Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

45
Te veel ijzer Dr. Dimitri Breems Internist-Hematoloog Afdeling Hematologie ZNA Stuivenberg

description

Te veel ijzer Dr. Dimitri Breems Internist-Hematoloog Afdeling Hematologie ZNA Stuivenberg Hemosiderose toegenomen ijzervoorraad Definities 24 1 IJzerhomeostase 242 24 3 • Verhoogde transferrine saturatie • Verhoging niet-transferrine gebonden ijzer • Afgeven van ijzer aan weefsels met hoog transferrine receptor niveau (hart, lever, schildklier, gonaden, pancreas) 24 4 Vraag 1 24 DIABETES Hemochromatose Heart Free Iron Liver 246 Symptomen van hemochromatose 247

Transcript of Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

Page 1: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

Te veel ijzer

Dr. Dimitri BreemsInternist-HematoloogAfdeling HematologieZNA Stuivenberg

Page 2: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

24

Definities

Hemosiderosetoegenomen ijzervoorraad

Hemochromatoseverhoogde ijzervoorraadtekenen van weefselbeschadigingsymptomen

1

Page 3: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

242

IJzerhomeostase

Page 4: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

24

IJzermetabolisme

3

Page 5: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

24

Hemosiderose

• Toename ferritine• Afname transferrine receptor niveau• Onder invloed van iron responsive element

binding protein

• Verhoogde transferrine saturatie• Verhoging niet-transferrine gebonden ijzer

• Afgeven van ijzer aan weefsels met hoog transferrine receptor niveau (hart, lever, schildklier, gonaden, pancreas)

4

Page 6: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

24

Wat kan een gevolg zijn van ijzerstapeling?

1. Levercirrose2. Diabetes3. Hartfalen4. Hypothyroïdie5. Levercirrose, diabetes, hartfalen6. Alle bovenstaande (juist)

Vraag 1

Page 7: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

246

Free Iron

Liver

Heart

Endocrine organsCIRRHOSIS

ARRHYTHMIA HEART FAILURE

DIABETES

Hemochromatose

Page 8: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

247

Symptomen van hemochromatose

Page 9: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

24

Indeling oorzaken hemochromatose

• Hereditaire hemochromatose

• Toegenomen intake (dietair/medicamenteus)

• Multipele erytrocyten transfusies

• Toegenomen ijzerabsorptie bij ineffectieve erythropoiese

• Chronische leverziekten(hepatitis B/C, alcohol)

8

Page 10: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

24

Vraag 2

Hoeveel ijzer zit er in een zakje bloed?

1. 25 mg2. 50 mg3. 100 mg4. 200 mg (juist)5. 400 mg

Page 11: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

2410

Bloedtransfusie

Normale dagelijkseijzerinname

1-2 mg

Elke eenheid packed cells

200200--250 mg250 mg

Page 12: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

2411

Wanneer wordt ijzer een probleem?

Normaal 2.5 – 3 gram lichaamsijzer

Weefselschade bij 7 – 15 gram lichaamsijzer>Na 30-50 eenheden packed cells

Page 13: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

2412

Lessons from thalassaemia

Page 14: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

2413

Hereditaire hemochromatose

• Homozygoot 0.4-1% Kaukasische ras

Page 15: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

24

Hereditaire hemochromatose

Type 1• Mutatie in HFE gen (C282Y, H63D)• Heterozygoot: 10%• Homozygoot: 0,5% (Kaukasische ras)• Meest voorkomend• Diagnose op volwassen leeftijd

14

Page 16: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

2415

Hereditaire hemochromatose

• Type 2 (juveniele)begint op kinderleeftijdA: mutatie HFE2 (hemojuvenil)B: mutatie HAMP (hepcidin antimicrobial peptide)

• Type 3mutaties TFR2 (transferrinereceptor 2)

• Type 4mutaties SLC11A3 gen (ferroportin)autosomaal dominant

Page 17: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

24

Diagnostiek

• Serum ijzer

• Transferrine concentratie

• Transferrine saturatie:= serum ijzer / transferrine concentratie

• Serum ferritine

16

Page 18: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

24

Diagnostiek

• Verhoogde nuchter transferrine saturatie:

• ≥45-60% (man) en ≥45-50% (vrouw)

• Meest gevoelig maat voor ijzerstapeling

• 90% van de patiënten met hereditaire ijzerstapeling

17

Page 19: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

24

Diagnostiek

• Verhoogd ferritine

• >300 ng/ml (man) en >200 ng/ml (vrouw)

• Echter ook verhoogd bij infecties, rheumatische en lever aandoeningen, obesitas, maligniteiten

• Screening heridiaire hemochromatose en levercirrhose: ferritine >1000 ng/ml

18

Page 20: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

24

Diagnostiek

Als transferrinesaturatie en ferritine nietverhoogd zijn:

Hoge negatieve predictieve waarde

19

Page 21: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

24

Diagnostiek

• Gouden standaard:

• Leverbiopsie

• Echter: mortaliteit/morbiditeit

• Wel bij: leverenzyme afwijkingen en ferritine>1000 ng/ml

• Beoordeling: inflammatie, fibrose, cirrhose of hepatocellulair carcinoom

20

Page 22: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

24

Diagnostiek

• MRI scan

• Meting van lever en cardiale ijzerdepositie

21

Page 23: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

2422

Normal liver(LIC = 20 µmol/g, Signa 1.5T)lever hyperintens tov spier

Slight overload(Lic = 50 µmol/g, Signa 1.5T)enkel op T2, lever hypotens tovspier

Moderate overload(LIC = 120 µmol/g, Signa 1.5T) verminderde signaalintensiteit op alle beelden

Major overloadLIC=350µmol/g, Signa 1.5T)

MRI

Page 24: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

24

Diagnostiek

HFE gen: C282Y en H63D mutatie analyse

• C282Y/C282Y:grote kans op ijzerstapeling

• C2827/H63D: 60% kans op ijzerstapeling

• C282Y/wt en H63D/wt mutatie: waarschijnlijk alleen ijzerstapeling in combinatie met andere nog onbekende mutaties

• Ander mutaties?

23

Page 25: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

24

Diagnostiek/screening

Genetische testen

• Voordelen> Diagnose mogelijk in vroeg stadium> Voorkomen van orgaan schade

• Nadelen> Mogelijk diagnose zonder dat er ooit

klinische problemen zullen ontstaan> Stigmatiserend: werk, levensverzekering,

ziektekosten verzekering> Geen gegevens van behandeling van

asymptomatisch drager

24

Page 26: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

24

Diagnostiek

Als transferrinesaturatie en ferritine nietverhoogd zijn:

Hoge negatieve predictieve waarde

25

Page 27: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

24

Behandeling bij niet-anemische patiënt

Doel: voorkomen en behandelen van orgaanschade (weinig effect op arthropathieen hypogonadisme)

Eerste keus: aderlating/flebotomie

26

Page 28: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

24

Behandeling bij niet-anemische patiënt

Start bij ferritine >300 ng/ml (man) en >200 ng/ml (vrouw)

Per keer 400 mlFrequentie afhankelijk van tolerantie (maximaal

1x/week, Hb >11 g/dl)Maandelijks ferritine en Hb controleDoel: ferritine ≤50 ng/ml

Daarna iedere 1 tot 4 maanden met controlevan ferritine en Hb

27

Page 29: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

24

Dieet?

Geen speciaal dieet

Matig gebruik van rood vlees, lever en anderorgaan vlees

Matig alcohol gebruik

Geen ijzersupplementen en vitamine C

Geen rauwe schaaldieren

28

Page 30: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

2429

MetalChelator + Chelator

Toxic Non-Toxic

“Chelate”

Outsidethe

BodyMetal

IJzer chelatie

Page 31: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

2430

IJzer chelatie

Page 32: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

2431

>Deferoxamine (Desferal)>Deferasirox (Exjade)

IJzer chelatie

Page 33: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

2432

Parenterale ijzerchelatie

• Subcutaan of intraveneus>Duur>Oncomfortabel

• Snel metabolisme (30 minutenhalfwaardetijd) langdurig infuus(12-15 hours)

• Complicaties tgv ijzerbelastingblijven door slechte compliantie

Page 34: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

2433

Nevenwerkingen van Deferoxamine

• Locaal> Erytheem (locale roodheid)> Induratie (locale zwelling)> Jeuk

• Oftalmologisch> Verminderd zicht> Verminderd kleurenzicht> Nachtblindheid> Toegenomen problemen bij diabetes

• Gehoorverlies• Zinktekort

Page 35: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

2434

Orale ijzerchelatie (Deferasirox)

• oraal• 1 x per dag• hoge specificiteit voor ijzer• excretie via faeces• minder dan 10% excretie in urine

Page 36: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

2435

Meeste nevenwerkingen zijn mild en voorbijgaand> misselijkheid (10%)> braken (9%)> buikpijn (14%)> diarree (12%)> huiduitslag (8%)

Minder voorkomende nevenwerkingen> Nierfalen> Hematologische toxiciteit> Ototoxisch

Orale ijzerchelatie (Deferasirox)

Page 37: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

2436

Casus 1

• Man, 54 jaar• Sedert enkele jaren vermoeidheid en

gewrichtspijnen• Geen medicatie, geen intoxicaties• LO: normaal, gewrichten niet

afwijkend• Labo :

Page 38: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

2437

Casus 1

• Man, 54 jaar• Sedert enkele jaren vermoeidheid en

gewrichtspijnen• Geen medicatie, geen intoxicaties• LO: normaal, gewrichten niet afwijkend• Labo:

bloedbeeld/chemie normaalferritine (1990 ng/ml)ijzersaturatie 90% (verhoogd)TSH 2,61; FT4 7,9 (verlaagd)testosteron 122,9 (verlaagd)LH 8,42; FSH 27,15 (verhoogd)

Page 39: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

24

Vraag 3

1. Controle bloedname na één maand2. Reumatesten3. Genetische test hemochromatose

(juist)4. Proef behandeling antibiotica5. Verwijzing reumatoloog

Wat is de volgende stap?

Page 40: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

2439

Casus 1

Diagnose Hereditairehemochromatosehomozygoot C282Tarthropathiehypogonadismegeen diabetes mellitusgeen aanwijzingen voor levercirrosegeen aanwijzingen voor cardiomyopathie

Page 41: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

2440

Casus 2

• Vrouw, 24 jaar• Homozygote beta thalassemie• 2007: zwangerschap met hoge transfusie

behoefte• Mrt 2008: toegenomen transfusie behoefte

waarvoor splenectomie• Mrt 2008: echografisch cardiomyopathie• Okt 2008: geen transfusiebehoefte• Bloedcontrole:

Page 42: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

2441

Casus 2

• Vrouw, 24 jaar• Homozygote beta thalassemie• 2007: zwangerschap met hoge transfusie

behoefte• Mrt 2008: toegenomen transfusie behoefte

waarvoor splenectomie• Mrt 2008: echografisch cardiomyopathie• Okt 2008: geen transfusiebehoefte• Bloedcontrole:

Hb 7,4 g/dlferritine 1760 ng/ml (verhoogd)ijzersaturatie 106 %

Page 43: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

24

Vraag 4

1. Controle bloedname binnen 1 maand2. Start aderlatingen3. Start ijzerchelatie (juist)4. Hemochromatosegenbepaling5. Beenmerg onderzoek6. Bloedtransfusie

Wat is het verder beleid?

Page 44: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

2443

Casus 2

Secundaire hemochromatose obverythrocytentransfusies

Start ijzerchelatie (Exjade)

Page 45: Hematologie Roadshow - Ijzer teveel

2444