Palliatieve zorg bij het mamma-en longcarcinoom...Pleuritis carcinomatosa Dyspnoe •Alle patiënten...
Transcript of Palliatieve zorg bij het mamma-en longcarcinoom...Pleuritis carcinomatosa Dyspnoe •Alle patiënten...
-
Palliatieve zorg bij het mamma-en longcarcinoom
Britt Suelmann Internist - Oncoloog
UMC Utrecht Cancer Center
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjO07jshPHZAhVB3qQKHSPEAkUQjRx6BAgAEAU&url=https://www.azora.nl/zorg/palliatieve-zorg/&psig=AOvVaw0-e1Bu5V5KBR9PHKrVbLwb&ust=1521296393471431
-
Mammacarcinoom
• Gemetastaseerd mammacarcinoom – Ongeveer 5% metastasen ttv diagnose
– 13,5% na primair diagnose binnen 10 jaar 1 of meerdere metastasen (60-75% botmetastasen)
• Bijna altijd palliatieve behandeling – Uitzondering: oligometastatische ziekte
• Mediane overleving (op moment van diagnose gemetastaseerde ziekte) : ≈ 2 jaar
• 5- jaars overleving: 22%
• 10-jaars overleving: 9%
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Incidentie mammacarcinoom NL
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Overleving mammacarcinoom NL
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Mammacarcinoom
• Oligometastatische ziekte
– Wisselende definities
• 1-2 metastatic sides
• Maximaal 3-5 metastatic sides
• Bv. Bot-, lever-, longmetastasen:
diameter metastasen < 5 cm
– ≈5% van alle patiënten met gemet mammaca
– Langdurige overleving (10-20 jaar)
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Niet-kleincellig longcarcinoom
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Kleincellig longcarcinoom
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Palliatieve zorg
Specialisten zijn geschoold om te genezen
(snel proces van diagnostiek & behandeling)
…. Minder gericht op symptomatologie en
proces van zorg en communicatie (over
levenseinde en rouw) ….
-
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjt892D2afhAhUKbFAKHZHrDm8QjRx6BAgBEAU&url=https://palliatievezorg.nl/palliatieve-zorg/wat-is-dat/&psig=AOvVaw1zQhU8vNCmHfX22p_RT7nc&ust=1553960719552892
-
Curatieve zorg Palliatieve zorg
Primaire doel: genezing Primaire doel: behoud of verbetering
kwaliteit van leven
Behandeling van de ziekte Behandeling van de ziekte: indien
mogelijk en alleen na zorgvuldige
afweging van voor-en nadelen
Maximaal reanimeerbeleid Overeengekomen reanimeerbeleid
Vaak protocollaire zorg Zorg op maat
Patiënt meestal ADL-onafhankelijk Wisselende ADL-afhankelijkheid
Uiteindelijk: streven naar integratie in
persoonlijk en sociaal leven
Uiteindelijk: gericht op kwaliteit van
leven
-
Palliatieve zorg
• Gericht op optimalisatie kwaliteit van leven en sterven
• Ook gericht op verlichting van lijden
• Multidimensioneel: lichamelijk, psychosociaal en spiritueel
• Niet alleen actueel lijden, maar ook pro-actieve anticipatie op verder beloop, symptomen, sterven, en rouw
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Palliatieve zorg
• Ziektegerichte palliatie
• Symptoomgerichte palliatie
Vaak tegelijk toegepast!
– Doel: versterken, ter verbetering van kwaliteit
van leven
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjVlsS816fhAhVJaVAKHc70DCYQjRx6BAgBEAU&url=https://www.pallialine.nl/richtlijn/item/pagina.php?id%3D40267%26richtlijn_id%3D1018&psig=AOvVaw2lJEH70cxfisiXKHXdF0MX&ust=1553960322276030
-
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Besluitvorming palliatieve zorg
1. Problematiek in kaart brengen Symptomen, medicatie, prioriteiten, levensverwachting
2. Problematiek en beleid samenvatten Werkhypothese, doel van beleid, uitvoering
3. Afspraken maken over evaluatie van beleid Wat meten we, hoe, wanneer?
4. Zo nodig bijstellen en blijven evalueren Analyseren, aanpassen, opnieuw analyseren
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi6xYHj2KfhAhVHEVAKHcEVDrUQjRx6BAgBEAU&url=https://slideplayer.nl/slide/13942296/&psig=AOvVaw05GHUYje3OEePUhFnFokmn&ust=1553960673801856
-
Symptomen in de
palliatieve fase
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Symptomen Prevalentie
Vermoeidheid 74%
Pijn 71%
Gebrek aan energie 69%
Zwakte 60%
Gebrek aan eetlust 53%
Gespannenheid 48%
Gewichtsverlies 46%
Droge mond 40%
Somberheid 39%
Obstipatie 37%
Zich zorgen maken 36%
Slaapproblemen 36%
Dyspnoe 35%
Misselijkheid 31%
Angst 30%
Symptomen Prevalentie
Prikkelbaarheid 30%
Opgeblazen gevoel 29%
Hoesten 28%
Cognitieve symptomen 28%
Snelle verzadiging 23%
Smaakveranderingen 22%
Pijn de mond 20%
Sufheid 20%
Oedeem 20%
Mictieklachten 18%
Duizeligheid 17%
Dysfagie 17%
Verwardheid 16%
Bloedingen 15%
Neurologische klachten 15%
-
Symptomen Prevalentie
Vermoeidheid 74%
Pijn 71%
Gebrek aan energie 69%
Zwakte 60%
Gebrek aan eetlust 53%
Gespannenheid 48%
Gewichtsverlies 46%
Droge mond 40%
Somberheid 39%
Obstipatie 37%
Zich zorgen maken 36%
Slaapproblemen 36%
Dyspnoe 35%
Misselijkheid 31%
Angst 30%
Symptomen Prevalentie
Prikkelbaarheid 30%
Opgeblazen gevoel 29%
Hoesten 28%
Cognitieve symptomen 28%
Snelle verzadiging 23%
Smaakveranderingen 22%
Pijn de mond 20%
Sufheid 20%
Oedeem 20%
Mictieklachten 18%
Duizeligheid 17%
Dysfagie 17%
Verwardheid 16%
Bloedingen 15%
Neurologische klachten 15%
-
Casus 1.
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Casus 1.
• Vrouw, 62 jaar
• Juni 2016: pT3N2 mammacarcinoom rechts
wv nu nog adjuvante AHT (tamoxifen)
• Sinds enkele weken ↑ vermoeidheid, malaise:
moeilijk om dagelijkse leven te leiden
• “Komt minder de deur uit”
• Verder geen klachten
• Niet duidelijk een oorzaak aan te geven
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Vermoeidheid
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Vermoeidheid (bij kanker)
• Aanhoudend subjectief gevoel van
uitputting, dat interfereert met het
dagelijks leven
– Gerelateerd aan kanker of de behandeling
ervan
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Vermoeidheid (bij kanker)
• Aanhoudend subjectief gevoel van uitputting,
dat interfereert met het
dagelijks leven
– Gerelateerd aan kanker of de behandeling ervan
Komt op onvoorspelbare momenten
Reageert niet op rust of slapen
Is overweldigend
Voor omgeving niet altijd zichtbaar
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Vermoeidheid (patiënten)
• Ik ben te moe om te zitten, liggen, in bed
te bewegen…
• Mijn leven is beperkt tot stoel – bed
• Ik wil wel iets doen, maar het lukt me niet
• Ik ben op ….
• Ik ben te moe voor een boek, tv, of gesprek
• Ik lig het liefst in bed met mijn ogen dicht
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiykIiTwvbZAhUOfFAKHcTxAiEQjRx6BAgAEAU&url=https://www.ucalgary.ca/nmfl/get-involved/cancer-related-fatigue&psig=AOvVaw0jFrpXDvJ7ms_ULoWf9QC7&ust=1521484646293111
-
Mechanismen van kanker-gerelateerde moeheid
Altered HPA-axis
activity
Cancer related
fatigue
Cancer related
anemia
Altered 5-HT
metabolism
Cancer cells
↑ chronic pro-
inflammatory activity
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Vermoeidheid: oorzaken
• Tumor-gerelateerd
• Co-morbiditeit: COPD, hartfalen ed
• Tumor-geassocieerde complicaties
• Lichamelijke klachten die niet onder controle
zijn (dyspnoe, pijn ed)
• Psychologisch
• Iatrogeen (medicatie, radiotherapie, chirurgie)
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Behandeling
• Behandeling onderliggende ziekte – Anti-tumor behandeling:
opstarten OF dosisaanpassingen
• Symptoombestrijding
• Medicamenteus
• Rust
• Bloedtransfusie
• Saneren medicatie
• Psychosociale begeleiding
• Training
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Behandeling: aandacht voor…
• Ziekte inzicht!
• Beantwoorden van vragen
• Leren/helpen omgaan met chronisch ziek zijn
(balans rust-inspanning)
• Fysieke training
– Fitness/revalidatie, activering!
• Ontspanning-of muziektherapie, mindfullness
• Psychosociale factoren
– Onderliggende depressie of angststoornis?
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Medicamenteus
• Corticosteroïden – Significante verbetering op
vermoeidheidsklachten!
– Prednison 30 mg 1dd of dexamethason 4 mg • Bij korte levensverwachting of kortdurende
behandeling
• Methylfenidaat (Ritalin) – Startdosering 2-3dd 5 mg
– Bij onvoldoende effect per 2 dagen ophogen tot maximaal 2dd 30 mg
– Bij hartfalen gecontra-indiceerd!
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjUyeCF26fhAhWIL1AKHRRTCsEQjRx6BAgBEAU&url=https://www.nemokennislink.nl/publicaties/eensgezind-over-ritalin-8762e32f-ec4f-4c45-a51e-1a0c14201734/&psig=AOvVaw0XEzuZYNTPrY0sc2-44w8D&ust=1553961248415782
-
Casus 2.
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Casus 2.
• Vrouw, 43 jaar
• VG/ 2016: mammacarcinoom met pleurale,
ossale en hepatogene metastasen, waarvoor
behandeling met 3e lijns chemotherapie met
capecitabine
• Opname i.v.m. malaise en pijn
• Na weekend: toename van sufheid, veranderd
gedrag
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Hypercalciëmie
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Hypercalciëmie
• Patiënten met kanker: 20-30%
hypercalciëmie
– 20-40% mammacarcinoom
– 12-35% niet-kleincellig longcarcinoom
– 3-17% niercelcarcinoom
– 3-25% hoofd-halstumoren
– Zeer zelden bij prostaatcarcinoom, colon-,
maag-, en kleincellige longcarcinomen
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Ontstaanswijze
• Bij tumoren met of zonder botmetastasen – ↑ osteoclastactiviteit
– Inhibitie van osteoblasten
• Stimulatie PTH-related peptide (door tumorcellen): stimulatie osteoclasten – Paraneoplastisch fenomeen!
• Soms ook TNF, OAF, interleukines, TGFI
• NB: endocriene oorzaken!
http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwia-OODyfbZAhUQL1AKHT4mByoQjRx6BAgAEAU&url=http://www.aboutcancer.com/aredia_zometa.htm&psig=AOvVaw0vzk28qEAV2kJs4_y2z1MG&ust=1521486486253800
-
Behandeling
• Afh van aard en ernst van klachten
• Serum calcium > 3,0 mmol/l
– Rehydratie middels ruim infuus
• Evt. diuretica (furosemide)
– Bisfosfonaten: zolendroninezuur, APD
– Indien geen effect: calcitonine
– Dieetmaatregelen niet effectief
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Behandeling
• Voortijdige herkenning van hypercalciëmie voorkomt: ernstige nierinsufficientie, blijvende neurologische schade e.d.
• Calciumbepaling toevoegen aan “standaard” diagnostiek op polikliniek
• Bij “vage” klachten altijd denken aan hypercalciëmie!
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Casus 3.
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Casus 3.
• Vrouw, 38 jaar
• 2017: ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom,
ER/PR positief, Her2neu negatief waarvoor
palliatieve AHT
• Bij tussentijdse controles erg energiek! Heeft werk
weer opgepakt, sport 3x per week, druk met de
kinderen
• Belt in weekenddienst: sinds 4 dagen klachten van
braken, houdt nauwelijks wat binnen, geen diarree,
geen hoofdpijn, wel wat “wattig hoofd” en duizelig
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjOpcK1yvbZAhUKbVAKHSzYAhMQjRx6BAgAEAU&url=https://www.urmc.rochester.edu/neurosurgery/specialties/neurooncology/conditions/brain-metastases.aspx&psig=AOvVaw0r7ejT75qYewtdHOBx3TM0&ust=1521486860009545
-
http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiMy9Htz_bZAhVEJ1AKHeL6BhcQjRx6BAgAEAU&url=http://docplayer.nl/48507064-Diagnostiek-en-behandeling-van-patienten-met-leptomeningeale-metastasen-van-solide-tumoren.html&psig=AOvVaw0OEq60w3aU16M5OAXR1VEr&ust=1521488317887334
-
Hersenmetastasen
Meningitis carcinomatosa
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Hersenmetastasen
• 10-30% vd ptn met solide tumoren buiten het CZS ontwikkelt in de loop van de ziekte hersenmetastasen
– 80% in hemisferen van grote hersenen
– 15% in cerebellum
– 5% in hersenstam
– (leptomeningeale metastasen)
• Incidentie neemt toe door langere levensduur
• Verbeterde beeldvormende technieken
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Hersenmetastasen
• Vooral voorkomend bij
– Longcarcinomen 30-60%
• 30% Niet-kleincellig
• 60% Kleincellig
– Mammacarcinomen 20% (vooral Her2neu +)
– Melanomen 10%
– Zeldzamer: niercelcarcinomen,
gynaecologische en tractus digestivus
tumoren (met name rectumcarcinomen)
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Kliniek
• 5-15% asymptomatisch
Klachten Percentage voorkomen
Hoofdpijn (ochtend!) 25-50%
Cognitieve en gedragsstoornissen 15-35% (soms tot 75%)
Epileptische aanvallen 10-25% (soms tot 40%)
Ataxie en loopstoornissen 10-33%
Krachtsverlies 15-33%
Afasie 9-15%
Tekenen van intracraniële druk verhoging < 10%
-
Kliniek
• Intracraniële drukverhoging – Sufheid
– Misselijkheid/braken
– Visusstoornissen
– Duizeligheid
– Sensibiliteitstoornissen
– Dysarthrie
Bij vermoeden hersenenmetastasen: MRI cerebrum (met gadolinium) of CT met contrast
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Stappenplan hersenmetastasen
1. Symptomatisch
– Dexamethason 4 mg
– Ernstig (massaal oedeem, hydrocefalus, verlaagd
bewustzijn, hersenstamdysfunctie): IV bolus 10
mg, gevolgd door 8-16 mg /dag
2. Enkelvoudige of solitaire hersenmetastasen
– Goede conditie: chirurgische resectie of
stereotactische bestraling
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Stappenplan hersenmetastasen
3. Multipele hersenmetastasen
– Beperkt aantal ( 6 hersenmetastasen en/of > 4 cm: WBRT
– Bij patiënten in slechte conditie of snel
progressieve ziekte: mn dexamethason, evt
nog systeemtherapie (onderliggende ziekte)
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Stappenplan hersenmetastasen
4. Hersenmetastasen (met elders ook progressie van ziekte)
– Systeemtherapie: chemotherapie of AHT
5. Insulten
– Anti-epileptica (1e keuze: valproinezuur, evt levetiracteam, gabapentine of carbamazepine)
– Evt niet oraal: levetiracetam of valproinezuur rectaal
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Stappenplan hersenmetastasen
6. Langdurige insulten of status epilepticus
– Diazepam 5-10 mg rectaal, 10 mg buccaal of s.c.
– Clonazepam 0,5-2 mg IV of sublinguaal
– Lorazepam 0,5 -2 mg IV of sublinguaal
7. Bij hoofdpijn: dexamethason en analgetica
8. Voorlichting en emotionele en praktische ondersteuning
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Meningitis carcinomatosa
• Minder frequent voorkomend (ook in combinatie met hersenmetastasen)
• Zeer ongunstige prognose
• Symptomen:
– Cerebraal: hoofdpijn, verwardheid, ataxie, misselijkheid/braken (soms hydrocefalus)
– Hersenstam: hersenzenuwuitval, dubbelzien, facialisparese, uitval sensibiliteit, evenwichtsstoornissen
– Ruggenmerg: radiculaire pijn, parese
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Meningitis carcinomatosa
• Diagnostiek:
– MRI met contrast
– Lumbaalpunctie (niet altijd conclusief!)
• Behandeling:
– Rol dexamethason twijfelachtig
– Radiotherapie schedelbasis of ruggenmerg
– Palliatieve systeemtherapie
Intrathecale chemotherapie bij mammacarcinoom niet meer toegepast!
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Casus 4.
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Casus 4.
• 51-jarige vrouw, sinds 2 jaar ossaal
gemetastaseerd mammacarcinoom waarvoor
AHT
• Sinds een paar weken progressief benauwd
• Geen koorts / koude rillingen, hoest af en toe,
geen sputumproduktie
• Malaise, toegenomen vermoeidheid
• Merkt vooral bij traplopen helemaal buiten adem
te zijn
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjL09ul0PbZAhVDKlAKHRanDiEQjRx6BAgAEAU&url=http://healthdocbox.com/Heart_Disease/65858506-Causes-of-pleural-effusion-and-its-imaging-approach-in-pediatrics-m-mearadji-international-foundation-for-pediatric-imaging-aid.html&psig=AOvVaw2ilSMuzKBxLibT-wxPp7De&ust=1521488438776401
-
http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjZxZnL0PbZAhWHalAKHbIoDhoQjRx6BAgAEAU&url=http://oftankonyv.reak.bme.hu/tiki-index.php?page%3DChest%2BRadiology&psig=AOvVaw2ilSMuzKBxLibT-wxPp7De&ust=1521488438776401
-
Longmetastasen
Pleuritis carcinomatosa
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Dyspnoe
• Alle patiënten met kanker: 25-75% (afh van stadium)
• Terminale patiënten: 45-55%
• Longcarcinoom: 75%
Subjectief begrip
Dyspnoe ≠ O2 gebrek
Multipele oorzaken
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Oorzaken dyspnoe
• Maligniteit (progressie, pleuritis, endobrachiaal, lymfangitis, pericarditis, VCSS, n.phrenicus/n.recurrens paralyse, longmetastasen)
• Pulmonaal: pneumonie, pneumothorax
• Longembolie
• Anemie
• Cardiaal (hartfalen, pericarditis)
• Paraneoplastisch
• Toxisch-medicamenteus (pneumonitis, cardiomyopathie)
• Bijwerkingen eerder therapie
• Co-morbiditeit: astma, COPD….
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Maligne pleuravocht, oorzaken
• Long 36%
• Mamma 25%
• Lymfoom 10%
• Ovarium 5%
• Maag 2%
• Onbekend 7%
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Behandeling pleuravocht
Afhankelijk van oorzaak!
• Pleuravochtdrainage (eenmalig/drain)
• Drainage met verblijfskatheter
• Drainage met talkage
• Pleuroperitoneale shunt
• Pleurectomie
• …. behandeling onderliggende maligniteit
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Behandeling dyspnoe
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Zuurstof en dyspnoe
• Bij kanker: O2 niet effectiever dan
kamerlucht
• Bij kanker: effect van O2/kamerlucht
– Placebo?
– Verkoeling?
Bij COPD: effect op overleving
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Behandeling dyspnoe
• Opioïden
– Meta-analyse Mazzocato: invloed van opioïden op dyspnoe zeer significant! (p=.0008)
– Orale en parenterale toediening effectiever dan inhalatie (p=.02)
– 8 studies (3 in de review en 5 andere) met inhalatie van morfine lieten geen effect zien
– Geen data over het effect van andere opioïden dan morfine en codeïne
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Behandeling dyspnoe
• Patiënt zonder opioïden
– Morfine 5 mg ZN tot 6dd (iv/sc 2,5-5 mg)
– Na 4 uur herhalen, evt ophogen met 50%
• Patiënt met opioïden
– Onderhoudsbehandeling verhogen (50%)
– Bij doorbraak 1/6 van de totale 24 uurs
dosering opioiden als snelwerkend
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Behandeling dyspnoe
• Corticosteroïden (lymphangitis carcinomatosa, VCSS, pneumonitis, COPD)
– Geen systematisch onderzoek bij patiënten met kanker
• Benzodiazepinen: overwegen bij angst en spanning
• Palliatieve sedatie: bij refractaire dyspnoe
-
• Proportioneel toegediende opioïden geven
géén versnelling van de dood & géén
toename van sufheid bij mensen met ernstig
COPD of kanker
• Terughoudendheid bij het starten van
opioïden is niet nodig en leidt tot een sterke
verslechtering van de kwaliteit van leven door
het ervaren van ernstige dyspnoe
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Steroïden
• Redenen: lymfangitis, pneumonitis, VCSS
• Start dosering prednison 30-60 mg/24 uur of dexamethason 4-8 mg
– Oedeem↓
– Inflammatoir ↓
– Eetlust ↑
– Pijn ↓
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Hoesten
• 35% in palliatieve fase, 47-86% bij longkanker
• Behandeling
– Behandeling oorzaak!
– Niet-medicamenteus: fysiotherapie (houding)
– Medicamenteus: corticosteroïden,
bronchusverwijders, codeïne, morfine, paroxetine,
gabapentine, vernevelen met locaal anestheticum
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Casus 5.
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Casus 5.
• Vrouw, 69 jaar
• Sinds 4 jaar gemetastaseerd
mammacarcinoom met ossale, pleurale en
lymfogene metastasen waarvoor meerdere
lijnen AHT en chemotherapie
• Acute pijn midden in de rug
• Paracetamol helpt niet
• Ligt alleen maar op bed vanwege de pijn
-
http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjX2dCr1fbZAhXCJVAKHfM1Bp0QjRx6BAgAEAU&url=http://www.medischcontact.nl/kennis/wat-ziet-u/wat-ziet-u-gezien/dubbele-diagnose-na-pijn-in-de-buik.htm&psig=AOvVaw34xiRIlrj_iuv2xyLdM9SC&ust=1521489786563005
-
Pijn
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Pijn
• …Onplezierige, zintuigelijke en emotionele
ervaring die gepaard gaat met feitelijke of
mogelijke weefselbeschadiging
– 50% van alle kankerpatiënten (> NRS 5: 38%)
– Curatieve behandeling: 39%
– Terminale patiënten: 66%
(> NRS 5: 52%)
http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiE_tysrPjZAhUMbVAKHc2nB-YQjRx6BAgAEAU&url=http://weknowyourdreams.com/pain.html&psig=AOvVaw2HdwKZKVJ0VB68NA_ifATB&ust=1521547510654936
-
Botmetastasen
• Meestal multipel
(vooral in ribben, wervels en bekken)
• Diagnostiek: röntgenfoto, scintigrafie, PET, MRI
• Grootste bron van morbiditeit c.q. complicaties:
– pijn
– pathologische fracturen
– hypercalciemie
– dwarslaesie
– beenmerginfiltratie (leuco-erytroblastose)
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Botmetastasen
• Beschermende rol van bisfosonaten (clodronine-zuur, APD, zoledroninezuur) en denosumab:
voorkomen van skeletal-related events
• Symptomatische behandeling:
– pijnbestrijding
– radiotherapie: meestal eenmalige fractie van 8 Gy
– nucleaire therapie (strontium, samarium, rhenium)
– chirurgie bij pathologische fracturen of dwarslaesie
– hyperhydratie en bisfosfonaten bij hypercalciemie
– transfusies bij anemie en trombopenie
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Pijn
• Onderscheid: neuropathische
vs nociceptieve pijn
• Neuropathische pijn:
– Brandend, stekend, schietend
– Gevoelsstoornissen
– Veranderde sensatie bij koude/warmte
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Feiten en fabels
• Een beetje pijn hoort erbij!
• Opioïden zijn verslavend
• Als je start met morfine is het einde zoek
• “Ik ben allergisch voor morfine”
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Pijnstilling
• Paracetamol & morfine: geen versterkend
effect (Cochrane review 2017)
http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiQstvGtPjZAhUIZlAKHXaWAC8QjRx6BAgAEAU&url=http://www.medicijnen-op-maat.nl/kanker/pijn-bij-kanker.htm&psig=AOvVaw3nH9HGEFahWSdnoYdtAcut&ust=1521549718481279
-
Pijnstilling
• NSAIDs
– Terughoudendheid geboden!
– Vaak al verminderde nierfunctie
– Interactie met (palliatieve) chemotherapie
– Vaak ook al corticosteroïdgebruik….
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Pijnstilling: opioïden
• Opioïden:
– Fentanyl
– Oxycodon
– Morfine
– Buprenorphine (partiele opiaatagonist)
– (Hydromorfon)
Keuze ahv comorbiditeit en klachtenpatroon
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Pijnstilling: opioïden
• Opioïdrotatie
– Betere pijnstilling verkrijgen
– Minder bijwerkingen te genereren
– Bij 20-45% van de kankerpatienten
• Bereken equi-analgetische dosering
– Veiligheidsmarge:
75% omzetting
-
Pijnstilling
• Methadon
– Synthetisch, lipofiel opioïd
– NMDA antagonisme
– Lange halfwaardetijd!
– Dosering: vervang 1/3 van de morfinedosering
door methadon -> 10% van de morfinedosis
http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwj5iM3MuPjZAhULaVAKHRxrBi0QjRx6BAgAEAU&url=http://www.minden-luebbecke.de/Service/Drogenberatung/Kontaktladen/index.php?La%3D1%26NavID%3D1891.395%26object%3Dtx,1891.1657.1%26kat%3D%26kuo%3D2%26sub%3D0&psig=AOvVaw1S01vXCs0NovbOEBPXRW3E&ust=1521550796471735
-
Neuropathische pijn
• Infiltratie zenuw: rib, paravertebraal, retroperitoneaal
• Plexopathie: – Cervicaal: HH-tumoren, lymfomen, mammaca
– Lumbosacraal: colorectaal, cervix, lymfomen
• Radiculopathie: epidurale metastasen, leptomeningeale metastasen
• Chemotherapie geïnduceerd
• Paraneoplastisch
• Postchirurgie
30-40% van alle pijnen!
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Neuropathische pijn
• Pijnstilling
– Anti-epileptica: gabapentine, pregabaline (lyrica)
– Tricyclische antidepressiva: amitryptiline
– Ketamine (locaal anesthesie effect)
• Combinatie met morfine is synergetisch
Time to effect (weken)
Bijwerkingen: slaperigheid, duizeligheid
Mogelijk i.c.m. opioiden
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Pijnbeleid
• Van te voren vastleggen: evaluatiemoment
– Bijwerkingen toelaatbaar, effect?
• Wijzigingen pijnbeleid
– Toedieningsweg
– Locale zenuwblokkades
– Epidurale of intrathecale catheters
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Palliatieve naar terminale fase
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjS5rqPxfjZAhVBZlAKHSomDx0QjRx6BAgAEAU&url=https://www.zorgopniveau.nl/palliatieve-en-terminale-zorg/&psig=AOvVaw3Lj7nycSTF_qk0CBUwX0qF&ust=1521554145952562
-
Oorzaken van overlijden en bijbehorende scenario’s
• Meest voorkomend: anorexie-
cachexiesyndroom (‘metabool falen’)
• Orgaanfalen: vooral hepatisch
– zelden cerebraal of pulmonaal
– zeer zelden cardiaal (iatrogeen) of tractus digestivus
(ileus)
• Acute complicaties, bijv. infectie, bloeding,
longembolie
• Euthanasie
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjy4r74rPjZAhWGJ1AKHVKfBesQjRx6BAgAEAU&url=https://www.pinterest.com/pin/232498399486012688/&psig=AOvVaw0fcv6_SivqDSg6fJeqlHlr&ust=1521547665339788
-
Vragen?
http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi7_-jdw9zZAhWLqaQKHTSEDd0QjRwIBg&url=http://www.netwerkpalliatievezorg.nl/Landelijke-content/lcid/33/Zorg/Palliatieve-zorg&psig=AOvVaw3PMAX2v5UyUrU3Y5fr8Jhz&ust=1520591593095627
-
Mammacarcinoom
• Prognose in palliatieve fase zeer uiteenlopend!
• Kortere overleving:
• Leeftijd < 35 jr of > 65 jr
• B & R Graad III (primaire borsttumor)
• Triple negatieve tumoren (ER/PR/Her2neu -)
• Kortere tijdsduur tussen primaire tumor en
ontstaan van metastasen
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Behandeling pleuravocht
Afhankelijk van oorzaak!
• Pleuravochtdrainage (eenmalig/drain)
• Drainage met verblijfskatheter
• Drainage met talcage
• Pleuroperitoneale shunt
• Pleurectomie
• …. behandeling onderliggende maligniteit
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Behandeling dyspnoe
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Zuurstof en dyspnoe
• Bij kanker: O2 niet effectiever dan
kamerlucht
• Bij kanker: effect van O2/kamerlucht
– Placebo?
– Verkoeling?
Bij COPD: effect op overleving
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Behandeling dyspnoe
• Opioiden
– Meta-analyse Mazzocato: invloed van opioïden op dyspnoe zeer significant (p=.0008)
– Orale en parenterale toediening effectiever dan inhalatie (p=.02)
– 8 studies (3 in de review en 5 andere) met inhalatie van morfine lieten geen effect zien
– Geen data over het effect van andere opioïden dan morfine en codeïne
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Behandeling dyspnoe
• Patiënt zonder opioïden
– Morfine 5 mg ZN tot 6dd (iv/sc 2,5-5 mg)
– Na 4 uur herhalen, evt ophogen met 50%
• Patiënt met opioïden
– Onderhoudsbehandeling verhogen (50%)
– Bij doorbraak 1/6 van de totale 24 uurs
dosering opioiden als snelwerkend
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Behandeling dyspnoe
• Corticosteroïden (lymphangitis
carcinomatosa, VCSS, pneumonitis, COPD)
– Geen systematisch onderzoek bij patiënten
met kanker
• Benzodiazepinen: overwegen bij angst en
spanning
• Palliatieve sedatie: bij refractaire dyspnoe
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
• Proportioneel toegediende opioïden geven
geen versnelling van de dood en geen
toename van sufheid bij mensen met ernstig
COPD of kanker
• Terughoudendheid bij het starten van
opioiden is niet nodig en leidt tot een sterke
verslechtering van de kwaliteit van leven door
het ervaren van ernstige dyspnoe
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Steroïden
• Redenen: lymfangitis, pneumonitis, VCSS
• Start dosering prednison 30-60 mg/24 uur
of dexamethason 4-8 mg
– Oedeem↓
– Inflammatoir ↓
– Eetlust ↑
– Pijn ↓
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Hoesten
• 35% in palliatieve fase, 47-86% bij longkanker
• Behandeling
– Behandeling oorzaak!
– Niet-medicamenteus: fysiotherapie (houding)
– Medicamenteus: dextromethorfan,
corticosteroiden, bronchusverwijders, codeïne,
morfine, paroxetine, gabapentine, vernevelen met
locaal anestheticum
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Casus 5.
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
Casus 5.
• Vrouw, 69 jaar
• Sinds 4 jaar gemetastaseerd
mammcarcinoom met ossale, pleurale en
lymfogene metastasen waarvoor meerdere
lijnen AHT en chemotherapie
• Acute pijn midden in de rug
• Paracetamol helpt niet
• Ligt alleen maar op bed vanwege de pijn
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
-
http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjX2dCr1fbZAhXCJVAKHfM1Bp0QjRx6BAgAEAU&url=http://www.medischcontact.nl/kennis/wat-ziet-u/wat-ziet-u-gezien/dubbele-diagnose-na-pijn-in-de-buik.htm&psig=AOvVaw34xiRIlrj_iuv2xyLdM9SC&ust=1521489786563005
-
Pijn
-
Pijn
• Onplezierige, zintuigelijke en emotionele
ervaring die gepaard gaat met feitelijke of
mogelijke weefselbeschadiging
– 50% van alle kankerpatienten (> 5: 38%)
– Curatieve behandeling: 39%
– Terminale patiënten: 66% (> 5: 52%)
-
Pallialine pijn
-
Geneeskunde is
soms genezen,
dikwijls verlichten,
maar altijd troosten
http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi7_-jdw9zZAhWLqaQKHTSEDd0QjRwIBg&url=http://www.netwerkpalliatievezorg.nl/Landelijke-content/lcid/33/Zorg/Palliatieve-zorg&psig=AOvVaw3PMAX2v5UyUrU3Y5fr8Jhz&ust=1520591593095627