Theoretical foundation for SDD
1. difference between micro-organisms
– indigenous flora “anaerobic”mutualism, low pathogenicity
– indigenous flora “facultative – aerobic”(E. coli, Proteus spp., S. pneumoniae, Enterococci …)
– exogenous “aerobic”(Enterobacter sp., Serratia sp., M. morganii, P. aeruginosa…) hospital acquired infections
JV-11 1
Concept van kolonizatie-resistentie
van der Waay (1980):
dierexperimenteel onderzoek in preventie van exogene infectie na bestraling
1e studie
• protectieve isolatie: geen verschil in morbiditeit en mortaliteit
• intestinale tractus vormt de bron van de bacteriemie(potentieel pathogene micro-organismen PPMO)
JV-11 2
Concept van kolonizatie-resistentie
2e studie
• toediening van orale niet-absorbeerbare breedspectrumantibiotica (DECONTAMINATIE) bij muizen in protectieveisolatie daling van het aantal infecties
• bestraling zonder decontaminatie veroorzaakt toename PPMO met overgang naar lymfeklieren en bloed (TRANSLOCATIE)
JV-11 3
van der Waay D et al., J Hyg 1974, 73: 197-203
Concept van kolonizatie-resistentie
3e studie
• inoculatie van gedecontamineerde dieren met “multiresistente” (of resistent tegen antibiotica waarmee decontaminatie plaatsvindt) gram-negatieven– sneller overlijden
– kleinere infecterende dosis
• kolonizatie-resistentie: anaërobe darmflora is essentieel voor de protectie tegen kolonizatie met PPMO selectieve darm-decontaminatie
JV-11 4
Theoretical foundation for SDD
2. Colonization resistance
The indigenous anaerobic flora is rarelyinvolved in infections and has important physiological functions contributing to defence against aerobic colonization.
JV-11 5Van der Waay, 1971
Influence of antimicrobial agents oncolonization resistance
• with disturbance: amoxicillin, oxacillin, piperacillin-tazobactam, ceftriaxon, tetracyclin, clindamycin
• without disturbance: colistine, macrolides, fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin), co-trimoxazol, aminoglycosides, vancomycin
• unknown: meropenem, cefuroxim, cefotaxim, ceftazidime
JV-11 6
Definition of SDD
Selective decontamination of the digestivetract is a method that aims to eradicate the oropharyngeal and gastrointestinal carriage of aerobic disease causing micro-organismsincluding Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonaceae andyeasts by means of lethal oropharyngeal and faecal antimicrobial concentrations.
JV-11 7van Saene 1991
SDD in granulopenische patiënten
• eerste publicaties in 1977
• risicofactoren: granulocytopenie- mucositis
• keuze tussen:– niet-absorbeerbare = polymyxine - aminoglycoside -
amfotericine B
– absorbeerbare = co-trimoxazol, fluorochinolones(selectieve profylaxis)
• resultaten: vermindering aantal infecties met Gramnegatieven maar toename aantal infecties met Grampositieven
JV-11 8
Resistentiepercentages E. coliUZ Gasthuisberg
hemoculturen E467(N=20, 2008-10)
primoisolaties niet-intensieve diensten
(N=2424, 2008-2010)
ampicillineamoxicilline-clavulaanzuurcefazolinecefotaximetemocillinemeropenemgentamicinamikacinco-trimoxazollevofloxacin
9540303015
0151570
100
683323
7.11.6
09.13.4
34.425.8
JV-11 9
Fluoroquinolone resistance of E. coli: effects of discontinuing prophylactic fluoroquinolone use in
patients with acute leukemia
period withofloxacin (600 mg/d)
prophylaxis
interventionperiod
period with levo-floxacin (500 mg/d)
prohylaxis
p
N° neutropenic episodesbacteremia incidenceGNB bacteremia no (%)
E. colifluoroquinolone resistance
other EnterobacteriaceaeP. aeruginosa
Total gram-pos bacteremia n° (%)death due to infection n° (%)
16045 (28%)13 (8%)
556%
54
36 (23%)7 (4%)
10034 (34%)20 (20%)13
9%73
14 (14%)7 (7%)
11622 (19%)11 (9%)
967%
-2
12 (10%)3 (3%)
0.010.03
0.002
JV-11 10
Kern WV et al. Eur J Clin Microb 2005, 24: 111 - 18
If an idea works in one set of circumstances, whynot try it in another?
JV-11 11
SDD – Intensive Care patiënten
• eerste publicatie in 1984 (Stoutenbeek & van Saene)
• risico-factoren voor nosocomiale infecties:– intubatie lage luchtweginfectie VAP
– postoperatief = wond-, intravasculaire katheter-infectie
• rationale voor SDD– retrograde kolonizatie van de orofarynx met PPMO
uitgaande van de gastro-intestinale tractus
– daarna aspiratie van PPMO uit orofarynx
JV-11 12
JV-11 13Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and practice of infectious diseases, 7th edition
SDD – Schema Intensive Care patiënten
• Decontaminatie van intestinaal slijmvliespolymyxine E 4x 100 mg/dtobramycine 4x 80 mg/damfotericine B 4x 500 mg/d
• Decontaminatie oropharynx: Orabase met 2% polymyxine E, tobramycine and amfotericine B
• cefotaxim: 50 mg/kg/d IV gedurende 3-4 dagen
JV-11 14Stoutenbeeck, Van Saene
SDD op ITE – UZ Gasthuisberg
groep A
(n = 189)
groep B
(n = 193)
groep C
(n = 200)
Topische
via maagsonde
oropharynx
Parenteraal
0
0
0
ofloxacine 2x 200 mgamfotericine B 4x 500 mg
Orabase met 2% ofloxacine-amfotericine B
ofloxacine 1x 200 mg
polymyxine E 4X 1 MIUtobramycine 4x 80 mgamfotercine B 4x 500 mg
Orabase met 2% polymyxine E, tobramycineen amfotericine B
cefotaxime 4x 1 g
JV-11 15
Evaluatiecriteria SDD studie ITE - UZ Gasthuisberg
1. aantal kolonizatie-episodes
2. aantal infectie-episodes• hospitalisatieduur
• antibioticaconsumptie
• mortaliteit
3. impact op eventuele resistentieontwikkeling
JV-11 16
Reductie van het aantal kolonisatie-episodes SDD ITE – UZ Gasthuisberg
• minder episodes met Enterobacteriaceae en MSSA zowel in groep B als groep C
• probleem met
– non-fermenters thv trachea Acinetobacter groep B, P. aeruginosa groep C
– enterokokken en MRSA (zowel in groep B als C)
• retrograde kolonizatie vanuit maag naar orofarynx en trachea is niet altijd aanwezig
JV-11 17
JV-11 18
Infecties tijdens hospitalisatie – SDD ITE - UZ Gasthuisberg
aantal groep A(n = 185)
groep B(n = 193)
groep C(n = 200)
p
patiënten met infecties
infectie-episodes
primaire infecties
secundaire infecties
89 (48%)
150
19
131
54 (28%)
87
15
72
94 (47%)
173
22
151
<0.0001
N.S.
<0.0001
JV-11 19
Lageluchtweginfecties SDDITE - UZ Gasthuisberg
pathogeen groep 1(n = 34)
groep B(n = 17)
groep C(n = 25)
p0.17
non-fermentersP. aeruginosaAcinetobacter spp.andere
Enterobacteriaceaecommensalenosocomiale
GrampositievenS. aureusandere
fungi
15744
1275
10910
9243
101
6601
181044
312
9901
NS
0.015
NS
JV-11 20
Bacteriemie SDD-ITE - UZ Gasthuisberg
groep A(n = 185)
groep B(n = 193)
groep C(n = 200)
p
bacteriemie
secundaire infectie
Grampositieven
Gramnegatieven
fungi
endogeen*
29 (16%)
26 (14%)
15
11
4
68%
21 (11%)
16 (8%)
11
6
0
76%
37 (18%)
34 (17%)
31
16
0
70%
NS
NS
<0.0001
NS
NS
JV-11 21
*PPMO geïsoleerd uit een surveillancecultuur gedurende week voor infectie
Hospitalisatieduur SDD –ITE - UZ Gasthuisberg
gemiddeld aantal dagen
groep A(n = 185)
groep B(n = 183)
groep C(n = 200)
p
alle patiënten
met infectie
zonder infectie
19
28
11
17
31
12
22
34
12
0.012
JV-11 22
SDD– ITE - UZ GasthuisbergKostprijs in euro (antibiotica en bacteriologische analyse)
Gemiddelde kostprijs per patiënt
Groep A Groep B Groep C
SDD medicatie
parenterale AB
subtotaal AB
bacteriologische analysen
totaal
0
887.1
887.1
103.2
990.3
287.4
617.3
904.7
145.9
1050.6
837.9
937
1774.9
188.3
1963.2
JV-11 23
Conclusie voor indicatie SDD -ITE - UZ Gasthuisberg
• geen veralgemeend gebruik, restrictief toepassen bij levertransplantatie, brandwonden, acute pancreatitis …
• nauwgezette bacteriologische controleresistentieontwikkelinggroep C: meer MRSA, meer tobramycine-resistente Enterobacteriaceaegroep B: meer fluorochinolone resistente Enterobacteriaceae en non-fermenters
• andere klassieke richtlijnen uiterst belangrijk zoals handhygiëne, katheterzorg
JV-11 24
Methods of preventing bacterial sepsis and wound complications for liver transplantation
JV-1125
• inclusion of 7 trials: 614 patients– 4 trials SDD versus placebo or no treatment
– 3 trials lactobacillus with fibres versus inactivelactobacillus (probiotics group)
• results:there was no statistically significant difference in anyoutcome (infection, adverse effects, ICU stay, hospitalstay) between the SDD group and the control group
SDD increases the risk of cholangitis (RR = 4.84), bacterial infection (RR = 3.63) and hospital staycompared to probiotics
Cochrane Library 2008, issue 4
Schema’s SDD in UZ Gasthuisberg
1. Dienst hemato-oncologie• levofloxacine 500 mg/d p.o• fluconazole 400 mg/d p.oindicatie:• >10 dagen neutropenie (<500/mm3)• patiënten met beenmergtransplantatie
2. Intensieve Zorgen• Darmdecontaminatie (via maagsonde)
– Tobramycine 4 x 80 mg/d– Colistine 4 x 2.000.000 E/d– Nystatine 4 x 5 ml/d
• Oropharyngeaal:– Orabase met 2% colistine en tobramycine 4 x /d– nystatine 4 x 5 ml/d
JV-11 26
Top Related