Nascholing Traumachirurgie 2015 Diagnostiek en behandeling van letsels rond de pols en voet

Donderdag 22 januari 2015

Van enkelletsel tot complex voetletsel

Introductie

• Letsels van de enkel en voet komen veel voor

• Eerste beoordeling vaak in 1e lijn

• Veel letsels kunnen prima in 1e lijn behandeld worden

• Sommige letsels makkelijk te missen met gevolgen voor

patiënt

Casus

• Man 53 jaar, blanco VG, eigen boerenbedrijf

• Persisterende pijnklachten en onvermogen voorvoet te

belasten

• Trauma: motor op voet gevallen 3 maanden tevoren.

• Middenvoet blijft dik

• Geen pijn bij palpatie

van de voet

• Kan rechts niet op de

tenen staan

• Pijn en crepitus bij pro-

supinatie voorvoet

• Loopt redelijk, echter

zonder voorvoet af te

wikkelen en met pijn

Diagnose?

• Lisfranc luxatie

• 1% alle voetletsels

• 20-40% gemist bij

initiële presentatie

• Behandeling >6weken

slechtere uitkomst

Jacques Lisfranc de St. Martin (1790-1847)

• ORIF

• Arthrodese TMT 1,2,3

met spongiosa uit

proximale tibia

• Geen complicaties

• Fusie 3 maanden

• Loopt zonder pijn

postoperatief 3 maanden

Doel van de presentatie

Vergroten van kennis van (functionele) anatomie en normale

looppatroon

Bespreken makkelijk te missen letsels van enkel en voet

Anatomie Voet, dorsaal

Anatomie Voet, plantair

Anatomie Voet, mediaal

Anatomie Voet, lateraal

Looppatroon - normaal

Stands fase (60%)

• heel contact

• Lateral loading

• Midstance

• Active propulsion

• Passive propulsion

• Toe-off

Zweef fase (40%)

• Acceleration-midswing-deceleration

Looppatroon - normaal

Alle fasen en subfasen worden doorlopen

Gelijke paslengte en breedte

Looppatroon - antalgisch

• Niet specifiek

• Treedt op bij elke

vorm van pijn aan

voet/been

Looppatroon - abnormal heel strike

• Treedt op bij pijn

aan de hiel

Looppatroon - flatfoot gait

• Voorvoet en

middenvoet (bv

Lisfranc letsel,

cuboidfractuur)

• Normale initial

contact en

midstance

• Terminal stance en

pre-swing

abnormaal

Acute letsels

Enkeldistorsie

• NHG-Standaard

Enkelbandletsel

• 5% in 1e lijn heeft

fractuur (20% SEH)

• Distorsie vs. ruptuur

• Behandeling 1e lijn

• Ottawa ankle rules

Enkeldistorsie

A: drukpijn dorsaal

laterale malleolus

B: drukpijn dorsaal

mediale malleolus

C: drukpijn basis MT 5

D: drukpijn os

naviculare

(E): Onvermogen te

belasten

Enkel fractuur

Enkel fractuur - Maissonneuve

Enkel fractuur - Maissonneuve

• Pijn

• Zwelling

• Onvermogen te

belasten

• soms moeilijke

diagnose!

Squeeze Test External Rotation Test

Lisfranc letsel

• Lisfranc luxatie

• 1% alle voetletsels

• 20-40% gemist bij

initiële presentatie

• Behandeling >6weken

slechtere uitkomst

Lisfranc letsel • Traumamechanisme:

– Combinatie axiale load en

rotatie in middenvoet

• Laagenergetisch (missen laatste

traptrede, sport)

• Hoogenergetisch (impact pedaal

auto bij botsing op hoge snelheid)

Lisfranc letsel • Diagnose is moeilijk

Na trauma:

• Pijn middenvoet

• Zwelling en hematoom

• Onvermogen belasten voorvoet

= Lisfranc letsel tot tegendeel

bewezen is

• Pro supinatie voorvoet pijnlijk

pijn

Lisfranc letsel

• Pijn

• Instabiliteit (moeilijk bij acuut letsel)

val met motor

val over muurtje

1 meter

Tractor over voet

val met fiets

Voet onder

step motor

val van trap

Lisfranc letsel

• Diagnose is moeilijk, zowel bij lichamelijk onderzoek,

röntgenfoto als CT-onderzoek

• Vereist hoge ‘index of suspicion’

• Vrijwel altijd operatieve behandeling

• Gemist Lisfranc letsel leidt tot invaliditeit

• Bij verdenking op Lisfranc letsel verwijzen (alleen foto

niet genoeg)

cuboidfractuur

• Vrouw 43 jaar

• misstap gemaakt waarbij de voorvoet gedraaid is.

• Hierna werd de voet blauw en dik en kon ze er niet

goed op staan.

• 3 dagen geleden bij de huisarts geweest, deze wilde

afwachten.

• Zwelling van de gehele voet. Hematoom laterale en

mediale voetrand en middelste deel van de voetzool.

Asdrukpijn 1e straal en compressiepijn middenvoet.

cuboidfractuur

Cuboidfractuur Open repositie en interne fixatie met spongiosaplastiek proximale tibia

cuboidfractuur

• Valgiserend letsel in

Chopart gewricht

• “nutcracker” fractuur

cuboid

• Ruptuur mediale

Chopart ligamenten

• Leidt tot pes

planovalgus en

arthrose CC gewricht

en TMT 4,5

cuboidfractuur

• High index of suspicion

• Zwelling voetwortel, hematoom

• pijn proximaal-craniaal van basis mt 5

cuboidfractuur

• Behandeling afhankelijk van mate van dislocatie op CT

– Conservatief bij niet gedisloceerde fractuur

– Operatief bij gedisloceerde fractuur

• Ernstig letsel, initiële presentatie kan erg lijken op

enkeldistorsie

• Patiënte na 6 maanden ontslagen uit controle: normaal

looppatroon, geen pijnklachten

cuboidfractuur

• Goed herstel na 6 maanden

Casus

• Patiente 63 jaar

• SEH: sinds 5 weken last van

rechtervoet, 1 week nadien door

rechterenkel gegaan

• Aanraking is heftig pijnlijk, over

de gehele voetrug. De voetzool

is niet pijnlijk. Passieve

dorsoflexie heftig pijnlijk in

enkelgewricht, actief vrijwel

geen beweging

• X-voet: g.a.

Casus

• Conclusie: pijn voet e.c.i.

• Verwijzing revalidatie: geen CRPS, geen duidelijke

diagnose: expectatief

• 2 maanden later: skeletscan ivm aanhoudende klachten:

sterk verhoogde opname tpv het os naviculare rechts

• MRI: Os naviculare fractuur zonder vorderende

consolidatie. Geen stressfractuur.

Os naviculare fractuur

Os naviculare fractuur

• Traumatische (HET) vs. Stress fractuur

• Naviculare is keystone van de mediale arcus, link achter-

en voorvoetfunctie

• Onbehandeld negatieve impact op voetfunctie en

looppatroon

Os naviculare stressfractuur

• Normale ROM

• Normale kracht

• geen zwelling or ecchymose

• Gelokaliseerde pijn bij inversie-eversie

• Drukpijn dorsaalover os naviculare

• Pijn bij staan op tenen

Os naviculare fractuur

• Diagnostiek

– X-voet (vaak niet zichtbaar)

– Botscan en MRI zeer sensitief

• Behandeling:

– 6 weken onbelast onderbeensgips

– Operatief indien:

• Gedisloceerde fractuur

• Delayed union of nonunion

Casus

Casus

• Zeer trage genezing, na 10 maanden na toepassen botstimulator consolidatie en alleen nog klachten OSM

Casus

• Meisje 12 jaar, van paard gevallen en met voet in stijgbeugel

blijven hangen

• Pijn laterale zijde

• HAP: Glijdende zwelling over laterale malleolus

waargenomen (peroneuspees luxatie?)

• SEH: drukpijn laterale malleolus, X-enkel: ga

• Conclusie distorsie

• Retour trauma poli na 5 maanden ivm persisterende klachten

en “los fragment lateraal”

Casus

Peroneuspeesluxatie

Peroneuspeesluxatie

• Peroneuspezen in positie door superior peroneal retinaculum

• Meestal sportletsel bij jonge actieve mensen

• Diagnose goed vast te stellen bij klinisch onderzoek

• Behandeling: acuut conservatief 6 weken gips

• Late presentatie: operatief

Peroneuspeesluxatie

• Operatieve behandeling:

– Vele procedures beschreven met wisselend succes

– Casus: refixatie retinaculum met trans-ossale hechtingen

Conclusie en take home message

• Enkel en voet letsels komen veel voor

• Anatomie en functie voet complex

• Meestal is het wat het lijkt: enkeldistorsie

• Aantal letsels wordt geregeld gemist (in 1e én 2e lijn)

• Kennis van vaak gemiste letsels kan richting geven aan

juiste diagnose

• een normale röntgenfoto sluit significant letsel niet uit.

• bij twijfel vroeg verwijzen (<2 weken)

Aanhoudende pijn na distorsie enkel of voet: Differentiaal diagnose

Osteochondraal letsel talus

Processus lateralis/posterior fractuur talus

Processus anterior calcaneusfractuur

peroneuspeesluxatie

Os naviculare fractuur

cuboidfractuur

Lisfranc letsel

Talus fracturen

• Zeldzaam

• Ca 1% alle fracturen

• Meestal hoog energetisch:

val van hoogte,

verkeersongeval

• Zwelling, pijn, onvermogen

te belasten

• Late diagnose, slechtere

uitkomst

• Behandeling afhankelijk van

dislocatie: gips of ORIF

Talus fracturen

• Man 39 jaar, met motor onderuit gegleden in sloot, 80 km/h

• Opvang volgens ATLS

• Distale radiusfractuur links, subcapittale fractuur MC 5 rechts

• Pijnklijke enkel rechts, loopt rond op SEH

Talus fractuur

Processus lateralis fractuur talus

• Vaak bij snowboarders

• Geforceerde dorsoflexie en inversie evt met axiale

krachtsinwerking

• Bevindingen conform enkelband ruptuur

• Pijn bij palpatie processus lateralis

• 30-40% gemist bij eerste presentatie

• Intra-articulaire fractuur zowel talofibulair als subtalair

gewricht

• Goede prognose bij vroegtijdig juiste behandeling

• Patiënt na 6 maanden ontslagen uit controle, alleen bij lang

lopen wat last van OSG en tuber calcaneï

Osteochondraal letsel talus

Processus anterior fractuur calcaneus

• Pijn bij lopen op ongelijke bodem

• Typerend voor OSG gerelateerde klachten

Achillespeesruptuur

Achillespeesruptuur

• Poorly conditioned 30-

45 y/o males

(weekend warriors)

• 1 per 1000 athlete-

years

• History of

tendinitis/degenerative

changes

• Steroids?

Achillespeesruptuur

• Mechanism

– Sudden DF of PF’d foot

– Sudden unexpected DF of ankle

– Pushing off WB foot with knee locked and extended

– Direct blow

Achillespeesruptuur

Anatomie enkel, anterieur

Anatomie Enkel dorsaal

Anatomie Enkel mediaal

Anatomie Enkel lateraal