RX thorax: wat kan je allemaal

zien?zien?

29 november 2008

BVP- Werkgroep voor Pneumologie Verpleegkundigen

Dr. Karin Pat

Dienst Pneumologie

Virga Jesse ziekenhuis-Hasselt, St Trudo ziekenhuis-St Truiden

Inleiding

• Wat zijn röntgenstralen?

• Toepassingen

• Conventioneel thoraxonderzoek

• Herkennen en benoemen van radiologische • Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen:� Skelet

� Diafragma

� Hartgrootte, vergroting van bepaalde hartcompartimenten, de grote vaten( aorta en a. pulmonalis)

� Het mediastinum

� Longbeeld en de longvascularisatie.

Wat zijn röntgenstralen

• Röntgenstraling wordt meestal in een röntgenbuis opgewekt als remstraling.

• Deze ontstaat wanneer versnelde elektronen op een doel botsen.

• De elektronen worden in vacuüm door middel van een elektrisch veld versneld.

• Een spanningsverschil (versnelspanning, anodespanning) wekt dit veld op tussen de kathode K en de anode A.

Wat zijn röntgenstralen

• De elektronen worden uit de kathode K vrijgemaakt door deze op te warmen, bijvoorbeeld met een gloeispiraal waar gloeispanning op wordt gezet.

• Omdat de elektronen elektrisch negatief geladen zijn, • Omdat de elektronen elektrisch negatief geladen zijn, worden ze versneld van de negatieve kathode naar de positieve anode.

• De maximale energie van de röntgenstraling die zo ontstaat is evenredig met de aangelegde elektrische spanning en wordt daarom vaak in kilovolt uitgedrukt.

Wat zijn röntgenstralen

• Röntgenstraling hebben hun belangrijkste toepassingen in de geneeskunde, waarbij het medische nut voor de patiënt meestal ruimschoots opweegt tegen het geringe risico van stralingsschade. stralingsschade.

• Beeldvorming ontstaat doordat de straling afhankelijk van de energie door de meeste zachte weefsels wordt doorgelaten, maar door vooral calciumhoudend weefsel (bot) en kraakbeen veel minder.

Toepassingen

• Toepassingen in de geneeskunde zijn:

� Als medische beeldvormende techniek voor diagnose

(röntgenfoto, CT-scan en röntgendoorlichting) (röntgenfoto, CT-scan en röntgendoorlichting)

� Therapeutisch door het bestralen van kwaadaardige

gezwellen (radiotherapie).

Conventioneel thoraxonderzoek

• Het conventioneel thoraxonderzoek ( de standaardfoto) is het eerstelijns onderzoek van de thorax, dat reeds uiterst belangrijke informatie kan bieden en als basis dient voor het eventueel uitvoeren van een meer verfijnde of ingrijpende uitvoeren van een meer verfijnde of ingrijpende technieken.

• Elke thoraxfoto moet, zo mogelijk vergeleken worden met vroegere thoraxfoto’s .

• De achtervoorwaartse thoraxopname wordt in staande positie tijdens diepe inspiratie gemaakt.

Conventioneel thoraxonderzoek

• De standaard

thoraxopnamen worden

vervaardigd met een

achtervoorwaartse achtervoorwaartse

stralengang, waarbij de

patiënt met de borst tegen

een röntgencassette wordt

geplaatst, terwijl de

röntgenbuis zich achter de

patiënt bevindt.

Herkennen en benoemen van

radiologische afwijkingen:

Diagram van de normale thoraxanatomie

Face

Herkennen en benoemen van

radiologische afwijkingen:

Diagram van de normale thoraxanatomie

Profiel

Herkennen en benoemen van

radiologische afwijkingen.

• Voordat men een diagnose stelt, zullen de radiologische

bevindingen eerst herkend dienen te worden en in algemeen

gangbare termen worden omschreven.

• Vervolgens zal de klinische informatie geïntegreerd worden met

de radiologische bevindingen om tot een diagnose of

differentieel diagnose te komen.

• Het röntgenbeeld is bij vele longaandoeningen vaak aspecifiek,

waardoor het van doorslaggevend belang is alle radiologische

en klinische informatie te integreren om tot een goede diagnose

te komen.

Herkennen en benoemen van

radiologische afwijkingen.

• Anatomische lokalisatie van longkwabben

op RX thorax.

Rechts

Links

Herkennen en benoemen van

radiologische afwijkingen.

• Eerst wordt gelet op de zichtbare delen van het

skelet en de weke delen, het diafragma , daarna de

hartgrootte, vergroting van bepaalde hartgrootte, vergroting van bepaalde

hartcompartimenten, de grote vaten( aorta en a.

pulmonalis), het mediastinum en ten slotte het

longbeeld en de longvascularisatie.

Herkennen en benoemen van

radiologische afwijkingen.

• Het röntgenbeeld is bij vele longaandoeningen vaak

aspecifiek, waardoor het van doorslaggevend belang

is alle radiologische en klinische informatie te is alle radiologische en klinische informatie te

integreren om tot een goede diagnose te komen.

Normale RX thorax

Herkennen en benoemen van

radiologische afwijkingen:

Ribdeformaties

• Ribdeformaties kunnen een aanwijzing verschaffen over eerdere operaties.

• Congenitale skeletafwijkingen kunnen optreden als • Congenitale skeletafwijkingen kunnen optreden als geïsoleerde bevindingen of in het kader van bepaalde syndromen.

• Verworven aandoeningen zoals rib- of wervelmetastasen worden vaak voor het eerst op thoraxfoto gediagnosticeerd.

Osteosarcoma van de rib

Geheelde ribfractuur

Scoliosis

Herkennen en benoemen van

radiologische afwijkingen:

Diafragma

• Het diafragma( middenrif) als dusdanig is niet zichtbaar.

• Wanneer men over het diafragma spreekt op een conventionele

thoraxfoto refereert men naar de scherp begrensde naar

craniaal convexe, abdominale schaduwen die in contact liggen

met de longen en die inderdaad de contour van beide

diafragmahelften- of koepels volgen.

• Normaal staat de rechter diafragmakoepel 1-2 cm hoger dan de

linker.

Diafragma

Normale opname, normale

diafragma aflijning.

Diafragma

• Status na pneumectomie links.

• Status na verwijderen thoraxdrain.

• Ontstaan van grote • Ontstaan van grote hoeveelheid hyperdens vocht inliggend in de pneumectomieloge.

• Verder lichte toename van shift van cor en mediastinum naar links.

• Geen pneumothorax of verdichtingen rechts.

• Nog minimale hoeveelheid subcutaan emfyseem.

Herkennen en benoemen van

radiologische afwijkingen:

Hartgrootte

• Bij de beoordeling van de hartgrootte zal niet alleen de globale hartgrootte worden aangegeven, maar zal ook gelet worden op vergrotingen van de specifieke compartimenten.

• Ook moet gelet worden op klepverkalkingen als teken • Ook moet gelet worden op klepverkalkingen als teken van een specifiek hartklepgebrek.

• Bij hartfalen zullen eerst tekenen van redistributie van de longvascularisatie optreden, gevolgd door accumulatie van transudaat in het interstitium ( Kerly B-lijntjes), pleuravocht en tenslotte alveolair longoedeem.

Hartgrootte

• PAC via linker vena subclavia met goede positie van de tip.

• Status na sternotomie voor CABG. CABG.

• Cardiomegalie. Prominente vasculaire hili: pulmonaal hypertensie - ikv mucoviscidose meest waarschijnlijk.

• Bronchiëctasieën in de beide bovenvelden. Geen duidelijke verdichtingszones aangetoond.

Hartgrootte

• Cardiomegalie

Hartgrootte

• Kleine hartschaduw.

Herkennen en benoemen van

radiologische afwijkingen:

Mediastinale structuren

• Hierbij let men vooral op de luchtfiguur van de trachea en

hoofdbronchi zowel op de voorachterwaartse opname als de

laterale opname.

• Een tumor kan soms in de luchtfiguur van de trachea worden

herkend.

• Ook de verplaatsing van de trachea en van de mediastinale

lijnen en boorden kunnen een aanwijzing vormen voor bepaalde

afwijkingen zoals een goiter.

Herkennen en benoemen van

radiologische afwijkingen

Mediastinale structuren

• De diameter van de aorta wordt beoordeeld, waarbij vooral gelet

wordt op aneurysmavorming.

• De hili zijn opgebouwd uit vaatstructuren en bronchi, waarbij

normaal de linker hilus zich enkele centimeters hoger

projecteert dan de rechter.

• De linker a. pulmonalis gaat craniaal over de

linkerhoofdbronchus naar de linker long, terwijl de rechter

a.pulmonalis zich in het mediastinum splitst in een interlobaire

arterie naar de onder/middenkwab en een tak naar de

bovenkwab.

Herkennen en benoemen van

radiologische afwijkingen

Mediastinale structuren

• Hilusvergroting kan veroorzaakt worden door

�Dilatatie van de hilusvaten

�Pathologische vergroting van de klieren die zich in �Pathologische vergroting van de klieren die zich in

de hilus bevinden

Mediastinum

Post-intubatie stenose

Mediastinum

Goiter

Mediastinum

Vaatstructuren

Mediastinum

Vaatstructuren

Mediastinum

Pulmonale hypertensie

Mediastinum

Hilaire klieren

Uiteindelijke diagnose

van een lymfoom

Mediastinum

Hilaire klieren

Uiteindelijke diagnose

van een kleincelliglong

carcinoom.carcinoom.

Mediastinum

Hilaire klieren

Sarcoidose

Herkennen en benoemen van

radiologische afwijkingen

Longparenchym

• De splitsing van de trachea in de rechter- en linker

hoofdbronchus is doorgaans goed zichtbaar.

• Vaak kunnen de eerste drie generaties vertakkingen • Vaak kunnen de eerste drie generaties vertakkingen

worden vervolgd op een thoraxfoto;

� De bovenkwabsbronchus

� De bronchusintermedius

� De onderkwabsbronchus

Herkennen en benoemen van

radiologische afwijkingen

Longparenchym

• De segmentsbronchi vertakken zich naar de periferie

tot aan de bronchiolus terminalis.

• Distaal hiervan bevinden zich de bronchioli • Distaal hiervan bevinden zich de bronchioli

respiratorii en alveoli.

• Dit distale systeem van de longblaasjes kan onder

pathologische omstandigheden gevuld geraken met

vocht of weefsel en daardoor als een schaduw op de

thoraxfoto zichtbaar worden.

Herkennen en benoemen van

radiologische afwijkingen

Longparenchym

• Indien de lucht in het distale systeem van de

longblaasjes wordt vervangen door vocht of een

ander materiaal met de röntgendichtheid van water ander materiaal met de röntgendichtheid van water

(bv een tumor of ontsteking) spreekt men van een

consolidatie.

• Een groot aantal consolidaties kunnen samenvloeien

en daardoor een homogene, confluerende

beschaduwing op de thoraxfoto veroorzaken.

Herkennen en benoemen van

radiologische afwijkingen

Longparenchym

• Een luchtbronchogram is een belangrijk

kenmerk van een pneumonie, waarbij de

distale longblaasjes gevuld zijn met distale longblaasjes gevuld zijn met

ontstekingsmateriaal en exsudaat.

Herkennen en benoemen van

radiologische afwijkingen

Longparenchym

• De fissuren tussen de kwabben kunnen als dunne,

lineaire verdichtingen zichtbaar zijn op de thoraxfoto.

• De fissura minor is de afgrenzing tussen de boven-en • De fissura minor is de afgrenzing tussen de boven-en

middenkwab.

• De fissura major bevindt zich beiderzijds tussen de

boven-en onderkwab.

Herkennen en benoemen van

radiologische afwijkingen

Longparenchym

• Atelectase is het samenvallen van de long of een

deel ervan, meestal ten gevolge van een

bronchusafsluiting, waardoor het longweefsel distaal bronchusafsluiting, waardoor het longweefsel distaal

van de obstructie niet meer geventileerd wordt en er

een collaps optreedt.

• Een atelectatische longkwab leidt tot

volumeverlies,vaak een toegenomen

röntgendichtheid en verplaatsing van anatomische

structuren.

• Volledige atelectase van de

rechter long, met tevens

deviatie van de trachea naar

rechts.rechts.

Herkennen en benoemen van

radiologische afwijkingen

Longparenchym-Longinfecties

• Een longontsteking kan zich op verschillende

manieren radiologisch manifesteren afhankelijk van

het ontstaansmechanismen:het ontstaansmechanismen:

� Bij een lobaire pneumonie worden de fissuren door het

ontstekingsproces gerespecteerd, omdat de pleurabladen

blijkbaar een barrière vormen tegen verdere verspreiding.

� Infecties kunnen ook primair het interstitium als aangrijpingspunt

hebben, waardoor een diffuus interstitieel longbeeld ontstaat .

� Virale pneumonieen tonen vaak een diffuus reticulair patroon.

• Lobaire pneumonie

van de rechter

bovenkwab.

• Pneumonie ter hoogte van

het rechter middenveld.

Geen duidelijk lobair aspect.

Herkennen en benoemen van

radiologische afwijkingen

Longparenchym-Tuberculose

• Het belangrijkste diagnostische kenmerk van primaire

longtuberculose op de thoraxfoto is het optreden van

hilaire en/of mediastinale lymfekliervergroting.hilaire en/of mediastinale lymfekliervergroting.

• Bij de postprimaire reactivatietuberculose bevinden

de radiologische afwijkingen zich met name in de

apicale delen van boven-en onderkwab. Een

belangrijke complicatie is het optreden van

holtebeelden of cavernen ten gevolge van

verkazende necrose.

• Ontstaan van een caverne

bij bewezen TBC

• Uitgebreid vlokkig infiltraat in de gehele rechter bovenkwab met pachypleura rechts apicaal.

• Minder uitgesproken parenchymverdichting in het parenchymverdichting in het basale gedeelte van de linker bovenkwab dd apicale deel van de linkeronderkwab.

• Peribronchiale tramaversterking.

• Vrije costodiafragmatische sinussen.

• Normale corschaduw.• Diagnose TBC

Herkennen en benoemen van

radiologische afwijkingen

Longparenchym-Tumoren

• Bronchusadenocarcinomen ontstaan vaak in de grote bronchi

en kunnen soms als een tumor in de trachea of grote bronchi

zichtbaar zijn.

• Vanwege de lokalisatie in de grote bronchi zal frequent

atelectase van het achterliggende longweefsel optreden.

• Bij het kleincellig longcarcinoom kunnen klierzwellingen in de

hilus en mediastinum op de voorgrond staan.

• Bij een groot aantal maligne processen elders in het lichaam

kunnen metastasen in de longen optreden.

• Voor tumor verdachte

afwijking ter hoogte van het

rechter middenveld

Diffuse longmetastasering.

Herkennen en benoemen van

radiologische afwijkingen

Longparenchym-Interstitiele longaandoeningen ( ILD)

• De thoraxradiografie is één van de belangrijkste

onderzoeken bij ILD.

• De thoraxfoto kan een in sommige gevallen een • De thoraxfoto kan een in sommige gevallen een

bepaalde entiteit suggereren, zoals bv een

chronische eosinofiele pneumonie, een syndroom

van Wegener, een reumalong met necrotsiche

nodules, of een sarcoidose st 2-3.

chronische eosinofiele pneumonie

Sarcoidosis stage IV

Casus 1.

• Opname klacht:

• 3 weken geleden na een bruuske beweging bij

wandelen met de hond, ontstaan van rugpijn. Hij nam wandelen met de hond, ontstaan van rugpijn. Hij nam

Ibuprofen, zonder beterschap.

• Sedert de dag voor opname was er acute verergering

van de lage rugpijn, uitstralend naar beide flanken.

• Vermagering 5 kg ten gevolge van dieet met 'light'-

producten. Goede eetlust.

• Normaal corvolume.

• Prominente linker hilus:

onderliggende

adenopathieën?

• Verdichting in linker

longbovenkwab van

ongeveer 5 cm verdacht

voor evolutief letsel.

• PET/CT in de eerste plaats

passend bij primaire

longtumor links met

mediastinale metastasen mediastinale metastasen

(cN3), pleurale metastase en

diffuse skeletmetastasering.

• Op NMR wervelzuil:

Pathologische

indeukingsfractuur L2

Casus 2.

• Patiënte zou reeds een tweetal maanden klachten

hebben van een droge hoest, vermoeidheid en

dyspnee d'effort graad II.dyspnee d'effort graad II.

• De laatste week is de vermoeidheid en de dyspnoe

toegenomen, is er een productieve hoest (witte

sputa) en is er wheezing, alsook een lichte pijn thv de

rechter thorax. Patiënte zou ook eenmalig koorts

gehad hebben tot 38°C thuis.

• Confluerende parenchymverdichting posterieur tegenaan de grote scissuur met interscissurale vochtcomponent (zowel grote als kleine scissuur).grote als kleine scissuur).

• Tevens parenchymconsolidatie rechts infrahilair: infectieuze verdichting dd tumorale pathologie.

• Normale longtranslucentie links.

• Normale cardiomediastinale schaduw.

Casus 3.

• Patiënt werd doorverwezen wegens voedselimpactie

onder cricoid.

Casus 4

• Presentatie op de dienst spoedgevallen wegens het

plots optreden van een hevige pijn ter hoogte van de

rechter thorax helft.rechter thorax helft.

• Gelijktijdig optreden van kortademigheid.

Take home message

• Het conventioneel thoraxonderzoek

( de standaardfoto) is het eerstelijns

onderzoek van de thorax, dat reeds

uiterst belangrijke informatie kan

bieden en als basis dient voor het

eventueel uitvoeren van een meer

verfijnde of ingrijpende technieken.

• Het kan verassende informatie

opleveren:

Dank u voor uw aandacht!