TutorinstructiesBLOK 1.4: Denken en Doen Brein in BewegingEen groot aantal ziekten wordt veroorzaakt door stoornissen in het functioneren van het centrale zenuwstelsel. Hierbijmoet men denken aan zowel sensoriek stoornissen (zicht, gehoor, evenwicht enz.) als aan motoriek stoornissen(houding en reflexen, verlammingen, Parkinson, afasie enz.). Ook de integratie van sensoriek en motoriek in dehersenen en het ruggenmerg is in dit opzicht belangrijk. Om in deze ziekteprocessen een duidelijk inzicht te verwerven,wordt in dit blok uitgebreid aandacht besteed aan de normale structuur en functie van het zenuwstelsel en de ondersteextremiteiten, alsook in beperkte mate aan de abnormale structuur en functie en klinische consequenties.

INLEIDINGBlokplanningsgroepDeze tutorinstructies werden geschreven door de blokplanningsgroep van blok 1.4:Richard Cornelussen (Fysioloog): blokcoördinator geneeskunde (Richard.cornelussen@maastrichtuniversity.nl)Vivianne van Kranen-Mastenbroek (Klinisch Neurofysioloog): blokcoördinator ITM (v.kranen.mastenbroek@mumc.nl)Ulrike von Rango (Anatoom)Albert Leentjens (Psychiater)Lucien Anteunis (Audioloog)Korte beschrijving van het blokDit blok kan worden ingedeeld in 2 hoofdthema’s: Beweging en Brein, welke gedurende het blok worden geïntegreerdvia “integratie”-casussen.Het hoofdthema “Beweging” is gericht op de beweging van de onderste extremiteiten (heup, knie en enkel).Basisprincipes van normale werking van deze extremiteiten en de sturing door het centrale en perifere zenuwstelselworden behandeld. Het gehele proces van de beweging wordt erbij betrokken, van de initiatie van beweging, demotorische baansystemen tot en met reflexen en bewegingsstoornissen.In het hoofdthema “Brein” ligt het accent op de neuro-anatomie, neurofysiologie en hersen-vascularisatie alsmede desensorische baansystemen. De zintuiglijke waarneming (horen en zien) wordt behandeld voor de verduidelijking vanafferente baansystemen.In het laatste gedeelte van het blok wordt meer expliciet de relatie gelegd tussen de twee eerdere zwaartepunten(integratie van denken en doen). Zo worden de casussen over de pijnzin, het evenwicht en de “patiënt metneurologische schade” gebruikt om de relatie tussen het functioneren van de hersenen en het menselijk gedrag teverduidelijken. Een belangrijk (electro)fysiologisch concept is de neurotransmissie tussen zenuwcellen, alsook tussenzenuwcel en spiercel, welke zeer regelmatig terugkomt in dit blok.In dit blok wordt gestreefd naar het leren en onthouden van basisprincipes mbt beweging en neurotransmissie (die alsbasis moeten dienen voor jaargang 2). Daartoe worden er meerdere onderwijsvormen aangeboden met eenzelfdedoel, zoals casussen, practica en lezingen maar met een andere invalshoek (zg schaduwcasuïstiek).Algemene taken van de tutorHet basis onderwijskundig model van dit blok volgt de principes van het Probleem Gestuurd Onderwijs (PGO). De rolvan de tutor is hierin zeer belangrijk en wordt ook steeds uitgebreider. In dit blok wordt namelijk ook verwacht dat detutor, naast het bewaken en begeleiden van het onderwijsproces, ook nog eniger mate inhoudsdeskundig is enpresentaties van de studenten beoordeelt. Tevens hopen we dat de tutor erover waakt dat zoveel mogelijk leden vande onderwijsgroep op een voldoende hoog niveau kennis en inzicht verwerven over de thema’s van blok 1.4.Inhoudsdeskundigheid: de grote diversiteit aan behandelde onderwerpen in dit blok maakt het moeilijk voor onsallemaal om “totaal” vakinhoudelijk deskundig te zijn. Het (bege)leiden van de discusie, tijdens de voor- ofnabespreking gaat toch gemakkelijker met meer kennis. Daarom hopen wij de tutor met onze uitgebreidetutorinstructies enigszins blok-inhoudsdeskundig te krijgen. De inhoudsdeskundigheid dient vooral om te kunnenwaken over enerzijds een voldoende diepe brainstormsessie en anderzijds een voldoende hoog wetenschappelijkniveau van de terugrapportage. Het is UITDRUKKELIJK NIET de bedoeling dat de tutorinstructies aan de studentenworden bezorgd. De referenties aan het einde van elke casustoelichting mogen wel aan de studentengecommuniceerd worden, maar staan ook in de reader van blok 1.4.Beoordelaar: de studenten wordt gevraagd in het kader van de Academisering een presentatie te geven van maximaal10 minuten (plus 5 minuten feedback tijd). De presentatie (=bespreking van 1 leerdoel van de casus die op die dagwordt behandeld) wordt gegeven in de OWG en wordt door zowel twee (2) studenten alsook de tutor van schriftelijkefeedback voorzien. Deze individuele feedback-documenten dienen samen met de presentatie opgenomen te wordenin het persoonlijk portfolio. Er zullen t.z.t. aparte beoordelingsformulieren worden toegezonden.Evaluatie en Feedback: dit blok werd met grote zorgvuldigheid voorbereid. Ongetwijfeld zullen tijdens de eerste runrelevante verbeterpunten duidelijk worden. De mening en feedback van alle betrokkenen, inclusief studenten enDO NOT COPYpag. 2Tutorinstructies blok 1.4

tutoren zijn daarom zeer belangrijk. Na afloop van het blok zal u als tutor gevraagd worden naar feedback. Ook tijdenshet blok zelf zijn de blokcoördinatoren laagdrempelig bereikbaar voor suggesties en commentaren.

TIJDSLIJNMaandag 6 februari 2012 Onderwijsgroepbijeenkomst 11.2.3.4.5.6.Aanwezigheden noterenKennismakenDoorlopen van de weekplanning (bijv. Practica, werkcolleges etc…)Inventariseren van eventuele knelpuntenVoorbespreken van casus 1Uitvoeren D2 testCasus 1: “Een pijnlijke knie”Op een mooie zaterdagmiddag komt een moeder met haar 11-jarige zoon in paniek naar de EHBO. De jongen huiltheftig en geeft pijn aan in zijn rechterknie. Nadat de dienstdoende orthopedisch chirurg en zijn co-assistent de moedergekalmeerd hebben, kan zij vertellen wat er gebeurd is: haar zoon is tijdens een partijtje voetbal ongelukkig gevallenen heeft zijn knie verdraaid. Sindsdien heeft hij heftige pijn en kan nauwelijks nog lopen.De orthopeed palpeert de knie, maar dit is bijna onmogelijk vanwege de pijn. Ook een passief en actiefbewegingsonderzoek alsmede stabiliteitstesten van de knie zijn vrijwel onmogelijk. De orthopeed vertelt de moederdat de knie eigenlijk niet zo veel mag roteren, en dat er structuren voor zijn – de kruisbanden - die deze rotatienormaal beperken. Hij denkt daarom dat er een kruisband beschadigd is, en om de diagnose te bevestigen zou hijgraag een artroscopie van de knie doen.De co-assistent probeert zijn kennis van de eerste studiejaren geneeskunde op te halen. Hoe zat dat ook alweer? Isrotatie niet in ieder gewricht mogelijk? Welke bewegingsmogelijkheden zijn er überhaupt in de verschillendegewrichten? Welke structuren zijn verantwoordelijk voor de beperkingen van de bewegingen en heeft dat niet ook ietsmet de vorm van de gewrichten te maken? Waarom doet de arts nog een passief en actief bewegingsonderzoek? Watis het verschil? Het doet namelijk toch allemaal erg pijn.De orthopeed vertelt dat hij, gezien de leeftijd van het kind, geen botbreuk verwacht, maar dat hij desondanks graageen röntgenfoto zou willen hebben om uit te sluiten dat er mogelijk een beschadiging van de epifysaire schijf heeftplaatsgevonden. Dat zou namelijk de verdere ontwikkeling van het bot en daarom de groei van het been van de jongenkunnen beïnvloeden.Tijdens de artroscopie vraagt de orthopeed aan de co-assistent “Door welke structuren moeten wij heen om naar degewrichtsspleet te komen? Vervolgens licht hij de beelden op de monitor toe: “Kijk dit zijn de kruisbanden. Hier zie jehet gewone gewrichtskraakbeen en de menisci. Gelukkig is er geen beschadiging. Ook de recessus en de bursainfrapatellaris zien er normaal uit.”DO NOT COPYpag. 3Tutorinstructies blok 1.4

Tutorinstructies casus 1Doelstelling van de casusDeze casus zal de studenten prikkelen om de basale onderdelen van het bewegingsapparaat en hun functie, opbouwen ontwikkeling te bestuderen. Als voorbeeld wordt hier het kniegewricht gebruikt, maar een algemeen overzicht overgewrichtstypen en de bijhorende structuren is belangrijk. De casus sluit aan bij het werkcollege, dat in de eerste dagenvan het blok wordt gegeven, om interactief principes van het bewegingsapparaat te bestuderen. M.b.t. de structuur enfunctie van de onderste extremiteit volgt er nog een vivo practicum en een macroscopie practicum in de Snijzaal. Deontwikkeling van het bot hebben de studenten in blok 1.1 met behulp van het virtuele microscopie practicum Botbreukbestudeerd.Passief en actief bewegingsonderzoek van de onderste extremiteit, alsmede stabiliteitstesten van de knie zullen in eenskillslab training aan de orde komen.Leerdoelen1.2.3.4.5.Bouw botweefsel, bouw botten, ontwikkeling bottenBouw gewricht, types van gewrichten (onder ander: echte (synoviale; kenmerken: kraakbeen, synoviaalmembraan, spleet, kapsel, ligamenten….), onechte gewrichten, schijngewichten)Typen van synoviale gewrichten (scharnier, draai, kogel, zadel…..), bewegingenFunctie pezen, ligamenten, bursae, recessus, disci, menisci, peesschedenKniegewricht: botten, type van gewricht, kenmerken (menisci, kruisbanden, collaterale ligamenten,bewegingen, bursae, recessi).TutorinstructieAd 1. Bouw botweefsel, bouw botten, ontwikkeling bottendiafysemetafyseepifyseBij pijpbeenderen is in het algemeen een epifyse (botuiteinde) en een diafyse (schacht) te onderscheiden. Deovergang heet metafyse.DO NOT COPYpag. 4Tutorinstructies blok 1.4

Macroscopisch is te zien, dat de wand van de diafyse uit compactbot bestaat, dat massief is, terwijl vooral in de epifyse veelspongieus bot voorkomt, dat uit trabeculae (botbalkjes) bestaat.Osteocyt: volwassen botcel. Deze osteoblast heeft zichzelf geheel ingebed in de botmatrix; de uitgespaarde ruimtewaarin de cel ligt heet lacuna (holte). De cel heeft contact met andere cellen en met bloedvaten via cytoplasma-uitlopers door canaliculi (kanaaltjes) in de botmatrix. Via de canaliculi wordt de botmatrix onderhouden.Osteoclast: breekt bot af, bevat veel kernen en ontstaan door fusie van voorloper cellen van bloed-monocyten. osteocyt in osteoclast lacunaosteoblastbotmatrix osteoblastosteoïdbindweefselvan periosttrabeculacapillairendostcompact bot periostdiafysewandmergholteOsteogenese van een pijpbeenIn de foetale periode worden pijpbeenderen als kraakbeenmodellen aangelegd.DO NOT COPYpag. 5Tutorinstructies blok 1.4

DiktegroeiHet bindweefsel om de diafyse heet nu periost en zorgt voor verdere diktegroei van de diafyse. Aan de binnenzijdezorgt afbraak van bot door het endost voor vergroting van de mergholte.Diktegroei in detail: een pijpbeen neemt tot de volwassenheid steeds in diameter toe. Aan de buitenzijde ontstaan inhet periost uit osteoprogenitor-cellen (stamcellen) de osteoblasten, die osteoïd om zich heen gaan afzetten, dat laterverkalkt tot botmatrix. Daarbij kapselt de osteoblast zichzelf in en heet dan osteocyt. De nieuwe osteocytenverplaatsen schijnbaar naar binnen, maar in feite neemt de buitenzijde van de botschacht toe in diameter.LengtegroeiDe enchondrale verbening breidt zich naar proximaal en distaal uit. Het verbeningsvlak heet epifysaire schijf(groeischijf) en daarin vindt de feitelijke lengtegroei (proliferatie van kraakbeen) plaats.C/D De epifyse verbeent alleen enchondraal, vanuit het midden. Na de groeifase blijft van de epifysaire schijf alleeneen benige epifysairlijn over. Dus na de groeifase blijft van het kraakbeen alleen het gewricht kraakbeen over.Lengtegroei van een pijpbeen: enchondrale verbeningIn de epifysaire schijf vindt lengtegroei van een pijpbeen plaats door middel van het proces van enchondraleverbening. In deze schijf zijn vijf zones te herkennen, zoals aangeduid in de afbeelding hierboven.1. Rustzone. Hier bevinden zich chondrocyten (kraakbeencellen) in de door hen zelf geproduceerdekraakbeenmatrix.2. Proliferatiezone. Snelle deling van chondrocyten in de lengterichting, waardoor rijtjes cellen ontstaan.3. Zwellingszone (hypertrofiezone). De kraakbeencellen hypertrofiëren (worden groter) en resorberen watkraakbeenmatrix.4. Verkalkingszone. De kraakbeenmatrix verkalkt en kleurt dan iets donkerder. De chondrocyten degenereren enverdwijnen.5. Botvormingszone. De verdwenen chondrocyten, welke door chondroclasten worden afgebroken, laten kanalenin de lengte over, terwijl het verkalkte kraakbeen als longitudinale balkjes tussen deze kanalen aanwezig is.Binnendringende bloedvaatjes zetten osteoprogenitorcellen af tegen de balkjes. Deze stamcellen differentiërentot osteoblasten, die bot afzetten tegen de balkjes.Het verkalkte kraakbeen wordt uiteindelijk geheel vervangen door bot.DO NOT COPYpag. 6Tutorinstructies blok 1.4

DO NOT COPYpag. 7Tutorinstructies blok 1.4

DO NOT COPYpag. 8Tutorinstructies blok 1.4

Bij een jongen van 11 zijn de epifysaire schijven van femur en tibia nog niet afgesloten, dus als een beschadigingplaatsvindt word de lengtegroei verstoord.Ad 2. Bouw gewricht, types van gewrichtenEchte gewrichten = Diartrose + Amfiartrose = synoviale gewrichten Onechte gewrichten = Synartrose (zie tabel beneden)(Informatie voor tutoren: In slechts enkele gevallen wil de botbreuk helemaal niet genezen, ondanks operaties. Erwordt dan gesproken over een schijngewricht= pseudoartrose. Echter botbreuk zelf is geen onderwerp van deze casus)Syndesmosis: suturae tussen deschedelbeentjesSynchondrosis: symphysis pubisSynostosis: vergroeien van de sacrale wervelsAmfiartrose: sacro-iliacale gewrichtDO NOT COPYpag. 9Tutorinstructies blok 1.4

Kenmerken van een echt gewricht zijn: Gewrichtsspleet Gewrichtsvlakken bedekt met (hyalien) gewrichtskraakbeen Gewrichtsholte Gewrichtskapsel Gewrichtsbanden (stabilisatie)( gewrichtsspieren (stabilisatie en of beweging))DO NOT COPYpag. 10Tutorinstructies blok 1.4

Ad 3. Typen van synoviale gewrichtenGewrichten zijn getypeerd door de vorm van hun gewrichtsvlakken en de resulterende bewegingsmogelijkheden.kogelgewrichtheupvlak gewrichtwervelsRadio – ulnar-gewrichtenDraai- of rolgewricht

scharniergewrichtBovenste spronggewrichtellipsoidgewrichtzadelgewrichtDuim basis gewrichtBicondylairgewrichtEr zijn – behalve de ligamenten – ook andere mogelijkheden om de beweging van een gewricht te beperken:DO NOT COPYpag. 12Tutorinstructies blok 1.4

Ad 4. FunctiesPezen: aanhechting spier, verbinding spier met bot, krachtoverdracht van spier naar bot.Ligamenten: beperking van de beweging van het gewricht.Bursae synovialis: liggen tussen bot en spier/pees/ligament en beschermen zowel het bot als de pees/spier tegende druk en wrijving.Recessus: uitstulping van het gewrichtskapsel, geeft een “reserveruimte” voor de beweging .Disci, menisci: bestaan uit kraakbeen en compenseert het missen van een overeenkomende vorm vangewrichtskom en kop (Knie), maakt beweging mogelijk (wervelkolom).Peesscheden: beschermen de pezen tegen druk en wrijvingLaat de student voor ieder van de trefwoorden sommige voorbeelden van de onderste extremiteit benoemen.Ad 5. KniegewrichtDO NOT COPYpag. 13Tutorinstructies blok 1.4

DO NOT COPYpag. 14Tutorinstructies blok 1.4

DO NOT COPYpag. 15Tutorinstructies blok 1.4

Wat is bij die jongen gebeurd?Bij onze patiënt is er gelukkig geen kruisbandfractuur!Maar…….Voorste kruisband letsels zijn vaak sportletsels (voetbal, skiën, rugby, basketbal) en dit is een van de meestbehandelde aandoeningen van de knie. Een ruptuur van de voorste kruisband komt bij 1 op de 3000 mensen inNederland voor.Het onderbeen draait in de meeste gevallen naar buiten in combinatie met een zogenaamde X-stand van de knie(valgus/exorotatie trauma). De voorste kruisband scheurt in 45 milliseconden!Andere oorzaken van voorste kruisband letsel zijn hyperflexie of hyperextensie van de knie.77% van de voorste kruisband rupturen leidt tot milde of ernstige beperkingen. Bij 70-80% van de gevallen waarhaemarthrosis aanwezig is, is er sprake van voorste kruisband letsel. Een conservatieve behandeling van devoorste kruisband ruptuur is niet een voor de hand liggende succesvolle keuze voor patiënten die op hoog niveausporten.Bron: http://www.psvjeugd.nl/fotos/temp/VKB.pdfVoorste kruisband ruptuurDit is een van de meest voorkomende knieletsels. Dit letsel wordt vooral opgelopen bij sporten zoals voetbal,basketbal en skiën.Een letsel wordt opgelopen op verschillende manieren: plots veranderen van richting, plots stoppen, fout landen naeen sprong, direct contact zoals bijvoorbeeld bij een tackle tijdens voetbal,. ..Wanneer je een letsel van de voorste kruisband hebt opgelopen, kan het zijn dat een heelkundige behandelingnodig is. Dit hangt af van verschillende factoren zoals de ernst van de instabiliteit, de leeftijd en de activiteitsgraad.De voorste kruisband zit centraal in het kniegewricht en loopt van vooraan op het onderbeen naar achteraan ophet bovenbeen. Het speelt een rol in de voorachterwaartse stabiliteit van de knie (schuifladentest - skillslab).Wanneer je een voorste kruisband ruptuur oploopt, kan het zijn dat er een’krak’ gevoeld wordt.Meestal treedt ook onmiddellijk zwelling op door bloeding in het gewricht. Deze zwelling zal geleidelijk aanverminderen, maar dan blijft het probleem van instabiliteit bij rotatiebewegingen.

Wanneer je door je knie zakt, kan het zijn dat er bijkomende beschadiging aan kraakbeen en meniscus wordtopgelopen.De diagnose van dit letsel wordt meestal gemakkelijk bij klinisch onderzoek vastgesteld. Ter bevestiging wordt vaakeen NMR-scan gevraagd. Deze scan toont ook eventuele andere aanwezige letsels, zoals kraakbeenletsels ofmeniscusscheuren.Behandeling:Een gescheurde voorste kruisband zal niet vanzelf genezen. Soms is het niet nodig om een heelkundigebehandeling uit te voeren, vooral bij oudere mensen met een lage activiteitsgraad, die geen doorzakking vertonenin het dagelijkse leven.Bij jonge, sportieve mensen wordt meestal wel een herstel van de kruisband uitgevoerd om de sportactiviteitenterug te kunnen uitvoeren.Om een herstel van de voorste kruisband te bereiken, dient het weefsel van de gescheurde kruisband te wordenverwijderd en vervangen door een weefsel greffe. Deze greffe bestaat meestal uit twee pezen (hamstrings) die bijde patiënt worden verwijderd aan de binnenzijde van de knie en op de plaats van de originele kruisband wordeningebracht. Andere mogelijke greffen zijn: quadriceps pees, patellapees en donor greffen.Na deze ingreep mag de knie onmiddellijk bewogen en belast worden. De eerste weken wordt aangeraden om eenbrace te dragen ter bescherming.Sportactiviteiten met plotse rotatiebewegingen en contact met anderen dienen te worden vermeden tot de greffehaar volledige sterkte heeft gekregen. Aangenomen wordt dat dit 6-9 maanden duurt. Vanaf ca. twee maanden nade ingreep is het wel toegestaan om te fietsen, te zwemmen en te joggen. Wanneer de greffe haar volledigesterkte heeft bereikt, zijn alle sportactiviteiten weer toegestaan.Bron: http://www.orthopedie-oostende.be/patienteninfo-voorste-kruisband-ruptuurLiteratuur:Practicum virtuele microscopie Botontwikkeling uit blok 1.1 (zie ELEUM blok 1.1 of anatomie site op ELEUM of jeeigen pdf bestand met aantekeningen).Prometheus “Algemene Anatomie en bewegingsapparaat” 1. ed. Bohn Stafleu van Loghum Houten 2005: p.14-17,p34-39, p 390-401.Moore, Dalley, Agur “Clinically oriented anatomy” (6th ed. ) Lippincott Williams Wilkins 2010: p 19-29, p 634-645.Kierszenbaum „Histology and cell biology“ 2.ed Mosby Elsevier 2007: p 130-136, p 147-163 (2 ed).Véronique Lefebvre and Pallavi Bhattaram “Vertebrate skeletogenesis” (2010) Curr Top Dev Biol.; 90: 291–317.Matthew F. Grady, MD, and Arlene Goodman, MD “Common Lower Extremity Injuries in the Skeletally ImmatureAthlete” (2010) Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2010;40:170-183.Internet:http://www.psvjeugd.nl/fotos/temp/VKB.pdfhttp://www.orthopedie-oostende.be/patienteninfo-voorste-kruisband-ruptuurndDO NOT COPYpag. 17Tutorinstructies blok 1.4

Intermezzo -Beschrijving D2-test:De D2 is een test voor de volgehouden aandacht waarbij de geteste persoon doelstimuli moet identificeren inaanwezigheid van diverse afleiders. De test ontleent zijn naam aan de doelstimuli die bestaan uit letters d mettwee stippen. De kandidaat moet bij elke regel zoveel mogelijk letters d met twee stippen selecteren. Als de tijdvoor een regel voorbij is, wordt onmiddellijk doorgegaan met de volgende regel, tot alle regels van de D2 zijnafgewerkt. Met deze eenvoudige testopgave worden prestaties op het gebied van de visuele selectieve aandacht,snelheid van informatieverwerking en concentratie nauwkeurig in kaart gebracht.Instructie D2-test:Deze test meet hoe goed iemand zich in bepaalde opgaven kan concentreren. Hij heet de D2-test en het gaat om ded met twee strepen: de letter d met twee strepen boven, de d met twee strepen beneden en de d met een streepboven en een streep beneden, wat ook samen twee is (wijs aan).De bedoeling is dat u in deze voorbeeldregel (aanwijzen) deze drie verschillende d’s doorstreept. Een kort streepje isvoldoende. In deze voorbeeldregel staan ook de letter d met meer of mindere streepjes en een letter p, die tellenniet mee en slaat u over. Maakt u de voorbeeldregel eens (achteraf samen nakijken en corrigeren).Op de achterkant van dit formulier staan heel wat van zulke regels. U krijgt voor iedere regel 20 seconden. Ik zegdan: “Stop, volgende regel” en dat betekent dat u direct begint aan de volgende regel. Het is een intensieve taak,omdat u hem vlot achter elkaar maakt, dus probeert u zo snel mogelijk te werken, maar ook zonder fouten. Is ditduidelijk? (Draai blad om en wijs begin aan: afklokken. Stopwatch loopt door. Totale tijd: 4”40.Indien iemand in de eerste regel veel moeite heeft met het onthouden van de items, of als hij ze vergeten is.Nogmaals uitleggen en opnieuw beginnen.De taak wordt als volgt gescoord:---het totaal aantal verwerkte items (invullen bij GZ). Maatgevend hiervoor is het laatst aangestreepte tekenop een regelhet totaal aantal correct aangestreepte doelstimulihet totaal aantal fouten (=F) (zowel correcte maar niet-aangestreepte items (F1)als foutieve wel aangestreepte items (F2))foutenpercentage (invullen bij ‘%’: aantal foute items gedeeld door het aantal verwerkte itemsstandaardbreedte ofwel consistentie (invullen bij SB) (verschil in items tussen de regel met de minst en deregel met de meest verwerkte items.--Elke student laat zijn testformulier nakijken door een collega student. Vervolgens dient iedere student zijn eigenscores in te voeren in het data-bestand.Zie bijlage A voor formulieren.DO NOT COPYpag. 18Tutorinstructies blok 1.4

Donderdag 9 februari 2012 Onderwijsgroepbijeenkomst 21.2.3.4.5.6.Aanwezigheden noterenEvaluatie van de voorafgaande onderwijsmomenten: lezingen, practica, werkcollegesDoorlopen van de weekplanningInventariseren van eventuele knelpuntenNabespreking Casus 1Voorbespreken van Casus 2Casus 2: “The dose makes the poison”Jans is een avontuurlijke jongedame en maakt op dit moment een groepsreis door de jungle in Zuid-Amerika.Vandaag zijn ze op bezoek bij de Yagua-indianen in Peru en worden uitgenodigd met hen de maaltijd te delen. Janswil de stam niet beledigen maar heeft haar bedenkingen bij het eten van het vlees. Ze weet dat deze indianenstamhun prooi nog doodt met gifpijlen (Curare) en dat dit gif leidt tot algemene verlamming en verstikking. Deverklaring hiervoor moet liggen in de spier zelf of in de zenuw welke de spier innerveert, beredeneert ze.De indianen eten dit vlees inclusief gif op. Waarschijnlijk is de dosis voor de mens niet gevaarlijk? “The dose makesthe poison” is een stelling van Paracelsus (1494-1541). Dit geldt ook voor de vele biologische neurotoxines. Neemnu tetrodotoxine, afkomstig van de kogelvis. Met een LD50 (mg/kg) van 0.00001, een van meest krachtige giffen,maar door de specifieke werking ook een basis voor een medicijn tegen neuronale aandoeningen. Anderevoorbeelden van dosis-afhankelijke neurotoxiciteit zijn het gebruik van XTC, of een zeer gestresst leven (Burnout).Tutorinstructies casus 2Doelstelling van de casusDe studenten zullen zich m.b.v. deze casus de celfysiologische principes van neurotransmissie eigen moetenmaken. Nadruk ligt hier op de zenuw-zenuw alsook op de zenuw-(skelet)spier interactie. De neurotoxines dienendoor hun specifieke interacties als voorbeeld van de verschillende processen die hierin belangrijk zijn. Alhoewel defocus op de neurotransmitter acetylcholine ligt, is het ook de bedoeling dat de studenten andere belangrijkeneurotransmitters de revue laten passeren. Deze worden in meer toegepast detail belicht in de andere casuïstiek(bijv. casus 11 Coticale functies; dopamine en casus 12 Pijn; Glutamaat).Pijlgiften (zoals curare) zijn gevaarlijk bij injectie maar niet bij opname door de mond. Het verkeerd bereiden van dekogelvis is echter dodelijk, het gif accumuleert in bepaalde organen en wanneer deze organen (gedeeltelijk)worden opgegeten is de dosis hoog genoeg om te sterven.Het is onze mening dat de studenten in hun vooropleiding al neurotransmissie (zenuw-zenuw overdracht enzenuw-spier overdracht) hebben behandeld en dat zij met deze kennis en met de gegevens van de neurotoxines inde tekst al een heel eind moeten komen in de discussie. Tevens hebben de studenten in blok 1.1 ook al algemeende principes van neurotransmissie bestudeerd.De laatste paragraaf is bedoelt als introductie naar de andere neurotransmitter systemen. Bij een overmatig XTCgebruik zal het dopamine/serotonine systeem ontregeld raken terwijl bij een burnout vooral (nor)adrenaline eenbelangrijke rol speelt.Leerdoelen met eindtermen1. Opbouw/anatomie van zenuw - mergschede - axon - dendriet - cellen van Schwann -etcDO NOT COPYpag. 19Tutorinstructies blok 1.4

2. Prikkelgeneratie, - propagatie en – overdracht - ionkanalen - rust membraanpotentiaal - ontstaan actiepotentiaal - propagatie van actiepotentiaal - presynaptische neurotransmittervrijstelling - neurotransmitterinactivering - receptorbinding3. Neurotransmitters en neurotransmittersystemen - definitie neurotransmitter - indeling en overzicht neurotransmitters - synthese en afbraak belangrijkste neurotransmitters - lokalisatie en functie van de belangrijkste neurotransmittersystemen (- interactie tussen neurotransmittersystemen) - Postsynaptische effecten van neurotransmitters en integratie - receptorbinding - soorten receptoren - directe en indirecte transmissieUitgebreidere (niet-uitputtend) tutor-informatie :1. Opbouw zenuwFiguur 1: Transverse section of a myelinated axon. (A) Myelination. (B) Low power electron micrograph (EM) ofSchwann cell with myelin sheath. (C) High power EM of myelin. N, nucleus; M, myelin sheath; A, axon.•Sensorische zenuwcellen.– Functie: impulsen geleiden van receptoren naar het centrale zenuwstelsel.– De cellichamen liggen meestal vlak bij het centrale zenuwstelsel in spinale ganglia (ruggenmergszenuwknopen).– Ze hebben één lange dendriet.Motorische zenuwcellen.– Functie: impulsen geleiden van het centrale zenuwstelsel naar effectoren.– De cellichamen liggen in het centrale zenuwstelsel.– Ze hebben één lang axon.Schakelcellen.– Functie: impulsen voortgeleiden binnen het centrale zenuwstelsel.••DO NOT COPYpag. 20Tutorinstructies blok 1.4

– Ze liggen geheel binnen het centrale zenuwstelsel (in ruggenmerg, hersenstam, grote hersenen en kleinehersenen).2. ActiepotentiaalIn rusttoestand is er bij een zenuwcel of spiercel permanent een overmaat aan negatieve ladingen aan debinnenkant van de membraan t.o.v. de buitenkant. Dit resulteert in een constant potentiaalverschil tussen debuiten- en binnenkant van de membraan; men noemt dit de rustpotentiaal. In deze toestand zijn deactiveringspoorten van natrium- en kaliumspanningskanalen gesloten. Als deze situatie oneindig langvoortduurde, zouden er op gegeven moment geen kaliumionen in de cel meer overblijven, terwijl er eenbuitengewoon hoge concentratie natriumionen in de cel zou zijn. De natrium/kaliumpomp 'pompt'natriumionen uit de cel, en kaliumionen de cel in. Hiervoor is energie nodig, omdat de pomp ionen verplaatst in detegenovergestelde richting als de elektrochemische stuwende kracht van de ionen. Deze energie wordt geleverddoor de hydrolyse van adenosinetrifosfaat (ATP). Voor elk ATP-molecuul dat gehydrolyseerd wordt, pompt de + +Na /K -pomp twee kaliumionen de cel in, en drie natriumionen de cel uit. Door een prikkel gaan de activeringspoorten op sommige natriumspanningskanalen open en natriumionenstromen naar binnen. Is de prikkel voldoende groot (groter dan de z.g. drempelwaarde), dan openen zich deactiveringspoorten van de meeste natriumspanningskanalen en dit veroorzaakt een sterke depolarisering van demembraan. De inactiveringspoorten van de meeste natriumspanningskanalen sluiten, waardoor de instroom vande natriumionen stopt. De activeringspoorten van de meeste kaliumspanningskanalen openen, waardoorkaliumionen massaal naar buiten stromen en de membraan gerepolariseerd wordt. Beide poorten van denatriumspanningskanalen zijn nu gesloten, maar de activeringspoorten van sommige kaliumspanningskanalen zijnnog geopend, wat resulteert in een tijdelijke hyperpolarisering van de membraan. De begintoestand wordt hersteldwanneer deze poorten sluiten en de inactiveringspoorten van de meeste natriumspanningskanalen terug openen.De grootte van de actiepotentiaal hangt niet af van de sterkte van de prikkel; eens de drempelwaardeoverschreden treedt de actiepotentiaal op. De impuls is een alles-of-niets fenomeen: hij treedt op, of hij treedt nietop. Kort na de depolarisering volgt een kleine tijdspanne (enkele milliseconden) waarbinnen de zenuwcel nietreageert op prikkels (zelfs niet op sterke); men noemt dit de absolute refractaire periode. Natrium-ka lium-pompFiguur 2: De actiepotentiaal: Changes in the ionic conductance to Na and K mediate the membrane electrical +changes during an action potential. The depolarization is caused by a rapid increase in Na permeability. The ++repolarization is caused by both a decrease in Na permeability and an increase in K permeability. The increase in +K permeability continues through the period of hyperpolarization, gradually returning to baseline values.Fysiologie van de neuromusculaire junctie.De neuromusculaire junctieof motorische eindplaat is de contactplaats tussen een neuron en een skeletalespiercel. Het cellichaam van het neuron bevindt zich in het ruggemerg in de ventrale hoorn. Vanuit de ventralehoorn zal een motorisch axon vertrekken en zich via de perifere zenuwen naar de spiercellen begeven. Bij hetbenaderen van de spiercel verliest het axon zijn myelineschede en zal hij zich vertakken in verschillende fijne++DO NOT COPYpag. 21Tutorinstructies blok 1.4

eindtakken die elk contact maken met een spiervezel. Eén motorneuron kan verschillende spiervezels bezenuwen,maar omgekeerd kan één spiervezel slechts door één motorneuron bezenuwd worden. De neuromusculaire junctiebestaat uit drie delen: het presynaptisch membraan, het postsynaptisch membraan en de synaptische spleet.Het presynaptisch membraan: Het uiteinde van het axon dat contact maakt met de spiervezel noemt men hetpresynaptisch membraan. Dit presynaptisch membraan bevat synaptische vesikels, die elk tot tienduizendmoleculen acetylcholine (ACh)kunnen bevatten. Deze vesikels worden ter hoogte van een actieve zone gehouden door een actine netwerk.Als het presynaptisch membraan depolariseert tijdens een actiepotentiaal worden in deze actieve zonesvoltagegevoelige Ca2+ kanalen geactiveerd waardoor de vrije Ca2+ inhoud in het presynaptisch membraan sneltoeneemt. Deze toename van vrije Ca2+ zorgt voor de mobilisatie van de synaptische vesikels naar het membraantoe, waarna ze hun inhoud (ACh) door middel van exocytose in de synaptische spleet vrijlaten. Hoe meer vrijCa2+, hoe meer ACh vrijgezet wordt. De hoeveelheid vrij Ca2+ die tijdens een actiepotentiaal het presynaptischmembraan binnenkomt, wordt bepaald door de lengte van de depolarisatie. De lengte van de depolarisatie is opzijn beurt gelimiteerd door de activatie van voltagegevoelige- en Ca2+afhankelijke K+ kanalen. ACh wordt in hetpresynaptisch membraan zelf aangemaakt. Via een enzyme worden acetyl CoA en choline verbonden totacetylcholine. Acetyl CoA wordt door het neuron zelf geproduceerd en choline wordt opgenomen uit deextracellullaire ruimte. De synaptische vesikels worden in het cellichaam van het neuron aangemaakt.De synaptische spleet: De synaptische spleet is de ruimte tussen het presynaptisch membraan en hetpostsynaptisch membraan. Tijdens depolarisatie komt het ACh uit de synaptische vesikels in de synaptische spleetterecht en zal het zich daar verspreiden. De helft van dit Ach zal het postsynaptisch membraan bereiken. Deandere helft zal weg diffunderen of afgebroken worden door acetylcholinesterase.Het postsynaptisch membraan: Het deel van het sarcolemma dat contact maakt met het motorisch axon noemtmen het postsynaptisch membraan. Het sarcolemma vertoont op deze plaats extra plooien om hetcontactoppervlak te vergroten. Ter hoogte van deze plooien bevinden zich de nicotine-acetylcholinereceptoren(nAChR) die zich vooral rond de ingang van de plooi verzamelen. De actieve zones in het presynaptisch membraanzijn gepositioneerd tegenover deze plooien. ACh dat gediffundeerd is in de synaptische spleet bindt zich aan eenspecifieke AChR aan de buitenkant van het postsynaptisch membraan. Het binden van ACh aan deze receptor zorgtervoor dat het postsynaptisch membraan tijdelijk een grotere geleiding heeft voor Na+ en K+. De inwaartse stroomvan Na+ en K+ zorgt voor een depolarisatie van het postsynaptisch membraan. Deze tijdelijke depolarisatie noemtmen de eindplaatpotentiaal. Deze depolarisatie is slechts tijdelijk omdat ACh langs de ene kant zeer vlug wordtafgebroken en omdat het langs de andere kant snel weg diffundeert. Het enzyme acetylcholinesterase isverantwoordelijk voor deze afbraak en is overvloedig aanwezig ter hoogte van het postsynaptisch membraan.De eindplaatpotentiaal verspreidt zich vanuit de neuromusculaire junctie over de omliggende spiervezels. Hierdoorkomt de membraanpotentiaal boven een zijn grenswaarde en wordt er een actiepotentiaal gegenereerd.Stoffen die de neuromusculaire overdracht beïnvloeden:Agonisten: Nicotine: agonist van de nAChR: na binden induceert het een conformatieverandering naar open ionkanaal.Antagonisten: Curare (alkaloïde tubocurarine): competitieve antagonist voor nACHRs van de skeletspieren: na binden geen conformatieverandering maar de stof bezet de receptor waardoor er minder bindingsplaatsen beschikbaar zijn voor Ach (competitieve antagonist). Bij grote dosis: verlamming van de skeletspieren (ademhalingspieren dood). Volledig reversibel: te niet gedaan door toename ACh concentratie of afname van tubocuranine concentratie na afbraak van het lichaam. Botuline toxine: krachtig neurotoxine bestaande uit toxine A tot G. Elk van deze eiwitten heeft een zware (selectieve binding aan neuron) en lichte (in de cel) keten. Ze blokkeren de synaptische transmissie ter hoogte van alle perifere cholinerge synapsen door in te grijpen op het exocytose proces.Stoffen die (acetyl)cholinesterase inhiberen:Inhibitie afbraakenzymen grotere en langer aangehouden EPPs skeletspiercelmembraan vuren repetitiefactiepotentialen af tetanisatie (herhaling impulsen) van de skeletspieren. Physostigmine en neostigmine en zeer giftige organische fosfaatverbindingen parathion en malathion en DFP en sarin (zenuwgassen).DO NOT COPYpag. 22Tutorinstructies blok 1.4

Figuur 3: Pharmacology of the vertebrate neuromuscular junction. Many of the proteins that are involved insynaptic transmission at the mammalian neuromuscular junction are the targets of naturally occurring orsynthetic drugs. The antagonists are shown as minus signs highlighted in red. The agonists are shown as plussigns highlighted in green.Figuur 4: Een chemische synaps tussen twee neuronen.3. Andere belangrijke neurotransmittersystemen.Table Major neurotransmittersClassical transmittersAmino acidsGlutamateγ-Aminobutyrate (GABA)MonoaminesAcetylcholineDopaminePurinesAdenosineATPpag. 23Peptide transmittersSubstance PVasoactive intestinal peptide (VIP)DO NOT COPYTutorinstructies blok 1.4

GlycineNoradrenalineAdrenalineSerotoninHistamineSomatostatinCholecystokininβ-EndorphinMet-enkephalinDeze tabellen hoeven niet uit het hoofd te worden geleerd en komen tijdens de lezing over neurotransmissieuitgebreid terug.Table Major cholinergic pathwaysOriginPontine reticular formationForebrainSeptumVentral horn of spinal grey matterDestinationForebrain (thalamus) and spinal cordCerebral cortexHippocampusSkeletal muscleRoleSleep and wakefulnessCortical arousalLearning and memoryMovementTable Major dopaminergic pathwaysOriginSubstantia nigra (nigrostriatal)Tegmentum (mesolimbic)Tegmentum (mesocortical)Hypothalamus (tuberoinfundibular)HypothalamusDestinationStriatumLimbic systemPrefrontal cortexMedian eminenceSpinal grey matterRoleIntentional movementReward, motivationWorking memory Cognitive tasksPituitary secretion of prolactinSympatheticTable Noradrenergic and adrenergic pathwaysOriginDestinationRoleDO NOT COPYpag. 24Tutorinstructies blok 1.4

Locus coeruleus (dorsal pons)Widely throughout brain butespecially cerebral cortexHypothalamusSleep and arousalNucleus ambiguus (ventralmedulla)Nucleus of the solitary tractEndocrine and cardiovascularfunctionsEffects on visceral andventilatory networksHypothalamus Parabrachial nucleusMotor nucleus of vagus nerve(dorsal medulla)PonsSpinal cordPain perception (AD)Tonic vasoconstriction (NA)Table Major serotonergic pathwaysOriginMedulla and ventralponsDestinationSpinal cordRolePain perceptionAutonomic modulationModulation of motor outputDorsal pons andmidbrainDorsal pons andmidbrainDorsal ponsMedial forebrain bundle, especiallyhypothalamusCerebral cortexCardiovascular and thermoregulatoryhomeostasisCortical modulationPons (cholinergic neurons)Termination of rapid eye movement(REM) sleepRegulation of cerebral blood flowSecretion of cerebrospinal fluidSeveral raphe nucleiCerebral blood vesselsChoroid plexus3. Burnout en XTCBeide ziektebeelden zijn illustratief en dienen niet met grote diepgang bestudeerd te worden.De studenten dienen zelf met een logische neurotransmitter te komen die bij deze aandoeningen passen. Indiennodig kan men hier stimulerende vragen stellen.Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) omschrijft een burn-out als 'Opgebrandheid door het werk. Een burn-out kenmerkt zich door ongewone vermoeidheidsklachten en gevoelens van uitputting. Samenvattend wordenDO NOT COPYpag. 25Tutorinstructies blok 1.4

deze klachten ook wel aangeduid als klachten van emotionele uitputting. Een burn-out is een stressgerelateerdeaandoening, de stresshormonen zijn ontregeld. Sommige mensen maken teveel (nor) adrenaline en cortisol aan enhebben daardoor last van angstgevoelens en paniekaanvallen.Figuur 5: Synthesis and release of noradrenaline (norepinephrine) and acetyl choline from sympathetic neurons.De ‘partydrug’ XTC is goed voor vele krantenberichten – waarvan de meeste nogal verontrustend. Jongeren lijkenzich onder invloed van de drug letterlijk dood te dansen. Tegelijkertijd lijkt XTC – ook bekend onder de chemischeafkorting MDMA – een waardevol medicijn ter ondersteuning van psychotherapeutische behandelingen (the dosemakes the poison). XTC blijkt de afgifte van serotonine te verhogen en er bovendien voor te zorgen dat dezeneurotransmitter langer blijft werken. Nu wil het geval dat juist in het limbische systeem van onze hersenen veelserotonine-bevattende zenuwen (serotonerge zenuwen) actief zijn. Als XTC het prikkelingsniveau in dithersengebied opvoert gaat de gebruiker zich ‘lekker’, ‘open’ of ‘veilig’ voelen.Literatuur: steRobert G Carroll: Elsevier’s Integrated Physiology, 2007 (1 editie) steJeanette Naish : Medical Sciences, 2009 (1 editie) deArthur Guyton : Medical Physiology, 2011 (12 editie) deWalter Boron : Medical Physiology, 2009 (2 editie) deBen van Cranenburgh : Neurowetenschappen, 2009 (3 editie)Internet sites:www.wikipedia.nlwww.stichtingiton.nlwww.mind.ilstu.edu/curriculum/neurons_intro/neurons_intro.phphttp://outreach.mcb.harvard.edu/animations/actionpotential.swfDO NOT COPYpag. 26Tutorinstructies blok 1.4

Maandag 13 februari 2012 Onderwijsgroepbijeenkomst 31.2.3.4.5.6.Aanwezigheden noterenEvaluatie van de voorafgaande onderwijsmomenten: lezingen, practica, werkcollegesDoorlopen van de weekplanningInventariseren van eventuele knelpuntenNabespreken casus 2Voorbepreken casus 3Casus 3: “Toch erger dan gedacht”Op je eerste dag als co-assistent orthopedie op de EHBO komt er een 42jarige man per ambulance binnen. Hij heeftals bijrijder in een auto een kop-staartbotsing gehad en heeft nu heftige pijn in zijn rechterheup en bovenbeen. Hetlichamelijk onderzoek toont dat de heup in flecteerde geadduceerde en mediaal roteerde positie staat en hetrechter been “verkort” blijkt. Ook is de heup absoluut niet te bewegen. De orthopeed vertelt dat er gezien depositie van het been waarschijnlijk een luxatie bestaat.Hoewel de patiënt nog jong is, bestaat er daarnaast het gevaar van een breuk.Er wordt een röntgenfoto gemaakt. Deze laat zien dat er een posterieure luxatie van de rechterheup heeft plaatsgevonden (zie Figuur 1A). Daarnaast is er een fractuur waarneembaar zonder dislocatie van botstukjes te zien(Figuur 1B – hier echter zonder luxatie van de heup). Om geen verdere schade aan het gewricht te riskeren wordtde patiënt met spoed onder narcose gebracht en de heup gereponeerd.Omdat er – behalve een kneuzing van de knie - verder gelukkig geen ernstige verwondingen zijn wordt de patiëntpijnstilling voorgeschreven en hij wordt geadviseerd om ongeveer een week rust te houden en dan weervoorzichtig met bewegen te beginnen. Hij wordt gevraagd om over twee weken voor controle terug te komen.Tien dagen later komt de patiënt weer binnen. Hij kan lopen maar zijn looppatroon is heel bijzonder – als hij op hetrechter been een stap wil doen buigt het hele bovenlichaam naar rechts (Figuur 1C). De patiënt vertelt dataanvankelijk alles goed verliep, maar toen hij de heup begon te bewegen en weer ging lopen kreeg hij pijn en konniet goed lopen omdat “het zwaaibeen naar beneden hangt”. Dat is alleen maar te compenseren met ditlooppatroon en het is wel erg pijnlijk. De orthopeed mompelt: “Blijkbaar was die fractuur toch erger dan gedacht”en stuurt hem direct naar radiologie voor een nieuwe foto om een mogelijke verklaring voor deze complicatie tevinden.. U vraagt zich af wat dit looppatroon met de fractuur te maken heeft en hoe het kan, dat iemand met eenfractuur überhaupt nog loopt.Terwijl de patiënt zich bij de radiologie bevindt, vertelt de orthopeed u dat er ook andere mogelijkheden voorcomplicaties bij een heupdislocatie bestaan. Bijvoorbeeld laten mensen vaak ook een hanentred zien omwille vaneen neuronale beschadiging.De oorzaak voor het probleem van de patiënt wordt inderdaad gevonden. Hij wordt geopereerd en bij eenpoliklinische controle na 4 weken loopt hij weer vrijwel normaal, zij het een beetje hinkend.DO NOT COPYpag. 27Tutorinstructies blok 1.4

Figuur 1AFiguur 1B Figuur 1BFiguur 1CFig B 5.31 p 660 MooreClinically oriented anatomyPrometheus bd.1 p 476Feldman & StaronTutorinstructies casus 3Doelstelling van de casusAJR 2004; 183:323-329Deze casus zal de studenten prikkelen om het heupgewricht te bestuderen. Hierbij zal de opbouw (bottenligamenten) bestudeerd worden en alle spieren die een werking op het gewricht hebben. Er zul de verschillendestabiliteit van botte en ligamentaire structuren aan der orde komen, die ook iets met leeftijd te maken heeft.DO NOT COPYpag. 28Tutorinstructies blok 1.4

Door de bijzonder looppatroon en het voorbeeld van de hanentred zullen de studenten geprikkeld worden om deonderste extremiteit als een geheel te zien, waarbij storingen in een gewricht (op een niveau) leiden tot problemenin het hele looppatroon op in een ander gewricht. In verband hiermee zul het verloop van de zenuwen langs hethele been bestudeert moeten worden.De casus sluit aan bij het werkcollege, dat in de eerste dagen van het blok wordt gegeven om interactief principesvan het bewegingsapparaat te bestuderen. Er wordt bijvoorbeeld de avulsiefractuur en ook het looppatroon vandie patiënt besproken –dus moeten de studenten in deze casus de link met de casus en hat samenhangen van deonderste extremiteit leren kennen.Mbt de structuur en functie van de onderste extremiteit komt er nog een vivo practicum en een macroscopiepracticum op snijzaal.Leerdoelen/Tutorinstructies/Vragen1. Waaroom een luxatie en geen echte breuk? Wat heeft dat met de leeftijd te maken? LD: Stabiliteit van bot ter vergelijking met ligamentenInfo:Om de kop te dislokeren moet er een grote kracht ontstaan, zoals bijvoorbeeld bij een auto-ongeluk het geval is. Bijmensen tussen 20 en 40 jaar ontstaat er doorgaans een luxatie. Bij oudere personen zullen de botten eerderbreken. Onze patiënt is 42 dus de botten zijn noch redelijk stabiel. Er is een luxatie te vinden, maar wel gekoppeldmet een kleine avulsiefractuur van de trochanter major (zie figuur 2).2. Waaroom een posterior luxatie? Hoe kan zo een heupluxatie ontstaan? Welke structuren zijn er om het gewrichtte stabiliseren, die nu blijkbaar hun functie niet meer kunnen vervullen? LD: Bouw van het heupgewricht (botten, acetabulum, labrum acetabuli, ligamenten)Info:Zie positie binnen de auto – krachtwerking Figuur 1 (casus).De heupkop (caput femoris) zit diep en vast in zijn kom, de fossa acetabuli. Daarvoor zorgt vooral de vorm van hetgewricht met een diepe kom (gevormd door de heup – os coxae) en een de femurkop. Dit betekend de heup is eenpassief gestabiliseerd gewricht (door benige structuren stabiel), in tegenoverstelling met de schouder, die eenactief gestabiliseerd (door spieren gestabiliseerd) gewricht voorstelt.De ligamenten en het labrum acetabuli (zie beneden) zorgen ervoor dat de kop vast in zijn kom blijft zitten. Er zijnechter twee zwakke punten in het ligamentair systeem (zie rode driehoekjes in het afbelding beneden). Dit zijn depunten waar de femurkop tijdens een luxatie naar anterior (rechter afbelding) of posterior (linker afbelding) kandoorschieten.DO NOT COPYpag. 29Tutorinstructies blok 1.4

DO NOT COPYpag. 30Tutorinstructies blok 1.4

3. Waar zit de waarneembare fractuur, wat betekend het dat er geen dislocatie van botstukjes heeft plaatsgevonden? Zijn er spieren die aan dit botstukje aanhechten? LD: Bouw heupgewricht – botten (vooral bouw femur en detail) – aanhechting van spierenInfo:De fractuur zit aan de trochanter major (zie plaatjes beneden). Er is een dunne fractuurlijn, maar het bot blijkt opzijn plaats te liggen. Er wordt dus verwacht dat met een week rust het gevaar van een dislocatie van de trochantermajor niet meer bestaat.De trochanter major ligt buiten het heupgewricht en hij is een hechtingspunt de voor m. gluteus medius enminimus. Deze twee spieren doen de abductie van het been (in de heup) en stabiliseren het heupgewricht. Als zeuitvallen, kan het standbeen niet meer geabduceerd worden hetgeen resulteert een bijzonder looppatroon (zievraag 5 en info). Een fractuur die aan het aanhechtingspunt van een spier plaats vindt heeft meestal iets te makenmet rekken van een spier tijdens een ongeluk. In plaats van het scheuren van de pees of van de spier breekt hetaanhechtingspunt af. Dit type fractuur wordt avulsiefractuur genoemd (is in het werkcollege aan de orde gewest).DO NOT COPYpag. 31Tutorinstructies blok 1.4

4. Waarom moet alles zo snel gaan? Welk verdere schade zou er aan het gewricht ontstaan? LD: Bloedvoorziening femurkopInfo:De femurkop wordt door meerdere arteriën van bloed voorzien: 1. A. circumflexa femoris medialis en lateralis (vanuit a. femoralis die uit a. iliaca externa komt – welke in het blok ‘pompen en piepen’ al aan de orde is geweest) 2. A. ligamenti capitis femoris (vanuit a. obturatoria die uit de a. iliaca interna - die is in het blok ‘pompen en piepen’ nog niet aan de orde is geweest) 3. (A. glutealis sup. en inf. (vanuit a. obturatoria die uit de a. iliaca interna - die in het blok ‘pompen en piepen’ nog niet aan de orde is geweest))Nummer 2 doet het vooral tijdens de groeiperiode als er nog een epifysaire schijf binnen de femurkop ligt. Naar hetsluiten van deze schijf groeien de collumvaten verder naar het distale stukje van de kop door. Desondanks als erontbrekende of onvoldoende vaatanastomosen zijn kan dat bij een luxatie tot een femurkopnecrose leiden, alsenkele bloedvaten scheuren. Daarom wordt zo snel mogelijk de heup gereponeerd om het scheuren van debloedvaten te vorkomen.DO NOT COPYpag. 32Tutorinstructies blok 1.4

(Fig. 6-33)DO NOT COPYpag. 33Tutorinstructies blok 1.4

5. Waarom heeft die patiënt zo een “bijzonder” looppatroon?Wat zou er een oorzaak voor kunnen zijn? LD: alle spieren die op de heup werkenInfo:De linker m. gluteus medius en minimus zijn actief bij optillen van het rechter been. Zij abduceren het been in hetheupgewricht. Dus de spieren zijn actief op het standbeen zijde om het bekken bij het optillen van het zwaaibeen ineen horizontale ligging te houden.Patiënten met een zwakte van de m. gluteus medius laten vaak een afwijkend gangbeeld zien (zie figuur): Symptoom van Trendelenburg = afzakken van het bekken naar de gezonde zwaaibeen zijde Symptoom van Duchenne = overhellen naar de aangedane standbeen zijde, waarbij verplaatsing van dezwaartepunt naar de standbeenzijde plaats vindt, omdat er dan minder spierkracht van de m. gluteus medius nodigis.DO NOT COPYpag. 34Tutorinstructies blok 1.4

Symptoom van TrendelenburgSymptoom van DuchenneBij onze patiënt zou er ofwel een scheuring van de spier of wel van de zenuw (N. gluteus sup.) plaats gevondenkunnen hebben, maar het meest waarschijnlijk is er een dislocatie van de trochanter major aan zijn “breuklijn” toende patiënt weer zijn eerste stappen maakte. Daardoor wordt de m. gluteus medius insufficiënt en resulteert er hettypische looppatroon. Door een operatie wordt met een schroef de trochanter major weer vast gezet. Als de spierniet beschadigd is, kan de patiënt na enkele weken weer normaal lopen.Spieren bovenbeen: zie anatomieboeken of atlassen.6. Wat is een hanentred? En wat heeft een heupluxatie daarmee te maken? LD: Innervatie heup, innervatie been, verloop van de zenuwen langs de onderste extremiteit, spieren fibularisgroep, dorsale extensoren onderbeen.Info:In ongeveer 20% van de gevallen van een posterior heupluxatie wordt de n. ischiadicus beschadigd. Meestal betreftdat het fibulair gedeelte, waarom is nog niet bekend.De n. ischiadicus loopt achter het bovenbeen en “splitst” in de fossa poplitea in n. tibialis en n. fibularis. (Voorinnervatie van de spieren en verloop zenuwen, zie anatomische boeken of atlassen).De n. fibularis doet de fibularis groep en de anterior groep van extensoren van het onderbeen (Prometheus atlas 1.editie pagina 478). Als de n. fibularis gescheurd is kan de voet geen dorsale extensie meer doen. Hij “klapt” dannaar beneden – daarom wordt het fenomeen ook “klapvoet” genoemd. Bij het normale lopen zul dan de voet deboden langs slepen. Daarom wordt - om desondanks te kunnen lopen – het been verder in de heup en de kniegeflecteerd. Dit looppatroon wordt hanentred genoemd.DO NOT COPYpag. 35Tutorinstructies blok 1.4

Literatuur:Prometheus “Algemene Anatomie en bewegingsapparaat” 1. ed. Bohn Stafleu van Loghum Houten 2005: p.362-369, p378-389, p 422-431, 470-481.Moore, Dalley, Agur “Clinically oriented anatomy” (6th ed. ) Lippincott Williams Wilkins 2010: p 626-634, p 659-661; chapter 5 spieren heup, zenuwstelsel hele been.Runhaar J, Koes BW, Clockaerts S, Bierma-Zeinstra SMObes Rev. “A systematic review on changed biomechanics oflower extremities in obese individuals: a possible role in development of osteoarthritis.”2011 Aug 3. doi: 10.1111/j.1467-789X.2011.00916.x. [Epub ahead of print].Karl F. Bowman, Jr., M.D., Jeremy Fox, B.A., and Jon K. Sekiya, M.D. “A Clinically Relevant Review of HipBiomechanics” (2010).The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 26, No 8: pp 1118-1129.Gregory G. Polkowski, MD and John C. Clohisy, MD “Hip Biomechanics” (2010) Sports Med Arthrosc Rev ;18:56–62.Donderdag 16 februari 2012 Onderwijsgroepbijeenkomst 41.2.3.4.5.6.Aanwezigheden noterenEvaluatie van de voorafgaande onderwijsmomenten: lezingen, practica, werkcollegesDoorlopen van de weekplanningInventariseren van eventuele knelpuntenNabespreken casus 3Voorbespreken van casus 4Casus 4: “Africa rules the world”Paul is een 23-jarige student geneeskunde. In zijn vrije tijd doet hij fanatiek aan hardlopen. Hij traint momenteelsamen met een loopgroep van de hardloopvereniging voor zijn ultieme doel: de marathon van New York. Ze zijn aleen jaar aan het trainen. Naarmate de datum van de marathon nadert (25-03-2012) zijn er al heel wat blessuresvoorgekomen in de groep: een achillespeesontsteking, een ontsteking van een bindweefselplaat onder de voet(fasciitis plantaris) en hijzelf heeft korte tijd last gehad van pijn aan de voorkant van zijn rechter scheenbeen. Zijnvaste loopmaatje had een paar maanden geleden zijn enkel verzwikt. Daarbij had hij niet alleen zijn enkelbandenverzwikt, maar(volgens de röntgenfoto) ook een scheurtje in het onderste deel van zijn fibula opgelopen, vlak bijhet enkelgewricht. Gelukkig is het blessureleed inmiddels weer voorbij en is iedereen in topvorm.Ter voorbereiding is Paul vorig jaar zelf alvast eens gaan kijken naar de marathon van Rotterdam. Het viel hem opdat er bij de professionele lopers bijna alleen maar Oost-Africanen in de kopgroep zaten. Zowel bij de vrouwen(Philes Ongori 2:24:20), als bij de mannen (Wilson Chebet 2:05:27) was de winnaar afkomstig uit Kenia. Bij devrouwen was de nummer 2 weliswaar een Nederlandse (Hilda Kibet, 2:24:27) maar ook zij is oorspronkelijkafkomstig uit Kenia. Bij de sprintwedstrijden is dit meestal anders, daar zijn de winnaars vaker uit West-Africaafkomstig, zoals bijvoorbeeld Ussain Bolt, weliswaar een Jamaicaan, maar toch.. de link met West-Africa is zeker eduidelijk aanwezig. Daarnaast was hem bij de marathon opgevallen dat er een vrij groot verschil zat tussen de 1 eman en de 1 vrouw die binnenkwam (18 min 53 sec.) Op hun eigen club trainen de mannen en vrouwen voor demarathon ook gescheiden. Dat zal dus ook wel een reden hebben, dacht hij toen.Dit soort tijden, zowel van de mannen als van de vrouwen, daar kan Paul natuurlijk alleen maar van dromen. Zijndoel is de marathon uit te lopen. In dit geval geldt het adagium “meedoen is belangrijker dan winnen”.DO NOT COPYpag. 36Tutorinstructies blok 1.4

Tutorinstructies casus 4Probleemstellingen/ vragen die de tutor kan stellen-------------Waar zit de achillespees?Welke bindweefselplaat zit er onder de voet?Wat is verzwikking?Waar zit de fibula?Waarom werd er een foto gemaakt?Wanneer moet je wel of geen foto maken?Wat voor gewricht is het enkelgewricht?Waaruit bestaat het enkelgewricht?Welke gewrichten bevinden zich in de voet / enkel regio?Welke botten doen er aan mee?Waardoor komt het dat de Oost-Afrikanen zo goed zijn op de lange afstand?En de West-afrikanen op de sprint?Welke factoren kunnen hierbij een rol spelen? (ras, cultuur, sociale omstandigheden, lichaamsbouw?)Leerdoelen1. Hoe is het enkelgewricht opgebouwd? Anatomie voet/enkel: a) botten (voetgewelven) b) type van gewricht (bovenste/onderste spronggewricht) c) bewegingen (gecombineerde bewegingen) d) ligamenten en retinacula e) Spieren - groepen, verloop, functies en bijbehorende zenuwen f) passieve en actieve steunmechanismen (ligamenten, spieren (onder andere: chiasmata van pezen))2. Wat zijn de OTTAWA rules en waarvoor dienen deze? a. Wat is de wetenschappelijke onderbouwing en het economisch belang; efficiëntie binnen de geneeskunde?3. Hoe diagnosticeer je enkelgewrichtletsels? a. Toepassing OTTAWA-rules en skillslabtrainingen.4. Internationalisering: ethnische en genderverschillen bij atleten. Welke factoren beïnvloeden resultaten:genetisch, sexe, bouw, cultureel, sociaal. Afrika-Europa; caucasische vs negroide ras etc.1. Anatomie voet/enkelDe enkel is als voorbeeld van een gewricht en zijn omgeving gekozen. Studenten moeten inzicht krijgen in dealgemene aspecten van het geheel van synoviale gewrichten, kapsel, skelet, spieren en banden, en dit specifiektoepassen op de voet/enkel.Het is onder studenten en tutoren zeer de gewoonte om in de nabespreking het anatomieleerdoel over te slaan.Helaas is bij een grote meerderheid de overtuiging erin geslopen dat anatomie niet nabesproken kan of hoeft teworden. De beste manier om kennis te onthouden is om deze kennis toe te passen, om erover te praten en metanderen te delen. Er zijn verschillende manieren mogelijk om anatomie na te bespreken. In de nabespreking zou denadruk moeten liggen op het begrijpen van de onderlinge verhoudingen en de functie van de structuren. Enkelevoorbeelden:- Laat de studenten proberen om een bovenaanzicht van de botten van de voet op het bord te tekenen. Dit mag natuurlijk schematisch. Het is wel belangrijk dat de studenten hierbij letten op de verhouding in grootte van de botten en de ligging tegenover elkaar. Laat ze ook elk botstuk benoemen (zie ook afbeelding 1 hieronder).- Bespreek de verschillende soorten bewegingen die in de enkel- en voetgewrichten mogelijk zijn en in welke gewrichten deze bewegingen plaatsvinden (zie ook afbeelding 2 hieronder).DO NOT COPYpag. 37Tutorinstructies blok 1.4

- Bespreek de verschillende spiergroepen in het onderbeen en in de voet en welke functies deze spiergroepen hebben (welke bewegingen veroorzaken deze spieren). Als de functie van één van deze spieren/spiergroepen wegvalt (bijvoorbeeld door een laesie van de bijbehorende zenuw), wat voor gevolg heeft dit voor het lopen van de patiënt (hoe ziet dat eruit)?- Hoe groot zijn je enkelbanden, waar lopen deze en wat is hun functie?- Wat is de functie van een peesschede, sesambotje, retinaculum, septum en/of een bursa?a)botten (voet gewelven)b) type van gewrichten, kenmerken (bijvoorbeeld: gewrichten tussen meer dan twee botten, syndesmose): zie casus 1 gewrichten algemeen. Welk type gewrichten komt voor in de enkel en voet?DO NOT COPYpag. 38Tutorinstructies blok 1.4

DO NOT COPYpag. 39Tutorinstructies blok 1.4

Anatomie van de enkelDe enkel is het gewricht tussen het onderbeen en de achtervoet en wordt ook wel bovenste spronggewrichtgenoemd. Het gewricht tussen de twee achtervoetsbeenderen, het sprongbeen (talus) en het hielbeen (calcaneus)wordt het onderste spronggewricht genoemd.Ter hoogte van de enkel (bovenste spronggewricht) kan de voet 20° omhoog worden getrokken (dorsaalextensie)en 30° in spitsstand worden gebracht (plantairflexie). Ter hoogte van het onderste spronggewricht kan de voet 30°naar binnen worden gewend zodat men tegen de voetzool aankijkt (inversie) en 20° naar buiten worden gewend(eversie).c) BotstukkenEr zijn drie botstukken betrokken bij het enkelgewricht (bovenste spronggewricht). Het betreft hier tweebotstukken in het onderbeen en één botstuk uit de achtervoet, het sprongbeen. Het onderbeen bestaat uit hetscheenbeen (tibia) en het kuitbeen (fibula).Het scheenbeen is groter en zwaarder dan het kuitbeen. Beide botstukken zijn evenlang maar het kuitbeen is tenopzichte van het scheenbeen 1 cm naar beneden verschoven. Het onderste gedeelte van het scheenbeen en hetkuitbeen omvatten als het ware het bovenste gedeelte van het sprongbeen en wordt derhalve de enkelvorkgenoemd.De voet wordt onderverdeeld in de achtervoet, middenvoet en voorvoet. De achtervoet bestaat uit het sprongbeen(os talus) en het hielbeen (os calcaneus). De middenvoet bestaat uit de overige voetwortelbeenderen: hetscheepvormig been (os naviculare), het dobbelsteenvormige been (os cuboideum) en de drie wigvormige benen(ossa cuneiformea). De voorvoet bestaat uit de middenvoetsbeentjes en de teenkootjes. Deze benoeming kan totenige verwarring leiden omdat de middenvoetsbeentjes niet in de middenvoet maar in de voorvoet liggen. Hetonderste spronggewricht wordt gevormd door drie gewrichtsvlakken onder het sprongbeen en driegewrichtsvlakken aan de bovenzijde van het hielbeen.d) bewegingen (gecombineerde bewegingen)DO NOT COPYpag. 40Tutorinstructies blok 1.4

e) ligamenten en retinaculaDO NOT COPYpag. 41Tutorinstructies blok 1.4

f) Spieren - groepen, verloop, functies en bijbehorende zenuwenDO NOT COPYpag. 42Tutorinstructies blok 1.4

DO NOT COPYpag. 43Tutorinstructies blok 1.4

2. Wat zijn de OTTAWA rules en waarvoor dienen deze?Wat is de wetenschappelijke onderbouwing en het economisch belang; efficiëntie binnen de geneeskunde3. Hoe diagnosticeer je enkelgewrichtletsels?Toepassing OTTAWA-rules en skillslabtrainingenDe Ottawa Ankle (and Foot) rulesDeze regels omvatten een breed gepubliceerde set van klinische richtlijnen die, wetenschappelijk onderbouwd,aantoonbaar hebben geleid tot een reductie van radiodiagnostisch onderzoek van enkelletsels.DO NOT COPYpag. 44Tutorinstructies blok 1.4

From: Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawaankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review.BMJ. 2003 Feb 22;326(7386):417. Review.Daarmee wordt bespaard op diagnosetijd, maar is vooral een gunstige invloed op het kostenplaatje bereikt dooreen te snelle doorverwijzing naar de SEH (spoedeisende hulp) en het onnodig maken van röntgenfoto´s tevoorkomen. De studenten moeten zich hierbij realiseren dat geneeskundige handelingen veel geld kosten. Dat dearts uiteindelijk toch besluit een röntgenfoto te laten maken is om onder de dreiging van hoge kosten van eenrechtszaak uit te komen, en mogelijk ook om een confrontatie met een dwingende patiënt uit de weg te gaan. Dezeaspecten hebben wel degelijk invloed op het nemen van beslissingen bij medisch handelen.Skillslabtraining:Bij de skillslabtraining “Spreekuur 1.4” komen een aantal patiënten aan bod met aandoeningen van de in dezecasus behandelde leerstof.Het gaat hierbij om een korte patient omschrijving met plaatje en doe-opdracht. Theorieen vaardigheden onder begeleiding van een SK-docent herhalen. Nadruk op doen! De volgeden aandoeningenkunnen aan bod komen: Achillespees (ontsteking) , Fasciitis plantaris (een ontsteking van de fascie aan deonderkant van de voetzool) ,Shin splints (medial tibiaal stress syndroom) .4. Internationalisering: ethnische en genderverschillen bij atleten. Welke factoren beïnvloeden resultaten:genetisch, sexe, bouw, cultureel, sociaal. Afrika-Europa; caucasische vs negroide ras etc.Evt. Aanvulling vanuit werkgroep internationaliseringLiteratuur:East African running dominance: what is behind it? Bruce Hamilton. Br J Sports Med 2000;34:391-394Physiological implications of altitude training for endurance performance at sea level: a review. D M Bailey, BDavies Br J Sports Med 1997;31:183-190Marieb & Hoehn: ch. 7 (skeleton) & 10 (Muscular system)pag. 45DO NOT COPYTutorinstructies blok 1.4

Cheuvront SN, Carter R, Deruisseau KC, Moffatt RJ. Running performance differences between men andwomen:an update. Sports Med. 2005;35(12):1017-24.Review. PubMed PMID: 16336006.East African running dominance: what is behind it? Bruce Hamilton. Br J Sports Med 2000;34:391-394Vincent O. Onywera, Robert A. Scott, Michael K. Boit & Yannis P. Pitsiladis (2006): Demographiccharacteristics of elite Kenyan endurance runners, Journal of Sports Sciences, 24:4, 415-422link to this article:http://dx.doi.org/10.1080/02640410500189033Larsen HB. Kenyan dominance in distance running.Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol. 2003 Sep;136(1):161-70. Review.Hiertussen valt de carnavalsweek (onderwijsvrij)!Vanaf nu begint elke bijeenkomst nabespreking met een “studenten-lezing”. Hierover ontvangt de tutor nog additionele instructies (zie ook stukje beoordelaar)Tekst vanuit het blokboek (oorspronkelijk bedoeld voor de student):Net zoals in alle andere blokken zullen jullie leerdoelen maken van elke casus die wordtvoorbesproken. Tijdens de nabespreking van deze leerdoelen zal één student peronderwijsgroep één leerdoel met een zelfgemaakte presentatie (ppt) toelichten/behandelen.De eigen keuze wordt gemaakt aan het einde van de voorafgaande voorbespreking. Het is nietde bedoeling dat deze ppt blijft steken in oppervlakkige tekstboekkennis. Probeer liever één ofhooguit twee aspecten diepgaand uit te werken, bijv. aan de hand van recente literatuur oftekstboeken. De totale tijdsuur van deze presentatie is 10 min plus 5 min discussie/feedback.Feedback op de presentatie wordt geven door de tutor en twee OWG-leden. Een speciaalfeedback formulier is te downloaden via een link op ELEUM (= bijlage B). Maak dus alvast eenschema voor de komende weken wie welke taak op zich neemt. De presentatie samen met debeoordelingsformulieren dient te worden opgenomen in je portfolio (formatieve toetsing).Zie ook bijlage B voor criterialijst.Maandag 27 februari 2012 Onderwijsgroepbijeenkomst 51.2.3.4.5.6.Aanwezigheden noterenEvaluatie van de voorafgaande onderwijsmomenten: lezingen, practica, werkcollegesDoorlopen van de weekplanningInventariseren van eventuele knelpuntenNabespreken casus 4 (inclusief student-presentatie)Voorbepreken casus 5Casus 5: “Overstuur”Geheel overstuur bezoekt mevr. V. de polikliniek kinderneurologie. Ze is 20 weken zwanger en de ECHOvervaardigd op de polikliniek verloskunde van het MUMC zou afwijkend zijn. Patiënte vertelt met tranen in de ogendat het kindje een te grote schedel zou hebben en dat dit zou komen door te veel hersenvocht in de hersenkamers.Bovendien waren de hersenen te klein. Of de hersenen goed waren aangelegd kon men niet zeggen. ‘Ze hebben meDO NOT COPYpag. 46Tutorinstructies blok 1.4

dat allemaal op de monitor laten zien’. Verder zag het kindje er wel goed uit, maar ik heb niet meer zo goedopgelet. Wel wilden ze verder onderzoek doen: een MRI. ‘Ik moet over twee weken terugkomen’.Patiënte laat mij het verslag van de ECHO zien:‘Ventrikels gelokaliseerd in het telencephalon zijn te wijd; de ventrikel gelokaliseerd in het diencephalon lijktnormaal van kaliber. Aquaduct gelokaliseerd in het mesencephalon is niet zichtbaar; ventrikel in hetmetencephalon is normaal van grootte. De cortexmantel is verdikt: 17 millimeter (normaal 3 mm). Er zijn geengeassocieerde afwijkingen, met name geen aanwijzingen voor een sluitingsdefect van de neurale buis.Voorstel: aanvullend onderzoek: vruchtwaterpunctie, DNA onderzoek, MRI post partum. Vervolgafspraak over eentweetal weken’.Het tweede consult een tweetal weken later leverde het volgende op:ECHO bevindingen: geen veranderingen.Patiënte en haar echtgenoot hadden voorlopig nog geen idee wat te doen. Ze hadden gesproken over afbreken vande zwangerschap maar hier toch van afgezien.Patiente werd regelmatig gecontroleerd. Rond de zwangerschapsduur van 32 weken bleek dat de rijping van hetbrein, en met name de gyrering, achterbleef bij de conceptieleeftijd (zgn. lissencephalie). Het kind werd rond deuitgerekende datum geboren (zwangerschapsduur 41 weken). Bij lichamelijk onderzoek werd een gaaf kind gezienmet een relatief te klein hoofd. De auditieve oriëntatie was goed. Er was een goede pupilreflex en bij manipulatiewas er een intacte faciale mimiek. Hieruit werd geconcludeerd dat de betrokken hersenzenuwen enschorsgebieden geen afwijkingen vertoonden. Aan het einde van het onderzoek huilde het kind krachtig en had eenheel ongelukkige gezichtsuitdrukking.Figuren behorende bij taak 5Figuur 5A. Mediosagitale anatomische snede vannormale hersenenMediosagitale MRI van normale hersenenDO NOT COPYpag. 47Tutorinstructies blok 1.4

Figuur 5B: lissencephalie op parasagitale MRI opname(rechts ter vergelijking normaal)LissencephalienormaalFiguur 5C: lissencephalie op coronale anatomische coupes.LisencephalienormaalDO NOT COPYpag. 48Tutorinstructies blok 1.4

Figuur 5D: lissencefalie en agenesie van het corpus callosum op axiale MRI beelden.Normale horizontale snede door de hersenenNB: De MRI beelden van normale hersenen behoren tot de leerstof. Afwijkende bevindingen op MRI moetenherkend worden maar de onderliggende neurologische problematiek therapie en prognose van deze casusbehoren NIET tot de leerdoelen.Tutorinstructies casus 5Doelstelling van de casusDoel van deze taak is het verwerven van basale kennis met betrekking tot de ontwikkeling, anatomie en functie vande hersenen. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling dat de studenten ingaan op de klinische problematiek, die hieralleen als kapstok dient.Extra informatie:Uitslag van de MRI hersenen na geboorte: lissencephalie, pachygyrie, afwezig corpus callosum, en eenvermisagenesie. Deze afwijkingen passen bij een ernstige ontwikkelingsstoornis van de hersenen, zoalsbijvoorbeeld het Miller-Dieker syndroom. Dit is een genetische aandoening, waarbij kinderen een ernstigeontwikkelingsvertraging oplopen en meestal ook ernstige epileptische aanvallen krijgen. Het merendeel van dekinderen sterft jong; enkelen kunnen tot in hun tienerjaren in leven blijven. Deze informatie is geen leerdoel.Leerdoelen1. Embryogenese van de hersenen: neurale plaat, neurale goot, neurale buis, hersenblaasjes, proliferatie, migratieen diufferentiatie van neuronen, hersencompartimenten, vorming van gyri en sulci. Belangrijk is de continuïteit vanembryogenese naar volwassen hersenstructuur.2. Macroscopische anatomie van het volwassen brein, inclusief: - ligging en naam van de hersenafdelingen [tel- t/m myelencephalon] en globale indeling van hersen- structuren: cerebrum, basale ganglia, corpus callosum, mesencephalon, pons, cerebellum, myelum, etc. ; - ventrikels, liquorsysteem, liquorcirculatie; - hersenvliezen; - hersenkwabben; indeling en topografie van cortexgebieden naar ligging, functie en histologie (Brodman); - beloop en functie van de belangrijkste neuronale banen (gerelateerd aan neurotransmittersystemen).3. Benoemen van de belangrijkste hersenstructuren (zie leerdoel 2) op de MRI scan.DO NOT COPYpag. 49Tutorinstructies blok 1.4

4. Hersenzenuwen: naam, nummer, oorsprong, beloop (waar verlaat de zenuw de schedel), aard (motorisch,sensibel of beide), functie.5. Histologie van de schors? Verschillen in de verschillende Brodmangebieden?Geen leerdoelen:- aanvullend onderzoek (DNA screening, de techniek van MRI, echografie, vruchtwaterpunctie). De studentenhoeven alleen maar te overwegen waarom deze onderzoeken gedaan zouden kunnen worden.- pathologie: studenten hoeven afwijkende ontwikkeling van de hersenen en differentiaaldiagnose van degerapporteerde pathologische bevindingen niet te kennen.OPM 1: vascularisatie en bloedvaten van de hersenen worden in taak 13 besprokenOPM 2: van de neurotransmittersystemen is het cholinerge in detail besproken in taak 2 (neurotransmissie) en hetdopaminerge in taak 10 (bewustzijn 1). De overige systemen dienen wel in detail besproken te worden (serotonine,dopamine, noradrenaline)OPM 3: de N Opticus (II) en de N acusticovestibularis (VIII) worden ook besproken in taken 7 (oor), 8 (oog) en 9(evenwicht).Moeilijke woorden:- MRI = ‘Magnetic Resonance Imaging’ ofwel kernspinresonantie, een beeldvormende techniek waarbij gebruikgemaakt wordt van magnetische velden.- echografie = beeldvormende techniek waarbij van ultrasone geluidsgolven gebruik gemaakt wordt.- conceptieleeftijd = leeftijd van de ongeboren vrucht, gerekend vanaf de conceptie (bevruchting)- lissencephalie = het ontbreken van hersenwindingen (ofwel gyri).TutorinstructieVragen naar, doorvragen op, of richting geven aan de discussie:- Welke onderdelen van het centraal zenuwstelsel kun je onderscheiden?- Wat wordt bedoeld met tel- mes- en metencephalon?- Wat zijn ventrikels, waar dienen ze voor? Welke ventrikels zijn er?- Waar wordt de liquor aangemaakt – is liquor statisch of is er een circulatie?- Met welke structuren worden de hersenen beschermd?- Hoe verloopt de ontwikkeling van de hersenen tijdens de zwangerschap?- Waarom wordt naar de sluiting van de neurale buis gekeken? Wanneer sluit de neurale buis?- Wat gebeurt er als er met het sluiten iets misgaat?- Wat kan er aan de hand zijn als de ventrikels in het telencephalon te wijd zijn, maar die in het metencephalonnormaal is?- Hoe staan de hersenen in verbinding met het hoofd-halsgebied en de buitenwereld?- Welke functies van de schors ken je en waar liggen die schorsgebieden?- Hoe is de cellulaire opbouw van de hersenschors?- Wat zie je op een MRI beeld?- Welke doorsneden horen bij de verschillende scans?- Welke hersendelen herken je op de foto's en ken je nog andere?- Welke verschillen herken je tussen de normale en de pathologisch foto´s en preparaten?- Welke functies worden hier getest en beschrijven?Achtergrondinformatie:De leerdoelen kunnen in belangrijke mate bestudeerd worden gedurende het practicum "Bouwplan zenuwstelsel",echter na oriëntatie in - en in combinatie met - de literatuur. Het practicum kan met name helderheid verschaffenm.b.t. enige ontwikkelingsaspecten en ruimtelijke verhoudingen.DO NOT COPYpag. 50Tutorinstructies blok 1.4

Ontwikkeling van de hersenenUit de neurale goot ontstaat de neurale buis. Sluiting van de neurale buis gebeurt voor het voorste deel op 24 (bijgeen of geen volledige sluiting: anencephalus, meningocele), en voor het schterste deel op 26 (bij geen of geenvolledige sluiting: spina bifida, meningocele).Een ontbrekende sluiting van de neurale buis kan op twee manieren leiden tot stuwing van liquor: a) demeningocele zelf stuwt de liquor: door het neurale buis defect wordt de hersenstam en de kleine hersenen naarbeneden getrokken in de richtig van het foramen magnum (Arnold-Chiari malformatie) en b) stuwing door dezehersendelen en de (verplaatste) duraschotten.Week 12-16: vorming en differentie van het mesencephalon; vorming van de definitieve aqueductus mesencephali(als dit misgaat : vernauwing).Het bouwplan van het brein leert ons dat nieuwere structuren buiten de oudere worden aangelegd, dus verder wegvan hun plaats van ontstaan aan het ventrikeloppervlak. Vanuit de ontwikkelingsprocessen (proliferatie-migratie-differentiatie) kan dit worden begrepen. Op week 20 zijn de hersenen in zijn geheel aangelegd. Daarna vindt vooralverdere differentiatie plaats en worden gyri en sulci (nieuwste hersendelen) gevormd.Netter Atlas ofHuman Embryology

ontwikkeling hersenenDO NOT COPYpag. 51Tutorinstructies blok 1.4

Grijze en witte stof, cortex en medullaGrijze stof bevat cellichamen (perikarya) van neuronen en voornamelijk ongemyeliniseerde vezels; witte stof bevatvoronamelijk gemyeliniseerde vezels. Gliacellen komen zowel in de grijze als in de witte stof voor. Van ‘grijze stof"buiten" en witte stof "binnen"’ is alleen sprake in het schors van het telencephalon (de cerebrale cortex); in deoverige delen van het brein ligt ‘grijs binnen en wit buiten’. Deze grijze stof bestaat uit concentraties vancellichamen van neuronen, die we kernen noemen. Ook binnen in het telencephalon liggen nog grotekerncomplexen, de basale ganglia.Indeling van het neurocraniumIn de hersenschedel kan men een driedeling herkennen: de fossa cranii anterior, waarin de frontale hersenkwabrust; de fossa cranii media (links en rechts), waarin de temporale kwabben zich bevinden en de fossa craniiposterior waarin het cerebellum gelegen is. Tussen de beide fossae cranii mediae bevindt zich de sella turcica en defossa hypofysialis.Sulcus centralis, cortexHet humane telencephale oppervlak wordt gekenmerkt door sulci (groeven) en gyri (windingen). Er zijn enigeconstante sulci en gyri, maar voor het overige kan het hersenoppervlak worden beschouwd als uniek voor depersoon (vergelijk een vingerafdruk). De sulcus centralis is één van de interindividueel constant aanwezige groeven,die de begrenzing vormt tussen de gyrus precentralis (primaire motorische schors) en de gyrus postcentralis(primaire sensorische schors). Globaal gesproken komt de input van de hersenen via ascenderende systemen inhet schorsgebied achter (dorsaal van) deze sulcus binnen en wordt daar verwerkt in de achterste associatieschors,terwijl de output (het "antwoord") in het corticale gebied vóór (ventraal van) deze sulcus wordt bewerkt in devoorste associatieschors en vervolgens via descenderende systemen naar lichaamsdelen wordt vervoerd.Als globale indeling van de cortex dient men de frontale, pariëtale, temporale en occipitale schors te kunnenaanwijzen.Aangezien hier verschiedene schorsarealen een rol vervullen is het goed dat men zich de nummering volgensBrodmann van een aantal area's eigen maakt. Brodmann bracht de gehele schors in kaart op basis vanDO NOT COPYpag. 52Tutorinstructies blok 1.4

cytoarchitectuur [rangschikking van verschillende soorten neuronen in lagen]. Deze indeling bleek later goedovereen te komen met een aantal functionele parameters.primaire somatosensorische schors = area 3; prim. somatomotorische schors = area 4; prim. visuele schors = area17; prim. acustische/auditieve schors = area 41/42; Broca = ~ area 44; Wernicke = ~ area 22Hoofdindeling van de hersenen met bijbehorende holten/ventrikelsTelencephalon (eindhersenen)- zijventrikels (1 en 2)Diencephalon (tussenhersenen)- 3e ventrikelMesenphalon (middenhersenen) - aqueductus cerebriMetencephalon- 4e ventrikelMyelencephalon of medulla oblongataDeze laatste twee tezamen worden ook wel rhombencephalon (ruithersenen) genoemd.Tot welke hersenafdelingen behoren de volgende onderdelen?- hemisferen:- telencephalon - cerebellum en pons:- metencephalonDefinitie hersenstam: mesencephalon + rhombencephalon, met uitzondering van het cerebellum.HersenzenuwenHet is de bedoeling dat alle 12 hersenzenuwen in nummer, naam, ligging van de kernen en uittreedpunten uit deschedel de revue passeren, samen met een korte functieomschrijving (+ motorisch, sensorisch of gemengd). Enkeledetails:Oogbolmotoriek nn III, IV en VIZien n II,Auditive orientatie: VIIIDO NOT COPYpag. 53Tutorinstructies blok 1.4

Mimiek en gezichtsuitdrukking (incl. huilen): VIIHuilen (geluid) – larynx: n XAlleen de centra van de n. olfactorius (I) en die van de n. opticus (II) bevinden zich buiten de hersenstam.Liquor cerebrospinalis (hersenvloeistof) en liquorcompartimentenLiquor is een celarm, eiwitarm ultrafiltraat van het bloed, dat zo helder is als water. Het heeft een beschermende(stootkussen) - en voedingsfunctie en het voert metabolieten af. De plexus choroïdeus (een vaatrijk vlies in delenvan het ventrikelsysteem) is de belangrijkste producent. Het in- en uitwendige liquorcompartiment bevat dehersenvloeistof. Het inwendige liquorcompartiment: het ventrikelsysteem bevat vier ventrikels waarvan de eersteen tweede bilateraal symmetrisch liggen en de derde en vierde in de middenlijn. Het is belangrijk om te weten welkdelen van de hersenen aan de ventrikels grenzen.Kennis van het ventrikelsysteem, kan tijdens het practicum verder verdiept worden.Het uitwendige liquorcompartiment is de (sub-)arachnoïdale ruimte, d.w.z. de ruimte in hetspinnenwebvlies, dat gelegen is tussen de dura mater (harde hersenvlies) en de pia mater (binnenste, zachtehersenvlies). Deze ruimte is niet overal even wijd. De verwijdingen worden aangeduid met cisternen. De riskanteachterhoofdspunctie wordt verricht via het foramen magnum in de cisterna magna (ofwel de cisternacerebellomedullaris). Ook in het wervelkanaal is een cisterne met praktische betekenis aanwezig: cisterna lumbalis(L2 - S2). De lumbaalpunctie wordt bij volwassenen meestal uitgevoerd tussen de wervels L3 en L4, of L4 en L5.Kennis van deze beide cisternen wat betreft ligging en naam, is voldoende.Communicatie tussen in- en uitwendig liquorcompartiment is aanwezig via 3 openingen in het "dak" van de 4eventrikel, de beide aperturae laterales ventriculi quarti (Luschka) en 1 apertura mediana ventriculi quarti(Magendi). Afvloed van liquor gebeurt via een soort drukkleppen welke vnl. geconcentreerd zijn in de sinussagittalis superior (een veneuze sinus) en die bekend staan als granulationes arachnoïdales. Defecten in hetafvoersysteem kunnen aanleiding zijn voor drukverhoging binnen de liquorcompartimenten en leiden tothersenbeschadiging (een zgn. waterhoofd of hydrocephalus)DO NOT COPYpag. 54Tutorinstructies blok 1.4

Literatuur:- Bear M et al. Neuroscience: exploring the brain. 3rd edition. Lippincott, Williams & Wilkons, 2007. H 7. Thestructure of the nervous system; H 4. Vascularisation of the central nervous system and cerebrospinal fluid.- Kuks J & Snoek J. Klinische neurologie, 16e herzien druk. Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2007. H 10.hersenvliezen en cerebrospinale liquorsystemen.- Martin J: Neuroanatomy, 3rd edition. McGraw-Hill, New York, 2003 : H 1. Introduction to the central nervoussystem; H 2. Structural and functional organisation of the central nervous system; H 3. Development of the centralnervous system; H 6.Cranial nerves and the trigeminal and viscerosensory systems.- Schoenwolf: Larsen´s human embryology 4 ed , Churchill Livingstone Ch.9 en p 270-272.- Sadler: Langmans Medical embryology Ch. 17.- Blumenfeld: Neuroanatomy through clinical cases, Sinauer associates. Ch. 2 p 13-44, Ch. 5 p 122-134; Ch 12 p p460-471. - Hijdra A et al. Neurologie, 3e herziene druk. Elsevier, Maarssen 2003: H 3. Hersenzenuwen.Links:http://www.med.harvard.edu/AANLIB/home.htmlhttp://webhome.idirect.com/~brainology/brainology/devpath_4_5_lissencephaly.htmlhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=gene&part=jouberthttp://radiology.rsna.org/content/229/3/671.full.pdfDonderdag 01 maart 2012 Onderwijsgroepbijeenkomst 61.2.3.4.5.6.Aanwezigheden noterenEvaluatie van de voorafgaande onderwijsmomenten: lezingen, practica, werkcollegesDoorlopen van de weekplanningInventariseren van eventuele knelpuntenNabespreken casus 5 (inclusief student-presentatie)Voorbespreken van casus 6Casus 6: “Mijn linkerbeen doet het niet meer!?”Een 37-jarige vrouw komt bij de huisarts. Haar probleem is dat zij sinds enige maanden geen kracht meer heeft inhaar linkerbeen. Tijdens het lopen sleept haar been. Zij vertelt dat de klachten steeds erger zijn geworden en dat zijnu ook niks meer voelt: “Het hele been is doof”. Sinds enkele dagen blijkt dat nu ook het rechterbeen meedoet.Afgelopen week heeft zij langs het strand gelopen (voor zover dat nog mogelijk was) en heeft zij een snee van eenmossel onder de rechtervoetzool opgelopen. Deze heeft zij pas ontdekt toen het begon te bloeden.Leefsituatie: ze werkt als ingenieur, getrouwd, 2 kinderen.De patiënt wordt naar de neuroloog doorverwezen. Bij het neurologisch onderzoek wordensensibiliteitsstoornissen vastgesteld zoals hypalgesie en thermoanaesthesie, voornamelijk in het rechterbeen (ziegroene gebied figuur 6-A). Er zijn ook enkele dermatomen die een bilateraal verlies vertonen. Positie- envibratiezin zijn gestoord aan het linkerbeen (blauw). De neuroloog test de kracht en tonus van de spieren en dereflexen aan alle vier extremiteiten. In het linkerbeen lijkt er een ernstig krachtverlies (rood) te bestaan met eenverhoogde tonus en hyperreflexie en daarnaast voetzoolreflex volgens Babinski.Er wordt een MRI van de thoracale wervelkolom gedaan (zie figuur 6-B). Deze MRI toont een tumor ter hoogte vanTh 9. Zit de tumor aan de rechter of de linker kant?DO NOT COPYpag. 55Tutorinstructies blok 1.4

Figuur 6ADO NOT COPYpag. 56Tutorinstructies blok 1.4

Figuur 6-B Deze figuur toont een tumor ter hoogte van Th 9.Figuur 6-CDO NOT COPYpag. 57Tutorinstructies blok 1.4

Tutorinstructies casus 6Doelstelling van de casusDoelstelling van deze taak is de bouw en functie van het ruggenmerg. Hierbij moeten de studenten begrijpen waarde tumor zit. Naast de cellulaire opbouw zullen de studenten het verloop van de banen voor gnostische en vitalesensibiliteit en de tractus corticospinalis bestuderen. Belangrijk is voor deze banen verder, waar ze kruisen. Dit omte kunnen bepalen of ze ipsi- of contralateraal aangedaan zijn. Om te begrijpen waarom een tumor ter hoogte vanTh9 in het been problemen aan één kant veroorzaakt,maar bilaterale problemen ter hoogte vande rompveroorzaakt, (zie plaatjes) moeten de studenten de dermatomen bestuderen.Om hyperreflexie te begrijpen moeten de studenten zich in de reflexen verdiepen. Hierbij moet ook de invloed vande extrapiramidale banen aan de orde komen en de betekenis van “vroege reflexen” zoals voeltzoolreflex volgensBabinski.De onderwerpen van de casus komen gedeeltelijk terug in het practicum Macroscopie hersenen en de bijhorendelezing.Moeilijke woorden:- hypalgesie: verminderde pijnzin- thermoanesthesie: verminderde/afwezige temperatuurwaarneming- dermatoom: huidgebied dat geïnnerveerd wordt door uitloper van een ruggenmergzenuw.Leerdoelen- anatomie: bouw en functie van het ruggenmerg- gnostische vs. vitale sensibiliteit- ascenderende banen, verloop en plaats van overkruising- verloop van motorische banen en plaats van overkruising- invloed extrapiramidale banen- reflexen- dermatomen.Geen leerdoel:Brown-Séquard syndroom: studenten moeten alleen weten hoe het syndroom kan ontstaan.TutorinstructiesVragen naar/ doorvragen op/ richting geven naar:- noem zo veel mogelijk functies van het ruggenmerg- hoe lopen signalen via het ruggenmerg naar de hersenen, hoe komen signalen terug naar de ledematen/organen?- waarom zijn de klachten van deze patiënte eerst lichte motorische problemen en daarna een veranderd gevoel enpijnzin- Hoe verklaar je de gebieden van de verschillende uitvalverschijnselen?- waarom voelt ze geen pijn aan het rechter been, maar is het linker been is doof?Wat is met onze patiënt aan de hand?Er bestaat een meningioom dat het linker ruggenmerg ter hoogte van Th9 comprimeert en een Brown-Séquardsyndroom veroorzaakt. Na een chirurgische verwijdering van de tumor herstelt de patiënt bijna volledig.Brown-Séquard syndrome: Hemicord lesion, zou kunnen worden veroorzaakt doora) Traumab) Herniatie van een tussenwervelschijfc) Tumor (Meningioom, of Neurinoom)DO NOT COPYpag. 58Tutorinstructies blok 1.4

Ligging van de tumorDe tumor ligt aan de linker kant (zie plaatje beneden rode cirkel)Waarschijnlijk heeft hij tijdens zijn groei eerst de motorische banen bekneld gevolgd door de achter liggendegnostische sensibiliteit en de anterior liggende vitale sensibiliteit .De tumor ligt ter hoogte van Th9. Dus alle segmenten caudaal hiervan (zie plaatje 6.3) zijn of ipsi- of contralateraalbetrokken (zie beneden voor uitleg) – in ieder geval altijd maar aan een kant.De segmenten ter hoogte van Th9 (misschien ook nog Th8 en Th10) zijn met betrekking tot de vitale sensibiliteitwaarschijnlijk zelfs bilateraal betrokken omdat de kruisende vezels van beide kanten bekneld worden. legtrunkarmTemperaturePainPressionTouchDO NOT COPYpag. 59Tutorinstructies blok 1.4

Pijnprikkel versus strijkprikkelDe bedoeling is dat nagegaan wordt langs welke wegen de vitale sensibiliteitsprikkels (antero-lateraal systeem) enlangs welke wegen de gnostische sensibiliteitsprikkels (lemniscus medialissysteem) vervoerd worden. Het is daarbijvan belang dat de studenten weten waar overgeschakeld/gesynapteerd wordt en op welk niveau in hetruggenmerg of in de hersenstam zich de overkruising van deze banen bevindt. Verder moeten ze weten waar in hetruggenmerg de banen langs lopen (zie plaatje boven). kruising lemniscus medialis systeem (= achterstrengen): kruising caudale medulla – dus craniaal van de tumor,verloop binnen RM dorsaal, met afstand naar het centrale kanaal.De vezels zijn ter hoogte vande tumor nog niet gekruist, dus zijn de achterstrengen ipsilateraal (in onze casus links)betrokken.PostcentraalgyrusAchterstrengenGewricht positie zinVibratie (trillingen)DiscriminatieveaanrakingGnostischesensitiviteit(fijne tastzin)2. Neuron kruist over ! kruising antero-lateraal systeem: op hoogte van de RM segmenten direct anterior van het centrale kanaal – duscaudaal van de tumor.De vezels zijn ter hoogte van de tumor al gekruist, dus is de vitale sensibiliteit contralateraal (in onze casus rechts)betrokken.DO NOT COPYpag. 60Tutorinstructies blok 1.4

Anterolateraal systeemPijnTemperatuurAanraking Vitalesensitiviteit(grove tastzin)2. Neuron kruist over ! Uitval van de vitale sensibiliteit aan beide kanten ter hoogte vande laesie zelf omdat er de kruisende vezels vanbeide kanten betrokken zijn.Motorische ProblemenPiramidebaan kruist pas in de medulla oblongata – dus bij een beschadiging binnen het ruggenmerg is hetkrachtverlies ipsilateraal.DO NOT COPYpag. 61Tutorinstructies blok 1.4

Piramidebaan(Tractus corticospinalis) Efferenteinnervatievan skeletspierenPyramidaalkruisingmedulla oblongata !De voetzoolreflex volgens Babinki laat zien dat de piramidebaan is uitgevallen – “oude basale” reflexen worden nietmeer geremd.Ook de extrapiramidale motorische banen zijn betrokken – dus hun inhiberende werking op reflexen valt weg hyperreflexie.Blumenfeld 2002 Fig. 7.10 page 280DO NOT COPYpag. 62Tutorinstructies blok 1.4

Bouw ruggenmergBinnen de grijze stof worden verschillende lagen gedefinieerd – de zogenoemde “Rexed lagen”. Onderstaandeplaatjes laten zien waar deze lagen zich bevinden.Lagen 1 t/m VI zijn in het cornu anterior te vinden en dus afferent. Waar naartoe de afferente neuronen hunsignalen doorgeven wordt in het plaatje hieronder beschreven.Laag VII bevindt zich in de columna intermedia en bevat zenuwcellen voor spinocerebellaire banen en vegetatievebanen.Laag X bevindt zich rond het centrale kanaal en bevat kleine afferente neuronen vanuit de organen.Lagen VIII en IX bevinden zich in het cornu posterior en bevatten vooral interneuronen van de motorische banenalsook motorneuronen.Rexed lagenFigure 2–1 Schematic drawingof the spinal cord at the levelof the eighth cervical segment.(Modified from Nolte J: Thehuman brain, ed 5, St. Louis,2002, Mosby.)Onderstaand plaatje laatnog een keergezamenlijk de ligging enhet verloop van desensorischebaansystemen zien.DO NOT COPYpag. 63Tutorinstructies blok 1.4

Literatuur: deSiegel en Sapru: “Essential Neuroscience”2 editie 2011 Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins hoofdstuk 9 deHaines: “Fundamental neuroscience”3 editie 2006, Churchill Livingstone hoofdstuk 9.Baer, Connors, Paradiso: “Neuroscience – exploring the brain”, Lippincott Williams & Wilkins hoofstuk 6 en 7.Blumenfeld: “Neuroanatomy through clinical cases”, 2002, Sinauer associates hoofdstuk 6 en 7. Bähr en Frotscher: “Duus topical diagnosis in neurology”, 4th edition Thieme.Maandag 05 maart 2012 Onderwijsgroepbijeenkomst 71.2.3.4.5.6.Aanwezigheden noterenEvaluatie van de voorafgaande onderwijsmomenten: lezingen, practica, werkcollegesDoorlopen van de weekplanningInventariseren van eventuele knelpuntenNabespreken casus 6 (inclusief student-presentatie)Voorbepreken casus 7Casus 7: “Niks horen is zwijgen”Shorab is een 5-jarige jongen uit een gezin Afghaanse asielzoekers dat sinds een jaar in Nederland verblijft. Hij isdoorverwezen naar de KNO-arts wegens een chronische neusverkoudheid en otitis media beiderzijds. Het gezin,vader,moeder, Shorab, een dochter van bijna 4 jaar en een baby-jongen van 2 maanden oud, verschijnt op hetspreekuur. Ze zijn vergezeld door mevr. Stroekers, vrijwilligster bij het centrum.Met de medewerking van de Tolkentelefoon verneemt de KNO-arts dat Shorab frequent verkouden is en al vakereen loopoor beiderzijds heeft gehad. Hij praat nauwelijks Nederlands, maar ook nauwelijks Farsie. In ieder gevalpraat hij slechter dan zijn jongere zus die zelfs al wat Nederlands spreekt. Hij is niet eerder door een KNO-artsonderzocht. Of hij goed of slecht hoort kan moeder niet goed aangeven omdat het zo wisselt. Of slechthorendheidin de familie voor komt? De vader van Shorab hoort zelf wat minder, maar dat komt door het lawaai in hetoorlogsgebied en de vele oorontstekingen. De grootvader, die de zeventig voorbij is, is slechthorend, heeft geenhoortoestellen en heeft als kind een keer een verlamming van het halve aangezicht gehad. Mogelijk had dat ookmet die oorontstekingen te maken. Van de rest van de familie weet hij het niet.DO NOT COPYpag. 64Tutorinstructies blok 1.4

De tonsillen en het adenoïd zijn ontstoken en vergroot. Bij het otoscopie wordt beiderzijds een otitis media meteffusie gezien. Uit de gehoortest blijkt dat Shorab beiderzijds een gemengd verlies heeft. Op het toonaudiogramligt de beengeleiding gemiddeld op 45 dB en de luchtgeleiding op gemiddeld op 65 dB.De KNO-arts stelt voor om de neus- en keelamandelen te verwijderen zodat het middenoor weer belucht kanworden en het gehoor ook beter wordt. Met betrekking tot het perceptieve verlies stelt zij voor om een proef testarten met een hoortoestel. Gezien de slechthorendheid en de mogelijke taalontwikkelingsachterstand is verderonderzoek door het team van het Audiologisch Centrum nodig. Misschien moet Shorab aangemeld worden op deschool voor slechthorenden. Zij stelt ook voor om het gehoor van het hele gezin in kaart te brengen, misschien is dekleinste ook slechthorend.Mevr. Stroekers praat ’s avonds na met haar vriendin. Die heeft een nichtje waarvan de baby reeds op de leeftijdvan 3 weken gescreend werd op slechthorendheid door het consultatiebureau. Een paar maanden later had hethoortoestellen en begeleiding thuis. Nu praat hij heel goed en zit in het normale onderwijs.Tutorinstructies casus 7Doelstelling van de casus/TutorinstructiesDe anatomie en fysiologie van het oor en auditieve systeem kan goed bestudeerd worden in Neuroscience:exploring the brain van .F. Bear, B.W. Connors, M.A. Paradiso. Lippincott Williams & Wilkins, hoofdstuk 11.(studielandschap)Het onderscheid tussen geleidingsverlies (conductief verlies), sensorieel gehoorverlies en neuraal gehoorverlies(perceptief verlies en sensorineuraal verlies zijn synoniemen) en de meest voorkomende oorzaken ervan wordtbehandeld in het college. Geleidingsverliezen kunnen veroorzaakt worden door afwijkingen van het buitenoor(oorschelp, gehoorgang) en middenoor. Sensoriële verliezen worden veroorzaakt door afwijkingen in hetbinnenoor.Neurale verliezen worden veroorzaakt door afwijkingen in de gehoorzenuw en de neurale banen.Screenen op slechthorendheid, Otitis Media met Effusie (OME) en presbyacusis/Age Related Hearing Loss (ARHL)en internationalisering worden behandeld in het college.De diagnostiek van de aangezichtsverlamming wordt behandeld in het Skillslab.Gratner & HiattBear, Connors & ParadisoGeluid wordt opgevangen door de oorschelp en via de gehoorgang naar het trommelvlies geleid en brengt dit intrilling. Deze trilling wordt doorgegeven aan de beentjes in het middenoor: hamer (umbo), aambeeld (incus) enstijgbeugel (stapes). De stijgbeugel zit in het ovale venster van het binnenoor en brengt de trilling over aan devloeistoffen in dat binnenoor. Hierdoor worden de haarcellen in het orgaan Corti in de scala media gestimuleerd enontstaat een neurale response.DO NOT COPYpag. 65Tutorinstructies blok 1.4

(In het evenwichtsorgaan zitten ook haarcellen. De haarcellen in de cristea ampullares van de semi-circulairekanalen detecteren hoofdrotaties, deze in de sacculus en utriculus detecteren veranderingen in de stand van hethoofd en lineaire versnellingen.)Gratner & HiattIn een dwarsdoorsnede van het binnenoor zijn 3 holle buisachtige structuren te zien: de scala vestibuli, de scalamedia en de scala tympani. Deze scalea winden zich rond de benige modiolus; in de top loopt scala vestibuli over inscala tympani en vormt aldus één buis gevuld met perilymfe. De scala media, gevuld met endolymfe, eindigt in detop in een blinde zak. Beweging van de stapes veroorzaakt drukgolven in de vloeistoffen en vervorming van debuitenste en binnenste haarcellen in het orgaan van Corti. Het orgaan van Corti op het basilair membraan istonotopisch georganiseerd: de haarcellen die reageren op hoogfrequente geluiden zijn gelocaliseerd voorin, bij destapes. De haarcellen die reageren bij laagfrequent geluid zitten in de top van de cochlea. Deze tonotopie is ookterug te vinden in de auditieve kernen en in de cortex.Buitenste haarcellen worden beschouwd als de cochleaire versterker: bij zachte geluiden versterken ze debeweging van het basilair membraan en zetten de binnenste haarcellen tot vuren aan. Door activatie van de +haarcellen door geluid stromen K ionen uit de endolymfe via de toppen van de haarbundels naar binnen in de +haarcellen. Deze K ionen worden gerecycleerd: ze stromen vanuit de haarcellichamen naar de extracellulaireruimte van het orgaan van Corti en vervolgens naar de steuncellen, het ligamentum spirale en de stria vacularisterug naar de endolymfe.DO NOT COPYpag. 66Tutorinstructies blok 1.4

Figuur tonotopieBear, Connors & ParadisoBear, Connors & ParadisoFiguur neurale banenDO NOT COPYpag. 67Tutorinstructies blok 1.4

Primaire (links) en niet-primaire (rechts) neurale auditieve banen ().De primaire neurale baan is een korte (3 tot 4 synapsen) en snelle baan (dikke gemyeliniseerde vezels) van cochleanaar de primaire auditieve cortex. De niet-primaire banen verzorgen o.a. de link met de signalen vanuit de overigezintuigen in de formatio reticularis. In de thalamus,die ook verbindingen heeft met centra die instaan voormotivatie, waaktoestand, vegetatieve en hormonale systemen, worden sensorische boodschappen geprioriteerd:bvb ga je verder lezen in je boek of luisteren naar de wind buiten.Screening, diagnostiek en behandeling van slechthorendheidDe contracties van de buitenste haarcellen in een normaal functionerend oor zorgen er op hun beurt ook voor dater geluid uit het binnenoor wordt doorgegeven aan de beentjesketen en de gehoorgang: deze otoakoestischeemissies (OAEs) kunnen geregistreerd worden met een gevoelige microfoon in de gehoorgang en worden o.a.gebruikt in de screening en vroegdiagnostiek van slechthorendheid bij hele jonge baby’s bij dejeugdgezondheidszorg.De neurale response op geluid veroorzaakt elektrische potentialen die met huidelektrodes kunnen wordenopgepikt. Het registreren van de hersenstam responses op geluid wordt ook gebruikt in de screening envroegdiagnostiek van slechthorendheid bij baby’s die opgenomen zijn op de pediatrische care en staat bekend alsALGO of AABR (Automated Auditory Brainstem Response).Figuur: Het registreren van otoakoestische emissies (links) en van auditieve hersenstamresponses (rechts)Medische en audiologische diagnostiek onderscheidt slechthorendheid naar de plaats van de afwijking in hetgehoororgaan: geleidings- of conductieve verliezen worden veroorzaakt door afwijkingen aan oorschelp,gehoorgang en middenoor. Cochleaire of sensoriële gehoorverliezen hebben hun oorzaak in het binnenoor.Neurale of retrocochleaire slechthorendheid is te herleiden naar afwijkingen van de gehoorzenuw, hersenstamen/of cortex.Behandeling en of revalidatie hangt uiteraard af van de etiologie. Chronische of recidiverendemiddenoorproblematiek kan vaak operatief verholpen worden. Het verwijderen van neus- en keelamandelen heeftDO NOT COPYpag. 68Tutorinstructies blok 1.4

een plaats, maar daarnaast worden in Nederland jaarlijks ook bij 50.000 kinderen trommelvliesbuisjes geplaatst omhet gehoorverlies bij middenoorontstekingen tegen te gaan.. Perceptieve slechthorendheid kan (deels)gecompenseerd worden met behulp van hoortoestellen. Bij ernstige doofheid, waar hoortoestellen tekort schieten,kan een cochleair implantaat, een binnenoorprothese, overwogen worden. In specifieke gevallen waar degehoorzenuw niet meer functioneert, kan een hersenstamimplantaat aangewezen zijn.Donderdag 08 maart 2012 Onderwijsgroepbijeenkomst 81.2.3.4.5.6.7.Aanwezigheden noterenEvaluatie van de voorafgaande onderwijsmomenten: lezingen, practica, werkcollegesDoorlopen van de weekplanningInventariseren van eventuele knelpuntenNabespreken casus 7 (inclusief student-presentatie)Voorbespreken van casus 8Bespreken professioneel gedragCasus 8: “Een nieuwe bril?”I. Naima is gisteren bijna onder een auto gekomen, die ze niet had zien aankomen. Volgens haar vriend moet zeecht eens naar de huisarts, omdat ze ook al 3x tegen een deur is aangelopen.Bij de huisarts geeft Naima aan “dat er iets mis is met haar ogen”. De huisarts vraagt: “Zie je wazig?” “Nee, en eennieuwe bril was ook niet nodig volgens de opticien”, zegt Naima. Bij de visustesten met de snelle kaart heeft Naimaeen visus van 1.0. Over de uitslag van de proef van Donders twijfelt hij echter en hij besluit haar door te sturennaar de neuroloog.II. De neuroloog doet een uitgebreid onderzoek. Allereerst kijkt zij naar de oogbewegingen. Ze concludeert dat dezegeconjugeerd verlopen en dat de ogen goed bewegen in alle richtingen. Bij het oogspiegelen ziet zij geenafwijkingen aan de fundus. Bij het onderzoek van Donders blijkt dat Naima een bitemporale hemianopsie heeft.Daarop vraagt de neuroloog hoe het met haar menstruatie is en of zij wel eens behandeld is voorschildklierproblemen. Naima vraagt zich af wat dat ermee te maken heeft.Tutorinstructies casus 8Algemeen:Het visueel systeem is van groot belang bij allerlei taken. Niet alleen bij de meest voor de hand liggende taak (hetzien en herkennen van voorwerpen die zich in het gezichtsveld bevinden), maar ook bij houding, evenwicht envoortbeweging, bij fijne motoriek, bij de controle over de oogbewegingen, bij het regelen van de circadiaanseritmen, enz. is de input van het visueel systeem groot belang. Ook voor de kliniek is het visueel systeem zeerbelangrijk: de banen vormen als het ware een horizontale doorsnede door de hersenen en heel wat letsels van dehersenen veroorzaken typische visuele uitvalsverschijnselen.Moeilijke woorden:visus; Snellen kaart; geconjugeerd; bitemporale hemianopsie; fundusVoorbeeldvragenWat betekent een visus van 1?Waarom loopt ze tegen de deur terwijl zij wel een visus van 1 heeft?Wat test je met de proef van Donders?Wat is funduscopie en wat kun je daarmee zien?Wat betekent het dat de fundus goed is?Waarom vraagt de neuroloog naar haar menstruatie?Hoe kan het dat allebei de ogen tegelijk bewegen terwijl zij apart worden aangestuurd?pag. 69DO NOT COPYTutorinstructies blok 1.4

Leerdoelen met eindtermenLeerdoelen: 1. Oogspieren met bijbehorende hersenzenuwen. 2. Kennis en inzicht in de werking (anatomie en fysiologie) van het visueel systeem (van oogzenuw tot hersenschors).Hiervoor is het voor de student van belang om te weten dat dit bestudeerd dient te worden vanaf het netvlies. Dit betekent dus dat de functie van het netvlies als lichtgevoelig deel omschreven moet worden, maar dat het niet in extenso bestudeerd dient te worden. Wel dient het visuele baansysteem vanaf de n. opticus bekend te zijn. 3. Gezichtsvelden en gezichtveldpathologie. 4. Mechanisme van geconjugeerde oogbewegingen (frontale en pontiene blikvelden) normaal en pathologie (bijv. epilepsie/CVA) De studenten moeten dus moeten zich dus verdiepen in het frontane blikcentrum (fig. 2) en de centrale oogmotoriek aansturing. 5. Overige hersenzenuwen.Geen leerdoel: hypofysefunctie, hypofysetumoren en hormonale afwijkingen bij hypofysetumoren.LiteratuurMartin J: Neuroanatomy, 3rd edition. McGraw-Hill, New York, 2003 : H 7. The visual system.Marieb & Hoehn:Leerdoelen met aanvullende informatie:1.2.Oogspieren met bijbehorende hersenzenuwenKennis en inzicht in de werking (anatomie en fysiologie) van het visueel systeem (van oogzenuw tothersenschors)inclusief gezichtsvelden en gezichtveldpathologie: Hiervoor is het voor de student vanbelang om te weten dat dit bestudeerd dient te worden vanaf het netvlies. Dit betekent dus dat de functievan het netvlies als lichtgevoelig deel omschreven moet worden, maar dat het niet in extenso bestudeerddient te worden. Wel dient het visuele baansysteem vanaf de n. opticus bekend te zijn. De studentendienen te weten dat de n. opticus gesplitst is in het chiasma opticum. In het chiasma opticum lopen beidebinnenste helften van de nn. opticus. De twee buitenzijden van de nn. opticus lopen rechtdoor naarachteren. Ze verlopen via de tractus opticus en de radiatio optica naar de optische schors. Op de optischeschors worden de beelden verwerkt. Studenten dienen te weten hoe dit in zijn werk gaat. Verder dienende studenten te weten welk visueel letsel hoort bij welke lokatie. Een letsel van de n. opticus geeft eenvisueel probleem aan één oog, terwijl een letsel van de occipitale schors een halfzijdige blindheid geeftvoor het overliggende deel.Mechanisme van geconjugeerde oogbewegingen (frontale en pontiene blikvelden) normaal en pathologie(bijv. epilepsie/CVA).De studenten moeten dus moeten zich dus verdiepen in het frontane blikcentrum(fig. 2) en de centrale oogmotoriek aansturing.Overige hersenzenuwen: In deze casus dienen ook de hersenzenuwen bestudeerd te worden die niet bijhet visuele systeem betrokken zijn. Deze zullen ook aan bod komen in de skillslabtraining hersenzenuwen.3.4.1. Oogspieren met bijbehorende hersenzenuwenIeder oog wordt door 6 spieren bestuurd. Hierbij zijn 3 hersenzenuwen betrokken. De kernen van dezezenuwen zijn in het mesencephalon en de pons gelegen.Bij een oogspierparese ontstaat meestal dubbelzien (diplopie). De diplopie erergert bij kijken in de richtingwaarin de insufficiënte oogspier had moeten werkenSchematisch overzicht van alle hersenzenuwen:DO NOT COPYpag. 70Tutorinstructies blok 1.4

DO NOT COPYpag. 71Tutorinstructies blok 1.4

2.Kennis en inzicht in de werking (anatomie en fysiologie) van het visueel systeem (van oogzenuw tothersenschors)DO NOT COPYpag. 72Tutorinstructies blok 1.4

3.Mechanisme van geconjugeerde oogbewegingen (frontale en pontiene blikvelden) normaal enpathologie (bijv. epilepsie/CVA)Oogbewegingen kunnen ook gestoord zijn door een stoornis in de hoger gelegencentra.Men spreekt van een blikparese , wanneer de geconjugeerde beweging vanbeide ogen in een of meer blikrichtingen (horizontaal of verticaal, is uitgevallen.Belangrijk is dat hierbij géén dubbelzien optreedt.Vanuit het frontale corticale blikcentrum gaat een kruisende baan naar hetpontien blikcentrum, gelegen naast de kern van de n. abducens (n. VI).Het pontienblikcentrum is door de fasciculus longitudinalis lmedialis verbonden met dehomolaterale n. abducenskernen met de contralaterale n. oculomotoriuskernen.Een horizontale blikverlamming ontstaat door een lesie van de frontopontienebaan, meestal door een acute vasculaire lesie (zie casus 14). Bij een rechtszijdigelesie boven de pons ontstaat een onvermogen om naar links te kijken. Dooroverheersen van het corticale blikcentrum links ontstaat in het acute stadium eendwangstand van hoofd en ogen naar rechts. Indien het rechter corticalblikcentrum betrokken is bij een epileptische aan val, treedt door overheersingvan dit blikcentrum een draaiing van hoofd en ogen naar links op.DO NOT COPYpag. 73Tutorinstructies blok 1.4

Bij een eenzijdige lesie in de pons is er juist een blikparese naar dezelfde kant, maar zonder deviatie vanhet hoofd en zonder dwangstand van de ogen.4.Overige hersenzenuwenTerugkoppeling naar casus: relatie hypofyse en chiasma opticumDO NOT COPYpag. 74Tutorinstructies blok 1.4

Terugkoppeling naar casus: relatie hypofyse en chiasma opticumEindtermen: 1. Kennis en inzicht in de werking van het visueel systeem (van oogzenuw tot hersenschors) 2. Anatomie: a. Functionele anatomie van de retina? b. Oogspieren en bijbehorende hersenzenuwen c. n. opticus d. Visuele baansysteem (verloop vanaf het oog tot de visuele cortex: n. opticus, chiasma, tractus opticus, corpora geniculata, radiatio optica en visuele cortex 3. Fysiologie: a. Gezichtsvelden en gezichtveldpathologie b. Visuele verwerking; corticaal c. Mechanisme van geconjugeerde oogbewegingen (frontale en pontiene blikvelden) normaal en pathologie (bijv. epilepsie/CVA) 4. Vaardigheden: o onderzoek hersenzenuwen inclusief gezichtsvelden, pupilreflex, corneareflex o visusTutorinstructieVoorbeeld vragen Wat betekent een visus van 1 Waarom loopt ze tegen de deur terwijl zij wel een visus van 1 heeft Wat test je met de proef van Donders Wat is funduscopie en wat kun je daarmee zien. Wat betekent het dat de fundus goed is. Waarom vraagt de neuroloog naar haar menstruatie/ Hoe kan het dat allebei de ogen tegelijk bewegen terwijl zij apart worden aangestuurdDO NOT COPYpag. 75Tutorinstructies blok 1.4

Maandag 12 maart 2012 Onderwijsgroepbijeenkomst 91.2.3.4.5.6.Aanwezigheden noterenEvaluatie van de voorafgaande onderwijsmomenten: lezingen, practica, werkcollegesDoorlopen van de weekplanningInventariseren van eventuele knelpuntenNabespreken casus 8 (inclusief student-presentatie)Voorbepreken casus 9Casus 9: “Komt een vrouw bij de dokter.........”Anamnese d.d. 04-11-2010. Patiënte, een gezond uitziende vrouw van 57 jaar oud, heeft de laatste tijd toenemendproblemen met lopen en zien, maar ze is duizelig. Ze loopt zichtbaar onzeker en heeft het gevoel in een soortcomputerspel te leven met vertragingen in het hoofd. Ze kan niet rondkijken of praten als ze loopt en heeft dan ookmoeite met het herkennen van gezichten en lezen van borden. Als ze iets goed wil zien of lezen moet ze blijvenstilstaan. Lopen over grote of drukke pleinen, of vloeren met drukke tegels is heel moeilijk. Bij hoofdbewegingenijlen beelden na, een verblijf in supermarkt of warenhuis ervaart ze als vervelend. Televisiebeelden zijn vaak tedruk, lezen gaat wel maar is vermoeiend. Bij snel draaien van het hoofd verliest patiënte het evenwicht enoriëntatie, waardoor zij zich moet opvangen/vastpakken. Ze is sinds een paar maanden gestopt met werken en ookprivé gestopt met de meeste activiteiten. Patiënte geeft aan dat alles heel veel energie kost en ze vaak doodop isen moet rusten. Als ze al naar een verjaardagsfeestje gaat is ze na afloop uitgeput. Haar gehoor is goed, ze heeftgeen last van oorsuizen. Patiënte heeft vorig jaar haar echtgenoot bij een ongeval verloren; de huisarts vermoedtdat er sprake is van vooral psychische problematiek. Te meer daar oogarts en neuroloog bij onderzoek en op deMRI geen afwijkingen hebben kunnen vinden. Er is een normale visus en oculomotoriek. Patiënte dringt aan opverder onderzoek.KNO spreekkamer onderzoek:Weber en Rinne: gdaRomberg: gdaHallpike: gda, patiënte is wel duizeligOculomotoriek: geen blikparesen, geen fixatie of spontane nystagmus, normale oogvolgbewegingen en saccaden.Head impuls testen: geen beeldstabilisatie naar beide kantenEvenwichtsonderzoek:Normale oculomotortesten.Calorisch onderzoek: geen nystagmus opwekbaar.Labonderzoek: bloedonderzoek, neurotrope virussen, immunologisch onderzoek: gdaConclusie: geen aanwijzingen voor oculomotor of centraal vestibulair functieverlies.Werkdiagnose: ernstig tot volledig functieverlies van beide labyrinthen eci.Beleid: uitgebreide counseling: uitleg dat de automatisatie van evenwicht, ruimtelijke oriëntatie enbeeldstabilisatie grotendeels permanent is uitgevallen, volledig verklarend voor de huidige klachten enbeperkingen, inclusief de overgevoeligheid voor optokinetische stimuli en snel optredende vermoeidheid(verhoogde cognitieve belasting bij behouden evenwicht, oriëntatie en visus).ADVIES: psychologische ondersteuning t.b.v. coping; aanpassen werkzaamheden (patiënten hebben veelal om de 2-3 uur een pauze nodig van circa 1 uur)DO NOT COPYpag. 76Tutorinstructies blok 1.4

Tutorinstructies casus 9Algemene informatie/Doelstelling van de casusHet in de casus geschetste beeld en klachten is typisch voor patiënten met een geheel of gedeeltelijk uitgevallenperifeer vestibulair systeem. Veroudering en gentamycine intoxicatie (vaak toegepast bij een uitgebreidlevensbedreigend orgaanfalen op de intensive care) zijn de meest bekende oorzaken van het functieverlies.Gentamycine is oto-toxisch maar vele malen meer vestibulo-toxisch: het leidt tot een degeneratie van dehaarcellen in het labyrinth. In geval van gentamycine intoxicatie treedt het vestibulair functieverlies weliswaaracuut op, maar de vestibulaire uitvalsverschijnselen (heftige misselijkheid, bewegingsintolerantie enevenwichtsstoornis) blijven vaak onopgemerkt, gemaskeerd door de toch al zeer slechte conditie van patiënt. Bijminimaal 25 % van de ouderen boven de 65 treedt een langzaam progressief functieverlies van beide labyrinthenop, analoog aan presbyacusis. In circa 30% van de gevallen (vaak op middelbare leeftijd) is de oorzaak van de uitvalvooralsnog onbekend.Vertigo, echte draaiduizeligheid, is een symptoom bij een acuut ontstaan eenzijdig vestibulaire functiestoornis ofverlies, bij BPPD (Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid) maar niet bij een tweezijdig acuut of langzaamontstaan perifeer vestibulair functieverlies. Omdat de nadruk bij de anamnese van evenwichtsstoornissentraditiegetrouw op vertigo ligt (zoals die optreedt bij bijvoorbeeld bij BPPD, Meniere en neuritis), wordt eenlangzaam ontstane éénzijdige laesie (bijv. vestibulair schwannoom) of een tweezijdig verlies vaak bij deduizeligheidsanamnese over het hoofd gezien en de klachten als psychogeen geduid tot wanhoop van dezepatiënten. Een permanent verlies onstaan na een neuritis vestibularis of een uitgebluste Meniere, zorgt overigensook – zij het in mindere mate - voor de typische verminderde automatisatie van evenwicht, beeldstabilisatie enoriëntatie en secundair vermoeidheid.Bij onderzoek worden afwijkende head-impulstesten gevonden. Hierbij staat de onderzoeker recht voor de patiënten observeert de ogen. Vervolgens wordt het hoofd van de patiënt door de onderzoeker zeer snel over een hoekvan 15 graden ad random naar rechts of links geroteerd, terwijl de patiënt naar de neus van de onderzoekerprobeert te blijven kijken. Bij goed werkende evenwichtsorganen is dit probleemloos. Bij een grotendeelsuitgevallen evenwichtsorgaan gaan de ogen bij een snelle hoofdimpuls naar de aangedane zijde met het hoofd meeen maakt de patiënt een correctiesaccade.Bij onderzoek in het evenwichtslaboratorium treedt er bij een tweezijdige uitval geen vestibulo-oculaire reflex op ebij de calorische en eventuele draaistoeltesten. Alleen bij een éénzijdige acute uitval is er een spontane 3 graadsnystagmus (wet van Alexander) met de snelle fase naar het gezonde labyrinth.De behandeling van deze patiënten bestaat grotendeels uit uitleg en begeleiding om de coping te bevorderen.Daarnaast worden sinds kort vestibulaire prothesen ontwikkeld (sensorische substitutie systemen en de vestibulairimplantaat).Het is de bedoeling dat de studenten primair leren begrijpen waarvoor de evenwichtstorganen primair dienen, dateen functieverlies leidt tot permanente beperkingen, dat alleen de statische centrale compensatie goed kan zijn ende dynamische compensatie beperkt zal blijven.LeerdoelenAnatomie en fysiologie van het evenwichtsstelsel - vestibulair labyrinth: halfcirkelvormige kanalen / otolith organen o endolymfe, perilymfe, cupula, massatraagheid, massadichtheid, cupula elasticiteit, otoconiën, haarcellen, polarisatierichting o vascularisatie evenwichtsorgaan eeo 1 en 2 wet van Ewald o frequentie afhankelijkheid rotatie/translatie/kanteling versus frequentie afhankelijkheid van het visuele (oculomotor) systeem - neurale verbindingen o nervus vestibularis inferior en superiorDO NOT COPYpag. 77Tutorinstructies blok 1.4

oooooo-vestibulaire kernenoculomotorkernenvan Cajalcerbellumcortexautonoom zenuwstelsel (bloeddrukregulatie / misselijkheid, braken, zweten)--functie o beeldstabilisatie (vestibulo-oculaire reflexen) o automatisatie van houdingsevenwicht (vestibulo-spinale reflexen) hippocampus basale ganglia spinal pattern generator o navigatie en ruimtelijke orientatie: vestibulaire cortexintegratie labyrintaire output met proprioceptieve en visuele outputkinetosen.Pathologie van het evenwichtsstelsel----------BPPD HC, PC, AC: canalolithiasis - cupulolithiasisneuritis vestibularis / vestibulaire TIA / strokevestibulair schwannoomMeniere’s Disease / vestibulaire Migraine / BPV of childhoodRecurrent vestibulopathieVestibulaire paroxismenCDS (chronic dizziness syndrome, no diagnosis)Bilateraal vestibulair functie verlies.Centrale compensatie in geval van een éénzijdige labyrinth uitval.Centrale compensatie in geval van een bilaterale labyrinth uitval.Diagnostiek en Onderzoekooooanamnesespreekkamer onderzoekRomberg, koorddansersgangoogbewegingsonderzoek electronystagmografie / video-oculografie oogvolgbewegingen, saccaden, fixatie en blikrichting nystagmus: wetten van Alexander congenitale en alcohol oogbewegingen betekenis visuele suppressie skew deviatie cover test conjugatie, strabismusHallpike manoevresupine roll testdraaistoelonderzoek met en zonder visuele fixatiecalorisch onderzoekhead shake nystagmus / head impuls testsVEMP: Vestibular Evoked Myogenic PotentialsAudiometrie / radiologie / laboratorium onderzoek.oooooooDO NOT COPYpag. 78Tutorinstructies blok 1.4

BronnenDe overige aspecten komen aan bod in het hoorcollege van prof.dr. H. Kingma.Het vestibulair labyrint met anterieur (AC), posterieur (PC) en horizontaal (HC) semicirculaire kanalen, de otolietorganen in utricullus en sacculus.Localisatie van het vestibulair labyrint in het hoofd met semicirculaire kanalen in parallelle vlakken.DO NOT COPYpag. 79Tutorinstructies blok 1.4

Haarcellen in de macula reageren op tilt. De macula in de utriculus staat vlak als het hoofd rechtop staat, de ciliavan de haarcellen staan dan ook rechtop. Wanneer hoofd en macula omhoog getild worden, grijpt dezwaartekracht in op de otolieten, wordt de gelatineuse kap vervormd en worden de cilia verbogen.Oriëntatie van de macula.DO NOT COPYpag. 80Tutorinstructies blok 1.4

DO NOT COPYpag. 81Tutorinstructies blok 1.4

DO NOT COPYpag. 82Tutorinstructies blok 1.4

Donderdag 15 maart 2012 Onderwijsgroepbijeenkomst 101.2.3.4.5.6.Aanwezigheden noterenEvaluatie van de voorafgaande onderwijsmomenten: lezingen, practica, werkcollegesDoorlopen van de weekplanningInventariseren van eventuele knelpuntenNabespreken casus 9 (inclusief student-presentatie)Voorbespreken van casus 10Casus 10: “Dokter, ik kan niet slapen”Meneer De Groot, 50 jaar oud, komt op het spreekuur van zijn huisarts met klachten over moeheid enprikkelbaarheid. Hij vertelt sinds een aantal weken slecht te slapen en op zijn werk vaak concentratieproblemen tehebben en soms ook moeite om wakker te blijven. Hij werkt als procesoperator in ploegendienst. Hierbij moet hijgedurende lange tijd allerlei regelpanelen in de gaten houden. Sinds een aantal maanden is het schema van deploegendienst gewijzigd, waardoor dhr. De Groot vaker na een aantal dagen ochtenddienst een nachtdienst heeft.Hij vertelt dat hij na een wisseling van de dienst slecht in kan slapen en vaak prikkelbaar en moe is. Hij heeft veelmoeite om overdag te slapen als hij nachtdienst heeft en na afloop van de nachtdienst kost het hem moeite om 'savonds op de normale tijd naar bed te gaan, omdat hij zich dan nog klaarwakker voelt. Hij merkt op dat deploegendienst hem de laatste jaren zwaarder valt en vraagt om een slaapmiddel om overdag beter te kunnenslapen. Zelf heeft hij al melatonine, dat hij bij de drogist gehaald had, geprobeerd, maar dat hielp niet. De huisartsDO NOT COPYpag. 83Tutorinstructies blok 1.4

zegt dit te willen proberen, maar zegt tevens dat als dit niet helpt, hij hem voor een slaap-EEG onderzoek wildoorverwijzen.Tutorinstructies casus 10Leerdoelen1.definitie bewustzijn - soorten bewustzijnsstoornssen (slaap, coma) - formatio reticularis, ascenderend reticulair activerend systeem (ARAS)slaap-waakritme` - functie van slaap - slaapregulatie en biologische klok - slaapstadia, inclusief EEG patronen - effect van maturatie en veroudering op slaaptijd en slaapstadiaelectro-encephalogram (EEG) - techniek - verschillende hersengolven - basale interpretatie.2.3.Moeilijke woorden:- EEG = electro-encephalogram.TutorinstructieVragen naar, doorvragen op, of richting geven aan de discussie:Bewustzijn:- wat is bewustzijn?- welke soorten bewustzijnsstoornissen ken je?- Welke anatomische structuur is essentieel voor instandhouding van het bewustzijn?Slaap:- Wat is slaap?- Welke functie heeft slaap?- welke slaapstadia kun je onderscheiden?- En hoe zijn deze te herkennen op het EEG?- hoe wordt het slaap/waakritme gereguleerd?- Wat is de biologische klok?- Wat is het effect van veroudering op de slaap?- Hoe kun je de slaapproblemen van de patient verklaren ten gevolge van ploegendienstEEG:-Wat is een EEG?- Hoe wordt EEG gemaakt?- Wat wordt er op het EEG geregistreerd?- Hoe komt de geregistreerde elektrische activiteit tot stand?- Wat zegt dit over de functie van de hersenen?- Wat verwacht je van een EEG bij een verminderd bewustzijn?Slaapmiddelen:- Wat doet melatonine?- Hoe werken benzodiazepinen?DO NOT COPYpag. 84Tutorinstructies blok 1.4

Literatuursuggesties:Hijdra A et al. Neurologie, 3e herziene druk. Elsevier, Maarssen 2003: H 6. BewustzijnHengeveld M & Van Balkom A. leerboek Psychiatrie. De Tijdstroom, Utrecht 2005. H 14.5. Slaapstoornissen. th Sadock B & Sadock V. comprehensive textbook of psychiatry, 8 edition Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia2005. H. 1.20. The basic science of sleep; H 20. Sleep disordersAchtergrondinformatie:BewustzijnBewustzijn is het vermogen om externe en interne prikkels waar te nemen, ze te interpreteren en er adequaat opte reageren.De formatio reticularis is essentieel gvoor de instandhouding van het bewustzijn. Alle externe prikkels lopen via eenascenderende baan in de formatio reticularis, het zogenaamde ‘Ascenderend Reticulair Activerend Systeem (ARAS).Dit is dus een gemeenschappelijk traject voor een aantal modaliteiten van zowel algemene als speciële aard. Indiende patiënt niet meer reageert op prikkels van buitenaf doordat het ARAS een defect vertoont, wordt gesproken vaneen coma. Soms is de patiënt wel degelijk bij bewustzijn is, maar kan hij toch niet reageren op externe prikkels[behalve soms met oogbewegingen]. In dat geval is er een defect in de descenderende systemen en wordtgesproken van een "locked in" syndroom.Veranderingen in bewustzijnSlaap is een fysiologische bewustzijnsverlaging, terwijl coma een pathologische bewustzijnsverandering is.Slaap kan worden gedefinieerd als een periodieke, circadiaan terugkerende toestand van ogenschijnlijkeinactiviteit, gepaard gaande met een stereotype houding, reversibele bewustzijnsverlaging, en veranderingen invegetatieve functies en spiertonus. Slaap is een actief gereguleerd proces met homeostatische, metabole, enadaptieve kenmerken. Mogelijke functies van slaap zijn: fysiologisch herstelproces; vermindering energieverbruik;en informatieverwerking.Coma (zie blok 1.x) kan gedefinieerd worden als een toestand van bewustzijnsdaling, waarbij de patiënt nietwekbaar is cq. de ogen niet opent op aanspreken, geen verbale reacties geeft, en opdrachten niet uitvoert (EMV-score 1-5-2 of lager, zie blok 1.x).Verschillen tussen coma en slaap zijn:ComaNiet wekbaarSoms niet reversibelNeurologische uitvalGeen circadiaan ritmeOnwillekeurigPathogeen moment(vb. metabool, trauma)EEG afwijkend cq. vertraagdVerlies van vegetatieve functiesMetabolisme verlaagdSlaapWekbaarAltijd reversibelGeen pathologische neurologische verschijnselen (vb. stamreflexen)Periodiciteit; circadiaan ritmeBeinvloedbaar (vb. uitstel slaap)Niet pathologischEEG wisselend afhankelijk van slaapstadiumGeen verlies van vegetatieve functiesMetabool actief procesSlaapDe normale slaap is opgebouwd uit 4 a 6 cycly van ongeveer 90 minuten; een cyclus bestaat uit zgn. NREM-en REM-slaap (REM=Rapid-Eye-Movement). De NREM bestaat uit 4 slaapstadia; stadia 3 en 4 betreffen de diepe slaap,waarin het meeste herstel optreedt (“core sleep”). Deze stadia komen mn in het begin van de nacht voor en makenongeveer 20% van de totale slaapduur (gem. 8 uur) uit. REM-slaap (ongeveer 20%) treedt mn later in de nacht open gaat gepaard met snelle oogbewegingen, hoogfrequente EEG-activiteit, sympatische activatie, en dromen.De formatio reticularis speelt een belangrijke rol bij de slaap-waakregulatie. Bij NREM-slaap spelen oa de basalefrontale cortex en de (hypo-) thalamus een rol (oa GABA-erge transmissie). REM-slaap wordt gereguleerd door oacholinerge systemen in de hersenstam.DO NOT COPYpag. 85Tutorinstructies blok 1.4

De slaap wordt ( theoretisch ) gereguleerd door twee processen; een chronobiologisch, circadiaan proces en eenhomeostatisch proces. Het circadiane ritme van waken en slapen wordt bepaald door de zgn. biologische klok(n.suprachiasmaticus in hypothalamus) onder invloed van “Zeitgebers” als licht en donker (synchronisatie; tijdstipvan slaap). De slaapbehoefte wordt gereguleerd door een homeostatisch mechanisme. De slaapbehoefte-enintensiteit nemen toe met de duur van de doorwaakte tijd; er wordt een zgn. “slaapschuld” opgebouwd, die tijdenshet slapen wordt ingelost .Van de volwassen bevolking heeft 20 a 30% klachten m.b.t. een gestoorde slaap. Een minderheid, 2 a 3%, bezoekthiermee de huisarts. Een gemiddelde huisarts ziet ongeveer 3 à 4 patiënten per week met slaapklachten en schrijftin 80% van de gevallen slaapmedicatie voor. Het merendeel van de klachten betreft een gebrek aan slaap (ofwel‘insomnia’:80 a 90%).EEGBij het EEG worden spontane wisselingen in de rustpotentiaal van corticale neuronen gemeten. Deze wisselingenzijn alleen waarneembaar omdat ze in talloze neuronen tegelijk (synchroon) optreden. Het gaat dus niet om deactiepotentiaal van de afzonderlijke neuronen. Het EEG wordt vervaardigd door een twintigtal elektroden volgenseen internationaal systeem, op vaste plaatsen en op vaste afstanden van elkaar, op het hoofd te plakken en metelkaar te verbinden. De geregistreerde activiteit wordt naar frequentie onderscheiden in de snellere alfa- en bèta-golven en de langzame delta- en thèta-golven. Er zijn bepaalde ritmen te herkennen met bepaalde frequentie enkenmerken. Een belangrijk ritme is bijvoorbeeld het alfa-ritme. Dit komt in elk normale EEG van een wakkere alertepersoon voor over de achterste delen van de beide hemisferen. De belangrijkste indicatie voor het EEG is in hetopsporen van afwijkingen die gecorelleerd zijn met epilepsie (epileptiforme afwijkingen cq epileptischeontladingen) bij patiënten die verdacht worden van epilepsie. Een functioneel onderzoek, zoals het EEG, voegtnatuurlijk iets toe aan een structureel onderzoek. Het beeld kan namelijk helemaal normaal zijn, maar de functiekan fors gestoord zijn zoals in deze casus. Dit geldt natuurlijk ook voor andere orgaansystemen; denk bijvoorbeeldaan een sterk gestoorde leverfunctietesten bij een echografisch normaal uitziende lever. In het elektronischblokboek zijn een aantal EEG voorbeelden opgenomen. Dit zijn gesimplificeerde voorbeelden in die zin dat eenhoeveelheid kanalen zijn weggehaald.Bij de casus: ploegendienstBij ploegendienst verschuift het slaap-waakritme ten opzichte van biologische, circadiane ritmen en externetijdsfactoren. Hierdoor kunnen klachten ontstaan tgv. slaaptekort, verminderde slaapkwaliteit, en te korterustperioden. Klachten treden bij 5 a 20% van arbeiders in ploegendienst op en bestaan oa uit slaperigheid,energieverlies en moeheid, gevoelens van algehele malaise, aandacht-en concentratieproblemen, somberheid, ensoms ook gastro-intestinale en cardiale symptomen. Hierbij spelen oa. een hogere leeftijd en wisseling vandiensten “tegen de klok in” (bijv. late dienst gevolgd door ochtenddienst) een rol.De behandeling van slaapklachten bestaat in de eerste plaats uit voorlichting over slaaphygiene; beperking vanalcohol-en koffiegebruik, geen inspannende activiteiten voor het slapen gaan, een koele, rustige slaapkamer zondertv etc. Bij onvoldoende effect kunnen kortdurend, d.w.z. liefst niet langer dan 2 weken, slaapmiddelen wordenvoorgeschreven, daar anders het gevaar van afhankelijkheid ontstaat.SlaapmiddelenDe meest voorgeschreven hypnotica zijn benzodiazepines. De belangrijkste effecten op het centraal zenuwstelselzijn: vermindering van angst en agressie, sedatie en inductie van slaap, vermindering van spiertonus, en eenanticonvulsief effect. Benzodiazepines versnellen het inslapen en verlengen de duur van de slaap, vooral bijmensen die minder dan 6 uur slapen. Daarnaast induceren ze verkorting van de REM-slaap en diepe slaap. Na 1 à 2weken verdwijnen deze effecten.Het werkingsmechanisme van benzodiazepines berust op een interactie met GABA-gereguleerde chloride-kanalen;de binding van een benzodiazepine verhoogt de affiniteit van deze kanalen voor GABA, waardoor een groterefractie van deze kanalen opent. De keuze van benzodiazepines wordt vooral bepaald door de werkingsduur. Een telange halfwaardetijd leidt tot bijwerkingen overdag als sufheid, verwardheid, gestoorde aandacht, en verminderdecoördinatie. Benzodiazepines kunnen bij overdosering, met name in combinatie met alcohol en anderepsychofarmaca, leiden tot levensbedreigende ademhalingsdepressies.DO NOT COPYpag. 86Tutorinstructies blok 1.4

Maandag 19 maart 2012 Onderwijsgroepbijeenkomst 111.2.3.4.5.6.Aanwezigheden noterenEvaluatie van de voorafgaande onderwijsmomenten: lezingen, practica, werkcollegesDoorlopen van de weekplanningInventariseren van eventuele knelpuntenNabespreken casus 10 (inclusief student-presentatie)Voorbepreken casus 11Casus 11: “Examenstress”Jan is een 20 jarige intelligente geneeskundestudent die zich zorgen maakt over zijn komende bloktoets. Hij heeftvanwege persoonlijke problemen al twee blokken niet gehaald en moet het komende blok halen wil hij nog eenkans hebben om het jaar te halen. Hij weet niet hoe hij een en ander moet bolwerken. Van een vriend weet hij datdeze in het verleden wel eens methylfenidaat gebruikt heeft om hem te helpen studeren. Op internet heeft hijgevonden dat de cognitieve functies verbeteren wanneer je dit medicijn gebruikt. Je zou je er beter van kunnenconcentreren en ook de inprenting, het kortetermijngeheugen en de zgn. uitvoerende controlefuncties zoudenverbeteren.Tutorinstructies casus 11In deze taak wordt ook de academisering ingepast. In dit blok dienen t-toets en F-toets aan bod te komen.Studenten hebben aan het begin van het blok een cognitieve test gemaakt voor de volgehouden aandacht, waaropde statistische analyse wordt toegepast. Zie verder onder ‘academiseringstraject’.Leerdoelen1. cognitieve functies: - aandacht en concentratie - leren en geheugen - intelligentie - executieve (uitvoerende controle-)functies, planning - fasis en praxis2. dopaminerge neurotransmittersysteem - synthese - banen - receptoren - functie3. academisering: - t-toets - F-toetsTutorinstructieDoorvragen: - wat is intelligentie - geef een indeling van de cognitieve functies - indeling van neurotransmitters (herhaling taak 2) - hoe werkt methylfenidaat? - hoe verklaar je de effecten van methylfenidaat? - kun je op basis van dit werkingsmechanisme ook bijwerkingen verklaren?LiteratuursuggestiesBear M et al. Neuroscience: exploring the brain. 3rd edition. Lippincott, Williams & Wilkons, 2007. H 6.Neurotransmittersystems.DO NOT COPYpag. 87Tutorinstructies blok 1.4

Achtergrondinformatie1. Cognitieve functiesDe term “cognitie” of “cognitieve stoornissen” gebruiken we als we het hebben over stoornissen in het denken,zoals stoornissen in de snelheid van informatieverwerking, aandacht, geheugen, praxis, taal en de executievefuncties.Een belangrijk leerdoel van deze taak is dat studenten de verschillende cognitieve functies leren kennen. Hetbetreft hier:a. Aandacht en concentratie: deze kent twee aspecten, namelijk 1. intensiteit en 2. selectie. De intensiteit betrefthet niveau van bewustzijn. We moeten immers ‘bij bewustzijn’ zijn om informatie te kunnen verwerken. Selectieheeft te maken met de vraag hoe een persoon regelt waar hij naar kijkt, waar hij over denkt of welke reactie hij zalgeven. Het gaat om informatieverwerking. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen ‘automatische’ en‘gecontroleerde’ processen, bij de laatste is bewuste aandacht nodig.Vaak worden 3 soorten aandacht onderscheiden: 1. Gerichte aandacht: geconcentreerd zijn, je aandacht op een ding kunnen richten. Dit kun je vergelijken met een spotlight uit het theater. 2. Verdeelde aandacht: aandacht verdelen (bijvoorbeeld luisteren en tegelijkertijd iets opschrijven). 3. Volgehouden aandacht: waakzaam blijven gedurende een langere periode zelfs als het saai is. De intensiteit van de aandacht is afhankelijk van de toestand waarin we ons bevinden. Een voorbeeld van een volgehouden aandachtstaak is de D2* taak die de studenten eerder gemaakt hebben (zie elders).Ergens je aandacht bij kunnen houden is een voorwaarde voor het aanleren van nieuwe informatie. Het is dusbelangrijk bij studeren dat je voldoende geconcentreerd bent.b. Geheugen: allereerst het zintuiglijk geheugen: alles wat mensen horen en zien, komt binnen in het zogehetenzintuiglijke geheugen. Al deze informatie wordt hier heel kort vastgehouden in het korte termijn – ofwerkgeheugen. Het korte termijn geheugen heeft betrekking op het tijdelijk vasthouden van informatie (hoogstenseen paar minuten) in het geheugen, bijvoorbeeld een telefoonnummer of een opdracht of mededeling. Ditwerkgeheugen heeft naast het passief vasthouden van informatie ook een meer actieve functie. Informatie kannamelijk in het werkgeheugen een tijdje vastgehouden en gemanipuleerd worden. De hoeveelheid informatie diein het werkgeheugen ‘past’ is maar beperkt. Gedurende deze tijdelijke opslag wordt bepaald wat er met dezeinformatie moet gebeuren. Achtereenvolgens wordt bekeken wat voor soort informatie het is (herkenning), welkdeel van de informatie moet worden opgeslagen in het langetermijngeheugen (selectie) en op welke manier dathet beste kan (organisatie). Het kortetermijngeheugen is zeer belangrijk voor het dagelijkse leven. Als webijvoorbeeld een gesprek voeren is het van belang dat we het begin van de zin even vasthouden om de gehele zinte begrijpen.Daarnaast spreken we over het langetermijngeheugen als we, door bijvoorbeeldherhaling, informatie uit het kortetermijngeheugen opslaan in het lange termijn geheugen. De capaciteit van hetlangetermijngeheugen is in principe onbeperkt. Binnen het langetermijngeheugen wordt tevens een onderscheidgemaakt in declaratief geheugen en niet-declaratief geheugen. Met declaratief geheugen bedoelen we kennis offeiten die we bewust terug kunnen halen. Binnen het declaratief geheugen wordt nog onderscheid gemaakt tussenhet episodisch geheugen en semantisch geheugen. Het episodisch geheugen betreft autobiografische kennis,oftewel kennis uit ons persoonlijke leven. Het semantisch geheugen betreft kennis over de wereld (‘feiten’). Eenvoorbeeld: de kennis dat Parijs de hoofdstad van Frankrijk is komt uit het semantisch geheugen. De herinnering aanhet laatste bezoek aan Parijs is afkomstig uit het episodisch geheugen.Het niet-declaratieve geheugen omvat procedureel leren, ‘priming’ en conditioneren. Dit zijn vormen van hetimpliciete (onbewuste) geheugen, waarbij bijvoorbeeld geleerd wordt door associatieve leerprocessen. Het gaathierbij om allerlei opgeslagen vaardigheden en automatismen. Een goed voorbeeld is fietsen; dat kunnen mensengoed zonder in staat zijn in woorden te beschrijven hoe ze dat doen. Daarnaast zijn er ook een aantal voorwaardenom goed te kunnen onthouden, deze voorwaarden zijn: aandacht en tijd, verbanden leggen, informatie ordenen enbeelden vormen. Deze voorwaarden zijn essentieel om informatie goed op te nemen.DO NOT COPYpag. 88Tutorinstructies blok 1.4

c. Executieve functies: hieronder worden de hogere orde controlefuncties van de hersenen verstaan. De term‘executieve functies (of uitvoerende controlefuncties) omvat allerlei complexe deelfuncties, zoals plannen enorganiseren van gedrag, mentale flexibiliteit en inhibitie. Deze functies worden geassocieerd met de werking vande frontaalkwab. Bij patienten met Niet-Aangeboren Hersenletsel (NAH) of ADHD bijvoorbeeld worden vaakstoornissen op dit gebied gezien, maar ook bij bijvoorbeeld patienten met een bipolaire stoornis offrontotemporale dementie wordt uitval gezien op executief gebied.d. Intelligentie: hieronder verstaan we een verzameling van verstandelijke vermogens, waaronder het verbaalabstract redeneren, probleem oplossend vermogen, de mogelijkheid overeenkomsten en verschillen op te merkenin waarnemingen en de ruimtelijke orientatie. Een voorbeeld van een veelgebruikte intelligentietest is de WechslerAdult Intelligence Scale (WAIS-III). Bij het bepalen van de intelligentie wordt meestal een niveau of scoreaangeduid, waarbij een score van 100 per definitie de gemiddelde score van de algemene bevolking betreft. Deindeling van IQ-waarden volgens Wechsler WAIS-III is als volgt:> 130120-130110-12090-11080-9070-7950-7025-50< 25zeer hoogbegaafdhoogbegaafdbovengemiddeldnormaalbenedengemiddeldlicht verstandelijke beperkingmatig verstandelijke beperkingernstig verstandelijke beperkingzeer ernstig verstandelijke beperkingNaast de cognitieve functies, is een interessant neven-leerdoel voor de studenten of stress leren nu bevordert ofjuist remt. Bekend is de zgn Yerkes-Dodson law, die zegt dat er een optimaal stressniveau bestaat voor presteren(de ‘omgekeerde’ U-curve. Zit je voor of na dit optimum, dan neemt de prestatie af als gevolg van te weinig resp. teveel stress (resp. onderinspanning en overinspanning).DO NOT COPYpag. 89Tutorinstructies blok 1.4

2. Dopaminerge neurotrasmittersysteemDopamine behoort met serotonine, histamine, noradrenaline en adrenaline tot de mono-aminengroep vanneurotransmitters. Voor de synthese: zie figuur 1. Tyrosine is het essentiele aminozuur. Tyrosinehydroxylase is hetrate-limiting enzym. Het synthesepad is hetzelfde als voor noradrenaline en adrenaline.Figuur 1. synthese van dopamineDO NOT COPYpag. 90Tutorinstructies blok 1.4

Dopamine wordt afgebroken door mono-amino oxidase (MAO) naar methyltyrosine en door catechol-O-methyltransferase (COMT) naar homovanillinezuur (HVA) (zie figuur 2)Figuur 2: intraneuronale en synaptische processen bij een dopaminerg neuron.Methylfenidaat is een dopamineheropnameremmer die, evenals amfetamine en cocaine, de presynaptischedopaminetransporter blokkeert.Het dopaminerge systeem kan in een aantal subsystemen verdeeld worden, elk met een eigen functie (zie tabel 1en figuur 3):Tabel 1: indeling en functie dopaminerge neurotransmittersysteemSysteem12345Nigro-striataalMesolimbischMesocorticaalTubero-infundibulairArea postremabeloopSubstantia nigra naar striatumVetraal tegmentum naar limbischestructurenVentraal tegmentum naar corticalestructuren, m.n. frontaalVan tuber cinereum (hypothalamus) naarinfundibulum (steel hypofyse)Lokaal in hersenstamfunctieMotoriekReward, waarnemingCognitie, mentaal tempo,executieve functiesRemt hypofysaireprolactinesecretiebraakcentrumDO NOT COPYpag. 91Tutorinstructies blok 1.4

Figuur 3: dopaminerge baansystemenEr zijn twee hoofdtypen dopamine-receptoren, namelijk D1 en D2, die respectievelijk de activatie en inhibitie vande synthese van de second messenger cAMP door adenylylcyclase bewerkstelligen. Er zijn in totaal 5 dopamine-receptoren beschreven: de D1 familie omvat de D1 en D5 receptor, de D2 familie omvat D2, 3 en 4.Methylfenidaat (Ritalin) is een dopamine heropnameremmer die de beschikbaarheid van deopamine in desynaptische spleet verhoogt. Het wordt als geneesmiddel gebruikt bij de behandeling van ‘Attention DeficitHyperactivity Disorder (ADHD). De positieve invloed op de cognitieve aspecten wordt vooral verklaard doorstimulatie van het mesocorticale systeem.3. AcademiseringstrajectValt onder statistiekonderwijs (“D2-test”).DO NOT COPYpag. 92Tutorinstructies blok 1.4

Donderdag 22 maart 2012 Onderwijsgroepbijeenkomst 121.2.3.3.4.5.Aanwezigheden noterenEvaluatie van de voorafgaande onderwijsmomenten: lezingen, practica, werkcollegesDoorlopen van de weekplanningInventariseren van eventuele knelpuntenNabespreken casus 11 (inclusief student-presentatie)Voorbespreken van casus 12Casus 12: “Kunnen mannen beter tegen pijn dan vrouwen?”De titel van deze casus is natuurlijk zeer discutabel. Bij beide geslachten zullen er dezelfde cascade aangebeurtenissen volgen wanneer er bijv. een bowlingbal op hun voet valt. Het gelaat vertrekt van de pijn, menvloekt en tiert en heeft alleen maar aandacht voor de pijnlijke plek. Je wrijft en ontlast de voet waarop debowlingbal is gevallen.De (beperkte) wetenschappelijk aangedragen bewijsvoering voor een verschil tussen man en vrouw komt uitmetingen dat de man minder pijnreceptoren (dus ook minder gevoelig voor pijnstilling?) heeft en ook meerendorfines aanmaakt tijdens stress. Misschien dat de verschillen tussen man en vrouw in pijnperceptie moeilijk tebepalen zijn, feit blijft dat sommige bevolkingsgroepen/individuen een hogere “pijngrens” hebben dan andere.Tutorinstructies casus 12Doelstelling van de casusEen op de vijf mensen heeft in meer of mindere mate regelmatig pijn. Naast dit menselijk probleem zijn demaatschappelijk en economische consequenties groot. Mbv deze casus willen wij de studenten de vier niveaus vanhet pijnfenomeen laten bestuderen.Deze vier niveaus zijn:----De noxische prikkelsNociceptie (opgewekte zenuwactivitiet; acute pijn, niet chronische pijn (i.e. maanden)Pijngewaarwording (subjectieve gevoel van pijn, indivuduele/culturele verschillen)PijngedragDaarnaast is er een kleine uitstap naar de alledaagse medicijnen tegen pijn (zoals aspirine en paracetamol) en deverschillen in pijnperceptie tussen de verschillende bevolkingsgroepen. De gebruikte medicijnen komen ook terugin een opdracht verzorgd door de vakgroep Farmacologie (zie blokboek voor details). Deze casus is gelinkt aan devoorgaande casusitiek. In Casus 2 wordt de neurotransmissie behandeld, in casus 5 het centrale zenuwstelsel (metruggenmerg), casus 6 (reflexen) en casus 10 /11 de hogere corticale functies waarin pijngewaarwording en –gedraggeplaatst moeten worden. De verschillen in “pijngrens” tussen mannen en vrouwen zijn moeilijk te bepalen en nietdirecte leestof voor de student (eigen initiatief is welkom). Dit is enkel een ingang om de student er bewust van temaken dat een invididu behandelt dient te worden en niet een groep. Ook tijdens de lezing en practica aangaandeDO NOT COPYpag. 93Tutorinstructies blok 1.4

“ethiek van medisch-wetenschappelijk onderzoek" komt pijn naar voren, ook de verschillen tussenbevolkingsgroepen en man versus vrouw.Leerdoelen/Eindtermen:1.2.3.Definitie van pijnSoorten pijn (scherp, dof)Neurofysiologie van pijn -Noxische prikkels -Nociceptie -Pijngewaarwording -PijngedragPijnmodulatie (Gate-control theorie)Pijnmedicatie (werkingsmechanismen)4.5.Summiere tutor-instructie hieronder maar de leerstof is eigenlijk goed te halen uit boeken en internet.1. Pijn is een onplezierige sensorische en/of emotionele ervaring veroorzaakt door feitelijke of mogelijkeweefselschade of die beschreven wordt in termen van weefselbeschadiging; ergens in het lichaam is eenverwonding of dreigt er een te ontstaan. Soms ontstaat pijn echter ook zonder aanwijsbare lichamelijke oorzaak.2 en 3. Dualiteit van pijnFiguur 1: Soorten pijnEen nociceptor is een zenuwuiteinde dat gespecialiseerd is in het waarnemen van prikkels die een schadelijkeinvloed (Latijn: nocere = schaden) op het organisme kunnen hebben. Dergelijke prikkels wekken doorgaans eengevoel van pijn op. Er bestaan verschillende soorten nociceptoren, verspreid over het lichaam. Sommigen zijngespecialiseerd in waarneming van mechanische invloeden (zoals druk, scherpe voorwerpen), anderen in hetwaarnemen van lage of hoge temperatuur (koude: < 5°C, of warmte: > 45°C) en chemische stoffen (zoals SpaansePeper). Sommige receptoren heten polymodaal (bv. C-polymodale nociceptors in de huid), omdat zij op meerderetypen prikkels reageren. Nociceptoren zijn gelegen in huid, slijmvlies, of interne organen zoals spieren,ingewanden, gewrichten e.d. De cellichamen van deze receptoren bevinden zich in het ruggenmerg (dorsalegrensstreng ganglioncellen). Nociceptieve prikkels worden vanuit de receptor via het ruggenmerg en specifiekekernen van de thalamus en via specifieke zenuwbanen naar de somatosensorische cortex vervoerd.DO NOT COPYpag. 94Tutorinstructies blok 1.4

Figuur 2: Transmission of both "fast-sharp" and "slow-chronic" pain signals into and through the spinal cord ontheir way to the brain.4. Poort-theorieMelzack en Wall, zeggen dat er na een stimulatie van de huid een impuls verstuurd wordt die langs drie stationsmoet:(1) De cellen van de Substantia Gelatinosa (SG) in de achterhoorn.(2) De achterhoorn vezels die de signalen naar de hersenen projecteren.(3) De zogenaamde T-cel die dienst doet als centrale transmissie cel. De SG werkt als zogenaamde Gate, dieafweegt of signalen worden doorgestuurd naar de T-cel (zie figuur hieronder). De SG bestaat uit dicht op elkaargepakte cellen die samen een baan vormen over het ruggenmerg.Figuur 3: Ronald Melzack and Patrick Wall’s gate-control theory explains how the experience of pain can beinfluenced by information from the brain.DO NOT COPYpag. 95Tutorinstructies blok 1.4

Aspecten van de pijngewaarwordlngIn iedere gewaarwording kan men een aantal componenten onderscheiden, zo ook bij pijn: aan de ene kantaspecten van de pijnsensatie zelf, aan de andere kant allerlei reacties op en bij pijn. Normaal zijn dezecomponenten gekoppeld en vormen wat men zou kunnen noemen de ‘totaalgewaarwording’. D.w.z. zich branden,au-zeggen, terugdeinzen etc. behoren allen tot dat ene complexe fenomeen pijn. Bij het totstandkomen van dezetotaalgewaarwording speelt het zenuwstelsel als geheel een rol:verschillende structuren c.q. niveaus hebben hierbij een deeltaak. Uit recent PET-scanonderzoek blijkt inderdaaddat bij pijn zeer uiteenlopende hersengebieden geactiveerd worden. De activatiepatronen zijn verschillend voornociceptieve en neuropathische pijn.1. sensorisch/discriminatief: pijn ja of nee, precieze plaats van de pijn etc.: gyrus postcentralis2. affectief: pijn is een onaangenaam gevoel: limbisch systeem3. cognitief: de betekenis wordt begrepen: er stond toch spanning op die draad!: hersenschors4. bewustzijn: je wordt wakker geschud door pijn en bent weer helemaal alert en op je qui vive: ARAS (arousal-systeem)5. expressief: je roept ‘au’ of slaakt een kreet: basale kernen6. ventilatie: bij iedere emotie wordt de ademhaling beïnvloed: adem inhouden, zuchten etc.: ademcentra7. autonoom: je wordt bleek, het zweet breekt je uit, je hart slaat op hol etc.: sympathisch en/of parasympathischzenuwstelsel8. somatisch: je trekt terug (flexie-reflex) of er ontstaat hypertonie (bijv. lage rug): dwarsgestreepte spieren.Figuur 4: Samenvatting van de pijn cascade.5. PijnmedicatieAlleen de pijn medicatie tegen acute pijn laten bestuderen. Dit zijn de Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs(NSAIDs bijv. Aspirine), paracetamol en de meer sterkere pijnstiller morfine. Relevante informatiee staat in hetFarmacotherapeutisch Kompas.DO NOT COPYpag. 96Tutorinstructies blok 1.4

Referenties :Robert G. Carroll: Elsevier’s Integrated Physiology, 2007Jeanette Naish; Medical Sciences, 2009 deArthur Guyton: Medical Physiology, 2011 (12 editie) deWalter Boron: Medical Physiology, 2009 (2 editie) deBen van Cranenburgh: Pijn, 2009 (7 editie)Internet sites:www.wikipedia.nlhttp://www.link.vet.ed.ac.uk/animalpain/Pages/animation4.htmwww.fk.cvz.nlMaandag 26 maart 2012 Onderwijsgroepbijeenkomst 131.2.3.4.5.6.Aanwezigheden noterenEvaluatie van de voorafgaande onderwijsmomenten: lezingen, practica, werkcollegesDoorlopen van de weekplanningInventariseren van eventuele knelpuntenNabespreken casus 12 (inclusief student-presentatie)Voorbepreken casus 13Casus 13. “Sprakeloos”Tijdens het spreekuur wordt u, als huisarts in opleiding, gebeld door de echtgenoot van mw. Pieters, een 58-jarigevrouw.Dhr. Pieters vertelt dat zijn vrouw tijdens het eten plotseling ophield met spreken en alleen nog maar klanken konuitstoten. Haar rechter mondhoek hing iets naar beneden en zij had moeite met het bewegen van haar rechterarm. De klachten duurden ongeveer 10 minuten en zijn inmiddels weer helemaal verdwenen. Toch is dhr. Pieters erniet gerust op en wil graag dat er iemand naar zijn vrouw komt kijken.U denkt aan een TIA, een tijdelijke doorbloedingsstoornis. Hoewel de klachten helemaal verdwenen zijn, lijkt het utoch verstandig een visite af te leggen. U overlegt dit met uw opleider en vertelt hem dat u denkt dat een van degrotere hersenvaten even dicht gezeten heeft. Als uw opleider vervolgens vraagt welk vat dit dan zou moeten zijn,zegt u na diep nadenken: “de arteria cerebri media”. Gelukkig is uw opleider het daarmee eens. Hij memoreert dathersenweefsel gelukkig wel even zonder zuurstof kan en dat er vaak een goede collaterale circulatie is. Bovendienwordt de bloeddoorstroming door de hersenen zelf constant gehouden. Voor u vertrekt neemt u zich voor om ditthuis allemaal nog eens goed te bestuderen, want het is toch wel weer wat weggezakt sinds uw coschapneurologie.Tutorinstructies casus 13In deze casus wordt een patiënt gepresenteerd met een TIA. Aandacht dient te worden besteed aan de “normale”cerebrale bloedvoorziening (aan- en afvoer) en aan de regulatie hiervan (cerebrale autoregulatie). Tevens dient defysiologische zuurstofbehoefte van neuronaal weefsel bestudeerd te worden. In casus 14 (CVA) wordt de kliniekvan een cerebrale doorbloedingsstoornis behandeld.LeerdoelenAnatomie en fysiologie van cerebrale/intracraniële bloedvoorziening (arterieel en veneus)Door welk bloedvat worden de verschillende corticale gebieden van bloed voorzien?Collaterale flowCerebrale autoregulatieDO NOT COPYpag. 97Tutorinstructies blok 1.4

Tutorinstructie Vragen naar / richting geven aan:-Hoe is de bloedvoorziening naar de hersenen geregeld?-Welke vaten kennen jullie al?-En de afvoer?-Hoe is de intracerebrale bloedvoorziening? Wat wordt er bedoeld met “de media”-Kan hersenweefsel inderdaad zonder zuurstof? Hoe lang dan?-Zijn er mechanismen die de doorstroming constant houden? Hoe werken deze dan?-Wat gebeurt er bij een zuurstoftekort?AchtergrondinformatieDe hersenen en hersenstam worden vanuit de aortaboog van bloed voorzien via de aa. carotides en de aa.vertebrales. De a. carotis communis loopt in de hals en splitst zich in de a. carotis interna en de a. carotis externa.DO NOT COPYpag. 98Tutorinstructies blok 1.4

De a. carotis interna geeft intracerebraal de volgende takken af: de a. communicans posterior, de a. choreoïdea anterior, de a. cerebri media de a. cerebri anterior.De a. communicans posterior verbindt de a. carotis met het stroomgebied van de aa. vertebrales. Deze verbindingis een onderdeel van een cirkel die gevormd wordt door verbindingen tussen de aa. carotides en vertebral (cirkelvan Willis).De a. cerebri anterior voorziet vooral de frontaalkwab van bloed en het paramediane gedeelte van de hersenen. Detwee aa. cerebri anteriores worden onderling verbonden door de a. communicans anterior, waardoor de cirkel vanWillis compleet wordt. De a. cerebri media neemt ongeveer 80 % van alle bloedtoevoer naar de hersenen voor zijnrekening en voorziet grote delen van de temporale kwab en pariëtale kwab van bloed.Vanuit de aa. vertebrales wordt de hersenstam, het cerebellum en de occipitale kwab van bloed voorzien. Op deovergang van medulla oblongata en pons fuseren de aa. vertebrales tot de a. basilaris, welke een groot deel van dehersenstam van bloed voorziet. uit de a. basilaris ontspringen de a. cerebelli anterior inferior en de a. cerebellisuperior. De a. basilaris splitst zich in de linker en rechter a. cerebri posterior, beiden voor het cerebellum. Dezevoorzien de occipitale kwabben van bloed.DO NOT COPYpag. 99Tutorinstructies blok 1.4

Het veneuze systeem wordt onderverdeeld in een oppervlakkig en een diep deel. Het eerstgenoemde draineert decortex en de hieronder gelegen witte stof, het laatstgenoemde de paraventriculaire witte stof, de basale kernen ende oogkassen.In het oppervlakkige systeem wordt het bloed afgevoerd door de brede, aan de convexiteit gelegen sinus sagittalissuperior, die weer overgaat in de sinus transversus. Deze ontvangt ook bloed uit het diepe systeem via de sinusrectus. Vervolgens wordt het bloed afgevoerd door de v. jugularis, die in verbinding staat met de v. cava superior.DO NOT COPYpag. 100Tutorinstructies blok 1.4

Hoewel de hersenen slechts 1/50 van het lichaamsgewicht vertegenwoordigen, gebruiken ze wel 1/5 van de totalehartminuutvolume, ofwel 1 liter bloed per minuut. Na enkele seconden van bloedtekort wordt de stofwisseling vanhersencellen al beïnvloed. De hersenen zijn dus erg kwetsbaar wat betreft de bloedvoorziening. Echter, ze wordenhiertegen beschermd door de zogenaamde autoregulatie en de vele collateralen.De cerebrale autoregulatie zorgt ervoor dat de bloeddoorstroming door de hersenen constant blijft als degemiddelde bloeddruk schommelt tussen 60 en 160 mmHg. Dit wordt gereguleerd door 1. drukreceptoren in de a.carotis, 2. een bijzondere gevoeligheid van hersenvaten voor veranderingen in het zuurstof- en koolzuurgehalte vanhet bloed, en 3. neurogene mechanismen.De cerebrale autoregulatie zorgt voor een constant aanbod van bloed aan de hersenen door met vasodilatatie envasoconstrictie van intracerebrale arteriolen te reageren op veranderingen in de cerebrale perfusiedruk.Om decerebrale bloedstroom (CBF) constant te houden tijdens schommelingen van de arteriële bloeddruk (bijvoorbeeldtijdens inspanning of tijdens snelle houdingsveranderingen) moet de weerstand van het vaatbed wordenaangepast. De autoregulatie zorgt er door vasodilatatie van de intracerebrale arteriolen voor dat de cerebraleperfusiedruk constant wordt gehouden tijdens een verlaging van de bloeddruk. Omgekeerd wordt een stijging vande bloeddruk gecompenseerd door vasoconstrictie. Op deze manier kunnen schommelingen van de arteriëlebloeddruk tussen 50 en 150 mm Hg worden opgevangen zonder gevolgen voor de perfusie van (een deel van) dehersenen. Bij grotere veranderingen van de bloeddruk zal de CBF veranderen. Een te lage CBF kan in eersteinstantie nog worden opgevangen door een verhoging van de zuurstof extractie uit het bloed, maar als degemiddelde bloeddruk lager dan 50 mm Hg blijft ontstaat er ischemische schade.De beschermende collateralen zijn o.a.: 1. tussen de a. carotis interna en externa, 2. tussen de a. carotis externa ende a. vertebralis, 3. de cirkel van Willis aan de schedelbasis, en 4. tussen talrijke oppervlakkige corticale takkenonderling (leptomeningeale anastomosen).Donderdag 29 maart 2012 Onderwijsgroepbijeenkomst 141.2.3.4.5.6.Aanwezigheden noterenEvaluatie van de voorafgaande onderwijsmomenten: lezingen, practica, werkcollegesDoorlopen van de weekplanningInventariseren van eventuele knelpuntenNabespreken casus 13 (inclusief student-presentatie)Voorbespreken van casus 14Casus 14: “CVA”Op de Spoedeisende Hulp wordt een 69-jarige man binnen gebracht, bekend met hoge bloeddruk waarvoor hijmedicatie gebruikt. Hij is thuis gevallen door een acute verlamming van zijn linker lichaamshelft. Bij binnenkomst isde man niet goed aanspreekbaar. Zijn totale EMV score bedraagt 11 en hij heeft een dwangstand van zijn hoofd enogen naar rechts. Er wordt direct bloed geprikt en een ECG gemaakt Daarna wordt er een CT-scan gemaakt waaropgeen duidelijke afwijkingen gezien worden. Patiënt wordt snel naar de medium care van de afdeling neurologiegebracht waar hij behandeld wordt.De volgende dag hoort de coassistent het verhaal van de patiënt op de overdracht. Er wordt gesproken over eenCVA en “thrombolyse”. Het is haar eerste week op de neurologie en veel snapt ze er nog niet van. Ze besluit dezepatiënt na de overdracht eens rustig te onderzoeken.Het valt op dat de patiënt moeilijk praat. Hij is wel goed wakker en heeft een maximale EMV –score. Hij ligt nogsteeds met het hoofd naar rechts gedraaid en ook de ogen kijken naar rechts. Als hij naar links probeert te kijkenkomen zijn ogen niet over de middellijn. Er is een hemiparese links, een visueel neglect voor links en een inattentievoor links. Ook valt op dat patiënt met zijn linker lichaamshelft spontaan veel minder beweegt dan met zijn rechterlichaamshelft.In de loop van de week knapt de patiënt wel wat op. De parese trekt deels bij. Het valt met name de echtgenotevan patiënt op dat hij zo weinig emoties toont. Hij lijkt niet erg onder de indruk van wat hem overkomen is. Terwijlmw. vertelt dat zij er zelf juist zoveel moeite mee heeft en thuis niet anders doet dan huilen om wat haar manDO NOT COPYpag. 101Tutorinstructies blok 1.4

overkomen is. Ook lijkt hij niet alles goed mee te krijgen. De neuroloog besluit de patiënt naar de neuropsycholoogte verwijzen voor verder onderzoek.Tutorinstructies casus 14LeerdoelenKlinische symptomen cerebrale doorbloedingsstoornis (motoriek; sensibiliteit; taal)Koppelen van symptomen aan structuur/functieVerschillende typen herseninfarct (lacunair vs. corticaal)Pathofysiologisch mechanisme cerebrale ischemieHogere corticale functies (neuropsychologie)Neuro(psycho)logie van emotie; limbisch systeemEmoties en gedragsveranderingen bij CVAVormen van beeldvorming van het brein (CT/MRI/Angio)Neuroradiologie van het normale breinNeuroradiologie van het CVA (verschil bloeding vs infarct)TutorinstructieVragen ter stimulatie groepsproces:Verklaar symptomen bij deze patiëntKoppel wat je geleerd hebt in casus 13 nu eens aan de klinische symptomen van het gebied dat beschadigd is,Welke types ‘CVA’ bestaan er?Wat is thrombolyse?Waarom moet alles zo snel gaan ?Waarom is er niks te zien op de CT-scanWaarom wordt er een CT-scan gemaakt en geen MRI?Waarom toont patiënt in tegenstelling tot zijn vrouw zo weinig emoties?Waarom is er een dwangstand van hoofd en ogen naar rechts?Achtergrondinformatie:Hét CVA bestaat in wezen niet. Dit is een verzamelterm voor aandoeningen die te maken hebben metdoorbloedingsstoornissen c.q. vasculaire stoornissen in de hersenen. De grootste groep hiervan wordt gevormddoor het herseninfarct (circa 80%). Een veel kleiner deel (circa 15%) wordt gevormd door de hersenbloeding; eenspeciale vorm hiervan is de subarachnoïdale bloeding (SAB) die slechts een paar procent van het totaal uitmaakt.Het herseninfarct en de hersenbloeding hebben dezelfde risicofactoren, te weten: leeftijd, roken, weiniglichaamsbeweging, overgewicht, hypercholesterolemie, diabetes mellitus en een belaste familieanamnese.Arteriële aandoeningen van de bloedvaten in het centraal zenuwstelsel uiten zich als focale ischemie of alsbloedingen. Als een van de hersenarteriën afgesloten raakt en de collaterale circulatie tekortschiet, treedtbloedtekort op in het hersenweefsel dat van het betrokken bloedvat afhankelijk is. Er ontstaat dan een focalecerebrale ischemie, en eventueel een herseninfarct.Er zijn twee types: het lacunaire en het territoriale (ofwel: corticale) infarct. Bij het lacunaire infarct is er eenobstructie van een kleine, perforerende arterie; dit in tegenstelling tot het territoriale infarct dat bijna altijd decortex betreft. Dit wordt de meeste tijd veroorzaakt door obstructie van een groter vat. Op klinische gronden zijndeze te onderscheiden: bij het lacunaire infarct zullen geen tekenen zijn van corticale disfunctie.De klinische symptomen van een cerebrale doorbloedingsstoornis hangen af van de lokatie van het letsel. Bij eenherseninfarct wordt dit vaak teruggevoerd op het stroomgebied van een bepaalde cerebrale arterie.In deze casus is er sprake van een hemiparese links, hetgeen wijst op pathologie in het gebied van de rechterarteria cerebri media ((ACM) Omdat niet alleen het corticale verzorginsggebied, maar ook de diepere structuren,zoals de tractus corticospinalis (pyramidebaan) zijn aangedaan, is er niet alleen een parese van de arm (corticaal),maar ook van het been. Daarnaast is er in deze casus een visueel neglect en een hemi-inattente, beiden voor links.Dit past bij uitval van hogere corticale functies, in dit geval gelegen in de rechter pariëtale hersenschors(opzoeken!). Dit gebied van de hersenen houdt zich onder meer bezig met de integratie van sensorische informatie,DO NOT COPYpag. 102Tutorinstructies blok 1.4

zoals visuele en somatosensorische (gevoels-) informatie. De dwangstand van hoofd en ogen naar rechts berust opuitval van de regulatie van de oogmotoriek (zie ook casus 8, waarin dit ook al aan bod geweest is).Indien er een infarct in het gebied van de linkerACM, bestaat, is er een hemiparese rechts met in de meestegevallen een taalstoornis. Die taalstoornis, ook wel afasie genoemd, is een duidelijk teken van een corticaalsyndroom. Hiermee wordt bedoeld dat het CVA symptomen heeft die terug zijn te voeren op een corticale functie.Naast afasie valt hieronder ook de agnosie, apraxie etc. Met betrekking tot de afasie kan je stellen dat deze verderis onder te verdelen in 3 grote hoofdgroepen. De motore afasie (afasie van Broca) is een afasie waarbij het begripintact is maar waarbij de patiënt vaak woordvindingsstoornissen heeft en non-fluent spreekt. De sensore afasie(Wernicke afasie) is een afasie waarbij er een stoornis is in het begrijpen van taal. De patiënt praat inhoudsloos. Demengvorm van deze twee heet globale afasie.Onder hogere corticale functies vallen: aandacht; concentratie; oriëntatie; geheugen;stemming.Andere symptomen van het CVA komen onder meer aan bod in de sklillslab training klinische vignetten:zwabberende benen.De emotionele gevolgen en gedragsveranderingen zijn afhankelijk van de locatie van het CVA. Letsel in derechterhemisfeer (hersenhelft) kan een ander patroon van emotionele reacties tot gevolg hebben dan letsel in delinker hemisfeer. Zo wordt na rechter hemisferisch letsel vaker een euforische reactie van de patiënt waargenomenof is er sprake van een emotionele vervlakking (afwezigheid van emoties)zoals bij deze patiënt. De rechterhemisfeer houdt zich vooral bezig met het basale niveau van emotionele arousal, terwijl de linker hemisfeer meergericht lijkt op het inhiberen en controleren van emoties (mensen zijn na letsel in de linkerhemisfeer emotioneelmeer labiel, huilen sneller om kleine dingen). Zowel de lokalisatie van het hersenletsel als de reactie opbeperkingen spelen een rol bij emotionele veranderingen na een CVA.Bron: http://www.cva-samenverder.nl/nieuwsbrief/index13web.htmlIn de acute fase is er bij het herseninfarct de mogelijkheid voor cerebrale trombolyse: Trombolyse is in eenbehandeling waarbij een stolsel in een bloedvat, ontstaan door trombose of embolie, met krachtige middelenwordt opgelost. Hiervoor wordt het medicijn rt-PA gebruikt. Doel van trombolyse bij het acute herseninfarct isrekanalisatie van de afgesloten hersenarterie door middel van het oplossen van de tromboembolie of van de lokaletrombose die meestal gesuperponeerd is op een atherosclerotische plaque. Men verwacht dat rekanalisatie leidttot een herstelde bloedtoevoer naar het ischemische gebied. Er zijn aanwijzingen uit dierexperimenten en humaanonderzoek dat zich rondom het onherstelbaar beschadigde hersenweefsel een zone bevindt waarin de neuronennog levensvatbaar zijn, de zgn. ischemische penumbra.Het gevaar van reperfusie van ischemisch en /of necrotisch hersenweefsel bestaat uit hersenoedeem en bloeding(hemorrhagisch infarct of intracerebrale bloeding), met het risico op verhoogde intracraniële druk, transtentoriëleinklemming en overlijden. Zo vroeg mogelijke behandeling lijkt aangewezen om nog zoveel mogelijk levensvatbareneuronen te behouden en om de gevaren van reperfusie van necrotisch hersenweefsel zo klein mogelijk te houden.Thrombolyse dient daarom met spoed, maar uiterlijk binnen 4½ uur na het ontstaan van de verschijnselen teworden uitgevoerd er zijn nogal wat stringente criteria waaronder dit gevoerd mag worden.http://www.neuromaas.nl/protocol%20Cerebrale%20trombolyse%20met%20rtPA.DOCBij het herseninfarct zal men zich met name richten op secundaire preventie. In de meeste gevallen zal hiervooraspirine (trombocyt-agregratieremmer) worden gegeven. Een kleiner aantal patiënten zal uit oogpunt vansecundaire preventie een carotis desobstructie dienen te ondergaan. Dit zijn patiënten waarbij de carotis aan desymptomatische zijde meer dan 70% geoccludeerd is.Bloedingen in het hersenweefsel veroorzaken klachten door hun ruimte-innemende werking en door verminderingvan de bloeddoorstroming in de onmiddellijke nabijheid van de bloeding en het achterliggende verzorgingsgebied.Het meest frequent treedt de niet-traumatische intracerebrale bloeding op in de basale kernen (meestal bijpatiënten met hoge bloeddruk). De bloeding kan ook meer oppervlakkig gelokaliseerd zijn, een z.g. lobairebloeding.De therapeutische opties bij een de hersenbloeding zijn veelal van chirurgische aard. Dit hoeft echter pasuitgevoerd te worden bij een snel afnemend bewustzijn. Deze afname in bewustzijn wordt veelal veroorzaakt doorcerebrale inklemming ten gevolge van het ruimte innemende proces van het hematoom. Dit is met name mogelijkDO NOT COPYpag. 103Tutorinstructies blok 1.4

bij patiënten met een lobaire bloeding. De meeste bloedingen zijn echter diep in het basale kernengebied gelegen;dit is de zgn. apoplexie. Gezien de lokalisatie is deze veel moeilijker bereikbaar voor chirurgische interventie.Literatuur:Hijdra A et al. Neurologie, 3e herziene druk. Elsevier, Maarssen 2003: H 5. Hogere cerebrale functies; H 9.Cerebrovasculaire aandoeningen.Guyton A & Hall J. Textbook of medical physiology, 10th edition . W.B. Saunders, Philadelphia 2000. H 61. Thecerebrospinal fluid and brain metabolism.Martin J: Neuroanatomy, 3rd edition. McGraw-Hill, New York, 2003 : H 4. Vascularisation of the central nervoussystem and cerebrospinal fluid.Marieb & Hoehn: Human anatomy and physiology, 8th edition, Pearson.Internet: www.strokecenter.orgBron: http://www.cva-samenverder.nl/nieuwsbrief/index13web.htmlMaandag 2 april 2012 Onderwijsgroepbijeenkomst 151.2.3.4.5.6.Aanwezigheden noterenEvaluatie van de voorafgaande onderwijsmomenten: lezingen, practica, werkcollegesDoorlopen van de weekplanningInventariseren van eventuele knelpuntenNabespreken casus 14 (inclusief student-presentatie)Bespreking professioneel gedragDO NOT COPYpag. 104Tutorinstructies blok 1.4

Bijlage A1D2-testDO NOT COPYpag. 105Tutorinstructies blok 1.4

Bijlage A2: InvulformulierDO NOT COPYpag. 106Tutorinstructies blok 1.4

Bijlage BBeoordelingHeeft ppt op de afgesproken datum gepresenteerd(maandag of donderdag)JA / NEE(bij nee is eindcijfer nul)Technische aspecten (25% van eindcijfer)1. Overzichtelijke eerste dia (onderwerp, naam student, datum)2. Aantal dia’s (max. 10)3. Leesbaarheid bij projecteren (lettergrootte, type, kleurcontrast, etc.)4. Leesbaarheid figuren en schema’s (bij projecteren)5. Informatie dichtheid figuren en schema’s (alleen info die essentieel is voor te behandelen onderwerp)O/V/GO/V/GO/V/GO/V/GO/V/GInhoudelijke aspecten (50% van eindcijfer)1. Heldere en beknopte presentatie patiënt2. Heldere vraagstelling, logisch volgend uit gekozen casus3. Correcte uitwerking vraagstelling in fysiologische en pathofysiologische begrippen4. Creatief omgaan met ‘tekstboek kennis’:O/V/Gintegratie en verdieping kennisO/V/GO/V/GO/V/GCriteria voor mondelinge presentatie powerpoint (25% van eindcijfer)1. Onderhoudt goed contact met publiek2. Spreekt helder en duidelijk3. Komt “los” van tekst op dia’s en weet het publiek te boeien4. Houdt zich aan de afgesproken tijdsduur van de voordracht5. Gaat technisch en inhoudelijk goed om met vragen uit het publiekO/V/GO/V/GO/V/GO/V/GO/V/GDO NOT COPYpag. 107Tutorinstructies blok 1.4

Eindcijfer (0-10):Schriftelijke toelichting:DO NOT COPYpag. 108Tutorinstructies blok 1.4