Talen
Pages
Wettelijk
Academiejaar 2009 - 2010
UITBOUWEN VAN EEN IDEAAL CONTACTPUNT MET
COMPOSIETVULLINGEN
Charlotte Van Belle
Promotor: Prof. Dr. De Moor
Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot
TANDARTS
ii
Academiejaar 2009 - 2010
UITBOUWEN VAN EEN IDEAAL CONTACTPUNT MET
COMPOSIETVULLINGEN
Charlotte Van Belle
Promotor: Prof. Dr. De Moor
Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot
TANDARTS
iii
De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze Masterproef.
Datum Van Belle Charlotte Prof. Dr. Roeland De Moor
iv
Inhoudstafel ABSTRACT ..............................................................................................................................1
INLEIDING ..............................................................................................................................2 METHODOLOGIE..................................................................................................................4 RESULTATEN.........................................................................................................................6 1. ANATOMIE, FYSIOLOGIE EN HET BELANG VAN EEN CORRECT GEVORMD CONTACTPUNT .....6 2. CONTACTPUNTSTERKTE .........................................................................................................7
2.1 METEN VAN DE DE STERKTE VAN HET CONTACT .............................................................7 2.2 FACTOREN DIE PCS BEÏNVLOEDEN ..................................................................................9
3. VARIABELEN DIE DE UITBOUW VAN EEN CONTACTPUNT MET COMPOSIET BEÏNVLOEDEN ..11 3.1 TYPE COMPOSIET............................................................................................................11
3.1.1 Inleiding..................................................................................................................11 3.1.2 Onderverdeling van composiet op basis van vulstofgehalte en korrelgrootte .......11 3.1.3 ‘Condenseerbaar’ of ‘packable’ composiet............................................................13 3.1.4 Onderverdeling op basis van consistentie ..............................................................14 3.1.5 Ormoceren ..............................................................................................................15
3.2 MATRIXSYSTEMEN EN INTERDENTALE SEPARATIETECHNIEKEN ...................................17 3.2.1 Matrixsystemen .......................................................................................................17 3.2.2 Metalen of transparante matrixband ......................................................................19 3.2.3 Separatietechnieken................................................................................................19
3.3 POLYMERISATIEKRIMP ...................................................................................................22 3.4 VUL- EN BELICHTINGSTECHNIEKEN ...............................................................................24 3.5 INSERTS, DIRECTE EN INDIRECTE INLAYS.......................................................................27
3.5.1 Keramische inserts .................................................................................................27 3.5.2 Directe composietinlays..........................................................................................28 3.5.3 Indirecte composietinlays .......................................................................................29
3.6 IDEALE TANDISOLATIE - RUBBERDAM ...........................................................................31 4. ALTERNATIEVEN...................................................................................................................33 5. PROGNOSE.............................................................................................................................34 DISCUSSIE.............................................................................................................................35 BESLUIT.................................................................................................................................38 REFERENTIES......................................................................................................................40
1
Abstract
Door de verhoogde eisen qua esthetiek, de nood aan een meer weefselbesparende
preparatietechniek en de groeiende, al dan niet gegronde, bezorgdheid rond het
kwikgehalte van amalgaam stijgt de vraag naar klasse II vullingen in composiet. Eén
van de belangrijkste oorzaken van faling in deze composietrestauraties is het
ontbreken van een degelijk contactpunt. Dit contactpunt vermijdt voedselimpactie,
plaqueretentie, parodontale problemen, cariës, beschermt de interdentale papil, maakt
een optimale interdentale reiniging mogelijk en voorkomt migraties van de tanden.
Het is daarom belangrijk goed te begrijpen wat een ideaal contactpunt is, hoe het
evolueert, hoe het vervaardigd wordt, welke factoren de uitbouw van dit contactpunt
beïnvloeden en wat de prognose is. Voor deze literatuurstudie werden 57 artikels
geselecteerd op basis van relevantie en validiteit. Aan de hand van deze artikels kan
men besluiten dat het contactpunt een zeer variabel gegeven is en enorm verschilt
tussen verschillende individuen, maar ook binnen één individu. We weten wel dat
meerdere factoren het uitbouwen van een contactpunt in composiet beïnvloeden,
namelijk de operator, het type composiet,de matrixsystemen en interdentale
separatietechnieken, de polymerisatiekrimp, de vul- en belichtingstechniek, het
gebruik van inserts of inlays en de isolatiemethode. Het is aan te bevelen
lichtuithardend compactgevuld hybride composiet, een, bij voorkeur
voorgecontoureerde, matrix met geringe dikte, een wig en een separatiering te
gebruiken. Alle maatregelen om de polymerisatiekrimp te compenseren dienen
gerespecteerd te worden en er moet rekening gehouden worden met de
techniekgevoeligheid van composiet. Dit wil zeggen dat de aanbevelingen van de
fabrikant nauwkeurig gevolgd moeten worden en in een zo droog mogelijk werkveld
moet gewerkt worden, bij voorkeur onder rubberdam.
2
Inleiding Reeds meer dan 100 jaar is amalgaam, door zijn duurzaamheid, hoge (druk)sterkte en
minder kritische techniekgevoeligheid dan composiet, het posterieur vulmateriaal bij
uitstek. In een literatuurstudie van Roulet (1997) wordt zelfs een overlevingsduur tot
20 jaar beschreven.41
De veranderde eisen qua esthetiek, de groeiende, al dan niet gegronde, bezorgdheid
rond het kwikgehalte van amalgaam en de nood aan een meer weefselbesparende
preparatietechniek, deden echter de vraag naar composietvullingen in klasse I en II
caviteiten toenemen. Een vergelijkbare overleving van amalgaam en composiet
restauraties wordt vandaag door sommigen beschreven na 5 en 10 jaar.35
Het vervaardigen van een goede composietvulling is niet zo eenvoudig als het op het
eerste zicht lijkt. Eind jaren ’70 werden reeds artikels gepubliceerd over de
techniekgevoeligheid van composietrestauraties en het belang van een goede
matrix.17,19 Composiet is immers een materiaal dat door zijn consistentie vóór
verharding anders gemanipuleerd dient te worden dan amalgaam. Deze zachtere
consistentie laat niet toe dit materiaal op dezelfde manier driedimensionaal aan te
condenseren. Bij de nieuwste generaties composieten blijft men verder modificeren
om de mechanische eigenschappen zo optimaal mogelijk te krijgen. Opdat de
klinische eigenschappen in vivo dit ook zouden zijn, moet nog steeds uiterst veel
aandacht besteed worden aan de techniek bij het plaatsen van het materiaal. Eén van
de vereisten hierbij is het creëren van een ideaal contactpunt.
Het uitbouwen van een goed contactpunt bij amalgaamrestauraties is eenvoudiger.
Hier verkrijgt men een stevig contactpunt als resultaat van het condenseren van het
amalgaam in combinatie met een goed matrixsysteem en wiggen. De visco-elastische
eigenschappen van tandheelkundige composieten maken dit onmogelijk. Men kan dus
niet zomaar dezelfde matrix-systemen gebruiken voor een composiet- als voor een
amalgaamrestauratie. Het aanpassen van de eigenschappen van het
composietmateriaal kan hier eventueel een oplossing bieden.
In dit literatuuronderzoek wordt eerst en vooral het begrip ‘contactpunt’ nader
besproken. Voor de vervaardiging is een goed begrip van de anatomie en functie van
een contactpunt noodzakelijk. Hoe ziet een fysiologisch contactpunt er uit? Hoe
3
gedraagt het zich gedurende een etmaal en welke factoren beïnvloeden de registratie
van mogelijke veranderingen? Vervolgens wordt nagegaan welke factoren al dan niet
een invloed hebben op de uitbouw van een contactpunt in composietrestauraties en
hoe de practicus na de behandeling het contactpunt kan beoordelen. Op die manier zal
bepaald worden welke de beste methoden en materialen zijn om een optimaal
contactpunt te creëren, en zo de kwaliteit en levensduur van de composietrestauratie
positief te beïnvloeden.
4
Methodologie Voor dit literatuuronderzoek ging ik uit van volgende vraagstelling: Hoe vervaardigt
men een ideaal contactpunt bij composietrestauraties? Om een zekere basis te hebben
vinden voor mijn zoektocht begon ik op www.google.be, waar ik de zoekterm
‘contactpunten in composiet’ ingaf. Zo vond ik een hoofdstuk uit het Praktijkboek
tandheelkunde van J.D. Scholtanus (2005).46 Hierop baseerde ik mij voor mijn
verdere zoektocht op PubMed. Door alle stappen bij het vervaardigen van een
composietrestauratie te overlopen ging ik na welke een mogelijke invloed hebben op
het vervaardigen en beoordelen van een contactpunt. Van het al dan niet plaatsen van
een rubberdam, het gebruikte composiet en de gebruikte matrix, tot de vul- en
polymerisatietechniek, om zo de meest ideale technieken en materialen er uit te halen.
Als MeSH-termen vond ik ‘Composite Resins’, ‘Dental Restoration Failure’, ‘Rubber
dams’ en ‘Matrix Bands’. Andere alternatieve zoektermen, die ik grotendeels afleidde
uit het het hoofdstuk van Scholtanus (2005), maar ook uit andere artikels, waren
‘Proximal Contact Tightness’, ‘Contact Point’, ‘(Ap)proximal Contact’, ‘wedging’,
‘rubberdam’, ‘incremental technique’, ‘proximal wear (rate)’, ‘attrition’, en
‘polymerization shrinkage’.46 Telkens werden ‘Dental Journal’ en ‘1970-2010’ als
limits ingesteld. Deze laatste omdat pas in de jaren ’70 de huidige composieten
ontwikkeld werden die polymeriseren door zichtbaar licht. De enige uitzondering
hierop is het artikel van Bowen (1965).3 Dit leverde een 900-tal artikels op. Hieruit
werden, aan de hand van samenvattingen en eventueel reeds beschikbare volledige
artikels, deze gekozen die relevant zijn voor dit literatuuronderzoek. Een en ander
werd ook gevonden via referenties uit de geselecteerde literatuur, of via de ‘related
articles’ in PubMed. Voor de theorie rond composiet en composiet restauraties
raadpleegde ik het hoofdstuk ‘Composieten’ uit de cursus ‘Tandheelkundige
matermaterialen I (2006)’ van Prof. Dr. R.M.H. Verbeeck en het gelijknamige
hoofdstuk uit de cursus ‘Restauratieve tandheelkunde’ van Prof. Dr. R.J. De Moor
(2007).11,53
De geselecteerde artikels werden onderworpen aan een checklist voor de validiteit van
onderzoeken. Er werd rekening gehouden met de hiërarchie van de kwaliteit van de
wetenschappelijke bron van de informatie zoals beschreven door Prof. Dr.
Vanobbergen (2008).51 Bij voorkeur werd gekozen voor reviews en Randomized
5
Clinical Trials (RCT). Speciale aandacht werd hierbij besteed aan interne validiteit,
beschrijving van populatie en interventie en reproduceerbaarheid. Voor de
volledigheid werden ook artikels met een lagere bewijskracht opgenomen in het
literatuuronderzoek . Uiteindelijk geraakten 57 artikels door deze selectieprocedure.
6
Resultaten 1. Anatomie, fysiologie en het belang van een correct gevormd contactpunt
Een contactpunt kan men definiëren als ‘de regio op het mesiale of distale vlak van
een tand dat de buurtand in de boog raakt’.60 Onder een ideaal contactpunt verstaat
men een contactpunt dat zich op 1/3 van de kroonlengte vanaf het occlusaal vlak
bevindt en convex is, zowel in vestibulo-palatale als in cervico-occlusale richting. Het
vermijdt voedselimpactie, plaqueretentie, parodontale problemen, cariës, beschermt
de interdentale papil, maakt een optimale interdentale reiniging mogelijk en voorkomt
migraties van de tanden.46 De anatomie van de kroon ter hoogte van het interdentale
gedeelte hangt grotendeels af van de interdentale afstand tussen twee buurtanden ter
hoogte van de gingiva, en de hoogte van de kroon. Wanneer de afstand tussen beide
tanden groot is en de klinische kroon kort is zal de proximale contour meer convex
zijn, en omgekeerd.25 Het is belangrijk op te merken dat zowel te sterke als te zwakke
contactpunten schadelijk zijn voor het gebit.
Twee types contactpunten moeten onderscheiden worden, namelijk deze bij jonge
mensen, en bij oudere mensen. De eerstgenoemde zijn bol of zeer convex in de
vestibulo-palatale richting en omvatten een meer beperkte contactzone (contactpunt).
De laatstgenoemde zijn meer afgeplat met meer uitgebreide contactzones
(contactvlak) als gevolg van slijtage door kauwfunctie en mesialisatie.5 Tijdens het
kauwen worden krachten uitgeoefend op de tanden. Deze krachten worden vervolgens
overgebracht op de buurtanden en het parodontaal ligament zodat de tanden en het
parodontaal ligament beschermd worden tegen te grote krachten. Door deze krachten
gaan tanden bewegen in de tandboog en het glazuur van naburige tanden tegen elkaar
‘schuren’ wat leidt tot slijtage van dit glazuur en het vormen van een contactvlak. De
vorm, grootte en plaats van dit vlak varieert naargelang de interproximale anatomie
van beide tanden, en naargelang het contactvlak zich mesiaal of distaal van de tand
bevindt.15
7
2. Contactpuntsterkte
2.1 Meten van de de sterkte van het contact
In de praktijk kan men volgens de United States Public Health System criteria
(USPHS) de contactsterkte meten door middel van dental floss (Ryge, 1980).42
Deze moet met een klik door het contactpunt kunnen gebracht worden. Wanneer de
draad er te gemakkelijk door gaat is het contact te zwak en zal er voedselretentie
ontstaan in de interdentale ruimte. Wanneer men de draad er moeilijk door krijgt, is
het contact te sterk en zal migratie van de tanden plaatsvinden, zal de patiënt niet in
staat zijn deze interdentale zone voldoende te reinigen en het parodontium schaden
door de grote kracht die gebruikt moet worden om de flosdraad door het contactpunt
te krijgen. Het spreekt voor zich dat kleine verschillen in contactsterkte met deze
techniek niet geregistreerd kunnen worden.
Om de contactsterkte objectief te kunnen meten werd in de Universiteit van
Heidelberg een meetinstrument ontwikkeld: De Tooth Pressure Meter (TPM).15 Dit
toestel geeft betrouwbare resultaten weer, maar kalibreren is noodzakelijk om meer
reproduceerbare resultaten te verkrijgen.31
De proximale contactsterkte (PCS: proximal contact strength) wordt geregistreerd
door een 0,05 mm dikke matrixstrip, die tussen het contactpunt geplaatst wordt (1),
onmiddellijk na plaatsing langs occlusaal van tussen het contactpunt te verwijderen.
De frictie die ontstaat bij het verwijderen van de strip wordt gemeten en de maximale
frictie stelt de PCS voor (2). De relatieve beweging van de strip ten opzichte van de
tand wordt gemeten met een metalen pin (3) die een beweging maakt, parallel aan de
beweging van de metaalstrip (Fig. 1).15
8
Fig. 1: Principe van de Tooth Pressure Meter: 1. Houder met de matrixband tussen de twee tanden geplaatst. 2. Meting van de kracht. 3. Registratie van de beweging van de matrixband ten opzichte van de tand Bron: Loomans et al., 2005; Loomans et al., 2006.29.31
9
2.2 Factoren die PCS beïnvloeden
Het gebit moet dagelijks enorme krachten opvangen. Om dit te doen, zonder te
breken, zijn ze omringd door een parodontaal systeem dat toelaat dat de tand beweegt
in zijn alveole om zo als het ware als schokdemper te dienen. Deze bewegingen
hebben als resultaat dat ook de sterkte van het contactpunt niet constant blijft. Zelfs
binnen de mond varieert de sterkte tussen de verschillende tanden: de Proximale
Contact Sterkte (PCS) neemt toe van het contactpunt tussen hoektand en premolaar
naar dat tussen tweede premolaar en eerste molaar om dan weer af te nemen tussen
eerste en tweede molaar. Ze is ook significant lager in de maxilla.
Tijdens het kauwen worden de tanden in hun aveoles gedrukt en tegen of weg van
elkaar gedrukt. In de posterieure zones neemt de sterkte minder toe dan in de
anterieure zones, en dit kan waarschijnlijk ook nog varieren volgens de voorkeur voor
een bepaalde kauwzijde.
In de mandibula neemt de sterkte af tussen 8 uur ’s morgens en 12 uur ’s middags, en
in de maxilla neemt deze toe tussen 8 uur ’s morgens en 5 uur in de namiddag. Dit
kan toegewezen worden aan het herhaaldelijk klemmen in maximale occlusie
gedurende de dag, maar aangezien deze resultaten een verschillende trend vertonen
dan bij kauwen, is het mogelijk dat andere mechanismen, zoals vermoeidheid van het
parodontaal ligament en veranderingen in visco-elastische eigenschappen door het
hartritme, hier ook voor verantwoordelijk zijn.15
De sterkte van de contactpunten varieert ook naargelang de patiënt een zittende of
staande houding aanneemt. Wanneer de patiënt 2 uur neerligt zullen de contactpunten
minder strak zijn dan in rechtstaande positie, en wanneer de patiënt dan weer twee uur
rechtstaat worden de contacten weer strakker. Hiervoor zijn verschillende
verklaringen mogelijk: Ten eerste is er de invloed van de zwaartekracht op de positie
van de tanden, invloed van de zwaartekracht op het cardiovasculair stelsel en dus op
de druk in de bloedvaten en de doorbloeding van het parodontaal ligament, en ten
tweede de variatie in kracht en frequentie van de occlusale belasting bij verandering
van houding. Het klinische gevolg hiervan is dat de evaluatie van de strakheid van een
contactpunt na een restauratie in rechtopzittende positie zou moeten gebeuren. Echter,
een contactpunt dat op deze manier, na een lange zitting, positief wordt geëvalueerd,
10
kan te strak worden nadat de patiënt zich weer enige tijd in rechtopstaande positie
bevindt.47
Een andere factor die invloed heeft op de sterkte van het contactpunt is bruxisme. Hoe
groter de contractiekracht van de masseter, hoe groter de sterkte van het contactpunt,
en dit zowel in de mandibula als in de maxila. De kracht van de masseter wordt
uitgedrukt in % MVC, de maximale vrijwillige contractiekracht van de masseter. In
rust is de sterkte groter in de mandibula dan in de maxilla, maar bij klemmen, en dus
grotere krachten van de masseter, meet men een sterker contactpunt in de maxilla dan
in de mandibula (fig. 2).34
Andere factoren die een invloed kunnen hebben zijn grootte van de kaken, de leeftijd,
extracties, malpositie van de tanden en de transseptale vezels.25
De proximale contactsterkte is dus een zeer variabel, multifactorieel fysiologisch
verschijnsel.
11
3. Variabelen die de uitbouw van een contactpunt met composiet
beïnvloeden
3.1 Type composiet
3.1.1 Inleiding
Een composietmateriaal is een materiaal dat bestaat uit een combinatie van twee of
meer verschillende materialen, die ieder als een afzonderlijke entiteit aanwezig zijn in
het materiaal. De tandheelkundige composieten bestaan uit een organische
polymeermatrix, meestal BIS-GMA of UDMA, als continue fase, opgevuld met een
anorganische vulstof. Deze vulstof wordt meestal gemaakt uit SiO2 , glas of een
glasachtig materiaal. Deze componenten worden zodanig gecombineerd dat het
eindproduct over bepaalde gunstige eigenschappen van beide componenten zou
beschikken.53 De eerste composieten werden in de jaren 60 op de markt gebracht, nl.
het bisfenol A glycidylmethacrylaat van Bowen.3 Oorspronkelijk waren dit poeder-
vloeistofcomposieten, maar deze werden snel vervangen door twee-pasta-systemen.
Deze zelfpolymeriserende composieten werden al snel vervangen door
lichtuithardende composieten. Eind jaren ’70 ontstond een polymerisatietechniek door
middel van ultraviolet licht, maar deze werd snel vervangen door een systeem met
zichtbaar licht. Deze licht-polymeriserende composieten zijn meer slijt- en kleurvast
dan de zelf-polymeriserende composieten, dankzij het gebruik van kleinere
vulstofpartikels. Ook worden minder luchtbellen ingesloten doordat het composiet
niet meer gemengd moet worden.
Vervolgens ging men wijzigingen aanbrengen in de vulstof en de
polymerisatietechniek. Het type, de grootte en de vorm van de vulstof bepalen een
groot aantal eigenschappen, zoals de sterkte, de polijstbaarheid, de thermische
eigenschappen en de radiopaciteit. De vulstofgraad bepaalt de slijtage en de
hoeveelheid krimp bij verharding.10
3.1.2 Onderverdeling van composiet op basis van vulstofgehalte en korrelgrootte
Op basis van het vulstofgehalte en de korrelgrootte kan men de composieten als volgt
indelen:53
12
1. Traditionele composieten:
Deze composieten op basis van een macrovulstof, namelijk gemalen kwarts of glas,
hebben een gemiddelde korrelgrootte tussen 10 en 30 µm. Deze bezitten goede
mechanische en fysische eigenschappen, maar minder goede esthetische
eigenschappen. Ze hebben een mat oppervlak, kunnen moeilijk of niet gepolijst
worden en hebben een geringe slijtageweerstand.
2. Microfijne composieten:
Deze bevatten een microfijne vulstof, uitsluitend bestaande uit colloïdaal
silicicumdioxide. Bij homogene microfijne composieten wordt dit rechtsreeks aan de
oligomeer/monomeer fase toegevoegd. Bij de heterogene wordt het als complexe
vulstof toegevoegd, waardoor men een hoger vulstofgehalte kan verkrijgen, nl. Van
32 tot 50 volumeprocent of ongeveer 50 tot 60 gewichtsprocent. In tegenstelling tot de
traditionele composieten kunnen deze door de kleine vulstofpartikels zeer goed
gepolijst worden.
3. Hybride composieten:
Deze bevatten zowel macrovulstof als colloïdaal SiO2. De deeltjesgrootteverdeling is
dus minstens bimodaal. Bij de composieten met multimodale korrelgrootteverdeling
combineert men fracties van macrovulstof met een verschillende gemiddelde
korrelgrootte. Deze zijn complementair waardoor kleinere deeltjes de ruimte tussen de
grotere deeltjes kunnen opvullen en een hoge pakkingsdichtheid bekomen kan worden
bij een hoog vulstofgehalte. Het organisch vulstofgehalte kan bij hybride composieten
oplopen tot meer dan 70 volume procent. Men kan verder onderscheid maken tussen
half gevulde (50 tot 60 volumeprocent) en compact gevulde (60 tot 70
volumeprocent)
4. Microhybride, nanogevulde en nanohybride composieten:
Microhybride composieten bevatten partikels die klein genoeg zijn om even goed
polijstbaar te zijn als microfijne composieten, maar groot genoeg om een hoge
vullingsgraad te bereiken, waardoor ze sterker zijn.12 Nanogevulde composieten
bestaan uit nanomeer en nanoclusters en nanohybride composieten zijn hybride
composieten met nanovullers als geprepolymeriseerde vulstof. De klinische
13
eigenschappen van de hybride en nanohybride composieten zijn bevredigend en niet
significant verschillend van elkaar na 4 jaar (Tabel 1).22
Type composiet
Gemiddelde grootte vulstof (µm)
Volume% vulstof
Slijtage-weerstand
Breuk-weerstand
Polijstbaar-heid
Microfijn 0.04-0.1 35-50 E M E
Hybride 1-3 70-77 M/G E G
Microhybride 0.4-0.8 56-66 E E G
Tabel 1: Classificatie en fysische eigenschappen van composieten met verschillende partikelgrootte en percentage van de vulstof. E: Excellent; G: Goed; M: Matig; S: Slecht Bron: Deliperi et Bardwell (2002).12
Posterieure composietvullingen worden dus best gemaakt met hybride composieten.
Zowel halfgevulde als compactgevulde komen hiervoor in aanmerking, waarbij de
voorkeur gaat naar compactgevulde. Aangezien composiet krimpt (gemiddelde
volumetrische krimp varieert tussen 2 en 3%)53 wordt de proximale vulling in laagjes
opgebouwd. Hierbij streeft men er naar het aantal gebonden vlakken te beperken tot
twee. Ook al voelen compactgevulde composieten hybride composieten stug aan, ze
blijven viscoelastisch, waardoor het driedimensionaal uitduwen van het vulmateriaal
niet op dezelfde manier mogelijk is als bij amalgaam. Bij de uitbouw van het
contactpunt zal het matrixsysteem daarom een zeer belangrijke rol spelen. Een
typische faling van een klasse II composietrestauratie is open ruimte tussen de externe
composietwand en de interdentale wand van de buurtand. Hetzelfde probleem geldt
voor de microhybride composieten.
3.1.3 ‘Condenseerbaar’ of ‘packable’ composiet
Zowel de polymerisatiekrimp als het feit dat composieten, door hun visco-elastische
eigenschappen, niet gecondenseerd kunnen worden zoals amalgamen, vormen een
obstakel voor het tot stand brengen van een behoorlijk contactpunt. Om toch een
alternatief op de markt te brengen voor amalgaam gingen fabrikanten spelen met de
samenstelling en eigenschappen van composiet, in de hoop een composiet te
vervaardigen waarbij de vulstofdeeltjes net als bij amalgaam samengedrukt kunnen
worden.
Voorzichtigheid is geboden bij de interpretatie van de term ‘condenseerbaar
composiet’. Deze impliceert immers dat de dichtheid van het materiaal verhoogd kan
14
worden door het dichter bij elkaar brengen van de vulstofdeeltjes. Het gebruik van de
term ‘packable composite’ verdient dus in principe de voorkeur.45 Toch ziet men dat
in de literatuur de termen ‘condensable’ en ‘packable’ vaak door elkaar gebruikt
worden. ‘Condensable’ verwijst dan naar die composieten die zodanig gemodificeerd
zijn dat ze gemakkelijker in de caviteit te drukken zijn en minder aan het gebruikte
instrument kleven, maar wel nog steeds aan de wand van de caviteit. Een ‘packable’
composiet bekomt men door de vulstof in beperkte mate te modificeren, en de
viscositeit van de matrix te verminderen. Wanneer het materiaal echter te stijf is zal
het zich moeilijker aanpassen aan de caviteitswanden, en wanneer de hoeveelheid
vulstof te groot wordt resulteert dit in porositeiten en onvoldoende bevochtiging van
de partikels door de matrix.24
De mechanische eigenschappen van ‘packable’ composiet verschillen daarenboven
niet van deze van hybride composieten, waardoor de kans op breuk niet minder groot
is. Het ‘condenseren’ kan echter wel leiden tot het insluiten van luchtbellen, wat op
zijn beurt de sterkte van het materiaal weer in gedrang brengt.
Bij gebruik van een wat men vandaag als een ‘goed matrixsysteem’ beschouwt, nl.
een niervormige partiële metalen matrix in combinatie met een separatiering, zoals
Palodent Matrix system (Darway, San Mateo, CA, USA) maakt het type composiet
geen verschil op het al dan niet verkrijgen van een stevig contactpunt. Bij het
Automatrix (Dentsply/Caulk, Milford, DE, VSA) of Lucifix (Hawe Neos Dental,
Gentilno, Switzerland) systeem, daarentegen, zijn de resultaten beter voor de meer
‘packable’ composieten zoals P60 (3M, St. Paul, MN, USA).38,45 Deze
matrixsystemen worden verder in detail beschreven op p. 17 en verder.
Men kan besluiten dat het gebruik van ‘condenseerbare’ of, beter gezegd, ‘packable’
composieten geen meerwaarde geeft, in vergelijking met ‘niet-packable’ composieten,
wanneer deze op de juiste manier geplaatst worden, namelijk in laagjes.8 Op deze
vultechniek wordt verder ingegaan vanaf p. 22.
3.1.4 Onderverdeling op basis van consistentie
Volgens Jackson en Morgan (2000) kan men de composieten beter indelen volgens
hun consistentie, zoals dat bij afdrukmaterialen gedaan wordt; ‘Light-body’
composieten zijn de zogenaamde ‘flowable’ composieten met een lage viscositeit. Tot
de ‘medium-body’ composieten behoren de microfijne en hybride composieten, die
15
een middelmatige viscositeit hebben. Het gemak waarmee de ‘midium body’
composieten geplaatst kunnen worden, en de mate waarin ze aan het instrument
kleven kan nogal variëren. De ‘packable’ composieten behoren dan weer tot het
‘heave-body’ type, en hebben een hoge viscositeit. Volgens fabrikanten vertonen
‘heavy body’ composieten minder polymerisatiekrimp, een betere verwerkbaarheid,
verhardingsdiepte, slijtageweerstand en kleurstabiliteit.20
Wanneer men de sterkte van het contactpunt vergelijkt tussen composieten van
verschillende consistenties (laag, medium en hoog visceus) ziet men dat deze met een
lage viscositeit significant zwakkere contactpunten voortbrengen dan deze met een
gemiddelde of hoge viscositeit.21 Deze composieten hebben een lagere dichtheid aan
vulstof, om de lage viscositeit en grotere vloei te bekomen. Dit zorgt voor een hogere
polymerisatiekrimp, wat hoogstwaarschijnlijk de minder stevige contactpunten
veroorzaakt.29
Hierbij moet ten eerste opgemerkt worden dat naast de sterkte van het contactpunt
ook anatomie, ruwheid, de richting van de beweging en de eigenschappen van de
flosdraad bepalen hoe vlot deze door het contactpunt gaat. Het is dus vanzelfsprekend
dat het type flosdraad hier ook een rol bij speelt. Ten tweede mag men niet vergeten
dat het gebruik van composieten met een hogere viscositeit het belang van een goede
vultechniek, d.i. uitharding per laag van maximum 2mm, niet weg neemt.21
Het gebruik van sectionele matrices, in combinatie met een separatie ring, in
tegenstelling tot het gebruik van een circumferentiële matrix, in combinatie met een
handinstrument, heeft daarenboven een veel belangrijkere invloed op het contactpunt
dan de viscositeit van het composiet (zie p. 20 ).29
3.1.5 Ormoceren
Een tiental jaar geleden kwam een alternatief voor de BIS-GMA composieten op de
markt, namelijk de ormoceren. De monomeren van dit polymeer zijn langer dan deze
van BIS-GMA, waardoor ze mogelijk de polymerisatiekrimp, slijtage en lekage van
de composieten kunnen verminderen. De klinische eigenschappen, waaronder het
contactpunt, verschillen echter niet van deze van traditionele composieten.2 In deze
studie vertonen de meeste composieten wel een significante vermindering van de
kwaliteit van het contactpunt. Het verlies van materiaal door slijtage wordt hier
16
aangeduid als de belangrijkste oorzaak van de verandering van de anatomie en het
contactpunt.
17
3.2 Matrixsystemen en interdentale separatietechnieken
3.2.1 Matrixsystemen
Om een contactpunt correct te reconstrueren moet het composiet in de juiste vorm
gemodelleerd worden, om de oorspronkelijke anatomische vorm van de tand te na te
bootsen. Aangezien er een open wand aanwezig is, dient de caviteit bekist te worden.
Dit kan men enkel bereiken door middel van een matrixsysteem. Een goede matrix
moet dus steun en vorm geven aan de restauratie tijdens plaatsen en uitharden. De
klassieke matrixsystemen zijn gebaseerd op circumferentiële matrices. Voorbeelden
hiervan zijn de de Siqveland Matrix Holder (Dentsply, Milford, DE, VSA), de
AutoMatrix (Dentsply/Caulk), de Nyström (Dentatus, Hagerstn, Sweden) en de
Tofflemire (Carl Martin, Solingen, Germany) (Fig. 2)
Fig. 2: Links boven: Siqveland Matrix Holder (Dentsply); Links onder: Tofflemire Retainer; Rechts: AutoMatrix (Dentsply/Caulk). Bron: http://www.dentsply.co.uk; http://www.free-ed.net/; https://www.net32.com/
Voor amalgaamvullingen worden vaak niet voorgevormde of gecontoureerde
matrixbanden gebruikt. Om de dikte van de matrix te compenseren wordt een wig
geplaatst en een contactpunt in de matrix gebruneerd. Omdat amalgaam
aangecondenseerd kan worden, kan de matrixband tegen de buurtand aangeduwd
worden. Een veel voorkomende fout is dat deze matrixsystemen, die geschikt zijn
voor amalgaamrestauraties, ook voor restauraties in composiet gebruikt worden. De
consistentie van composiet verschilt hiervoor te sterk van amalgaam, en mede door de
polymerisatiekrimp is een aangepast matrixsysteem een belangrijke vereiste.
18
Er is de dag van vandaag een uitgebreid gamma aan matrixsystemen beschikbaar op
de markt. Deze kunnen als volgt ingedeeld worden:
1. Circumferentiële matrices:
Deze matrixbanden zijn gemaakt uit metaal of kunststof, omvatten de kroon van de
tand volledig en kunnen recht maar ook voorgevormd zijn. Voor circumferentiële
matrixbanden gebruikt men de klassieke matrixhouders. Bij de matrixhouders met een
rechthoekige opening voor de band zal men voorgevormde matrixbanden moeten
gebruiken om de contour van de tand zo goed mogelijk te kunnen volgen. Rechte
matrixbanden kunnen gebruikt worden bij matrixhouders met een driehoekige
opening. De top van de driehoek wordt naar apicaal gericht zodat de matrixband op
die plaats meer zal aansluiten Andere circumferentiële matrixsystemen, zoals de
Automatrix (Dentsply/Caulk) en Lucifix (Kerr, Hawe) hebben geen matrixhouder
nodig. (Fig. 3)
Fig. 3: Links boven: Nyström matrixhouder met rechte en schuine opening; Rechts boven: voorgevormde metalen Tofflemire matrixbanden; Links onder: Lucifix transparante matrixbanden; Rechts onder: Automatrix systeem (Dentsply/Caulk). Bron: http://www.providental.be/pdfcatalogus/matrijzen.pdf
2. Partiële matrices:
Deze niervormige matrixbanden omvatten enkel de zone van en rond het contactpunt.
De matrixband past cervikaal aan dankzij een wigje, dat ook voor de nodige separatie
zorgt, en de juiste anatomie van het contactpunt wordt verkregen door een Ivory
matrixhouder of een separatiering (Fig. 4).
19
Fig. 4: Respectievelijk van links naar rechts: het Contact Matrix (Danville materials) systeem, de Ivory matrixhouder en de Ivory matrixbanden. Bron: www.practicon.com (Contact Matrix); http://www.providental.be/pdfcatalogus/matrijzen.pdf (Ivory)
3.2.2 Metalen of transparante matrixband
De metalen matrices kunnen verder onderverdeel worden in de flexibele metalen
matrices en de ‘dead-soft’ matrices. Deze laatste brengen minder sterke contactpunten
voort. Beide zijn vervaardigd uit roestvrij staal, maar de eerstgenoemde is resiliënter
en stijver, terwijl de laatstgenoemde gemakkelijker vervormt, wat kan leiden tot een
negatieve contour.26
Een ander systeem dat beschikbaar is op de markt is de transparante matrixband met
reflecterende wiggen. Door de reflecterende wiggen zou de richting van de krimp van
composiet gecontroleerd zou kunnen worden. Men gaat hier uit van de
veronderstelling dat composiet krimpt in de richting van het licht. Deze denkpiste
heeft men echter ondertussen reeds verlaten. Er is ook geen statistisch significant
verschil in de sterkte van het contactpunt tussen deze methode en deze met een
metalen matrix met een houten wig. Een belangrijk voordeel van de metalen matrix is
dat deze gemakkelijker is in gebruik.6,13
3.2.3 Separatietechnieken
Om de dikte van de matrixband en de polymerisatiekrimp te compenseren, moet de
tand in zekere mate gesepareerd worden van zijn buurtand. Een (houten) wigje zorgt
niet enkel voor deze nodige separatie, maar houdt de matrixband ook op zijn plaats,
en zorgt voor een goede cervikale aansluiting van de matrixband. Men kan reeds een
wigje plaatsen vóór het prepareren van de caviteit. Men spreekt dan over ‘pre-
wedging’.
Een andere methode om de dikte van de matrixband te compenseren is het uitoefenen
van druk op de matrixband ter hoogte van het contactpunt met een handinstrument
20
tijdens het verharden van het composiet. Hiervoor werden speciale handinstrumenten
ontwikkeld, waaronder de OptraContact (Ivoclar Vivadent, Schaan, Lichtenstein)
(Fig. 5). De bijpassende OptraContact matrixband (Ivoclar Vivadent) zorgt echter
voor problemen doordat deze gemakkelijk vervormt.29
Fig. 5: OptraContact (Ivoclar Vivadent) handinstrument (links) en contactpunt na verharding met de OptraContact (Ivoclar Vivadent) (rechts). Bron: Varlan et al., 2008.52
Een derde instrument dat zorgt voor een separatie van de tanden is de separatiering.
De separatiering geeft in combinatie met een partiële matrixband sterkere
contactpunten dan wanneer men gebruik maakt van een circumferentiële matrix.30,38
Wanneer men echter bij een MOD-restauratie gebruik maakt van twee partiële
matrices zal men hetzelfde effect bekomen als bij een circumferentiële matrix,
aangezien dan ook twee keer de dikte van de matrix overbrugd moet worden. Dit kan
voorkomen worden door de distale en mesiale box afzonderlijk te vullen.26
Een mogelijke verklaring voor de minder goede separatie door middel van wigjes is te
vinden in het feit dat houten wigjes vocht, zoals bloed en speeksel opnemen,
waardoor ze flexibeler worden en zich gaan aanpassen aan de natuurlijke anatomische
contour van de tand, en dus minder gaan separeren. Separatieringen oefenen
daarenboven een continue separerende kracht uit op het contactpunt, in tegenstelling
tot het wigje dat slechts eenmaal in de interdentale zone geduwd wordt.28
Na het restaureren met partiële matrices, in combinatie met de Palodent BiTine
(Dentsply) of Contact Matrix System (Danville Materials, San Ramon, CA, USA) (zie
Fig. 4) separatieringen meet men sterkere contactpunten dan vóór de behandeling .
Tussen beide systemen is er geen significant verschil, en ook de ervaring van de
practicus met partiële matrixsystemen zou hierin geen rol spelen. De Composi-Tight
Gold (Garrison Dental Solutions, Spring Lake, MI, USA) separatiering brengt echter
21
significant stevigere contactpunten voort dan de andere twee systemen (Loomans et
al., 2006) (Fig. 5).26
Fig. 5: Links: Composi-tight Gold systeem (Garrison Dental Solutions); Rechts: Palodent systeem (Darway). Bron: http://marketplace.dentalproductsreport.com/; http://www.dentsply.co.uk/
Figuur 6 geeft weer hoe een sectionele matrix geplaatst wordt in combinatie met een
wig en een separatiering. Eerst brengt men de sectionele matrix interdentaal. Deze
moet de cervikale rand van de caviteit volledig bedekken. Vervolgens brengt men een
wigje in de interdentale ruimte. De beentjes van de separatiering worden dan langs
beide zijden tussen het wigje en de matrixband of tussen het wigje en de buurtand
geplaatst. Er bestaan separatieringen met beentjes met verschillende inclinaties,
waardoor ze van distaal of mesiaal uit geplaatst kunnen worden. De inclinatie van de
beentjes moet steeds de anatomie van de tand volgen. Andere separatieringen hebben
dan weer beentjes zonder incilinatie.
Fig. 6: Schematische weergave van het plaatsen van een sectionele matrix in combinatie met een wig en een separatiering. Bron: http://www.biscocanada.com/
Men kan besluiten dat de invloed van het gebruik van een separatiering op het
verkregen proximale contactpunt van groter belang is dan deze van de consistentie
van het composiet (Loomans, 2006).29
22
3.3 Polymerisatiekrimp
Om een ideaal contactpunt te bekomen moet men niet enkel de dikte van de
matrixband compenseren, maar ook de polymerisatiekrimp van het composiet. Men
geloofde een tijd lang dat composiet krimpt in de richting van de lamp. Daarom
werden doorzichtige matrixbanden ontwikkeld, die zouden toelaten de lamp zodanig
te richten dat het composiet zou krimpen in de richting van, en niet weg van het
contactpunt.33 Ook lichtgeleidende en lichtreflecterende wiggen werden om deze
redenen vervaardigd. De richting van de krimp is echter van meerdere factoren
afhankelijk, namelijk de verhardingsmethode, de richting van de belichting, het
polymerisatieproces, de aanhechting aan het tandmateriaal en de dikte van het
materiaal en is dus niet louter afhankelijk van de richting van de belichting.1,54
Het gunstige effect dat men gemeten had bij gebruik van de lichtgeleidende wiggen
kwam niet tot stand door de richting van het licht, maar door het feit dat het licht dat
uit deze wiggen treedt een geringere intensiteit heeft. Hierdoor ontstaat een meer
geleidelijke polymerisatie, wat op zijn beurt dan de kans geeft aan het composiet om
te vloeien.32 Bij gebruik van een metalen matrix zal men, wanneer de eerste laag
composiet met lage intensiteit wordt belicht, hetzelfde effect verkrijgen als met
doorzichtige matrices.46 Een kunstharsgemodificeerd glasionomeer als liner zou deze
polymerisatiekrimp ook significant verlagen.49
Bij het interpreteren van de literatuur omtrent dit onderwerp moet men bewust zijn
van het cruciale verschil tussen polymerisatiekrimp enerzijds, en krimpspanning,
anderzijds. De polymerisatiekrimp is een inherente eigenschap van composiet. Deze is
het gevolg van de omzetting van monomeren naar polymeren tijdens het
verhardingsproces. Deze omzetting gaat gepaard met een verkleinen van de afstand
tussen de polymeer units, en dus met een krimp van het materiaal.56
De krimpspanning, daarentegen, is het gevolg van de polymerisatiekrimp en de
hechting van het composiet aan de tand. Doordat het composiet aan het tandmateriaal
gehecht is worden de spanningen die onstaan bij het verharden van het materiaal
overgezet op het omringende weefsel. Deze hechting hindert immers de
volumetrische veranderingen van het materiaal. De krimpspanning kan leiden tot
falen van de hechting aan de tand, microlekkage en secundaire cariës.55 Zolang het
composiet nog vloeibaar of weinig viskeus is tijdens de polymerisatie zal de krimp
23
gevolgd worden door de vloei van het materiaal, waardoor geen of weinig spanning
wordt opgewekt. Een belangrijk gegeven hierbij is de C-factor, of de verhouding van
gebonden tot niet-gebonden oppervlak van de composietrestauratie. Wanneer deze
verhouding klein is, en er dus een lage C-factor is, zal de vloei plaatsvinden ter hoogte
van het vrije oppervlak. Wanneer er weinig vrij oppervlak is, kan er slechts een
beperkte vloei optreden, en zal er een verhoogde krimpspanning ontstaan ter hoogte
van het contactvlak.53 Door een laagsgewijze vultechniek (zie p. 24) toe te passen
verkrijgt men een kleinere C-factor, en dus een lagere polymerisatiespanning.
Om de krimp nog te verlagen, verhoogden de fabrikanten de vulstofgraad van de
composieten. De krimp neemt dan af omdat de fractie monomeer dan lager is en
bijgevolg minder omzetting tot polymeer, en dus krimp zal plaatsvinden. Een nadeel
van een verhoogde vulstofgraad is echter de toename van de stijfheid, waarmee ook
de krimpspanning toeneemt. Er bestaat dus meestal een negatieve correlatie tussen de
krimp en de krimpspanning.10
24
3.4 Vul- en belichtingstechnieken
Over de invloed van de vultechniek bestaan zeer uiteenlopende meningen. Men kan
de caviteit ‘in bulk’ vullen, waarbij in één keer de hele caviteit gevuld wordt met
composiet en vervolgens gepolymeriseerd wordt. Een andere methode is het vullen in
laagjes (Fig. 6).
Fig. 7: Links: Caviteitsvorm. E = Glazuur, D = Dentine, R = Restauratie, δ = Intercuspidale afstand; Rechts: Verschillende vultechnieken, elk bestaande uit 4 laagjes. A = Facio-linguaal, B = Gingivo-occlusaal, C = Oblique, D = U-oblique. Bron: Versluis et al., 1996.55
Volgens Versluis (1996) neemt bij een laagsgewijze vultechniek de krimpspanning
toe.55 Park et al. (2008) daarentegen besloten uit hun in vitro onderzoek dat net het in
bulk polymeriseren van composiet voor meer spanning zorgt.36 Volgens een ander
onderzoek scoren de chemisch verhardende composieten dan weer het best qua
krimpspanning en is er weinig verschil tussen de verschillende lichtuithardende
composieten. De krimpspanning leidt tot vervorming van de caviteit, die gemeten
wordt door de intercuspidale afstand (zie fig. 6: δ) te vergelijken voor en na het
vullen met een composiet materiaal.44
Wanneer men de sterkte van de contactpunten vergelijkt bij restauraties die in bulk
gevuld zijn, in tegenstelling tot deze die in laagjes van 2mm gevuld zijn, en
vervolgens verhard worden met een kortere belichtingstijd dan bij de bulk-techniek,
ziet men dat deze laatste die in laagjes gepolymeriseerd zijn sterkere contactpunten
vertonen. Bij het vullen in verschillende lagen is er ook een significant verschil in
sterkte van het contactpunt tussen composiet met lage en deze met medium of hoge
viscositeit. Deze laatste twee brengen stevigere contactpunten voort.21
25
Een ander belangrijk aspect waar men rekening mee moet houden bij het
polymeriseren van composiet is de belichtingsdiepte. Het is hierbij belangrijk dat de
laag in zijn geheel gepolymeriseerd wordt, en niet enkel het oppervlak. Het invallend
licht kan slechts tot een bepaalde diepte doordringen in het composiet, waardoor de
polymerisatie slechts tot op een beperkte diepte kan geïnitieerd worden. Het verlies
aan intensiteit met de toenemende diepte is het gevolg van reflectie aan het oppervlak,
en verstrooiing en absorptie in het composiet. De verhardingsdiepte kan sterk varieren
naargelang het type composiet en de kleur. Het is dus zeer belangrijk de instructies
van de fabrikant qua lichtintensiteit en belichtingstijd te volgen. Meestal bedraagt de
verhardingsdiepte ongeveer 2mm. Dit wijst nogmaals op het belang van een
laagsgewijze vultechniek.
De krimpspanning is het kleinst bij chemisch uithardende composieten. Het nadeel
van lichtuithardende composieten, in tegenstelling tot deze chemisch uithardende
composieten, is het plots verharden van het materiaal, in combinatie met de
onvermijdelijke contractie. Als gevolg van deze contractie komt het tandmateriaal
onder spaning te staan. Eén methode om deze plotse spanning ten gevolge van de
krimp te beperken bestaat er uit om de verharding te vertragen door initieel licht met
een lagere intensiteit te gebruiken. Vervolgens wordt de restauratie verder verhard
door een langere belichting met een hogere intensiteit. Bij de zogenaamde ‘ramp-
curing’ neemt de intensiteit van het licht geleidelijk toe.9 Dit in tegenstelling tot de
‘step-cure’ waarbij na een periode van belichting met lage intensiteit onmiddellijk een
periode van hogere intensiteit volgt. Deze trapvormige polymerisatietechnieken laten
in de eerste fase een zekere vloei toe, waardoor de spanningen, ontstaan ten gevolge
van de krimp, beter verdeeld worden.11 Nog een andere methode is de ‘pulse-delay-
cure’ of onderbroken polymerisatie. Hierbij wordt in een eerste fase belicht met een
lage intensiteit, gevolgd door een pauze, waarbij het materiaal de kans krijgt om te
vloeien. Vervolgens wordt het opnieuw belicht, deze keer met een hogere intensiteit,
om het materiaal volledig te polymeriseren. De verkregen spanningsreductie is bij
deze methode afhankelijk van het type composiet, de gebruikte kleur en de dikte van
de te polymeriseren laag. Omdat de polymerisatie van het composiet een tijdrovende
procedure is, werden hoog-energetische plasma- en laserlampen op de markt gebracht
Deze geven gedurende een korte periode licht af met een zeer hoge intensiteit.
Hierdoor ontstaan korte ketens in het composiet, enorme krimpspanningen en wordt
26
heel wat warmte afgegeven wat schade aan de pulpa en de omgevende weefsels kan
aanrichten.9,11
27
3.5 Inserts, directe en indirecte inlays
Om de negatieve effecten van de polymerisatiekrimp te overbruggen, en het
vervaardigen van een goed contactpunt gemakkelijker te maken werden een aantal
technieken ontworpen waarbij directe of indirecte restauraties gebruikt worden. Om
verwarring te vermijden wordt de term ‘directe restauratie’ gebruikt voor restauraties
die op de tand zelf gemodelleerd worden, en de term ‘indirecte restauratie’ voor
restauraties die buiten de mond, in een afdruk of model, vervaardig worden.
3.5.1 Keramische inserts
Eén van deze technieken maakt gebruik van keramische inserts. Deze insert is een
industrieel vervaardigde keramische restauratie die kan variëren in vorm, grootte en
kleur. Het is een middenweg tussen de klassieke composietrestauraties en de indirecte
keramische inlay. De voordelen van beide systemen worden gecombineerd om zo tot
een eenvoudige methode te komen voor de esthetische restauratie van middelmatige
klasse I en II caviteiten. Er bestaan 2 soorten systemen: één met, en één zonder
bijpassend instrumentarium voor het prepareren van de caviteit (Tabel 2).
Insert systeem zonder bijhorend instrumentarium voor preparatie
Insert systeem met bijhorend instrumentarium voor preparatie
Beta-Qrartz glass ceramic inserts (Lee Pharmaceuticals, South El Monte, Calif.,
USA) Cerafil leucite-reinforced ceramic
inserts (Komet/Brasseler)
SDS Feldspathic inserts (Schumacher Dental Systems, Rendsburg, Germany)
SonicSys leucite-reinforded ceramic inserts (Vivadent, Schaan,
Liechtenstein)
Cerana glass ceramic inserts (Nordiska Dental, Ängelholm, Sweden)
Tabel 2: De verschillende insert systemen, links en rechts respectievelijk zonder en met bijhorend instrumentarium voor de preparatie.18
Bij de eerste dienen de keramische inserts als megavullers, waardoor het gehalte aan
composiet, en dus de krimpspanning vermindert. Het volume aan composiet kan tot
20% gereduceerd worden door gebruik te maken van de juiste vorm van de inserts, en
het juiste aantal. Voor de laatste kunnen roterende, ultrasonisch gedreven of
oscillerende instrumenten gebruikt worden. De geprefabriceerde inserts worden
vervolgens gekleefd in de caviteit met een composiet hars. Doordat het
instrumentarium voor de caviteitspreparatie en de inserts op elkaar afgestemd zijn,
28
passen beiden perfect in elkaar. Door de gelijkenissen met inlays worden deze inserts
soms door de fabrikanten als dusdanig bestempeld, maar om verwarring te vermijden
gebruiken we deze laatste term enkel wanneer het gaat om individueel gevormde,
(in)directe restauraties.
Fig. 8: Verschillende stappen in het prepareren voor en plaatsen van keramische inserts. Bron: http://dental-materials.blogspot.com/2009_10_01_archive.html
Het afwerken van de preparatie met oscillerende tips en restauratie met bijpassende
inserts zou het vervaardigen van een juiste contour en contactpunt vergemakkelijken,
vooral bij uitgebreide caviteiten, die met adhesieve technieken gerestaureerd moeten
worden. Wanneer men de sterkte van het proximale contact van posterieure composiet
restauraties met en zonder inserts vergelijkt met amalgaamrestauraties, ziet men dat
een voldoende proximaal contact best verkregen kan worden door middel van
inserts.18
3.5.2 Directe composietinlays
Een andere methode om de negatieve gevolgen van de polymerisatiekrimp te
overwinnen is het vervaardigen van directe inlays in composiet. Bij deze techniek
wordt na het prepareren van de caviteit en het wegnemen van de ondersnijdingen, een
separatievloeistof aangebracht. Vervolgens wordt composiet in bulk of in laagjes
geplaatst en primair gepolymeriseerd door middel van een lamp.50,58 De restauratie
wordt uit de caviteit gehaald en secundair gepolymeriseerd in een oven met licht en
warmte. De restauratie wordt lichtjes opgeruwd, de caviteit geëtst en bonding wordt
aangebracht in de caviteit en/of aan de binnenkant van de inlay. Uiteindelijk wordt
deze gekleefd door middel van een composiet cement. Deze methode scoorde goed
volgens licht gemodificeerde USPHS criteria tot een periode van 11 jaar. De
mechanische eigenschappen werden, in tegenstelling tot wat men eerst dacht, echter
niet verbeterd door de secundaire polymerisatie. Volgens van Dijken (2000) zou de
29
klinische overleving van deze directe inlays wel beter zijn dan bij conventionele
composietrestauraties, maar hierbij moet men rekening houden met de langere
behandeltijd en de hogere kostprijs, waardoor deze inlays meer geschikt zouden zijn
voor patiënten met een hoog cariësrisico.50 Volgens Wassell et al. (2000) vertoonden
deze inlays geen voordeel ten opzichte van de conventionele restauraties.58
Spraefico et al. (2005) bespreken een andere semi-indirecte techniek, waarbij na
preparatie een afdruk wordt genomen van de caviteit, deze wordt uitgegoten en de
restauratie vervaardigd in het model.48 Hierna wordt de restauratie tweemaal
gepolymeriseerd zoals hierboven beschreven staat in het onderzoek van Wassell
(2000), en ook het aanpassen en plaatsen gebeurt op een gelijkaardige manier.58 Na
3,5 jaar scoren deze restauraties voldoende volgens de gemodificeerde USPHS
criteria, maar specifieke informatie over het contactpunt ontbreekt in deze studie,
ondankt het feit dat alle restauraties éen of beide contactpunten omvatten.
Hetzelfde probleem doet zich voor in een studie van Cetin et Unlu (2009), waarbij 2
indirecte nano-gevulde composietinlays vergeleken worden met 3 nano-gevulde
klassieke composietrestauraties.7 Alle restauraties vertonen gelijkaardige (goede)
resultaten, maar over de kwaliteit en evolutie van het contactpunt wordt niets vermeld.
3.5.3 Indirecte composietinlays
Een laatste techniek is deze van de indirecte composietinlay. Hierbij wordt een afdruk
genomen van de geprepareerde tand en wordt het model uitgegoten. Hierin wordt dan
een composietrestauratie vervaardigd die met een lamp gepolymeriseerd wordt en
vervolgens in een speciaal daarvoor voorziene oven geplaatst wordt. Het verder
afwerken van de restauratie en het plaatsen is opnieuw grotendeels vergelijkbaar met
de hierboven beschreven technieken. Ook wordt van deze methode verwacht dat de
nadelen van klassieke composietrestauraties grotendeels teniet zouden gedaan
worden. Inlays zouden een goede gingivale aansluiting, een verminderde
polymerisatiekrimp, een meer complete polymerisatie, een grotere breuk en slijtage
weerstand en een betere occlusale en proximale anatomie vertonen. Hier tegenover
staan opnieuw een aantal nadelen, namelijk de hoge kostprijs, de lange behandelduur
en de minder weefselbesparende preparatie. Onderzoek wees uit dat er na 11 jaar geen
noemenswaardig verschil kon aangetoond worden in klinische eigenschappen tussen
composietinlays en traditionele composietrestrauraties met hetzelfde
30
composietmateriaal. De klinische prestaties op lange termijn zijn echter veelbelovend.
Geen enkele faling in de inlay-groep was in deze studie te wijten aan verlies van een
goed proximaal contact. Wanneer men echter rekening houdt met de hierboven
vernoemde nadelen, kan men besluiten dat de traditionele restauraties in de meeste
gevallen de voorkeur verdienen.50
31
3.6 Ideale tandisolatie - Rubberdam
Het besmetten van het geëtste oppervlak met bloed en speeksel is één van de
belangrijkste oorzaken van faling van de hechting van composiet aan de tand.
Het gebruik van een rubberdam zorgt niet enkel voor een absoluut droog werkveld,
maar functioneert ook als barrière voor mogelijke spreiding van infecties zowel voor
de tandarts als voor de patiënt. Andere voordelen zijn het gemak voor de patiënt en de
tandarts, omdat water en tandheelkundige producten niet in de mond van de patiënt
terecht komen, de patiënt beschermd is tegen het uitglijden van instrumenten, de
wangen en tong die niet in de weg zitten, de tandarts een beter zicht op het
operatieveld heeft, de tand beschermd wordt tegen secundaire besmetting, het
mogelijk wordt aseptisch te werken, de mondspiegel niet beslaat, de gingiva
weggedrukt wordt en de behandeltijd verkort wordt.
Een randomized clinical trial van Raskin et al. (2000) wees uit dat er na tien jaar geen
klinisch verschil is tussen een posterieur composiet geplaatst onder rubberdam of
onder een goed gecontroleerde, effectieve isolatie met wattenrollen en afzuiging.39 Bij
het interpreteren van deze resultaten moet men zeker rekening houden met het feit dat
bij beide isolatiemethoden strikte procedures gevolgd werden voor het droog houden
van het werkveld, wat kan verklaren waarom er geen verschil gemeten kon worden
tussen beide groepen. Zeven van de negen mislukte vullingen na tien jaar waren te
wijten aan het verlies van het proximaal contact, maar er was geen statistisch
significant verschil tussen de rubberdamgroep en de watterollengroep.
Een ander onderzoek wees echter uit dat na het plaatsen van de rubberdam de sterkte
van het contactpunt significant toeneemt met een relatieve stijging van 69.6% van de
gemiddelde waarde. De PCS (proximal contact strength) aan de contralaterale
controlezijde neemt niet significant toe. Wanneer men de PCS vergelijkt vóór het
verwijderen van de rubberdam en onmiddellijk na het verwijderen ziet men een
relatieve vermindering van 34.2%, terwijl de controlezijde opnieuw nauwelijks
verandert. Wanneer ongeveer 20 minuten na verwijderen van de rubberdam de
behandeling afgelopen is, daalt de PCS nog verder. De veranderingen zijn meer
uitgesproken in de mandibula dan in de maxilla.40 Doordat in deze studie vergeleken
werd met de contralaterale zijde kon de invloed van andere factoren, zoals het lang in
32
een horizontale positie liggen of de mond lang open houden, uitgesloten worden. Dit
in tegenstelling tot vorige onderzoeken, zoals dat van Dörfer et al. (2001), waar dit
niet het geval was. De oorzaak van deze veranderingen is nog steeds onduidelijk.16 De
afstand tussen de gaatjes in de rubberdam, die in dit onderzoek gestandaardiseerd was,
en niet individueel aangepast, zou hier iets mee te maken kunnen hebben. Een andere
oorzaak kan de dikte van de rubberdam zelf zijn. Deze zou kunnen fungeren als een
separatie-apparaat. Het verschil tussen de mandibula en de maxilla kan verklaard
worden door het verschil in de structuur van het bot tussen beide kaken.40
Ondanks deze resultaten mag men niet vergeten dat het gebruik van de rubberdam van
groot belang is voor het plaatsen van een adhesieve restauratie. Men moet wel
rekening houden met de invloed van de rubberdam op het contactpunt, en hiervoor de
nodige maatregelen treffen, zoals het plaatsen van wiggen en het gebruik van
separatieringen. Men zou dit ook kunnen oplossen door het gebied onder de
rubberdam zo groot mogelijk te maken,om zo de uitgeoefende kracht over zo veel
mogelijk wortels te verdelen, en door het aanpassen van de gaatjes in de rubberdam
volgens de individuele grootte en positie van de tand.40
33
4. Alternatieven
Vele andere methoden worden beschreven, die tot nu toe enkel gebaseerd zijn op
klinische ervaring van de auteurs, maar waarvan de resultaten niet bewezen zijn in een
studie. Eén voorbeeld is het gebruik van een orthodontische separator zeven dagen
vóór het prepareren en restaureren van de tand, zodat het proximale vlak gemakkelijk
bereikbaar is. Een contactpunt zal zich dan slechts vormen wanneer de tanden weer
naar hun oorspronkelijke positie terugkeren.4,23 Een andere methode omschrijft het
weghalen van de matrixband vooraleer de laatste occlusale mm van de box gevuld is,
waarna het contactpunt afgewerkt wordt met de hand, om zo de dikte van de
matrixband te omzeilen.14 Hedendaagse literatuur biedt geen uitsluitsel rond de
meerwaarde van dergelijke alternatieven.
34
5. Prognose
Wanneer men de sterkte van het contactpunt vergelijkt vóór, vlak na, en zes maand na
de behandeling, kan men bepaalde zaken vaststellen: bij de contactpunten die vlak na
restauratie toegenomen waren, meet men na zes maand een vermindering van de
sterkte van het contactpunt. Hoe groter de initiële toename, hoe groter de daling van
de sterkte van het contactpunt na zes maand. De gemiddelde afname van de sterkte zal
echter kleiner blijven dan de gemiddelde toename. Bij restauraties die na de
behandeling zwakkere contactpunten vertonen dan vóór de behandeling neemt de
sterkte van het contactpunt toe na zes maand. In dit geval bestaat er geen verband
tussen de grootte van de initiele afname en de toename na zes maand. Men kan hieruit
afleiden dat na verloop van enkele maanden een zekere compensatie van de sterkte
van het contactpunt optreedt, zodat deze min of meer terugkeert naar zijn
oorspronkelijke staat. Contactpunten die te sterk zijn verzwakken, contactpunten die
te zwak zijn nemen licht tot niet toe in sterkte. Het verzwakken van het contactpunt
kan verklaard worden door een adaptatie vanuit het parodontaal ligament, of door
proximale attritie van de restauratie en/of de buurtand.27
De literatuur rond de attritie van het contactpunt in composiet is zeer beperkt. De
zoektermen ‘resin composite + contact point + wear’ en ‘resin composite + proximal
wear rate’ levert in PubMed 13 hits op , waarvan er 3 bruikbaar zijn. De zoektermen
‘resin composite + contact point + proximal wear’ en ‘resin composite + contact point
+ attrition’ leverden geen artikels op.
Uit dit beperkt aantal studies kan men besluiten dat:
- het contactpunt in composiet sneller slijt dan een contactpunt in glazuur;37
- de stand van de tand in de boog geen invloed heeft op de slijtage van het composiet,
ongeacht het type composiet;59
- composiet iets meer proximale slijtage vertoont dan amalgaam, maar de kwaliteit
van het contactpunt desondanks toch voldoende blijft;43
35
Discussie
De evaluatie van een contactpunt berust in studies ofwel op de anatomische
vormgeving of op de meting van de PCS met behulp van de Tooth Pressure Meter. Bij
de evaluatie van de vormgeving worden USPHS criteria (Tabel 3) gebruikt. Het doel
van deze criteria is om gestandaardiseerde metingen te kunnen doen zodat
onderzoeken onderling vergeleken kunnen worden. Het is in de praktijk echter zo dat
elke auteur deze criteria in meerdere of mindere mate aanpast, waardoor vergelijking
niet altijd mogelijk is. Bij de ene auteur wordt de evaluatie van het contactpunt omvat
in het criterium ‘anatomische vorm’, bij de andere is ‘proximaal contact’ een
criterium op zich.2,6,9,13,21,39,44,58 Soms wordt de anatomische vorm niet opgenomen in
de criteria.7,48 Wanneer de evaluatie van het contactpunt onder de noemer
‘anatomische vorm’ valt, kan men bij een slechte score niet nagaan of deze al dan niet
te wijten is aan de proximale contour.50 Andere onderzoeken maken dan weer gebruik
van een meer objectief meetinstrument, namelijk de tooth pressure meter (TPM), of
varianten van dit toestel.15,16,21,26,27,28,29,30,34,38,40,46
Het blijft echter, grotendeels door de inter- en intra-individuele variatie van de sterkte
van het contactpunt, moeilijk te beoordelen wat de ideale ‘proximal contact strenght’
is. Geen enkele studie hanteert beide methoden voor de meting van het contactpunt,
om deze dan onderling te vergelijken.
Bij een groot deel van de studies wordt beroep gedaan op een in vitro opzet (Klein et
al., 2002; Loomans et al., 2006; Park et al. 2008; Versluis et al., 1996; Visvanathan et
al., 2007).6,21,26,29,32,36,49,55,56 Bij de interpretatie van deze studies moet men rekening
houden met het feit dat er gebruik gemaakt wordt van kunstharstanden, die met een
schroef steeds op dezelfde positie vastgezet zijn, waardoor ze een constante mobiliteit
hebben. In de eerder vermelde studie van Dörfer et al. (2000) werd reeds vastgesteld
dat de contactsterkte afhankelijk is van de locatie, het soort tand, kauwfunctie en het
moment van de dag.15 Ook de parodontale toestand van een tand heeft een invloed op
het contactpunt.56 Dit alles maakt het moeilijk om de invloed van het type composiet
en het matrixsysteem in vitro te bepalen.
Enige voorzichtigheid is ook geboden bij het meten van de polymerisatiespanning aan
de hand van de verandering in intercuspidale afstand. Deze kan immers variëren van
36
tand tot tand, en dit door verschillen in elasticiteitsmodulus, vorm, grootte, en
structurele defecten. In experimentele studies vertonen gehydrateerde tanden minder
afwijking in intercuspidale afstand dan gedroogde tanden. Ook de diepte en breedte
van de caviteit kunnen een invloed hebben, net als de hoeveelheid composiet die
gebruikt is.36
Over een rechtstreeks verband tussen de krimpspanning en het contactpunt staat in de
literatuur niets beschreven, maar een goed begrip van deze krimpspanning is cruciaal
voor het vervaardigen van een optimale composietrestauratie.
Om een beter overzicht te verkrijgen van alle voor- en nadelen van de verschillende
technieken en materialen moeten de auteurs meer gestandaardiseerde meettechnieken
gebruiken. Hierbij moet meer aandacht besteed worden aan de evaluatie van de
contactpunten. Ook is er nood aan meer langetermijnstudies, steeds met een
controlegroep ter vergelijking.
37
Clinical criteria
Code Definition
A Restoration matches adjacent tooth structure in color and translucency B Mismatch in within an acceptable range of tooth color and translucency
Color match
C Mismatch is outside the acceptable range A Restoration closely adapted to the tooth. No crevice visible. No explorer catch in one
direction B Explorer catch. No visible evidence of a crevice into which the explorer could penetrate. No
dentin or base visible
Marginal
adaptation
C Explorer penetrates into a crevice that is of a depth that exposes dentin or base A Restorations continuous with existing anatomic form B Restorations discontinuous with existing anatomic form but missing material not sufficient
to expose dentin base
Anatomic
form
C Sufficient material lost to expose dentin or base A Surface of restoration is smooth B Surface of restoration is slightly rough or pitted, but can be refinished C Surface deeply pitted, irregular grooves and cannot be refinished
Surface
roughness
D Surface is fractured or flaking A No staining along cavosurface margin B <25% of cavosurface affected by stain C >25% <50% of cavosurface affected by stain
Marginal
staining
D >50% of cavosurface affected by stain A Normal B Heavy C Light
Occlusal
contacts
D Absent A Normal B Heavy C Light
Proximal
contacts
D Absent A None B Mild but bearable C Uncomfortable, but no replacement is necessary
Sensitivity
D Painful. Replacement of restoration is necessary A Absent Secondary
caries B Present A Proximal contour is correct, with adequate convexity and proximal contact B Convexity lightly compromised C Convexity moderately compromised (Tofflemaire contour)
Proximal
contour
(radiographic)
D Convexity and proximal contact compromised, repair is necessary A Marginal fit is correct B Restoration marginal fit is likely overfilled C Restoration marginal fit is likely underfilled or an adhesive line can be observed
Marginal fit
(radiographic)
D Restoration marginal fit is severely underfilled, or presence of ‘‘open’’ margins
Tabel 3: United States Public Health System Criteria.13 Reprinted from J Dent, 35/3, Demarco FF, Cenci MS, Lima FG, Donassollo TA, André Dde A, Leida FL, Class II composite restorations with metallic and translucent matrices: 2-Year follow-up findings, 231-7, Copyright (2007), with permission from Elsevier.
38
Besluit Op basis van de verzamelde gegevens uit de literatuur is er geen eenduidig antwoord
te geven op de vraag ‘hoe het ideale contactpunten met composiet kan gerealiseerd
worden’. Het contactpunt is een zeer variabel gegeven, dat niet enkel tussen
verschillende individuen verschilt, maar ook binnen hetzelfde individu, afhankelijk
van onder andere de plaats in de kaak, de houding van de patiënt en de kauwkrachten.
Bij het uitbouwen van een contactpunt zijn de anatomofysiologische vormgeving en
de sterkte van het contactpunt van belang. Wat wel vaststaat is dat meerdere factoren
de uitbouw van een contactpunt in composiet beïnvloeden. Dit zijn:
•de operator
•het type composiet
•de matrixsystemen en interdentale separatietechnieken
•de polymerisatiekrimp
•de vul- en belichtingstechniek
•het gebruik van inserts of inlays
•de isolatiemethode
Alle factoren in beschouwing genomen kan besloten worden dat het aan te bevelen is
(1) een matrix te gebruiken met geringe dikte en die bij voorkeur voorgecontoureerd
is, (2) steeds een wig te gebruiken, niet alleen voor de randaanpassing, maar ook voor
het separeren van de tanden, (3) gebruik te maken van een separatiering, (4) alle
maatregelen om de polymerisatiekrimp te compenseren te respecteren, (5)
lichtuithardend composiet, bij voorkeur compactgevuld hybride, in laagjes aan te
brengen en (6) rekening te houden met de techniekgevoeligheid van
composietvullingen. Dit laatste houdt in dat men nauwgezet de aanbevelingen van de
fabrikant dient te volgen en voor een zo droog mogelijk werkveld te zorgen, bij
voorkeur door middel van een rubberdam.
Een directe of indirecte composietinlay lijkt een ideale manier om aan verschillende
van voorvermelde technische vereisten tegemoet te komen. Er is echter geen
vergelijkend onderzoek dat de meerwaarde een dergelijk composietinlay bevestigt.
39
De uitbouw van een contactpunt met composiet zal, net als het plaatsen van een
composietvulling, sterk afhankelijk zijn van de practicus.
40
Referenties
1. Asmussen E, Peutzfeldt A. Direction of shrinkage of light-curing resin composites.
Acta Odontol Scand 1999;57(6):310-5.
2. Bottenberg P, Jacquet W, Alaerts M, Keulemans F. A prospective randomized
clinical trial of one bis-gma-based and two ormocer-based composite restorative
systems in class II cavities: Five-Year results. J Dent 2009;37(3):198-203.
3. Bowen RL. Adhesive bonding of various materials to hard tooth tissues. III.
Bonding to dentin improved by pretreatment and the use of surface-active
comonomer. J Dent Res 1965;44(5):903.
4. Browning DF. Alternative method for making ideal contacts when placing direct
posterior composite resin. J Am Dent Assoc 2000;131(6):809.
5. Camus JP, Salsarulo A. [Contact-Point restoration with composites]. Inf Dent
1983;65(24):2275-80.
6. Cenci MS, Lund RG, Pereira CL, de Carvalho RM, Demarco FF. In vivo and in
vitro evaluation of class II composite resin restorations with different matrix systems.
J Adhes Dent 2006;8(2):127.
7.1. Cetin AR, Unlu N. One-Year clinical evaluation of direct nanofilled and indirect
composite restorations in posterior teeth. Dent Mater J 2009;28(5):620-6.
8. Choi KKYU, Ferracane JL, Hilton TJ, Charlton D. Properties of packable dental
composites. J Esthet Restor Dent 2000;12(4):216-26.
9. Davidson CL, de Gee AJ. Light-Curing units, polymerization, and clinical
implications. J Adhes Dent 2000;2(3):167-73.
10. de Gee AJ, Bausch JR, Lange C. Proefschriften 25 jaar na dato 17;
tandheelkundige composieten. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007;114:504-9.
11. De Moor R. Restauratieve tandheelkunde. Ghent; 2007.
41
12. Deliperi S, Bardwell DN. An alternative method to reduce polymerization
shrinkage in direct posterior composite restorations. J Am Dent Assoc
2002;133(10):1387-98.
13. Demarco FF, Cenci MS, Lima FG, Donassollo TA, André Dde A, Leida FL. Class
II composite restorations with metallic and translucent matrices: 2-Year follow-up
findings. J Dent 2007;35(3):231-7.
14. Derrick RE. Establishing a tight contact in a class II resin-based composite
restoration. J Am Dent Assoc 2000;131(9):1326-7.
15. Dörfer CE, von Bethlenfalvy ER, Staehle HJ, Pioch T. Factors influencing
proximal dental contact strengths. Eur J Oral Sci 2000;108(5):368-77.
16. Dörfer CE, Schriever A, Heidemann D, Staehle HJ, Pioch T. Influence of rubber-
dam on the reconstruction of proximal contacts with adhesive tooth-colored
restorations. J Adhes Dent 2001;3(2):169-75.
17. Fagelman J. New metal matrix strips for composite restorations. Dent Surv
1980;56(12):26-8.
18. Federlin M, Thonemann B, Schmalz G. Inserts--Megafillers in composite
restorations: A literature review. Clin Oral Investig 2000, Mar;4(1):1-8.
19. Hamilton Al. Craftsmanship is important. Oper Dent 1977;2(89).
20. Jackson RD, Morgan M. The new posterior resins and a simplified placement
technique. J Am Dent Assoc 2000;131(3):375-83.
21. Klein F, Keller AK, Staehle HJ, Dörfer CE. Proximal contact formation with
different restorative materials and techniques. Am J Dent 2002;15(4):232-5.
22. Krämer N, Reinelt C, Richter G, Petschelt A, Frankenberger R. Nanohybrid vs.
Fine hybrid composite in class II cavities: Clinical results and margin analysis after
four years. Dent Mater 2009;25(6):750-9.
23. Krauss S. Achieving optimal interproximal contacts in posterior direct composite
restorations. J Am Dent Assoc 1998;129(10):1467.
42
24. Leinfelder KF, Bayne SC, Swift EJ. Packable composites: Overview and technical
considerations. J Esthet Dent 1999;11(5):234-49.
25. Loomans BAC. Proximal contact tightness of posterior composite resin
restorations. 2006.
26. Loomans BA, Opdam NJ, Roeters FJ, Bronkhorst EM, Burgersdijk RC.
Comparison of proximal contacts of class II resin composite restorations in vitro.
Oper Dent 2006;31(6):688-93.
27. Loomans BA, Opdam NJ, Roeters FJ, Bronkhorst EM, Plasschaert AJ. The long-
term effect of a composite resin restoration on proximal contact tightness. J Dent
2007;35(2):104-8.
28. Loomans BA, Opdam NJ, Bronkhorst EM, Roeters FJ, Dörfer CE. A clinical
study on interdental separation techniques. Oper Dent 2007;32(3):207-11.
29. Loomans BA, Opdam NJ, Roeters JF, Bronkhorst EM, Plasschaert AJ. Influence
of composite resin consistency and placement technique on proximal contact tightness
of class II restorations. J Adhes Dent 2006;8(5):305-10.
30. Loomans BA, Opdam NJ, Roeters FJ, Bronkhorst EM, Burgersdijk RC, Dörfer
CE. A randomized clinical trial on proximal contacts of posterior composites. J Dent
2006;34(4):292-7.
31. Loomans, Wolff, Jörb, Opdam NJM, Bronkhorst, Pioch, Dörfer. The reliability of
a new device for measuring the proximal ocntact strength. Int Poster J Dent Oral Med
2005;7(2):272.
32. Lösche GM. Marginal adaptation of class II composite fillings: Guided
polymerization vs reduced light intensity. J Adhes Dent 1999;1(1):31-9.
33. Lutz F, Krejci I, Luescher B, Oldenburg TR. Improved proximal margin
adaptation of class II composite resin restorations by use of light-reflecting wedges.
Quintessence Int 1986;17(10):659-64.
34. Oh SH, Nakano M, Bando E, Shigemoto S, Kori M. Evaluation of proximal tooth
contact tightness at rest and during clenching. J Oral Rehabil 2004;31(6):538-45.
43
35. Opdam NJM, Bronkhorst EM, Roeters JM, Loomans BAC. A retrospective
clinical study on longevity of posterior composite and amalgam restorations. Dent
Mater 2007;23(1):2-8.
36. Park J, Chang J, Ferracane J, Lee IB. How should composite be layered to reduce
shrinkage stress: Incremental or bulk filling? Dent Mater 2008;24(11):1501-5.
37. Pesun IJ, Olson AK, Hodges JS, Anderson GC. In vivo evaluation of the surface
of posterior resin composite restorations: A pilot study. J Prosthet Dent
2000;84(3):353-9.
38. Peumans M, Van Meerbeek B, Asscherickx K, Simon S, Abe Y, Lambrechts P,
Vanherle G. Do condensable composites help to achieve better proximal contacts?
Dent Mater 2001;17(6):533-41.
39. Raskin A, Setcos JC, Vreven J, Wilson NH. Influence of the isolation method on
the 10-year clinical behaviour of posterior resin composite restorations. Clin Oral
Investig 2000;4(3):148-52.
40. Rau PJ, Pioch T, Staehle HJ, Dörfer CE. Influence of the rubber dam on proximal
contact strengths. Oper Dent 2006;31(2):171-5.
41. Roulet JF. Benefits and disadvantages of tooth-coloured alternatives to amalgam.
J Dent 1997;25(6):459-73.
42. Ryge G. Clinical criteria. Int Dent J 1980;30(4):347-58.
43. Sachdeo A, Gray GB, Sulieman MA, Jagger DC. Comparison of wear and clinical
performance between amalgam, composite and open sandwich restorations: 2-Year
results. Eur J Prosthodont Restor Dent 2004;12(1):15-20.
44. Sakaguchi RL. A review of the curing mechanics of composites and their
significance in dental applications. Compend Contin Educ Dent Suppl 1999;(25):S16-
23; quiz S73.
45. Sarrett DC, Brooks CN, Rose JT. Clinical performance evaluation of a packable
posterior composite in bulk-cured restorations. J Am Dent Assoc 2006;137(1):71-80.
44
46. Scholtanus J.D.. Vormgeving bij klasse-II-restauraties met tandkleurige
plastische materialen. In: Praktijkboek tandheelkunde. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum; 2005.
47. Southard TE, Southard KA, Tolley EA. Variation of approximal tooth contact
tightness with postural change. J Dent Res 1990;69(11):1776-9.
48. Spreafico RC, Krejci I, Dietschi D. Clinical performance and marginal adaptation
of class II direct and semidirect composite restorations over 3.5 years in vivo. J Dent
2005;33(6):499-507.
49. Tolidis K, Nobecourt A, Randall RC. Effect of a resin-modified glass ionomer
liner on volumetric polymerization shrinkage of various composites. Dent Mater
1998;14(6):417-23.
50. van Dijken JW. Direct resin composite inlays/onlays: An 11 year follow-up. J
Dent 2000;28(5):299-306.
51. Vanobbergen J. Interpretatie en evidence based besluitvorming. In: Medische
statistiek en methodologie van onderzoek. Gent: Academia Press; 2008.
52. Varlan CM, Dimitriu BA, Bodnar DC, Varlan V, Simina CD, Popa MB.
Contemporary approach for reestablishment of proximal contacts in direct class II
resin composite restorations. TMJ 2008;58(3-4):236-43.
53. Verbeeck. Tandheelkundige materialen I. ; 2006.
54. Verluis A, Tantbirojn D, Douglas WH. Do dental composites always shrink
towards the light. J Dent Res 1998;77:1435-45.
55. Versluis A, Douglas WH, Cross M, Sakaguchi RL. Does an incremental filling
technique reduce polymerization shrinkage stresses? J Dent Res 1996;75(3):871.
56. Visvanathan A, Ilie N, Hickel R, Kunzelmann KH. The influence of curing times
and light curing methods on the polymerization shrinkage stress of a shrinkage-
optimized composite with hybrid-type prepolymer fillers. Dent Mater
2007;23(7):777-84.
45
57. Von Bethlenfalvy , Staehle, Dörfer. Einfluss marginal parodontitis auf die
approximale kontaktstärke. Dtsch Zahnärtzl 2000;55:411-6.
58. Wassell RW, Walls AW, McCabe JF. Direct composite inlays versus conventional
composite restorations: 5-Year follow-up. J Dent 2000;28(6):375-82.
59. Wendt SL, Ziemiecki TL, Leinfelder KF. Proximal wear rates by tooth position of
resin composite restorations. J Dent 1996;24(1-2):33-9.
60. Wheeler RC. Dental anatomy, physiology, and occlusion. WB Saunders
Company; 1974.
Top Related