Naam en voornaam:

adres:

RijksregisteÍnummer:

ijn persoonliike waarden en opvattingenNaast de uitdrukketijke wilsverklaringen die votgen, wil ik dat a(tjjd rekening wordt gehouden met dê votgendewaarden, opvattingen en levensbeschouwing die voor mij betangrijk zijn:

l{ijn vertegenwoordiger

Aanwijzinglk, die onderteken, wijs de volgende persoon aan àls mijn yertegenwooÍdigêr voo. het gevat ik niet zelf mijn rêch-ten ats Datiënt kan uitoefenen:

Naam en voornaah: .... ....

aores:

Telefoonnummer:

Rii ksregisternummer:

Áanvaàrding

. (naam en voomaam) aanvaaadt de aanwijzing als vertegenwoordiger ên

zal naar best vermogen .......... (naam en voornaam aanwijzer invullen)

vertegenwoordigen, met eeóiediging van dê wilsveÍl(aringen in dit documênt.

Wilsverklaringen inzake mijn gezondheidszorg en levenseinde

Do(ument opgemaakt d@r li\ànu Xeirie, rrlàrc Cosynr, tlemàn Nys en yÍis schutyi€í \híre íeDt 2@8 . láatste ERÈ te downloaden oD www,pàUiat'ef.be. Suggeshes voor verbetering te rturên an: ,rànu KsE, Staeb€rs 2, lcró1 tetdál emmànuel.tê'cêOmed,kula€n,be

Gezondheidszorg voor het geval ik mijn wil niet meer zelf kàn uiten

lk, die onderteken in volte b6.rusttjn, ên zonder druk van aÍdêren, omrch.iif hieíbi, Íhirn wit, voor het geval ik

miln wit niet meea zetf kaa uiten (schrap wat nlet rran toepassing is en ptaats een handtekeningparaaf bij de ru-

brieken díê wet van toepassing ijn) :

lrn wll betreÍt de yolSende omstandlgheden:

- in etk geval ik mijn wil niet m€er kón uíten- enkel indien ik onoankeeóaar miin wit niet meeÍ lan uiten- enket indien ik onornkêeóaar miin wit niet meeÍ kan uiten en binnen aÉienbare tiid zat sterven- indien ik mij in een onomkêeÍbaar coÍÍra b€vind

Mln wll bet e{t dê volgendê tB3ênkomsten:- ik wil niet wordên gereanimeeíd- ik wit niet naar het zlekenhuis worden gevoerd- ik wil niet op een intênsiêve zorgen afdeting van een ziekenhuis woaden opgenomen- ik wit niet aan beademingsàpparatuur wotden gekopp€td- ik wit niet kunstÍnatig worden gevoed als lk niet me€r op eigen kracht kàn of wit eten- ik wit niet dat mijn teven met curatie\re b€handefiÍBen wordt vêrtengd

lk wit geen: - antibiotica - chiruígische ingrepên 'óemotherapie

- bestrdting - diatyse - Íansptantatie- tíansfusies

- ik wit geen pijnbestrijding dle mijn bewustziin ernstig bepêÍkt- ik wit niet deetnerneo aan exp€riÍnentete b€handetingen

- ik wit Hindiging van mlin leven (euthanasÈ) al5 ik in èên toestand van onornkeêóaar coma betand. (ik vul

hiertoe de witsverktaring inzake êuthanasie in op de deídê pagina)

Na mijn overliid€n:- wil ik miin organen afstaan voor transptantatie ( iÍdien nlet, riil(sÍegister verwittigd)- wil ik miin tichaam afstaan vooÍ de wetenschap (en hêb univêrsitêiL,........-......-.*.vêrwittigd)- wit ik een uiwaart votgêns dê modatiteiten die ik heb bepaatd op de vieÍd€ pagina

Opgemaaktte. .........................-..... Datum ^,tijn haÍdtekênlng

Wilsverklaring inzake euthanasie bij onomkeerbaar coma

OeE rubriek dient enket te worden ingewld indieí meí uitdrukkelijr bveísbeëindiging ril wanr€€r men in een toestànd vàn domkéÈaà.coma is beiand. In tegffitêtting tot de ànd€re wilsvertl.rinSen in dit do.ument it de wilsveÍrbring inzake elthanàsi€ niêt bindend. Houd errekening mêe dat eên wilwktaring idake ánhana3ie m.ar viií jaaí geldig is en É vijf jar met mr.le. herb*6tigd- Ze kan 6k op elkmoment worden ingêtrokken of henien.

lk, die onderteken in volte bewustzijn (in h€t ondeístaande schrappen wat niet past en in voorkomend geval datuminvutten):- venoek, voor het Sevat ik niet meêr in staat ben miin wil te uiten, dat een arts euthanasie toepast, indien

voldaan is aan de voorwaarden gestetd in de wet van 28 mei 2002 betrefÍende de euthanasie.- herbevestig de wilsverklaring tot eiithanasie, opge6tetd op: (datum)- herzie de witsverktanng tot euthanasie, opggteld op: (datum)

Opgemaakt tê Datum lÍijn handtekening

D@r de handtekening van twe getoigen hierondef, waadan minrtens g€tuige 1 ge€í materieel b€lang heeft bii hêt ovedijden, mrdt b€vestigddàt deze wiisverktaring i.zake sthanarie vrij ên bflust rerd afgetegd.

Getuige 1 Getuigê 2

Naam en voornaam:

adaes;

Riik5reSisternummeÍ:

Geboorteptaats:

ïetefoonnummer:

Eventuete graad van veÍwantschap:

Datum:

HandLekêning:

Aanvullende nuttige gegevens

lk notèer hier enkele nuttige gegevens, zoals bvb. .aam en adíes va. hljÉrtr. v@rke!r ziekenhlis, pertone. belangrjjk om .ekening mee te

houden, specifieke noden, maatschappij wàaíbij uitvaartveaelerinq is aíqêdotên:

Toelichting bij het gebruik van de wilsverklaringen inzake mijngezondheidszorg en levenseinde

Belang van een wilsverklaring

In ons land hebben we als burger en patiënt het geluk te kunnen genieten van een kwaliteitsvolle

gezondheidszorg ook bij het levenseinde. Deze zorg wordt omkaderd door een aantar recente wet-

ten (rechten van de patiënt, palliatieve zorg euthanasie, orgaandonatie, teraardebestelling e.a.).

Deze wetten geven ons ook de mogelijkheid keuzes te maken in die zorg op basis van onze eigen

waarden, verwachtingen, levensgeschiedenis.

Deze keuzes kunnen we samen bespreken met fam ie en vriendeÍ! de naastbestaanden genoemd,

en met onze zorgverleners thuis, inzonderheid de huisarts, in het ziekenhuis of in het woon- en

zorgcentrum. Maar soms komen we in een situatie terecht dat we het zelf niet meer kumen zeggen

en dan is het zeker nodig dat zorgverlenerc en naastbestaanden weten wat wij in bepaalde sifuaties

willen. Misschien ken je mensen uit ie bekendenkring bii wie behandelingen werden uitgevoerd die

hun welzijn niet dienden of handelingen die voor die patiënt achteraf niet meer gewild waren of

onnodige levensverlenging betekenden. Je kunt dit vermijden door de zorg die je in de toekomst

verlangt op tijd te bespreken en in een document vast te letgen. Hierbij vind je zo een modeldocu_

ment.

Niet alleen voor het levenseinde

wilsverklaringen zijn niet alleen belangÍijk voor terminale zieken of ouderen. onverwachte revens-

eindesituaties kunnen zich op elke leeftijd voordoeÍt maar ook omkeerbare situaties kunnen op een

verschillende manier benaderd worden en ziin aÍhankeliik van plaatsgebonden medische technie-

ken en/of de individuele biografie van de patiënt. ( b.v. al dan niet urgente amputatie na ongeval).

Dan is het belangrijk dat men ie wil kent. Je kan nu reeds een vertegenwoordiger aanduiden via

dit document. Hij kan dan jouw wil verwoorden en communiceren met de zorgverleners in iouwplaats. Duid je zo geen vertegenwoordiger aan, dan bepaalt de wet welke familieleden of andere

personen in dat geval voor jou opheden.

Hoe dit document invullen?

Je kan ervoor kiezen om enkel een vertegenwoordiger aan te duideÍL te "benoemen" die in jouw

naam zal optreden als te zelf je wil niet meer kan uitdrukken. Dan laat je alle andere beslissingen

over aan je vertegenwoordiger. Door het invullen van de mbrieken'persoonlijke waarden en opvat-

tingen' (pag. 1) en'aanvullende nuttige gegevens' (pag. 3) kan ie hem echter helpen om opties te kie-

zen die je echt wil. Het is raadzaam het rustig dooÍ te lezen. Je kar dar kiezen wat je uitdrukkelijk

vooraf wil bepalen en wat je wil overlaten aan het inziót vanie vertegenwoordiger op dat moment.

Je moet in elk geval de laatste rubriek van pagina 4 invuller! waaiin wordt aangegeven aan wie je

een exemplaar hebt bezorgd. Het is immers belangrtk dat ie ervoor zorgt dat het document bekend

en beschikbaar is bij een aantal mensen.

Je kan dit document best invullen na overleg met je huisarts, behandelende specialist of andere

zorgverlener Hij/zij kan de consequenties van de opties die je kiest uitleggen en je helpen bij het

formuleren van je wil. Het is nuttig dat je dit vooÍaf ook bespreekt met ie vertegenwoordiger en

naastbestaanden op een rustig moment en in alle sereniteit. Weet ook dat je steeds opnieuw deze

wilsverklaringen kunt intrekkeD aanvullen of aanpassen.

De best mogeliike zorg

Je moet nietbepalen dat je de best mogeliike zorg wil want daartoe is men verplicht. Zoals iedereen

aftrankelijk is bij het begin van het leven en reót heeft op de beste zor& mag je ook als je ernstig

ziek bent of op het einde van je leven de best mogeliike zorg verwachten. Ie kan verwachter! zelfs

al formuleer je in dat document welke ingrepen en behandelingen ie niet meer wenst, dat men alles

zal doen wat de geneeskunde kan om je piin te stillen en je comfort te bevorderen.

Beschikbaarheid

Zorg ewoor dat dit document beschikbaar is. Mogelijks zal dit in de toekomst ook elektronisch

mogelijk zijn (e-health), maar voorlopig bezorg ie best een exemplaar aan je huisarts en/of behan-

delende specialist en aan je vertegenwoordiger.