Download - Starters Café - middennederland.lhv.nl · 1 Starters Café 28-09-2011 Spoedeisende Geneeskunde 28-09-2011 1 Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 2011 Inhoud Sepsis Trauma

Transcript
Page 1: Starters Café - middennederland.lhv.nl · 1 Starters Café 28-09-2011 Spoedeisende Geneeskunde 28-09-2011 1 Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 2011 Inhoud Sepsis Trauma

1

Starters Café

28-09-2011

Spoedeisende Geneeskunde

28-09-2011

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 20111

Inhoud

Sepsis

Trauma capitis

Pijnstilling

Avondvisite HAP

82 jarige patiënte, sinds vandaag wat verward

Anamnestisch alleen last van frequentere mictie

Temp 38.2 RR 110/70 pols 102/min AF 16/min

Wat is je beleid ?

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 20112

Page 2: Starters Café - middennederland.lhv.nl · 1 Starters Café 28-09-2011 Spoedeisende Geneeskunde 28-09-2011 1 Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 2011 Inhoud Sepsis Trauma

2

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 20113

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 20115

Page 3: Starters Café - middennederland.lhv.nl · 1 Starters Café 28-09-2011 Spoedeisende Geneeskunde 28-09-2011 1 Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 2011 Inhoud Sepsis Trauma

3

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 20116

Angus et al. Crit Care Med 2001;29(7):1303-1310

Voor de diagnose SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome) wordt gekeken naar een aantal parameters. Welke hoort hier niet bij?

A Bloeddruk

B Pols

C Ademfrequentie

D Leucocytengetal

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 20117

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 20118

Systemic Inflamatory Response Syndrome

Page 4: Starters Café - middennederland.lhv.nl · 1 Starters Café 28-09-2011 Spoedeisende Geneeskunde 28-09-2011 1 Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 2011 Inhoud Sepsis Trauma

4

Oorzaken van SIRS

Infectie

Trauma

Pancreatitis

Ischaemie

Longembolie

Bijnierinsufficientie

Geruptureerd AAA

Anaphylaxie

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 20119

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201110

Sepsis = SIRS als gevolg van Infectie

Ernstige Sepsis = Sepsis met orgaandysfunctie

Septische Shock = Sepsis met hypotensie niet reagerend op vulling

SIRS Sepsis Shock

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201111

Shock

Shock = Inadequate weefselperfusie

Hartminuutvolume CO = SV x f

Slagvolume (60-70 cc) is afhankelijk van: 1 Preload (EDV)

2 Aantal vezels

3 Contractiliteit

4 Afterload (SVR)

Page 5: Starters Café - middennederland.lhv.nl · 1 Starters Café 28-09-2011 Spoedeisende Geneeskunde 28-09-2011 1 Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 2011 Inhoud Sepsis Trauma

5

Pathofysiologie Zuurstofgebrek Cel

Lactaat Acidose

Energie Depletie

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201113

Hemodynamica bij de verschillende typen Shock

TYPE SHOCK RR CO SVR CVD CaO2-CvO2

Cardiogeen - of

Distributief

Obstructief of

Hypovolemisch

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201114

Early Goal Directed Therapy in Sepsis

Rivers et al. NEJM, Vol 345, No 19 nov 8, 2001

Page 6: Starters Café - middennederland.lhv.nl · 1 Starters Café 28-09-2011 Spoedeisende Geneeskunde 28-09-2011 1 Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 2011 Inhoud Sepsis Trauma

6

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201115

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201116

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201117

Page 7: Starters Café - middennederland.lhv.nl · 1 Starters Café 28-09-2011 Spoedeisende Geneeskunde 28-09-2011 1 Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 2011 Inhoud Sepsis Trauma

7

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201118

Winst van het programma in Nederland

13.000 gevallen van ernstige sepsis in Nederland per jaar

3500 doden per jaar

15% reductie = 525

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201119

Take Home Message Sepsis

Herken Sepsis !!!

Objectiveer de vitale parameters (met name ook de AF)

Stuur ook de ongediffentieerde Septische patient in

Denk aan Sepsis als onderliggende oorzaak van trauma bij ouderen

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201120

Page 8: Starters Café - middennederland.lhv.nl · 1 Starters Café 28-09-2011 Spoedeisende Geneeskunde 28-09-2011 1 Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 2011 Inhoud Sepsis Trauma

8

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201121

Ambulance Overdracht op SEH

M Val in de badkamer

I Heup fractuur

S Pols 60 RR 110/65 Saturatie 100%

T Vervoer

A Onbekend

M Simvastatine, Ascal, Metoprolol, Sintrom, Metformine

P Hypertensie, DVT, DM II

L Gisterenavond

E Lag al enkele uren op de grond

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201122

De Patiënt

A vrij

B AF 28/min Sat 100% bdz NAG

C pols 60 RR 100/60 Refill 4 sec CVD -

D Geagiteerd PEARL Geen lateralisatie

E Temp 35.8 Glucose 5 Schaafwond Voorhoofd

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201123

Page 9: Starters Café - middennederland.lhv.nl · 1 Starters Café 28-09-2011 Spoedeisende Geneeskunde 28-09-2011 1 Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 2011 Inhoud Sepsis Trauma

9

U gaat op visite bij een vrouw van 42 jaar die van de trap is gevallen. Ze heeft 1 maal gebraakt en behoudens milde hoofdpijn goed reagerend op paracetamol geen klachten. Wat doet u?

A Niets

B Wekadvies

C CT-Cerebrum

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201124

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201125

Licht Traumatisch Hoofd/Hersenletsel

85.000 patienten per jaar (SEH)

2010 nieuwe CBO richtlijn

Geen bruikbare NHG standaard

Grote impact op praktijkvoering

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201126

Definitie licht traumatisch hoofd/hersenletsel

Page 10: Starters Café - middennederland.lhv.nl · 1 Starters Café 28-09-2011 Spoedeisende Geneeskunde 28-09-2011 1 Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 2011 Inhoud Sepsis Trauma

10

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201127

Spoedverwijzing met ambulance naar SEH

EMV < 15 bij initieel onderzoek

Focale Neurologische uitval

Verdenking op schedel(basis)fractuur

Postraumatisch insult

Hoogenergetisch trauma

Hoogenergetisch Trauma (HET)

Uit de auto geslingerd,

Ongeval met dodelijke slachtoffers,

Extricatie >20 minuten,

Val van hoogte >1 meter,

Ongeval waarbij voertuig over de kop is gegaan,

Ongeval met hoge snelheid >65 km/u,

Indrukwekkende deformiteit,

Auto contra fietser/voetganger >10 km/u,

Motorongeval met >35 km/u of bestuurder van motor geslingerd

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201128

Reguliere verwijzing naar SEH

Bewustzijnsverlies

Amnesie

Aanhoudende hoofdpijn

Braken

Leeftijd ≥ 40 jaar

Bloedings- dan wel stollingsafwijkingen

Gebruik van coumarinederivaten

Drugs- en/of alcoholintoxicatie

Zichtbaar letsel aan het hoofd (uitgezonderd aangezicht)

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201129

Page 11: Starters Café - middennederland.lhv.nl · 1 Starters Café 28-09-2011 Spoedeisende Geneeskunde 28-09-2011 1 Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 2011 Inhoud Sepsis Trauma

11

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201130

Trauma capitis en Klachten van de CWK

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201131

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201132

Nexus Criteria

Geen pijn in de middellijn cervicaal

Geen focale neurologische uitval

Normale alertheid

Geen intoxicatie

Geen pijnlijk afleidend letsel

Sensitiviteit 99,6 % (CI: 98,6-100%)

Negatief VW 99,8% (CI: 99,8-100%)

Specificiteit 12,9%

Page 12: Starters Café - middennederland.lhv.nl · 1 Starters Café 28-09-2011 Spoedeisende Geneeskunde 28-09-2011 1 Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 2011 Inhoud Sepsis Trauma

12

Casus

De vrouw van 42 jaar blijkt een normale CT-Cerebrum te hebben maar

klaagt wel over een toenemend pijnlijke pols…

Als u nog eens kijkt blijkt deze mogelijk toch wel gebroken te zijn…

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201133

Wat geeft u haar?

A Paracetamol 1000 mg en diclofenac 50 mg or.

B Diclofenac 75 mg i.m.

C Morfine 5 mg s.c.

D Fentanyl 50 μg i.v. en paracetamol 1000 mg or.

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201134

Pijnstilling

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201135

Objectiveer de mate van pijn

Start behandeling bij een NRS ≥ 4

Beoordeel de pijnscore regelmatig

Overweeg een anxiolyticum zo nodig

Immobiliseer aangedane lichaamsdeel

Page 13: Starters Café - middennederland.lhv.nl · 1 Starters Café 28-09-2011 Spoedeisende Geneeskunde 28-09-2011 1 Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 2011 Inhoud Sepsis Trauma

13

Pijnmeting

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201136

Paracetamol

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201137

Bijwerkingen Paracetamol

In therapeutische dosering treden weinig bijwerkingen op.

Overgevoeligheidsreacties, voornamelijk exantheem, urticaria, koorts,

agranulocytose (na langdurig gebruik), trombocytopenie en hemolytische

anemie kunnen optreden. Na langdurig gebruik van hoge doses zijn

nefropathieën (interstitiële nefritis, tubulaire necrose) waargenomen.

Leverbeschadiging (leverfalen, acute hepatitis) kan reeds optreden na

doses van 6 g (bij kinderen > 140 mg/kg lichaamsgewicht), hogere doses

veroorzaken irreversibele levernecrose. Ook is leverbeschadiging

gerapporteerd na chronisch gebruik van 3–4 g per dag. Acute

gegeneraliseerde exanthemateuze pustulosis, toxische epidermale

necrolyse en geneesmiddel geïnduceerde dermatose zijn in enkele

gevallen gemeld. De suikervervanger maltitol kan diarree veroorzaken

Pain in the ED - Thijs Verhagen, SEH-arts

Page 14: Starters Café - middennederland.lhv.nl · 1 Starters Café 28-09-2011 Spoedeisende Geneeskunde 28-09-2011 1 Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 2011 Inhoud Sepsis Trauma

14

Geen effect op de stolling !?

20 patients (warfarin > 1 month) placebo or paracetamol 4x1g (14 days)

Mean INR of 3.45±0.78 with PCM versus 2.66±0.73 with placebo (p=0.03)

Increase of 1.20±0.62 with PCM versus 0.37±0.48 with placebo (p<0.001)

Interaction between paracetamol and warfarin in patients: a double-blind, placebo-controlled, randomized

study. Mahe et al. Haematologica. 2006 Dec;91(12):1621-7

Pain in the ED - Thijs Verhagen, SEH-arts

NSAID´s

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201140

Incidentie van Ulcera bij NSAID’s

NSAID Aantal Patiënten % met ulcera

Diclofenac 461 17,8

Naproxen 247 18,2

Ibuprofen 173 22,5

Aspirine 57 43,9

> 1 NSAID 170 38,2

Pain in the ED - Thijs Verhagen, SEH-arts

Geis et al. Prevalence of mucosal lesions in the stomach and duodenum due to chronic use of NSAID

in patients with rheumatoid arthritis or osteoarthritis. J Rheumatol Suppl. 1991 Mar;28:11-4

Page 15: Starters Café - middennederland.lhv.nl · 1 Starters Café 28-09-2011 Spoedeisende Geneeskunde 28-09-2011 1 Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 2011 Inhoud Sepsis Trauma

15

NSAID’s en Botgenezing ?

Alleen bij dierexperimenteel onderzoek vertraagde botgenezing

Bij gebruik langer dan enkele weken

Nooit aangetoond bij mensen…

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201142

Effectiviteit Paracetamol - NSAIDs - Tramadol

Pain in the ED - Thijs Verhagen, SEH-arts

Opioiden

Pain in the ED - Thijs Verhagen, SEH-arts

Natuurlijk (Morfine) Semisynthetisch (Heroïne) Synthetisch (Fentanyl)

Oraal, subcutaan, intramusculair, intraveneus, transdermaal, transmucosaal

Gouden standaard voor ernstige pijn en ondragelijk lijden

Brede indicatie, ruime ervaring

Zowel Acute als Chronische pijn

Page 16: Starters Café - middennederland.lhv.nl · 1 Starters Café 28-09-2011 Spoedeisende Geneeskunde 28-09-2011 1 Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 2011 Inhoud Sepsis Trauma

16

Opioiden

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201145

Morfine Fentanyl Alfentanyl

Natuurlijk Synthetisch Synthetisch

Slecht vetoplosbaar Goed vetoplosbaar Matig Vetoplosbaar

Doses 0.05-0.1 mg/kg Doses 0.5-0.1 μg/kg Doses 7-15 μg/kg

Piekeffect 10-30 min Piekeffect 3-10 min Piekeffect vrijwel direct

Werkt 2-4 uur Werkt 30-90 min Werkt 10-20 min

10 mg = € 0.99 100 μg = € 0.54 1 mg = € 1.37

Pain in the ED - Thijs Verhagen, SEH-arts

Bijwerkingen Fentanyl

Meest frequent: Spierrigiditeit (voornamelijk van de thorax),

ademhalingsdepressie, apneu, niet-epileptische myoklone

bewegingen, hypotensie, bradycardie, misselijkheid, braken

en duizeligheid. Verder: laryngospasmen, allergische reacties

(zoals anafylaxie, bronchospasmen, pruritus, urticaria),

asystolie, verminderde gastro-intestinale motiliteit,

urineretentie, spasme sphincter choledocho-duodenalis.

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201147

Page 17: Starters Café - middennederland.lhv.nl · 1 Starters Café 28-09-2011 Spoedeisende Geneeskunde 28-09-2011 1 Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 2011 Inhoud Sepsis Trauma

17

“The Safety of Fentanyl use in the ED”(Chudnofsky et al, Ann Emerg Med 1989)

1e studie naar de veiligheid van fentanyl op de SEH

Retrospectieve review van 841 patiënten (1985-1989)

59% man en 41% vrouw, gemiddelde leeftijd 33 jaar

Gemiddelde dosis 180 μg (25-1400 μg)

Bijwerkingen resulteerde niet in ziekenhuis opname

Milde bijwerkingen 6 (0.7%) misselijkheid, braken, urticaria, jeuk

Ademhalingsdepressie 6 (0.7%) 4/6 intoxicatie 4/6 midazolam of haloperidol

Hypotensie 3 (0.4%) 2/3 intoxicatie

U verwijst een patiënte van 22 jaar met sinds 1 dag pijn in epigastrio en anorexie naar de SEH voor verdere diagnostiek omdat de buik geprikkeld is. Wat geeft u haar ?

A Niets zodat de buik goed beoordeeld kan worden op de SEH

B Paracetamol rectaal zodat ze nuchter blijft voor eventuele OK

C Paracetamol en diclofenac oraal

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201149

Sir Zachary Cope 1921 EBM 2006

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201150

Page 18: Starters Café - middennederland.lhv.nl · 1 Starters Café 28-09-2011 Spoedeisende Geneeskunde 28-09-2011 1 Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 2011 Inhoud Sepsis Trauma

18

Pijnstilling bij buikpijn

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201151

Starters Cafe | Thijs Verhagen | 10 november 201152

Take Home Message

Objectiveer de pijn

Behandel pijn adequaat

Behandel ook buikpijn

Gebruik geen tramadol in acute situaties

Vragen ?

www.vmszorg.nl

www.cbo.nl

www.nvsha.nl