Mitäsaktoille%pitäätehdä?%gks.fi/wp-content/uploads/2013/09/Mitä-saktoille-pit... · 2013. 9....
44
Mitä saktoille pitää tehdä? L MorinPapunen GKSpäivät 2627.9.2013
Transcript of Mitäsaktoille%pitäätehdä?%gks.fi/wp-content/uploads/2013/09/Mitä-saktoille-pit... · 2013. 9....
Mitä saktoille pitää tehdä?
L Morin-‐Papunen GKS-‐päivät 26-‐27.9.2013
• Määritelmä • Patofysiologia/vaikutukset ferGliteeHin • Hoidot
– FimbrioplasGa – Tuban ligaGo – Salpingectomia – Micro-‐inserH (Essure)
Määritelmä
• Sactosalpinks vs. hydrosalpinks • Kirjallisuudesta nykyään ainoastaan hydrosalpinx (¨veTä tuban sisällä¨) – PubMed
• sactosalpinx 25 osumaa (23/25 < 1999) • hydrosalpinx 595 osumaa
Tubaperäinen inferGliteeH • Tubaperäisen inferGliteeGn riski PID:n jälkeen
– 10-‐12% yhden episodin jälkeen – 23-‐35% kahden episodin jälkeen – 54-‐75% kolmen episodin jälkeen
• UK:ssa 45% johtuu klamydiainfekGosta (Price MJ sex Transm Dis 2012)
• Insidenssi jatkuvassa laskussa Suomessa – Klamydiatulehdusten ja PID:n parantunut hoito! – OYS: <2004 tubainferGliteeH 22%:lla vs. 10%:lla >2004
HedelmäTömyyden syy (IVF+ICSI), 1993–2011
27.9.2013 5
Lähde: THL, Hedelmöityshoitotilastot
Milloin kirurgia? Milloin IVF? Milloin molemmat?
Kirurgia
Kirurgia + IVF
IVF
27.9.2013 7
Hedelmöityshoidot 1992–2012*
Lähde: THL, Hedelmöityshoitotilastot
* Ennakkotieto Sperman- ja alkionluovutukset 2001 alkaen, inseminaatiot 2006 alkaen
IVF/ICSI-‐hoitojen tulokset siirtoa kohG klinikoiTain 2011, %
Kliiniset raskaudet: 31 % (21–41 %) Synnytykset: 24 % (19–35 %)
Pakastetun alkion siirtojen tulokset
klinikoiTain 2011, %
Kliiniset raskaudet: 24 % (7–41 %) Synnytykset: 18 % (7–29 %)
Lähde: THL, HedelmöityshoitoGlastot Anna Heino & Mika Gissler
Hydrosalpinksin diagnosGikka • UÄ ja TSSG
– 2D/3D UÄ ja hydrosonografia (TSSG) – TSSG vs tubalavaaGo: konkordanssi 85%
(Heikkinen H Fer:l Steril 1995) – Ei paljasta tuban limakalvovaurioita, mikäli tuba auki
Saktosalpinksin diagnoosi UÄ:ssä
DiagnosGikka • Transvaginaalinen endoskopia
– Subkliiniset leesiot • Laparoskopia
– Lopullinen diagnoosi • Salpingoskopia
– Harvassa käytössä!
Tubatukoksen eri asteet
• Laaja spectrum – Liimautuneet fimbriat – Eri asteita ahtaumia (osiTainen → täydellinen) – Täydellinen tukos – Hydrosalpinks
Hydrosalpinks
Hydrosalpinks
Hydrosalpinksin haitat
• 1 tutkimus IVF:ssa (Vandromme et al 1995)
– Raskausluvut: hydrosalpinx 10% vs salpingectomia 22% vs normaalit tubat 31%
– ↑ x2 keskenmenoluvut
• IVF-‐hoidoissa (muut tutkimukset) – ↓ 50% raskausluvut – ↑ x2 keskenmenoluvut – ↑ ad x10 kohdunulkoiset raskaudet (12-‐20% vs 1.6-‐1.9%)
Debate: Why does hydrosalpinx reduce ferGlity? Strandell A Hum Repr 2002
• Vaikutukset sikiöön – Tokisuus hiireillä, epäselvä vaikutus ihmisissä
• Vaikutus endometriumiin – ↓ integriinit ja sytokiinit → ↓ implantaGoluvut
• Alkion ¨huuhtominen¨ ulos? – NesteTä kohtuontelossa → ↓ raskausluvut IVF:ssa (Sharara et al Hum Repr 1999)
Debate: Why does hydrosalpinx reduce ferGlity? Strandell A Hum Repr 2002
• Vaikutus endometriumin peristalGikkaan? (Eytan at al Hum Repr 2001)
– ↓ normaalisG luteaalivaiheessa – Refluksi funduksesta kerviksin suuntaan hydrosalpinksin tapauksissa
• Vaikutus siiHöihin: ↓ moGliteeH ja elinikää
Hoitovaihtoehdot
• Fibriolyysi/plas1a: adherenHen fimbroiden irroTelu/ fimbrioiden aukaisu
• Neosalpingostomia: täysin tukossa olevan tuban aukaisu
• Salpingektomia – Täydellinen / osiTainen
• Tubaliga1o • Essure-‐mikroinser? hysteroskooppisesG
Laparoskooppinen fimbriolyysi/plasGa
• 35 naista, joilla DTO • Laparoskooppinen fimbriolyysi/plasGa • Seuranta 2 v • Kohdunsisäinen PR 51% • Live birth rate 37% • Kohdunulkoiset raskaudet 23%!! Audebert AJ et al Hum Repr 1998
Distaalinen tubaokkluusio (DTO)
• Nuoret (<35v?) → laparoskooppinen korjauskeikkaus (mikrokirurgia) – Ellei raskauTa vuoden sisällä → IVF
• Vanhemmat naiset (>35v?) – IVF tehokkaampi! – Aikaa ei ole enää kovin paljon!!
Salpingostomia
Raskausluvut AFS:n luokituksen mukaan
(Bontis JN et al Ann N Y Acad Sci 2000)
(American Fertility Society Classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Müllerian anomalies and intrauterine adnesions Fertil Steril 1988)
Salpingektomia
Salpingektomia huonontaa paikallista verenkiertoa
• RetrospekGivinen tutkimus • 40 salpingektomia vs 25 proksimaalinen ligaaGo
• Salpingektomian ryhmässä huonompi ovariovaste IVF:ssa
• MuTa ei eroa PR ja KM%:ssa Gelbaya et al Fer:l Steril 2006
Toispuolinen hydrosalpinks ja auki oleva toinen tuba
• 23 naista, joilla toispuolinen hydrosalpinks hoideTu salpingostomialla
• Intrauteriininen PR 43.5% • → toispuolinen salpingostomia parantaa ferGliteeHa naisilla, joilla toinen tuba auki (McComb &Taylor Fer:l Steril 2001)
Hydrosalpinx and IVF outcome: a prospecGve, randomized
mulGcentre trial in Scandinavia on salpingectomy prior to IVF
Strandell A et al, Hum Repr 1999
Results (Strandell et al 1999) Group Pa1ents
(N) PR Miscarriage Live
birth rate
Salpingectomy
112 36.6% 16.2% 28.6%
NO salpingectomy
92 23.9% 26.3% 16.3%
PR: p=0.067 LBR: p=0.045
Results (hydrosalpinks todeTavissa UÄ:ssä) (Strandell et al 1999)
Group Pa1ents (N)
PR Live birth rate
Salpingectomy
35 45.7% 40.0%
NO salpingectomy
40 22.5% 17.5%
PR: p=0.029 LBR: p=0.038
Results (Strandell et al 1999)
• Bilateraalinen hydrosalpinks todeTavissa UÄ:ssä ennen IVF-‐hoitoa – Delivery rate x 3.5 salpingektomiaryhmässä – RR 3.48 (CI 1.15-‐10.6)
• KumulaGivinen birth rate (Strandell et al 2001) – RR 2.1 (CI 1.6-‐3.6), p=0.014 – HS todeTavissa UÄ:ssä: HR 3.8 (CI 1.5-‐9.2), p=0.03
Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo
IVF
Cochrane review, 2010 Johnson N, van Voorst S, Sowter MC,
Strandell A ja Mol BWJ
Cochrane review 2010
• 5 RCTs, yhteensä 646 naista • PR x2
– Salpingektomia OR 2.40 (CI 1.49 -‐ 3.86) – Tuban okkluusio OR 4.66 (CI 2.47 – 10.01) – Molemmat toimenpiteet yhtä tehokkaita
• → Laparoskoppinen salpingektomia tai tuban okkluusio↑ x2 IVF-‐onnistumismahdollisuuTa
• → jos hydrosalpinks todeTu UÄ:llä, salpingektomia kaikille aina ennen IVF-‐hoitoa
TubaligaaGo
Proksimaalinen tubaligaaGo vs salpingektomia: RCT
(Kontoravdis et al Fer:l Steril 2006) Number of pa1ents
Ongoing PR/ transfer
Abor1on rates Ectopic-‐PR
Tubaokkluusio Group A
45 37.8% 4.4% 2.2
Salpingektomia Group B
47 48.9% 6.4 0
Ei hoitoa Group C
14 7.1% 7.1 0
PR: A vs B NS; A vs C p=0.04; B vs C p=0.007 Abortion ja ectopic PR: ei eroa
TubaligaaGo: pros and cons
+ • Yleensä helppo tp • ↓ riski tuhota ovarioiden
verenkiertoa • ↓ riski huonontaa vasteTa
IVF-‐hoidossa • Soveltuu paremmin jos
hankalia kiinnikkeitä
-‐ • Kivun paheneminen • Hydrosalpinksin
uusiutuminen • Toistuva infekGo ja
pyosalpinks • Jatkossa salpingektomian
tarve edelleen olemassa • Kohdunulkoisen raskauden
riski
Essure
Essure hoito ennen IVF-‐hoitoa jos salpingektomia CI Reference Study type Pa1ents Comments PR% LBR%
Hitkari JA et al FerGl Steril 2007
DescripGve 5 2/5 successful applicaGon
Mijatovic V et al FerGl Steril 2010
ProspecGve single arm
10 9/10 successful applicaGon 40 20
Mijatovic V et al EJOG Repr Biol 2012
ProspecGve single arm
20 1 case amnioniGs 2nd trim 95!! 63
Thebault N et al EJGO Biol Rep 2012
19 1 pyosalpinx 27 18 Matorras R et al Eur J Obst Gynecol Repr Biol 2013
ProspecGve single arm
15 Pyosalpinx +PID→ bilat SO-‐ektomia 21.1 -‐-‐
Sonigo C et al GynecObstetFerGl 2013
Review 7 studies
Difficult to compare results. Miscarriage rate not increased. ComplicaGons?
Essure: pros and cons
+ • Päiväkirurgia • Nopea • Mahdollinen myös mikäli
hankalat kiinnikkeet • Ei vaikuta ovarion
verenkiertoon
-‐ • Tuban perforaaGovaara • Hidas vaikutus (3 kk) • InserGn spiraali voi uloTua
kohtuonteloon ja häiritä implantaaGota
• Tuban seinämää ei poisteta • Turvallisuus ja tehokkuus? • Halvempi??
Kenelle salpingektomia? • HS todeTavissa UÄ:ssä (> 3cm?) Refluksin
toteaminen? (Sharara F Hum Repr 1999)
• Koolla ei merkitystä, vaan tubamukosan laadulla! – Salpingoskopia: jos normaali mukoosa, korjausleikkaus (Dechaud H Hum Repr 2000)
• Salpingektomia jos laajentunut tuba UÄ:ssä JA vaurioitunut mukoosa – Ja korjausleikkaus jos terve mukoosa – Ellei raskauTa 12 kk:n sisällä → IVF (Strandell Hum Repr
2000)
Milloin salpingektomia? Dechaud H Hum Repr 2000
• HeG ennen IVF-‐hoitoa? • Vasta epäonnistuneen IVF-‐hoidon jälkeen?
– Kuinka monta?
• Ei selkeää ohjeTa, käytännöt vaihtelevat
Kirurgia ennen IVF-‐hoitoa (paitsi salpingostomia) ja implantaaGo%
No treatment
Essure Tubal ligaa1o
Salpingostomy Salpingectomy
Pregnancy rate
7-‐10% 27-‐40%?? Very small series
25 – 37% Mild DTO >50% Severe DTO 10-‐40%
25-‐35%
Procedure effort
0 ++ needs good hysteroscopy skills
++ +++++ very high skill level surgery
+++ high skill level surgery
Compli-‐caGons
+++ InfecGon Recurrence
PerforaGon of the tube, pyosalpinx, PID
++ failure to ligate tube
+ risk of ectopic pregnancy 20%
++++ Compromised ovarian funcGon
Take home message
• Hydrosalpinks ↓ PR • Unilateraalinen hydrosalpinks ↓ myös PR → pitäisi poistaa
• Ikä, anamneesi ja tuban status → hoitomenetelmä
• Lievä DTO → salpingostomia → spont raskaus mahdollinen
Take home message
• Vaikea DTO → salpingektomia • Vaikea-‐asteinen kiinnikkeGlanne ja tubadeformiteeH → – TubaligaaGo – Essure?
