

A. Verkuyl, revalidatie-arts

Driebergen, februari 1983

P I L E N O N T K O P P E L I N G

'Mijn pil heeft de jeugd bedorven.' Deze ver- zuchting van 66n van de uitvinders van de orale anticonceptiemethode, Dr. Chang (de andere, Dr. Pincus, is overleden), geeft te denken. De gevolgen, met name voor de jeugd, zijn v6rstrekkend. De sexualiteit is volkomen los komen te staan van de voortplanting. Weinig is erover gepubliceerd, maar her is geen geheim dat door de pil ontlokte ontijdige en voortijdige sexuele relaties, buiten het huwelijk om, gevaren met zich meebrengen. Niet weinigen komen, vooral wanneer er voor en na verschillende relaties worden aangegaan, psychisch gehavend en niet zonder kleerscheuren eron- der vandaan. Deze opgedane krenkingen, die wellicht dieper gaan en anders zijn dan bij het

verbreken van een verloving in vroegere tij- den, dragen niet zelden bij tot een verharding van de mentaliteit, waarbij er voor het ver- wachtingsvolle, waarmee een ieder die het le- yen tegemoet gaat toch bezield is, minder plaats overblijft. De vraag is nu of de verstrekker van deze middelen, de arts, hog steeds, zo hij zich bewust is van her bovenstaande, niet dient te wijzen op deze gevaren als bet ongehuwde meisje of vrouw voor bet eerst erom komt, gelijk hij ook de bijwerkingen, zoals in de bij- sluiter vermeld, bespreekt. Ik geloof niet dat dit als (ongepaste) bemoeizucht hoeft te worden gezien als het gesprek, waarbij natuurlijk ook de partner kan worden betrokken, zich tenminste in een rustige en welgemeende sfeer voltrekt. Mijn ervaring is dat zoiets toch wel wordt gewaardeerd, al ziet men het over het algemeen niet zo kwestieus en al trekt men er in eerste instantie geen consequenties uit; maar misschien da te r toch wel wat van blijft hangen. Overigens blijft het voor mij, en denkelijk ook voor vele anderen, iets bevreemdends, deze ontkoppeling. Hoe heeft het zover kunnen komen? De pil gaandeweg steeds meer vergul- dend, is men deze voor en na ook gaan slikken om tenslotte tot algemene aanvaarding te komen. Men herinnert zich nog wel de allereerste aankondiging door de industrie: een nieuw middel ter regulering van de maandelijkse cyclus met als bijwerking anticonceptie, schoor- voetend, want de algemene opinie was nog niet zover om de bijwerking als doel te zien. Het lijkt haast wel geen toeval dat deze vinding juist in dit tijdsbestek plaatsvond, want de mentaliteit was al aan het veranderen. De tech- niek echter heeft het proces zeer versneld en de mensen gedwongen in de richting van de ontkoppelingsgedachte. Om op de kern van de zaak te komen: erotiek en sexualiteit zijn bij de mens belangrijke drijf- veren, geven een bijzonder soort verheviging van de relatie, geven ook een drang tot voort- zetting en schepping, schepping in de zin van voortplanting maar ook in de zin van creativi- teit in velerlei opzichten. Dat allemaal los van elkaar te zien, als vanzelfsprekend, lijkt mij onnatuurlijk. De diepere samenhang van deze dingen, de mens zo van nature gegeven te bevroeden, dreigt, ook in deze kwestie, verloren te gaan.

s-Hertogenbosch, februari 1983

J. E. Tielens

D E S A M E N L E V I N G

Geeft met verschuldigde hoogachting te kennen, de ondergetekende, huisarts te Nijme- gen: dat de samenleving hem de neus uit komt. Met sociaal/maatschappelijke groeten,

Nijmegen, februari 1982

A. Ra. Wierdsma

Z O A L S I N D U I Z E N D E N L I E D J E S

Dagboek (21)

Eenmaal binnen de muren van de inrichting de toekomst verloren? Jammer voor Paul, dat in de(ze) eerste lijn deze gedachte nog leeft.

Pieterburen, februari 1983

Hans Kleine

O R T H O P A E D E N E N A L G E M E E N C H I R U R G E N

Recent las ik in het Eindhovens Dagblad een artikel naar aanleiding van het jaarlijks congres van de Nederlandse Orthopaedische Ver- eniging (NOV), dat dit keer in Eindhoven plaatsvond. Het congres was gewijd aan kniebandletsels. In dit kranteartikel wordt gewag gemaakt van een wrevel tussen de orthopaeden en de algemeen chirurgen, wrevel over welk specialisme het best ge~quipeerd is om kniebandletsels te behandelen. Voorts wordt vermeld da te r in NOV consternatie was ontstaan, omdat een algemeen chirurg, collega Juttmann uit Hilversum, het heeft gewaagd een symposium over kniebandletsels te orga- niseren.

De vice-voorzitter van de NOV, collega R. J. Sanders, verwoordt de gevoelens die binnen de Nederlandse Orthopaedische Vere- niging naar boven kwamen als volgt: "De laatste jaren is er een toenemende werkloosheid onder algemeen chirurgen. Meer mensen moeten uit dezelfde pot eten. Het lijkt erop dat sommige chimrgen verl0ren gegaan terrein willen terugwinnen'. Het bestuur van de NOV adviseerde haar leden niet naar het congres in Hilversum toe te gaan.

Dat een academische studie niet onmiddellijk inhoudt dat men ook mentaal volwassen is, was mij bekend. Dat een vereniging collectief een dergelijke daad van onvolwassenheid stelt, is voor mij uniek. AIs de orthopaeden werkelijk zo bezorgd zijn over de inadequate behandeling van het kniebandletsel, zouden zij juist massaal dit symposium, dat overigens van internationale allure is, moeten bezoeken en met wetenschappelijk gestaafde argumen- ten de degens met de algemeen chirurgen krui- sen. Toen ik de argumentatie van collega San- ders las, moest ik denken aan het in de psychiatrie overbekende begrip 'projectie', dat zo treffend door de volgende Hollandse zegswij- ze wordt weergegeven: "Zoals de waard is ver- trouwt hij zijn gasten'.

Eindhoven, februafi 1983

Dr. C. M. A. Bruyninckx, chirurg

178 MC nr. 7 - 18 februari 1983

IdEDISCH CONTACT

P. A. F. Kleingeld en G. F. van de Wijngaart

De Halcion-affaire Een bittere pil

De suggestie, dat de jacht op Halcion uiteindelijk de jacht op de geneesheer tot drijfveer had, verdraagt het licht der feiten niet. Het is van belang die feiten te belichten om te kunnen herstellen wat is misgedaan en misgegaan. Dit schrijven de psychologen P. A. F. Kleingeld (Interuniversitair In- stituut Normen en Waarden in de Sa- menleving, Rotterdam) en G. F. van de Wijngaart (Instituut voor Ontwik- kelingspsychologie, RU Utrecht). Zij berichten over een onderzoek naar de ervaringen van Haicion-gebruikers.

"De huisarts heeft mij meteen gebeld toen hij de berichten over Halcion had gehoord. Ik voelde me opgelucht dat ik nu tenminste de oorzaak van alle ellende wist en niet meer aan mezelf hoefde te twijfelen. Ook was ik boos dat zoiets zo maar kan gebeuren', aldus een van de geinterviewde Halcion-gebruikers die zijn geciteerd in 'Halcion een droom of een nachtmerrie '~. Tekenend is, dat een deel van de mensen die hebben deelgeno- men aan het onderzoek waarover in dat geschrift rapport wordt uitgebracht letterlijk meldde de Halcion-periode als 'een verloren jaar' uit zijn leven te be- schouwen. De onderzochte groep gebruikers bestond voor 70,7% uil vrouwen en voor 29,3% uit mannen; hun leeftijden varieer- den van 22jaar tot 87jaar, met een gemid- de lde van 59jaar. In de periode van Halci- on-gebruik raadpleegde ruim 70% van hen een specialist en werd 20% tijdelijk in een intramurale instelling opgenomen (driekwart in een algemeen ziekenhuis en een kwart in de psychiatrie); de gemiddelde verpleegduur bedroeg twee weken. Het beeld dat uit de cijfermatige enqu6te naar voren komt, klopt met de indrukken die tijdens de interviews over het gebruik van Halcion naar voren kwamen: 'een vreselijke ervaring'. In de onderzochte groep 2 hebben 210 van de in totaal 336 ondervmagde gebruikers (62,5%) aan ernstige depressies geleden, hebben er 122 (36,3%) angstgevoelens ervaren en bleken er 17 (5,1%) suicidaal. In 118 gevallen (35,1%) werden 'zintuigelijke af-

wijkingen' genoteerd, 56 keer (16,7%) 'hoofd- en nekpijn', 55 keer (16,4%) 'mondklachten' en 39 keer(l 1,6%)'tinte- lingerdgevoelloos heid'.

Negatieve effecten

Her merendeel van de ondervraagden (59%) gebruikte geen alcohol. Door middel van statistische analyse kon worden aangetoond, dat het al dan niet gebruiken van alcohol en/of andere medicijnen tijdens het gebruik van Halcion geen signi- ficante verschillen in de gemelde symptomen te zien geeft. Het is derhalve niet houdbaar, dat de gemelde symptomen op een wisselwerking van Halcion met alcohol en/of medicijnen zijn terug te voeren. Van de deelnemers aan de enqu6te gebruikte 11,4% (38) al166n Halcion, 44,1% (147) behalve Halcion 66n of twee medicijnen in de ruimste betekenis, 33,6% (112) drie, vier of vijf medicijnen, en 10,8% (36) zes of meer medicijnen; van 3 deelnemers ontbreken de gegevens hierover. De meeste ondervraagden (325 = %,7%) gebruikten iedere dag Halcion, en wel 6,4% (21) een dosis van 0,25 mg (blauw), 2,5% (8) en 64,7% (211) een dosis van 0,50 mg (respectievelijk gele en witte tabletten) en 26,4% (86) een dosis van 1,00 mg (rose); 10 deelnemers ver- meldden de kleur niet. De duur van het gebruik varieerde van twee dagen tot meer dan twee jaar; in bijna de helft van de gevallen (49,7%) was deze langer dan vijf maanden. Ongeveer 66n op de tien ondervraagden (31 van de 336) had v66r alle publiciteit een verband gelegd tussen eigen klachten en Halciongebruik en was met dat gebruik gestopt. De diverse onderzoekdata zijn consis- tent met betrekking tot de negatieve bijwerkingen van Halcion 3. Deze onder- zoekgegevens staan niet op zich. Zo heeft bet Bureau Bijwerkingen Geneesmidde- len van Nederlandse geneeskundigen en apothekers honderden meldingen ontvangen over de sterk negatieve bijwerkingen van Halcion bij pati6nten. Deze meldingen zijn geanalyseerd, maar informatie over de resultaten van dit onderzoek is schaars. De overheid doet, hangende een AROB- procedure van de fabrikant van het middel Halcion, geen mededelingen naar bui-

ten over inhoud en resultaat van haar onderzoek. Tot op heden is slechts bekend gemaakt dat de genoemde meldingen een belangrijk element vormden van de redenen die het College ter beoordeling van verpakte geneesmiddelen tot doorhaling van Halcion deed besluiten. Wij mogen dus aannemen dat het onderzoek van de bijwerkingsmeldingen van artsen en apothekers vergelijkbaar negatief voor Halcion is uitgevallen. Nauw- keurige vergelijking zal moeten wachten totdat de overheid haar onderzoekgege- vens openbaar maakt.

Rol media

Het valt ons op dat in medische kring de indruk wordt gewekt dat over de negatieve effecten van Halcion-gebruik slechts in de 'leken'-pers is gerapporteerd, alsof het college zijn besluit tot doorhaling heeft genomen onder invloed van gegevens en publikaties uit de niet-medische wereld, als het ware op instigatie van de lekenpers. Opvallend vaak en heftig is in diverse (redactionele) commentaren in medische periodieken gesuggereerd dat de 'schul- digverklaling' van Halcion feitelijk is g e - baseerd op onvoldoende harde, in casu onwetenschappelijke feiten. Wellicht wortelt de gesignaleerde ergernis echter in heel andere gevoelens. Ver- gelijk bijvoorbeeld een ingezonden brief in het Weekblad Gezondheidszorg, waarin wordt opgemerkt: 'De kwestie is niet of Halcion een slecht middel is of niet. De kwestie is dat zelfs als de Haagse psychiater Van der K r o e f ( . . . ) gelijk zou hebben, hij dit gelijk met uiterst bedenkelijke middelen adstrueert, foute conclusies trekt en stemming maakt in een zaak die nog sub judice is. Dit zijn praktijken die door fatsoenlijke wetenschappers worden geschuwd'4. Hier wordt ergernis tentoongespreid over 'stemmingmake- rij'; het eventuele objectieve gelijk van Van der Kroef wordt minder belangrijk gevonden dan zijn 'onfatsoen' om zijn gelijk door middel van de niet-vakpers te halen.

In een onlangs in dit blad verschenen artikel over de verwikkelingen rond Hal- cion in Nederland wordt de Halcion-af- �9

MC nr. 7 - 18 februari 1983 179

EDISCH CONTAC?

faire langs dezelfde lijnen verklaard 5. Bij lezing van dit artikel valt direct op dat de auteurs in hun beschrijving van de com- motie rond bet slaapmiddel Halcion uit- gaan van een moralistische these, te weten de these dat "de heksenjacht op het slaapmiddel Halcion' te wijten is aan de massamedia. Hun gebruik van beschrij- vende termen met een negatief normatie- ve connotatie moet deze these blijkbaar extra leven inblazen; zo is het veelvuldig gebruik dat zij maken van het voorvoeg- sel ' leek' bepaald opvallend. Voor de goede orde zij bier opgemerkt dat een leek iemand is die van een bepaald yak geen verstand heeft; in dezen duidt her ook aan dat bedoelde persoon ofinstantie geen deel uitmaakt van de artsenstand. In het artikel duidt het woordje ' leek' op buitenstaanders die zich met in wezen interne zaken ,,'an de medische stand (willen) bemoeien. Over de Haagse psychiater Van der Kroef, die de zaak Halcion aan bet rollen brecht, wordt opgemerkt: ' In de laatste maanden staat de lekenpers weer vol met publikaties, blijkbaar (weer?) geinsti- geerd door Van der Kroef ' . In bet nette wordt hier gesuggereerd dat Van der Kroef uit de school klapt, opstookt, aan- drijft. Collegiale kritiek is in zo'n opvat- ting alleen die kritiek die buiten de medische kring niet wordt gelucht. Het gaat blijkbaar niet aan leken daarmee te belas- ten, maar ook het omgekeerde wordt af- gewezen. Het is dan ook logisch dat in de zestien literatuurverwijzingen alleen maar artikelen uit de (medische) vakpers worden opgesomd. Er worden geen artikelen uit de "leken'pers geciteerd; men diskwalificeert deze slechts globaal en absoluut, en wel in termen als: 'Ook deze negatieve artikelen hebben weer tot pa- niek geleid'. Elders in bet artikel wordt gesproken van 'een grootscheepse actie van de Neder- landse publiciteitsmedia', waarin deze de nadelen van her slaapmiddel Halcion naar voren brengen. Er worden door de lekenpers 'Halcionslachtoffers ten tone- le gevoerd' . Dit alles leidt tot iets onei- genlijks, is de suggestie: 'onder druk van de publiciteit ' besluit het Bureau Bijwer- k i n g e n . . , en zo meer. En zo wordt collega's voorgespiegeld dat de conclusies van de vakpers unaniem zouden zijn dat er met Halcion 'niets bijzonders' aan de hand is; op gezag van die conclusies zou zonder de negatieve interventies van de (leken)pers Halcion vandaag de dag in Nederland nog zonder meer beschikbaar zijn 6. Vervolgens vermeldt het artikel dat de

fabrikant van Iialcion 'op wetenschap- pelijke en medische gronden' het voorstel van het college, tot beperking van doseringen en aanpassing van de bijslui- ter niet aanvaardbaar vindt. Het ligt in de rede bij de fabrikant ook commerciele overwegingen te vermoeden 7. De meldingen van artsen over 750 patienten met klachten over de werking van Halcion, die het college bereikten, worden afgedaan met de opmerking da te r na inventa- riserend onderzoek geen conclusies uit konden worden getrokken: slechts 'ver- onderstelde het college (ter beoordeling van verpakte geneesmiddelen) dat het (bij de gesignaleerde klachten) meestal ging om acute bijwerkingen die een relatie met Halcion aannemelijk maakten'. Hier is het niet een psychiater, maar honderden artsen en apothekers die worden 'afgedaan' .

Wij willen de consequente gekleurdheid van het artikel hier niet verder uitbenen en ons richten op enkele onderbelichte aspecten van de Halcion-affaire.

Voorschrijfgedrag en sociale doorwerkingen

Hoewel 750 meldingen op zich een res- pectabel aantal vormen (en ruim voldoende data zouden moeten opleveren voor een adequate analyse van malicieu- ze eigenschappen van Halcion) zijn het er wel heel veel minder dan er artsen zijn die omtrent negatieve werkingen van Hal- cion uit eigen praktijk observaties zouden moeten kunnen melden. Her zijn er veel, maar waarom zijn het er niet veel meet? Om daar een antwoord op te kunnen geven is her nodig wat algemene op- merkingen te maken over het voorschrijfgedrag van artsen met betrekking tot slaapmiddelen. Het voorschrijven van slaapmiddelen is een typisch rationele behandeling; dit betekent dat her middel her symptoom slapeloosheid onderdrukt c.q. naar de toekomst schuift. Dit is een acceptabele behandeling van niet-chronische, duidelijk aan actuele en concrete situaties gebon- den slapeloosheid. Deze symptoombestrijding werkt kwalitatief anders in situaties waarin sprake is van chronische slapeloosheid. Adequate behandeling vereist bier dat arts en patient zich oriente- ren op de psychosociale knelpunten die de achterliggende oorzaak zijn van de slapeloosheid g. Een van de befaamde uitspmken van Ba- lint is, 'dat verreweg bet rneest gebruikte 'geneesmiddel" in de algemene praktijk

( . . . ) de dokter z e l f ( i s . . . ) , dat her niet alleen gaat om het drankje of de pillen, maar ook om de manier waarop de arts die aan zijn patient geeft, eigenlijk om de hele sfeer waarin het medicament wordt gegeven en ingenomen "9. t /e t inzicht dat bier wordt verwoord, wordt bij behandeling van slapeloosheid vaak gereduceerd. tot her bewust hanteren van een "placebo-effect': op de patient inpraten over de goede kwaliteiten van bet te slikken slaapmiddel. Een handelwijze die als praktische 'tus- senoplossing" begrijpelijk is, die echter een gevaarlijke gelijkstelling van de waarde van de arts en de waarde van her slaapmiddel in bet leven roept: bij eventuele en onaangekondigde negatieve bijwerkingen verbruikt de arts zijn krediet, in casu zijn vertrouwensrelatie met de patient; er ontstaat een proces waarin patient en arts steeds minder van elkaar begrijpen. De eventucle schaduwwerking van her slaapmiddel is aanleiding voor het op gang komen van dit proces van krediet verbruiken. Het middel is de externe oorzaak van diffuse en minieme belevings- defecten bij de patient. Zo'n subtiele de- gradatie van de vitaliteit c.q. de kwaliteit- van-beleven van een patient verzwakt zijn weerbaarheid en vermindert het sub- jectief ervaren belang van zijn weerbaarheid ten aanzien van achterliggende sociale (knel)situaties. Daarmee grijpen negatieve beleving en objectieve knelpunten kwalitatief anders in elkaar: de problematiek wordt minder be-grijpbaar want minder eigen en wordt tegelijkertijd - onterecht - meer tot het resultaat van persoonseigenschappen van de patient. De somatische schaduwwerking, mits onaangekondigd, forceert een psychoso- ciaal effect: het niet-meer-adequaat kunnen slapen wordt steeds minder beleef- baar als logisch aspect van het leven dat de patient verplicht is te leven. Het slaapmiddel krijgt een ongezonde belangrijk- heid. Kfitiek op de werking van het slaapmiddel wordt de ' technische' preoccupa- tie van de patient. Deze kritiek wordt ondertussen ook een motie van wantrou- wen tegen de arts. Kritiek op het middel wordt zo tot kritiek op de arts. Dit alles maakt het de arts moeilijk om zelf negatieve effecten van het middel te isoleren van patientgebonden dynamiek. De beoogde placebo-versterking wordt weliswaar gestimuleerd, wellicht op korte ter- mijn ook bereikt, maar daarna als het ware ingehaald en omgekeerd in een negatief placebo-effect ten aanzien van 'het geneesmiddel arts ' , een werking die veel- II~

180 MC nr. 7 - 18 februari 1983 I

A4EDISCH, CONTACT

al ongemerkt de arts-patirntrelatie bin- nensluipt. De medische gerichtheid op een chemische agens, op behandeling ( 'Better safe than sorry') , maakt het de arts, wanneer deze eenmaal op het v inden van hrt middel is gefixeerd, moeilijk de medicatie zrlf als 'aanjager ' van verdere/andere klachten op haar merites te bezien.

Nawerkingen

Uit het onderzoek: 'Halc ion een droom o feen nachtmerrie ' blijkt dat de Halcion- affaire zeer belastend is geweest voor de vertrouwensrelatie tussen artsen en Hal- cion-gebruikers. Zo vertelt een patirnte: 'Mijn huisarts wilde ik ook niet meer zien. Mijn man is er nog heen geweest, maar die man geloofde zijn verhaal over Halcion ook niet. Maar als mijn man het beter wist moest hij nu maar zeggen wat ik moest slikken. Mijn man vroeg toen om Mogadon, en de arts zei dat hij ook zelf maar moest bepalen hoeveel. Dit werd toen ook door hem zo voorgeschreven' . Hier wordt een arts geschetst die de situatie ervaart als een situatie waarin hij niet meer de arts maar ' een vreemde ' is (geworden) voor zijn patirnte: hij is de toestand niet meer de baas en maakt dat, symbolisch heel zuiver, duidelijk. Pati~nten hebben het hun arts zwaar aan- gerekend dat zij van hem Halcion kregen voorgeschrex, en; ar tsen hebben bij de Halcion-zaak een gevoel van grne tegenover hun pat i rnten gehad. Zulke 'ge- mengde' gevoelens zijn niet pathologisch of belachelijk. Ze kunnen al naar gelang de specifieke verhouding van arts en patient op een goede en bevredigende wijze worden besproken en daarmee goeddeels uit de weg worden geruimd. Dat de Halcion,affaire dan toch zozeer als belastend is ervaren, zou wellicht te verklaren zijn als een extreem negatief placebo-effect. Het lijkt ons dat de vertrouwens- breuk tussen arts en patient, die resultaat m o e t zijn van dit effect, niet nas t revens - waardig is. Voor niemand. Het MC-artikeh 'De heksenjacht op het slaapmiddel Halcion' lijkt ons in die zin dan ook niet anders dan koren op een mallemolen. De suggestie die van dit artikel uitgaat is, dat de jacht op Halcion uiteindelijk de jacht op de geneesheer als drijfveer had. Gesuggereerd wordt, dat de Halcion-affaire 'de sfeer' goed heeft bedorven en dat een dergelijk bederf medisch bezien slecht uitpakt voor de zorg-' verlening. Die suggestie verdraagt bet licht der feiten niet. Het is van belang die feiten te belichten, teneinde te kunnen

herstellen wat is misgedaan en misgegaan. Dat is nu aan de orde, heksenjach- ten niet. �9

Noten

1. Halcion, een droom of een nachtmerrie. Subfaculteit Psychologie, RU Utrecht, juli 1981. In de loop van 1979 bracht de psychologiestu- dent Steef Nossbaum een contact tot stand tussen de Haagse psychiater Van der Kroefen de subfaculteit Psychologie te Utrecht. Van der Kroef had de beschikking over een groot aantal door Halcion-gebruikers ingevulde enqu~teformulieren, maar beschikte zelf over tijd noch mogelijkheden om ze te verwerken. De subfaculteit was bereid haar medewerking aan verder 0nderzoek te verlenen; zo ontstond de Halciononderzoeksgroep. Het onderzoek werd uitgevoerd door Monique Baars, Jan Gieszen, Hesther Kennis, Marion van Marie, Steef Nossbaum, Nico Remijn en Bep van der Zwan; het stond onder supervisie van de schrijvers van dit artikel.

2. De eerste televisie-uitzending over Van der Kroefs bevindingen met Halcion vond op 5 juli 1979 plaats in 'AVRO's Televizier'. De AVRO liet ons weten dat de kijkdicht- heidscijfers van de drie uitzendingen met betrekking tot Halcion gemiddeld 11% bedroegen. Dit betekent dat ongeveer l�89 miljoen mensen zouden hebben gekeken. In totaal werden zo'n 750 reacties van Halciongebruikers naar Van der Kroef doorgestuurd, de meeste naar aanleiding van de genoemde televisie-uitzendingen, maar er kwamen er ook binnen naar aanleiding van kranteberichten. Het betreft hier dus een selecte groep Halcion- gebruikers, namelijk mensen die hun - uiteen- lopende - ervaringen ter beschikking stelden van de naar aanleiding van de publiciteit op gang gekomen openbare discussie. Om eenheid te brengen in de veelheid van gegevens en de anonimiteit te waarhorgen werd een enqur- teformulier opgesteld. Dit werd verstuurd naar alle personen die hadden gereageerd. Om beinvloeding te vermijden ontvingen de eigen patirnten van Van der Kroefgeen enqurtefor- mulier, evenmin als degenen met wie hij telefo- nisch contact had gehad. Er werden ongeveer 420 formulieren ingevuld teruggezonden. Wegens de door de onderzoekers gestelde tijdgrens viel een aantal van deze reacties buiten het door hen gebruikte materi- aal.

De uiteindelijk onderzochte groep Halcion- gebruikers bestaat uit 336 personen. De data zijn na vaststelling op ponskaarten gezet en. zijn met behulp van een computer (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS) verwerkt. Daarnaast werd het waardevol geoordeeld het onderzoek als aanvulling en verdieping op de kwantitatieve gegevens met een aantal diepte- interviews uit te'breiden. Door middel van een willekeurige steekproef werden uit de onder- zoekspopulatie 20 personen geselecteerd. Met 16 van hen zijn in het voorjaar van 1980 ge- sprekken gevoerd.

3. Diverse ex-Halcion-gebruikers roemen overigens de kwaliteiten ervan als slaapmiddel, speciaal het achterwege blijven van de katterigheid-na-ontwaken.

4. Ingezonden brief Weekblad Gezondheids- zorg 10juni 1982.

5. M. P. A. M. de Grood en A. van de Kuij, De heksenjacht op het slaapmiddel Halcion. MC nr. 22/1982, blz. 659.

6. In verschiUende vaktijdschriften hebben diverse auteurs sterk negatieve bijwerkingen van Halcion gerapporteerd, zoals: J. Mosterd en H. Rudnick, South-Afric Medical Journal 1981; B. Trappler en T. Berezedi, Canadian Medical Association Journal 1982; R. Poitras, l 'Union Mrdicale Canadienne 1980; T. Einar- son, Drug Intell. Clin. Pharm., 1980; en T. Einarson en E. Yoder, id., 1982.

7. Het verkoopbeleid van diverse fabrikanten van farmaceutische middelen staat onder kritiek vanwege het voor gebruikers nogal eens ongezonde karakter ervan. Vergelijk de kritiek vanuit de Wereldgezondheidsassemblee van mei '82 op het Nederlandse bedrijf Orga- non vanwege het op de markt brengen in Bang- ladesh van het hormoonpreparaat Orabolin. Orabolin werd in Bangladesh als groeimiddel voor kinderen aanbevolen. Het middel, in de meeste Westerse landen verboden wegens bij- verschijnselen, werd in Bangladesh op de markt gebracht terwijl er massale ondervoe- ding heerst. Commercieel gezond voor Orga- non, nogal ongezond voor de gebruikers in Bangladesh (zie ook: NRC-Handelsblad 16 oktober 1982).

8. Het zal duidelijk zijn dat hier niet wordt gerefereerd aan de zeldzame gevallen waarin de slapeloosheid puur somatisch wordt ver- oorzaakt.

9. M. Balint, De dokter de patient de ziekte. Aula 1965.

MC nr. 7 - 18 februari 1983 181

21/IEDISCH CONTAC

Dr. 11. P. Akkerman

Naar een herstructurering van de intramurale zorgverlening Ziekenhuis, verpleeghuis en verzorgingshuis bekeken vanuit de optiek van de zorgvrager

Ziekenhuizen, verpleeghuizen en verzorgingshuizen: alle h e r b e r g e n mensen die er niet t h u i s h o r e n ; elk bed telt , zolang het maar bezet is. Maar hoe zit het met de ' b e z e t t e r ' ? Bij alles wat men tot dusver heef t gesehreven over taak en functie van genoemde ins te l l ingen keken de schrijvers zo te zien nimmer met de ogen van degeen die zorg vraagt. Een poging o m da t wei te doen o n d e r n e e m t de ge r i a t e r en directeur van bet verp leeghu i s ' G e l d e r s e Hot" te Die- r en , Dr . H. P. Akkerman, wanneer hij hieronder de herstrueturering van de geri- a t r ie die hij voors taat - uitgangspunt: de juiste mens op de juiste p laa t s - in schema breng t .

overgangen tussen de diverse institutionele zorgverleningen worden gemaakt. Een goede koppeling met de extramurale zorgverlening en bet eerste echelon is daarbij onontbeerlijk. In mijn dagelijks werk met overwegend oudere zorgvragers word ik steeds weer geconfronteerd met de afbakeningstactiek, de drempels en de daaruit voortvloeiende onmogelijkheid zorgvragers adequaat te plaatsen. Daarom zou ik een voorstel tot herstructurering van de intramurale zorgverlening willen doen, uit- gaande van de optiek der zorgvragers. Daartoe zijn de intra- en extramurale zorgvormen in een schema (zie de volgende bladzijde) naast elkaar gezet om zodoende de verschilpunten duidelijk te kunnen aangeven. In bet hierna volgende commentaar wil ik trachten aan te geven hoe deze verschillen, zijnde drempels in de zorgverlening, kunnen worden wegge- werkt.

Commentaar bij het schema

lndicatiestelling

De huisarts is voor de zorgvrager een belangrijke vertrouwensfiguur, die hern/haar bet best kent en bet best kan adviseren, veelal na overleg met familieleden. Het zou erg wenselijk zijn dat de huisarts ook na de plaatsing van de zorgvrager her contact onderhoudt met de zorgverleners in elk der drie instellingen. Dat zou de zorgverlening ten goede komen en een eventueel be~indigen ervan vergemakkelij- ken.

Beoordeling indicatie

De beoordeling van de indicatie gebeurt door de artsen van de instellingen, en wel rechtstreeks. Voor de verzorgingshuizen functio- neert de indicatiecommissie ex art. 6 j van de Wet op de bejaardenoorden (WBO) als inter- mediair; dit is een commissie, gevormd door een maatschappelijk werker en een arts met geriatrische deskundigheid, met als taak te voorkomen dat personen w0rden opgenomen die nog zeer goed thuis kunnen blijven en om hen die wel in aanmerking komen een indicatie te geven met een urgentiewaardering van 1-7. De oudere mens kan met een dergelijke indicatie proberen in een verzorgingshuis te worden opgenomen. Bezwaren tegen de werkwijze van deze corn- missies zijn:

- De zorgvrager wordt door de arts veelal alleen 'op papier' beoordeeld.

Met een vaste regelmaat verschijnen er nota 's - en dus commentaren daarop - over ziekenhuizen, verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Men schenkt dan aandacht aan taken en functies, bet afbakenen daarvan en men ont- werpt voorstellen tot bet ontwikkelen van ge- formaliseerde procedures voor samenwerking. Opvallend is dat alle nora's zijn geschreven vanuit de optiek van elk der drie instellingen en nooit vanuit de optiek van de zorgvragers. Men tracht, met behoud van eigen identiteit, samenwerkingsstructuren aan te geven, opdat er voor de zorgvragers geen drempels en ni- veauverschillen merkbaar zijn. Om dat te bereiken heeft men zelfs behoefte aan het instel- len van zorgverlenende instituten die als tus- senvoorzieningen moeten worden gezien. Hoe meer men taken en functies afbakent, des te moeilijker wordt het om zorgvragers te kunnen plaatsen, met als gevolg dat men m6et spreken van grensproblematieken, tussen wal en schip vallen en overplaatsingen. Hierbij gaat men dan bovendien hog voorbij aan de vraag hoe de patient of client tot deze grens- overschrijding is gekomen en of dat niet te voorkomen was geweest. Vanzelfsprekend kunnen we ons erbij neerleggen dat zowel in ziekenhuizen, verpleeghuizen als verzorgingshuizen personen verblijven die daar eigenlijk niet thuishoren. Elk 'bezet bed' telt immers ? Naar mijn mening kan het beter en heeft elk mens bet recht op de juiste tijd op de juiste plaats te zijn om een passende verzorging te ontvangen, ingebed in een pas- send leefklimaat. Dat is alleen dan te realiseren wanneer de instellingen optimaal aan hun doelstellingen beantwoorden en er vloeiende

- De formulieren vertonen vele tekortkomingen en geven een onvoldoende beeld van de werkelijke plaatsingsbehoefte van de zorgvrager. - Er is geen enkele relatie tussen de indicatiecommissie en de huizen waarvoor zij indicaties afgeven. - De verzorgingshuizen kunnen de urgent- sten weigeren.

Voor de verpleeghuizen heeft men ook voorstellen om regionale indicatiecommissies in bet leven te roepen, mogelijk zelfs samen met die voor de verzorgingshuizen. Her ontwerp- formulier voor de verpleeghuizen blijkt echter dezelfde tekortkomingen te vertonen als die voor de verzorgingshuizen.

Sedert vele jaren werkzaam in een indicatiecommissie ex art. 6 j WBO, vraag ik me dan ook af of we deze methode niet moeten af- schaffen en of we de beoordeling van de indicatie - gesteld door de huisarts - niet moeten overlaten aan een opnamecommissie van het verzorgingshuis, waarin behalve een directie- lid, het hoofd van de verzorging en verpleging en misschien een bewoner, ook een geriatrisch deskundig arts en een maatschappelijk werker 'van buiten' , bijvoorbeeld uit een verpleeghuis, zitting hebben. De opnamecommissie weet dan over welk huis ze praat en wat ze te bieden heeft en kan de opgenomene veryolgen en begeleiden. Hierbij kan de huisarts gemak- kelijk worden ingeschakeld. Vanzelfsprekend zullen deze opnamecommissies zich aan wettelijk gestelde spelregels dienen te houden en evenals de huidige indicatiecommissies aan een lokaal of regionaal samenwerkingsver- band dienen te rapporteren.

Leeft~

Gaan we ervan uit dat iedereen recht heeft die verzorging welke hij thuis niet kan ontvangen elders te ontvangen, dan moeten we de verzorgingshuizen openstellen voor alle leeftijds- groepen, zoals ook het geval is met ziekenhuizen en verpleeghuizen.

Vaststelling einde indicatie

Dit gebeurt door ziekenhuis- en verpleeghuisartsen, waarbij een behoorlijk overleg met de huisarts gewenst is. In verzorgingshuizen zou dit kunnen gebeuren door bovengenoemde 'opnamecommissie ' in overleg met betrokke- ne, de huisarts en de familie. Waarom zou een opname in het verzorgingshuis altijd levens-

182 MC nr. 7 - 18 februari 1983

IEDISCH, CONTACT

lang moeten zijn? Juist aan tijdelijke en snel realiseerbare verzorging bestaat grote behoefte.

Financiering

Een opname in ziekenhuis of verpleeghuis wordt door verzekeringen gefinancierd. Een opname in het verzorgingshuis dient de be- trokkene zelf te financieren. Wanneer hij daartoe niet of niet meet in staat is zal de Algemene Bijstandwet (ABW) deze taak overnemen. Een terugkeer naar de maatschappij is dan veelal niet meer aantrekkelijk, ja zelfs onmogelijk gemaakt bij gebrek aan eigen middelen. Daarom is het zeker bij tijdelijke opnames dringend gewenst, dat de verzorging wordt gefinancierd door een volksverzekering, blj- voorbeeld een Algemene Wet Bijzondere Ver- zorgingskosten (AWBV) analoog aan de AWBZ van de verpleeghuizen. Momenteel wordt al bijna 90% van de kosten van het wo- hen in een verzorgingshuis door de ABW ge- dragen?

Toezicht op de zorgverlening

Een en ander maakt het wel noodzakelijk dat er zowel op plaatselijk, regionaal als landelijk niveau een goede samenwerking bestaat binnen en tussen de departementen van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en van Vol- kshuisvesting, welke tot uiting kan komen in de vorm van gemeenschappelijk uitgegeven verordeningen. Op lokaal niveau kunnen sa- menwerkingsverbanden, zoals Stichtingen Welzijn 'Ouderen' en op provinciaal niveau de Provinciale Raden voor de Volksgezondheid en districtscommissies co6rdinerend en uit- voerend werkzaam zijn.

'Care' en 'cure'

De betekenis van de begrippen 'care' en 'cure' is zo algemeen bekend dat ze hier niet nader worden uitgewerkt. De accenten die op 'care' en 'cure' worden gelegd zijn inherent aan de verschillende functies van de instellingen. Wel dienen de instellingen ervoor zorg te dragen dat beide aspecten voldoende aandacht krijgen en dat zij zich bij het leggen van de accenten niet op her terrein van de ander begeven. Vooral de oudere mens heeft altijd behoefte aan 'care' 6n 'cure' , waar hij ook verblijft.

Geriatrische deskundigheid

Omdat het bevolkingsdeel dat veel 'care' en 'cure' zal vragen overwegend uit ouderen zal bestaan, is her noodzakelijk dat men in en buiten de instellingen kan beschikken over voldoende geriatrische deskundigheid, zowel op medisch als op sociaal terrein. Deze deskundigheid is momenteel in zekere mate alleen in de verpleeghuizen aanwezig, die hiervan moeten uitdelen naar de zorgverlening thuis, in ziekenhuizen en verzorgingshuizen. Wan- neer er in de toekomst voldoende opgeleide geriaters als specialisten werkzaam zullen zijn en de huisartsen in hun opleiding iets van de

Schema intra- en exlramurale zorgvormen

ZORGS~'STEFM

extramuraal Intramuraal

thuis ziekenhuls verpleeghuis verzorgingshuis

indicatiestelling .................... huisarts beoordelingdoor ................... huisarts

leeflijd client ........................ elke vaststellingeinde indicatie ....... by. huisarts financiering .......................... zelf,

sores ABW

zorgverlening onder toezicht van .................................... sores WVC

(Welzijn) 'care ' / 'cure ' . ........................ 'care',

weinig 'cure' geriatrische deskundigheid ...... gering tot

afwezig diversiteit in leefklimaat .......... n.v.t.

relatie met wijkverpleging en gezinszorg ........................... aanwezig

huisarts huisarts o.a. huisarls specialist verpleeghuis- indicatie-

arts commissie ex art. 6j WBO

elke elke ouder dan 65 specialist VH-arts niemand ziekenfonds of AWBZ, sores zelfen/ofABW particuliere met eigen verzekering bijdrage

WVC(Volks- WVC(Volks- WVC(Welzijn) gezondheid) gezondheid) 'cure' , 'care' 'care' , weinig'care" en 'cure ' weinig'cure" afwezig aanwezig veelal afwezig

geen geria- te gering afwezig trische afdeling

afwezig afwezig afwezig

geriatrie zullen hebben meegekregen, zullen ook zij aan her front kunnen worden ingezet.

Diversiteit in leefklimaat

Thuis. Over de diversiteit van het leefklimaat thuis zullen wel net zoveel meningen bestaan als er mensen zijn die thuis wonen. Het dient als een vaststaand feit te worden aangenomen dat thuis zijn het beste leefklimaat biedt. Meer aangepaste woningen voor zorgvragers en een versterking van het eerste echelon, inclusief een goed geco6rdineerde gezinszorg en wijkverpleging, zijn daartoe een eerste vereiste. Ziekenhuis. In het ziekenhuis bestaat duidelijk behoefte aan een geriatrische afdeling, zowel voor de geneeskundige behandeling als voor het leefklimaat, de verpleging en de verzorging. 'Care' en 'cure' zullen in een beter even- wicht met elkaar moeten komen. Het wachten zal zijn op voldoende klinisch opgeleide geriaters. Tot dat tijdstip kunnen de verpleeghuisartsen als consulent al onschatbare diensten verlenen.

Verpleeghuis. Ook in het verpleeghuis kan veel worden verbeterd, omdat in de meeste huizen bij de bouw te weinig rekening is gehouden met de verschillende behoeften van 'short stay'- en 'long stay'-pati6nten en de onvermij- delijke aanwezigheid van psychogeriatrische pati~nten. Meer 66npersoonskamers en de aanwezigheid van een psychogeriatrische afdeling (dus overal gecombineerde verpleeghuizen) zijn dringend gewenst. Verzorgingshuizen. De verzorgingshuizen zijn ook te uniform ingericht, met een comple- te kamer voor elke bewoner. Dit was indertijd juist gezien, toen het bejaardenhuizen waren voor hen die ouder waren dan 65 jaren en onderdak, verzorgde maaltijden en een beetje

huishoudelijke hulp wilden hebben. Nu de bejaardenhuizen verzorgingshuizen gaan worden, dient men de bakens te verzetten en de verzorging aan te passen aan de behoeften van de bewoners. In principe heeft de bewoner ondanks lichamelijke gebreken ook recht op een eigen kamer, ook wanneer hij ziek is; zie- kenboegen (hoe komt men aan die scheep- vaartterm?) zijn dan in principe overbodig. Bij ziekte of extra-verzorging moet de bewo- net niet naar het personeel worden overge- plaatst, maar dient het personeel naar de bewoner toe te komen. In toenemende mate gaan kamerbewoners in hun eigen kamer dysfunctioneren. Door toe-" name van de ADL-stoornissen en vereenza- ming ontstaat een vermindering van het ver- mogen relaties te leggen en de massaliteit van de bijeenkomsten in de 'grote zaal' te accepte- ren. Als gevolg daarvan zien we een toenemende desori~ntatie, onmst ~n afnemende zorgvuldigheid bij het eten, drinken, medicijn- gebruik en toiletbezoek. Dit dysfunctioneren is grotendeels te voorkomen door groepsvorming mogelijk te maken. De kamerbewoners kunnen dan overdag bij elkaar zijn in een huiskamer, bijvoorbeeld 66n huiskamer op elke tien bewoners, waar verzorgenden aanwezig of bereikbaar zijn om zorg te bieden waar die werkelijk nodig is. Een deel van die zorg zullen de bewoners automatisch als mantelzorg aan elkaar geven; de behoefte aan overplaatsing wordt minder en het ziek zijn op de eigen kamer wordt gemakkelijker gemaakt. Door het cre/~ren van groepsvorming zouden ook meer pati~nten uit het verpleeghuis kunnen worden ontslagen, patifinten van wie we weten dat een leven in een eigen kamer een fiasco wordt. Er is ook een nota verschenen over groepsverzorging, speciaal voor hen die niet meer hun eigen dagindeling kunnen ma- �9

MC nr. 7 - 18 februari 1983 183

A4EDISCH CONTACT

ken in de eigen kamer of zelfs aan groepsvorming niet genoeg hebben of niet meer in een groep passen; dat zijn vooral de psychogeriatrische bewoners waarvoor men een aparte articling in het verzorgingshuis wil inrichten. De vr-,mg is of deze mensen niet beter af zijn met een opname in daarvoor gebouwde verpleeghuizen. Tenslotte zouden de verzorgingshuizen moeten openstaan voor hen die sores vrij plotseling en soms tijdelijk behoefte hebben aan institutionele verzorging; velen van hen verblijven nu in noodsituaties thuis of bij de kinderen o f te lang in ziekenhuis of verpleeghuis. Het verzorgingshuis zal dan dienen te beschikken over door het huis ingerichte kamers, die dus niet altijd voor 100% bezet 7ijn.

Voor de verwerkelijking van deze plannen zullen bouwkundige en personele voorzieningen nodig zijn, maar bovenal een mentaliteitsver- andering bij besturen, directies en personeel. Sommigen vinden dit onjuist, willen het be- jaardenhuis een eigen en apart leven laten leiden en vinden dat de verpleeghuizen die vorm van verzorging maar moeten overnemen. Na- tuurlijk kan dat wel, maar naar mijn mening is dat een te dure oplossing, een oneigenlijk gebruik van het verpleeghuis en werkt het hospi- talisatie van de betrokkenen in de hand.

Wijkverpleging en gezinszorg

Wijkverpleging en gezinszorg staan ter beschikking van de extramuraal verblijvende zorgvragers; zij blijken zich vaak bedreigd te voelen door de intramurale zorgverlening. Dat zij zich hiertegen wel eens afzetten lijkt begrijpelijk, maar is onzinnig: beide vormen van zorgverlening kunnen elkaar veel leren en goed samenwerken, maar een ieder op zijn eigen terrein. De huisarts kan als primus inter pares de koppeling leggen tussen het eerste echelon en de instellingen. Gaan we ervan uit

dat thuisverzorging de voorkeur verdient, dan zal versterking van zowel de wijkverpleging als van de gezinszorg noodzakelijk zijn.

S a m e n v a t t i n g

Nadat werd aangegeven waar in de huidige zorgverlening soms onneembare niveauver- schillen aanwezig zijn, is getracht door herstructurering tot verbeteringen te komen in bet belang van een betere geriatrische zorg!

- thuis. Meer woongelegenheden voor ouderen en gehandicapten. Versterking van de wijkverpleging en de gezinszorg, die ook buiten 'kantooruren' beschikbaar moeten zijn. lnschakeling van de huisarts ook voor de intramurale zorg. - ziekenhuis. Oprichting van geriatrische af- delingen; voorlopig gebruik maken van de verpleeghuisartsen en het dichter bij elkaar brengen van 'care ' en +cure'. - verpleeghuis. Meer 66npersoonskamers en units voor de ' longstay'-pati6nten. In elk huis de mogelijkheid voor het verplegen van psychogeriatrische pati6nten. - verzorgingstehuis. Instelling van opnamecommissies met deskundigen 'van buiten'. Meer geriatrische deskundigheid bij zowel staf als medisch adviseur. Overgaan tot groepsvorming; de mogelijkheid van snelle hulp cre~- ren door ingerichte kamers beschikbaar te houden. De drie genoemde instellingen zijn in aantal voldoende aanwezig; bij een goed gebruik bestaat er geen behoefte aan tussenvoorzienin- gen, noch aan het spreken over taakafbake- ning en grensgevallen die tussen wal en schip vallen. Laten we primair proberen samen te werken om de zorgvrager op dejuiste tijd en niet langer dan nodig is op dejuiste plaats te brengen. Dit betekent dat we als instellingen niet alleen vrijblijvend praten maar tot bindende afspra-

ken komen op directioneel, verpleegkundig en verzorgingsniveau, de deuren voor elkaar openzetten en van elkaar willen leren. Het betekent ook dat we iets van onze eigen identiteit willen opgeven en wanneer blijkt dat we te veel 'bedden ' hebben hiervan durven in te leveren. Door het eerste echelon bij de herstructurering te betrekken kan deze worden versterkt en behoeven we elkaar niet, zoals nu, in de wielen te rijden. Is dit alles een utopie? Ik hoop van niet. Wel voorzie ik dat realisatie alleen mogelijk is wanneer we op landelijk, regionaal en Iokaal niveau dezelfde methoden kiezen. Departemen- ten, Provinciale Raden, districtscommissies en Stichtingen Welzijn 'Ouderen ' kunnen daarbij een dankbare taak vervullen. In feite is in' her bovenstaande niets nieuws geschreven: het staat al in alle nota 's en sommigen doen daar al lets mee. Her doel van deze ontboeze- ming is tweeledig; te bereiken dat de zorgverlening in het hele land wordt verbeterd en dat de medici worden gemotiveerd om zich daarvoor in te zetten. Het gaat altijd hog om hun "pati6nten'. �9

L i t e r a t u u r

Akkerman HP. Geriatric voor zorgverleners. Leiden: Spruyt. van Mantgem en de Does. 1981.

Akkerman HP. Groepsverzorgingvoor bejaarden in bejaardenoorden of: totale verzorging in verzorgingstehuizen? Me- disch Contact 1978; 33: 1059.

CRV. lnterimadvies inzake de afstemming indicatiebeleid bejaardenvoorzie ningen. 1980.

CCB. Interimadres inzake afstemming indicatiebeleid verpleeghuizen en bejaardenoorden. 1981.

CCB. Advies inzake taak en functie van her verzorgingstehuis voor bejaarden. 1979.

NZR. Ta.ak en functie verpleeghuizen. 1981.

NZR. Een evaluatie van her NZR-indicatieformulier in proef- regio's. 198 I.

Pz -l liil Ti]<e]en J _I_

Onhoudbaar

Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perike- len worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.

Ee n jonge patignte (21 jaar ) woont bij haar moeder bij ons in A, maar werkt in Ben he eft daar ook een flatje. Pati~nte is alcoholica; er zijn al vele problemen geweest, waaronder een opname in een psychiatrisch ziekenhuis. April dit jaar belde moeder vanuit B dat de jongedame laveloos te bed lag; er had een brandje in de kamer gewoed en het was ~dn grote chaos. Moeder was radeloos en vroeg wat ze doen moest. De voorgaande situaties kennende leek me een opname de enige mogelijkheid. Aangezien het naar B altijd nog drie kwartier rijden is, heb ik de GGD-collega aldaar gebeld die wel wilde gaan kijken. Hij belde terug dat de toestand inderdaad onhoudbaar was. Ik had hem natuurlijk al allerlei belangrijke informatie verstrekt. Opname geschiedde zeer voorspoedig en zonder enig plaatsingsprobleem. Wie schetst mijn verbazing dat ik nu al voor de vierde maal een aanmaning krijg om de visite van de GGD-arts te betalen ' omdat u niet bereid was daar zelf visitie te rijden en het had uitbesteed'. Over goede samenwerking en intercollegiaal handelen gesproken!

184 MC nr. 7 - 18 februari 1983

2 4EDISCH CONTACT

Dr, A. H. M. K e r k h o f f en Mw. M. P. Hagens te in - ' t Manne t je

Sturen met de geldkraan Over het effect van enkele beperkende maatregelen in de fysiotherapie

'Sleutelen' aan tarieven is slechts zinvol indien het onderdeel uitmaakt van een groter geheel van samenhangende maatregelen, concluderen Dr. A. H. M. Kerkhoff, arts, en Mw. M. P. Hagenstein-'t Manne- tje, beiden werkzaam bij het Ziekenfonds West-Zuidhollandse Eilanden (WZE) te Brielle, uit een onderzoek dat zij in het werkingsgebied van dat fonds hebben in. gesteld naar de effecten van recente over- heidsmaatregelen op het terrein van de fysiotherapie: wil men tot een kostenombuiging komen via de tarieven, dan zulle, eerst duidelijke indicaties voor het verstrekken van applicaties moeten worden vastgesteld; daarvoor is onderzoek nodig naar de medisch-biologische en de psycho- Iogische effecten van de diverse applicatie. vormen.

Reeds enige jaren geleden werd duidelijk dat de kosten van de gezondheidszorg zonder re- gulerende maatregelen te hoog zouden oplo- pen. Bezorgdheid over deze ontwikkeling vormde een van de redenen om de structuur van de gezondheidszorg nader te onderzoeken en zo tot middelen ter beheersing te komen. Hoewel er inmiddels heel wat onderzoek is verricht, blijft het sturen-in-de-gezondheidszorg een moeilijke aangelegenheid. Een van de oorzaken daarvan is dat de ratio en de doelma- tigheid van tal van onderdelen van her (para)medisch handelen nog steeds onvoldoende duidelijk zijn vastgelegd. Het gemis aan protocollen en algorithmen doet zich eens te meer voelen nu de overheid zich onder de druk van een economische recessie gedwongen acht tot ad hoc-maatregelen die rechtstreeks ingrijpen op volumina en tarieven. Tot duidelijke voorbeelden van dergelijke ingrepen behoren de maatregelen die de overheid in de afgelopen jaren heeft genomen ter beperking van de fysiotherapeutische hulp- verlening. Over de precieze uitwerking van de maatregelen is nog onvoldoende bekend. Dat is des te spijtiger omdat inmiddels nieuwe, hog ingrijpender volume-maatregelen, zoals het 'beddenreductieplan', zijn afgekondigd. Het leek ons dan ook zinvol nate gaan welke effecten en neveneffecten de applicatiebeperkende maatregelen hebben teweeggebracht in her werkingsgebied van het 'eigen' ziekenfonds, her ziekenfonds de 'Westelijke Zuidhollandse Eilanden' (WZE) te Brielle. Zoals uit het navolgende moge blijken hebben de verschillende maatregelen weliswaar tot een daling van het volume en de kosten van applicaties geleid, maar niet tot een 'ombuiging' van de totale kostentoeneming van de

fysiotherapie. In zoverre is het effect van de maatregelen gering geweest. Wel hebben zij een, naar ons voorkomt, bedenkelijke bijwerking gehad: het patroon van de verstrekte applicaties is onder invloed van de maatregelen ingrijpend gewijzigd.

Beperkende maatregelen ten aanzien van de applicaties

De eerstelijnsfysiotherapie is de laatste jaren sterk in omvang toegenomen. Zo steeg het aantal extramur'aal werkzame fysiotherapeuten in de periode 1975-1981 van 1.900 naar 6.600: een toename van bijna 250% t. De kosten van deze vorm van paramedische hulpver- lening stegen in dit tijdvak eveneens aanzienlijk: per wettelijk verzekerde gaven de ziekenfondsen in 1975: f 22,26 uit aan de fysiothera- pieen in 1980: f 55,10:. Aangezien deze kostenstijging slechts voor een deel kon worden verklaard uit tariefsverhogingen, moet zij voor her overige zijn voort- gekomen uit een toeneming van her aantal behandelingen per verzekerde. De overheid achtte deze volumegroei ongewenst en be- sloot tot een reeks beperkende maatregelen, waarvan de invoering van een toelatingsbeleid via art. 47-3 van de Ziekenfondswet wel de voornaamste is. Daarnaast heeft de overheid pogingen ondernomen om de kosten van de applicaties te beperken. Onder applicaties wordt verstaan: het ' toedienen' van kinetische, mechanische, thermische en elektrische of chemische prik- kels 3. In grote lijnen kunnen de volgende soot- ten applicaties worden onderscheiden:

1. laagfrequente elektrostimulatie. Hierbij worden (via elektroden) elektrische stromen aan het lichaam toegevoegd, in het algemeen om zenuwen of spieren te stimuleren (deze behandelingswijze wordt in de tarieflijsten met het codenummer 1.11 aangeduid);

2. ultrageluidstherapie. Bij deze behandeling wordt het lichaam blootgesteld aan korte tot zeer korte ge- luidsgolven (code 1.12),

3. laagfrequente elektrotherapie. Hierbij worden delen van het menselijk lichaam blootgesteld aan elektromagnetische golven met een lage frequentie (code 1.13);

4. hoogfrequente elektrotherapie. Hierbij wordt het lichaam blootgesteld aan elektromagnetische golven van een hogere frequentie (code 1.14); en

5. thermotherapie. Lokale applicatie van warmte (meestal middels paraffinepakkingen) ofkoude, bijvoorbeeld via ijsblazen (code 1.15).

De pogingen om de kosten van de applicaties te beperken vallen uiteen in maatregelen die rechtstreeks de tarieven betreffen en maatregelen die een beheersing van het volume be- ogen.

I. I0.79-maatregel

Een maatregel die rechtstreeks op de kosten ingrijpt werd per 1 oktober 1979 ingevoerd. V66r die datum gold voor alle hierboven genoemde applicatievormen hetzelfde tarief, laatstelijk f 11,78 per behandeling. Waar de hierboven genoemde applicatievormen niet alleen naar fysische grondslag maar ook naar "arbeidsintensiviteit' sterke verschillen vertonen, werd besloten tot een gedifferentieerd tarief. Per 1 oktober 1979 werd een tariefs- structuur als weergegeven in tabel I vastgesteld.

Tabel 1. Honorering voornaamste fysiotherapeutische applicaties per I oktober 1979.

code tarief tarief te honoreren

voor 1-10-1979 na 1-10-1979 arbeidstijd

f f nan.

1.11 ... . . . . . . . . . . 11,78 13,17 15 1.12 ... . . . . . . . . . . 11,78 8,78 10 1.13 ... . . . . . . . . . . 11,78 7,02 8 1.14 ... . . . . . . . . . . 11,78 5,27 6 1.15 ... . . . . . . . . . . 11,78 8,78 10

Bron: Brief Ziekenfondsraad aan de ziekenfondsen d.d. 31 oktober 1975 (SV/OVK/28264).

De tariefbedragen die in deze tabel worden vermeld golden van 1 oktober 1979tot I januari 1980. Op die datum werden zij met 1,6% verhoogd om vervolgens tot op heden niet meer te worden gewijzigd. Niet onvermeld mag in dit verband blijven dat het tarief voor massage/ oefentherapie per l oktober 1979 aanzienlijk werd verhoogd: van f 12,47 tot f 17,56. Dit laatste bedrag werd op I januari 1980 gewijzigd in f 17,84. Daarnaast werd op 1 oktober 1979 een bijdrage voor 'begeleidingstijd' ingevoerd: een bedrag dat de fysiotherapeut kan declareren voor elke zitting, ongeacht de aard en het aantal van de behandelingswijzen die tijdens die zitting worden toegepast; de hoogte van deze vergoeding bedroeg f 2,63.

1.4.80-maatregel

Een geneeskrachtig effect van applicaties is, vooral bij langdurige toepassing, nimmer duidelijk aangetoond. Waar zij de therapeutische waarde derhalve marginaal achtte, trof de overheid per 1 april 1980 beperkende maatregelen ten aanzien van het aantal applicaties dat I~

MC nr. 7 - 18 februari 1983 185

MEDISCH CONTACT

op kosten van de ziekenfondsverzekering mocht worden verstrekt. Kort samengevat hielden deze maatregelen in, .dat voortaan voor 66n en dezelfde aandoening slechts twaalf applicaties mochten worden verstrekt. Deze maatregel gold all66n indien de applicaties in combinatie met massages en oefeningen werden gegeven; bij uitsluitend toepassing van applicaties gold de beperking niet. Hoewel de zogeheten 66n-april-regeling dus nauwelijks 'hard' kan worden genoemd, deed zij niettemin zoveel stof opwaaien dat de overheid haar meende te moeten versoepelen: sinds 1 juni 1980 geldt dat het aantal van twaalfgecom- bineerde behandelingen kan worden uitge- breid, indien de behandelend arts zijn daartoe strekkend verzoek uitvoerig schriftelijk moti- veert.

Verandering tariefstructuur per 1.1.1981

Zoals hiervoor reeds kort werd uiteengezet, is de laagfrequente elektrostimulatie een behandelingswijze waarbij zenuwen en spieren door elektrische stromen worden geprikkeld. Een geheel ander mechanisme ligt ten grondslag aan de therapievormen iontoforese, ultra-reiz, diadynamische stroom en interferentie. Niet- temin was bet gebruikelijk deze behandelings-

wijze te declareren als 1.11. Waar ze bovendien minder tijd vergden dan de 'echte' elektrostimulatie, kwamen ziekenfondsen en fysiotherapeuten per 1 januari 1981 'op fysiothera- peutisch-technische gronden' overeen, dat genoemde applicaties zouden worden ondergebracht in het tarief voor laagfrequente elektrotherapie (code 1.13), en wel onder een apart subtarief: was de behandelingsduur van de laagfrequente applicaties op 8 minuten gesteld, voor de vier zojuist genoemde applicatievormen werd een tijd van 11 minuten vastgesteld 4.

Effect van beperkende maatregelen

Algemeen

Over het effect van de hierboven beschreven 'applicatiemaatregelen' is nog betrekkelijk weinig bekend. Volgens berekeningen van de Ziekenfondsraad zou her a~ntal fysiotherapeutische verrichtingen per verzekerde in 1980 ten opzichte van 1979 met 17% zijn gedaald. Het aantal applicaties zou daarbij ster- ker zijn afgenomen dan het aantal massages en oefeningen. Deze 'consumptiedaling' zou landelijk een kostenbesparing van ongeveer 60 miljoen gulden hebben opgeleverd. Tegelij-

Tabel 2. Jaarlijkse procentuele toeneming kosten fysiotherapie per verzekerde (wettelijk en vrijwillig).

totale kosten fysio- kosten massage/ kosten therapie per verz. toeneming oefentherapie toeneming applicaties toeneming

Y % f % Y %

1977 . . . . . . . . . 10,56 -- 7,63 -- 2,93 --

1978 . . . . . . . . . 13,53 28,1 10,11 31,6 3,42 16,7 1979 . . . . . . . . . 16,85 24,5 12,76 26,2 4,09 19,6 1980 . . . . . . . . . 24,09 43,0 20,83 63,2 3,26 20,3-/- 1981 . . . . . . . . . 26,56 10,3 23,31 11,9 3,15 0,3-/-

kertijd zouden de nieuwe tarieven 'en de mogelijke verschuiving in het gebruik' echter een stijging van de kosten met 54 miljoen gulden tot gevolg hebben gehad 5. Dat over het effect van de beperkende maatregelen nog geen gedetailleerde gegevens bekend zijn, hangt in de eerste plaats samen met de omstandigheid dat de maatregelen nog maar kort geleden zijn ingevoerd. Een tweede complicerende factor vormt het feit, dat er bij de invoering van de verschillende maatregelen zoveel aanloopproblemen zijn geweest dat . van een offici~le ingangsdatum alleen op papier sprake is 6.

Lokaal onderzoek

Het zal duidelijk zijn dat een landelijk onderzoek door omstandigheden als ongelijktijdige invoering in her algemeen ernstiger wordt be- moeilijkt dan een studie op lokaal niveau. Hoe- wel een dergelijk plaatselijk onderzoek niet altijd uitspraken over landelijke ontwikkelin- gen toelaat, leek het toch zinvol de effecten van de applicatiemaatregelen nate gaan in het werkgebied van ons eigen ziekenfonds. Dit fonds (110.000 verzekerden) bedient de eilanden Rozenburg (14.228), Voorne-Putten (148.043 inwoners) en Goeree-Overflakkee (41.225 inwoners). Ook op de Westelijke Zuidhollandse eilanden is de eerstelijnsfysiotherapie sterk in omvang toegenomen. In dejaren 1974-1980 zijn de kosten per wettelijk verzekerde van f 6,19 tot f 27,48 gestegen, gemiddeld dus met ruim 28% per jaar. Landelijk stegen de kosten in dezelfde periode van f 17,87 tot f 47,90, ofwel met 15%. Uit deze cijfers blijkt dat de kosten in het WZE-gebied sneller stegen dan gemiddeld in de rest van het land, maar overigens nog steeds onder het landelijk gemiddelde liggen. �9

Figuur 1. Kosten fysiotherapie per verzekerde per jaar (wettelijk en vrijwillig).

Figuur 2. Aantal fysiotherapeutische behandelingen per verzekerde per jaar (wettelijk en vrijwillig).

_ _ totaze ko~

25 g

i , oo

, 80 / / / ~

4O

2O

. . . . . ~ 19~9 i;o q9~ . . . . . . . . 1971

........ 8pplicaties

/

/

/

/ /-

./ I

/ - /

~

' ' ~'7 ~ ' 1977 1978 __ 1 9 19 o 1981 in Jaren

Figuur 3. Kosten fysiotherapie per verzekerde en per jaar (wettelijk en vrijwillig).

........ applicaties

/ /

/ /

/ /

I I I t I

77 78 79 BO ~I ~ j ....

186 MC nr. 7 - 18 februari 1983

2MEDISCH CONTACT

Doordat de maatregelen zo kort op elkaar zijn gevolgd, is een nauwkeurige meting van de effecten van de verschillende maatregelen afzonderlijk niet eenvoudig. Derhalve werd eerst in grote lijnen nagegaan ofenig effect van de maatregelen gezamenlijk kon worden aangetoond. Hiertoe werd bezien hoe de kosten en het volume zich per verzekerde (wettelijk en vrijwillig) v66r, tijdens en na de maatregelen hebben ontwikkeld. Figuur 1 (evenals 2 en 3 en tabel 2 op de vorige blz. afgedrukt) toont de absolute toenemingen van de kosten,figuur 2 die van het volume per verzekerde in de periode 1978-1981. Tabel 2 laat vervolgens zien dat de totale kosten van de fysiotherapie per verzekerde tot 1 januari 1980 jaarlijks met ongeveer hetzelfde percentage zijn gestegen. In 1980 stegen zij met een aanzienlijk groter percentage, maar na 1 januari 1981 keerden zij terug naar een veel lager stijgingspercentage. De relatieve kostentoename is in figuur 3 weergegeven. Hoewel wij niet weten hoe de kosten zich zouden hebben ontwikkeld als er geen beperkende maatregelen waren geweest, mag worden gesteld dat de maatregelen in elk geval geen daling van de kosten tot gevolg hebben gehad.

Overigens verdient vooral het opmerkelijke feit dat de kosten in 1980 smeller stegen dan in de voorafgaande jaren een verklaring. Deze moet in beginsel worden gezocht in een snellere volumegroei van massages en/ofde applicaties, of in tariefsverhogingen van een of meer onderdelen, of in een combinatie van deze factoren. Teneinde n a t e gaan of de snellere kostengroei in de sfeer van de applicaties dan wel in die van de massage-oefentherapie moet worden gezocht, werd de kostentoeneming van deze twee onderdelen afzonderlijk4 n kaart gebracht. Zoals uit figuur 1 blijkt, moet de kostenstijging gedurende het jaar 1980 geheel en al worden toegeschreven aan de invloed van het onderdeel massages/oefeningen; de kosten van de applicaties namen immers af. Vervolgens deed zich de vraag voor of de snellere kostenstijging van het onderdeel massages/oefeningen het gevolg is geweest van de eerder genoemde tariefsverhoging dan wel van een snellere volumegroei. Om deze vraag te kunnen beantwoorden werd de groei van het volume van de massages/oefeningen berekend. Uit tabel3 blijkt dat het aantal massages/ oefeningen in 1980 sheller is gestegen dan in 1979, namelijk niet met 11,9% maar met 21,3%. Waar de kosten van de massages/oefeningen in 1980 met 63,2% stegen (zie tabel 2) mag w0rden geconcludeerd dat het voorname- lijk de tariefsverhoging van 1 oktober 1979 is geweest die de kosten voor massages/oefeningen in 1980 zo sterk heeft doen toenemen. In figuur 4 is de verhouding tussen prijs- en volu- mecomponent grafisch weergegeven; zowel de aantallen als de kosten per verzekerde zijn in deze figuur geindexeerd. Overigens is het in bet licht van deze verklaring niet verwonderlijk dat de kosten van massages/oefentherapie in 1981 met hetzelfde percentage stegen als het volume: na 1980 werd

Tabel 3. Procentuele toeneming aantal fysiotherapeutische verrichtingen per verzekerde (wettelijk en vrijwillig).

code 1.01 [ toename V ]~ apph'cati~es toename %

7 ~ - - - 1977 ......... 67 [ 1 7 , 5 l ~ I 17,9 1978 ......... 1979 ......... 75 I 11,9 ] 39 I 18,2 1980 ......... 91 I 21,3 I 41 I 5,1 1981 ......... 102 ~ 0

het tarief niet noemenswaardig veranderd.

Effect van maatregelen op het geven van applicaties

Methode van onderzoek. Uit het voorafgaande moge duidelijk zijn geworden dat de totale kosten fysiotherapie per verzekerde in het werkgebied van het WZE na 1979 niet minder zijn gaan stijgen dan daarvoor; in 1980 stegen zij zelfs sneller dan in de voorafgaande jaren. Een verklaring voor dit fenomeen werd gevonden in een extra volumegroel van de massages/ oefeningen, maar vooral in de verhoging van het tarief voor massage-oefentherapie per 1 oktober 1979. Tevens mocht worden geconcludeerd, dat de applicatiebeperkende maatregelen geen ombuiging van her totale,kosten- patroon hebben teweeggebracht. Het feit dat hun betekenis hierdoor sterk wordt gerelati- veerd, betekent echter nog niet dat de beperkende maatregelen g66n effect hebben gehad; eerder werd reeds gemeld dat de kosten van de applicaties per verzekerde in 1980 zijn gedaald (zie tabel 2). Ook de groei van hun volume veranderde na 1979: in 1980 is het aantal applicaties per verzekerde minder snel toegenomen dan in 1979 en in 1981 is het aantal applicaties per verzekerde helemaal niet meer gestegen (zie tabel 3). Hoewel deze dalingen het totale kostenbeloop niet sterk hebben beinvloed, leek het toch zinvol na te gaan op welke wijze de verschillende beperkende maatregelen hebben ingewerkt op de verstrekking van applicaties. Teneinde hier enig inzicht in te verwerven, hebben wij trachten nate gaan: 1. ofer verschil bestond tussen het aantal applicaties per verzekerde voor en na de verschillende maatregelen; 2. of de kosten van de applicaties per verzekerde na de maatregelen veranderden ten opzichte van de voorafgaande periode; 3. of de procentuele verdeling van de verschillende applicatievoro men per verzekerde v66r en na de verschillende maatregelen veranderde.

Bij een berekening van het effect van de verschillende maatregelen doen zich diverse moeilijkheden voor. Het grootste probleem vormt wel het feit dat het volume van de fysiotherapeutische verstrekkingen in de afgelopen jaren steeds is toegenomen. Om veranderin- gen in de volumegroeiten gevolge van de maatregelen te kunnen kwantificeren, zou men deze derhalve moeten afzetten tegen de groei die het volume zou hebben gehad als er geen beperkende maatregelen waren geweest. Het zal duidelijk zijn dat de 'normale' groei alleen door schattingen kan worden benaderd. Dat

Figuur 4. Stijging kosten en volume massage/ oefentherapie per verzekerde in indexcijfers.

19177 I 1978 1179

s

/ i

/ t

I I l

i I

t i

s s r

Figuur 5. Per maatregel voor nul- en effectmeting beschikbare tijd.

r~

zelfs dit laatste amper mogelijk is, hangt samen met een tweede complicerende factor: de maatregelen volgden elkaar zo snel op, dat bij de berekening van het effect night mede het gevolg is van het 'doorwerken' van een eerde- re maatregel. Op grond van deze overwegingen moet aan pogingen tot berekdning van het effect van de maatregelen afzonderlijk geen grote waarden worden toegekend. Dat de maatregelen zo snel op elkaar volgden. �9

MC nr. 7 - 18 februari 1983 187

A 4 E D I S C H CONTACT

heeft als verder nadelig gevolg dat de verschillende meetperiodes erg kort zijn. De tijd die per maatregel voor een 'nulmeting' en een 'effectmeting' beschikbaar was, is weergegeven infiguur5 (zie vorige blz.). Hieruit valt af te lezen dat voor de effectmeting van de 1.10.79-maatregel gegevens over zes maanden beschikbaar waren. Dezelfde tijd was bijge- volg beschikbaar voor de nulmeting van de 1.4.80-maatregel. Voor de 'nulmeting' van eerstgenoemde maatregel werden de eerste negen maanden van 1979 genomen en voor de effectmeting van de 1 april-maatregel de laatste negen maanden van 1980. Met deze handelwijze werd voorbijgegaan aan bet feit dat de 1 april-maatregel per 1 juni 1980 werd versoe- peld. Zulks leek echter toelaatbaar, omdat in de zeven maanden na 1 juni 1980 slechts acht- maal een beroep op de 'versoepelingsregel' werd gedaan en een verzoek om ontheffing slechts vier maal werd toegestaan. Overigens hadden voor de effect-meting van de 1 april- meting elf maanden kunnen worden genomen. Naar ons te laat duidelijk werd, is de herstructurering van het tarief 1981 bij bet WZE pas op 1 maart 1981 ingevoerd. Als nulmeting voor de 1 januari-1 maart 1981-regeling werden w61 elf maanden genomen, terwijl bet effect over de periode 1 maart 1981-1 januari 1982 werd ge- meten. Gebruikmaking van de maximale leng- te van de verschillende perioden bracht als nadeel met zich mee dat de te vergelijken tijd- vakken niet alle even lang zijn. Om toch een vergelijking te kunnen maken, werden de ver- zamelde gegevens omgerekend in gemiddel- den per kwartaal over de verschillende periodes. Aan deze methode bleef als bezwaar kle- ven dat de seizoensinvloeden (tijdens vakanties daalt bet aantal machtigingsaanvragen) niet konden worden opgeheven.

Effect van l.lO.79-maatregel. Zoals hierboven reeds werd vermeld, hield deze maatregel in grote lijnen in dat het tariefvoor massages en oefeningen werd verhoogd en het tarief voor applicaties werd gedifferentieerd. De verschillen tussen de volumina en de kosten voor en het invoeren van de maatregel, zijn in tabel 4 weergegeven. Uit deze tabel blijkt dat de kosten van de applicaties na 1 oktober daalden, hoewel het aantal applicaties per verzekerde toenam. Het feit dat in plaats van een algemeen tarief van f 11,78 per applicatie thans een gedifferentieerd tarief werd ingevoerd, moet wel de oorzaak zijn van deze kostenombuiging. Het voornaamste effect moet waarschijnlijk worden gezocht in de ta- riefsdalin~ van code 1.14. Deze laatste vormde voor 1 oktober 1979 ruim 78% van alle verstrekte applicaties en kostte toen f 11,78. Na de maatregel bedroeg de honorering hog maar f 5,28 en vormde deze code nog steeds 73% van de applicaties (zie tabel 5). Overigens valt bij een nadere beschouwing van de verhouding tussen de aandelen van de verschillende applicaties v66r en na 1 oktober 1979 een interessant fenomeen op. Zoals uit tabel 5 blijkt, is er een verschuiving opgetreden in de verhouding tussen de applicaties; het aandeel van de duurdere applicaties is toege-

Tabel 4. Aantallen en kosten applicaties per verzekerde per kwartaal v66r en nd oktober 1979.

verz.V66r 1.10.79 n~ 1.10.79 %

aantal appl./l.O00 ................................ 98 107 + 9,1% kosten appL in glds. per verz ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,16 0,72 - 37,9%

Tabel 5. Procentuele verdeling applicaties v66r en nd I oktober 1979.

% v66r % nd prijs na code 1.10.79 1.10.79 1.10.79

1.11 ................ 8,1 13,3 13,17

1.12 ................ 2,6 5,3 8,78

1.13 . . . . . . . . . . . . . . . . 6,9 3,0 7,02

1.14 ................ 78,4 73,3 5,27

1,15 ................ 4,0 5,1 8,78

Tabel 6. Aantallen en kosten applicaties per verzekerde per kwartaal v66r I april 1980.

v66r 1.4.80 nd 1.4.80 %

aantalappL 1.000verz ...... 107 [ 98 4 , 4

aantalappl, inguldens ...... 0,72 I 0,82 + 13,8 per verz.

Tabel 7. Procentuele verdeling applicaties v66r en nfi 1 april 1980.

v66r 1.4.1980 nd 1.4.1980

code %

1.11 .......................... 13,3

1.12 .......................... 5,3

1.13 .......................... 3,0

1.14 .......................... 73,3

1.15 .......................... 5,1

+ 100,0

% prijs

28,4 f 13,17

10,7 f 8,78

1,2 f 7,02

53,8 f 5,27

5,6 f 8,78

100,0

Tabel 8. Aantallen en kosten applicaties per verzekerde per kwartaal v66r en nd 1 maart 1981.

v~r lmaartlnd I maart [ 1981 1981 [ %

I aantal [ I app,,l.O verz .............. 98 [ 1o2

kosten appl. in ] ] guldens perverz .............. 0,82 [ 0,79 [-3,6%

nomen en dat van de goedkopere afgerromen. Wellicht mag in deze verschuiving een poging van de fysiotherapeuten worden gezien om effecten van tarifi~ring te nivelleren. Overi- gens zijn de effecten van deze poging gering geweest. Indien men de kosten van de applicaties na 1 oktober 1979 berekent naar de nieuwe prijs en de oude onderlinge verhouding, blijkt dat zij in totaal f 0,71 per verzekerde zouden hebben gekost, dat is f 0,01 per verzekerde minder dan in werkelijkheid werd uitgegeven.

Effecten 1.4.80-regefng. De effecten van de 1 april-regeling werden op dezelfde wijze bekeken als die van de 1 oktober 1979-regeling. Zoals uit tabel 6 blijkt, daalde het aantal applicaties per verzekerde ten opzichte van de voorafgaande periode; bedroeg hun aantal v66r de 1 april-regeling 107 per duizend verzekerden, na 1 april bedroeg hun aantal 98 per duizend verzekerden. Waar bet aantal applicaties in voorafgaande periodes nog duidelijk steeg, lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat de 1 april-regeling inderdaad een beperkende invloed heeft gehad op her verstrekken van applicaties. Uit tabel 6 komt ook naar voren dat de daling van her aantal applicaties geen daling van kosten met zich mee heeft gebracht; bedroegen de kosten v66r I april f 0,72 per verzekerde, n~i 1 april bedroegen zij f 0,82: een toeneming van f 0,09 per verzekerde. Dit mag merkwaardig heten, want her tarief v66r en n~i 1 april bleef immers ongeveer gelijk. Het zal duidelijk zijn dat een verklafing voor deze paradoxale ontwikkeling gezocht moet worden in een verandering van de verhouding tussen de verschillende applicaties. Zoals uit tabel 7 blijkt, heeft het procentuele aandeel van de verschillende applicaties inderdaad een grondige wijziging ondergaan: her aandeel van applicaties 1.11 en 1.12 is ongeveer verdub-. beld en dat van 1.15 is duidelijk vermeerderd; het aandeel van de applicaties 1.13 en 1.14 is daarentegen sterk afgenomen. Het kan nauwelijks toeval zijn dat de applicaties wier aandeel is toegenomen alle 'duur' zijn en de applicaties wier aandeel is afgenomen alle goedkoop. Het vermoeden lijkt gerechtvaardigd, dat de fysiotherapeuten (die in de praktijk goeddeels zelfbepalen welke applicatie wordt verstrekt) door het geven van meer dure applicaties de financi~le gevolgen van de (volumebeperkende) 1 april-regeling hebben trachten teniet te doen.

Effect 1.1.81-regeling. Zoals uit bovenstaande tabel reeds bleek, nam van de aangewende applicaties code 1.11 (de duurste) het sterkst in omvang toe. Het is met name deze applicatievorm die bij de herstructurering van de tarieven op 1 januari 1981 in het geding is gekomen. Zoals wij hiervoor reeds meldden, zijn op die datum vier therapievormen die voorheen onder 1.11 werden gedeclareerd in bet tarief 1.13 ondergebracht. Tabel 8 geeft aan, welke invloed de 1 januari-regeling op volume en kosten van de applicaties heeft gehad nadat deze per 1 maart bij het WZE was ingevoerd. Uit deze tabel blijkt dat het volume van de I~

188 MC nr. 7 - 18 februari 1983

7

applicaties neigt tot een stijging, terwijl de kosten van de applicaties per verzekerde iets afnemen. De verklaring van deze zoveelste paradoxale ontwikkeling moet wederom worden gezocht in een wijziging van de verhouding der verschillende applicaties. Zoals uit tabel 9 blijkt, is het aandeel van code 1.11 sterk afgenomen en het aandeel van code 1.13-11 minuten sterk toegenomen. Overigens laat de tabel zien dat wederom een poging is gedaan om de effecten van de tarifi6ringsmaatregel te nivelleren: bet aandeel van de 'dure' applicaties 1.12 en 1.15 nam toe, terwijl het aandeel van de 'goedkope' applicatie 1.14 afnam.

Tabel 9. Procentuele verdeting applicaties voor en na I maart 1981.

v66r 1.3.81

code %

1.11 . . . . . . . . . . 30,9

1.12 . . . . . . . . . . 11,8

1.13-8 min. 0,6

1.13-11 min. 0

I. 14 . . . . . . . . . . 50,7

1.15 . . . . . . . . . . 5,7

1.16 . . . . . . . . . . 0,3

nh 1.3.81

%

14,6

0,5

33,1

42,7

6,8

0,5

pri js

f 13,38

f 8,92

f 7,14

f 9,81

f 535

f 8,92

f 3,57

Conclusie

Hoewel de beperkende maatregelen de groei van volume en kosten van de applicaties hebben afgeremd, is het beloop van de totale kosten van de fysiotherapie niet duidelijk omgebogen. De oorzaak hiervan moet worden gezocht in het feit dat het effect van de applicatie- ,,0 beperkende maatregelen niet opwoog tegen de kostentoeneming die volgde op de verhoging van het tariefvoor massage-oefentherapie op 1 oktober 1979. Het felt dat het beoogde doel: kostenbesparing, niet werd bereikt, betekent overigens niet dat de diverse maatregelen geen opmerkelijke effecten hebben gehad: zij leidden tot tegengestelde bewegingen van kosten en volume. Na de eerste maatregel (1 oktober 1979) steeg het aantal applicaties, maar daalden de kosten per verzekerde. Na de tweede maatregel (1 april 1980) daalde het aantal applicaties maar stegen de kosten. Na de derde maatregel (1 januari 1981) nam het aantal applicaties weer toe, maar daalden de kosten andermaal (zie f iguur6). Hoe groot het effect van de maatregelen afzonderlijk is geweest kan moeilijk exact worden berekend. Niettemin is het totale gevolg van de maatregelen een vermindering van zowel de kosten als het volume van de applicaties per verzekerde geweest. Blijkbaar is het remmende effect van de I april-regeling op de volume- ontwikkeling groter geweest dan het 'stimule- '~ rende' effect van de 1 oktober- en 1 januari- maatregelen tezamen. Wat de kosten van de

m

Figuur 6. Effect 1.10.79-, 1.4.80- en 1.3.81- maatregelen (aantal behandelingen en kosten over een gemiddeld kwartaal per 1.000 verzekerden; ref. tabellen 2, 4 en 6).

. . . . . . 3

i i

I / i i ,t i ,o ' /4

I . . . . . . i i I

I. __ .J

~,.. o

I

Figuur 7. Aantallen der verschillende appfica- ties per verzekerde (wettelijk en vrijwillig) van- af31-12-1979 t/m 31-12-1981.

. . . . . . " i.iz

,. ,~ ~= :; ~ .. ,.,~ (,I oil.)

applicaties betreft kan worden gesteld dat het remmende effect van laatstgenoemde twee maatregelen groter is geweest dan de opdrij- vende werking van de 1 april-maatregel. Dat de besparing op applicaties betrekkelijk gering is geweest, hangt in de eerste plaats samen met de omstandigheid dat het aandeel van 'dure' applicaties na 1 oktober 1979 steeds verder is toegenomen. Deze nevenwerking mag alleszins bedenkelijk worden genoemd. Het feit da te r een verschuiving is opgetreden in het applicatiepatroon doer immers vermoeden dat de keuze van de applicatievorm niet (meer) wordt bepaald door de aard van de aand0ening van de pati6nt maar door de hoogte van de honorering. Toen alle applicaties nog f 11,78 opleverden, maakte code 1.14 bijna 80% van het totaal uit; na de laatste maatregel was het aandeel tot krap 43% gedaald. Uit f iguur 7 blijkt nogmaals dat de 'dure' applicaties gestaag in aandeel toenamen- een tendens die zich tot op de dag van heden voort zet.

Beschouwing

In de inleiding is reeds gesteld dat de uitkom- sten van een klein, lokaal onderzoek geen uitspraken toelaten over landelijke ontwikkelin- gen. Niettemin steunen de hierboven weergegeven resultaten het vermoeden, dat 'sleutelen' aan tarieven slechts zinvol is indien het onderdeel uitmaakt van een groter geheel van samenhangende maatregelen. War aan verdere volume- en kostenbeperkende maatregelen in elk geval moet voorafgaan is 'algoritmise- ring' van bet fysiotherapeutische handelen. Daarvoor is onderzoek nodig naar de medisch- biologische en ook de psychologische effecten van de diverse applicatievormen. Slechts op grond daarvan kunnen duidelijke indicaties tot het verstrekken van applicaties worden vastgesteld. Deze zijn onontbeerlijk indien men via de tafieven wil komen tot een ombuiging van de kosteta met behoud van een kwalitatief en kwantitatiefverantwoorde zorg. �9

Gaarne danken de auteurs Drs. A. M. Bertens en Dr. C. W. A. van den Dool te Amstetveen, H. van Marion te Brielle, Prof. Dr. R. A. de Melker te Utrecht en Ir. G. A. Zielhuis te Nijmegen voor hun steun bij het schrijven van deze bijdrage.

N o t e n

1. Vgl. het spoedadvies inzake de toepassing van artikel 47, derde lid, van de Ziekenfondswet , door de Centrale Raad voor de Volksgezondheid.

2. Jaarverslagen van de Ziekenfondsraad, 1976 (pp. 50-1) en 1980 (pp. 44-5).

3. Aldus de modelovereenkomst ziekenfondsen-fysiotherapeuten.

4. Vgl. de circulaire 81-028 van de VNZ. Een brief van de Ziekenfondsraad aan de ziekenfondsen d.d. 18,12.1981 SV/ OVK/39882.

5. Vierde mppor tage inzakeevaluat ie-beperkende maatregelen ten aanzien van fysiotherapeutische applicaties, SV/SGZ/ 12467 (mei 1982).

6. Vgl. de circulaire 81-178 van de V N Z d.d. 27 november 1981.

MC nr. 7 - 18 februari 1983 189

A4EDISCH CONTACT

Minister handhaaft honoreringsregeling specialisten academische ziekenhuizen

De honoreringsregeling medisch specialisten in de academische ziekenhuizen is een zaak van personeelsbeleid. Daarvoor kan de minister van Onderwijs en Wetenschappenaanwijzingen ge- yen, plus een richtlijn die daaraan uitvoering geeft. Dit is de kern van een brief van minister Deetman aan de colleges van bestuur van de universiteiten en de besturen van de academische ziekenhuizen.

De minister reageert met zijn br iefop mededelingen van medisch specialisten en besturen van academische ziekenhuizen over de bezwaren tegen een honoreringsregeling. Deze regeling is op 15 mei 1982 in werking getreden en kent een overgangsfase en een eindfase. In

de overgangsfase warden inkomsten uit de vrije praktijk van de medisch special is ten-die in de meeste gevallen een aanstelling hebben als wetenschappelijk (hoofd) medewerker of als hoogleraar- centraal geind door de admini- straties van de ziekenhuizen en verdeeld volgens een door de specialisten onderling afgelopen afgesproken verdeelsleutel. De minister garandeert de specialisten als groep per ziekenhuis bovendien een bepaald minimumin- komen. De eindfase van de honoreringsregeling zal ingaan wanneer er een definitieve regeling is voor de inkomens van alle medisch specialisten in heel Nederland. In deze fase zullen de medisch specialisten in het academisch ziekenhuis volledig als ambtenaar in dienst zijn van universiteit en/of ziekenhuis.

Het is de bedoeling dat zij er dan geen vrije praktijk meer op na kunnen houden. Er wordt nu een functiewaarderingsonderzoek uitgevoerd am vast te stellen hoe hoog het inkomen van de medisch specialisten zal zijn. In zijn brief betoogt de min is te r - aan de hand van de Wet op her wetenschappelijk onderwijs en her Algemeen Rijksambtenarenreglement- dat toestemming voor het uitoefenen van een eigen praktijk een zaak is van personeelsbeleid. Daarvoor kan de minister aanwijzingen geven. Her is oak een zaak van personeelsbeleid of, en onder welke voorwaarden, her college van bestuur en het bestuur van een academisch ziekenhuis aan medewerkers vergun- ning geven voor her uitoefenen van een eigen praktijk. De besturen moeten dat weer melden aan de minister. De minister heeft wettelijk de bevoegdheid ten aanzien van alles dat tot het personeelsbeleid kan warden gerekend, richtlijnen en aanwijzingen te geven. II

24: Nullen

Eindelijk, een week vrij/ Vrijdag verkeerde ik in opperbeste stemming. Blindelings onderte- kende ik de forse stapel door Wiesje uitge- schreven recepten en door het drukbezochte spreekuur liet ik mij geen moment van slag brengen. Met vereende krachten verwerkten Robert, Wiesje en ik de piek die je vlak roar vakanties kunt venvachten, wanneer deze althans warden aangekondigd. Want er zijn laf- fe collegae, die een struisvogelpolitiek aan- hangen, tegen patie'nten nooit ~ n woord los- laten over vakanties en al hah,erwege de Ca- narische Eilanden zitten wanneer in het plaatselijke dagblad hun tijdelijke afwezigheid wordt aangekondigd. Bij ons had Wiesje ruim- schoots levoren naast de voordeur een groat vel opgehangen met de mededeling dat de praktijk van dan tot dan gesloten was: iedereen kon bijtijds een extra stoat slaappillen bestellen.

Een week geleden waren wij opgebeld door de heer Volmeyer van het gelijknamige bemidde- lingsbureau; hij wilde persoonlijk met ons ken- nismaken. Dit lovenswaardige initiatief hadden wij na de telefonische inschrijving niet verwacht; bet bureau wist immers dater geen eigen middelen waren. Na de uitdrukkelijke toezegging dat het bezoek niet door een rekening zou warden gevolgd, liet ik mijnheer Vol- meyer zelf een datum en tijdstip in onze vrije week bepalen. De bemiddelaar blijkt een gedistingeerde veertiger te zijn met een bescheiden ring- baardje; hij is in een smetteloos driedelig kos- tuum gestoken. AI bij de begroeting aan de deur warden wij aangesproken met een gearti- culeerd 'dokter', waardoor ik mij meteen op- gelaten voel. Bij voorbaat uit ik mijn veront- schuldigingen voor het sobere en weinig com- fortabele interieur dat hij zal aantreffen. Met

van e e n �9 h u i ~ r t s i

in

stoibijnse kalmte neemt de man plaats op een laag zitmeubel, dat dankzij de corduroy bekle- ding nag tamelijk ongeschonden de studen- tentijd heeft overleefd. A lso f huisartspraktij- ken op maat leverbaar zijn, krijgen we eerst volop de kans onze wensen te ventileren. De wat kille ~feer in het begin wordt allengs beter en wanneer Mieke roar de tweede maal koffie heeft ingeschonken geeft de heer Volmeyer ons te kennen dat hij een praktijk op het oog heeft, l te t gaat am 1.700pati~nten, wat aan de magere kant, maar over anderhalfjaar wil een collega in de buurt er oak mee ophoaden en dan groeit het aantal tot het dubbele. Dat is noodzakelijk, want er moet 1,2 miljoen gulden op tafel komen. "Jammer dat de collegiale verhoudingen niet optimaal zijn', wordt er onmiddellijk aan toegevoegd, "maar het bedrag is zeker niet te hoog.' De betrokken huisarts die blijkbaar van deze bemiddelingspoging oio de hoogte i s -wee t dat ik een zoon van een collega ben en wil absoluut niet dat ik tot op de huid wordt uitgekleed. De bemiddelaar taxeert onze blikken, proeft dat

we niet overlopen van enthousiasme en karat zel f na een wat moeilijk te volgen betoog, waarin pro's en contra's tegen elkaar warden afgewogen, tot de conclusie dat de praktijk voor ons wellicht toch niet zo geschikt is. Geen hood, want strikt vertrouwelijk krijgen we te horen, dat in B evenee ns een huisarts naar een opvolger zoekt. Er is echter EEn belangrijke voonvaarde: wij moeten hetzelfde accoun- tantsbureau nemen, maar daar hoe ven we ons geen zorgen over te maken; 'Zelfs een van onze ministers heeft er gewerkt'. Mieke geeft me een knipoog.

Dan is het grote moment aangebroken. Uit de diplomatenkoffer verschijnt een indrukwek- kende calculator, waarmee een begroting wordt gemaakt. Razendsnel karat het voorge- drukte formulier vol ciffertjes te staan, lk ben alom verwondering. "Kijk, het gaat', con(lu- deert de man na enkele minuten en hij reikt mij het formulier aan, 'u moet er toch eens over nadenken . . ." In een mum van tijd verdwijnen alle paperas- sen en de calculator weer in de diplomatenkoffer; de begroting mogen wij houden. Met een zelfi'erzekerde glimlach op zijn lippen neemt mijnheer Volmeyer afscheid: 'Dokter Van Hout, ik zal eerdaa gs contact met u opnemen'. De man is de deur nag niet uit o f Mieke pakt een kopie van de begroting die een ander be- middelingsbitreau voor een jaargenoot heeft opgesteld. Onmiddellijk valt op, dat reel bedragen precies hetzelfde zijn. Een introduc- tiestunt, opper ik. Mieke haalt haar schouders op. We hebben beiden het gevoel bij de neus te zijn genomen. Hoe dan oak, in elk geval laten de getallen met reel nullen je alvast wennen aan de zaken waar het bij een echte praktijk om draait.

Miche l van H out

190 MC nr. 7 - 18 februari 1983

A'IEDISCH, CONTAC

Dr. F. J. G. Oostvogel

Euthanasie? Ziek zijn is (ook) een sociaal gebeuren. Het raakt de mens in zijn totaliteit, en vraagt derhalve aandacht voor de pa- ti6nt als mens, zeker en vooral als het gaat om pati~nten die verkeren in een levensbedreigende situatie. Goede stervenshulp staat in her verlengde van levenshulp. Aldus Dr. F. J. G. Oostvogel, tot voor kort geneesheer- directeur van het verpleeghuis 'Anto- nius IJsselmonde' te Rotterdam, in een lezing die hij heeft gehouden in het kader van de Studium Generalecyclus 'Euthanasie' aan de Erasmus Univer- siteit. De tekst van zijn lezing wordt hierb i j gereproduceerd.

De laatste tijd komt men nogal eens over- lijdensadvertenties tegen waarin een al dan niet verhuld verwijt aan de medische s;and kenbaar wordt gemaakt. Als men gewag maakt van een overlijden 'na een ernstig, te langdurig gerekt lijden' of stelt dat 'her lijden voor hem ongewild lang was' , blijkt daaruit de onvrede van de nabestaanden met deze gang van zaken en zal de patient daar ook wel problemen mee hebben gehad. Medische macht is helaas niet altijd menselijk; dit is tevens een van de redenen voor de toegenomen aandacht voor euthanasie. Anderzijds is in onze samenleving het verdringen van invaliditeit, lijden en sterven sterk toegenomen. Dit verdfingen resulteert ook nogal eens in een verdringen van de waarheid: alles wordt toegedekt en de patient blijft in grote onzekerheid en eenzaamheid achter. Nu we bet leven zo weten te beheer- sen, weten we steeds minder raad met de dood. Een goede dood is welhaast een contradictio in terminis geworden. Eerst als huisarts en later vele jaren als verpleeghuisarts ben ik in steeds toenemende mate met het euthanasievraag- stuk geconfronteerd. Vanuit deze langdurige ervaring, waarin her denken is gegroeid, wil ik aarzelend lets vertellen over euthanasie.

Sterven: een sociaal gebeuren

In onze opleiding tot arts hebben we veel geleerd over vaak uitzonderlijke ziektes, maar weinig of niets over zieken. De patient heeft een ziekte; nu zou ik liever zeggen: de patient is een zieke. Ziekte is veet meet dan een biologisch of lichame-

lijk proces, heeft duidelijk ook psychische en sociale dimensies en raakt de mens in zijn totaliteit. Deze integrale geneeskunde hebben wij nooit geleerd. Hoe reageert een mens op zijn ziekte, zijn invaliditeit, zijn ouderdom, zijn sterven? Weike processen speien zicn daarbij af, wat voor psychische en sociale consequenties heeft een en ander en wat krijgt de patient allemaal te verwerken? In onze opleiding werd daarover niet gesproken, laat staan over de vraag hoe in al deze situaties het best hulp zou kunnen worden geboden. Gelukkig komt daar verbetering in en wordt er in toenemende mate aandacht gevraagd voor de psychosocia- !e aspecte~ va~ her ziek zijn. Du!de!ijk is dat zulks niet alleen een zaak van de arts is, maar van verschillende deskundigen: de verpleegkundige, de maatschappelijk werker, de pastores, psychologen, para- medici en anderen. Aandacht derhalve voor de pati6nt als mens, zeker en vooral als het gaat om ziektes of situaties die levensbedreigend zijn. Daaraan ont- breekt nog veel, t6 veel. De enorme aandacbt die er momenteel is voor vmagstukken als euthanasie, is naar mijn stellige overtuiging mede een gevolg van, een reactie op bet niet ofonvoldoen- de opvangen en begeleiden van de mens in nood, door bet gezin (ontstellend vaak uiteengevallen), door zijn of haar familie, vrienden of buren, en door een samenleving die - door de welvaart verblind - het welzijn van medemensen nogal eens uit het oog verliest en ziekte, invaliditeit, ouderdom en sterven verdringt en ver- bant naar instituten. Driekwart van de sterfgevallen vindt plaats in ziekenhuizen en verpleeghuizen (55%, respectievelijk 20%); daardoor komen velen, en met name zij die in hun laatste levensfase zijn gekomen, er, vaak geweldig eenzaam, alleen voor te staan, terwijl sterven toch een sociaal gebeuren is, althans zou behoren te zijn.

Open dialoog

Goede stervenshulp staat in het verlengde van levenshulp, is er de voltooiing van. Deze hulp begint bij een open en eerlijke verhouding tussen patient en arts. Een patient heeft het volste recht, zo volledig mogelijk te worden geinformeerd over de situatie en over de therapeutische mogelijkheden, onmogelijkhe- den en consequenties. Wij moeten hem of

haar en de familie laten toegroeien naar de waarheid en hen daarbij zo nodig (laten) helpen en begeleiden. Daarbij moeten wij, als artsen, onze beperkingen ten aanzien van de diagnose maar vooral aan- gaande de lherapie en helemaal wat betreft de prognose goed in bet oog houden. Voor deze belangrijke communicatie met de patient dienen we voldoende tijd te nemen en begrijpelijke taal te gebruiken; herhalen is daarbij noodzakelijk, evenals het navragen wat er van onze informatie is overgekomen. Om goed te kunnen helpen moet men de zieke, de ziekte en zichzelf kennen. Dat belekenl een grondige ori~ntatie omtrent de ziekte, de therap!e, de progr.ose en de psychische en sociale situatie van de patient in verleden, heden en toekomst. In dit verband betekent 'zichzelf kennen': nagedacht hebben over lijden en sterven, er ervaring mee hebben opgedaan en het weten te plaatsen inje leven. Begeleiding en hulp begint derhalve met een open dialoog met de patient en diens omgeving. Stervensbegeleiding omvat een goede verpleging en geneeskundige hulp teneinde pijn, ongemakken en comp[ica- ties te voorkomen of te bestrijden, maar ook opvang van de psychische hood van de patient 6n diens familie. Uitgangspun- ten daarbij zijn:

- de eerbied voor het menselijk leven en de bescherming daarvan;

- h e t recht van de patient op zoveel mogelijk informatie, waardoor een eigen keus en besiissing mogeiijk wordt gemaakt;

- het recht van de patient zijn eigen dood te sterven.

Hierbij staat voorop dat we invoelend moeten kunnen luisteren, zoeken waar de ander zich bevindt, waar hij mee tobt, om dan van daaruit te helpen c.q. hulp te verschaffen. Daarbij dienen we ook oo~ te bebben voor de sJgnalen die de patienl uitzendt. Het uiten van pijn is nogal eens zo 'n signaal en vaak een kreet om hulp, die niet simpelweg is af te doen met een tablet of een spuitje. Essentieel zijn, naast luisteren en bespreekbaar maken, goed verzorgen en verplegen, met atten- tie voor de kleinigheden (want die zijn vaak even belangrijk). Deze hulp zou het best in de eigen omgeving en door de meest dierbaren kunnen worden gege- yen, maar dan moeten die zich wel ge-

MC hr. 7 - 18 februari 1983 191

AdEDISCH CONTACT

steund weten door de omgeving en waar nodig hulp krijgen van huisarts, wijkver- pleegkundige en anderen. In gevallen van nood of te grote stress zou ook een beroep moeten kunnen worden gedaan op meer deskundigheid en op de mogelijkheid van - l i e f s t t i jdel i jke-opneming teneinde bijvoorbeeld de pijn beter te kunnen bestrijden en/of de familie tijdelijk te ontlasten. Goede stervenshulp betekent ook adequate pijnbestrijding. Pijnen kunnen veelal en in toenemende mate afdoende worden bestreden zonder dat de patient daarbij versuft raakt. Effectieve pijnbestrijding is een ethische plicht. De arts dient zijn kennis hieromtrent te intensi- veren en te verbeteren en hij dient de patient te laten profiteren van de nieuw verworven mogelijkheden. Pijnbestrij- ding betekent overigens v~61 meer dan medicatief, chirurgisch of anderszins handelen; ook hier geldt weer: luisteren, meevoelen, angst wegnemen, eenzaam- held bestrijden, etc. Overigens dienen we vooral ook psychisch lijden te bestrijden; dat wordt nogal eens onderschat of verwaarloosd, terwijl het de patient erger kan kwellen dan lichamelijk lijden. Dit alles zou ik tot symptoombestrijding willen rekenen. De patient dient centraal te staan en leidraad hierbij is een dusdani- ge behandeling en begeleiding dat de patient op een menswaardige manier zijn of haar eigen dood kan sterven.

Wiens probleem?

Euthanasie in de naar mijn mening discu- tabele zin betreft slechts die handeling, actief of passief, die ten doel heeft 'het leven opzettelijk drastisch te verkorten. Als ondraaglijk lijden niet draaglijk wordt gemaakt, als de patient dodelijk eenzaam wordt gelaten, dan is de vraag om euthanasie, om de letale injectie ofhet dodelij- ke infuus, begrijpelijk; het is nogal eens de famiIie die hier in zo 'n geval om vraagt. Mijn vraag is: is het dan niet het probleem van de familie in plaats van dat van de patient? Hoe staan zij zelf tegenover oud worden, }ijden, sterven? Her is dan ook zaak hen te helpen. Het probleem is zeker niet zonder meer opgelost door de patient snel te laten sterven; de familie zit dan later vaak met schuldge- voelens. Bovendien is essentieel dat uitsluitend de patient het recht heeft deze keuze te doen. Euthanasie zonder medeweten van de patient is naar mijn mening onge- oorloofd. De vertrouwensrelatie ans-pati~nt wordt dan tot de grond toe afgebro-

ken; men wordt bang voor de fatale spuit. Het is van eminent sociaal belang dat individueel menselijk leven door de maatschappij wordt beveiligd en be- schermd. Hierbij dient het steeds te gaan om bet welbegrepen belang van de patient, liefst bepaald door diens eigen vrije wil. 'Salus aegroti suprema lex ( 'Het heil van de zieke is de hoogste wet'); dit heft werd dan veelal uitsluitend beoordeeld en bepaald door de arts. Nu dienen we meer en beter rekening te houden met de wil van de patient en geldt wellicht: 'Vol- untas aegroti suprema lex' (de wil van de zieke is de hoogste wet'). Uit het bovenstaande zal duidelijk zijn geworden dat belangrijke beslissingen in teamverband dienen te worden genomen; een team waarin als her kan de patient centraal staat en waarbinnen luisteren naar en overleg met collega's, ver- pleegkundigen en anderen die letterlijk en figuurlijk dichtbij de patient staan, geboden is. Vooral de communicatiepro- blemen moeten goed worden aangepakt, bijvoorbeeld die tussen huisarts en wijk- verpleegkundige en tussen dag-, avond- en nachthoofden in de instituten. Het be- langrijkste evenwel blijft de ontmoeting met de patient. Wie bedoelt iemand te helpen scbept een relatie en geefl werkelijk antwoord. Essentieel daarbij is de solidariteit met de lijdende en ontluister- de mens; dat vraagt moed en geduld. Het rekken van sterven is onzinnig en onzindelijk, tenzij op uitdrukkelijk verzoek van de patient. We mogen het steff- bed niet ontsieren door kwellende maatregelen die de patient niet meer wil. Her is veelal: "let me die, but don't kill me'. Wel is en blijft het van e ssentieel belang dat de patient de mogelijkheid heeft zijn of haar wensen kenbaar te maken: de sfeer dient z6 open te zijn dat alles bespreekbaar is, ook euthanasie in de hier bedoelde zin.

Daarbij behoudt de arts zijn persoonlijke verantwoordelijkheid en behoefl niet zelf de door de patient gevraagde handeling te verrichten" desgewenst kan hij hiertoe in collegiaal overleg treden.

De vraag om euthanasie

Het is mijn ervaring en die van vele anderen die zich in de praktijk intensief met stervensbegeleiding bezighouden, dat de vraag om euthanasie in de bovenbedoel- de zin niet of slechts bij hoge uitzondering voorkomt: Cicely Saunders: "When someone asks for euthanasia (as a killing act) we will find in almost every case that someone, or society as a whole, has failed that person' . Aard en duur van het stervensproces kt~nnen in conflict komen met de mens- waardigheid van dat sterven; een mens- waardigheid die in eerste instantie wordt bepaald door de patient zelf. Geestelijke aftakeling en emotioneel lijden kunnen daarbij een grote rol vervullen. Het opstellen van regels voor deze uitzonde- ringssituaties lijkt mij in het uitermate moeilijke en vage overgangsgebied tussen leven en dood vrijwel onmogelijk. De uitdrukkelijke wil van de patient dient dan - een goede stervensbegeleiding v66ronderstellend - gerespecteerd te worden. De beschermwaardigheid van het leven behoort te worden gekoppeld aan de kwaliteit van dat leven, mede gezien in de sociale context. Het accent van onze gezamenlijke inspanningen dient erop gericht te zijn in grote solidariteit hulp en begeleiding te geven om een goede levensvoltooiing te bevorderen en een menswaardig sterven mogelijk te maken.

Willen we onze samenleving leefbaar houden, dan zullen we weer moeten leren te sterven. �9

Stichting Eurotransplant over niertransplantaties In 1982 zijn 257 Nederlandse nierpati~nten getransplanteerd. Dit zijn 5 transplantaties meet dan in 1981. Het merendeel van deze pati~nten (233) is getransplanteerd met een nier van een pas overleden donor, 9 pati~nten minder dan in 1981. I-let aantal pati~nten dat een nier van een familielid ontving steeg van 10 naar 24. Dit is een gevolg van betere mogelijkheden om dit soon transplantaties te doen sla- gen. Naast de gebruikelijke familietransplan- taties, zoals bijvoorbeeld broer-broer transplantaties, worden nu ook meet ouder-kind transplantaties toegepast. Her aantal in Nederland beschikbaar gekomen nieren steeg met 12 tot 328 (1981 316). Deze

ontwikkeling is mede te danken aan her werk van de door de Nier Stichting Nederland gesubsidieerde transp]antatieco6rdinatoren. Deze co6rdinatoren komen in actie zodra er- gens in een ziekenhuis een potenti~le orgaan- donor wordt aangemeld. Zij nemen een groot deel van her werk van de aanmeldende artsen uit handen. Her aantal nieuw aangemelde Nederlandse nierpatiEnten voor de wachtlijst voor nier- tmnsplantaties bedroeg 315. Daarmede is deze wachtlijsl in Nederland gegroeid tot 647 pa- tighten. De gemiddelde wachttijd voor transplantaties bedraagt nu ruim 272 jaar, een half jaar langer dan vorigjaar. �9

192 MC nr. 7 - 18 februari 1983

TACT

door Dr. H. L. Houtzager

Geschiedenis der geneeskunde

Het Amsterdamse chirurgijnsgilde en de opleiding tot vroedmeester

In 1746 werd in Amsterdam door een besluit van de stedelijke regering een eerste voorzichtige stap gezet om de verloskunde los te koppelen van het chirurgijnsgilde. Dr. H. L. Houtza- ger, vrouwenarts te Delft, beschrijft wat daaraan voorafging.

Her Amslerdamse chirurgijnsgilde had al een eerbiedwaa~x~ige en lange histofie achter zich, toen Frederik Ruysch (1638- 1731) in 1728 wegens zijn slechte lichamelijke gezondheid het ambt van praelector moest neerleggen. Na het overlijden van Hendfik van Roonhuyse was hij in 1672 tevens belast met het geven van onderwijs aan de vroedvrouwen, nadat hij reeds zes jaar tevoren als praelector was aangesteld om onderricht te geven aan de chirurgijnsleerlingen en aan de meesters zelf.

Gelukkige benoeming

De benoeming van Ruysch, aan wie in 1668 de titel van hoogleraar werd ver- leend zonder dat hij evenwel lid was van bet Atheneum Illustrum, is voor de ont- leedkundige school van Amsterdam wel zeer gelukkig geweest. De wetenschap- pelijke beoefening der anatomie stond in de 17e eeuw in ons land zeer hoog aange- schreven en de eervolle plaats welke Am- sterdam op dit gebied innam is in hoofd- zaak te danken aan het vele dat Frederik Ruysch hiervoor heeft gepresteerd. In maart 1675 was bepaald dat wilde men als meester tot het chirurgijnsgilde worden toegelaten men vijfjaar als leerling of knecht moest hebben 'gediend' , waarna een toelatingsexamen plaatsvond, dat werd afgenomen door de overlieden van her gilde. De vroedvrouwen in spe hadden een opleiding die v ier jaar duurde; zij deden hun examen voor het Collegium Medicum. In beide colleges, dat van de chirurgijns en dat van de medici, had de praelector zitting. Door de uitbreiding van de stad was in 1688 her aantal chirurgijns en dat van hun leerlingen zo toegenomen, dal her verou- derde en bouwvallige anatomische thea-

Vleesitallen in de Nes te Amsterdam, Op de bovenverdieping van het rechter gebouw beyond zich aanvankelijk de Anatomie.

Anonieme gravure ult de 17r t'eaw; Gemeentearchlef Amsterdam.

ter boven de kleine vleeshal op de Nes te klein was geworden. Daarom besloten de HH Burgemeesters 'een plaats uyt te soecken en na langh overlegh en deliberatie met Peterson (de sladstimmerman) daerover hebben gehouden, soo heeft hy geen bequamer plaats kunnen vinden als boven het wachthuys van de St. Antonis Waegh, twelck ons ook seer wel beviel. Soo is dan hier op gevolght doo r ' t raaport van de Heeren Thesaurieren aan de Hee- ren Burgemeesteren, dat de overluyden gevraegt is door de Heeren Thesaurieren wat het Gilde tot de timmeringe wel sou- de kunnen contribueerden, soo is dan na type deliberatie van de regeerende a]s oudt overlieden goet gevonden Haer Gr. Achtbaren te presenteeren interest van her geen door Burgemeesteren wert ver- timmert tot discretie van haar Ed. Gr. Achtb. her welck door Burgemeesteren wert geaccepteert en ons geordineert vier precents van ' t hondert int jaer te betalen, volgens acte daarvan gemaeckt door de Notaris Gerrit Steman in dato 19 Januari 1690'. Nadal tussen april 1690 en augus- tus 1691 de nodige verbouwingen hadden

plaatsgevonden voor de som van f 9752.1.8 werd de nieuwe lokatie betrokken. Uitwendig was er aan de waag vee] veranderd. De dikke spitse middentoren, waarop bet vaantje met her woord 'Ana- tomy' , werd toen gebouwd. Boven de deur van het torentje, waarin de trap naar de Glide - of Snykamer leidde, prijkten het opschrift 'Theatrum Anatomicum' en een borstbeeld van Hippocrates. Op de deur was door De Lairesse een skelet geschilderd waarboven de woorden 'Huc tendimus omnes ' , dat wil zeggen: hier eindigen al onze pogingen. Dit skelet moest her in de dagen van 1732, toen de overlieden van het gilde waren afgezet, dikwijls ontgelden. Maandag 15 september 1732 lezen we in het notulenboek van het Collegium Chirurgicum: 'Het scilet dat voortyds op de markt of buiten deur van ' t Theatr. Anat. geschildert waar door Mr. Lairesse en door de afgezette Overlieden om hare Redenen met een kladde kwast overdekt zynde, is goedgevonden door alle de in dienst zynde ovedieden en door de in eren zynde �9

MC nr. 7 - 18 februari 1983 193

,, M EDISCH C O N T A C T

oud-overlieden om een nieuw skelet op die deur te stellen envoor rekeningvande gildebusse geschilderd door Mr. Berg- huys, die ook de coupel van de Anatomie 't gildezegel geprent heeft'. 'Edoch ge- corrigeerd door Mr. Quinkhard', staat als opmerking in het notulenboek. 'Dinsdag 27 Jan 1733 na 't afgaan der subjecte Ana- tomisatie, wierd bevonden dat moetwilli- gers de onder- of buytendeur van dit gil- dehuys en het skelet, dat daar nieulyks ten koste der gilde busse is geschildert door messensneden was geschonden. In Maart 1733, by occasie dat monsieur Hofmeyer bragt het wapen van den Chir. Craanmeester, is hy aangezegd te schil- deren 't zegel van den gilde in de coupel althans door Berghuis defactieus daar in geklad, item te repareeren 't skelet buy- ten op de deur van 't gild, door boosdoe- ners geschonden zynde'.

Meningsverschi l len

Had Frederik Ruysch door zijn over- wicht de ruzies en beroeringen in het chi- rurgijnsgflde binnen de perken weten te houden, na zijn aftreden treedt er een periode op waarin het het gilde niet voor de wind gaat en waarbij er enerzijds grote onenigheid ontstaat tussen de gildebroe- ders onderling en anderzijds financi~le malversaties het gilde in opspraak brengen. Een van de oorzaken hiervan was gelegen in bet felt dat de opvolger van Ruysch, Willem Ro~ll (I 700-1775), niet in alle opzichten voldeed aan de verwach- tingen die men van hem had. Reeds in 1731 waren de Amsterdamse burgemeesters ervan overtuigd dat R6ell niet in voldoende mate onderwees, zodat zij de chirurgijn Hendrik Ulhoorn be- noemden om de heelkundige lessen te verzorgen. In deze zelfde tijd ontstonden er ernstige meningsverschillen tussen het Collegium Medicum, waarvan R6ell inspector was, en het chirurgijnsgilde, waarvan sedert 1731 Abraham Titsingh als overman de teugels in handen had genomen. In 1734 komen er bij de burgemeesters en vroed- schapsleden van Amsterdam klachten binnen over het feit dat chirurgijns de geneeskunde zouden uitoefenen, waar- toe zij geen bevoegdheid hadden; slechts het heelkundig handelen was hen toegestaan. Daarbij kwamen er klachten van de Doctores Medicinae, namelijk dat chirurgijns verloskunde deden zonder hierin voldoende te zijn ge~xamineerd. R6ell wendde zich daarop als inspecteur na- mens het Collegium Medicum tot de burgemeesters met het verzoek om met uit-

zondering van enkele chirurgijns alle meesters te verbieden verloskunde uit te oefenen. Ondanks protest hiertegen vanuit het gilde, met name van Titsingh, bepaalde de stedelijke regering van Amsterdam op 26 jaunuari 1746 'dat niemend hier ter stede zig zal onderwinden de naam van Vroed- meester aan zijn deur te stellen, veel rain te excerceeren, als alleen die geene, die na een voorafgegaane examen bij den professor anatomicus en de Inspectores van 't Medicyns Collegie, so Wel als de Vroedvrouwen, in gevolge de Regele- menten omtrent de Vroedvrouwen gesta- tueert, speciaal tot de Functie van Vroed- meesters door Mijne Heeren de Burge- meesteren zullen zijn geauthoriseert'. Binnen twee maanden na de publikatie moest het woord 'vroedmeester' van de deur zijn verdwenen, op boete van f 100,-- 'uitgesondert die geene, die

Vrou wenzaal Amsterdams Binnengasthuis

Detail van een tekening van J. Folkema uit 1738.

reets door Haar Edel Groot Achtbaare gequalificeert zijn of geweest zijn, als die geoordeelt werden onder deese Keure niet begreepen te weezen'. Aan de vroedvrouwen werd verboden ongekwalifi- ceerde meesters te ontbieden, op boete van f 100,-- en bij herhaling op arbitrale correctie. Willens en wetens handelend zullen zij, zowel als de betroffen chirurgijns 'ten zwaarste, ja selver aan den lijve worden gestraft', als mocht blijken dat de kraamvmuw nadeel of ongemak was ge- schied.

Nieuwe verordening

In februari van 1746 heeft Titsingh nog wel pogingen bij de stedelijke overheid ondernomen om deze Amsterdamse keur ongedaan te maken, doch zonder resultaat. Voortaan dienden diegenen onder de chirurgijns die het predicaat vroed-

meester wilde verwerven examen te doen bij de professor anatomicus en de inspectores van het Collegium Medicum. Hiermee werd in feite de ordonnantie van 1668 nietig verklaard, waarin was opgenomen dat de leerling-chirurgijn slechts examen zou doen in de 'manuele hand- grepen der heelkonst', waarmee men ook het recht verkreeg de verloskunde uit te oefenen. De verloskunde zat dus in het examenpakket van de aanstaande chirurgijn; een afzondelijk examen in de verloskunde bestond er voor hem niet. Het chi- rurgijnsexamen werd afgenomen door de overlieden van het gilde en was dus zuiver een zaak welke bet gilde aanging en waarin het Collegium Medicum geen in- spraak had. De vroedvrouwen echter werden wel door het Collegium Medicum ge~xamineerd alvorens zij zelfstandig het yak mochten gaan uitoefenen. Door de nieuwe verordening van 1746 werd de vroedmeester geacht te zijn een chirurgijn die gespecialiseerd was in de verloskunde door het extra examen dat hij bij het Collegium Medicum had afge- legd. Hiermee was in feite de eerste voorzichtige stap gezet om de verloskunde los te koppelen van het Amstedamse chirurgijnsgilde. Aan het einde van de 18e eeuw, in 1799, werd het onderwijs in de verloskunde opgedragen aan de jonge Amsterdamse hoogleraar Gerard Vrolik (1775-1859), die sedert 1797 plantkunde doceerde aan het Atheneum Illustrum. Tevens werd hem de leiding gegeven van de kraamzaal in het Binnengasthuis, zodat hij, aldus Lindeboom, de eerste hoogleraar met een verloskundige kliniek in ons land werd. Op deze wijze werd, althans in Amsterdam, het verloskundig onderwijs binnen de muren van de Illus- tre School gehaald, zodat de verloskunde na de verheffing van deze school tot universiteit automatisch in het geneeskundig hogeronderwijspakket aanwezig w a s . �9

L~eratuur

Houtzager, I I. L. (1979) Uit de nadagen van her chirurgijnsgilde. OnsAmsterdam,jr8.31, nr. 1,8-1 I.

Krul, R. (1981) Abraham Titsingh, harrewarrerijen en scher- mutselingen tusschen Amstels doctoren en chirurgen, in verband met het gildewezen. Ned. T. Geneesk. 27, deel [I, nr. 11, 429-448.

Lindeboom, G. A. (1972) Geschiedenis van de medische wetenschap in Nedefland. F~bula va= Dishoeck, Bussum.

Nuyens. B. W. Th. (1928) Her ontleedkundig onderwijs en de geschilderde anatomische lessen van het Chirurgijns Glide te Amsterdam. in dejaren 1550 tot 1798.70ste Jaarversla8 van de AIg. Verg. Kon. Oudh. Genootschap.

194 MC nr. 7 - 18 februari 1983

KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

Lo manlaan 103, 3526 XD Utrecht. Telefoon 030-885411 ( 17 lijnen). Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969.

Dagelijks bestuur

Secretariaat

Bibliotheek

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)

Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)

Landelijke Vereniging van SociaaI-Geneeskundigen (LVSG)

Specialisten Registratie Commissie (SRC)

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)

Huisarts Registratie Commissie (HRC)

Stichting Nascholing Huisartsen (SNH)

Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)

Stichting Ondersteuningsfonds (OF)

Dr. J. J. H. M. Dani~ls, voorzitter; F. N. M. Bierens, ondervoorzitter; Mw. G. S. Kraaijen- brink-de Zeeuw, Dr. R. C. Schokker en Prof. Dr. P. Visser, leden; H. G. Bessem (voorzitter LHV), J. W. H. Garvelink (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (ondervoorzitter LSV) en J. Bosman (voorzitter LVSG), adviserende leden.

J. Diepersloot, secretafis-generaal; secretarissen: Prof. Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie.

Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De Afdeling Ledenbemiddeling (waaronder Het Bureau voor Waarneming en Vestiging), De Afdeling Comptabiliteit, Het Ledenregister, De Afdeling Buitenland, De Permanente Com- missie Doktersassistenten, De Commissie Geneeskundige Verklaringen.

Prof. Dr. G. A. Lindeboom, bibliothecaris. p/a Universiteitsbibliotheek, Singe1425, Amsterdam.

Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice.

Mr. H. J. Overbeek, directeur; Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse.

Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, directeur; Mw. J. M. Mantel-Dusamos, secretaresse.

Dr. H. Fermin, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.

L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.

Dr. J. A. E. van der Feen, centrale co6rdinator; Mw. I. Koers, secretaresse.

Mw. Mr.'H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.

H. Frese, ambtelijk secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, 2861 CB Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.

V a n h e t C e n t r a a i B e s t u u r

Salarisrichtlijnen 1983

H o o f d s t u k I - i n l e i d i n g

In 1982 werden door de overheid maatregelen genomen om te komen tot inkomensmatiging. Deze maatregelen hadden zowel invloed op de hoogte van de salariEring van ambtenaren, trendvolgers alsook degenen die niet onder deze twee categorie~n vallen. De instrumenten die de minister tot zijn beschikking heeft om voorzieningen te treffen teneinde de ontwikkeling van arbeidsvoorwaarden te matigen ontleent hij aan diverse wetten die voor de verschillende categorie~n gelden.

1. Voor de ambtenaren geldt dat de minister de arbeidsvoorwaarden eenzijdig vaststelt, nadat hij her georganiseerd overleg in ambtenaren- zaken hierover gehoord heeft.

2. Voor de CAO-werknemers en niet-CAO-werknemers kan de minister maatregelen nemen op grond van de Wet op de loonvorming (de Ioonmaatregelen). De nadere invulling van hetgeen in de loonmaatregel dwingend is voorgeschreven gesc hiedt op basis van bet Besluit niet- CAO-inkomens. Dit besluit kan worden genomen op grond van de Wet op de niet-CAO-inkomens en moet worden bezien in relatie tot de Ioonmaatregel.

3. Voor de trendvolgers, degenen die in dienst zijn van gesubsidieerde en gepremieerde instellingen - waaronder de intramurale gezondheidszorg - ontleent de minister matigingsbevoegdheden o.g.v, de Tijdelijke Wet Arbeidsvoorwaarden collectieve sector alsmede o.g.v. de Wet op de loonvorming.

In 1982 heeft de minister, evenals in de voorgaande jaren, gebruik gemaakt van al deze bevoegdheden, hetgeen betekende dat de prijscompensatie werd afgetopt, de vakantietoeslag werd afgetopt en gemaximeerd alsmede dat de AOW-compensatie werd gemaximeerd. Voor de LAD-richtlijnen had dit tot gevolg dat bet LAD-advies moest worden verbijzonderd al naar gelang men ambtenaar, trendvolger of noch ambtenaar noch trendvolger is.

Het Centraal Bestuur handhaaft onverkort haar standpunt dat het vrijwillig volgen van kortingen op her door het CBS berekende percentage alleen acceptabel is, indien hiertegenover garanties worden gegeven dat men de aldus bespaarde gelden zal aanwenden voor bet oplos- sen van knelpunten (zoals te lange werkdagen en de onvoldoende instroming van jonge artsen). Het Centraal Bestuur handhaaft verder haar standpunt dat de salarisbedragen worden gewijzigd met een percentage gelijk aan de uitkomst van bet door het CBS berekende percentage, tenzij wettelijke maatregelen bepalen dat de aanpassing op een andere wijze dient te geschieden.

Door de wettelijke maatregelen ontstond de situatie dat het LAD- advies, zoals gepubliceerd in Medisch Contact, niet mocht worden toegepast op ambtenaren en trendvolgers. Dit noodzaakte de LAD tot het opstellen van 'schaduwrichtlijnen' voor trendvolgers. De salads- bedragen voor trendvolgers worden als bijlage aan de LAD-richtlijnen toegevoegd, zoals die zullen worden gepubliceerd in bet supplement bij het LAD-handboek. Als service aan de arts/ambtenaar treft u daar verder ook de BBRA-schalen als bijlage aan. Desgewenst zijn de salarisbedragen voor trendvolgers en de BBRA-schalen voor artsen verkrijgbaar bij bet LAD-bureau.

Samengevat kan dus worden gesteld dater drie salarisadviezen door de LAD worden verstrekt:

1. De hieronder gepubliceerde salarisbedragen welke gelden voor de niet-CAO-inkomens. 2. De 'schaduwrichtlijnen' die gelden voor degenen die in dienst zijn van gesubsidieerde en gepremieerde instellingen - waaronder de intramurale gezondheidszorg - (de trendvolgers). Op aanvraag verkrijgbaar. 3. De salarisadviezen voor ambtenaren, gebaseerd op de BBRA- schalen. Op aanvraag verkrijgbaar.

Voorts zijn in de tekst van deze richtlijnen een aantal verduidelijkingen en aanvullingen verwerkt:

- in het kort wordt ingegaan opde pensioenregelingen van het PMS en SPH (zie hfdst. III, punten 7.3 en 7.4) - aandacht wordt besteed aan de CAO-AGGZ (zie hfdst. III, punten 9.4 en 13.6) - de salafisbedragen staan apart vermeld; daarna volgt een toelichten- de tekst met nadere adviezen.

H o o f d s t u k I I - L A D - s a l a r i s r i c h t l i j n e n

Omdat het besluit loonvorming (loonmaatregel)na 31 december 1982 niet meer van kracht is, worden de onderstaande bedragen aangepast met het door bet CBS berekende prijsindexcijfer voor de gezinsconsumptie. Hierbij is rekening gehouden met een verlaagde weging voor de medische verzorging en exclusief de invloed van wijzigingen in de direkte belastingen en subsidie, waardoor het percentage is vastgesteld op 2,06%. Het besluit niet-CAO-inkomens 1982 o.g.v, de Wet niet-CAO-inkomens blijft van kracht, omdat dit besluit geen einddatum kende. Her van kracht blijven van her huidige besluit niet-CAO-inkomens heeft tot gevolg dat prijscompensatie, periodieke verhogingen e.d. mogen worden uitbetaald aan werknemers die daar aanspraak op kunnen maken op grond van een schriftelijk beding of bestendig gebruik. Omdat er geen enkele garantie is dat een vrijwillige korting op dit percentage tot gevolg zal hebben dat de werkgever werkgelegenheids- bevorderende maatregelen treft, is afgezien van bet volgen van bet 'Stichtingsakkoord' zoals door partijen binnen de Stichting van de Arbeid is gesloten.

- In verband met de berekeningsmethodiek van de vakantietoeslag heeft het besluit loonvorming nog wel invloed op de hoogte van deze toeslag, omdat dit besluit van kracht was tot 31 december 1982 (zie hieronder). - De hier vermelde salarisbedragen zijn steedsexclusiefde compensatie voor de AOW/AWW-premie, die per 1 januari 1983 maximaal f 6867,20 per jaar bedraagt. Zie hiervoor ook hoofdstuk III, punt 8! - Voorzover de toelage voor artsen, geregistreerd in ddn der registers der KNMG, van toepassing is (zie hoofdstuk IIl, punt 6) dient deze boven het salaris uit de tabel te worden toegekend. - Het salarisbedrag is verder steeds exclusief de vakantietoeslag. Omdat het besluit loonvorming na 31 december 1982 niet meer van kracht is, herleeft de vakantietoeslag zoals deze in het verleden is overeengekomen. De LAD adviseerde/adviseert daarbij 8% per jaar. Door de diverse maatregelen in de afgelopen jaren werd deze vakantietoeslag gekort met 0,5% alsmede afgetopt op het niveau van f 433,33 per maand (7,5% per jaar). Indien bij de berekeningsmethodiek van de vakantietoeslag over enig deel in 1982 vakantietoeslag wordt berekend, gel& voor dat deel nog steeds de korting van 0,5% alsmede de aftopping op bet niveau van f 433,33 per maand. Dit in verband met het felt dat het besluit loonvorming tot 31 december 1982 van kracht was. Voor enig deel van de vakantietoeslag dat over 1983 moet worden berekend gelden deze beperkingen dus niet meer. (Zie hierover echter hoofdstuk IV, punt B.) - Met nadruk wordt vermeld dat de AOW/AWW-compensatie en specialistentoelage een integraal bestanddeel vormen van bet LAD- advies.

196 MC nr. 7 - 18 februari 1983

categorie I per 1.7.82 per 1.1.83

aanvangssalaris f 4.133 f 4.218 tweedejaar f 4.628 f 4.723 derde jaar f 5.116 f 5.221 vierdejaar f 5.569 f 5.684 vijfde jaar f 6.029 f 6.153 zesde jaar f 6.490 f 6.624 zevendejaar f 6.950 f 7.093

In deze categorie vallen:

beginnende arts (zie hfdst. III, punt 1.1); assistent-geneeskundige in algemene dienst; arts tijdelijk in dienst in huisartsenpraktijk; assistent-geneeskundige in opleiding tot sociaal-geneeskundige (voor zover in inservice-opleiding); militair arts tot en met de rang van kapitein: wetenschappelijk medewerker, respectievelijk wetenschappelijk ambtenaar. (De assistent-geneeskundige in opleiding bereikt niet het maximum- salaris.)

Globaal te vergelijken met BBRA-schalen 112 t/m 148.

Categorie II per 1.7.82 per 1.1.83

aanvangssalaris f 6.950 f 7.093 tweedejaar f 7.196 f 7.344 derde jaar f 7.444 f 7.597 vierdejaar f 7.689 f 7.847 vijfdejaar f 7.938 f 8.102 zesdejaar f 8.183 f 8.352 zevendejaar f 8.429 f 8.603


arts in algemene dienst bij gemeentelijke overheid (o.a. GG/GD-artsen); bedrijfsarts; huisarts in dienstverband; militair arts tot en met de rang van luitenant-kolonel: arts werkzaam in jeugdgezondheidszorg; chef de clinique in een niet-academisch ziekenhuis; verpleeghuisarts; verzekeringsgeneeskundige GAK of GMD: wetenschappelijk hoofdmedewerker.

Globaal te vergelijken met BBRA-schalen 149, 149a, 150 en 151.

Categorie III per 1.7.82 per I. 1.83

aanvangssalaris f 8.429 f 8.603 tweedejaar f 8.779 f 8.960 derdejaar f 9.130 f 9.318 vierdejaar f 9.480 f 9.675 vijfdejaar f 9.829 f 10.031 zesdejaar f 10.181 f 10.391 zevendejaar f 10.531 f 10.748


adviserend geneeskundige van ziekenfonds: adviserend geneeskundige bij GAK en GMD; directeur kleine psychiatrische inrichting: directeur verpleeghuisarts; directeur klein ziekenhuis; directeur GG en GD; directeur Provinciale Raad voor de Volksgezondheid:

Rechtsbijstand

De jur is ten van het LAD-bureau verschaffen aan ieder LAD- lid kosteloze bijstand inzake dienstverbandkwest ies , zoals:

�9 advies over arbe idscon t rac ten �9 sa lar i sadv iezen �9 C A O - a a n g e l e g e n h e d e n �9 geschi l len tussen w e r k g e v e r e n werknemer ( schor s ing , e .d.) �9 ondernemingsraden en over legorganen �9 gezondhe ids rech t �9 p e n s i o e n k w e s t i e s

hoofd van bedrijfsgeneeskundige dienst; hoofd van afdeling bij grote GG en GD; inspecteur volksgezondheid; medisch adviseur van bedrijfsverenigingen; medisch specialist in dienstverband; hoogleraar A.

Globaal te vergelijken met BBRA-schalen 151,152 en 153.

Categorie IV per 1.7.82 per I. 1.83

aanvangssalaris f 10.531 f 10.748 tweedejaar f 10.869 f 11.093 derdejaar f 11.208 f 11.439 vierdejaar f 11.544 f 11.782 vijfdejaar f 11.881 f 12.126 zesdejaar f 12.218 f 12.470 zevendejaar f 12.559 f 12.818


directeur grote GG en GD; directeur psychiatrische inrichting; directeur ziekenhuis: hoogleraar B; hoofd grote bedrijfsgeneeskundige dienst; hoofdinspecteur volksgezondheid.

Globaal te vergelijken met BBRA-schaa1154.

Begripsomschr(jvingen Bij de onder deze categorie6n vermelde functies worden de volgende uitgangspunten gehanteerd:

- een kleine psychiatrische inrichting is een instelling met minder dan 350 bedden;

- een klein ziekenhuis is een instelling met minder dan 250 bedden: - een hoofd van een bedrijfsgeneeskundige dienst heeft tenminste

66n bedrijfsarts onder zich; - bij een grote bedrijfsgeneeskundige dienst werken tenminste 7

bedrijfsartsen.

MC nr. 7 - 18 februari 1983 197

Hoofds tuk III - nadere adviezen behorende bij de LAD- salarisrichtl ijnen

1. Categorie 1

1.1 Beginnende artsen behoeven niet direkt te worden gehonoreerd volgens categorie II. Er wordt van uitgegaan dat zij gedurende drie jaren na hun artsexamen kunnen worden gehonoreerd volgens categorie I. Dit geldt niet voor artsen die na hun artsexamen de voor hun functie vereiste aanvullende opleiding hebben voltooid. Huisartsen en geregistreerd sociaal-geneeskundigen worden dus direct volgens categorie II ingeschaald. De salari~ring van de artsen zonder de voor hun functie vereiste aanvullende opleiding, geschiedt dan als volgt:

per 1.7.82 per 1.1.83

le jaar aanvangssalaris categorie I ............................. f 4.133 2e jaar derdejaars- salariscategorie I ............................. f 5.116 3e jaar vijfde jaars- salariscategorie I ............................. f 6.029 4e jaar aanvangs- salariis categorie II ............................ f 6.950 5e jaar tweedejaars- salariscategorie I1 ............................ f 7.196 6e jaar derdejaars- salariscategorie I1 ............................ f 7.444 7e jaar vierdejaars- salaris categorie II ............................ f 7.689 8e jaar vijfdejaars- salariscategorie II ............................ f 7.938 9e jaar zesdejaars- salaris categorie II ............................ f 8.183 10e jaar zevendejaars- salariscategorie II ............................ f 8.429

f 4.218

f 5.221

f 6.153

f 7.093

f 7.344

f 7.597

f 7.847

f 8.102

f 8.352

f 8.603

1.2 Reserve-officieren arts De maandwedde van de dienstplichtige eerste luitenant-arts bedraagt per I januari 1983 f 1.832 per maand. Aan de echtgenote kan door de gemeente, waar zij woonachtig is, een kostwinnersvergoeding worden toegekend. Deze vergoeding is verschillend al naar gelang de gezinssa- menstelling. Verder wordt bij toekenning van de kostwinnersvergoeding rekening gehouden met de bijzondere omstandigheden van betrokkenen (b.v. inkomen echtgenote).

2. Categorie II

2.1 lhdsartsen in dienstverband In het tweede rapport van de commissie huisartsen in dienstverband (MC nr. 48/1978) wordt geadviseerd dat een adequate salariEring tot stand komt overeenkomstig categorie II, vermeerdcrd met 6~nmaal de toelage voor deskundigheid in de huisartsgeneeskunde (richttijnen punt 3.3). Dit salarisadvies wordt gegeven op basis van de voorwaarden als vervat in de model-arbeidsovereenkomst der LAD voor huisartsen in dieustverband (zie rapport HID, zoals gepubliceerd in het LAD-handboek).

2.2 Specialist in dienstverband in de fiowtie van chef de clinique De functie van chef de clinique in een algemeen of categoraal ziekenhuis betreft uitsluitend een overgangsfunctie van beperkte duur (maximaal 2 jaar) voor een arts die zeer onlangs zijn specialisatie heeft voltooid. De commissie adviseert salariering volgens categorie II, laatste periodiek, vermeerderd met de specialistentoelage. Indien het geen overgangsfunctie betreft, is er geen sprake van de functie van chef de clinique en dient honorering te geschieden op de voor specialisten in dienstverband gebmikelijke wijze (categorie III). In een academisch

ziekenhuis heefl de chef de clinique een andere functie en zal dienove- reenkomstig moeten worden gehonoreerd.

3. Categorie III

3.1 Specialisten in dienstverband De salarifiring van de specialist in dienstverband komt overeen met de salariscategorie III, vermeerderd met de specialistentoelage. Voor verdere bijzonderheden over her dienstverband voor specialisten wordt verwezen naar het rapport van de commissie specialisten in dienstverband (MC nr. 45/1976). Van dit rapport zijn overdrukken bij het bureau der LAD verkrijgbaar.

4. Assistent-geneeskundigen in opleiding

De salaris- en pensioencommissie is van mening dat de toenemende verantwoordelijkheid onder andere door het optreden als consulent en her geven van onderwijs in de laatste jaren van de opleiding tot specialist extra dient te worden gehonoreerd en wel door het salaris in het vierde jaar bij een 4jaar durende opleiding te vermeerderen met 1 x de specialistentoelage (thans f 387,--) per maand; zie tabel. Bij een opleiding van 5 jaar wordt 1 x de toelage in het vijfde jaar toegekend. Bij de opleidingen van 6 jaar wordt 1 x de toelage in het vijfde jaar toegekend en 1 x de toelage in het zesde jaar boven genoemde salarissen. De opstelling wordt dan als volgt:

per 1.7.82

aanvang f 4.133 2ejaar f 4.298 3ejaar f 4.483 4ejaar f 4.700 5ejaar f 4.917 6ejaar f 5.119 7ejaar f 5.319 8ejaar f 5.523 9ejaar f 5.727

opl. opl. opl. 4jaar 5jaar 6jaar

.................... + f 379

.................................. + f 3 7 9 + f 3 7 9

................................................ + f 7 5 8

per 1.1.83

aanvang f 4.218 2ejaar f 4.387 3ejaar f 4.575 4ejaar f 4.797 5ejaar f 5.018 6ejaar f 5.224 7ejaar f 5.429 8ejaar f 5.637 9ejaar f 5.845

opl. opl. opl. 4jaar 5jaar 6jaar

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . + f 387

.................................. + 387 ...... + f 387

................................................ + f 774

Bij bet vaststellen van salarissen wordenjaren in erkende opleidingen- dus ook bij verschillende erkende opleiders en/of voor opleiding in daartoe erkende ziekenhuizen doorgebracht - steeds volledig voor de periodieke verhogingen meegeteld. Voorjaren niet in het kader van de opleiding elders doorgebracht adviseert de commissie het systeem onder punt 5 (periodieken) te volgen.

5. periodieken

Bij voorafgaande ervaring, opgedaan in eenzelfde soort functie geldt als regel dat 66njaar ervaringgehonoreerd wordt met I periodiek extra. Bij voorafgaande ervaring opgedaan in een niet-gelijksoortige functie geldt dat twee jaar ervaring gehonoreerd wordt met I periodiek extra. Ervaring opgedaan tijdens het zogenaamde huisartsenjaar geldt niet als ervaring opgedaan in een functie en telt derhalve niet mee voor her bepalen van bet aantal periodieken.

198 MC nr. 7 - 18 februari 1983

6. Toelagen voor artsen ingeschreven in een der registers der KNMG

6.1 Medisch specialisten lndien voor de uitoefening van een bepaalde functie inschrijving in het specialistenregister van de Specialisten Registratie Commissie van de KNMG is vereist, wordt een toelage van n x f 387 per maand geadviseerd, waarbij n bet aantal jaren weergeeft dat is vastgesteld voor de officirle duur van de opleiding.

6.2 Sociaal-geneeskundigen Indien voor de uitoefening van een bepaalde functie inschrijving in bet register van erkend sociaal-geneeskundigen van de Sociaal-Genees- kundigen Registratie Commissie van de KNMG is vereist ofgewenst, wordt een toelage van 2 • f 387 per maand geadviseerd.

6.3 Huisartsen in dienstverband Voor huisartsen in dienstverband, die ingeschreven staan in bet register van erkende huisartsen van de Huisartsen Registratie Commissie van de KNMG wordt een toelage van 1 • 387 per maand geadviseerd.

7. Pensioenen

7.1 ABP De arts in overheidsdienst en de daarmee gelijkgestelde arts, werkzaam in een zogenaamde U2- of B3-instelling (zie verklaring onder punt 13.3 dezer richtlijnen), heeft naast een goed geregelde rechtspositie goede voorzieningen voor ouderdoms-, weduwen- en wezen- en invaliditeitspensioen. Daarnaast kent bet ABP de mogelijkheid van vervroegde pensionering via de VUT-regeling. Deze regeling maakt vervroegd uittreden mogelijk vanafde 62-jarige leeftijd. Verder dient men op bet moment van uittreden tenminste 10 jaar onafgebroken bij bet ABP verzekerd te zijn geweest. Voor de deelnemers in bet ABP geldt dat het overheidslichaam (bij U2- en B3-instellingen de werkgever) voor de aan bet ABP te betalen pensioenpremie van bet salaris de eigen bijdrage inhoudt. Deze eigen bijdrage bedraagt 11,7% van bet bruto jaarsalaris, nadat daarvan is afgetrokken een franchise (premievrije voet) van f 19.008 (peildatum 1.1.83).

7.2 PGGM De arts werkzaam in een niet-overheidsinrichting die de pensioenvoorzieningen van her personeel heeft ondergebracht bij bet Pensioenfonds voor de Gezondheid, Geestelijke en Maatschappelijke belangen (PGGM) - dit zijn onder meer de instellingen waar de CAO voor her Ziekenhuiswezen van kracht is - heeft een pensioenvoorziening, die ongeveer gelijkwaardig is aan die van het overheidspensioenfonds (ABP). [let PGGM kent ook een mogelijkheid tot vervroegde pensionering via de zogenaamde OBU-regeling door middel van de overbruggingsuitke- ring. Hiervoor komen degenen in aanmerking die tenminste 60jaar oud zijn. Indien men voorafgaande aan het moment dat men gebruik maakt van deze regeling tenminste 10jaar onafgebroken deelnemer was in het PGGM, dan ontvangt men 75% van her jaarsa[aris, lndien men korter dan 10 jaar doch tenminste 5 jaar deelnemer is geweest in bet PGGM, ontvangt men een OBU-uitkering die afhankelijk is van enerzijds de hoogte van het salaris en anderzijds afhankelijk is van het aantal deelnemersjaren. Ten aanzien van de deelneming van assistent-geneeskundigen in opleiding tot specialist werd door bet PGGM per I januari 1980 de volgende regeling getroffen: voor elke assistent-geneeskundige in opleiding tot specialist, die op I januari 1980 in dienst is, respectievelijk in dienst treedt van een aangesloten instelling, wordt door de instelling op die datum beoordeeld of de functie, waarin die assistent-geneeskundige werkzaam is, een wezenlijk en in beginsel permanent onderdeel vormt van de dienstverlening van de instelling. Luidt bet oordeel van de instelling bevestigend, dan is de betreffende assistent-geneeskundige verplicht deelnemer; bij een ontkennend oordeel is er geen deelne- mingsplicht. Hierbij wordt aangetekend dat de LAD deze regeling - die geen struc-

turele oplossing inhoudt - niet bevredigend acht. De problematiek, die rond de al dan niet verplichte deelneming van assistent-geneeskundigen in opleiding tot specialist in 1978 speelde, is hiermee immers nog steeds niet afdoende opgelost. Voor de deelnemers in bet PGGM geldt dat de werkgever van bet salaris inhoudt de werknemersbijdrage in de pensioenpremie. Het werknemersaandeel bedraagt 9,4% van bet bruto jaarsalaris, verminderd met een franchise (premievrije voet) van f 22.734 (peildatum 1.1.83).

7.3. Pensioenfonds Medisch Specialisten Het pensioenfonds voor medisch specialisten is een verplichtgesteld pensioenfonds, waarin iedere medisch specialist, die als zodanig geregistreerd staat bij de SRC, die in Nederland woont en hier te lande zijn beroep als medisch specialist uitoefent en nog geen 65 jaar (mannen) of 60jaar (vrouwen) is, verplicht deelnemer is. De uitsluitend in dienstverband werkende specialist is geen deelnemer, indien voor hem een ander verplichtgestelde pensioenregeling geldt. In de praktijk betekent dit dat het PMS wijkt voor met name ABP en PGGM. Voor deels in dienstverband deels voor eigen rekening en risico werkende specialisten geldt dat zij voor hun inkomsten als vrij ondernemer steeds verplicht moeten deelnemen in bet PMS, tenzij deze inkomsten in een jaar minder dan f 43.333 (peildatum I. 1.83) zullen bedragen.

7.4 Stichting Pensioenfimds thdsartsen Verplicht deelnemer in dit beroepspensioenfonds is iedere arts, die hier te lande als huisarts praktijk uitoefent, anders dan door waarneming ofassistentie, in Nederland woont en nog geen 65jaar (mannen) of 60 jaar (vrouwen) is. Niet verplicht deelnemer is de huisarts in uitsluitend dienstverband werkzaam, die verplicht deelnemer is in her ABP, of voor wie bij zijn werkgever een reeds voor 28 maart 1972 afgesloten pensioenvoorziening geldt, die tenminste aan de SPH-voorziening gelijkwaardig is. In concreto betekent dit dat nogal war huisartsen in dienstverband verplicht deelnemer in bet SPH zullen zijn, hetgeen de LAD ongewenst voorkomt. (zie 7.2).

7.5 Pensioenvoorziening niet bij het ABP of PGGM Indien de pensioenvoorziening niet is ondergebracht bij bet ABPof het PGGM, wordt een verhoogde salarisnorm geadviseerd. Bij de beoordeling of een pensioenvoorziening adequaat is, dient als referentieka- der de regeling van het PGGM te worden gehanteerd.

7.6 Geen pensioenvoorziening Indien geen pensioenvoorziening wordt of kan worden getroffen, wordt met nadruk geadviseerd dat een risicodekking tegen overlijden en invaliditeit wordt afgesloten; daarbij is een premielastverdeling van 2/3 voor de werkgever en I/3 voor de werknemer aanvaardbaar. Deze lastenverdeling tussen werkgever en werknemer is analoog aan bet systeem van PGGM en ABP.

8. Compensatie OAW/AWW-premie

Hoewel de AOW/AWW-compensatie voor de niet-CAO-inkomens formeel niet gemaximeerd wordt door wettelijke maatregelen, heeft het Centraal Bestuur van de LAD gemeend voor deze compensatie aansluiting te moeten zoeken bij de berekeningsmethodiek die gekit voor de trendvolgers. Het Centraal Bestuur is zich daarbij bewust van bet felt dat dit geen consequente toepassing is van de aanpassingsme- thodiek voor de niet-CAO-inkomens. De reden van dit besluit is gelegen in bet felt dat bet in de privaatrechtelijke sector buiten de trendvolgers ongebruikelijk is de AOW/AWW-premie op enigerlei wijze te compenseren. De premie per 1 januari 1983 is vastgesteld voor de AOWop 11,45% en voor de AWW op 1,35%. Het maximum bed rag waarover premie wordt berekend is per 1 januari 1983 f 61.150 per jaar. Tot 1982 nam de overheid de door de ambtenaar te betalen AOW/AWW-premie geheel voor haar rekening. In navolging daarvan adviseerde de LAD dat in de niet-overheidssector de premies voor de AOW/AWW door de werkgever moesten worden gecompenseerd.

MC nr. 7 - 18 februari 1983 199

In 1982 werd door de minister bet besluit genomen op grond van de Tijdelijke Wet arbeidsvoorwaarden collectieve sector voor de trendvolgers alsmede voor overheidspersoneel dat zelf de AOW/AWW- premie betaalt, d a t e r bij her hanteren van een systeem van AOW/ AWW-premiecompensatie een maximum in acht moet worden genomen en wel tot een bedrag van f 50.050 waarover gecompenseerd mag worden. Ook voor het jaar 1983 heeft de minister op grond van de Tijdelijke Wet collectieve sector (Staatscourant 1982, nr. 254) eenzelfde soort maatregel genomen. Een en ander betekent dat in 1983 de premiecompensatie op de gebruikelijke wijze over her loon mag worden berekend, met dien verstande dat deze compensatie mag worden gegeven over ten hoogste f 53.650 op jaarbasis. Dit komt neer op een bedrag van f 6.867,20 per jaar (12,8% over f 53.650). De te betalen premie wordt daarbij berekend over een bedragvan ten hoogste f 61.150opjaarbasis. Overeen bedrag van f 7.500 moet dus wel premie worden betaald, maar mag deze niet worden gecompenseerd door de werkgever en blijft dus voor rekening van de werknemer.

9 . V e r g o e d i n g v o o r w a c h t d i e n s t e n

Wachtdiensten behoeven niet onder alle omstandigheden afzonderlijk te worden gehonoreerd. De richtlijnen zijn zodanig opgesteld dat in de salarisbedragen rekening gehouden is met vergoeding voor ongeregel- de diensten. Voor wachtdiensten die bij toerbeurt en volgens rooster verricht worden, wordt geadviseerd in de arbeidsovereenkomst een passende regeling te treffen. De compensatie voor wachtdiensten dient in de vorm van een financi~le vergoeding te geschieden.

9.1 Artsen vallende onder de C AO-Ziekenhuiswezen Voor artsen die onder de werkingssfeer van de CAO vallen wordt verwezen naar de Uitvoeringsregeling bereikbaarheids- en aanwezig- heidsdienst van deze CAO.

9.2 Artsen vallende onder een ambtelijke rechtspositieregeling Voor de vergoeding van wachtdiensten wordt verwezen naar de rechtspositieregeling. Biedt deze geen regeling ter zake, dan wordt verwezen naar het advies onder punt 9.5

9.3 Artsen vallende onder de'CAO-Kruiswerk Verwezen wordt hier naar de tekst van de CAO-uitvoeringsregelingen.

9.4 Artsen vallende onder de CAO-AGGZ Verwezen wordt hie r naar de tekst van de CAO-uitvoeringsregelingen.

9.5 Artsen voor wie geen bindende rechtspositieregeling geldt Voor artsen voor wie geen bindende rechtspositieregeling geldt kan in zeer uitzonderlijke situaties de volc,ende regeling worden bedongen.

Voor wachtdiensten/bereikbaarheidsdiensten die bij toerbeurt en volgens rooster worden vervuld: - een beschikbaarheidstoelage voor elke werkdag van f 43 voor maandag t/m vrijdag van 18.00 uur tot 08.00 uur de volgende morgen; - voor zaterdag en zondag elk f 60; deze dienst Ioopt van zaterdag- morgen 08.00 t/m maandagmorgen 08.00 uur.

Bij effectief optreden wordt per uur 1/2000 van het bruto jaarsalaris vergoed te vermeerderen met: - de eerste 2 uren buitende normale werktijd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25% - daarna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50% - voor verrichtingen op zon- en feestdagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100%

1 0 . K o s t e n v e r g o e d i n g e n

- De arts wiens rechtspositie geregeld is in de CAO voor het Zieken- huiswezen wordt verwezen naar de desbetreffende uitvoeringsregelingen in deze CAO. - De arts in overheidsdienst en de arts werkzaam bij een U2- of B3- instelling wordt verwezen naar het voor hem geldende rechtspositie- reglement.

- Voor artsen werkzaam bij het kruiswerk en de tuberculosebestrijding wordt verwezen naar de desbetreffende regelingen uit de CAO- Kruiswerk. - Ten aanzien van de overige artsen dienen de kostenvergoedingen geregeld te worden in de arbeidsovereenkomst. Nadere inlichtingen hierover worden door het bureau van de LAD verstrekt. Geadviseerd wordt niet in dienst te treden alvorens voor de kostenvergoedingen een bevredigende regeling is getroffen. Geadvi- seerd wordt in de arbeidsovereenkomst voor de beroepsaansprakelijk- heid steeds de volgende regeling op te nemen: 'De werkgever verplicht zich jegens de arts op zijn kosten een verzekering af te sluiten, voor zowel zichzelf als de arts, tegen het risico van beroepsaansprakelijk- heid, voor handelen of nalaten door de arts bij de uitoefening van zijn beroep, al dan niet ten behoeve van de werkgever, begaan. De werkgever vr~jwaart de arts voor iedere aansprakelijkheid terzake' .

- Voor artsen vallende onder de CAO-AGGZ/CAO Kruiswerk wordt verwezen naar de desbetreffende regelingen uit deze CAO.

1 1 . V a k a n t i e t o e s l a g e n v a k a n t i e d a g e n

In de geadviseerde salarisbedragen is de 8% vakantietoeslag niet opgenomen. De vakantietoeslag dient in de pensioengrondslag te worden opgenomen. (Zie ook hoofdstuk II) Voor artsen werkzaam in overheidsdienst ofbi j een U2- of B3-instelling wordt voor de vakantieregeling verwezen naar de hun betreffende rechtspositieregeling. De CAO voor het Ziekenhuiswezen geeft artsen, gehonoreerd volgens de LAD-salarisrichtlijnen, recht op 24 werkdagen vakantie per jaar aangevuld met zogenaamde vergrijzingsdagen. Vergrijzingsdagen zijn extra vakantiedagen op grond van leeflijd toe te kennen. De CAO- regeling terzake luidt: Bij een inkomen inclusief AOW/AWW-compensat ie van meer dan hummer 35 uit de NZR-tabel (meet dan f 4.200) per maand: 24 werkdagen met behoud van salaris;

bij 45 jaar en de 4 daaropvolgende jaren: 2 dagen extra; bij 50jaar en de 4 daaropvolgende jaren: 4 dagen extra; bij 55 jaar en de 4 daaropvolgende jaren: 6 dagen extra; bij 60 jaar en de 4 daaropvolgende jaren: 10 dagen extra.

Voor artsen, niet in overheidsdienst en niet vallende onder de werkingssfeer van een CAO, wordt geadviseerd zoveel mogelijk de regeling uit de CAO-Ziekenhuiswezen te volgen.

1 2 . U u r t a r i e f

Ten behoeve van niet-vrijgevestigde artsen, die op basis van een overeenkomst tot het verrichten van enkele diensten werken (ook wel aangeduid als freelance-contract of het verrichten van werkzaamheden op basis van uurhonorarium) adviseert de LAD een all-in uurtarief. Opgemerkt wordt dat dit tarief niet van toepassing is op werkzaamheden verricht in de praktijk van een vrijgevestigde huisarts o f specialist. Honorering zal daar steeds geschieden conform de richtlijnen van respectievelijk de LHV of LSV. De door de LAD geadviseerde uurta- rieven zijn als volgt:

- voor artsen die voldoen aan de criteria voor inschaling in de categorie I: f 66 per uur; - voor artsen die voldoen aan de criteria voor inschaling in de catego- fie II: f 80 per uur: - voor artsen die voldoen aan de criteria voor inschaling in de catego- rie6n III en IV: f 118 per uur.

Deze tarieven worden als volgt berekend: uitgegaan wordt van her gemiddeld bruto jaarsalaris in de categorieEn I, II en III, v e r m e e r d e r d

met 7,5% vakantietoeslag. Dit jaarsalaris wordt gedeeld door 2.000 (het gemiddeld aantal werkuren per jaar voor een arts zal, gelet op het functieniveau, hoger liggen dan het aantal van 1.840 uren dat bij e e n

exact 40-urige werkweek gehaald wordt). Het aldus gevonden bruto uurloon wordt vervolgens verhoogd met 50%. In deze 50%-toelage zitten de volgende componenten verwerkt:

200 MC nr. 7 - 18 febmari 1983

- het werkgeversaandeel in de sociale verzekeringspremies, - het werkgeversaandeel in de pensioenvoorziening; - de werkgeversbijdrage in de ziektekostenverzekering; - de meestal door de werkgever betaaIde premie voor de beroepsaan- spr'akelijkheidsverzekering.

Het aldus gevonden percentage wordt naar boven afgerond in verband met de per definitie onvoldoende gerege/de rechtspositie die deze overeenkomsten kenmerkt. Van het genoemde bedrag per uur wordt de arts geacht zelf voorzieningen te treffen als ware zij/hij in dienstverband verplicht (sociaal) verzekerd. Opgemerkt wordt dat her Koninklijk Besluit van 14 december 1973, Stb 627 bovengenoemde arbeidsverhoudingen op basis van uurhonorari-

�9 als dienstbetrekking in de zin van de Werkloosheidswet, Ziekte- wet, en Wet Arbeids Ongeschiktheidsverzekering beschouwt, indien het bruto-inkomen tenminste 2/5 bedraagt van bet bedrag genoemd in de Wet minimumvakantiebijslag (per I januari 1983 f 2.048,80 per maand voor een werknemer van 23 jaar en ouder) en indien er op tenminste twee dagen per week arbeid wordt verricht. Artsen, die onder de werking van genoemd KB vallen zijn verplicht verzekerd volgens deze drie sociale verzekeringswetten. De LAD adviseert voor artsen, werkzaam op basis van een overeenkomst tot bet verrichten van enkele diensten, die toch verplicht sociaal verzekerd zijn, steeds een reguliere arbeidsovereenkomst te sluiten. Het verrichten van arbeid op uurtarief wordt slechts geadviseerd bij incidentele werkzaamheden. Indien er geen sprake is van incidenteel te verrichten werkzaamheden, wordt in het algemeen geadviseerd een arbeidsovereenkomst te sluiten, zeker indien men meer dan 12 uur per week werkt gedurende een langere tijd bij dezelfde werkgever. De arbeidsovereenkomst geniet de voorkeur in verband met de daarbij behorende regeling van de recbtspositie. Een overeenkomst tot het verrichten van enkele diensten, wordt geheel beheerst door 66n hoofdregel, te weten geen arbeid, door welke omstandigheid ook, dan ook geen inkomen.

13. Rechtspositie

Aangeraden wordt om er zorg voor te dragen dat v66r her aanvangstijd- stip van het dienstverband een schriftelijke arbeidsovereenkomst aanwezig is. Assistent-geneeskundigen in opleiding tot specialist behoren in dienst van het ziekenhuis te zijn, waardoor een goede rechtspositieregeling wordt gewaarborgd. Het wordt zeer ongewenst geacht dat de assistentgeneeskundige in opleiding tot specialist in dienst van de specialist-opleider is.

13-1. De arts-ambtenaar De arts in overheidsdienst met de status van ambtenaar heeft een rechtspositie, die in zoverre verschilt van die van de werknemer-arts (niet-ambtenaar) dat de arts in overheidsdienst benoemd wordt bij besluit van het daartoe bevoegde overheidslichaam. Zijn status en rechtspositie worden geregeld in de Ambtenarenwet en de door de desbetreffende overheidsinstelling vastgestelde rechtspositieregle- menten.

13-2. De arts-arbeidscontractant Voor artsen die een civiel-rechtelijke arbeidsovereenkomst met de overheid sluiten, de zogenaamde arbeidscontractanten, worden de arbeidsvoorwaarden verplicht geregeld in her arbeidsovereenkom- stenbesluit (AOB) c.q. de arbeidsovereenkomstenverordening (AOV).

13-3. De arts van een U2- of B3-instelling Sommige instellingen van privaatrechtelijke aard (bijvoorbeeld een stichting} hebben de pensioenrechten van hun personeel ondergebracht bij her Algemeen Burgerlijk Pensioenfonds (ABP). Deze zogenaamde U2- of B3-instelling dienen hun personeel een rechtspositieregeling te geven gelijk of gelijkwaardig aan die van her overheidspersoneel. Onder de artikelen U2 en B3 van de ABP-wet staan deze instellingen in chronologische volgorde vermeld. Deze artsen hebben een rechtspositieregeling gelijk ofgelijkwaardig aan die van het overheids-

personeel. Ve~'ezen wordt dan ook naar de regeling in het voor hen geldende rechtspositieregle ment.

I3-4. CAO-Ziekenhuiswezen In privaatrechtelijke instellingen voor intramurale gezondheidszorg, die pensioenvoorzieningen voor hun personeel hebben ondergebracht bij her PGGM, geldt de CAO voor het Ziekenhuiswezen. De artsen in dienstverband werkzaam bij deze instellingen zullen vrijwel al hun arbeidsvoorwaarden, uitgezonderd de salariering, geregeld vinden in deze CAO. Ook de regeling van professionele aangelegenheden is in deze CAO opgenome n. De door de LAD geadviseerde salarisbedragen van de 'schaduwrichtlijnen" kunnen hier derhalve gebruikt worden.

13.5 CAO-Kruiswerk Artsen werkzaam in het kruiswerk en de tuberculosebestrijding vinden hun arbeidsvoorwaarden geregeld in de CAO-Kruiswerk. Deze CAO bevat een bindende salarisregeling, zodat het LAD-advies in deze sector niet relevant meet" is.

13.6 CAO-AGGZ Artsen werkzaam in de ambulante geestelijke gezondheidszorg vinden hun arbeidsvoorwaarden geregeld in de CAO-AGGZ. Deze CAO bevat een bindende salarisregeling, zodat ook in deze sector het LAD- advies niet relevant meet is.

14 . V e r g e l i j k i n g N Z R - e n L A D - s c h a l e n

Voor de artsen werkzaam in instellingen waar de CAO voor her Zieken- huiswezen van toepassing is kunnen de salarissen volgens de NZR- richtlijnen overeenkomstig onderstaand schema worden vergeleken met de LAD-categorie~n voor de trendvolger,~. Uitgegaan wordt van het NZR-advies inclusief een gedeeltelijke AOW-compensatie en het LAD-advies.

Inclusief de volledig wettelijk toegestane AOW/AWW-compensatie. Opgemerkt wordt dat her hier steeds gaat om een vertaIing in rain of meer vergelijkbare inpassingstabellen NZR. In deze vergelijking wordt geen rekening gehouden met eventuele toelagen voor artsen ingeschreven in een der registers van de KNMG

LAD categorie I inpassingstabe/ NZR schaalm.

aanvangssalaris correspondeert met . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 tweedejaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 de,dejaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 vierdejaar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 vijfdejaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 zesdejaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 zevendejaar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

LAD-categorie II inpassing stabel NZR schaalnr.

aanvangssalaris correspondeert met . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 tweedejaar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 derdejaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 vierdejaar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 vijfdejaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 zesdejaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 zevendejaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Voor de l.Al)-categorie(.n 111 en IV zie de volgende bladzijde.

MC nr. 7 - 18 februari 1983 201

LAD-categorie III inpassingstabel NZR schaalnr.

aanvangssalaris correspondeert met .......................................................... 81 tweedejaar .................................................................... 84 derdejaar ...................................................................... 87 vierdejaar ...................................................................... 89 vijfdejaar ...................................................................... 92 zesdejaar ...................................................................... 94 zevendejaar ................................................................... 97

LAD-cate gorie lV inpassing stabel NZR schaalnr.

aanvangssalaris correspondeert met .......................................................... 97 tweedejaar .................................................................... 99 derdejaar ...................................................................... 102 vierdejaar ...................................................................... 104 vijfdejaar ...................................................................... 106 zesdejaar .................................. boven ........................... 106 zevendejaar ............................... boven ........................... 106

Hoofdstuk IV - De trendaanpassing per 1 januari 1983

Nu de loonmatigingsbesluiten van de overheid verschillend zijn voor ambtenaren, voor trendvolgers en voor de artsen die noch trendvolger noch ambtenaar zijn, ontstaat per I januari 1983 de volgende situatie:

A. Arnbtenaren Op 5 januari 1983 is her overleg tussen de minister en de vakorganisaties van overheidspersoneel afgerond over de ambtenarensalarissen en andere arbeidsvoorwaarden. De minister wilde daarbij de ambtenarensalarissen bevriezen op het niveau van 31 december 1982. Dit hield in geen prijscompensatie. Onder druk van de vakorganisaties heeft de minister zich uiteindelijk bereid verklaard de prijscompensatie te rui- len voor 3 roostervrije dagen per I januari 1983. Voor de tweede helft van 1983 zal opnieuw worden overlegd. De onderhandelingen hebben verder een gunstig effect op de werkgelegenheid ter grootte van ongeveer 5000 arbeidsplaatsen.

B. Trendvolgers Voor artsen werkzaam in de gepremieerde en gesubsidieerde instellingen geldt dat hun salaris aangepast wordt conform her bepaalde in bet besluit arbeidsvoorwaarden collectieve sector 1981, alsmede daarop gevolgde wijzigingsbesluiten. In het overleg met de vakorganisaties heeft de minister medegedeeld dat de salarissen in deze sector op het niveau van 31 december 1982 worden bevroren. Als tegenprestatie voor bet opschorten van de prijscompensatie was de minister bereid om 3 roostervdje dagen toe te staan. Of er inderdaad 3 roostervrije dagen zullen worden toegekend, hangt af van de onderhandelingen tussen de respectievelijke CAO-partijen. lndien bet resultaat van deze onderhandelingen daartoe aanleiding geeft, zult u hierover nader worden geinformeerd. Het laatste besluit dat de minister op grond van de Tijdelijke Wet Arbeidsvoorwaarden collectieve sector heeft genomen dateert van 31 december 1982, Staatscourant nr. 254. - Voorzover zij werken bij een instelling (meestal B3-instellingen: zie punt 13.3 der salarisrichtlijnen) die op hun salads geen sociale premies inhoudt, geldt dezelfde regeling als voor ambtenaren (zie onder A.). - Voor de categorie trendvolgers, die wel sociale premies betalen (o.a. artsen vallende onder de werkingssfeer van de CAO-Ziekenhuiswe- zen, de CAO-AGGZ en de CAO-Kruiswerk) geldt dat het salads wordt bevroren en daarvoor in de plaats mogelijk roostervrije dagen worden gegeven.

- lndien de werknemer op 31 december 1982 aanspraak hecft op AOW/AWW-premiecompensatie, wordt deze compensatie op de gebruikelijke wijze over het loon berekend met dien verstande dat de compensatie in 1983 mag worden gegeven over ten hoogste f 53.650 op jaarbasis. - De vakantietoeslag blijft, hocwel nog niet vastgelegd in een formeel besluit, gemaximeerd op 7,5% met een maximum van f 5.200 perjaar o f f 433,33 per maand.

C. Artsen die noch ambtenaar noch trendvolger zijn Omdat het besluit loonvorming na 31 december 1982 niet meer van kracht is, kan op grond van bet besluit niet-CAO-inkomens de volledige prijscompensatie worden uitbetaald voorzover het werknemers betreft die daar aanspraak op kunnen maken op grond van een schriftelijke beding of bestendig gebruik. - De compensatie ad 2,06% wordt berekend aan de hand van het pdjsindexcijfer voor gezinsconsumptie, reeks voor werknemersgezin- nen, van het CBS. Hierbij vindt een verlaagde weging voor de medische verzorging plaats en exclusief de invloed van wijzigingen in de direkte belastingen en subsidies. - Omdat het besluit loonvorming tot 31 december 1982 gold, moet bij de berekening van de vakantietoeslag rekening worden gehouden met dit besluit (zie ook hoofdstuk III).

P r e m i e p e r c e n t a g e s

De premies voor de verschillende verzekedngen zijn per ljanuari 1983 gewijzigd. Hieronder volgt een totaal overzicht van de premiepercen- tages per l januari 1983.

totaal werkg, werkn. rijk opslag- maximum premie waarover

premie wordt geheven

AOW 11,45 11,45 f 61.150 p.j. AWW 1,35 1,35 f 61.150 p.j. AWBZ 4,45 4,45 34,8 f 61.150 p.j. AKW 4,6 4,6 35,9 f 61.150p.j. AAW 4,95 4,95 38,7 f 61.150 p.j. WAO ~ 20,9 3,65 17,25 f 262p.d. WW(gem.) 5,3 0,5 4,8 f 262p.d. ZFW 2 9,8 4,9 4,9 f 152p.d. ZW(gem.) 5,7 4.7 1 f 262p.d.

J V a n a f I. 1.1983 ge ldt e e n f r a n c h i s e v a n f 94 p e r dag .

z De Ioongrens voor de verplichte verzekering ZFW bedraagt .f 46.550.

5T C Erkenningen opleiding

Betreffende de opleiding tot specialist zijn in het vierde kwartaal 1982 de navolgende erkenningen vorleend c.q. verlengd.

Anesthesiologie : Academisch Ziekenhuis te Groningen; opleider Prof. Dr D. Langrehr;

2 0 2 MC nr. 7 - 18 februari 1983

Sint Radboud Ziekenhuis te Nijmegen; opleider Prof. Dr J. F. Crul; Academisch Ziekenhuis te Utrecht; oplcider Prof. Dr B. Smalhout.

Dermatologie: Academisch Ziekenhuis der Vrije U niversiteit te Amsterdam; opleider Prof. DrE. van Dijk; Academisch Ziekenhuis te Groningen;opleider Prof. Dr A. H. Klokke; Academisch Ziekenhuis te Utrecht; opleider Prof. Dr E. Young.

Gastro-enterologie: Academisch Ziekenhuis der Vrije U niversiteit te Amsterdam; opleider Prof. Dr S. G. M. Meeuwissen.

lleelkunde: Gemeente Ziekenhuis te Arnhem; A-opleiding; opleider Dr M. N. van der Heijde; Ziekenhuis Sint Antoniushove te Leidschendam; B-opleiding; opleider Dr H. Wamsteker.

Inwendige geneeskunde: Sint Elisabeth Ziekenhuis te Amersfoort ; B-opleiding: opleider Dr D. Bonte; Academisch Ziekenhuis bij de Universiteit van Amsterdam, Wilhelmi- nagasthuis te Amsterdam; A-opleiding; opleider Prof. DrJ. Vreeken; Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk: B-opleiding; opleider Drs C. H. L. Klaassen; Ziekenhuizen Ziekenzorg/De Stadsmaten te Enschede; A-opleiding: opleider Dr S. G. T. Hulst; R.K. Ziekenhuis Mariastichting te Haarlem; B-opleiding: opleider Drs J. Verwiel; Diaconessenhuis te Heemstede: B-opleiding; opleider Dr K. Bakker: Canisius/Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen; B-opleiding; opleider Drs H. B. Benraad; Zeeweg Ziekenhuis te Velsen; B-opleiding; opleider Dr A. J. F. A. Kerst.

Keel-, neus-, oorheelkunde: De Wever Ziekenhuis te Heerlen; B-opleiding: opleider Dr B. A. M. van den Brekel.

Kindergeneeskunde: Emma Kinderziekenhuis te Amsterdam; A-opleiding; opleider Prof. DrP. tt. Vo0te; Sint Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg; B-opleiding; opleider Drs J. A. Rammeloo.

Klinische neuro~.,siologie: Ziekenhuis Leyenburg te 's-Gravenhage; A-opleiding; opleider Drs C. Goor; ~;int Antonius Ziekenhuis te Utrecht; A-opleiding: opleider Dr A. J. R. ',;imons.

)rthopedie \cademisch Ziekenhuis te Utrecht; A-opleiding; opleider Prof. Dr S. Sijbrandij.

Pathologische anatomie Pathologisch-anatomisch Laboratorium bij de Universiteit van Am- sterdam te Amsterdam; A-opleiding: opleider Prof. Dr C. A. Wagen- VOOl't;

Stichting Samenwerking Delftse Ziekenhuizen te Delft; B-opleiding: opleider Drs B. Makkink: Pathologisch Instituut van de Rijksuniversiteit te Utrecht; A-opleiding; opleider Prof. DrG. Bras.

Psychiatrie: Psychiatrisch Ziekenhuis Coudewater te Rosmalen; B-opleiding; opleider Drs G. A. S. Koster van Groos; Psychiatrisch Centrum Het Groot Graffel te Warnsveld; B-opleiding; opleider Drs J. Hofstra.

Kimlerpsychiatrie : Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam; opleider Mw Prof. DrJ. A. R. Sanders-Woudstra.

Inrichtingspsychiatrie: Psychiatrisch Centrum Sancta Maria te Noordwijkerhout; opleider Dr J. L. T. M. Vereecken.

Sociale psychiatrie: Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst te Haarlem; opleider Drs H. H. van der Meiden; Stichting Her Friesche Patronaat te Leeuwarden; opteider Mw Drs i. Y. M. Hoornweg.

Psychotherapie: Stichting Instituut voor Medische Psychotherapie te Rotterdam; opleider Prof. Dr J. H. Thiel.

Radiodiagnostiek: Stichting Ignatius Ziekenhuis te Breda; B-opleiding; opleider Dr R. Verhaak; Sint Radboud Ziekenhuis te Nijmegen; A-opleiding: opleider Prof. Dr H. O. M. Thijssen; Academisch Ziekenhuis Rotterdam Dijkzigt te Rotterdam; A-opleiding; opleider Prof. Drs K. Hoornstra.

Radiotherapie: Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis te Amsterdam; A-opleiding; opleider Mw DrJ. M. V. Burgers; Radiotherapeutisch lnstituut Limburg te Heerlen; A-opleiding; opleider Prof. Dr A. H. Keyser; Academisch Ziekenhuis te Leiden; A-opleiding; opleider Prof. Dr P. Thomas; Rolterdamsch Radio Therapeutisch Instituut te Rotterdam: A-opleiding; opleider Mw Prof. Dr B. H. P. van der Weft-Messing.

Reumatologie: Gemeenteziekenhuis te Arnhem; opleider Drs J. W. Boersma; Academisch Ziekenhuis te Groningen/Beatrixoord te Haren; opleider Prof. Dr J. J. de Bldcourt.

Revalidatie: Academisch Ziekenhuis te Leiden; opleider Prof. Drs J. Jongbloed: Academisch Ziekenhuis Rolterdam Dijkzigt te Rotterdam; opleider Prof. Drs B. D. Bangma.

Urologie: Academisch Ziekenhuis bij de U niversiteit van Amsterdam, Wilhelmi- nagasthuis te Amsterdam; opleider Dr N. F. Dabhoiwala; Acadcmisch Ziekenhuis te Utrecht; opleider Prof. Dr B. R. L. A. Coolsaet.

Verloskunde en Gynaecologie: Westeinde Ziekenhuis te "s-Gravenhage; A-opleiding; opleider Dr F. Th. J. G. Th. Kok; Diaconessenhuis te Leeuwarden; B-opleiding; opleider Dr W. K. Brouwer; Academisch Ziekenhuis te Utrecht; A-opleiding; opleider Prof. Dr A. A. Haspels.

Be~indigd zijn de erkenningen van

Heelkunde Diaconessenhuis te Utrecht; A-opleiding; opleider Dr H. J. It. BoP huis.

Kinderpsychiatrie : Academisch Medisch Centrum te Amsterdam; opleider Prof. Dr D. J. de Levita.

MC nr. 7 - 18 februari 1983 203

.MEDISCH GO TACT

T4NL4 van het hoofdbestuur

Kandidaatstelling

De Algemene Vergadering zal op vrijdag 23 september 1983, ingevolge artikel 404 van het Huishoudelijk Reglement der KNMG, twee nieuwe leden van bet hoofdbestuur kiezen in de vacatures welke op 31 december 1983 ontstaan door het regle- mentair aftreden van Dr. J. J. H. M. Dani~ls, specialist, Spau- beek, en Prof. Dr. P. Visser, arts in universitair dienstverband, Loenersloot. De te kiezen hoofdbestuursleden zullen in functie treden op 1 januari 1984 en zitting hebben t/m 31 december 1989. De kandidaatstelling geschiedt volgens artikel 304 van het Huishoudelijk Reglement der Maatschappij, dat luidt:

1. Ieder lid heeft recht v66r 1 mei 66n of meer personen schriftelijk aan te bevelen bij het bestuur van zijn afdeling. 2. Kandidaten voor het lidmaatschap van het hoofdbestuur kunnen worden gesteld door: a. een afdeling; b. ten minste 5 afgevaardigden; c. het hoofdbestuur. 3. Een kandidaat moet zich schriftelijk bereid hebben verklaard een benoeming te aanvaarden. Zijn naam moet v66r 1 juli aan de secretaris-generaal worden bekendgemaakt. 4. Indien op 1 juli het aantal kandidaten kleiner is dan het aantal vacatures, vult het hoofdbestuur de kandidatenlijst aan tot ten minste het aantal vacatures.

Utrecht, I februari 1983

J. Diepersloot, secretaris-generaal.

Kort verslag HB-vergadering d.d. 1 februari 1983

Functieverdeling Zoals gebruikelijk vindt in deze HB-vergadering in verband met het vertrek van enkele HB-leden en de komst van de hen vervangende nieuwe HB-leden de verdeling van de functies die de leden van het hoofdbestuur in besturen, commissies en (werk)groepen vervullen, plaats.

Verpleeginrichtingen, ziekenfondsen en medische gegevens Het hoofdbestuur neemt kennis van de eindrapportage van de commissie die zich heeft bezig gehouden met de verstrekking van medische gegevens door verpleeghuizen aan ziekenfondsen in het kader van de machtigingsprocedure. Zoals bekend is hieromtrent een paar jaar geleden een conflict gerezen tussen verpleeghuisartsen enerzijds en ziekenfondsen anderzijds. De KNMG heeft zich van de aanvang af achter her standpunt van

de verpleeghuisartsen gesteld. In de besprekingen die in de afgelopen periode over dit conflict hebben plaats gevonden heeft de KNMG een duidelijke rol kunnen spelen. Het hoofdbestuur neemt met genoegen kennis van de voor beide partijen bevredigende oplossing die uiteindelijk is gevonden. De gege- vensverstrekking is daarbij teruggebracht tot een voor alle partijen aanvaardbaar minimum.

Beroepen in de gezondheidszorg Het hoofdbestuur bespreekt een notitie van Prof. Mr. Van der Mijn over beroepen in de gezondheidszorg, in verband met een adviesaanvrage van de minister van Welzijn, Volksgezond- held en Cultuur aan de Nationale Raad voor de Volksgezond- heid. In deze adviesaanvrage wordt vooruitgelopen op het Wetsontwerp Beroepen Individuele Gezondheidszorg. Van de Nationale Raad worden criteria gevraagd, op basis waarvan de toelating van nieuwe beroepen in de gezondheidszorg tot het registratiesysteem van de Wet BIG kan plaats vinden. Het is de bedoeling dat dit bij voorrang met betrekking tot het beroep van psychotherapeut zal worden bezien.

J. Diepersloot, secretaris-generaal

T,A Erkenningsbeschikking ziekenhuizen

Mededelingen naar aanleiding van de vergadering van het Centraa! Bestuur der LAD, gehouden op donderdag 9 december 1982 te Utrecht.

Op 5 julij.1, heeft de toenmalige minister van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne de erkenningsbeschikking voor ziekenhuizen getroffen. Ten aanzien van ieder ziekenhuis zijn onder meer de aantallen artsen vastgelegd. Op 3 november is van departementszijde een nadere concretisering gegeven met betrekking tot de te volgen procedures en de toetsingscriteria, indien de ziekenhuizen bijvoorbeeld wijziging c.q. uitbreiding wensen van het vastgelegde aantal artsen. Het centraal bestuur is van mening dat deze uitwerking een groot aantal onduidelijkheden bevat en weinig houvast biedt aan de ziel~enhuizen. Zo wordt bijvoorbeeld niet duidelijk omscbreveh wat onder 'werkbelasting' wordt verstaan en er wordt niet gerefereerd aan de CAO-bepalingen betreffende arbeidsduur, overwerkgrenzen en vacaturemogelijkheden. Met betrekking tot de instroom van jonge specialisten kunnen plaatsen van assistent-geneeskundigen worden omgezet in specialistenplaatsen, mits dit niet leidt tot meer verrichtingen. Criteria en wegingsfactoren ontbreken echter, zodat het CB twijfelt of de overheid bereid is serieus mee te werken aan de instroom vanjonge specialisten. Voorts acht het CB het onjuist dat de verhoudingsgetallen tussen specialisten en aantallen inwoners zoals door het Colle- ge van Ziekenhuisvoorzieningen voor een ander doel opgesteld, zij het met enige marge, nu worden gehanteerd in het kader van deze beschikking terwijl de overheid in 66n adem stelt dat deze moeilijk bruikbaar zijn. Nieuwe criteria zullen naar het CB meent moeten worden ontwikkeld.

204 MC nr. 7 - 18 februari 1983

[] De suggestie dat de

Documents

Transcript of [] De suggestie dat de