stelsel

60 2-2006 > zorg & financiering

‘onderzoek, advisering en behandeling vanmedisch-specialistische, paramedische,gedragswetenschappelijke en revalidatietech-

nische aard’. De vordering wordt afgewezen. Bron: Beroepscommissie WTZ, 21 december 2005,nr. 0618<

De sector bestuursrecht van rechtbankMaastricht wees op 23 november 2005, ondernummer AWB 05/868 ZFW, vonnis in eengeschil tussen een verzekerde en haar zieken-fonds over de weigering toestemming te verle-nen voor een maagbandoperatie in Genk.

De rechtbank overwoog dat er in Nederland nietéén (algemeen) behandelprotocol obesitas is,maar dat er diverse, zeer gevarieerde behandel-protocollen circuleren, afkomstig van de zieken-huizen die zich met bariatrische chirurgiebezighouden. Nu verzekerde was begeleid doorhaar huisarts die de betreffende operatie heeftvoorgesteld en in dezen de regiefunctie heeftvervuld, moest volgens de rechtbank niet uitge-sloten worden geacht dat verzekerde wel dege-lijk in aanmerking komt voor de operatie, medegelet op het feit dat zij reeds een voortraject metdiëtisten had doorlopen. De behandelend spe-cialist had gesteld dat sprake was van ‘therapie-resistente extreme obesitas’ en dat verzekerde inaanmerking kwam voor de maagbandoperatie.Ook gaf hij zijn visie over adequate nazorg, dekans op mogelijke complicaties en informatie

daarover aan de verzekerde. Hij heeft rekeninggehouden met de psychische aspecten. Volgensde rechtbank is van belang dat op zorgvuldigewijze is onderzocht of de behandeling in hetspecifieke geval bij de betreffende verzekerdevoldoende effectief is. Het besluit ontbeerde,voor zover de aanvraag was afgewezen omdatniet was voldaan aan de behandelprotocollen, inzoverre een toereikende motivering. Niet uitge-sloten moest worden geacht dat ook buiten determen van deze protocollen aan het vereiste vaneen doelmatige verstrekking was voldaan,indien het voortraject zoals door verzekerdewas doorlopen als voldoende adequaat kan wor-den aangemerkt en geconcludeerd kan wordendat op zorgvuldige wijze is onderzocht of debehandeling voldoende effectief is. De recht-bank achtte verder het aspect van de wachttijdenin Nederland van belang voor de vraag of er eennoodzaak was uit te wijken naar een niet-gecon-tracteerd ziekenhuis in het buitenland. Van ver-zekerde kon volgens de rechtbank niet wordenverwacht het gehele voortraject nogmaals temoeten doorlopen.Bron: RZA 2006, 5<

232 maagbandoperatie in genk (belgië)

De sector bestuursrecht van de rechtbank Bredawees op 24 november 2005, onder nummer04/2334 ZFW, vonnis in een geschil tussen eenverzekerde en diens ziekenfonds over de wei-gering toestemming te verlenen voor lang-durige fysiotherapie ter behandeling vanfibromyalgie.

De rechtbank overwoog dat uit de door verze-kerde van het Reumafonds verkregen infor-matie weliswaar bleek dat fibromyalgie ofwekedelenreuma een reumatische aandoeningis, maar voor de vraag of iemand in aanmerkingkomt voor vergoeding van langdurige fysiothe-rapie is de limitatieve lijst als bedoeld in artikel3 van de Regeling paramedische hulp zieken-fondsverzekering bepalend. Fibromyalgie komt

233 fibromyalgie is geen indicatie voor langdurige fysiotherapie

ZenF-0206 cyaan.qxd 13-3-2006 21:37 Pagina 60

jurisprudentie

61zorg & financiering > 2-2006

niet als zodanig voor op de limitatieve lijst vanlangdurige en intermitterende aandoeningen.Anders dan bij reumatoïde artritis zijn er bijfibromyalgie geen objectiveerbare afwijkingen

aantoonbaar, zodat er geen indicatie alsbedoeld in de Regeling aanwezig is.Bron: RZA 2006, 7<

De sector bestuursrecht van de rechtbankLeeuwarden wees op 25 oktober 2005, ondernummer 04/1356, vonnis in een geschil tusseneen verzekerde en haar ziekenfonds over deweigering toestemming te verlenen voor eenbuikwandoperatie.

Ten aanzien van de stelling van verzekerde datde medische beoordeling door een onafhanke-

lijk arts uitgevoerd had moeten worden was derechtbank van oordeel dat het enkele feit dat deadviserend geneeskundige in loondienst is bijhet ziekenfonds onvoldoende is om diens onaf-hankelijkheid in twijfel te trekken. Nu de stel-ling dat de adviserend geneeskundige nietonafhankelijk is niet nader was onderbouwd,trof deze stelling geen doel.Bron: RZA 2006, 8 <

234 onafhankelijkheid medisch adviseur niet in twijfel door loondienstverband

De sector bestuursrecht van de rechtbankAlmelo wees op 15 november 2005, onder num-mer 05/170 AWBZ V1 A, vonnis in een geschiltussen een verzekerde en het uitvoeringsorgaanAWBZ over de intrekking van een persoons-gebonden budget (PGB) en de vordering totterugbetaling.

De rechtbank overwoog dat het uitvoeringsor-gaan zich op het standpunt had gesteld dat ver-zekerde een deel van de door hem ingekochtezorg niet had verantwoord. In diens bezwaar-schrift had verzekerde aangegeven dat de doorverzekerde uitgekozen zorgverleners niet wilden

dat hun gegevens op de verantwoordingsformu-lieren werden vermeld. Nu verzekerde niet konof wilde zeggen wie daadwerkelijk de zorg hadverleend, had er geen juiste verantwoordingplaatsgevonden en kon volgens het uitvoerings-orgaan het PGB niet verstrekt worden. Ditstandpunt was juist, zo meende de rechtbank.Nu verzekerde niet had voldaan aan de in artikel2.5.6.8, lid 1, onder e van de Regeling neerge-legde verplichting, was het uitvoeringsorgaanbevoegd tot intrekking van de verlenings-beschikking.Bron: RZA 2006, 16<

235 gebrekkige verantwoording besteding pgb grond voor intrekking

De sector bestuursrecht van de rechtbankAlmelo wees op 15 november 2005, onder num-mer AWB 04/946 ZFW V1 A, vonnis in eengeschil tussen een verzekerde en het uitvoe-

ringsorgaan AWBZ, over een verleende mach-tiging voor dertig zittingen psychotherapie inplaats van een machtiging voor negentig zittin-gen.

236 machtiging psychotherapie is geen awb-besluit

ZenF-0206 cyaan.qxd 13-3-2006 21:37 Pagina 61