Mitä  saktoille  pitää  tehdä?  

L  Morin-­‐Papunen  GKS-­‐päivät  26-­‐27.9.2013  

 

•  Määritelmä  •  Patofysiologia/vaikutukset  ferGliteeHin  •  Hoidot  

– FimbrioplasGa  – Tuban  ligaGo  – Salpingectomia  – Micro-­‐inserH  (Essure)  

Määritelmä  

•  Sactosalpinks  vs.  hydrosalpinks  •  Kirjallisuudesta  nykyään  ainoastaan  hydrosalpinx  (¨veTä  tuban  sisällä¨)  – PubMed  

•  sactosalpinx  25  osumaa  (23/25  <  1999)  •  hydrosalpinx  595  osumaa                                                                                                        

Tubaperäinen  inferGliteeH  •  Tubaperäisen  inferGliteeGn  riski  PID:n  jälkeen  

– 10-­‐12%  yhden  episodin  jälkeen  – 23-­‐35%  kahden  episodin  jälkeen  – 54-­‐75%  kolmen  episodin  jälkeen  

•  UK:ssa  45%  johtuu  klamydiainfekGosta  (Price  MJ  sex  Transm  Dis  2012)  

•  Insidenssi  jatkuvassa  laskussa  Suomessa  – Klamydiatulehdusten  ja  PID:n  parantunut  hoito!  – OYS:  <2004  tubainferGliteeH  22%:lla        vs.  10%:lla  >2004  

HedelmäTömyyden  syy  (IVF+ICSI),  1993–2011  

27.9.2013 5

Lähde: THL, Hedelmöityshoitotilastot

Milloin  kirurgia?  Milloin  IVF?    Milloin  molemmat?  

Kirurgia    

Kirurgia  +  IVF  

IVF    

27.9.2013 7

 Hedelmöityshoidot  1992–2012*  

Lähde: THL, Hedelmöityshoitotilastot

* Ennakkotieto Sperman- ja alkionluovutukset 2001 alkaen, inseminaatiot 2006 alkaen

IVF/ICSI-­‐hoitojen  tulokset  siirtoa  kohG    klinikoiTain  2011,  %  

Kliiniset  raskaudet:  31  %  (21–41  %)        Synnytykset:  24  %  (19–35  %)  

Pakastetun  alkion  siirtojen  tulokset    

klinikoiTain  2011,  %  

Kliiniset  raskaudet:  24  %  (7–41  %)        Synnytykset:  18  %  (7–29  %)  

Lähde:  THL,  HedelmöityshoitoGlastot  Anna  Heino  &  Mika  Gissler  

Hydrosalpinksin  diagnosGikka  •  UÄ  ja  TSSG  

– 2D/3D  UÄ  ja  hydrosonografia  (TSSG)  – TSSG  vs  tubalavaaGo:  konkordanssi  85%                        

                       (Heikkinen  H  Fer:l  Steril  1995)  – Ei  paljasta  tuban  limakalvovaurioita,  mikäli  tuba  auki  

 

Saktosalpinksin  diagnoosi  UÄ:ssä  

DiagnosGikka  •  Transvaginaalinen  endoskopia  

– Subkliiniset  leesiot  •  Laparoskopia  

– Lopullinen  diagnoosi  •  Salpingoskopia    

– Harvassa  käytössä!  

Tubatukoksen  eri  asteet  

•  Laaja  spectrum  – Liimautuneet  fimbriat  – Eri  asteita  ahtaumia  (osiTainen  →  täydellinen)  – Täydellinen  tukos  – Hydrosalpinks  

Hydrosalpinks  

Hydrosalpinks

Hydrosalpinksin  haitat  

•  1  tutkimus  IVF:ssa  (Vandromme  et  al  1995)  

– Raskausluvut:  hydrosalpinx  10%  vs  salpingectomia  22%  vs  normaalit  tubat  31%  

– ↑  x2  keskenmenoluvut  

•  IVF-­‐hoidoissa  (muut  tutkimukset)  – ↓  50%  raskausluvut  – ↑  x2  keskenmenoluvut  – ↑  ad  x10    kohdunulkoiset  raskaudet  (12-­‐20%  vs  1.6-­‐1.9%)  

Debate:  Why  does  hydrosalpinx  reduce  ferGlity?  Strandell  A  Hum  Repr  2002  

•  Vaikutukset  sikiöön  – Tokisuus  hiireillä,  epäselvä  vaikutus  ihmisissä  

•  Vaikutus  endometriumiin  – ↓  integriinit  ja  sytokiinit  →  ↓  implantaGoluvut  

•  Alkion  ¨huuhtominen¨  ulos?  – NesteTä  kohtuontelossa  →  ↓  raskausluvut  IVF:ssa  (Sharara  et  al  Hum  Repr  1999)  

 

Debate:  Why  does  hydrosalpinx  reduce  ferGlity?  Strandell  A  Hum  Repr  2002  

•  Vaikutus  endometriumin  peristalGikkaan?  (Eytan  at  al  Hum  Repr  2001)  

– ↓  normaalisG  luteaalivaiheessa  – Refluksi  funduksesta  kerviksin  suuntaan  hydrosalpinksin  tapauksissa  

 

•  Vaikutus  siiHöihin:  ↓  moGliteeH  ja  elinikää  

Hoitovaihtoehdot  

•  Fibriolyysi/plas1a:  adherenHen  fimbroiden  irroTelu/  fimbrioiden  aukaisu  

•  Neosalpingostomia:  täysin  tukossa  olevan  tuban  aukaisu  

•  Salpingektomia  – Täydellinen  /  osiTainen  

•  Tubaliga1o  •  Essure-­‐mikroinser?  hysteroskooppisesG  

 

Laparoskooppinen  fimbriolyysi/plasGa  

•  35  naista,  joilla  DTO  •  Laparoskooppinen  fimbriolyysi/plasGa  •  Seuranta  2  v  •  Kohdunsisäinen  PR  51%  •  Live  birth  rate  37%  •  Kohdunulkoiset  raskaudet  23%!!            Audebert  AJ  et  al  Hum  Repr  1998  

Distaalinen  tubaokkluusio  (DTO)  

•  Nuoret  (<35v?)  →  laparoskooppinen  korjauskeikkaus  (mikrokirurgia)  – Ellei  raskauTa  vuoden  sisällä  →  IVF    

•  Vanhemmat  naiset  (>35v?)  –  IVF  tehokkaampi!  – Aikaa  ei  ole  enää  kovin  paljon!!  

Salpingostomia  

Raskausluvut  AFS:n  luokituksen  mukaan  

(Bontis JN et al Ann N Y Acad Sci 2000)

(American Fertility Society Classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Müllerian anomalies and intrauterine adnesions Fertil Steril 1988)

Salpingektomia  

Salpingektomia  huonontaa  paikallista  verenkiertoa  

•  RetrospekGivinen  tutkimus  •  40  salpingektomia  vs  25  proksimaalinen  ligaaGo  

•  Salpingektomian  ryhmässä  huonompi  ovariovaste  IVF:ssa  

•  MuTa  ei  eroa  PR  ja  KM%:ssa            Gelbaya  et  al  Fer:l  Steril  2006  

Toispuolinen  hydrosalpinks  ja  auki  oleva  toinen  tuba    

•  23  naista,  joilla  toispuolinen  hydrosalpinks  hoideTu  salpingostomialla  

•  Intrauteriininen  PR  43.5%  •  →  toispuolinen  salpingostomia  parantaa  ferGliteeHa  naisilla,  joilla  toinen  tuba  auki          (McComb  &Taylor  Fer:l  Steril  2001)  

Hydrosalpinx  and  IVF  outcome:  a  prospecGve,  randomized  

mulGcentre  trial  in  Scandinavia  on  salpingectomy  prior  to  IVF  

Strandell  A  et  al,  Hum  Repr  1999  

Results  (Strandell  et  al  1999)  Group   Pa1ents  

(N)  PR   Miscarriage   Live  

birth  rate  

Salpingectomy    

112   36.6%   16.2%   28.6%  

NO  salpingectomy  

92   23.9%   26.3%   16.3%  

PR: p=0.067 LBR: p=0.045

Results  (hydrosalpinks  todeTavissa  UÄ:ssä)  (Strandell  et  al  1999)  

Group   Pa1ents  (N)  

PR   Live  birth  rate  

Salpingectomy    

35   45.7%   40.0%  

NO  salpingectomy  

40   22.5%   17.5%  

PR: p=0.029 LBR: p=0.038

Results  (Strandell  et  al  1999)  

•  Bilateraalinen  hydrosalpinks  todeTavissa  UÄ:ssä  ennen  IVF-­‐hoitoa  – Delivery  rate  x  3.5  salpingektomiaryhmässä  – RR  3.48  (CI  1.15-­‐10.6)  

•  KumulaGivinen  birth  rate  (Strandell  et  al  2001)  – RR  2.1  (CI  1.6-­‐3.6),  p=0.014  – HS  todeTavissa  UÄ:ssä:  HR  3.8  (CI  1.5-­‐9.2),  p=0.03  

Surgical  treatment  for  tubal  disease  in  women  due  to  undergo  

IVF  

Cochrane  review,  2010  Johnson  N,  van  Voorst  S,  Sowter  MC,  

Strandell  A  ja  Mol  BWJ  

Cochrane  review  2010  

•  5  RCTs,  yhteensä  646  naista  •  PR  x2  

– Salpingektomia  OR  2.40  (CI  1.49    -­‐  3.86)  – Tuban  okkluusio  OR  4.66  (CI  2.47  –  10.01)  – Molemmat  toimenpiteet  yhtä  tehokkaita  

•  →  Laparoskoppinen  salpingektomia  tai  tuban  okkluusio↑  x2  IVF-­‐onnistumismahdollisuuTa  

•  →  jos  hydrosalpinks  todeTu  UÄ:llä,  salpingektomia  kaikille  aina  ennen  IVF-­‐hoitoa  

TubaligaaGo  

Proksimaalinen  tubaligaaGo  vs  salpingektomia:  RCT    

(Kontoravdis  et  al  Fer:l  Steril  2006)  Number  of  pa1ents  

Ongoing  PR/  transfer  

Abor1on  rates   Ectopic-­‐PR  

Tubaokkluusio  Group  A  

45   37.8%   4.4%   2.2  

Salpingektomia  Group  B  

47   48.9%   6.4   0  

Ei  hoitoa  Group  C  

14   7.1%   7.1   0  

PR: A vs B NS; A vs C p=0.04; B vs C p=0.007 Abortion ja ectopic PR: ei eroa

TubaligaaGo:  pros  and  cons  

   +  •  Yleensä  helppo  tp  •  ↓  riski  tuhota  ovarioiden  

verenkiertoa    •  ↓  riski  huonontaa  vasteTa  

IVF-­‐hoidossa  •  Soveltuu  paremmin  jos  

hankalia  kiinnikkeitä  

   -­‐  •  Kivun  paheneminen  •  Hydrosalpinksin  

uusiutuminen  •  Toistuva  infekGo  ja  

pyosalpinks  •  Jatkossa  salpingektomian  

tarve  edelleen  olemassa  •  Kohdunulkoisen  raskauden  

riski  

Essure  

Essure  hoito  ennen  IVF-­‐hoitoa  jos  salpingektomia  CI  Reference   Study  type   Pa1ents   Comments   PR%   LBR%  

Hitkari  JA  et  al    FerGl  Steril  2007  

DescripGve   5   2/5  successful  applicaGon  

Mijatovic  V  et  al  FerGl  Steril  2010  

ProspecGve  single  arm  

10   9/10  successful  applicaGon   40   20  

Mijatovic  V  et  al  EJOG  Repr  Biol  2012  

ProspecGve  single  arm    

20   1  case  amnioniGs  2nd  trim   95!!   63  

Thebault  N  et  al  EJGO  Biol  Rep  2012  

19   1  pyosalpinx   27   18  Matorras  R  et  al  Eur  J  Obst  Gynecol  Repr  Biol  2013  

ProspecGve  single  arm  

15   Pyosalpinx  +PID→  bilat  SO-­‐ektomia   21.1   -­‐-­‐  

Sonigo  C  et  al    GynecObstetFerGl  2013  

Review    7  studies  

Difficult  to  compare  results.  Miscarriage  rate  not  increased.  ComplicaGons?  

Essure:  pros  and  cons  

   +  •  Päiväkirurgia  •  Nopea  •  Mahdollinen  myös  mikäli  

hankalat  kiinnikkeet  •  Ei  vaikuta  ovarion  

verenkiertoon  

   -­‐  •  Tuban  perforaaGovaara  •  Hidas  vaikutus  (3  kk)  •  InserGn  spiraali  voi  uloTua  

kohtuonteloon  ja  häiritä  implantaaGota  

•  Tuban  seinämää  ei  poisteta  •  Turvallisuus  ja  tehokkuus?  •  Halvempi??  

Kenelle  salpingektomia?    •  HS  todeTavissa  UÄ:ssä  (>  3cm?)  Refluksin  

toteaminen?  (Sharara  F  Hum  Repr  1999)  

•  Koolla  ei  merkitystä,  vaan  tubamukosan  laadulla!        – Salpingoskopia:  jos  normaali  mukoosa,  korjausleikkaus  (Dechaud  H  Hum  Repr  2000)  

•  Salpingektomia  jos  laajentunut  tuba  UÄ:ssä  JA  vaurioitunut  mukoosa    –  Ja  korjausleikkaus  jos  terve  mukoosa  – Ellei  raskauTa  12  kk:n  sisällä  →  IVF  (Strandell  Hum  Repr  

2000)  

Milloin  salpingektomia?    Dechaud  H  Hum  Repr  2000  

•  HeG  ennen  IVF-­‐hoitoa?  •  Vasta  epäonnistuneen  IVF-­‐hoidon  jälkeen?  

– Kuinka  monta?  

•  Ei  selkeää  ohjeTa,  käytännöt  vaihtelevat  

Kirurgia  ennen  IVF-­‐hoitoa  (paitsi  salpingostomia)  ja  implantaaGo%    

No  treatment  

Essure   Tubal  ligaa1o  

Salpingostomy   Salpingectomy  

Pregnancy  rate  

7-­‐10%   27-­‐40%??    Very  small  series  

25  –  37%   Mild  DTO  >50%  Severe  DTO  10-­‐40%  

25-­‐35%  

Procedure  effort  

0   ++  needs  good  hysteroscopy  skills  

++   +++++  very  high  skill  level  surgery  

+++  high  skill  level  surgery  

Compli-­‐caGons  

+++  InfecGon  Recurrence  

PerforaGon  of  the  tube,  pyosalpinx,  PID  

++  failure  to  ligate  tube  

+  risk  of  ectopic  pregnancy  20%  

++++  Compromised  ovarian  funcGon  

Take  home  message  

•  Hydrosalpinks  ↓  PR  •  Unilateraalinen  hydrosalpinks  ↓  myös  PR  →  pitäisi  poistaa  

•  Ikä,  anamneesi  ja  tuban  status  →  hoitomenetelmä  

•  Lievä  DTO  →  salpingostomia  →  spont  raskaus  mahdollinen  

Take  home  message  

•  Vaikea  DTO  →  salpingektomia  •  Vaikea-­‐asteinen  kiinnikkeGlanne  ja  tubadeformiteeH  →    – TubaligaaGo  – Essure?