21-04-23 1

Zorgfusies getoetst

het perspectief van een advocaat

Martijn Snoep

6 februari 2009

21-04-23 2

De actoren en hun huidige rol bij zorgfusies

• De NMa sinds 1998 met generiek fusiecontrole toezicht

• De NZa sinds 2006 met algemeen toezicht op de zorgmarkt en met

zienswijzen over voorgenomen zorgfusies

• De IGZ met toezicht op kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van

de zorg, sinds 2006 op basis van een samenwerkingsprotocol met

NZa, met inbegrip van zienswijzen over fusies ten behoeve van

NZa

21-04-23 3

Procedure bij een zorgfusie

Eerste fase• Melding bij de NMa, duur minimaal 4 weken• NMa vraagt NZa of zij zienswijze wil geven• NZa neemt opmerkingen IGZ mee• Besluit NMa in meldingsfase: wel of geen vergunning vereist

Tweede fase• Vergunningaanvraag bij de NMa, duur minimaal 13 weken• NMa vraagt NZa of zij zienswijze wil geven• NZa neemt opmerkingen IGZ mee• Besluit NMa in vergunningsfase: wel of geen vergunning, al dan

niet onder voorwaarden (remedies)

21-04-23 4

Samenwerking NMa, NZa en IGZ

Protocol NMa en NZa: NMa zal in eerste en tweede fase

NZa vragen of zij zienswijze wil geven over gemelde

concentratie en de gevolgen voor de publieke belangen.

Protocol NZa en IGZ: IGZ vormt een oordeel over kwaliteit

van zorg en NZa zal de opmerkingen van IGZ meenemen in

het advies dat NZa geeft aan de NMa

21-04-23 5

Facts & Figures (i)

Cure Meldingen1/1/98 – 31/12/07

Meldingen na 1/1/2008

Totaal

GGZ 9 9 18

Ziekenhuis 14 3 17

GGZvanaf 2004

Goedgekeurd Niet binnen werkingsfeer

Ingetrokken Overig

1ste fase 10 3 1 1

2de fase 1 0 1 1

Ziekenhuizen vanaf 2004

Goedgekeurd Niet binnen werkingsfeer

Ingetrokken Lopende aanvraag

1ste fase 8 0 0

2de fase 1 0 1 1

21-04-23 6

Aantal dagen tussen de melding/aanvraag en het besluit v/d NMa)

GGZ zakenZiekenhuis zaken vanaf 2004

Alle cure zaken

Gemiddelde duur 1ste fase (vanaf 2004, exclusief fusies ‘niet binnen werkingssfeer’)

88 63 72 (28)

Gemiddelde duur 2de fase (vanaf 2004) 189 206 200 (91)

Facts & Figures (ii)

21-04-23 7

Facts & Figures (iii)

Meldingen van zorgfusies langere doorlooptijd bij NMa dan

andere meldingen: • in 2002 werd 1 op de 4 meldingen binnen 4 weken afgerond • in 2003 werd 1 op de 3 meldingen binnen 4 weken afgerond

• slechts 1 op de 12 meldingen van zorgfusies (vanaf 2004) binnen

4 weken afgerond

21-04-23 8

Thema’s (i) onderneming en omzetdrempels

- Visiedocument ‘Concurrentie in de ziekenhuiszorg’, (januari 2004)- integrale concentratiecontrole ook van toepassing op ziekenhuizen. - eerste zaak (zaak 3524/Juliana Kinderziekenhuis/Rode Kruis

Ziekenhuis - Leyenburg Ziekenhuis 28-01-04)

- Zaak 5660 / GGZ Groep Europoort – Bavo RNO Groep (11-06-06), - zorg verricht op basis van de Wet BOPZ is geen ondernemingsactiviteit- BOPZ-omzet telt niet mee bij de berekening of omzetdrempels worden

gehaald.

- Besluit tijdelijke verruiming toepassingsbereik concentratietoezicht op

ondernemingen die zorg verlenen per 1/1/2008- alleen zorgomzet

21-04-23 9

Thema’s (ii) relevante geografische marktafbakening

- Zaak 3897/Ziekenhuis Hilversum - Ziekenhuis Gooi-Noord (08-06-05) in de tweede fase goedgekeurd: de Elzinga Hogarthy test sneuvelt

- Zaak 5632/Noord-Holland-Noord- GGZ Dijk en Duin (2-11-06) geen overlap van verzorgingsgebieden, maar wél wegvallen meest nabije (potentiële) concurrent

- Zaak 6068/AMC de Meren –JellinekMentrum (16-04-08) concurrentie als gevolg van doorverwijzing naar buiten de relevante markt weegt mee bij fusie van twee GGZ-instellingen in Amsterdam

- Zaak 6555/Noord-Holland-Noord – GGZ centrum Westfriesland (5-12-2008) geen overlap van verzorgingsgebieden, geen meest nabije concurrent gebaseerd op analyse van de reistijden van inwoners van de gemeenten in verzorgingsgebieden naar GGZ-aanbieders daarbuiten

21-04-23 10

Thema’s (iii) relevante productmarktafbakening

- Zaak 3897/Ziekenhuis Hilversum - Ziekenhuis Gooi-Noord (08-06-

05) in de tweede fase toetst de NMa:- niet per specialisme, maar markten voor klinische algemene

ziekenhuiszorg en niet-klinische algemene ziekenhuiszorg.

- Zaak 6068/AMC de Meren –JellinekMentrum (16-04-08) in de

tweede fase geeft de NMa aan dat sprake is van - markt voor klinische en voor niet-klinische GGZ. Op de niet

klinische markt concurreren GGZ-instellingen met

vrijgevestigden.

21-04-23 11

Thema’s (iv) failing firm & efficiency defence

• Failing firm defence

• de in moeilijkheden verkerende onderneming zou zonder de concentratie in de nabije toekomst de markt moeten verlaten door financiële moeilijkheden,

• er is geen alternatieve transactie mogelijk die de mededinging in mindere mate zou belemmeren, en

• zonder een concentratie zouden de activa van de in moeilijkheden verkerende onderneming onvermijdelijk van de markt verdwijnen.

• In care fusies niet goed voorstelbaar

21-04-23 12

Thema’s (v) failing firm & efficiency defence

Efficiency defence

• de kwaliteitsverbetering -objectiveerbaar en verifieerbaar - is een direct gevolg van de samenwerking,

• de samenwerking is onmisbaar voor de realisatie van de kwaliteitsverbetering, in die zin, dat redelijkerwijs geen alternatieven voorhanden zijn, die mededingingsrechtelijk minder bezwaarlijk zijn

• de samenwerking komt consumenten ten goede door het genereren van kwaliteitswinst, die anti-competitieve effecten te boven gaan en

• er moet rest-concurrentie, desnoods potentieel, overblijven.

21-04-23 13

Casus: de Zeeuwse ziekenhuizen

21-04-23 14

Ziekenhuis Walcheren

- EUR 70 miljoen omzet (2007) - 345 bedden in Vlissingen (algemeen ziekenhuis) en polikliniek in Middelburg

21-04-23 15

Oosterscheldeziekenhuizen

- EUR 75 miljoen omzet (2007) - 364 bedden in vestigingen in Goes (algemeen ziekenhuis) en 24 bedden in Zierikzee (polikliniek en dagbehandelcentrum)

• foto’s

21-04-23 16

Perspectief van de Zeeuwse ziekenhuizen

• relatief kleine ziekenhuizen: St. Elisabeth in Tilburg 559 bedden (Walcheren 345 bedden Goes 364 bedden)

• de bezettingsgraad van de Zeeuwse ziekenhuizen ligt onder landelijk gemiddelde en bevolking is dalende

• beperkt aantal potentiële patiënten in Zeeland (Walcheren en Noord/Zuid-Beveland en Schouwen-Duiveland), geen instroom van buiten

• Toenemende aandacht voor kwaliteit en causaal verband tussen kwaliteit en aantal verrichtingen per specialist

• (financiële) situatie van de beide ziekenhuizen is naar wordt gezegd “zorgwekkend”

21-04-23 17

Plan van de Zeeuwse ziekenhuizen

Het plan is een fusie waarbij:

- in Goes het centrum voor klinische acute en intensieve zorg komt;

- in Walcheren planbare klinische zorg en 24-uurs spoedeisende zorg wordt

geboden;

- in Zierikzee het dagbehandelcentrum wordt gehandhaafd, en

- op alle drie de locaties adequate voorzieningen voor dagbehandeling en

poliklinische zorg worden getroffen

Het plan brengt veel teweeg!

21-04-23 18

21-04-23 19

Geschiedenis van het fusietraject bij de NMa:

Eerste poging

20-09-2005 indiening melding (eerste fase)

22-12-2005 indiening vergunningaanvraag (tweede fase)

17-08-2006 intrekken vergunningaanvraag

Totale duur eerste poging is 331 dagen

Tweede poging

25-06-2008 indiening melding (eerste fase)

22-08-2008 indiening vergunningaanvraag (tweede fase)

??-??-2009 NMa besluit om al dan niet vergunning te

verlenen

21-04-23 20

Praktische bezwaren bij de vier voorwaarden (I)

De kwaliteitsverbetering -objectiveerbaar en verifieerbaar als

zij moet zijn- is een direct gevolg van de samenwerking

• Hoe is een kwaliteitsverbetering te objectiveren en te

verifiëren?• Wie bepaalt dit en wie kan de verbeteringen verifiëren?• Hoe wordt er op toegezien dat de kwaliteitsverbeteringen

zich ook daadwerkelijk zullen gaan voordoen?

21-04-23 21

Praktische bezwaren bij de vier voorwaarden (II)

De samenwerking is onmisbaar voor de realisatie van de

kwaliteitsverbetering, in die zin, dat redelijkerwijs geen

alternatieven voorhanden zijn, die mededingingsrechtelijk

minder bezwaarlijk zijn

• Hoe kan je bewijzen dat er geen alternatieven voorhanden

zijn?• Moet het dan gaan om bewezen alternatieven of tellen

hypothetische alternatieven ook?• Kan de NMa dat wel beoordelen?

21-04-23 22

Praktische bezwaren bij de vier voorwaarden (III)

De samenwerking komt consumenten ten goede door het

genereren van kwaliteitswinst, die anti-competitieve effecten

te boven gaan

• Hoe kan de kwaliteitswinst worden gekwantificeerd en

worden afgewogen tegen de anti-competitieve effecten?

21-04-23 23

Praktische bezwaren bij de vier voorwaarden (IV)

“Er moet rest-concurrentie, desnoods potentieel, overblijven”

• Hoeveel rest-concurrentie is nodig in een markt waar een quasi-

monopolist ontstaat?• Wat is de rol van de zorgverzekeraar?

21-04-23 24

Efficiency defence: remedies een oplossing?

• Structurele remedies bieden in zijn algemeenheid geen oplossing

bij een efficiency defence, het ontneemt juist de voordelen aan de

fusie.

• Gedragsremedies, maar is het resultaat afdwingbaar en door wie?• resultaatsverbintenis om kwaliteitsverbeteringen door te voeren• price cap (maar er is ook AMM-instrument van NZa)• vergemakkelijken toegang derden

21-04-23 25

Zorgfusies: processuele ‘lessons learned’

- gedegen preventief onderzoek en een realistische inschatting van de kansen

- het mededingingsprobleem niet verstoppen maar snel voorleggen aan de NMa met de daarbij behorende oplossing

- overeenstemming met de NMa over het uit te voeren onderzoek door in te schakelen economen

- geduld hebben; de tijd die zorginstellingen vaak hebben kan ook in het voordeel werken van de instellingen

21-04-23 26

Verlanglijstje van de advocaat

- meer ruimte voor effciency defence

- vaker overleg met NMa, NZa en IGZ samen

- hoor en wederhoor bij opstellen zienswijze NZa en IGZ

- meer transparantie in totstandkoming zienswijzen NZa en IGZ

- mogelijkheid om eerste fase over te slaan ter voorkoming van eerste fase heffing van EUR 15.000 en onnodige vertraging