Klinische les
Voeding & Vitamines
Handleiding voor trainers
April 2016, Versie 1.1
Samengesteld door het Netwerk Infectieziekten & Harm Reduction
Trimbos-instituut, Utrecht
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
1
Inhoudsopgave Inleiding 3
Doel en voorbereiding 5
Inhoud
Programma 7
1. Welkom 8
2. Vitamine-quiz 9
3. Gezondheidseffecten door middelengebruik 11
4. Vitaminetekort voorkomen of genezen 14
4.1 Weerstand verhogen 14
4.2 Eetlust verbeteren 19
4.3 Preventief handelen bij vermagering/ondervoeding 20
4.4 Thiaminesuppletie 21
5. Algemene voedingstips 23
6. Afronding en evaluatie 25
Na afloop 26
Bijlage 1. Meer informatie 27
Bijlage 2. Evaluatieformulier 28
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
3
Inleiding
Deze Klinische Les Voeding & Vitamines maakt onderdeel uit van een serie trainingsmodules
die door het Netwerk Infectieziekten & Harm Reduction (Netwerk I&HR) is ontwikkeld. De
serie bestaat uit een drietal klinische lessen en een tweetal praktijkgerichte trainingen (zie
het overzicht hieronder). De materialen voor deze trainingsmodules zijn vrij en kosteloos
beschikbaar via www.netwerkihr.nl.
De trainingsmodules van het Netwerk I&HR zijn zo opgesteld dat ze, met de nodige
voorbereiding, door medewerkers zelf uitgevoerd kunnen worden. De modules kunnen los
van elkaar, maar ook in een serie of als aanvulling op een e-learning, worden gegeven. Door
de korte duur kan gemakkelijk aangesloten worden bij bestaande contactmomenten en
overlegstructuren, zoals intercollegiale toetsing, intervisies en interne studiedagen. Zo kan
met minimale inspanning geïnvesteerd worden in de deskundigheidsbevordering van
medewerkers.
Klinische lessen:
Opsporing en behandeling HCV
COPD
Voeding & Vitamines
Duur: 60 minuten
Gericht op kennisontwikkeling
Praktijkgerichte trainingen:
Handelen bij een overdosis
Praktijktraining Infectieziekten in de GGZ
Duur: minimaal 90 minuten
Gericht op vaardigheidstraining
Achtergrond Voeding & Vitamines
Binnen de (sociale) verslavingszorg wordt gecontroleerd gebruik van middelen veelal als alternatief voor abstinentie gezien. Het verbeteren van de leefsituatie kan voor sommige cliënten een belangrijker doel zijn dat het volledig stoppen met gebruik van deze middelen. Samen met de cliënt werkt de verslavingszorg aan de problemen die met de verslaving te maken hebben, zoals huisvesting, geld, sociale problemen en werk/dagbesteding. Binnen deze geïntegreerde aanpak vallen ook problemen gerelateerd aan leefstijl. Gedacht kan worden aan voeding, beweging, veilig gebruik van middelen en veilige seks. In deze Klinische Les, met als thema Voeding & vitamines, worden de negatieve gezondheidseffecten besproken die kunnen ontstaan door het gebruik van tabak, cocaïne, heroïne en alcohol en hoe deze effecten verholpen kunnen worden. Kennis van de negatieve gezondheidseffecten en ook kennis van gezonde voeding (met de bijbehorende vitamines) staan in deze klinische les centraal.
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
4
Over het Netwerk Infectieziekten & Harm Reduction
Het Netwerk I&HR initieert activiteiten en ondersteunt initiatieven van de (sociale)
verslavingszorg, op het gebied van infectieziekten (van preventie tot behandeling), harm
reduction en somatiek. Doel is zorg voor infectieziekten, harm reduction maatregelen en
voorzieningen, en zorg voor lichamelijke gezondheid te borgen in beleid en werkprocessen
van de verslavingszorg.
In het Netwerk I&HR zijn alle regionale instellingen voor verslavingszorg vertegenwoordigd,
net als de GGD Amsterdam en Rotterdam-Rijnmond, Mainline en DJI Gezondheidszorg. Twee
keer per jaar komen vertegenwoordigers bij elkaar om de voortgang op activiteiten te
bespreken, vragen te stellen en informatie en signalen uit te wisselen.
E-learnings van de GGZ Ecademy
De GGZ Ecademy heeft verschillende geaccrediteerde e-learning modules voor medewerkers
in de GGZ – inclusief de verslavingszorg – beschikbaar. Een greep uit het brede aanbod:
Infectieziekten in de GGZ
Somatiek
Somatiek en Verslaving
Somatische screening & Leefstijlinterventie
Meer informatie op www.ggzecademy.nl.
De e-learning Infectieziekten in de GGZ is mede door het Netwerk I&HR ontwikkeld.
Instellingen voor verslavingszorg waar het onderdeel over infectieziekten in de Basiscursus
Verslavingszorg voor nieuwe medewerkers is opgenomen, kunnen deze e-learning – in
combinatie met de Praktijktraining Infectieziekten in de GGZ – inzetten ter vervanging van
dit onderdeel uit de basiscursus.
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
5
Doel en voorbereiding
Doel van de module
Deelnemers informeren over de gezondheidseffecten door het gebruik van heroïne, cocaïne,
alcohol en tabak. Daarnaast informeren hoe bepaalde tekorten (aan voeding en vitamines)
aangevuld kunnen worden.
Na afloop van de bijeenkomst:
Weten deelnemers wat het gezondheidseffect is van het gebruik heroïne, cocaïne,
alcohol en tabak.
Weten deelnemers welk (specifiek) vitaminetekort ontstaat en hoe dat aangevuld
en/of uit welke voeding dat gehaald kan worden.
Weten deelnemers wat vermagering/ondervoeding is en wat je kunt doen om het
risico op ondervoeding te bepalen en de eetlust te verbeteren.
Hebben deelnemers tips meegekregen hoe cliënten bewuster met de thema’s
voeding en koken om kunnen gaan.
Doelgroep
Deze klinische les is bedoeld voor medewerkers in de (sociale) verslavingszorg, waaronder
verpleegkundigen, artsen, maatschappelijk werkers, SPV’ers en overige medewerkers met
cliëntcontact. Het minimale opleidingsniveau is MBO. Deze klinische les gaat er niet vanuit
dat er een eerdere (basis)cursus op dit onderwerp gevolgd is.
Profiel trainer
De trainer die de klinische les Voeding & vitamines geeft:
creëert een veilige omgeving door voldoende gelegenheid te geven tot vragen
stellen.
nodigt deelnemers uit om kennis te delen en met elkaar in gesprek te gaan door
open vragen te stellen en door te vragen.
past de werkvorm aan als de situatie of de doelgroep daar om "vraagt" (de trainer is
daarmee goed in staat signalen van te hoge of te lage moeilijkheidsgraad op te
vangen en daarop bij te sturen).
Voorbereiding
Print de hand-out (PDF) van de PowerPoint presentatie uit voor het aantal
deelnemers dat zich heeft opgegeven.
Print het evaluatieformulier (bijlage 2) voor het aantal deelnemers dat zich heeft
opgegeven.
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
6
Oriënteer jezelf vooraf op het onderwerp voeding en vitamines, voornamelijk via
websites als www.voedingscentrum.nl en www.vitamine-info.nl, folders (van o.a.
Mainline), kookboekjes en andere bronnen (zie de links bij 'Meer informatie' in
bijlage 1). Zorg dat je inhoudelijk goed voorbereid bent. Sommige instellingen
hebben medewerkers in dienst die voeding & vitamines, of leefstijl in het algemeen
als expertisegebied hebben. Ook komt het voor dat (een) diëtist(en) werkzaam is/zijn
bij een instelling. Het is goed om na te gaan of dat binnen jouw instelling ook het
geval is. Neem eventueel contact met hen op.
Zorg dat je ruim op tijd aanwezig bent om de presentatie klaar te zetten en te
checken of alles aanwezig is en de ruimte voldoet (genoeg stoelen, opstelling, doen
de stiften voor de flip-over/het whiteboard het goed, etc.).
Benodigd materiaal
Laptop, beamer en scherm
Optioneel: boxen/speakers (voor promotiefilmpje in onderdeel 5)
Flip-over of whiteboard met whiteboard markers
PowerPoint presentatie behorend bij deze module
Hand-outs van de PowerPoint presentatie
Evaluatieformulieren (bijlage 2)
Tips voor tijdens de klinische les:
Neem je tijd om de deelnemers te verwelkomen.
Zorg dat je introductie duidelijk is, de eerste minuten zijn erg belangrijk om gerichte
aandacht van de deelnemers te krijgen.
Richt je tot de hele groep.
Geef alleen relevante informatie. Wijd niet te veel uit.
Zorg dat je aan het eind voldoende tijd over houdt voor een laatste vragenrondje.
Sluit af met een korte samenvatting van de belangrijkste punten en met informatie
over waar mensen terecht kunnen als ze later nog vragen hebben.
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
7
Inhoud Programma
1. Welkom 10 min
2. Vitamine-quiz 5 min
3. Gezondheidseffecten door middelengebruik 10 min
4. Vitaminetekort voorkomen of genezen
4.1 Weerstand verhogen
4.2 Verbeteren eetlust
4.3 Preventief handelen bij vermagering/ondervoeding
4.4 Thiaminesuppletie
20 min
5. Algemene voedingstips 5 min
6. Afronding en evaluatie 10 min
Totale tijdsduur 60 min
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
8
1. Welkom 10 min (00.00 tot 00.10)
[slide 1]
Heet alle deelnemers welkom en stel jezelf voor. Geef aan wat jouw relatie met voeding &
vitamines – bij de cliëntenpopulatie – is. Geef een korte omschrijving van het programma en
wat de aanleiding / relevantie is voor de deelnemers.
Huishoudelijke mededelingen:
De klinische les duurt ongeveer 1 uur (geen pauze)
Vraag iedereen de telefoon uit of op stil te zetten (indien nodig)
Geef aan of deelnemers tussendoor vragen kunnen stellen of dat je eventuele vragen
liever aan het eind van de presentatie beantwoordt.
Vraag de anderen om zich voor te stellen en daarbij aan te geven wat hun bemoeienis is met
voeding & vitamines (bij de cliëntenpopulatie).
Verwachtingen
Voordat je ingaat op de inhoud van de klinische les, vraag de deelnemers naar hun
verwachtingen. Welke vragen hopen zij beantwoord te krijgen in dit uur? Schrijf de vragen
(in steekwoorden) op een flip-over of whiteboard. Probeer de klinische les waar mogelijk op
de verwachtingen te laten aansluiten, door hier en daar wat extra informatie te geven of
overduidelijk bekende informatie over te slaan/sneller te behandelen.
Bij vragen of verwachtingen waarvan je direct weet dat die niet behandeld gaan worden,
geef dat meteen aan. Het is aan te raden daarbij tips te geven hoe de deelnemer wel
antwoord op deze vraag kan krijgen (of vraag de deelnemer aan het eind van de klinische les
bij je langs te lopen om samen te bekijken hoe het antwoord op de vraag gevonden kan
worden).
Aan het eind van de klinische les kom je terug op de verwachtingen die zijn genoemd, om te
kijken of ze voldoende aan bod zijn gekomen.
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
9
2. Vitamine-quiz 5 min (00.10 tot 00.15)
We gaan er in deze klinische les vanuit dat alle deelnemers een beetje kennis over voeding
en vitamines hebben. We starten met een korte vitamine-quiz, om er een beetje in te
komen.
[slide 2]
Antwoord vraag 1: Kan vitamine C een verkoudheid voorkomen?
Nee. Verkoudheid treedt niet minder vaak op bij het innemen van een hoge dosis vitamine
C, maar de ernst en duur van de verkoudheid lijken wel gunstig te worden beïnvloed door
vitamine C.
[slide 3]
Antwoord vraag 2: Kunnen medicijnen je vitaminebehoefte beïnvloeden?
Ja. Regelmatig gebruik van medicijnen kan invloed hebben op de opname, omzetting, opslag
en uitscheiding van vitamines door het lichaam. Op die manier kan medicijngebruik de
vitaminebalans verstoren. Zulke medicijnen zijn onder andere bepaalde antibiotica,
laxeermiddelen, anticonvulsiva (tegen epilepsie), chemotherapeutica (om het voortschrijden
van kanker te remmen), kalmeringsmiddelen, pijnstillers, diuretica (plaspillen), en isoniazide
(gebruikt bij tbc).
[slide 4]
Antwoord vraag 3: Kunnen vitaminesupplementen de vitamines uit de voeding volledig
vervangen?
In noodgevallen wel. Er is onderzoek gedaan waarin patiënten in het ziekenhuis langdurig
werden gevoed met kunstmatige voeding waaraan alle vitamines waren toegevoegd. Zo'n
onderzoek wordt ook gebruikt om vast te stellen wat de vitaminebehoefte van het lichaam
precies is. Een aantal vitamines wordt gemakkelijker opgenomen uit supplementen dan uit
onze voeding, omdat de vitamines in supplementen in vrije vorm voorkomen.
Vitaminesupplementen zijn zeker geen vervanging van voedingsmiddelen voor een optimale
gezondheid; groente en fruit bevatten bijvoorbeeld naast vitamines veel andere belangrijke
stoffen, zoals vezels en allerlei bioactieve stoffen.
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
10
[slide 5]
Antwoord vraag 4: Wat wordt precies bedoeld met het vitamine B-complex?
Het vitamine B-complex bestaat uit een groep van acht wateroplosbare vitamines. Dat zijn
vitamine B1 (thiamine), vitamine B2 (riboflavine), vitamine B3 (niacine), vitamine B5
(pantotheenzuur), vitamine B6 (pyridoxine), vitamine B8 (biotine), vitamine B11 (foliumzuur)
en vitamine B12 (cobalamine). Het lichaam kan B-vitamines niet zelf aanmaken. Vroeger
dacht men dat het vitamine B-complex één vitamine was. Later bleek het te gaan om
meerdere afzonderlijke vitamines. Deze verschillende vitamines kregen toen cijfers om ze
van elkaar te onderscheiden. Later vielen bepaalde cijfers af, omdat ze bij nader inzien toch
geen vitamine bleken te zijn. Daarom sluiten de cijfers niet op elkaar aan en kennen we nu
alleen nog de genoemde acht B-vitamines.
[slide 6]
Antwoord vraag 5: Is het tijdstip waarop je vitamines inneemt belangrijk?
Ja. Het beste is om vitaminesupplementen tijdens de maaltijden in te nemen. De
vetoplosbare vitamines worden namelijk beter opgenomen in combinatie met de maaltijd,
die doorgaans een hoeveelheid vet bevat. Ook vitamine C kun je beter tijdens de maaltijd
innemen, omdat het de opname van ijzer uit de maaltijd verbetert. Voor de vitamines van
het vitamine B-complex maakt het tijdstip van innemen niet uit.
Achtergrondinformatie voor de trainer
De vetoplosbare vitamines komen vooral voor in voedingsvetten. Het lichaam kan deze
vitamines in beperkte mate opslaan, alleen van vitamine A kan het lichaam een grote
voorraad aanleggen in de lever. Deze vitamines worden uitgescheiden via de urine of de
gal. Vitamines die in vet oplosbaar zijn: A, D, E en K.
Vitamines die in water oplosbaar zijn, kan het lichaam niet of nauwelijks opslaan, met
uitzondering van vitamine B12. Een teveel aan deze vitamines verlaat het lichaam via de
urine. Daardoor komt het bijna nooit voor dat je teveel van deze vitamines binnenkrijgt. In
water oplosbare vitamines zijn: alle B-vitamines en vitamine C.
Deel de hand-out van de PowerPoint presentatie uit.
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
11
3. Gezondheidseffecten door middelengebruik 10 min (00.15 tot 00.20)
[slide 7]
Het gebruik van verschillende middelen brengt verschillende gezondheidseffecten met zich
mee. Hiermee wordt niet het lichamelijke en geestelijke effect van de drug bedoeld (zoals
oppeppend, pijnstillend, stimulerend, etc.), maar het fysiologische effect. In deze klinische
les hebben we het specifiek over het gezondheidseffect op de vitamine huishouding en
welke rol speciale voedingstips daarbij kunnen spelen. Bij het gebruik van sommige
middelen is de relatie met vitaminegebrek duidelijk aangetoond, zoals bij alcohol en tabak.
Bij heroïne- en cocaïnegebruik is dat niet het geval. Cocaïne- en heroïnegebruik kunnen
indirect wel voor vitaminegebrek zorgen.
We gaan vandaag vier belangrijke gezondheidseffecten bespreken die van belang zijn voor
een goede vitamine huishouding: verlaging weerstand, minder trek,
vermagering/ondervoeding en thiaminegebrek.
[slide 8]
1. Verlaging weerstand
Een gemeenschappelijke factor bij het gebruik van de vier middelen – maar ook bij
cannabisgebruik – is dat het middel zelf voor een verlaagde afweer zorgt. Door een
afgenomen immuniteit kan de gevoeligheid voor bijvoorbeeld infecties toenemen. De
verwachting is dat mensen die heroïne gebruiken (in vergelijking met mensen die geen
heroïne gebruiken) meer kans hebben om infectieziekten op te lopen. Naast de bekende
risicofactoren is dat namelijk ook omdat het middel de weerstand verlaagt. Ook kan de
afweer bij heroïnegebruik verstoord raken als met het gebruik van heroïne abrupt wordt
gestaakt.
Achtergrondinformatie voor de trainer
Drugsgebruikers hebben ook vanwege risicogedrag bij middelengebruik en hun levensstijl
een verhoogd risico om besmet te raken met infecties als hepatitis B, C, hiv en SOA. Zij
lopen besmettingsgevaar bijvoorbeeld door drugs te injecteren met besmette naalden,
door onveilige seks of door slechte persoonlijke hygiëne en het dicht op elkaar leven in
een gebruikersscène.
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
12
[slide 9]
2. Minder trek
Wat cocaïne, heroïne, alcohol en tabak ook gemeen hebben is dat ze het hongergevoel
onderdrukken. Het is daarom lastig om goed te eten en te drinken als deze middelen
gebruikt worden, terwijl gezond en gevarieerd eten dan juist belangrijk is. Vooral cocaïne
wordt geassocieerd met een onderdrukt hongergevoel, waardoor gemakkelijk maaltijden
overgeslagen kunnen worden. Door weinig te eten of maaltijden over te slaan krijgt het
lichaam onvoldoende essentiële voedingsstoffen binnen. De lusteloosheid die daardoor
ontstaat maakt dat je nog minder zin hebt om te eten.
Naast deze algemene effecten is er voor cocaïne en alcohol nog een tweetal belangrijke
specifieke aspecten te melden. Namelijk het risico op vermagering of ondervoeding bij
cocaïne- en alcoholgebruik en een gebrek aan thiamine (vitamine B1) bij alcoholgebruik.
[slide 10]
3. Vermagering/ondervoeding (cocaïne en alcohol)
Zoals net besproken onderdrukken cocaïne en alcohol het hongergevoel, zodanig dat
vermagering of zelfs ondervoeding ontstaat. Het zorgt ervoor dat maaltijden worden
overslagen en belangrijke voedingsstoffen minder het lichaam binnenkomen. Er kan sprake
zijn van vermagering of ondervoeding als iemand een tekort aan energie en voedingsstoffen
heeft. Het risico op ondervoeding ontstaat al als iemand 3 dagen niet of nauwelijks gegeten
heeft of meer dan 1 week minder dan normaal gegeten heeft.
Ondervoeding leidt tot een verlaagde weerstand, minder fitheid, iemand kan duizelig
worden en er is sprake van krachtverlies. Is iemand ziek of heeft er een operatie
plaatsgevonden, dat vindt er langzamer herstel plaats (ook verminderde wondgenezing), en
is er een grote kans op meer en ernstigere complicaties. Het gevolg is een afname van de
algehele conditie van de cliënt en een verminderde hart- en spiercapaciteit. Er is tot slot een
verhoogde kans op wonden door lang te liggen, afname van de levenskwaliteit en een
verhoogde kans om te overlijden.
[slide 11]
Volwassenen zijn ondervoed bij een BMI (kg/m²) van minder dan 18,5 of bij een onbedoeld
gewichtsverlies van meer dan 5% in de afgelopen maand of meer dan 10% in het afgelopen
half jaar. Voor COPD-patiënten geldt dat ze ondervoed zijn bij een BMI minder dan 21.
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
13
[slide 12]
4. Thiaminegebrek (alcohol)
Volgens het Voedingscentrum hebben alcoholisten een verhoogde kans op een tekort aan
alle vitamines, maar met name vitamine B1 (ook bekend als thiamine) en B6. Bij 90% van de
mensen in de westerse wereld die aan thiaminegebrek lijden is alcoholmisbruik de oorzaak.1
Bij alcoholmisbruik is het een combinatie van meerdere factoren dat zorgt voor een
thiaminegebrek. Alcohol vermindert de eetlust, vermindert de opname van thiamine in de
darmen, het verhoogt de thiamine-uitscheiding via de urine en verlaagt de
thiaminebenutting in de cellen. Bij een vermoeden van alcoholmisbruik moet ook altijd
gedacht worden aan thiaminegebrek.
Alcoholisten met een thiaminegebrek kunnen de volgende symptomen vertonen:
misselijkheid, vermoeidheid, apathie, depressie, hoofdpijn, een verlaagde irritatie-drempel,
concentratieproblemen, geheugenverlies en verlies van eetlust.
[slide 13]
In onderzoek is gebleken dat bij 30-80% van de chronisch alcoholisten er sprake is van
thiaminegebrek.2 Thiaminegebrek kan ernstige of zelfs fatale gevolgen hebben, terwijl de
behandeling ervan heel doeltreffend en eenvoudig is. Hier komen we later in deze klinische
les nog op terug. Een gebrek aan thiamine dat veroorzaakt is door alcoholmisbruik – ook wel
de cerebrale vorm genoemd – kan vier gevolgen hebben:
Wernicke-Encefalopathie (WE) - Als het gebrek aan thiamine een kritische ondergrens
bereikt heeft, leidt dit tot een cellulair energietekort. Er treedt verzuring op en dit leidt
uiteindelijk tot celdood in hersenweefsel. Drie belangrijke symptomen zijn verwardheid;
stoornissen in de oogmotoriek (moeilijk fixatie, dubbelzicht en trillende ogen); en ataxie
(verstoring van het evenwicht en de bewegingscoördinatie).
Het syndroom van Korsakov (KS) - Een blijvende geheugenstoornis die zich kenmerkt
door desoriëntatie, vooral in tijd, en executieve functiestoornissen (zoals het vermogen
eigen gedrag, handelingen en gedachten op tijd te stoppen).
Cerebellaire degeneratie (ACD) - Bij Alcoholische Cerebellaire Degeneratie is er een
achteruitgang van de kleine hersenen. Onduidelijk is of dit door het toxische effect van
alcohol of door het gebrek aan thiamine ontstaat. ACD uit zich in eerste instantie door
wankelend lopen, dat toeneemt in de tijd.
Polyneuropathie - Polyneuropathie is een aandoening aan het perifere zenuwstelsel,
waarbij sprake is van een afwijking of beschadiging in meer dan één perifere zenuw in de
ledematen. Als gevolg functioneren de spieren en de perceptie niet naar behoren.
1 Korsakov Kenniscentrum, ‘Standaard thiamine’, p.3 2 Korsakov Kenniscentrum, ‘Standaard thiamine’, p.6
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
14
4. Vitaminetekort voorkomen of genezen 20 min (00.20 tot 00.40)
Aangezien door het gebruik van de vier besproken middelen een verlaagde afweer kan
optreden, wordt allereerst besproken welke vitamines en voeding nodig zijn voor een
verhoging van de weerstand; ook worden tips gegeven hoe de eetlust verbeterd kan
worden. Daarna zal specifiek worden ingegaan op wat te doen bij
vermagering/ondervoeding door cocaïne- en alcoholgebruik en de behandeling van
thiaminegebrek door chronisch alcoholgebruik.
[slide 14]
4.1 Weerstand verhogen
Bij gebruik van: cocaïne, heroïne, alcohol en tabak.
Er zijn veel middelen en tips die bedoeld zijn om de weerstand te verhogen. Dit onderdeel
beperkt zich tot de vitamines die erom bekend staan de weerstand te verhogen. Deze
vitamines kunnen uit natuurlijke voedingsbronnen of uit voedingssupplementen gehaald
worden. Voor het verhogen van de weerstand bestaat een zestal weerstandsvitamines, die
we kort zullen bespreken. Vitamine B1 bespreken we later als we het specifiek gaan hebben
over thiaminesuppletie bij chronisch alcoholgebruik. In tabellen zijn voorbeelden van
natuurlijke voedingsbronnen opgenomen waar de specifieke vitamines in zitten, en is
aangegeven hoeveel er gegeten kan worden om aan de Aanbevolen Dagelijkse Hoeveel
(ADH) te voldoen. De tabellen zijn afkomstig van www.vitamine-info.nl en kunnen ook voor
andere vitamines worden opgezocht.
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
15
[slide 15]
Vitamine A
Voor de doelgroep chronisch middelengebruikers is vitamine A een belangrijke vitamine.
Deze vitamine staat namelijk bekend als een ‘anti-infectie vitamine’ en zorgt ervoor dat
iemand minder snel ziek wordt.
Vitamine A zit in dierlijke producten als vlees en vleeswaren, (half)volle melk en
melkproducten, vis en eidooier. Met name in lever zit veel vitamine A. Daarnaast zit het als
toevoeging in margarine, halvarine en bak- en braadproducten. Dat wordt dan op het etiket
vermeld. Groenten en fruit bevatten bètacaroteen, dat in het lichaam wordt omgezet in
vitamine A. Om de ADH binnen te krijgen moet men uitgaan van circa 100% (voor mannen:
bijvoorbeeld leverpastei voor twee sneetjes brood en twee plakjes kaas eten).
Vitamine B12
Ook vitamine B12 heeft invloed op het immuunsysteem. Het komt alleen voor in
voedingsmiddelen van dierlijke afkomst. Vegetariërs, maar zeker veganisten, moeten er
extra op letten dat ze hier voldoende van binnenkrijgen.
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
16
[slide 16]
Vitamine B11 (foliumzuur)
Foliumzuur heeft een positief effect op de aanmaak en reactie van de cellen in het
immuunsysteem. Foliumzuur zit in (vooral groene) groenten, volkorenproducten, brood,
vlees en zuivel. Door gevarieerd te eten kan iedereen voldoende foliumzuur binnenkrijgen.
Achtergrondinformatie voor de trainer
Andere voedingsstoffen hebben invloed op de opname van foliumzuur.
Vitamine B12: Een langdurig tekort aan vitamine B12 leidt tot een tekort aan foliumzuur.
Daardoor kan bloedarmoede ontstaan.
Vitamine C: Vitamine C bevordert de opname van foliumzuur in het lichaam. Bovendien
houden producten met meer vitamine C bij verhitting meer foliumzuur vast dan producten
met een lager gehalte vitamine C.
Vitamine B6
Er is ook een verband tussen een laag vitamine B6 gehalte en het optreden van infecties.
Vitamine B6 versterkt de immuun functie, waardoor je ‘meer kan hebben’ voordat je ziek
wordt. Langdurige ernstige tekorten kunnen leiden tot bloedarmoede, zenuwaandoeningen
en een verminderde weerstand. Vitamine B6 zit in bananen, vlees, eieren, vis, brood en
graanproducten, aardappelen, peulvruchten, noten, groente, melk, melkproducten en kaas.
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
17
[slide 17]
Vitamine C
Vitamine C heeft een antioxidantfunctie en beschermt daardoor de lichaamscellen tegen
schade. Deze schade ontstaat als gevolg van blootstelling aan schadelijke stoffen. Vitamine C
is onder meer nodig voor de vorming van bindweefsel, de opname van ijzer en het in stand
houden van de weerstand. De ADH voor rokers is 105 mg (i.t.t. 70 mg voor niet-rokers).
De belangrijkste bronnen van deze vitamine zijn groente, fruit en aardappels. In
onderstaande tabel is de ADH per natuurlijke bron weergegeven.
Achtergrondinformatie voor de trainer
Wat zijn antioxidanten?
Antioxidanten is een verzamelnaam voor meerdere stoffen die vrije radicalen wegvangen.
Vrije radicalen zijn agressieve stoffen – die bij de normale stofwisseling, maar ook bij
roken en zonnen ontstaan – die in ongunstige gevallen schade kunnen geven aan cellen en
weefsels. Antioxidanten helpen tegen deze beschadiging en kunnen daarmee mogelijk op
de lange termijn ziekten als kanker en hart- en vaatziekten voorkomen.
Vitamine D
De belangrijkste bron voor vitamine D is zonlicht. Bij ruime blootstelling aan zonlicht maakt
het lichaam bij de meeste volwassenen voldoende vitamine D aan in de huid. Vitamine D
komt van nature uitsluitend voor in voedingsmiddelen van dierlijke herkomst. Deze
voedingsmiddelen bevatten over het algemeen vrij weinig vitamine D. Een uitzondering
hierop zijn vette vissoorten. In Nederland wordt vitamine D aan margarine, halvarine en bak-
en braadproducten toegevoegd.
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
18
[slide 18]
Tips voor voedselbereiding – Vitamine C en B-complex
Vitamine C en alle B-vitamines zijn oplosbaar in water. Daarom wordt aanbevolen groente
met deze vitamine het best in weinig water en niet te lang te koken en de stukken moeten
niet te klein worden gesneden. Ook zijn deze vitamines gevoelig voor verhitting, zonlicht,
invriezing en ontdooiing; hierdoor kan het vitaminegehalte lager uitvallen. Sommige
groenten kunnen ook rauw gegeten worden. In een sinaasappel en in sinaasappelsap blijft
vitamine C, vanwege het zuur, relatief goed intact.
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
19
4.2 Eetlust verbeteren
Bij gebruik van: cocaïne, heroïne, alcohol en tabak
Drugs als cocaïne en heroïne onderdrukken het hongergevoel en ook het gebruik van veel
alcohol kan trek verminderen. Terwijl gezond en gevarieerd eten juist belangrijk is als deze
middelen gebruikt worden. Door te weinig te eten wordt men lusteloos. Dit onderdrukt de
trek in eten nog meer.
Vraag deelnemers naar tips die kunnen helpen bij het voldoende blijven eten in geval van
middelengebruik. Neem vervolgens onderstaande lijst met ze door.
[slide 19]
Andere tips die kunnen helpen bij het voldoende blijven eten in geval van middelengebruik
zijn:
Eerst eten, dan middelen gebruiken.
Eet altijd ontbijt en neem bij weinig trek een ontbijtdrank.
Eet om 12.00 uur ’s middags de warme maaltijd.
Eet geen zware, vette maaltijden en tussendoortjes. Eet wel vetarm, vezelrijk voedsel
met veel groente (vier opscheplepels) en fruit (twee stuks).
Neem een glas vruchtensap, tomatensap of een paar partjes fruit. Friszure gerechten
stimuleren vaak de eetlust.
Ook komkommer, tomaat of augurk bij het beleg op de boterham kan de eetlust
stimuleren.
Neem een kop bouillon een half uur voor de warme maaltijd. Dat kan de trek op gang
brengen.
Zorg voor variatie in smaak (zoet-hartig), temperatuur (warm-koud), kleur en keuze
van ingrediënten en bereidingsmethoden.
Maak het eten smeuïg, bijvoorbeeld door te prakken. Doe er een klontje margarine
of een scheutje room doorheen voor wat extra energie.
Neem de tijd om te eten en eet met anderen: zien eten doet eten!
Eet meerdere kleine porties per dag.
Maak het koken leuk! Kook samen of pak er leuke kookboeken bij (bijvoorbeeld de
kookboeken die ontwikkeld zijn door Mainline en IrisZorg, zie bijlage 1).
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
20
4.3 Preventief handelen bij vermagering/ondervoeding
Bij gebruik van: cocaïne en alcohol
[slide 20]
Bij een vermoeden: BMI en SNAQ
Bij het vermoeden van ondervoeding is het advies om allereerst de BMI (kg/m²) te
berekenen.3 Een BMI lager dan 18,5 betekent dat iemand ondervoed kan zijn. Let op: bij
cliënten met COPD betekent een BMI lager dan 21 al dat hij/zij ondervoed kan zijn. Voor de
diagnostiek kan de huisarts en/of diëtist worden geraadpleegd. Vaak wordt door anderen,
zoals familie en zorgverleners, eerder aan de bel getrokken dan door de cliënt zelf. Het is dus
belangrijk om dit bij de eigen cliënten goed in de gaten te houden en tijdig te signaleren.
Volgens het Voedingscentrum is de SNAQ een veelgebruikt hulpmiddel bij het vaststellen
van (het risico op) ondervoeding. Dit is een lijst met drie vragen, waaraan een
voedingsbehandelingsplan is gekoppeld. De SNAQ geeft enkel een indicatie. De vragenlijst
ziet er zo uit:
Worden er 0 of 1 punten gescoord, dan is er geen
indicatie van ondervoeding. Bij 2 punten kan er een
risico op ondervoeding zijn en bij 3 punten of meer is er
mogelijk sprake van ernstige ondervoeding.
Met een arts of diëtist kan, afhankelijk van de ernst van
de ondervoeding, een keuze worden gemaakt tussen
een energie- en eiwitrijke voeding aangevuld met
vitamine- en mineralensupplementen, extra
drinkvoeding of volledige drink-/sondevoeding.
3 Voorbeeld: een cliënt weegt 63 kg en hij heeft een lengte van 1,78 m. Zijn BMI is 63/(1,78 x 1,78) = 19,9.
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
21
4.4 Thiaminesuppletie
Bij gebruik van: alcohol
[slide 21]
Thiamine (vitamine B1) in voeding
Thiamine wordt niet in het lichaam zelf aangemaakt, maar kan allereerst uit voedsel
opgenomen worden. Het zit in onder andere volkorenbrood en graanproducten,
aardappelen, (varkens)vlees, zilvervliesrijst, melkproducten, eigeel, lever en peulvruchten. In
onderstaande tabel is per portie aangegeven hoeveel er van de ADH (algemene dagelijkse
hoeveelheid) vitamine B1 in zit:
[slide 22]
Thiaminesupplement
Ook is het mogelijk thiaminesupplementen in te nemen. Er zijn vier klinische beelden van
thiaminegebrek, die oplopen van geen tot ernstig thiaminegebrek. Volgens de Standaard
Thiamine van het Korsakov Kenniscentrum vallen cliënten met een chronisch gebruik van
alcohol minimaal onder de groep met een milde vorm van thiaminegebrek.
Advies van het Korsakov Kenniscentrum voor deze risicogroep: 2 maal daags 50 mg thiamine
(oraal), in combinatie met vitamine B-complex (verzameling van alle vitamine B). De NHG-
Standaard Problematisch alcoholgebruik meldt dat bij aangetoonde neuropathie,
geheugenproblemen of ernstige maag- of darmklachten gedurende de eerste dagen
parenterale toediening – bijv. injectie of infuus – van 100 mg thiamine wordt aanbevolen.
Dreigende situatie en acuut bedreigende situatie
Chronisch gebruik van alcohol kan er ook voor zorgen dat cliënten een ergere vorm van
thiaminegebrek krijgen, waardoor een dreigende of acuut bedreigende situatie ontstaat. Dat
zijn alcoholisten die zichzelf verwaarlozen en/of cognitieve stoornissen met loopstoornissen
of polyneuropathie hebben. In een acuut bedreigende situatie kan een delirium tremens
optreden. Een delirium tremens is een vorm van delier die optreedt als
ontwenningsverschijnsel bij alcoholverslaving en soms andere substanties. De belangrijkste
kenmerken zijn stuipen en sterke visuele hallucinaties of illusies. Deze zijn vaak fobisch van
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
22
aard. Voor de dreigende en acuut bedreigende situaties gelden enkel andere adviezen wat
betreft de aanvulling en toedieningsvorm (meer info: bijlage 1).
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
23
5. Algemene voedingstips 5 min (00.45 tot 00.50)
[slide 23]
Uit het vorige onderdeel is gebleken dat bepaalde voedingsmiddelen over verschillende
vitaminen kunnen beschikken. En dat bepaalde vitaminen in verschillende voedingsmiddelen
zitten. Zo zitten in dierlijke producten vitamine A en B12, zit vitamine C in groente en fruit en
bevat vette vis veel vitamine D. Om gezond te eten zonder rekening te hoeven houden
welke vitaminen precies in welke producten zitten, wordt geadviseerd om gevarieerd te
eten. Dan weet je zeker dat je altijd alle vitaminen binnen krijgt. In dit laatste onderdeel wat
praktische tips om cliënten bewuster met de thema’s
voeding en koken om te laten gaan.
Schijf van vijf
De Schijf van Vijf is een hulpmiddel dat in één
oogopslag laat zien hoe je gezond kunt eten. Met de
Schijf van Vijf zijn er oneindig veel mogelijkheden om
te variëren met eten en drinken. Zo eet je gezond en
krijg je voldoende voedingsstoffen – inclusief
vitaminen – binnen. De 5 vakken laten zien met wat
voor soort producten je het lichaam gezond kunt
houden. Op de website van het Voedingscentrum wordt op de schijf van vijf ook met de ADH
aangegeven hoeveel er ongeveer per dag uit de vakken gegeten zou moeten worden.
De vijf vakken bestaan uit Groente en fruit (1), Aardappelen, brood, rijst en pasta (2), Zuivel,
vlees, vis en vervanger (3), Halvarine, margarine en oliën (4), en water (incl. thee, koffie,
melk en vruchtendranken) (5).
De Schijf van Vijf heeft ook vijf regels:
- eet gevarieerd
- eet niet teveel en beweeg
- eet minder verzadigd vet
- eet veel groente, fruit en brood
- eet veilig
Digitaal
De Schijf van Vijf voor jou
Op de website van het Voedingscentrum (www.voedingscentrum.nl) is het mogelijk om op
basis van geslacht en leeftijd een ‘persoonlijke’ ADH vast te stellen. Ook kun je zien hoeveel
calorieën iemand op een dag nodig heeft. Dat laatste is leuk voor de Eetmeter app.
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
24
Mijn Eetmeter
Mijn Eetmeter is een digitaal eetdagboek waarin je dagelijks kunt bijhouden wat je eet en
drinkt. De tool laat zien of je voldoende voedingsstoffen en energie binnenkrijgt. Het is niet
bedoeld om dagelijks na te gaan of dat lukt, maar verspreid
over gemiddeld 1 à 2 weken. Het dagboek is ook op een
smartphone te downloaden, waardoor het gemakkelijker
wordt dit in te vullen.
Mijn Eetmeter kan een handige tool zijn voor cliënten die
tijdelijk hun eetpatroon willen bijhouden. Met name voor
cliënten die door een zorgverlener of diëtist (binnen de
instelling) zijn gewezen op hun (onder)voeding of
voedingspatroon.
Kookboekjes ‘Cook it!’ en ‘Heb je trek?’
Zowel Mainline als IrisZorg hebben kookboekjes ontwikkeld
waarvan de recepten door alcohol- en drugsgebruik(st)ers zelf
zijn aangedragen. Het kookboek van Mainline heet Cook it! en
het kookboek van IrisZorg heet Heb je trek? Het doel van beide
kookboeken is om cliënten meer bewust te maken van het
thema gezonde voeding en hier ook mee aan de slag te laten
gaan. De kookboekjes staan vol met maaltijden die voedzaam,
lekker en goedkoop zijn. In Cook it! staan bovendien praktische
tips en adviezen van deskundigen (diëtisten Janny Melissen en
Cora Jonkers en arts Joanneke de Borst). Cook it! is door vrouwelijke drugsgebruikers
gemaakt en ook speciaal bedoeld voor vrouwen die drugs gebruiken. ‘Heb je trek?’ is gratis
te downloaden op de website van IrisZorg (www.iriszorg.nl).
Achtergrondinformatie voor de trainer
Promotiefilmpje IrisZorg (1.41): ‘Heb je trek?’ Kookboek voor en door gebruikers.
https://www.youtube.com/watch?v=5RdSt8HC00w. Je kunt ervoor kiezen om dit filmpje
ook tijdens de klinische les te laten zien als daar tijd voor is.
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
25
6. Afronding en evaluatie 10 min (00.50 tot 01.00)
[slide 24]
Geef deelnemers voldoende ruimte om vragen te stellen voordat je afrondt. Neem alle
vragen serieus. Geef niet direct antwoord, maar probeer eerst deelnemers te stimuleren om
elkaars vragen te beantwoorden. Weet niemand het antwoord, dan kun je altijd nog zelf het
antwoord geven.
Zijn er vragen die je zelf niet kunt beantwoorden: bied aan om later op de vraag terug te
komen (bv. per e-mail) of geef aan waar deelnemers het antwoord op de vraag kunnen
vinden.
Is de tijd om en zijn er nog vragen: laat de mogelijkheid open dat deelnemers je na afloop
van de klinische les (evt. per e-mail) kunnen benaderen of geef aan waar deelnemers
antwoorden op overige vragen kunnen vinden.
[slide 25]
Afsluiting
Dit is het einde van de bijeenkomst. Kom terug op de verwachtingen/vragen die aan het
begin van de bijeenkomst opgeschreven zijn en evalueer of alle punten voldoende aan bod
zijn gekomen. Wanneer dat niet het geval is, bespreek met de deelnemers van wie de
verwachting niet is vervuld hoe zij aan de nodige informatie kunnen komen (bekijk ook
welke rol jij daar als trainer in kunt vervullen).
Bedank alle deelnemers voor de aandacht en de deelname.
Vraag deelnemers het evaluatieformulier in te vullen.
Laat de take-home messages zien als afsluiter van de klinische les:
- Door middelengebruik kan vitaminetekort (of ondervoeding) ontstaan
- Deze gezondheidseffecten kunnen makkelijk bestreden worden
- Dus: maak gezonde voeding en koken bespreekbaar
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
26
Na afloop
Begin pas met opruimen als iedereen weg is, zodat deelnemers je gemakkelijk
kunnen benaderen met vragen of opmerkingen. Zorg dat je de ruimte netjes
achterlaat.
Verzamel de evaluaties en zorg dat deze bij de juiste persoon binnen de eigen
organisatie terecht komen. Stuur kopieën van de evaluaties naar
Anouk de Gee, Netwerk I&HR
Trimbos-instituut
Postbus 725
3500 AS Utrecht
Indien nodig: bespreek dingen die niet goed zijn gegaan in de organisatie van de
klinische les met degenen die daar een verantwoordelijkheid in hebben
(opleidingsfunctionaris, teamleider, manager, etc.). Ook wanneer het allemaal goed
verlopen is, kan het aan te bevelen zijn om een positieve terugkoppeling hierover te
sturen.
Indien aanpassingen aan de presentatie of het draaiboek nodig zijn, neem dan
contact op met de coördinatoren van het Netwerk Infectieziekten & Harm Reduction:
Anouk de Gee, [email protected] of Agnes van der Poel, [email protected].
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
27
Bijlage 1: Meer informatie
Links
Voedingscentrum – www.voedingscentrum.nl
www.vitamine-info.nl
Korsakov Kenniscentrum – www.korsakovkenniscentrum.nl
www.ggzrichtlijnen.nl (voor MDR Stoornissen in het gebruik van alcohol)
NHG – www.nhg.org
www.voeding-nu.nl
http://www.gezondheidsnet.nl
www.stuurgroepondervoeding.nl
Netwerk Infectieziekten en Harm Reduction (Trimbos-instituut) – www.netwerkihr.nl
Stichting Mainline – www.mainline.nl
Materialen
Folder: Alcohol en voeding – www.mainline.nl/bestel
Kookboek: Heb je trek? – www.iriszorg.nl
Kookboek: Cook it! – www.mainline.nl/bestel
Materialen van het Voedingscentrum
(http://webshop.voedingscentrum.nl/)
o Kookboek: Lekker voor weinig
o Boek: Alles over vitamines en mineralen
o Folder: Wijzer met vitamines & mineralen
o Folder: Vezels
o Folder: Groente- en fruitwijzer
o Folder: Schijf van Vijf
o Poster: Schijf van Vijf
o Receptengids in PDF ‘Lekkere groente voor uw weerstand’:
http://www.voedingscentrum.nl/Assets/Uploads/Documents/receptengids5_
weerstand_voedingscentrum%20(2).pdf
Klinische Les Voeding & Vitamines
Versie 1.1
28
Bijlage 2: Evaluatieformulier
Klinische Les: Voeding & Vitamines
Hoe waardeert u (0=slecht - 10=uitstekend): 0-10
1. De relevantie van dit onderwerp voor uw dagelijkse praktijk?
2.
a) De inhoud van de presentatie?
b) Het niveau van de informatie? (0=te makkelijk - 10=te moeilijk)
c) De quiz?
3. De didactische vaardigheden van de trainer?
4. De deskundigheid van de trainer?
5. De klinische les als geheel?
6. Wat vindt u waardevol aan deze klinische les?
7. Wat heeft u gemist in deze klinische les?
8. Opmerkingen en tips voor verbetering:
Naam:
Functie:
Top Related