UMC St Radboud Nijmegen 2007 - KNMT · 3.2 Algemene aanbeveling 26 4 Inhoud, controletermijn en...

PeriodiekMondonderzoek(PMO) KlinischePraktijkrichtlijnen

UMC St Radboud Nijmegen 2007

ProjectgroepKwaliteitvanTandheelkundigeZorgUMCStRadboud1998-2008

Prof. Dr. A. Plasschaert Drs. Th. MettesDr. W. van der SandenProf. Dr. R. GrolDr. M. Wensing

PeriodiekMondonderzoek

Klinische Praktijkrichtlijnen

ProjectgroepKwaliteitvanTandheelkundigeZorgUMCStRadboud1998-2008

�

Inhoudsopgave

Voorwoord 9

PeriodiekMondonderzoek(PMO) 13 1 Samenstellingvandewerkgroepenenrichtlijncommissie 13 2 Inleiding 14

2.1 Achtergrond en context 14 2.2 Definitie Periodiek Mondonderzoek (PMO) 14 2.3 Definitie klinische praktijkrichtlijn PMO 1� 2.4 Doelstelling klinische praktijkrichtlijn PMO 1� 2.� Doelgroep 1� 2.6 Inhoud klinische praktijkrichtlijn PMO 1� 2.7 Klinische vraagstellingen 16 2.8 Methode van richtlijnontwikkeling 16 2.9 Nadere toelichting terminologie 16

3 AanbevelingenvoorhetklinischhandelenbijdeuitvoeringvanhetPMO 17 3.1 Toelichting 17 I Onderzoek en diagnostiek 18 II Aanvullend onderzoek en diagnostiek 19 III Frequentie aanvullend röntgenonderzoek 20 IV Preventieve adviezen mondgezondheid 23 V De bepaling van de controletermijn 23 VI Registratie gegevens patiëntendossier 2� 3.2 Algemene aanbeveling 26

4 Inhoud,controletermijnenregistratievangegevensvaneenPMO 27 5 Referentiesbijdeaanbevelingen 28

�.1 Expert groepen jeugdigen en volwassenen 28 �.2 Röntgenopnamen bij jeugdigen en volwassenen 28 �.3 Frequentie bitewingopnamen jeudigen 4 tot en met 6 jaar 28 �.4 Frequentie bitewingopnamen jeudigen 7 tot 12 jaar 28 �.� Frequentie bitewingopnamen jeudigen 12 tot 18 jaar 29 �.6 Frequentie bitewingopnamen bij volwassenen 29 �.7 Parodontale afwijkingen 30 �.8 Groei en ontwikkeling 30 �.9 Preventieve adviezen mondgezondheid 30 �.10 Bepaling van de controletermijn voor jeugdigen en volwassenen 30 �.11 Informed consent 30

6

6 Noten 31 6.1 Beschrijving gemodificeerde RAND-Delphi-consensusprocedure 31 6.2 Methoden richtlijnontwikkeling 3� 6.3 Inhoud Periodiek Mondonderzoek (PMO) 3� 6.4 Anamnese 38 6.� Klinisch onderzoek: Extra- en Intra-oraal 38 6.6 Onderzoek voedingsgewoonten 39 6.7 Onderzoek parodontium 40 6.8 Onderzoek mondslijmvliezen 44 6.9 Beoordeling kwaliteit restauraties 46 6.10 Onderzoek cariës 46 6.11 Onderzoek slijtage 48 6.12 A Groei en ontwikkeling �0 6.12 B Onderzoek ontwikkeling derde molaren �2 6.13 Onderzoek occlusie en articulatie �3 6.14 A Bitewing röntgenopnamen �4 6.14 B Aanvullende diagnostische methoden �7 6.1� Frequentie bitewing opnamen bij jeugdigen tot 18 jaar �8 6.16 Overzichtsschema aanbevolen frequenties voor röntgenopnamen 62 6.17 Frequentie bitewing opnamen bij volwassenen 63 6.18 Voorlichting mondgezondheid 64 6.19 Controletermijnen 66 6.20 Registratie in patiëntendossier 69BijlagenbijPMO 71I Omschrijving risico op basis van aantal nieuwe cariëslaesies 72II Cariës risicotabel 73III Parodontitis risicotabel 74IV Lijst van deelonderzoeken voor jeugdigen tot 18 jaar 7�V Lijst van deelonderzoeken voor volwassenen 76VI Monitoren groei en gebitsontwikkeling tot 18 jaar 77VII Risicomanagement mondziekten 78VIII Stroomdiagram risicomanagement PMO per cyclus 79IX Diagram risico-analyse en bepaling controletermijn 80X Stroomdiagram frequentie bitewing röntgenopnamen 81XI Stroomdiagram Periodiek Mondonderzoek 83XII Niveaus aanbevelingen en categorieën van bewijs 84

7

RisicoprofielenPeriodiekMondonderzoek(PMO) 851 PMO Profiel V (0-18 jaar) 862 PMO Profiel VIII (0-18 jaar) 883 PMO Profiel 2 (19 jaar en ouder) 904 PMO Profiel 8 (19 jaar en ouder) 92

Degeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolaarindeonderkaak 95 1 Verantwoording 95 2 Inleiding 95 3 Doelvanderichtlijn 96 4 Doelgroep 96 5 Klinischevraagstelling 96 6 Procedure 97

6.1 Samenstelling richtlijncommissie 97 6.2 Beschrijving consensusprocedure 97 6.3 Selectie van wetenschappelijke literatuur 97

7 Algemeneaspecten 97 8 Algemenebeslissingstrategie 98 9 Specifiekebehandelbeslissingen 98

9.1 Niet verwijderen want door de ligging van de ondermolaar en de leeftijd van de patiënt is de kans op het ontstaan van ziekten of afwijkingen klein 98

9.2 Niet verwijderen want omstandigheden maken de kans op ziekte of afwijking uitgaande van de verwijdering groot 98

9.3 Preventief verwijderen want de kans op ziekte of afwijking is groot. 9910 Evaluatieenbijstelling 10011 Samenvatting 10112 Schema 10213 Bijlagen 103 13.1 Bijlage A 103 13.2 Bijlage B 103 13.3 Bijlage C 10� 13.4 Bijlage D 106

Noten 107 Beslisschema 108

9

Voorwoord

Richtlijnenvooroptimalezorgverleningzijnsindsenigedecenniaeenbelangrijkonderdeelvankwaliteitsbevorderendbeleid.Kwaliteitsbeleidisvanuitverschil-lendesectorenindegezondheidszorggepropageerd,enincombinatiemetinitiatievenvandeoverheid,resulteerdedatinde‘Leidschendam’conferenties19�9-2000.Hetgevolghiervanwasdatdeuitvoeringenverantwoordelijkheidvoorhetkwaliteitsbeleidgedelegeerdwerdaandeafzonderlijkeberoepsgroepen.Vanaf1990zijnmedischespeciallistenenhuisartsenvoorlopersgeweestbijdeontwikkelingenimplementatievanklinischerichtlijnen.Naastoptimaliseringvandezorgverleningheeftdatookgeleidtoteenduidelijkeafbakeningvanonderlingeverantwoordelijkhedenindeuitoefeningvanhetberoep.

IndeTandheelkundeisersprakevaneenmindergestructureerdbeeld.Deeerstepublicatiesovereengestructureerdkwaliteitsbeleidindetandheelkundemeteenrolvoorpraktijkrichtlijnendaterenuit1995(Verdonschotetal.,1995;1997).DaarnaastheeftdeNederlandseMaatschappijterBevorderingderTandheelkunde(NMT)sinds1997hetontwikkelenvanalgemenepraktijkrichtlijneninganggezet.Dezerichtlijnengevenaanbevelingenvooralgemeneaspectenvandeberoepsuitoefening.

Eenprojectgroep‘KwaliteitvanTandheelkundigeZorg’,in199�ontstaanuiteensamenwerkingtussendeafdelingenCariologieenEndodontologie(Hoofd:prof.dr.A.Plasschaert),enKwaliteitvanZorgWOK(Hoofd:Prof.dr.R.Grol)beidenvanhetUMCStRadboudteNijmegen,verrichtruim10jaaronderzoeknaarhetontwikkelenenimplementerenvanklinischepraktijkrichtlijnen.Indezeperiodezijntweeevidence-basedklinischepraktijkrichtlijnentotstandgekomenophetterreinvanPeriodiekMondonderzoek(PMO),respectievelijkgerichtoprisicomanagementvancontroletermijnbepalingenenvangeïmpac-teerdederdemolaren.Ookdevraagstellinghoedeimplementatievaneenklinischepraktijkrichtlijnhetmeestoptimaalkangeschiedenissteedsmeeronderwerpvanstudiegeworden.

Deweerslagvanbijna10jaaronderzoektreftuaanindezeuitgave,diebeschouwtmagwordenalseenstimulansvoorverderonderzoeknaardelandelijkeontwik-kelingenimplementatievanklinischerichtlijnenenindicatorenvooroptimaletandheelkundigezorg.Hetiseeneerbetoonaandegrotegroeptandartsendieindezeperiodebelangelooseenbijdrageheeftgeleverdaandetotstandkomingvanbeideklinischepraktijk-richtlijneneneveneensaandietandartsen,diegedurende9maandenhebbendeelgenomenaaneenklinischimplementatieonderzoekinhunpraktijken.

klinische prakti jkrichtli jnen10

Tevensspreektdeprojectgroepdehoopuitdateffectieveimplementatie-strategieënvoorrichtlijnenindetandheelkundestructureelterhandwordengenomen.Indenabijetoekomstkanditleidentoteenlandelijkebundelingvanpersonen/organisatiesdieverantwoordelijkheidwillendragenvoordeontwikkelingenimplementatievanklinischerichtlijnenvoorgoedetandheel-kundigezorg.

DeprojectgroepKwaliteitvanTandheelkundigeZorgUMCStRadboud199�-200�

Prof.Dr.A.PlasschaertDrs.Th.MettesDr.W.vanderSandenProf.Dr.R.GrolDr.M.Wensing

13

PeriodiekMondonderzoek(PMO)

KlinischePraktijkrichtlijn

UMCStRadboudNijmegen2007

1 Samenstellingvandewerkgroepenenrichtlijncommissie

Dezeklinischepraktijkrichtlijnissamengestelddoordelandelijkerichtlijncom-missiePeriodiekMondonderzoek2005-2006.Dezecommissiehadeenbreeddraagvlak.Naastvertegenwoordigersvanberoepsorganisatieshaddenuitdebeideexpertgroepenenkelevertegenwoordigersinderichtlijncommissiezitting.Ookophetterreinvandecariologie,deparodontologie,deorthodontie,detandheelkundigeradiologieendegerodontologiewarenexpertsindecommissievertegenwoordigd.Deaanbevelingenzijngebaseerdopresultatenverkregenuitdetweeevidence-baseddoorlopenconsensusprocedures(RAND-Delphi)mettweeexpertgroepen,respectievelijkgerichtopdegroepenpatiëntenvan0tot1�jaarenvan1�jaarenouder.(noot1)

SamenstellingrichtlijncommissiePeriodiekMondonderzoek2005-2006

Prof.dr.A.Plasschaert HoogleraarCariologieUMCStRadboud,Nijmegen

Voorzitter

Drs.A.Nolet BeleidsmedewerkerUMCStRadboud,Nijmegen

Secretaris

Dr.P.vanAmerongen UniversitairdocentACTA,tandarts,Amsterdam

LidExpertgroepvan1�jaarenouder

Prof.dr.C.deBaat HoogleraarGerodontologieUMCStRadboud,Nijmegen


Dr.R.Gruythuysen UniversitairdocentKindertandheelkundeACTA,Amsterdam

LidExpertgroepvan0tot1�jaar

Mevr.P.Koole Mondhygiënist,Utrecht

VertegenwoordigerNederlandseVerenigingvanMondhygiënisten(NVM)

Drs.L.Kruiskamp Tandarts-algemeenpracticus,Nijmegen

Adviseurexpertgroepen

Drs.R.Meijs KindertandartsJeugdtandverzorging,Oss

LidExpertgroepvan0tot1�jaar

Prof.dr.H.Renggli HoogleraaremeritusParodontologieUMCStRadboud,Nijmegen

Expertparodontologie

Dr.G.Sanderink UniversitairdocentTandheelkundigeRadiologieACTA,Amsterdam

Experttandheelkundigeradiologie

Drs.H.van’tVeld Tandarts-algemeenpracticus,Westervoort


Drs.H.Wassenberg Orthodontist,Leiden

Expertgroeienontwikkeling

Drs.L.Zeegers Tandarts-algemeenpracticus,Coevorden

VertegenwoordigerNederlandseMaatschappijtotBevorderingder

Tandheelkunde(NMT)

Dr.W .vanderSanden Universitairdocent

ExpertrichtlijnontwikkelingUMCStRadboud,Nijmegen

Drs.Th.Mettes Tandarts-algemeenpracticus,Boxtel

Tandarts-onderzoekerOnderzoeksprojectPMOUMCStRadboud,Nijmegen


2 Inleiding 2.1 Achtergrondencontext

HetPeriodiekMondonderzoek(PMO)wordtinNederlanddoorzorg-professionalsenpatiëntenopgevatalseenbelangrijkpreventiefinstrumentindemondzorg(Mettesetal.,2005).DoorhetsysteemvanPMOkanveelnadrukwordengelegdophetbelangvaneengoedemondgezondheid.Alsreactieopdecariësepidemievanenkeledecenniageledenishetaanvanke-lijkvooralcuratievekaraktervanhetPMO(‘dehalfjaarlijksecontrole’)steedsmeerverschovennaareenvoornamelijkpreventieveoriëntering.DitwasmogelijkdankzijeensterkedalingvandeprevalentievancariësenparodontitisonderdeNederlandsebevolking(Kalsbeeketal.,199�,2002;Truinetal.,2004).Delaatstejarenwordthetstandaardnavasteperiodes(halfjaarlijks)onderzoekenvanpatiëntenuitoogpuntvandoelmatigheid(kwaliteitvanzorg)terdiscussiegesteld.Ineensamenlevingwaarindetweebelangrijkstemondziektengeenhogeprevalentiemeervertonen,wordthetinschattenvanhetindividuelerisicoopdezemondziektenenhetvoorspellenvanhetontstaanervan(depredictie)bijspecifiekerisico-groepenbelangrijker.DooreenonderscheidtemakentussenindividuenmeteenverhoogdofverlaagdrisicokanmendepreventieveinterventietijdensopeenvolgendePMO’sdoelgerichterinzetten.Hetbelangvanhetonderkennen,analyserenenvastleggenvanspecifiekerisicofactoren/-indicatorentijdenshetPMOkrijgtdaardoormeeraandacht(risico-inschatting).Opdiewijzekandepatiëntdebestbeschikbarezorgontvangenopeenkosteneffectievewijze.DeinhoudendefrequentievanhetPMOdienendaaropafgestemdtezijn.

2.2 DefinitiePeriodiekMondonderzoek(PMO) EenPMOheeftalsuitgangspunthetregelmatigverzamelenenvastleggen

vangegevensoverdemondgezondheidendealgemenegezondheidvanindividuelepatiënten.Intra-oraalrichteenPMOzichenerzijdsopafwij-kingenvandehardetandweefsels(cariës,erosieentandstand)enander-zijdsopafwijkingenvandezachtemondweefsels(slijmvliezenvanmondenoropharynxendeparodontaleweefsels).DoordegegevensvaneenPMOtevergelijkenmetdievanvoorafgaandePMO’skandezorgverlenerhetontstaanvaneenziekteofdeprogressievaneenziektevaststellen.HetdoelvaneenPMOishetopsporenvanmondziektenineenvroegtijdigstadiumopeenzodanigewijzedatslechtsminimalepreventieveen/ofzoweinigmogelijkcuratieveinterventiesnoodzakelijkzijnomverdereprogressietevoorkomen.HetPMOomvatzowelhetonderzoek,dediagnos-tiekenhetinkaartbrengenvanmondziektenalsmededecommunicatie,deterugkoppelingendevoorlichtingdaarover,resulterendinhetvastleg-genvanrelevantebevindingenenhetbepalenvaneenindividueletermijnvooreenvolgendmondonderzoek(controletermijn).

periodiek mondonderzoek (pmo) 1�

2.3 DefinitieklinischepraktijkrichtlijnPMOEenklinischepraktijkrichtlijn(KPR)iseenvolgenseensystematischemethodeontwikkelde,wetenschappelijkonderbouwdeéneenopklinischeervaringgebaseerdeleidraad,diedemondzorgverlenerendepatiëntkanondersteunenbijhetnemenvanbeslissingenoverdegewenstezorg(FieldenLohr,1992).

2.4 DoelstellingklinischepraktijkrichtlijnPMO HetdoelvandeklinischepraktijkrichtlijnPMOisdemondzorgverlener

besliskundigeondersteuningendepatiëntinhoudelijkeinformatietebiedenoverdewijzewaaropdeuitvoering(inhoud),controletermijnenenkwaliteitsaspectenvanhetPMOopindividueelniveaukunnenwordengeoptimaliseerd.MetdeimplementatievandezeklinischepraktijkrichtlijnwordtbeoogdomhetPMOmééralseendoelmatigenrepeterendonder-zoeksinstrumenttehanteren,metalsgevolgmeerconsistenteenopwetenschappelijkbewijsgefundeerdetoepassingenvanpreventieveencuratievezorg.

2.5 Doelgroep DeklinischepraktijkrichtlijnPMOrichtzichprimairopdiemondzorg-

verlenersindealgemenepraktijkdiezichbezighoudenmetdediagnostiekendepreventievanmondziektenbijpatiëntengroepen(edentaat,dentaat),diezichregelmatigvooreenPMOindetandartspraktijkmelden.SecundairbiedtdeklinischepraktijkrichtlijnPMOinformatieaanpatiënten,diezomeerinzichtkrijgenindeinhoudendecontroletermijnenvanhetPMOtoegespitstophunindividuelemondgezondheid.

2.6 InhoudklinischepraktijkrichtlijnPMO DeklinischepraktijkrichtlijnPMOomvataanbevelingenvoordiagnostiek

enpreventietijdensdeuitvoeringvanhetPMO.DezeKPRisbestemdommondzorgverlenersenpatiënten(viaspecialepatiënt-documentatie)helderheidteverschaffenoverdetenemenbeslissingen,overdeuittevoerendeelonderzoekenenpreventievevervolgbehandelingen,overdefrequentievanhetvervaardigenvanbitewingröntgenopnamenenoverdebepalingvaneenindividuelecontroletermijn.DeKPRisgebaseerdopdebeschikbarewetenschappelijkekennisenklinischeervaring.Dezeklinischepraktijkrichtlijnbevatgeenaanbevelingenoverdemogelijkepreventieveencuratieve(specialistische)behandelingenalsdirectgevolgvanhetPMO.Allevervolgbehandelingengerichtopeenspecifiekdeelgebied(b.v.cario-logie,parodontologie,endodontologie,implantologiemeteeneigen‘recall’systeem)vallenbuitenhetbestekvandezepraktijkrichtlijnPMO.Dezeinterventieswordennaafrondingalseenapartecyclusbeschouwd(stabiliseringmondgezondheid),waarnaopnieuwdekringloopvanhetPMO-modelwordtdoorlopen(BijlageXI).


2.7 Klinischevraagstellingen AandeontwikkelingvandeklinischepraktijkrichtlijnPMOhebbende

volgendeklinischevraagstellingentengrondslaggelegen: Deinhoud WelkeonderdelenbehorentotdestandaarddeelonderzoekenvaneenPMO

enwelkeaanvullendedeelonderzoekenzijnwenselijk,rekeninghoudendmetdeleeftijd,detandheelkundigehistorieenhetindividuelerisicovoordetweebelangrijkstemondziekten,tewetencariësenparodontaleaandoeningen?

Defrequentievanbitewingröntgenopnamen Welkefactorenbepalendefrequentievanbitewingröntgenopnamenbij

patiëntenvanverschillendeleeftijdscategorieënenmetverschillendemondgezondheids-risico’salsaanvullingopeenvisueleinspectietijdenseenPMO?

Debepalingvandecontroletermijn Welkefactorenspeleneenrolbijdebepalingvandelengtevaneen

controletermijndirectnaafrondingvaneenPMO,rekeninghoudendmetdeleeftijdendemondgezondheidsrisico’s?

2.8 MethodevanrichtlijnontwikkelingTweeexpertgroepen,éénvoordeleeftijdsgroepvan0tot1�jaarenéénvoordegroepvan1�jaarenouder,hebbenin2004en2005opbasisvanafzonderlijkeconsensusprocedures(viaeengemodificeerdeRAND-Delphimethode)aandehandvanelectronischeklinischecasussenuiteindelijkrisicoprofielenontwikkeld.Daarbijwerddegeselecteerdewetenschappe-lijkeliteratuurgecombineerdmetdepersoonlijkeklinischeexpertise(noot2).Dedaaruitvoortvloeiendedeeltekstenzijnvervolgensdoordeonderzoeks-groepvastgelegdineenconceptversievoordehuidigeklinischepraktijk-richtlijn.DezeconceptversieisvervolgensonderwerpvandiscussiegeweestindelandelijkerichtlijncommissiePMO2005-2006,waarvandeledenzowelindividueelalscollectiefderichtlijnindenuvoorliggendevormhebbenuitgewerkt.Eenpanelvantweeexternedeskundigen(geentand-heelkundigeprofessionals)heeftderichtlijntekstoptaalkundigevormge-vingenhelderheidbeoordeeld.DerichtlijnPMOisvanmedio2006totmedio2007uitgetestineenlandelijkklinischimplementatie-onderzoek.

2.9 Naderetoelichtingterminologie Deinderichtlijntekstgebruikteterm‘PeriodiekMondonderzoek(PMO)’

omvatdeinhet(recente)verledengehanteerdeuiteenlopendeaanduidin-genzoals:‘halfjaarlijksonderzoek’,‘halfjaarlijksecontrole’,‘periodiekecontrole’,‘periodiekpreventiefonderzoek’,‘periodiektandheelkundigcontroleonderzoek’.Deindetekstgebruikteterm‘mondzorgverlener’dienttewordengelezenals:tandartsofmondhygiënist/kindertandverzorger.

periodiek mondonderzoek (pmo) 17

Referenties

• MettesTG,BruersJJ,SandenWJvander,VerdonschotEH,MulderJ,GrolRP,PlasschaertAJ.

Routineoralexamination:differencesincharacteristicsofDutchgeneraldentalpractitioners

relatedtotypeofrecallinterval.CommunityDentOralEpidemiol2005;33(3):219-26.

• TruinGJ,RijkomHMvan,MulderJ,HofMAvan’t.Dentalcariesanddentalerosionamong

5-and6-yearoldand11-and12-yearoldschoolchildrenintheHague,theNetherlands.

Changingprevalences?NedTijdschrTandheelkd2004;111(3):74-9.

• KalsbeekH,TruinGJ,RossumGMvan,RijkomHMvan,PoortermanJH,VerripsGH.Trends

incariesprevalenceinDutchadultsbetween19�3and1995.CariesRes199�;32:160-65.

• KalsbeekH,PoortermanJH,EijkmanMA,VerripsGH.Dentalcareforyoungpeopleinsured

byahealthinsurancefund1.Prevalenceandtreatmentofdentalcariesbetween19�7and

1999.NedTijdschrTandheelkd2002;109:250-4.

• FieldandLohr.Guidelinesforclinicalpractice:fromdevelopmenttouse.WashingtonDC:

NationalAcademyPress,1992.

3 Aanbevelingenvoorhetklinischhandelenbijdeuitvoering vanhetPMO 3.1 Toelichting DeaanbevelingenvoorhetklinischhandelenbijdeuitvoeringvanPMO’sin

detandheelkundigepraktijkeneenoverzichtsschemazijnbeschrevenopdepagina’s18totenmet27.DezeaanbevelingenzijngerichtopdeinhoudvanhetPMO,debepalingvandecontroletermijnenderegistratievangegevensvoortvloeienduithetPMOenbestaanuitzesonderdelen,teweten:

I Onderzoekendiagnostiek II Aanvullendonderzoekendiagnostiek III Frequentiebepalingaanvullendonderzoek IV Preventieveadviezenmondgezondheid V Controletermijnbepaling VI Registratiegegevenspatiëntendossier. Inhetnavolgendewordendezeonderdelennaderbeschreven.Iedere

aanbevelingissteedsineenkadergeplaatst,meteenaanduidingopwelkepatiëntendoelgroepzevantoepassingis.Onderinhetkaderstaat,metdeletterA, B, C, DofE,aangegevenwathetniveauisvanhetwetenschap-pelijkbewijs(levelofevidence)voordebetreffendeaanbeveling.Dezeaanduidingisgebaseerdopdeprimairestudiesdieresulteerdenuitdeliteratuurzoekstrategie.EennadereuitlegstaatinBijlageXII.Verderbevatiedereaanbevelingeenverwijzingnaarreferentiesoppagina28totenmet30.Dezezijnopgenomenindeliteratuurlijstengeldenalswetenschap-pelijkeonderbouwingvandebetreffendeaanbeveling.

TotslotisnadeformuleringvandeaanbevelingenvandezeklinischerichtlijnbijwijzevansamenvattingschematischweergegevenhoedeopbouwvanhetPMO,naraadplegingvandebeideexpertgroepenendelandelijkerichtlijncommissie,gestalteheeftgekregen(ziepagina27).


Aanhetslotvaniederspecifiekdeelaspect(1totenmet14)staateenzogenaamde‘noot’,dieinde(electronische)tekstisgelinktmetgedetail-leerdeachtergrondinformatieenliteratuurverwijzingen.

I Onderzoekendiagnostiek

Inditonderdeelwordtdeanamneseenhetstandaardklinischonderzoekuitgevoerd.

AanbevelingI-1:deelonderzoekenjeugdigenvan0tot18jaar

Het verdient de voorkeur om ieder PMO standaard te starten met een aantal deelonder-zoeken, die mede bepalend zijn voor het aantal en type daarop volgende deelonderzoeken:• Inventarisatie klachten (acute, chronische, functionele, en esthetische) en tevreden-

heid over dentitie opgetreden tussen het laatste bezoek en het huidige PMO. • Anamnese, opnemen gezondheidsveranderingen (medische, tandheelkundige,

sociale), actualiseren gezondheidsvragenlijst.• Onderzoek van de dentitie (status praesens, kwaliteit aanwezige restauraties en

nieuwe cariëslaesies, groei en gebitsontwikkeling).• Onderzoek naar coöperatie en communicatie over zelfzorg mondhygiëne, fluoriden-

gebruik, plaque en bloeding en voedingsgewoonten. (Ref �.1)

D

AanbevelingI-2:deelonderzoekenvolwassenen

Het verdient de voorkeur om ieder PMO standaard te starten met een aantal deelonder-zoeken, die mede bepalend zijn voor het aantal en type daarop volgende deelonderzoeken:• Inventarisatie klachten (acute, chronische, functionele, en esthetische) en tevreden-

heid over dentitie opgetreden tussen het laatste bezoek en het huidige PMO.• Anamnese opnemen gezondheidsveranderingen (medisch, tandheelkundig en

sociaal), actualiseren gezondheidsvragenlijst.• Onderzoek van de slijmvliezen, oropharynx en het parodontium.• Onderzoek van de dentitie (status praesens, kwaliteit aanwezige restauraties en

nieuwe cariëslaesies, positie verstandskiezen).• Onderzoek naar en communicatie over zelfzorg mondhygiëne, fluoridengebruik,

plaque en bloeding.• Onderzoek naar occlusie en articulatie bij uitneembare prothetische voorzieningen.

(Ref �.1)

D


II Aanvullendonderzoekendiagnostiek Voorhetaanvullendonderzoekwordtgebruikgemaaktvan röntgenopnamen.

AanbevelingII-1:jeugdigenenvolwassenen

Het vervaardigen van röntgenopnamen voor de diagnostiek van cariës en parodontale aandoeningen dient gebaseerd te zijn op een individuele risico-inschatting. Intervallen tussen opeenvolgende bitewing opnamen dienen voor iedere nieuwe periode opnieuw te worden bepaald, immers het individueel risico kan in de tijd veranderen. (Ref �.2)

B


Individuele gezondheidsrisico’s als gevolg van tandheelkundige radiologie zijn beperkt, maar zijn met name groter in de jongere leeftijdsgroepen (beneden de 30 jaar). (Ref �.2)

B


Voorafgaand aan de beslissing om een röntgenopname te vervaardigen, dienen gegevens uit de anamnese (patiënthistorie) en klinisch onderzoek te worden beoordeeld, die een aanwijzing kunnen vormen voor de aanwezigheid van ziekteverschijnselen en als zodanig een rechtvaardiging vormen voor een interventie met ioniserende straling. Het routine-matig vervaardigen van röntgenopnamen is niet toelaatbaar. (Ref �.2)

E


Voor het vervaardigen van iedere röntgenopname zal een individuele afweging gemaakt moeten worden of de voordelen van een röntgenopname (meer informatie) opwegen tegen de nadelen (potentiële biologische schade, kosten) voor de patiënt. (Ref �.2)

E


Voorafgaand aan het vervaardigen van röntgenopnamen dient de patiënt of zijn wette-lijke vertegenwoordiger geïnformeerd te worden over de reden van het röntgenologisch onderzoek en dienen de inzichten, waarden en voorkeuren van patiënten te worden gerespecteerd door de zorgverlener (informed consent). Bij verschil van inzicht is het aan te bevelen dit vast te leggen in het patiëntendossier. (Ref �.2)

E


III Frequentieaanvullendröntgenonderzoek Frequentiebitewingröntgenopnamenbijjeugdigentenbehoevevan cariësdetectie

Hetintervaltussenbitewingröntgenopnamenwordtbepaalddoordeinschattingvandekansdateenindividucariësprogressiezalvertonen.Cariësprogressieverlooptoverhetalgemeeninhetmelkgebitsnellerdaninhetblijvendegebit.Erisweinigwetenschappelijkbewijsbeschikbaaroverdecariësprogressiesnelheidbijjeugdigen.Hetbeleidvoordebepalingvandefrequentievanbitewingröntgenopnamendientdaaromvooralgerichttezijnophetwaarnemenvandezicht-baregevolgenvancariës.Daarnaastisdesnelheidwaarmeecariëslae-siesinglazuurendentinevanhetmelk-enwisselgebitinaantalenomvangtoenementussenopeenvolgendePMO’seveneensvanbelangbijdebepalingvandefrequentie.Hetbepalenvanhetmomentwaaropvoorheteerstbeslotenwordttothetvervaardigenvanbitewingopnamenopbasisvaninschattingvanhetrisico,ligtinhetalgemeenvoorhetmelkgebitronddeleeftijdvan4-5jaarenvoorhetblijvendegebitronddeleeftijdvan12tot14jaar(noot15).

AanbevelingIII-1:jeugdigenvan0tot18jaar

Bij het toepassen van bitewing opnamen voor cariësdiagnostiek bij jeugdigen in de laag risicogroep dient rekening te worden gehouden met de prevalentie in de populatie. Frequenties van 24 maanden (melk-en blijvend gebit) zijn realistisch, ofschoon lagere frequenties (36-48 mnd) verdedigbaar zijn bij een voortdurend laag risico op cariës. (noot 16)

C

AanbevelingIII-2:4-t/m6-jarigen:melkgebit

Het toepassen van bitewing röntgenopnamen voor cariësdiagnostiek tijdens het PMO bij jeugdigen van 4 tot 6 jaar is gebaseerd op een duidelijke klinische aanwijzing voor initiële cariësactiviteit in combinatie met een analyse van potentiële risicofactoren/-indicatoren voor deze leeftijdscategorie. (Ref �.3)

B

AanbevelingIII-3:7-tot12-jarigen:wisselgebit

De indicatie voor bitewing röntgenopnamen voor 7- tot 12-jarigen wordt bepaald door het aantal, de grootte en de locatie van cariëslaesies die worden waargenomen tijdens het intra-oraal onderzoek. Zijn er in het verleden reeds bitewing opnamen gemaakt op basis van een individueel verhoogd risico, dan dient de frequentie daarop afgestemd te worden, rekening houdend met de progressiesnelheid van laesies voor deze leeftijdscategorie. Indien het wisselgebit van 7- tot 12- jarigen cariësvrij is, is de kans groter dat dit zo blijft tot de leeftijd van 12 tot 14 jaar en kan het vervaardigen van bitewing opnamen beargu-menteerd worden uitgesteld. (Ref �.4)

B


AanbevelingIII-4:12-tot18-jarigen:blijvendgebit

Afhankelijk van het risicoprofiel (aanwezigheid van cariës in het verleden in combinatie met aanwezige risicofactoren) en het resultaat van het PMO kan bij 12- tot 14-jarigen worden overwogen om bitewingopnamen te vervaardigen. Als leidraad geldt dat het individuele risico op cariës (bij ieder PMO opnieuw te beoordelen) maatgevend dient te zijn voor het moment waarop de volgende bitewing opnamen worden geïndiceerd, rekening houdend met de twee- tot driemaal verhoogde progressiesnelheid van cariës-laesies bij deze leeftijdscategorie in vergelijking met jong volwassenen (18-27 jaar). (Ref �.�)

B

Defrequentievanbitewingopnamenbijvolwassenennaaraanleiding vancariës

Heteveneensbeperktebeschikbarewetenschappelijkbewijsoverlaesieprogressievancariësbijvolwassenenleidtwatbetrefthetbepalenvandefrequentievanbitewingopnamentoteenbeleiddatgerichtisindividueelbeslissenopbasisvangegevensverzamelinguitdeanamnese(patiënthistorie),klinischonderzoekenreedsbeschik-bareröntgenopnamen.Zokanonderscheidwordengemaakttussenoude,geremineraliseerdeennieuwecarieslaesies.Daarbijisdekwaliteitvandebitewingröntgenopnamenincombinatiemeteenzorgvuldigecariësdiagnostiek(visueleinspectie)vangroterbelangdankortereintervalstussenopeenvolgendeopnamen.

AanbevelingIII-5:volwassenenvan18jaarenouder

Het toepassen van bitewing opnamen voor cariësdiagnostiek bij volwassenen is primair gebaseerd op een individuele risico-inschatting (progressiekans). De bepaling van het interval tot de volgende opnamen dient hierop gebaseerd te zijn. Tijdens opeenvolgende PMO’s wordt wederom op basis van een risico-analyse op dat moment vastgesteld of de frequentie adequaat bepaald is, omdat het individueel risico in de tijd kan veranderen. Bij hoog risico is een frequentie van maximaal 24 maanden aan te bevelen. Bij (aanhoudend) laag risico kan de frequentie van bitewing opnamen worden verlengd tot 48 of meer maanden. (Ref �.6)

B

Parodontaleafwijkingen Erbestaatgeenovertuigendwetenschappelijkbewijsopbasiswaarvan

eengoedeselectievanhettyperöntgenopnamenvoorparodontalediagnostiekkanwordenaanbevolen.Dediagnostiekvanparodontaleafwijkingenwordtinhogematebepaalddoorklinischeinspectievantandvleesenonderliggendesteunweefsels.Aanvullendonderzoekmetbehulpvanröntgenopnamenkaninindividuelesituatiesmeerinformatieopleveren.Bijbeperkteparodontaleafwijkingen(geringepocketvormingenbescheidenaanhechtingsverlies)kanheelbetrouw-


baargebruikwordengemaaktvanbitewingröntgenopnamenmetalsvoordeeldatdezeookaangewendkunnenwordenvoorhetaanvullendecariësonderzoek.Ookbijdebeoordelingvanaandoeningenalsjuvenieleparodontitiskunnenbitewingröntgenopnameneengoedhulpmiddelzijnomdeinitiëleaandoeningtijdigwaartenemen.Meergecompliceerdevormenvanparodontaalvervalkunnenaanleidingzijnomgebruiktemakenvanverticalebitewingopnamenen/ofperi-apicaleröntgenopnamen,waarbijmetnamedelaatstenmetparallelleopnametechniekeneenbetereweergavegevenvandesteunweefselsrondomindividueleelementen.

AanbevelingIII-6:jeugdigenenvolwassenen

Bij de beoordeling en inschatting van de ernst van parodontale afwijkingen leveren röntgenopnamen aanvullende informatie die de behandeling en prognose van de parodontale afwijking positief kunnen beïnvloeden. (Ref �.7)

C

AanbevelingIII-7:volwassenenvan18jaarenouder

Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om strikte aanbevelingen te geven voor het type en aantal röntgenopnamen bij de diagnose en behandeling van parodontale afwijkingen. De bestaande (beschikbare) röntgenopnamen (meestal bitewing opnamen) voor cariësdiagnostiek volstaan in de meeste situaties waarbij sprake is van initiële parodontale laesies. (Ref �.7)

C

Groeienontwikkeling Bijeenaantaljeugdigepatiëntenzullenzichtijdensdegroeien

gebitsontwikkelingsituatiesvoordoendieomnaderonderzoekvragendoormiddelvanröntgenopnamen.Metnameindefasevanhetwisselgebitkaneeninterceptievetherapieeffectiefzijnomlatereontwikkelingsproblementevoorkomenofomhetjuistemomenttebepalenvanhetinstellenvanorthodontischeinterventie.Ookhiergaateengedegenklinischeinspectieenanalysevandemogelijkeproblematiekvoorafaanhettoepassenvanröntgenopnamen.Indicatiesvoorröntgenonderzoekzijninhetalgemeen:trauma’s,eensterkafwijkendestandvanafzonderlijkeelementen,eensterkvertraagdedoorbraak,afwijkendevormenuitdeanamnesebekendefamilaireagenesieën.OmdathettijdenshetPMOmetnamegaatomhetmonitorenvandegroeiengebitsontwikkeling,zalinhetkadervaneenorthodontischebehandelingsplanningentherapieinhetalgemeendegedifferentieërdetandartsoforthodontistbepalenwelktyperöntgenopnamennoodzakelijkengewenstis.


AanbevelingIII-8:jeugdigenvan0tot18jaar

Bij het vervaardigen van röntgenopnamen in het kader van het monitoren van de groei en gebitsontwikkeling voldoen in het algemeen de peri-apicale opname, de opbeet-röntgen-foto en in bijzondere omstandigheden een panoramische röntgenopname (OPT, OPG). Voor de rechtvaardiging van het type röntgenopname bij het managen van orthodontische problemen tijdens de gebitsontwikkeling verdient het aanbeveling om bij twijfel de richt-lijnen te volgen die door specialisten op dit terrein worden gehanteerd. (Ref �.8)

C

IV Preventieveadviezenmondgezondheid Voorlichting,communicatieenfeedback

EenintegraalonderdeelvanhetPMOishetgevenvanadvies,voor-lichtingenfeedback,waarbijhetcommunicatieprocesoveroptimalemondgezondheidafgestemddienttezijnopdemogelijkhedenvandeindividuelepatiënt(opleidingsniveau,socialeachtergrondengebitsbewustzijn).OpdezewijzekomthetpreventievekaraktervanhetPMOmaximaaltotzijnrecht.Advies,voorlichtingenfeedbackoveractuelemondgezondheid(instructiemondhygiëneenstimule-ringaanvullendfluoridengebruik)indeklinischepraktijkblijktopdekortetermijneffectieftezijnvoorindividuelepatiënten.(noot1�)

AanbevelingIV-1:jeugdigenenvolwassenen

Mondzorgverleners hebben de ethische verantwoordelijkheid om tijdens het PMO patiënten te informeren en voorlichting te verstrekken over goede mondhygiëne (zelfzorg), voedingsgewoonten, fluoridengebruik, en de risico’s van roken en alcohol voor de (mond)gezondheid. (Ref �.9)

C

V Debepalingvandecontroletermijn Jeugdigenenvolwassenen

Erzijnweinigofgeenbetrouwbarewetenschappelijkeonderzoeks-gegevensbeschikbaaropbasiswaarvandegewenstecontroletermijninrelatietotdemeestvoorkomendemondziekten,zoalscariës,parodontitisenoraletumorenkanwordenbepaald.Verderisweinigbekendoverdewaardediepatiëntentoekennenaanhunmond-gezondheideniseropbescheidenschaalrecentonderzoekgedaannaarhunbelevingvanhetregelmatigetandartsbezoek(noot19).


AanbevelingV-1:jeugdigenenvolwassenen

De aan te bevelen controletermijn tussen twee opeenvolgende PMO’s voor jeugdigen en volwassenen dient voor iedere individuele patiënt specifiek bepaald te worden en tegemoet te komen aan zijn of haar individuele behoeften en wensen. De termijn wordt gebaseerd op een analyse van aanwezige ziekteverschijnselen, risicofactoren en bescher-mende factoren en de progressiekans op ziekte. Tevens vormt de besluitvorming van de zorgverlener en de patiënt om in het proces in te grijpen of een afwachtende houding aan te nemen een belangrijk ijkpunt. (Ref �.10)

D

AanbevelingV-2:jeugdigenvan0tot18jaar

Bij de bepaling van de controletermijn bij jeugdigen dient tevens rekening te worden gehouden met een aantal cruciale fasen tijdens de groei en de gebitsontwikkeling die tot een verhoogd risico voor cariës en erosie kunnen leiden (en die aanleiding kunnen zijn voor een kortere controletermijn) zoals:• Doorbraak van de eerste blijvende molaren (�-6 jaar).• Doorbraak van de tweede blijvende molaren (11-12 jaar).• Wijziging schooltype (verlaten basisonderwijs, en middelbare school).• Puberteitsfase (12-1� jaar). (Ref �.1)

D

AanbevelingV-3:volwassenenvan18jaarenouder

Bij de bepaling van de controletermijn bij (jong)volwassenen dient tevens rekening te worden gehouden met een aantal cruciale fasen tijdens het leven die tot een verhoogd risico voor cariës, parodontitis en andere vormen van mondpathologie kunnen leiden, zoals:• Jongvolwassenen: de doorbraak derde molaren (tussen 18 en 2� jaar). (noot 12b)

• Vrouwen: de periode rondom een zwangerschap.• Volwassenen vanaf 3�-40 jaar: een verhoogd risico op gingivale recessies en wortelcariës.• Volwassenen vanaf �0-60 jaar: een verhoogd risico op parodontale ziekten.• Stressvolle levensgebeurtenissen (bijv. verlies van baan, overlijden partner, opname in verpleeghuis). (Ref �.1)

D

AanbevelingV-4:jeugdigenenvolwassenen

De controletermijn voor jeugdigen en volwassenen moet zodanig worden bepaald dat de progressie van de afwijking of ziekte betrouwbaar waarneembaar zal zijn op het moment van het volgende PMO. Dat betekent dat preventieve interventie nog mogelijk is c.q. een onderhoudsbehandeling (stoppen van progressie voordat er klachten optreden) nog kan worden uitgevoerd. (Ref �.10)

D


VI Registratiegegevenspatiëntendossier Doorwaarnemingen,relevanterisicofactorenenbeschermende

factoren,diagnoseentherapieinhetpatiëntendossiertedocumen-terenendezegegevensvoorafgaandaaniederopeenvolgendPMOteraadplegen,kandemondzorgverleneractuelewaarnemingendaaraanbetrouwbaardertoetsen.Traagvoortschrijdendeveranderingenkunnenzobeterwordenopgemerkt.Voorbeeldenvanafwijkingendiemetnameindetijdmoetenwordenherkendendiedooreenmalige,ongecorreleerdewaarnemingenonopgemerktblijvenzijntandslijtage,slijtagevanrestauraties,verkleuringvangebitselementenenverkleu-ringvanrestauraties,cariësactiviteit,aanhechtingsverliesmetofzonderpocketvormingenstandveranderingenvangebitselementen.

AanbevelingVI-1:jeugdigenvan0tot18jaar

Voor een betrouwbare evaluatie dient in ieder geval altijd in het dossier te worden vastgelegd:• De ASA-score, eenmalig systematisch vastleggen, vervolgens actualiseren.• De mate waarin plaque en bloeding aanwezig zijn (geen/weinig/veel).• Nieuwe (beginnende) laesies, vastgesteld middels klinisch en/of röntgenologisch onderzoek.• Vastleggen van de belangrijkste risicofactoren/-indicatoren en beschermende factoren die op korte termijn het ontstaan van ziekte of progressie ervan bepalen. (Ref �.1)

D

AanbevelingVI-2:volwassenenvan18jaarenouder

Voor een betrouwbare evaluatie dient in ieder geval altijd in het dossier te worden vastgelegd: • De ASA-score, eenmalig systematisch vastleggen, vervolgens actualiseren.• DPSI score; bij ieder PMO, indien score 3 en 4 wordt vastgesteld bovendien: - resultaten/evaluatie van parodontale vervolgbehandeling(en). • Nieuwe (beginnende) caviteiten, vastgesteld via klinisch en/of röntgenologisch onderzoek. • Vastleggen van de belangrijkste risicofactoren/-indicatoren en beschermende factoren

die op korte termijn het ontstaan van ziekte of progressie ervan beïnvloeden. (Ref �.1)

D


3.2 Algemeneaanbeveling BijdeuitvoeringvanPMO’sishetdeverantwoordelijkheidvande

mondzorgverlenerzorgtedragenvoorhetsystematischuitvoerenvananamneseenklinischonderzoek,alsmedehetgevenvaninitieëlpreventiefadviesenhetactualiserenvangegevensoverpatiënthistorie.Opbasishiervankanercommunicatieenfeedbackplaatsvindenover:

• De effecten van zelfzorg/mondhygiëne, voeding, fluoridengebruik, roken en alcoholgebruik op de mondgezondheid.B

• Relevante risicofactoren/-indicatoren en beschermemde factoren die de de individuele mondgezondheid bepalen en van invloed zijn zowel op de bepaling van een controletermijn als die van de frequentie van bitewing röntgenopnamen en zodoende leiden tot een individueel zorgplan.D

• De effecten van het gehanteerde zorgplan (risico en termijn) en in welke mate daarin aanpassing wenselijk is.E

• De mate waarin de patiënt in staat is tegemoet te komen aan de eisen van het zorgplan, zowel persoonlijk als financieel. D

Evaluatieenbijstelling Bijdelandelijkeimplementatievanderichtlijnin2007zaleendatum

wordenbepaaldwaaropdeeersteevaluatievanderichtlijnzalplaatsvinden.

Potentiëlemogelijkhedenvanderichtlijn DagelijkswordenindealgemenepraktijkroutinematigPMO’suitgevoerd

doormondzorgverlenersmetverschillendeachtergronden.HetnutendedoelmatigheidervanwordenbeïnvloeddoordekwaliteitwaarmeehetPMObijverschillenderisicogroepenwordtuitgevoerd.

HetontwikkelenenimplementerenvandezeklinischepraktijkrichtlijnkaneenbijdrageleverenaaneenmeeruniformeuitvoeringvanhetPMO,metspecialeaandachtvoorpatiëntenmetspecifiekepersoonlijkerisico’s.Hetkantevensonderwerpzijnvanintercollegiaaloverlegtussenmond-zorgverlenersbinnenéénteamofstudiegroepenopdiewijzedeverdereprofessionaliseringvandeberoepsgroepbevorderen.Centraaldaarbijstaatdeoverwegingdatdehuidigeinzichtenmetbetrekkingtoteeneffectiefendoelmatigonderzoekvanmondgezondheidvandebevolking(evidence-basedpractice)enerzijdsinhetbelangzijnvanregelmatigebezoekersvandepraktijkenenanderzijdsvoordemondzorgverlenerszelfdiehunpersoonlijkehandelenkunnentoetsenaanhedendaagseinzichtenoverdoelmatigezorgverlening.


4 Inhoud,controletermijnenregistratievangegevensvaneenPMO0

tot

18 ja

ar

18 ja

ar e

n ou

der A Het wordt sterk aanbevolen dit onderdeel altijd uit te voeren.

I Het wordt sterk aanbevolen dit onderdeel uitsluitend op speciale indicatie uit te voeren.

Het verdient aanbeveling bij elk PMO te starten met een aantal standaard deelonderzoeken, die mede

bepalend zijn voor het aantal en de soort daarop volgende deelonderzoeken (noot 3):

Inhoud

I Onderzoekendiagnostiek

A A 1 Inventarisatie klachten (acute, chronische, functionele, esthetische) en tevredenheid over dentitie

opgetreden na het laatste bezoek

A A 2 Opnemen gezondheidsveranderingen (medische anamnese), actualiseren gezondheidsvragenlijst (noot 4)

Klinisch onderzoek

Extra-oraal (noot �)

A A 3 Onderzoek van het aangezicht, de weke delen en het kaakgewricht

Intra-oraal (noot �)

A A 4 Vragen en onderzoek naar de zelfzorg rond mondhygiëne, plaque en bloeding, voedings-

gewoonten, (noot 6) het parodontium, (noot 7) de slijmvliezen en de orofarynx (noot 8)

A A � Onderzoek van de dentitie: status praesens, kwaliteit aanwezige restauraties (noot 9) eventuele nieuwe

cariëslaesies (noot 10) en slijtage (noot 11)

A 6 Onderzoek naar groei en gebitsontwikkeling bij 0 tot 18 jaar (noot 12a)

A 7 Onderzoek naar ontwikkeling derde molaren (verstandskiezen) (noot 12b)

A 8 Onderzoek naar occlusie/articulatie bij uitneembare prothetische voorzieningen (noot 13)

II Aanvullendonderzoekendiagnostiek

I I 9 Röntgenopnamen (bitewing of andere röntgenopnamen) (noot 14a)

Cariës, Parodontale afwijkingen en Groei en ontwikkeling

10 Andere methoden van aanvullende diagnostiek (noot 14b)

III Frequentiebepalingaanvullendonderzoek

11 a Bij jeugdigen van 0 tot 18 jaar (noot 1�)

b Overzichtschema (noot 16)

c Bij volwassenen van 18 jaar en ouder (noot 17)

IV Preventieveadviezenmondgezondheid(noot18)

I I 12 Advies, voorlichting/feedback en communicatie zelfzorg

Controletermijn

V Controletermijnbepaling

A A 13 Bepaling controletermijn (noot 19)

Registratievangegevens

VI Registratiegegevenspatiëntendossier

A A 14 Registratie patiëntendossier (noot 20)


5 Referentiesbijdeaanbevelingen 5.1 Expertgroepenjeugdigenenvolwassenen - Consensusstatement:expertgroepvergadering0tot18jaar,Nijmegenmei2005

- Consensusstatement:expertgroepvergadering18jaarenouder,Nijmegenjuni2005

5.2 Röntgenopnamenbijjeugdigenenvolwassenen - EuropeanGuidelinesonradiationprotectionindentalradiology.Thesafeuseof

radiographsindentalpractice.2004Issueno.136Brussels.EuropeanCommission2004.

- FacultySelectioncriteriafordentalradiography.FacultyofGeneralDentalPractitioners

(UK).RoyalCollegeofSurgeonsofEngland,London,1998.

- HanlonPM.Radiographicconsiderationsinpedodontics.JPedod1985;9:285-301.

- MejàreI,StenlundH.Cariesratesforthemesialsurfaceofthefirstpermanentmolarand

thedistalsurfaceofthesecondprimarymolarfrom6to12yearsofageinSweden.Caries

Res2000;34(6):454-461.

- RohlinM,WhiteS.Comparitivemeanofdosereductionindentalradiography.

CurrOpinDent1992;(2):1-9.

- ShwartzM,PliskinJS,GrondahlHG,BoffaJ.Studydesigntoreducebiasesinestimating

thepercentageofcariouslesionsthatdonotprogresswithinatimeperiod.Community

DentOralEpidemiol1984;12(2):109-113.

5.3 Frequentiebitewingopnamenjeudigen4totenmet6jaar - BomanR,EnochsonB,MejareI.Useofbitewingradiographyin5-years-oldsjugdedas

caries-freebyvisualinspectiononly.JSwedishDentAssoc1999;91:38-40.

- EspelidI,MejàreI,WeerheijmK.EAPDguidelinesforuseofradiographsinchildren.

EurJPaediatrDent2003;4(1):40-48.Review.

- MobergSköldU,KlockB,LindvallAM.Differencesincariesrecordingwithandwithout

bitewingradiographs.Astudyon5-year-oldchildreninthecountryofBohuslänSweden.

SwedDentJ1997;21:69-75.

- RaadalM,AmaranteE,EspelidI.Prevalence,severityanddistributionofcariesinagroup

of5-yearsoldNorwegianchildren.EurJPaediatrDent2000;1:13-20.

- Roeters,J.Predictionoffuturecariesprevalenceinpreschoolchildren.Thesis.Radboud

UniversityNijmegen,1992.

5.4 Frequentiebitewingopnamenjeudigen7tot12jaar - EspelidI,MejàreI,WeerheijmK.EAPDguidelinesforuseofradiographsinchildren.

EurJPaediatrDent20034(1):40-48.Review.

- GustafssonA,SvensonB,EdbladE,JanssonL.Progressionrateofapproximalcarious

lesionsinSwedishteenagersandthecorrelationbetweencariesexperienceand

radiographicbehavior.Ananalysisofthesurvivalrateofapproximalcarieslesions.

ActaOdontolScand2000;58(5):195-200.

- LiY,WangW.Predictingcariesinpermanentteethfromcariesinprimaryteeth:aneight

yearcohortstudy.JDentRes2002;81:561-566.

- LithA,LindstrandC,GrondahlHG.Cariesdevelopmentinayoungpopulationmanaged

byarestrictiveattitudetoradiographyandoperativeintervention:I.Astudyatthepatient

level.DentomaxillofacRadiol2002;31(4):224-231.



byarestrictiveattitudetoradiographyandoperativeintervention:II.Astudyatthesurface


- MejàreI,KallestålC,StenlundH,JohanssonH. Cariesdevelopmentfrom11to22yearsof

age:aprospectiveradiographicstudy.Prevalenceanddistribution.CariesRes199�;32(1):

10-16.

- MejàreI,StenlundH,Zelezny-HolmlundC.Cariesincidenceandlesionprogressionfrom

adolescencetoyoungadulthood:aprospective15-yearcohortstudyinSweden.CariesRes

2004;3�(2):130-141.

- MejàreI,KallestålC,StenlundH.Incidenceandprogressionofapproximalcariesfrom11to

22yearsofageinSweden:Aprospectiveradiographicstudy.CariesRes1999;33(2):93-100.

- MejàreI,StenlundH.Cariesratesforthemesialsurfaceofthefirstpermanentmolarand


Res2000;34(6):454-461.

- PelkwijkAter,PalensteinHeldermanWH,DijkJWEvan.Cariesexperinceinthedecidious

dentitionasapredictorforcariesinthepermanentdentition.CarRes1990;24:65-71.

- PeretzB,RamD,AzoE,EfatY.Preschoolcariesasanindicatoroffuturecaries:a

longitudinalstudy.PediatrDent2003;25:114-11�.

- PowellLV.Cariesprediction:areviewoftheliterature.CommuDentOralEpidemiol199�;

26:361-371.

5.5 Frequentiebitewingopnamenjeudigen12tot18jaar - EspelidI,MejàreI,WeerheijmK.EAPDguidelinesforuseofradiographsinchildren.

EurJPaediatrDent2003;4(1):40-4�(Review).

- HintzeH,WenzelA.Clinicallyundetecteddentalcariesassessedbybitewingscreeningin

childrenwithlittlecariesexperience.DentomaxillofacRadiol1994;23(1):19-23.

- MejàreI,StenlundH,Zelezny-HolmlundC.Cariesincidenceandlesionprogressionfrom


2004;3�(2):130-141.

- PoortermanJH,AartmanIH,KieftJA.Radiographicprevalenceofapproximalenamel

lesionsandrelationshipwithdentinelesionsandrestorationsinDutchadolescents.

IntDentJ2002;52(1):15-19.

- VriesHCBde,RuikenHMHNM,KönigKG,HofMAvan’t.Radiographicversusclinical

diagnosisofapproximalcariouslesions.CariesRes1990;24:364-370.

5.6 Frequentiebitewingopnamenbijvolwassenen - FejerskovO,KiddE.DentalCaries.ThediseaseanditsClinicalManagement.Oxford:

BlackwellMunksgaard2003.

- PittsNB.Theuseofbitewingradiographsinthemanagementofdentalcaries:scientific

andpracticalconsiderations.DentomaxillofacRadiol1996;25(1):5-16(Review).

- StodtT,AttinT.Bitewingexaminationsasapartofpreventivedentistry-areview.Schweiz

MonatsschrZahnmed2004;114(9):��2-��9(Review).

- VerdonschotEH,HuysmansMC,PlasschaertAJ.Diagnosisofprimarycaries.Current

techniquesandtheirconsequencesfortreatment.NedTijdschrTandheelkd1994;101(12):

464-469(Review).


5.7 Parodontaleafwijkingen - PepelassiEA,Diamanti-KipiotiA.Selectionofthemostaccurateofconventialradiography

fortheassessmentofperiodontalosseousdestruction.JClinPeriodontol1997;24:557-567.

- PetitMD,VeldenUvander.Periodontitisinchildren.NedTijdschrTandheelkd1997;

104(2):67-70.

- TugnaitA,ClerehughV,HirschmannPN.Theusefulnessofradiographsindiagnosisand

managementofperiodontaldisease:areview.JDent2000;2�:219-226.

5.8 Groeienontwikkeling - EuropeanGuidelinesonradiationprotectionindentalradiology.Thesafeuseof

radiographsindentalpractice.2004Issueno.136.EuropeanCommissionBrussels.

5.9 Preventieveadviezenmondgezondheid - BrownLF.Researchindentalhealtheducationandhealthpromotion:areviewofthe

literature.HealtheducationQuaterly1994;21:�3-102.

- KayE,LockerD.Asystematicreviewoftheeffectivenessofhealthpromotionaimedat

improvingoralhealth.CommunityDentHealth199�;15(3):132-144.

- KayE.AGuidetoPreventioninDentistry(includingTheScientificBasisofOralHealth

Education)London:BDJBooks2004.

- KressinNR,BoehmerU,NunnME,SpiroA3rd.Increasedpreventivepracticesleadto

greatertoothretention.JDentRes2003;�2(3):223-227.

- LancasterT,SteadL.Physicianadviceforsmokingcessation.CochraneDatabaseSystRev

2004;(4):CD000165.

- SprodAJ,AndersonR,TreasureET.Effectiveoralhealthpromotion1996.Literaturereview.

Cardiff:HealthpromotionWales1996.

- WattRG,DalyB,KayEJ.Prevention.Part1:Smokingcessationadvicewithinthegeneral

dentalpractice.BrDentJ2003Jun2�;194(12):665-66�.

- WattRG,McGloneP,KayEJ.Prevention.Part2:Dietaryadviceinthedentalsurgery.

BrDentJ2003;195(1):27-31.

5.10 Bepalingvandecontroletermijnvoorjeugdigenenvolwassenen - BeirneP,ForgieA,ClarksonJE,WorthingtonHV.Recallintervalsfororalhealthin

primarycarepatients.TheCochraneDatabaseofSystematicReviews2005,Issue2.Art.

No:CD004346.pub2.DOI:10.1002/14651�5�.CD004346.pub2.

- DavenportC,EllyK,SalasC,Taylor-WeetmanCL,Fry-SmithA,BryanS.Theclinical

effectivenessandcost-effectivenessofroutinedentalchecks:asystematicreviewand

economicevaluation.HealthTechnolAssess2003;7(7).

- NationalInstituteofClinicalExcellence(NICE).Clinicalguidelinenr.19.Dentalrecall.

Recallintervalsbetweenroutinedentalexaminations.London2004.

5.11 Informedconsent - EspelidI,MejàreI,WeerheijmK.EAPDguidelinesforuseofradiographsinchildren.


- EuropeanGuidelinesonradiationprotectionindentalradiology.Thesafeuseof

radiographsindentalpractice.2004Issueno.136.EuropeanCommissionBrussels2004.


6 Noten 6.1 BeschrijvinggemodificeerdeRAND-Delphi-consensusprocedure

6.1.1 Tijdspad,aantalsessiesengeraadpleegdedeskundigenInseptember2003iseenschriftelijkeenquêteuitgezetonder60geselecteerdeNederlandsetandartsen.Erwassprakevaneenevenre-digeverdelingnaarwerk-enervaringsachtergrondzoalsuniversiteiten,onderwijs,jeugdtandzorgenalgemenepraktijk,en(zoveelmogelijk)landelijkespreiding.Dedoelstellingwaseeneerstealgemeneinventa-risatievanwattotdeinhoudvanhetPMOmagwordengerekend.Uitdezeselectievantandartsenwerdentweeexpertgroepengevormd,opbasisvanpersoonlijkeaanmeldingvoordeelnameaaneenRAND-Delphiconsensusprocedure.Intweeexpertgroepen‘0tot1�jaar’en‘1�jaarenouder’werdenopbasisvan13,respectievelijk14elektro-nischevoorgelegdeklinischecasussentweerondes(juni/septemberendecember2004)doorlopen.Uit21verschillenderisicofactoren/-indicatorenpercasuswerdderelevantievaniedererisicofactor/indicatorbepaald.Decasussenwarengerichtophogeenlagerisico’svoorcariës,parodontaleaandoeningenenslijmvliesafwijkingenencombinatiesdaarvan.Uitdedata-analysedoordeonderzoekers,bleekdatdescoresvandegroepenm.b.t.dehoogenlaagrisicocasussenoverhetalgemeeneengoedeinschattingvandemeestrelevanterisicofactorenlietenzien.Deonderliggendevariatieinscorestussenzorgverlenerswasredenomnatweebeoordelingsrondeseencentraleconsensusbijeenkomsttebeleggen.Detransformatievancasussen(27)naarpatiëntprofielen(19),metalsoogmerkalgemeengeldendeuitsprakentekunnendoenindehogeenlagerisicodomeinenperleeftijdsgroep,wasdoordegevolgdeproceduregoeduittevoeren.Dewetenschappelijkeonderbouwingperrisicofactorencombinatiesdaarvanwasmoeilijkteduidenomdatvalideonderzoeksgegevensontbreken(NIH,2001;NICE,2004).Degeselecteerdewetenschappe-lijkeliteratuur,dieookelektronischterbeschikkingwerdgesteldaandeexpertgroepen,betreftderesultatenvantweezoekstrategieëngebaseerdoptweerecentesystematischeliteratuuronderzoeken(2003,2005)enuiteenNICEklinischerichtlijnuitEngeland,dieonlangsisverschenen.M.b.t.hetgebruikendefrequentievanbitewingröntgenopnamenwerdgebruikgemaaktvaneenselectievanEuropeserichtlijnenensystematischgeselecteerdeliteratuur.Vooraf-gaandaandelandelijkeafrondendeconsensusbijeenkomstmetbeidegroepenkreegiederexpertlid(elektronisch)opbasisvandepatiëntprofielenvierkernvragenvoorgelegdomconsensustebereikenoverinhoudenfrequentievanPMO’s.Ookexpertsdienietaanwezigkondenzijn,werdenzoindegelegenheidgesteldaandeafrondendeberaadslagingendeeltenemen.Vanbeideexpertgroepenvan15ledenkondenvierledennietaanwezigzijn.Iederaanweziglidkreeginzageindepersoonlijkescoresendeanoniemegroepsscores.Devoorzitter

klinische prakti jkrichtli jnen3 2

endesecretariskregeninzichtinalleindividuelescoresengroepscores.Deafsluitendeconsensusbijeenkomstenvoorbeidegroepenzijngehoudenop20meien6juni2005,ondervoorzitterschapvanresp.drs.A.HeyboerenProf.dr.R.Burgersdijk.Doelstellingvandebijeenkomstenwasomoverdevolgendevraagstel-lingenconsensustebereiken:

1 Zijndegemodelleerderisicoprofieleneenreëleafspiegelingvandeklinischewerkelijkheid?

2 WatisdemeestgewensteinhoudvaneenPMOperbeschrevenprofiel?Welkedeelonderzoekenzijnessentieel,welkeniet?Isersprakevaneenbepaaldevolgordebijverschillendedeel-onderzoeken?

3 Welkerolspeeltröntgendiagnostiekenisereenfrequentietebepalen?

4 Watisperprofieldemeestgewenstecontroletermijn?Enwelkedrierisicofactorenbepalendietermijnhetmeest?

5 Watdienterminimaaltewordengeregistreerdinhetpatiënten-dossier?

Referenties

- NationalInstituteofClinicalExcellence(NICE).2004.Clinicalguidelinenr.19.

Dentalrecall.Recallintervalsbetweenroutinedentalexaminations.London.

- NationalInstitutesofHealthOfficeoftheDirector.NationalInstitutesofHealth

OfficeConsensusStatement.DiagnosisandManagementofDentalCaries

throughoutlife.2001;1:March26-2�.http://consensus.nih.gov

6.1.2 RichtlijncommissieErisvervolgenseenlandelijkerichtlijncommissiesamengestelduitvertegenwoordigersvanverschillendeberoepsverenigingen,universiteitenenexpertsopdeelgebieden(cariologie,kindertand-heelkunde,parodontologie,orthodontie,gerodontologie,tandheel-kundigeröntgenologie).Opbasisvanhetbeoordelenvandeeltekstenwerduiteindelijkeenlandelijkerichtlijnontwikkeld.EenexternetoetsingvandeconceptrichtlijnmetbehulpvanhetinternationaleAGREE-beoordelings-instrument(Burgers2002)wasonderdeelvandeontwikkelingsprocedure.

Referenties

- Burgers,J.QualityofClinicalPracticeguidelines.Theses.RadboudUniversity2002,

PonsenenLooijenBV,Wageningen,TheNetherlands.ISBN90-76316-16-3.


6.1.3 Deelnemersexpertgroepen Expertgroepvan0tot18jaar

Mw.dr.A.Bittermann-terPelkwijk Giessenburg RUU’�1 Drs.B.Fledderus Winsum RUG’74 Dr. J.E.F.M.Frencken Nijmegen KUN’75 Mw.drs.D.L.Gambon Rotterdam RUU’�6 Drs.M.Galjart Zaltbommel UVA’79 Dr.R.J.M.Gruythuysen Amsterdam KUN’73 Mw.drs.A.P.S.Knabben Weert KUN’02 Prof.dr.C.VanLoveren Utrecht RUU’76 Drs.R.G.L.J.Meijs Oss KUN’7� Mw.drs.S.N.deRaadt Best KUN’99 Mw.drs.W.L.Sanderink-Koedam Utrecht RUU’�6 Dr.G.Stel Nieuwegein RUG’�6 Dr. J.S.J.Veerkamp Amsterdam VU’79 Drs.P.J.Wasser Venray KUN’79

Expertgroepvan18jaarenouder Dr. J.P.vanAmerongen Amsterdam RUU’6� Prof.dr.C.deBaat Rotterdam VU’76 Dr.C.P.Bots Amsterdam UVA’00 Drs.C.Hazenberg Oss KUN’67 Drs.A.Jeurissen Nijmegen KUN’�2 Drs.R.Karsten Nijmegen UVA’73 Drs.M.deKievit Harderwijk RUU’�4 Dr. J.Kroeze Nijmegen KUN’75 Mw.Drs.D.Lebon Zaltbommel RUU’�7 Drs.B.Leempoel Oss KUN’95 Dr. J.H.G.Poorterman Hilversum RUG’�7 Drs.H.Prakken Emmen RUG’�0 Mw.drs.M.Siers DenHaag KUN’96 Drs.H.van’tVeld Westervoort KUN’74 Drs.E.vanWijngaarden Nederweert KUN’99

6.1.4 SelectiewetenschappelijkbewijsengebruikteliteratuurDeselectievanwetenschappelijkbewijsiszoveelmogelijkgebaseerdopgepubliceerdonderzoek,doormiddelvansystematischezoekstra-tegieën.Datbetreftprimaireinvivoonderzoekenensystematischeliteratuuronderzoeken.Tevensisgebruikgemaaktvaneenaantalrelevantetekstboeken.Metbetrekkingtotdeprimaireklinischevraagstellingen(zieparagraafInleiding)overdeeffectiviteit,deinhoudendefrequentievanhetPMOiseenuitgebreidezoekstrategiegehanteerdvoorrelevanteliteratuur(primarystudiesensystematicreviews).


ZoekmachinesendatabasesMedline,PubMed,CochraneLibrary,CochraneOralHealthGroupspecialisedtrialregister.Periode:19�0-2005.EengedetailleerdelijstvantekstwoordenenMESHtermenzijnverkrijgbaarbijdeproject-groepKwaliteitvanZorgTandheelkundeUMCStRadboud.

ResultatenMetbetrekkingtotdeeffectiviteitvanhetPMO:• Tweesystematischereviews: 1 NHSHealthtechnologyAssessment2003 2 Cochranesystematischereview2005• EenklinischepraktijkrichtlijnvanNICE2004

• DeNHSsystematischereview2003endeNICE klinischerichtlijn2004hanteerdendeelsdezelfdezoekstrategieindiezindatdelaaststeeenupdatevormdevandeeerste.Ditresulteerdeineentotaalvan42primaireonderzoekenvanwisselendekwaliteitophetterreinvandecariologie(25),parodontologie(10),oraletumoren(3),qualityoflife(4).

Opbasisvandereferentiesuitdesystematischeliteratuuronder-zoekenenNICE-praktijkrichtlijnisnogverdergezochtnaarleemtenindegeselecteerdeliteratuur.Metbetrekkingtotderisico-inschattingvanhetPMO:

• Naastgeselecteerdeliteratuuroverrisico-inschattingwerdendereferentiesvandesystematischeliteratuuronderzoekenendeNICE-praktijkrichtlijnnagelopenoprelevantepublicatiesopditterrein.Negentigonderzoekenvanwisselendekwaliteitwerdengeselecteerdenopbasisvanreferentieseendrietaltekstboeken(DentalCariesvanFejerskovenKidd2003,PreventieveTandheelkundevanvanLoverenenvanderWeijden,2001enPredictionandManagementofPeriodontalDiseasesvanAxelsson,2002).

Metbetrekkingtotbitewingröntgenopnamen: • ErwerdentweeEuropeserichtlijnengeïdentificeerd,die

zeerrecentzijnverschenen(EAPD2003,Euratom2004)en25primaireonderzoekenopbasiswaarvaneenselectievanrelevanteliteratuurgerichtopdefrequentievanbitewingröntgenopnamenwerdgemaakt.


6.2 MethodenrichtlijnontwikkelingVoorhettotstandkomenvandezepraktijkrichtlijnwerdalseersteeenanalysegemaaktvandehoeveelheidendekwaliteitvanhetbestaandewetenschappelijkonderzoekmetbetrekkingtotdeinhoudendefrequentievanhetPMO.Invervolgdaaropwerd,doormiddelvanrepresentatieveenquêtesin2000en2005geïnventariseerdhoetandartseninNederlandhandelenindedagelijksepraktijktijdensdeuitvoeringvanPeriodiekMondonderzoekenenwelkbelangzehechtenaanhetPMO(Mettesetal.,2005,2006).TevensisgeïnventariseerdhoepatiëntenhetPMObeleven(Schoutenetal.,2006).OpbasisdaarvanwerdbeslotenomtestartenmeteengemodificeerdeRAND-Delphi-consensusprocedureomdeklinischeervaringvantweegeselecteerdeexpertgroepenvan15tandartsentegenererenalsaanvullingophetbeperktebeschikbarewetenschappelijkebewijs.Tenbehoevedaarvaniseengedetailleerdezoekstrategienaarliteratuuruitgevoerd.Dezewerdgebruiktalswetenschappelijkeonder-bouwingvoordebeideexpertgroepen.Hetresultaatiseenaantalscenario’sindevormvanpatiëntenprofielendiezijngedefinieerdomuitsprakenteverkrijgenoverdeverschillendemondgezondheidsrisico’senverwantetermijnenvoorverschillendeleeftijdscategorieën.Debeideconsensus-verslagen,tesamenhetsamengebundeldeklinischeenwetenschappelijkebewijs,hebbendebasisgevormdvoorhetsamenstellenvandeconceptdeeltekstenvoordeuiteindelijkepraktijkrichtlijn.DeconceptPMO-richtlijnwerdin2005doorachtervarentandarstenineenpilotstudiegetestopbruikbaarheid.Vanmedio2006totmedio2007isderichtlijngetestineenklinischgerandomiseerdimplementatie-onderzoek.

Referenties

- MettesTG,BruersJJ,SandenWJvander,VerdonschotEH,MulderJ,GrolRP,Plasschaert

AJ.Routineoralexamination:differencesincharacteristicsofDutchgeneraldental

practitionersrelatedtotypeofrecallinterval.CommunityDentOralEpidemiol2005Jun;

33(3):219-26.

- MettesTG,vanderSandenWJM,MulderJ,WensingM,GrolRP,PlasschaertAJ.Predictors

ofrecallassignmentdecisionsbygeneraldentalpractitionersperformingroutineoral

examinationsEurJOralSci.2006Oct;114(5):396.

- SchoutenBC,MettesTG,WeedaW,HoogstratenJ.Dentalcheck-upfrequency:preferences

ofDurchpatients.SubmittedCommDentHealth2006.

6.3 InhoudPeriodiekMondonderzoek(PMO)AlgemeneoverwegingenbijjeugdigenInhetalgemeenwordternaargestreefdkinderenindeleeftijdvan2jaarvoorheteerstkennistelatenmakenmethetPeriodiekMondonderzoek(PMO).Specifiekmethetoogopzuigflescariësheeftmondonderzoekvanafdeleeftijdvan2jaardevoorkeur,gezienhetvoordeelvanvroegedetectie(deGrauweetal.2004;Harrisetal.2004).Indemeestegevallengeschiedtdatsamenmetdeouders/verzorgers,diezodeervaringvan


regelmatigtandartsbezoekopdekinderenoverdragen.Bijjongekinderenspeeltvooralhetleerprocesendegewoontevormingmetbetrekkingtoteenadequatemondzorgeenbelangrijkerol.DatresulteertineenbenaderingtijdenshetuitvoerenvaneenPMOdieisgebaseerdopachtergrondkennisvandelichamelijkeengeestelijkeontwikkelingvankinderenendiewordtgekenmerktdoorpreventiefadviesenbegeleiding.Indepraktijkhoudtdatdeuitvoeringvanvolgendebasisdeelonderzoekenin:

• Mondhygiëne,fluoridengebruik,zelfzorg(plaque/bloeding)envoedingsgewoonten

• Cariësdetectiemetalscomplementvoorlichting/communicatie,waarbijeenkortetermijnevaluatievanpreventieveadviezenisaantebevelenindiesituatieswaarinersprakeisvanduidelijkeknelpunten

• KaakrelatieengebitsontwikkelingDekortetermijnevaluatievanpreventieveadviezenwordtalsonderdeelvanhetPMO(verlengstuk)beschouwdendebepalingvandevolgendecontroletermijnvindtplaatsalshetresultaatvanhetpreventieveadviesofdepreventieveinterventieduidelijkis(EkstrandenChristiansen,2005).

AlgemeneoverwegingenbijvolwassenenInhetalgemeenwordthetPMObijvolwasseneninNederlanduitgevoerddoormiddelvanvisueleinspectieincombinatiemetindividueelbepaaldröntgenonderzoek.Opbasisdaarvanbeoordeeltdezorgverlenerdemond-gezondheidaandehandvaneenaantal-aldannietstandaard-uittevoerendeelonderzoeken.ErisgeenwetenschappelijkeonderbouwingvanhetaantalendesoortdeelonderzoekendietijdenseenPMOdienentewordenuitgevoerd.Deklinischeexpertisevanmondzorgverleners,opge-bouwdindelaatstedecennia,dientdaarbijalsleidraad.NaastdekeuzeuitrelevantedeelonderzoekenishetvanbelangvastteleggenopwelkmomenthetPMOvoltooidis.

Referenties

- EkstrandKR,ChristiansenME.Outcomesofanon-operativecariestreatmentprogramme

forchildrenandadolescents.CariesRes2005;39(6):455-467.

- GrauweAde,ApsJK,MartensLC.EarlyChildhoodCaries(ECC):what’sinaname?

EurJPaediatrDent2004;5(2):62-70.(Review).

- HarrisR,NicollAD,AdairPM,PineCM. Riskfactorsfordentalcariesinyoungchildren:

asystematicreviewoftheliterature.CommunityDentHealth2004;21(1Suppl):71-�5

(Review).

Risico-inschattingmondziektenendeelonderzoekenDooreenafnemendeprevalentievandetweebelangrijkstemondziekten,cariësenparodontitis,isereenherkenbareverschuivingopgetredenindematewaarinjongeindividuengevoeligheidontwikkelenvoordezemond-ziekten.DecariësprevalentieonderdeNederlandsejeugdbehoorttotdelaagsteterwereld.(Kalsbeek,199�;Marthaler,1996;Truinetal.,2004).


Eenvandegevolgendaarvanisdatereenonderscheidontstaanistussenjongerenmeteenhoogenjongerenmeteenlaagrisicovoorcariës.Ineenpopulatiewaarindemulti-factoriëlemondziektenbijiedereenvoorkomen,heeftselectievanpatiëntengeenzin.Ditlaatstegeldtookvooreenpopulatiewaarinniemanddeziekteontwikkelt.Zijnerspecifiekegroependiedeziektewelontwikkelenengroteaantallenbijwiedatniethetgevalis,danisrisico-inventarisatieeendoelmatigezijhetnieteenvoudigestrategie.Opbasisvanklinischewaarnemingenenmetbehulpvandiagnostischetestsleidtdeherkenningvanverschilleninrisico’stijdenshetPMOtoteenspecifiekeinschattingvanhetindividuelerisico(risico-analyse)voorcariës(Zeroetal.,2001)enparodontitis(Langetal.,2003).Hetblijktdattestsdiegebaseerdzijnophetwaarnemenvancariëstoenamedoorvisueleinspectierelatiefgoedpresteren(Verdonschotetal.,1994).Ditprocesvanrisico-inschattingkanalsvolgtwordenomschreven:Allereerstvindteenidentificatievanrisicofactoren/-indicatorenenbeschermendefactorenplaats,gevolgddooreenevaluatievandeimpactvandezefactoren(welofnietbeïnvloedbaar)inrelatietotziektehistorieenactueleziekteverschijnselen.Opbasisvandeverkregeninformatiewordteenvoorspellinggedaanoverdekansdatnieuweziekteverschijnselenontstaanofeenbestaandeziektezichprogressiefontwikkelt.Metnamedezeprogressiekansbepaaltvervolgensdelengtevandecontroletermijn(BijlageIX).Hetklinischeoordeelvandetandheelkundigezorgverlenerendienskwaliteitomindividuelerisicofactorentecombinerengebaseerdopdekennisvandeachtergrondkenmerkenvandepatiënt,blijktevengoedofbeterdaniedereanderemethodevancariësvoorspelling(Zeroetal.,2001;Hausen,2003).ErbestaatgeenwetenschappelijkeonderbouwingvoorhetaantalensoortdeelonderzoekendattijdenseenPMOdienttewordenuitgevoerd.Deklinischeexpertise,eencombinatievanpatho-fysiologischekennisenopgebouwdeervaringdientalsleidraadvoorhetaantalensoortdeelonderzoeken.Opbasisvaneengestructureerdeconsensusprocedurezijnhieroverdoorexpertsuitsprakengedaan(zieBijlageIVenBijlageV).

Referenties

- HausenP.Cariesprediction.InFejerskovO,KiddE.Dentalcaries,thediseaseandits

clinicalmanagement.Oxford;BlackwellMunksgaard2003.

- KalsbeekH,TruinGJ,RossumGMvan,RijkomHMvan,PoortermanJH,VerripsGH.Trends


- KalsbeekH,PoortermanJH,EijkmanMA,VerripsGH.Dentalcareforyoungpeople

insuredbyahealthinsurancefund1.Prevalenceandtreatmentofdentalcariesbetween

19�7and1999.NedTijdschrTandheelkd2002;109:250-254.

- LangNP,TonettiMS.PeriodontalRiskassessment(PRA)forpatientsinsupportive

periodontaltherapy(SPT).OralHealthPrevDent2003;1:7-16.

- MarthalerTM,O’MullaneDM,VrbicV.TheprevalenceofdentalcariesinEurope

1990-1995.ORCASaturdayafternoonsymposium1995.CariesRes1996;30:237-255.


- TruinGJ,RijkomHMvan,MulderJ,HofMAvan’t.Dentalcariesanddentalerosion

among5-and6-yearoldand11-and12-yearoldschoolchildrenintheHague,the

Netherlands.Changingprevalences?NedTijdschrTandheelkd2004;111(3):74-79.

- VerdonschotEH.Diagnostiekvanprimairecariës.Huidigetechniekenenhun

consequentiesvoordebehandeling.NedTijdschrTandheelk1994;101:464-469.

- ZeroD,FontanaM,LennonAM.Clinicalapplicationsandoutcomesofusingindicators

ofriskincariesmanagement.JDentEduc2001;65(10):1126-1132(Review).

6.4 AnamneseAnamnesebijjeugdigenBijjongekinderenzalalgemeneinformatiewordenverzameldoverproblemenm.b.t.algemeenmedische,socialeenmondgezondheids-aspecten.Daarnaastspeelthetinventariserenvanspecifiekeknelpuntenm.b.t.zelfzorg/mondhygiëneenhetinformerennaarspecifiekevoedings-gewoonteneenbelangrijkerol,omdatdezegedragsgerelateerdeaspecteneensterkerelatievertonenmetdeetiologievancariës,gingivitisentanderosie.BijiederopeenvolgendPMOzaleenactualiseringvandeanamneseeneenterugkoppelingvanpreventieveadviezenvanbelangzijn.

AnamnesebijvolwassenenAlsonderdeelvaniederPMOwordtdoormiddelvaneenaantalkortestandaardvragenvoorafdebestaandemedische,socialeenmondgezondheids-anamnesegeactualiseerdenvastgelegdinhetpatiëntendossier.HetgebruikvandeASA–scoreomhetrisicom.b.t.dealgemenegezondheidinteschatten,isdaarvaneenessentieelenonmisbaaronderdeel.HettoenemendaantalmedischgecompromiteerdepersonenenpatiëntenophogeleeftijdmeteennatuurlijkedentitiediedemondzorgverlenerbezoekenvooreenPMOvormendaardemotivatievoor(Abraham-Inpijn,2004).

Referenties

- Abraham-InpijnL.Inwendigegeneeskundevoordetandheelkunde.Utrecht:Uitgeverij

LEMMA ISBN90-5931-0�1-02004.

6.5 Klinischonderzoek:Extra-enIntra-oraalHetaantalensoortdeelonderzoekentijdenseenPMOkunnenvariërenafhankelijkvandeleeftijd,detandheelkundigehistorieenhetindividuelerisico.Inhetalgemeenzalditrisicogerelateerdzijnaaneenaantalrele-vanteenherkenbareetiologische-enrisicofactoren/-indicatoren,diezijnvastgelegdinhetpatiëntendossier.Naasthetextra-oraalonderzoekvanhetaangezicht(kaakrelatie)bestaathetintra-oraalonderzoekbijjeugdigenuithetuitvoerenvaneenaantalbasisdeelonderzoeken,gerichtopdeherkenningvanetiologischefactorenvoormondziekten(plaque,voeding,micro-organismen,enafwijkendegebitsontwikkeling)enindividuelerisicofactoren(b.v.fluoridengebruik)diebepalendzijnvoorhetuitvoerenvanaanvullendedeelonderzoeken.


Naasthetextra-oraalonderzoekvanhetaangezichtendewekedelenrichthetPMOzichbijvolwassenenophetintra-oraalonderzoekvandehardeenzachteweefselsindemond.Doormiddelvanklinischewaarnemingen(visueleinspectie)wordtbeoordeeldinwelkemateerzichpathologieheeftontwikkeld(herkenning)en,alsbevindingenindierichtingwijzen,ofersprakeisvaneenbeginnendziekteprocesofvanprogressievanreedsbestaandeziekte.

6.6 OnderzoekvoedingsgewoontenDerolvanvoedingalsrisicofactorinhetontstaanvancariësisomstreden.Veelonderzoekisgedaannaarderelatietussensuikergebruikenhetontstaanvancariës(Gustaffsonetal.,1954;Königetal.,196�,1990;Marthaler,1990).Hetwetenschappelijkebewijsuitepidemiologischeonderzoekenvandeafgelopen20jaarisnietonderbouwdoppopulatie-niveauenlijktsterkerbijsuikergebruiktijdensdelevensfasewaarineenkindnogeentijdelijkedentitieheeftenbijbeperktemondhygiëne(VanLoverenenDugall,2001).Hoeweldeprevalentievancariësdeafgelopendecenniasterkisteruggelopen,isdesuikerconsumptieperhoofdvandebevolkingingeïndustraliseerdelandennauwelijksgedaald(WoodwardenWalker,1994).Deafnamevandecariësprevalentieisvoornamelijktedankenaaneenverbeterdgebitsbewustzijn(mondhygiëne)enhetalgemeengeaccepteerdegebruikvanfluoride(tandpasta’s).Concluderendbetekentditdat,alsdezelaatstetwee‘beschermende’factorenaanwezigzijn,deinvloedvanvoeding(dieet)ophetontstaanvancariëssterkwordtafgevlakt.Elkerisico-inschattingdientdaarmeerekeningtehouden(vanLoverenenDugall,2001).Erisweingbekendoverdeeffectiviteitvanvoedingsadviezenopindividueelpatiënt-niveauindepraktijk(Wattetal.,2003b),maarhetbelangervanneemttoealsdezelfzorgtewensenoverlaat.Hetnutvanveranderingeninhetvoedingspatroon(suikervervangendeproducten)terpreventievancariësisnietwetenschappelijkteonderbouwen(Lingströmetal.,2003).Hetbeperkenvanexcessieveconsumptievansuikers(invoedselendrinken)doorvoorlichtingeninformatieverstrekkingdoordemondzorg-verleneriseenessentieelonderdeelvancariëspreventieenethischnood-zakelijk(BurtenPia,2001),ondankshetfeitdateencausalerelatietussensuikergebruikencariësmindersterkblijktinsamenlevingenwaarinsprakeisvanvoldoendefluoridengebruik.Bijouderenveranderendevoedings-gewoontenvaakdrastisch.Ditheeftverschillendeoorzaken,zoalseenbeperktespeekselproductie,eenbeperktkauwvermogendoorverliesvanocclusaleeenhedenmetalsgevolgdaarvanhetgebruikvanzachtvoedsel.Demeestkwetsbaregroepzijndeverpleeghuisbewoners,bijwiedepro-gressiesnelheidvanvooralcariësdesastreuskanzijn.Juistbijdezegroepkunnenpreventievemaatregeleneenbijdrageleveren aandekwaliteitvanleven(deBaatetal.,1993).


Referenties

- BaatCde,KalkW,SchuilG.Theeffectivenessoforalhygieneprogramsforelderlypeople.

Areview.Gerodontology1993;10(2):109-113.

- BurtBA,PaiS.Sugarconsumptionandcariesrisk:asystematicreview. JDentEduc2001

Oct;65(10):1017-1023.

- GustaffsonBE,QuenselCE,LankeLSetal.TheVipeholmdentalcariesstudy.Theeffectof

differentlevelsofcarbohydrateintakeoncariesactivityin436individualsobservedforfive

years.ActaOdontScand1954;11:232-364.

- KönigKG.Dietandcaries:cariogenicfactors.AlaJMedSci.196�:5(3):269-75

- KönigKG.Changesintheprevalenceofdentalcaries:Howmuchcanbeattributedto

changesindiet?CariesRes1990;24(Suppl1):16-1�.

- LingströmP,HolmAK,MejareI,TwetmanS,SoderB,NorlundA,AxelssonS,LagerlofF,

NordenramG,PeterssonLG,DahlgrenH,KallestalC.Dietaryfactorsinthepreventionof

dentalcaries:asystematicreview.ActaOdontolScand2003;61(6):331-340(Review).

- LoverenCvan,DuggalMS.Theroleofdietincariesprevention.IntDentJournal2001;51:

399-406.

- MarthalerTM.Changesintheprevalenceofdentalcaries:howmuchcanbeattributedto

changesindiet?CariesRes.1990;24Suppl1:3-25(Review).

- WoodwardM,WalkerAR.Sugarconsumptionanddentalcaries:evidencefrom90

countries.BrDentJ199423;176(�):297-302.


BrDentJ2003;195(1):27-31.

6.7 OnderzoekparodontiumHetonderzoekvanhetparodontiumtijdenshetPMO(vooralbijvolwasse-nen)richtzichophetopsporenvanparodontaleziekteverschijnselendoormiddelvanscorenvanplaque-accumulaties,bloedingnasonderenenaanhechtingsverliesgerelateerdaandeleeftijdentevensdemedische,tandheelkundigeensocialehistorie.DaarbijkandeDPSI-scoreeenalge-meeninventariserenderolvervullenendemondzorgverlenereenindicatiegevenoverdeglobaleconditievanhetparodontium.OpbasisdaarvankanmetaanvullendepocketmetingenwordenbepaaldhoegroothetindividuelerisicoendebehandelnoodzaakisenkanbeslotenwordentotintensievesystematischebehandelingopbasisvaneendoordeNederlandseVereni-gingvoorParodontologie(NVvP,1995)landelijkgehanteerdbehandelings-protocol,inclusiefdenazorgfrequentie.

PrevalentieDeprevalentievanparodontaleaandoeningeniswereldwijdnietpreciestebepalen,omdatepidemiologischeonderzoekenopditterreineengrotediversiteitvanuitkomstmatenlatenzienenergeenuniformiteitbestaatoverdefinitiesenclassificaties(Kingmanetal.,2002).InWestersegeïndustrialiseerdelandenmetoverhetalgemeeneengoedbewustzijnvandemondgezondheidbedraagtdeprevalentievanagressieveparodontitistussende5en15%vandebevolking(Axelsson2002).Bijpersonenin


leeftijdscategorie16-59jaar,dieregelmatigdetandartsbezoekeneneengoedezelfzorgvertonenbleekovereenperiodevanmeerdan25jaardateen25%geheelvrijbleefvanparodontaleproblemen.Deoverige75%ontwik-keldematigeparodontaleaandoeningen(gemiddeldaanhechtingsverlies2,4mm)vooralronddeleeftijdvan60jaar.Vandezelaatstgenoemdegroepvertoondeslechts20%progressieenverderaanhechtingsverlies,waarbijminderdan1%vandeaangetastedeleneenaanhechtingsverliesvanmeerdan4mmlietzien(Schätzleetal.,2003).Hoewelgingivitisalsveelvoorkomendeinfectieziekte(50-90%)indewereldvaakwordtbeschouwdalseenvoorstadiumvanchronischeparodontitis,isergeenwetenschappe-lijkbewijsomditteonderbouwen(Schätzleetal.,2003).Gingivitiskaninindividuelegevallenwordenbeschouwdalsrisicofactorvoorparodontaleaandoeningen(Schätzleetal.,2003)enspeeltmogelijkeeenrolbijhetontstaanvancariës(Ekstrandetal.,199�).Opindividueelniveauisdevoorspellendewaardevanmondhygiënevoorhetontstaanvanparodontaleaandoeningenminderbetrouwbaar(Albandar,2002a).Deincidentievanparodontaleaandoeningenneemttoemetdeleeftijd,waarbijpersonenindeleeftijdvan50-60jaarhetgrootsterisicolopen(Heitz-Mayfieldetal.,2003;Schätzleetal.,2003).Vanafhet40stelevens-jaarisgingivalerecessieeenveelvoorkomendeerstetekenvanbeginnendparodontaalverval(Heitz-Mayfieldetal.,2003).Debelangrijksterisico-factoren/-indicatorenvoorhetontstaanvanparodontitiszijndeaanwezig-heidvantandplaqueopdemarginalegingiva(Socranskyetal.,2003),rokenendiabetes(Taylor,2001;Nunn,2003).Erlijkteenrelatietebestaantussenbepaaldegenetischefactorenenhetvoorkomenvanagressievevormenvanparodontitis(Albandar,2002b).EenlijstmetdiversefactorenenindicatorendiehetrisicoopparodontaleaandoeningenvergrotenstaatinBijlage III.

EtiologievanparodontitisParodontitisishetgevolgvaneenverstoringvanhetevenwichttussenhoeveelhedentandplaque(bacteriëlecomponent)endeafweerpotentievanhetparodontium.Hetwordtalgemeenbeschouwdalseenchronischziekteproces,veroorzaaktdooreenopportunistischemengfloravanmicro-organismen(Heitz-Mayfield,2005).Deetiologievanparodontitiswordtvooraltoegeschrevenaandeanaërobepopulatiesvanmicro-organismenindebiofilm.Eenreeksvanaandegastheergerelateerdefactorenbepaalthetontstaan,hetklinischbeeldendematevanprogressievanparodontitis.Hetgevolghiervanisdatergroteindividueleverschillenbestaantussenpatiëntenwatbetreftdematevanprogressie.Longitudinaleonderzoekenhebbenaangetoonddatpatiëntendieactiefzijnbehandeldvoorparodon-titis(inclusiefactievenazorg)verschillenindematewaarinzeprogressievanziektevertonen(HirschfeldenWasserman,197�;LindheenNyman,19�4;Goldmanetal.,19�6).


ProgressievanparodontitisDeprogressievanparodontitisisniettevoorspellenopbasisvaneenenkeleonafhankelijkerisicofactor.Hetmultifactoriëlekaraktervraagtomeenbruikbaarrisicopredictiemodel,waarvoormeerlongitudinaleonderzoekenzijnvereist(Heitz-Mayfield,2005).Rokenisinhogemateeenrisicofactorvoorhetontstaanendeprogressievanparodontitisenisdosisgerelateerd(Becketal.,1990;BergströmenPreber,1994;Grossietal.,1994;Machteietal.,1997;TomarenAsma,2000;HymanenReid,2003).Patiëntenmetdiabetesmellitus(Type1of2)hebbeneengroterekansopprogressievanparodontitis(Sandbergetal.,2000;SoskolneenKlinger,2001).Vooraldegenenmeteenslechtinstelbarebloedsuikerspiegelvertoneneensterkvergrootrisicoopprogressievanparodontitisendienentewordenaan-gespoordtotregelmatigecontrolevandebloedsuikerspiegel(OliverenTervonen,1993;Taylor,2001;Tsaietal.,2002;Guzmanetal.,2003).Groteaantallenspecifiekeparopathogenenzijnnietinalleonderzoekengoedevoorspellersvoorprogressievanparodontitis.Deprognostischewaardevanspecifiekebacteriënisopbasisvandeliteratuurniethelderenmetelkaarintegenspraak(Heitz-Mayfield,2005).Hetwetenschappelijkebewijsvoorheteffectvaneenaantalpotentiëlerisico-indicatorenzoalsosteoporose,genetischefactoren(interleukin-1genotype)enpsychosocialefactorenlevertopditmomentgeenheldereconclusiesopenvereistverderonder-zoekinprospectievelongitudinaleonderzoeken(Heitz-Mayfield,2005).Erbestaanopditmomentgeenbetrouwbarediagnostischetestenomdegevoeligheidvoortoekomstigeprogressievanparodontitisbijindividuelepatiëntentedetecteren.

Risico-inschattingvanparodontitisDeinschattingvanhetrisicoopparodontitisrichtzichklinischvooralsnogopdeherkenningvaneencombinatievanrisicofactoren/-indicatoren(zieBijlageIII)diebinnendemultifactoriëleetiologievandezeziekteeenrolspelen(Langetal.,2003).Longitudinaleklinischegegevensvanouderenhebbenaangetoonddatdeaanwezigheidvandiepepocketsenonregelmatigtandartsbezoekpositiefzijngeassocieerdmetprogressievanparodontitis(Becketal.,1997).Ineensystematischliteratuuroverzicht(RenvertenPersson,2002)werdenklinischevoorspellersvoordeprogressievanparodontitisoppatiëntniveauzoals:bloedingnasonderen,deaanwezigheidvanrestpocketsendestatusvanfurcatiesbijpersonendieeeninitiëlebehandelingvoltooiden,gevolgdindetijdomtebeoordeleninwelkematezeverderaanhechtingsverliesenverliesvangebitselementenkondenvoorspellen.Alleenrestpocketsblekenvoorspellendtezijnvoorverdereprogressie.Risico-inschattingvaneenclinicusbijindividuelepatiëntenkaninhetalgemeenwordenuitgevoerddooreenzorgvuldigeanalysevanzowelklinischealsalgemeenmedischerisicofactoren/-indicatoren.Hetblijftechtereensubjectievebeoordelingomdatgevalideerdepredictiemodellenontbreken(Heitz-Mayfield,2005).Mondzorgverlenershebbendeethische


verantwoordelijkheidomtijdensopeenvolgendePMO’spatiëntenteinformerenenvoorlichtingteverstrekkenovergoedemondhygiëne(zelfzorg),voedingsgewoonten(Wattsetal.,2003)enderisico’svanrokenvoordemondgezondheid(Lancasteretal.,2004,Wattetal.,2003a).

Referenties

- AlbandarJM.Globalriskfactorsandriskindicatorsforperiodontaldiseases.Periodontol

20002002a;29:177-206.Review.

- AlbandarJM.PeriodontaldiseasesinNorthAmerica.Periodontol20002002b;29:31-69.

Review.

- AxelssonP.DiagnosisandRiskpredictionofPeriodiontalDiseases.Quintessence

Publishing2002Copenhagen.ISBN0-�6715-363-6.

- BeckJD,KochGG,RozierRG,TudorGE.Prevalenceandriskindicatorsforperiodontal

attachmentlossinapopulationofoldercommunity-dwellingblacksandwhites.

JPeriodontol1990;61(�):521-52�.

- BeckJD,SharpT,KochGG,OffenbacherS.A5-yearstudyofattachmentlossandtooth

lossincommunity-dwellingolderadults.JPeriodontalRes1997;32(6):516-523.

- BergstromJ,PreberH.Tobaccouseasariskfactor.JPeriodontol1994;65(5Suppl):545-550

(Review).

- EkstrandKR,RickettsDN,KiddEA,QvistV,SchouS.Detection,diagnosing,monitoring

andlogicaltreatmentofocclusalcariesinrelationtolesionactivityandseverity:aninvivo

examinationwithhistologicalvalidation.CariesRes199�;32(4):247-254.

- GoldmanMJ,RossIF,GoteinerD.Effectofperiodontaltherapyonpatientsmaintainedfor

15yearsorlonger.Aretrospectivestudy.JPeriodontol19�6;57(6):347-353.

- GrossiSG,ZambonJJ,HoAW,KochG,DunfordRG,MachteiEE,NorderydOM,GencoRJ.

Assessmentofriskforperiodontaldisease.I.Riskindicatorsforattachmentloss.

JPeriodontol1994;65(3):260-267.

- GuzmanS,KarimaM,WangHY,DykeTEvan.Associationbetweeninterleukin-1genotype

andperiodontaldiseaseinadiabeticpopulation.JPeriodontol2003;74(�):11�3-1190.

- Heitz-MayfieldLJ,SchätzleM,LoeH,BurginW,AnerudA,BoysenH,LangNP.Clinical

courseofchronicperiodontitis.II.Incidence,characteristicsandtimeofoccurrenceofthe

initialperiodontallesion.JClinPeriodontol2003;30(10):902-90�.

- Heitz-MayfieldLJ.Diseaseprogression:identificationofhigh-riskgroupsandindividuals

forperiodontitis.JClinPeriodontol2005;32Suppl6:196-209(Review).

- HirschfeldLWassermanB.Along-termsurveyoftoothlossin600treatedperiodontal

patients.JPeriodontol197�;49(5):225-237.

- HymanJJ,ReidBC.Epidemiologicriskfactorsforperiodontalattachmentlossamong

adultsintheUnitedStates.JClinPeriodontol2003;30(3):230-237.

- LancasterT,SteadLF.Individualbehaviouralcounsellingforsmokingcessation.Cochrane

DatabaseofSystematicReviews(3):CD001292

- LangNP,TonettiMS.PeriodontalRiskassessment(PRA)forpatientsinsupportive

periodontaltherapy(SPT).OralHealthPrevDent2003;1:7-16.

- LindheJ,NymanS.Long-termmaintenanceofpatientstreatedforadvancedperiodontal

disease.JClinPeriodontol19�4;11(�):504-514.


- KingmanA,AlbandarJM.Methodologicalaspectsofepidemiologicalstudiesofperiodontal

diseases.Periodontol20002002;29:11-30.

- MachteiEE,DunfordR,HausmannE,GrossiSG,PowellJ,CumminsD,ZambonJJ,Genco

RJ.Longitudinalstudyofprognosticfactorsinestablishedperiodontitispatients.JClin

Periodontol1997;24(2):102-109.

- NunnME.Understandingtheetiologyofperiodontitis:anoverviewofperiodontalrisk

factors.Periodontol20002003;32:11-23(Review).

- OliverRC,TervonenT.Periodontitisandtoothloss:comparingdiabeticswiththegeneral

population.JAmDentAssoc1993;124(12):71-6.

- RenvertS,PerssonGR.Asystematicreviewontheuseofresidualprobingdepth,bleeding

onprobingandfurcationstatusfollowinginitialperiodontaltherapytopredictfurther

attachmentandtoothloss.JClinPeriodontol2002;29Suppl3:�2-�9;discussion90-1

(Review).

- SandbergGE,SundbergHE,FjellstromHA,WikbladKF.Type2diabetesandoralhealth:

acomparisonbetweendiabeticandnon-diabeticsubjects.DiabetesResClinPract2000;

50(1):27-34.

- SchätzleM,LoeH,BurginW,AnerudA,BoysenH,LangNP.Clinicalcourseofchronic

periodontitis.I.Roleofgingivitis.JClinPeriodontol2003;30(10):��7-901.Erratumin:

JClinPeriodontol2004;31(9):�13.

- SchätzleM,LoeH,LangNP,Heitz-MayfieldLJ,BurginW,AnerudA,BoysenH.Clinical

courseofchronicperiodontitis.III.Patterns,variationsandrisksofattachmentloss.

JClinPeriodontol2003;30(10):909-91�.

- SocranskyS,HaffajeeAD.Microbiologyofperiodontaldisease.InLindheJ,KarringT,

andLangNP,editors.Clinicalperiodontologyandimplantdentistry.Oxford:Blackwell

Munksgaard2003.

- SoskolneWA,KlingerA.Therelationshipbetweenperiodontaldiseasesanddiabetes:

anoverview.AnnPeriodontol2001;6(1):91-9�(Review).

- TaylorGW.Bidirectionalinterrelationshipsbetweendiabetesandperiodontaldiseases:

anepidemiologicperspective.AnnPeriodontol2001;6(1):99-112.

- TomarSLenAsmaS.SmokingattributableperiodontitisintheUnitedStates:findingsfrom

NHANES III. NationalHealthandNutritionexaminationSurvey.Journalof

Periodontology2000;12:932-942.

- TsaiC,HayesC,TaylorGW.Glycemiccontroloftype2diabetesandsevereperiodontal

diseaseintheusadultpopulation.CommunityDentOralEpidemiol2002;30(3):1�2-92.


BrDentJ2003;195(1):27-31.


dentalpractice.BrDentJ2003;2�;194(12):665-66�.

6.8 OnderzoekmondslijmvliezenDemondzorgverlenerbevindtzichineenidealepositieomdemondslijm-vliezenvanderegelmatigebezoekersteonderzoekenopa-typischeafwijkin-gen.HetsystematischonderzoekvandemondslijmvliezenincombinatiemetinformatieoverdemedischeensocialehistoriedientdaaromeenintegraalonderdeeltezijnvanhetPMO(Fieldetal.,1995;Clovisetal.,


2002;Molesetal.,2002;Conwayetal.,2002).Deprevalentievanleukoplakiëenalsvoorstadiumvanplaveiselcelcarcinomenvanhetmondslijmvliesopmondiaalniveauligtop2,6%(Petti,2003).InNeder-landwordtperjaarbijmeerdan2300nieuwepatiënteneenkwaadaardigetumorinhethoofd-halsgebiedgediagnosticeerd.Daarbijgaathetin�0%vandegevallenomeenplaveiselcelcarcinoom.Medevanwegedelageoverlevingskansvanmondtumoren(50%)iseenvroegtijdigeherkenningvangrootbelang(Silverman,2001;Epsteinetal.,2002).Debelangrijksteenbewezenrisicofactorenzijnrokenenexcessiefalcoholgebruik,waarbijeencombinatievanbeiderisicofactorenversterkendwerktenhetrisicotoeneemtbijeengrotereconsumptie.Deincidentievanoraletumorenneemtzowelbijmannenalsbijvrouwentoemetdeleeftijd,meteenverhoogdrisicovanaf70jaar(Hindleetal.,1996).Bijmanneninalleleeftijdscategorieënkomenoraletumorenbijnatweekeerzoveelvooralsbijvrouwen(Llewellynetal.,2002;Petti,2003).Mondzorgverlenerszoudenvooralalertmoetenzijnopslijmvliesafwijkingenopspecifiekepredelictie-plaatsenzoalsdelateraleenventraleoppervlakkenvandetongenhetslijmvliesvandemondbodem.Leukoplakielaesiesmeteengrotematevanmalignetransformatiekomenmeestalvoorindemondbodem,opdelateraletongoppervlakkenenopdeonderlip(Nevilleetal.,2002).

Referenties

- ClovisJB,HorowitzAM,PoelDH.Oralandpharyngealcancer:practicesandopinionsof

dentistsinBritishColumbiaandNovaScotia.JCanDentAssoc2002;6�(7):421-425.

- ConwayDI,MacphersonLM,GibsonJ,BinnieVI.Oralcancer:preventionanddetection

inprimarydentalhealthcare.PrimDentCare2002;9(4):119-123.

- EpsteinJB,ScullyC.Assessingthepatientatriskfororalsquamouscellcarcinoma.

SpecCareDentist1997;17(4):120-12�(Review).

- EpsteinJB,ZhangL,RosinM.Advancesinthediagnosisoforalpremalignantand

malignantlesions.JCanDentAssoc2002;6�(10):617-621(Review).

- FieldEA,MorrisonT,DarlingAE,ParrTA,ZakrzewskaJM.Oralmucosalscreeningasan

integralpartofroutinedentalcare.BrDentJ1995;179(7):262-266.

- HindleI,DownerMC,SpeightPM.Theepidemiologyoforalcancer.BrJOralMaxillofac

Surg1996;34(5):471-476.

- LlewellynCD,JohnsonNW,WarnakulasuriyaKA.Riskfactorsforsquamouscell

carcinomaoftheoralcavityinyoungpeople-acomprehensiveliteraturereview.

OralOncol2001;37(5):401-41�.

- MolesDR,DownerMC,SpeightPM.Meta-analysisofmeasuresofperformancereported

inoralcancerandprecancerscreeningstudies.BrDentJ2002;192(6):340-344.

- NevilleBW,DayTA.Oralcancerandprecancerouslesions.CACancerJClin2002;52(4):

195-215(Review).

- PettiS.Pooledestimateofworldleukoplakiaprevalence:asystematicreview.OralOncol

2003;39(�):770-7�0.

- SilvermanSJ.Demographicsandoccurrenceoforalandpharyngealcancers.Theoutcomes,

thetrends,thechallenge.JADA2001;132supll:7S-11S.


6.9 BeoordelingkwaliteitrestauratiesZelfsondergunstigeconditieszijnrestauratiesalleeneenpartiëlebehan-delingvanhetcariësprocesenzeldenpermanent.Meerdan60%vanderestauratievetandheelkundebestaatuithetvervangenvanbestaanderestauraties.Omdatdeduurzaamheidvanrestauratiesdoormeerderefactorenwordtbepaald,ishetrelevantmetdezefactorenrekeningtehoudenbijbeoordelingvandebestaanderestauratiestijdenshetPMOendeinvloeddaarvanopdebepalingvandecontroletermijn.Factorendiededuurzaamheidvaneenrestauratiebepalenzijn:• Hetcariësrisicoprofiel• Type,omvangenlocatievanderestauratie• Hetrestauratiemateriaal• Demondhygiëne(zelfzorg)• Dematevanfluoridengebruik• Deouderdomvanderestauratie(FejerskovandKidd,2003)• Heteffectvandebehandelaar(Gruythuysenetal.,1996)Primairepreventie(hetvoorkomen)ensecundairepreventie(hetvroeg-tijdiginhetziekteprocesingrijpen)kunnenindeeersteplaatsdebehoefteaanrestauratiesbeperkenendeduurzaamheidverlengenalszeeenmaalzijnvervaardigd.Voorafgaandaandebeslissingomtotrestaurerenovertegaan,dientdevraaggesteldtewordenofeenpreventieveinterventietervoorkomingvanprogressieeenzinvolleoptieis.Progressiesnelhedenvancariëslaesieszijnalsgevolgvanhetvrijwelalgemenegebruikvanfluoriden-tandpasta’singeïndustrialiseerdelandenoverhetalgemeenafgenomen,waardoordetijdvooradequatepreventieveinterventieswordtverlengd(Whelton,2004).

Referenties

- FejerskovO,KiddE.DentalCaries.ThediseaseanditsClinicalManagement.Oxford:


- Gruythuysenetal.15-yearevaluationofclassIIamalgamrestorations.CommunityDent

OralEpidemiol1996:24(3):207-210

- WheltonH.Overviewoftheimpactofchangingglobalpatternsofdentalcariesexperience

oncariesclinicaltrials.JDentRes2004;�3SpecNoC:C29-34(Review).

6.10 OnderzoekcariësPrevalentieDeprevalentievancariësbij12-jarigeninNederlandmeteengemiddeldeDMFTvan0,�-1,1isopditmomenteenvandelaagsteindewereldenheeftsindsenkeledecenniaeenspectaculairedalingondergaan(Truinetal.,1997,1999,2004).DezedalingonderjeugdigenindeverschillendeSociaalEconomischeStatus(SES)-groepenisnietgelijkmatigverlopen.Deverbeteringtussen1970en1990vondvoornamelijkplaatsindehogeenmiddenSES-groepen.Bijde6-jarigenstagneerderond1990deverbeteringindelageSES-groepen.Vanaf2000verbeterdeookhetgemiddeldeDMFT


indelageSES-groepenenwasbij50%vandekinderenhetgebitcariësvrij.Deanderehelftbleefeenhogecariësincidentievertonenendaarinisindeafgelopen15jaareigenlijkgeenechteveranderingopgetreden(Truinetal.,2004).Ookvoor(jonge)volwasseneninNederlandheeftdezeverbeteringgezondheidswinstopgeleverd.Hetpercentageedentatenistussen19�0en2000sterkafgenomenvan31%naar1�%endegebitsgezondheidisinalleSES-groepenverbeterd(Kalsbeeketal.,199�,2002).Ookindezepopulatiebestaansociaal-economischegezondheidsverschillen.DegemiddeldeDMFTvan35-tot44-jarigenlagin2004nognetbovende13,9(WHO,2005).Ditbetekentdatdezepopulatiemetbijdegeboorteeengemiddeldelevensverwachtingvan�0jaarnogveelpreventieveencuratievebegeleidingnodigzalhebben.Debelangrijksteredenenvoordezespectaculaireverbeteringmoetengezochtwordenin:• Verbeterdezelfzorgengebitsbewustzijn• Collectiefgebruikvanfluoridetandpasta• Regelmatigtandartsbezoek(ongeveer�0%vandeNederlandse bevolking).

EtiologieCariësiseenveelvoorkomendchronisch‘site-specific’ziekteproces,waarbijdooraanwezigheidvandeaetiologischefactorentandplaque,micro-organismenenfermenteerbaresuikershethardetandweefsellokaalwordtgedemineraliseerd.Hetklinischecariësonderzoekrichtzichopvisueleherkenningvaninitiëlelaesies,dematewaarindezeineenactiefofniet-actiefstadiumverkeren(uiterlijkeverschijningsvorm,matevanprogressie)endekansdathetcariësproceszichopmeerderelocatiesmanifesteert.Eencariëslaesiekanwordenomschrevenalshetverliesvanintegriteitvanglazuur-respectievelijkdentineweefselonderinvloedvanbio-chemischeprocesseninhetmondmilieuopeenspecifiekevoorkeurs-locatievangebitselementenovereenbepaaldetijdsperiode.Heteerstesymptoomvaneencariëslaesiedatbijvisueleinspectiewaarneembaarwordt,iseendofwitvlekje:de‘whitespotlesion’.Hetglazuurisnogintactendedemineralisatievindtplaatsdirectonderhetoppervlak(de‘sub-surfacelesion’).Bijverderedemineralisatiewordtdelaesiegroterenbereiktuiteindelijkhetdentine.Alsdelaesieduidelijkvoorbijdeglazuur-dentine-grensisvoortgeschreden,kanaanhetglazuuroppervlakeencaviteit(‘gaatje’)ontstaan(FejerskovenKidd,2003).Afhankelijkvandesnelheidwaarmeeditprocesverloopt,verandertdekleurvandelaesievanwitviabruinnaarzwartdooropnamevanpigmentenuitdeomgeving.Cariëslae-siesontwikkelenzichvooralopmoeilijktoegankelijkeplaatsenwaardoorhetvaaklastigisomdezemetbehulpvanvisueleinspectiewaartenemen.Hetröntgenologischeonderzoekkandaarbijaanvullendzijnenvindtplaatsnaaraanleidingvanderesultatenvandeklinischeinspectieeneenidentificatievanindividuelerisicofactoren/-indicatoren.Hetvoorspellenvancariëslaesiesopbasisvanklinischenröntgenologischonderzoekkanin


vergelijkingmetoudereleeftijdgroepenbetrouwbaardergeschiedenopjeugdigeleeftijd(Hausen,2003;vanPalensteinHeldermanetal.,2003).Deprogressiesnelheidvancariëslaesiesonderjeugdigenlijkttezijnafgenomen,waardoordetijdompreventieveinterventiestoetepassenlijkttoetenemen(Whelton,2004).

Referenties

- FejerskovO,KiddE.DentalCaries.ThediseaseanditsClinicalManagement.Oxford:


- HausenP.Cariesprediction.In:FejerskovOandKiddE,editors.Dentalcaries,thedisease

anditsclinicalmanagement.Oxford,BlackwellMunksgaard2003.

- KalsbeekH,TruinGJ,RossumGMvan,RijkomHMvan,PoortermanJH,VerripsGH.Trends


- KalsbeekH,PoortermanJH,EijkmanMA,VerripsGH.Dentalcareforyoungpeople

insuredbyahealthinsurancefund1.Prevalenceandtreatmentofdentalcariesbetween

19�7and1999.NedTijdschrTandheelkd2002;109:250-4.

- PalensteinHeldermanWHvan,HofMAvan’t,LoverenCvan.Identificationofcariesrisk

patients2.Anewmethodfortheselectionofcariesactivechildren.NedTijdschr

Tandheelkd2003;110:439-443.

- TruinGJ,KonigKG,BronkhorstEM,MulderJ,FrankenmolenF,WeerheijmKL.Trendsin

dentalcariesprevalenceamongstschoolchildrenintheHague.Acomparisonwiththe

resultsfromasurveyin1996andpreviousyears.NedTijdschrTandheelkd1997;104(1):7-11.

- TruinGJ,KonigKG,RijkomHvan,FrenckenJE,BronkhorstEM,MulderJ,HofMAvan’t.

DentalcariesprevalenceinyouthfromtheHague.Havethedifferencesindentalhealth

betweensocialgroupsclosed?NedTijdschrTandheelkd1999;106(9):326-329.




- WheltonH.Overviewoftheimpactofchangingglobalpatternsofdentalcariesexperience

oncariesclinicaltrials.JDentRes2004;�3SpecNoC:C29-34(Review).

- WHOBulletinoftheWorldHealthOrganisation,2005,�3(9).

6.11 OnderzoekslijtageNaastcariësenparodontaleaandoeningenlijktdelaatstejareneenderdemultifactoriëleafwijkingindemondterreintewinnen,namelijkslijtagevangebitselementen.Dezekomthetmeestevooralserosievangebits-elementenbijjeugdigenenjongevolwassen(Millwardetal.,1994).HetvroegtijdigopsporenvandezeslijtageendemogelijkeoorzakendaarvaninhetverledenenhethedenkunnenuitermategoedgeschiedentijdensdeinspectiealsonderdeelvanhetPMO(Lussi,1996).Erosieiseenvormvanverliesvanhardetandweefselsnietveroorzaaktdoorbacteriëen,maardoorchemischeprocessen(tenCateenImfeld,1996).Deprevalentieisnietexactteomschrijvenenverschiltperpopulatie.Erosiekomtvooralvoorbijkinderenenjongevolwassenen(ShawenO’Sullivan,2000;Dugmoreetal.,2003;Truinetal.,2004).Alsmogelijkeoorzakenwordeneenhoge


consumptievanzuredranken,bepaaldevoedingsgewoontenenveranderingvanleefstijl(veranderingvantypeschool,opkamersgaanwonen)beschreven.Karakteristiekvooreenerosievelaesiezijnhetglimmendeoppervlak,putjesinhetglazuuropincisalehoekenenknobbelsenverliesvantandmateriaaloplabialevlakken.Meestprominenteplaatsenzijndeeersteblijvendemolarenendepalatinalevlakkenvandebovenincisieven.Risicofactorenzijnvooralsnog:frequentgebruikvanerosievedranken,historievancariës,excessiefgebruikvancitrusfruit(Lussietal.,1996,2004),overmatigtandenpoetseneneenhistorievangastro-oesofagalereflux(Scheutzel,1996).InNederlandvarieertdeprevalentiebijkinderenvan11-12jaartussende15en27%(Truinetal.,2004),inEngelandzijnpercentagesonder12-jarigenbeschrevenvan50-60%,waarvan2,7%blootliggenddentinevertoonde(Dugmoreetal.,2004).Erisweinigbekendoverdebeschermendeinvloedvanfluoride(Attinetal.,199�;Ganssetal.,2001)enspeeksel.Naasterosieveslijtagevanhardetandweefselstredenernogvieranderevormenvanslijtageop:attritie,demasticatie,abrasieenabfractie(deBaatetal.,1997).Attritieishetvoortschrijdendverliesvanhardetandweefselsvanvooraldieoppervlakkendiezonderbeïnvloedingdoorlichaamsvreem-destoffeneenregelmatigdynamischcontacthebbenmetanderegebitsele-menten.Bepalendefactorenvoordeernstvandeattritiezijn:slijtvastheidvanhardetandweefsels,frequentieenintensiteitvanonderlingcontactenendetijd.Daarentegenisdemasticatievoortschrijdendverliesvanhardtandweefselopbasisvanhetintensiefcontactmetschurendeofhardevoedingstoffen,vooralherkenbaaraan“kommetjes”ingebitselementenmetscherpeopstaandeglazuurranden.Defactorentijd,slijtvastheidvanhettandmateriaalentypevoedingstofbepalendeernstvandedemasti-catie.Bijhetgebruikvanbepaaldeproducten,anderedanvoedings-producten,enbijoraalgebruikvanhardematerialenengebruiksvoor-werpenkanverhoogdemechanischeafslijtingoptreden,diewordtaangeduidmetdetermabrasie.Eenveelgebruiktproductleidendtotabrasievelaesiesistandpastaincombinatiemethardetandenborstels.Tenslottekunnenineengebitselementdoorocclusalekrachteninternespanningenwordenopgewektwaardoorverliesvanhardetandweefselskanoptreden,abfractiegenoemd.Voorkeurslocatieszijnvooralbijpremolarenenmolarendiedelenvandegebitselementenwaardehardetandweefselshetmeestkwetsbaarzijn.Dekarakteristiekescherpbegrensdewigvormigelaesiesterhoogtevandeglazuur-cementgrenswijzenopdehorizontalecomponentvanverticalebelastingopelementenendezekomenhetmeestvoor.Bepalendefactorenvoordegroottevandespanningzijnhetaangrij-pingspunt,degrootte,derichting,deduurendefrequentievanelkeafzonderlijkekracht(deBaatenKalk,1999).Dedifferentiëlediagnostiekvoordezevijfvormenvanslijtageisvaakingewikkeld.Hetklinischwaar-neembarebeeldisvaakeencombinatievandeverschillendevormenvanslijtage.PrevalentiecijfersinNederlandzijnnietbekend.Ineenvergelijk-

klinische prakti jkrichtli jnen�0

baarlandalsZwitserlandbleek47%vande46tot50-jarigeneenofmeerdiepewigvormigedefectenterhoogtevandetandhalzentehebben(Lussietal.,1993).Metdetoenamevanhetaantalvolwassenenmeteennatuurlijkedentitieishetvanbelangdatexcessiefverliesvanhardetandweefselsviaeengerichteanamneseeneenklinischeinspectievroegtijdigwordtherkend.

Referenties

- AttinT,ZirkelC,HellwigE.Brushingabrasionoferodeddentinafterapplicationofsodium

fluoridesolutions.CariesRes199�;32(5):344-350.

- AttinT,DeifussH,HellwigE.Influenceofacidifiedfluoridegelonabrasionresistanceof

erodedenamel.CariesRes1999;33(2):135-139.

- BaatCde,KalkW.Geriatrischetandheelkunde.Probelmatiekvanouderwordenen

mondgezondheid.Houten/Diegem.BohnStafleuenvanLoghem.1999.

- BaatCde,NieuwAmerongenAvan.Slijtagevangebitselementen.Classificatieen

terminologie.NedTijdschrTandheelk1997;104:13�-141.

- CateJMten,ImfeldT.Dentalerosion,summary.EurJOralSci1996;104(2(2):241-244.

- DugmoreCR,RockWP.Theprogressionoftootherosioninacohortofadolescentsof

mixedethnicity.IntJPaediatrDent2003;13(5):295-303.

- DugmoreCR,RockWP.Theprevalenceoftootherosionin12-year-oldchildren.BrDentJ

2004:196(5):279-2�2.

- GanssC,KlimekJ,SchafferU,SpallT.Effectivenessoftwofluoridationmeasureson

erosionprogressioninhumanenamelanddentineinvitro.CariesRes2001;35(5):325-330.

- LussiA.Dentalerosionclinicaldiagnosisandcasehistorytaking.EurJOralSci.1996;

104(2):191-19�(Review).

- LussiA,JaeggiT,ZeroD.Theroleofdietintheaetiologyofdentalerosion.CariesRes.

2004;3�Suppl1:34-44(Review).

- LussiAR,SchaffnerM,HotzP,SuterP.Epidemiologyandriskfactorsofwedge-shaped

defectsinaSwisspopulation.SchweizMonatschrZahnmed1993;103:276-2�0.

- MillwardA,ShawL,SmithA.Dentalerosioninfour-year-oldchildrenfromdiffering

socioeconomicbackgrounds.ASDC JDentChild1994;61(4):263-266.

- ScheutzelP.Etiologyofdentalerosion-intrinsicfactors.EurJOralSci1996;104(2):17�-190

(Review).

- ShawL,O’SullivanE.UKNationalClinicalGuidelinesinPaediatricDentistry.Diagnosis

andpreventionofdentalerosioninchildren.IntJPaediatrDent2000;10(4):356-365.




6.12 A GroeienontwikkelingHetindetijdvervolgenvandezichontwikkelendeaangezichtschedelendeboven-enonderkaakmetalsafgeleidedaarvaneenoptimaleocclusieenarticulatiekanuitstekendplaatsvindeninhetkadervaneenPMO.Hetmonitorenvandegroeiengebitsontwikkelingomvat

periodiek mondonderzoek (pmo) �1

meerdanalleendebepalingvanhetjuistemomentwaaropmetapparatuureenorthodontischebehandelingwordtoverwogen.Hetextra-enintra-oraleonderzoekrichtzichbijjongekinderenvooralopdediagnostiekvandegroeivanhetgelaatengebitsontwikkelingenwordtuitgevoerddoormiddelvanvisueleinspectie,hetvastleggenvankenmerkendeverhoudingendoortemetenofmiddelsgebitsafdruk-ken,eventueelincombinatiemetröntgenopnamen.Naastdebeschrevenstandaardafwijkingeninkaakrelatie,occlusieenfunctiezijnereenaantalspecifiekeaspectenindeontwikkelingdiegesigna-leerdkunnenwordeneneennaderonderzoekvereisenvanwegeeengroterrisicoopeenafwijking(McDonaldenIreland,2003).Zoishetoptredenvaneentraumainhetmelkgebit(bovenfront)eensignaalvoorextraaandachtbijdedoorbraakvandeopvolger(s)(Surietal.,2004).Eenafwijkendevormvaneenmelkincisiefgeefteengroterekansopeenafwijkinginhetblijvendegebitzoalsbijvoorbeeldagenesie(Schuurs,1999).Eenverhoogdrisicoopagenesieisookaanwezigalsagenesieindefamilievoorkomt(Vastardis,2000).Bijhetuitblijvenvandedoorbraakvandecentraleblijvendeincisievenm.n.indebovenkaakkaneenboventalligelementdemogelijkeoorzaakzijn.Eensmalleofnietaangelegdelateralebovenincisiefgeefteenverhoogdrisicoopeengeretineerdehoektandalsmedeeldersagenesieindetandbogen.Sterkafwijkendedoorbraakenpositiekunnentemakenhebbenmeteenafwijkendeliggingvan(nognietdoorgebroken)buurelementen(EricsonenKurol,19�6).Eenlangdurigepersistentievaneenmelk-molaar,zekerincombinatiemettoenamevaninfrapositieendreigende‘submerging’,maakteennaderonderzoeknaarafwijkendeliggingofagenesievandeopvolgerzinvol(Kurol,2002).Daarbijkunnenalsdiagnostischhulpmiddelröntgenopnamen(panorami-scheopnamen)geïndiceerdzijn(Eurotom,2004).Indicatiesvoorröntgenonderzoekzijninhetalgemeen:trauma,sterkafwijkendestandvanafzonderlijkegebitselementen,sterkvertraagdedoorbraak,afwijkendevormenagenesieënvangebitselementen.Bijdewisselingkanhetvroegtijdigverliesvaneenmelkelementeenafwijkendeontwikkelingtotgevolghebben(Northwayetal.,19�4).Hetvastleg-genvandebeschikbareruimte(d.m.v.meten)geeftinzichtinhetverloop.Hettijdigconstaterenvaneendoorafwijkendeocclusieveroorzaaktedwangbeeteninterceptiefbehandelenkandeverderegebitsontwikkelingverbeteren(Egermark-Erikssonetal.,19�3;Pirttiniemietal.,1991).Ditvroegtijdigingrijpenisookzinvolindebovengenoemdevoorbeelden,echterdaarbijgeldtvoorhetmerendeelvandeorthodontischeafwijkingendatergeenconsensusbestaatoverhetoptimaletijdstipvaneendefinitieveorthodontischebehandeling(Tullochetal.,1997,2004).


Bepalendvoorhetverwijzennaareenorthodontistzijninhetalgemeen:• Dekennisenkundevandemondzorgverlener• Deernstvandegeconstateerdeafwijking

• Denoodzaakomspecifiekeomstandighedenvroegtijdigtebehandelenomzodoendedegebitsontwikkelinggunstigtebeïnvloeden.

InBijlageVIstaatbeschrevenwaareenmondzorgverlenerzijnwaarnemingentijdensopeenvolgendePMO’sopzoukunnenrichten.

Referenties

- Egermark-ErikssonI,IngervallB,CarlssonGE.Thedependenceofmandibular

dysfunctioninchildrenonfunctionalandmorphologicmalocclusion.AmJOrthod

19�3;�3:1�7-194.

- EricsonS,KurolJ.Longitudinalstudyandanalysisofclinicalsupervisionof

maxillarycanineeruption.CommunityDentOralEpidemiol19�6;14:172-176.

- Eurotom.EuropeanGuidelinesonradiationprotectionindentalradiology.Thesafe

useofradiographsindentalpractice.Issueno.136.EuropeanCommissionBrussels.

2004.

- KurolJ.Earlytreatmentoftooth-eruptiondisturbance.AmJOrthodDentofacial

Orthop2002;121:5��-591.

- McDonaldF,IrelandAJ.DiagnosisoftheOrthodonticPatiënt.Oxford.Oxford

UniversityPress.2003.

- NorthwayW M,WainrightR L,DemirjianA.Effectsofprematurelossofdecidous

teeth.AngleOrtod19�4;54:295-329.

- PirttiniemiP,RaustiaA,KantomaaT,PyhtinenJ.Relationshipsofbicondylar

positiontoocclusalasymmetry.EurJOrthod1991;13:441-445.

- SchuursA.Gebitspathologie.Houten.BohnStafleuVanLoghum1999.

- SuriL,GagariE,VastardisH.Delayedtootheruption:Pathogenesis,diagnosis,and

treatment.Aliteraturereview. AmJOrthodDentofacialOrthop2004;126:432-45.

- VastardisH.Thegeneticsofhumantoothagenesis:newdiscoveriesfor

understandingdentalanomalies.AmJOrthodDentofacialOrthop2000;117:

650-656.

- Tulloch JFC,PhillipsC,KochG,ProffitWR.Theeffectofearlyinterventionon

skeletalpatterninclassIImalocclusion.Arandomizedclinicaltrial.AmJOrthod

DentofacialOrthop1997;III:391-400.

- TullochJFC,ProffitWR,PhillipsC.Outcomesina2-faserandomizedclinicaltrial

ofearlyclassII treatmentAmJOrthodDentofacialOrthop2004;125:657-667.

6.12 B OnderzoekontwikkelingderdemolarenInwezenisdeontwikkeling,mogelijkedoorbraakenfunctionaliteitvanderdemolaren(verstandskiezen)tebeschouwenalshetsluitstukvandegroeiengebitsontwikkelingvanindividuelepersonen.DemondzorgverlenerspeeltreedsineenvroegstadiumeenroltijdenshetPMOm.b.t.debegeleidingvandegroei-engebitsontwikkelingvan


jeugdigen.Hetlogischegevolgdaarvanisdathetgeheleprocesvanhetmonitorenvanontwikkeling,doorbraakenfunctionaliteitvanderdemolarenooktotdeinhoudvanhetPMOendecompetentievandezorgverlenerbehoort.Tussenongeveerhet1�deen24stejaarbestaatdemogelijkheidvandoorbraakvandeverstandskiezen.Eenprudenteafweginginwelkegevallenweleninwelkeniettotverwijderingkanwordenovergegaanisdaarbijopzijnplaats,omdatergeenweten-schappelijkbewijsvoorhandenisdatsystematischepreventieveverwijderingkanondersteunen(Songetal.,2000;Mettesetal.,2005).Eenjuistebeslissingkanalleengenomenwordenalscompleteröntgeninformatiebeschikbaaris,gecombineerdmetinformatievanklinischmondonderzoekenmedischeentandheelkundige patiënt-gegevens.Naastdeliggingvandeklachtenvrije,geïmpacteerdederdemolaarindeonderkaak(tebepalenviaeengoederöntgenfoto)endematewaarindezemolaarbedektwordtdoorbotenmucosaishetbelangrijkomdeleeftijdvandepatiënt(jonger,danwelouderdan25-30jaar)tebetrekkenbijdebeslissing.Metbehulpvaneenaantalvuistregelskandaneenweloverwogen,patiënt-specifiekebeslissingwordengenomenomtemonitorenofteverwijderen.Inhetalgemeengeldtdatslechtsineenaantalspecifiekeklinischesituatieseenpreventieveverwijderingwordtaanbevolen.Hetbetrefthierdegroeppatiëntentot25-30jaar,waarbijdeklachtenvrije,geïmpacteerdederdemolaarzichineenhorizontale,mesio-angulairedanweldisto-angulairepositiebevindt.Inalleanderesituatieswordtinhetalgemeeneenmeerafwachtendbeleidaanbevolen(vanderSanden,2003).

Referenties

- MettesTG,NienhuijsM,SandenWvander,VerdonschotE,PlasschaertA.

Interventionsfortreatingasymptomaticimpactedwisdomteethinadolescentsand

adults.CochraneDatabaseSystRev.2005,Issue2:1�;(2):cd003�79.

- SandenWJMvander.ClinicalPracticeguidelinesindentalcare.Studieson

developmentanduse.Thesis.RadboudUniversityNijmegen,theNetherlands.

ISBN90-9017496-62003.

- SongF,O’MearaS,WilsonP,GolderS,KleijnenJ.Theeffectivenessandcost-

effectivenessofprophylacticremovalofwisdomteeth.HealthTechnolAssess2000;

4(15):1-55(Review).

6.13 OnderzoekocclusieenarticulatieDeexpertgroepvoorvolwassenenisvanmeningdatbijpatiëntenmeteenuitneembaregedeeltelijkeofgehelegebitsprothesetijdenselkPMOookeenonderzoeknaardeocclusieenarticulatie(bijvoorbeeldmetocclusie-enarticulatiepapier)dientplaatstevinden.Hetbetrefteenoordeeloverdefunctionaliteitvandevoorzieningendebelastingvandezevoorzieningvoorderestdentitieendezachtemondweefsels.


6.14 A BitewingröntgenopnamenAlsaanvullingopdevisueleinspectiekan,indiengeïndiceerd,gebruikwordengemaaktvanröntgenopnamenomdebevindingenvandevisueleinspectieteondersteuneneneenvroegtijdigeinschattingtemakenvanhetindividuelerisicoopziekte.Ditlaatsteaspectkanveelproblemenc.q.pijnklachtenvoorkomen.Inhetalgemeenisdieinschattingvooralgerichtopvroegtijdigecariësdetectiemetbehulpvanzogenaamdebitewingröntgenopnamen.Dezebiedenuitstekendeinformatieoverinitiëleglazuur-endentinecariësinapproximalevlakkeneninminderemateinhetocclusaleoppervlak(Wenzeletal.,1990;Nytunetal.,1992;Espelidetal.,1994;IeenVerdonschot,1994).Hetvervaardigenvankwalitatiefgoedebitewingröntgenopnamen(gestandaardiseerd)incombinatiemeteenzorgvuldigecariësdiagnos-tiekisvangroterbelangdaneengrotefrequentievanbitewingstijdensopeenvolgendePMO’s(FejerskovandKidd,2003).Naastdebeoordelingvanverschillendestadiavancariëszijnbitewingröntgen-opnamenookzeerbruikbaarvoordevroegtijdigebeoordelingvaninitiëleparodontalelaesies(vaakmesiaalvandeeerstemolaren),hetbotniveauendeeerstesignalenvanontwikkeling,doorbraakenliggingvanderdemolaren.Peri-apicaleröntgenopnamenzijnvooralgeïndiceerdbijdebeoordelingvanindividuelegebitselementenenkunnenverschillendedoelendienen,zoalsdeevaluatievanspecifiekebehandelingen(parodontologie,endodontologie)ofdebeoordelingvoorafbijingrijpenderestauratieveingrepen.Decombinatievanklinischeinspectie/risico-inschattingenröntgendiagnostiekis(nog)steedseenbetrouwbaremethodeomhetontstaanvancariëstevoorspellen(Zeroetal.,2001).

Referenties

- EspelidI,TveitAB,FjelltveitAB.Variationsamongdentistsinradiographicdetection

ofocclusalcaries.CariesResearch1994;2�,169-175.

- Ie,YL,Verdonschot,EH.Performanceofdiagnosticsystemsinocclusalcaries

detectioncompared.CommunityDentOralEpidemiol1994;22,1�7-91.

- NytunRB,RaadalM,Espelid I.Diagnosisofdentininvolvementinocclusalcaries

basedonvisualandradiographicexaminationoftheteeth.ScandJDentRes1992;

100,144-14�.

- VerdonschotEH.Diagnostiekvanprimairecariës.Huidigetechniekenenhun

consequentiesvoordebehandeling.NedtijdschrTandheelk1994;101:464-469.

- FejerskovO,KiddE.DentalCaries.ThediseaseanditsClinicalManagement.

Oxford.BlackwellMunksgaard,2003.

- WenzelA,FejerskovO,KiddE,Joyston-BechalS,GroeneveldA.Depthofocclusal

cariesassessedclinically,byconventionalfilmradiographs,andbydigitized,

processedradiographs.CariesRes1990;24,327-33.

- ZeroD,FontanaM,LennonAM.Clinicalapplicationsandoutcomesofusing

indicatorsofriskincariesmanagement.JDentEduc2001;65(10):1126-1132.

periodiek mondonderzoek (pmo) ��

RechtvaardiginggebruikröntgenopnamenDebitewingopnameisdemeestvervaardigderöntgenopnameindetandartspraktijkenwordtvoornamelijkgeïndiceerdomdeaanwezig-heidenhetverloop(progressie)vanhetcariësprocesvasttestellen.Hetdoelvanbitewingröntgenopnamenishetdetecterenvaninitiëlecariëslaesiesdiemetbehulpvanvisueleinspectie(nog)nietwaar-neembaarzijnenhetbeoordelenvanhetbotniveaubijparodontaleaandoeningen.Insommigesituatieskanvoorevaluatievanspecifiekebehandelingenzoalsb.v.diepecariësinmelkelementen(intra-radiculairezwarting/interneresorptie),envoorkomingvanpijn-klachtenalsgevolgdaarvanoverwogenwordenna1en2jaardebehandelingteevaluerenmeteenbitewingopname.Dezeopnameisookbruikbaarvoorhetvaststellenvanbeginnendebotdefecten.Hetherhaaldgebruikervanisgekoppeldaanhetontstaanendevoortschrijdingvanhetcariësproces.Ditgeldtvooralvoorapproxi-malecariës.Hetiseenessentiëleaanvullingophetklinischonderzoek(RoyalCollegeofSurgeons,199�,Eurotom2004).Deeffectiviteitvanbitewingröntgenopnamenwordtsterkbepaalddoordeklinisch-diagnostischecriteria,incasuinformatieoverdematevancavitatieenactiviteitvandelaesie(Machiulskieneetal.,1999).Ookspelendediagnostischekwaliteitenvandeclinicusbijhetinterpreterenvanbitewingopnamen,endaarbijhetvermijdenvanfout-positievebeslissingeneenrolbijdeeffectiviteitvanröntgenopnamen(Downeretal.,199�).Derechtvaardigingvoorhetgebruikvanröntgenopna-menalsaanvullenddiagnostischhulpmiddelwordtvooralbepaalddoor:• Demogelijkheidaandoeningenvroegtijdigteherkennen• Dematewaarinveranderingenindetijdkunnenworden waargenomen• Hetbiologischerisicovanröntgenstraling• Dekostendieermeegepaardgaan• Evaluatievancariësprofundainterventiesbijmelkelementen.

Referenties

- DownerMC,MolesDR.Healthgainfromrestorativedentaltreatmentevaluatedby

computersimulation.CommunityDentHealth199�;15(1):32-39.


useofradiographsindentalpractice.Issueno.136.EuropeanCommissionBrussels.

2004.

- RoyalCollegeofSurgeonsofEngland.FacultySelectioncriteriafordental

radiography.FacultyofgeneraldentalPractitioners(UK)London,199�.

- MachiulskieneV,NyvadB,BaelumV.Acomparisonofclinicalandradiographic

cariesdiagnosesinposteriorteethof12-year-oldLithuanianchildren.CariesRes

1999;33(5):340-34�.


InformedconsentPatiëntenofhunverzorgershebbenrechtopeentoelichtingwaaromtotröntgenonderzoekwordtbesloten.Dezorgverlenerdientdeinzichten,voorkeurenenwaardenvanpatiëntenterespecterenenbetrokkenenuitgebreidteinformerenovervoor-ennadelenvanröntgenonderzoekwaarbijdezorgverlenerzichervanvergewistofdeinformatieisbegrepen.Inomstandighedenwaarinhetbelangvanröntgenopnameningrotemateinhetbelangvandepatiëntis,kanhetwenselijkzijnombetrokkene(n)deaanbevelingmetextraovertuigingaantereiken.Hetisvangrootbelangdatdeclinicusopdehoogteisvandevigerenderichtlijnen(landelijkeenEuropese)opditterrein.Vooralalsvandezerichtlijnenwordtafgeweken,dientderedendaarvantewordenbesprokenmetdepatiëntentewordenvastgelegdinhetpatiëntendossier.

Indicatievoor(bitewing)röntgenopnamenOppopulatieniveauneemtbijdetoepassingvanbitewingröntgen-opnamen-alsaanvullingophetklinischonderzoek-hetaantalwaargenomenapproximalelaesiestoemeteenfactorvan2tot�(Faculty,199�;KiddandPitts,1990).Bij5-jarigenwerdtussende10en60%extrainformatieverkregenbijhetgebruikvanbitewingröntgenopnamen(Roetersetal.,1992).Deafgelopendecenniazijndeinzichtenoverhetgebruikvanbitewingopnamengenuanceerd(Eurotom,2004)alsgevolgvan:• EendalendeprevalentievancariësinWestersegeïndustria- liseerdelanden• Eenvertraagdeprogressievancariëslaesiesalsgevolgvande invloedvannagenoegalgemenefluoridentoepassingen• Detoegenomenkennisvandeschadelijkebiologischeeffecten vanioniserendestralingvooralbijjongekinderenenadolescenten.

Daarstaantechnologischeontwikkelingentegenover,zoalsdeontwikkelingvannieuwe,snellereröntgenfilms,diehebbengeleidtoteenaanzienlijkestralingsreductieoplopendtot75%.Doorgebruikvandigitaletechniekenenkleinerevelden(metbehulpvanderechthoekigetubus)voorstandaardenpanoramischeopnamentreedtnogeenseenextrareductievanongeveer50%op(Gijbelsetal.,2005).Indetandheelkundigeradiologieisdussprakevanlagedoseringen,overeenkomendmetenkeledagennatuurlijkeachtergrondstraling(waaraanweallendagelijksblootgesteldworden).Tweebitewingröntgenopnamenkomenongeveerovereenmeteendagachtergrond-straling,eenpanoramischeopnamemetongeveer1-5dagen(Eur-atom,2003;Veldersetal.,1991).Eenmondzorgverlenerdientvoortdurendeenafwegingtemakentussenhetbelangvandevroeg-tijdigeherkenningvanziekte(cariës)metbehulpvanradiologieende


stralingsbelastingvoorindividuelepatiënten.OpbasisvandelagecariësprevalentieinNederlandishetnietterechtvaardigenbijallejeugdigenééntottweekeerperjaarbitewingröntgenopnamentevervaardigenomdelaesiesbijeenrelatiefkleinegroepineenvroeg-tijdigstadiumoptesporen.Bijhetindicerenvanbitewingopnamendientdaaromhetcariësrisicovanhetindividu(risico-inschatting)uitgangspuntvanbeleidtezijn.Dooreengerichteindicatievoorbitewingröntgenopnamen,wordtvoorkomendateengrotegroepkinderenenadolescentenwordtblootgesteldaanderisico’svanröntgenstralingzonderdatereenkansisophetstellenvaneenjuist-positievediagnose(Verdonschot,1993).Extraterughoudendheidisdusvanbelangopjongeleeftijd,geziendemogelijkschadelijkeeffecten.

Referenties


useofradiographsindentalpractice.Issueno.136.EuropeanCommissionBrussels,

2004.

- FacultySelectioncriteriafordentalradiography.FacultyofGeneralDental

Practitioners(UK).London.RoyalCollegeofSurgeonsofEngland,199�.

- GijbelsF,JacobsR,BogaertsR,DebaveyeD,VerlindenS,SanderinkG.Dosimetryof

digitalpanoramicimaging.PartI:Patientexposure.DentomaxillofacRadiol2005

May;34(3):145-149.

- KiddE,PitssNB.Areappraisalofthevalueofthebitewingradiographinthe

diagnosisofposteriorapproximalcaries.BrDentJ1990;169:195-200.

- RoetersJ.Predictionoffuturecariesprevalenceinpreschoolchildren.Thesis.

Nijmegen,RadboudUniversity,1992.

- VeldersXL,Aken Jvan,SteltPFvander.Riskassessmentfrombitewingradiography.

DentomaxillofacRadiol1991:20;209-213.

- VerdonschotEH.Cariesdiagnostiekbijlageprevalentie:hoegrootisdekansopeen

juistediagnose?NedTijdschrTandheelkd1993:100;556-557.

6.14 B AanvullendediagnostischemethodenNaaströntgendiagnostiekzijnooknieuweaanvullendediagnostischemethodenvoorcariësdiagnostiekvoorhanden,zoalslaser-fluores-centie,elektrischeweerstandmeting,enFOTI(fiberoptischetransil-luminatie).Erbestaatonvoldoendebewijsomdezediagnostischetechniekenaantebevelenindepraktijkalsbetrouwbarevervangingvandeklinischeinspectieincombinatiemetröntgenopnamen(StookeyenGonzalez-Cabezas,2001;FejerskovenKidd,2003).

Referenties

- FejerskovO,KiddE.DentalCaries.ThediseaseanditsClinicalManagement.

Oxford.BlackwellMunksgaard,2003.

- StookeyGK,Gonzalez-CabezasC.Emergingmethodsofcariesdiagnosis. JDent

Educ2001;65(10):1001-1006.


6.15 Frequentiebitewingopnamenbijjeugdigentot18jaarWetenschappelijkeonderbouwingHetherhaaldgebruikvanbitewingröntgenopnamenwordtgerechtvaardigddoordematevanvoortschrijding(progressie)vanhetcariësprocesendientgebaseerdtezijnopopeenvolgendeindividuelerisicoanalysestijdenshetPMO.Hierbijishetaantal,degrootteendelocatievanapproximalelaesiesbijdeeersteserievanbitewingopnameneenbelangrijkeuitgangspunt(FejerskovenKidd,2003).Inhetalgemeenbestaatdebeschikbarelitera-tuuroverpredictieenprogressievoornamelijkuitcross-sectioneleonder-zoeken.Hetgeringeaantalprospectieveonderzoekenisvanmatigekwaliteitvanwegeverschillendepopulatiesen“samplesize”(NIH,2000;Zeroetal.,2001).Overheteerstemomentvanhetgebruikvanbitewingopnamenbijzeerjongekinderenbestaaterindeliteratuureengrotevariatie(Pittsetal.1992,Bomannetal.1999,Raadaletal.2000;Espelidetal.,2003).Eriseenbeperktaantalonderzoekenoverdeprogressievancariësinhetglazuur(voornamelijkbijjeugdigen).Betrouwbarestudiesdiedematevanprogressieinhetdentineonderbouwenzijnnietbeschikbaar.Inhetalgemeenkan,ineenjongepopulatiemetoptimaalfluoridengebruikenregelmatigetandartsbezoek,eenrestrictievehoudingwordenaange-nomenmetbetrekkingtotcuratieveinterventiesincombinatiemetgemiddeldlagerefrequentiesvoorbitewingopnamen(Verdonschot1995;Lawrenceetal.,1997;Lithetal.,2002).Recentelongitudinaleonderzoekentonendatdematevanprogressievanapproximalelaesies2-3keerhogerisop12tot15-jarigeleeftijdinvergelijkingtot20tot27-jarigen(Mejàreetal.,2004).

ConclusieHetintervaltussentweebitewingröntgenopnamenwordtbepaaldaandehandvanhetinteschattenrisicodateenindividucariësprogressiezalvertonen.Decariësprogressiesnelheidisoverhetalgemeeninhetmelkgebitgroterdaninhetblijvendgebit.Hetbeperktbeschikbarewetenschappelijkbewijsoverlaesieprogressiebijjeugdigeninrelatietotdefrequentievanbitewingröntgenopnamenleidttoteenbeleiddatgerichtisopdeaanwezig-heidvancariësalsindicatorendematevanprogressievanbestaandecariëslaesiesinglazuurendentine.Hetbepalenvanhetmomentwaaropvoorheteerstwordtbeslotentothetvervaardigenvanbitewingopnamenligtvoorhetmelkgebitronddeleeftijdvan5-6jaarenvoorhetblijvendgebitronddeleeftijdvan12-14jaar.

Overigeoverwegingen Jeugdigenvan4totenmet6jaar,hetmelkgebit

Hetmomentwaaropvoorheteerstbijeenkindbeslotenkanwordenomnaasthetklinischonderzoek(visueleinspectie)aanvullendbitewingröntgenopnamentevervaardigenhangtafvanoverwegingendieindirecterelatiestaanmeteenduidelijkeklinischeaanwijzingvancariësactiviteit


(risico-inschatting).Hetmomentvandeeerstebitewingröntgenopnamen(opbasisvanindividuelerisicofactoren)endebevindingendaarvanzijnbepalendvoorhetintervaltotdevolgendebitewingopnamen.Alsbeslotenisombijeen5-jarigebitewingröntgenopnamentevervaardigen,dientopbasisvandeuitkomstenhiervan(aantal,grootteenlocatievandelaesies)bepaaldtewordenopwelkeleeftijddevolgendebitewingopnamenkunnenwordengemaakt.Zijnerrondomde5-jarigeleeftijdgeenbitewingopna-menvervaardigd,dandientditbijiedervolgendPMOoverwogentewordenopbasisvanhetdantebeoordelenindividuelerisicoopcariës.Isersprakevaninitiëlecariës,danverdienthetaanbevelingomovertegaantothetvervaardigenvanbitewingröntgenopnamen,alvorenseenrestauratiefbehandelplanoptestellen.Alsvervolgensonderbouwdeentermijnvoordevolgendebitewingopnamenisbepaald,dientbijelkPMOvóórhetverstrijkenvandezetermijnopnieuwdeafweginggemaakttewordenofhetmakenvanröntgenopnamenpassendis.Andersgezegd,hetgewijzigderisicoprofielopdatmomentissturendvoordebeslissingomtotvervolg-opnamenovertegaan.Mogelijkeselectiecriteriavoorbepalingvanhetindividuelerisicozijn:• deprevalentievancariësindepopulatie• deverhoogdeprogressiesnelheidvancariësinhetmelkgebitin vergelijkingmetdeblijvendedentitie• deindividuelecariësexperience• depositievandeeersteblijvendemolaren(approximaalcontact)• dekwaliteitvandemondhygiëneindetijd• devoedingsgewoonten• hetgebruikvanfluoride• desociaal-economischestatusDoorhetgebruikvanbitewingröntgenopnamentijdensdemelkgebitfasewerd10-60%meerinformatieovercariësactiviteitverkregendanzonderdezeopnamen(Roeters,1992).RecentestudiesinZwedenenNoorwegenhebbenaangetoonddatzelfsinpopulatiesmetlagecariësprevalentie30%vande5-jarigenapproximalecariësvertoontdiemetvisueleinspectienietkonwordengedetecteerd(Bomanetal.,1999;Raadaletal.,2000).Eenstandaardprocedurem.b.thetvervaardigenvanbitewingopnamenvoorallekinderenop5-jarigeleeftijdisechternietverdedigbaaropbasisvanbovenstaandeargumentenendebestaandeEuropeserichtlijnen(Eurotom,2004;EAPD,2003).Ditbetekentdateenröntgenfotoslechtsdangemaaktdienttewordenalsersprakeisvaneensterkeklinischeaanwijzingvaneenmogelijkziekteproces.

Jeugdigenvan7tot12jaar,hetwisselgebitDekansophetontstaanvancariësinhetblijvendgebitisaanzienlijkvergrootalserreedscariësvoorkwaminhetmelkgebit.Progressievancariëslaesiesinhetdentinevanjeugdigenverlooptaanzienlijksnellerdaninhetglazuur(Mejareetal.,1999).Hetrisicoopnieuweapproximale


laesiesneemttoealshetaantalaanwezigeapproximalelaesiesopdeleeftijdvan11-13jaargroteris(Gröndahletal.,19�4;Mattiasson-RobertsonandTwetman,1993;Gustafsonetal.,2000;LithandGröndahl,1992;Mejareetal.,1999).Alsersprakeisvancariësinhetmelkgebit,lijktdeoverwegingominhetwisselgebitdeapproximalevlakken(vooraldemesialevlakkenvandeeersteblijvendemolaren)metbitewingopnamenteherbeoordelengerechtvaardigd.Bepalendhierbijzijn:• deleeftijdwaaropvoorheteerstbitewingröntgenopnamenzijn vervaardigd• deverhoogdeprogressiesnelheidvancariësinhetmelkgebitin vergelijkingmetdeblijvendedentitie• deprevalenterisicofactoren/-indicatorenAanwezigecariësactiviteitinglazuurofdentinedistaalindetweedemelkmolarengeefteen15maalverhoogdrisicoopapproximalecariësinhetmesialevlakvandeeersteblijvendemolaar(MejareenStenlund,2000).Debeslissingtothetvervaardigenvanbitewingopnamentijdenshetwisselgebit(�-10jaar)heeftinvloedophetbepalenvandeopeenvol-gendeintervallenvoorbitewingopnamenbijtieners.Indienhetwisselgebitcariësvrijisopdezeleeftijd,isdekansgrootdatditzoblijfttotdeleeftijdvan12-14jaar(Mejareetal.,2000)enkanhetvervaardigenvanbitewingsbeargumenteerdwordenuitgesteld.

Jeugdigenvan12tot18jaar,hetblijvendegebitVergelijkbaarmetdebeslissingomvoorheteerstbitewingopnamentevervaardigeninhetmelkgebit,kaneveneensopdeleeftijdvan12-14jaar(1tot2jaarnadeeruptievanpremolarenentweedeblijvendemolaren)eenidentiekeafwegingwordengemaaktombitewingröntgenopnamentevervaardigen.Ditgeldtookvoorpopulatiesmeteenlagecariësprevalentie(DeVriesetal.,1990).Vanafditmoment(12-14jaar)geldtalsleidraaddathetindividuelerisicoopcariës(bijiederPMOopnieuwtebeoordelen)maatgevenddienttezijnvoorhetmomentwaaropdevolgendebitewingopnamenwordengeïndiceerd.Hierbijzijnverschillendescenario’svoorstel-baarindevormvanrisicoprofielen.Inhetalgemeengeldtvooreenjongepopulatiediewordtblootgesteldaanoptimalehoeveelhedenfluoridedateenterughoudendeattitudekanwordengehanteerdmetbetrekkingtotcuratieveinterventiesincombinatiemetgemiddeldlagerefrequentiesvoorbitewingopnamen(Verdonschot,1995;Lithetal.,2002).Vooreennaderetoelichting,ziehetstroomdiagramFrequentiebitewingröntgenopnamen(BijlageX).

Referenties

- BomanR,EnochsonB,MejareI.Useofbitewingradiographyin5-years-oldsjugdedas

caries-freebyvisualinspectiononly.JSwedishDentAssoc1999;91:3�-40.

- EAPD.EspelidI,MejareI,WeerheijmK.EAPDguidelinesforuseofradiographsinchildren.



- Eurotom.EuropeanGuidelinesonradiationprotectionindentalradiology.Thesafeuse

ofradiographsindentalpractice.Issueno.136.EuropeanCommissionBrussels2004.

- FejerskovO,KiddE.DentalCaries.ThediseaseanditsClinicalManagement.Oxford.

BlackwellMunksgaard,2003.

- GrondahlHG,AnderssonB,TorstenssonT.Cariesincrementandprogressioninteenagers

whenusingaprevention-ratherthanrestoration-orientedtreatmentstrategy.SwedDentJ

19�4;�(5):237-242.

- GustafssonA,SvensonB,EdbladE,JanssonL.Progressionrateofapproximalcarious

lesionsinSwedishteenagersandthecorrelationbetweencariesexperienceand

radiographicbehavior.Ananalysisofthesurvivalrateofapproximalcarieslesions.

ActaOdontolScand2000;5�(5):195-200.

- LawrenceHP,SheihamA.Cariesprogressionin12-to16-year-oldschoolchildrenin

fluoridatedandfluoride-deficientareasinBrazil.CommunityDentOralEpidemiol

1997;25(6):402-411.

- LithA,GrondahlHG.Intervalsbetweenbitewingexaminationsinyoungpatientswhen

applyingaradiologicalgorithm.CommunityDentOralEpidemiol1992;20(4):1�1-1�6.


byarestrictiveattitudetoradiographyandoperativeintervention:I.Astudyatthepatient


- Mattiasson-RobertsonA,TwetmanS.Predictionofcariesincidenceinschoolchildrenliving

inahighandalowfluoridearea.CommunityDentOralEpidemiol1993;21,365-369.

- MejareI,StenlundH,Zelezny-HolmlundC.Cariesincidenceandlesionprogressionfrom


2004;3�(2):130-141.

- MejareI,StenlundH.Cariesratesforthemesialsurfaceofthefirstpermanentmolarand


Res2000;34(6):454-461.

- MejareI,KallestålC,StenlundH.Incidenceandprogressionofapproximalcariesfrom11

to22yearsofageinSweden:Aprospectiveradiographicstudy.CariesRes199933(2):93-100.

- NationalInstititeofHealth.Diagnosisandmanagementofdentalcariesthroughoutlife.

ConsensusStatement,Volume1�,number1March26-2�,2001.

- PittsNB,KiddEA.Theprescriptionandtimingofbitewingradiographyinthediagnosis

andmanagementofdentalcaries:contemporaryrecommendations.BrDentJ1992;172(6):

225-227.

- PoortermanJH,AartmanIH,KieftJA.Radiographicprevalenceofapproximalenamel

lesionsandrelationshipwithdentinelesionsandrestorationsinDutchadolescents.

IntDentJ2002;52(1):15-19.

- RaadalM,AmaranteE,EspelidI.Prevalence,severityanddistributionofcariesinagroup

of5-yearsoldNorwegianchildren.EurJPaediatrDent2000;1:13-20.

- VerdonschotEH.Bitewingradiographsindentistry:howfrequentlyaretheyindicated?

NedTijdschrTandheelkd1995;102(12):4��-491.

- VriesHCBde,RuikenHMHM,KönigKG,HofMAvan’t.Radiographic versusclinical

diagnosisofapproximalcariouslesions.Caries Res1990;24:364-370.

- ZeroD,FontanaM,LennonAM.Clinicalapplicationsandoutcomesofusingindicatorsof

riskincariesmanagement.JDentEduc2001;65(10):1126-1132.


6.16 Overzichtsschemaaanbevolenfrequentiesvoorröntgenopnamen

Overzichtsschemaaanbevolenfrequentiesvoorröntgenopnamen

Aanbevelingen voor frequenties tussen opeenvolgende bitewing opnamen (in maanden), specifiek voor 0 tot 18 jaar en volwassenen van 18 jaar en ouder gerelateerd aan cariës- risico en progressiesnelheid.

Leeftijd Publicatie Cariësrisico

3-6jaar

5jaar

Pitts et al. 1992Verdonschot 199�Stodt et al. 2004Eurotom guideline 2004EAPD guideline 2003

hoog6

3612612

gemiddeld12--

12-

laag244836

12-1824-36

spreiding 6-36 12-36

6-12jaar

8-9jaar

Pitts et al. 1992Verdonschot 199�Stodt et al. 2004Eurotom guideline 2004EAPD guideline 2003

63612612

12--

12-

12-244836

12-1836-48


12-18jaar

12-16jaar16jaar

Pitts et al. 1992Verdonschot 199�Stodt et al. 2004European guideline 2004EAPD guideline 2003EAPD guideline 2003

6361261212

12--

12--

2448

24-36242436


18jaarenouder

Eurotom guideline 2004Stodt et al. 2004Verdonschot 199�

61236

---

2436

48-96


Referenties

- EAPD.EspelidI,MejareI,WeerheijmK;EAPD.EAPDguidelinesforuseofradiographsin

children.Eur JPaediatrDent2003;4(1):40-�.Review.

- Eurotom.EuropeanGuidelinesonradiationprotectionindentalradiology.Thesafeuse

ofradiographsindentalpractice.Issueno.136.EuropeanCommissionBrussels2004.

- PittsNB,KiddEA.Theprescriptionandtimingofbitewingradiographyinthediagnosisand

managementofdentalcaries:contemporaryrecommendations.BrDentJ1992;172(6):

225-227.



- VerdonschotEH.Bitewingradiographsindentistry:howfrequentlyaretheyindicated?

NedTijdschrTandheelkd1995;102(12):4��-491.


6.17 FrequentiebitewingopnamenbijvolwassenenWetenschappelijkeonderbouwingInhetalgemeenbestaatdebeschikbareliteratuuroverpredictieenprogressievancariësbijvolwassenenvoornamelijkuitcross-sectioneleonderzoeken.Hetgeringeaantalprospectievestudieswasvanmatigemethodologischekwaliteit(verschillendepopulatiesensteekproefgrootte)envoornamelijkuitgevoerdbijjeugdigen(NIH ,2000;Zeroetal.,2001).Erbestaateenbeperktaantalstudiesoverdeprogressievancariësinhetglazuur(voor-namelijkbijjeugdigen).Betrouwbarestudiesdiedematevanprogressievancariësinhetdentinebijvolwassenenkunnenonderbouwenzijnnietbeschikbaar.Laesieprogressiebijvolwassenenlijktopbasisvanbeperktegegevensnietgerelateerdaanleeftijd.Erlijktgeenverschiltebestaanindematevanprogressietussenjongeenouderevolwassenen(Berkeyetal.,19��;Foster,199�).Deprogressievancariësinhetglazuurverlooptlangzamerbijpersonenenpopulatiesmeteenadequaatfluoridengebruik(Lawrenceetal.,1997).Hetherhaaldgebruikvanbitewingröntgenopnamenwordtgerechtvaardigddoordematevanvoortschrijding(progressie)vanhetcariësprocesendientgebaseerdtezijnopeenopeenvolgendeindividu-elerisico-analyse.Dezerisico-inschattingdientrekeningtehoudenmethetaantalengroottevandeapproximalelaesiesdiebijheteersteröntgen-onderzoekwerdenvastgesteld(Verdonschot1994,FejerskovandKidd,2003;Stodtetal.,2004).

ConclusieHetbeperktbeschikbarewetenschappelijkbewijsoverdeprogressievancariëslaesiesbijvolwasseneninrelatietotdefrequentievanbitewingröntgenopnamenleidttoteenbeleiddatgerichtisophetinschattenervanmetbehulpvaninformatieuitdeanamnese(patiënthistorie),klinischonderzoekenreedsbeschikbarebitewingröntgenopnamen.Hiermeekanonderscheidwordengemaakttussenoude,reedsgeremineraliseerdeen‘nieuwe’cariëslaesies(inschattingindividueelrisico).Daarbijisdekwa-liteitvandebitewingröntgenopnamenincombinatiemeteenzorgvuldigecariësdiagnostiekmeeradequaatdanfrequentereintervalstussenopeen-volgendeopnamen.

OverigeoverwegingenHetvervaardigenvanbitewingröntgenopnamendienttegeschiedenopindividueleindicatie.Omditgoedtekunnenuitvoeren,dientdetandartsallereersteeninschattingtemakenvanhetcariësrisicovaneenpatiënt.Ditgeschiedtmetbehulpvaninformatieuitdeanamnese(patiënthistorie),klinischonderzoekenreedsbeschikbarebitewingröntgenopnamen.Derelevantieschuilthierindatoudecariëslaesies,diegeenprogressievertonen,preventiefnochrestauratiefingrijpenbehoeven,terwijlnieuwelaesiespreventiefdanwelrestauratiefingrijpenvragen.Delagecariës-prevalentieinNederlandenhetfeitdatkleine(approximale)cariëslaesies


moeilijkzijnoptesporen,makendebeoordelingvandeprogressievancariëslaesiesopopeenvolgendebitewingopnamenlastig.Bitewingröntgen-opnamenwordeninhetalgemeengeïndiceerdwanneerdeaanwezigheidvanpathologieen/ofafwijkingenopbasisvandeanamneseenklinischonderzoekwordenvermoed.Bijdehuidige,gemiddeldeprogressievanparodontaleafwijkingenonderdeWest-Europesebevolking(minderdan0,1mmbothoogteverliesperjaar;Verdonschotetal.,1991)encariës(ongeveer0,2mmperjaaringlazuur;Pitts,19�3;EkanayakeandSheiham,19�7)ligthetvoordehanddatdefrequentiewaarmeebitewingopnamenmoetenwordenvervaardigdwordtbepaalddoordeprogressievancariësenslechtsincidenteeldoorprogressievanparodontaleafwijkingen.Vooreennaderetoelichting,ziehetstroomdiagramFrequentiebitewingröntgenop-namen(BijlageX).

Referenties

- BerkeyCS,DouglassCW,ValachovicRW,ChaunceyHH.Longitudinalradiographic

analysisofcariouslesionprogression.CommunityDentOralEpidemiol19��;16(2):�3-90.

- EkanayakeLS,SheihamA.ReducingratesofprogressionofdentalcariesinBritish

schoolchildren.Astudyusingbitewingradiographs.BrDentJ19�7;163(�):265-269.

- FejerskovO,KiddE.DentalCaries.ThediseaseanditsClinicalManagement.Oxford.

BlackwellMunksgaard,2003.

- FosterLV.Threeyearinvivoinvestigationtodeterminetheprogressionofapproximal

primarycariouslesionsextendingintodentine.BrDentJ199�;1�5(7):353-357.

- LawrenceHP,SheihamA.Cariesprogressionin12-to16-year-oldschoolchildrenin

fluoridatedandfluoride-deficientareasinBrazil.CommunityDentOralEpidemiol1997;

25(6):402-411.

- NIHNationalInstititeofHealth.Diagnosisandmanagementofdentalcariesthroughout

life.ConsensusStatement,Volume1�,number1March26-2�,2001.

- PittsNB.Monitoringofcariesprogressioninpermanentandprimaryposteriorapproximal

enamelbybitewingradiography.CommunityDentOralEpidemiol19�3;11(4):22�-235

(Review).



- VerdonschotEH,HuysmansMC,PlasschaertAJ.Diagnosisofprimarycaries.Current

techniquesandtheirconsequencesfortreatment.NedTijdschrTandheelkd1994;101(12):

464-469(Review).

- VerdonschotEH,SandersAJ,PlasschaertAJ.Applicabilityofanimageanalysissystemin

alveolarbonelossmeasurement.JClinPeriodontol1991;1�(1):30-36.



6.18 Voorlichtingmondgezondheid

WetenschappelijkeonderbouwingOpditterreinbestaateengebrekaangoedopgezetteonderzoeken,hetgeendefinitieveconclusiesoverdeeffectenvanvoorlichtingstechniekenen


promotievaneengoedemondgezondheidnietmogelijkmaakt.Overpositieveeffectenmetbetrekkingtotgedragsveranderinginrelatietotmondgezondheidiswetenschappelijkweinigbekend.OndanksditgegevenbestaatdeovertuigingdatregelmatigtandartsbezoekenhetuitvoerenvanPMO’seenuniekemogelijkheidbiedtvoorpersoonlijkadviesencoachingomopkortetermijndemondgezondheidteverbeteren.Hetisnietbewezendatcollectievevoorlichtingdoormiddelvanmassamediaprogramma’sdemondgezondheidpositiefbeïnvloedt(Kayetal.,199�).

ConclusieAdviesenvoorlichtingovermondgezondheid(instructiemondhygiëneenstimuleringaanvullendfluoridegebruik)indeklinischepraktijkblijktopdekortetermijneffectieftezijnvoorindividuelepatiënten(Sprodetal.,1996;Kayetal.,199�;Kressinetal.,2003;Ekstrandetal.,2005).

OverigeoverwegingenEriswetenschappelijkbewijsdatvoorlichtingovermondgezondheiddekennisvanindividuenkanveranderenendemondgezondheidkanverbeteren.Geconcludeerdkanwordendat,hoeweléénopéénvoorlichtingovermondgezondheiddehoeveelheidplaquedoetafnemen,deeffectendiebereiktwordenuitsluitendvoordekortetermijngelden.Redenenwaarompatiëntenterugvalvertonenongeachtdemethodevaninstructie(RenvertenGlavind,199�),zijn:• geringebereidheidtotuitvoerenzelfzorg• beperktbegripvandeaanbevelingen• ongunstigwaardeoordeelovergoedemondgezondheid• stressgevoeligleven• lagesocio-economischestatus.MondzorgverlenershebbendeethischeverantwoordelijkheidomtijdensopeenvolgendePMO’spatiëntenteinformerenenvoorlichtingteverstrek-kenovergoedemondhygiëne(zelfzorg),voedingsgewoonten(Wattsetal.,2003)enderisico’svanrokenvoordemondgezondheid(Lancasteretal.,2004,Wattetal.,2003a).VoorhethanterenvanrichtlijnenmetbetrekkingtoteffectievepreventieveinterventiesindepraktijkwordtverwezennaardedoorhetAdviescollegePreventieMond-enTandziektenvanhetIvorenKruisuitgebrachtepreven-tieverichtlijnen(www.ivorenkruis.nl)overfluoride(2001),wortelcariës(2003)enerosievegebitslijtage(2005).

Referenties

- BrownLF.Researchindentalhealtheducationandhealthpromotion:areviewofthe

literature.HealtheducationQuaterly1994;21:�3-102.

- EkstrandKR,ChristiansenME.Outcomesofanon-operativecariestreatmentprogramme

forchildrenand adolescents.CariesRes2005;39(6):455-467.

- LancasterT,SteadL.Physicianadviceforsmokingcessation.CochraneDatabaseSystRev

2004;(4):CD000165.


- KayE,LockerD.Asystematicreviewoftheeffectivenessofhealthpromotionaimedat

improvingoralhealth.CommunityDentHealth199�;15(3):132-144.

- KressinNR,BoehmerU,NunnME,SpiroA3rd. Increasedpreventivepracticesleadto

greatertoothretention.JDentRes2003;�2(3):223-227.

- RenvertS,GlavindL.Individualisedinstructionandcomplianceinoralhygienepractices:

recommendationsandmeansofdelivery.In:LangNP,AttströmR,Löeh.Proceedingsof

theEuropianworkshoponMechanicalPlaqueControl.Chicago,IL:Quintessence,199�:

300-309.

- SprodAJ,AndersonR,TreasureET.Effectiveoralhealthpromotion.Literaturereview.

Cardiff:HealthpromotionWales1996.


BrDentJ2003;195(1):27-31.


dentalpractice.BrDentJ2003;2�;194(12):665-66�.

6.19 Controletermijnen Wetenschappelijkeonderbouwing

ErbestaanonvoldoendegerandomiseerdeonderzoekendieeenpositiefofnegatiefeffectopdemondgezondheidrapporterenbijhettoepassenvanverschillendecontroletermijnentussenopeenvolgendePMO’s.EveneensiseronvoldoendebewijsvoorhetnutvanhetstimulerenvanpatiëntenomiederezesmaandendetandartstebezoekenvooreenPMO.(Davenportetal.,2003;NICE CPG,2004;Beirneetal.,2005).RecentbeschrijvendonderzoekintandartspraktijkeninNederland(Schoutenetal.,2006)toondeaandatpatiëntendieregelmatigdetandartsbezoekenenoverhetalgemeeneenpositieveattitudehebbentenopzichtevanmondgezondheidindemeestegevallendevoorkeurhaddenvooreencontroletermijnvan6maanden.

ConclusieErisweinigofgeenbetrouwbaarwetenschappelijkonderzoekbeschikbaarwaaropdebepalingvandecontroletermijninrelatietotdemeestvoorko-mendemondziekten,zoalscariës,parodontitisenoraletumorenbepaaldkanworden.Erisweinigbekendoverdewaardediepatiëntenaanhunmondgezondheidenregelmatigtandartsbezoektoekennen.

Overigeoverwegingenjeugdigenenvolwassenen Algemeen

Debepalingvandelengtevandecontroletermijnisafhankelijkvanhetindividuelerisicovanpatiëntenommondziektenteontwikkelen.Historischwerd,geziendehogeprevalentievanvooralcariës,altijdgekozenvooreenstandaardtermijnvan6maandenvooralleregelmatigetandarts-bezoekers.Metdeafnamevanveelvoorkomendemondziekten(cariësenparodontitis)invelegeïndustrialiseerdelandenkandeeffectiviteitvanzesmaandelijkstandartsbezoekterdiscussiewordengesteld(Sheiham,1977;


Renson,1977;Riordan,1997;Elderton,19�5;Perlus,1994;Kay,1999;Deep,2000;Sheiham,2000;Lahtietal.,2001;Karkkainenetal.,2001;Benn,2002;Helminenetal.,2002;Mettesetal.,2005).Doorverschuivingenvanhetrisicoophetontstaanvanmondziekten(derisico’szijnnietmeergelijkverdeeld)wordtuitoogpuntvandoelmatigheidgestreefdnaareenindivi-duelebepalingvandezetermijn,gebaseerdophetindividuelerisico.Datbetekentinzekeremateeeninschattingvandekansdatziektezichopkortetermijngaatontwikkelenof,indienreedsaanwezigprogressievertoont.Factorendieinhetalgemeenhierbijbepalendzijnbetreffendeleeftijd,depatiënthistorieendezichaandienenderisicofactoren/-indicatorenvantandheelkundige,medischeofsocialeoorsprong.EenstroomdiagramvanderelevantestappenstaatbeschreveninBijlageVIII.Bijjeugdigenspelentevensniettandheelkundigefactorenzoalshetaanlerenvanbepaaldegezondheidsbevorderendehandelingen(preventie)engewenningaanhetPMOeenbelangrijkerol.

Bepalingcontroletermijnbijjeugdigenvan0tot18jaarBijdebepalingvanhetintervalvandecontroletermijnbijjongekinderen(2-7jaar)zullenoverhetalgemeenhetaldannietontstaanvancariësendeaancariësgerelateerderisicofactoren/-indicatorenprimairbepalendzijn.Debestonderbouwdevoorspellervoorhetontwikkelenvancariësinhetmelk-enwisselgebitisdematewaarineenindividuinhet(recente)verledencariësheeftontwikkeld(Zeroetal.,2001).Naarmateeenkindjongeris,isermindertandheelkundigehistorieendusmeeronzekerheidoverindividuelerisico’sopmondziekten.Naarmatedeleeftijdvoort-schrijdt,isinklinischensociaalopzichtbetrouwbaardereenindividueelrisicoeneendaaraangekoppeldetermijntebepalenomdathettandheel-kundigeverledenenhedenmeerinformatieoplevertoverhetoptredenvanpathologie(ziekteverschijnselen)ofzichtbaregevolgendaarvan(aantalrestauraties).OokdegebitsontwikkelingengelaatsgroeibepalentevensdefrequentievanhetPMO.Tijdensdeontwikkelingnaarvolwassenheidisereenaantalcrucialemomentenwaarophetrisicovoorontstaanvancariësverhoogdkanzijn.Ditisvaninvloedopdebepalingvandelengtevandecontroletermijn(zieaanbevelingV-1totenmetV-4voorjeugdigenvan0tot1�jaaroppagina24).

Bepalingcontroletermijnbijvolwassenvan18jaarenouderBijdebepalingvanhetintervalvandecontroletermijnbijvolwassenenzalnaastcariësendedaaraangerelateerderisicofactorenookrekeninggehoudendienentewordenmetrisicofactoren/-indicatorendiebetrekkinghebbenopparodontale-enslijmvliesafwijkingen.Hetlijktzinvoleeninventarisatietemakenvandemeestprominenterisicofactoren/-indica-torenvoordeverschillendecondities.Dooreeninschattingvanhetrisicotemakenwordtmeerinzichtverkregenindekansvanhetontstaanvannieuweziekteofuitbreidingvanbestaandeziekte.Afhankelijkvanhet


aantalmaandennahetvorigePMOkanminofmeerbetrouwbaarwordenvastgesteldofeenafwijkingindieperiodeprogressieheeftvertoond.Ditismogelijkopbasisvanklinischeinspectiemetregistratie(actieveofniet-actievecariëslaesie,pocktediepte,matevanaanhechtingsverlies,veranderinginvormenuiterlijkvanslijmvliesafwijking)incombinatiemetrecenteröntgenopnamen.DecontroletermijnmoetnuzodanigwordenbepaalddatdeprogressievandeafwijkingofziektebetrouwbaarwaarneembaarzalzijnophetmomentvanhetvolgendePMO,metdienverstandedatpreventieveinterventienogmogelijkisc.q.eenonderhoudsbehandeling(stoppenvanprogressievoordaterklachtenoptreden)nogkanwordenuitgevoerd.

Referenties

- BennDK.Extendingthedentalexaminationinterval:possiblefinancialandorganizational

consequences.Evidence-basedDentistry2002;3:62-63.

- BeirneP,ForgieA,ClarksonJE,WorthingtonHV.Recallintervalsfororalhealthin

primarycarepatients.TheCochraneDatabaseofSystematicReviews2005,Issue2.

Art.No:CD004346.pub2.DOI:10.1002/14651�5�.CD004346.pub2.

- DeepP.Screeningforcommonoraldiseases.JCanDentAssoc2000;66(6):29�-299.

- DavenportC,EllyK,SalasC,Taylor-WeetmanCL,Fry-SmithA,BryanS.Theclinical

effectivenessandcost-effectivenessofroutinedentalchecks:asystematicreviewand

economicevaluation.HealthTechnolAssess2003;7(7).

- EldertonRJ.Six-monthlyexaminationsfordentalcaries.BrDentJ19�5a;15�(10):370-374

(Review).

- HelminenSK,Vehkalahti,MM.Docheck-upintervalscorrespondtocariesindicesinthe

freepublicdentalserviceinHelsinki,Finland.CommunityDentHealth2002;19:166-172.

- KayEJ.Howoftenshouldwegotothedentist?BMJ1999;319(7204):204-205.

- KarkkainenS,SeppaL,HausenH.Dentalcheck-upintervalsandcariespreventive

measuresreceivedbyadolescentsinFinland.CommunityDentHealth2001;1�:157-161.

- MettesTG,BruersJJ,SandenWJvander,VerdonschotEH,MulderJ,GrolRP,Plasschaert

AJ.Routineoralexamination:differencesincharacteristicsofDutchgeneraldental

practitionersrelatedtotypeofrecallinterval.CommunityDentOralEpidemiol2005;

33(3):219-226.

- LahtiSM,HausenWH,WidströmE,EerolaA.Intervalsfororalhealthexaminationsamong

Finnishchildrenandadolescents:recommendationsforthefuture.IntDentJ2001;51:57-61.

- NationalInstituteofClinicalExcellence(NICE).2004.Clinicalguidelinenr.19.Dental

recall.Recallintervalsbetweenroutinedentalexaminations.London.

- SchoutenBC,MettesTG,WeedaW,HoogstratenJ.Dentalcheck-upfrequency:preferences

ofDutchpatients.CommunityDentHealth2006;23(3):133-9.

- SheihamA.Isthereascientificbasisforsix-monthlydentalexaminations?Lancet1977;

2(�035):442-444.

- SheihamA.Routinecheck-ups.BrDentJ2000;26;1�9(4):1�1-2.

- PerlusJ.Determiningrecallfrequencies:acontroversialissue.OntarioDentist1994;71(7):

31-35.

- RensonT.Theprofessor,thenewspaperandthesix-monthlycheck-up.PrimDentCare

2000;7(3):91.


- RiordanPJ.Canorganiseddentalcareforchildrenbebothgoodandcheap?Community

DentOralEpidemiol1997;25(1):119-125.



6.20 Registratieinpatiëntendossier Algemeneoverwegingen

Hetisessentieelindemondzorgverleningombijaanwezigheidvanziekteverschijnselendeprogressieervantemonitoren,zoalshetoppatiëntniveauuitvoerenvaneenDPSI-scoreenhetopelementniveaumetenenvastleggenvanpocketsenaanhechtingsverlies.Hetwordtsterkaanbevolenomeveneensdemedische,tandheelkundigeensocialehistorievastteleggen(uitoogpuntvanhetmonitorenenevaluerenvandemondgezondheidindetijd)omzodemogelijkhedenvanprimaireensecundairepreventiemaximaaltebenutten.Hetbetrouwbaarvastleggenvangegevensoverdecariësactiviteitencariësprogressieopindividueelelement-enlaesieniveaustaatnogindekinderschoenen.Omdathetvroegtijdigwaarnemenvanbeginnendelaesiesindecariësdiagnostiekalselementairwordtbeschouwd,bestaaterbehoefteaaneengevalideerdscoresysteemvoordestadiaendeactiviteitvancariëslaesies(Nyvadetal.,1999;Ekstrand,2004).Hetisaantebevelenomtoteenéénduidigewijzevanregistrerenvandeverschillendelaesiestadiavancariëstekomen.Datkaninbepaaldeomstandigheden(goedzichtbareinitiëlelaesies)bijvoorbeeldwordengedaanmeteeneenvoudigedigitalecamera,diedeopnamenopslaatindecomputer.Experimentenomindebeschikbaretandheelkundigesoftwaredemogelijkhiedintebouwendeverschillendestadiavancariësvastteleggen,verkerennogineenzeeronderontwikkeldstadium,maarverdienennadrukkelijkmeeraandacht(Hikmet,2002).ZokanhetindetijdvervolgenvaninitiëlelaesiestjdenshetPMObetrouw-baarderwordenuitgevoerdenvooraldeveranderingeninhetrisicoleidentothetvastleggenvanspecifiekegegevens,kenmerkenenfactorendiehetprofielvandepatiëntbepalen.HetiseenessentieeldeelvanhetPMO(Mettesetal.,2005).Opdiewijzekanevaluatieindetijdbetrouwbaarderwordenuitgevoerd.Hetisvanbelanghetvastleggenvangegevensopeendoelmatigeenconsistentewijzeuittevoeren.


ErisweinigbekendoverdematewaarinintandartspraktijkendegegevensvaneenPMOwordenvastgelegd.InpraktijksituatieswaarbijPMO’sdoorverschillendemondzorgverlenerswordenuitgevoerd,krijgthetvastleggenvangegevenseenextrabetekenis.Deonderlingeuitwisselingvanrelevantewaarnemingenisimmersinhetbelangvandepatiëntomdebestbeschik-barepreventieveenofcuratievezorgindetijdtekunnenkrijgen.IederemondzorgverlenerheeftopgrondvandeWetopdeGeneeskundigeBehandelingsOvereenkomst(WGBO)1995,deplichtomeendossieraanteleggenoverdealgemeneenmondgezondheidvaneenpatiëntendeuitgevoerdepreventieveencuratieveverrichtingen(Schouten,2000).Hetverdienttevensaanbevelingomoverdecommunicatie/feedbackmetbetrekkingtothetzorgplan(gebaseerdophetindividuelerisicoengebits-bewustzijn)eveneensinhetpatiëntendossiergegevensvastteleggen(NMTpraktijkrichtlijnPatiëntendossier,2001).

Referenties

- EkstrandKR.Improvingclinicalvisualdetection-potentialforcariesclinicaltrials.

JDentRes2004;�3SpecNoC:c67-71.Review.

- HikmetU.Capabilitiesofcomputerizedclinicaldecisionsupportsystems:theimplication

fotthepracticingdentalprofessional.JContempDentPract2002;1:27-42.

- MettesTG,BruersJJ,SandenWJvander,VerdonschotEH,MulderJ,GrolRP,PlasschaertAJ.

Routineoralexamination:differencesincharacteristicsofDutchgeneraldental

practitionersrelatedtotypeofrecallinterval.CommunityDentOralEpidemiol2005Jun;

33(3):219-226.

- NyvadB,MachiulskieneV,BaelumV.Reliabilityofanewcariesdiagnosticsystem

differentiatingbetweenactiveandinactivecarieslesions.CariesRes1999;33(4):252-260.

- NMT-praktijkrichtlijnPatiëntendossier2001.NederlandsMaatschappijtotbevordering

dertandheelkunde,Nieuwegein.

- SchoutenBC.DeWetopdeGeneeskundigeBehandelingsovereenkomst.NedTijdschr

Tandh2000;6:23�-241.


BijlagenbijPMO


I Omschrijvingrisicoopbasisvanaantalnieuwecariëslaesies

Risicostatus Omschrijving Zorgplan

Hoog Cariësactiviteit aanwezig, met risicofactoren die deels wel en deels niet beïnvloed kunnen worden (bijv. geneesmiddelen, bestraling, genetische factoren) en/of deels niet bekend zijn.

KlinischbeeldActieve laesies en het laatste jaar, een toename van 2 of meer nieuwe/ voortschrijdende laesies.

Maximale verandering van resterende beïnvloedbare risicofactoren (met nadruk op aetiologische factoren), patiënt blijft in deze categorie zolang de niet beïnvloedbare risicofactoren aanwezig blijven. Opstellen van individueel preventief programma (zorgplan).

Verhoogd Cariës activiteit aanwezig, maar alle risico-factoren (b.v. plaquebeheersing, voeding, fluoride) kunnen worden beïnvloed door advies en preventie/curatieve interventies.

KlinischbeeldActieve laesies en het laatste jaar een toename van 1 of meer nieuwe/voort-schrijdende laesies.

Stimulering tot verandering van relevante risicofactoren, zoals verbetering mecha-nische plaqueverwijdering, extra fluoriden-toepassingen en bij vele actieve laesies voedingsadvies met behulp van voorlichting en preventieve en curatieve interventie, mogelijkheid tot wijziging naar andere risico-status. Patiënt kan naar lagere of hogere risicocategorie.

Verlaagd Cariës activiteit afwezig, in het verleden wel cariës opgetreden, prognose verbeterd.

KlinischbeeldGeen laesies en geen recente restauraties vanwege cariës (gedurende de afgelopen 2 jaar), risicofactoren monitoren.

Beperkt tot preventie waar nodig. Begeleiding en informatie over potentiële risicofactoren en stimulering om gebits-bewust gedrag te borgen.

Laag Volledige gave dentitie, risicofactoren onder controle geen restauraties vanwege cariës.

KlinischbeeldGeen restauraties in het verleden en geen actieve laesies.

Begeleiding en informatie over potentiële risicofactoren en stimulering om gebits-bewust gedrag te borgen.


II Cariësrisicotabel

Risicofactor/indicator

Risicocategorie

Hoog/Verhoogd Verlaagd/Laag

Klinisch bewijs • Aantal nieuwe cariëslaesies• Premature extracties• Cariëslaesies in frontelementen• Aantal aanwezige restauraties• Orthodontische apparatuur• Uitneembare voorzieningen

(prothetisch, orthodontisch)

• Geen nieuwe cariëslaesies• Geen premature extracties• Frontelementen cariësvrij• Geen of weinig restauraties• Laatste restauratie vanwege cariës

twee of meer jaren geleden• Sealants• Geen uitneembare voorzieningen

(prothetisch, orthodontisch)

Plaque controle Mate van zelfzorg:• Onvoldoende plaquebeheersing• Reiniging niet effectief

Mate van zelfzorg:• Voldoende plaquebeheersing• Reiniging effectief

Bacteriëleplaque(EF) • Geen betrouwbare indicator voorhanden, exacte rol van plaque onbekend

• Geen betrouwbare indicator voorhanden, exacte rol van plaque onbekend

Gebruik fluoride • Geen of weinig fluoridetandpasta• Geen extra fluoride opname

• Regelmatig gebruik fluoridetandpasta

Voeding(EF) • Hoog frequent suikergebruik• Veel koolhydraatrijke voeding

• Frequentie suikergebruik beperkt• Koolhydraatrijke voeding beperkt

Sociaal- economische status

• Laag• Cariës als zuigeling• Onregelmatig tandartsbezoek• Tandheelkundig bewustzijn laag

• Hoog• Geen cariës als zuigeling• Regelmatig tandartsbezoek• Tandheelkundig bewustzijn voldoende

Speeksel • Lage speekselvloed• Lage buffercapaciteit

• Normale speekselvloed• Normale buffercapaciteit

Medische historie • Medisch gecompromiteerd• Lichamelijk-geestelijk handicap• Langdurig gebruik bepaalde medicijnen

• Geen medische problematiek• Niet gehandicapt• Geen langdurige medicatie

EF Etiologischefactor


III Parodontitisrisicotabel

Risicofactor/indicator

Risicocategorie

Hoog/Verhoogd Verlaagd/Laag

Klinisch bewijs • Bloedende gingiva na sonderen, plaque gerelateerd

• Pockets > 4 mm met aanhechtingsverlies en furcatie toegankelijkheid

• Prematuur verlies elementen

• Geen pockets, beperkt aanhechtings-verlies

• Aantal ontbrekende elementen

Roken • Intensief en sinds langere tijd • Geen rookgewoonte

Plaque controle/mond-hygiëne

Mate van zelfzorg:• Onvoldoende plaquebeheersing• Reiniging niet effectief

Mate van zelfzorg:• Voldoende plaquebeheersing• Reiniging effectief

Systemische ziekte, diabetes mellitus

• Diabetes mellitus • Geen diabetes mellitus

Bacteriëlesamen-stellingsubgingivaleplaque(EF)

• Paropathogenebacterieflora • Geenparopathogenebacterieflora

Sociaal- economische status

• Laag• Onregelmatig tandartsbezoek• Tandheelkundig bewustzijn laag

• Hoog• Regelmatig tandartsbezoek• Tandheelkundig bewustzijn voldoende

Medische historie • Medische condities: HIV, Osteoporosis, Stress, Leukaemie

• Geen medische problematiek

Achtergrondkenmerken • Genetische predispositie• Leeftijd• Geslacht• Ras

• Geen genetische predispositie• Leeftijd• Geslacht• Ras

EF Aetiologischefactor


IV Lijstvandeelonderzoekenvoorjeugdigentot18jaarDezelijstistotstandgekomenopbasisvaneenenquêteonder60geselec-teerdetandartsenoverdeinhoudvanhetPeriodiekMondonderzoek,waarvan30debeideexpertgroepenvormden.Opbasisvanontwikkelderisicoprofielenzijnvervolgensdoordeexpertgroepenonderstaandedeelonderzoekenalsaanbevelingenopgenomen(evidenceE).Devetgedrukteitemsbehorentotdecombinatievanstandaarduittevoerendeelonderzoeken.

Deelonderzoekenanamnese1 Klachten(acute,chronische,enfunctionele)2 Kwaliteitvanlevenaspecten(esthetiekentevredenheid)3 Veranderingenindeanamnese(medischsociaaltandheelkundig)4 Veranderingeninstatuspraesens5 Voedingsgewoontenanalyse

Deelonderzoekenklinischeonderzoek(extraenintraoraalonderzoek)1 Mondslijmvliezenenoropharynx2 Zelfzorgmondhygiëne(inventarisatieplaqueenbloeding)3 Cariësdiagnostiek4 Inspectieparodontaleweefsels5 Aanwezigerestauraties(‘pastcariesexperience’,‘kwaliteit restauratie’)6 Groeiengebitsontwikkeling7 Slijtagegebitselementen(erosie)� Voorlichting/communicatie/coöperatie/feedback9 Afwijkendemondgewoonten10 Occlusieenarticulatie

Deelonderzoekenklinischaanvullend11 Röntgenopnamen


V LijstvandeelonderzoekenvoorvolwassenenDezelijstistotstandgekomenopbasisvaneenenquêteonder60geselec-teerdetandartsenoverdeinhoudvanhetPeriodiekMondonderzoek,waarvan30debeideexpertgroepenvormden.Opbasisvanontwikkelderisicoprofielenzijnvervolgensdoordeexpertgroepenonderstaandedeelonderzoekenalsaanbevelingenopgenomen(EvidenceE).DevetgedrukteitemsbehorentotdecombinatievanstandaarduittevoerendeelonderzoekentijdenseenPMO.

Deelonderzoekenanamnese1 Klachten(acute,chronische,enfunctionele)2 Kwaliteitvanlevenaspecten(esthetiekentevredenheid)3 Veranderingenindeanamnese(medischsociaaltandheelkundig)4 Veranderingeninstatuspraesens5 Voedingsgewoontenanalyse

Deelonderzoekenklinischeonderzoek(extraenintraoraalonderzoek)1 Mondslijmvliezenenoropharynx2 Zelfzorgmondhygiëne(inventarisatieplaqueenbloeding)3 Cariësdiagnostiek4 Inspectieparodontaleweefsels(parodontalediagnostiek/DPSI)5 Aanwezigerestauraties(“pastcariesexperience”,“kwaliteit restauratie”)6 Slijtagegebitselementen7 Voorlichting/communicatie/feedback� Pocketsenaanhechtingsverlies9 Afwijkendemondgewoonten10 Occlusieenarticulatie11 Ontwikkelingverstandskiezen12 Speekselkwaliteit

Deelonderzoekenklinischaanvullend 13 Röntgenopnamen


VI Monitorengroeiengebitsontwikkelingtot18jaarAspectendievanbelangzijnbijhetmonitorenvandegroeiengebits-ontwikkelingbijhetPMO.

• Gelaatsverhoudingen - profielenen-face

• Kaakrelatie - sagittaal,transversaal,verticaal.

• Dentaleontwikkeling - occlusie(sagittaal,transversaal,verticaal) - ruimtelijkeverhoudingdentitie/kaak(asrichtingwortels sagittaal/transversaal). - ruimtelijkeverhoudingintandboog(ruimtegebrek,-overschot) - standafzonderlijkeelementen(sterkafwijkendvannormale positie) - eruptie,resorptie,doorbraak - aantalelementen(agenesie,overtollig,prematuurverlies)

• Articulatie - dwangbeet

• Musculatuur/gewoontes - openliprelatie,mondademhalen,afwijkendslikpatroon, duim/vingerzuigen

• Bijzonderheden - trauma - familiegerelateerdeaspecten(kaakrelatie,agenesie)

Metbetrekkingtotderisico’srondomgroeienontwikkelingvanhettandkaakstelselvanjeugdigen

zijngeenrisicoprofielengemodelleerd.Eendaaropgebaseerdegoedbruikbareenoverzichtelijke

handwijzermetdecrucialeitemsinrelatietotspecifiekeleeftijdsfasenengewensteinterventiesis

ontwikkelddoorhetAcademischCentrumTandheelkundeAmsterdam(ACTA).Dezekaninde

algemenepraktijkgoededienstenbewijzen.


VII RisicomanagementmondziektenHetrisicomanagementvoormondziekten(uittevoereninhetkadervanhetPMO)omvatdediagnostiek,debehandelingenfollow-upvanrelevanterisicofactoren/-indicatorenvoorcariës,parodontaleafwijkingen,gebitslijtageenmondslijmvliesafwijkingen,inclusiefhetgevenvanleeftstijladviezen/begeleiding,hetmonitorenvangroeienontwikkelingbijjeugdigenenfunctionelestoornissenbijvolwassenen.Omdathetrisicoopcariës,parodontale-enmondslijmvliesafwijkingenmultifactorieelbepaaldis,dienenderisicofactoren/-indicatorenperziektebeeldinonderlingesamenhangtewordenbeoordeeld.Debehandelingvanpatiëntenmeteenverhoogdrisicoopdezespecifiekemultifactoriëlemondziektenisdanookgebaseerdopeenbeoordelingvanallebelangrijkerisicofactoren,diegezamenlijkhetzogenaamde“risicoprofiel”bepalen.Eenrisicoprofieliseenoverzichtvanrelevanterisicofactoren/-indicatorenperziektebeeldofpercombinatievanziektebeelden.

Procesmatigomgaanmetrisico-inschattingHetprocesvanrisicoanalyseomvat:

- Evaluatievanhethistorischrisicoopspecifiekemondziektenvooraf-gaandaanhetPMOopbasisvangegevensuithetpatiëntdossier.

- Identificatievanrelevanterisicofactoren(ziektemakendversusbeschermend)enevaluatievandeimpactdaarvanopziektehistorieenactueleziekteverschijnselen.Richteventueeldepreventieveinterventieopdeaetiologischefactorenvanaanwezigeziektemeteffect-evaluatieopkortetermijn.

- Opbasisvandeverzameldeinformatiewordteenvoorspellinggedaan(prognose)overdekansdatnieuweziekteverschijnselenontstaanofbestaandeziektezichprogressiefontwikkelt.

- Delengtevandecontroletermijnwordtprimairbepaalddoordeprogressiekansensecundairdoordehistorie.


VIII StroomdiagramrisicomanagementPMOpercyclus

HistorievoorafinbeeldbrengenLeeftijd

Type risicofactoren/-indicatoren

Gebitsbewustzijn

Gebitstatus (status praesens)

Huidige controletermijn

Meest recente röntgenopnamen

aanwezig

OnderzoekendiagnostiekAnamnese

Waarneming

• Klinisch onderzoek

• Aanvullend onderzoek

Risico-inschatting:Maak een inschatting van de kans

op het ontstaan van nieuwe ziekte

en/of progressie van bestaande ziekte

(=progressiekans). Overweeg een aan-

vullende preventieve interventie(s).

Bepalingcontroletermijn:Vorm op basis hiervan een klinisch

oordeel voor een aan te bevelen

termijn tot het volgend Periodiek

Mondonderzoek en koppel dit terug

naar patiënt. De controletermijn

wordt in de eerste plaats bepaald

door progressiekans op ziekte en in

de tweede plaats door opgetreden

ziekte in de historie.

Classificicatiehuidigerisico:hoog/verhoogd/verlaagd/laag

(BijlageI,II,III)

Cariës

Parodontitis

Slijmvliezen

Erosie

Herkenning

Modificerendefactoren(patiëntkarakteristieken):

• bepaal aantal ziektemakende factoren/indicatoren

(etiologische, thk, medische, sociale);

• bepaal beschermendefactoren (zelfzorg, fluoride,

regelmatig bezoek).

Probleemoplossen:

Gegevens uit anamnese en klinisch onderzoek in relatie

brengen met de uitkomst van patiëntkarakteristieken

(plus/min balans). Evalueer op basis van deze conclusies

de invloed ervan op huidige ziekteverschijnselen en

ziektegeschiedenis (verleden). Bepaal welke factoren

beïnvloedbaar zijn en welke niet. Selecteer de drie

risicofactoren/-indicatoren die op korte termijn het

ontstaan van ziekte of progressie van bestaande ziekte

het meest bepalen.

Prioriteringhandelen:

Richt de preventieve interventie(s) op het beperken

van etiologische factoren en evalueer effect eventueel

op korte termijn (preventiebeleid).

Overweeg curatieve interventie als duidelijk is dat

alleen preventie het ziekteproces niet stopt.

Feedback patiënt: koppel overwegingen terug naar

patient.

Registratie van factoren en type interventie(s) in

patiëntdossier

VolgendPMO

Laatdeassistentpatiëntdossieropenenvoorkorteevaluatievanbelangrijksterisico’suithetrecenteverleden.

Laatdeassistentdebepaaldetermijnindossiervastleggen.

Laatdeassistentopgoedherkenbareplaatsindossierrisicoprofielvastleggen.

Laatdeassistentrelevantedatauithetdossieropnoemen,diebijhetvorigePMOvastgelegdzijnm.b.t.ziektegeschiedenis.

Laatdeassistentopgoedherkenbareplaatsindossiervastleggen:1. Welkede(drie)belangrijksterisicofactorenzijnen2. Inwelkematedezealdannietbeïnvloedbaarzijn.3. Leghetpreventiebeleidschriftelijkvast.


IX Diagramrisico-analyseenbepalingcontroletermijn

Analytischestappenvoorrisico-inschattingenbepalingcontroletermijn

1 Houd rekening met de leeftijd en aan specifieke leeftijden gerelateerde risico’s.

2 Analyseer actuele modificerende factoren (risico- versus beschermende) tegen de achtergrond van de medische, sociale en tandheelkundige anamnese en de bevindingen van het klinische onderzoek. INDENTIFICATIE

3 Combineer deze informatie met beschikbare gegevens uit recente röntgenopnamen en identificeer vervolgens belangrijkste risicofactoren/-indicatoren. Evalueer de invloed van deze factoren op actuele en toekomstige ziekteverschijnselen, beoordeel welke beïnvloedbaar zijn en welke niet. EVALUATIE

4 Op basis van de EVALUATIE kan een voorspelling (prognose) worden gedaan over de tijd die verstrijkt tot het ontstaan van nieuwe ziekte of uitbreiding van bestaande (progressiekans). Vorm op basis van deze in te schatten progressiekans een klinisch oordeel over een aan te bevelen termijn tot het volgende PMO. De lengte van de controletermijn wordt in de eerste plaats bepaald door de kans op ziekte en in de tweede plaats door de opgetreden ziekte in de historie. PROGNOSE/VOORSPELLING

� Pas eventueel de termijn aan op basis van de evaluatie en het klinische onderzoek en de mate waarin de patiënt in staat is zijn mondgezondheid tussen twee PMO’s op peil te houden. BEPALINGTERMIJN

6 Bespreek de aan te bevelen termijn met de patiënt en leg dat schriftelijk vast, zowel bij overeenstemming als ook bij verschil van mening (met opgaaf van reden). FEEDBACK

7 Evalueer bij het volgende PMO of de gekozen termijn passend is geweest met het oog op het ingeschatte individuele risico.

Doorexpertgroepgeadviseerdespreidingincontroletermijnen(maanden)tussentweePMO’sperleeftijdscategorievooruiteenlopenderisico’s

Jeugdigen0tot18jaar

Volwassenen18jaarenouder

318 324


X StroomdiagramfrequentiebitewingröntgenopnamenDitstroomdiagramiseenintegraalonderdeelvanhetalgemenestroom-diagramPMO(zieBijlageXI).Hetbetreftalgemeneaanbevelingenvoordefrequentievanbitewingröntgenopnamen,dievantoepassingzijnopgroepenpatiëntenmeteengoedezelfzorgeneenregelmatigbezoekfrequentie.

AlgemeenIndientijdenshetklinischeonderzoektenminsteéénnieuwecariëslaesiewordtvastgesteld,ishetaantebevelenomovertegaantothetvervaardigenvan(nieuwe)bitewingröntgenopnamenenvervolgensnaeenleeftijdsaf-hankelijkeperiodewederombitewingröntgenopnamentevervaardigen.Voordebepalingvandecontroletermijnzijnderisicofactoren/-indicatorenwaargenomentijdenshetPMO(diehetindividuelerisicoprofielvaniederepatiëntmedebepalen)relevant.Voordebepalingvandefrequentievandebitewingröntgenopnamenisdatmededeaanwezigheidvannieuweofprogressievanbestaandecariëslaesies.

Kinderenvan4tot12jaarInhetalgemeenkanwordengestelddatbijvastgesteldeactievecariëslaesiesongeveeromde24maanden(tweejaarlijks)bitewingröntgenopnamenvervaardigdkunnenwordentotdathetkindgedurendeenkelejarengeennieuwecariëslaesiesmeerheeftontwikkeldenergeenlaesieprogressieiswaartenemenopdebitewingopnamen.Bijaanhoudendlaagrisicokaninhetalgemeenwordenovergegaantoteenfrequentievanmeerdan36maanden.

Jeugdigenvan12tot18jaarInhetalgemeenkanwordengestelddatindienbijjeugdigeninhetverledennooitbitewingröntgenopnamenzijnvervaardigd,ditalsnogopeenleeftijdvanca.12-14jaaréénmaligisaantebevelenomdegroei-engebitsontwik-kelingeneventueleaandoeningentebeoordelen.Dezeopnamenkunnenvervolgensalsreferentiepuntdienenvoorlaterediagnostiek.Daarnaastzouopeenleeftijdvancirca16-1�jaaropbasisvanbitewingröntgenopnamentevenseen(eerste)beoordelingvandepositievandederdemolarenkunnenwordenuitgevoerd.Indiennaopeenvolgendeopnamengeenaandoeningenwordenvastgesteld,kanhiernainhetalgemeenwordenovergegaantoteenfrequentievanmeerdan36maanden.

Volwassenenvan18jaarenouderInhetalgemeenkanwordengestelddatindienbijeenvolwassenesprakeisvaneenstabielemondgezondheidénopeerdergemaaktebitewingröntgen-opnamengeenprogressievanaandoeningenkondenwordenvastgesteld,eenbitewingröntgenopnamefrequentievan4�-96maandenkanwordenaanbevolen.


Inonderstaandschemaleidthetbijherhalingdoorlopenvandebinnenste(groene)cyclustoteenlagerefrequentievanbitewingröntgenopnamenenhetopeenvolgenddoorlopenvandebuitenste(rode)cyclustoteenhogerefrequentie.Combinatiesvanbeidezijnmogelijkenzullenvoortdurendleidentotwijzigingeninhetbeleid.

StroomdiagramPMO(BijlageXI)Klinischonderzoek/Herkennen

Diagnostiekaanvullend:Frequentiebitewingopnamen• Tijdens PMO nieuwe cariëslaesie(s)

vastgesteld

• Evaluatie opeenvolgende bitewing

röntgenopnamen (i.v.m. bestaande

cariës laesies, termijn verstreken).

Geen nieuwe of

geen progressie

van cariëslaesies

Nieuwe of

progressie van

cariëslaesies

Geen nieuwe cariëslaesies

of geen cariësprogressie

vastgesteld. Frequentie BW’s

opnieuw vastleggen.

Beslissenenhandelen• Monitoren, preventie, curatie

• Registratie beleid patiëntdossier

• Vastleggen datum nieuwe bitewing rönt-

genopnamen tot maximaal 24 maanden

afhankelijk van mate van risico.

Type, locatie en grootte cariëslaesies

of progressie vastgesteld:

• Glazuurcariës

• Dentinecariës

• Wortelcariës


XI StroomdiagramPeriodiekMondonderzoek

Herkennen• Historie

• Anamnese

• Waarnemen

• Klinisch onderzoek

• Aanvullend onderzoek

Aanvullend

onderzoek

Bepaling

röntgenfrequentie

PeriodiekMondonderzoekDeelonderzoeken

• Groei en ontwikkeling

• Tandcariës

• Parondontale ziekten

• Slijmvliezen

• Tandslijtage

Evaluerenvolgende PMO

• Preventie/curatie

• Risicostatus

• Termijnbepaling

• Registratie dossier

Handelen• Monitoren

• Preventieve interventie

• Restauratie/reparatie

• Terugkoppeling patiënt

• Registratie patiëntdossier

Beslissen• Diagnostiek

• Probleemoplossing

• Risico-inschatting

• Planning interventies

Curatieve behandeling,

Verwijzing specialist

deelgebied


XII Niveausaanbevelingenencategorieënvanbewijs

Niveau Categoriebewijs

A Tenminste één onderzoek van categorie 1a, of twee onderzoeken van categorie 1b of 1c.

B Tenminste één onderzoek van categorie 2a, 2b, of 2c.

C Tenminste één onderzoek van categorie 3.

D Categorie 4 bewijsFormele evidence-based consensusmethode (expert groepen).

E Een op klinische ervaring gebaseerde aanbeveling van professionals in richtlijncommissie (klinisch aanbeveling expert).

Categoriebewijs Typeonderzoek

1a Meta-analyses van hoge kwaliteit, systematische review van RCTs, of RCTs met een zeer lage kans op bias.

1b Goed uitgevoerde meta-analyses, systematische reviews van RCTs, of RCTs met een zeer lage kans op bias.

1c Meta-analyses, systemastische reviews van RCTs, of RCTs met een zeer hoge kans op bias.

2a Systematische reviews van hoge kwaliteit, samengesteld uit case-control of cohort studies. Case-control of cohort studies van hoge kwaliteit met een geringe kans op confounding en bias, en een grote waarschijnlijkheid dat de relatie causaal is.

2b Goed opgezette case-control or cohort studie met een geringe kans op confounding en bias, en een gemiddelde waarschijnlijkheid dat de relatie causaal is.

2c Case-control or cohort studies met een hoog risico op confounding en bias en een significante waarschijnlijkheid dat de relatie niet causaal is (registratie, beschrijvend onderzoek).

3 Niet analytische studies (case reports, case series).

4 Expert opinies, formele evidence-based consensusmethoden.

8�

RisicoprofielenPeriodiekMondonderzoek(PMO)

Tweeexpertgroepenhebbenvolgenseengestructureerdeevidence-basedmethode19risicoprofielenPMOontwikkeld,�profielenvoordeleeftijdvan0tot1�jaaren11profielenvoordeleeftijdvan1�jaarenouder.Deze19risicoprofielenzijnrepresentatiefvoorpatiëntendieregelmatigdetandartspraktijkbezoekenvooreenPMOenhebbenalsbasisgediendvoordeontwikkelingvandeklinischepraktijkrichtlijnPMO.

Eenrisicoprofielvertegenwoordigteengroeppatiëntendiewatbetreftleeftijd,risicofactorenvoordekansopziekteenspecifiekekenmerkenmetelkaarovereenkomenenopbasiswaarvanuitsprakengedaankunnenwordenoverhetgewenstebeleid.Perrisicoprofielwordenaanbevelingengegevenoverrisicoclassificatie,typeenaantaldeelonderzoeken,defrequentievanbitewingröntgenopnamenendelengtevandecontroletermijn.HetbeleidperrisicoprofielwordtonderbouwddoordeaanbevelingenindeklinischepraktijkrichtlijnPMO.

Tweerisicoprofielenuitiedereleeftijdscategoriezijnalsvoorbeeldafgebeeld.

ris icoprofielen periodiek mondonderzoek (pmo)

Leeftijdscategorie/geslacht Meisje van 12-1� jaar.

Regelmatig tandartsbezoek Komt sinds haar �de jaar elk half jaar op controle

met haar oudere zus.

Medische historie Geen bijzonderheden.

Sociale historie Werkt altijd goed mee tijdens behandeling en

ouders zeggen belang te hechten aan mooie tanden.

Er bestaat twijfel over motivatie van vader, die de

tandarts alleen bij pijn bezoekt.

Voedingsgewoonte per dag • 2 Hoofdmaaltijden, met 3 zoetmomenten

• Drinken: 2x Ice-tea, 1x 7-up

• Tussendoortjes : fastfood en 4 zoetmomenten

• Totale frequentie suikergebruik: 10x per dag.

Voeding

Fluoridengebruik per dag Geen aanvullend fluoridengebruik. Fluoridengebruik

Klinisch onderzoek/

tandheelkundige historie

Wisselgebit. Cariës in haar melk-en blijvende dentitie.

In haar melkgebit zijn tussen 7-10 jaar in zeven

melkelementen meervlaks restauraties vervaardigd.

Er is sprake van ruimtegebrek in het bovenfront en

haar mondhygiëne is matig. De laatste twee jaar zijn

in de eerste blijvende molaren vanwege cariës twee

nieuwe restauraties vervaardigd. De vier zevens zijn

geseald. Ze heeft veel problemen met de “dracula”

tand 23 (ruimtegebrek). Wil heel graag een beugel.

Laatste melkelementen hebben een hoge mobiliteit.

Nieuwecariëslaesies

Cariësinhetmelkgebit

Aantalrestauraties

Aanvullend onderzoek Bite-wing röntgenopnamen cariës in melkmolaren.

Plaque controle Poetst twee maal daags met handtandenborstel.

Ze vergeet het poetsen nog wel eens voor het

slapen. Vaardigheid goed poetsen ontbreekt nog.

Plaquescore 60-7�% afgelopen drie jaar, Bloeding-

score: 40%.

Bloedendegingiva

Mondhygiëne

Tandplaque

Speeksel Normale speekselsecretie.

Gebitsbewustzijn/

Kwaliteit van leven

Valt zeker te verbeteren door preventieve coaching. Motivatieen

gebitsbewustzijn

Risico-classificatie

Cariës: verhoogd

Parodontitis: laag

Erosie: laag


Historie Risicofactor

1 PMOProfielV(0-18jaar)


Risicomanagement

Gewenstedeelonderzoeken Naast standaard combinatie deelonderzoeken (Aanbeveling I-1)

• Voedingsgewoonten

• Communicatie en voorlichting.

Bepalingcontroletermijn Preventie en begeleiding heeft hoogste prioriteit, kwetsbare leeftijd voor blijvend

gebit (Aanbeveling V-1, V-2, V-4) bij overgang van basis naar middelbare school:

6 maanden.

FrequentieBW

röntgenopnamen

Verhoogd cariësrisico, eindfase wisseling, recente cariëslaesies, te weinig

beschermende factoren, aantal nieuwe laesies op recente BW bepalend voor

frequentie van: 12-24 maanden (Aanbevelingen II-1-2-3-4-� en Aanbeveling III-4).

Preventieveadviezen Communicatie en feedback over mondhygiëne frequentie (zelfzorg), fluoriden-

gebruik (Aanbeveling IV-1).

87

Leeftijdscategorie/geslacht 16-18 jarige jongedame.

Regelmatig tandartsbezoek Bezoekt vanaf haar vijfde levensjaar de tandarts

ieder half jaar samen met haar ouders.

Medische historie Geen bijzonderheden.

Sociale historie Rookt niet en gebruikt geen alcohol.

Voedingsgewoonte per dag • Drie hoofdmaaltijden: meestal zoet dessert.

Drinken: 1-2 keer thee en 3 glazen melk

• Tussendoortjes: fruit (kiwi, sinaasappel, druiven

zelden), soms zoute drop, kauwgom (suikervrij)

• Drinken: drinkt veel water, soms sinasappelsap

(vers)

• Totale frequentie suikergebruik: 3-4x.

Fluoridengebruik per dag Ze gebruikte vanaf 3de jaar 3-4 fluoridentabletjes

per dag tot haar 10de jaar.

Klinisch onderzoek/


Volledige volwassen dentitie met derde molaren

in goede occlusie. Er zijn vier sealants aangebracht

in de eerste en tweede molaren na doorbraak.

Heeft nooit klachten of pijn gehad, ook niet van

de doorgebroken verstandskiezen.

Aanvullend onderzoek Geen cariës op bitewing röntgenopnamen.

Plaque controle Gemiddelde plaque- en bloedingscore over afgelopen

4 jaar: 1% of minder. Poetst nu 3 keer per dag haar

tanden (elektrisch).

Speeksel Normale speekselsecretie.

Gebitsbewustzijn/

Kwaliteit van leven

Goede motivatie en zelfzorg. Ze heeft zelf een goed

beeld van haar mondgezondheid en weet dat ze een

sterk gebit heeft. Vindt het wel belangrijk dat ze

regelmatig haar tanden en kiezen laat onderzoeken.

Andere aspecten Ze is zich bewust van het feit dat het gebruik

van veel kauwgom op den duur schade kan

veroorzaken aan haar gebit en kaakgewricht.

Probeert het gebruik te beperken.


Cariës: laag

Parodontitis: laag

Erosie: laag



2 PMOProfielVIII(0-18jaar)


Risicomanagement

Gewenstedeelonderzoeken Naast standaard combinatie deelonderzoeken (Aanbeveling I-1):

• Geen.

Bepalingcontroletermijn Deze gezonde en gemotiveerde jongedame heeft op dit moment geen risicofactoren

van belang: niet langer dan 24 maanden (Aanbeveling V-1,V-2, V-4).

FrequentieBW

röntgenopnamen

Laag cariësrisico, goede zelfzorg, gedurende langere tijd, voldoende beschermende

factoren: 48 maanden (Aanbevelingen II-1-2-3-4-�, Aanbeveling III-1, III-4).

Preventieveadviezen

tijdenshetPMO

Geen.

Taakdelegatie Goed uitvoerbaar voor langere tijd door een mondhygiënist nieuwe stijl.

89

Leeftijdscategorie/geslacht 26-32-jarige man

Regelmatig tandartsbezoek Is vanaf zijn vierde jaar ieder half jaar voor controle

bij de tandarts geweest. Heeft nooit klachten

ondervonden van zijn gebit. Vind zelf dat twee

bezoeken per jaar aan de tandarts wel nuttig zijn.

Medische historie ASA I risicoscore

Sociale historie Goed opgeleide medewerker grote financiële

instelling met voldoende sociale vaardigheden,

rookt niet en drinkt een paar glazen bier per week.

Voedingsgewoonte per dag • Drie hoofdmaaltijden: ontbijt: brood met

kaas. Lunch: warme maaltijd met salade

Avondmaaltijd: warm, zoet toetje

• Tussendoortjes: 3 zoetmomenten

• Drinken: Koffie, thee zonder suiker. Frisdrank:

jus en mineraal water ongeveer 4 maal per dag.

• Totale frequentie suikergebruik: 4-�x.

Fluoridengebruik per dag In zijn jeugd fluoridentabletjes en vanaf tiende

tot dertiende levensjaar ieder jaar fluoridengel

applicatie.

Klinisch onderzoek/


Volledige dentitie. Zeer cariësresistent, geen

parodontale problemen. Geen cariës in melkgebit

gehad. Geen klachten ondervonden van derde

molaren. BK: 18,28 geïmpacteerd, OK: 38 gedeeltelijk

doorgebroken, 48 geïmpacteerd. 1� jaar geleden

16 occlusaal composiet.

Plaque controle Poetst twee keer per dag met elektrische borstel

en gebruikt elke dag floss (’s avonds voor poetsen).

Plaquescore: gemiddeld 2%. Bloedingscore: 1%.

Speeksel Geen bijzonderheden

Gebitsbewustzijn/

Kwaliteit van leven

Zeer gemotiveerd en goede kennis van preventie.

Patiënt is zeer tevreden, wil graag wittere tanden

in front.


Cariës: verlaagd

Parodontitis: laag

Slijmvliezen: laag



3 PMOProfiel2(19jaarenouder)


Risicomanagement

Gewenstedeelonderzoeken Naast standaard combinatie deelonderzoeken verdienen de volgende aspecten

bijzondere aandacht: (Aanbeveling I-2)

• Positie en prognose verstandskiezen

Controletermijn Een periode van ongeveer 12-24 maanden tussen opeenvolgende PMO’s is

aanbevelenswaardig. Een langere periode wordt niet wenselijk geacht vanwege

de kans op het ontstaan van nieuwe pathologie ten gevolge van bijvoorbeeld

veranderend voedings- of mondhygiëne gedrag (Aanbeveling V-1-3-4).

FrequentieBW

röntgenopnamen

Verlaagd cariësrisico, een periode van ongeveer 48-60 maanden tussen opeenvolgende

bitewing röntgenopnamen is aanbevelenswaardig (Aanbevelingen II-1-2-3-4-� en

Aanbeveling III-�).

Preventieveadviezen

tijdenshetPMO

Geen.

Taakdelegatie Goed uitvoerbaar voor langere tijd door een mondhygiënist nieuwe stijl.

91

Leeftijdscategorie/geslacht �8- 62 jarige vrouw.

Regelmatig tandartsbezoek Vanaf � jaar de tandarts ieder half jaar bezocht.

Had veel gaatjes in het melkgebit.

Medische historie ASA II: sinds 2 jaar diabetes mellitus. Medicijngebruik

Systemischeziekte

Sociale historie Lerares basisonderwijs, rookt niet en drinkt graag

rode wijn (1 daags). Overweegt te stoppen met

alcohol. Heeft last van overgewicht.

Voedingsgewoonte per dag • Drie hoofdmaaltijden; ontbijt, lunch, en

avondmaaltijd

• Drinken: 4x thee/koffie met zoetjes,

jus d’orange, karnemelk, frisdrank

• Tussendoortjes: was zoetliefhebber, beperking

door diabetes

• Totale frequentie suikergebruik: 2x per dag.

Fluoridengebruik per dag Geen aanvullend gebruik naast tandenpoetsen.

Klinisch onderzoek/


Goed geconserveerde dentitie met deels verkorte

tandbogen. Door matige mondhygiëne zijn reeds

dertig jaar geleden een aantal elementen verloren

gegaan (m3’s, 1�, 2�, 26, 37, 47). Vanaf 1984 zijn er

drie kronen en een brug vervaardigd. Meest recente

cariëslaesie 1999: cervicaal 36. Sinds � jaar milde

pocketvorming (�-6 mm) rondom 16, 27, 36 en 46.

Initiële parodontale behandeling resulteerde in

twee restpockets bij 23, 16 en 27 van � mm.

Pockets/

aanhechtingsverlies

Bloedendegingiva

Expositieworteloppervlak

Plaque controle Borstelt 3x daags, 2x elektrisch, 1x handmatig, 1x

daags floss, soms tandenstokers. Mondhygiëne

suboptimaal, Plaque score: 1�%, Bloedingsscore: 20%.

Tandplaque

Mondhygiëne

Speeksel Geen bijzonderheden.

Gebitsbewustzijn/

Kwaliteit van leven

Tevreden over functie en comfort, zelden pijn.


Cariës: verlaagd

Parodontitis: hoog

Slijmvliezen: laag



4 PMOProfiel8(19jaarenouder)


Risicomanagement

Gewenstedeelonderzoeken Naast de standaard combinatie van deelonderzoeken, verdienen de volgende

aspecten bijzondere aandacht: (Aanbeveling II-2)

• Pockets en aanhechtingsverlies.

Controletermijn Een periode van ongeveer 6 maanden tussen twee opeenvolgende PMO’s is aan

te bevelen. Een langere periode wordt niet wenselijk geacht vanwege de matige

mondhygiëne en de aanwezigheid van pockets en aanhechtingsverlies. (Aanbeveling

V-1-3-4).

FrequentieBW

röntgenopnamen

Een periode van ongeveer 24-36 maanden tussen opeenvolgende bitewing röntgen-

opnamen is aan te bevelen, rekening houdend met het feit dat er een hoog risico

op parodontitis is en een verlaagd risico op cariës. Gezien het parodontale risico-

profiel kan er gekozen worden voor verticale bitewing röntgenopnamen om zowel

cariës als progressie van parodontitisvroegtijdig te herkennen (Aanbevelingen II-1-2-

3-4-� en Aanbeveling III-�, III-6 en III-7).

Preventieveadviezen

tijdenshetPMO

Communicatie en feedback over mondhygiëne (wortelcariës), diabetes mellitus als

risicofactor voor parodontitis en plaquebeheersing (Aanbeveling IV-1).

93

9�

Degeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolaarindeonderkaak

Eenklinischepraktijkrichtlijn

1 VerantwoordingEenklinischepraktijkrichtlijniseenvolgenseensystematischemethodeontwikkelde,wetenschappelijkonderbouwdeenopklinischeervaringgebaseerdeleidraaddiedetandartsendepatiëntkanhelpenbijhetnemenvanbeslissingenoverdegewenstezorg.Deaanbevelingenindezerichtlijnzijngebaseerdopdeuitkomstenvanconsensusvergaderingenvantweepanels,dieiedereenconceptrichtlijnontwikkelden.Uiteenbeoordelingdoorvierledenvaneenonafhanke-lijkebeoordelingscommissiebleek,datdezetweegenoemdeconceptrichtlijnenopessentiëlepuntenovereenstemmingvertoonden.Erblekenslechtstekstueleverschillentebestaan.Dezerichtlijniseencompilatievandebesteelementenuitdebeideconceptrichtlijnen,metdienverstandedaterindefeitelijkeadviezengeenessentiëleveranderingenzijnaangebracht.

Deconceptrichtlijnenwaaropdezerichtlijnisgebaseerdwerdenopgestelddoorrichtlijncommissies,bestaandeuiteenaantaltandartsenenkaakchirurgen.Deledenvandezecommissieswaren:drs. J.Baart,kaakchirurg;drs. J.Backer,tandarts;drs.B.Bangert,tandarts;drs.Th.Derksen,tandarts;drs.T.François,tandarts;dr.A.vanGool,kaakchirurg;mw.dr.M.Geertman,tandarts;mw.dr.F.Hendriks,tandarts;drs.P.vanHofwegen,tandarts;drs. J.HuddlestonSlater,tandarts;drs.F.Huisman,kaakchirurg;drs. J.deJonge,tandarts;drs. J.vanKempen,tandarts;drs.R.Lamp,tandarts;dr.A.Meijering,tandarts;drs.E.Röntgen,tandarts;drs.W.Sanderink-Koedam,tandarts;drs.P.Schoen,kaakchirurg;dr.G.Stel,tandarts;dr.C.Verzijden,tandarts;drs.F.deVries,tandarts;mw.dr.H.vanVliet-deVries,tandarts.DezerichtlijnwerdopgesteldonderredactievandeProjectgroepKwaliteitvanTandheelkundigeZorg(drs.Th.Mettes,tandarts;prof.dr.A.Plasschaert,tandarts;dr.W.vanderSanden,tandarts),UniversitairMedischCentrumStRadboud,Tandheelkunde,PreventieveenCuratieveTandheelkunde,Postbus9101,6500HBNijmegen.

2 InleidingDederdemolaarindeonderkaakbreekt,ondernormaleomstandigheden,op17à21-jarigeleeftijddoor.Bijdoorbraakzijndewortelsvandezegebitselemententotopeenlengtevaneen-tweedetoteen-derdevandeuiteindelijkewortellengteafgevormd.Erzijnechternogalwatoorzakenwaardoordederdemolarenindeonderkaaknietofnietvolledigtotopocclusaalniveaudoorbreken,maarwaarbij


dewortels,tebeoordelenopeenröntgenfoto,geheelzijnafgevormd.Indeklinischetandheelkundewordtdangesprokenvanimpactieofretentie.Hoewelindeliteratuurverschillentussendetermen‘impactie’en‘retentie’beschrevenzijnwordenzijindezerichtlijnalssynoniemenbeschouwd.GeïmpacteerdederdemolarenindeonderkaakkunnenbijdePMOvan(jonge)volwassenenklachtenvrijwordenaangetroffen.Omtevoorkomendateengeïmpacteerde,klachtenvrijederdeondermolaaralsnogklachtengaatveroor-zakenkunnendezepreventiefwordenverwijderd.Hetverwijderenvanderdemolarenverlooptnietaltijdzondernabezwaren.Nadelenzoalsdemogelijkheidvanangstbelevingendekansenoppijntijdensdebehandeling,napijn,alveolitis,beschadigingvanzenuw-enbloedvatweefselenbeschadigingvaneenbelenden-detweedemolaarofhetdaarbijbehorendeparodontiumkunnenoptreden.Devoordelenvaneenpreventieveverwijderingmoetentegendenadelenvandeverwijderingwordenafgewogen.Degenezingblijktnaverwijderingvaneenderdemolaarindeonderkaakbeterteverlopenbijdepatiëntengroeptoteenleeftijdvan25-30jaarnoot1.Indezerichtlijnwordtvoordeadviezenderhalveonderscheidgemaakttussentweepatiëntengroepen:eeneerstegroepmeteenleeftijdjongerdan25-30jaar,eneentweedegroepouderdan25-30jaar.

3 DoelvanderichtlijnHetdoelvandezerichtlijnishetformulerenvaneenadviesvoordeindicatietotverwijdering,respectievelijkhetformulerenvandeindicatietothetnietverwijderenvangeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolarenindeonderkaakvoortweeleeftijdscategorieën:jongerrespectievelijkouderdan25-30jaar.

4 DoelgroepDerichtlijnisbedoeldvoor:a tandartsenalgemeen-practicusomwetenschappelijkonderbouwde

behandelbeslissingentenemenmetbetrekkingtotgeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolarenindeonderkaak

b patiëntenommeerinzichtteverkrijgenmetbetrekkingtotdeproblematiekrondomeengeïmpacteerdederdemolaar(verstandskies)indeonderkaakenhetnemenvaneenbeslissing.

5 KlinischevraagstellingOnderwelkeomstandighedenwordteenpreventieveverwijderingvangeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolarenindeonderkaakontradendanwelaanbevolen?

97

6 Procedure 6.1 Samenstellingrichtlijncommissie

Vooreenbeschrijvingvandeopbouwensamenstellingvanderichtlijn-commissieswordtverwezennaarBijlageA.

6.2 BeschrijvingconsensusprocedureVooreenbeschrijvingvandegevolgdeprocedurewordtverwezennaarBijlageA.

6.3 Selectievanwetenschappelijkeliteratuur 6.3.1 Inclusie-enexclusiecriteria

Voordeinclusie-enexclusiecriteriavandeliteratuurendegevolgdezoekstrategiewordtverwezennaarBijlageB.

6.3.2 LiteratuurVoordedoordepanelsgebruikteliteratuurwordtverwezennaarBijlageCenBijlageD.

7 Algemeneaspecten• Verzekeringstechnischefinancieelenpolitiekeoverwegingenzijnindeze

richtlijnbuitenbeschouwinggelaten.• Dezerichtlijnisgebaseerdoppersoonlijkeervaringenvanpanelledenuit

derichtlijncommissiesengegevensuitwetenschappelijkeonderzoek,voorzoververkregenuitliteratuuronderzoek.Erzijnvrijwelgeengegevensbeschikbaaruitgerandomiseerddubbelblindonderzoek.Ookzijnernoggeengoedekosteneffectiviteitstudiesbekend.

• Alvorenseenbeslissingtenemenmetbetrekkingtoteengeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolaarindeonderkaakmoetenrelevantegegevenswordenverzameld.Hetbetreftgegevensuitdealgemeenmedischeentandheelkundigeanamnese,hettandheelkundigonderzoekvandedentitieenvisueleinspectievanderegiovandeklachtenvrijederdemolaarindeonderkaak.Hiertoebehoorttevenseenröntgenologischonderzoekvantenminstederegiovandeklachtenvrijederdemolaarindeonderkaaknoot2.

8 AlgemenebeslissingstrategieOpbasisvandegegevens,verzameldbijdepatiënt,enmetinachtnemingvandea-priorikans(prevalentie)ophetontstaanvanziektenofafwijkingenuitgaandevandegeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolaarindeonderkaakzoalsgerapporteerdindewetenschappelijkeliteratuurwordteenschattinggemaaktvandekansdateenziekteofafwijkingoptreedtbijeenindividuelepatiënt.Eenkansopeenziekteofernstigeafwijkinguitgaandevaneengeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolaarindeonderkaakis:A kleinindiendeziekteofafwijkingvoorkomtbijéénop9ofmeer

klachtenvrijederdemolarenindeonderkaak.Onderdezeomstandighedenispreventieveverwijderinginhetalgemeennietgeïndiceerd.

de geïmpacteerde, klachtenvri je derde molaar in de onderkaak


B grootendusinhetalgemeenonacceptabel,indiendeziekteofafwijkinggemiddeldvoorkomtbijéénop9ofminderklachtenvrijederdemolarenindeonderkaak.Onderdezeomstandighedenispreventieveverwijderinginhetalgemeengeïndiceerd.

9 Specifiekebehandelbeslissingen 9.1 Nietverwijderenwantdoordeliggingvandeondermolaarendeleeftijd vandepatiëntisdekansophetontstaanvanziektenofafwijkingenklein

Verwijderingvaneengeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolaarindeonderkaakisvrijwelnooitgeïndiceerdindiendekansopziektenofafwijkingenuitgaandevanditgebitselementkleinis.

Aanbeveling Evidence

De kans op ziekten of afwijkingen is klein en daardoor verwijdering in het algemeen vrijwel nooit geïndiceerd indien:

a de geïmpacteerde, klachtenvrije derde ondermolaar bedekt is door bot, zoals te beoordelen is op een röntgenfoto;

D

b de geïmpacteerde, klachtenvrije derde ondermolaar niet volledig bedekt is door bot, zoals te beoordelen is op een röntgenfoto, maar wel geheel bedekt is door mucosa.

D

c de geïmpacteerde, klachtenvrije derde ondermolaar partieel bedekt is door mucosa en de patiënt bovendien ouder is dan 2�-30 jaar

D

d de geïmpacteerde, klachtenvrije derde ondermolaar partieel bedekt is door mucosa, de patiënt jonger is dan 2�-30 jaar en bovendien indien deze molaar zich in een verticale positie bevindt.

D

Indeliteratuurwordenaanwijzingengevondendatdeprevalentievaneenaantalziektenenafwijkingen,uitgaandevanderdemolarendermatelaagisdatverwijderingvaneengeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolarenindeonderkaakomdezeredenenvrijwelnooitgeïndiceerdis(19,20).


De geringe kans op het ontstaan van de volgende ziekten/afwijkingen vormt in het algemeen vrijwel nooit een indicatie voor preventieve verwijdering van geïmpacteerde, klachtenvrije derde ondermolaren:

a crowding in het frontgebied in de onderkaak; A

b cysteuze afwijkingen (folliculaire cysten, keratocysten); B

c externe resorpties van de wortels van de tweede ondermolaren; B

d cariëslaesies op het distale (wortel)vlak van de tweede ondermolaren; B

e neoplasmata; B

99

NaastdevisueleinspectietijdenshetPeriodiekMondonderzoek,ishetaantebevelenomtenminsteelketienjaarnoot3hetelementendeomliggendestructurenröntgenologischtecontroleren.

9.2 Nietverwijderenwantomstandighedenmakendekansopziekteofafwijkinguitgaandevandeverwijderinggroot.

Verwijderingvaneengeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolaarindeonderkaakisvrijwelnooitgeïndiceerdindienverwijderingdekansopziektenofafwijkingen(complicaties)uitgaandevandeverwijderingvanditgebitselementgrootis.


De kans op ziekten of afwijkingen veroorzaakt door de behandeling is groot en daardoor verwijdering in het algemeen niet geïndiceerd. Dit kan zich voordoen indien:

a er klinische omstandigheden bestaan waardoor de kans op complicaties, ziekten of ongemak onacceptabel wordt vergroot. Voorbeelden van dergelijke klinische omstandigheden zijn haemofilie, bloedstollings-stoornissen, leukemie, een slechte lichamelijke of geestelijke conditie en stoornissen in de algemene afweer.

D

b verwijdering van een geïmpacteerde, klachtenvrije derde ondermolaar de (rest)dentitie waarschijnlijk onacceptabel zal beschadigen. Voor-beelden hiervan zijn beschadiging van de tweede ondermolaar en het bijbeho-rende parodontium tijdens de verwijdering; beschadiging van de n. mandibularis of n. lingualis; het opwekken van blijvende angst voor verdere tandheelkundige behandeling van de (rest)dentitie.

D

NaastdevisueleinspectietijdenshetPeriodiekMondonderzoek,ishetaantebevelenomminimaalelketienjaarnoot3hetelementendeomliggendestructurenröntgenologischtecontroleren.

9.3 Preventiefverwijderenwantdekansopziekteofafwijkingisgroot. Indienereengrotekansbestaatophetontstaanvanziektenofafwijkingen

uitgaandevaneenklachtenvrijederdemolaarindeonderkaakispreventieveverwijderinginhetalgemeengeïndiceerd.Hierbijvaltbijvoorbeeldtedenkenaanrecidiverendepericoronitis,recidiverendetrismusofrecidiverendeabcesvorminguitgaandevandegeïmpacteerdederdemolaarindeonder-kaak.




De kans op ziekten of afwijkingen is groot en daardoor verwijdering vrijwel altijd geïndiceerd indien de patiënt jonger is dan 2�-30 jaar, de geïmpac-teerde, klachtenvrije derde ondermolaar partieel bedekt is door mucosa en deze zich bovendien:

a in een horizontale positie bevindt, zoals te beoordelen is op een röntgenfoto;

D

b in een mesio-angulaire positie bevindt, zoals te beoordelen is op een röntgenfoto;

D

c in een disto-angulaire positie bevindt, zoals te beoordelen is op een röntgenfoto

D

10 EvaluatieenbijstellingA Erzijntotnutoegeensystematischegegevensbeschikbaaroverhet

indicatiegedragvantandartseninNederlandtenaanzienvanhetverwijderenvandeklachtenvrijederdemolaarindeonderkaak.Hetverdientaanbevelingeenregistratiesysteemdaarvooroptezettenbij(eensteekproefvan)deNederlandsepraktiserendetandartsen.

B Dezerichtlijndientuiterlijkelkevijfjaaropnieuwgeëvalueerdtewordenopdewetenschappelijkeonderbouwing,derelevantie,debruikbaarheidendeacceptatiedoorpatiëntenenberoepsbeoefenaren.

101

11 SamenvattingHetonderwerpvandezeklinischepraktijkrichtlijnisdediagnostiekenindicatievoorhetaldannietverwijderenvandegeïmpacteerde,klachtenvrijederdemolaarindeonderkaak.Dezeklinischepraktijkrichtlijnvoortandartsen,kaakchirurgenenpatiëntenisopgesteldopbasisvanrelevantewetenschappelijkeonderzoeksgegevensenoordelenvanexpertsverkregenviaeenconsensus-procedure.Eenjuistebeslissingkanalleengenomenwordenalscompleteröntgeninformatiebeschikbaarisgecombineerdmetinformatievanklinischmondonderzoekenmedischepatiëntgegevens.Naastdeliggingvandeklachtenvrije,geïmpacteerdederdemolaarindeonderkaak(tebepalenviaeengoederöntgenfoto)endematewaarindezemolaarbedektwordtdoorbotenmucosaishetbelangrijkomdeleeftijdvandepatiënt(jongerdanwelouderdan25-30jaar)tebetrekkenbijdebeslissing.Metbehulpvaneenaantalvuistregelskandaneenweloverwogen,patiënt-specifiekebeslissinggenomenwordenomtemonitorenofteverwijderen.Inhetalgemeengeldtdatslechtsineenaantalspecifiekeklinischesituatieseenpreventieveverwijderingwordtaanbevolen.Hetbetrefthierdegroeppatiëntentot25-30jaar,waarbijdeklachtenvrije,geïmpacteerdederdemolaarzichineenhorizontale,mesio-angulairedanweldisto-angulairepositiebevindt.Inalleanderesituatieswordtinhetalgemeeneenmeerafwachtendbeleidaanbevolen.



12 SchemaOverzicht adviezen volgens de richtlijn “De geïmpacteerde, klachtenvrije derde molaar in de onderkaak”.

1 Uit:HugosonA,KugelbergC(19��).Classificatievandepositievandederdemolaarinde

onderkaakvolgensWinter(Principlesofexodontiaasappliedtotheimpactedthirdmolar.

StLouis:AmericanMedicalBooks,1926).

Advies:A geadviseerd wordt om deze klachtenvrije, geïmpacteerde derde molaar in de

onderkaak in het algemeen niet preventief te verwijderen, maar de patiënt volledig te informeren over de mogelijke complicaties en risico’s die hierdoor kunnen optreden.

B geadviseerd wordt om deze klachtenvrije, geïmpacteerde derde molaar in de onderkaak in het algemeen preventief te verwijderen en de patiënt volledig te informeren over de mogelijke complicaties en risico’s die hierdoor kunnen optreden.

Partieel door Geheel door Geheel door Elke situatie mucosa bedekt mucosa bedekt bot bedekt

Leeftijdsgroep: Jongerdan25-30jaar Ouderdan

25-30jaar

Verticaal

A A A A

Horizontaal

B A A A

Mesio-angulair

B A A A

Disto-angulair

B A A A

Positie1

M3

Impactie1

M3 Partieel door Geheel door Geheel door Elke situatie

mucosa bedekt mucosa bedekt bot bedekt

103

13 Bijlagen 13.1 BijlageA

SamenstellingrichtlijncommissiesenbeschrijvingprocedurerichtlijnontwikkelingBijdesamenstellingvanderichtlijncommissieswerdendevolgendeselectiecriteriagehanteerd:verdelingnaargeslacht,opleiding,leeftijdenregioinhetland.Daarbijwerdgestreefdnaareendeelnamevanachttandarts-algemeenpracticientweetandarts-kaakchirurgen.Devoorzitterensecretarisnamengeeninhoudelijkestandpuntenin,dochgavenalleenleidingaandevergadering.Viermaandenvóóraanvangvaneenconsensusbijeenkomstontvingendeledenvanderichtlijncommissiedetebestuderenliteratuur.Omtotdeontwikkelingvandezerichtlijntekomenwerdvervolgensviaeenrondeswerdeeneerstetoenaderingindeverschillendestandpuntenbereikt.Hetaldusbereikteresultaatwerdalsuitgangspuntgenomenvooreenconsensusvergadering.Dezeconsensusvergaderingleiddetotdeformu-leringvaneenconceptrichtlijn,diedoordesecretariswerdweergegevenineenconceptrichtlijn.Dezeconceptrichtlijnwerdvervolgensdoortesecretaristergoedkeuringaandeledenvanderichtlijncommissietoege-zonden.Commentarenopdezeversiewerden,insamenspraakmetdevoorzitter,totdeuiteindelijkeversieverwerkt.DedefinitieveversiewerdaangebodenaandeonderzoeksgroepKwaliteitvanTandheelkundigeZorg.DezeonderzoeksgroeplietdezoverkregenrichtlijnendooreenexternpanelaandehandvanhetAGREE-Instrument(http://www.agreecollaboration.org/instrument/)beoordelen.Aandehandvandezebeoordelingenwerdeencombinatievandebesteelementenuitdebeiderichtlijnenherschreventotdezerichtlijn.Dezerichtlijnwerdvervolgensdoor10tandartsenindealgemenetandheel-kundigepraktijkgetest.Dehierbijverkregencommentarenwerdeninderichtlijnverwerkt.

13.2 BijlageB Selectievanwetenschappelijkeliteratuur

Deledenvanderichtlijncommissiewerdeenselectievanwetenschappelijkepublicatiesaangeboden.Publicatieswerdenindeselectiegeïncludeerdindiendeze,binnendekadersvanhetdoel,handeldenover:

1 randomizedclinicaltrials(RCT’s); 2 indicatietotinterventiec.q.besliskundigeaspecten; 3 longitudinalestudies; 4 pathologieinrelatietotgeïmpacteerdederdemolarenindeonderkaak; 5 deervaringenvanpatiënten; 6 epidemiologischegegevens(prevalentievanvoorkomendeafwijkingen

enziekten,prevalentievanimpactie,voorkomenvancomplicaties); 7 complicatiesbijverwijderingc.q.complicatiesbijniet-verwijdering.



Publicatieswerdengeëxcludeerdindien: 1 hetcasestudiesbetrof; 2 handelendoverdebehandelmethoden; 3 heteenvergelijkingvanbehandelmethodenbetrof; 4 handelendoverbetrouwbaarheidvanindicatiestelling(inter-en

intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid); 5 hetpersoonlijkemeningeniningezondenbrievenencommentaren

betrof; 6 handelendoverraakvlakkenmetanderetandheelkundigedisciplines; 7 nietgeschrevenindeNederlandseofEngelsetaal;

� gepubliceerdvóór1966;

LiteratuursearchZoekactiemetbehulpvanMedline.Dezoekactiebleefbeperkttotdeperiodevan1966totmaart1999.Updateliteratuurvóórdecember2006.InMedlinewerdgezochtmetdevolgendetrefwoorden:(((THIRDand(MOLARorMOLARS))or(WISDOMand(TOOTHorTEETH)))and(REMOVALorEXTRACTION)and(DESICIONorINDICATION).

Degeïncludeerdeliteratuurwerdaldusopbasisvandetitelenhetabstractgeselecteerd.Bijtwijfelwerddepublicatiegeraadpleegd,waaropeenbeslissingoverinclusieofexclusiewerdgenomen.Degeheleprocedurewerddoortweeonderzoekersonafhankelijkvanelkaaruitgevoerd.Bijdeevaluatiebleektussendebeideonderzoekersgeenverschiltebestaanmetbetrekkingtotdegeïncludeerdeliteratuur.

5.1.2.2.ZoekactieinderecenteliteratuurDenationaleeninternationaletijdschriftenwaarvanverwachtkonwordendatzijpubliceerdenoverhetonderwerpwerdenhandmatigdoorzochtoppublicatiesdieaandeinclusiecriteriavoldeden.Dezelfdeprocedurewerdgevolgdvoorhetopsporenvanrelevantestudiesinchirurgischevakboekenendrukwerkenmetchirurgiealsthema.

10�

13.3 BijlageC

Niveausaanbevelingenencategorieënvanbewijs

Niveau Categoriebewijs

A Tenminste één onderzoek van categorie 1a, of twee onderzoeken van categorie 1b of 1c.

B Tenminste één onderzoek van categorie 2a, 2b, of 2c.

C Tenminste één onderzoek van categorie 3.

D Categorie 4 bewijs Formele evidence-based consensusmethode (expert groepen).

E Een op klinische ervaring gebaseerde aanbeveling van professionals in richtlijncommissie (klinisch expert opinie)

Categoriebewijs Typeonderzoek

1a Meta-analyses van hoge kwaliteit, systematische review van RCTs, of RCTs met een zeer lage kans op bias.

1b Goed uitgevoerde meta-analyses, systematische reviews van RCTs, of RCTs met een zeer lage kans op bias.

1c Meta-analyses, systemastische reviews van RCTs, of RCTs met een zeer hoge kans op bias.

2a Systematische reviews van hoge kwaliteit, samengesteld uit case-control of cohort studies. Case-control of cohort studies van hoge kwaliteit met een geringe kans op confounding en bias, en een grote waarschijnlijkheid dat de relatie causaal is.

2b Goed opgezette case-control or cohort studie met een geringe kans op confounding en bias, en een gemiddelde waarschijnlijkheid dat de relatie causaal is

2c Case-control or cohort studies met een hoog risico op confounding en bias en een significante waarschijnlijkheid dat de relatie niet causaal is (registratie, beschrijvend onderzoek).

3 Niet analytische studies (case reports, case series).

4 Expert opinies, formele evidence-based consensusmethoden.



13.4 BijlageD Literatuurlijst

1 AhlqwistM,GröndahlHG.Prevalenceofimpactedteethandassociatedpathologyin

middle-agedandolderSwedishwomen.CommunityDentOralEpidemiol1991;19:116-9

2 BoerMPJde,RaghoebarGM,StengegaB,etal.Complicationsaftermandibularthirdmolar

extraction.QuintessenceInt1995;26:779-�4

3 BrickleyMR,TannerM,EvansDJ,EdwardsMJ,ArmstrongRA,ShepherdJP.Prevalenceof

thirdmolarsindentalpracticeattendersagedover35years.CommunityDentHealth1996;

13:223-7

4 CarmichaelF,McGowanD.Incidenceofnervedamagefollowingthirdmolarremoval:

AwestofScotlandoralsurgeryresearchgroupstudy.BrJOralMaxillofacSurg.1992;

30:7�-�2

5 EliassonS,HeimdahlA.Pathologicalchangesrelatedtolong-termimpactionofthird

molars.IntJOralMaxillofacSurg19�9;1�:210-2

6 GarciaRI,ChaunceyHH.Theeruptionofthirdmolarsinadults:A10yearlongitudinal

study.OralSurgOralMedOralPathol19�9;6�:9-13

7 HarradineNW,PearsonMH,TothB.Theeffectofextractionofthirdmolarsonlateincisor

crowding:arandomizedcontrolledtrial.BJO199�;25:117-22

� HugosonA,KugelbergCF.TheprevalenceofthirdmolarsinaSwedishpopulation.An

epidemiologicalstudy.CommunityDentHealth19��;5:121-�

9 LindenvanderW,Cleaton-JonesP,LownieM.Diseasesandlesionsassociatedwiththird

molars,Reviewof1001cases.OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod1995;79:

142-5

10 LuhrmanP,SmeeleLE.Hetlotvanniet-verwijderdeonderverstandskiezen.NedTijdschr

Tandheelk199�;105:1�-20

11 MercierP,PreciousD.Risksandbenefitsofremovalofimpactedthirdmolars.IntJOral

MaxillofacSurg.1992;21:17-27

12 PirttiniemiP,OikarinenK,RaustiaA.Theeffectofremovalofallthirdmolarsonthe

dentalarchesinthethirddecadeoflife.Cranio.1994;12:23-7

13 SewerinIb,WovernNvon.Aradiographicfour-yearfollow-upstudyofasymptomatic

mandibularthirdmolarsinyoungadults.InternDentJ1990;40:24-30

14 SongF,LandesDP,GlennyA-Metal.Prophylacticremovalofimpactedthirdmolars:an

assessmentofpublishedreviews.BrDentJ1997;1�2:339-46

15 StanleyMA,AlattarM,CollettWK,StringfellowHR,SpiegelEH.Pathologicalsequelaeof

‘neglected’impactedthirdmolars.JOralPathol19��;17:113-7

16 Stephens-RG;Kogon-SL;Reid-JA Theuneruptedorimpactedthirdmolar--acritical

appraisalofitspathologicpotential.JCanDentAssoc19�9;55(3):201-7

17 TullochJFC,Antczak-BouckomsA,UngN.Evaluationofthecostsandrelativeeffectiveness

ofalternativestrategiesfortheremovalofmandibularthirdmolars.IntJTechnAssHealth

Care1990;6:505-15

1� WeisenfeldMDL,KondisSL.Prophylacticremovalofimpactedthirdmolars,revisited.

GeneralDentistry1991;39:344-5

107

Updateliteratuurtotenmetdecember2006:

19 MettesTG,MELNienhuis,WJMvanderSanden,EHVerdonschot,AJMPlasschaert.

Interventionsfortreatingasymptomaticimpactedwisdomteethinadolescentsandadults

(review).TheCochraneDatabaseofSystematicReviews2005,2,1-13,Artnumber

CD003�79.

20 VentaI,YlipaavalniemiP,TurtolaL.Clinicaloutcomeofthirdmolarsinadultsfollowed

during1�years.JournalofOralandMaxillofacialSurgery2004;62:1�2-5

Noten

1 Uitonderzoekblijktdaterminderpockets(van4 mmofmeer)distaalvandetweedemolaarinde

onderkaakontstaanalsdegeïmpacteerdederdemolaarindeonderkaakvóórdeleeftijdvan25jaar

wordtverwijderd.KugelbergCF,AhlströmU,HugosonA,ThilanderH.Theinfluenceofanatomical,

pathophysiologicalandotherfactorsonperiodontalhealingafterimpactedlowerthirdmolarsurgery.

J-ClinPeriodontol1991;1�:37-43.

2 Hetlijktzinvolombijhetmakenvaneenbitewingröntgenopnamedezeietsnaardorsaaltepositioneren,

zodatdeeventueleaanwezigheidvaneenderdemolaarkanwordenvastgesteld.Hetisaanteradenom,

indienopeenleeftijdvanca.20jaardederdemolarenindeonderkaaknognietzichtbaarzijninde

mond,röntgenologischdeaanlegenpositievandezemolarenvasttestellen.

3 Indeliteratuurwordenverschillendetijdsintervallenvermeld.Dehiergenoemdetijdsintervalvantien

jaarishetresultaatvaneenconsensusbijeenkomst.Bovendienwerdindeconsensusbijeenkomstdooreen

aantaldeelnemersaanbevolenomtotdeleeftijdvandertigjaarelkedriejaareenröntgenopnamevanhet

gebiedvandederdemolaartemaken,omdattotopdezeleeftijddekansophetontstaanvanpathologie

groterzouzijn.



BeslisschemaBeleid bij een klachtenvrije, geïmpacteerde derde molaar in de onderkaak voor de leeftijd vanaf ca 18 jaar tot ca 30 jaar tijdens het Periodiek Mondonderzoek (PMO). De aanleg hiervan is eerder röntgenologisch vastgesteld. Bij patiënten ouder dan ca 30 jaar wordt i.h.a. geen actieve interventie aanbevolen.

PMODerde molaarKlinisch onderzoek/Herkennen

Monitoren. Frequentie

röntgenopname opnieuw bepalen.

Derde molaar

in onderkaak

niet à vue

Beslissen en handelenis positieafhankelijk:

Verticaal: i.h.a. advies tot

monitoren

Horizontaal,

mesio- angulair en disto-angulair:

i.h.a. advies tot verwijderen

Positie van (partieel)

zichtbare derde molaar

(röntgenologisch)

vastgesteld:

• verticaal

• horizontaal

• mesio-angulair

• disto-angulair

Patiënt ouder

dan ca. 25- 30 jaar

DiagnostiekAanwezigheid derde molaar in onderkaak

in eerder stadium (radiologisch) vastgesteld

Patiënt tussen

ca. 17 en ca. 25- 30

jaar oud

Derde molaar

in onderkaak

à vue

UMC St Radboud Nijmegen 2007 - KNMT · 3.2 Algemene aanbeveling 26 4 Inhoud, controletermijn en...

Documents

Transcript of UMC St Radboud Nijmegen 2007 - KNMT · 3.2 Algemene aanbeveling 26 4 Inhoud, controletermijn en...