2014-09-30 Gastroenterologie Curs 04

1PATOLOGIE BILIARA

Litiaza veziculei si a cailor biliare

Colecistita acuta

Litiaza coledociana

Angiocolita acuta

Diskinezii biliare

Tumori

2LITIAZA BILIARA

CALCULII VEZICULARI

colesterolici colesterol

pigmentari bilirubinat de calciu

micsti

3LITIAZA BILIARA

DATE EPIDEMIOLOGICE

Variabile:

natura calculilor (colesterolic, pigmentar)

prevalena in Romania~ litiaza colesterolica ~ 11-12%

vrst (adulti - varstnici) nivel maxim 70-80 ani

sex (femei) 2-4 x mai frecventa

asocieri (risc): factori genetici, obezitate, DZ, HLP,

afectiuni cronice ileale, rezectii intestinale

arie geografica

colesterolic (colecist) - Europa, America de Nord

pigmentar (cai biliare) - Asia de sud-est, Japonia

4LITIAZA BILIARA COLESTEROLICA

Patogeneza

interactiune factori de mediu / factori

genetici

frecvent - gena sau polimorfism al genei

ABCG5 / G8

gena controleaza sinteza transportorului

colesterolului din ficat in bila

consecinta :

cresterea excretiei de colesterol in bila

suprasaturarea bilei cu colesterol

litiaza

5LITIAZA COLESTEROLICA

ETIOPATOGENEZA

Fiziologiccolesterolul biliar este solubilizat n bil prin formare de:

vezicule unilamelare = colesterol + fosfolipide (secreie activa, forma de transport n cile biliare)

micelii mixte = colesterol + fosfolipide + ac.biliari


LITOGENEZA COLESTEROLICA

presupune:

1. suprasaturarea colesterolic a bilei (dezechilibrul balantei colesterol / acizi biliari +fosfolipide)

2. nucleatia (nuclearea) cristalelor de colesterol

3. formarea si cresterea calculilor


1. SUPRASATURAREA COLESTEROLICA A

BILEI - mecanisme :

exces de sintez de colesterol

obezitate, HLP, contraceptive orale, vrsta, slabire/denutritie...

hiposecretie de acizi biliari (alterarea circuitului

enterohepatic)

b.intestinale cronice, by-pass/rezectii ileale, colestaza cronica

hiposecretie de fosfolipide

gena MDR3 - transport transmembranar al fosfolipidelor...

8LITIAZA BILIARA

COLESTEROLICA

2. NUCLEAREA CRISTALELOR DE

COLESTEROL

Micelii mixte Vezicule unilamelare

concentrare agregare

fuziune

Lipozom multilamelar (cristal lichid)

Cristal monohidrat solid

Micelii mixte Vezicule unilamelare

Lipozom multilamelar

Cristal monohidrat solid


2. NUCLEAREA CRISTALELOR DE COLESTEROL

etapa obligatorie / formarea calculilor

secvene succesive (cascada) :

modificari ale echilibrelor fiziologice +

actiunea unor promotori (mucus, saruri de Ca) /

inhibitori (apoproteine)

Se adauga:

rolul favorizant al stazei veziculei biliare

rolul sludge-ului vezicular

10

LITIAZA BILIARA

COLESTEROLICA

3. FORMAREA SI

CRESTEREA CALCULILOR

la acest proces contribuie:

vezicula biliara (staza, exces mucus)

glicoproteinenele mucinei

saruri de calciu

11

LITIAZA BILIARA COLESTEROLICA

sinteza

3 defecte principale sunt implicate n intimitatea formrii calculilor :

1. suprasaturarea colesterolic a bilei

2. promovarea nucleerii cristalelor de colesterol

3. hipomotilitatea vezicular

12

LITIAZA VEZICULARA

CLINIC (stadii clinice)

asimptomatic (70-80%)

simptomatic

complicat

13

LITIAZA VEZICULARA

2

1

3

4

5

6

7

14

LITIAZA VEZICULARA SIMPTOMATICA

SIMPTOMATOLOGIE

SUBIECTIV

colica biliar

+ dispepsie + manifestri extrabiliare

in complicatii:

+ sd. infecios

+ sd. icteric

15


EXAMEN OBIECTIV

n colic:

durere provocata (palpare)

hidrops vezicular

semnul Murphy (colecistita acut)

aprare local (colecistita acut)

sd. infecios, eventual icter (colecistita acut)

n afara colicii (subiectiv si obiectiv):

simptomatologie variabil (sd. dispeptic)

16

LITIAZA VEZICULARA

SIMPTOMATICA

EXPLORRI COMPLEMENTARE

n colic :

Rgr simpla, US, CT (?), scintigrafie (?!?)

expl. hepatic, pancreatic, echil. HE/AB

VSH, leucocite (martori inflamaie acut)

n afara colicii :

metode imagistice US, EUS, CT, RM metode "istorice": tubaj duodenal, metodele radiologice clasice

(opacifierea VB cu subst. de contrast iodate)

17

LITIAZA VEZICULARA

SIMPTOMATICA

ULTRASONOGRAFIE COLECISTOGRAFIE

18


DIAGNOSTIC POZITIV

simptomatologie clinic (in esenta, colica !)

explorri (US)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

n colic (dg. diferential al durerii abdominale)

n afara colicii (patol. gastrica, duodenala etc.)

EVOLUTIE

imprevizibil (2-3 % complicatii/an)

19

LITIAZA VEZICULARA

COMPLICATII

acute

colecistita acut

litiaza CBP, angiocolita (colangita) acut

pancreatita acut

ileus biliar (dupa perforatia VB si realizarea

unei fistule bilio-digestive inalte spontane)

cronice

colecistita cronic, carcinom VB

20

LITIAZA VEZICULARA

CONDUITA TERAPEUTICA

este influenat de cteva evidene:

litiaza VB este frecvent !

litiaza VB este frecvent asimptomatic !

celiochirurgia = tendina (tentaia)

de a opera n plus !

21

LITIAZA VEZICULARA

LITIAZA

ASIMPTOMATIC - nu se trateaz !

cu unele excepii:

obezitate morbid (risc complicaii)

pacieni sub corticoterapie de durat

vezicula de porelan (risc cancer VB)

pregtirea unui transplant

asociat cu litiaza CBP

SIMPTOMATIC - se trateaz !

22

LITIAZA VEZICULARA

TRATAMENTUL LITIAZEI SIMPTOMATICE

PRIN COLICA SAU/SI COMPLICATII

colecistectomie

disoluie chimic a calculilor

litotripsie extra sau intra-corporeal

23

LITIAZA VEZICULARA

1. COLECISTECTOMIE = soluia radical

cale clasic ?

laparoscopic ?

indicaiile rmn aceleai !!

litiaza veziculara simptomatica (colica biliara!)

litiaza veziculara complicata

24

LITIAZA VEZICULARA

2. DISOLUIA CHIMICA per os(calculi colesterolici)

medicaie:

UDCA (Ursofalk), CDCA

condiii obligatorii

particularitile litiazei, starea arborelui biliar

indicaii :

LV simptomatic, necomplicat

rezultate :

eficien = 30 - 60 (!) %

recidive frecvente

contraindicaii, efecte secundare

25

LITIAZA VEZICULARA

3. LITOTRIPSIA EXTRACORPOREAL

(necesit asociere cu disoluia chimic per os)

condiii calculi, ci biliare

efecte secundare risc migrare coledocian

indicaii LV simptomatic, necomplicat

METODE TERAPEUTICE DE EXCEPTIE (istorice!)

litoliza chimic in situ (MTBE)

litotripsia ultrasonic de contact (colecistostomie prealabil obligatorie)

27

LITIAZA BILIARA - COMPLICATII

COLECISTITA ACUT

definiie - cadru nosologic

patogenez :

obstrucia ductului cistic prin :

calculi - 90-95%

malformaii

fibroza cisticului, polipi etc.

etape (aseptic - septic)

forme particulare (alitiazice)

28

COLECISTITA ACUTA

TABLOU CLINIC

antecedente simptomatice (neobligatorii)

colic major, prelungita

+ greuri, vrsturi

febr

semnul Murphy

iritaie peritoneal, mas subhepatic

icter (rar < 15%)

29

COLECISTITA ACUTA

DIAGNOSTIC CLINIC

EXPLORARI CU VALOARE DIAGNOSTICA

US

VSH, leucocitoza + neutrofilie

enzime de citoliz, pancreatice + colestaz (cresc)

alte explorari :

imagistice - Rgr simpl, CT, scintigrafie biliar (?!) numai cu totul excepional - puncie ecoghidat (ex.bacteriologic)

30

COLECISTITA ACUTA

DIAGNOSTIC POZITIV (urgen !)

tablou clinic (sugestiv)

semne de inflamaie

(leucocitoza)

ecografie

DIAGNOSTIC

DIFERENTIAL

toate afeciunile acute abdominale febrile

31

COLECISTITA ACUTA

FORME ANATOMOCLINICE

cataral

flegmonoas

gangrenoas

empiem

MORTALITATE - 0,9 - 9% (~vrst !)

32

COLECISTITA ACUTA

COMPLICATII

LOCALE

perforaie

peritonit acut localizat

generalizat

fistule, ileus biliar

angiocolita acuta

pancreatita acuta

LA DISTANTA - complicaii septice

33

COLECISTITA ACUTA

TRATAMENT (urgen !)

MASURI GENERALE

repaus, aspiraie naso-gastric

suport caloric, echilibrare HE si AB parenteral

MASURI SPECIFICE

antibioterapie (asocieri, cefalosporine)

antispastice, antialgice

antiprostaglandinice (indometacin - etapa iniial)

CHIRURGICAL - frecvent (trat. radical)

INTERVENTIONAL

(drenaj percutan - rareori, paleativ/temporar)

35

LITIAZA COLEDOCIANA (CBP)

FRECVENTA

1/4 din pacientii cu litiaza veziculara

ETIOPATOGENEZA

calculi secundari (migrai din colecist)

calculi primari (formati in situ)

36


TABLOU CLINIC

colic (eventual, iradiere spre stnga)

icter (obstructiv)

scaune decolorate, urini colurice

greuri, vrsturi

+ hidrops (conditie: cistic permeabil !)

+ febr, frison (angiocolita acut)

37


EXPLORARI

biochimice

sd. colestaz (bilirubina totala si conjugata,

fosfataza alcalina, GGT)

imagistice - radiologice

US, US endoscopica, colangioRM, CT, CPRE

Rgr simpla

DIAGNOSTIC POZITIV

colic + icter obstructiv + explorri

38


ULTRASONOGRAFIE COLANGIOGRAFIE ENDOSCOPICA

RETROGRADA

ENDOSONOGRAFIE

39


DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

alte cauze de colestaza extrahepatica

cc.pancreas, ampulom vaterian, tumori hepatice primitive sau metastaze

boli hepatice parenchimatoase

colangite

sd. Mirizzi

colecistita acuta

40


COMPLICATII

angiocolita acut

pancreatita acut

ciroza biliara secundar

TRATAMENT

extragere calculi (chirurgical, endoscopic) disolutie chimica in situ (MTBE) - ff.rar (de fapt, metoda

este istorica!)

41


ERCP (dg + terap)

A. colangiografie =

calculi in CBP

B. cateterizarea papilei

+ sfincterotomie

C. extragere calculi

42

ANGIOCOLITA ACUTA

CADRU NOSOLOGIC

ETIOPATOGENEZA

obstacol biliar

calculi, tumori, stenoze ale CB, compresiuni, CHH rupt...

staz biliar

infecie bacterian

fr obstacol

fistule bilio-digestive + infectie ascendenta

43

ANGIOCOLITA ACUTA

TABLOU CLINIC

colica + febra (frison) + icter = tipic !!

(triada Charcot)

hepatomegalie, splenomegalie

stare septic general (septicemie)

44

ANGIOCOLITA ACUTA

FORME ANATOMO-CLINICE

cataral

purulent (uremigen)

recurenial

cronic (vrstnic)

sclerozant

45

ANGIOCOLITA ACUTA

DIAGNOSTIC POZITIV

triada Charcot

explorri complementare

sd.colestaz + insuf. hepatic + insuf. renal

US, EUS, CT, CPRE (inclusiv pt. terapie !)

sd.inflamator (VSH, PCR, leucocitoza)

hemoculturi

46

ANGIOCOLITA ACUTA

TRATAMENT (agresiv !)

suport caloric

echilibrare HE / AB

terapia insuficienei hepatice / renale

antibioterapie (parenteral, doze mari)

ampicilina + metronidazol + gentamicina

amoxicilina + ac.clavulanic + gentamicina

cefalosporine generatia II III

chinolone

chirurgical sau endoscopic

47

DISKINEZII BILIARE

CADRU NOSOLOGIC

tulburri de tonus i motilitate biliar

diskinezie

distonie

dissinergie

FORME ETIOPATOGENETICE

primare (arbore biliar indemn)

secundare (afectiuni biliare organice)

48

DISKINEZII BILIARE

FACTORI DE RISC

vrsta tnr, sex feminin

antecedente

hepatite acute

parazitoze

af. asociate

hepatopatii cronice

afectiuni gastrice, duodenale, vagotomie

parazitoze digestive

tulb.endocrine, diabet zaharat (neuropatie)

medicatie ex. octreotid (analog somatostatina)

49

DISKINEZII BILIARE

HIPERTONIA VEZICULEI BILIARE

CLINIC:

colici postprandiale

+ dispepsie (balonare, greata, varsaturi)

DIAGNOSTIC

ecografie (colecist mic) dg. riscant!

TRATAMENT

regim alimentar, miorelaxante, anticolinergice

50

DISKINEZII BILIARE

HIPERKINEZIA VEZICULEI BILIARE

CLINIC

colici intraprandiale, diaree biliara

DIAGNOSTIC

US dinamic (evacuare energic a VB)

TRATAMENT

regim, miorelaxante, anticolinergice

corectarea spasmofiliei viscerale (Mg ?)

51

DISKINEZII BILIARE

HIPOTONIA VEZICULEI BILIARE

CLINIC

disconfort local, gust amar, balonari, constipatie, migrena

mai degraba migrena boala + manif. digestive decat migrena biliara

DIAGNOSTIC

ecografie (dinamica)

TRATAMENT

regim alimentar, colagog-coleretice

HIPERTONIA / HIPOTONIA SF. ODDI

52

Suferintele biliarilor operati

10-20% din colecistectomizati

Cauze

1. Erori de diagnostic

2. Consecinte reale ale actului chirurgical

1. Erori de diagnostic

diagnostic preoperator incomplet

ignorarea unei afectiuni gastro-duodenale, hepatice, pancreatice

concomitente

diagnostic preoperator incorect

litiaza asimptomatica + simptome atribuite eronat litiazei =>

colecistectomie inutila!

afectiuni reale, instalate postoperator, fara legatura cu

interventia chirurgicala

53

Suferintele biliarilor operati

2. Consecinte reale ale actului chirurgical

operatie incompleta

litiaza reziduala (CBP, cistica), oddita reziduala

erori tehnice

consecinte imediate (ex. hemoragie, fistula)

consecinte tardive (ex. stricturi CBP, sd. bont cistic)

aderente postoperatorii

perturbari fiziologice (diskinezii biliare)

reactii adaptative

mai frecvente la pacientii cu colecist preoperator functional

(cu functie pastrata)

2014-09-30 Gastroenterologie Curs 04

Documents

Transcript of 2014-09-30 Gastroenterologie Curs 04