Apuntes de TIPS Aníbal J. Morillo, MD Cortocircuito portosistémico intrahepático transyugular (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt- TIPS.)

Creación de un conducto intrahepático para la comunicación de los sistemas venoso

hepático y portal, con el fin de aliviar hipertensión portal y sus consecuencias.

Paso a paso

1. Antibioticos profilácticos de amplio espectro antes de iniciar el procedimiento.

2. Punción yugular guiada con ecografía. Se prefiere, en su orden:

Yugular interna derecha

Yugular externa derecha

Yugular interna izquierda (En casos de Budd-Chiari, algunos intervencionistas

sugieren que el ángulo para el abordaje transhepático es más favorable si se ingresa

por la vena yugular interna izquierda).

Yugular externa izquierda

Femoral derecha

Según tiempos de coagulación, se puede usar un equipo de micropunción.

3. Avance de vaina de trabajo de TIPS hasta la aurícula derecha.

Caso de Síndrome de Budd-Chiari. Inyección en vena cava inferior intrahepática, con ausencia de visualización de las venas suprahepáticas. El estudio de AngioRM (izq) muestra la estrechez de la vena cava inferior intrahepática y el segmento que corresponde al opacificado en la cavografía.

4. Medición de presión en aurícula derecha.

5. Paso de guía a vena cava inferior intrahepática.

6. Medición de presión en vena cava inferior intrahepática.

7. Cavografía para observar la anatomía venosa en su curso intrahepático.

8. Cateterización de vena hepática derecha.

9. Venografía hepática derecha libre.

Venografía hepática libre (izq) y acuñada (der).

10. Avance de catéter en vena hepática derecha hasta acuñarlo.

11. Medición de presión venosa hepática acuñada.

12. Venografía hepática derecha acuñada, con el fin de visualizar la vena porta por

llenado retrógrado. Si el medio de contraste yodado no opacifica adecuadamente

la vena porta, se puede hacer con CO2, pues por su difusión y tendencia a flotar

puede demostrar mejor la porta, de posición más anterior. Se sugiere tener el

sistema para CO2 preparado o listo para armar.

13. Guía ecográfica de abordaje intercostal lateral para visualizar la vena hepática

derecha y la bifurcación de la vena porta. Se busca el trayecto más corto para la

creación del trayecto intrahepático. (En la preparación del paciente se debe

entonces lavar el cuello -quizá ambos lados- y la región del hipocondrio

derecho).

14. Avance de vaina de trabajo de TIPS (9-12F), la marca distal se insinúa 1-2 cm

en la vena hepática para identificar el sitio de partida del cortocircuito.

15. Avance de la aguja de punción a través de la vaina de trabajo. Puede ser buena

idea avanzarla con una guía tipo Amplatz super stiff por su lado rígido,

insinuada dentro de su punta, sin asomarla, para ayudar a la perforación portal.

(Truco aportado por Ignacio Bilbao). La guía se monta sobre introductor en Y

con válvula tipo Tuohy-Borst, y se monta además una jeringa de 20cc con 15cc

de medio de contraste.

16. Con la punta de la aguja en el sitio de partida, 1-2 cm en la vena hepática

derecha, se rota la aguja en sentido anteromedial.

17. Avance rápido y firme de la aguja, anterior, medial y caudal, a través del

parénquima hepático en busca de la porta. La guía fluoroscópica se usa como

orientación, teniendo en cuenta la portografía retrógrada, para buscar el punto

final, es decir el ingreso a la rama portal adyacente a la bifurcación. No se debe

pasar más allá de la última costilla (12a) en fluoroscopia, por riesgo de paso

transcapsular y hemorragia intraperitoneal. El punto de reparo óseo es relativo,

pues depende del tamaño hepático. En casos de hepatomegalia es fácil ir mucho

más caudal que la última costilla, pero en casos de cirrosis con hígado pequeño,

a esa misma altura se puede haber sobrepasado el reborde hepático. Nada mejor

que haber visto los estudios pevios antes para tratar de obtener esta información

desde antes. Para mejorar la visualización ecográfica de la aguja, se puede hacer

rugosa su superficie, raspándola mecánicamente. Algunas agujas vienen así de

fábrica, la idea es aumentar el número de interfases para que su refringencia sea

más evidente.

18. Para mejorar el curso de la aguja, se le puede aumentar la curva y el radio

manualmente.

19. Si se observa el avance con guía ecográfica, puede haber dificultad para

atravesar la pared portal. La guía Amplatz sobre su lado rígido puede usarse para

ayudar a ingresar a la vena porta, uno o dos cm.

20. Cuando se sospeche o se visualice ingreso a la vena porta, se usa la jeringa

previamente montada para aspirar. Ante el retorno sanguíneo, se procede a la

inyección manual de medio de contraste. Si la válvula Tuohy-Borst lo permite,

se puede dejar la guía en posición, de lo contrario, se retira la guía.

21. Si se confirma el llenamiento de la vena porta, se puede insinuar el catéter que

va sobre la aguja al interior de la vena porta (no la cánula de trabajo), incluso

sobre el lado rigido de la guía que se ha usado para ingresar a la porta. Se puede

también avanzar una guía blanda que llegue a la vena esplénica o a la

mesentérica superior.

22. Por el bisel de la aguja de TIPS (Colapinto, Rösch, etc), hay que tener cuidado si

se avanza una guía hidrófila, pues si ésta se retira, se puede fracturar con el filo

de la aguja (estas agujas tienen el bisel invertido, lo cual favorece este tipo de

accidente). En caso de usar guía hidrófila por la luz de la aguja, se recomienda

sólo avanzarla, nunca retrocederla, para evitar fragmentación de la guía. Por

supuesto, esto aplica cuando hay contacto directo con la aguja, no si se avanza

sobre un catéter.

Aguja avanzada desde la vena hepática derecha en su porción central hasta la vena porta, con guía ecográfica y fluoroscópica. La inyección confirma la opacificación portal. Con mapeo fluoroscópico se demuestra el avance de la guía hacia la vena gástrica izquierda.

23. Con la guía insinuada en la vena porta, esplénica o mesentérica, se desliza la

cánula al interior de este sistema venoso. Algunos autores insinúan también la

cánula de trabajo, para ayudar a la creación inicial del trayecto del cortocircuito.

Con la cánula insinuada en el parénquima hepático, se corrige la posición de la guía y se lleva a la vena porta. Se intercambia por un catéter centimetrado.

24. Portografía directa para evaluar este vaso y posibles várices gástricas u otros

cortocircuitos portosistémicos.

La portografía directa muestra una distancia de aproximadamente 11cm entre la vena hepática y la vena porta. La prótesis a utilizar tiene 2 cm descubiertos que deben quedar en el interior de la vena porta, para unos 13 cm de longitud total. Esta longitud se explica por la gran hepatomegalia de la paciente, con la vena porta intrahepática por debajo de la duodécima costilla.

25. Medición de presión en el sistema portal. El objetivo del TIPS es disminuir el

gradiente (Presión portal - presión aurícula) hasta 10-12 mmHg. Para esto se

tomó la medición de la aurícula derecha cuando se ingresó al sistema vascular.

26. Sobre la cánula o catéter se avanza la guía Amplatz super stiff en forma

convencional, con su parte blanda al interior del sistema porto-esplénico.

Dilatación del segmento portal del tracto intrahepático. La cintura en el balón (izq) corresponde al sitio de entrada a la vena porta. Nótese la posición intrahepática de la cánula de trabajo.

27. Se retira el catéter sobre la guía y se avanza un balón de 8 mm para la dilatación

del tracto intrahepático. La cánula de trabajo se retira hasta la aurícula derecha,

dejando sólo el catéter en el trayeco intrahepático. Al inflar el balón, se esperan

dos cinturas: una en cada extremo del trayecto recién creado, es decir, en los

puntos de salida de la vena hepática y en el ingreso a la vena porta.

Nueva portografía para verificar la posición en la cual se liberará la endoprótesis.

28. Se puede avanzar un catéter con marcas de cm para medir la longitud del

implante a poner. Algunos equipos de TIPS incluyen este tipo de catéter (Aureus

de Cook®). También se puede calcular la longitud del implante mediante

técnicas convencionales de medición con guías angiográficas.

29. Se puede iniciar heparina cuando se ha obtenido un trayecto intrahepático

adecuado. En algunos casos, se puede usar clopidogrel para asegurar la

permeabilidad del implante, así como enoxaparina. Esto se determina de acuerdo

al estado de las pruebas de coagulación antes de iniciar el procedimiento.

30. Se retira el balón sobre la guía y se avanza un implante autoexpandible. El tipo

recubierto con politetrafluoroetileno expandido (ePTFE) es el de mayor

impermeabilidad. La endoprótesis autoexpandible Viatorr® de Gore® es la

única actualmente diseñada específicamente para TIPS. Algunas alternativas de

implantes autoexpandibles, en orden de preferencia: Wallstent®, Palmaz®,

Gianturco®. De Boston Scientific hay una variante cubierta, el WallGraft®.

31. El implante Viatorr® tiene un corto segmento no recubierto con PTFE, que está

diseñado para quedar en el extremo portal del cortocircuito transhepático. Tiene

un anillo de oro que sirve de marca, se debe dejar a ras con el sitio de entrada en

la porta, para que el PTFE cubra todo el trayecto intrahepático. La idea del

recubrimiento es evitar la hipertrofia que puede llevar a obstrucción, por

exposición del trayecto a material biliar que suele filtrarse hacia la luz del

implante en los no recubiertos. Se produce une especie de hipertrofia intimal (en

el trayecto creado, donde en realidad no hay íntima) que finalmente obstruye el

cortocircuito, a pesar de la fuerza radial del implante metálico. El recubrimiento

está diseñado para evitar este fenómeno, con una mayor permeabilidad

demostrada.

Liberación de una endoprótesis Viatorr® (primera en Colombia- octubre de 2005). Control de la liberación con mapeo fluoroscópico y posición final. La marca distal sobre la guía corresponde al extremo no cubierto, el anillo donde se forma una pequeña cintura corresponde a la interfase porta-hígado y al inicio de la porción cubierta. La marca de la cánula de trabajo se encuentra a la altura de la vena suprahepática, por lo cual se utilizó una segunda endoprótesis cubierta traslapada.

32. Avance de catéter sobre guía al sistema porta.

33. Nueva portografía directa para evaluar el curso del implante.

34. Nueva medición de presión portal. Si el gradiente con la aurícula derecha es

>12mmHg, se debe dilatar el implante recién puesto, para lo cual se escoge el

siguiente número par (si el balón inicial fue de 8mm de diámetro, se puede usar

uno de 10mm para sobredistender el implante, el cual obviamente se acortará en

este proceso).

35. Si se dilata el implante, se puede usar el balón en diferentes segmentos, dejando

un poco más abierto el extremo venoso hepático, para favorecer su

cateterización en controles futuros.

36. Nueva medición de gradientes, idealmente debe quedar entre 10 y 12mmHg. La

sobredistensión del implante puede disminuir el gradiente a 8mm, lo cual se

asocia a encefalopatía hepática. Si no se disminuye el gradiente en el rango

descrito, se debe considerar la colocación de un segundo implante (doble TIPS)

autoexpandible (repetir los pasos hasta aquí descritos, pero desde las venas

hepáticas media o izquierda).

37. Si se considera indicado, se puede realizar embolización de várices gásticas u

otras por esta vía. Esto implica la cateterización del implante recién puesto, el

avance hasta la vena gástrica izquierda y su embolización con espirales fibrados.

Verificación angiográfica de la derivación portosistémica. Se demuestra una pequeña cintura (izq) en la interfase entre el hígado y la vena hepática, que es corregida con un balón. En el control final (der) no se demuestra opacificación de várices gástricas, por lo cual no se utilizan espirales para su embolización.

38. Retiro de la vaina introductora.

39. Control de la permeabilidad del cortocircuito mediante ecografía Doppler

ambulatoria y periódica. Los implantes de ePTFE no se visualizan

adecuadamente en los primeros 2-3 días, debido a que durante su liberación se

pueden formar pequeños bolsillos de aire que impiden la visualización de su luz

mediante ecografía. Para el control con Doppler de este tipo de implantes, se

debe esperar a que estos espacios aéreos sean remplazados por líquido. La

aposición completa del implante y la reabsorción de residuos de aire puede

tardar 6 días o más. De ahí en adelante se puede hacer seguimiento con Doppler

sin dificultad. Un esquema de seguimiento puede ser cada 3 meses x seis meses,

luego semestral por uno o dos años luego de acuerdo a la aparición de signos de

hipertensión portal que sugieran oclusión de la prótesis, si no se ha resuelto con

un transplante.

40. Si se sospecha disminución en la luz del implante, se puede hacer control

angiográfico transyugular, cateterizándolo directamente para inyección portal. El

cortocircuito creado puede instrumentarse desde la vía yugular para su

dilatación, especialmente cuando se usan implantes no recubiertos, que pueden

requerir de angioplasta o de la inserción de implantes nuevos en forma coaxial.

De nuevo, el implante de mayor permeabilidad es el recubierto, y de éstos se

prefiere el que tiene un segmento descubierto que queda en la vena porta, el

Viatorr®.

41. Control ecográfico de la permeabilidad del implante con Doppler a los 3 meses,

luego cada 6 meses. Además de la dirección del flujo, es importante obtener

medidas de la velocidad en los extremos del implante y en su porción central,

complementada con la evaluación del flujo portal intrahepático, venas

suprahepáticas y vena cava intrahepática.

La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS por su sigla en inglés:

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) ha sido considerado como el más

complejo procedimiento de la radiología intervencionista, pues consiste en la creación

de un vaso o vía de comunicación que permite disminuir la hipertensión portal en forma

eficaz. Para la creación de este vaso, se requiere un acceso venoso transyugular y del

paso de elementos punzantes a través del parénquima altamente vascularizado del

hígado para comunicar dos de sus sistemas venosos, el portal y el hepático, entre sí. Hay

que pasar a través del corazón, lo cual implica riesgos de arritmia y perforación. Un

trayecto vascular nuevo, que atraviesa el parénquima de un órgano sólido como el

hígado, lo que implica la posibilidad de comunicación directa con los conductos

biliares, requiere de una endoprótesis para mantenerse permeable, idealmente una

cubierta, para evitar que el paso de bilis termine por ocluirla. Es indispensable un claro

conocimiento de la técnica y un equipo que comprenda las implicaciones de este

procedimiento para que sea exitoso. Una clara comunicación con el equipo de trabajo,

que incluye radiólogos intervencionistas, enfermeras, tecnólogos y anestesiólogos

facilita el éxito de este tipo de intervenciones.