Радиология

и

ВИЧ-инфекция

Т.Н.Трофимова

Санкт-Петербург

Эпидемиология ВИЧ в России

На конец 2016 года среди граждан РФ по официальным данным:

• 1100 тыс. человек ВИЧ инфицированы

• Умерли более 200 тыс. человек

• Количество новых случаев в 2015 г.— более 100 тыс. человек, 2014

г.— 83 тысячи

• Получают ВААРТ 300- 375 тыс. человек

Заболевания, обусловленные

или связанные с ВИЧ-инфекцией

Инфекции Заболевания и поражения

Бактериальные Туберкулез, другие инфекции органов

дыхания,

кишечные инфекции, атипичные

микобактериозы, бактериальный ангиоматоз

Грибковые Кандидоз, криптококкоз, гистоплазмоз,

кокцидиоидоз, пневмоцистная пневмония

Вирусные Инфекции, вызываемые вирусом

герпеса (1-8 типа), гепатиты В и С

Протозойные Токсоплазмоз, криптоспоридиоз,

микроспоридиоз, изоспориаз, лейшманиоз

Факторы, определяющие особенности лучевой

семиотики поражения различных органов и

систем при ВИЧ-инфекции

Прямое поражение органов и систем вирусом иммунодефицита

Влияние выраженности иммунодефицита на лучевой паттерн

Синхронность + полиэтиологичность поражения

Коморбидность как объективная реальность

Экзо- и эндогенные интоксикации

Дисфункция эндотелия

Влияние ВААРТ

Эффект синдрома восстановленного иммунитета

Возникновение и прогрессирование когнитивного дефицита.

Порочный круг ВИЧ-инфекции. Особенности модели поведения

Неочевидность факта заражения

Жизнь с вирусом

иммунодефицита – особое

состояние и тела, и души

Лучевая диагностика ВИЧ-инфекции

Нейрорадиология ВИЧ-инфекции

Лучевая диагностика заболеваний легких

Лучевая диагностика заболеваний органов

брюшной полости

Лучевая диагностика заболеваний органов

малого таза

Лучевая диагностика заболеваний опорно-

двигательного аппарата

Нейрорадиология ВИЧ-

инфекции

Визуализация структурных,

микроструктурных и

метаболических изменений в

веществе головного мозга, а

также оценка состояния

сосудистого русла

Норма, ВИЧ- ВИЧ+

События в тканях мозга. ВИЧ-энцефалопатия

Moderate

HAND

No HAND

Mild HAND Severe

HAND

- Многоочаговое

поражение белого

вещества

- U-волокона интактны

- “-”С

norma

early

late

Снижение уровня СМГ в полях Бродмана 24 и 32 (передняя

часть поясной извилины) у ВИЧ-инфицированных

пациентов по сравнению с группой контроля

ПБ 24

Здоровые лица ВИЧ+

ПБ 32

Регионарная атрофия

кортикального серого вещества

в б

a

а — Передняя поясная

извилина / ПБ24;

б — Клюв поясной

извилины / ПБ24

в — Перешеек поясной

извилины / ПБ 26+29+30

Изменение объема регионарного белого вещества в

зависимости от иммуносупрессии

Извилины:

веретенооб-

разная (а);

верхняя висо-

чная (б);

надкраевая

(в)

a б

в

в

б

a

• Высокие значения ВН коррелируют с

выраженностью атрофии СВ и БВ

• У всех ВИЧ+, даже при ВААРТ,

наблюдается ускоренное развитие

атрофии БВ по сравнению с возрастной

нормой

• Атрофия коры и подкорковых

структур в большей степени выражены

у ВИЧ+ с плохим иммунологическим

статусом

в

D

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Группа 1,

n=25

Группа 2,

n=48

Группа 3,

n=23

32 29,217,4

48 5265,2

20 18,8 17,4

Тугоподвижность

Истощаемость

«в норме»

Нарушение динамики мыслительного процесса у пациентов

с ВИЧ-инфекцией при прогрессировании заболевания

CD4 > 350 CD4 < 350 оппортунисты

А.Гайсина, 2015

Дифференциальный диагноз у ВИЧ +

Диффузные изменения: ВИЧ-энцефалопатия, ПМЛ, ЦМВ

Фокальные поражения – лимфома, токсоплазмоз, ТВС, криптококкоз, бактериальный абсцесс

Менингеальное усиление – скорее инфекционный процесс, чем опухоль

Множественные паренхимальные поражения с кольцевидным усилением у ВИЧ +: ТВС, микоз, токсоплазмоз

Множественные паренхимальные поражения с кольцевидным усилением у ВИЧ –: МТС, ТВС, множественные абсцессы, паразиты (цистицеркоз)

ВИЧ – энцефалопатия +

лимфома

Диф. диагностический ряд при

ВИЧ-инфекции ЦНС:

токсоплазмоз, лимфома,

туберкулема

ВИЧ – энцефалопатия +

туберкулез

Синхронно могут

присутствовать

злокачественная опухоль и

аспергиллез, токсоплазмоз и

криптококкоз

Поражение ЦНС у

наркопотребителей

Билатеральный инфракт бледных

шаров

Токсическая лейкоэнцефалопатия

ОНМК,

кокаин

Геморрагия,

амфетамин

Героин

Ишемический инсульт

Интракраниальное кровоизлияние

Венозные тромбозы

Сосудистые мальформации

Реверсивные синдромы

Наличие изменений

Их характер

Суждения об этиологии

Сроки возникновения

Возможные осложнения

Непосредственное действие ВИЧ

ВИЧ-энцефалопатия (20-50%), ВИЧ-менингит

Дистальная сенсорная нейропатия (20-30%)

Вакуолярная миелопатия –развивается преимущественно на

поздних стадиях заболевания, когда уровень CD4-клеток падает до 100

клеток/см3 и ниже (5-20%)

Диффузные спонгиоформные изменения БВ СМ с появлением

периаксональных и внутримиелиновых вакуолей, а так же

жиросодержащих макрофагов. Аксоны нейронов относительно

интактны

Изменены преимущественно ГОП и ШОП (боковые и задние отделы),

диффузное повышение МР-сигнала, далее умеренная атрофия

накопление КВ не характерно. «+С» при очаговом поражении СМ – более

типично для инфекции или опухоли

Дифф. д-ка сложна (нейросифилис, В12 дефицитная анемия,

вир.миелиты)

М., 35 лет

Жалобы на выраженную слабость в ногах, задержки мочеиспускания,

самопроизвольную дефекацию

Считает себя больным с сентября 2014 (нарушения походки, ощущение

«деревянных ног».) В мае 2015 - преходящая слабость в ногах

Июнь 2015 г. - внезапно упал на улице, движения и чувствительность в

ногах отсутствовали в течение 30 мин, затем самопроизвольно

восстановились

При лабораторном исследовании обнаружены антитела к ВИЧ

Низкий уровень CD4+ лимфоцитов (90 кл/мкл – 7%), уровень РНК ВИЧ

составлял 90000 коп/мл, в клиническом анализе крови – тромбоцитопения

тяжелой степени (22 х 109/л.), реакция Вассермана отрицательная

Проявления орофарингеального кандидоза, себоррейного дерматита

Парез в правой ноге до 4-х баллов

Через 2 недели от начала ВААРТ отмечено нарастание слабости в правой

голени, стопе, боли в мышцах ног при минимальной нагрузке,

выраженная шаткость походки

После выписки слабость в ногах стала постепенно нарастать, появились

и прогрессировали тазовые нарушения

Через 3 мес

ВИЧ-энцефалопатия, ВИЧ-

миелопатия, ВИЧ-

ассоциированная

полинейропатия

Коморбидные состояния:

Наркомания

ХВГ

ТВС

Оппортунистические инфекции

Когнитивные расстройства

Старение

Соматическая патология

Фарморезистентность ВИЧ

Выраженная иммуносупрессия

Возможно развитие IRIS

ВААРТ: особенности современного периода

ВИЧ-энцефалопатия

2009 г 2011 г

Синдром иммунной реконституции

синдром восстановленного иммунитета, IRIS inflammatory syndrome immune

reconstitution

Обусловлен развитием вторичного иммунного ответа на присутствующую инфекцию

Рост СD4 клеток сопровождается восстановлением иммунокомпетентных клеток

Активация латентной инфекции на фоне проведения ВААРТ при адекватном иммунном ответе

Меняется течение процесса, атипичная клиническая картина

МРТ – признаки обострения, выраженный отек, генерализация процесса

PML IRIS

Основные паттерны

поражения легких при

ВИЧ - инфекции

Диффузные миллиарные

Солидные очаги (от 1до 3см)

Зоны консолидации( инфильтрации) сonsolidation pattern

Диффузные изменения по типу «матового стекла» (ground-glass attenuation)

Воздух содержащие полости - Cystic pattern

Милиарный туберкулез

Кандидоз

Вирусная инфекция (Цитомегаловирус)

Грибковая инфекция ( инвазивный аспергилез)

Септическая эмболия

Микобактериозы (включая туберкулез)

Бактериальные пневмонии

Пневмоцистная пневмония

Взаимосвязь КТ- паттернов и легочных инфекций

у пациентов с ВИЧ и иммуносупрессией

КТ синдром Легочная инфекция

Y. Kunihiro et al// 10.1594/ecr2015/C-0056

Диффузное интерстициальное поражение

Пневмоцистная

пневмония

Цитомегаловирусная

пневмония Туберкулез

Лучевая семиотика зависит от выраженности иммуносупрессии

Полиморфизм изменений в легких в виде сочетания нескольких КТ синдромов -(90%).

На фоне нарастания иммуносупрессии в КТ картине туберкулеза органов дыхания отмечается появление атипичных для туберкулеза синдромов

- Очаги по типу «матового стекла»

- Интерстициальная инфильтрация

- Тонкостенные полостные образования

Относительно редкое выявление зон деструкции в легочной ткани ( <30% при CD4 <200 кл/м)

Высокая частота вовлечения в процесс внутригрудных лимфоузлов (>70% независимо от уровня CD4)

При снижении количества СD4 < 200 кл/мкл КТ картина проявлений туберкулеза крайне неспецифична и дифференциальная диагностика изменений с пневмоцистной инфекцией и СMV инфекций затруднена

Особенности лучевой картины туберкулёза легких на фоне

нарастания иммуносупрессии

Опухолевидная форма

лимфаденопатии – СD4

кл/мкл -58

Казеозный некроз в узлах

–

СD4 кл/мкл -18

Лучевая диагностика

поражения опорно-

двигательного аппарата

при ВИЧ - инфекции

Особенности поражения опорно-

двигательного аппарата Костно-мышечные проявления являются поздними, успехи в

терапии увеличили их частоту

Костно-мышечные проявления ВИЧ-инфекции делятся на

первичные и вторичные

Выделяют бактериальные (специфические и

неспецифические), микобактериальные (типичные и

атипичные), грибковые и ревматологические поражения

Характерны множественность поражений, рецидивы и

резистентность к терапии. Изменения мало специфичны

Контрастирование необходимо для уточнения локализации

изменений и дифференциальной диагностики

Лукина О.В., 2017

Спондилодисцит, эпидурит

Мужчина 32 года, боли в спине, лихорадка и интоксикация

Спондилоартрит, эпидурит, абсцесс

Мужчина 33 года,

острые боли в пояснице

справа, лихорадка

Туберкулезный спондилит при СПИДе

Пациент 35 лет с хроническими болями в спине, мышечно-тоническим

синдромом, без очаговой неврологической смптоматики.

Бактериальный сакроилеит

Двусторонний

гнойный

сакроилеит.

Беременная 27-28

недель, ВИЧ, 4

стадия

Остеомиелит, эпидурит, миозит

и абсцессы мягких тканей

Родильница в

раннем

послеродовом

периоде, ВИЧ,

4 стадия

Септический коксит

Мужчина 37 лет, ВИЧ, 4Б

стадии. Длительно

существующие боли в

правом т/б суставе, хромота,

лихорадка

Саркома Капоши

Пациент ВИЧ+,

69 лет. МРТ, +С

Боли в стопе, ее

отек.

Мягкотканное

новообразование.

Деструкция

латеральных

отделов пяточной

кости

T. C. Booth et al., 2012

Неходжкинская B-клеточная лимфома

ВИЧ+, 41 год. Крупноклеточная анапластическая

лимфома подвздошной кости

T. C. Booth et al., 2012

ВИЧ-ассоциированный АВН

Мужчина 32 года, ВИЧ+ 4Б стадия, вирусный гепатит С.

Боль в суставе с 2011, возникла остро. Диагноз АВН, лизис

головки левой бедренной кости

ВИЧ-ассоциированный

АВН

Мужчина 42 года,ВИЧ+ 2 года. Боль в суставах 18 месяцев.

Остеосцинтиграфия скелета: мультифокальный АВО. ГКС по

поводу церебрального токсоплазмоза

R. H. MULLAN et al., 2002

Лучевая диагностика

заболеваний органов брюшной

полости и забрюшинного

пространства при ВИЧ-

инфекции

Особенности лучевой семиотики на фоне

ВИЧ-инфекции

Полиморфизм изменений органов брюшной полости у

ВИЧ-инфицированных

Зависимость проявлений от выраженности

иммунодефицита

Особенности течения острых воспалительных

заболеваний органов брюшной полости и

забрюшинного пространства не связанные с

иммунодефицитом

Проявления оппортунистических инфекций

Опухоли, характерные для иммунодефицита

Опухоли, характерные для лиц с сохраненным

иммунным статусом (ВИЧ+, 2 ст.)

Патология печени у ВИЧ-инфицированных

Часто встречаются

Алкогольный гепатит

Алкогольный цирроз

Хронический вирусный гепатит В

Хронический вирусный гепатит С

Неалкогольный стеотогепатоз

Нечасто встречаются Лекарственное поражение печени

(токсический гепатит)

Аутоиммунный гепатит

Первичный билиарный цирроз

Первичный склерозирующий холангит

Гемохроматоз

Болезнь Коновалова-Вилсона

Дефицит Альфа-1 антитрипсина

Портокавальные

анастомозы

Спленоренальные

коллатерали

Пелиозный

гепатит

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Воспалительные изменения – вирусные, бактериальные, микотические панкреатиты, туберкулез

Реактивные панкреатиты на фоне терапии

Кальциноз на фоне терапии пневмоцистной пневмонии

Первичная и вторичная лимфома

Саркома Капоши

М. 33 года

Субтотальный

панкреонекроз

Нет скоплений жидкости

Отек клетчатки

Ж. 24 года. Кандидозный

панкреонекроз.

Выражена инфильтрация клетчатки -

в виде мелких сливных очагов по

типу «нитей мицелия».

Асцит не выражен

М. 42 года.

Панкреонекроз.

Токсоплазмоз. Кисты в

паренхиме железы.

Инфильтрация клетчатки

минимум. Нет асцита

М.29 лет. Выраженная деструкция

поджелудочной железы. Множественные

скопления жидкости, распространяющиеся

до малого таза. Скопления жидкости

преобладают над инфильтрацией

клетчатки

Туберкулезный панкреонекроз

М. 42 года.

«Творожистый» некроз - высокая

концентрация белка

Перитонит

Ж., 35 лет. Туберкулез

Выраженный асцит

Утолщение брюшины

(милиарная диссеминация)

Утолщение стенок тонкой

кишки

Разлитые формы – нет отграничения, Микобактерии туберкулеза в 50%

Отграниченные формы – на фоне

перфорации кишки

Рецидивирующие

Микст-инфекция – туберкулез, ЦМВ,

грибы

«Сухой» перитонит – незначительное

количество выпота, плотный

ЦМВ колит

М. 49 лет.

Лихорадка, острая боль в животе,

потеря веса

CD4 50 кл в mm3.

Утолщение стенок слепой кишки

Интрамуральный газ

Вытекание перорального контраста за

пределы кишки

Перфорация стенок слепой кишки с

перитонитом

RRS с биопсией, аутопсия

Cytomegalovirus Colitis in AIDS:СT features MURRAY ET AL. AJA:165, July 1995

абсцессы

Парацекальный абсцесс

Абсцесс большого

сальника

лимфома

Ж., 32 года. Лимфома брюшной полости с

множественными очагами в печени

М., 32 лет. Лимфома с

поражением клетчатки

брыжейки тонкой кишки

М. 42 года СПИД.

Лимфома Беркитта

Циркулярная

инфильтрация

стенки слепой

кишки, зоны ишемии

и некроза

Стандарты проведения лучевых

исследований и анализа изображений у

ВИЧ-инфицированных пациентов

Принцип оптимальности

Должная подготовка пациента к исследованию

Исследование только в условиях внутривенного

контрастирования

Мультидисциплинарный подход при анализе изображений

Подготовка врачей – лучевых диагностов и специалистов

смежных профилей

Задача создания специализированной службы

лучевой диагностики ВИЧ-медицины

«+» ВИЧ-инфекция

«+» Неврологическая

симптоматика

«+» Структурные

изменения в головном

мозге

«?» Дифференциальная

диагностика

Место лучевой диагностики в выявлении,

диспансеризации и лечении больных с ВИЧ-инфекцией

?

Комплексное

клинико-

лабораторное

и лучевое

обследование

«+»Неврологическая

симптоматика

«-» ВИЧ-инфекция

«-»Неврологическая

симптоматика

«+» ВИЧ-инфекция

«+» ВИЧ-инфекция

«+» Неврологическая

симптоматика

«?» Структурные

изменения в головном

мозге

Оценка

эффективности

лечения

Мониторинг.

Прогноз

Случайная

находка

Снижение приверженности

к ВААРТ

Снижение толерантности

к ВААРТ

Неудовлетворенность соц.статусом, семейным

положением, работой и т.д.

Не связывают проблемы с

ВИЧ+

Снижение критичности к

ВИЧ+

«Порочный круг»

нейроСПИДа

Халезова Н., 2015

Сложности (результаты опроса лучевых диагностов различных

регионов РФ)

Значительная часть пациентов проходит

лучевое обследование, не имея диагноза ВИЧ-

инфекции, либо скрывают ее

Обратная связь между лучевыми диагностами,

клиницистами и патоморфологами отсутствует

Верификация причины поражения нередко

отсутствует, пациент ведется с общим

диагнозом (ex juvantibus)

Гл.1 ВИЧ-медицина и радиология –

междисциплинарный подход Н.А.Беляков,

В.В.Рассохин, М.Г.Бобкова, Т.Н.Трофимова

Гл.2 Коморбидные состояния при ВИЧ-

инфекции Н.А.Беляков, , В.В.Рассохин, Т.Н.Трофимова

Гл3 Злокачественные опухоли при ВИЧ-

инфекции В.В.Рассохин, А. В. Некрасова,

М.Д.Семенова

Гл.4 ВИЧ и Центральная нервная система Т.Н. Трофимова, НА Беляков, В.В.Рассохин, Е.П.Магонов,

Е.Г.Бакулина, Е.А.Громова, А.В.Гайсина, Г.В.Катаева, А,Д.

Коротков, О.Н.Гайкова, Н.И.Ананьева, Г.Т.Аманбаева

Гл. 5 Лучевая диагностика поражений

опорно-двигательного аппарата и

позвоночника Назинкина Ю.В., Баулин И.А., Решетнева

Е.В., Гаврилов П.В, М.Д.Семенова, В.В.Рассохин, А.ЭЦориев

Гл.6 Лучевая диагностика инфекционных

поражений легких О.В.Лукина, Гаврилов П.В., Баулин

И.А.,

Гл.7 Гнойно-септические поражения при

ВИЧ-инфекции А.А.Гаус, Н.В.Климова, В.В.Дарвин,

Т.Н.Трофимова, Т.В.Савельева

A.D. Khalikov

Благодарю за внимание!

Санкт-Петербург

Клиники «Скандинавия»

«НМЦ-томография»,

консультативный центр

дистанционного описания

(812) 600-77-77

Trofimova-TN@avaclinic.ru