Post on 25-Jun-2020
PeriodiekMondonderzoek(PMO) KlinischePraktijkrichtlijnen
UMC St Radboud Nijmegen 2007
ProjectgroepKwaliteitvanTandheelkundigeZorgUMCStRadboud1998-2008
Prof. Dr. A. Plasschaert Drs. Th. MettesDr. W. van der SandenProf. Dr. R. GrolDr. M. Wensing
PeriodiekMondonderzoek
Klinische Praktijkrichtlijnen
ProjectgroepKwaliteitvanTandheelkundigeZorgUMCStRadboud1998-2008
�
Inhoudsopgave
Voorwoord 9
PeriodiekMondonderzoek(PMO) 13 1 Samenstellingvandewerkgroepenenrichtlijncommissie 13 2 Inleiding 14
2.1 Achtergrond en context 14 2.2 Definitie Periodiek Mondonderzoek (PMO) 14 2.3 Definitie klinische praktijkrichtlijn PMO 1� 2.4 Doelstelling klinische praktijkrichtlijn PMO 1� 2.� Doelgroep 1� 2.6 Inhoud klinische praktijkrichtlijn PMO 1� 2.7 Klinische vraagstellingen 16 2.8 Methode van richtlijnontwikkeling 16 2.9 Nadere toelichting terminologie 16
3 AanbevelingenvoorhetklinischhandelenbijdeuitvoeringvanhetPMO 17 3.1 Toelichting 17 I Onderzoek en diagnostiek 18 II Aanvullend onderzoek en diagnostiek 19 III Frequentie aanvullend röntgenonderzoek 20 IV Preventieve adviezen mondgezondheid 23 V De bepaling van de controletermijn 23 VI Registratie gegevens patiëntendossier 2� 3.2 Algemene aanbeveling 26
4 Inhoud,controletermijnenregistratievangegevensvaneenPMO 27 5 Referentiesbijdeaanbevelingen 28
�.1 Expert groepen jeugdigen en volwassenen 28 �.2 Röntgenopnamen bij jeugdigen en volwassenen 28 �.3 Frequentie bitewingopnamen jeudigen 4 tot en met 6 jaar 28 �.4 Frequentie bitewingopnamen jeudigen 7 tot 12 jaar 28 �.� Frequentie bitewingopnamen jeudigen 12 tot 18 jaar 29 �.6 Frequentie bitewingopnamen bij volwassenen 29 �.7 Parodontale afwijkingen 30 �.8 Groei en ontwikkeling 30 �.9 Preventieve adviezen mondgezondheid 30 �.10 Bepaling van de controletermijn voor jeugdigen en volwassenen 30 �.11 Informed consent 30
6
6 Noten 31 6.1 Beschrijving gemodificeerde RAND-Delphi-consensusprocedure 31 6.2 Methoden richtlijnontwikkeling 3� 6.3 Inhoud Periodiek Mondonderzoek (PMO) 3� 6.4 Anamnese 38 6.� Klinisch onderzoek: Extra- en Intra-oraal 38 6.6 Onderzoek voedingsgewoonten 39 6.7 Onderzoek parodontium 40 6.8 Onderzoek mondslijmvliezen 44 6.9 Beoordeling kwaliteit restauraties 46 6.10 Onderzoek cariës 46 6.11 Onderzoek slijtage 48 6.12 A Groei en ontwikkeling �0 6.12 B Onderzoek ontwikkeling derde molaren �2 6.13 Onderzoek occlusie en articulatie �3 6.14 A Bitewing röntgenopnamen �4 6.14 B Aanvullende diagnostische methoden �7 6.1� Frequentie bitewing opnamen bij jeugdigen tot 18 jaar �8 6.16 Overzichtsschema aanbevolen frequenties voor röntgenopnamen 62 6.17 Frequentie bitewing opnamen bij volwassenen 63 6.18 Voorlichting mondgezondheid 64 6.19 Controletermijnen 66 6.20 Registratie in patiëntendossier 69BijlagenbijPMO 71I Omschrijving risico op basis van aantal nieuwe cariëslaesies 72II Cariës risicotabel 73III Parodontitis risicotabel 74IV Lijst van deelonderzoeken voor jeugdigen tot 18 jaar 7�V Lijst van deelonderzoeken voor volwassenen 76VI Monitoren groei en gebitsontwikkeling tot 18 jaar 77VII Risicomanagement mondziekten 78VIII Stroomdiagram risicomanagement PMO per cyclus 79IX Diagram risico-analyse en bepaling controletermijn 80X Stroomdiagram frequentie bitewing röntgenopnamen 81XI Stroomdiagram Periodiek Mondonderzoek 83XII Niveaus aanbevelingen en categorieën van bewijs 84
7
RisicoprofielenPeriodiekMondonderzoek(PMO) 851 PMO Profiel V (0-18 jaar) 862 PMO Profiel VIII (0-18 jaar) 883 PMO Profiel 2 (19 jaar en ouder) 904 PMO Profiel 8 (19 jaar en ouder) 92
Degeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolaarindeonderkaak 95 1 Verantwoording 95 2 Inleiding 95 3 Doelvanderichtlijn 96 4 Doelgroep 96 5 Klinischevraagstelling 96 6 Procedure 97
6.1 Samenstelling richtlijncommissie 97 6.2 Beschrijving consensusprocedure 97 6.3 Selectie van wetenschappelijke literatuur 97
7 Algemeneaspecten 97 8 Algemenebeslissingstrategie 98 9 Specifiekebehandelbeslissingen 98
9.1 Niet verwijderen want door de ligging van de ondermolaar en de leeftijd van de patiënt is de kans op het ontstaan van ziekten of afwijkingen klein 98
9.2 Niet verwijderen want omstandigheden maken de kans op ziekte of afwijking uitgaande van de verwijdering groot 98
9.3 Preventief verwijderen want de kans op ziekte of afwijking is groot. 9910 Evaluatieenbijstelling 10011 Samenvatting 10112 Schema 10213 Bijlagen 103 13.1 Bijlage A 103 13.2 Bijlage B 103 13.3 Bijlage C 10� 13.4 Bijlage D 106
Noten 107 Beslisschema 108
�
9
Voorwoord
Richtlijnenvooroptimalezorgverleningzijnsindsenigedecenniaeenbelangrijkonderdeelvankwaliteitsbevorderendbeleid.Kwaliteitsbeleidisvanuitverschil-lendesectorenindegezondheidszorggepropageerd,enincombinatiemetinitiatievenvandeoverheid,resulteerdedatinde‘Leidschendam’conferenties19�9-2000.Hetgevolghiervanwasdatdeuitvoeringenverantwoordelijkheidvoorhetkwaliteitsbeleidgedelegeerdwerdaandeafzonderlijkeberoepsgroepen.Vanaf1990zijnmedischespeciallistenenhuisartsenvoorlopersgeweestbijdeontwikkelingenimplementatievanklinischerichtlijnen.Naastoptimaliseringvandezorgverleningheeftdatookgeleidtoteenduidelijkeafbakeningvanonderlingeverantwoordelijkhedenindeuitoefeningvanhetberoep.
IndeTandheelkundeisersprakevaneenmindergestructureerdbeeld.Deeerstepublicatiesovereengestructureerdkwaliteitsbeleidindetandheelkundemeteenrolvoorpraktijkrichtlijnendaterenuit1995(Verdonschotetal.,1995;1997).DaarnaastheeftdeNederlandseMaatschappijterBevorderingderTandheelkunde(NMT)sinds1997hetontwikkelenvanalgemenepraktijkrichtlijneninganggezet.Dezerichtlijnengevenaanbevelingenvooralgemeneaspectenvandeberoepsuitoefening.
Eenprojectgroep‘KwaliteitvanTandheelkundigeZorg’,in199�ontstaanuiteensamenwerkingtussendeafdelingenCariologieenEndodontologie(Hoofd:prof.dr.A.Plasschaert),enKwaliteitvanZorgWOK(Hoofd:Prof.dr.R.Grol)beidenvanhetUMCStRadboudteNijmegen,verrichtruim10jaaronderzoeknaarhetontwikkelenenimplementerenvanklinischepraktijkrichtlijnen.Indezeperiodezijntweeevidence-basedklinischepraktijkrichtlijnentotstandgekomenophetterreinvanPeriodiekMondonderzoek(PMO),respectievelijkgerichtoprisicomanagementvancontroletermijnbepalingenenvangeïmpac-teerdederdemolaren.Ookdevraagstellinghoedeimplementatievaneenklinischepraktijkrichtlijnhetmeestoptimaalkangeschiedenissteedsmeeronderwerpvanstudiegeworden.
Deweerslagvanbijna10jaaronderzoektreftuaanindezeuitgave,diebeschouwtmagwordenalseenstimulansvoorverderonderzoeknaardelandelijkeontwik-kelingenimplementatievanklinischerichtlijnenenindicatorenvooroptimaletandheelkundigezorg.Hetiseeneerbetoonaandegrotegroeptandartsendieindezeperiodebelangelooseenbijdrageheeftgeleverdaandetotstandkomingvanbeideklinischepraktijk-richtlijneneneveneensaandietandartsen,diegedurende9maandenhebbendeelgenomenaaneenklinischimplementatieonderzoekinhunpraktijken.
klinische prakti jkrichtli jnen10
Tevensspreektdeprojectgroepdehoopuitdateffectieveimplementatie-strategieënvoorrichtlijnenindetandheelkundestructureelterhandwordengenomen.Indenabijetoekomstkanditleidentoteenlandelijkebundelingvanpersonen/organisatiesdieverantwoordelijkheidwillendragenvoordeontwikkelingenimplementatievanklinischerichtlijnenvoorgoedetandheel-kundigezorg.
DeprojectgroepKwaliteitvanTandheelkundigeZorgUMCStRadboud199�-200�
Prof.Dr.A.PlasschaertDrs.Th.MettesDr.W.vanderSandenProf.Dr.R.GrolDr.M.Wensing
13
PeriodiekMondonderzoek(PMO)
KlinischePraktijkrichtlijn
UMCStRadboudNijmegen2007
1 Samenstellingvandewerkgroepenenrichtlijncommissie
Dezeklinischepraktijkrichtlijnissamengestelddoordelandelijkerichtlijncom-missiePeriodiekMondonderzoek2005-2006.Dezecommissiehadeenbreeddraagvlak.Naastvertegenwoordigersvanberoepsorganisatieshaddenuitdebeideexpertgroepenenkelevertegenwoordigersinderichtlijncommissiezitting.Ookophetterreinvandecariologie,deparodontologie,deorthodontie,detandheelkundigeradiologieendegerodontologiewarenexpertsindecommissievertegenwoordigd.Deaanbevelingenzijngebaseerdopresultatenverkregenuitdetweeevidence-baseddoorlopenconsensusprocedures(RAND-Delphi)mettweeexpertgroepen,respectievelijkgerichtopdegroepenpatiëntenvan0tot1�jaarenvan1�jaarenouder.(noot1)
SamenstellingrichtlijncommissiePeriodiekMondonderzoek2005-2006
Prof.dr.A.Plasschaert HoogleraarCariologieUMCStRadboud,Nijmegen
Voorzitter
Drs.A.Nolet BeleidsmedewerkerUMCStRadboud,Nijmegen
Secretaris
Dr.P.vanAmerongen UniversitairdocentACTA,tandarts,Amsterdam
LidExpertgroepvan1�jaarenouder
Prof.dr.C.deBaat HoogleraarGerodontologieUMCStRadboud,Nijmegen
LidExpertgroepvan1�jaarenouder
Dr.R.Gruythuysen UniversitairdocentKindertandheelkundeACTA,Amsterdam
LidExpertgroepvan0tot1�jaar
Mevr.P.Koole Mondhygiënist,Utrecht
VertegenwoordigerNederlandseVerenigingvanMondhygiënisten(NVM)
Drs.L.Kruiskamp Tandarts-algemeenpracticus,Nijmegen
Adviseurexpertgroepen
Drs.R.Meijs KindertandartsJeugdtandverzorging,Oss
LidExpertgroepvan0tot1�jaar
Prof.dr.H.Renggli HoogleraaremeritusParodontologieUMCStRadboud,Nijmegen
Expertparodontologie
Dr.G.Sanderink UniversitairdocentTandheelkundigeRadiologieACTA,Amsterdam
Experttandheelkundigeradiologie
Drs.H.van’tVeld Tandarts-algemeenpracticus,Westervoort
LidExpertgroepvan1�jaarenouder
Drs.H.Wassenberg Orthodontist,Leiden
Expertgroeienontwikkeling
Drs.L.Zeegers Tandarts-algemeenpracticus,Coevorden
VertegenwoordigerNederlandseMaatschappijtotBevorderingder
Tandheelkunde(NMT)
Dr.W .vanderSanden Universitairdocent
ExpertrichtlijnontwikkelingUMCStRadboud,Nijmegen
Drs.Th.Mettes Tandarts-algemeenpracticus,Boxtel
Tandarts-onderzoekerOnderzoeksprojectPMOUMCStRadboud,Nijmegen
klinische prakti jkrichtli jnen14
2 Inleiding 2.1 Achtergrondencontext
HetPeriodiekMondonderzoek(PMO)wordtinNederlanddoorzorg-professionalsenpatiëntenopgevatalseenbelangrijkpreventiefinstrumentindemondzorg(Mettesetal.,2005).DoorhetsysteemvanPMOkanveelnadrukwordengelegdophetbelangvaneengoedemondgezondheid.Alsreactieopdecariësepidemievanenkeledecenniageledenishetaanvanke-lijkvooralcuratievekaraktervanhetPMO(‘dehalfjaarlijksecontrole’)steedsmeerverschovennaareenvoornamelijkpreventieveoriëntering.DitwasmogelijkdankzijeensterkedalingvandeprevalentievancariësenparodontitisonderdeNederlandsebevolking(Kalsbeeketal.,199�,2002;Truinetal.,2004).Delaatstejarenwordthetstandaardnavasteperiodes(halfjaarlijks)onderzoekenvanpatiëntenuitoogpuntvandoelmatigheid(kwaliteitvanzorg)terdiscussiegesteld.Ineensamenlevingwaarindetweebelangrijkstemondziektengeenhogeprevalentiemeervertonen,wordthetinschattenvanhetindividuelerisicoopdezemondziektenenhetvoorspellenvanhetontstaanervan(depredictie)bijspecifiekerisico-groepenbelangrijker.DooreenonderscheidtemakentussenindividuenmeteenverhoogdofverlaagdrisicokanmendepreventieveinterventietijdensopeenvolgendePMO’sdoelgerichterinzetten.Hetbelangvanhetonderkennen,analyserenenvastleggenvanspecifiekerisicofactoren/-indicatorentijdenshetPMOkrijgtdaardoormeeraandacht(risico-inschatting).Opdiewijzekandepatiëntdebestbeschikbarezorgontvangenopeenkosteneffectievewijze.DeinhoudendefrequentievanhetPMOdienendaaropafgestemdtezijn.
2.2 DefinitiePeriodiekMondonderzoek(PMO) EenPMOheeftalsuitgangspunthetregelmatigverzamelenenvastleggen
vangegevensoverdemondgezondheidendealgemenegezondheidvanindividuelepatiënten.Intra-oraalrichteenPMOzichenerzijdsopafwij-kingenvandehardetandweefsels(cariës,erosieentandstand)enander-zijdsopafwijkingenvandezachtemondweefsels(slijmvliezenvanmondenoropharynxendeparodontaleweefsels).DoordegegevensvaneenPMOtevergelijkenmetdievanvoorafgaandePMO’skandezorgverlenerhetontstaanvaneenziekteofdeprogressievaneenziektevaststellen.HetdoelvaneenPMOishetopsporenvanmondziektenineenvroegtijdigstadiumopeenzodanigewijzedatslechtsminimalepreventieveen/ofzoweinigmogelijkcuratieveinterventiesnoodzakelijkzijnomverdereprogressietevoorkomen.HetPMOomvatzowelhetonderzoek,dediagnos-tiekenhetinkaartbrengenvanmondziektenalsmededecommunicatie,deterugkoppelingendevoorlichtingdaarover,resulterendinhetvastleg-genvanrelevantebevindingenenhetbepalenvaneenindividueletermijnvooreenvolgendmondonderzoek(controletermijn).
periodiek mondonderzoek (pmo) 1�
2.3 DefinitieklinischepraktijkrichtlijnPMOEenklinischepraktijkrichtlijn(KPR)iseenvolgenseensystematischemethodeontwikkelde,wetenschappelijkonderbouwdeéneenopklinischeervaringgebaseerdeleidraad,diedemondzorgverlenerendepatiëntkanondersteunenbijhetnemenvanbeslissingenoverdegewenstezorg(FieldenLohr,1992).
2.4 DoelstellingklinischepraktijkrichtlijnPMO HetdoelvandeklinischepraktijkrichtlijnPMOisdemondzorgverlener
besliskundigeondersteuningendepatiëntinhoudelijkeinformatietebiedenoverdewijzewaaropdeuitvoering(inhoud),controletermijnenenkwaliteitsaspectenvanhetPMOopindividueelniveaukunnenwordengeoptimaliseerd.MetdeimplementatievandezeklinischepraktijkrichtlijnwordtbeoogdomhetPMOmééralseendoelmatigenrepeterendonder-zoeksinstrumenttehanteren,metalsgevolgmeerconsistenteenopwetenschappelijkbewijsgefundeerdetoepassingenvanpreventieveencuratievezorg.
2.5 Doelgroep DeklinischepraktijkrichtlijnPMOrichtzichprimairopdiemondzorg-
verlenersindealgemenepraktijkdiezichbezighoudenmetdediagnostiekendepreventievanmondziektenbijpatiëntengroepen(edentaat,dentaat),diezichregelmatigvooreenPMOindetandartspraktijkmelden.SecundairbiedtdeklinischepraktijkrichtlijnPMOinformatieaanpatiënten,diezomeerinzichtkrijgenindeinhoudendecontroletermijnenvanhetPMOtoegespitstophunindividuelemondgezondheid.
2.6 InhoudklinischepraktijkrichtlijnPMO DeklinischepraktijkrichtlijnPMOomvataanbevelingenvoordiagnostiek
enpreventietijdensdeuitvoeringvanhetPMO.DezeKPRisbestemdommondzorgverlenersenpatiënten(viaspecialepatiënt-documentatie)helderheidteverschaffenoverdetenemenbeslissingen,overdeuittevoerendeelonderzoekenenpreventievevervolgbehandelingen,overdefrequentievanhetvervaardigenvanbitewingröntgenopnamenenoverdebepalingvaneenindividuelecontroletermijn.DeKPRisgebaseerdopdebeschikbarewetenschappelijkekennisenklinischeervaring.Dezeklinischepraktijkrichtlijnbevatgeenaanbevelingenoverdemogelijkepreventieveencuratieve(specialistische)behandelingenalsdirectgevolgvanhetPMO.Allevervolgbehandelingengerichtopeenspecifiekdeelgebied(b.v.cario-logie,parodontologie,endodontologie,implantologiemeteeneigen‘recall’systeem)vallenbuitenhetbestekvandezepraktijkrichtlijnPMO.Dezeinterventieswordennaafrondingalseenapartecyclusbeschouwd(stabiliseringmondgezondheid),waarnaopnieuwdekringloopvanhetPMO-modelwordtdoorlopen(BijlageXI).
klinische prakti jkrichtli jnen16
2.7 Klinischevraagstellingen AandeontwikkelingvandeklinischepraktijkrichtlijnPMOhebbende
volgendeklinischevraagstellingentengrondslaggelegen: Deinhoud WelkeonderdelenbehorentotdestandaarddeelonderzoekenvaneenPMO
enwelkeaanvullendedeelonderzoekenzijnwenselijk,rekeninghoudendmetdeleeftijd,detandheelkundigehistorieenhetindividuelerisicovoordetweebelangrijkstemondziekten,tewetencariësenparodontaleaandoeningen?
Defrequentievanbitewingröntgenopnamen Welkefactorenbepalendefrequentievanbitewingröntgenopnamenbij
patiëntenvanverschillendeleeftijdscategorieënenmetverschillendemondgezondheids-risico’salsaanvullingopeenvisueleinspectietijdenseenPMO?
Debepalingvandecontroletermijn Welkefactorenspeleneenrolbijdebepalingvandelengtevaneen
controletermijndirectnaafrondingvaneenPMO,rekeninghoudendmetdeleeftijdendemondgezondheidsrisico’s?
2.8 MethodevanrichtlijnontwikkelingTweeexpertgroepen,éénvoordeleeftijdsgroepvan0tot1�jaarenéénvoordegroepvan1�jaarenouder,hebbenin2004en2005opbasisvanafzonderlijkeconsensusprocedures(viaeengemodificeerdeRAND-Delphimethode)aandehandvanelectronischeklinischecasussenuiteindelijkrisicoprofielenontwikkeld.Daarbijwerddegeselecteerdewetenschappe-lijkeliteratuurgecombineerdmetdepersoonlijkeklinischeexpertise(noot2).Dedaaruitvoortvloeiendedeeltekstenzijnvervolgensdoordeonderzoeks-groepvastgelegdineenconceptversievoordehuidigeklinischepraktijk-richtlijn.DezeconceptversieisvervolgensonderwerpvandiscussiegeweestindelandelijkerichtlijncommissiePMO2005-2006,waarvandeledenzowelindividueelalscollectiefderichtlijnindenuvoorliggendevormhebbenuitgewerkt.Eenpanelvantweeexternedeskundigen(geentand-heelkundigeprofessionals)heeftderichtlijntekstoptaalkundigevormge-vingenhelderheidbeoordeeld.DerichtlijnPMOisvanmedio2006totmedio2007uitgetestineenlandelijkklinischimplementatie-onderzoek.
2.9 Naderetoelichtingterminologie Deinderichtlijntekstgebruikteterm‘PeriodiekMondonderzoek(PMO)’
omvatdeinhet(recente)verledengehanteerdeuiteenlopendeaanduidin-genzoals:‘halfjaarlijksonderzoek’,‘halfjaarlijksecontrole’,‘periodiekecontrole’,‘periodiekpreventiefonderzoek’,‘periodiektandheelkundigcontroleonderzoek’.Deindetekstgebruikteterm‘mondzorgverlener’dienttewordengelezenals:tandartsofmondhygiënist/kindertandverzorger.
periodiek mondonderzoek (pmo) 17
Referenties
• MettesTG,BruersJJ,SandenWJvander,VerdonschotEH,MulderJ,GrolRP,PlasschaertAJ.
Routineoralexamination:differencesincharacteristicsofDutchgeneraldentalpractitioners
relatedtotypeofrecallinterval.CommunityDentOralEpidemiol2005;33(3):219-26.
• TruinGJ,RijkomHMvan,MulderJ,HofMAvan’t.Dentalcariesanddentalerosionamong
5-and6-yearoldand11-and12-yearoldschoolchildrenintheHague,theNetherlands.
Changingprevalences?NedTijdschrTandheelkd2004;111(3):74-9.
• KalsbeekH,TruinGJ,RossumGMvan,RijkomHMvan,PoortermanJH,VerripsGH.Trends
incariesprevalenceinDutchadultsbetween19�3and1995.CariesRes199�;32:160-65.
• KalsbeekH,PoortermanJH,EijkmanMA,VerripsGH.Dentalcareforyoungpeopleinsured
byahealthinsurancefund1.Prevalenceandtreatmentofdentalcariesbetween19�7and
1999.NedTijdschrTandheelkd2002;109:250-4.
• FieldandLohr.Guidelinesforclinicalpractice:fromdevelopmenttouse.WashingtonDC:
NationalAcademyPress,1992.
3 Aanbevelingenvoorhetklinischhandelenbijdeuitvoering vanhetPMO 3.1 Toelichting DeaanbevelingenvoorhetklinischhandelenbijdeuitvoeringvanPMO’sin
detandheelkundigepraktijkeneenoverzichtsschemazijnbeschrevenopdepagina’s18totenmet27.DezeaanbevelingenzijngerichtopdeinhoudvanhetPMO,debepalingvandecontroletermijnenderegistratievangegevensvoortvloeienduithetPMOenbestaanuitzesonderdelen,teweten:
I Onderzoekendiagnostiek II Aanvullendonderzoekendiagnostiek III Frequentiebepalingaanvullendonderzoek IV Preventieveadviezenmondgezondheid V Controletermijnbepaling VI Registratiegegevenspatiëntendossier. Inhetnavolgendewordendezeonderdelennaderbeschreven.Iedere
aanbevelingissteedsineenkadergeplaatst,meteenaanduidingopwelkepatiëntendoelgroepzevantoepassingis.Onderinhetkaderstaat,metdeletterA, B, C, DofE,aangegevenwathetniveauisvanhetwetenschap-pelijkbewijs(levelofevidence)voordebetreffendeaanbeveling.Dezeaanduidingisgebaseerdopdeprimairestudiesdieresulteerdenuitdeliteratuurzoekstrategie.EennadereuitlegstaatinBijlageXII.Verderbevatiedereaanbevelingeenverwijzingnaarreferentiesoppagina28totenmet30.Dezezijnopgenomenindeliteratuurlijstengeldenalswetenschap-pelijkeonderbouwingvandebetreffendeaanbeveling.
TotslotisnadeformuleringvandeaanbevelingenvandezeklinischerichtlijnbijwijzevansamenvattingschematischweergegevenhoedeopbouwvanhetPMO,naraadplegingvandebeideexpertgroepenendelandelijkerichtlijncommissie,gestalteheeftgekregen(ziepagina27).
klinische prakti jkrichtli jnen18
Aanhetslotvaniederspecifiekdeelaspect(1totenmet14)staateenzogenaamde‘noot’,dieinde(electronische)tekstisgelinktmetgedetail-leerdeachtergrondinformatieenliteratuurverwijzingen.
I Onderzoekendiagnostiek
Inditonderdeelwordtdeanamneseenhetstandaardklinischonderzoekuitgevoerd.
AanbevelingI-1:deelonderzoekenjeugdigenvan0tot18jaar
Het verdient de voorkeur om ieder PMO standaard te starten met een aantal deelonder-zoeken, die mede bepalend zijn voor het aantal en type daarop volgende deelonderzoeken:• Inventarisatie klachten (acute, chronische, functionele, en esthetische) en tevreden-
heid over dentitie opgetreden tussen het laatste bezoek en het huidige PMO. • Anamnese, opnemen gezondheidsveranderingen (medische, tandheelkundige,
sociale), actualiseren gezondheidsvragenlijst.• Onderzoek van de dentitie (status praesens, kwaliteit aanwezige restauraties en
nieuwe cariëslaesies, groei en gebitsontwikkeling).• Onderzoek naar coöperatie en communicatie over zelfzorg mondhygiëne, fluoriden-
gebruik, plaque en bloeding en voedingsgewoonten. (Ref �.1)
D
AanbevelingI-2:deelonderzoekenvolwassenen
Het verdient de voorkeur om ieder PMO standaard te starten met een aantal deelonder-zoeken, die mede bepalend zijn voor het aantal en type daarop volgende deelonderzoeken:• Inventarisatie klachten (acute, chronische, functionele, en esthetische) en tevreden-
heid over dentitie opgetreden tussen het laatste bezoek en het huidige PMO.• Anamnese opnemen gezondheidsveranderingen (medisch, tandheelkundig en
sociaal), actualiseren gezondheidsvragenlijst.• Onderzoek van de slijmvliezen, oropharynx en het parodontium.• Onderzoek van de dentitie (status praesens, kwaliteit aanwezige restauraties en
nieuwe cariëslaesies, positie verstandskiezen).• Onderzoek naar en communicatie over zelfzorg mondhygiëne, fluoridengebruik,
plaque en bloeding.• Onderzoek naar occlusie en articulatie bij uitneembare prothetische voorzieningen.
(Ref �.1)
D
periodiek mondonderzoek (pmo) 19
II Aanvullendonderzoekendiagnostiek Voorhetaanvullendonderzoekwordtgebruikgemaaktvan röntgenopnamen.
AanbevelingII-1:jeugdigenenvolwassenen
Het vervaardigen van röntgenopnamen voor de diagnostiek van cariës en parodontale aandoeningen dient gebaseerd te zijn op een individuele risico-inschatting. Intervallen tussen opeenvolgende bitewing opnamen dienen voor iedere nieuwe periode opnieuw te worden bepaald, immers het individueel risico kan in de tijd veranderen. (Ref �.2)
B
AanbevelingII-2:jeugdigenenvolwassenen
Individuele gezondheidsrisico’s als gevolg van tandheelkundige radiologie zijn beperkt, maar zijn met name groter in de jongere leeftijdsgroepen (beneden de 30 jaar). (Ref �.2)
B
AanbevelingII-3:jeugdigenenvolwassenen
Voorafgaand aan de beslissing om een röntgenopname te vervaardigen, dienen gegevens uit de anamnese (patiënthistorie) en klinisch onderzoek te worden beoordeeld, die een aanwijzing kunnen vormen voor de aanwezigheid van ziekteverschijnselen en als zodanig een rechtvaardiging vormen voor een interventie met ioniserende straling. Het routine-matig vervaardigen van röntgenopnamen is niet toelaatbaar. (Ref �.2)
E
AanbevelingII-4:jeugdigenenvolwassenen
Voor het vervaardigen van iedere röntgenopname zal een individuele afweging gemaakt moeten worden of de voordelen van een röntgenopname (meer informatie) opwegen tegen de nadelen (potentiële biologische schade, kosten) voor de patiënt. (Ref �.2)
E
AanbevelingII-5:jeugdigenenvolwassenen
Voorafgaand aan het vervaardigen van röntgenopnamen dient de patiënt of zijn wette-lijke vertegenwoordiger geïnformeerd te worden over de reden van het röntgenologisch onderzoek en dienen de inzichten, waarden en voorkeuren van patiënten te worden gerespecteerd door de zorgverlener (informed consent). Bij verschil van inzicht is het aan te bevelen dit vast te leggen in het patiëntendossier. (Ref �.2)
E
klinische prakti jkrichtli jnen20
III Frequentieaanvullendröntgenonderzoek Frequentiebitewingröntgenopnamenbijjeugdigentenbehoevevan cariësdetectie
Hetintervaltussenbitewingröntgenopnamenwordtbepaalddoordeinschattingvandekansdateenindividucariësprogressiezalvertonen.Cariësprogressieverlooptoverhetalgemeeninhetmelkgebitsnellerdaninhetblijvendegebit.Erisweinigwetenschappelijkbewijsbeschikbaaroverdecariësprogressiesnelheidbijjeugdigen.Hetbeleidvoordebepalingvandefrequentievanbitewingröntgenopnamendientdaaromvooralgerichttezijnophetwaarnemenvandezicht-baregevolgenvancariës.Daarnaastisdesnelheidwaarmeecariëslae-siesinglazuurendentinevanhetmelk-enwisselgebitinaantalenomvangtoenementussenopeenvolgendePMO’seveneensvanbelangbijdebepalingvandefrequentie.Hetbepalenvanhetmomentwaaropvoorheteerstbeslotenwordttothetvervaardigenvanbitewingopnamenopbasisvaninschattingvanhetrisico,ligtinhetalgemeenvoorhetmelkgebitronddeleeftijdvan4-5jaarenvoorhetblijvendegebitronddeleeftijdvan12tot14jaar(noot15).
AanbevelingIII-1:jeugdigenvan0tot18jaar
Bij het toepassen van bitewing opnamen voor cariësdiagnostiek bij jeugdigen in de laag risicogroep dient rekening te worden gehouden met de prevalentie in de populatie. Frequenties van 24 maanden (melk-en blijvend gebit) zijn realistisch, ofschoon lagere frequenties (36-48 mnd) verdedigbaar zijn bij een voortdurend laag risico op cariës. (noot 16)
C
AanbevelingIII-2:4-t/m6-jarigen:melkgebit
Het toepassen van bitewing röntgenopnamen voor cariësdiagnostiek tijdens het PMO bij jeugdigen van 4 tot 6 jaar is gebaseerd op een duidelijke klinische aanwijzing voor initiële cariësactiviteit in combinatie met een analyse van potentiële risicofactoren/-indicatoren voor deze leeftijdscategorie. (Ref �.3)
B
AanbevelingIII-3:7-tot12-jarigen:wisselgebit
De indicatie voor bitewing röntgenopnamen voor 7- tot 12-jarigen wordt bepaald door het aantal, de grootte en de locatie van cariëslaesies die worden waargenomen tijdens het intra-oraal onderzoek. Zijn er in het verleden reeds bitewing opnamen gemaakt op basis van een individueel verhoogd risico, dan dient de frequentie daarop afgestemd te worden, rekening houdend met de progressiesnelheid van laesies voor deze leeftijdscategorie. Indien het wisselgebit van 7- tot 12- jarigen cariësvrij is, is de kans groter dat dit zo blijft tot de leeftijd van 12 tot 14 jaar en kan het vervaardigen van bitewing opnamen beargu-menteerd worden uitgesteld. (Ref �.4)
B
periodiek mondonderzoek (pmo) 21
AanbevelingIII-4:12-tot18-jarigen:blijvendgebit
Afhankelijk van het risicoprofiel (aanwezigheid van cariës in het verleden in combinatie met aanwezige risicofactoren) en het resultaat van het PMO kan bij 12- tot 14-jarigen worden overwogen om bitewingopnamen te vervaardigen. Als leidraad geldt dat het individuele risico op cariës (bij ieder PMO opnieuw te beoordelen) maatgevend dient te zijn voor het moment waarop de volgende bitewing opnamen worden geïndiceerd, rekening houdend met de twee- tot driemaal verhoogde progressiesnelheid van cariës-laesies bij deze leeftijdscategorie in vergelijking met jong volwassenen (18-27 jaar). (Ref �.�)
B
Defrequentievanbitewingopnamenbijvolwassenennaaraanleiding vancariës
Heteveneensbeperktebeschikbarewetenschappelijkbewijsoverlaesieprogressievancariësbijvolwassenenleidtwatbetrefthetbepalenvandefrequentievanbitewingopnamentoteenbeleiddatgerichtisindividueelbeslissenopbasisvangegevensverzamelinguitdeanamnese(patiënthistorie),klinischonderzoekenreedsbeschik-bareröntgenopnamen.Zokanonderscheidwordengemaakttussenoude,geremineraliseerdeennieuwecarieslaesies.Daarbijisdekwaliteitvandebitewingröntgenopnamenincombinatiemeteenzorgvuldigecariësdiagnostiek(visueleinspectie)vangroterbelangdankortereintervalstussenopeenvolgendeopnamen.
AanbevelingIII-5:volwassenenvan18jaarenouder
Het toepassen van bitewing opnamen voor cariësdiagnostiek bij volwassenen is primair gebaseerd op een individuele risico-inschatting (progressiekans). De bepaling van het interval tot de volgende opnamen dient hierop gebaseerd te zijn. Tijdens opeenvolgende PMO’s wordt wederom op basis van een risico-analyse op dat moment vastgesteld of de frequentie adequaat bepaald is, omdat het individueel risico in de tijd kan veranderen. Bij hoog risico is een frequentie van maximaal 24 maanden aan te bevelen. Bij (aanhoudend) laag risico kan de frequentie van bitewing opnamen worden verlengd tot 48 of meer maanden. (Ref �.6)
B
Parodontaleafwijkingen Erbestaatgeenovertuigendwetenschappelijkbewijsopbasiswaarvan
eengoedeselectievanhettyperöntgenopnamenvoorparodontalediagnostiekkanwordenaanbevolen.Dediagnostiekvanparodontaleafwijkingenwordtinhogematebepaalddoorklinischeinspectievantandvleesenonderliggendesteunweefsels.Aanvullendonderzoekmetbehulpvanröntgenopnamenkaninindividuelesituatiesmeerinformatieopleveren.Bijbeperkteparodontaleafwijkingen(geringepocketvormingenbescheidenaanhechtingsverlies)kanheelbetrouw-
klinische prakti jkrichtli jnen22
baargebruikwordengemaaktvanbitewingröntgenopnamenmetalsvoordeeldatdezeookaangewendkunnenwordenvoorhetaanvullendecariësonderzoek.Ookbijdebeoordelingvanaandoeningenalsjuvenieleparodontitiskunnenbitewingröntgenopnameneengoedhulpmiddelzijnomdeinitiëleaandoeningtijdigwaartenemen.Meergecompliceerdevormenvanparodontaalvervalkunnenaanleidingzijnomgebruiktemakenvanverticalebitewingopnamenen/ofperi-apicaleröntgenopnamen,waarbijmetnamedelaatstenmetparallelleopnametechniekeneenbetereweergavegevenvandesteunweefselsrondomindividueleelementen.
AanbevelingIII-6:jeugdigenenvolwassenen
Bij de beoordeling en inschatting van de ernst van parodontale afwijkingen leveren röntgenopnamen aanvullende informatie die de behandeling en prognose van de parodontale afwijking positief kunnen beïnvloeden. (Ref �.7)
C
AanbevelingIII-7:volwassenenvan18jaarenouder
Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om strikte aanbevelingen te geven voor het type en aantal röntgenopnamen bij de diagnose en behandeling van parodontale afwijkingen. De bestaande (beschikbare) röntgenopnamen (meestal bitewing opnamen) voor cariësdiagnostiek volstaan in de meeste situaties waarbij sprake is van initiële parodontale laesies. (Ref �.7)
C
Groeienontwikkeling Bijeenaantaljeugdigepatiëntenzullenzichtijdensdegroeien
gebitsontwikkelingsituatiesvoordoendieomnaderonderzoekvragendoormiddelvanröntgenopnamen.Metnameindefasevanhetwisselgebitkaneeninterceptievetherapieeffectiefzijnomlatereontwikkelingsproblementevoorkomenofomhetjuistemomenttebepalenvanhetinstellenvanorthodontischeinterventie.Ookhiergaateengedegenklinischeinspectieenanalysevandemogelijkeproblematiekvoorafaanhettoepassenvanröntgenopnamen.Indicatiesvoorröntgenonderzoekzijninhetalgemeen:trauma’s,eensterkafwijkendestandvanafzonderlijkeelementen,eensterkvertraagdedoorbraak,afwijkendevormenuitdeanamnesebekendefamilaireagenesieën.OmdathettijdenshetPMOmetnamegaatomhetmonitorenvandegroeiengebitsontwikkeling,zalinhetkadervaneenorthodontischebehandelingsplanningentherapieinhetalgemeendegedifferentieërdetandartsoforthodontistbepalenwelktyperöntgenopnamennoodzakelijkengewenstis.
periodiek mondonderzoek (pmo) 23
AanbevelingIII-8:jeugdigenvan0tot18jaar
Bij het vervaardigen van röntgenopnamen in het kader van het monitoren van de groei en gebitsontwikkeling voldoen in het algemeen de peri-apicale opname, de opbeet-röntgen-foto en in bijzondere omstandigheden een panoramische röntgenopname (OPT, OPG). Voor de rechtvaardiging van het type röntgenopname bij het managen van orthodontische problemen tijdens de gebitsontwikkeling verdient het aanbeveling om bij twijfel de richt-lijnen te volgen die door specialisten op dit terrein worden gehanteerd. (Ref �.8)
C
IV Preventieveadviezenmondgezondheid Voorlichting,communicatieenfeedback
EenintegraalonderdeelvanhetPMOishetgevenvanadvies,voor-lichtingenfeedback,waarbijhetcommunicatieprocesoveroptimalemondgezondheidafgestemddienttezijnopdemogelijkhedenvandeindividuelepatiënt(opleidingsniveau,socialeachtergrondengebitsbewustzijn).OpdezewijzekomthetpreventievekaraktervanhetPMOmaximaaltotzijnrecht.Advies,voorlichtingenfeedbackoveractuelemondgezondheid(instructiemondhygiëneenstimule-ringaanvullendfluoridengebruik)indeklinischepraktijkblijktopdekortetermijneffectieftezijnvoorindividuelepatiënten.(noot1�)
AanbevelingIV-1:jeugdigenenvolwassenen
Mondzorgverleners hebben de ethische verantwoordelijkheid om tijdens het PMO patiënten te informeren en voorlichting te verstrekken over goede mondhygiëne (zelfzorg), voedingsgewoonten, fluoridengebruik, en de risico’s van roken en alcohol voor de (mond)gezondheid. (Ref �.9)
C
V Debepalingvandecontroletermijn Jeugdigenenvolwassenen
Erzijnweinigofgeenbetrouwbarewetenschappelijkeonderzoeks-gegevensbeschikbaaropbasiswaarvandegewenstecontroletermijninrelatietotdemeestvoorkomendemondziekten,zoalscariës,parodontitisenoraletumorenkanwordenbepaald.Verderisweinigbekendoverdewaardediepatiëntentoekennenaanhunmond-gezondheideniseropbescheidenschaalrecentonderzoekgedaannaarhunbelevingvanhetregelmatigetandartsbezoek(noot19).
klinische prakti jkrichtli jnen24
AanbevelingV-1:jeugdigenenvolwassenen
De aan te bevelen controletermijn tussen twee opeenvolgende PMO’s voor jeugdigen en volwassenen dient voor iedere individuele patiënt specifiek bepaald te worden en tegemoet te komen aan zijn of haar individuele behoeften en wensen. De termijn wordt gebaseerd op een analyse van aanwezige ziekteverschijnselen, risicofactoren en bescher-mende factoren en de progressiekans op ziekte. Tevens vormt de besluitvorming van de zorgverlener en de patiënt om in het proces in te grijpen of een afwachtende houding aan te nemen een belangrijk ijkpunt. (Ref �.10)
D
AanbevelingV-2:jeugdigenvan0tot18jaar
Bij de bepaling van de controletermijn bij jeugdigen dient tevens rekening te worden gehouden met een aantal cruciale fasen tijdens de groei en de gebitsontwikkeling die tot een verhoogd risico voor cariës en erosie kunnen leiden (en die aanleiding kunnen zijn voor een kortere controletermijn) zoals:• Doorbraak van de eerste blijvende molaren (�-6 jaar).• Doorbraak van de tweede blijvende molaren (11-12 jaar).• Wijziging schooltype (verlaten basisonderwijs, en middelbare school).• Puberteitsfase (12-1� jaar). (Ref �.1)
D
AanbevelingV-3:volwassenenvan18jaarenouder
Bij de bepaling van de controletermijn bij (jong)volwassenen dient tevens rekening te worden gehouden met een aantal cruciale fasen tijdens het leven die tot een verhoogd risico voor cariës, parodontitis en andere vormen van mondpathologie kunnen leiden, zoals:• Jongvolwassenen: de doorbraak derde molaren (tussen 18 en 2� jaar). (noot 12b)
• Vrouwen: de periode rondom een zwangerschap.• Volwassenen vanaf 3�-40 jaar: een verhoogd risico op gingivale recessies en wortelcariës.• Volwassenen vanaf �0-60 jaar: een verhoogd risico op parodontale ziekten.• Stressvolle levensgebeurtenissen (bijv. verlies van baan, overlijden partner, opname in verpleeghuis). (Ref �.1)
D
AanbevelingV-4:jeugdigenenvolwassenen
De controletermijn voor jeugdigen en volwassenen moet zodanig worden bepaald dat de progressie van de afwijking of ziekte betrouwbaar waarneembaar zal zijn op het moment van het volgende PMO. Dat betekent dat preventieve interventie nog mogelijk is c.q. een onderhoudsbehandeling (stoppen van progressie voordat er klachten optreden) nog kan worden uitgevoerd. (Ref �.10)
D
periodiek mondonderzoek (pmo) 2�
VI Registratiegegevenspatiëntendossier Doorwaarnemingen,relevanterisicofactorenenbeschermende
factoren,diagnoseentherapieinhetpatiëntendossiertedocumen-terenendezegegevensvoorafgaandaaniederopeenvolgendPMOteraadplegen,kandemondzorgverleneractuelewaarnemingendaaraanbetrouwbaardertoetsen.Traagvoortschrijdendeveranderingenkunnenzobeterwordenopgemerkt.Voorbeeldenvanafwijkingendiemetnameindetijdmoetenwordenherkendendiedooreenmalige,ongecorreleerdewaarnemingenonopgemerktblijvenzijntandslijtage,slijtagevanrestauraties,verkleuringvangebitselementenenverkleu-ringvanrestauraties,cariësactiviteit,aanhechtingsverliesmetofzonderpocketvormingenstandveranderingenvangebitselementen.
AanbevelingVI-1:jeugdigenvan0tot18jaar
Voor een betrouwbare evaluatie dient in ieder geval altijd in het dossier te worden vastgelegd:• De ASA-score, eenmalig systematisch vastleggen, vervolgens actualiseren.• De mate waarin plaque en bloeding aanwezig zijn (geen/weinig/veel).• Nieuwe (beginnende) laesies, vastgesteld middels klinisch en/of röntgenologisch onderzoek.• Vastleggen van de belangrijkste risicofactoren/-indicatoren en beschermende factoren die op korte termijn het ontstaan van ziekte of progressie ervan bepalen. (Ref �.1)
D
AanbevelingVI-2:volwassenenvan18jaarenouder
Voor een betrouwbare evaluatie dient in ieder geval altijd in het dossier te worden vastgelegd: • De ASA-score, eenmalig systematisch vastleggen, vervolgens actualiseren.• DPSI score; bij ieder PMO, indien score 3 en 4 wordt vastgesteld bovendien: - resultaten/evaluatie van parodontale vervolgbehandeling(en). • Nieuwe (beginnende) caviteiten, vastgesteld via klinisch en/of röntgenologisch onderzoek. • Vastleggen van de belangrijkste risicofactoren/-indicatoren en beschermende factoren
die op korte termijn het ontstaan van ziekte of progressie ervan beïnvloeden. (Ref �.1)
D
klinische prakti jkrichtli jnen26
3.2 Algemeneaanbeveling BijdeuitvoeringvanPMO’sishetdeverantwoordelijkheidvande
mondzorgverlenerzorgtedragenvoorhetsystematischuitvoerenvananamneseenklinischonderzoek,alsmedehetgevenvaninitieëlpreventiefadviesenhetactualiserenvangegevensoverpatiënthistorie.Opbasishiervankanercommunicatieenfeedbackplaatsvindenover:
• De effecten van zelfzorg/mondhygiëne, voeding, fluoridengebruik, roken en alcoholgebruik op de mondgezondheid.B
• Relevante risicofactoren/-indicatoren en beschermemde factoren die de de individuele mondgezondheid bepalen en van invloed zijn zowel op de bepaling van een controletermijn als die van de frequentie van bitewing röntgenopnamen en zodoende leiden tot een individueel zorgplan.D
• De effecten van het gehanteerde zorgplan (risico en termijn) en in welke mate daarin aanpassing wenselijk is.E
• De mate waarin de patiënt in staat is tegemoet te komen aan de eisen van het zorgplan, zowel persoonlijk als financieel. D
Evaluatieenbijstelling Bijdelandelijkeimplementatievanderichtlijnin2007zaleendatum
wordenbepaaldwaaropdeeersteevaluatievanderichtlijnzalplaatsvinden.
Potentiëlemogelijkhedenvanderichtlijn DagelijkswordenindealgemenepraktijkroutinematigPMO’suitgevoerd
doormondzorgverlenersmetverschillendeachtergronden.HetnutendedoelmatigheidervanwordenbeïnvloeddoordekwaliteitwaarmeehetPMObijverschillenderisicogroepenwordtuitgevoerd.
HetontwikkelenenimplementerenvandezeklinischepraktijkrichtlijnkaneenbijdrageleverenaaneenmeeruniformeuitvoeringvanhetPMO,metspecialeaandachtvoorpatiëntenmetspecifiekepersoonlijkerisico’s.Hetkantevensonderwerpzijnvanintercollegiaaloverlegtussenmond-zorgverlenersbinnenéénteamofstudiegroepenopdiewijzedeverdereprofessionaliseringvandeberoepsgroepbevorderen.Centraaldaarbijstaatdeoverwegingdatdehuidigeinzichtenmetbetrekkingtoteeneffectiefendoelmatigonderzoekvanmondgezondheidvandebevolking(evidence-basedpractice)enerzijdsinhetbelangzijnvanregelmatigebezoekersvandepraktijkenenanderzijdsvoordemondzorgverlenerszelfdiehunpersoonlijkehandelenkunnentoetsenaanhedendaagseinzichtenoverdoelmatigezorgverlening.
periodiek mondonderzoek (pmo) 27
4 Inhoud,controletermijnenregistratievangegevensvaneenPMO0
tot
18 ja
ar
18 ja
ar e
n ou
der A Het wordt sterk aanbevolen dit onderdeel altijd uit te voeren.
I Het wordt sterk aanbevolen dit onderdeel uitsluitend op speciale indicatie uit te voeren.
Het verdient aanbeveling bij elk PMO te starten met een aantal standaard deelonderzoeken, die mede
bepalend zijn voor het aantal en de soort daarop volgende deelonderzoeken (noot 3):
Inhoud
I Onderzoekendiagnostiek
A A 1 Inventarisatie klachten (acute, chronische, functionele, esthetische) en tevredenheid over dentitie
opgetreden na het laatste bezoek
A A 2 Opnemen gezondheidsveranderingen (medische anamnese), actualiseren gezondheidsvragenlijst (noot 4)
Klinisch onderzoek
Extra-oraal (noot �)
A A 3 Onderzoek van het aangezicht, de weke delen en het kaakgewricht
Intra-oraal (noot �)
A A 4 Vragen en onderzoek naar de zelfzorg rond mondhygiëne, plaque en bloeding, voedings-
gewoonten, (noot 6) het parodontium, (noot 7) de slijmvliezen en de orofarynx (noot 8)
A A � Onderzoek van de dentitie: status praesens, kwaliteit aanwezige restauraties (noot 9) eventuele nieuwe
cariëslaesies (noot 10) en slijtage (noot 11)
A 6 Onderzoek naar groei en gebitsontwikkeling bij 0 tot 18 jaar (noot 12a)
A 7 Onderzoek naar ontwikkeling derde molaren (verstandskiezen) (noot 12b)
A 8 Onderzoek naar occlusie/articulatie bij uitneembare prothetische voorzieningen (noot 13)
II Aanvullendonderzoekendiagnostiek
I I 9 Röntgenopnamen (bitewing of andere röntgenopnamen) (noot 14a)
Cariës, Parodontale afwijkingen en Groei en ontwikkeling
10 Andere methoden van aanvullende diagnostiek (noot 14b)
III Frequentiebepalingaanvullendonderzoek
11 a Bij jeugdigen van 0 tot 18 jaar (noot 1�)
b Overzichtschema (noot 16)
c Bij volwassenen van 18 jaar en ouder (noot 17)
IV Preventieveadviezenmondgezondheid(noot18)
I I 12 Advies, voorlichting/feedback en communicatie zelfzorg
Controletermijn
V Controletermijnbepaling
A A 13 Bepaling controletermijn (noot 19)
Registratievangegevens
VI Registratiegegevenspatiëntendossier
A A 14 Registratie patiëntendossier (noot 20)
klinische prakti jkrichtli jnen28
5 Referentiesbijdeaanbevelingen 5.1 Expertgroepenjeugdigenenvolwassenen - Consensusstatement:expertgroepvergadering0tot18jaar,Nijmegenmei2005
- Consensusstatement:expertgroepvergadering18jaarenouder,Nijmegenjuni2005
5.2 Röntgenopnamenbijjeugdigenenvolwassenen - EuropeanGuidelinesonradiationprotectionindentalradiology.Thesafeuseof
radiographsindentalpractice.2004Issueno.136Brussels.EuropeanCommission2004.
- FacultySelectioncriteriafordentalradiography.FacultyofGeneralDentalPractitioners
(UK).RoyalCollegeofSurgeonsofEngland,London,1998.
- HanlonPM.Radiographicconsiderationsinpedodontics.JPedod1985;9:285-301.
- MejàreI,StenlundH.Cariesratesforthemesialsurfaceofthefirstpermanentmolarand
thedistalsurfaceofthesecondprimarymolarfrom6to12yearsofageinSweden.Caries
Res2000;34(6):454-461.
- RohlinM,WhiteS.Comparitivemeanofdosereductionindentalradiography.
CurrOpinDent1992;(2):1-9.
- ShwartzM,PliskinJS,GrondahlHG,BoffaJ.Studydesigntoreducebiasesinestimating
thepercentageofcariouslesionsthatdonotprogresswithinatimeperiod.Community
DentOralEpidemiol1984;12(2):109-113.
5.3 Frequentiebitewingopnamenjeudigen4totenmet6jaar - BomanR,EnochsonB,MejareI.Useofbitewingradiographyin5-years-oldsjugdedas
caries-freebyvisualinspectiononly.JSwedishDentAssoc1999;91:38-40.
- EspelidI,MejàreI,WeerheijmK.EAPDguidelinesforuseofradiographsinchildren.
EurJPaediatrDent2003;4(1):40-48.Review.
- MobergSköldU,KlockB,LindvallAM.Differencesincariesrecordingwithandwithout
bitewingradiographs.Astudyon5-year-oldchildreninthecountryofBohuslänSweden.
SwedDentJ1997;21:69-75.
- RaadalM,AmaranteE,EspelidI.Prevalence,severityanddistributionofcariesinagroup
of5-yearsoldNorwegianchildren.EurJPaediatrDent2000;1:13-20.
- Roeters,J.Predictionoffuturecariesprevalenceinpreschoolchildren.Thesis.Radboud
UniversityNijmegen,1992.
5.4 Frequentiebitewingopnamenjeudigen7tot12jaar - EspelidI,MejàreI,WeerheijmK.EAPDguidelinesforuseofradiographsinchildren.
EurJPaediatrDent20034(1):40-48.Review.
- GustafssonA,SvensonB,EdbladE,JanssonL.Progressionrateofapproximalcarious
lesionsinSwedishteenagersandthecorrelationbetweencariesexperienceand
radiographicbehavior.Ananalysisofthesurvivalrateofapproximalcarieslesions.
ActaOdontolScand2000;58(5):195-200.
- LiY,WangW.Predictingcariesinpermanentteethfromcariesinprimaryteeth:aneight
yearcohortstudy.JDentRes2002;81:561-566.
- LithA,LindstrandC,GrondahlHG.Cariesdevelopmentinayoungpopulationmanaged
byarestrictiveattitudetoradiographyandoperativeintervention:I.Astudyatthepatient
level.DentomaxillofacRadiol2002;31(4):224-231.
periodiek mondonderzoek (pmo) 29
- LithA,LindstrandC,GrondahlHG.Cariesdevelopmentinayoungpopulationmanaged
byarestrictiveattitudetoradiographyandoperativeintervention:II.Astudyatthesurface
level.DentomaxillofacRadiol2002;31(4):232-239.
- MejàreI,KallestålC,StenlundH,JohanssonH. Cariesdevelopmentfrom11to22yearsof
age:aprospectiveradiographicstudy.Prevalenceanddistribution.CariesRes199�;32(1):
10-16.
- MejàreI,StenlundH,Zelezny-HolmlundC.Cariesincidenceandlesionprogressionfrom
adolescencetoyoungadulthood:aprospective15-yearcohortstudyinSweden.CariesRes
2004;3�(2):130-141.
- MejàreI,KallestålC,StenlundH.Incidenceandprogressionofapproximalcariesfrom11to
22yearsofageinSweden:Aprospectiveradiographicstudy.CariesRes1999;33(2):93-100.
- MejàreI,StenlundH.Cariesratesforthemesialsurfaceofthefirstpermanentmolarand
thedistalsurfaceofthesecondprimarymolarfrom6to12yearsofageinSweden.Caries
Res2000;34(6):454-461.
- PelkwijkAter,PalensteinHeldermanWH,DijkJWEvan.Cariesexperinceinthedecidious
dentitionasapredictorforcariesinthepermanentdentition.CarRes1990;24:65-71.
- PeretzB,RamD,AzoE,EfatY.Preschoolcariesasanindicatoroffuturecaries:a
longitudinalstudy.PediatrDent2003;25:114-11�.
- PowellLV.Cariesprediction:areviewoftheliterature.CommuDentOralEpidemiol199�;
26:361-371.
5.5 Frequentiebitewingopnamenjeudigen12tot18jaar - EspelidI,MejàreI,WeerheijmK.EAPDguidelinesforuseofradiographsinchildren.
EurJPaediatrDent2003;4(1):40-4�(Review).
- HintzeH,WenzelA.Clinicallyundetecteddentalcariesassessedbybitewingscreeningin
childrenwithlittlecariesexperience.DentomaxillofacRadiol1994;23(1):19-23.
- MejàreI,StenlundH,Zelezny-HolmlundC.Cariesincidenceandlesionprogressionfrom
adolescencetoyoungadulthood:aprospective15-yearcohortstudyinSweden.CariesRes
2004;3�(2):130-141.
- PoortermanJH,AartmanIH,KieftJA.Radiographicprevalenceofapproximalenamel
lesionsandrelationshipwithdentinelesionsandrestorationsinDutchadolescents.
IntDentJ2002;52(1):15-19.
- VriesHCBde,RuikenHMHNM,KönigKG,HofMAvan’t.Radiographicversusclinical
diagnosisofapproximalcariouslesions.CariesRes1990;24:364-370.
5.6 Frequentiebitewingopnamenbijvolwassenen - FejerskovO,KiddE.DentalCaries.ThediseaseanditsClinicalManagement.Oxford:
BlackwellMunksgaard2003.
- PittsNB.Theuseofbitewingradiographsinthemanagementofdentalcaries:scientific
andpracticalconsiderations.DentomaxillofacRadiol1996;25(1):5-16(Review).
- StodtT,AttinT.Bitewingexaminationsasapartofpreventivedentistry-areview.Schweiz
MonatsschrZahnmed2004;114(9):��2-��9(Review).
- VerdonschotEH,HuysmansMC,PlasschaertAJ.Diagnosisofprimarycaries.Current
techniquesandtheirconsequencesfortreatment.NedTijdschrTandheelkd1994;101(12):
464-469(Review).
klinische prakti jkrichtli jnen30
5.7 Parodontaleafwijkingen - PepelassiEA,Diamanti-KipiotiA.Selectionofthemostaccurateofconventialradiography
fortheassessmentofperiodontalosseousdestruction.JClinPeriodontol1997;24:557-567.
- PetitMD,VeldenUvander.Periodontitisinchildren.NedTijdschrTandheelkd1997;
104(2):67-70.
- TugnaitA,ClerehughV,HirschmannPN.Theusefulnessofradiographsindiagnosisand
managementofperiodontaldisease:areview.JDent2000;2�:219-226.
5.8 Groeienontwikkeling - EuropeanGuidelinesonradiationprotectionindentalradiology.Thesafeuseof
radiographsindentalpractice.2004Issueno.136.EuropeanCommissionBrussels.
5.9 Preventieveadviezenmondgezondheid - BrownLF.Researchindentalhealtheducationandhealthpromotion:areviewofthe
literature.HealtheducationQuaterly1994;21:�3-102.
- KayE,LockerD.Asystematicreviewoftheeffectivenessofhealthpromotionaimedat
improvingoralhealth.CommunityDentHealth199�;15(3):132-144.
- KayE.AGuidetoPreventioninDentistry(includingTheScientificBasisofOralHealth
Education)London:BDJBooks2004.
- KressinNR,BoehmerU,NunnME,SpiroA3rd.Increasedpreventivepracticesleadto
greatertoothretention.JDentRes2003;�2(3):223-227.
- LancasterT,SteadL.Physicianadviceforsmokingcessation.CochraneDatabaseSystRev
2004;(4):CD000165.
- SprodAJ,AndersonR,TreasureET.Effectiveoralhealthpromotion1996.Literaturereview.
Cardiff:HealthpromotionWales1996.
- WattRG,DalyB,KayEJ.Prevention.Part1:Smokingcessationadvicewithinthegeneral
dentalpractice.BrDentJ2003Jun2�;194(12):665-66�.
- WattRG,McGloneP,KayEJ.Prevention.Part2:Dietaryadviceinthedentalsurgery.
BrDentJ2003;195(1):27-31.
5.10 Bepalingvandecontroletermijnvoorjeugdigenenvolwassenen - BeirneP,ForgieA,ClarksonJE,WorthingtonHV.Recallintervalsfororalhealthin
primarycarepatients.TheCochraneDatabaseofSystematicReviews2005,Issue2.Art.
No:CD004346.pub2.DOI:10.1002/14651�5�.CD004346.pub2.
- DavenportC,EllyK,SalasC,Taylor-WeetmanCL,Fry-SmithA,BryanS.Theclinical
effectivenessandcost-effectivenessofroutinedentalchecks:asystematicreviewand
economicevaluation.HealthTechnolAssess2003;7(7).
- NationalInstituteofClinicalExcellence(NICE).Clinicalguidelinenr.19.Dentalrecall.
Recallintervalsbetweenroutinedentalexaminations.London2004.
5.11 Informedconsent - EspelidI,MejàreI,WeerheijmK.EAPDguidelinesforuseofradiographsinchildren.
EurJPaediatrDent2003;4(1):40-4�(Review).
- EuropeanGuidelinesonradiationprotectionindentalradiology.Thesafeuseof
radiographsindentalpractice.2004Issueno.136.EuropeanCommissionBrussels2004.
periodiek mondonderzoek (pmo) 31
6 Noten 6.1 BeschrijvinggemodificeerdeRAND-Delphi-consensusprocedure
6.1.1 Tijdspad,aantalsessiesengeraadpleegdedeskundigenInseptember2003iseenschriftelijkeenquêteuitgezetonder60geselecteerdeNederlandsetandartsen.Erwassprakevaneenevenre-digeverdelingnaarwerk-enervaringsachtergrondzoalsuniversiteiten,onderwijs,jeugdtandzorgenalgemenepraktijk,en(zoveelmogelijk)landelijkespreiding.Dedoelstellingwaseeneerstealgemeneinventa-risatievanwattotdeinhoudvanhetPMOmagwordengerekend.Uitdezeselectievantandartsenwerdentweeexpertgroepengevormd,opbasisvanpersoonlijkeaanmeldingvoordeelnameaaneenRAND-Delphiconsensusprocedure.Intweeexpertgroepen‘0tot1�jaar’en‘1�jaarenouder’werdenopbasisvan13,respectievelijk14elektro-nischevoorgelegdeklinischecasussentweerondes(juni/septemberendecember2004)doorlopen.Uit21verschillenderisicofactoren/-indicatorenpercasuswerdderelevantievaniedererisicofactor/indicatorbepaald.Decasussenwarengerichtophogeenlagerisico’svoorcariës,parodontaleaandoeningenenslijmvliesafwijkingenencombinatiesdaarvan.Uitdedata-analysedoordeonderzoekers,bleekdatdescoresvandegroepenm.b.t.dehoogenlaagrisicocasussenoverhetalgemeeneengoedeinschattingvandemeestrelevanterisicofactorenlietenzien.Deonderliggendevariatieinscorestussenzorgverlenerswasredenomnatweebeoordelingsrondeseencentraleconsensusbijeenkomsttebeleggen.Detransformatievancasussen(27)naarpatiëntprofielen(19),metalsoogmerkalgemeengeldendeuitsprakentekunnendoenindehogeenlagerisicodomeinenperleeftijdsgroep,wasdoordegevolgdeproceduregoeduittevoeren.Dewetenschappelijkeonderbouwingperrisicofactorencombinatiesdaarvanwasmoeilijkteduidenomdatvalideonderzoeksgegevensontbreken(NIH,2001;NICE,2004).Degeselecteerdewetenschappe-lijkeliteratuur,dieookelektronischterbeschikkingwerdgesteldaandeexpertgroepen,betreftderesultatenvantweezoekstrategieëngebaseerdoptweerecentesystematischeliteratuuronderzoeken(2003,2005)enuiteenNICEklinischerichtlijnuitEngeland,dieonlangsisverschenen.M.b.t.hetgebruikendefrequentievanbitewingröntgenopnamenwerdgebruikgemaaktvaneenselectievanEuropeserichtlijnenensystematischgeselecteerdeliteratuur.Vooraf-gaandaandelandelijkeafrondendeconsensusbijeenkomstmetbeidegroepenkreegiederexpertlid(elektronisch)opbasisvandepatiëntprofielenvierkernvragenvoorgelegdomconsensustebereikenoverinhoudenfrequentievanPMO’s.Ookexpertsdienietaanwezigkondenzijn,werdenzoindegelegenheidgesteldaandeafrondendeberaadslagingendeeltenemen.Vanbeideexpertgroepenvan15ledenkondenvierledennietaanwezigzijn.Iederaanweziglidkreeginzageindepersoonlijkescoresendeanoniemegroepsscores.Devoorzitter
klinische prakti jkrichtli jnen3 2
endesecretariskregeninzichtinalleindividuelescoresengroepscores.Deafsluitendeconsensusbijeenkomstenvoorbeidegroepenzijngehoudenop20meien6juni2005,ondervoorzitterschapvanresp.drs.A.HeyboerenProf.dr.R.Burgersdijk.Doelstellingvandebijeenkomstenwasomoverdevolgendevraagstel-lingenconsensustebereiken:
1 Zijndegemodelleerderisicoprofieleneenreëleafspiegelingvandeklinischewerkelijkheid?
2 WatisdemeestgewensteinhoudvaneenPMOperbeschrevenprofiel?Welkedeelonderzoekenzijnessentieel,welkeniet?Isersprakevaneenbepaaldevolgordebijverschillendedeel-onderzoeken?
3 Welkerolspeeltröntgendiagnostiekenisereenfrequentietebepalen?
4 Watisperprofieldemeestgewenstecontroletermijn?Enwelkedrierisicofactorenbepalendietermijnhetmeest?
5 Watdienterminimaaltewordengeregistreerdinhetpatiënten-dossier?
Referenties
- NationalInstituteofClinicalExcellence(NICE).2004.Clinicalguidelinenr.19.
Dentalrecall.Recallintervalsbetweenroutinedentalexaminations.London.
- NationalInstitutesofHealthOfficeoftheDirector.NationalInstitutesofHealth
OfficeConsensusStatement.DiagnosisandManagementofDentalCaries
throughoutlife.2001;1:March26-2�.http://consensus.nih.gov
6.1.2 RichtlijncommissieErisvervolgenseenlandelijkerichtlijncommissiesamengestelduitvertegenwoordigersvanverschillendeberoepsverenigingen,universiteitenenexpertsopdeelgebieden(cariologie,kindertand-heelkunde,parodontologie,orthodontie,gerodontologie,tandheel-kundigeröntgenologie).Opbasisvanhetbeoordelenvandeeltekstenwerduiteindelijkeenlandelijkerichtlijnontwikkeld.EenexternetoetsingvandeconceptrichtlijnmetbehulpvanhetinternationaleAGREE-beoordelings-instrument(Burgers2002)wasonderdeelvandeontwikkelingsprocedure.
Referenties
- Burgers,J.QualityofClinicalPracticeguidelines.Theses.RadboudUniversity2002,
PonsenenLooijenBV,Wageningen,TheNetherlands.ISBN90-76316-16-3.
periodiek mondonderzoek (pmo) 33
6.1.3 Deelnemersexpertgroepen Expertgroepvan0tot18jaar
Mw.dr.A.Bittermann-terPelkwijk Giessenburg RUU’�1 Drs.B.Fledderus Winsum RUG’74 Dr. J.E.F.M.Frencken Nijmegen KUN’75 Mw.drs.D.L.Gambon Rotterdam RUU’�6 Drs.M.Galjart Zaltbommel UVA’79 Dr.R.J.M.Gruythuysen Amsterdam KUN’73 Mw.drs.A.P.S.Knabben Weert KUN’02 Prof.dr.C.VanLoveren Utrecht RUU’76 Drs.R.G.L.J.Meijs Oss KUN’7� Mw.drs.S.N.deRaadt Best KUN’99 Mw.drs.W.L.Sanderink-Koedam Utrecht RUU’�6 Dr.G.Stel Nieuwegein RUG’�6 Dr. J.S.J.Veerkamp Amsterdam VU’79 Drs.P.J.Wasser Venray KUN’79
Expertgroepvan18jaarenouder Dr. J.P.vanAmerongen Amsterdam RUU’6� Prof.dr.C.deBaat Rotterdam VU’76 Dr.C.P.Bots Amsterdam UVA’00 Drs.C.Hazenberg Oss KUN’67 Drs.A.Jeurissen Nijmegen KUN’�2 Drs.R.Karsten Nijmegen UVA’73 Drs.M.deKievit Harderwijk RUU’�4 Dr. J.Kroeze Nijmegen KUN’75 Mw.Drs.D.Lebon Zaltbommel RUU’�7 Drs.B.Leempoel Oss KUN’95 Dr. J.H.G.Poorterman Hilversum RUG’�7 Drs.H.Prakken Emmen RUG’�0 Mw.drs.M.Siers DenHaag KUN’96 Drs.H.van’tVeld Westervoort KUN’74 Drs.E.vanWijngaarden Nederweert KUN’99
6.1.4 SelectiewetenschappelijkbewijsengebruikteliteratuurDeselectievanwetenschappelijkbewijsiszoveelmogelijkgebaseerdopgepubliceerdonderzoek,doormiddelvansystematischezoekstra-tegieën.Datbetreftprimaireinvivoonderzoekenensystematischeliteratuuronderzoeken.Tevensisgebruikgemaaktvaneenaantalrelevantetekstboeken.Metbetrekkingtotdeprimaireklinischevraagstellingen(zieparagraafInleiding)overdeeffectiviteit,deinhoudendefrequentievanhetPMOiseenuitgebreidezoekstrategiegehanteerdvoorrelevanteliteratuur(primarystudiesensystematicreviews).
klinische prakti jkrichtli jnen34
ZoekmachinesendatabasesMedline,PubMed,CochraneLibrary,CochraneOralHealthGroupspecialisedtrialregister.Periode:19�0-2005.EengedetailleerdelijstvantekstwoordenenMESHtermenzijnverkrijgbaarbijdeproject-groepKwaliteitvanZorgTandheelkundeUMCStRadboud.
ResultatenMetbetrekkingtotdeeffectiviteitvanhetPMO:• Tweesystematischereviews: 1 NHSHealthtechnologyAssessment2003 2 Cochranesystematischereview2005• EenklinischepraktijkrichtlijnvanNICE2004
• DeNHSsystematischereview2003endeNICE klinischerichtlijn2004hanteerdendeelsdezelfdezoekstrategieindiezindatdelaaststeeenupdatevormdevandeeerste.Ditresulteerdeineentotaalvan42primaireonderzoekenvanwisselendekwaliteitophetterreinvandecariologie(25),parodontologie(10),oraletumoren(3),qualityoflife(4).
Opbasisvandereferentiesuitdesystematischeliteratuuronder-zoekenenNICE-praktijkrichtlijnisnogverdergezochtnaarleemtenindegeselecteerdeliteratuur.Metbetrekkingtotderisico-inschattingvanhetPMO:
• Naastgeselecteerdeliteratuuroverrisico-inschattingwerdendereferentiesvandesystematischeliteratuuronderzoekenendeNICE-praktijkrichtlijnnagelopenoprelevantepublicatiesopditterrein.Negentigonderzoekenvanwisselendekwaliteitwerdengeselecteerdenopbasisvanreferentieseendrietaltekstboeken(DentalCariesvanFejerskovenKidd2003,PreventieveTandheelkundevanvanLoverenenvanderWeijden,2001enPredictionandManagementofPeriodontalDiseasesvanAxelsson,2002).
Metbetrekkingtotbitewingröntgenopnamen: • ErwerdentweeEuropeserichtlijnengeïdentificeerd,die
zeerrecentzijnverschenen(EAPD2003,Euratom2004)en25primaireonderzoekenopbasiswaarvaneenselectievanrelevanteliteratuurgerichtopdefrequentievanbitewingröntgenopnamenwerdgemaakt.
periodiek mondonderzoek (pmo) 3�
6.2 MethodenrichtlijnontwikkelingVoorhettotstandkomenvandezepraktijkrichtlijnwerdalseersteeenanalysegemaaktvandehoeveelheidendekwaliteitvanhetbestaandewetenschappelijkonderzoekmetbetrekkingtotdeinhoudendefrequentievanhetPMO.Invervolgdaaropwerd,doormiddelvanrepresentatieveenquêtesin2000en2005geïnventariseerdhoetandartseninNederlandhandelenindedagelijksepraktijktijdensdeuitvoeringvanPeriodiekMondonderzoekenenwelkbelangzehechtenaanhetPMO(Mettesetal.,2005,2006).TevensisgeïnventariseerdhoepatiëntenhetPMObeleven(Schoutenetal.,2006).OpbasisdaarvanwerdbeslotenomtestartenmeteengemodificeerdeRAND-Delphi-consensusprocedureomdeklinischeervaringvantweegeselecteerdeexpertgroepenvan15tandartsentegenererenalsaanvullingophetbeperktebeschikbarewetenschappelijkebewijs.Tenbehoevedaarvaniseengedetailleerdezoekstrategienaarliteratuuruitgevoerd.Dezewerdgebruiktalswetenschappelijkeonder-bouwingvoordebeideexpertgroepen.Hetresultaatiseenaantalscenario’sindevormvanpatiëntenprofielendiezijngedefinieerdomuitsprakenteverkrijgenoverdeverschillendemondgezondheidsrisico’senverwantetermijnenvoorverschillendeleeftijdscategorieën.Debeideconsensus-verslagen,tesamenhetsamengebundeldeklinischeenwetenschappelijkebewijs,hebbendebasisgevormdvoorhetsamenstellenvandeconceptdeeltekstenvoordeuiteindelijkepraktijkrichtlijn.DeconceptPMO-richtlijnwerdin2005doorachtervarentandarstenineenpilotstudiegetestopbruikbaarheid.Vanmedio2006totmedio2007isderichtlijngetestineenklinischgerandomiseerdimplementatie-onderzoek.
Referenties
- MettesTG,BruersJJ,SandenWJvander,VerdonschotEH,MulderJ,GrolRP,Plasschaert
AJ.Routineoralexamination:differencesincharacteristicsofDutchgeneraldental
practitionersrelatedtotypeofrecallinterval.CommunityDentOralEpidemiol2005Jun;
33(3):219-26.
- MettesTG,vanderSandenWJM,MulderJ,WensingM,GrolRP,PlasschaertAJ.Predictors
ofrecallassignmentdecisionsbygeneraldentalpractitionersperformingroutineoral
examinationsEurJOralSci.2006Oct;114(5):396.
- SchoutenBC,MettesTG,WeedaW,HoogstratenJ.Dentalcheck-upfrequency:preferences
ofDurchpatients.SubmittedCommDentHealth2006.
6.3 InhoudPeriodiekMondonderzoek(PMO)AlgemeneoverwegingenbijjeugdigenInhetalgemeenwordternaargestreefdkinderenindeleeftijdvan2jaarvoorheteerstkennistelatenmakenmethetPeriodiekMondonderzoek(PMO).Specifiekmethetoogopzuigflescariësheeftmondonderzoekvanafdeleeftijdvan2jaardevoorkeur,gezienhetvoordeelvanvroegedetectie(deGrauweetal.2004;Harrisetal.2004).Indemeestegevallengeschiedtdatsamenmetdeouders/verzorgers,diezodeervaringvan
klinische prakti jkrichtli jnen36
regelmatigtandartsbezoekopdekinderenoverdragen.Bijjongekinderenspeeltvooralhetleerprocesendegewoontevormingmetbetrekkingtoteenadequatemondzorgeenbelangrijkerol.DatresulteertineenbenaderingtijdenshetuitvoerenvaneenPMOdieisgebaseerdopachtergrondkennisvandelichamelijkeengeestelijkeontwikkelingvankinderenendiewordtgekenmerktdoorpreventiefadviesenbegeleiding.Indepraktijkhoudtdatdeuitvoeringvanvolgendebasisdeelonderzoekenin:
• Mondhygiëne,fluoridengebruik,zelfzorg(plaque/bloeding)envoedingsgewoonten
• Cariësdetectiemetalscomplementvoorlichting/communicatie,waarbijeenkortetermijnevaluatievanpreventieveadviezenisaantebevelenindiesituatieswaarinersprakeisvanduidelijkeknelpunten
• KaakrelatieengebitsontwikkelingDekortetermijnevaluatievanpreventieveadviezenwordtalsonderdeelvanhetPMO(verlengstuk)beschouwdendebepalingvandevolgendecontroletermijnvindtplaatsalshetresultaatvanhetpreventieveadviesofdepreventieveinterventieduidelijkis(EkstrandenChristiansen,2005).
AlgemeneoverwegingenbijvolwassenenInhetalgemeenwordthetPMObijvolwasseneninNederlanduitgevoerddoormiddelvanvisueleinspectieincombinatiemetindividueelbepaaldröntgenonderzoek.Opbasisdaarvanbeoordeeltdezorgverlenerdemond-gezondheidaandehandvaneenaantal-aldannietstandaard-uittevoerendeelonderzoeken.ErisgeenwetenschappelijkeonderbouwingvanhetaantalendesoortdeelonderzoekendietijdenseenPMOdienentewordenuitgevoerd.Deklinischeexpertisevanmondzorgverleners,opge-bouwdindelaatstedecennia,dientdaarbijalsleidraad.NaastdekeuzeuitrelevantedeelonderzoekenishetvanbelangvastteleggenopwelkmomenthetPMOvoltooidis.
Referenties
- EkstrandKR,ChristiansenME.Outcomesofanon-operativecariestreatmentprogramme
forchildrenandadolescents.CariesRes2005;39(6):455-467.
- GrauweAde,ApsJK,MartensLC.EarlyChildhoodCaries(ECC):what’sinaname?
EurJPaediatrDent2004;5(2):62-70.(Review).
- HarrisR,NicollAD,AdairPM,PineCM. Riskfactorsfordentalcariesinyoungchildren:
asystematicreviewoftheliterature.CommunityDentHealth2004;21(1Suppl):71-�5
(Review).
Risico-inschattingmondziektenendeelonderzoekenDooreenafnemendeprevalentievandetweebelangrijkstemondziekten,cariësenparodontitis,isereenherkenbareverschuivingopgetredenindematewaarinjongeindividuengevoeligheidontwikkelenvoordezemond-ziekten.DecariësprevalentieonderdeNederlandsejeugdbehoorttotdelaagsteterwereld.(Kalsbeek,199�;Marthaler,1996;Truinetal.,2004).
periodiek mondonderzoek (pmo) 37
Eenvandegevolgendaarvanisdatereenonderscheidontstaanistussenjongerenmeteenhoogenjongerenmeteenlaagrisicovoorcariës.Ineenpopulatiewaarindemulti-factoriëlemondziektenbijiedereenvoorkomen,heeftselectievanpatiëntengeenzin.Ditlaatstegeldtookvooreenpopulatiewaarinniemanddeziekteontwikkelt.Zijnerspecifiekegroependiedeziektewelontwikkelenengroteaantallenbijwiedatniethetgevalis,danisrisico-inventarisatieeendoelmatigezijhetnieteenvoudigestrategie.Opbasisvanklinischewaarnemingenenmetbehulpvandiagnostischetestsleidtdeherkenningvanverschilleninrisico’stijdenshetPMOtoteenspecifiekeinschattingvanhetindividuelerisico(risico-analyse)voorcariës(Zeroetal.,2001)enparodontitis(Langetal.,2003).Hetblijktdattestsdiegebaseerdzijnophetwaarnemenvancariëstoenamedoorvisueleinspectierelatiefgoedpresteren(Verdonschotetal.,1994).Ditprocesvanrisico-inschattingkanalsvolgtwordenomschreven:Allereerstvindteenidentificatievanrisicofactoren/-indicatorenenbeschermendefactorenplaats,gevolgddooreenevaluatievandeimpactvandezefactoren(welofnietbeïnvloedbaar)inrelatietotziektehistorieenactueleziekteverschijnselen.Opbasisvandeverkregeninformatiewordteenvoorspellinggedaanoverdekansdatnieuweziekteverschijnselenontstaanofeenbestaandeziektezichprogressiefontwikkelt.Metnamedezeprogressiekansbepaaltvervolgensdelengtevandecontroletermijn(BijlageIX).Hetklinischeoordeelvandetandheelkundigezorgverlenerendienskwaliteitomindividuelerisicofactorentecombinerengebaseerdopdekennisvandeachtergrondkenmerkenvandepatiënt,blijktevengoedofbeterdaniedereanderemethodevancariësvoorspelling(Zeroetal.,2001;Hausen,2003).ErbestaatgeenwetenschappelijkeonderbouwingvoorhetaantalensoortdeelonderzoekendattijdenseenPMOdienttewordenuitgevoerd.Deklinischeexpertise,eencombinatievanpatho-fysiologischekennisenopgebouwdeervaringdientalsleidraadvoorhetaantalensoortdeelonderzoeken.Opbasisvaneengestructureerdeconsensusprocedurezijnhieroverdoorexpertsuitsprakengedaan(zieBijlageIVenBijlageV).
Referenties
- HausenP.Cariesprediction.InFejerskovO,KiddE.Dentalcaries,thediseaseandits
clinicalmanagement.Oxford;BlackwellMunksgaard2003.
- KalsbeekH,TruinGJ,RossumGMvan,RijkomHMvan,PoortermanJH,VerripsGH.Trends
incariesprevalenceinDutchadultsbetween19�3and1995.CariesRes199�;32:160-65.
- KalsbeekH,PoortermanJH,EijkmanMA,VerripsGH.Dentalcareforyoungpeople
insuredbyahealthinsurancefund1.Prevalenceandtreatmentofdentalcariesbetween
19�7and1999.NedTijdschrTandheelkd2002;109:250-254.
- LangNP,TonettiMS.PeriodontalRiskassessment(PRA)forpatientsinsupportive
periodontaltherapy(SPT).OralHealthPrevDent2003;1:7-16.
- MarthalerTM,O’MullaneDM,VrbicV.TheprevalenceofdentalcariesinEurope
1990-1995.ORCASaturdayafternoonsymposium1995.CariesRes1996;30:237-255.
klinische prakti jkrichtli jnen38
- TruinGJ,RijkomHMvan,MulderJ,HofMAvan’t.Dentalcariesanddentalerosion
among5-and6-yearoldand11-and12-yearoldschoolchildrenintheHague,the
Netherlands.Changingprevalences?NedTijdschrTandheelkd2004;111(3):74-79.
- VerdonschotEH.Diagnostiekvanprimairecariës.Huidigetechniekenenhun
consequentiesvoordebehandeling.NedTijdschrTandheelk1994;101:464-469.
- ZeroD,FontanaM,LennonAM.Clinicalapplicationsandoutcomesofusingindicators
ofriskincariesmanagement.JDentEduc2001;65(10):1126-1132(Review).
6.4 AnamneseAnamnesebijjeugdigenBijjongekinderenzalalgemeneinformatiewordenverzameldoverproblemenm.b.t.algemeenmedische,socialeenmondgezondheids-aspecten.Daarnaastspeelthetinventariserenvanspecifiekeknelpuntenm.b.t.zelfzorg/mondhygiëneenhetinformerennaarspecifiekevoedings-gewoonteneenbelangrijkerol,omdatdezegedragsgerelateerdeaspecteneensterkerelatievertonenmetdeetiologievancariës,gingivitisentanderosie.BijiederopeenvolgendPMOzaleenactualiseringvandeanamneseeneenterugkoppelingvanpreventieveadviezenvanbelangzijn.
AnamnesebijvolwassenenAlsonderdeelvaniederPMOwordtdoormiddelvaneenaantalkortestandaardvragenvoorafdebestaandemedische,socialeenmondgezondheids-anamnesegeactualiseerdenvastgelegdinhetpatiëntendossier.HetgebruikvandeASA–scoreomhetrisicom.b.t.dealgemenegezondheidinteschatten,isdaarvaneenessentieelenonmisbaaronderdeel.HettoenemendaantalmedischgecompromiteerdepersonenenpatiëntenophogeleeftijdmeteennatuurlijkedentitiediedemondzorgverlenerbezoekenvooreenPMOvormendaardemotivatievoor(Abraham-Inpijn,2004).
Referenties
- Abraham-InpijnL.Inwendigegeneeskundevoordetandheelkunde.Utrecht:Uitgeverij
LEMMA ISBN90-5931-0�1-02004.
6.5 Klinischonderzoek:Extra-enIntra-oraalHetaantalensoortdeelonderzoekentijdenseenPMOkunnenvariërenafhankelijkvandeleeftijd,detandheelkundigehistorieenhetindividuelerisico.Inhetalgemeenzalditrisicogerelateerdzijnaaneenaantalrele-vanteenherkenbareetiologische-enrisicofactoren/-indicatoren,diezijnvastgelegdinhetpatiëntendossier.Naasthetextra-oraalonderzoekvanhetaangezicht(kaakrelatie)bestaathetintra-oraalonderzoekbijjeugdigenuithetuitvoerenvaneenaantalbasisdeelonderzoeken,gerichtopdeherkenningvanetiologischefactorenvoormondziekten(plaque,voeding,micro-organismen,enafwijkendegebitsontwikkeling)enindividuelerisicofactoren(b.v.fluoridengebruik)diebepalendzijnvoorhetuitvoerenvanaanvullendedeelonderzoeken.
periodiek mondonderzoek (pmo) 39
Naasthetextra-oraalonderzoekvanhetaangezichtendewekedelenrichthetPMOzichbijvolwassenenophetintra-oraalonderzoekvandehardeenzachteweefselsindemond.Doormiddelvanklinischewaarnemingen(visueleinspectie)wordtbeoordeeldinwelkemateerzichpathologieheeftontwikkeld(herkenning)en,alsbevindingenindierichtingwijzen,ofersprakeisvaneenbeginnendziekteprocesofvanprogressievanreedsbestaandeziekte.
6.6 OnderzoekvoedingsgewoontenDerolvanvoedingalsrisicofactorinhetontstaanvancariësisomstreden.Veelonderzoekisgedaannaarderelatietussensuikergebruikenhetontstaanvancariës(Gustaffsonetal.,1954;Königetal.,196�,1990;Marthaler,1990).Hetwetenschappelijkebewijsuitepidemiologischeonderzoekenvandeafgelopen20jaarisnietonderbouwdoppopulatie-niveauenlijktsterkerbijsuikergebruiktijdensdelevensfasewaarineenkindnogeentijdelijkedentitieheeftenbijbeperktemondhygiëne(VanLoverenenDugall,2001).Hoeweldeprevalentievancariësdeafgelopendecenniasterkisteruggelopen,isdesuikerconsumptieperhoofdvandebevolkingingeïndustraliseerdelandennauwelijksgedaald(WoodwardenWalker,1994).Deafnamevandecariësprevalentieisvoornamelijktedankenaaneenverbeterdgebitsbewustzijn(mondhygiëne)enhetalgemeengeaccepteerdegebruikvanfluoride(tandpasta’s).Concluderendbetekentditdat,alsdezelaatstetwee‘beschermende’factorenaanwezigzijn,deinvloedvanvoeding(dieet)ophetontstaanvancariëssterkwordtafgevlakt.Elkerisico-inschattingdientdaarmeerekeningtehouden(vanLoverenenDugall,2001).Erisweingbekendoverdeeffectiviteitvanvoedingsadviezenopindividueelpatiënt-niveauindepraktijk(Wattetal.,2003b),maarhetbelangervanneemttoealsdezelfzorgtewensenoverlaat.Hetnutvanveranderingeninhetvoedingspatroon(suikervervangendeproducten)terpreventievancariësisnietwetenschappelijkteonderbouwen(Lingströmetal.,2003).Hetbeperkenvanexcessieveconsumptievansuikers(invoedselendrinken)doorvoorlichtingeninformatieverstrekkingdoordemondzorg-verleneriseenessentieelonderdeelvancariëspreventieenethischnood-zakelijk(BurtenPia,2001),ondankshetfeitdateencausalerelatietussensuikergebruikencariësmindersterkblijktinsamenlevingenwaarinsprakeisvanvoldoendefluoridengebruik.Bijouderenveranderendevoedings-gewoontenvaakdrastisch.Ditheeftverschillendeoorzaken,zoalseenbeperktespeekselproductie,eenbeperktkauwvermogendoorverliesvanocclusaleeenhedenmetalsgevolgdaarvanhetgebruikvanzachtvoedsel.Demeestkwetsbaregroepzijndeverpleeghuisbewoners,bijwiedepro-gressiesnelheidvanvooralcariësdesastreuskanzijn.Juistbijdezegroepkunnenpreventievemaatregeleneenbijdrageleveren aandekwaliteitvanleven(deBaatetal.,1993).
klinische prakti jkrichtli jnen40
Referenties
- BaatCde,KalkW,SchuilG.Theeffectivenessoforalhygieneprogramsforelderlypeople.
Areview.Gerodontology1993;10(2):109-113.
- BurtBA,PaiS.Sugarconsumptionandcariesrisk:asystematicreview. JDentEduc2001
Oct;65(10):1017-1023.
- GustaffsonBE,QuenselCE,LankeLSetal.TheVipeholmdentalcariesstudy.Theeffectof
differentlevelsofcarbohydrateintakeoncariesactivityin436individualsobservedforfive
years.ActaOdontScand1954;11:232-364.
- KönigKG.Dietandcaries:cariogenicfactors.AlaJMedSci.196�:5(3):269-75
- KönigKG.Changesintheprevalenceofdentalcaries:Howmuchcanbeattributedto
changesindiet?CariesRes1990;24(Suppl1):16-1�.
- LingströmP,HolmAK,MejareI,TwetmanS,SoderB,NorlundA,AxelssonS,LagerlofF,
NordenramG,PeterssonLG,DahlgrenH,KallestalC.Dietaryfactorsinthepreventionof
dentalcaries:asystematicreview.ActaOdontolScand2003;61(6):331-340(Review).
- LoverenCvan,DuggalMS.Theroleofdietincariesprevention.IntDentJournal2001;51:
399-406.
- MarthalerTM.Changesintheprevalenceofdentalcaries:howmuchcanbeattributedto
changesindiet?CariesRes.1990;24Suppl1:3-25(Review).
- WoodwardM,WalkerAR.Sugarconsumptionanddentalcaries:evidencefrom90
countries.BrDentJ199423;176(�):297-302.
- WattRG,McGloneP,KayEJ.Prevention.Part2:Dietaryadviceinthedentalsurgery.
BrDentJ2003;195(1):27-31.
6.7 OnderzoekparodontiumHetonderzoekvanhetparodontiumtijdenshetPMO(vooralbijvolwasse-nen)richtzichophetopsporenvanparodontaleziekteverschijnselendoormiddelvanscorenvanplaque-accumulaties,bloedingnasonderenenaanhechtingsverliesgerelateerdaandeleeftijdentevensdemedische,tandheelkundigeensocialehistorie.DaarbijkandeDPSI-scoreeenalge-meeninventariserenderolvervullenendemondzorgverlenereenindicatiegevenoverdeglobaleconditievanhetparodontium.OpbasisdaarvankanmetaanvullendepocketmetingenwordenbepaaldhoegroothetindividuelerisicoendebehandelnoodzaakisenkanbeslotenwordentotintensievesystematischebehandelingopbasisvaneendoordeNederlandseVereni-gingvoorParodontologie(NVvP,1995)landelijkgehanteerdbehandelings-protocol,inclusiefdenazorgfrequentie.
PrevalentieDeprevalentievanparodontaleaandoeningeniswereldwijdnietpreciestebepalen,omdatepidemiologischeonderzoekenopditterreineengrotediversiteitvanuitkomstmatenlatenzienenergeenuniformiteitbestaatoverdefinitiesenclassificaties(Kingmanetal.,2002).InWestersegeïndustrialiseerdelandenmetoverhetalgemeeneengoedbewustzijnvandemondgezondheidbedraagtdeprevalentievanagressieveparodontitistussende5en15%vandebevolking(Axelsson2002).Bijpersonenin
periodiek mondonderzoek (pmo) 41
leeftijdscategorie16-59jaar,dieregelmatigdetandartsbezoekeneneengoedezelfzorgvertonenbleekovereenperiodevanmeerdan25jaardateen25%geheelvrijbleefvanparodontaleproblemen.Deoverige75%ontwik-keldematigeparodontaleaandoeningen(gemiddeldaanhechtingsverlies2,4mm)vooralronddeleeftijdvan60jaar.Vandezelaatstgenoemdegroepvertoondeslechts20%progressieenverderaanhechtingsverlies,waarbijminderdan1%vandeaangetastedeleneenaanhechtingsverliesvanmeerdan4mmlietzien(Schätzleetal.,2003).Hoewelgingivitisalsveelvoorkomendeinfectieziekte(50-90%)indewereldvaakwordtbeschouwdalseenvoorstadiumvanchronischeparodontitis,isergeenwetenschappe-lijkbewijsomditteonderbouwen(Schätzleetal.,2003).Gingivitiskaninindividuelegevallenwordenbeschouwdalsrisicofactorvoorparodontaleaandoeningen(Schätzleetal.,2003)enspeeltmogelijkeeenrolbijhetontstaanvancariës(Ekstrandetal.,199�).Opindividueelniveauisdevoorspellendewaardevanmondhygiënevoorhetontstaanvanparodontaleaandoeningenminderbetrouwbaar(Albandar,2002a).Deincidentievanparodontaleaandoeningenneemttoemetdeleeftijd,waarbijpersonenindeleeftijdvan50-60jaarhetgrootsterisicolopen(Heitz-Mayfieldetal.,2003;Schätzleetal.,2003).Vanafhet40stelevens-jaarisgingivalerecessieeenveelvoorkomendeerstetekenvanbeginnendparodontaalverval(Heitz-Mayfieldetal.,2003).Debelangrijksterisico-factoren/-indicatorenvoorhetontstaanvanparodontitiszijndeaanwezig-heidvantandplaqueopdemarginalegingiva(Socranskyetal.,2003),rokenendiabetes(Taylor,2001;Nunn,2003).Erlijkteenrelatietebestaantussenbepaaldegenetischefactorenenhetvoorkomenvanagressievevormenvanparodontitis(Albandar,2002b).EenlijstmetdiversefactorenenindicatorendiehetrisicoopparodontaleaandoeningenvergrotenstaatinBijlage III.
EtiologievanparodontitisParodontitisishetgevolgvaneenverstoringvanhetevenwichttussenhoeveelhedentandplaque(bacteriëlecomponent)endeafweerpotentievanhetparodontium.Hetwordtalgemeenbeschouwdalseenchronischziekteproces,veroorzaaktdooreenopportunistischemengfloravanmicro-organismen(Heitz-Mayfield,2005).Deetiologievanparodontitiswordtvooraltoegeschrevenaandeanaërobepopulatiesvanmicro-organismenindebiofilm.Eenreeksvanaandegastheergerelateerdefactorenbepaalthetontstaan,hetklinischbeeldendematevanprogressievanparodontitis.Hetgevolghiervanisdatergroteindividueleverschillenbestaantussenpatiëntenwatbetreftdematevanprogressie.Longitudinaleonderzoekenhebbenaangetoonddatpatiëntendieactiefzijnbehandeldvoorparodon-titis(inclusiefactievenazorg)verschillenindematewaarinzeprogressievanziektevertonen(HirschfeldenWasserman,197�;LindheenNyman,19�4;Goldmanetal.,19�6).
klinische prakti jkrichtli jnen42
ProgressievanparodontitisDeprogressievanparodontitisisniettevoorspellenopbasisvaneenenkeleonafhankelijkerisicofactor.Hetmultifactoriëlekaraktervraagtomeenbruikbaarrisicopredictiemodel,waarvoormeerlongitudinaleonderzoekenzijnvereist(Heitz-Mayfield,2005).Rokenisinhogemateeenrisicofactorvoorhetontstaanendeprogressievanparodontitisenisdosisgerelateerd(Becketal.,1990;BergströmenPreber,1994;Grossietal.,1994;Machteietal.,1997;TomarenAsma,2000;HymanenReid,2003).Patiëntenmetdiabetesmellitus(Type1of2)hebbeneengroterekansopprogressievanparodontitis(Sandbergetal.,2000;SoskolneenKlinger,2001).Vooraldegenenmeteenslechtinstelbarebloedsuikerspiegelvertoneneensterkvergrootrisicoopprogressievanparodontitisendienentewordenaan-gespoordtotregelmatigecontrolevandebloedsuikerspiegel(OliverenTervonen,1993;Taylor,2001;Tsaietal.,2002;Guzmanetal.,2003).Groteaantallenspecifiekeparopathogenenzijnnietinalleonderzoekengoedevoorspellersvoorprogressievanparodontitis.Deprognostischewaardevanspecifiekebacteriënisopbasisvandeliteratuurniethelderenmetelkaarintegenspraak(Heitz-Mayfield,2005).Hetwetenschappelijkebewijsvoorheteffectvaneenaantalpotentiëlerisico-indicatorenzoalsosteoporose,genetischefactoren(interleukin-1genotype)enpsychosocialefactorenlevertopditmomentgeenheldereconclusiesopenvereistverderonder-zoekinprospectievelongitudinaleonderzoeken(Heitz-Mayfield,2005).Erbestaanopditmomentgeenbetrouwbarediagnostischetestenomdegevoeligheidvoortoekomstigeprogressievanparodontitisbijindividuelepatiëntentedetecteren.
Risico-inschattingvanparodontitisDeinschattingvanhetrisicoopparodontitisrichtzichklinischvooralsnogopdeherkenningvaneencombinatievanrisicofactoren/-indicatoren(zieBijlageIII)diebinnendemultifactoriëleetiologievandezeziekteeenrolspelen(Langetal.,2003).Longitudinaleklinischegegevensvanouderenhebbenaangetoonddatdeaanwezigheidvandiepepocketsenonregelmatigtandartsbezoekpositiefzijngeassocieerdmetprogressievanparodontitis(Becketal.,1997).Ineensystematischliteratuuroverzicht(RenvertenPersson,2002)werdenklinischevoorspellersvoordeprogressievanparodontitisoppatiëntniveauzoals:bloedingnasonderen,deaanwezigheidvanrestpocketsendestatusvanfurcatiesbijpersonendieeeninitiëlebehandelingvoltooiden,gevolgdindetijdomtebeoordeleninwelkematezeverderaanhechtingsverliesenverliesvangebitselementenkondenvoorspellen.Alleenrestpocketsblekenvoorspellendtezijnvoorverdereprogressie.Risico-inschattingvaneenclinicusbijindividuelepatiëntenkaninhetalgemeenwordenuitgevoerddooreenzorgvuldigeanalysevanzowelklinischealsalgemeenmedischerisicofactoren/-indicatoren.Hetblijftechtereensubjectievebeoordelingomdatgevalideerdepredictiemodellenontbreken(Heitz-Mayfield,2005).Mondzorgverlenershebbendeethische
periodiek mondonderzoek (pmo) 43
verantwoordelijkheidomtijdensopeenvolgendePMO’spatiëntenteinformerenenvoorlichtingteverstrekkenovergoedemondhygiëne(zelfzorg),voedingsgewoonten(Wattsetal.,2003)enderisico’svanrokenvoordemondgezondheid(Lancasteretal.,2004,Wattetal.,2003a).
Referenties
- AlbandarJM.Globalriskfactorsandriskindicatorsforperiodontaldiseases.Periodontol
20002002a;29:177-206.Review.
- AlbandarJM.PeriodontaldiseasesinNorthAmerica.Periodontol20002002b;29:31-69.
Review.
- AxelssonP.DiagnosisandRiskpredictionofPeriodiontalDiseases.Quintessence
Publishing2002Copenhagen.ISBN0-�6715-363-6.
- BeckJD,KochGG,RozierRG,TudorGE.Prevalenceandriskindicatorsforperiodontal
attachmentlossinapopulationofoldercommunity-dwellingblacksandwhites.
JPeriodontol1990;61(�):521-52�.
- BeckJD,SharpT,KochGG,OffenbacherS.A5-yearstudyofattachmentlossandtooth
lossincommunity-dwellingolderadults.JPeriodontalRes1997;32(6):516-523.
- BergstromJ,PreberH.Tobaccouseasariskfactor.JPeriodontol1994;65(5Suppl):545-550
(Review).
- EkstrandKR,RickettsDN,KiddEA,QvistV,SchouS.Detection,diagnosing,monitoring
andlogicaltreatmentofocclusalcariesinrelationtolesionactivityandseverity:aninvivo
examinationwithhistologicalvalidation.CariesRes199�;32(4):247-254.
- GoldmanMJ,RossIF,GoteinerD.Effectofperiodontaltherapyonpatientsmaintainedfor
15yearsorlonger.Aretrospectivestudy.JPeriodontol19�6;57(6):347-353.
- GrossiSG,ZambonJJ,HoAW,KochG,DunfordRG,MachteiEE,NorderydOM,GencoRJ.
Assessmentofriskforperiodontaldisease.I.Riskindicatorsforattachmentloss.
JPeriodontol1994;65(3):260-267.
- GuzmanS,KarimaM,WangHY,DykeTEvan.Associationbetweeninterleukin-1genotype
andperiodontaldiseaseinadiabeticpopulation.JPeriodontol2003;74(�):11�3-1190.
- Heitz-MayfieldLJ,SchätzleM,LoeH,BurginW,AnerudA,BoysenH,LangNP.Clinical
courseofchronicperiodontitis.II.Incidence,characteristicsandtimeofoccurrenceofthe
initialperiodontallesion.JClinPeriodontol2003;30(10):902-90�.
- Heitz-MayfieldLJ.Diseaseprogression:identificationofhigh-riskgroupsandindividuals
forperiodontitis.JClinPeriodontol2005;32Suppl6:196-209(Review).
- HirschfeldLWassermanB.Along-termsurveyoftoothlossin600treatedperiodontal
patients.JPeriodontol197�;49(5):225-237.
- HymanJJ,ReidBC.Epidemiologicriskfactorsforperiodontalattachmentlossamong
adultsintheUnitedStates.JClinPeriodontol2003;30(3):230-237.
- LancasterT,SteadLF.Individualbehaviouralcounsellingforsmokingcessation.Cochrane
DatabaseofSystematicReviews(3):CD001292
- LangNP,TonettiMS.PeriodontalRiskassessment(PRA)forpatientsinsupportive
periodontaltherapy(SPT).OralHealthPrevDent2003;1:7-16.
- LindheJ,NymanS.Long-termmaintenanceofpatientstreatedforadvancedperiodontal
disease.JClinPeriodontol19�4;11(�):504-514.
klinische prakti jkrichtli jnen44
- KingmanA,AlbandarJM.Methodologicalaspectsofepidemiologicalstudiesofperiodontal
diseases.Periodontol20002002;29:11-30.
- MachteiEE,DunfordR,HausmannE,GrossiSG,PowellJ,CumminsD,ZambonJJ,Genco
RJ.Longitudinalstudyofprognosticfactorsinestablishedperiodontitispatients.JClin
Periodontol1997;24(2):102-109.
- NunnME.Understandingtheetiologyofperiodontitis:anoverviewofperiodontalrisk
factors.Periodontol20002003;32:11-23(Review).
- OliverRC,TervonenT.Periodontitisandtoothloss:comparingdiabeticswiththegeneral
population.JAmDentAssoc1993;124(12):71-6.
- RenvertS,PerssonGR.Asystematicreviewontheuseofresidualprobingdepth,bleeding
onprobingandfurcationstatusfollowinginitialperiodontaltherapytopredictfurther
attachmentandtoothloss.JClinPeriodontol2002;29Suppl3:�2-�9;discussion90-1
(Review).
- SandbergGE,SundbergHE,FjellstromHA,WikbladKF.Type2diabetesandoralhealth:
acomparisonbetweendiabeticandnon-diabeticsubjects.DiabetesResClinPract2000;
50(1):27-34.
- SchätzleM,LoeH,BurginW,AnerudA,BoysenH,LangNP.Clinicalcourseofchronic
periodontitis.I.Roleofgingivitis.JClinPeriodontol2003;30(10):��7-901.Erratumin:
JClinPeriodontol2004;31(9):�13.
- SchätzleM,LoeH,LangNP,Heitz-MayfieldLJ,BurginW,AnerudA,BoysenH.Clinical
courseofchronicperiodontitis.III.Patterns,variationsandrisksofattachmentloss.
JClinPeriodontol2003;30(10):909-91�.
- SocranskyS,HaffajeeAD.Microbiologyofperiodontaldisease.InLindheJ,KarringT,
andLangNP,editors.Clinicalperiodontologyandimplantdentistry.Oxford:Blackwell
Munksgaard2003.
- SoskolneWA,KlingerA.Therelationshipbetweenperiodontaldiseasesanddiabetes:
anoverview.AnnPeriodontol2001;6(1):91-9�(Review).
- TaylorGW.Bidirectionalinterrelationshipsbetweendiabetesandperiodontaldiseases:
anepidemiologicperspective.AnnPeriodontol2001;6(1):99-112.
- TomarSLenAsmaS.SmokingattributableperiodontitisintheUnitedStates:findingsfrom
NHANES III. NationalHealthandNutritionexaminationSurvey.Journalof
Periodontology2000;12:932-942.
- TsaiC,HayesC,TaylorGW.Glycemiccontroloftype2diabetesandsevereperiodontal
diseaseintheusadultpopulation.CommunityDentOralEpidemiol2002;30(3):1�2-92.
- WattRG,McGloneP,KayEJ.Prevention.Part2:Dietaryadviceinthedentalsurgery.
BrDentJ2003;195(1):27-31.
- WattRG,DalyB,KayEJ.Prevention.Part1:Smokingcessationadvicewithinthegeneral
dentalpractice.BrDentJ2003;2�;194(12):665-66�.
6.8 OnderzoekmondslijmvliezenDemondzorgverlenerbevindtzichineenidealepositieomdemondslijm-vliezenvanderegelmatigebezoekersteonderzoekenopa-typischeafwijkin-gen.HetsystematischonderzoekvandemondslijmvliezenincombinatiemetinformatieoverdemedischeensocialehistoriedientdaaromeenintegraalonderdeeltezijnvanhetPMO(Fieldetal.,1995;Clovisetal.,
periodiek mondonderzoek (pmo) 4�
2002;Molesetal.,2002;Conwayetal.,2002).Deprevalentievanleukoplakiëenalsvoorstadiumvanplaveiselcelcarcinomenvanhetmondslijmvliesopmondiaalniveauligtop2,6%(Petti,2003).InNeder-landwordtperjaarbijmeerdan2300nieuwepatiënteneenkwaadaardigetumorinhethoofd-halsgebiedgediagnosticeerd.Daarbijgaathetin�0%vandegevallenomeenplaveiselcelcarcinoom.Medevanwegedelageoverlevingskansvanmondtumoren(50%)iseenvroegtijdigeherkenningvangrootbelang(Silverman,2001;Epsteinetal.,2002).Debelangrijksteenbewezenrisicofactorenzijnrokenenexcessiefalcoholgebruik,waarbijeencombinatievanbeiderisicofactorenversterkendwerktenhetrisicotoeneemtbijeengrotereconsumptie.Deincidentievanoraletumorenneemtzowelbijmannenalsbijvrouwentoemetdeleeftijd,meteenverhoogdrisicovanaf70jaar(Hindleetal.,1996).Bijmanneninalleleeftijdscategorieënkomenoraletumorenbijnatweekeerzoveelvooralsbijvrouwen(Llewellynetal.,2002;Petti,2003).Mondzorgverlenerszoudenvooralalertmoetenzijnopslijmvliesafwijkingenopspecifiekepredelictie-plaatsenzoalsdelateraleenventraleoppervlakkenvandetongenhetslijmvliesvandemondbodem.Leukoplakielaesiesmeteengrotematevanmalignetransformatiekomenmeestalvoorindemondbodem,opdelateraletongoppervlakkenenopdeonderlip(Nevilleetal.,2002).
Referenties
- ClovisJB,HorowitzAM,PoelDH.Oralandpharyngealcancer:practicesandopinionsof
dentistsinBritishColumbiaandNovaScotia.JCanDentAssoc2002;6�(7):421-425.
- ConwayDI,MacphersonLM,GibsonJ,BinnieVI.Oralcancer:preventionanddetection
inprimarydentalhealthcare.PrimDentCare2002;9(4):119-123.
- EpsteinJB,ScullyC.Assessingthepatientatriskfororalsquamouscellcarcinoma.
SpecCareDentist1997;17(4):120-12�(Review).
- EpsteinJB,ZhangL,RosinM.Advancesinthediagnosisoforalpremalignantand
malignantlesions.JCanDentAssoc2002;6�(10):617-621(Review).
- FieldEA,MorrisonT,DarlingAE,ParrTA,ZakrzewskaJM.Oralmucosalscreeningasan
integralpartofroutinedentalcare.BrDentJ1995;179(7):262-266.
- HindleI,DownerMC,SpeightPM.Theepidemiologyoforalcancer.BrJOralMaxillofac
Surg1996;34(5):471-476.
- LlewellynCD,JohnsonNW,WarnakulasuriyaKA.Riskfactorsforsquamouscell
carcinomaoftheoralcavityinyoungpeople-acomprehensiveliteraturereview.
OralOncol2001;37(5):401-41�.
- MolesDR,DownerMC,SpeightPM.Meta-analysisofmeasuresofperformancereported
inoralcancerandprecancerscreeningstudies.BrDentJ2002;192(6):340-344.
- NevilleBW,DayTA.Oralcancerandprecancerouslesions.CACancerJClin2002;52(4):
195-215(Review).
- PettiS.Pooledestimateofworldleukoplakiaprevalence:asystematicreview.OralOncol
2003;39(�):770-7�0.
- SilvermanSJ.Demographicsandoccurrenceoforalandpharyngealcancers.Theoutcomes,
thetrends,thechallenge.JADA2001;132supll:7S-11S.
klinische prakti jkrichtli jnen46
6.9 BeoordelingkwaliteitrestauratiesZelfsondergunstigeconditieszijnrestauratiesalleeneenpartiëlebehan-delingvanhetcariësprocesenzeldenpermanent.Meerdan60%vanderestauratievetandheelkundebestaatuithetvervangenvanbestaanderestauraties.Omdatdeduurzaamheidvanrestauratiesdoormeerderefactorenwordtbepaald,ishetrelevantmetdezefactorenrekeningtehoudenbijbeoordelingvandebestaanderestauratiestijdenshetPMOendeinvloeddaarvanopdebepalingvandecontroletermijn.Factorendiededuurzaamheidvaneenrestauratiebepalenzijn:• Hetcariësrisicoprofiel• Type,omvangenlocatievanderestauratie• Hetrestauratiemateriaal• Demondhygiëne(zelfzorg)• Dematevanfluoridengebruik• Deouderdomvanderestauratie(FejerskovandKidd,2003)• Heteffectvandebehandelaar(Gruythuysenetal.,1996)Primairepreventie(hetvoorkomen)ensecundairepreventie(hetvroeg-tijdiginhetziekteprocesingrijpen)kunnenindeeersteplaatsdebehoefteaanrestauratiesbeperkenendeduurzaamheidverlengenalszeeenmaalzijnvervaardigd.Voorafgaandaandebeslissingomtotrestaurerenovertegaan,dientdevraaggesteldtewordenofeenpreventieveinterventietervoorkomingvanprogressieeenzinvolleoptieis.Progressiesnelhedenvancariëslaesieszijnalsgevolgvanhetvrijwelalgemenegebruikvanfluoriden-tandpasta’singeïndustrialiseerdelandenoverhetalgemeenafgenomen,waardoordetijdvooradequatepreventieveinterventieswordtverlengd(Whelton,2004).
Referenties
- FejerskovO,KiddE.DentalCaries.ThediseaseanditsClinicalManagement.Oxford:
BlackwellMunksgaard2003.
- Gruythuysenetal.15-yearevaluationofclassIIamalgamrestorations.CommunityDent
OralEpidemiol1996:24(3):207-210
- WheltonH.Overviewoftheimpactofchangingglobalpatternsofdentalcariesexperience
oncariesclinicaltrials.JDentRes2004;�3SpecNoC:C29-34(Review).
6.10 OnderzoekcariësPrevalentieDeprevalentievancariësbij12-jarigeninNederlandmeteengemiddeldeDMFTvan0,�-1,1isopditmomenteenvandelaagsteindewereldenheeftsindsenkeledecenniaeenspectaculairedalingondergaan(Truinetal.,1997,1999,2004).DezedalingonderjeugdigenindeverschillendeSociaalEconomischeStatus(SES)-groepenisnietgelijkmatigverlopen.Deverbeteringtussen1970en1990vondvoornamelijkplaatsindehogeenmiddenSES-groepen.Bijde6-jarigenstagneerderond1990deverbeteringindelageSES-groepen.Vanaf2000verbeterdeookhetgemiddeldeDMFT
periodiek mondonderzoek (pmo) 47
indelageSES-groepenenwasbij50%vandekinderenhetgebitcariësvrij.Deanderehelftbleefeenhogecariësincidentievertonenendaarinisindeafgelopen15jaareigenlijkgeenechteveranderingopgetreden(Truinetal.,2004).Ookvoor(jonge)volwasseneninNederlandheeftdezeverbeteringgezondheidswinstopgeleverd.Hetpercentageedentatenistussen19�0en2000sterkafgenomenvan31%naar1�%endegebitsgezondheidisinalleSES-groepenverbeterd(Kalsbeeketal.,199�,2002).Ookindezepopulatiebestaansociaal-economischegezondheidsverschillen.DegemiddeldeDMFTvan35-tot44-jarigenlagin2004nognetbovende13,9(WHO,2005).Ditbetekentdatdezepopulatiemetbijdegeboorteeengemiddeldelevensverwachtingvan�0jaarnogveelpreventieveencuratievebegeleidingnodigzalhebben.Debelangrijksteredenenvoordezespectaculaireverbeteringmoetengezochtwordenin:• Verbeterdezelfzorgengebitsbewustzijn• Collectiefgebruikvanfluoridetandpasta• Regelmatigtandartsbezoek(ongeveer�0%vandeNederlandse bevolking).
EtiologieCariësiseenveelvoorkomendchronisch‘site-specific’ziekteproces,waarbijdooraanwezigheidvandeaetiologischefactorentandplaque,micro-organismenenfermenteerbaresuikershethardetandweefsellokaalwordtgedemineraliseerd.Hetklinischecariësonderzoekrichtzichopvisueleherkenningvaninitiëlelaesies,dematewaarindezeineenactiefofniet-actiefstadiumverkeren(uiterlijkeverschijningsvorm,matevanprogressie)endekansdathetcariësproceszichopmeerderelocatiesmanifesteert.Eencariëslaesiekanwordenomschrevenalshetverliesvanintegriteitvanglazuur-respectievelijkdentineweefselonderinvloedvanbio-chemischeprocesseninhetmondmilieuopeenspecifiekevoorkeurs-locatievangebitselementenovereenbepaaldetijdsperiode.Heteerstesymptoomvaneencariëslaesiedatbijvisueleinspectiewaarneembaarwordt,iseendofwitvlekje:de‘whitespotlesion’.Hetglazuurisnogintactendedemineralisatievindtplaatsdirectonderhetoppervlak(de‘sub-surfacelesion’).Bijverderedemineralisatiewordtdelaesiegroterenbereiktuiteindelijkhetdentine.Alsdelaesieduidelijkvoorbijdeglazuur-dentine-grensisvoortgeschreden,kanaanhetglazuuroppervlakeencaviteit(‘gaatje’)ontstaan(FejerskovenKidd,2003).Afhankelijkvandesnelheidwaarmeeditprocesverloopt,verandertdekleurvandelaesievanwitviabruinnaarzwartdooropnamevanpigmentenuitdeomgeving.Cariëslae-siesontwikkelenzichvooralopmoeilijktoegankelijkeplaatsenwaardoorhetvaaklastigisomdezemetbehulpvanvisueleinspectiewaartenemen.Hetröntgenologischeonderzoekkandaarbijaanvullendzijnenvindtplaatsnaaraanleidingvanderesultatenvandeklinischeinspectieeneenidentificatievanindividuelerisicofactoren/-indicatoren.Hetvoorspellenvancariëslaesiesopbasisvanklinischenröntgenologischonderzoekkanin
klinische prakti jkrichtli jnen48
vergelijkingmetoudereleeftijdgroepenbetrouwbaardergeschiedenopjeugdigeleeftijd(Hausen,2003;vanPalensteinHeldermanetal.,2003).Deprogressiesnelheidvancariëslaesiesonderjeugdigenlijkttezijnafgenomen,waardoordetijdompreventieveinterventiestoetepassenlijkttoetenemen(Whelton,2004).
Referenties
- FejerskovO,KiddE.DentalCaries.ThediseaseanditsClinicalManagement.Oxford:
BlackwellMunksgaard2003.
- HausenP.Cariesprediction.In:FejerskovOandKiddE,editors.Dentalcaries,thedisease
anditsclinicalmanagement.Oxford,BlackwellMunksgaard2003.
- KalsbeekH,TruinGJ,RossumGMvan,RijkomHMvan,PoortermanJH,VerripsGH.Trends
incariesprevalenceinDutchadultsbetween19�3and1995.CariesRes199�;32:160-65.
- KalsbeekH,PoortermanJH,EijkmanMA,VerripsGH.Dentalcareforyoungpeople
insuredbyahealthinsurancefund1.Prevalenceandtreatmentofdentalcariesbetween
19�7and1999.NedTijdschrTandheelkd2002;109:250-4.
- PalensteinHeldermanWHvan,HofMAvan’t,LoverenCvan.Identificationofcariesrisk
patients2.Anewmethodfortheselectionofcariesactivechildren.NedTijdschr
Tandheelkd2003;110:439-443.
- TruinGJ,KonigKG,BronkhorstEM,MulderJ,FrankenmolenF,WeerheijmKL.Trendsin
dentalcariesprevalenceamongstschoolchildrenintheHague.Acomparisonwiththe
resultsfromasurveyin1996andpreviousyears.NedTijdschrTandheelkd1997;104(1):7-11.
- TruinGJ,KonigKG,RijkomHvan,FrenckenJE,BronkhorstEM,MulderJ,HofMAvan’t.
DentalcariesprevalenceinyouthfromtheHague.Havethedifferencesindentalhealth
betweensocialgroupsclosed?NedTijdschrTandheelkd1999;106(9):326-329.
- TruinGJ,RijkomHMvan,MulderJ,HofMAvan’t.Dentalcariesanddentalerosion
among5-and6-yearoldand11-and12-yearoldschoolchildrenintheHague,the
Netherlands.Changingprevalences?NedTijdschrTandheelkd2004;111(3):74-79.
- WheltonH.Overviewoftheimpactofchangingglobalpatternsofdentalcariesexperience
oncariesclinicaltrials.JDentRes2004;�3SpecNoC:C29-34(Review).
- WHOBulletinoftheWorldHealthOrganisation,2005,�3(9).
6.11 OnderzoekslijtageNaastcariësenparodontaleaandoeningenlijktdelaatstejareneenderdemultifactoriëleafwijkingindemondterreintewinnen,namelijkslijtagevangebitselementen.Dezekomthetmeestevooralserosievangebits-elementenbijjeugdigenenjongevolwassen(Millwardetal.,1994).HetvroegtijdigopsporenvandezeslijtageendemogelijkeoorzakendaarvaninhetverledenenhethedenkunnenuitermategoedgeschiedentijdensdeinspectiealsonderdeelvanhetPMO(Lussi,1996).Erosieiseenvormvanverliesvanhardetandweefselsnietveroorzaaktdoorbacteriëen,maardoorchemischeprocessen(tenCateenImfeld,1996).Deprevalentieisnietexactteomschrijvenenverschiltperpopulatie.Erosiekomtvooralvoorbijkinderenenjongevolwassenen(ShawenO’Sullivan,2000;Dugmoreetal.,2003;Truinetal.,2004).Alsmogelijkeoorzakenwordeneenhoge
periodiek mondonderzoek (pmo) 49
consumptievanzuredranken,bepaaldevoedingsgewoontenenveranderingvanleefstijl(veranderingvantypeschool,opkamersgaanwonen)beschreven.Karakteristiekvooreenerosievelaesiezijnhetglimmendeoppervlak,putjesinhetglazuuropincisalehoekenenknobbelsenverliesvantandmateriaaloplabialevlakken.Meestprominenteplaatsenzijndeeersteblijvendemolarenendepalatinalevlakkenvandebovenincisieven.Risicofactorenzijnvooralsnog:frequentgebruikvanerosievedranken,historievancariës,excessiefgebruikvancitrusfruit(Lussietal.,1996,2004),overmatigtandenpoetseneneenhistorievangastro-oesofagalereflux(Scheutzel,1996).InNederlandvarieertdeprevalentiebijkinderenvan11-12jaartussende15en27%(Truinetal.,2004),inEngelandzijnpercentagesonder12-jarigenbeschrevenvan50-60%,waarvan2,7%blootliggenddentinevertoonde(Dugmoreetal.,2004).Erisweinigbekendoverdebeschermendeinvloedvanfluoride(Attinetal.,199�;Ganssetal.,2001)enspeeksel.Naasterosieveslijtagevanhardetandweefselstredenernogvieranderevormenvanslijtageop:attritie,demasticatie,abrasieenabfractie(deBaatetal.,1997).Attritieishetvoortschrijdendverliesvanhardetandweefselsvanvooraldieoppervlakkendiezonderbeïnvloedingdoorlichaamsvreem-destoffeneenregelmatigdynamischcontacthebbenmetanderegebitsele-menten.Bepalendefactorenvoordeernstvandeattritiezijn:slijtvastheidvanhardetandweefsels,frequentieenintensiteitvanonderlingcontactenendetijd.Daarentegenisdemasticatievoortschrijdendverliesvanhardtandweefselopbasisvanhetintensiefcontactmetschurendeofhardevoedingstoffen,vooralherkenbaaraan“kommetjes”ingebitselementenmetscherpeopstaandeglazuurranden.Defactorentijd,slijtvastheidvanhettandmateriaalentypevoedingstofbepalendeernstvandedemasti-catie.Bijhetgebruikvanbepaaldeproducten,anderedanvoedings-producten,enbijoraalgebruikvanhardematerialenengebruiksvoor-werpenkanverhoogdemechanischeafslijtingoptreden,diewordtaangeduidmetdetermabrasie.Eenveelgebruiktproductleidendtotabrasievelaesiesistandpastaincombinatiemethardetandenborstels.Tenslottekunnenineengebitselementdoorocclusalekrachteninternespanningenwordenopgewektwaardoorverliesvanhardetandweefselskanoptreden,abfractiegenoemd.Voorkeurslocatieszijnvooralbijpremolarenenmolarendiedelenvandegebitselementenwaardehardetandweefselshetmeestkwetsbaarzijn.Dekarakteristiekescherpbegrensdewigvormigelaesiesterhoogtevandeglazuur-cementgrenswijzenopdehorizontalecomponentvanverticalebelastingopelementenendezekomenhetmeestvoor.Bepalendefactorenvoordegroottevandespanningzijnhetaangrij-pingspunt,degrootte,derichting,deduurendefrequentievanelkeafzonderlijkekracht(deBaatenKalk,1999).Dedifferentiëlediagnostiekvoordezevijfvormenvanslijtageisvaakingewikkeld.Hetklinischwaar-neembarebeeldisvaakeencombinatievandeverschillendevormenvanslijtage.PrevalentiecijfersinNederlandzijnnietbekend.Ineenvergelijk-
klinische prakti jkrichtli jnen�0
baarlandalsZwitserlandbleek47%vande46tot50-jarigeneenofmeerdiepewigvormigedefectenterhoogtevandetandhalzentehebben(Lussietal.,1993).Metdetoenamevanhetaantalvolwassenenmeteennatuurlijkedentitieishetvanbelangdatexcessiefverliesvanhardetandweefselsviaeengerichteanamneseeneenklinischeinspectievroegtijdigwordtherkend.
Referenties
- AttinT,ZirkelC,HellwigE.Brushingabrasionoferodeddentinafterapplicationofsodium
fluoridesolutions.CariesRes199�;32(5):344-350.
- AttinT,DeifussH,HellwigE.Influenceofacidifiedfluoridegelonabrasionresistanceof
erodedenamel.CariesRes1999;33(2):135-139.
- BaatCde,KalkW.Geriatrischetandheelkunde.Probelmatiekvanouderwordenen
mondgezondheid.Houten/Diegem.BohnStafleuenvanLoghem.1999.
- BaatCde,NieuwAmerongenAvan.Slijtagevangebitselementen.Classificatieen
terminologie.NedTijdschrTandheelk1997;104:13�-141.
- CateJMten,ImfeldT.Dentalerosion,summary.EurJOralSci1996;104(2(2):241-244.
- DugmoreCR,RockWP.Theprogressionoftootherosioninacohortofadolescentsof
mixedethnicity.IntJPaediatrDent2003;13(5):295-303.
- DugmoreCR,RockWP.Theprevalenceoftootherosionin12-year-oldchildren.BrDentJ
2004:196(5):279-2�2.
- GanssC,KlimekJ,SchafferU,SpallT.Effectivenessoftwofluoridationmeasureson
erosionprogressioninhumanenamelanddentineinvitro.CariesRes2001;35(5):325-330.
- LussiA.Dentalerosionclinicaldiagnosisandcasehistorytaking.EurJOralSci.1996;
104(2):191-19�(Review).
- LussiA,JaeggiT,ZeroD.Theroleofdietintheaetiologyofdentalerosion.CariesRes.
2004;3�Suppl1:34-44(Review).
- LussiAR,SchaffnerM,HotzP,SuterP.Epidemiologyandriskfactorsofwedge-shaped
defectsinaSwisspopulation.SchweizMonatschrZahnmed1993;103:276-2�0.
- MillwardA,ShawL,SmithA.Dentalerosioninfour-year-oldchildrenfromdiffering
socioeconomicbackgrounds.ASDC JDentChild1994;61(4):263-266.
- ScheutzelP.Etiologyofdentalerosion-intrinsicfactors.EurJOralSci1996;104(2):17�-190
(Review).
- ShawL,O’SullivanE.UKNationalClinicalGuidelinesinPaediatricDentistry.Diagnosis
andpreventionofdentalerosioninchildren.IntJPaediatrDent2000;10(4):356-365.
- TruinGJ,RijkomHMvan,MulderJ,HofMAvan’t.Dentalcariesanddentalerosion
among5-and6-yearoldand11-and12-yearoldschoolchildrenintheHague,the
Netherlands.Changingprevalences?NedTijdschrTandheelkd2004;111(3):74-79.
6.12 A GroeienontwikkelingHetindetijdvervolgenvandezichontwikkelendeaangezichtschedelendeboven-enonderkaakmetalsafgeleidedaarvaneenoptimaleocclusieenarticulatiekanuitstekendplaatsvindeninhetkadervaneenPMO.Hetmonitorenvandegroeiengebitsontwikkelingomvat
periodiek mondonderzoek (pmo) �1
meerdanalleendebepalingvanhetjuistemomentwaaropmetapparatuureenorthodontischebehandelingwordtoverwogen.Hetextra-enintra-oraleonderzoekrichtzichbijjongekinderenvooralopdediagnostiekvandegroeivanhetgelaatengebitsontwikkelingenwordtuitgevoerddoormiddelvanvisueleinspectie,hetvastleggenvankenmerkendeverhoudingendoortemetenofmiddelsgebitsafdruk-ken,eventueelincombinatiemetröntgenopnamen.Naastdebeschrevenstandaardafwijkingeninkaakrelatie,occlusieenfunctiezijnereenaantalspecifiekeaspectenindeontwikkelingdiegesigna-leerdkunnenwordeneneennaderonderzoekvereisenvanwegeeengroterrisicoopeenafwijking(McDonaldenIreland,2003).Zoishetoptredenvaneentraumainhetmelkgebit(bovenfront)eensignaalvoorextraaandachtbijdedoorbraakvandeopvolger(s)(Surietal.,2004).Eenafwijkendevormvaneenmelkincisiefgeefteengroterekansopeenafwijkinginhetblijvendegebitzoalsbijvoorbeeldagenesie(Schuurs,1999).Eenverhoogdrisicoopagenesieisookaanwezigalsagenesieindefamilievoorkomt(Vastardis,2000).Bijhetuitblijvenvandedoorbraakvandecentraleblijvendeincisievenm.n.indebovenkaakkaneenboventalligelementdemogelijkeoorzaakzijn.Eensmalleofnietaangelegdelateralebovenincisiefgeefteenverhoogdrisicoopeengeretineerdehoektandalsmedeeldersagenesieindetandbogen.Sterkafwijkendedoorbraakenpositiekunnentemakenhebbenmeteenafwijkendeliggingvan(nognietdoorgebroken)buurelementen(EricsonenKurol,19�6).Eenlangdurigepersistentievaneenmelk-molaar,zekerincombinatiemettoenamevaninfrapositieendreigende‘submerging’,maakteennaderonderzoeknaarafwijkendeliggingofagenesievandeopvolgerzinvol(Kurol,2002).Daarbijkunnenalsdiagnostischhulpmiddelröntgenopnamen(panorami-scheopnamen)geïndiceerdzijn(Eurotom,2004).Indicatiesvoorröntgenonderzoekzijninhetalgemeen:trauma,sterkafwijkendestandvanafzonderlijkegebitselementen,sterkvertraagdedoorbraak,afwijkendevormenagenesieënvangebitselementen.Bijdewisselingkanhetvroegtijdigverliesvaneenmelkelementeenafwijkendeontwikkelingtotgevolghebben(Northwayetal.,19�4).Hetvastleg-genvandebeschikbareruimte(d.m.v.meten)geeftinzichtinhetverloop.Hettijdigconstaterenvaneendoorafwijkendeocclusieveroorzaaktedwangbeeteninterceptiefbehandelenkandeverderegebitsontwikkelingverbeteren(Egermark-Erikssonetal.,19�3;Pirttiniemietal.,1991).Ditvroegtijdigingrijpenisookzinvolindebovengenoemdevoorbeelden,echterdaarbijgeldtvoorhetmerendeelvandeorthodontischeafwijkingendatergeenconsensusbestaatoverhetoptimaletijdstipvaneendefinitieveorthodontischebehandeling(Tullochetal.,1997,2004).
klinische prakti jkrichtli jnen�2
Bepalendvoorhetverwijzennaareenorthodontistzijninhetalgemeen:• Dekennisenkundevandemondzorgverlener• Deernstvandegeconstateerdeafwijking
• Denoodzaakomspecifiekeomstandighedenvroegtijdigtebehandelenomzodoendedegebitsontwikkelinggunstigtebeïnvloeden.
InBijlageVIstaatbeschrevenwaareenmondzorgverlenerzijnwaarnemingentijdensopeenvolgendePMO’sopzoukunnenrichten.
Referenties
- Egermark-ErikssonI,IngervallB,CarlssonGE.Thedependenceofmandibular
dysfunctioninchildrenonfunctionalandmorphologicmalocclusion.AmJOrthod
19�3;�3:1�7-194.
- EricsonS,KurolJ.Longitudinalstudyandanalysisofclinicalsupervisionof
maxillarycanineeruption.CommunityDentOralEpidemiol19�6;14:172-176.
- Eurotom.EuropeanGuidelinesonradiationprotectionindentalradiology.Thesafe
useofradiographsindentalpractice.Issueno.136.EuropeanCommissionBrussels.
2004.
- KurolJ.Earlytreatmentoftooth-eruptiondisturbance.AmJOrthodDentofacial
Orthop2002;121:5��-591.
- McDonaldF,IrelandAJ.DiagnosisoftheOrthodonticPatiënt.Oxford.Oxford
UniversityPress.2003.
- NorthwayW M,WainrightR L,DemirjianA.Effectsofprematurelossofdecidous
teeth.AngleOrtod19�4;54:295-329.
- PirttiniemiP,RaustiaA,KantomaaT,PyhtinenJ.Relationshipsofbicondylar
positiontoocclusalasymmetry.EurJOrthod1991;13:441-445.
- SchuursA.Gebitspathologie.Houten.BohnStafleuVanLoghum1999.
- SuriL,GagariE,VastardisH.Delayedtootheruption:Pathogenesis,diagnosis,and
treatment.Aliteraturereview. AmJOrthodDentofacialOrthop2004;126:432-45.
- VastardisH.Thegeneticsofhumantoothagenesis:newdiscoveriesfor
understandingdentalanomalies.AmJOrthodDentofacialOrthop2000;117:
650-656.
- Tulloch JFC,PhillipsC,KochG,ProffitWR.Theeffectofearlyinterventionon
skeletalpatterninclassIImalocclusion.Arandomizedclinicaltrial.AmJOrthod
DentofacialOrthop1997;III:391-400.
- TullochJFC,ProffitWR,PhillipsC.Outcomesina2-faserandomizedclinicaltrial
ofearlyclassII treatmentAmJOrthodDentofacialOrthop2004;125:657-667.
6.12 B OnderzoekontwikkelingderdemolarenInwezenisdeontwikkeling,mogelijkedoorbraakenfunctionaliteitvanderdemolaren(verstandskiezen)tebeschouwenalshetsluitstukvandegroeiengebitsontwikkelingvanindividuelepersonen.DemondzorgverlenerspeeltreedsineenvroegstadiumeenroltijdenshetPMOm.b.t.debegeleidingvandegroei-engebitsontwikkelingvan
periodiek mondonderzoek (pmo) �3
jeugdigen.Hetlogischegevolgdaarvanisdathetgeheleprocesvanhetmonitorenvanontwikkeling,doorbraakenfunctionaliteitvanderdemolarenooktotdeinhoudvanhetPMOendecompetentievandezorgverlenerbehoort.Tussenongeveerhet1�deen24stejaarbestaatdemogelijkheidvandoorbraakvandeverstandskiezen.Eenprudenteafweginginwelkegevallenweleninwelkeniettotverwijderingkanwordenovergegaanisdaarbijopzijnplaats,omdatergeenweten-schappelijkbewijsvoorhandenisdatsystematischepreventieveverwijderingkanondersteunen(Songetal.,2000;Mettesetal.,2005).Eenjuistebeslissingkanalleengenomenwordenalscompleteröntgeninformatiebeschikbaaris,gecombineerdmetinformatievanklinischmondonderzoekenmedischeentandheelkundige patiënt-gegevens.Naastdeliggingvandeklachtenvrije,geïmpacteerdederdemolaarindeonderkaak(tebepalenviaeengoederöntgenfoto)endematewaarindezemolaarbedektwordtdoorbotenmucosaishetbelangrijkomdeleeftijdvandepatiënt(jonger,danwelouderdan25-30jaar)tebetrekkenbijdebeslissing.Metbehulpvaneenaantalvuistregelskandaneenweloverwogen,patiënt-specifiekebeslissingwordengenomenomtemonitorenofteverwijderen.Inhetalgemeengeldtdatslechtsineenaantalspecifiekeklinischesituatieseenpreventieveverwijderingwordtaanbevolen.Hetbetrefthierdegroeppatiëntentot25-30jaar,waarbijdeklachtenvrije,geïmpacteerdederdemolaarzichineenhorizontale,mesio-angulairedanweldisto-angulairepositiebevindt.Inalleanderesituatieswordtinhetalgemeeneenmeerafwachtendbeleidaanbevolen(vanderSanden,2003).
Referenties
- MettesTG,NienhuijsM,SandenWvander,VerdonschotE,PlasschaertA.
Interventionsfortreatingasymptomaticimpactedwisdomteethinadolescentsand
adults.CochraneDatabaseSystRev.2005,Issue2:1�;(2):cd003�79.
- SandenWJMvander.ClinicalPracticeguidelinesindentalcare.Studieson
developmentanduse.Thesis.RadboudUniversityNijmegen,theNetherlands.
ISBN90-9017496-62003.
- SongF,O’MearaS,WilsonP,GolderS,KleijnenJ.Theeffectivenessandcost-
effectivenessofprophylacticremovalofwisdomteeth.HealthTechnolAssess2000;
4(15):1-55(Review).
6.13 OnderzoekocclusieenarticulatieDeexpertgroepvoorvolwassenenisvanmeningdatbijpatiëntenmeteenuitneembaregedeeltelijkeofgehelegebitsprothesetijdenselkPMOookeenonderzoeknaardeocclusieenarticulatie(bijvoorbeeldmetocclusie-enarticulatiepapier)dientplaatstevinden.Hetbetrefteenoordeeloverdefunctionaliteitvandevoorzieningendebelastingvandezevoorzieningvoorderestdentitieendezachtemondweefsels.
klinische prakti jkrichtli jnen�4
6.14 A BitewingröntgenopnamenAlsaanvullingopdevisueleinspectiekan,indiengeïndiceerd,gebruikwordengemaaktvanröntgenopnamenomdebevindingenvandevisueleinspectieteondersteuneneneenvroegtijdigeinschattingtemakenvanhetindividuelerisicoopziekte.Ditlaatsteaspectkanveelproblemenc.q.pijnklachtenvoorkomen.Inhetalgemeenisdieinschattingvooralgerichtopvroegtijdigecariësdetectiemetbehulpvanzogenaamdebitewingröntgenopnamen.Dezebiedenuitstekendeinformatieoverinitiëleglazuur-endentinecariësinapproximalevlakkeneninminderemateinhetocclusaleoppervlak(Wenzeletal.,1990;Nytunetal.,1992;Espelidetal.,1994;IeenVerdonschot,1994).Hetvervaardigenvankwalitatiefgoedebitewingröntgenopnamen(gestandaardiseerd)incombinatiemeteenzorgvuldigecariësdiagnos-tiekisvangroterbelangdaneengrotefrequentievanbitewingstijdensopeenvolgendePMO’s(FejerskovandKidd,2003).Naastdebeoordelingvanverschillendestadiavancariëszijnbitewingröntgen-opnamenookzeerbruikbaarvoordevroegtijdigebeoordelingvaninitiëleparodontalelaesies(vaakmesiaalvandeeerstemolaren),hetbotniveauendeeerstesignalenvanontwikkeling,doorbraakenliggingvanderdemolaren.Peri-apicaleröntgenopnamenzijnvooralgeïndiceerdbijdebeoordelingvanindividuelegebitselementenenkunnenverschillendedoelendienen,zoalsdeevaluatievanspecifiekebehandelingen(parodontologie,endodontologie)ofdebeoordelingvoorafbijingrijpenderestauratieveingrepen.Decombinatievanklinischeinspectie/risico-inschattingenröntgendiagnostiekis(nog)steedseenbetrouwbaremethodeomhetontstaanvancariëstevoorspellen(Zeroetal.,2001).
Referenties
- EspelidI,TveitAB,FjelltveitAB.Variationsamongdentistsinradiographicdetection
ofocclusalcaries.CariesResearch1994;2�,169-175.
- Ie,YL,Verdonschot,EH.Performanceofdiagnosticsystemsinocclusalcaries
detectioncompared.CommunityDentOralEpidemiol1994;22,1�7-91.
- NytunRB,RaadalM,Espelid I.Diagnosisofdentininvolvementinocclusalcaries
basedonvisualandradiographicexaminationoftheteeth.ScandJDentRes1992;
100,144-14�.
- VerdonschotEH.Diagnostiekvanprimairecariës.Huidigetechniekenenhun
consequentiesvoordebehandeling.NedtijdschrTandheelk1994;101:464-469.
- FejerskovO,KiddE.DentalCaries.ThediseaseanditsClinicalManagement.
Oxford.BlackwellMunksgaard,2003.
- WenzelA,FejerskovO,KiddE,Joyston-BechalS,GroeneveldA.Depthofocclusal
cariesassessedclinically,byconventionalfilmradiographs,andbydigitized,
processedradiographs.CariesRes1990;24,327-33.
- ZeroD,FontanaM,LennonAM.Clinicalapplicationsandoutcomesofusing
indicatorsofriskincariesmanagement.JDentEduc2001;65(10):1126-1132.
periodiek mondonderzoek (pmo) ��
RechtvaardiginggebruikröntgenopnamenDebitewingopnameisdemeestvervaardigderöntgenopnameindetandartspraktijkenwordtvoornamelijkgeïndiceerdomdeaanwezig-heidenhetverloop(progressie)vanhetcariësprocesvasttestellen.Hetdoelvanbitewingröntgenopnamenishetdetecterenvaninitiëlecariëslaesiesdiemetbehulpvanvisueleinspectie(nog)nietwaar-neembaarzijnenhetbeoordelenvanhetbotniveaubijparodontaleaandoeningen.Insommigesituatieskanvoorevaluatievanspecifiekebehandelingenzoalsb.v.diepecariësinmelkelementen(intra-radiculairezwarting/interneresorptie),envoorkomingvanpijn-klachtenalsgevolgdaarvanoverwogenwordenna1en2jaardebehandelingteevaluerenmeteenbitewingopname.Dezeopnameisookbruikbaarvoorhetvaststellenvanbeginnendebotdefecten.Hetherhaaldgebruikervanisgekoppeldaanhetontstaanendevoortschrijdingvanhetcariësproces.Ditgeldtvooralvoorapproxi-malecariës.Hetiseenessentiëleaanvullingophetklinischonderzoek(RoyalCollegeofSurgeons,199�,Eurotom2004).Deeffectiviteitvanbitewingröntgenopnamenwordtsterkbepaalddoordeklinisch-diagnostischecriteria,incasuinformatieoverdematevancavitatieenactiviteitvandelaesie(Machiulskieneetal.,1999).Ookspelendediagnostischekwaliteitenvandeclinicusbijhetinterpreterenvanbitewingopnamen,endaarbijhetvermijdenvanfout-positievebeslissingeneenrolbijdeeffectiviteitvanröntgenopnamen(Downeretal.,199�).Derechtvaardigingvoorhetgebruikvanröntgenopna-menalsaanvullenddiagnostischhulpmiddelwordtvooralbepaalddoor:• Demogelijkheidaandoeningenvroegtijdigteherkennen• Dematewaarinveranderingenindetijdkunnenworden waargenomen• Hetbiologischerisicovanröntgenstraling• Dekostendieermeegepaardgaan• Evaluatievancariësprofundainterventiesbijmelkelementen.
Referenties
- DownerMC,MolesDR.Healthgainfromrestorativedentaltreatmentevaluatedby
computersimulation.CommunityDentHealth199�;15(1):32-39.
- Eurotom.EuropeanGuidelinesonradiationprotectionindentalradiology.Thesafe
useofradiographsindentalpractice.Issueno.136.EuropeanCommissionBrussels.
2004.
- RoyalCollegeofSurgeonsofEngland.FacultySelectioncriteriafordental
radiography.FacultyofgeneraldentalPractitioners(UK)London,199�.
- MachiulskieneV,NyvadB,BaelumV.Acomparisonofclinicalandradiographic
cariesdiagnosesinposteriorteethof12-year-oldLithuanianchildren.CariesRes
1999;33(5):340-34�.
klinische prakti jkrichtli jnen�6
InformedconsentPatiëntenofhunverzorgershebbenrechtopeentoelichtingwaaromtotröntgenonderzoekwordtbesloten.Dezorgverlenerdientdeinzichten,voorkeurenenwaardenvanpatiëntenterespecterenenbetrokkenenuitgebreidteinformerenovervoor-ennadelenvanröntgenonderzoekwaarbijdezorgverlenerzichervanvergewistofdeinformatieisbegrepen.Inomstandighedenwaarinhetbelangvanröntgenopnameningrotemateinhetbelangvandepatiëntis,kanhetwenselijkzijnombetrokkene(n)deaanbevelingmetextraovertuigingaantereiken.Hetisvangrootbelangdatdeclinicusopdehoogteisvandevigerenderichtlijnen(landelijkeenEuropese)opditterrein.Vooralalsvandezerichtlijnenwordtafgeweken,dientderedendaarvantewordenbesprokenmetdepatiëntentewordenvastgelegdinhetpatiëntendossier.
Indicatievoor(bitewing)röntgenopnamenOppopulatieniveauneemtbijdetoepassingvanbitewingröntgen-opnamen-alsaanvullingophetklinischonderzoek-hetaantalwaargenomenapproximalelaesiestoemeteenfactorvan2tot�(Faculty,199�;KiddandPitts,1990).Bij5-jarigenwerdtussende10en60%extrainformatieverkregenbijhetgebruikvanbitewingröntgenopnamen(Roetersetal.,1992).Deafgelopendecenniazijndeinzichtenoverhetgebruikvanbitewingopnamengenuanceerd(Eurotom,2004)alsgevolgvan:• EendalendeprevalentievancariësinWestersegeïndustria- liseerdelanden• Eenvertraagdeprogressievancariëslaesiesalsgevolgvande invloedvannagenoegalgemenefluoridentoepassingen• Detoegenomenkennisvandeschadelijkebiologischeeffecten vanioniserendestralingvooralbijjongekinderenenadolescenten.
Daarstaantechnologischeontwikkelingentegenover,zoalsdeontwikkelingvannieuwe,snellereröntgenfilms,diehebbengeleidtoteenaanzienlijkestralingsreductieoplopendtot75%.Doorgebruikvandigitaletechniekenenkleinerevelden(metbehulpvanderechthoekigetubus)voorstandaardenpanoramischeopnamentreedtnogeenseenextrareductievanongeveer50%op(Gijbelsetal.,2005).Indetandheelkundigeradiologieisdussprakevanlagedoseringen,overeenkomendmetenkeledagennatuurlijkeachtergrondstraling(waaraanweallendagelijksblootgesteldworden).Tweebitewingröntgenopnamenkomenongeveerovereenmeteendagachtergrond-straling,eenpanoramischeopnamemetongeveer1-5dagen(Eur-atom,2003;Veldersetal.,1991).Eenmondzorgverlenerdientvoortdurendeenafwegingtemakentussenhetbelangvandevroeg-tijdigeherkenningvanziekte(cariës)metbehulpvanradiologieende
periodiek mondonderzoek (pmo) �7
stralingsbelastingvoorindividuelepatiënten.OpbasisvandelagecariësprevalentieinNederlandishetnietterechtvaardigenbijallejeugdigenééntottweekeerperjaarbitewingröntgenopnamentevervaardigenomdelaesiesbijeenrelatiefkleinegroepineenvroeg-tijdigstadiumoptesporen.Bijhetindicerenvanbitewingopnamendientdaaromhetcariësrisicovanhetindividu(risico-inschatting)uitgangspuntvanbeleidtezijn.Dooreengerichteindicatievoorbitewingröntgenopnamen,wordtvoorkomendateengrotegroepkinderenenadolescentenwordtblootgesteldaanderisico’svanröntgenstralingzonderdatereenkansisophetstellenvaneenjuist-positievediagnose(Verdonschot,1993).Extraterughoudendheidisdusvanbelangopjongeleeftijd,geziendemogelijkschadelijkeeffecten.
Referenties
- Eurotom.EuropeanGuidelinesonradiationprotectionindentalradiology.Thesafe
useofradiographsindentalpractice.Issueno.136.EuropeanCommissionBrussels,
2004.
- FacultySelectioncriteriafordentalradiography.FacultyofGeneralDental
Practitioners(UK).London.RoyalCollegeofSurgeonsofEngland,199�.
- GijbelsF,JacobsR,BogaertsR,DebaveyeD,VerlindenS,SanderinkG.Dosimetryof
digitalpanoramicimaging.PartI:Patientexposure.DentomaxillofacRadiol2005
May;34(3):145-149.
- KiddE,PitssNB.Areappraisalofthevalueofthebitewingradiographinthe
diagnosisofposteriorapproximalcaries.BrDentJ1990;169:195-200.
- RoetersJ.Predictionoffuturecariesprevalenceinpreschoolchildren.Thesis.
Nijmegen,RadboudUniversity,1992.
- VeldersXL,Aken Jvan,SteltPFvander.Riskassessmentfrombitewingradiography.
DentomaxillofacRadiol1991:20;209-213.
- VerdonschotEH.Cariesdiagnostiekbijlageprevalentie:hoegrootisdekansopeen
juistediagnose?NedTijdschrTandheelkd1993:100;556-557.
6.14 B AanvullendediagnostischemethodenNaaströntgendiagnostiekzijnooknieuweaanvullendediagnostischemethodenvoorcariësdiagnostiekvoorhanden,zoalslaser-fluores-centie,elektrischeweerstandmeting,enFOTI(fiberoptischetransil-luminatie).Erbestaatonvoldoendebewijsomdezediagnostischetechniekenaantebevelenindepraktijkalsbetrouwbarevervangingvandeklinischeinspectieincombinatiemetröntgenopnamen(StookeyenGonzalez-Cabezas,2001;FejerskovenKidd,2003).
Referenties
- FejerskovO,KiddE.DentalCaries.ThediseaseanditsClinicalManagement.
Oxford.BlackwellMunksgaard,2003.
- StookeyGK,Gonzalez-CabezasC.Emergingmethodsofcariesdiagnosis. JDent
Educ2001;65(10):1001-1006.
klinische prakti jkrichtli jnen�8
6.15 Frequentiebitewingopnamenbijjeugdigentot18jaarWetenschappelijkeonderbouwingHetherhaaldgebruikvanbitewingröntgenopnamenwordtgerechtvaardigddoordematevanvoortschrijding(progressie)vanhetcariësprocesendientgebaseerdtezijnopopeenvolgendeindividuelerisicoanalysestijdenshetPMO.Hierbijishetaantal,degrootteendelocatievanapproximalelaesiesbijdeeersteserievanbitewingopnameneenbelangrijkeuitgangspunt(FejerskovenKidd,2003).Inhetalgemeenbestaatdebeschikbarelitera-tuuroverpredictieenprogressievoornamelijkuitcross-sectioneleonder-zoeken.Hetgeringeaantalprospectieveonderzoekenisvanmatigekwaliteitvanwegeverschillendepopulatiesen“samplesize”(NIH,2000;Zeroetal.,2001).Overheteerstemomentvanhetgebruikvanbitewingopnamenbijzeerjongekinderenbestaaterindeliteratuureengrotevariatie(Pittsetal.1992,Bomannetal.1999,Raadaletal.2000;Espelidetal.,2003).Eriseenbeperktaantalonderzoekenoverdeprogressievancariësinhetglazuur(voornamelijkbijjeugdigen).Betrouwbarestudiesdiedematevanprogressieinhetdentineonderbouwenzijnnietbeschikbaar.Inhetalgemeenkan,ineenjongepopulatiemetoptimaalfluoridengebruikenregelmatigetandartsbezoek,eenrestrictievehoudingwordenaange-nomenmetbetrekkingtotcuratieveinterventiesincombinatiemetgemiddeldlagerefrequentiesvoorbitewingopnamen(Verdonschot1995;Lawrenceetal.,1997;Lithetal.,2002).Recentelongitudinaleonderzoekentonendatdematevanprogressievanapproximalelaesies2-3keerhogerisop12tot15-jarigeleeftijdinvergelijkingtot20tot27-jarigen(Mejàreetal.,2004).
ConclusieHetintervaltussentweebitewingröntgenopnamenwordtbepaaldaandehandvanhetinteschattenrisicodateenindividucariësprogressiezalvertonen.Decariësprogressiesnelheidisoverhetalgemeeninhetmelkgebitgroterdaninhetblijvendgebit.Hetbeperktbeschikbarewetenschappelijkbewijsoverlaesieprogressiebijjeugdigeninrelatietotdefrequentievanbitewingröntgenopnamenleidttoteenbeleiddatgerichtisopdeaanwezig-heidvancariësalsindicatorendematevanprogressievanbestaandecariëslaesiesinglazuurendentine.Hetbepalenvanhetmomentwaaropvoorheteerstwordtbeslotentothetvervaardigenvanbitewingopnamenligtvoorhetmelkgebitronddeleeftijdvan5-6jaarenvoorhetblijvendgebitronddeleeftijdvan12-14jaar.
Overigeoverwegingen Jeugdigenvan4totenmet6jaar,hetmelkgebit
Hetmomentwaaropvoorheteerstbijeenkindbeslotenkanwordenomnaasthetklinischonderzoek(visueleinspectie)aanvullendbitewingröntgenopnamentevervaardigenhangtafvanoverwegingendieindirecterelatiestaanmeteenduidelijkeklinischeaanwijzingvancariësactiviteit
periodiek mondonderzoek (pmo) �9
(risico-inschatting).Hetmomentvandeeerstebitewingröntgenopnamen(opbasisvanindividuelerisicofactoren)endebevindingendaarvanzijnbepalendvoorhetintervaltotdevolgendebitewingopnamen.Alsbeslotenisombijeen5-jarigebitewingröntgenopnamentevervaardigen,dientopbasisvandeuitkomstenhiervan(aantal,grootteenlocatievandelaesies)bepaaldtewordenopwelkeleeftijddevolgendebitewingopnamenkunnenwordengemaakt.Zijnerrondomde5-jarigeleeftijdgeenbitewingopna-menvervaardigd,dandientditbijiedervolgendPMOoverwogentewordenopbasisvanhetdantebeoordelenindividuelerisicoopcariës.Isersprakevaninitiëlecariës,danverdienthetaanbevelingomovertegaantothetvervaardigenvanbitewingröntgenopnamen,alvorenseenrestauratiefbehandelplanoptestellen.Alsvervolgensonderbouwdeentermijnvoordevolgendebitewingopnamenisbepaald,dientbijelkPMOvóórhetverstrijkenvandezetermijnopnieuwdeafweginggemaakttewordenofhetmakenvanröntgenopnamenpassendis.Andersgezegd,hetgewijzigderisicoprofielopdatmomentissturendvoordebeslissingomtotvervolg-opnamenovertegaan.Mogelijkeselectiecriteriavoorbepalingvanhetindividuelerisicozijn:• deprevalentievancariësindepopulatie• deverhoogdeprogressiesnelheidvancariësinhetmelkgebitin vergelijkingmetdeblijvendedentitie• deindividuelecariësexperience• depositievandeeersteblijvendemolaren(approximaalcontact)• dekwaliteitvandemondhygiëneindetijd• devoedingsgewoonten• hetgebruikvanfluoride• desociaal-economischestatusDoorhetgebruikvanbitewingröntgenopnamentijdensdemelkgebitfasewerd10-60%meerinformatieovercariësactiviteitverkregendanzonderdezeopnamen(Roeters,1992).RecentestudiesinZwedenenNoorwegenhebbenaangetoonddatzelfsinpopulatiesmetlagecariësprevalentie30%vande5-jarigenapproximalecariësvertoontdiemetvisueleinspectienietkonwordengedetecteerd(Bomanetal.,1999;Raadaletal.,2000).Eenstandaardprocedurem.b.thetvervaardigenvanbitewingopnamenvoorallekinderenop5-jarigeleeftijdisechternietverdedigbaaropbasisvanbovenstaandeargumentenendebestaandeEuropeserichtlijnen(Eurotom,2004;EAPD,2003).Ditbetekentdateenröntgenfotoslechtsdangemaaktdienttewordenalsersprakeisvaneensterkeklinischeaanwijzingvaneenmogelijkziekteproces.
Jeugdigenvan7tot12jaar,hetwisselgebitDekansophetontstaanvancariësinhetblijvendgebitisaanzienlijkvergrootalserreedscariësvoorkwaminhetmelkgebit.Progressievancariëslaesiesinhetdentinevanjeugdigenverlooptaanzienlijksnellerdaninhetglazuur(Mejareetal.,1999).Hetrisicoopnieuweapproximale
klinische prakti jkrichtli jnen60
laesiesneemttoealshetaantalaanwezigeapproximalelaesiesopdeleeftijdvan11-13jaargroteris(Gröndahletal.,19�4;Mattiasson-RobertsonandTwetman,1993;Gustafsonetal.,2000;LithandGröndahl,1992;Mejareetal.,1999).Alsersprakeisvancariësinhetmelkgebit,lijktdeoverwegingominhetwisselgebitdeapproximalevlakken(vooraldemesialevlakkenvandeeersteblijvendemolaren)metbitewingopnamenteherbeoordelengerechtvaardigd.Bepalendhierbijzijn:• deleeftijdwaaropvoorheteerstbitewingröntgenopnamenzijn vervaardigd• deverhoogdeprogressiesnelheidvancariësinhetmelkgebitin vergelijkingmetdeblijvendedentitie• deprevalenterisicofactoren/-indicatorenAanwezigecariësactiviteitinglazuurofdentinedistaalindetweedemelkmolarengeefteen15maalverhoogdrisicoopapproximalecariësinhetmesialevlakvandeeersteblijvendemolaar(MejareenStenlund,2000).Debeslissingtothetvervaardigenvanbitewingopnamentijdenshetwisselgebit(�-10jaar)heeftinvloedophetbepalenvandeopeenvol-gendeintervallenvoorbitewingopnamenbijtieners.Indienhetwisselgebitcariësvrijisopdezeleeftijd,isdekansgrootdatditzoblijfttotdeleeftijdvan12-14jaar(Mejareetal.,2000)enkanhetvervaardigenvanbitewingsbeargumenteerdwordenuitgesteld.
Jeugdigenvan12tot18jaar,hetblijvendegebitVergelijkbaarmetdebeslissingomvoorheteerstbitewingopnamentevervaardigeninhetmelkgebit,kaneveneensopdeleeftijdvan12-14jaar(1tot2jaarnadeeruptievanpremolarenentweedeblijvendemolaren)eenidentiekeafwegingwordengemaaktombitewingröntgenopnamentevervaardigen.Ditgeldtookvoorpopulatiesmeteenlagecariësprevalentie(DeVriesetal.,1990).Vanafditmoment(12-14jaar)geldtalsleidraaddathetindividuelerisicoopcariës(bijiederPMOopnieuwtebeoordelen)maatgevenddienttezijnvoorhetmomentwaaropdevolgendebitewingopnamenwordengeïndiceerd.Hierbijzijnverschillendescenario’svoorstel-baarindevormvanrisicoprofielen.Inhetalgemeengeldtvooreenjongepopulatiediewordtblootgesteldaanoptimalehoeveelhedenfluoridedateenterughoudendeattitudekanwordengehanteerdmetbetrekkingtotcuratieveinterventiesincombinatiemetgemiddeldlagerefrequentiesvoorbitewingopnamen(Verdonschot,1995;Lithetal.,2002).Vooreennaderetoelichting,ziehetstroomdiagramFrequentiebitewingröntgenopnamen(BijlageX).
Referenties
- BomanR,EnochsonB,MejareI.Useofbitewingradiographyin5-years-oldsjugdedas
caries-freebyvisualinspectiononly.JSwedishDentAssoc1999;91:3�-40.
- EAPD.EspelidI,MejareI,WeerheijmK.EAPDguidelinesforuseofradiographsinchildren.
EurJPaediatrDent2003;4(1):40-4�(Review).
periodiek mondonderzoek (pmo) 61
- Eurotom.EuropeanGuidelinesonradiationprotectionindentalradiology.Thesafeuse
ofradiographsindentalpractice.Issueno.136.EuropeanCommissionBrussels2004.
- FejerskovO,KiddE.DentalCaries.ThediseaseanditsClinicalManagement.Oxford.
BlackwellMunksgaard,2003.
- GrondahlHG,AnderssonB,TorstenssonT.Cariesincrementandprogressioninteenagers
whenusingaprevention-ratherthanrestoration-orientedtreatmentstrategy.SwedDentJ
19�4;�(5):237-242.
- GustafssonA,SvensonB,EdbladE,JanssonL.Progressionrateofapproximalcarious
lesionsinSwedishteenagersandthecorrelationbetweencariesexperienceand
radiographicbehavior.Ananalysisofthesurvivalrateofapproximalcarieslesions.
ActaOdontolScand2000;5�(5):195-200.
- LawrenceHP,SheihamA.Cariesprogressionin12-to16-year-oldschoolchildrenin
fluoridatedandfluoride-deficientareasinBrazil.CommunityDentOralEpidemiol
1997;25(6):402-411.
- LithA,GrondahlHG.Intervalsbetweenbitewingexaminationsinyoungpatientswhen
applyingaradiologicalgorithm.CommunityDentOralEpidemiol1992;20(4):1�1-1�6.
- LithA,LindstrandC,GrondahlHG.Cariesdevelopmentinayoungpopulationmanaged
byarestrictiveattitudetoradiographyandoperativeintervention:I.Astudyatthepatient
level.DentomaxillofacRadiol2002;31(4):224-231.
- Mattiasson-RobertsonA,TwetmanS.Predictionofcariesincidenceinschoolchildrenliving
inahighandalowfluoridearea.CommunityDentOralEpidemiol1993;21,365-369.
- MejareI,StenlundH,Zelezny-HolmlundC.Cariesincidenceandlesionprogressionfrom
adolescencetoyoungadulthood:aprospective15-yearcohortstudyinSweden.CariesRes
2004;3�(2):130-141.
- MejareI,StenlundH.Cariesratesforthemesialsurfaceofthefirstpermanentmolarand
thedistalsurfaceofthesecondprimarymolarfrom6to12yearsofageinSweden.Caries
Res2000;34(6):454-461.
- MejareI,KallestålC,StenlundH.Incidenceandprogressionofapproximalcariesfrom11
to22yearsofageinSweden:Aprospectiveradiographicstudy.CariesRes199933(2):93-100.
- NationalInstititeofHealth.Diagnosisandmanagementofdentalcariesthroughoutlife.
ConsensusStatement,Volume1�,number1March26-2�,2001.
- PittsNB,KiddEA.Theprescriptionandtimingofbitewingradiographyinthediagnosis
andmanagementofdentalcaries:contemporaryrecommendations.BrDentJ1992;172(6):
225-227.
- PoortermanJH,AartmanIH,KieftJA.Radiographicprevalenceofapproximalenamel
lesionsandrelationshipwithdentinelesionsandrestorationsinDutchadolescents.
IntDentJ2002;52(1):15-19.
- RaadalM,AmaranteE,EspelidI.Prevalence,severityanddistributionofcariesinagroup
of5-yearsoldNorwegianchildren.EurJPaediatrDent2000;1:13-20.
- VerdonschotEH.Bitewingradiographsindentistry:howfrequentlyaretheyindicated?
NedTijdschrTandheelkd1995;102(12):4��-491.
- VriesHCBde,RuikenHMHM,KönigKG,HofMAvan’t.Radiographic versusclinical
diagnosisofapproximalcariouslesions.Caries Res1990;24:364-370.
- ZeroD,FontanaM,LennonAM.Clinicalapplicationsandoutcomesofusingindicatorsof
riskincariesmanagement.JDentEduc2001;65(10):1126-1132.
klinische prakti jkrichtli jnen62
6.16 Overzichtsschemaaanbevolenfrequentiesvoorröntgenopnamen
Overzichtsschemaaanbevolenfrequentiesvoorröntgenopnamen
Aanbevelingen voor frequenties tussen opeenvolgende bitewing opnamen (in maanden), specifiek voor 0 tot 18 jaar en volwassenen van 18 jaar en ouder gerelateerd aan cariës- risico en progressiesnelheid.
Leeftijd Publicatie Cariësrisico
3-6jaar
5jaar
Pitts et al. 1992Verdonschot 199�Stodt et al. 2004Eurotom guideline 2004EAPD guideline 2003
hoog6
3612612
gemiddeld12--
12-
laag244836
12-1824-36
spreiding 6-36 12-36
6-12jaar
8-9jaar
Pitts et al. 1992Verdonschot 199�Stodt et al. 2004Eurotom guideline 2004EAPD guideline 2003
63612612
12--
12-
12-244836
12-1836-48
spreiding 6-36 12-48
12-18jaar
12-16jaar16jaar
Pitts et al. 1992Verdonschot 199�Stodt et al. 2004European guideline 2004EAPD guideline 2003EAPD guideline 2003
6361261212
12--
12--
2448
24-36242436
spreiding 6-36 24-48
18jaarenouder
Eurotom guideline 2004Stodt et al. 2004Verdonschot 199�
61236
---
2436
48-96
spreiding 6-36 24-96
Referenties
- EAPD.EspelidI,MejareI,WeerheijmK;EAPD.EAPDguidelinesforuseofradiographsin
children.Eur JPaediatrDent2003;4(1):40-�.Review.
- Eurotom.EuropeanGuidelinesonradiationprotectionindentalradiology.Thesafeuse
ofradiographsindentalpractice.Issueno.136.EuropeanCommissionBrussels2004.
- PittsNB,KiddEA.Theprescriptionandtimingofbitewingradiographyinthediagnosisand
managementofdentalcaries:contemporaryrecommendations.BrDentJ1992;172(6):
225-227.
- StodtT,AttinT.Bitewingexaminationsasapartofpreventivedentistry-areview.Schweiz
MonatsschrZahnmed2004;114(9):��2-��9(Review).
- VerdonschotEH.Bitewingradiographsindentistry:howfrequentlyaretheyindicated?
NedTijdschrTandheelkd1995;102(12):4��-491.
periodiek mondonderzoek (pmo) 63
6.17 FrequentiebitewingopnamenbijvolwassenenWetenschappelijkeonderbouwingInhetalgemeenbestaatdebeschikbareliteratuuroverpredictieenprogressievancariësbijvolwassenenvoornamelijkuitcross-sectioneleonderzoeken.Hetgeringeaantalprospectievestudieswasvanmatigemethodologischekwaliteit(verschillendepopulatiesensteekproefgrootte)envoornamelijkuitgevoerdbijjeugdigen(NIH ,2000;Zeroetal.,2001).Erbestaateenbeperktaantalstudiesoverdeprogressievancariësinhetglazuur(voor-namelijkbijjeugdigen).Betrouwbarestudiesdiedematevanprogressievancariësinhetdentinebijvolwassenenkunnenonderbouwenzijnnietbeschikbaar.Laesieprogressiebijvolwassenenlijktopbasisvanbeperktegegevensnietgerelateerdaanleeftijd.Erlijktgeenverschiltebestaanindematevanprogressietussenjongeenouderevolwassenen(Berkeyetal.,19��;Foster,199�).Deprogressievancariësinhetglazuurverlooptlangzamerbijpersonenenpopulatiesmeteenadequaatfluoridengebruik(Lawrenceetal.,1997).Hetherhaaldgebruikvanbitewingröntgenopnamenwordtgerechtvaardigddoordematevanvoortschrijding(progressie)vanhetcariësprocesendientgebaseerdtezijnopeenopeenvolgendeindividu-elerisico-analyse.Dezerisico-inschattingdientrekeningtehoudenmethetaantalengroottevandeapproximalelaesiesdiebijheteersteröntgen-onderzoekwerdenvastgesteld(Verdonschot1994,FejerskovandKidd,2003;Stodtetal.,2004).
ConclusieHetbeperktbeschikbarewetenschappelijkbewijsoverdeprogressievancariëslaesiesbijvolwasseneninrelatietotdefrequentievanbitewingröntgenopnamenleidttoteenbeleiddatgerichtisophetinschattenervanmetbehulpvaninformatieuitdeanamnese(patiënthistorie),klinischonderzoekenreedsbeschikbarebitewingröntgenopnamen.Hiermeekanonderscheidwordengemaakttussenoude,reedsgeremineraliseerdeen‘nieuwe’cariëslaesies(inschattingindividueelrisico).Daarbijisdekwa-liteitvandebitewingröntgenopnamenincombinatiemeteenzorgvuldigecariësdiagnostiekmeeradequaatdanfrequentereintervalstussenopeen-volgendeopnamen.
OverigeoverwegingenHetvervaardigenvanbitewingröntgenopnamendienttegeschiedenopindividueleindicatie.Omditgoedtekunnenuitvoeren,dientdetandartsallereersteeninschattingtemakenvanhetcariësrisicovaneenpatiënt.Ditgeschiedtmetbehulpvaninformatieuitdeanamnese(patiënthistorie),klinischonderzoekenreedsbeschikbarebitewingröntgenopnamen.Derelevantieschuilthierindatoudecariëslaesies,diegeenprogressievertonen,preventiefnochrestauratiefingrijpenbehoeven,terwijlnieuwelaesiespreventiefdanwelrestauratiefingrijpenvragen.Delagecariës-prevalentieinNederlandenhetfeitdatkleine(approximale)cariëslaesies
klinische prakti jkrichtli jnen64
moeilijkzijnoptesporen,makendebeoordelingvandeprogressievancariëslaesiesopopeenvolgendebitewingopnamenlastig.Bitewingröntgen-opnamenwordeninhetalgemeengeïndiceerdwanneerdeaanwezigheidvanpathologieen/ofafwijkingenopbasisvandeanamneseenklinischonderzoekwordenvermoed.Bijdehuidige,gemiddeldeprogressievanparodontaleafwijkingenonderdeWest-Europesebevolking(minderdan0,1mmbothoogteverliesperjaar;Verdonschotetal.,1991)encariës(ongeveer0,2mmperjaaringlazuur;Pitts,19�3;EkanayakeandSheiham,19�7)ligthetvoordehanddatdefrequentiewaarmeebitewingopnamenmoetenwordenvervaardigdwordtbepaalddoordeprogressievancariësenslechtsincidenteeldoorprogressievanparodontaleafwijkingen.Vooreennaderetoelichting,ziehetstroomdiagramFrequentiebitewingröntgenop-namen(BijlageX).
Referenties
- BerkeyCS,DouglassCW,ValachovicRW,ChaunceyHH.Longitudinalradiographic
analysisofcariouslesionprogression.CommunityDentOralEpidemiol19��;16(2):�3-90.
- EkanayakeLS,SheihamA.ReducingratesofprogressionofdentalcariesinBritish
schoolchildren.Astudyusingbitewingradiographs.BrDentJ19�7;163(�):265-269.
- FejerskovO,KiddE.DentalCaries.ThediseaseanditsClinicalManagement.Oxford.
BlackwellMunksgaard,2003.
- FosterLV.Threeyearinvivoinvestigationtodeterminetheprogressionofapproximal
primarycariouslesionsextendingintodentine.BrDentJ199�;1�5(7):353-357.
- LawrenceHP,SheihamA.Cariesprogressionin12-to16-year-oldschoolchildrenin
fluoridatedandfluoride-deficientareasinBrazil.CommunityDentOralEpidemiol1997;
25(6):402-411.
- NIHNationalInstititeofHealth.Diagnosisandmanagementofdentalcariesthroughout
life.ConsensusStatement,Volume1�,number1March26-2�,2001.
- PittsNB.Monitoringofcariesprogressioninpermanentandprimaryposteriorapproximal
enamelbybitewingradiography.CommunityDentOralEpidemiol19�3;11(4):22�-235
(Review).
- StodtT,AttinT.Bitewingexaminationsasapartofpreventivedentistry-areview.Schweiz
MonatsschrZahnmed2004;114(9):��2-��9(Review).
- VerdonschotEH,HuysmansMC,PlasschaertAJ.Diagnosisofprimarycaries.Current
techniquesandtheirconsequencesfortreatment.NedTijdschrTandheelkd1994;101(12):
464-469(Review).
- VerdonschotEH,SandersAJ,PlasschaertAJ.Applicabilityofanimageanalysissystemin
alveolarbonelossmeasurement.JClinPeriodontol1991;1�(1):30-36.
- ZeroD,FontanaM,LennonAM.Clinicalapplicationsandoutcomesofusingindicatorsof
riskincariesmanagement.JDentEduc2001;65(10):1126-1132.
6.18 Voorlichtingmondgezondheid
WetenschappelijkeonderbouwingOpditterreinbestaateengebrekaangoedopgezetteonderzoeken,hetgeendefinitieveconclusiesoverdeeffectenvanvoorlichtingstechniekenen
periodiek mondonderzoek (pmo) 6�
promotievaneengoedemondgezondheidnietmogelijkmaakt.Overpositieveeffectenmetbetrekkingtotgedragsveranderinginrelatietotmondgezondheidiswetenschappelijkweinigbekend.OndanksditgegevenbestaatdeovertuigingdatregelmatigtandartsbezoekenhetuitvoerenvanPMO’seenuniekemogelijkheidbiedtvoorpersoonlijkadviesencoachingomopkortetermijndemondgezondheidteverbeteren.Hetisnietbewezendatcollectievevoorlichtingdoormiddelvanmassamediaprogramma’sdemondgezondheidpositiefbeïnvloedt(Kayetal.,199�).
ConclusieAdviesenvoorlichtingovermondgezondheid(instructiemondhygiëneenstimuleringaanvullendfluoridegebruik)indeklinischepraktijkblijktopdekortetermijneffectieftezijnvoorindividuelepatiënten(Sprodetal.,1996;Kayetal.,199�;Kressinetal.,2003;Ekstrandetal.,2005).
OverigeoverwegingenEriswetenschappelijkbewijsdatvoorlichtingovermondgezondheiddekennisvanindividuenkanveranderenendemondgezondheidkanverbeteren.Geconcludeerdkanwordendat,hoeweléénopéénvoorlichtingovermondgezondheiddehoeveelheidplaquedoetafnemen,deeffectendiebereiktwordenuitsluitendvoordekortetermijngelden.Redenenwaarompatiëntenterugvalvertonenongeachtdemethodevaninstructie(RenvertenGlavind,199�),zijn:• geringebereidheidtotuitvoerenzelfzorg• beperktbegripvandeaanbevelingen• ongunstigwaardeoordeelovergoedemondgezondheid• stressgevoeligleven• lagesocio-economischestatus.MondzorgverlenershebbendeethischeverantwoordelijkheidomtijdensopeenvolgendePMO’spatiëntenteinformerenenvoorlichtingteverstrek-kenovergoedemondhygiëne(zelfzorg),voedingsgewoonten(Wattsetal.,2003)enderisico’svanrokenvoordemondgezondheid(Lancasteretal.,2004,Wattetal.,2003a).VoorhethanterenvanrichtlijnenmetbetrekkingtoteffectievepreventieveinterventiesindepraktijkwordtverwezennaardedoorhetAdviescollegePreventieMond-enTandziektenvanhetIvorenKruisuitgebrachtepreven-tieverichtlijnen(www.ivorenkruis.nl)overfluoride(2001),wortelcariës(2003)enerosievegebitslijtage(2005).
Referenties
- BrownLF.Researchindentalhealtheducationandhealthpromotion:areviewofthe
literature.HealtheducationQuaterly1994;21:�3-102.
- EkstrandKR,ChristiansenME.Outcomesofanon-operativecariestreatmentprogramme
forchildrenand adolescents.CariesRes2005;39(6):455-467.
- LancasterT,SteadL.Physicianadviceforsmokingcessation.CochraneDatabaseSystRev
2004;(4):CD000165.
klinische prakti jkrichtli jnen66
- KayE,LockerD.Asystematicreviewoftheeffectivenessofhealthpromotionaimedat
improvingoralhealth.CommunityDentHealth199�;15(3):132-144.
- KressinNR,BoehmerU,NunnME,SpiroA3rd. Increasedpreventivepracticesleadto
greatertoothretention.JDentRes2003;�2(3):223-227.
- RenvertS,GlavindL.Individualisedinstructionandcomplianceinoralhygienepractices:
recommendationsandmeansofdelivery.In:LangNP,AttströmR,Löeh.Proceedingsof
theEuropianworkshoponMechanicalPlaqueControl.Chicago,IL:Quintessence,199�:
300-309.
- SprodAJ,AndersonR,TreasureET.Effectiveoralhealthpromotion.Literaturereview.
Cardiff:HealthpromotionWales1996.
- WattRG,McGloneP,KayEJ.Prevention.Part2:Dietaryadviceinthedentalsurgery.
BrDentJ2003;195(1):27-31.
- WattRG,DalyB,KayEJ.Prevention.Part1:Smokingcessationadvicewithinthegeneral
dentalpractice.BrDentJ2003;2�;194(12):665-66�.
6.19 Controletermijnen Wetenschappelijkeonderbouwing
ErbestaanonvoldoendegerandomiseerdeonderzoekendieeenpositiefofnegatiefeffectopdemondgezondheidrapporterenbijhettoepassenvanverschillendecontroletermijnentussenopeenvolgendePMO’s.EveneensiseronvoldoendebewijsvoorhetnutvanhetstimulerenvanpatiëntenomiederezesmaandendetandartstebezoekenvooreenPMO.(Davenportetal.,2003;NICE CPG,2004;Beirneetal.,2005).RecentbeschrijvendonderzoekintandartspraktijkeninNederland(Schoutenetal.,2006)toondeaandatpatiëntendieregelmatigdetandartsbezoekenenoverhetalgemeeneenpositieveattitudehebbentenopzichtevanmondgezondheidindemeestegevallendevoorkeurhaddenvooreencontroletermijnvan6maanden.
ConclusieErisweinigofgeenbetrouwbaarwetenschappelijkonderzoekbeschikbaarwaaropdebepalingvandecontroletermijninrelatietotdemeestvoorko-mendemondziekten,zoalscariës,parodontitisenoraletumorenbepaaldkanworden.Erisweinigbekendoverdewaardediepatiëntenaanhunmondgezondheidenregelmatigtandartsbezoektoekennen.
Overigeoverwegingenjeugdigenenvolwassenen Algemeen
Debepalingvandelengtevandecontroletermijnisafhankelijkvanhetindividuelerisicovanpatiëntenommondziektenteontwikkelen.Historischwerd,geziendehogeprevalentievanvooralcariës,altijdgekozenvooreenstandaardtermijnvan6maandenvooralleregelmatigetandarts-bezoekers.Metdeafnamevanveelvoorkomendemondziekten(cariësenparodontitis)invelegeïndustrialiseerdelandenkandeeffectiviteitvanzesmaandelijkstandartsbezoekterdiscussiewordengesteld(Sheiham,1977;
periodiek mondonderzoek (pmo) 67
Renson,1977;Riordan,1997;Elderton,19�5;Perlus,1994;Kay,1999;Deep,2000;Sheiham,2000;Lahtietal.,2001;Karkkainenetal.,2001;Benn,2002;Helminenetal.,2002;Mettesetal.,2005).Doorverschuivingenvanhetrisicoophetontstaanvanmondziekten(derisico’szijnnietmeergelijkverdeeld)wordtuitoogpuntvandoelmatigheidgestreefdnaareenindivi-duelebepalingvandezetermijn,gebaseerdophetindividuelerisico.Datbetekentinzekeremateeeninschattingvandekansdatziektezichopkortetermijngaatontwikkelenof,indienreedsaanwezigprogressievertoont.Factorendieinhetalgemeenhierbijbepalendzijnbetreffendeleeftijd,depatiënthistorieendezichaandienenderisicofactoren/-indicatorenvantandheelkundige,medischeofsocialeoorsprong.EenstroomdiagramvanderelevantestappenstaatbeschreveninBijlageVIII.Bijjeugdigenspelentevensniettandheelkundigefactorenzoalshetaanlerenvanbepaaldegezondheidsbevorderendehandelingen(preventie)engewenningaanhetPMOeenbelangrijkerol.
Bepalingcontroletermijnbijjeugdigenvan0tot18jaarBijdebepalingvanhetintervalvandecontroletermijnbijjongekinderen(2-7jaar)zullenoverhetalgemeenhetaldannietontstaanvancariësendeaancariësgerelateerderisicofactoren/-indicatorenprimairbepalendzijn.Debestonderbouwdevoorspellervoorhetontwikkelenvancariësinhetmelk-enwisselgebitisdematewaarineenindividuinhet(recente)verledencariësheeftontwikkeld(Zeroetal.,2001).Naarmateeenkindjongeris,isermindertandheelkundigehistorieendusmeeronzekerheidoverindividuelerisico’sopmondziekten.Naarmatedeleeftijdvoort-schrijdt,isinklinischensociaalopzichtbetrouwbaardereenindividueelrisicoeneendaaraangekoppeldetermijntebepalenomdathettandheel-kundigeverledenenhedenmeerinformatieoplevertoverhetoptredenvanpathologie(ziekteverschijnselen)ofzichtbaregevolgendaarvan(aantalrestauraties).OokdegebitsontwikkelingengelaatsgroeibepalentevensdefrequentievanhetPMO.Tijdensdeontwikkelingnaarvolwassenheidisereenaantalcrucialemomentenwaarophetrisicovoorontstaanvancariësverhoogdkanzijn.Ditisvaninvloedopdebepalingvandelengtevandecontroletermijn(zieaanbevelingV-1totenmetV-4voorjeugdigenvan0tot1�jaaroppagina24).
Bepalingcontroletermijnbijvolwassenvan18jaarenouderBijdebepalingvanhetintervalvandecontroletermijnbijvolwassenenzalnaastcariësendedaaraangerelateerderisicofactorenookrekeninggehoudendienentewordenmetrisicofactoren/-indicatorendiebetrekkinghebbenopparodontale-enslijmvliesafwijkingen.Hetlijktzinvoleeninventarisatietemakenvandemeestprominenterisicofactoren/-indica-torenvoordeverschillendecondities.Dooreeninschattingvanhetrisicotemakenwordtmeerinzichtverkregenindekansvanhetontstaanvannieuweziekteofuitbreidingvanbestaandeziekte.Afhankelijkvanhet
klinische prakti jkrichtli jnen68
aantalmaandennahetvorigePMOkanminofmeerbetrouwbaarwordenvastgesteldofeenafwijkingindieperiodeprogressieheeftvertoond.Ditismogelijkopbasisvanklinischeinspectiemetregistratie(actieveofniet-actievecariëslaesie,pocktediepte,matevanaanhechtingsverlies,veranderinginvormenuiterlijkvanslijmvliesafwijking)incombinatiemetrecenteröntgenopnamen.DecontroletermijnmoetnuzodanigwordenbepaalddatdeprogressievandeafwijkingofziektebetrouwbaarwaarneembaarzalzijnophetmomentvanhetvolgendePMO,metdienverstandedatpreventieveinterventienogmogelijkisc.q.eenonderhoudsbehandeling(stoppenvanprogressievoordaterklachtenoptreden)nogkanwordenuitgevoerd.
Referenties
- BennDK.Extendingthedentalexaminationinterval:possiblefinancialandorganizational
consequences.Evidence-basedDentistry2002;3:62-63.
- BeirneP,ForgieA,ClarksonJE,WorthingtonHV.Recallintervalsfororalhealthin
primarycarepatients.TheCochraneDatabaseofSystematicReviews2005,Issue2.
Art.No:CD004346.pub2.DOI:10.1002/14651�5�.CD004346.pub2.
- DeepP.Screeningforcommonoraldiseases.JCanDentAssoc2000;66(6):29�-299.
- DavenportC,EllyK,SalasC,Taylor-WeetmanCL,Fry-SmithA,BryanS.Theclinical
effectivenessandcost-effectivenessofroutinedentalchecks:asystematicreviewand
economicevaluation.HealthTechnolAssess2003;7(7).
- EldertonRJ.Six-monthlyexaminationsfordentalcaries.BrDentJ19�5a;15�(10):370-374
(Review).
- HelminenSK,Vehkalahti,MM.Docheck-upintervalscorrespondtocariesindicesinthe
freepublicdentalserviceinHelsinki,Finland.CommunityDentHealth2002;19:166-172.
- KayEJ.Howoftenshouldwegotothedentist?BMJ1999;319(7204):204-205.
- KarkkainenS,SeppaL,HausenH.Dentalcheck-upintervalsandcariespreventive
measuresreceivedbyadolescentsinFinland.CommunityDentHealth2001;1�:157-161.
- MettesTG,BruersJJ,SandenWJvander,VerdonschotEH,MulderJ,GrolRP,Plasschaert
AJ.Routineoralexamination:differencesincharacteristicsofDutchgeneraldental
practitionersrelatedtotypeofrecallinterval.CommunityDentOralEpidemiol2005;
33(3):219-226.
- LahtiSM,HausenWH,WidströmE,EerolaA.Intervalsfororalhealthexaminationsamong
Finnishchildrenandadolescents:recommendationsforthefuture.IntDentJ2001;51:57-61.
- NationalInstituteofClinicalExcellence(NICE).2004.Clinicalguidelinenr.19.Dental
recall.Recallintervalsbetweenroutinedentalexaminations.London.
- SchoutenBC,MettesTG,WeedaW,HoogstratenJ.Dentalcheck-upfrequency:preferences
ofDutchpatients.CommunityDentHealth2006;23(3):133-9.
- SheihamA.Isthereascientificbasisforsix-monthlydentalexaminations?Lancet1977;
2(�035):442-444.
- SheihamA.Routinecheck-ups.BrDentJ2000;26;1�9(4):1�1-2.
- PerlusJ.Determiningrecallfrequencies:acontroversialissue.OntarioDentist1994;71(7):
31-35.
- RensonT.Theprofessor,thenewspaperandthesix-monthlycheck-up.PrimDentCare
2000;7(3):91.
periodiek mondonderzoek (pmo) 69
- RiordanPJ.Canorganiseddentalcareforchildrenbebothgoodandcheap?Community
DentOralEpidemiol1997;25(1):119-125.
- ZeroD,FontanaM,LennonAM.Clinicalapplicationsandoutcomesofusingindicatorsof
riskincariesmanagement.JDentEduc2001;65(10):1126-1132.
6.20 Registratieinpatiëntendossier Algemeneoverwegingen
Hetisessentieelindemondzorgverleningombijaanwezigheidvanziekteverschijnselendeprogressieervantemonitoren,zoalshetoppatiëntniveauuitvoerenvaneenDPSI-scoreenhetopelementniveaumetenenvastleggenvanpocketsenaanhechtingsverlies.Hetwordtsterkaanbevolenomeveneensdemedische,tandheelkundigeensocialehistorievastteleggen(uitoogpuntvanhetmonitorenenevaluerenvandemondgezondheidindetijd)omzodemogelijkhedenvanprimaireensecundairepreventiemaximaaltebenutten.Hetbetrouwbaarvastleggenvangegevensoverdecariësactiviteitencariësprogressieopindividueelelement-enlaesieniveaustaatnogindekinderschoenen.Omdathetvroegtijdigwaarnemenvanbeginnendelaesiesindecariësdiagnostiekalselementairwordtbeschouwd,bestaaterbehoefteaaneengevalideerdscoresysteemvoordestadiaendeactiviteitvancariëslaesies(Nyvadetal.,1999;Ekstrand,2004).Hetisaantebevelenomtoteenéénduidigewijzevanregistrerenvandeverschillendelaesiestadiavancariëstekomen.Datkaninbepaaldeomstandigheden(goedzichtbareinitiëlelaesies)bijvoorbeeldwordengedaanmeteeneenvoudigedigitalecamera,diedeopnamenopslaatindecomputer.Experimentenomindebeschikbaretandheelkundigesoftwaredemogelijkhiedintebouwendeverschillendestadiavancariësvastteleggen,verkerennogineenzeeronderontwikkeldstadium,maarverdienennadrukkelijkmeeraandacht(Hikmet,2002).ZokanhetindetijdvervolgenvaninitiëlelaesiestjdenshetPMObetrouw-baarderwordenuitgevoerdenvooraldeveranderingeninhetrisicoleidentothetvastleggenvanspecifiekegegevens,kenmerkenenfactorendiehetprofielvandepatiëntbepalen.HetiseenessentieeldeelvanhetPMO(Mettesetal.,2005).Opdiewijzekanevaluatieindetijdbetrouwbaarderwordenuitgevoerd.Hetisvanbelanghetvastleggenvangegevensopeendoelmatigeenconsistentewijzeuittevoeren.
klinische prakti jkrichtli jnen70
ErisweinigbekendoverdematewaarinintandartspraktijkendegegevensvaneenPMOwordenvastgelegd.InpraktijksituatieswaarbijPMO’sdoorverschillendemondzorgverlenerswordenuitgevoerd,krijgthetvastleggenvangegevenseenextrabetekenis.Deonderlingeuitwisselingvanrelevantewaarnemingenisimmersinhetbelangvandepatiëntomdebestbeschik-barepreventieveenofcuratievezorgindetijdtekunnenkrijgen.IederemondzorgverlenerheeftopgrondvandeWetopdeGeneeskundigeBehandelingsOvereenkomst(WGBO)1995,deplichtomeendossieraanteleggenoverdealgemeneenmondgezondheidvaneenpatiëntendeuitgevoerdepreventieveencuratieveverrichtingen(Schouten,2000).Hetverdienttevensaanbevelingomoverdecommunicatie/feedbackmetbetrekkingtothetzorgplan(gebaseerdophetindividuelerisicoengebits-bewustzijn)eveneensinhetpatiëntendossiergegevensvastteleggen(NMTpraktijkrichtlijnPatiëntendossier,2001).
Referenties
- EkstrandKR.Improvingclinicalvisualdetection-potentialforcariesclinicaltrials.
JDentRes2004;�3SpecNoC:c67-71.Review.
- HikmetU.Capabilitiesofcomputerizedclinicaldecisionsupportsystems:theimplication
fotthepracticingdentalprofessional.JContempDentPract2002;1:27-42.
- MettesTG,BruersJJ,SandenWJvander,VerdonschotEH,MulderJ,GrolRP,PlasschaertAJ.
Routineoralexamination:differencesincharacteristicsofDutchgeneraldental
practitionersrelatedtotypeofrecallinterval.CommunityDentOralEpidemiol2005Jun;
33(3):219-226.
- NyvadB,MachiulskieneV,BaelumV.Reliabilityofanewcariesdiagnosticsystem
differentiatingbetweenactiveandinactivecarieslesions.CariesRes1999;33(4):252-260.
- NMT-praktijkrichtlijnPatiëntendossier2001.NederlandsMaatschappijtotbevordering
dertandheelkunde,Nieuwegein.
- SchoutenBC.DeWetopdeGeneeskundigeBehandelingsovereenkomst.NedTijdschr
Tandh2000;6:23�-241.
periodiek mondonderzoek (pmo) 71
BijlagenbijPMO
klinische prakti jkrichtli jnen72
I Omschrijvingrisicoopbasisvanaantalnieuwecariëslaesies
Risicostatus Omschrijving Zorgplan
Hoog Cariësactiviteit aanwezig, met risicofactoren die deels wel en deels niet beïnvloed kunnen worden (bijv. geneesmiddelen, bestraling, genetische factoren) en/of deels niet bekend zijn.
KlinischbeeldActieve laesies en het laatste jaar, een toename van 2 of meer nieuwe/ voortschrijdende laesies.
Maximale verandering van resterende beïnvloedbare risicofactoren (met nadruk op aetiologische factoren), patiënt blijft in deze categorie zolang de niet beïnvloedbare risicofactoren aanwezig blijven. Opstellen van individueel preventief programma (zorgplan).
Verhoogd Cariës activiteit aanwezig, maar alle risico-factoren (b.v. plaquebeheersing, voeding, fluoride) kunnen worden beïnvloed door advies en preventie/curatieve interventies.
KlinischbeeldActieve laesies en het laatste jaar een toename van 1 of meer nieuwe/voort-schrijdende laesies.
Stimulering tot verandering van relevante risicofactoren, zoals verbetering mecha-nische plaqueverwijdering, extra fluoriden-toepassingen en bij vele actieve laesies voedingsadvies met behulp van voorlichting en preventieve en curatieve interventie, mogelijkheid tot wijziging naar andere risico-status. Patiënt kan naar lagere of hogere risicocategorie.
Verlaagd Cariës activiteit afwezig, in het verleden wel cariës opgetreden, prognose verbeterd.
KlinischbeeldGeen laesies en geen recente restauraties vanwege cariës (gedurende de afgelopen 2 jaar), risicofactoren monitoren.
Beperkt tot preventie waar nodig. Begeleiding en informatie over potentiële risicofactoren en stimulering om gebits-bewust gedrag te borgen.
Laag Volledige gave dentitie, risicofactoren onder controle geen restauraties vanwege cariës.
KlinischbeeldGeen restauraties in het verleden en geen actieve laesies.
Begeleiding en informatie over potentiële risicofactoren en stimulering om gebits-bewust gedrag te borgen.
periodiek mondonderzoek (pmo) 73
II Cariësrisicotabel
Risicofactor/indicator
Risicocategorie
Hoog/Verhoogd Verlaagd/Laag
Klinisch bewijs • Aantal nieuwe cariëslaesies• Premature extracties• Cariëslaesies in frontelementen• Aantal aanwezige restauraties• Orthodontische apparatuur• Uitneembare voorzieningen
(prothetisch, orthodontisch)
• Geen nieuwe cariëslaesies• Geen premature extracties• Frontelementen cariësvrij• Geen of weinig restauraties• Laatste restauratie vanwege cariës
twee of meer jaren geleden• Sealants• Geen uitneembare voorzieningen
(prothetisch, orthodontisch)
Plaque controle Mate van zelfzorg:• Onvoldoende plaquebeheersing• Reiniging niet effectief
Mate van zelfzorg:• Voldoende plaquebeheersing• Reiniging effectief
Bacteriëleplaque(EF) • Geen betrouwbare indicator voorhanden, exacte rol van plaque onbekend
• Geen betrouwbare indicator voorhanden, exacte rol van plaque onbekend
Gebruik fluoride • Geen of weinig fluoridetandpasta• Geen extra fluoride opname
• Regelmatig gebruik fluoridetandpasta
Voeding(EF) • Hoog frequent suikergebruik• Veel koolhydraatrijke voeding
• Frequentie suikergebruik beperkt• Koolhydraatrijke voeding beperkt
Sociaal- economische status
• Laag• Cariës als zuigeling• Onregelmatig tandartsbezoek• Tandheelkundig bewustzijn laag
• Hoog• Geen cariës als zuigeling• Regelmatig tandartsbezoek• Tandheelkundig bewustzijn voldoende
Speeksel • Lage speekselvloed• Lage buffercapaciteit
• Normale speekselvloed• Normale buffercapaciteit
Medische historie • Medisch gecompromiteerd• Lichamelijk-geestelijk handicap• Langdurig gebruik bepaalde medicijnen
• Geen medische problematiek• Niet gehandicapt• Geen langdurige medicatie
EF Etiologischefactor
klinische prakti jkrichtli jnen74
III Parodontitisrisicotabel
Risicofactor/indicator
Risicocategorie
Hoog/Verhoogd Verlaagd/Laag
Klinisch bewijs • Bloedende gingiva na sonderen, plaque gerelateerd
• Pockets > 4 mm met aanhechtings- verlies en furcatie toegankelijkheid
• Prematuur verlies elementen
• Geen pockets, beperkt aanhechtings-verlies
• Aantal ontbrekende elementen
Roken • Intensief en sinds langere tijd • Geen rookgewoonte
Plaque controle/mond-hygiëne
Mate van zelfzorg:• Onvoldoende plaquebeheersing• Reiniging niet effectief
Mate van zelfzorg:• Voldoende plaquebeheersing• Reiniging effectief
Systemische ziekte, diabetes mellitus
• Diabetes mellitus • Geen diabetes mellitus
Bacteriëlesamen-stellingsubgingivaleplaque(EF)
• Paropathogenebacterieflora • Geenparopathogenebacterieflora
Sociaal- economische status
• Laag• Onregelmatig tandartsbezoek• Tandheelkundig bewustzijn laag
• Hoog• Regelmatig tandartsbezoek• Tandheelkundig bewustzijn voldoende
Medische historie • Medische condities: HIV, Osteoporosis, Stress, Leukaemie
• Geen medische problematiek
Achtergrondkenmerken • Genetische predispositie• Leeftijd• Geslacht• Ras
• Geen genetische predispositie• Leeftijd• Geslacht• Ras
EF Aetiologischefactor
periodiek mondonderzoek (pmo) 7�
IV Lijstvandeelonderzoekenvoorjeugdigentot18jaarDezelijstistotstandgekomenopbasisvaneenenquêteonder60geselec-teerdetandartsenoverdeinhoudvanhetPeriodiekMondonderzoek,waarvan30debeideexpertgroepenvormden.Opbasisvanontwikkelderisicoprofielenzijnvervolgensdoordeexpertgroepenonderstaandedeelonderzoekenalsaanbevelingenopgenomen(evidenceE).Devetgedrukteitemsbehorentotdecombinatievanstandaarduittevoerendeelonderzoeken.
Deelonderzoekenanamnese1 Klachten(acute,chronische,enfunctionele)2 Kwaliteitvanlevenaspecten(esthetiekentevredenheid)3 Veranderingenindeanamnese(medischsociaaltandheelkundig)4 Veranderingeninstatuspraesens5 Voedingsgewoontenanalyse
Deelonderzoekenklinischeonderzoek(extraenintraoraalonderzoek)1 Mondslijmvliezenenoropharynx2 Zelfzorgmondhygiëne(inventarisatieplaqueenbloeding)3 Cariësdiagnostiek4 Inspectieparodontaleweefsels5 Aanwezigerestauraties(‘pastcariesexperience’,‘kwaliteit restauratie’)6 Groeiengebitsontwikkeling7 Slijtagegebitselementen(erosie)� Voorlichting/communicatie/coöperatie/feedback9 Afwijkendemondgewoonten10 Occlusieenarticulatie
Deelonderzoekenklinischaanvullend11 Röntgenopnamen
klinische prakti jkrichtli jnen76
V LijstvandeelonderzoekenvoorvolwassenenDezelijstistotstandgekomenopbasisvaneenenquêteonder60geselec-teerdetandartsenoverdeinhoudvanhetPeriodiekMondonderzoek,waarvan30debeideexpertgroepenvormden.Opbasisvanontwikkelderisicoprofielenzijnvervolgensdoordeexpertgroepenonderstaandedeelonderzoekenalsaanbevelingenopgenomen(EvidenceE).DevetgedrukteitemsbehorentotdecombinatievanstandaarduittevoerendeelonderzoekentijdenseenPMO.
Deelonderzoekenanamnese1 Klachten(acute,chronische,enfunctionele)2 Kwaliteitvanlevenaspecten(esthetiekentevredenheid)3 Veranderingenindeanamnese(medischsociaaltandheelkundig)4 Veranderingeninstatuspraesens5 Voedingsgewoontenanalyse
Deelonderzoekenklinischeonderzoek(extraenintraoraalonderzoek)1 Mondslijmvliezenenoropharynx2 Zelfzorgmondhygiëne(inventarisatieplaqueenbloeding)3 Cariësdiagnostiek4 Inspectieparodontaleweefsels(parodontalediagnostiek/DPSI)5 Aanwezigerestauraties(“pastcariesexperience”,“kwaliteit restauratie”)6 Slijtagegebitselementen7 Voorlichting/communicatie/feedback� Pocketsenaanhechtingsverlies9 Afwijkendemondgewoonten10 Occlusieenarticulatie11 Ontwikkelingverstandskiezen12 Speekselkwaliteit
Deelonderzoekenklinischaanvullend 13 Röntgenopnamen
periodiek mondonderzoek (pmo) 77
VI Monitorengroeiengebitsontwikkelingtot18jaarAspectendievanbelangzijnbijhetmonitorenvandegroeiengebits-ontwikkelingbijhetPMO.
• Gelaatsverhoudingen - profielenen-face
• Kaakrelatie - sagittaal,transversaal,verticaal.
• Dentaleontwikkeling - occlusie(sagittaal,transversaal,verticaal) - ruimtelijkeverhoudingdentitie/kaak(asrichtingwortels sagittaal/transversaal). - ruimtelijkeverhoudingintandboog(ruimtegebrek,-overschot) - standafzonderlijkeelementen(sterkafwijkendvannormale positie) - eruptie,resorptie,doorbraak - aantalelementen(agenesie,overtollig,prematuurverlies)
• Articulatie - dwangbeet
• Musculatuur/gewoontes - openliprelatie,mondademhalen,afwijkendslikpatroon, duim/vingerzuigen
• Bijzonderheden - trauma - familiegerelateerdeaspecten(kaakrelatie,agenesie)
Metbetrekkingtotderisico’srondomgroeienontwikkelingvanhettandkaakstelselvanjeugdigen
zijngeenrisicoprofielengemodelleerd.Eendaaropgebaseerdegoedbruikbareenoverzichtelijke
handwijzermetdecrucialeitemsinrelatietotspecifiekeleeftijdsfasenengewensteinterventiesis
ontwikkelddoorhetAcademischCentrumTandheelkundeAmsterdam(ACTA).Dezekaninde
algemenepraktijkgoededienstenbewijzen.
klinische prakti jkrichtli jnen78
VII RisicomanagementmondziektenHetrisicomanagementvoormondziekten(uittevoereninhetkadervanhetPMO)omvatdediagnostiek,debehandelingenfollow-upvanrelevanterisicofactoren/-indicatorenvoorcariës,parodontaleafwijkingen,gebitslijtageenmondslijmvliesafwijkingen,inclusiefhetgevenvanleeftstijladviezen/begeleiding,hetmonitorenvangroeienontwikkelingbijjeugdigenenfunctionelestoornissenbijvolwassenen.Omdathetrisicoopcariës,parodontale-enmondslijmvliesafwijkingenmultifactorieelbepaaldis,dienenderisicofactoren/-indicatorenperziektebeeldinonderlingesamenhangtewordenbeoordeeld.Debehandelingvanpatiëntenmeteenverhoogdrisicoopdezespecifiekemultifactoriëlemondziektenisdanookgebaseerdopeenbeoordelingvanallebelangrijkerisicofactoren,diegezamenlijkhetzogenaamde“risicoprofiel”bepalen.Eenrisicoprofieliseenoverzichtvanrelevanterisicofactoren/-indicatorenperziektebeeldofpercombinatievanziektebeelden.
Procesmatigomgaanmetrisico-inschattingHetprocesvanrisicoanalyseomvat:
- Evaluatievanhethistorischrisicoopspecifiekemondziektenvooraf-gaandaanhetPMOopbasisvangegevensuithetpatiëntdossier.
- Identificatievanrelevanterisicofactoren(ziektemakendversusbeschermend)enevaluatievandeimpactdaarvanopziektehistorieenactueleziekteverschijnselen.Richteventueeldepreventieveinterventieopdeaetiologischefactorenvanaanwezigeziektemeteffect-evaluatieopkortetermijn.
- Opbasisvandeverzameldeinformatiewordteenvoorspellinggedaan(prognose)overdekansdatnieuweziekteverschijnselenontstaanofbestaandeziektezichprogressiefontwikkelt.
- Delengtevandecontroletermijnwordtprimairbepaalddoordeprogressiekansensecundairdoordehistorie.
periodiek mondonderzoek (pmo) 79
VIII StroomdiagramrisicomanagementPMOpercyclus
HistorievoorafinbeeldbrengenLeeftijd
Type risicofactoren/-indicatoren
Gebitsbewustzijn
Gebitstatus (status praesens)
Huidige controletermijn
Meest recente röntgenopnamen
aanwezig
OnderzoekendiagnostiekAnamnese
Waarneming
• Klinisch onderzoek
• Aanvullend onderzoek
Risico-inschatting:Maak een inschatting van de kans
op het ontstaan van nieuwe ziekte
en/of progressie van bestaande ziekte
(=progressiekans). Overweeg een aan-
vullende preventieve interventie(s).
Bepalingcontroletermijn:Vorm op basis hiervan een klinisch
oordeel voor een aan te bevelen
termijn tot het volgend Periodiek
Mondonderzoek en koppel dit terug
naar patiënt. De controletermijn
wordt in de eerste plaats bepaald
door progressiekans op ziekte en in
de tweede plaats door opgetreden
ziekte in de historie.
Classificicatiehuidigerisico:hoog/verhoogd/verlaagd/laag
(BijlageI,II,III)
Cariës
Parodontitis
Slijmvliezen
Erosie
Herkenning
Modificerendefactoren(patiëntkarakteristieken):
• bepaal aantal ziektemakende factoren/indicatoren
(etiologische, thk, medische, sociale);
• bepaal beschermendefactoren (zelfzorg, fluoride,
regelmatig bezoek).
Probleemoplossen:
Gegevens uit anamnese en klinisch onderzoek in relatie
brengen met de uitkomst van patiëntkarakteristieken
(plus/min balans). Evalueer op basis van deze conclusies
de invloed ervan op huidige ziekteverschijnselen en
ziektegeschiedenis (verleden). Bepaal welke factoren
beïnvloedbaar zijn en welke niet. Selecteer de drie
risicofactoren/-indicatoren die op korte termijn het
ontstaan van ziekte of progressie van bestaande ziekte
het meest bepalen.
Prioriteringhandelen:
Richt de preventieve interventie(s) op het beperken
van etiologische factoren en evalueer effect eventueel
op korte termijn (preventiebeleid).
Overweeg curatieve interventie als duidelijk is dat
alleen preventie het ziekteproces niet stopt.
Feedback patiënt: koppel overwegingen terug naar
patient.
Registratie van factoren en type interventie(s) in
patiëntdossier
VolgendPMO
Laatdeassistentpatiëntdossieropenenvoorkorteevaluatievanbelangrijksterisico’suithetrecenteverleden.
Laatdeassistentdebepaaldetermijnindossiervastleggen.
Laatdeassistentopgoedherkenbareplaatsindossierrisicoprofielvastleggen.
Laatdeassistentrelevantedatauithetdossieropnoemen,diebijhetvorigePMOvastgelegdzijnm.b.t.ziektegeschiedenis.
Laatdeassistentopgoedherkenbareplaatsindossiervastleggen:1. Welkede(drie)belangrijksterisicofactorenzijnen2. Inwelkematedezealdannietbeïnvloedbaarzijn.3. Leghetpreventiebeleidschriftelijkvast.
klinische prakti jkrichtli jnen80
IX Diagramrisico-analyseenbepalingcontroletermijn
Analytischestappenvoorrisico-inschattingenbepalingcontroletermijn
1 Houd rekening met de leeftijd en aan specifieke leeftijden gerelateerde risico’s.
2 Analyseer actuele modificerende factoren (risico- versus beschermende) tegen de achtergrond van de medische, sociale en tandheelkundige anamnese en de bevindingen van het klinische onderzoek. INDENTIFICATIE
3 Combineer deze informatie met beschikbare gegevens uit recente röntgenopnamen en identificeer vervolgens belangrijkste risicofactoren/-indicatoren. Evalueer de invloed van deze factoren op actuele en toekomstige ziekteverschijnselen, beoordeel welke beïnvloedbaar zijn en welke niet. EVALUATIE
4 Op basis van de EVALUATIE kan een voorspelling (prognose) worden gedaan over de tijd die verstrijkt tot het ontstaan van nieuwe ziekte of uitbreiding van bestaande (progressiekans). Vorm op basis van deze in te schatten progressiekans een klinisch oordeel over een aan te bevelen termijn tot het volgende PMO. De lengte van de controletermijn wordt in de eerste plaats bepaald door de kans op ziekte en in de tweede plaats door de opgetreden ziekte in de historie. PROGNOSE/VOORSPELLING
� Pas eventueel de termijn aan op basis van de evaluatie en het klinische onderzoek en de mate waarin de patiënt in staat is zijn mondgezondheid tussen twee PMO’s op peil te houden. BEPALINGTERMIJN
6 Bespreek de aan te bevelen termijn met de patiënt en leg dat schriftelijk vast, zowel bij overeenstemming als ook bij verschil van mening (met opgaaf van reden). FEEDBACK
7 Evalueer bij het volgende PMO of de gekozen termijn passend is geweest met het oog op het ingeschatte individuele risico.
Doorexpertgroepgeadviseerdespreidingincontroletermijnen(maanden)tussentweePMO’sperleeftijdscategorievooruiteenlopenderisico’s
Jeugdigen0tot18jaar
Volwassenen18jaarenouder
318 324
periodiek mondonderzoek (pmo) 81
X StroomdiagramfrequentiebitewingröntgenopnamenDitstroomdiagramiseenintegraalonderdeelvanhetalgemenestroom-diagramPMO(zieBijlageXI).Hetbetreftalgemeneaanbevelingenvoordefrequentievanbitewingröntgenopnamen,dievantoepassingzijnopgroepenpatiëntenmeteengoedezelfzorgeneenregelmatigbezoekfrequentie.
AlgemeenIndientijdenshetklinischeonderzoektenminsteéénnieuwecariëslaesiewordtvastgesteld,ishetaantebevelenomovertegaantothetvervaardigenvan(nieuwe)bitewingröntgenopnamenenvervolgensnaeenleeftijdsaf-hankelijkeperiodewederombitewingröntgenopnamentevervaardigen.Voordebepalingvandecontroletermijnzijnderisicofactoren/-indicatorenwaargenomentijdenshetPMO(diehetindividuelerisicoprofielvaniederepatiëntmedebepalen)relevant.Voordebepalingvandefrequentievandebitewingröntgenopnamenisdatmededeaanwezigheidvannieuweofprogressievanbestaandecariëslaesies.
Kinderenvan4tot12jaarInhetalgemeenkanwordengestelddatbijvastgesteldeactievecariëslaesiesongeveeromde24maanden(tweejaarlijks)bitewingröntgenopnamenvervaardigdkunnenwordentotdathetkindgedurendeenkelejarengeennieuwecariëslaesiesmeerheeftontwikkeldenergeenlaesieprogressieiswaartenemenopdebitewingopnamen.Bijaanhoudendlaagrisicokaninhetalgemeenwordenovergegaantoteenfrequentievanmeerdan36maanden.
Jeugdigenvan12tot18jaarInhetalgemeenkanwordengestelddatindienbijjeugdigeninhetverledennooitbitewingröntgenopnamenzijnvervaardigd,ditalsnogopeenleeftijdvanca.12-14jaaréénmaligisaantebevelenomdegroei-engebitsontwik-kelingeneventueleaandoeningentebeoordelen.Dezeopnamenkunnenvervolgensalsreferentiepuntdienenvoorlaterediagnostiek.Daarnaastzouopeenleeftijdvancirca16-1�jaaropbasisvanbitewingröntgenopnamentevenseen(eerste)beoordelingvandepositievandederdemolarenkunnenwordenuitgevoerd.Indiennaopeenvolgendeopnamengeenaandoeningenwordenvastgesteld,kanhiernainhetalgemeenwordenovergegaantoteenfrequentievanmeerdan36maanden.
Volwassenenvan18jaarenouderInhetalgemeenkanwordengestelddatindienbijeenvolwassenesprakeisvaneenstabielemondgezondheidénopeerdergemaaktebitewingröntgen-opnamengeenprogressievanaandoeningenkondenwordenvastgesteld,eenbitewingröntgenopnamefrequentievan4�-96maandenkanwordenaanbevolen.
klinische prakti jkrichtli jnen82
Inonderstaandschemaleidthetbijherhalingdoorlopenvandebinnenste(groene)cyclustoteenlagerefrequentievanbitewingröntgenopnamenenhetopeenvolgenddoorlopenvandebuitenste(rode)cyclustoteenhogerefrequentie.Combinatiesvanbeidezijnmogelijkenzullenvoortdurendleidentotwijzigingeninhetbeleid.
StroomdiagramPMO(BijlageXI)Klinischonderzoek/Herkennen
Diagnostiekaanvullend:Frequentiebitewingopnamen• Tijdens PMO nieuwe cariëslaesie(s)
vastgesteld
• Evaluatie opeenvolgende bitewing
röntgenopnamen (i.v.m. bestaande
cariës laesies, termijn verstreken).
Geen nieuwe of
geen progressie
van cariëslaesies
Nieuwe of
progressie van
cariëslaesies
Geen nieuwe cariëslaesies
of geen cariësprogressie
vastgesteld. Frequentie BW’s
opnieuw vastleggen.
Beslissenenhandelen• Monitoren, preventie, curatie
• Registratie beleid patiëntdossier
• Vastleggen datum nieuwe bitewing rönt-
genopnamen tot maximaal 24 maanden
afhankelijk van mate van risico.
Type, locatie en grootte cariëslaesies
of progressie vastgesteld:
• Glazuurcariës
• Dentinecariës
• Wortelcariës
periodiek mondonderzoek (pmo) 83
XI StroomdiagramPeriodiekMondonderzoek
Herkennen• Historie
• Anamnese
• Waarnemen
• Klinisch onderzoek
• Aanvullend onderzoek
Aanvullend
onderzoek
Bepaling
röntgenfrequentie
PeriodiekMondonderzoekDeelonderzoeken
• Groei en ontwikkeling
• Tandcariës
• Parondontale ziekten
• Slijmvliezen
• Tandslijtage
Evaluerenvolgende PMO
• Preventie/curatie
• Risicostatus
• Termijnbepaling
• Registratie dossier
Handelen• Monitoren
• Preventieve interventie
• Restauratie/reparatie
• Terugkoppeling patiënt
• Registratie patiëntdossier
Beslissen• Diagnostiek
• Probleemoplossing
• Risico-inschatting
• Planning interventies
Curatieve behandeling,
Verwijzing specialist
deelgebied
klinische prakti jkrichtli jnen84
XII Niveausaanbevelingenencategorieënvanbewijs
Niveau Categoriebewijs
A Tenminste één onderzoek van categorie 1a, of twee onderzoeken van categorie 1b of 1c.
B Tenminste één onderzoek van categorie 2a, 2b, of 2c.
C Tenminste één onderzoek van categorie 3.
D Categorie 4 bewijsFormele evidence-based consensusmethode (expert groepen).
E Een op klinische ervaring gebaseerde aanbeveling van professionals in richtlijncommissie (klinisch aanbeveling expert).
Categoriebewijs Typeonderzoek
1a Meta-analyses van hoge kwaliteit, systematische review van RCTs, of RCTs met een zeer lage kans op bias.
1b Goed uitgevoerde meta-analyses, systematische reviews van RCTs, of RCTs met een zeer lage kans op bias.
1c Meta-analyses, systemastische reviews van RCTs, of RCTs met een zeer hoge kans op bias.
2a Systematische reviews van hoge kwaliteit, samengesteld uit case-control of cohort studies. Case-control of cohort studies van hoge kwaliteit met een geringe kans op confounding en bias, en een grote waarschijnlijkheid dat de relatie causaal is.
2b Goed opgezette case-control or cohort studie met een geringe kans op confounding en bias, en een gemiddelde waarschijnlijkheid dat de relatie causaal is.
2c Case-control or cohort studies met een hoog risico op confounding en bias en een significante waarschijnlijkheid dat de relatie niet causaal is (registratie, beschrijvend onderzoek).
3 Niet analytische studies (case reports, case series).
4 Expert opinies, formele evidence-based consensusmethoden.
8�
RisicoprofielenPeriodiekMondonderzoek(PMO)
Tweeexpertgroepenhebbenvolgenseengestructureerdeevidence-basedmethode19risicoprofielenPMOontwikkeld,�profielenvoordeleeftijdvan0tot1�jaaren11profielenvoordeleeftijdvan1�jaarenouder.Deze19risicoprofielenzijnrepresentatiefvoorpatiëntendieregelmatigdetandartspraktijkbezoekenvooreenPMOenhebbenalsbasisgediendvoordeontwikkelingvandeklinischepraktijkrichtlijnPMO.
Eenrisicoprofielvertegenwoordigteengroeppatiëntendiewatbetreftleeftijd,risicofactorenvoordekansopziekteenspecifiekekenmerkenmetelkaarovereenkomenenopbasiswaarvanuitsprakengedaankunnenwordenoverhetgewenstebeleid.Perrisicoprofielwordenaanbevelingengegevenoverrisicoclassificatie,typeenaantaldeelonderzoeken,defrequentievanbitewingröntgenopnamenendelengtevandecontroletermijn.HetbeleidperrisicoprofielwordtonderbouwddoordeaanbevelingenindeklinischepraktijkrichtlijnPMO.
Tweerisicoprofielenuitiedereleeftijdscategoriezijnalsvoorbeeldafgebeeld.
ris icoprofielen periodiek mondonderzoek (pmo)
Leeftijdscategorie/geslacht Meisje van 12-1� jaar.
Regelmatig tandartsbezoek Komt sinds haar �de jaar elk half jaar op controle
met haar oudere zus.
Medische historie Geen bijzonderheden.
Sociale historie Werkt altijd goed mee tijdens behandeling en
ouders zeggen belang te hechten aan mooie tanden.
Er bestaat twijfel over motivatie van vader, die de
tandarts alleen bij pijn bezoekt.
Voedingsgewoonte per dag • 2 Hoofdmaaltijden, met 3 zoetmomenten
• Drinken: 2x Ice-tea, 1x 7-up
• Tussendoortjes : fastfood en 4 zoetmomenten
• Totale frequentie suikergebruik: 10x per dag.
Voeding
Fluoridengebruik per dag Geen aanvullend fluoridengebruik. Fluoridengebruik
Klinisch onderzoek/
tandheelkundige historie
Wisselgebit. Cariës in haar melk-en blijvende dentitie.
In haar melkgebit zijn tussen 7-10 jaar in zeven
melkelementen meervlaks restauraties vervaardigd.
Er is sprake van ruimtegebrek in het bovenfront en
haar mondhygiëne is matig. De laatste twee jaar zijn
in de eerste blijvende molaren vanwege cariës twee
nieuwe restauraties vervaardigd. De vier zevens zijn
geseald. Ze heeft veel problemen met de “dracula”
tand 23 (ruimtegebrek). Wil heel graag een beugel.
Laatste melkelementen hebben een hoge mobiliteit.
Nieuwecariëslaesies
Cariësinhetmelkgebit
Aantalrestauraties
Aanvullend onderzoek Bite-wing röntgenopnamen cariës in melkmolaren.
Plaque controle Poetst twee maal daags met handtandenborstel.
Ze vergeet het poetsen nog wel eens voor het
slapen. Vaardigheid goed poetsen ontbreekt nog.
Plaquescore 60-7�% afgelopen drie jaar, Bloeding-
score: 40%.
Bloedendegingiva
Mondhygiëne
Tandplaque
Speeksel Normale speekselsecretie.
Gebitsbewustzijn/
Kwaliteit van leven
Valt zeker te verbeteren door preventieve coaching. Motivatieen
gebitsbewustzijn
Risico-classificatie
Cariës: verhoogd
Parodontitis: laag
Erosie: laag
klinische prakti jkrichtli jnen86
Historie Risicofactor
1 PMOProfielV(0-18jaar)
ris icoprofielen periodiek mondonderzoek (pmo)
Risicomanagement
Gewenstedeelonderzoeken Naast standaard combinatie deelonderzoeken (Aanbeveling I-1)
• Voedingsgewoonten
• Communicatie en voorlichting.
Bepalingcontroletermijn Preventie en begeleiding heeft hoogste prioriteit, kwetsbare leeftijd voor blijvend
gebit (Aanbeveling V-1, V-2, V-4) bij overgang van basis naar middelbare school:
6 maanden.
FrequentieBW
röntgenopnamen
Verhoogd cariësrisico, eindfase wisseling, recente cariëslaesies, te weinig
beschermende factoren, aantal nieuwe laesies op recente BW bepalend voor
frequentie van: 12-24 maanden (Aanbevelingen II-1-2-3-4-� en Aanbeveling III-4).
Preventieveadviezen Communicatie en feedback over mondhygiëne frequentie (zelfzorg), fluoriden-
gebruik (Aanbeveling IV-1).
87
Leeftijdscategorie/geslacht 16-18 jarige jongedame.
Regelmatig tandartsbezoek Bezoekt vanaf haar vijfde levensjaar de tandarts
ieder half jaar samen met haar ouders.
Medische historie Geen bijzonderheden.
Sociale historie Rookt niet en gebruikt geen alcohol.
Voedingsgewoonte per dag • Drie hoofdmaaltijden: meestal zoet dessert.
Drinken: 1-2 keer thee en 3 glazen melk
• Tussendoortjes: fruit (kiwi, sinaasappel, druiven
zelden), soms zoute drop, kauwgom (suikervrij)
• Drinken: drinkt veel water, soms sinasappelsap
(vers)
• Totale frequentie suikergebruik: 3-4x.
Fluoridengebruik per dag Ze gebruikte vanaf 3de jaar 3-4 fluoridentabletjes
per dag tot haar 10de jaar.
Klinisch onderzoek/
tandheelkundige historie
Volledige volwassen dentitie met derde molaren
in goede occlusie. Er zijn vier sealants aangebracht
in de eerste en tweede molaren na doorbraak.
Heeft nooit klachten of pijn gehad, ook niet van
de doorgebroken verstandskiezen.
Aanvullend onderzoek Geen cariës op bitewing röntgenopnamen.
Plaque controle Gemiddelde plaque- en bloedingscore over afgelopen
4 jaar: 1% of minder. Poetst nu 3 keer per dag haar
tanden (elektrisch).
Speeksel Normale speekselsecretie.
Gebitsbewustzijn/
Kwaliteit van leven
Goede motivatie en zelfzorg. Ze heeft zelf een goed
beeld van haar mondgezondheid en weet dat ze een
sterk gebit heeft. Vindt het wel belangrijk dat ze
regelmatig haar tanden en kiezen laat onderzoeken.
Andere aspecten Ze is zich bewust van het feit dat het gebruik
van veel kauwgom op den duur schade kan
veroorzaken aan haar gebit en kaakgewricht.
Probeert het gebruik te beperken.
Risico-classificatie
Cariës: laag
Parodontitis: laag
Erosie: laag
klinische prakti jkrichtli jnen88
Historie Risicofactor
2 PMOProfielVIII(0-18jaar)
ris icoprofielen periodiek mondonderzoek (pmo)
Risicomanagement
Gewenstedeelonderzoeken Naast standaard combinatie deelonderzoeken (Aanbeveling I-1):
• Geen.
Bepalingcontroletermijn Deze gezonde en gemotiveerde jongedame heeft op dit moment geen risicofactoren
van belang: niet langer dan 24 maanden (Aanbeveling V-1,V-2, V-4).
FrequentieBW
röntgenopnamen
Laag cariësrisico, goede zelfzorg, gedurende langere tijd, voldoende beschermende
factoren: 48 maanden (Aanbevelingen II-1-2-3-4-�, Aanbeveling III-1, III-4).
Preventieveadviezen
tijdenshetPMO
Geen.
Taakdelegatie Goed uitvoerbaar voor langere tijd door een mondhygiënist nieuwe stijl.
89
Leeftijdscategorie/geslacht 26-32-jarige man
Regelmatig tandartsbezoek Is vanaf zijn vierde jaar ieder half jaar voor controle
bij de tandarts geweest. Heeft nooit klachten
ondervonden van zijn gebit. Vind zelf dat twee
bezoeken per jaar aan de tandarts wel nuttig zijn.
Medische historie ASA I risicoscore
Sociale historie Goed opgeleide medewerker grote financiële
instelling met voldoende sociale vaardigheden,
rookt niet en drinkt een paar glazen bier per week.
Voedingsgewoonte per dag • Drie hoofdmaaltijden: ontbijt: brood met
kaas. Lunch: warme maaltijd met salade
Avondmaaltijd: warm, zoet toetje
• Tussendoortjes: 3 zoetmomenten
• Drinken: Koffie, thee zonder suiker. Frisdrank:
jus en mineraal water ongeveer 4 maal per dag.
• Totale frequentie suikergebruik: 4-�x.
Fluoridengebruik per dag In zijn jeugd fluoridentabletjes en vanaf tiende
tot dertiende levensjaar ieder jaar fluoridengel
applicatie.
Klinisch onderzoek/
tandheelkundige historie
Volledige dentitie. Zeer cariësresistent, geen
parodontale problemen. Geen cariës in melkgebit
gehad. Geen klachten ondervonden van derde
molaren. BK: 18,28 geïmpacteerd, OK: 38 gedeeltelijk
doorgebroken, 48 geïmpacteerd. 1� jaar geleden
16 occlusaal composiet.
Plaque controle Poetst twee keer per dag met elektrische borstel
en gebruikt elke dag floss (’s avonds voor poetsen).
Plaquescore: gemiddeld 2%. Bloedingscore: 1%.
Speeksel Geen bijzonderheden
Gebitsbewustzijn/
Kwaliteit van leven
Zeer gemotiveerd en goede kennis van preventie.
Patiënt is zeer tevreden, wil graag wittere tanden
in front.
Risico-classificatie
Cariës: verlaagd
Parodontitis: laag
Slijmvliezen: laag
klinische prakti jkrichtli jnen90
Historie Risicofactor
3 PMOProfiel2(19jaarenouder)
ris icoprofielen periodiek mondonderzoek (pmo)
Risicomanagement
Gewenstedeelonderzoeken Naast standaard combinatie deelonderzoeken verdienen de volgende aspecten
bijzondere aandacht: (Aanbeveling I-2)
• Positie en prognose verstandskiezen
Controletermijn Een periode van ongeveer 12-24 maanden tussen opeenvolgende PMO’s is
aanbevelenswaardig. Een langere periode wordt niet wenselijk geacht vanwege
de kans op het ontstaan van nieuwe pathologie ten gevolge van bijvoorbeeld
veranderend voedings- of mondhygiëne gedrag (Aanbeveling V-1-3-4).
FrequentieBW
röntgenopnamen
Verlaagd cariësrisico, een periode van ongeveer 48-60 maanden tussen opeenvolgende
bitewing röntgenopnamen is aanbevelenswaardig (Aanbevelingen II-1-2-3-4-� en
Aanbeveling III-�).
Preventieveadviezen
tijdenshetPMO
Geen.
Taakdelegatie Goed uitvoerbaar voor langere tijd door een mondhygiënist nieuwe stijl.
91
Leeftijdscategorie/geslacht �8- 62 jarige vrouw.
Regelmatig tandartsbezoek Vanaf � jaar de tandarts ieder half jaar bezocht.
Had veel gaatjes in het melkgebit.
Medische historie ASA II: sinds 2 jaar diabetes mellitus. Medicijngebruik
Systemischeziekte
Sociale historie Lerares basisonderwijs, rookt niet en drinkt graag
rode wijn (1 daags). Overweegt te stoppen met
alcohol. Heeft last van overgewicht.
Voedingsgewoonte per dag • Drie hoofdmaaltijden; ontbijt, lunch, en
avondmaaltijd
• Drinken: 4x thee/koffie met zoetjes,
jus d’orange, karnemelk, frisdrank
• Tussendoortjes: was zoetliefhebber, beperking
door diabetes
• Totale frequentie suikergebruik: 2x per dag.
Fluoridengebruik per dag Geen aanvullend gebruik naast tandenpoetsen.
Klinisch onderzoek/
tandheelkundige historie
Goed geconserveerde dentitie met deels verkorte
tandbogen. Door matige mondhygiëne zijn reeds
dertig jaar geleden een aantal elementen verloren
gegaan (m3’s, 1�, 2�, 26, 37, 47). Vanaf 1984 zijn er
drie kronen en een brug vervaardigd. Meest recente
cariëslaesie 1999: cervicaal 36. Sinds � jaar milde
pocketvorming (�-6 mm) rondom 16, 27, 36 en 46.
Initiële parodontale behandeling resulteerde in
twee restpockets bij 23, 16 en 27 van � mm.
Pockets/
aanhechtingsverlies
Bloedendegingiva
Expositieworteloppervlak
Plaque controle Borstelt 3x daags, 2x elektrisch, 1x handmatig, 1x
daags floss, soms tandenstokers. Mondhygiëne
suboptimaal, Plaque score: 1�%, Bloedingsscore: 20%.
Tandplaque
Mondhygiëne
Speeksel Geen bijzonderheden.
Gebitsbewustzijn/
Kwaliteit van leven
Tevreden over functie en comfort, zelden pijn.
Risico-classificatie
Cariës: verlaagd
Parodontitis: hoog
Slijmvliezen: laag
klinische prakti jkrichtli jnen92
Historie Risicofactor
4 PMOProfiel8(19jaarenouder)
ris icoprofielen periodiek mondonderzoek (pmo)
Risicomanagement
Gewenstedeelonderzoeken Naast de standaard combinatie van deelonderzoeken, verdienen de volgende
aspecten bijzondere aandacht: (Aanbeveling II-2)
• Pockets en aanhechtingsverlies.
Controletermijn Een periode van ongeveer 6 maanden tussen twee opeenvolgende PMO’s is aan
te bevelen. Een langere periode wordt niet wenselijk geacht vanwege de matige
mondhygiëne en de aanwezigheid van pockets en aanhechtingsverlies. (Aanbeveling
V-1-3-4).
FrequentieBW
röntgenopnamen
Een periode van ongeveer 24-36 maanden tussen opeenvolgende bitewing röntgen-
opnamen is aan te bevelen, rekening houdend met het feit dat er een hoog risico
op parodontitis is en een verlaagd risico op cariës. Gezien het parodontale risico-
profiel kan er gekozen worden voor verticale bitewing röntgenopnamen om zowel
cariës als progressie van parodontitisvroegtijdig te herkennen (Aanbevelingen II-1-2-
3-4-� en Aanbeveling III-�, III-6 en III-7).
Preventieveadviezen
tijdenshetPMO
Communicatie en feedback over mondhygiëne (wortelcariës), diabetes mellitus als
risicofactor voor parodontitis en plaquebeheersing (Aanbeveling IV-1).
93
9�
Degeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolaarindeonderkaak
Eenklinischepraktijkrichtlijn
1 VerantwoordingEenklinischepraktijkrichtlijniseenvolgenseensystematischemethodeontwikkelde,wetenschappelijkonderbouwdeenopklinischeervaringgebaseerdeleidraaddiedetandartsendepatiëntkanhelpenbijhetnemenvanbeslissingenoverdegewenstezorg.Deaanbevelingenindezerichtlijnzijngebaseerdopdeuitkomstenvanconsensusvergaderingenvantweepanels,dieiedereenconceptrichtlijnontwikkelden.Uiteenbeoordelingdoorvierledenvaneenonafhanke-lijkebeoordelingscommissiebleek,datdezetweegenoemdeconceptrichtlijnenopessentiëlepuntenovereenstemmingvertoonden.Erblekenslechtstekstueleverschillentebestaan.Dezerichtlijniseencompilatievandebesteelementenuitdebeideconceptrichtlijnen,metdienverstandedaterindefeitelijkeadviezengeenessentiëleveranderingenzijnaangebracht.
Deconceptrichtlijnenwaaropdezerichtlijnisgebaseerdwerdenopgestelddoorrichtlijncommissies,bestaandeuiteenaantaltandartsenenkaakchirurgen.Deledenvandezecommissieswaren:drs. J.Baart,kaakchirurg;drs. J.Backer,tandarts;drs.B.Bangert,tandarts;drs.Th.Derksen,tandarts;drs.T.François,tandarts;dr.A.vanGool,kaakchirurg;mw.dr.M.Geertman,tandarts;mw.dr.F.Hendriks,tandarts;drs.P.vanHofwegen,tandarts;drs. J.HuddlestonSlater,tandarts;drs.F.Huisman,kaakchirurg;drs. J.deJonge,tandarts;drs. J.vanKempen,tandarts;drs.R.Lamp,tandarts;dr.A.Meijering,tandarts;drs.E.Röntgen,tandarts;drs.W.Sanderink-Koedam,tandarts;drs.P.Schoen,kaakchirurg;dr.G.Stel,tandarts;dr.C.Verzijden,tandarts;drs.F.deVries,tandarts;mw.dr.H.vanVliet-deVries,tandarts.DezerichtlijnwerdopgesteldonderredactievandeProjectgroepKwaliteitvanTandheelkundigeZorg(drs.Th.Mettes,tandarts;prof.dr.A.Plasschaert,tandarts;dr.W.vanderSanden,tandarts),UniversitairMedischCentrumStRadboud,Tandheelkunde,PreventieveenCuratieveTandheelkunde,Postbus9101,6500HBNijmegen.
2 InleidingDederdemolaarindeonderkaakbreekt,ondernormaleomstandigheden,op17à21-jarigeleeftijddoor.Bijdoorbraakzijndewortelsvandezegebitselemententotopeenlengtevaneen-tweedetoteen-derdevandeuiteindelijkewortellengteafgevormd.Erzijnechternogalwatoorzakenwaardoordederdemolarenindeonderkaaknietofnietvolledigtotopocclusaalniveaudoorbreken,maarwaarbij
klinische prakti jkrichtli jnen96
dewortels,tebeoordelenopeenröntgenfoto,geheelzijnafgevormd.Indeklinischetandheelkundewordtdangesprokenvanimpactieofretentie.Hoewelindeliteratuurverschillentussendetermen‘impactie’en‘retentie’beschrevenzijnwordenzijindezerichtlijnalssynoniemenbeschouwd.GeïmpacteerdederdemolarenindeonderkaakkunnenbijdePMOvan(jonge)volwassenenklachtenvrijwordenaangetroffen.Omtevoorkomendateengeïmpacteerde,klachtenvrijederdeondermolaaralsnogklachtengaatveroor-zakenkunnendezepreventiefwordenverwijderd.Hetverwijderenvanderdemolarenverlooptnietaltijdzondernabezwaren.Nadelenzoalsdemogelijkheidvanangstbelevingendekansenoppijntijdensdebehandeling,napijn,alveolitis,beschadigingvanzenuw-enbloedvatweefselenbeschadigingvaneenbelenden-detweedemolaarofhetdaarbijbehorendeparodontiumkunnenoptreden.Devoordelenvaneenpreventieveverwijderingmoetentegendenadelenvandeverwijderingwordenafgewogen.Degenezingblijktnaverwijderingvaneenderdemolaarindeonderkaakbeterteverlopenbijdepatiëntengroeptoteenleeftijdvan25-30jaarnoot1.Indezerichtlijnwordtvoordeadviezenderhalveonderscheidgemaakttussentweepatiëntengroepen:eeneerstegroepmeteenleeftijdjongerdan25-30jaar,eneentweedegroepouderdan25-30jaar.
3 DoelvanderichtlijnHetdoelvandezerichtlijnishetformulerenvaneenadviesvoordeindicatietotverwijdering,respectievelijkhetformulerenvandeindicatietothetnietverwijderenvangeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolarenindeonderkaakvoortweeleeftijdscategorieën:jongerrespectievelijkouderdan25-30jaar.
4 DoelgroepDerichtlijnisbedoeldvoor:a tandartsenalgemeen-practicusomwetenschappelijkonderbouwde
behandelbeslissingentenemenmetbetrekkingtotgeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolarenindeonderkaak
b patiëntenommeerinzichtteverkrijgenmetbetrekkingtotdeproblematiekrondomeengeïmpacteerdederdemolaar(verstandskies)indeonderkaakenhetnemenvaneenbeslissing.
5 KlinischevraagstellingOnderwelkeomstandighedenwordteenpreventieveverwijderingvangeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolarenindeonderkaakontradendanwelaanbevolen?
97
6 Procedure 6.1 Samenstellingrichtlijncommissie
Vooreenbeschrijvingvandeopbouwensamenstellingvanderichtlijn-commissieswordtverwezennaarBijlageA.
6.2 BeschrijvingconsensusprocedureVooreenbeschrijvingvandegevolgdeprocedurewordtverwezennaarBijlageA.
6.3 Selectievanwetenschappelijkeliteratuur 6.3.1 Inclusie-enexclusiecriteria
Voordeinclusie-enexclusiecriteriavandeliteratuurendegevolgdezoekstrategiewordtverwezennaarBijlageB.
6.3.2 LiteratuurVoordedoordepanelsgebruikteliteratuurwordtverwezennaarBijlageCenBijlageD.
7 Algemeneaspecten• Verzekeringstechnischefinancieelenpolitiekeoverwegingenzijnindeze
richtlijnbuitenbeschouwinggelaten.• Dezerichtlijnisgebaseerdoppersoonlijkeervaringenvanpanelledenuit
derichtlijncommissiesengegevensuitwetenschappelijkeonderzoek,voorzoververkregenuitliteratuuronderzoek.Erzijnvrijwelgeengegevensbeschikbaaruitgerandomiseerddubbelblindonderzoek.Ookzijnernoggeengoedekosteneffectiviteitstudiesbekend.
• Alvorenseenbeslissingtenemenmetbetrekkingtoteengeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolaarindeonderkaakmoetenrelevantegegevenswordenverzameld.Hetbetreftgegevensuitdealgemeenmedischeentandheelkundigeanamnese,hettandheelkundigonderzoekvandedentitieenvisueleinspectievanderegiovandeklachtenvrijederdemolaarindeonderkaak.Hiertoebehoorttevenseenröntgenologischonderzoekvantenminstederegiovandeklachtenvrijederdemolaarindeonderkaaknoot2.
8 AlgemenebeslissingstrategieOpbasisvandegegevens,verzameldbijdepatiënt,enmetinachtnemingvandea-priorikans(prevalentie)ophetontstaanvanziektenofafwijkingenuitgaandevandegeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolaarindeonderkaakzoalsgerapporteerdindewetenschappelijkeliteratuurwordteenschattinggemaaktvandekansdateenziekteofafwijkingoptreedtbijeenindividuelepatiënt.Eenkansopeenziekteofernstigeafwijkinguitgaandevaneengeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolaarindeonderkaakis:A kleinindiendeziekteofafwijkingvoorkomtbijéénop9ofmeer
klachtenvrijederdemolarenindeonderkaak.Onderdezeomstandighedenispreventieveverwijderinginhetalgemeennietgeïndiceerd.
de geïmpacteerde, klachtenvri je derde molaar in de onderkaak
klinische prakti jkrichtli jnen98
B grootendusinhetalgemeenonacceptabel,indiendeziekteofafwijkinggemiddeldvoorkomtbijéénop9ofminderklachtenvrijederdemolarenindeonderkaak.Onderdezeomstandighedenispreventieveverwijderinginhetalgemeengeïndiceerd.
9 Specifiekebehandelbeslissingen 9.1 Nietverwijderenwantdoordeliggingvandeondermolaarendeleeftijd vandepatiëntisdekansophetontstaanvanziektenofafwijkingenklein
Verwijderingvaneengeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolaarindeonderkaakisvrijwelnooitgeïndiceerdindiendekansopziektenofafwijkingenuitgaandevanditgebitselementkleinis.
Aanbeveling Evidence
De kans op ziekten of afwijkingen is klein en daardoor verwijdering in het algemeen vrijwel nooit geïndiceerd indien:
a de geïmpacteerde, klachtenvrije derde ondermolaar bedekt is door bot, zoals te beoordelen is op een röntgenfoto;
D
b de geïmpacteerde, klachtenvrije derde ondermolaar niet volledig bedekt is door bot, zoals te beoordelen is op een röntgenfoto, maar wel geheel bedekt is door mucosa.
D
c de geïmpacteerde, klachtenvrije derde ondermolaar partieel bedekt is door mucosa en de patiënt bovendien ouder is dan 2�-30 jaar
D
d de geïmpacteerde, klachtenvrije derde ondermolaar partieel bedekt is door mucosa, de patiënt jonger is dan 2�-30 jaar en bovendien indien deze molaar zich in een verticale positie bevindt.
D
Indeliteratuurwordenaanwijzingengevondendatdeprevalentievaneenaantalziektenenafwijkingen,uitgaandevanderdemolarendermatelaagisdatverwijderingvaneengeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolarenindeonderkaakomdezeredenenvrijwelnooitgeïndiceerdis(19,20).
Aanbeveling Evidence
De geringe kans op het ontstaan van de volgende ziekten/afwijkingen vormt in het algemeen vrijwel nooit een indicatie voor preventieve verwijdering van geïmpacteerde, klachtenvrije derde ondermolaren:
a crowding in het frontgebied in de onderkaak; A
b cysteuze afwijkingen (folliculaire cysten, keratocysten); B
c externe resorpties van de wortels van de tweede ondermolaren; B
d cariëslaesies op het distale (wortel)vlak van de tweede ondermolaren; B
e neoplasmata; B
99
NaastdevisueleinspectietijdenshetPeriodiekMondonderzoek,ishetaantebevelenomtenminsteelketienjaarnoot3hetelementendeomliggendestructurenröntgenologischtecontroleren.
9.2 Nietverwijderenwantomstandighedenmakendekansopziekteofafwijkinguitgaandevandeverwijderinggroot.
Verwijderingvaneengeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolaarindeonderkaakisvrijwelnooitgeïndiceerdindienverwijderingdekansopziektenofafwijkingen(complicaties)uitgaandevandeverwijderingvanditgebitselementgrootis.
Aanbeveling Evidence
De kans op ziekten of afwijkingen veroorzaakt door de behandeling is groot en daardoor verwijdering in het algemeen niet geïndiceerd. Dit kan zich voordoen indien:
a er klinische omstandigheden bestaan waardoor de kans op complicaties, ziekten of ongemak onacceptabel wordt vergroot. Voorbeelden van dergelijke klinische omstandigheden zijn haemofilie, bloedstollings-stoornissen, leukemie, een slechte lichamelijke of geestelijke conditie en stoornissen in de algemene afweer.
D
b verwijdering van een geïmpacteerde, klachtenvrije derde ondermolaar de (rest)dentitie waarschijnlijk onacceptabel zal beschadigen. Voor-beelden hiervan zijn beschadiging van de tweede ondermolaar en het bijbeho-rende parodontium tijdens de verwijdering; beschadiging van de n. mandibularis of n. lingualis; het opwekken van blijvende angst voor verdere tandheelkundige behandeling van de (rest)dentitie.
D
NaastdevisueleinspectietijdenshetPeriodiekMondonderzoek,ishetaantebevelenomminimaalelketienjaarnoot3hetelementendeomliggendestructurenröntgenologischtecontroleren.
9.3 Preventiefverwijderenwantdekansopziekteofafwijkingisgroot. Indienereengrotekansbestaatophetontstaanvanziektenofafwijkingen
uitgaandevaneenklachtenvrijederdemolaarindeonderkaakispreventieveverwijderinginhetalgemeengeïndiceerd.Hierbijvaltbijvoorbeeldtedenkenaanrecidiverendepericoronitis,recidiverendetrismusofrecidiverendeabcesvorminguitgaandevandegeïmpacteerdederdemolaarindeonder-kaak.
de geïmpacteerde, klachtenvri je derde molaar in de onderkaak
klinische prakti jkrichtli jnen100
Aanbeveling Evidence
De kans op ziekten of afwijkingen is groot en daardoor verwijdering vrijwel altijd geïndiceerd indien de patiënt jonger is dan 2�-30 jaar, de geïmpac-teerde, klachtenvrije derde ondermolaar partieel bedekt is door mucosa en deze zich bovendien:
a in een horizontale positie bevindt, zoals te beoordelen is op een röntgenfoto;
D
b in een mesio-angulaire positie bevindt, zoals te beoordelen is op een röntgenfoto;
D
c in een disto-angulaire positie bevindt, zoals te beoordelen is op een röntgenfoto
D
10 EvaluatieenbijstellingA Erzijntotnutoegeensystematischegegevensbeschikbaaroverhet
indicatiegedragvantandartseninNederlandtenaanzienvanhetverwijderenvandeklachtenvrijederdemolaarindeonderkaak.Hetverdientaanbevelingeenregistratiesysteemdaarvooroptezettenbij(eensteekproefvan)deNederlandsepraktiserendetandartsen.
B Dezerichtlijndientuiterlijkelkevijfjaaropnieuwgeëvalueerdtewordenopdewetenschappelijkeonderbouwing,derelevantie,debruikbaarheidendeacceptatiedoorpatiëntenenberoepsbeoefenaren.
101
11 SamenvattingHetonderwerpvandezeklinischepraktijkrichtlijnisdediagnostiekenindicatievoorhetaldannietverwijderenvandegeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolaarindeonderkaak.Dezeklinischepraktijkrichtlijnvoortandartsen,kaakchirurgenenpatiëntenisopgesteldopbasisvanrelevantewetenschappelijkeonderzoeksgegevensenoordelenvanexpertsverkregenviaeenconsensus-procedure.Eenjuistebeslissingkanalleengenomenwordenalscompleteröntgeninformatiebeschikbaarisgecombineerdmetinformatievanklinischmondonderzoekenmedischepatiëntgegevens.Naastdeliggingvandeklachtenvrije,geïmpacteerdederdemolaarindeonderkaak(tebepalenviaeengoederöntgenfoto)endematewaarindezemolaarbedektwordtdoorbotenmucosaishetbelangrijkomdeleeftijdvandepatiënt(jongerdanwelouderdan25-30jaar)tebetrekkenbijdebeslissing.Metbehulpvaneenaantalvuistregelskandaneenweloverwogen,patiënt-specifiekebeslissinggenomenwordenomtemonitorenofteverwijderen.Inhetalgemeengeldtdatslechtsineenaantalspecifiekeklinischesituatieseenpreventieveverwijderingwordtaanbevolen.Hetbetrefthierdegroeppatiëntentot25-30jaar,waarbijdeklachtenvrije,geïmpacteerdederdemolaarzichineenhorizontale,mesio-angulairedanweldisto-angulairepositiebevindt.Inalleanderesituatieswordtinhetalgemeeneenmeerafwachtendbeleidaanbevolen.
de geïmpacteerde, klachtenvri je derde molaar in de onderkaak
klinische prakti jkrichtli jnen102
12 SchemaOverzicht adviezen volgens de richtlijn “De geïmpacteerde, klachtenvrije derde molaar in de onderkaak”.
1 Uit:HugosonA,KugelbergC(19��).Classificatievandepositievandederdemolaarinde
onderkaakvolgensWinter(Principlesofexodontiaasappliedtotheimpactedthirdmolar.
StLouis:AmericanMedicalBooks,1926).
Advies:A geadviseerd wordt om deze klachtenvrije, geïmpacteerde derde molaar in de
onderkaak in het algemeen niet preventief te verwijderen, maar de patiënt volledig te informeren over de mogelijke complicaties en risico’s die hierdoor kunnen optreden.
B geadviseerd wordt om deze klachtenvrije, geïmpacteerde derde molaar in de onderkaak in het algemeen preventief te verwijderen en de patiënt volledig te informeren over de mogelijke complicaties en risico’s die hierdoor kunnen optreden.
Partieel door Geheel door Geheel door Elke situatie mucosa bedekt mucosa bedekt bot bedekt
Leeftijdsgroep: Jongerdan25-30jaar Ouderdan
25-30jaar
Verticaal
A A A A
Horizontaal
B A A A
Mesio-angulair
B A A A
Disto-angulair
B A A A
Positie1
M3
Impactie1
M3 Partieel door Geheel door Geheel door Elke situatie
mucosa bedekt mucosa bedekt bot bedekt
103
13 Bijlagen 13.1 BijlageA
SamenstellingrichtlijncommissiesenbeschrijvingprocedurerichtlijnontwikkelingBijdesamenstellingvanderichtlijncommissieswerdendevolgendeselectiecriteriagehanteerd:verdelingnaargeslacht,opleiding,leeftijdenregioinhetland.Daarbijwerdgestreefdnaareendeelnamevanachttandarts-algemeenpracticientweetandarts-kaakchirurgen.Devoorzitterensecretarisnamengeeninhoudelijkestandpuntenin,dochgavenalleenleidingaandevergadering.Viermaandenvóóraanvangvaneenconsensusbijeenkomstontvingendeledenvanderichtlijncommissiedetebestuderenliteratuur.Omtotdeontwikkelingvandezerichtlijntekomenwerdvervolgensviaeenrondeswerdeeneerstetoenaderingindeverschillendestandpuntenbereikt.Hetaldusbereikteresultaatwerdalsuitgangspuntgenomenvooreenconsensusvergadering.Dezeconsensusvergaderingleiddetotdeformu-leringvaneenconceptrichtlijn,diedoordesecretariswerdweergegevenineenconceptrichtlijn.Dezeconceptrichtlijnwerdvervolgensdoortesecretaristergoedkeuringaandeledenvanderichtlijncommissietoege-zonden.Commentarenopdezeversiewerden,insamenspraakmetdevoorzitter,totdeuiteindelijkeversieverwerkt.DedefinitieveversiewerdaangebodenaandeonderzoeksgroepKwaliteitvanTandheelkundigeZorg.DezeonderzoeksgroeplietdezoverkregenrichtlijnendooreenexternpanelaandehandvanhetAGREE-Instrument(http://www.agreecollaboration.org/instrument/)beoordelen.Aandehandvandezebeoordelingenwerdeencombinatievandebesteelementenuitdebeiderichtlijnenherschreventotdezerichtlijn.Dezerichtlijnwerdvervolgensdoor10tandartsenindealgemenetandheel-kundigepraktijkgetest.Dehierbijverkregencommentarenwerdeninderichtlijnverwerkt.
13.2 BijlageB Selectievanwetenschappelijkeliteratuur
Deledenvanderichtlijncommissiewerdeenselectievanwetenschappelijkepublicatiesaangeboden.Publicatieswerdenindeselectiegeïncludeerdindiendeze,binnendekadersvanhetdoel,handeldenover:
1 randomizedclinicaltrials(RCT’s); 2 indicatietotinterventiec.q.besliskundigeaspecten; 3 longitudinalestudies; 4 pathologieinrelatietotgeïmpacteerdederdemolarenindeonderkaak; 5 deervaringenvanpatiënten; 6 epidemiologischegegevens(prevalentievanvoorkomendeafwijkingen
enziekten,prevalentievanimpactie,voorkomenvancomplicaties); 7 complicatiesbijverwijderingc.q.complicatiesbijniet-verwijdering.
de geïmpacteerde, klachtenvri je derde molaar in de onderkaak
klinische prakti jkrichtli jnen104
Publicatieswerdengeëxcludeerdindien: 1 hetcasestudiesbetrof; 2 handelendoverdebehandelmethoden; 3 heteenvergelijkingvanbehandelmethodenbetrof; 4 handelendoverbetrouwbaarheidvanindicatiestelling(inter-en
intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid); 5 hetpersoonlijkemeningeniningezondenbrievenencommentaren
betrof; 6 handelendoverraakvlakkenmetanderetandheelkundigedisciplines; 7 nietgeschrevenindeNederlandseofEngelsetaal;
� gepubliceerdvóór1966;
LiteratuursearchZoekactiemetbehulpvanMedline.Dezoekactiebleefbeperkttotdeperiodevan1966totmaart1999.Updateliteratuurvóórdecember2006.InMedlinewerdgezochtmetdevolgendetrefwoorden:(((THIRDand(MOLARorMOLARS))or(WISDOMand(TOOTHorTEETH)))and(REMOVALorEXTRACTION)and(DESICIONorINDICATION).
Degeïncludeerdeliteratuurwerdaldusopbasisvandetitelenhetabstractgeselecteerd.Bijtwijfelwerddepublicatiegeraadpleegd,waaropeenbeslissingoverinclusieofexclusiewerdgenomen.Degeheleprocedurewerddoortweeonderzoekersonafhankelijkvanelkaaruitgevoerd.Bijdeevaluatiebleektussendebeideonderzoekersgeenverschiltebestaanmetbetrekkingtotdegeïncludeerdeliteratuur.
5.1.2.2.ZoekactieinderecenteliteratuurDenationaleeninternationaletijdschriftenwaarvanverwachtkonwordendatzijpubliceerdenoverhetonderwerpwerdenhandmatigdoorzochtoppublicatiesdieaandeinclusiecriteriavoldeden.Dezelfdeprocedurewerdgevolgdvoorhetopsporenvanrelevantestudiesinchirurgischevakboekenendrukwerkenmetchirurgiealsthema.
10�
13.3 BijlageC
Niveausaanbevelingenencategorieënvanbewijs
Niveau Categoriebewijs
A Tenminste één onderzoek van categorie 1a, of twee onderzoeken van categorie 1b of 1c.
B Tenminste één onderzoek van categorie 2a, 2b, of 2c.
C Tenminste één onderzoek van categorie 3.
D Categorie 4 bewijs Formele evidence-based consensusmethode (expert groepen).
E Een op klinische ervaring gebaseerde aanbeveling van professionals in richtlijncommissie (klinisch expert opinie)
Categoriebewijs Typeonderzoek
1a Meta-analyses van hoge kwaliteit, systematische review van RCTs, of RCTs met een zeer lage kans op bias.
1b Goed uitgevoerde meta-analyses, systematische reviews van RCTs, of RCTs met een zeer lage kans op bias.
1c Meta-analyses, systemastische reviews van RCTs, of RCTs met een zeer hoge kans op bias.
2a Systematische reviews van hoge kwaliteit, samengesteld uit case-control of cohort studies. Case-control of cohort studies van hoge kwaliteit met een geringe kans op confounding en bias, en een grote waarschijnlijkheid dat de relatie causaal is.
2b Goed opgezette case-control or cohort studie met een geringe kans op confounding en bias, en een gemiddelde waarschijnlijkheid dat de relatie causaal is
2c Case-control or cohort studies met een hoog risico op confounding en bias en een significante waarschijnlijkheid dat de relatie niet causaal is (registratie, beschrijvend onderzoek).
3 Niet analytische studies (case reports, case series).
4 Expert opinies, formele evidence-based consensusmethoden.
de geïmpacteerde, klachtenvri je derde molaar in de onderkaak
klinische prakti jkrichtli jnen106
13.4 BijlageD Literatuurlijst
1 AhlqwistM,GröndahlHG.Prevalenceofimpactedteethandassociatedpathologyin
middle-agedandolderSwedishwomen.CommunityDentOralEpidemiol1991;19:116-9
2 BoerMPJde,RaghoebarGM,StengegaB,etal.Complicationsaftermandibularthirdmolar
extraction.QuintessenceInt1995;26:779-�4
3 BrickleyMR,TannerM,EvansDJ,EdwardsMJ,ArmstrongRA,ShepherdJP.Prevalenceof
thirdmolarsindentalpracticeattendersagedover35years.CommunityDentHealth1996;
13:223-7
4 CarmichaelF,McGowanD.Incidenceofnervedamagefollowingthirdmolarremoval:
AwestofScotlandoralsurgeryresearchgroupstudy.BrJOralMaxillofacSurg.1992;
30:7�-�2
5 EliassonS,HeimdahlA.Pathologicalchangesrelatedtolong-termimpactionofthird
molars.IntJOralMaxillofacSurg19�9;1�:210-2
6 GarciaRI,ChaunceyHH.Theeruptionofthirdmolarsinadults:A10yearlongitudinal
study.OralSurgOralMedOralPathol19�9;6�:9-13
7 HarradineNW,PearsonMH,TothB.Theeffectofextractionofthirdmolarsonlateincisor
crowding:arandomizedcontrolledtrial.BJO199�;25:117-22
� HugosonA,KugelbergCF.TheprevalenceofthirdmolarsinaSwedishpopulation.An
epidemiologicalstudy.CommunityDentHealth19��;5:121-�
9 LindenvanderW,Cleaton-JonesP,LownieM.Diseasesandlesionsassociatedwiththird
molars,Reviewof1001cases.OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod1995;79:
142-5
10 LuhrmanP,SmeeleLE.Hetlotvanniet-verwijderdeonderverstandskiezen.NedTijdschr
Tandheelk199�;105:1�-20
11 MercierP,PreciousD.Risksandbenefitsofremovalofimpactedthirdmolars.IntJOral
MaxillofacSurg.1992;21:17-27
12 PirttiniemiP,OikarinenK,RaustiaA.Theeffectofremovalofallthirdmolarsonthe
dentalarchesinthethirddecadeoflife.Cranio.1994;12:23-7
13 SewerinIb,WovernNvon.Aradiographicfour-yearfollow-upstudyofasymptomatic
mandibularthirdmolarsinyoungadults.InternDentJ1990;40:24-30
14 SongF,LandesDP,GlennyA-Metal.Prophylacticremovalofimpactedthirdmolars:an
assessmentofpublishedreviews.BrDentJ1997;1�2:339-46
15 StanleyMA,AlattarM,CollettWK,StringfellowHR,SpiegelEH.Pathologicalsequelaeof
‘neglected’impactedthirdmolars.JOralPathol19��;17:113-7
16 Stephens-RG;Kogon-SL;Reid-JA Theuneruptedorimpactedthirdmolar--acritical
appraisalofitspathologicpotential.JCanDentAssoc19�9;55(3):201-7
17 TullochJFC,Antczak-BouckomsA,UngN.Evaluationofthecostsandrelativeeffectiveness
ofalternativestrategiesfortheremovalofmandibularthirdmolars.IntJTechnAssHealth
Care1990;6:505-15
1� WeisenfeldMDL,KondisSL.Prophylacticremovalofimpactedthirdmolars,revisited.
GeneralDentistry1991;39:344-5
107
Updateliteratuurtotenmetdecember2006:
19 MettesTG,MELNienhuis,WJMvanderSanden,EHVerdonschot,AJMPlasschaert.
Interventionsfortreatingasymptomaticimpactedwisdomteethinadolescentsandadults
(review).TheCochraneDatabaseofSystematicReviews2005,2,1-13,Artnumber
CD003�79.
20 VentaI,YlipaavalniemiP,TurtolaL.Clinicaloutcomeofthirdmolarsinadultsfollowed
during1�years.JournalofOralandMaxillofacialSurgery2004;62:1�2-5
Noten
1 Uitonderzoekblijktdaterminderpockets(van4 mmofmeer)distaalvandetweedemolaarinde
onderkaakontstaanalsdegeïmpacteerdederdemolaarindeonderkaakvóórdeleeftijdvan25jaar
wordtverwijderd.KugelbergCF,AhlströmU,HugosonA,ThilanderH.Theinfluenceofanatomical,
pathophysiologicalandotherfactorsonperiodontalhealingafterimpactedlowerthirdmolarsurgery.
J-ClinPeriodontol1991;1�:37-43.
2 Hetlijktzinvolombijhetmakenvaneenbitewingröntgenopnamedezeietsnaardorsaaltepositioneren,
zodatdeeventueleaanwezigheidvaneenderdemolaarkanwordenvastgesteld.Hetisaanteradenom,
indienopeenleeftijdvanca.20jaardederdemolarenindeonderkaaknognietzichtbaarzijninde
mond,röntgenologischdeaanlegenpositievandezemolarenvasttestellen.
3 Indeliteratuurwordenverschillendetijdsintervallenvermeld.Dehiergenoemdetijdsintervalvantien
jaarishetresultaatvaneenconsensusbijeenkomst.Bovendienwerdindeconsensusbijeenkomstdooreen
aantaldeelnemersaanbevolenomtotdeleeftijdvandertigjaarelkedriejaareenröntgenopnamevanhet
gebiedvandederdemolaartemaken,omdattotopdezeleeftijddekansophetontstaanvanpathologie
groterzouzijn.
de geïmpacteerde, klachtenvri je derde molaar in de onderkaak
klinische prakti jkrichtli jnen108
BeslisschemaBeleid bij een klachtenvrije, geïmpacteerde derde molaar in de onderkaak voor de leeftijd vanaf ca 18 jaar tot ca 30 jaar tijdens het Periodiek Mondonderzoek (PMO). De aanleg hiervan is eerder röntgenologisch vastgesteld. Bij patiënten ouder dan ca 30 jaar wordt i.h.a. geen actieve interventie aanbevolen.
PMODerde molaarKlinisch onderzoek/Herkennen
Monitoren. Frequentie
röntgenopname opnieuw bepalen.
Derde molaar
in onderkaak
niet à vue
Beslissen en handelenis positieafhankelijk:
Verticaal: i.h.a. advies tot
monitoren
Horizontaal,
mesio- angulair en disto-angulair:
i.h.a. advies tot verwijderen
Positie van (partieel)
zichtbare derde molaar
(röntgenologisch)
vastgesteld:
• verticaal
• horizontaal
• mesio-angulair
• disto-angulair
Patiënt ouder
dan ca. 25- 30 jaar
DiagnostiekAanwezigheid derde molaar in onderkaak
in eerder stadium (radiologisch) vastgesteld
Patiënt tussen
ca. 17 en ca. 25- 30
jaar oud
Derde molaar
in onderkaak
à vue