1. Introductie&achtergrondHaemorrhagiapostpartum(HPP),ookwelfluxus,iswereldwijddemeestvoorkomendeoorzaakvanmaternalemortaliteit.InSurinamebleekdatvanallematernalesterftestussen2010en2014erin28%sprakewasvanobstetrischehaemorrhagie,72%hiervanwaspostpartum1.Obstetrischehaemorrhagiekandoorpreventieenhetoptijdherkennenenbehandelensterftesenernstigemorbiditeitvoorkomen.2. Evidence&OpstellenRichtlijnDezerichtlijnisgebaseerdopdeWHO-richtlijn‘Managementofpostpartumhemorrhageandretainedplacenta’(herzienin2012)2,derichtlijn‘PostpartumHaemorrhage’vanRCOG(2011)3,derichtlijn‘ObstetricHemorrhage’van ACOG (2015)4 en de richtlijn Hemorrhagia postpartum van NVOG (herzien in 2015)5. Dit is de eersteSurinaamse richtlijn, samengesteld tijdens het nationaal obstetrisch congres inNovember 2016,met als doeleenstaptezettenrichtinggezamenlijkeconsensusbinnendeobstetrischezorginSuriname.3. DefinitiesPrimaire postpartum haemorrhagie (PPH) wordt gedefinieerd als klinische hypovolemie en/of vaginaalbloedverliesvan≥500mLbinnen24uurnapartus.Secundairepostpartumhaemorrhagiewordtgedefinieerdalsvaginaalbloedverliestussen24uur-6wekennadepartusenwordtnietindezerichtlijnbehandeld.Postpartumhaemorrhagiekanonderverdeeldwordenin2:

• Minor:≥500mL• Major(matig):1000–2000mL• Major(ernstig):≥2000mL

Hetpersisterenvanbloedverliesisechterhetbelangrijkstebijhetinschattenvandeernst.

4. Diagnosea. Kliniek

Behalvegeobjectiveerdbloedverlies,gaanerverschillendeklinischesymptomengepaardmetfluxus(zietabel1).Dezetredenechtermeestalpaslaat(bij>1000mL)op!Heteersteenbelangrijkstesymptoomvanhypovolemieis:

• Tachycardie(pols≥100/min),afhankelijkvanbloedverliesenhetHb.Weesbedachtdateennormalepolsofbradycardieookmogelijkzijn(cavebijlabetalolgebruik).

Latertredenop:• Tachypneu(ademfrequentie≥20/min)enonrust• Vertraagdecapillaryrefillvan≥2sec(ziedefinities&afkortingenpagina7)• Saturatie<95%ensprakevanoligurie(urineproductie≤30mL/uur).

Hypotensie(RRsyst≤90ófRRdiast≤60ófRRdaling≥30mmHg)treedtpaslaatopdoortotdantoegoedecompensatiemechanismen.Eenveranderdbewustzijntreedtpaslaatopenvoordeernstinschattingmoetnietafgegeaanwordenopaanspreekbaarheidvandepatient(ziefiguur1entabel2).Tabel1.Klinischevroegeenlatesymptomenbijhypovolemie6

CZS Cardiaal Renaal Respiratoir Hepatis Gastro-intestinaal

Hemato-logisch

Metabool

Vroegesymptomen

Normaalbewustzijn

TachycardieNormaleRR

Oligurie Tachypneu - - Anemie -

Latesymptomen

Verminderdbewustzijn

HartfalenAritmieenHypotensie

Anurie TachypneuRespiratoireinsufficientie

Lever-falen

Mucosalebloedingen

Coagulo-pathie

AcidoseHypocalciemieHypomagnesemie

LandelijkeRichtlijn

HaemorrhagiePostPartum(HPP)

Aanbevelingenvoordepreventie&behandelingvanpostpartumhemorrhagieinSuriname

Fluxus/HaemorrhagiePostpartum-LandelijkeRichtlijnSuriname

1

b. ShockclassificatieHaemorrhagischeshocktengevolgevanpostpartumhaemorrhagiewordtquaernstonderverdeeldinvierklassen(zietabel2).6,7Figuur1.Klinischeparametersbijtoenamevanbloedverliesindegraviditeitenpostpartum

Tabel2.Ernstbloedverliesbijobstetrischehaemorrhagie7

5. MetenbloedverliesHetisbelangrijkomhetbloedverlieslandelijkopdezelfdewijze,quantitatief,temeten:Slof/podirektnageboortekind: Maatbeker Bloedstolsels+bloedplasmaMatjedirektnageboortekind: Weegschaal Doek/matje–drooggewichtTijdenshetNationaalCongresObstetrie2016islandelijkconsensusbereiktdatnadegeboortevanhetkinddirekteennieuwmatjeofeenschonepogeplaatstdientteworden(advies:uitdrijvingnietoppo,ditispatiëntonvriendelijk).Alleswatnadegeboorteopgevangenwordtindepoofophetmatjewordtgemetenen/ofgewogen.Significantbloedverliestijdensdeuitdrijvingwordtopgeteldbijhetpostpartumbloedverlies.Alléénstolselsmetengeefteengroveonderschattingvanhettotaalbloedverlies.Ookvisueleinschattinggeefteengroveonderschattingtot30%bijgroterehoeveelhedenbloedverlies.9Eenrichtlijnmetillustratiesvanhetbloedverlieskaneenbetereschattinggeven(figuur2).

KlasseIGecompenseerd

KlasseIIMatigeernst

KlasseIIIErnstig

KlasseIVZeerernstig

Bloedverlies(mL) <750 750-1500 1500-2000 ≥2000Hartfrequentie(/min) <100 ≥100 ≥120 ≥140Bloeddruk(mmHg) Normaal Orthostatische

veranderingenDalingSystole≤90

DalingSystole≤90

Ademfrequentie(/min) Normaal(<20) Toename(20–30) Toename(30–40) Resp.Insuff(>35)Capillaryrefill(sec.) Goed(<2) Verminderd(2-3) Verminderd(3-4) Slecht(>4)Urineoutput >30 20–30 5–20 AnurieMentaal Normaal/alert Normaal/angstig Aggitatie/verward Verminderd

bewustzijn

Fluxus/HaemorrhagiePostpartum-LandelijkeRichtlijnSuriname

2

Figuur2:Illustratieverichtlijnvoorbetereschattingvanobstetrischbloedverlies9

6. OorzakenPrimaireHPP,watin4-6%vanzwangerschappenvoorkomt,wordtin80%veroorzaaktdooruterusatonie.DeonderliggendeoorzakenvanfluxuszijnonderteverdelenindevierT’s:

- Tonus(atonie)tengevolgevanlangdurigebaring,bijgrandemult,groteuitzetting(gemelli,macrosomie,polyhydramnion),abnormaliteiten(myomen),intrauterieneinfectie

- Trauma:laceratiecervixofvaginawand,sectiocaesaria,uterusruptuur

- Tissue/weefsel:retentioplacentae,placentaresten,placentaaccreta,incretaenpercreta,placentapraevia,abruptio

- Thrombine:abruptio,vruchtwaterembolie,congenitaal(e.g.hemofilie,vWD),anticoagulantia,HELLP,laagfibrinogeen(bijveelbloedverlies)

Fluxus/HaemorrhagiePostpartum-LandelijkeRichtlijnSuriname

3

7. RisicofactorenIndemeestegevallenvanpostpartumhemorrhagietengevolgevanatoniezijnergeenduidelijkerisicofactoren.Alsdieerwelzijn,dangevenderisicofactoren(tabel1)eencumulatievekansverhogingopfluxus.Doorhieropteanticiperenkaneentijdigeinterventieernstigegevolgenvoorkomen.Tabel3.RisicofactorenvoorhetontwikkelenvanpostpartumhemorrhagieAlgemeneVG- BMI>35- Uterusmyomatosis- Trombocytopenieof–pathieofstollingsstoornisofantistollinggebruik

ObstetrischeVG- Grandemult(>3)- Haemorrhagiapostpartum- Sectiocaesaria- MPVAntepartum- Placentapreviaofplacentaaccreta,percreta,increta- Groteuitzetting(meerling,groeip>95,polyhydramnion)- Bloedverlies2e/3etrimester- Hb<6.0mmol/L

- PIH/PE/HELLP/eclampsie- AD<31- Inleiding- IUVD

Durantepartu- Weeenzwakteennoodzaaktotbijstimuleren- Langdurigebaring/uitdrijving- Zeersnelleuitdrijving- Abruptioplacentae(solutio)-Chorioamnionitis- Algeheleanesthesie

Directpostpartum- Volleblaas(!)- Cervixofuterusruptuur- Retentioplacentae-Placentaresten-Episiotomie-Vaginawandruptuur

Geadviseerdwordtombijiederepartuseenpartogramtemaken,metnamebijhogewerkdrukishetbelangrijknauwkeurigtewerkenomtijdigtekunnenanticiperen(consensustijdensNationaalCongresObstetrie2016).Daarnaastdientvoordeuitdrijvingdeblaasgeledigdtezijnzodatdeuterusgoedkancontraherenpostpartum.8. Preventie

a. ActiefnageboortetijdperkOxytocine(Syntocynon)10IEi.m.wordtterpreventievanfluxusgeadviseerdbijallevrouwen.Hetwordtgegevendirektnadegeboortevanhetkindenvóórdegeboortevandeplacenta.2-5Deplacentawordtzovlotmogelijkgeborennageboortevanhetkind.Ditkanmiddelscontrolledcordtraction(CCT)indiennodigenudaartoebekwaambent.

b. Preventievemaatregelenbijrisicovollepatiënten- Laagrisico:recentHbopvragen- Matigrisico:waaknaald,recentHbbepalen- Hoogrisico:waaknaald,recentHbbepalen,kruisbloedafnemen,tweeECreserveren.

c. PreventievemaatregelenbijSectioCaesaria(SC)10IEoxytocineintraveneuswordtlangzaamtoegediendnadegeboortevanhetkind.Erwordtgezorgdvooreenleegcavumeneenopenostium.Post-operatiefoxytocineineenkolf(10IEin500ccNaCl0.9%à4uur=40-45druppels/min)wordtgeadviseerd.Afhankelijkvandehoeveelheidbloedverlisenhetrisicowordtlangergecontinueerd.2-5

Fluxus/HaemorrhagiePostpartum-LandelijkeRichtlijnSuriname

4

9. BeleidbijHPPa. Algemenemaatregelen

Direktü Hulproepen,arts/gyninlichten(zieb)eniemandaanwijzenvoorverslagleggingü BlaasledigendoorCADteplaatsen:UPmonitorenengeeftbeterecontractiesuterusü 2i.v.lijnenplaatsenü Lab:Hb,Ht,bloedgroep/Rh,trombocyten,bloedkruisenü Bloedbestellen:2PC(evt.ongekruisd)+4FFP(ontdooien)(zieg)ü Uterusmassagezsmstarten,ookallijktergeenatonieü Vullen&Uterotonica(ziec&d)ü Placentageborenencompleet?ZonodigMPV/natasten(zief)ü Monitoren(ziee)ü Zuurstof10-15Lovernon-rebreathingmaskerlaagdrempelig(oxygenatieisbelangrijk)ü Warmtoedekkenenhypothermievoorkomen(ivmstollingsafwijkingen)ü I.o.m.arts/gynaecoloog/opindicatie:OKmobiliserenLetop:dezehandelingenvindentegelijktijdigplaatsmetvullen,uterotonicaenmonitoren!Bij>1000ccen/ofpersisterendbloedverliesen/ofklinischhypovolemischeshockü Gynaecoloogerbijü OKmobiliserenü Labopnieuw(uitgebreider):Hb,Ht,trombocyten,APTT,PT,INR,fibrinogeen,Na,K,Ca,creatinine,ureum,

ASAT,ALAT,LDH.ü Bloedtoedienen:2PC+4FFP(i.o.m.arts/gynaecoloog)ü Bimanueleuteruscompressieü Intrauterieneballon(bakri,CAD,condoom)plaatsen(inspeculo)+gaastamponadeü Aortacompressieü Tranexaminezuur1-2gramü IntensiveCare/MediumCareopnameoverwegen(doorarts/gynaecoloog)

b. Artswaarschuwen500ccófpersisterendbloedverliesàarts(ofandersgynaecoloog)informeren.1000ccbloedverliesàgynaecoloogwaarschuwen1000ccbloedverliesénpersisterenàgynaecolooginhuislatenkomen

c. InfuusbeleidRinger’sLactaatofNaCl0.9%1-2L(2-4kolven)snellateninlopen,evt.metdrukzak.Vullenopgeleiddevanhetverlies(1op1)enblijvenvullenbijeenpols>120/minofpersisterenbloedverlies.Gelofusineofglucose5%wordtnietgeadviseerd

d. Uterotonica2

Stap1: Bolusoxytocine10IEi.m.herhalen(eventueel10IEi.v.langzaamin2minuten,cave:tijdrovend!)Stap2: Oxytocine10IEinkolfNaCl0.9%à4uur(2.5IE/uurin500cc=40-45druppels/min). Minimaal4uurcontinueren,daarnaopgeleidevandekliniek.Volgendestappenmitsplacentageborenis:Stap3: Methergine0.2mgi.m.(pasopbijrelatievecontra-indicatie:PIH/pre-eclampsie)Stap4: Misoprostol400-800mcgrectaalNB.Misoprostolheeftgeenbewezentoegevoegdewaardealshetgegevenwordtnaasthetbovenstaandeoxytocinebeleid.3,5,11Misoprostolkanalsalternatiefinhetbinnenlandgegevenwordenindienoxytocinenietbeschikbaarisendeplacentareedsgeborenis.2,5Sulprostonen/ofcarboprostzijnoverhetalgemeennietverkrijgbaarinSurinameenwordtindezerichtlijnbuitenbeschouwinggelaten.

e. MonitoringRR,pols,ademfrequentie,saturatie,bloedverlies,fundushoogte,EMV,urineoutputFysiologischepartus: Directnadepartusàeenuurpostpartumàà8uurDurantefluxus: à10minutenPost-fluxus: na30minànaeenuuràna2uuràà8uur

Fluxus/HaemorrhagiePostpartum-LandelijkeRichtlijnSuriname

5

f. Placenta:

RetentioPlacentaeü Eenmaligepoginggeboorteplacentaü Manueleplacentaverwijdering(MPV)bij>30minvastzittendeplacenta(maximaaltot60minwachtenbij

≤500ccbloedverliesennormalecontroles)ü NaMPVisantibiotica(Augmentin2000/200mgi.v.)zinvol.Placentageboren:ü Inspectiegeboortekanaalü Controlerencompleetheidplacenta(indientwijfel:natasten)

d. BloedtransfusiebeleidReserverenbij:- Hoogrisicoopfluxus(zierisicofactoren):2PC- ≥500mLbloedverlies:2PC+4FFP- Hb≤5.0:2PC- Indicatietoedienen:- Hb≤4.0mmol/LófHt≤0.20- ≥1000mLbloedverliesén(klinischesymptomenófpols≥120ófsystolischeRR≤90)- ≥1000mLpersisterendbloedverliesBeleidtoedienen:- Afhankelijkvankliniek(pols)enlab(Hb,stolling,trombo’s)- Eerste6bloedproductenàPC:FFP=2:4(FFPinSurinamemeestalsnellerbeschikbaar)- MassatransfusieàPC:FFP=4:4.Trombocytentransfusiewordtopindicatie(afhankelijkvanlab)gedaan.

Letop:inSurinameisgeentrombocytenconcentraat(TC)beschikbaar,inplaatshiervanworden5zakkentrombocyt-rijkplasmagegeven.

- Calciumgluconaat10%1ampul(=1g)i.v.toedienenbijelke4bloedproducten.Deredenhiervanisdatcitraat,watinbloedproductenzitomstolselvormingtevoorkomen,calciumookwegvangt,terwijlditjuistnodigisvoordestolling.

e. Follow-upnafluxusDag1labherhalen(Hb,Ht,trombocyten,stolling,elektrolyten,nierfunctie,leverenzymen).Ontslagnaarhuisafhankelijkvankliniek(altijdi.o.m.arts).Controlepolina7–10dagenenna6weken.10. FluxusBoxEenfluxusboxiseenboxmetdemeestespullendieunodigzalhebbentijdenshetbehandelenvaneenfluxus.Hiermeevoorkomtuonnodigevertraging.Voorstelvanwatineenfluxusboxgeplaatstkanworden:- FlowchartenChecklistHemorrhagiaPostpartum(LandelijkeRichtlijn)- Mapjemetaanvraagformulierenbloed(reedsingevuld),labformuliermetaangekruisteaanvraag,

documentatielijstbloedproducten,pre-operatievescreeninglijst,vochtlijst)- Pakketinkoelkast:2ampullen10EHoxytocine,1ampulmethergine0.2mg,1ampultranexaminezuur1gr,1

ampulcalciumgluconaat1gr- Infuusnaalden:3groen+1grijs- Bloedafnamesets(2x):alcoholflesjeengaasjes,naald(21G),buisjesgroen(heparine:elektrolieten)+blauw

(citraat:stolling)+paars(EDTA:bloedbeeld),tourniquete,2x10mLen20mLspuit,2pleisters- 2x500ccNaCl0.9%+2x500ccRinger’sLactaat+2infuussystemen- CAD14G,catheterzak,lubricans,spuit10mLmetwater- 3xgrootgaas- Speculum(plastic,wegwerp)- 2xsterielelangehandschoenen+2xsterielehandschoenen+4xhandschoenen- Misoprostol200mcg4x(inzakje)- Condoommetinfuussysteem+vycril(ofbakriballon)

Fluxus/HaemorrhagiePostpartum-LandelijkeRichtlijnSuriname

6

Bijlagen1.Checklist/Flowchart:Fluxuspreventie:Antepartumrisicomanagement2.FlowchartFluxusOpvang3.ChecklistBehandelinghemorrhagiepostpartum4.MedicatieoverzichtvanmedicamentengebruiktbijfluxusDefinities&AfkortingenACOG AmericanCollegeofObstetricsandGynecologyCAD CatheteràDemeureCapillary Testterbeoordelingbloedflow:nagelbedindrukkenrefill aantalsecondenenbeoordelenterugkerenduurtot denormaalkleurterugkeert.CCT ControlledCordTractionEMV Eye–Movement–Verbal(GlasgowComaScale)FFP FreshFrozenPlasmaHELLP HemolysisElevatedLiverenzymesandLowPlateletsHPP HaemorrhagiepostpartumMaMS MaternaleMortaliteitSuriname

MPV ManueleplacentaverwijderingNVOG NederlandseVerenigingvoorObstetrieen GynaecologiePC PackedCellsPE Pre-eclampsieTC TrombocytenConcentraatOK OperatieKamerRCOG RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologistsVG VoorgeschiedenisvWD VonWillebrandtDiseaseWHO WorldHealthOrganizatio

Referencties1. KodanL,VerschuerenK,vanRoosmalenJ,KanhaiH,BloemenkampK.MaternalmortalityinSurinamebetween2010–

2014.SubmittedApril2016.2. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. World Health Organization

2012.ISBN9789241548502.3. Prevention andmanagement of postpartum hemorrhage. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG).

Green-topGuidelineNo.52.May2009,revisionApril2011.4. ACOGObstetricHemorrhageBundle&GuidanceDocuments.AmericanCollegeofObstetricsandGynecology (ACOG).

RevisedOct2015.http://www.acog.org/About-ACOG/ACOG-Districts/District-II/SMI-OB-Hemorrhage5. NVOG Richtlijn: Hemorrhagia Postpartum. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) 1995,

herzienin2006,2013en2015.6. MartelM.J.HemorrhagicShock,approvedbytheSocietyofObstetriciansandGynaeoclogistsofCanada(SOGC).JObstet

GynaecolCan2002;24(6):504-11.7. ManagingObstetricEmergenciesandTrauma(MOET).AdvancedLifeSupportGroupandRoyalCollegeofObstetricians

andGynaecologists,2014.ISBN:978-1-316-61129-6.8. TheWHONear-missapproach formaternalhealth:Evaluating thequalityof care for severepregnancycomplications.

WorldHealthOrganization(WHO)2011.ISBN9789241502221.9. Rose P, Regan F, Paterson-Brown S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using

clinical reconstructions. June 2006. BJOG An Internation Journal of Obstetrics and Gynaecology.DOI: 10.1111/j.1471-0528.2006.01018.x

10. HofmeyrG,MshweshweNT,GülmezogluA.Cordtractiontodelivertheafterbirth.CochranePregnancyandChildbirthGroup,January2015.DOI:10.1002/14651858.CD008020.pub2

11. Alfirevic Z, Blum J,Walraven G,Weeks A,Winikoff B. Prevention of postpartum hemorrhage withmisoprostol. Int JGynaecolObstet.2007Dec;99Suppl2:S198-201.DOI:10.1016/j.ijgo.2007.09.012

Disclaimer:De Commissie Maternale Mortaliteit Suriname (MaMS) produceert richtlijnen met aanbevelingen als leidraad voor goede obstetrischezorgverlening.Derichtlijnenzijnpraktisch,gebaseerdopevidence-basedmedicineenaangepastnaardeSurinaamsesituatie.Dezerichtlijnissamengesteld en aangenomen tijdens het Nationaal Obstetrie Congres op 12 november 2016. Er is geen bezwaar af te wijken van deaanbevelingenindezerichtlijnindienditverantwoordengoedgedocumenteerdplaatsvindt.Indien u opmerkingen of vragen heeft, of fouten in opmaak of inhoud heeft bemerkt, vragen wij u contact op te nemen viamaternalmortalitysu@gmail.com.

Implementatiedoorhet

MinisterievanVolksgezondheidGeschrevendoor

CommissieMaternaleMortaliteitSuriname(MaMS)maternalmortalitysu@gmail.com

n.a.v.NationaalObstetrieCongresoverFluxusopzaterdag12november2016

OndersteunddoordeafdelingObstetrievanhetAcademischZiekenhuisParamaribo(AZP),Diakonessenhuis(DKH),‘sLandsHospitaal(LH),St.VincenciusZiekenhuis(SVZ),

StreekziekenhuisNickerie(SZN),RegionaleGezondheidsdienst(RGD),MedischeZending(MZ).

Fluxus/HaemorrhagiePostpartum-LandelijkeRichtlijnSuriname

1

Intakeverloskamer

Kortvooruitdrijving(7-9cm)

Geen

Checklist/flowchart

FluxusPreventie:AntepartumRisicomanagement

Controleerdevolgenderisicofactoren AlgemeneVG☐BMI>35☐Uterusmyomatosis☐Trombocytopenieof–pathieofstollingsstoornisofantistollinggebruik

ObstetrischeVG☐Grandemult(>3)☐Haemorrhagiapostpartum☐Sectiocaesaria☐MPV

Huidigegraviditeit☐Groteuitzetting(meerling,groeip>95,polyhydramnion)☐Placentapraevia/accretaetc☐Bloedverlies2e/3etrimester☐Hb<6.0mmol/L ☐PIH/PE/HELLP☐AD<31(cavevastzittenplacenta)☐Inleiding☐IUVD

≥1risicofactor?

☐Waakinfuusaanwezigdurantepartu☐Kruisbloedaanwezigdurantepartu☐Hbcontroleren/bepalen☐Actievenageboorte(10IEoxytocinei.m.)☐10IEoxytocineinkolfà4uuren☐Frequentecontroletonusuterus☐Bloedverliesmetenenwegen(nieuwepodirektnageboortekindplaatsen)☐Teaminformerenoverhoogrisico☐Patiënteenpartnerinformeren

Beleidsbepaling

Controleerdeaanvullenderisicofactoren ☐Langdurigebaring(>10uur)☐Weeenzwakteenbijstimulatie☐Maternalekoortsofverdenkingintrauterieneinfectie

☐Gebruiktocolyse(ivmdreigendevroeggeboorte)durantepartu

Zijndevolgendemogelijkerisicofactorenbijhetteambekend?

≥1risicofactor?

ü Langdurigeuitdrijving(>1uur)ü Zeersnelleuitdrijvingü Kunstverlossingofepisiotomieü Fundusexpressieü Schouderdystocieü Nageboortetijdperk>30

minuten

Controleren☐Waakinfuusaanwezig?☐Geldigkruisbloed☐RecentHbbekend?

Afspraken☐Iedereenbekendmetbeleid(zieboven)☐Medicatieopgetrokken?☐Bekendindien>500ccbloedverliesàStartchecklist+gebruikflowchart

Fluxus/HaemorrhagiePostpartum-LandelijkeRichtlijnSuriname

2

OngekruisdbloedBloedgroepspecifiek

Atonie?

Toedienen10LO2NRMbijSpO2<95%Voorkomhypothermie

ReedsCCT

Preventief10IEoxytocinereedsgehad

Bestel2PC&reserveer2PC+4FFP

NaCl0.9%ofRinger’s1-2L

Monitorà10minRRPolsSpO2UPMeetbloedverlies

PlaatsCAD!!

Compleet?Evt.

natasten

Nietgeboren

Geboren

Uterusmassage

Inspectieopruptuurvaginawand/cervix

HechtenófmobiliserenOK

Tissue

Placentaeruit,letopRR

LabCitoHb,Ht,trombo,calcium,fibrinogeen,APTT,PT

LabHb,Ht,trombo’s,calcium,APTT,PT,fibrinogeen

MobiliseerOK

Stap1

Stap2

RuptuurGeenruptuur

Andereoorzaken

Trombine

Tonus

Trauma

Lab(APTT,PT,fibr.)+sluitFFP’saan

Placentarest/vliezen?

Ziestap2

Transfusie:2PC(naoverlegmetgyn)àz.n.nog2PC+4FFPIndiennoggeenbloed:NaCl/RLmax.2L

Stap3

Placentaeruit,oxygegeven

10LO2

Flowchart:FluxusOpvang

Calciumgluconaat1grivelke4bloedproducten

≥500ccbloedverlies,persisterendArtswaarschuwen

Plaats2venflons(groenofgrijs)+LabCitoHb,Ht,bloedgroep/Rh,trombocyten,kruisbloed

Misoprostol600mcgrec.

CCTBlaaslegenMPV(GYN)

OK:VaginaleinspectieLaparotomie:• B-lynch(bijatonie)• Uterusextirpatie

Persisterendbloedverlies≥1000ccofpols>120

Gynaecolooglatenkomen

Tranexaminezuur(Cyclokapron)1giv

Oxytocine10IEi.m(evt.langzaamintraveneus)

Placenta

Methergin0.2mgi.m.

GaranderenkolfOxytocine10IE/4u

Bimanueleuterus+aortacompressie Intrauterieneballon(Bakriofcondoom)+tampon(gaas)

Oxytocine10IE/4uinkolf500ccNaCl0.9%(45drup/min)

Warmtoedekken(voorkomhypothermie!)

LetopstollingsstatusbijsnelletoedieningkoudeFFP

Fluxus/HaemorrhagiePostpartum-LandelijkeRichtlijnSuriname

3

Checklist:BehandelingHemorrhagiePostpartum

RegistratieVocht&MedicatieVocht Tijd Medicatie Tijd Bloed Besteld Toegediend

NaCl0.9%mL : 2ebolussynto10IEim/iv : PackedCell1 : :NaCl0.9%mL : Synto10IEkolf__druppels/min : PackedCell2 : :RLmL : Methergine0.2mgim : FFP1 : :RLmL : Misoprostolmcgrect : FFP2 : :mL : Cyclokaprongram : : :mL : : : :

≥500ccbloedverliesenpersisterendHulp ☐ Artswaarschuwen

☐ IemandvragenomallesvastteleggenenchecklisterbijtepakkenControle ☐ Bloedverlieswegenenmetenquantitatief

☐ RR,pols,saturatieà10minutenmonitoren☐Lab(nabellen):Hb,Ht,bloedgroep/Rh,evtstollingenfibrinogeen

Actie ☐ Plaats2venflons(16-18G,groenenaald)☐ CADplaatsenenurineproductiemonitoren(>30/u)☐ NaCl0.9%ofRL1L(2kolven)snelinlopend☐ Continueuterusmassagebijatonie☐ 10-15LO2toedienen(onafhankelijkvansaturatie) ☐ 2PCbestellenen2PC+2FFPreserverenPlacentageborenPlacentanietgeboren☐ Inspectiegeboortekanaal☐Eenmaligpoginggeboorteplacenta☐ Controleercompleetheidplacenta,☐MPVIndientwijfel:natasten☐EvtOK/anesthesiebellen

Medicatie ☐Stap1:Bolusoxytocine10IEi.m(evt.i.v.in1-2min)☐Stap2:Oxytocine10EH/4uurin500cckolf(2.5EH/u,40-45druppels/min)☐Stap3:Methergin0.2mgi.m.(indienplacentageborenengéénhypertensie)☐Optioneel:Misoprostol400-800mcgrectaal(indienatonieenplacentaeruit)

≥1000ccbloedverliesenpersisterend(ófbloedverliesmetpols≥120)Hulp ☐ GynaecoloogmetspoedlatenkomenenhulproepenControle ☐Bloedverlieswegenenmetenquantitatief

☐RR,pols,saturatie,urineoutputenEMVà10minutenmonitoren☐Lab(citoennabellen):Hb,Ht,trombocyten,calcium,fibrinogeen,PT,APTT

Actie ☐ 10-15LO2toedienen☐NaCl0.9%ofRL1.5-2L(4kolven),totaalmax2L☐ Uterusmassage+bimanuelecompressie/aortacompressie☐ Intra-uterieneballon(condoom/bakri),gaastamponade,aortacompressie☐ Hypothermievoorkomen☐ Geef2PC(evt.ongekruistO-neg),enbestelengeefz.n.2PC+2FFP☐ BelanesthesieenOKteam

Medicatie ☐ Methergin0.2mgi.m.(indienplacentageborenengéénhypertensie)☐ Transexaminezuur1griv☐ Calciumgluconaat1grivbijelke4bloedproducten☐ Optioneel:Misoprostol400-800mcgrectaal(indienatonieenplacentaeruit)

≥2000ccbloedverliesófsymptomenvanhypovolemischeshock(klasseIV)Hulp ☐ Gynaecoloog+OKteam+verlos-enverpleegkundigteamgemobiliseerdControle ☐Lab(citoennabellen):Hb,Ht,trombocyten,calcium,fibrinogeen,PT,APTTActie ☐ Uterusmassage+bimanuelecompressie/aortacompressie

☐ Massatransfusiena2Lcristalloïden:2PC+4FFP(verderafh.vanlab/kliniek)☐ TransporteernaarOK(hysterectomie)

Medicatie ☐ Continueeruterotonica☐ Corrigeerstolling(streeffibrinogeen>2.5trombo>50)

MedicatieoverzichtPostpartumHaemorrhagie

Medicatie Indicatie Dosering/bereiding Werking Contra-Indicaties BijwerkingenOxytocine(Syntocinon)Ampul1mL(5IE)SRD1.71(Nov2016)

1)Preventie2)Behandeling3)Inleiden/bijstimuleren(hiernietbesproken)

1)10IEi.m.nageboortekind,vóórgeboorteplacenta2)Bolus10IEi.m.(evt.10IElangzaamintraveneus)3)Viainfuus/kolf:10IEbinnen4uur=10IEoxytocinein500ccNaCl0.9%in4u=40-45druppels/min(1mL=20druppels)

Ritmischecontractiesvanuterusenmyo-epithelialecellenvandelacterendeborst.Snelheidwerking-Intramusculair2-4min-Intraveneus<1minDuurwerking-Intramusculair½-1u-Intraveneus30-45minConstanteffectoputerusactiviteitna20-40min

Cave:antepartumnietgevennaastmisoprostol.Littekensuterus,uitgezaktenavel-streng,placentapraevia,foetalenood,meconium(zonderinpartuzijn),hypertonieuterus,liggings-afwijkingkind,abruptioplacentae

Vaak(1-10%):hoofdpijn,tachycardie,bradycardie,misselijkheid,braken.Soms(0,1-1%):aritmieën.Niettoedienenalssnellei.v.bolusinjectiewegenskansophypotensie,blozenenreflextachycardie,myocardischemieenQTcverlenging.

MethergineAmpul1mL(0.2mg/mL)SRD1.23(2015)Bewareninkoelkast(2-8gr),daarnanog14dagenhoudbaar.Inverpakking,buitenlichtbewaren.

BijHPP.Stap2(nasynto)Nageboorteplacenta.

0.2mg(=1mL)i.m.ófIntraveneuslangzaam0.1-0.2mg(=0.5-1mL)Z.n.elke2–4uurherhalen,max.5dosesbinnen24uur.

Uterotonicum.Derivaatergometrine.Werktstimulerendopgladspierweefselenritmischecontractiesvanuterus.Werking:i.v.na30–60sec,i.m.na2–5min.Werkingsduur:4–6uur.

Ernstigehypertensie,vaatziekten,sepsis,antepartum.

Vaak(1-10%):hoofdpijn,hypertensie,huiduitslag,buikpijn(dooruteruscontracties).Soms(0,1-1%):duizeligheid,convulsies,pijnindeborststreek,hypotensie,misselijkheid,braken,overmatigtranspireren.

Misoprostol(Cytotec)Tablet200mcgSRD7.40(Nov2016)

BijHPP.Stap2(nasynto).Nageboorteplacenta.

400–800mcgeenmaligrectaal(oforaal).

AnaloogvanprostaglandineE1–Werktsnel,max.werkingna30min.

Ernstigastma

Zeervaak(>10%):diarree,huiduitslag.Vaak(1-10%):duizeligheid,hoofdpijn,buikpijn,obstipatie,dyspepsie,flatulentie,misselijkheid,braken.

Tranexaminezuur(Cyclokapron)Tablet500mgAmpul100mg/mLSRD49.95injectieSRD3.78tab.(Nov2016)

ErnstigePE 1-2gramlangzaami.v.(1ml/min)

Remmervan+omzettinginplasmineinhetfibrinolytischesysteem.Cave:mogelijkrisicooptrombose!

Actievetrombo-embolischeaandoeningen.Subarachnoïdalebloeding.Ernstigenierinsufficientie.

Vaak(1–10%):dosisafhankelijkemaag-darmklachten(misselijkheid,braken,diarree).Soms(0,1–1%):huidreacties.