Download - Transmurale zorg voor hartpatiënten in Zuidoost Brabant · Atriumfibrilleren. Bij atriumfibrilleren (vaak ook boezemfibrilleren genoemd) is de prikkel die de hartslag regelt verstoord.

Transmurale zorg voor hartpatiënten in Zuidoost Brabant

Symposium Nederlands Hart Netwerk – 8 oktober 2019

Voor het programma, het reageren op stellingen/vragen gedurende

presentaties en de evaluatie ga naar symposiumnhn.reageer.tv

Pascale VoermansVoorzitter Raad van Bestuur zorggroep SGE

Lid stuurgroep Nederlands Hart Netwerk

Openingswoord

Welkom op het 4e symposium van

Het Nederlands Hart Netwerk!

Wat hebben we het afgelopen jaar gerealiseerd?

Centraal stellen

patiëntenperspectief

Alle zorgstandaarden gereed

Betere uitkomsten van zorg

Toepassen digitale innovaties /

eHealth

Aantonen resultaten door data

Publicaties en PR

Samenwerkingsovereenkomst

Nederlands Hart Netwerk

Dagvoorzitter algemeen programma

Martin SchuurmansO.a. voormalig bestuursvoorzitter Philips Natuurkundig Laboratorium

Voorzitter Patiënten Adviesraad Nederlands Hart Netwerk

Paneldiscussie

Henk van Alphen Ellen Huijbers

Luc TheunissenEveline de Bont

St. Anna ziekenhuis

Elkerliek ziekenhuis

Zorggroep DOH

Máxima Medisch

Centrum

Beantwoord de vragen/stellingen op

de volgende manier

1. Ga naar symposiumnhn.reageer.tv

2. Druk op ‘Beantwoord’

Vraagstelling 1

Wat hoopt u dat dit symposium u vanavond gaat brengen?

- Netwerken met zorgaanbieders in de gehele zorgketen

- Accreditatiepunten

- Achtergrondinformatie CVRM/Zorg voor DM patiënten met

een hart- en vaatziekte

- Informatie over de aanpak van het Nederlands Hart

Netwerk

Vraagstelling 2

Een speerpunt voor de komende jaren van ziekenhuizen

moet zijn…

- Het toepassen van e-health

- Richten op netwerkzorg/transmurale samenwerking

- Centraal stellen van het patiëntenperspectief

- Zorgen voor de juiste zorg op de juiste plek

Vraagstelling 3

De arts van de toekomst zou zich moeten richten op…

- Geen omzet kwijtraken

- In hun eigen domein blijven

- Oplossing voor voldoende beschikbaarheid waarnemers/arts-

assistenten

- Transmurale samenwerking

Vraagstelling 4

De toekomstvisie voor het Nederlands Hart Netwerk zou

moeten zijn…

- Binnen vijf jaar landelijk dekkend zijn

- Realiseren van een uniform ICT platform voor 1e, 2e en 3e lijn

- Toewerken naar een financieringsmodel voor netwerkzorg

- Het continu verbeteren van uitkomsten van zorg en reductie

van zorgkosten

Vervolg programma

Scholing Transmurale projecten

Zaal: Ernst-Curie (vóór de pauze)

Zaal: Auditorium (na de pauze)

Zaal: Auditorium (vóór de pauze)

Zaal: Ernst-Curie (na de pauze)

Ellen Huijbers Eveline de Bont

Elkerliek ziekenhuisZorggroep DOH

VoorzitterVoorzitter

Transmurale projecten

(Kosten)effectiviteit van zorgstandaard

hartfalen

Peter-Paul Essers Ramon van de Ven

Beleidsadviseur bij CZ Cardioloog bij St. Anna ziekenhuis

Conflict of interest

(Potentiële)

belangenverstrengelingGeen

Voor bijeenkomst mogelijk

relevante relaties met

bedrijven

Geen

• Sponsoring of

onderzoeksgeld

• Honorarium of andere

(financiële) vergoeding

• Aandeelhouder

• Andere relatie, namelijk …

(Potentiële)




bedrijven

Geen

• Sponsoring of

onderzoeksgeld



• Aandeelhouder


Peter-Paul Essers Ramon van de Ven

Hartfalen

HARTFALENHeart Failure is a clinical syndrome characterized bytypical symptoms (e.g. breathlessness, ankle swelling andfatigue) that may be accompanied by signs (e.g. elevatedjugular venous pressure, pulmonary crackles andperipheral oedema) caused by a structural and/orfunctional cardiac abnormality, resulting in a reducedcardiac output and/ or elevated intracardiac pressures atrest or during stress.

Hartfalen

Jaarlijks overlijden +/-8.000 personen als gevolg van

hartfalen

De zorgkosten voor hartfalen waren in 2015

937 miljoen euro, dit is 1,1% van de totale

kosten voor de gezondheidszorg in Nederland

Elk jaar krijgen ongeveer 40.000 mensen

voor het eerst de diagnose hartfalen

Hartfalen

De opnameduur bedraagt gemiddeld 9 dagen

Per jaar vinden er ongeveer 30.000 ziekenhuisopnamen plaats in het kader van hartfalen

14% van de patiënten krijgt binnen 6 maanden een heropname

Aanpak binnen het NHN

• Ontwikkeling en implementatie van transmurale zorgstandaard hartfalen

• Specifieke verbeterpunten

• Communicatie (richting patiënt en overige zorgaanbieders)

• Poliprotocol

• Afspraken m.b.t. verwijzing en terugverwijzing

• Instellen medicamenteuze therapie

• Afspraken m.b.t. devices

CARDIOLOGEN HUISARTSEN HARTFALEN VERPLEEGKUNDIGEN

&

VERPLEEGKUNDIG SPECIALISTEN

DIAGNOSTISCH

CENTRUM

https://www.google.nl/url?sa=i&url=https://www.onlinewebfonts.com/icon/529433&psig=AOvVaw2oPWveoKEXYZBpWV6VkFf3&ust=1570194007879000&source=images&cd=vfe&ved=0CAIQjRxqFwoTCJiY0dKSgOUCFQAAAAAdAAAAABAQ


• DOEL

• Uniforme / transmurale afspraken om patiëntwaarde van hartfalen patiënten te verbeteren

• Patient relevante uitkomsten verbeteren

• Zorgkosten reduceren

• Reduceren van (her)opnames voor hartfalen patiënten

• Project Care4Hearts

• Evaluatie aanpak zorgstandaard hartfalen (uitkomsten & zorgkosten)

• NHN, CZ en Roche Diagnostics

Methodiek

ONTWIKKELING

ZORGSTANDAARD

IMPLEMENTATIE

ZORGSTANDAARD

2016 – 2017 Februari 2018

• HF-poli

• Informatie over ziektebeeld & medicatie & verdere behandelproces

• In kaart brengen van patiënt relevante uitkomsten & initiële condities

• Cardioloog beter geïnformeerd over gezondheidsstatus van patiënt met hartfalen

Leeftijd

Geslacht

Co-morbiditeit

Etiologie (ischemisch / niet-ischemisch)

Type hartfalen

NYHA klasse

LVEF

Kwaliteit van Leven

(Her)opnames

1-jaars mortaliteit

Ziekenhuiszorg

Ambulancevervoer

Huisartsenzorg

Fysiotherapie

Farmacie

INITIELE CONDITIES UITKOMSTEN ZORGKOSTEN

Methodiek

INITIELE CONDITIES & PATIENT RELEVANTE UITKOMSTEN &

ZORGKOSTEN

• Zelfde inclusiecriteria gehanteerd

• Patiënten gediagnosticeerd in één van de vier ziekenhuizen in de regio Zuidoost Brabant

Toetsen van kosteneffectiviteit van aanpak NHN (m.b.t. zorgstandaard hartfalen)

• Retrospectieve data analyse (2013 – 2015)

• Baseline & 12 maanden follow-up

• Prospectieve data analyse (februari 2018 – heden)

• Baseline & 12 maanden follow-up

&

&

Retrospectieve gegevens

HF-patiënten

<65 jaarZwaarder medisch

profiel

€ 0

€ 2.000

€ 4.000

€ 6.000

€ 8.000

€ 10.000

€ 12.000

Totale periode Eerste jaar Tweede jaar

<65 jaar

65-80 jaar

>80 jaar

Retrospectieve gegevens

man / vrouw

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Man Vrouw

Relatief lage LVEF score

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Man Vrouw

Relatief veel patiënten met anemie

€0

€2.000

€4.000

€6.000

€8.000

€10.000

€12.000

Totale periode Eerste jaar Tweede jaar

Man Vrouw

Cremers H.P., Essers P.P.M., van de Ven A.R.T., et al. Gender

differences in Heart Failure; Data on Outcomes and Costs

(under review)

Prospectief vs. Retrospectief

Geïncludeerde hartfalen patiënten

PROSPECTIEVE

DATA MEER MANNEN MINDER ANEMIE

VAKER KANKER

MINDER ISCHEMISCH HARTFALEN

VAKER HFrEF

VAKER NYHA 4

LAGERE EJECTIEFRACTIE

RETROSPECTIEF

398 HF-

patiënten

PROSPECTIEF

525 HF-

patiënten

Verschil retrospectieve en prospectieve data

Patient relevante uitkomsten

Toetsen van effectiviteit van aanpak• Analyseren van patiënt relevante uitkomsten na 12 maanden van follow-up tussen

retrospectieve data en prospectieve data

• Correctie voor baseline verschillen tussen retrospectieve en prospectieve groep

Significant minder klachten (NYHA klasse) van het hartfalen in de prospectieve groep

(in vergelijking met retrospectieve groep)

Significant betere linkerventrikelejectiefractie (LVEF) in de prospectieve

groep (in vergelijking met retrospectieve groep)

Significant minder patiënten overleden in de prospectieve groep (in vergelijking met

de retrospectieve groep)

Kwaliteit van Leven

Voor het in kaart brengen van de kwaliteit van leven van hartfalen patiënten

• Gebruik gemaakt van de Care Related Quality of Life for Chronic Heart Failure (20 items)

• Betrouwbare & valide vragenlijst (NIVEL)

• Ingevuld op baseline & 12 maanden van follow-up (prospectieve data)

Zorgkosten

De zorgkosten voor een hartfalenpatiënt in het eerste jaar na follow-up komen voornamelijk voort uit het ziekenhuis

€ - € 1.000 € 2.000 € 3.000 € 4.000 € 5.000 € 6.000

Extramurale farmacie

Overig

Ziekenhuiszorg

Zorgkostenverdeling naar zorgsoort hartfalen patiënt (prospectief, 1e jaar na follow-up)

huisartsenzorg, ziekenvervoer en fysiotherapie.

Zorgkosten

Interpretatie nog niet mogelijk, mede afhankelijk van verschil in zorgzwaarte.

Lagere kosten in het eerste jaar na follow-up

Zorgkosten

Er lijkt sprake te zijn van substitutie naar de eerste lijn.

De daling vindt met name plaats binnen de ziekenhuiszorg

Zorgkosten

• Beschikbaar vanaf 2015 in de database van zorgverzekeraars

• Terwijl de retrospectieve groep voor die periode geïncludeerd is

• Alternatieve retrospectieve groep (1-1-2015 tot 1-1-2017)

1-1-2013 1-1-2015 1-1-2017 1-2-2018

ProspectiefRetrospectief alternatief Retrospectief

Heropname


Het percentage patiënten met heropname is afgenomen

5%

4%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

Retrospectief (alternatief) Prospectief

Percentage met heropname in het eerste jaar na follow-up

Opnames


Het percentage dat opgenomen wordt, is ook afgenomen

25%

17%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%


Percentage dat opgenomen is geweest in het eerste jaar na follow-up

Opnames


De patiënten die opgenomen worden, blijven langer

8,6

9,4

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10


Aan

tal d

agen

op

gen

om

en

Gemiddelde totale duur van de opname (eerste jaar na follow-up, klinische patiënten)

Value Based Healthcare

BETERE UITKOMSTEN

LAGERE ZORGKOSTEN

BETERE

PATIENTWAARDE

Vervolgstappen

• Koppelen van patiënt relevante uitkomsten en zorgkosten

• Middels TTP

• Zorgzwaarte koppelen aan zorgkosten

• Data continueren

• 12 maanden follow-up

• Toetsen zorgkosten in 2de jaar na diagnosestelling

• Analyses verder uitdiepen

• Nagaan waar verbeteringen liggen op basis van patiënt relevante

uitkomsten

Effectiviteit van zorgstandaard

atriumfibrilleren

Pepijn van der Voort

Cardioloog bij Catharina ziekenhuis


(Potentiële)




bedrijven

Geen

• Sponsoring of

onderzoeksgeld



• Aandeelhouder


Boehringer Ingelheim

Atriumfibrilleren

Bij atriumfibrilleren (vaak ook boezemfibrilleren

genoemd) is de prikkel die de hartslag regelt

verstoord. De boezems van het hart trekken dan te

snel en onregelmatig samen. Het hart klopt snel en

onregelmatig.

ATRIUMFIBRILLEREN

Atriumfibrilleren

+/- 100.000 mensen in NL wel atriumfibrilleren, maar diagnose is

(nog) niet gesteld

75% van patiënten met atriumfibrilleren is >65 jaar

+/- 200.000 mensen in NL bekend met atriumfibrilleren

Jaarlijks krijgen 31.000 mensen voor het

eerst de diagnose atriumfibrillerenHartstichting, 2019 (https://www.hartstichting.nl/hart-en-vaatziekten/feiten-en-

cijfers-hart-en-vaatziekten)

Atriumfibrilleren

• Risico op CVA is 5 keer groter bij atriumfibrilleren dan normaal

• Vroegtijdig diagnose stellen en starten juiste therapie van belang

• Opvolgen van richtlijnen is punt van aandacht

• Door betere opvolging richtlijnen → patiënt relevante uitkomsten verbeteren

• Door goede voorlichting & instellen op juiste (medicamenteuze) therapie verwachting

dat patiënt relevante uitkomsten verbeteren

• Pleidooi voor nurse-led poli

• Voorlichting door verpleegkundige

• Registratie benodigde gegevens

• Cardioloog beter geïnformeerd over situatie van patiënt

• Sneller starten met juiste (medicamenteuze) therapie

Atriumfibrilleren

VOORDELEN NURSE-LED POLI

Betere patiënt relevante uitkomsten voor patiënten met atriumfibrilleren1

Afname van de zorgkosten2

Afname van de cardiovasculaire opnames voor patiënten met atriumfibrilleren3

1Hendriks, J.M., de Wit, R., Crijns, H.J., et al. (2012). Nurse-led care vs. usual care for patients with atrial fibrillation: results of a randomized trial of integrated chronic care vs. routine clinical care in

ambulatory patients with atrial fibrillation. European heart journal, 33(21), 2692-2699.2Hendriks, J., Tomini, F., van Asselt, T., et al. (2013). Cost-effectiveness of a specialized atrial fibrillation clinic vs. usual care in patients with atrial fibrillation. Europace, 15(8), 1128-1135.3Wijtvliet, E.P.J., Tieleman, R.G., van Gelder, I.C., Pluymaekers, et al. (2019). Nurse-led vs. usual-care for atrial fibrillation. European heart journal.


• Ontwikkeling transmurale zorgstandaard voor atriumfibrilleren

• Gezamenlijke ontwikkeling door zorgaanbieders in de 1ste, 2de en 3de lijn

• Implementatie van zorgstandaard mei 2017

• Transmurale zorgstandaard voor atriumfibrilleren

• Beschrijving zorgproces (1ste, 2de en 3de lijn)

• In kaart brengen van uitkomstindicatoren en initiële condities

Leeftijd

Geslacht

Type AF

Co-morbiditeit (hypertensie, coronairlijden,

hartfalen, perifeer vaatlijden, CVA, DM, etc.)

CHA2DS2VASc-score

Bloedingsrisico HAS-BLED

INITIELE CONDITIES

EHRA score

CVA, TIA, embolie

Ernstige bloedingen

Ziekenhuisopnames AF gerelateerd

Bijwerkingen medicatie (antistolling en anti-

aritmica)

Kwaliteit van leven

UITKOMSTINDICATOREN


• AF-poli

• Alle nieuw gediagnosticeerde AF-patiënten

• Informatie over ziektebeeld en verdere zorgproces

• Registratie van uitkomstindicatoren en initiële condities

• Per ziekenhuis georganiseerd middels AF-verpleegkundige

Sylvie de Jong (Elkerliek)

Luc Theunissen (MMC)

Peter Polak (St. Anna)

Pepijn van der Voort (Catharina)

Aafke Snoeijen (ELAN)

Geert Smits (PoZoB)

Anne van Heugten (Elkerliek)

Tonnie de Crom (MMC)

Mascha van Gelder (St. Anna)

Lorette Renders (Catharina)

Maaike Boschman (Catharina)

Miriam van der Kolk (PoZoB)

Annelies Lucas (DvU)

https://www.google.nl/url?sa=i&url=https://www.onlinewebfonts.com/icon/529433&psig=AOvVaw2oPWveoKEXYZBpWV6VkFf3&ust=1570194007879000&source=images&cd=vfe&ved=0CAIQjRxqFwoTCJiY0dKSgOUCFQAAAAAdAAAAABAQ

Methodiek AF-poli

• Sinds implementatie transmurale zorgstandaard opvolgen uitkomsten

en initiële condities• Baseline, 12 maanden en 24 maanden van follow-up

• Data aanlevering verloopt richting de Nederlands Hart Registratie

• Geïncludeerde patiënten• Alle patiënten met nieuw gediagnosticeerd AF

• Inclusie verloopt via de AF-poli in 1 van de 4 ziekenhuizen in regio Zuidoost Brabant

• Publicatie 2018 (6 maanden follow-up)4

• Positieve effecten op patiënt relevante uitkomsten (o.a. verbetering van EHRA score)

• Hoge registratie dichtheid van patiënt relevante uitkomsten en initiële condities (98 – 100%)

4Cremers H.P., Hoorn C., Theunissen L., et al. Regional collaboration to improve atrial fibrillation

care: Preliminary data from the Netherlands heart network. J Arrhythmia. 2019;00:1–8.

Hoe effectiviteit van aanpak te

toetsen?

Aanpak voor het toetsen van de effectiviteit van de aanpak

1. Baseline gegevens (incl. verschillen tussen man/vrouw)

2. Verandering van patiënt relevante uitkomsten na 12 en 24 maanden van

follow-up

3. Kwaliteit van leven (gemeten op baseline en 12 maanden na follow-up)

4. Spiegelen met vergelijkbare studies na 24 maanden van follow-up

Resultaten (initiële condities)

1006 AF-patiënten geïncludeerd

Gemiddelde leeftijd 69,5 jaar (± 9,8)

43,7% vrouw (440 AF-patiënten)

56,3% man (566 AF-patiënten)

56,6% hypertensie

3,6% hartfalen

10,3% chronische longziekten

24,8% obesitas

13,5% Diabetes Mellitus

CHA2DS2VASc score 2,66 (± 1,64) HAS-BLED score 1,39 (± 0,88)

BASELINE GEGEVENS VERGELIJKBAAR MET VOORGAANDE STUDIES

https://www.google.nl/url?sa=i&url=https://www.onlinewebfonts.com/icon/557382&psig=AOvVaw0RzAc_YiOGjqaM5KyzZMPE&ust=1570177965287000&source=images&cd=vfe&ved=0CAIQjRxqFwoTCNjZm_HW_-QCFQAAAAAdAAAAABAP

Resultaten (initiële condities)

Resultaten (patiënt relevante uitkomsten)

Minder klachten van AF na 12 en 24 maanden van follow-up

Minder CVA, TIA en embolie na 24 maanden van follow-up

Minder bloedingen na 24 maanden van follow-up

Minder opnames (AF-gerelateerd) na 24 maanden van follow-up

Minder bijwerkingen van medicatie na 24 maanden van follow-up


MANNEN minder klachten van AF na

24 maanden van follow-up

VROUWEN minder bloedingen na 12

maanden van follow-up

VROUWEN minder bijwerkingen van

medicatie na 24 maanden van follow-up


• Kwaliteit van leven gemeten met AFEQT vragenlijst• Valide en betrouwbare vragenlijst voor AF-patiënten

• 20 items gescoord door AF-patiënten op baseline en na 12 maanden van follow-up

• SCORING• Score van 0 correspondeert met volledige immobiliteit / veel last / veel angst

• Score van 100 correspondeert met geen klachten / geen last / geen angst

Resultaten

• Vergelijken van patiënt relevante uitkomsten met voorgaande studies

• Vergelijkbare populatie

• 22 – 24 maanden van follow-up

• Zelfde definities voor patiënt relevante uitkomsten

Bassand et al. 20165

• GARFIELD-AF studie

• Nieuw gediagnosticeerd AF

• 24 maanden van follow-up (N=

17.162)

• Usual care voor AF

Hendriks et al. 2012 – usual

care1

• Nederlandse studie


• 22 maanden van follow-up (N=356)

• Usual care voor AF

Hendriks et al. 2012 – nurse-led

care1

• Nederlandse studie


• 22 maanden van follow-up (N=356)

• Nurse-led care

5Bassand, J.P., Accetta, G., Camm, A.J., et al. (2016). Two-year outcomes of patients with newly diagnosed atrial fibrillation:

results from GARFIELD-AF. European heart journal, 37(38), 2882-2889.1Hendriks, J.M., de Wit, R., Crijns, H.J., et al. (2012). Nurse-led care vs. usual care for patients with atrial fibrillation: results of a

randomized trial of integrated chronic care vs. routine clinical care in ambulatory patients with atrial fibrillation. European heart

journal, 33(21), 2692-2699.

Resultaten

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

CVA Overlijden Fatale bloeding

Bassand et al. 2016 Hendriks et al. 2012 (usual care)

Hendriks et al. 2012 (nurse-led care) Nederlands Hart Netwerk

Value Based Healthcare

Conclusies

• Na 12 en 24 maanden van follow-up worden verbeteringen aangetoond van

patiënt relevante uitkomsten voor AF-patiënten

• In vergelijking met overeenkomstige studies toont de aanpak van het NHN

positieve resultaten

• Aanpak van het NHN lijkt een effectieve aanpak te zijn om patiënt relevante

uitkomsten voor AF-patiënten (continu) te verbeteren

Vervolgstappen

• Van belang om de analyses verder uit te diepen om na te gaan waar nog

verdere verbeteringen

• In kaart brengen van zorgkosten voor AF• Door inzicht in zorgkosten en patiënt relevante uitkomsten patiëntwaarde te berekenen

van AF-patiënten

• Continueren data verzameling waarbij een grotere database voor AF wordt

gecreëerd

• Vergelijk maken tussen retrospectieve en prospectieve data van het NHN

• Benchmark uitvoeren met overige regio’s in Nederland

Vervolgstappen

• Data 1ste lijn

• Eind 2018 / begin 2019 scholing voor AF in de 1ste lijn

• Momenteel bezig met verzameling van zowel prospectieve als retrospectieve

data

• Zelfde patiënt relevante uitkomsten en initiële condities over de gehele

zorgketen

• Eind 2019 eerste gegevens bekend van zowel prospectieve als

retrospectieve dataset

• Toewerken naar gezamenlijke data aanlevering richting de Nederlandse Hart

Registratie

Scholing CVRM

Jan-Melle van Dantzig en Geert Smits

Scholing CVRM

Geert Smits Jan-Melle van Dantzig

Kaderhuisarts hart- en

vaatziekten

Cardioloog bij Catharina ziekenhuis

Zorggroep PoZoB


(Potentiële)




bedrijven

Geen

• Sponsoring of

onderzoeksgeld



• Aandeelhouder


(Potentiële)




bedrijven

Geen

• Sponsoring of

onderzoeksgeld



• Aandeelhouder


Jan-Melle van Dantzig Geert Smits

Hypertensie: centrum van belangstelling of

bijzaak?

Jan-Melle van DantzigCardioloog bij Catharina ziekenhuis

Wat is hypertensie eigenlijk?

Wat is hypertensie?

• Hypertensie benadeelt prognose - lineaire relatie vanaf lage

waarden

• Hypertensie = de waarde waarop effect behandeling > de nadelen

/ risico’s

• 140/90 mmHg

Hoe vaak komt hypertensie voor?

• > 60% bij leeftijd > 60 jaar

• Wereldwijd 1.13 miljard mensen

• Prevalentie neemt toe (+ 20% over 5 jaar)

• Verantwoordelijk voor 10 miljoen doden per jaar

– 5 miljoen hart

– 3.5 miljoen CVA (2 bloedig 1.5 ischemisch)

Wat is optimale bloeddruk?

Gradering van hypertensie

Waar kijk je nog meer naar?

Totaalplaatje

Man 65 jaar

> 10% is hoog risico

Wat is het effect van medicijnen/behandeling?

• 123 onderzoeken met 613815 patiënten

• Iedere 10 mmHg daling:

• Hartfalen 0,72 relatief risico

• CVA 0,73

• Coronairlijden 0,83

• Overlijden 0,87

Hoe zit het eigenlijk met het effect van dieet?

DASH diet

Medicijnen: pas na 3 RR metingen?

• RR is onderdeel van het totale risicoplaatje

• Leefstijl groot(ste?) effect

• Pillen vroeg en veel/combinaties, lage streefwaarden ook bij ouderen

Take home

CVRM & bloeddruk

Geert Smits

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten

Zorggroep PoZoB

Inleiding

• Doel

• Introductie NHG Standaard CVRM 2019

• Bloeddruk

- Diagnostiek

- Behandeling

- Streefwaarden (co-morbiditeit)

- Niet behalen streefwaarden

Na deze presentatie…

• Kent u de belangrijkste veranderingen in de nieuwe NHG standaard

CVRM betreffende de bloeddruk

• Kent u de belangrijkste criteria voor adequate bloeddrukmeting,

zowel de spreekkamer als de geprotocolleerde thuismeting

• Kent u de streefwaarden bij de diverse patiëntcategorieën

• Kent u de optimale medicamenteuze behandeling van verhoogde

bloeddruk

• Weet u wanneer u iemand moet verwijzen naar de 2e lijn

CVRM

• 3 risicocategorieën: “zeer hoog, hoog, matig-laag”

• 10 jaar risico op sterfte (i.p.v. ziekte + sterfte)

• Centraal zenuwstelsel

• Risicofactoren (CAC, psych stress, familiaire belasting)

• Alternatieve risicoscores

• (Kwetsbare) ouderen

• Behandeling en streefwaarden

• Diagnostiek en behandeling van verhoogde bloeddruk

Diagnostiek verhoogde bloeddruk

Alle nieuwe verhoogde bloeddrukken:

1) Adequate OBPM

en

2) Alternatieve meting: i) ABPM (24h)

ii) HBPM (GT)

iii) OBPM30

Zorggroepen geven voorkeur aan HBPM: zelfmanagement, betrokkenheid,

therapietrouw

Waarom alternatieve meting?

• WCH (20-25%)

• Onnodige behandeling voorkomen

• Follow up van WCH i.v.m. verhoogd risico op Cardiovasculaire Events en

overlijden alle oorzaken (ACM)

Jordana BC et al: Ann Int Med, 2019;170: 853-862

OBPM (spreekkamer)

• Meet de bloeddruk de eerste keer aan beide armen minimaal 2 keer

• Arm met hoogste uitslag noteren als voorkeursarm

• Verschil ≥ 10 mmHg? Herhaal tot verschil <10 mmHg

• Gemiddelde van 2 metingen noteren als spreekkkamermeting

(Protocol bloeddruk meten PoZoB 2019)

ABPM (24 uurs meting)

• Meter aankoppelen op praktijk of huisartslab

→Let op: Kosten bij huisarts: geen; huisartsenlab: voor eigen rekening

• Bloeddruk meten gedurende 24 uur. Overdag elke 20 minuten, ‘s nachts

elke 30 minuten

• Niet maximaal inspannen gedurende de dag

• Arm stil houden tijdens meting

• Activiteiten noteren

• Interpretatie: gemiddelde bloeddruk overdag, ‘s nachts en totaal

• Afkapwaarde normotensie: ≤ 130 mmHg

HBPM (geprotocolleerde thuismeting)

• 7 dagen meten op vaste tijden:

- 2 keer voor het ontbijt, na toiletgang

- 2 keer voor of minimaal 1 uur na de avondmaaltijd

• 30 minuten voor meting geen inspanning leveren, niet roken, geen koffie

- Interpretatie: dag 1 weglaten

- Van de overige uitslagen het gemiddelde berekenen

• Afkapwaarde normotensie: ≤135 mmHg

Waarom niet de OBPM30?

4 cohortonderzoeken:

OBPM30 vs. OBPM (2): 6 mmHg lager dan OBPM

OBPM30 vs. ABPM (2): verschil definitie dagwaarde

→ Te weinig bewijs

En dan?

OBPM Alternatief Uitkomst

< 140 < 130/135 normotensief

> 140 > 130/135 verhoogde bloeddruk → behandelen en controle 2

keer/j (HBPM)

> 140 < 130/135 WCH → niet behandelen; controle 1-2 keer/j

(HBPM)

< 140 > 130/135 gemaskeerde hypertensie → behandelen en

controle 2 keer/j (HBPM)

Bestaande hypertensie (met medicatie)

OBPM < 140 → HBPM < 135; ABPM < 130 (Normotensie)

Medicatie onveranderd/evt. aanpassen, controle 2 keer/j

OBPM > 140 → HBPM < 135; ABPM < 130 (WCH)

Medicatie onveranderd/evt. aanpassen, controle 2 keer/j

OBPM > 140 → HBPM > 135, ABPM > 130 (verhoogde bloeddruk)

Medicatie aanpassen, controle 2 keer/j

OBPM < 140 → HBPM > 135, ABPM > 130 (gemaskeerde hypertensie)

Medicatie aanpassen, controle 2 keer/j

NB: Geen OBPM meer (laten) uitvoeren

Behandeling/streefwaarden

Leeftijd mmHg

< 70 < 140, evt. 130*

≥ 70, niet kwetsbaar < 150, evt. 140*

≥ 70, kwetsbaar < 150, DBD ≥ 70

* mits medicatie verdragen wordt

Behandeling

• Alle medicatie is (ongeveer) even werkzaam,

Beta-blokker en thiazide diur: lipidogeen, diabetogeen

- Combi (SPC) bij RR > 20 mm Hg boven streefwaarde

- Langwerkend

- Keuze mede afhankelijk van co-morbiditeit

Starten met…

ACE-i enalapril 10 mg ouderen: halve dosering

lisinopril 10 mg

perindopril 4 mg

ARB telmisartan 40 ouderen: halve dosering

candesartan 8 mg

losartan 50 mg

valsartan 80 mg

Ca antagonist amlodipine 5 mg niet bij HF

Thiazide diur hydrochloorthiazide 12,5 mg niet bij huidkanker in VG

chloortalidon 12,5 mg

B Blokker metoprolol 50 mg ‘s ochtends

bisoprolol 5 mg

Standaard

Stap 1: Thiazide-diureticum of Ca antagonist

Stap 2: ACE-i/ARB

Stap 3: Combi van 1 en 2

Stap 4: Spironolacton toevoegen of verwijzen naar internist ( > 6 m)

Verhoogde bloeddruk en comorbiditeit

Albuminurie: ACE-i/ARB

Doorgemaakt MI: BB, ACE-i/ARB

AP: BB, Ca antag

HF: ACE-i/ARB, BB, Diureticum, Spironolacton

AF: BB, sommige Ca antag (diltiazem, isoptin)

PAV: ACE-i/ARB

DM: ACE-i/ARB

Zwangerschap: Aldomet, atenolol

Wanneer verwijzen?

Therapie resistente hypertensie

Overweeg: therapietrouw

zout-, drop- en of alcoholgebruik

drugs

medicatie

secundaire hypertensie: < 40 jaar, snel ontstaan

Samenvatting

• Alternatieve meting bij elke nieuwe verdenking op verhoogde bloeddruk EN bij bestaande bloeddrukcontroles

• Voorkeur HBPM; “stoppen” met OBPM

• < 70: < 140, evt. 130; ≥ 70, niet kwetsbaar: < 150, evt 140; ≥ 70, kwetsbaar: < 150, DBD ≥ 70

❖ Geen voorkeur voor specifieke bloeddrukverlager, tenzij….

PauzeScholing zorg voor DM patient met hart- en

vaatziekte vindt plaats in zaal Auditorium!

Transmurale projectenWelkom terug! Hierna volgen de presentaties van Alex van ‘t Hul (COPDnet),

Bas Nij Bijvank en Matthijs Nijenhuis (geboortezorg regio Zwolle).

Een transmuraal ketenzorgmodel voor

COPD: COPDnet

Alex van ‘t HulSenior onderzoeker en programmadirecteur bij COPDnet

Transmuraal ketenzorg model voor COPD

Dr. A.J. (Alex) van ‘t Hul

Eindhoven, NHN Symposium, 9 oktober 2019

Het Nederlands Hart Netwerk is een samenwerkingsverbandtussen zorgprofessionals van de 1ste, 2de en 3de lijn om de kwaliteitvan zorg voor patiënten met een hartaandoening te optimaliseren.De missie van het Nederlands Hart Netwerk is om ‘bij te dragenaan het realiseren van de best mogelijke uitkomsten voorpatiënten tegen de tegen de laagst mogelijke kosten voorhartpatiënten in de volledige zorgketen’.

NHN en COPDnet: overlap in ambitie

Longfalen en hartfalen: inhoudelijk veel gemeenschappelijk

• Aetiologie• Symptomatologie• Manifestaties in het lichaam buiten

de primaire orgaanstoornis• Determinanten van ziektelast• Prevalentie comorbiditeit

Armine Minasian, et al. Serial pulmonary function tests to diagnose COPD in chronic heart failure. Transl Respir Med 2014; 2: 12

Methode:Spirometrie bij 187 patiënten met CHF (LVEF<40%) op de poli van Rijnstate, Arnhem

Prevalentie van COPD bij CHF

1. Aanleiding COPDnet2. Toelichting op COPDnet model3. Bevorderende en belemmerende factoren4. Systematisch uitkomstmeting/ kwaliteitsmanagement

systeem5. Wie nemen deel en hoe?

Visie op zorg voor mensen met een chronische (long)aandoening verandert

Oud:Uni-dimensionele biomedisch benadering

Nieuw: Multidimensionale integrale benadering

Conclusie NIVEL Monitor Zorg en leefsituatie Astma en COPD 2015:De kwaliteit van de verleende zorg wordt door mensen met astma of COPD goed beoordeeld.

….Wel richt de zorg zich met name op de medische aspecten van de behandeling, terwijl de zorgvraag van patiënten zelf veel breder is. De invloed van de luchtwegaandoening op het dagelijks leven krijgt in de reguliere zorg nog onvoldoende aandacht.

Mensen met een chronische aandoening ontvangen vaak zorg van meerdere zorgverleners in verschillende echelons

Transmurale zorgorganisatie!!!

Uitkomsten van zorg?

Porter, M.E., et al. Standardizing Patient Oputcomes Measurement. N Engl J Med 2016; 374: 504-506

< 2%!!!

Kwaliteitsindicatoren: vooral proces en (zeer) beperkt outcome

Hoeveel patiënten hebben 6 maanden na start in 2e

lijn een klinisch relevante verbetering van de

gezondheidstoestand?

0 20 40 60 80 100

0 20 40 60 80 100

percent

0 20 40 60 80 100

percent

0 20 40 60 80 100

percent

Basis assessment

Follow-up na ½ jaar

niet beperkt 0 - 1

matig beperkt 1 - 2

ernstig beperkt 2 - 3

heel ernstig beperkt > 3 21%

28%

38%

13%

100%

26%

74%

67%

33%

0 20 40 60 80 100

46%

54%

Outcome van 2e lijn zorg bij mensen met COPD - ΔCCQ

N=138

Samengevat:

Inspiratiebronnen:

An official American Thoracic Society workshop report: the Integrated Care of The COPD Patient. Proc Am ThoracSoc. 2012; 9: 9-18.

Adams SG, et al. Systematicreview of the chronic care model in COPD prevention andManagement. Arch Intern Med2007; 167: 551-561

Boyce MB, Browne JP. Does providingfeedback on patient-reportedoutcomes to healthcare professionals result in better outcomes forpatients? A systematic review. QualLife Res. 2013;22(9):2265-78.

Agusti A, et al.Precision medicine in airway disease: moving to clinicalpractice. Eur Resp J 2017; 50: 1701655

Zorgprogramma in 1e lijn

Verwijzing door HA bij ziektelast

≥matig

SD Dag 1

SD Dag 2

SD Dag 3

Regionaal 3e lijn Longrevalidatiecentrum

6 MND Follow-upPROM’s!

Modulair (multidisciplinair)zorg

programma in 1e lijn

Triage door LA

Retour HA

2 werkdagen

2 -3 weken 4 weken1 week

20%

(lichte ZL)

60%

(matige ZL)1e lijn

(lokaal)

2e lijn

(lokaal)

3e lijn

(regionaal)

Schakelconsultlongarts

3e Lijn Longrevalidatie

2e Lijn Longrevalidatie

15%

(ernstige ZL)

5%

(ernstige ZL)

Outcome

Outcome Outcome

Kwaliteitssysteem op basis van feedback aan zorgprofessionals over de uitkomsten van de zorg met behulp van PROMs

•R

egio

naa

l be

leid

m.b

.t. e

xace

rbat

ie m

anag

eme

nt

•R

egio

naa

l bel

eid

m.b

.t. p

allia

tiev

e zo

rg

control-on-demand in 2e

lijn

Outcome

Outcome

‘Integrale benadering van de COPD patiënt in een geïntegreerde transmurale zorgketen’

Het COPDnet transmuraal ketenzorgmodel

COPDnet deelnemers

Bevorderende en belemmerende factoren

• Inhoud en organisatie simultaan aangepakt• Praktisch en op evidence gebaseerd model• Hoge waardering bij patiënten en zorgprofessionals• Bekostiging van de componenten op basis van

bestaande declaratiemogelijkheden

• Toepassen integrale benadering• Silo denken• Communicatie op overdrachtsmomenten in model• Continuïteit van zorg• Uitrol: zorg kent een hoog ‘not invented here’ gehalte• Sturing op uitkomsten van zorg ontbreekt

Reflectie op NHN model vanuit COPDnet perspectief

• Overlap in ambitie• Kwaliteitsmanagement systeem met feedback over uitkomstindicatoren aan

zorgprofessionals

• Overlap in methodiek?* Integrale benadering van (chronische) patiënt?* Toepassing van niet-farmacologische interventies?

Organisatie geboortezorg in regio

Zwolle: een VBHC initiatief

Bas Nij Bijvank Matthijs Nijenhuis

Gynaecoloog en perinatoloog bij

Isala ziekenhuis Zwolle

AIOS gynaecologie bij Deventer

ziekenhuis

Geboortezorg in Nederland:

It’s (not) all about the money!

Bas Nij Bijvank, perinatoloog

Matthijs Nijenhuis, gynaecoloog in opleiding

Disclosure belangen spreker

(potentiële) belangenverstrengeling

Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Niet van toepassing

• Sponsoring of

onderzoeksgeld



• Aandeelhouder• Andere relatie, namelijk …

Niet van toepassing

Take home messages

• Huidig systeem is “all about the money”

• “It should be all about the patient”

Doel:De beste zorg voor elke euro

Kosten ≠ Bekostiging

€echo 1e lijn

€sectio

€opname kind

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjBobz59Y3hAhVQ6aQKHRyoC1EQjRx6BAgBEAU&url=https://www.pagerduty.com/blog/break-down-silos/&psig=AOvVaw0c0goKOHStpMTW2xWctuf_&ust=1553075152864515

Fibronectinetest Groep B streptokok

http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiZ0YLW-I3hAhVpMewKHXiiA9kQjRx6BAgBEAU&url=http://www.watverwachtu.nl/term.asp?term_id%3D27&psig=AOvVaw30tmn8hJto16lFnYxvyaW5&ust=1553075853924489

Take home message 1:

Huidig systeem is “all about the money”

Hoe zou dat zorgsysteem er uit moetenzien?

Zorgverleners aan de knoppen

Take home message 2:

“It should be all about the patient”

Momentum 1

Momentum 2

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjkxNaRw9ThAhUL6aQKHdsABUoQjRx6BAgBEAU&url=https://www.weblogzwolle.nl/nieuws/66298/bezoektijden-isala-zwolle-wijzigen.html&psig=AOvVaw2WbFKIjfyqJF4vkp6YzDho&ust=1555501054493997

Maatschappelijke uitgaven en kosten zorgverlening

Resultaten

• Maatschappelijke uitgaven omlaag ondanks dat er meer zorg wordt geleverd

Totale besparing €30.000 per jaar

Naar verwachting betere gezondheidsuitkomsten tegen aangetoond lagere maatschappelijke uitgaven

Patiënt waarde positief beïnvloedt Betrokken zorgverleners hebben elkaar na

een moeilijke periode gevonden rond kwaliteit

Door leveren van meer zorg gaan kosten van zorgverlening omhoog met €50.000 per jaar

• 1e lijn: extra inkomsten uit extra partus dekken de extra kosten niet

• Ziekenhuis: inkomsten nemen af

• MSB: inkomsten nemen af

Maar..

• Betrokken zorgverleners hebben elkaar na een moeilijke periode gevonden rond kwaliteit

• Patiëntwaarde verbeterd door gezondheidsuitkomsten te verbeteren en maatschappelijke uitgaven te reduceren

• Momentum zien om de juiste uitkomsten te meten en bekostigingsstructuur te bouwen dat faciliteert

• Huidige organisatie en bekostiging remt zorgverleners samen te werken, kwaliteit te verbeteren en kosten te reduceren

• Vooraf scheppen van randvoorwaarden tbveigen “silo”

• Focus op governanceloont niet

Take home messages

• Huidig systeem is “all about the money”

• “It should be all about the patient”

Scholing Zorg voor diabetespatiënten

met een hart- en vaatziekteWelkom terug! Hier start zo meteen de scholing van Jaap Kroon en Ron de Nooijer.

De zorg voor diabetespatiënten met een hart- en

vaatziekte

Symposium Nederlands Hart Netwerk – 8 oktober 2019

Jaap Kroon, kaderhuisarts diabetes PoZoB

Ron de Nooijer, cardioloog MMC

Met dank aan Ilse Herfst, kaderhuisarts diabetes DOH/SGE

Even voorstellen…

Jaap Kroon Ron de Nooijer

Kaderhuisarts diabetes Cardioloog bij Máxima Medisch

CentrumZorggroep PoZoB


(Potentiële)




bedrijven

Geen

• Sponsoring of

onderzoeksgeld



• Aandeelhouder

• Andere relatie, namelijk

…

• Stafarts diabetes bij

zorggroep PoZoB

• Docent Fontys Hogeschool,

opleiding POH-S

(Potentiële)




bedrijven

Geen

• Sponsoring of

onderzoeksgeld



• Aandeelhouder

• Andere relatie, namelijk

…

Vakgroep cardiologie verleent

via de WCN medewerking aan

RCT’s (o.a. over SGLT-2-

remmers, dubbele

plaatjesremmers,

lipidenverlagende medicatie)

Jaap Kroon Ron de Nooijer

Programma

• Inleiding

• Waarom dit onderwerp?

• Casus

• Nieuw transmuraal formularium DM2 en RTA CVRM

• Voor- en nadelen nieuwe diabetesmiddelen

• Behandeling andere risicofactoren (cholesterol, bloeddruk)

Waarom dit onderwerp?

• HVZ komen vaak voor bij mensen met diabetes

• SGLT-2-remmers en GLP-1-RA zijn veelbelovend: beschermend effect tegen

HVZ

• SGLT-2-remmers nog niet opgenomen in NHG-standaard

• Wel opgenomen in RTA CVRM en transmuraal formularium DM2

• Behoeft verduidelijking

Hoe vaak komen hart- en vaatziekten

voor bij diabetes?

• Onderzoek in de eerste lijn in Nederland bij 2086 goed ingestelde patiënten,

die geen insuline gebruikten

• Bij 26,3% cardiovasculaire comorbiditeit (hartinfarct, angina pectoris,

hartfalen, hartoperatie gehad, TIA, beroerte, PAV)

• Einarson (systematic review): HVZ bij 32,2% van de mensen met DM2

• Nivel 2012:

Wermeling P et al. Cardiovasc Diabetol 2012:11;121

Einarson TR et al. Cardiovasc Diabetol 2018:17;83

Bij diabetes is risico op hart- en

vaatziekten verdubbeld

Casus: meneer van Dalen

• 62 jaar, 8 jaar DM type 2, 3 jaar geleden hartinfarct

• Medicatie: metformine 2 dd 1000 mg (max. verdragen), acetylsalicylzuur 1 dd

80 mg, lisinopril 1 dd 10 mg, metoprolol 1 dd 100 mg, atorvastatine 1 dd 20

mg

• BMI 36, eGFR 65 ml/min, LDL 2.6 mmol/l, RR 136/82 mm Hg. HbA1c

opgelopen naar 60 mmol/mol

• Volgende week (laatste?) controle cardioloog, dhr. heeft geen klachten

• Welke behandelopties heeft u?

Wat adviseert de cardioloog?


• Meneer komt weer op uw spreekuur. Dhr. hoeft niet meer bij cardioloog op

controle te komen. Advies van cardioloog was om te starten met een SGLT-2-

remmer of een GLP-1-RA (en daarnaast verhogen dosering atorvastatine en

lisinopril en verlagen dosering metoprolol)

• Wat vindt u van het advies om te starten met een SGLT-2-remmer of een

GLP-1-RA?

• U besluit te starten met empagliflozine 1 dd 10 mg

• Welke adviezen geeft u hem mee t.a.v. deze medicatie?


• Een half jaar later belt meneer in verband met een flinke buikgriep

• Veel diarree, veel braken, buikkrampen

• Waar denkt u aan?

• Wat adviseert u t.a.v. het medicatiegebruik?

Med.: metformine 2 dd 1000 mg, acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg, lisinopril 1 dd 20

mg, metoprolol 1 dd 50 mg, atorvastatine 1 dd 40 mg, empagliflozine 1 dd 10

mg

Transmuraal formularium DM2 2019

Leden van de werkgroep transmuraal formularium DM2 2019:

• A.W.F.T. (Arno)Toorians, internist St. Anna Ziekenhuis

• M.M. (Mirjam) Oosterwerf-Suiker, internist Catharina Ziekenhuis

• M. (Marion) Knippels, internist Elkerliek Ziekenhuis

• R.J. (Ronald) Erdtsieck, internist MMC Veldhoven

• L. (Laura) Kuijpers-Mannaerts, internist SJG Weert

• R. (Ruud) Tolboom, apotheker DOH

• I. (Ilse) Herfst, kaderhuisarts diabetes DOH en SGE

• J. (Jaap) Kroon, kaderhuisarts diabetes PoZoB

• E. (Els) van Dieten, stafarts farmacie PoZoB

Transmuraal formularium DM2

• Streef naar zorg op maat

• Instelling afhankelijk van diabetesduur, levensverwachting, co-morbiditeit, wensen patiënt en

mantelzorger

Leeftijd < 70 jaar Ongeacht diabetesduur

≤53 mmol/mol

Leeftijd ≥70 jaar Diabetesduur <10 jaar Diabetesduur ≥10 jaar

Leefstijladvisering of

metformine monotherapie

≤53 mmol/mol

≤53 mmol/mol

Vanaf stap 2 behandeling

54-58 mmol/mol

54-64 mmol/mol

Kwetsbare oudere of

beperkte

levensverwachting

Ongeacht diabetesduur of medicatie

54-69 mmol/mol of bloedglucosewaarden 6-15

mmol/l

Streefwaarden HbA1c

Niet-medicamenteus beleid

Stoppen met roken

Voldoende bewegen

• Minimaal 2,5 uur matig intensief bewegen per week

• 2x per week spier- en botversterkende activiteiten

• Ouderen balansoefeningen

Gewichtsverlies

• Adviseer patiënten met overgewicht om af te vallen

• Gezonde voeding

• Geef voedingsadvies gebaseerd op richtlijnen Goede Voeding

• Verwijs bij voorkeur naar een diëtist

Maak bij begeleiding gebruik van leefstijlprogramma’s: CooL, Healthy Life,

KD2O

Effect gewichtsverlies op risico hart-

en vaatziekten

• ≥5% gewichtsverlies in het eerste jaar nadat de diagnose diabetes

is gesteld, is geassocieerd met een 48% lagere kans op HVZ in de

eerste 10 jaar1

1. Strelitz J et al. Moderate weight change following diabetes diagnosis and 10 year incidence of

cardiovascular disease and mortality. Diabetologia:2019;62:13

Dat is de vraag…

• SU-derivaten hebben nauwelijks nog toekomst

• Ernstige hypoglykemieën bij gebruik van gliclazide komen

nauwelijks voor

Eens (ga staan) of oneens (blijf zitten)?

Cardiovasculaire veiligheid bij SU-derivaten

Waarom voorkeur voor gliclazide?

1. De kans op een hypoglykemie is het laagst in vergelijking met andere SU-

derivaten (-50% t.o.v. glimepiride)1

2. Een hypoglykemie bij gliclazide is uiterst zeldzaam2

3. De cardiovasculaire effecten zijn vergelijkbaar met die van metformine, kans

op cardiovasculaire sterfte/sterfte door alle oorzaken lager dan bij andere SU-

derivaten3

4. Er is geen dosisaanpassing nodig bij een verminderde nierfunctie4

5. Behandeling met gliclazide heeft gunstige effecten op de nieren5

1. Schernthaner et al. European Journal of Clinical Investigation 2004

2. Van Hateren KJJ et al. Huisarts Wet 2014

3. Schramm TK et al. European Heart Journal 2011

4. KNMP 2017

5. Perkovic V et al. Kidney Int 2013


Beleid medicamenteus, stappenplan

1 Metformine

2 Voeg toe gliclazide

Bij HVZ: overweeg toevoeging van GLP-1-RA (vergoeding bij BMI ≥35) of SGLT-2-remmer

3 Voeg toe middellang werkende insuline, bij voorkeur NPH-insuline; stop GLP-1-RA en SGLT-2-

remmer

Overweeg toevoeging van DPP-4-remmer of bij HVZ toevoeging van GLP-1-RA (vergoeding bij BMI

≥ 35) of SGLT-2-remmer

4 Voeg toe GLP-1-RA (vergoeding bij BMI ≥ 30); stop SU-derivaat (bij kans op hypoglykemie); stop

SGLT-2 remmer; stop DPP-4-remmer

Alternatief: intensiveer insulinebehandeling: basaal plus, basaal bolus of mixinsuline; stop SU-

derivaat

Bij elk consult en zeker voorafgaande aan een nieuwe stap in de behandeling: besteed opnieuw aandacht aan het

belang van leefstijl (-interventies) en aan een juist gebruik van de medicatie

Formularium in HiS

• PerfectSamen formularium

= Mijnstreek Formularium met daarin regionale afspraken

• Formularium GGZ, DM2, longformularium, CVRM (in bewerking)

• In alle HISsen, m.u.v. Medicom (wsch. binnenkort)

• PoZoB start, andere zorggroepen volgen

PerfectSamen

Dat is de vraag…

• Van de nieuwe middelen SGLT-2-remmers en GLP-1-RA hebben

alleen SGLT-2-remmers een bewezen positief effect op het

tegengaan van hart- en vaatziekten

• SGLT-2-remmers moet je pauzeren bij periodes met risico op

dehydratie


GLP-1-RA: effect op MACE

MACE: HR 0,88 (0,82- 0,94)

Cardiovasculair overlijden: HR 0,88 (0,81-

0,96)

Fataal/niet-fataal MI: HR 0,91 (0,84-1,00)

Fataal/niet-fataal CVA: HR 0,84 (0,76-0,93)

NNT (3,2 jaar)

- MACE: 75 (50-151)

- Overlijden door alle oorzaken: 108 (77-260)

Kristensen SL et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7: 776–85

ELIXA: lixisenatide

LEADER: liraglutide

SUSTAIN-6: semaglutide

EXSCEL: exenatide

Harmony Outcomes: albiglutide

REWIND: dulaglutide

PIONEER-6: oraal semaglutide

MACE: hartinfarct, beroerte, overlijden door cardiovasculaire oorzaak

SGLT-2-remmers: effect op MACE

(Major Adverse Cardiac Events)

Zelniker TA et al. Lancet 2019;393: 31-39 MACE: hartinfarct, beroerte, overlijden door cardiovasculaire oorzaak

SGLT-2 remmers: effect op

hartfalen/cardiovasculair overlijden

DAPA-HF studie

• 4744 patiënten met hartfalen (NYHA II,III,IV én ejectiefractie ≤ 40%), met en zonder DM

• RCT, behandeling: Dapagliflozine 10 mg of placebo

• Primair eindpunt:

- verslechtering hartfalen (opname of spoedvisite met i.v. behandeling voor HF)

- of cardiovasculair overlijden

• Na 18,2 maanden primair eindpunt:

- DAPA: 386/2373 patiënten (16,3%) HR 0,74 (0,65-0,85)

- placebo: 502/2371 patiënten (21,2%) ARR 4,9% -> NNT 20,4/1,5 jaar

• Geen verschil in adverse events

• Resultaten bij patiënten met DM = resultaten bij patiënten zonder DM

McMurray JJV et al. NEJM 2019HF: hartfalen, NYHA: New York Heart Association, DM: diabetes mellitus, HR:

hazard ratio, ARR: absolute risico reductie, NNT: numbers needed to treat

ESC/EASD guidelines 2019

2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD

European Heart Journal. 2019;00:1-69

ESC: European Society of Cardiology

EASD: European Association for the Study of Diabetes

Deelnemers aan CVOT SGLT-2 remmers zijn niet

(altijd) representatief voor patiënten in de eerste lijn

Dapagliflozine 73%

Canagliflozine 39%

Empagliflozine 13%

Ertugliflozine 7%

Nederland

Birkeland KI et al. Diabetes Obes Metab 2019;21:968-974

CVOT: Cardiovascular Outcome Trials

Deelnemers aan GLP-1-RA onderzoeken zijn niet

representatief voor patiënten in de eerste lijn

Auteur dia: Kamlesh

Khunti. Gepresenteerd

op de EASD

19.09.2019 Barcelona

Exenatide 47,2%

Liraglutide 12,8%

Semaglutide 11,8%

Lixisenatide 6,4%

Afhankelijk van het basisrisico lopen Numbers

Needed to Treat zeer sterk uiteen!

Uit presentatie Melanie Davies, EASD Barcelona, 2019 NNT: Numbers Needed to Treat

‘Nieuwe’ middelen

• DPP-4-remmers:

- ‘veilige’ verlagers glucose

- geen CV-voordelen of -nadelen (saxagliptine: hartfalen ↑)

• GLP-1-RA: CV-events ↓

• SGLT-2-remmers:

- hartfalen ↓

- nierbescherming

- CV-events ↓ (secundaire preventie)

• Specialist adviseert hoofdbehandelaar DM2, hoofdbehandelaar DM2 schrijft voor


• Te overwegen bij patiënten met DM2 én eerder vastgestelde cardiovasculaire ziekte (binnenkort: of CNS)

• Op dit moment nog uitgesloten bij:

• Patiënten met verminderde nierfunctie (eGFR <60), binnenkort mogelijk eGFR <30

• Terughoudendheid bij:

• >70 jaar

• PAV of amputatie in de voorgeschiedenis

• Gebruik van koolhydraatbeperkt dieet

Nieuwe middelen, SGLT-2-remmers

Waarschuwingen en voorzorgen

SGLT-2 remmers

Geen SGLT-2-remmer bij: eGFR <30

Voorzichtig bij:

- alcoholisme, ondervoeding, KH-beperkt dieet

- amputatie in de VG

- symptomatisch PAV

Bespreek risicofactoren en symptomen van een keto-acidose. Stop (tijdelijk) bij

misselijkheid, braken, extreme dorst en bij een chirurgische ingreep

Stop bij aanwijzingen voor gangreen van Fournier (zeldzame complicatie): pijn,

roodheid of zwelling in het genitale of perineale gebied in combinatie met koorts

Zie toe op een goede

voetcontrole

Overweeg te stoppen bij het d

een diabetisch voetulcus

Waarschuwingen en voorzorgen

Sick day rules

• Bel de praktijk in geval van:

• hoge koorts, fors braken, forse diarree

• Overweeg controle patiënt

• Overweeg op grond van klinisch beeld (en evt. lab):

• tijdelijk te stoppen met metformine, SGLT-2-remmers, NSAID’s

• (tijdelijk) diuretica te staken en de dosering van RAS-remmers te halveren

• bij patiënten met hartfalen: de dosering van diuretica én RAS-remmers (tijdelijk) te halveren

SADMAN:

- SGLT-2-remmers

- ACE-remmers

- Diuretica

- Metformine

- ARB’s

- NSAID’s


GLP-1-receptoragonisten, subcutaan

• Voorkeur GLP-1-RA: - liraglutide (1x/dag)

- dulaglutide (1x/week)

- semaglutide (1x/week)

• Instrueer bij aanvang behandeling kleine hoeveelheden te eten en te stoppen bij eerste gevoel van verzadiging

• Schakel (eventueel) diëtist in

• Bij HbA1c ≤ 15 mmol/mol boven streefwaarde, anders insuline

• Evalueer effect na 6 maanden, stop bij daling HbA1c <5 mmol/mol

• Het gebruik van een GLP-1-RA zonder insuline wordt op dit moment vergoed bij een BMI ≥35, met insuline bij een BMI ≥ 30

Waarschuwingen en voorzorgenGLP-1-RA

Voorzichtig bij:

- maligniteit pancreas/schildklier in de voorgeschiedenis

Zeer terughoudend bij:- gastroparese- eGFR <30 ml/min/1,73 m2

- ernstige leverinsufficiëntie- ernstig hartfalen

Evalueer het gebruik na 6 maanden en stop bij een daling van het HbA1c < 5 mmol/mol


Insuline

• Voorkeur voor NPH insuline

• Bij hypoglykemieën: • probeer oorzaak te achterhalen.

• gecombineerd gebruik met SU-derivaat → verlaag of stop SU/ vervang glimepiride door gliclazide

• bij geobjectiveerde hypoglykemie: bloedglucose 8 voor de nacht

• Bij onvoldoende effect: NPH → insuline glargine/detemir

• Voor ultra langwerkende insuline (degludec) of langwerkende insuline analoog (glargine 300 E/ml) is in eerste lijn slechts zeer beperkt plaats (na overleg)

Vermijd een glucocentrische blik

Dat is de vraag…


• Het is bewezen dat lipidenverlagende medicatie effectief is bij mensen zonder HVZ

• Uit oogpunt van bijwerkingen kunnen lipidenverlagende middelen bij mensen boven de 70 jaar beter worden gestopt

Lipiden, streefwaarde LDL cholesterol

≤70 jaar >70 jaar, niet-kwetsbaar >70 jaar, kwetsbaar

Eerder vastgestelde HVZ <1,8 <2,6 Indien medicatie wordt gegeven, bij

voldoende levensverwachting <2,6

(monitor bijwerkingen!)

DM met orgaanschade of belangrijke

risicofactor (roken, TC >8 of SBD >180 mm

Hg)

<2,6 <2,6 overweeg medicatie bij

voldoende levensverwachting

Geen lipidenverlagende medicatie

(of stop)

Ernstige CNS

Tienjaars risicoscore op sterfte aan HVZ ≥10%

Matige CNS <2,6 <2,6 overweeg medicatie bij



(of stop)Meeste andere mensen met DM

TC>8 mmol/l of SBD >180 mm Hg

Tienjaars risico op sterfte aan HVZ 5-10%

Tienjaars risico op sterfte aan HVZ <5% nvt nvt nvt

Ernstige chronische nierschade: eGFR <30, eGFR 30-44 met ACR ≥3, eGFR 45-59 met ACR >30Matige chronische nierschade: eGFR 30-44 met ACR <3, eGFR 45-59 met ACR 3-30, eGFR ≥60 met ACR >30

Zeer hoog risico op HVZ

Hoog risico op HVZ

Laag tot matig verhoogd risico op HVZ

Richtlijn CVRM 2019, NHG-standaard CVRM 2019

Discussie over LDL streefwaarde

De critici in de artikelen zijn het wel eens over:

Er is ondubbelzinnig bewijs dat verlaging van plasma-LDL het risico op hart- en vaatziekten verkleint.

Het is dan ook breed geaccepteerd dat LDL-verlaging een belangrijk doel is bij de preventie van recidief hart- en vaatziekten.

De Kleijn L, Chudy SFJ, Hassan H, Heshof N, Meerkerk P, Strijkers R, et al. LDL naar 1,8: geen evidence, wel

bijwerkingen en belangen. Huisarts Wet 2019;62:DOI:10.1007/s12445-019-0245-0.

Lipiden, streefwaarde LDL-cholesterol

Ernstige chronische nierschade: eGFR <30, eGFR 30-44 met ACR ≥3, eGFR 45-59 met ACR >30Matige chronische nierschade: eGFR 30-44 met ACR <3, eGFR 45-59 met ACR 3-30, eGFR ≥60 met ACR >30


Hoog risico op HVZ



Eerder vastgestelde HVZ <2,6, evt.

<1,8*

<2,6 Indien medicatie wordt gegeven, bij

voldoende levensverwachting <2,6

(monitor bijwerkingen!)


risicofactor (roken, TC >8 of SBD >180 mm

Hg)

<2,6 <2,6 overweeg medicatie bij



(of stop)

Ernstige CNS

Tienjaars risicoscore op sterfte aan HVZ ≥10%

Matige CNS <2,6 <2,6 overweeg medicatie bij



(of stop)Meeste andere mensen met DM




* Indien medicatie om dit te bereiken goed verdragen wordt

Radar: negatieve pers is dodelijk

- Na negatieve berichten:

• 11% primaire preventie

• 12% secundaire preventie

(effect duurde ± 6 maanden)

- Na negatief nieuws: -9%, na positief nieuws: +8%

- Vroege stoppers met statine:

• kans op MI: +26%

• kans op CV-overlijden +18%

Matthews BMJ 2016, Nielsen EHJ 2016

ESC/EASD guidelines 2019

2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD

European Heart Journal. 2019;00:1-69

Dat is de vraag…


• De streefwaarde voor de systolische bloeddruk bij niet-kwetsbare ouderen is 140-160 mm Hg

• De NHG-standaard CVRM adviseert een diureticum of een ACE-remmer als eerste bloeddrukverlagende middel bij mensen met DM2

Streefwaarden SBD (mm Hg)


Eerder vastgestelde HVZ <140 (evt. <130*) <150 (evt. <140*) <150 en diastolisch ≥70


risicofactor (roken, TC >8 of SBD >180

mm Hg)

<140 (evt. <130*) <150 (evt. <140*) <150 en diastolisch ≥70

Ernstige CNS

Tienjaars risicoscore op sterfte aan HVZ

≥10%

Matige CNS <140 (evt. <130*) <150 (evt. <140*) <150 en diastolisch ≥70

Meeste andere mensen met DM




Ernstige chronische nierschade: eGFR <30, eGFR 30-44 met ACR ≥3, eGFR 45-59 met ACR >30

Matige chronische nierschade: eGFR 30-44 met ACR <3, eGFR 45-59 met ACR 3-30, eGFR ≥60 met ACR >30

* Indien medicatie om dit te bereiken goed verdragen wordt


Hoog risico op HVZ


Richtlijn CVRM 2019, NHG-standaard CVRM

2019

Voorkeursmiddelen bij hypertensie

Situatie Geneesmiddel

Verhoogde albuminurie ACE-R/ARB

Eerder MI/coronairlijden Bètablokker, ACE-R/ARB

Angina pectoris Bètablokker, calciumantagonist

Hartfalen ACE-R/ARB, bètablokker, diureticum, aldosteronantagonist

Atriumfibrilleren Bètablokker, verapamil/diltiazem, ACE-R/ARB, aldosteronantagonist

Perifeer arterieel vaatlijden ACE-R

Diabetes mellitus ACE-R/ARB

Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM 2019

Tot slot (1)

• Er is plaats voor SGLT-2-remmers en GLP-1-RA bij de behandeling van

mensen met DM2 en HVZ (zie transmuraal formularium)

• De behandeling voor een verhoogde bloeddruk en verhoogd

cholesterol is aangepast (streefwaarden en medicatie)

• De richtlijnen (NHG-standaard DM2 en NIV-richtlijn DM2) zullen in de

komende tijd worden aangepast

• Het is belangrijk om in de komende tijd de precieze plaats van deze middelen met elkaar af te stemmen, zowel landelijk als regionaal

Tot slot (2): op één lijn

Bij de behandeling van mensen met DM2 en

hart- en vaatziekten:

• Samenwerking tussen huisarts, internist én cardioloog is essentieel

• Sluitende onderlinge afspraken zijn onmisbaar

• Richtlijnen moeten met elkaar overeenstemmen

Link naar background dia’s

https://nederlandshartnetwerk-my.sharepoint.com/personal/julia_hiddink_nederlandshartnetwerk_nl/Documents/Nederlands%20Hart%20Netwerk/Julia%20Hiddink/Symposium/Presentaties/Jaap%20Kroon%20en%20Ron%20de%20Nooijer/Background%20dia's%20Jaap%20en%20Ron.pptx

De betekenis van e-health voor het

Nederlands Hart Netwerk

Daan DohmenOprichter en strategisch adviseur van zorginnovatiebedrijf FocusCura

Oprichter en directeur van Luscii

Lid Raad voor Volksgezondheid en Samenleving


(Potentiële)




bedrijven

Geen

• Sponsoring of

onderzoeksgeld



• Aandeelhouder


Video’s over e-health

- Unlock data -> EPD thuismeten data - > https://vimeo.com/356866278

- Meneer Dik bij Dijklander -> https://vimeo.com/359450516

- Video Internet of Things AFib -> https://luscii.com/nl/af/

- Video Internet of Things dispenser andere bedrijf -> https://youtu.be/HYFfTgwEgjY

https://vimeo.com/356866278

https://vimeo.com/359450516

https://luscii.com/nl/af/

https://youtu.be/HYFfTgwEgjY

Afsluiting

Pascale Voermans

Voorzitter Raad van Bestuur zorggroep SGE

Lid stuurgroep Nederlands Hart Netwerk

Impressie van de avond

Evaluatie symposium

Verzoek om de evaluatie van het

symposium in te vullen

• Ga naar symposiumnhn.reageer.tv

• Klik op ‘evaluatie’

Dank aan…

Borrel

Op de hoogte blijven van de ontwikkelingen binnen het Nederlands Hart Netwerk?

Volg ons op LinkedIn: linkedin.com/company/nederlands-hart-netwerk

of schrijf u in voor de tweemaandelijkse nieuwsbrief op onze website www.nederlandshartnetwerk.nl!

Op de website vindt u ook meer informatie over de betrokkenen van het Nederlands Hart Netwerk, de methodiek, projecten en publicaties.

http://www.nederlandshartnetwerk.nl/