Vernieuwingin de zorgInnovatie,efficiency en kwaliteit!

Roelf de Boer (NVZ) 'Kwaliteitscriteria voor spreiding en concentratie ziekenhuizen'

Peter van den Berg (AMC) 'Verzekerd van de beste procesondersteuning met CareCTRL'

Richard Janssen(Altrecht)'Footloose achter de patient aan'

Hans Feenstra (Martini Ziekenhuis)'Minder fouten dankzij Lean Six Sigma'

Fact. Zorg Special

Redactieadres Deloitte t.a.v. Walter Wijnhoven Postbus 2031 3000 CA Rotterdam nlbcfact@deloitte.nl Aan dit nummer werkten mee: Frank van Attekum Mathieu van Bergen Dick Berlijn Sabine Bison Marco Dobbelmann Letty Doornbos Arlette van Dort Remko Geveke Lizzy van der Gracht Adriaan Lieftinck Martijn Ludwig Klaas Meersma Hans van MensVincent Peeters Paul Retra Ronald Sterk Marco Walhout Willem Wansink Machiel Westerdijk Franck van Wijck Walter Wijnhoven Fotografie Marcel Bekedam Bisonder Producties Ronald Sterk Vormgeving Studio MCBD Deloitte Rotterdam Druk HENK Grafimedia center, Tegelen © 2011 Deloitte Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen en/of gereproduceerd zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.

ColofonFact Special is een thematische uitgave van Fact, het relatiemagazine van Deloitte.

De ontwikkelingen in de gezondheidszorg gaan zo snel, dat het natuurlijk ondoenlijk is om alle actualiteiten in één magazine samen te vatten. Een ‘rondje langs de velden’ in onze gezondheidszorgpraktijk geeft echter al een aardig inzicht in de recente ontwikkelingen. Daarom hebben we een aantal onderwerpen uit de dagelijkse praktijk van onze klanten in de langdurige, curatieve en geestelijke gezondheidszorg geselecteerd, die voor bestuurders en toezichthouders actueel en interessant zijn. Het thema ‘spreiding en concentratie van ziekenhuiszorg’ is zo’n actueel item, door de recente discussie over selectief contracteren door verschillende zorgverzekeraars. Het idee dat volume van hoog specialistische zorg een belangrijke kwaliteitsparameter is, wordt steeds breder gedragen. Volgens NVZ voorzitter Roelf de Boer is dit één van de belangrijkste thema’s van de komende jaren in de curatieve zorg, naast de blijvende discussie over de betaalbaarheid. Intussen lijken nieuwe verhoudingen tussen ziekenhuis(bestuur) en medisch specialisten op til, nu de huidige toelatingsovereenkomst per 1 januari 2012 komt te vervallen. Twee advocaten uit de branchegroep Zorg van AKD belichten de mogelijke veranderingen en de gevolgen daarvan voor de ziekenhuisorganisatie. De gezondheidszorg is momenteel bezig de achterstand in ICT infrastructuur, vergeleken met veel andere bedrijfstakken, in te halen. Dat vergt voor de instellingen grote investeringen. Het AMC licht toe op welke wijze zij met hun TOP-programma de ondersteunende processen snel up to date brengen. Het Martini Ziekenhuis deelt zijn ervaringen met de Lean Six Sigma methodiek als instrument om parallel te investeren in kwaliteit en efficiency, met aansprekende resultaten. Verder zorgt veranderende regelgeving ervoor dat risico’s in hoog tempo overgedragen worden van overheid en zorgverzekeraars naar de instellingen. Het azM legt uit op welke wijze zij in samenwerking met het bedrijfsleven een state of the art risicomanagement gestalte heeft gegeven. Hoewel defensie een geheel andere wereld betreft, zijn er treffende parallellen met de gezondheidszorg te trekken. Dick Berlijn heeft een jarenlange transitie geleid en de focus van onze defensie versterkt in een periode van ‘uitkering van het vredesdividend’. Hij laat zien dat versterking van kerntaken belangrijk is in periodes van bezuiniging, ook in de zorgsector. In de geestelijke gezondheidszorg zien we een trend naar ‘ambulantisering’. Behandeling wordt verplaatst van de periferie terug naar de samenleving, met grote consequenties voor bedrijfsvoering en huisvesting. In de nieuwe visie op zorg en vastgoed van Altrecht zien we deze ontwikkelingen terug. Dat zorg maatwerk blijft, komt ook duidelijk naar voren in het Saartje-concept van Solis: maximale flexibiliteit voor klant en professional uitgewerkt in een innovatief zorgconcept, dat momenteel furore maakt in de WMO-zorg. Deze ronde langs de velden laat zien hoe snel de veranderingen in de zorg elkaar opvolgen en op welke wijze verschillende organisaties met de veranderingen bezig zijn. De professionals van de branchegroep gezondheidszorg van Deloitte werken dagelijks met hun klanten in de gezondheidszorg en doen dat met plezier en passie voor zorg. Adriaan Lieftinck, voorzitter branchegroep gezondheidszorg Deloitte

Voorwoord

In dit nummer

14

4 RoelF de BoeR

“Als je dichtbij de

patiënt wil blijven kun je

niet overal locaties gaan

sluiten”

8 dICk BeRlIjn

Munitie voor de zorgsector

10 PeteR VAn den

BeRg en HuuB

deteRd

CareCTRL: Elke dag beter

14 dot In de

SteIgeRS

15 RICHARd

jAnSSen

‘Footloose’ achter de patiënt aan

27 oPgeRuImde

tHuISHulP,

een zoRg mIndeR

Buro Saartje: nieuw en toch vertrouwd

30 SteedS SnelleR

en SlImmeR

18 HAnS

FeenStRA

Pilots geven frisse ideeën een kans

22 nIeuwe

VeRHoudIngen

In Het zIekenHuIS

24 HAnS keIjzeR

en HAnS FIolet

‘Je gaat denken vanuit het optimale proces’

4

5

De Nederlandse ziekenhuiszorg levert veel meer op dan ze kost. Deze conclusie valt te lezen in het brancherapport Zorg voor baten van NVZ vereniging van ziekenhuizen. NVZ onderzocht hiertoe de kosten van acht veelvoorkomende behandelingen, die samen vijftien procent van de ziekenhuiskosten uitmaken. De kosten hiervan aan ziekenhuiszorg en medisch specialistische zorg bedroegen 15 miljard euro. Maar de baten ervan – vertaald in kwaliteit van leven en verlenging van de levensduur van de patiënt en de vermeden arbeidsuitval – bedragen 22 miljard euro. “Veel meer dus dan de kosten”, zegt NVZ-directeur Roelf de Boer. “Je hoort altijd dat de ziekenhuiszorg dweilen met de kraan open is en dat het geld erin verdwijnt als in een bodemloze put, en daaraan wilden we een duidelijk tegenwicht bieden. Een nuttige exercitie, want de burger zegt dat zijn gezondheid het allerbelangrijkste voor hem is, maar de overheid kijkt heel eenzijdig naar de kosten van die zorg en die eenzijdigheid vonden wij onterecht. Gelukkig wordt dit ook goed opgepakt. En hoewel ik niet de illusie heb te denken dat het aan onze bevindingen ligt dat het ministerie van

VWS als enige niet hoeft te bezuinigen gedurende deze kabinetsperiode, weet ik wel dat onze boodschap ook bij VWS heel duidelijk is overgekomen.”

Van goed naar nóg beterMaar: ook wat goed is kan altijd nog beter. “Het feit dat we het goed doen mag nooit een argument zijn om niet te kijken naar verbetermogelijkheden”, erkent De Boer. “De ziekenhuizen kunnen doelmatiger werken en de ontwikkeling van spreiding en concentratie van ziekenhuiszorg speelt daar duidelijk een rol in.” Met spreiding en concentratie wordt bedoeld dat wordt nagedacht over de vraag of alle ziekenhuizen alle zorg moeten blijven leveren, of dat ze zich beter kunnen concentreren op de taken waarin ze het best zijn. In het laatste geval kunnen ze taken afstoten, of ze kunnen in fusie- of andere samenwerkingsverbanden afspreken bijvoorbeeld de complexe zorg in het ene ziekenhuis te concentreren en de spoedeisende zorg in het andere. De discussie over spreiding en concentratie van ziekenhuistaken is het verst gevorderd in de

Spreiding en concentratie ziekenhuiszorg vraagt om duidelijke kwaliteitsindicatoren

de ziekenhuiszorg in nederland is van goede kwaliteit en levert meer op dan ze kost. maar ze kan wel beter, de onderlinge kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen in het medisch handelen vragen om uitruil en samenwerking. deze wordt onder de noemer ‘spreiding en concentratie van ziekenhuistaken’ momenteel druk bediscussieerd in zorgland. Aan dit proces van spreiding en concentratie moeten eenduidige en transparante kwaliteitscriteria ten grondslag liggen.

Tekst

Franck van Wijck

Fotografie

Sabine Bison

6

oncologie. “Bij dit specialisme verkeert het echt in een stroomversnelling”, zegt De Boer, “en de gevolgen daarvan zullen binnen nu en een paar jaar voor iedereen duidelijk worden.” De kern hiervan is dat de basisoncologische zorg overal aangeboden zal blijven, maar dat ziekenhuizen patiënten voor de meer complexe zorgvraagstukken doorverwijzen naar centra die hierin expertise hebben opgebouwd en die hiervoor voldoen aan de kwaliteitseis van een minimum aantal ingrepen per jaar. Dit ‘getalscriterium’ is echter niet de enige kwaliteitsindicator om te kunnen bepalen hoe goed een ziekenhuis is in een verrichting. Het dient vooral te gaan om uitkomstindicatoren: herstelt de patiënt door de behandeling en hoe goed is zijn kwaliteit van leven.

Eenduidige kwaliteitsindicatorenOp dit moment worden langs verschillende lijnen kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. “De wetenschappelijke verenigingen staan onder druk om met goede indicatoren te komen voor hun vakgebieden”, erkent De Boer. Die druk komt niet alleen van de Inspectie van de Gezondheidszorg, die zich op het standpunt stelt: of het veld doet het zelf binnen een afgesproken tijd, of wij leggen het op. De druk komt ook van de zorgverzekeraars. Die gebruiken de al bestaande indicatoren, of ontwikkelen eigen indicatoren, op basis waarvan zij selectieve zorginkoop plegen. Waartoe dit kan leiden, merkten we aan het begin van dit jaar. Zorgverzekeraar Menzis bestempelde Ziekenhuis Bethesda in Hoogeveen toen tot topzorgaanbieder op het gebied van borstkankerzorg, terwijl concurrent CZ hetzelfde ziekenhuis juist voor deze behandeling op de zwarte lijst had gezet omdat het vond dat het niet aan de kwaliteitscriteria voldeed. De Boer zegt hierover: “Kwaliteitscriteria moeten op basis van goede,

“de onderlinge kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen in het medisch handelen vragen om uitruil en samenwerking”

“Als je dichtbij de patiënt wil blijven kun je niet overal locaties gaan sluiten”

7

onafhankelijke criteria tot stand komen. CZ valt te prijzen voor het feit dat zij de knuppel in het hoenderhok heeft gegooid, maar laat nu alsjeblieft niet alle zorgverzekeraars met eigen kwaliteitscriteria komen. Wij kijken dan ook reikhalzend uit naar de oprichting van het Nationaal Kwaliteitsinstituut Gezondheidszorg dat het ministerie van VWS gaat oprichten. Dit kan een belangrijke rol spelen in het stroomlijnen van de kwaliteitscriteria.”

Regie ligt bij de ziekenhuizenVolgens De Boer is de bereidheid van de ziekenhuizen zelf om met het proces van spreiding en concentratie aan de slag te gaan volop aanwezig. “Zo hoort het ook”, zegt hij, want ze moeten zelf de regie blijven voeren over het veranderproces dat op hen afkomt. En zolang die verandering langs de lijn van kwaliteit tot stand komt, kan niemand daar tegen zijn. Vooral onder jongere medisch specialisten zie ik dan ook al een toenemende bereidheid om in meerdere ziekenhuizen te werken, dat is een goede ontwikkeling in dit kader.” Toch zal het niet altijd even makkelijk zijn om de ziekenhuisbesturen en de medische staven op één lijn te krijgen. De medisch specialisten hebben in de inkomensdiscussie die vorig jaar over en met hen is gevoerd gewaarschuwd dat inkomensdaling zou leiden tot kwaliteitsverlies en wachtlijsten. Spreiding en concentratie moet daarentegen juist gaan bijdragen tot snellere en betere zorg. Hoe valt het best uit die spagaat te komen? “Door te communiceren met elkaar”, zegt De Boer. “Nederland is tenslotte bij uitstek een land van polderen. Het is overduidelijk dat het bestuur de plannen in het kader van spreiding en concentratie moet afstemmen met de stakeholders. Daartoe behoren uiteraard de medisch specialisten. En als zij zien dat spreiding en concentratie de zorgkwaliteit ten goede komt, willen ze er beslist aan meewerken.”

Dichtbij de patiënt blijvenEen andere belangrijke stakeholder is de patiënt. De Boer: “Ook patiëntenverenigingen spelen een rol bij het tot stand komen van kwaliteitscriteria. En de ziekenhuizen moeten hen ook weten te vinden. Ze moeten zichzelf zodanig weten te presenteren dat de patiënt het gevoel krijgt dat het zin heeft om te kiezen.” De Boer is niet bang dat door het proces van spreiding en concentratie kleine ziekenhuizen in hun voortbestaan bedreigd worden. “Als je dichtbij de patiënt wil blijven – wat VWS wil – kun je niet overal locaties gaan sluiten”, zegt hij. “Wel moet een oplossing worden gevonden

voor de academische centra. Die moeten nu basiszorg verrichten omdat het grote volume hiervan hen de middelen verschaft om de hoogspecialistische zorg te bekostigen. Die basiszorg behoren ze feitelijk aan de perifere ziekenhuizen over te laten, dus ontkomen we niet aan een discussie over de vraag of de universitaire centra anders gefinancierd moeten worden.” Het proces van spreiding en concentratie heeft dus nog wel wat voeten in de aarde. Ook al omdat de ziekenhuizen bij het maken van afspraken hierover rekening moeten houden met wat op dit gebied wel en niet mag van de Nederlandse Mededingingsautoriteit. “Het valt heel erg mee hoeveel de NMa tot nu toe op dit gebied heeft tegengehouden aan samenwerkingsverbanden”, zegt De Boer. “Er kan dus veel. Stappen zetten is een kwestie van lef en goede inschattingen maken. De koudwatervrees om dat te doen, moet doorbroken worden.”

“ziekenhuizen moeten zelf de regie blijven voeren in het veranderproces dat op hen afkomt”

Roelf de Boer is sinds augustus 2008 voorzitter van NVZ vereniging van ziekenhuizen. Hij werkte eerder dertig jaar in het bedrijfsleven – met name in de scheepvaart – en was in het eerste kabinet Balkenende minister van Verkeer en Waterstaat. Van 2006 tot 2007 was hij wethouder van haven en economie in Rotterdam.

8

“Defensie is de wereld die ik goed ken. Ik merk dat de manier waarop defensie omgaat met onzekerheden en veranderingen ook relevant is voor andere organisaties,” vertelt Dick Berlijn, senior board advisor bij Deloitte. “Dit was jarenlang mijn kantoor,” vervolgt hij, terwijl hij een foto van de cockpit van een F-16 laat zien. “De manoeuvreerbare F-16 is perfect voor het uitvoeren van luchtgevechten. Dat oefenden wij veel, soms wel zestien tegen zestien in een klein stukje luchtruim, waarbij we

munitievoor dezorgsector

dick Berlijn pleit voor versterking kerntaken

andere vliegtuigen (gesimuleerd) probeerden neer te schieten. Soms vloog je met een leider die in staat was om in een snel veranderende omgeving toch het overzicht te houden. Situational awareness noemden wij dat. Daar is Defensie natuurlijk niet uniek in. In het algemeen geldt dat overzicht houden in moeilijke, snel veranderende omstandigheden de belangrijkste eigenschap van goed leidinggeven is.”

Op zoek naar nieuw houvastMoeilijke, snel veranderende omstandigheden zijn er genoeg, ook in de zorgsector. Het kabinet wil betere en betaalbare zorg, en de beleidswijzigingen die daarmee samenhangen leiden tot grote veranderingen. “Het gevolg is dat mensen nieuw houvast zoeken. Ook bij Defensie komen dat soort situaties regelmatig voor. Tijdens de Koude Oorlog was compleet duidelijk wie de tegenstander was en wat onze taak was: het tegenhouden van de vijand in het oosten. Na 1989 veranderde die focus. De krijgsmacht moest gaan bijdragen aan het in stand houden van de internationale rechtsorde. Soms met ‘zachte’ werkzaamheden, zoals het verlenen van humanitaire bijstand. Soms met gevaarlijke taken, zoals de onlangs beëindigde missie in Afghanistan. Sinds de val van de muur zijn veel reorganisaties over de krijgsmacht uitgerold. De taak veranderde en we hebben veel materieel moeten inleveren. We moesten leren omgaan met een totaal andere situatie.”

Samenwerking tussen disciplinesBerlijn ziet nog meer parallellen tussen het leger en de zorg. Het zijn allebei grote, complexe organisaties. Er spelen cruciale processen, waarbij men zich weinig fouten kan permitteren. Het zijn organisaties waarbij je met veel verschillende disciplines te maken hebt: van chirurgen

Tekst

Arlette van Dort

Fotografie

Sabine Bison

defensie en de zorgsector lijken twee verschillende werelden. uiteindelijk zijn er toch veel overeenkomsten. generaal b.d. dick Berlijn discussieert regelmatig met bestuurders uit uiteenlopende branches en overheidsectoren over de versterking van hun kerntaken en de rol van leiderschap. zoals tijdens deloitte’s Actualiteitensessies voor toezichthouders en bestuurders in de zorgsector.

9

tot managers in de gehandicaptenzorg. Berlijn: “Als die verschillende disciplines goed met elkaar samenwerken, naar elkaar luisteren en bereid zijn zich volledig voor het team in te zetten, dan kan men geweldig mooie dingen doen. Maar als het hapert in de communicatie of als men het eigen belang boven het teambelang stelt, dan komt er niet veel moois uit.”

Duidelijke communicatieCommunicatie is een van Berlijn’s stokpaardjes. Tijdens de Koude Oorlog was het duidelijk waar het defensiegeld naar toe ging, maar tijdens de recente crisisbeheersingsoperaties was dat voor velen minder evident. “Om dat te verduidelijken ben ik vaak de boer op gegaan en heb ik veel mensen gesproken, zowel binnen als buiten de organisatie. Ik nam mensen mee naar Afghanistan, ook de criticasters, om te laten zien wat we deden met het belastinggeld.” Basisvoorwaarde voor een scherpe focus van de organisatie is dat het voor iedereen duidelijk is wát er gecommuniceerd moet worden. Berlijn: “Waartoe zijn we op aarde, wie zijn onze klanten, wat is ons product, hoe weten we of de klanten tevreden zijn. Als je die exercitie samen hebt gedaan, moet die boodschap intern en extern verkondigd worden. Naar binnen zodat medewerkers weten wat hun rol is, waar ze zich op moeten richten en waarop niet. Naar buiten omdat het essentieel is dat de samenleving blijft begrijpen wat je doet en wat men er van mag verwachten.”

Het belang van eenhoofdige leidingIn 2004 was Berlijn chef Defensiestaf. Aan het hoofd van de verschillende krijgsmachtonderdelen - landmacht, luchtmacht, marine - stonden drie bevelhebbers, die in principe rechtstreeks aan minister Kamp rapporteerden. Niet altijd even praktisch, want vanzelfsprekend had elk krijgsmachtonderdeel zijn eigen wensenpakket. Na een jaar wenste Kamp meer sturing van de organisatie. Eenhoofdige leiding dus. Berlijn werd Commandant der Strijdkrachten en de voormalige bevelhebbers werden ondercommandanten. “Heel duidelijk en overzichtelijk,” geeft Berlijn aan. “Ik pleit ook in andere sectoren voor een heldere toedeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Een ziekenhuis moet goede zorg leveren. De klanten, de patiënten, verwachten niet anders. Welk proces wordt daarbij gevolgd en hoe vindt de sturing van dat proces plaats? Op elke schakel in dat proces moet iemand aanspreekbaar zijn. Door het helder beleggen van verantwoordelijkheden krijg je een cultuur waarin mensen actief gaan sturen, managen en leiding geven. In mijn ogen is de algemeen directeur van het ziekenhuis eindverantwoordelijk. Natuurlijk beslist hij pas na intensief overleg met zijn staf. Maar uiteindelijk is er maar één aanspreekbaar op het resultaat en dat is hij. En dan kan het niet zo zijn dat bijvoorbeeld de financieel directeur iets anders wil en zich niets van de directeur aantrekt. Dat is een manier van werken die tot chaos en slechte resultaten leidt.”

Dick Berlijn volgde, na de Koninklijke Militaire Academie in Breda, vanaf 1973 de militaire vliegopleiding in Canada, Twente en Leeuwarden. Hij vloog de F-104 Starfighter en de F-16, was chef vliegdienst van de vliegbasis Twente en commandant van het F-16-detachement dat vanaf het Italiaanse Villafranca patrouilleerde boven Bosnië. In 2005 werd hij Commandant der Strijdkrachten (opperbevelhebber van landmacht, luchtmacht en marine). Nadat hij op 58-jarige leeftijd met pensioen ging bij Defensie, werd hij senior board advisor bij Deloitte. Hij houdt zich daar onder andere bezig met veiligheidsvraagstukken, strategie en internationale samenwerking.

Dick Berlijn inspireert Zorggroep ApeldoornEen van de bezoekers tijdens Deloitte’s Actualiteitensessies voor de zorgsector was Henk Visschers. Hij is lid van de Raad van Toezicht van onder meer Zorggroep Apeldoorn, dat bestaat uit twee grote verpleeghuizen en een reeks verzorgingstehuizen. Visschers: “Berlijn had een indrukwekkend, sterk verhaal. Zijn inzichten lijken soms voor de hand liggend, maar door ze zo boeiend en goed gestructureerd gepresenteerd te krijgen, kun je ze reflecteren op je eigen organisatie. Ook bij de Zorggroep Apeldoorn hebben we goed nagedacht over waartoe we op aarde zijn. Een deel van onze gebouwen grenzen letterlijk aan Gelre ziekenhuizen. Al heel vroeg hebben we ingezet op dialoog met het ziekenhuis. We hebben voorgesteld een heel stuk revalidatie over te nemen. Hun ziekenhuisbedden zijn te duur om mensen langer te houden. Wij liggen ‘naast de deur’ en zijn er beter voor geëquipeerd omdat we gewend zijn om alleen met zeer hulpbehoevende patiënten te werken. Die samenwerking is in goed overleg tot stand gekomen. We doen allebei waar we goed in zijn en boeken daar prima resultaten mee. Wat mij ook aansprak was Berlijn’s pleidooi voor eenhoofdige leiding. Feitelijk is elk organogram een commandostructuur. Zorggroep Apeldoorn heeft ook een algemeen directeur, van medische huize. De directeuren Financiën, Zorg en Faciliteiten vallen onder hem, maar hij blijft de ‘generaal’.”

10

v.l.n.r.: Huub Deterd, Peter van den Berg

Tekst

Vincent Peeters

Fotografie

Marcel Bekedam

11

om efficiënter en klantgerichter te kunnen werken, besloot het Academisch medisch Centrum (AmC) in Amsterdam, in 2010 zijn bestaande backoffice-ondersteuning te vervangen door een nagelnieuw eRP-systeem. de keuze viel op CareCtRl, een zorgspecifieke SAP-oplossing van PinkRoccade Healthcare, gekoppeld aan change management en projectmanagement van deloitte. Peter van den Berg, directeur Programma toP (AmC) in gesprek met Huub deterd, directeur PinkRoccade Healthcare, Adriaan lieftinck en mathieu van Bergen (beiden deloitte Consulting) over de doelen, drijfveren en aspiraties van het AmC.

CareCtRl: elke dag beter

toekomstvaste SAP eRP- oplossing voor AmC

12

Werden ondersteunende processen zoals inkoop, logistiek, HR, facilitaire zaken en financiën voorheen nog afzonderlijk ondersteund – met als gevolg een aan elkaar geknoopte spaghetti van applicaties –, in CareCTRL krijgen ze samenhang. En dat is precies waar het bij de ERP-implementatie, genaamd Toekomst Ondersteunende Processen (TOP), om draait. De AMC-medewerker gaat in zijn werkprocessen naar een standaardisatie toe en krijgt meer overzicht, voorspelt Peter van den Berg. “Als je nu iets bestelt, doe je een bonnetje in een envelop en zie je uiteindelijk het product wel verschijnen. Straks voer je enkele gegevens in en kun je het artikel volgen totdat het aankomt.” En zo gaat het op allerlei terreinen veel transparanter worden: facilitair onderhoud, salarisadministratie, pensioen.

Zoekend naar een passende oplossing ging het AMC te werk volgens het adagium ‘eerst het pakket, dan de partner’. Geen gangbare volgorde, maar je krijgt wel het systeem dat je wilt. In de keuze tussen Oracle en SAP viel de beslissing in het voordeel van de laatste. “We zijn een grote, aanbestedingsplichtige instelling en de Total Cost of Ownership, een mix van kwalitatieve en kwantitatieve prijswegingsfactoren, bepaalt in hoge mate onze keuze voor een product of dienst”, verklaart Van den Berg.

De beste procesondersteuningKiezen voor SAP is kiezen voor standaardisatie; een keuze die AMC bewust maakt. In dit geval een template, CareCTRL, specifiek door PinkRoccade ontwikkeld voor de zorgmarkt. Het systeem is ingericht op de best practices in grootschalige zorgorganisaties. Huub Deterd: “Bij de inrichting van zo’n brancheoplossing kies je voor de mogelijkheden die SAP biedt om de bedrijfsprocessen zo goed mogelijk te ondersteunen. AMC blijft dus heel dicht bij de standaard en kan duur maatwerk vermijden. Door te conformeren aan het SAP-ontwikkelplatform maakt het tegelijk gebruik van de enorme investeringskracht van SAP, dat zijn producten gestaag en systematisch

blijft doorontwikkelen, geënt op de meest efficiënte werkwijzen. Als academisch ziekenhuis ben je dus verzekerd van de beste procesondersteuning – nu en in de toekomst.”

“Het AMC denkt niet vanuit de status quo, maar vanuit de optimale situatie. De bedrijfsprocessen worden afgestemd op de hoogste standaard in de sector, een standaard die in dit product verdisconteerd is. CareCTRL is qua functionaliteit al voor meer dan 80 procent dekkend. Met wat aanvullende configuraties gaat dat naar 95 procent. Efficiënte processen begrijpen mensen ook veel sneller; dat helpt bij de acceptatie van het nieuwe pakket.”

Bundeling van disciplinesErvaring in de markt van academische ziekenhuizen was een vereiste voor de te kiezen implementatiepartner. Alles kunnen leveren was een ander criterium. Technische knowhow, testexpertise, projectmanagement en verandermanagement; de partner moest het allemaal in huis hebben om een succesvolle implementatie mogelijk te maken. Aangezien er weinig partijen zijn die dat kunnen waarmaken – je kunt simpelweg niet overal in excelleren – dacht het AMC al snel aan een consortium waarin de geboden disciplines gebundeld zijn. PinkRoccade Healthcare & Deloitte is zo’n consortium, dat het uiteindelijk van de andere mededingers won.

“PinkRoccade heeft met CareCTRL het best ingespeeld op de klantvraag”, aldus Van den Berg. Een vraag die gedurende het voortraject steeds specifieker werd, want het AMC kreeg gaandeweg de gesprekken beter zicht op zijn automatiseringsbehoefte en op de wijze waarop hier het beste in voorzien kon worden. “Op een gegeven moment weet je: we willen een template. Vervolgens hebben we de aanbieders geconfronteerd met vragen over het bijbehorende verandermanagement. Uit de plannen van aanpak die we ontvingen, vonden we die van Deloitte eruit springen. Na diverse presentaties, ook op deelgebieden, werd dat bevestigd.”

v.l.n.r.: Peter van den Berg, Mathieu van Bergen, Huub Deterd en Adriaan Lieftinck

AMC Programma TOP:

Toekomst Ondersteunende

Processen. Dit programma

staat voor verbetering van

ondersteunende processen.

13

Mensen maximaal ondersteunenChange management zien zowel opdrachtgever als betrokken dienstverleners als één van de grootste uitdagingen van de implementatie. De invoering van een nieuw ERP-systeem is ingrijpend; zo’n 1.300 mensen gaan het dagelijks merken. Ook de medische staf krijgt ermee te maken, bijvoorbeeld door bestellingen die anders gaan lopen. “De medewerkers van het AMC werken al twintig, dertig jaar op dezelfde manier, elk van de divisies met hun eigen gebruiken en gewoontes”, zegt Mathieu van Bergen. “Men moet nu ‘om’ en dat gaat niet vanzelf. Het zijn slimme, hoogopgeleide mensen; die laten zich niet makkelijk overtuigen. Bovendien stelt het werken met een voor de organisatie nieuwe SAP-standaard, wat extra eisen aan de veranderbereidheid.”

Deloitte’s strategie is om deze groep al vroeg in het traject mee te nemen in de nieuwe werkwijze. Adriaan Lieftinck: “Helder uitleggen hoe de nieuwe processen werken, wat de logica erachter is, hoe het systeem eruitziet. Ook vragen stellen: wat zie je, wat herken je? Steeds weer controleren en bevestigen, dan krijgt het ook iets van een afspraak en dat werkt de acceptatie weer in de hand.” Mensen maximaal ondersteunen zodat ze het zelf in de organisatie kunnen waarmaken, dat is de kern. De teamleiders van het AMC brengen het zelf in de organisatie. Er komt daarom geen externe afdeling voor change management; het AMC neemt zelf het voortouw in de beoogde verandering. En pakt dit grondig aan, benadrukt Van den Berg. “We hebben voor dit project veel mensen vrijgespeeld. Zo’n dertig professionals, die er gedurende een vol jaar dedicated mee bezig zijn. De beste teamleiders die we konden vinden, binnen de organisatie of extern, met ervaring in projecten van deze statuur. Iedereen is ‘handpicked’! Hierin onderscheiden we ons van vergelijkbare projecten bij collega-ziekenhuizen.”

De go live van CareCTRL staat gepland op 1 januari 2012. Het feit dat AMC de projectduur heeft getermineerd op één jaar getuigt van een hoge ambitie, oordeelt Van Bergen. “Tegelijk spreekt hieruit de overtuiging dat het te doen is. Je zet wel een vlag neer als je dit voor mekaar krijgt.”

Huub Deterd is directeur van PinkRoccade Healthcare en als zodanig dagelijks actief in het ontwikkelen en professionaliseren van de mogelijkheden die ICT biedt in de Nederlandse zorgsector. Met bijna 500 professionals en als onderdeel van Total Specific Solutions probeert PinkRoccade Healthcare elke dag beter te worden. Zo creëert zij meer toegevoegde waarde voor haar relaties, wat bijdraagt aan verbetering van de zorg.

Peter van den Berg heeft een brede managementervaring in binnen- en buitenland.Na diverse financiële functies werd hij in 1993 Financieel Directeur voor de Nederlandse operatie van ‘s werelds grootste IT-distributeur, Ingram Micro. Hier bekleedde hij later de functie van Vice President Purchasing & Logistics EMEA. De laatste drie jaar is hij werkzaam bij het AMC, eerst als Directeur Inkoop a.i.. Sinds begin 2010 is hij verantwoordelijk voor de keuze en invoering van het nieuwe ERP-systeem.

Ruud Hopstaken, vicevoorzitter van de Raad van Bestuur van het AMC:

“ ”Het AmC gelooft in een klantgerichte benadering. Verbetering van ondersteunende processen moet leiden tot een efficiëntere en meer klantgerichte bedrijfsvoering. Bestaande denkwijzen, processen en ideeën moeten hiervoor soms worden doorbroken en mogelijk vervangen door of verrijkt met iets nieuws.

14

Administratieve organisatie en interne controleZorgproducten nemen in de nieuwe DOT-financiering een veel prominentere plaats in vergeleken met de huidige DBC-financiering. Niet of te laat geregistreerde verrichtingen, kunnen in de DOT-systematiek direct leiden tot minder inkomsten. Veel ziekenhuizen zijn daarom al begonnen met een (deel)project om de registratie van verrichtingen naar een hoger plan te tillen. Verbetering van de AO/IC gaat echter verder dan dat. Vanuit onze ervaring als accountant adviseren wij om een nieuwe aanpak van registratie te verrijken met inzichten vanuit een risico-inventarisatie. Deze laatste biedt immers handreikingen om zowel de juistheid als de volledigheid onder de nieuwe DOT-systematiek te verbeteren.

Planning en controlEen andere manier van financiering leidt per definitie tot een wijziging in de inkomsten. Dus de financiële consequenties kunnen groot zijn. Al dan niet ondersteund door externe partijen zijn veel ziekenhuizen bezig met het doorrekenen van de financiële gevolgen. Deze berekening is een mooie eerste stap, maar er is meer nodig. Allereerst gaat DOT waarschijnlijk ook gepaard met een (gedeeltelijke) afschaffing van het Functiegerichte Budget en een uitbreiding van het B-segment. Er wijzigt dus meer dan alleen een overgang van DBC’s naar

DOT-zorgproducten. Ten tweede gaan de huidige berekeningen nog met veel onzekerheden gepaard. De tarieven voor het B-segment zijn per definitie nog onduidelijk en ook de tarieven voor het A-segment zijn nog aan wijzigingen (lees: verlagingen) onderhevig. Ten derde is Planning en Control meer dan alleen het doorrekenen van financiële impact voor het ziekenhuis. Het behelst ook het maken van een begroting op afdelingsniveau. En een beantwoording van de ‘waarom’ vraag op het moment dat financiële gevolgen zijn doorgerekend, zodat daarop geanticipeerd kan worden. Andere belangrijke veranderingen die zeker genoemd moeten worden zijn de financiering van de huisvesting, de bepaling van het onderhanden werk en het beheer van de liquiditeiten. Op al deze aspecten vinden wijzigingen plaats die niet alleen invloed hebben op de financiële functie maar ook op de bedrijfsvoering van het gehele ziekenhuis.

‘DOT-proof’ ICTDe meeste softwareleveranciers hebben hun modules voor de DOT-invoering al redelijk op orde. Daarnaast zijn veel ziekenhuizen al aangesloten bij de landelijke grouper waarmee registratie, afleiding en declaratie nu al gesimuleerd kunnen worden. Maar het bereiken van een’DOT-proof’ ICT behelst meer. Een belangrijke component hierin is managementinformatie. Invoering

van DOT en de snelle ontwikkeling van nieuwe tools op het gebied van business intelligence leiden tot nieuwe informatiebehoeften om goed te kunnen sturen. Nu is het moment om hier op een structurele manier over na te denken, zodat u straks de gewenste informatie kunt registreren en de juiste managamentinformatie kunt genereren.

Integrale aanpakIn veel ziekenhuizen is de invoering van DOT nu nog voornamelijk een project voor de financiële afdeling. De impact is echter veel breder. Met DOT verandert de wijze van (be)sturen en registreren. Daarom wordt een brede groep medewerkers geconfronteerd met de gevolgen van DOT: van verpleegkundig personeel tot medisch specialisten en afdelingshoofden. Deloitte is van mening dat een goede voorbereiding op DOT vraagt om een integrale aanpak waarin aandacht wordt besteed aan de hiervoor benoemde elementen. Wij hebben reeds in diverse ziekenhuizen een dergelijke integrale aanpak geïmplementeerd. Om die gebieden te helpen waar ziekenhuizen stukjes van de integrale aanpak missen, biedt Deloitte ook op deelgebieden ondersteuning. Meer infoMartijn Ludwig Deloitte Consulting 06 8355 5076

dot In de SteIgeRSVeel ziekenhuizen bereiden zich voor op de invoering van dot per 1 januari 2012. dot is meer dan een ‘versimpeling’ van het aantal zorgproducten van 30.000 naar 3.000. de meeste ziekenhuizen zijn zich bewust van de grote impact die de invoering van dot op hun organisatie heeft. wij zetten de belangrijkste veranderingen voor u op een rij.

15

‘Footloose’ achter de patiënt aan

de ggz in nederland telt de meeste klinische bedden van de hele wereld. de oprukkende ‘ambulantisering’ van de ggz-zorg zal de behoefte aan gespecialiseerde behandellocaties echter drastisch inperken. wat betekent dit voor de huisvesting van Altrecht, een landelijk opererende instelling voor geestelijke gezondheidszorg waar mensen met psychische problemen terecht kunnen voor specialistische hulpverlening? Richard janssen, lid van de raad van bestuur, belicht de visie achter het nieuwe vastgoedbeleid van Altrecht.

opkomende extramurale zorg leidt tot afstoten vaste behandellocaties

Tekst

Vincent Peeters

Fotografie

Sabine Bison

16

“Mensen worden individualistischer, zelfstandiger en mondiger. Die trend is ook aan personen met een geestelijke beperking niet voorbijgegaan. Ze wonen graag in een ‘normale’ sociale context waarin ze zelf de regie hebben en hun eigen beslissingen kunnen nemen. De geestelijke gezondheidszorg maakt als gevolg een dynamiek door. Footloose, een begrip uit de mondialisering, vormt hier de kern van. Footloose betekent dat je in je dienstverlening niet meer vastzit aan locatie, grond of infrastructuur, maar puur gericht bent op de vraag. Breng de patiënt niet naar de zorg, maar breng de zorg naar de patiënt – dat is het inzicht van vandaag.”

“Tegelijk verwachten we dat de woonfunctie uit de zorgverzekering verdwijnt. De kosten voor onze huisvesting worden binnenkort uit de zorgtarieven, de zogenaamde integrale tarieven, betaald. Daarbij mag het vastgoed uiteraard geen onnodige kosten met zich meebrengen; zo veel mogelijk geld dient rechtstreeks naar de zorg te gaan. Een spanningsveld, waarbij de oplossing ligt in het outreachend maken van je zorgaanbod. Wij moeten bewegen, niet de patiënt. In deze zogeheten assertive community treatment beweeg je naar de patiënt

toe en opereer je proactief. Je houdt de vinger aan de pols, en laat tegelijkertijd de patiënt zo veel mogelijk in zijn eigen context verblijven.”

Van reservaat naar ‘hartje stad’“De geestelijke gezondheidszorg bevindt zich in een langdurig proces van normalisatie. Onder het oude regime verdween je met wat tegenwoordig een psychotische kwetsbaarheid heet, uit de samenleving en belandde je in een instelling ergens in de bossen. De samenleving heeft deze functie ooit uitbesteed aan de professionele zorg, zie het als een contract. En het contract schiep ‘reservaten’, besloten plekken waar de nadruk uitsluitend ligt op wat mensen niet kunnen. Tegenwoordig zeggen we: je bent normaal, ook al heb je een psychotische kwetsbaarheid. Kijk eens naar wat iemand wél kan. Zo blijken mensen met een autistische stoornis bijvoorbeeld heel goede debuggers te zijn; binnen de ICT zouden zij zich meer dan verdienstelijk kunnen maken.”

“De actuele zorg beweegt zich weg van de periferie, terug naar de samenleving. Dertig autisten die hun intrek nemen in voormalige HAT-eenheden in hartje stad,

17

omgebouwd tot een complex voor begeleid wonen; het is exemplarisch voor deze tijd. Natuurlijk zijn sommige patiënten, bijvoorbeeld met een meervoudige beperking, beter op hun plek in een daarvoor geëigende, perifere en beschutte locatie. Maar die categorie is kleiner dan we denken – of willen weten. De praktische vraag die zich opdringt is: kan de stad deze terugkeer aan? Kan de wijk het aan? Kun je die extramurale zorg overal plaatsen? Als zorgaanbieder zul je de samenwerking moeten zoeken. Bijvoorbeeld met de wethouder en de woningcorporatie, die een strategische partner worden in je huisvestingsbeleid.”

Medische overkill“Anderzijds, je bent en blijft een aanbieder van zorg, niet van wonen. Wonen is een burgerrecht, dat hoort in principe niet bij een zorgaanbieder. Wonen vraagt een bepaalde context, en die kan de zorgaanbieder niet regisseren. Het voornoemde contract wordt dus ‘opengebroken’ en een deel, namelijk de woonfunctie, teruggegeven aan de samenleving. Die moet dat organiseren. Ongetwijfeld een stevige uitdaging, maar het alternatief is een ongewenste verstrengeling van wonen en zorg. Ik zeg: haal het zoveel mogelijk uit het medisch model. Ook de ouderenzorg, waar de insteek nog veel te medisch-somatisch is. Een soort van overkill die nergens toe dient. Wat hebben ouderen vooral nodig: degelijke basisverzorging en een begripvolle bejegening. De laatste levensjaren van oude mensen somatiseren levert niets op. Maak de zorg niet medischer dan strikt noodzakelijk, dan houd je in de periferie alleen de echte verpleeghuizen over.”

Investeren in vastgoed“Extramurale zorg biedt de patiënt vanzelfsprekend veel meer mogelijkheden op een normaal leven. Zorg wordt dan ook steeds meer ambulant aangeboden. Dit betekent dat in de toekomst minder klinische locaties en bedden nodig zijn. Die zullen ook niet meer beschikbaar zijn, gezien de te verwachten bezuinigingen in de geestelijke gezondheidszorg. Altrecht anticipeert hierop door in een periode van tien jaar haar hoeveelheid klinische bedden met zo’n 25 procent terug te brengen. Dat zijn circa 250 bedden en levert een ruimtereductie van circa 17.500 m2 op, tenzij daar extra ambulante capaciteit wordt gerealiseerd. Gevolg is dat onze klinische locaties in Zeist, Den Dolder en Utrecht gedeeltelijk vrij komen en deels

kunnen worden afgestoten en verkocht. De opbrengsten worden geïnvesteerd in vastgoed, zoals het opknappen van bestaande panden die behouden moeten blijven en het in gebruik nemen van nieuwe ambulante centra.”

Publiekprivate samenwerking“Financieel gaan zorgaanbieders er niet op vooruit. Niet alleen dankzij de bezuinigingen; extramurale zorg levert nou eenmaal minder op dan klinische. De marges worden dus kleiner en de concurrentie in de markt neemt toe. Daar moet iets voor terugkomen. Ik denk aan een fonds voor de ontwikkeling van open source-technologie, om via e-health de toegankelijkheid van de zorg te faciliteren. Of de oprichting van een nationale PPS, waarbij de overheid in samenwerking met private investeerders het voortouw neemt in de verkoop en herontwikkeling van de redundante terreinen. Nu brengen de zorgaanbieders hun overgeschoten locaties zelf naar de markt en zitten ze met consortia aan de onderhandelingstafel. Maar wij zijn van de zorg; ons werk is curatief. Laat een ieder doen waar hij goed in is.”

Richard Janssen was na zijn doctoraal Economie onder meer universitair hoofdmedewerker (Rijksuniversiteit Limburg), adjunct-directeur Volksgezondheid (gemeente Arnhem), directeur (GGD Eindhoven), bestuurder van het huidige Kentalis en bestuursvoorzitter (Mondriaan Zorggroep, Heerlen). Medio 2010 trad hij toe tot de Raad van Bestuur van Altrecht GGz in Den Dolder. In 1996 werd hij benoemd tot (bijzonder) hoogleraar Economie en Organisatie van de Gezondheidszorg aan de Universiteit van Tilburg, welke functie hij tot op heden bekleedt. Daarnaast is hij penningmeester van ZON-MW. Janssen heeft meer dan 150 publicaties op zijn naam staan.

18

Het Martini Ziekenhuis profileert zich als smart building and a healing environment. Het kleurenpalet in het gebouw – 47 harmoniërende tinten – moet bijdragen aan een snel herstel, evenals het omliggende groen en water. Ook de ‘bakens van bezinning’ – kunst-werken op knooppunten in het ziekenhuis – moeten patiënten prikkelen. Ze nodigen uit tot dialoog en roepen verbondenheid op. Zo ook de verzameling attachékoffers op voetjes. Die noopt tot ‘stilstaan in het voorbijgaan.’

19

Pilots gevenfrisseideeëneen kansHet martini ziekenhuis wil bedrijfsprocessen structureel verbeteren. deloitte faciliteert die omslag, analyseert de cijfers en stelt interventies voor – vooralsnog in drie pilots. Voorzitter Raad van Bestuur, Hans Feenstra: “Ik geloof in de achterkant van het gelijk.”

Tekst

Ronald Sterk

Fotografie

Ronald Sterk en Martini Ziekenhuis

20

De voorlichtster meldt dat Hans Feenstra een aimabele man is die gemakkelijk praat. “Je kunt zo een uur met hem stuk slaan, dus vraag hem zeker niet naar z’n hobby – het wielrennen.” Als we met Feenstra aan tafel schuiven is dit advies het eerste dat we hem voorleggen. Er komt een gulle lach en dan zegt hij: “Het verandertraject binnen ons ziekenhuis, is als een wielrenner die een berg beklimt.” Dat verwijst naar focussen, doorzetten, afzien en uitein-delijk de successen vieren. En precies zo zal het gaan, is Feenstra’s overtuiging. Hij geeft aan dat het Martini Ziekenhuis een topklinisch opleidingsziekenhuis is, naast een academisch ziekenhuis. “Dat geeft ons een speciale positie. We staan bekend om de laagdrempelige toegang van klanten en huisartsen tot de specialisten. En we hebben een uitstekende Intensive Care. Ook hebben we een van de drie brandwondencentra in huis. We doen veel goed, maar niet alles is optimaal.” Feenstra vindt het niet verontrustend dat er her en der verbeterslagen gemaakt moeten worden. Dat is inherent aan elke werkomgeving waar de mensen zich een bepaalde routine eigen maken, zegt hij. “Bovendien zijn medici ambachtelijk geschoold. Hun focus ligt op de patiënt, veel minder op het proces. Inmiddels hebben veel ziekenhuizen de slag gemaakt van het verlenen van de beste zorg, naar het centraal stellen van het proces waaromheen de medici zich organiseren. Ook wij zitten op dit spoor en we zijn het verder aan het verfijnen.”

‘Vreemde ogen dwingen’Efficiënter, klantvriendelijker, kwalitatief beter – dat is in grote lijnen wat Feenstra wil bereiken. Hij was er van meet af aan helder in: dit gaan we dus niet alleen doen. Vervolgens ging hij op zoek naar een partij die

“Als de top geen belangstelling toont, is elk verbetertraject kansloos. Ik wil dat mijn mensen bewust worden van de veranderbaarheid en henzelf daarin verantwoordelijkheid geven.”

de verbeterslag kon opstarten. Naar professionals met specifieke zorgervaring en het vermogen om helder te communiceren met de werkvloer. Feenstra: “Wat zie je vaak? Dan komen er tien stropdassen binnen met een pak eromheen. Die doen dan een onderzoekje en na twee weken roepen ze dat iedereen 10% minder krijgt. Daar prikken medewerkers zo doorheen.” Feenstra is ervan overtuigd dat de medewerkers – van secretaresse tot specialist – de veranderingen moeten voelen ‘in eigen vlees en bloed’. Uit ervaring weet hij dat mensen maar moeilijk over hun eigen schaduw heen kunnen stappen. Daarom hecht hij waarde aan ervaren consultants: “Vreemde ogen dwingen.”

Waarheid achter de waarheidWaarom Deloitte? Feenstra had meteen het gevoel dat de Deloitters ‘het samen wilden doen’. “Daarbij is het een partij met veel ervaring in onze sector. We zijn nu drie maanden onderweg, en mijn goede gevoel is alleen maar versterkt. Deloitte is in staat onze mensen anders naar hun werk te laten kijken. Er is vaak een waarheid achter de waarheid. Daar zitten de échte kansen voor verbe-tering. Deloitte enthousiasmeert, creëert draagvlak en overtuigt op basis van heldere analyses en argumenten. De consultants dwingen respect af door goed te luisteren en die input te vertalen in verbetervoorstellen. De medewerkers zijn cruciaal in dit hele proces. Pas als zij de

v.l.n.r.: Adriaan Lieftinck, Hans Feenstra

21

knelpunten als hun eigen probleem ervaren én de ambitie hebben om ze op te lossen, kan er structureel iets veran-deren. Er lopen nu drie pilots. De medewerkers die daar bij betrokken zijn, moeten uiteindelijk de ambassadeurs worden voor verbetertrajecten in de rest van de organi-satie. Uiteindelijk zal Deloitte zichzelf overbodig maken.”

Consultants doorlopen workflowOm welke drie pilots gaat het? Er zijn verbetertrajecten gestart op drie afdelingen: Recovery, Interne Genees-kunde (polikliniek) en Cardiologie (angina pectoris). Recovery mag geen bottleneck worden als straks de twee nieuwe OK’s in gebruik worden genomen. De focus ligt nu op een betere doorstroming van patiënten naar de kliniek. De Deloitters hebben inmiddels de knelpunten in kaart gebracht door zelf de workflow te doorlopen. Feenstra: “Er waren elf eyeopeners. De best presterende afdeling haalde haar patiënten slechts in 80% van de gevallen op tijd op. Ook vinden veel afdelingen dat het alleen maar langer duurt als ze de afdeling Transport inschakelen. Vaak halen ze de patiënt dan maar zelf op. Maar tijdens de lunch moeten ze lang wachten, omdat een lift volledig in beslag wordt genomen voor het halen en brengen van de maaltijden. Het feit dat hier nu een pilot loopt, geeft nieuwe, frisse ideeën de vrije loop.”

Langetermijn visie'Angina Pectoris' blijkt rode cijfers te schrijven en om de omslag te maken van bleeder naar feeder – van verlies-gevend naar winstmakend – zal er gepraat gaan worden met andere ziekenhuizen over het uitbesteden van de catheterisaties. Ook de polikliniek Interne Geneeskunde kent haar problemen, want de wachttijden zijn er te lang. Feenstra: “Ik had kunnen zeggen: je ziet maar hoe je dat binnen drie maanden oplost. Maar dat is vuilnisbakken-management. Dankzij deze pilots kunnen we knelpunten detecteren en een lange termijn visie ontwikkelen, waar ook andere afdelingen van kunnen profiteren.” Feenstra zegt dat een ziekenhuis zijn geld niet verdient met langdurige opnames, maar met het snel behan-delen van de opgenomen patiënten en die dan weer terugzien op de poli. “Dat is ons verdienmodel. Dankzij Lean Six Sigma maken we minder fouten en hoeven we ook minder missers te herstellen. Dat gaat hand in hand met het werken aan kwaliteit en efficiency. We willen de opnameduur nog verder verkorten, klantvriendelijker werken en goede zorg bieden met hoogwaardige profes-sionals. Dit is het spel dat wij de komende jaren gaan spelen.”

Lean Six Sigma: vereenvoudigen en verbeterenHet Martini Ziekenhuis heeft goede ervaringen met Lean Six Sigma. In feite een combinatie van de verbetermethodieken Lean (ontwikkeld door Toyota) en Six Sigma (Motorola). Gaat het bij Lean vooral om het verminderen van verspilling en het vereenvoudigen van processen, bij Six Sigma staat het verminderen van variatie en het verbeteren van het proces centraal. Lean Six Sigma koppelt kwaliteit aan efficiency. En juist dat motiveert professionals zich in te zetten voor procesverbe-tering. Zo werkt het in de industrie, maar – zo leert de ervaring – ook in de dienstverlening en de zorg.

Hans Feenstra is voorzitter Raad van Bestuur van het Martini Ziekenhuis in Groningen. Hij is een bestuurder met een medische achtergrond en een passie voor zorg. Ooit was hij internist, die zich bekwaamde in het leidinggeven. Onder meer via opleidingen als De Nieuwe Manager, gedragstrai-ningen en The Challenge of Leadership. Feenstra publiceert in bladen, de laatste jaren vooral in Het Financieele Dagblad en op de weblog van deze krant. Feenstra is mede-auteur van het boek ‘Zo gaat het in de zorg’.

22

Het merendeel van de medisch specialisten werkt als vrijgevestigde in een maatschap en heeft een toelatingsovereenkomst met het ziekenhuis. Die toelatingsovereenkomst regelt de voorwaarden waaronder de medisch specialist op zijn vakgebied toegelaten wordt in het ziekenhuis om voor eigen rekening en risico zijn praktijk te vestigen. De maatschapsovereenkomst regelt onder andere hoe de door de maatschap gerealiseerde winst over de maatschapsleden wordt verdeeld. Alhoewel de gedachte dat de toelatingsovereenkomst gedateerd is, al langer breed leeft, bleek die tot nu toe resistent tegen alle veranderingen in de cure. Het akkoord dat de Orde van Medisch Specialisten in december 2010 sloot met de minister van VWS en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, vormt in dit opzicht een doorbraak. Het bepaalt dat de huidige toelatingsovereenkomst per 1 januari 2012 komt te vervallen. Wat betekent dit akkoord voor de verhoudingen binnen het ziekenhuis?

Het akkoord: een drietal kernpuntenHet is in dit verband goed om een aantal belangrijke elementen uit het akkoord te belichten.

1. In de eerste plaats legt het akkoord vast dat per ziekenhuis een omzetplafond wordtvastgesteld voor het totaal van de in het

ziekenhuis toegelaten medisch specialisten. Wanneer in enig jaar meer omzet behaald wordt dan het voorgeschreven plafond, kan de NZa die omzet afromen. Hiermee worden niet alleen de macrokosten beheerst, maar is er ook een betere afstemming tussen de inkomsten van het ziekenhuis en de omzet van de medisch specialist.

nieuwe verhoudingen in het ziekenhuis

er is de afgelopen jaren veel veranderd in de ziekenhuiszorg, maar de verhouding tussen het ziekenhuis(bestuur) en de medisch specialist is in grote lijnen onveranderd gebleven. Het recent gesloten akkoord tussen de orde van medisch Specialisten en de minister van VwS lijkt het startsein voor schuivende panelen, aldus klaas meersma en Hans van mens, advocaten van de branchegroep zorg van Akd.

2. In de tweede plaats zullen er afspraken moeten komen tussen het collectief van vrijgevestigd medisch specialisten (oftewel de

medische staf vertegenwoordigd door het stafbestuur) en het ziekenhuis over de verdeelmaatstaven van de honorariumomzetten. Dat betekent dat het ziekenhuis bemoeienis krijgt met de verdeling van het honorarium binnen de medische staf. Komen die afspraken er niet, dan kan de medisch specialist alleen aan het ziekenhuis factureren. Hierdoor wordt de vrijgevestigde medisch specialist (nog) afhankelijker van het ziekenhuisbestuur en vervaagt het onderscheid met zijn in loondienst werkende collega. In dat geval bevindt het (fiscaal) ondernemerschap van de medisch specialist zich onmiddellijk in de gevarenzone.

3. In de derde plaats introduceert het akkoord een variabel deel in de beloning. Datvariabele deel komt pas beschikbaar na

het maken van afspraken tussen het ziekenhuis met het collectief en de afzonderlijke maatschappen. Die afspraken moeten onder meer betrekking hebben op praktijkkosten, lokale speerpunten, kwaliteit, het terugdringen van niet noodzakelijke zorg en praktijkvariatie, verbetering van de veiligheid en meer- en minderproductie.

Tekst

Klaas Meersma en

Hans van Mens

Fotografie

AKD

23

Gevolgen voor de ziekenhuisorganisatieDe uitwerking van de afspraken zal nog wel enige tijd vergen. Niet zonder reden is het na de totstandkoming van het akkoord vrij stil gebleven. Ten tijde van het schrijven van dit artikel bestaat er nog weinig inzicht in de wijze waarop de afspraken in wet- en regelgeving gegoten worden. Maar vooruitlopend daarop kunnen de gevolgen hiervan voor de ziekenhuisorganisatie wel voorzichtig worden geïnventariseerd. Het akkoord plaatst het ziekenhuisbestuur onmiskenbaar in een sterke onderhandelingspositie met de medische staf. Die laatste heeft op straffe van verplicht declareren aan het ziekenhuis of het niet vrijvallen van het variabel deel van het honorarium twee belangrijke incentives om met het ziekenhuis tot overeenstemming te komen. Dat is natuurlijk plezierig onderhandelen voor het ziekenhuisbestuur. Bovendien kan het ziekenhuis via de overeenkomst over de verdeelmaatstaven invloed uitoefenen op de relatie tussen inzet/kwaliteit en beloning. Dat is overigens ook noodzakelijk omdat het ziekenhuis in de relatie met de zorgverzekeraar aan diezelfde ‘tucht van de markt’ bloot staat. Het akkoord vermeldt voorts dat indien de afspraken niet gerealiseerd worden, op het variabele deel nacalculatie plaatsvindt. Zien wij het goed, dan is dat NZa-jargon voor het bekende niet-goed-geld-terug-concept. Dat betekent dat het bestuur niet alleen de totstandkoming van afspraken via de geldkraan kan afdwingen, maar ook de nakoming daarvan.

De positie van het bestuur zal ongetwijfeld nog verder versterkt worden in het te wijzigen model toelatingsovereenkomst. De eindverantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur voor de kwaliteit van de zorg en het primaat van het ziekenhuis bij de contractering met zorgverzekeraars rechtvaardigen dat ook. Aldus kantelt het beeld van de ziekenhuisbestuurder die de middelen ontbeert om de belangen van het ziekenhuis ingang te laten vinden bij zijn medische staf, naar een bestuurder met een dwingend juridisch en financieel instrumentarium om sturing te geven aan zijn medische staf.

Daar staat tegenover dat het akkoord de ziekenhuisbestuurder verplicht tot het onderhandelen

met medisch specialisten over geld. Niet iedere ziekenhuisbestuurder zit er op te wachten daar (nog) meer tijd aan te besteden. Bovendien leent het onderwerp geld zich bij uitstek voor het op scherp stellen van verhoudingen. Het is om die reden te hopen dat de beleidsregels van de NZa voldoende ruimte laten om daar waar mogelijk tot meerjarenafspraken te komen, zodat moeilijke discussies niet ieder jaar hoeven terug te komen.

Gelijkschakeling van belangenMaar maakt deze ontwikkeling het besturen van een ziekenhuis eenvoudiger? Vanzelfsprekend is een update van de juridische verhouding nodig, dat wordt door weinigen betwist. Maar de ziekenhuisbestuurder die te gretig gebruik gaat maken van zijn onderhandelingsmacht, zal die winst ongetwijfeld ergens anders en op een ander moment weer in moeten leveren. In een duurrelatie heb je weinig aan overwinningen, het is de kunst om belangen gelijk te schakelen en gelijkgeschakeld te houden. Dat betekent dat de ziekenhuisbestuurder er ook in de toekomst goed aan doet te investeren in zijn natuurlijk gezag en niet uitsluitend te vertrouwen op zijn juridische mogelijkheden.

Dat gezegd hebbende, markeert dit akkoord wel het begin van gewijzigde verhoudingen binnen het ziekenhuis.

Klaas Meersma en Hans van Mens zijn advocaten bij AKD advocaten en notarissen en maken daar onderdeel uit van de branchegroep Zorg.

nieuwe verhoudingen in het ziekenhuis

24

Het doel van risicomanagement is bevorderen dat de strategische en operationele doelen van de organisatie worden gehaald en dat daarbij de wet- en regelgeving wordt nageleefd. In deze zin is risicomanagement gewoon management, geïntegreerd in de bedrijfsvoering. Een zaak van doelen stellen, systematisch nagaan wat daarop van invloed kan zijn, deze risico’s kwantificeren (hoe groot is de kans, wat is de impact) en vervolgens passende beheersmaatregelen formuleren en uitrollen.Vermijden van risico’s is niet aan de orde, het gaat om het managen ervan. Als patiëntveiligheid het doel is, vormen de medische professionals een enorme risicofactor omdat zij dit doel sterk kunnen beïnvloeden. De kwestie is hoe je dit aanpakt, managet. Daarbij spelen niet alleen medische competenties een rol, maar ook houding en gedrag.

‘je gaat denken vanuit het optimale proces’

Veilig omgaan met de patiënt en patiëntinformatie. klantgericht werken. Beheersing van de geld- en goederenstromen. Sinds 2008 is het academisch ziekenhuis maastricht (azm) zijn risicomanagement systematisch aan het optuigen, bijgestaan door deloitte. en het lééft. welke factoren dragen bij aan het succes?

En hierin schuilt misschien een verschil met gangbaar management: risicomanagement reikt over disciplines heen. Het raakt alle aspecten van de bedrijfsvoering en alle afdelingen van de organisatie.

Integrale opzetConform dit principe heeft het azM zijn risicomanagement integraal opgezet. Hans Fiolet, directeur Patiëntenzorg: “Wij zijn uitgegaan van vijf deelgebieden: patiëntveiligheid, personeel, ICT, facilitair en de geld- en goederenstromen. Daarbinnen hebben we de operationele risico’s geïdentificeerd. Dat doen de bestaande afdelingen natuurlijk ook al, maar wij brengen de verschillende risicoanalyses bij elkaar. Als risicomanagementorganisatie hang je erboven en zie je de samenhang. Dan weet je meteen waar de belangrijkste knelpunten zitten. De programmamanager heeft hier ook geen eigen afdeling; hij is koning zonder land. Dit dwingt je om de bestaande afdelingen te betrekken.”

Fiolet beklemtoont het belang om de werkplekken te activeren, zodat medewerkers binnen de eigen omgeving bewuster gaan kijken naar risico’s. Ook pleit hij ervoor risico’s en risicomanagement consequent boven aan de agenda’s te plaatsen, zowel in het werkplekoverleg, het managementoverleg als het directieoverleg. ”Zo laat je het belang van het thema zien”, beaamt Frank van

Risicomanagement aan de maas

v.l.n.r.: Frank van Attekum, Hans Fiolet en Hans Keijzer

Tekst

Vincent Peeters

Fotografie

Sabine Bison

25

Attekum (Deloitte). “Risicomanagement komt naar onze ervaring alleen tot leven wanneer het wordt gedragen en gepraktiseerd door de top.”

Bottom-upSpecifiek aan het risicomanagement in Maastricht is dat dit bottom-up is opgezet. Hiervoor werd Hans Keijzer als programmamanager in huis gehaald; in het dagelijks leven Director Corporate Risk Office bij DSM, maar geregeld als adviseur bij andere – en andersoortige – organisaties over de vloer. Risicomanagement is immers niet branchegebonden. Keijzer: “Bij een top-down benadering ga je uit van een hiërarchische situatie: het moet omdat de baas het zegt. Wij vinden dat risicobewust werken een tweede natuur moet worden. Waar het om gaat is aan te sluiten bij de eigen specifieke situatie van de medewerker. En je kunt professionals alleen overtuigen op inhoud, appellerend aan hun vakkundigheid en professionaliteit. Daarom hebben we voor het risicomanagement hun actuele operationele situatie als speelveld gekozen. We laten het hen zelf uitvinden. Hiermee zijn zij de dragers van het systeem geworden. En passant heeft dat het lerend vermogen van de organisatie vergroot.”Keijzer benadrukt verder het belang van een duidelijke structuur, zodat verbeteringen worden opgevolgd, leerpunten vastgelegd en incidenten onderzocht. Daarvoor werd het High5-programma opgetuigd, met

de vijf genoemde risicogebieden, samen met een stevig ondersteunend communicatieprogramma.

Het succes van deze bottom-up aanpak is mede bepaald door de vertrouwdheid van medici met risico’s in hun dagelijkse werk en met protocollair handelen, meent Van Attekum. “Aangrijpen in het primaire proces is voor het levend krijgen en houden van risicomanagement het beste. Het moet zo georganiseerd zijn dat het onontkoombaar is op alle niveaus.” Het azM is hierin geslaagd en daarmee was er een stevige basis voor het Corporate Risk Assessment (CRA), dat Deloitte met inzet van haar internationale data heeft begeleid. Het CRA is de ‘paraplu’ op het programma, met als doel de strategische risico’s te identificeren.

Kwaliteit en veiligheid: Siamese tweelingOm de RM-organisatie gestalte te geven maakt het azM gebruik van de bestaande kwaliteitsmanagementorganisatie. Een bijkomende succesfactor, gestoeld op de organisatorische homogeniteit. Beide contexten kenmerken zich tenslotte door certificering, plan-do-check-act cycli en de borging van innovaties. “Kwaliteit en veiligheid zijn als een Siamese tweeling”, betoogt Fiolet, “de managementprincipes zijn gelijksoortig. Maar het belangrijkste voordeel is dat je uitgaat van wat je hebt en dit optimaal benut. De mensen

‘je gaat denken vanuit het optimale proces’

26

hier zijn al vertrouwd met de kwaliteitsorganisatie. Door als risicomanagementorganisatie hierop aan te haken word je niet ervaren als een nieuwe hiërarchie, en dat komt de acceptatie – en daarmee ons succes – ten goede.”

Mens en gedragHeeft de invoering van risicomanagement een cultuursprong teweeggebracht? Ja, oordeelt Keijzer, want medewerkers gaan op een andere manier naar hun werk kijken. “Een tevreden en gezonde patiënt afleveren is niet meer voldoende. Je gaat denken vanuit het optimale proces, en elke afwijking daarvan is aanleiding voor verbetering. We hebben in elk werkveld best practices geformuleerd en tot standaard gemaakt. In het boekje 5 x 5 = veilig zijn de belangrijkste best practices voor elk risicogebied vastgelegd. Er zijn nu dus normen voor veilig werken, daar kun je mensen op aanspreken.” Fiolet: “Bovendien worden alle incidenten en afwijkingen, groot en klein, onderzocht. Om een voorbeeld te noemen: van elke patiënt die in het ziekenhuis overlijdt worden de oorzaken daarvan diepgaand onderzocht.”

Toch zijn checklists en protocollair werken geen garantie voor veiligheid. Ze kunnen een dode letter worden, waarschuwt Keijzer. "Wat je wilt is dat protocollen een gerespecteerde leidraad zijn, geen boom om je achter te verschuilen. Steeds weer kom je uit op mens en gedrag. Je zult dus moeten blijven observeren en auditen. Kijken of iemand daadwerkelijk zijn handen wast.”

Geen papieren tijgerSuccessen delen draagt bij aan een geslaagde invoering van risicomanagement. Zo leidde het Feniksproject, over medicatietoediening via het infuus, tot een foutreductie van meer dan 90 procent. Een ander project, over het fixeren van patiënten, gaf het personeel meer steun in de dagelijkse omgang met dit lastige fenomeen. Het resulteerde in een strengere naleving, meer scholing en de aanschaf van nieuwe materialen. Dergelijke initiatieven verdienen een plek in je programma, vindt Fiolet. “Je moet het bij de professional zelf neerleggen, die moet het belangrijk vinden. Je begeeft je dan midden in zijn proces en zo voorkom je dat risicomanagement een papieren tijger wordt.”

Hans Fiolet, voorheen internist, is directeur Patiëntenzorg in het academisch ziekenhuis Maastricht, waar hij tevens is aangesteld als Programmaleider Integraal Risiscomanagement. Daarnaast vervult Fiolet het vicevoorzitterschap van het College Kwaliteits Verklaringen NIAZ (Nederlands Instituut Voor de Accreditatie van Ziekenhuizen).

Hans Keijzer is werktuigkundig ingenieur. Hij was bij Unilever en Gist-brocades onder meer werkzaam als researchmanager, hoofd engineering, productiedirecteur en groepsdirecteur P&O. Bij DSM was hij aanvankelijk verantwoordelijk voor het veiligheidsbeleid, hetgeen zich verbreedde tot het totale risicomanagement. Keijzer is bovendien actief als consultant risicomanagement en als inspirator van Perspectivity, een stichting die zich bezighoudt met het oplossen van complexe sociale vraagstukken.

27

opgeruimde thuishulp, een zorg minder

Buro Saartje: nieuw en toch vertrouwd‘Niet alleen de burgemeester verdient een Saartje’, is de aansprekende pay-off van de campagne voor Buro Saartje. En inderdaad, sinds de oprichting twee jaar geleden maken ongekend veel cliënten gebruik van de diensten van deze jonge organisatie voor bemiddeling in huishoudelijke zorg in Deventer en omstreken. Buro Saartje valt onder de paraplu van Zorggroep Solis. De geschiedenis van Solis gaat terug tot de Middeleeuwen. Een kleine achthonderd jaar later is Solis een moderne

not-for-profit zorgorganisatie, met onder andere zes woonzorgcentra, een hospice, kraamzorg, paramedische hulpverlening en een chronische pijnkliniek.“Toen huishoudelijke hulp in 2007 overging van de AWBZ naar de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) zaten wij nog niet in de thuiszorg,” vertelt algemeen directeur Ko Portengen van Zorggroep Solis. “In de aanloop naar de eerste aanbesteding in 2008 hebben we een participatie genomen in Vte Thuiszorg, eerst voor 45 procent en een jaar later voor honderd procent.”

Tekst

Arlette van Dort

Fotografie

Sabine Bison

Veranderingen in de thuiszorgmarkt inspireerden algemeen directeur ko Portengen van zorggroep Solis tot een nieuw concept: Buro Saartje. de vertrouwde huishoudelijke hulp in een modern jasje is inmiddels populair in deventer en omstreken.

28

Thuiszorgmarkt 180° gedraaidTwee maanden na de aanbesteding bleek dat deze markt, die tot dan toe voor tachtig procent bestond uit zorg in natura met medewerkers in loondienst, honderdtachtig graden gedraaid was. Tachtig procent van de vraag richtte zich juist op alphahulpen, zelfstandige hulpen die niet in loondienst zijn bij een zorginstelling. Portengen: “Als nieuwkomer zijn we meteen nadat wij bij deze aanbesteding geselecteerd waren, met het concept Saartje begonnen. Sinds 1 januari 2010 is door een wetswijziging van de WMO de inzet van alphahulpen niet meer mogelijk bij zorg in natura. Samen met Deloitte hebben we gekeken naar een model waarmee wij dit succesvolle concept wel konden voortzetten.”

Deloitte’s Remko Geveke heeft de juridische en vooral fiscale structuur van het nieuwe bemiddelingsbureau op poten gezet. Hij vertelt: “Veel mensen hebben interesse om als alphahulp te werken. Ko wilde dat die mensen trots konden zijn op hun werk.” Portengen voegt daar aan toe: “Natuurlijk hadden wij het gemakkelijker dan de reguliere thuiszorgorganisaties, die al een aantal keren na eerdere wetswijzigingen hun personeelsbestand hadden moeten saneren. Wij stapten nieuw deze markt op.”

Saartje is ‘fris, vlot en jong’En zo werd Buro Saartje geboren. “De herkenbare, onderscheidende naam is een gouden greep geweest,” vertelt Portengen. “Voor mijn leeftijdsgroep en ouder is Saartje natuurlijk de huishoudster van de burgemeester in de tv-klassieker Swiebertje. De klant is feitelijk een vervangende burgemeester. Bij onze communicatie naar de doelgroep van alphahulpen positioneren we de Saartjes als frisse, vlotte hulpen.” Fris, vlot en bij voorkeur jong. De Saartjes zijn grotendeels afkomstig van ROC’s en HBO-instellingen. Dit garandeert regelmatige doorstroom. Deze doelgroep is goedkoper dan de wat oudere hulpen en er wordt een arbeidsmarktrelatie gelegd met personeel dat wellicht later als verzorgende of verpleegkundige binnen Zorggroep Solis aan de slag wil. “Het animo is groot,” zegt Portengen. “Als je hart voor zorg hebt, is dit leuk om te doen. Je verdient netto meer dan met andere studentenbaantjes. Je bouwt geen pensioen op, maar voor jonge Saartjes is dat niet relevant. Ook hebben we Saartjes met schoolgaande kinderen, die tijdelijk een financiële bijdrage aan hun huishouden willen leveren. Ook voor hen is ziektewet en pensioen minder belangrijk, zij willen vooral graag een paar uurtjes werken op tijden dat de kinderen op school zijn.”

Niet alleen de moderne frisse uitstraling en het feit dat alphahulpen een gezicht hebben gekregen, zijn nieuw

“Als je hart voor zorg hebt, is dit leuk om te doen”aan Buro Saartje. Portengen: “De verantwoordelijkheid voor de kwaliteit ligt nu bij de alphahulp en die is daarop ook aanspreekbaar voor de cliënt. Saartje voert wel een kwaliteitsbeleid. Buro Saartje constateert ook of de klant op termijn andere vormen van zorg nodig heeft. Huishoudelijke hulp is vaak een van de eerste hulpvragen van een cliënt, in de loop der tijd wordt de zorgvraag groter. Tevreden klanten van Buro Saartje vormen na een tijd instroom voor onze paramedische dienstverlening en onze verzorgingstehuizen.”

Afspraken met Belastingdienst en GemeenteKlanten betalen de Saartjes uit hun persoonsgebonden budget. Budgethouders die dat willen, kunnen van de gemeente pgb-service krijgen, die door Buro Saartje wordt uitgevoerd. De kern van deze service is dat Buro Saartje zowel voor de alphahulp als voor de cliënt bemiddelt. Bovendien neemt zij beide partijen de administratieve rompslomp uit handen. “Uiteindelijk beslist de klant natuurlijk zelf over het budget, maar wij doen dan de administratie en zorgen bij vakantie en ziekte op verzoek van de cliënt voor bemiddeling van een andere Saartje,” vertelt Portengen. “Met behulp van Deloitte lukt het ons om dat fiscaal geheel verantwoord te doen.”

Die fiscale verantwoording heeft Remko Geveke en zijn team aardig wat hoofdbrekens gekost. “Fiscale compliance met loonbelasting- en btw-wetgeving is

v.l.n.r.: Remko Geveke, Ko Portengen

29

helaas geen vanzelfsprekendheid binnen de thuiszorg,” vertelt hij. “Alphahulpen zijn zzp’ers (zelfstandigen zonder personeel). Je moet er heel zeker van zijn dat de cliënt geen werkgeversgezag heeft over de Saartjes, en dat Bureau Saartje geen dienstbetrekkingsrelatie met hen krijgt. Het zzp-zorgdossier krijgt enorm veel aandacht van de fiscus, en er zijn talloze organisaties geconfronteerd met grote correcties met rente en boetes. Dat willen wij natuurlijk voorkomen. We hebben voor Buro Saartje goede afspraken gemaakt met de Belastingdienst op het gebied van de loonbelasting, de vennootschapsbelasting en de BTW. We hebben op de Saartje-constellatie toegespitste modelcontracten opgesteld tussen de diverse partijen. Voordat Buro Saartje volgens de nieuwe structuur is gaan werken, hebben vijf medewerkers van de fiscus zich over de contracten gebogen, en daar zijn we glansrijk doorheen gekomen.”

Bij de oprichting van Buro Saartje stelde Portengen de gemeente Deventer voor, om een aandeel met prioritaire winstdeling te nemen. Dat is niet gebeurd. Inmiddels gaat tachtig procent van alle nieuwe klanten die zich aanmelden bij de gemeente voor huishoudelijke zorg naar Buro Saartje. De kosten zijn lager dan geraamd. Na het afboeken van een weerstandsvermogen van tien procent van de omzet en een aantal investeringen kon er dit jaar tienduizend euro worden teruggestort in het Gemeentefonds. Portengen: “Zo gaan we een veel modernere samenwerkingsrelatie met de gemeente aan. Wij willen dat geld teruggeven aan de gemeenschap.”

Uitbreiding dienstverleningPortengen zou de dienstverlening op termijn wel willen uitbreiden naar andere klussen in en om het huis, zoals boodschappen doen of tuinonderhoud. Als het concept Saartje goed is uitgekristalliseerd in Deventer, ziet hij mogelijkheden voor samenwerking met andere gemeenten. Met Zutphen en Apeldoorn zijn al gesprekken, maar ook in Noord Holland, Limburg en Brabant hebben verschillende gemeenten belangstelling getoond. Portengen: “Anderen kunnen ons concept en eventueel deze naam gaan gebruiken, na goed overleg en onder de voorwaarde dat men zich houdt aan de basisstructuur zoals we die met Deloitte hebben opgezet.” “Qua regelgeving is de zorg een hele dynamische wereld,” benadrukt Geveke. “Er wordt van alles bedacht, voorgesteld, ingetrokken en veranderd. Met name de dossiers waar zzp’ers bij betrokken zijn liggen onder het vergrootglas van de pers en de vakbonden. Wij houden dus permanent een vinger aan de pols. We zijn heel erg trots dat we afspraken hebben kunnen maken in lijn met hele jonge wetgeving. Het heeft veel tijd, moeite, creativiteit en onderhandelingen gekost, met de wind

tegen van verschillende rechtszaken en procedures, voor de Belastingdienst hiermee akkoord ging. We zijn trots op het eindresultaat en het is mooi om te horen dat Zorggroep Solis dat onder voorwaarden best wil delen.”

“we hebben goede afspraken gemaakt met de Belastingdienst over loonbelasting, vennootschapsbelasting en Btw.”

Ko Portengen is sinds oktober 2003 algemeen directeur van Zorggroep Solis, instelling voor ouderenzorg en verpleeghuiszorg in Deventer. Eerder was hij onder andere werkzaam als directeur Thuiszorg Oude en Nieuwe Land in Overijssel, en als directeur verpleeghuis Stellinghaven in Ooststellingwerf. Hij is onder meer lid van de Platformraad Verzorging AVVV.

Uitsluitend winnaarsHet concept Saartje lijkt uitsluitend winnaars te kennen. De cliënt voert zelf de regie over zijn of haar huishoudelijke hulp. Buro Saartje bemoeit zich niet met de inhoud van het huishoudelijk werk. Als een Saartje volgens een cliënt niet goed functioneert, zoekt Buro Saartje een andere Saartje voor de cliënt, in overeenstemming met haar kwaliteitsbeleid. De Saartjes delen in overleg met de klant hun eigen tijd in, en krijgen daar relatief goed voor betaald. Solis heeft een directe lijn naar een gewilde arbeidsmarkt, en heeft aanvoer van klanten voor de rest van haar dienstverlening. En de gemeente is goedkoper uit dan voorheen.

30

de analytische competitie in ziekenhuizen

Steeds sneller en slimmer

er is steeds meer bewijs dat het analyseren van gegevensbestanden en het slim zoeken naar actiegerichte inzichten tot grote prestatieverbeteringen kan leiden. de best presterende organisaties in de wereld zijn juist die organisaties die analytisch voorop lopen. dit geldt ook in de gezondheidszorg.

Externe ontwikkelingen, zoals de toenemende marktwerking, transparantiedruk, nieuwe financieringsmethoden en bezuinigingen, dwingen ziekenhuizen om steeds slimmer en dieper inzicht te krijgen in de binnen- en buitenwereld. De prestaties moeten omhoog en er moet steeds scherper gestuurd worden. Concreet is er noodzaak om:- te sturen op productportfolio, productie en marge;- in te spelen op ontwikkelingen van de zorgvraag; - kwaliteit te verbeteren en inzichtelijk te maken;- kosten te reduceren in de primaire processen.

Een positief effect van deze externe druk is dat de basis om beter te kunnen sturen vanzelf gelegd wordt. We zien dat de volledigheid en kwaliteit van broninformatie verbetert. Ook al moet er nog veel gebeuren, zeker in de voorbereidingen op DOT, we zien nu al dat verrichtingen beter worden geregistreerd en dat er meer inzicht is in kostprijzen.

Snelle(re) data analyseTegelijk zien we dat technologische ontwikkelingen het mogelijk maken om sneller en slimmer te sturen.

Analytische tools worden krachtiger, geheugencapaciteit en bewerkingssnelheid zijn geen beperkingen meer. Geavanceerde analytische oplossingen om te voorspellen en te optimaliseren zijn beschikbaar in mainstream analytische software. Met huidige methoden is het mogelijk om veel sneller alle data uit een groot aantal verschillende bronnen bij elkaar te brengen en in onderlinge afhankelijkheid te analyseren. De tijd van jaren durende datawarehouse projecten is voorbij.

Analytisch sturend ziekenhuisIn het ideale geval is een analytisch sturend ziekenhuis een ziekenhuis dat snel signaleert en ingrijpt. Er worden beslissingen genomen die goed zijn voor het geheel en niet alleen voor afzonderlijke afdelingen. Voor het sturen van de primaire zorg is dit ziekenhuis in staat om binnen alle complexiteit snel de kern van de problemen op te sporen, niet af en toe maar continu. Het gaat hier om het opsporen van (kostbare of gevaarlijke) afwijkingen van de standaard zorgpaden of het opsporen van logistieke knelpunten en overcapaciteit. Tegelijk kan dit ziekenhuis al ingrijpen voordat problemen ontstaan doordat het inzicht heeft in ontwikkelingen, zoals de zorgvraag.

31

Met inzicht tot op operationeel niveau is ook duidelijk hoe er ingegrepen moet worden.

Goede zorg voor een goede prijsVoor de financiële sturing is het ziekenhuis in staat om continu realistische prognoses te maken en plannen bij te sturen op basis van analytisch onderbouwde inzichten in trends in uitgaven en inkomsten. Het is daarbij in staat om prestaties te verbeteren door van te voren realistisch de effecten van beslissingen door te rekenen. Met inzicht in alle onderliggende bijdragen is bekend waar ingegrepen moet worden als het fout dreigt te gaan. Omdat er inzicht is tot op het diepste niveau is er in dit ziekenhuis ook veel meer inzicht in de relatie tussen zorg en geld, het zijn niet langer verschillende werelden maar twee aspecten van hetzelfde. Daardoor krijgt het ziekenhuis grip op de doelmatigheid van zorg, dat wil zeggen goede zorg voor een goede prijs.

CultuuromslagEen dergelijk ziekenhuis is natuurlijk niet in één klap gerealiseerd. Het vraagt niet alleen om beschikbaarheid

van techniek en data, maar vooral om een cultuuromslag. Een cultuur van op feiten gebaseerde beslissingen nemen, en een cultuur van openheid, creativiteit en nieuwsgierigheid gericht op continu willen verbeteren.De eerste stappen zijn snel te zetten. Er zijn al ongelofelijk veel data beschikbaar in ziekenhuizen. Er zijn externe bronnen, interne bronnen zoals de DBC en verrichtingen registratie, OK data, et cetera. Er is nu al veel meer mogelijk dan vaak gedacht wordt, ook al zijn de brongegevens niet perfect. Het gaat namelijk niet om boekhoudkundige nauwkeurigheid, maar om het herkennen van patronen. Het is nu al mogelijk om diep inzicht te krijgen in de knelpunten in de zorgprocessen, de financiële ontwikkelingen, de marktontwikkelingen. Er is geen reden om te wachten of om ons te verschuilen achter meerjarenplannen.

Meer infoMachiel WesterdijkDeloitte Innovation06 1234 4811

Steeds sneller en slimmer

© 2011 Deloitte The Netherlands

gezond adviesonze expertise in de zorgmarkt

We zijn betrokken en actief in de zorgsector, een van onze kernmarkten. We zijn op de hoogte van de jongste ontwikkelingen. Dat komt doordat Deloitte voor de hele keten werkt, van het ministerie tot en met zorginstellingen en de zorgprofessionals.

Ruim 250 professionals van Deloitte zijn dagelijks actief in de zorgsector. Onze specialisten bouwen voortdurend aan hun kennis en kunde op het gebied van cure, care, overheid, jeugd en gezin. Zodat u daar beter van wordt. En dat doen we goed. Deloitte staat stevig in de zorgmarkt. Dat is voor u een hele zorg minder!

Neem contact op met Adriaan Lieftinck, alieftinck@deloitte.nl, 06 1201 0683

Wilt u op de hoogte blijven van de actuele ontwikkelingen in de zorgmarkt?Mail naar zorgsignalen@deloitte.nl voor een kosteloos abonnement op de driemaandelijkse digitale nieuwsbrief Zorgsignalen.

Voor een kosteloos abonnement op ons relatiemagazine Fact kunt u zich aanmelden via: nlbcfact@deloitte.nl