Harm Folkerts, William van der Veen, 31 oktober 2019, Utrecht

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

Harm Folkerts, William van der Veen, 31 oktober 2019, Utrecht

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

Machineveiligheid en

Human Factors

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggenIntroductie

Doel workshop:

● Met stakeholders (beheerders, ontwerpers, bedienaars etc.) verkennen van de verdere mogelijkheden tot beperken van de risico’s met name voortkomend uit Human Factors.

● En wat we hier samen van kunnen leren (opdat Nederland veiliger wordt….)

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

● Harm Folkerts (Adviseur Infra Installaties) CMSE®

o Sinds 2004, betrokken bij de projecten: Calandbrug, ProRail/RWS/PZH, Wilhelmina van Pruisenbrug, TB3.

o Commissie: Sluizen norm NEN 6787-2 en NTA IFD bouwen bruggen

● William van der Veen (Adviseur IA en Machineveiligheid) CMSE®, CECE®

o 2012-2014 Industriële Automatisering (procesindustrie), vanaf 2014 Safety Consultant Machineveiligheid o.a. Infra (bruggen/sluizen);

o Betrokken bij de projecten: Impakt (RWS), Sluis Leidschendam (PZH), RiBo MRL en CE-markeringstraject Rozenburgsesluis (HbR)

Introductie

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

● In vogelvlucht

o Er zijn al eeuwenlang beweegbare bruggen

o 18e eeuw industriële revolutie

o Opkomst elektrotechniek

● Jaren 80, relais besturing wordt PLC besturing en bediening op afstand komt in beeld

Vogelvlucht

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

Onderwerpen:

• Introductie

• Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) - rapport ongeval Pr. Bernhardbrug

• Voorbeelden van (bijna) voorvallen/incidenten

• (Hoofd) risico’s bewegende bruggen

• Human Factors Toetsmethodiek

• (Praktische) beheersmaatregelen

Inhoud workshop

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

Toedracht:

Op woensdagavond 28 november 2018 vond op de Prins Bernhardbrug in Zaandam een ernstig voorval plaats. Tijdens het openen van de brug voor de scheepvaart stond een ouder echtpaar tussen de gesloten ASB op het beweegbare deel van de brug. Dit werd niet opgemerkt door de brugbedienaar die de brug op afstand bediende. Hij opende de brug, waardoor het echtpaar zich op een steeds schuiner hellend wegdek bevond. Ze zochten snel houvast aan de brugreling.

OvV-rapport: ongeval/voorval Pr. Bernhardbrug

Bron: Rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid. Veiligheid van op afstand bedienbare bruggen – Pr. Bernhardbrug

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

Na tweeënhalve minuut konden zij zich echter niet langer aan de brugreling vasthouden en vielen naar beneden. De man viel via het landhoofd in het water en werd door kordaat optreden van medeweggebruikers en na een geslaagde reanimatie gered. Zijn vrouw viel op het wegdek van het landhoofd en raakte daarbij ernstig gewond.

OvV-rapport: ongeval/voorval Pr. Bernhardbrug

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

OvV-rapport: voornaamste conclusies

OvV-rapport: ongeval/voorval Pr. Bernhardbrug

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

OvV-rapport: Voornaamste conclusies

OvV-rapport: ongeval/voorval Pr. Bernhardbrug

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

● Twee auto's gelanceerd na defecte brug (Koppelbrug Amersfoort)

Voorbeelden van andere (bijna) voorvallen/incidenten

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

● Voetganger hangt minutenlang aan Rijswijkse Hoornbrug

Voorbeelden van andere (bijna) voorvallen/incidenten

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

● Auto kukelt van Bosrandbrug (Amstelveen)

Voorbeelden van andere (bijna) voorvallen/incidenten

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

● Schip klem onder brug Tilburg

Voorbeelden van andere (bijna) voorvallen/incidenten

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

● Vrouw overleden bij ongeval Den Uylbrug Zaandam

Voorbeelden van andere (bijna) voorvallen/incidenten

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

● Brug in Spaarndam: IJzersterk meisje (8-jarige Sofie) liet slagboom niet los: ’Spannende minuut!’

Voorbeelden van andere (bijna) voorvallen/incidenten

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

● Andere voorvallen

Voorbeelden van andere (bijna) voorvallen/incidenten

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

OvV: Overeenkomsten tussen voorval Den Uylbrug en Bernhardbrug, precondities hebben te maken met:

● Het ontwerp van het brug (o.a. onduidelijkheid voor fietsers/voetgangers dat zij zich op de brugval bevinden);

● De wijze waarop de brugbedienaar ondersteund wordt in zijn taak (geen totaaloverzicht op de brugval, de presentatie van de beeldschermen, de wijze waarop de brugbedienaar getraind wordt in het schouwen van de beelden);

● De wijze van bediening van de brug (zoals wijze en tijd van voorwaarschuwing of zichtbaarheid sein).

(Hoofd)risico’s bewegende bruggen

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

Zorgpunten uit integrale veiligheidsscan(s) gemeente Zaanstad:

● In het OvV-rapport Den Uylbrug werd geadviseerd om emergente risico’s in kaart te brengen. De gemeente Zaanstad heeft daarop een methodiek voor het uitvoeren integrale veiligheidsscan opgezet.

● De terugkerende zorgpunten integrale veiligheidscans:

o cameraopstelling en presentatie van de beelden;

o bedieningsprotocollen;

o kleuren wegdek;

o interactie landverkeer en scheepvaart;

o akoestisch signaal.

(Hoofd)risico’s bewegende bruggen

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

● OvV-rapport: Uit verschillende onderzoeken komt naar voren dat de meeste voorvallen zich voordoen op de wegvlakken tussen de ASB.

o Centraal staat de vraag in deze onderzoeken: waarom worden de voorbijgangers niet of (veel) te laat gezien?

o De rode draad is dat de controles zowel voor het sluiten van de bomen als voor het openen van de brug gebrekkig zijn.

o Voor een deel is dit het gevolg van technische beperkingen. Zichtveld van de camera is onvoldoende en/of de kwaliteit van de beelden is onvoldoende.

o Daarnaast is het (kijk) gedrag van brugbediener niet gericht genoeg.

(Hoofd)risico’s bewegende bruggen

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

(Hoofd)risico’s bij BopA van bruggen:

● Risico: kans op fouten bij handelen bedienaars in noodsituaties

● Risico door niet altijd rationeel handelen gebruikers in noodsituaties.

● Risico’s door onduidelijke verkeerssituatie voor gebruikers (i.h.b. voetganger): onduidelijk of zij zich op brugval bevinden.

● Risico’s door ontoereikend totaaloverzicht verkeerssituatie voor bedienaars (bij sluiten ASB en openen val)

(Hoofd)risico’s bewegende bruggen

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

(Hoofd)risico’s bij BopA van bruggen:

● Risico door de mogelijkheid om een brug versneld te openen (middels overbrugging door bedienaars de voorwaarschuwingstijd verkorten).

● Risico’s doordat veiligheid besturingstechnisch onvoldoende geborgd is (niet voldoen aan MRL).

● Risico doordat verkeerdeelnemers ongekende risico’s nemen. Langzaam verkeer (voetgangers, fietsers) is het meest kwetsbaar, maar nemen grote risico’s.

● Procedurele/organisatorische risico’s: geen uniformiteit in bediening van bruggen (afwijkende besturingen, geen oog voor object specifieke risico’s).

(Hoofd)risico’s bewegende bruggen

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

● Andere Risico’s

(Hoofd)risico’s bewegende bruggen

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

● De Human Factors (HF) Toetsmethodiek (ontwikkeld door Platform WOW en Intergo) maakt de samenhang en interactie tussen mens, techniek, organisatie en omgeving bij de bediening van bruggen en sluizen inzichtelijk.

● Human Factors omvat de toepassing van psychologische en ergonomischeprincipes op het ontwerpen en ontwikkelen van producten, processen en systemen.

Human Factors Toetsmethodiek

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

WoW: ‘Human Factor (HF) aspecten:

● 1) Verwachtingspatroon

● 2) Waarnemen

● 3) Begrijpen

● 4) Kunnen

● 5) Willen

WoW: ‘Invulling HF aspecten per taak:

● HF wegverkeer

● HF vaarwegverkeer

● HF bediening

Human Factors Toetsmethodiek

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

Factoren van invloed op rijtaak: Weginrichting

● Zichtbaarheid, herkenbaarheid, begrijpelijkheid LVS en bebording

● Waarneembaarheid en herkenbaarheid van markeringen (opstelplaats en stopstreep)

● Tijdsduur tussen roodlicht en dalen ASB

● Draai- en procestijd brug

Gewenst rijgedrag: tijdig stoppen, wachten, juiste opstelpositie

Human Factors Toetsmethodiek

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

Factoren van invloed op bedientaak:

● Verantwoordelijkheden, bevoegdheden

● Afwijkende omstandigheden (incidenten/calamiteiten)

● Zichteisen: inhoud beelden mate van detail, moment in proces

● Procedures / Protocollen: duidelijk beschreven veiligheid kritische handelingen

De bedienaar moet een beeld opbouwen van de situatie op en rond de brug of sluis.

Human Factors Toetsmethodiek

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

● De HF Toetsmethodiek biedt beheerders een handreiking om de veiligheid van beweegbare objecten te analyseren

(in relatie tot taken en gedrag van de weggebruiker, vaarweggebruiker en

de bedienaar, in het kader van integrale veiligheid).

● De Human Factors (HF) Toetsmethodiek betreft:

o identificeren van HF gerelateerde risico’s en BHM

o de methode betreft weg- en vaarverkeer en bediening

o standaard methode voor lokaal en BopA bediende bruggen en sluizen

Human Factors Toetsmethodiek

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

Movares heeft inmiddels al een aantal HF toetsen / Integrale veiligheid toetsen uitgevoerd:

● Voor een aantal bruggen in de provincie Zuid-Holland heeft Movares de HF Toetsmethodiek toegepast zoals ontwikkeld door het platform WoW.

● Voor een aantal gemeentelijke beweegbare bruggen voert Movaresmomenteel Quick Scans uit, vooral gericht op het voorkomen van een ongeluk zoals in Zaandam.

● Voor een sluis in de provincie Zuid-Holland heeft Movares een integraal veiligheidsadvies gegeven n.a.v. een ongeval.

Human Factors Toetsmethodiek - Movares

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

Bevindingen HF Toetsmethodiek bruggen in de provincie Zuid-Holland

Urgent:

● Overeenkomst bedienpaneel, GUI weergave en camerabeeld bewerkstelligen

● Bellen laten klinken voor weggebruikers i.c.m. SVS

Quick Wins:

● Belijning onderhouden en aanpassen

● Aanpassen en zichtbaar maken LVS voor langzaam verkeer

Human Factors Toetsmethodiek - Movares

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

● Ondersteunende technieken:o (Radar)Scannerso Video Content Analysis: motion trackingo Nadeel: Geen veiligheidsclassificatie i.h.k.v. machineveiligheid!!

(Praktische) beheersmaatregelen

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

● Onderzoek naar de effectiviteit van het gele vlak is op de veiligheido Twee perspectieven: Weggebruikers en Bediening

(Praktische) beheersmaatregelen

Bron: Onderzoek “Evaluatie gele val Dr. J.M. den Uylbrug”, Intergo / Kenneth van Eijgen Student Universiteit Leiden

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

● Contrast camera beelden

● Scenario 1: Bij naderende brugopening • Het gele vlak wordt opgemerkt. • Geen invloed op het gedrag bij een brugopening.

● Scenario 2: Het terechtkomen tussen de slagbomen bij brugopening • Het gele vlak lijkt een bijdrage te leveren aan de veiligheid in deze situatie.

(Praktische) beheersmaatregelen

Bron: Onderzoek “Evaluatie gele val Dr. J.M. den Uylbrug”, Intergo / Kenneth van Eijgen Student Universiteit Leiden

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

De proef in Bodegraven in Midden-Holland installeert dunne LED-strips in de stoep die:

● groen schijnen wanneer het veilig is om over te steken,

● rood wanneer er verkeer op de weg is en knipperen aan

● en uit wanneer de lichten op het punt staan te veranderen.

(Praktische) beheersmaatregelen

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

Maatregel onduidelijke verkeerssituatie

● Oude situatie (verschillen langzaam verkeerstromen)

● Nieuwe situatie (betere doorstroming langzaam verkeer dat geen gebruik van de brug maakt)

(Praktische) beheersmaatregelen

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

● Brug Marnixkade in Maasluis: verkeersmaatregelen (VWS) soms lastig toe te passen

(Praktische) beheersmaatregelen

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

Maatregelen Den Uylbrug (n.a.v. OvV rapport):

(Praktische) beheersmaatregelen

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

● Risicoreductie bediening (procedurele/organisatorisch)

o Bedienaars trainen in afwijkende omstandigheden: gevaarscenario’s; complexe (verkeer)situatie; omgaan met noodsituaties; interactie met weggebruikers.

o Lering trekken uit ‘bijna ongeval’ incidenten, niet alleen wanneer daadwerkelijk ongeval;

o Zorg voor uniformiteit in bediening van bruggen (minder afwijkende besturingen, en bedieningsprotocollen);

o Houd rekening met de object specifieke risico’s .

● Beter schouwen: gebruik de beschikbare schouwtijd maximaal

(Praktische) beheersmaatregelen

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

● Risicoreductie bediening (technisch)

o Vergroot totaaloverzicht verkeerssituatie / zichtbaarheid gevarenzone verbeteren (brugval, ASB) door verbeteren van visuele hulpmiddelen;

▪ Voer een LOR uit (Locatie Opname Rapport), bepaal of er aanvullend camera’s geplaatst dienen te worden;

▪ Zorg voor voldoende zicht vanuit de bedienpost op alle delen van de objecten (ook bij geopend val);

▪ Logische weergave van beelden/monitor opstelling;

o Gebruik van (mogelijke) hulpmiddelen: Video Analytics (Video Content analysis): motion tracking, radar/RF scanners, etc.

(Praktische) beheersmaatregelen

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

● Overzichtelijkere verkeerssituatie voor gebruikers

o Verkeersmaatregelen: voorwaarschuwingsseinen (VWS) / indeling rijbanen,

o Neem aanvullende maatregelen: signalering (audio/visuele signalen) LED strips, contrast brugval.

● Derden betrekken bij nemen van BHM, niet alleen MV, maar ook Arbo, omgevingsveiligheid, sociale veiligheid: integrale veiligheid

(Praktische) beheersmaatregelen

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

Ideeën:

● Huidige MV Risicobeoordelingen uitbreiden met Human Factors facetten:

o HF quick scan

o Volledige HF toets

● Trainen van bedienaars in (nood)scenario's middels simulatie tools. Movares heeft simulatie omgevingo Opstelling MOBZ brug bediening, o Opstelling simulator hoendiep

● Gebruik bestaande normen en richtlijnen (LBS, NEN6787, RVW) als leidraad bij bepalen maatregelen (vernieuwde NEN6787 die volgend jaar uit komt: uitgebreide eisen t.a.v. afstandsbediening en zicht).

(Praktische) beheersmaatregelen

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

● Wees bewust van HF risico’s. Geruime tijd aandacht voor machineveiligheid (MV RiBos) en Arbo (RI&Es) toch nog steeds ongelukken.

● HF Toetsmethodiek om HF risico’s inzichtelijk te maken

● Huidige MV risicobeoordelingen (gedeeltelijk) aanvullen met HF facetten

● Aanvullende maatregelen beheersen van HF risico’s m.b.t. bedientaak (technisch, organisatorisch) haalbaar.

● Juiste aandacht voor kwetsbare weggebruikers (voetgangers, fietsers) die grote/ongekende risico’s nemen

Resumerend

Workshop: Veilig op afstand bedienen van bruggen

Jacques Montijn (Consultant Beweegbare Infrastructuur) jacques.montijn@movares.nl06 23 48 13 31

Harm Folkerts (Adviseur Infra Installaties) harm.folkerts@movares.nl06 22 78 03 67

William van de Veen (Adviseur IA en Machineveiligheid) william.vd.veen@movares.nl06 39 83 42 52

Contact informatie