© H. van Genderen
1
Schematherapie voor persoonlijkheidsstoornissen
Hannie van Genderen
© H. van Genderen
2
Dag 1
© H. van Genderen
3
Definitie schema:
Kennisstructuur ontstaan in de (vroege) jeugd, die tot uiting komt in zich herhalende patronen van denken, voelen en gedrag
© H. van Genderen
4
SCHEMA ZELF (ik ben slecht) ANDEREN (anderen zijn niet te vertrouwen)
ASSUMPTIES WERELD (de wereld is gevaarlijk) CONDITIONELE ASSUMPTIES
(als je een fout maakt word je gestraft) INSTRUMENTELE ASSUMPTIES
(ik kan me maar beter afzijdig houden) AUTOMATISCHE GEDACHTEN
(ik kan maar beter mijn mond houden) (zie je wel ze vinden met stom)
STRATEGIEEN (contact vermijden)
(façades opbouwen)
© H. van Genderen
5
Verschil as I - as II As I
• Laat ontstaan • Cliënt wil verandering • Beperkt gebied • Beperkt relationeel effect • Opvoeding goed genoeg
As II
• Vroeg ontstaan • Cliënt heeft weerstand
tegen verandering • Betreft hele leven van cl. • Sterk relationeel karakter • Tekorten in opvoeding
© H. van Genderen
6
Schema-vorming
• Biologische factoren • Psychologische factoren • Sociale factoren • Culturele factoren
© H. van Genderen
7
Dimensies Temperament
• Verlegen ....................................Spontaan • Passief.......................................Agressief • Vlak...................................Gepassioneerd • Angstig.....................................Roekeloos • Sensitief................................Onkwetsbaarerle
© H. van Genderen
8
“moeilijke” ouders
“moeilijk” temperament
Traumatische gebeurtenissen buiten het gezin
Disfunctionele Schema’s
© H. van Genderen
9
Gevolgen disfunctioneel schema
• Overweldigende emoties • Schade aan zichzelf en anderen • Staat bevrediging van basisbehoeften in
de weg • Stevig verankerde patronen die moeilijk
zijn te veranderen
© H. van Genderen
10
Wat hebben kinderen nodig
• Basisveiligheid • Verbondenheid met anderen • Zelfwaardering • Autonomie • Zelfexpressie • Realistische grenzen
© H. van Genderen
11
Ontstaan disfunctionele schema’s
• Ontbreken basisveiligheid • Geen verbondenheid met anderen • Onvoldoende zelfwaardering • Gebrekkige autonomie • Onvoldoende zelfexpressie:
- Gerichtheid op de ander - Overdreven waakzaamheid en geremdheid
• Zwakke grenzen
© H. van Genderen
12
Onvoldoende basisveiligheid
• Verlating/instabiliteit • Wantrouwen en/of misbruik
© H. van Genderen
13
Mooi, maak er nog maar een
© H. van Genderen
14
Geen verbondenheid met anderen
• Emotionele verwaarlozing • Sociaal isolement/vervreemding
© H. van Genderen
15
Gebrek aan zelfwaardering
• Minderwaardigheid/schaamte • Mislukking
© H. van Genderen
16
Gebrekkige autonomie
• Afhankelijkheid/onbekwaamheid • Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar
• Verstrengeling/kluwen
© H. van Genderen
17
Onvoldoende zelfexpressie: Extreme aanpassing:
• Onderwerping Gerichtheid op de ander • Zelfopoffering • Goedkeuring en erkenning zoeken*
Secundaire schema’s
© H. van Genderen
18
Overmatige waakzaamheid en geremdheid
• Negativiteit en pessimisme* • Emotionele geremdheid • Meedogenloze normen/overdreven
kritisch • Bestraffende houding* Secundaire schema’s
© H. van Genderen
19
Verzwakte grenzen
• Zich rechten toe-eigenen • Gebrek aan zelfbeheersing/
zelfdiscipline
© H. van Genderen
20
“moeilijke” ouders
“moeilijk” temperament
Traumatische gebeurtenissen buiten het gezin
Disfunctionele Schema’s
Disfunctionele copingstijlen
klachten
© H. van Genderen
21
Psycho-educatie
• Ga na welke behoeftes niet zijn vervuld • Leg uit wat normale behoeftes zijn • Vertel hoe bij een “normale” opvoeding met
kinderen wordt omgegaan • Gebruik indien passend eigen voorbeelden
© H. van Genderen
22
Copingstrategieën
• Overgave (freeze) • Vermijding (flight) • Overcompensatie (fight)
© H. van Genderen
23
Definitie schemamodus:
Set van bij elkaar horende schema’s en copingstrategieën, die samen het denken, voelen en handelen van de cliënt bepalen
Momentane en plotseling wisselende, alles overheersende gemoedstoestand
© H. van Genderen
24
Schemamodi
• Kindmodi • Copingmodi (overgave,vermijding
en overcompensatie) • Onaangepaste oudermodi • Gezonde volwassene modus
© H. van Genderen
25
Kind modi
kwetsbaarheid
woede
gebrek discipline
geluk
Woedende kind
Razende kind
Impulsieve kind
Ongedisciplineerde kind
Blije kind
Verlaten kind Misbruikte kind
Eenzame kind Afhankelijke kind
© H. van Genderen
26
Coping modi
overgave
vermijding
overcompensatie
Willoze inschikkelijke
Onthechte beschermer
Onthechte zelfsusser
Zelfverheerlijker
Pest en aanval
Vermijdende beschermer*
Boze beschermer*
Bedrog en manipulatie* Roofdier*
Aandacht en erkenning zoeker*
Overcontroleerder* Paranoïde modus*
© H. van Genderen
27
Ouder modi
Straffende ouder
Schuldinducerende ouder
Veeleisende ouder
© H. van Genderen
28
Gezonde volwassene
Het geïntegreerde model
Een geïntegreerd model waarin de copingstrategie de relatie vormen tussen schema’s en modi
Copingstrategie
schema schema modus
Verbinding tussen de concepten Aanpassing van het Schema Polarity Model van Elliott & Lassen (1997)
Schema
Overgave Overcompensatie Vermijding
Verbinding tussen de concepten Minderwaardigheid/Schaamte
Kwetsbare kind: “niemand houdt
van mij”
Zelfverheerlijker: “Ik ben heel bijzonder”
Onthechte beschermer: Situaties vermijden
Gezonde volwassene “Ik ben oké”
Verbinding tussen de concepten Emotionele deprivatie
Kwetsbare kind: “mijn behoeftes
zullen nooit vervuld worden”
Boze kind: “Ik wil dat mijn
behoeftes meteen vervuld worden”
Onthechte beschermer: Relaties vermijden
Gezonde volwassene: “Ik wordt gezien en gerespecteerd”
© H. van Genderen
33
Verband tussen Schema’s,
Schemamodi
Komt terug op dag 2
© H. van Genderen
34
Shine (Hicks, 1997)
© H. van Genderen
35
Fragment Shine
• Welke disfunctionele schema’s heeft David?
• Welke stijl van omgaan met de schema’s heeft hij?
© H. van Genderen
36
Eerste gesprekken schematherapie
• Empathische belangstellende stijl • Aangeven wat je al weet over de patiënt • Vraag de patiënt naar eerdere therapie-ervaringen • Wat verwacht hij/zij van de therapie en van jou als
therapeut? • Niet teveel details over klachten, maar vraag naar
terugkerende patronen • Geef uitleg over rationale van de therapie - Wat zijn valkuilen - Samen werken aan de problemen - Langer durende therapie - Heden en verleden komen aan bod • Geef schriftelijke informatie mee
© H. van Genderen
37
Opsporen schema’s1. Thema’s uit vorige therapieën 2. Levensgeschiedenis (Leefregels vanuit het stamgezin) 3. Huidige problemen 4. Neerwaartse pijl techniek 5. Therapeutische relatie (hoe gaat interactie en wat verwacht de
cliënt van de therapeut ) 6. Testen en vragenlijsten 7. Imaginatie
© H. van Genderen
38
Emotietheorie Lang Emotionele ervaringen worden op drie niveaus opgeslagen in het geheugen • Stimulus niveau (zien, ruiken, voelen)
• Betekenis niveau (cognities “ik ben…”)
• Motorische respons niveau (reacties zoals verkrampen, woedende reactie, knoop in je maag)
Daarom is het belangrijk om verschillende diagnostische methoden te gebruiken
© H. van Genderen
39
Neerwaartse pijl techniek Cognitieve techniek om door te vragen naar de achterliggende betekenis op schemaniveau van gebeurtenissen en disfunctionele gedachten – Wat zegt deze gebeurtenis over jou? – Wat over anderen? – Wat over jouw leven en hoe de wereld in elkaar
steekt?
© H. van Genderen
40
Neerwaartse pijl techniek • Niet “horizontaal” uitdagen, maar “verticaal”
doorvragen: ➞ Wat betekent dat voor jou ? ➞ Wat zegt dat over jou als persoon? ➞ Stel dat dat waar is wat betekent dat dan? ➞ Als dat zo is wat is daar dan zo erg aan? (eventueel dezelfde vragen over anderen en de wereld) Pas als je op het meest basale niveau (schema) zit dan: • Empathiseren • Verbreden naar andere situaties
© H. van Genderen
41
Meetinstrumenten
• Semi gestructureerde interviews (SCID II)
• Zelfbeoordelingsvragenlijsten DSM IV (VKP, ADP IV)
• Zelfbeoordelingsvragenlijsten schema’s • Algemene psychologische tests
(Bv. NEO-PI voor temperament)
• Zelfregistratie
© H. van Genderen
42
Zelfbeoordelingsvragenlijsten schema’s en copingstijlen
• Young Schema-Vragenlijst • Coping vragenlijst (Young Parent Inventory)
© H. van Genderen
43
Young Schema-Vragenlijst
• Origineel 16 schema’s, nu 18 • Alleen de gerandomiseerde versie
gebruiken: antwoordtendentie • Gebruik de gemiddelde scores • Gebruik niet optellen van de 5-en en 6-en • Ieder item op zichzelf is onbetrouwbaar • Focus bij invullen op NU
© H. van Genderen
44
Young Schema-Vragenlijst • Normale populatie: weinig variatie in scoring (tussen
1-3) • Psychiatrische populatie: grote variatie (tussen 1 en 6) • Cut off score ≥ 2,5 (hoge eisen ≥3) • Een hoge score betekent dat iemand dat schema heeft • Lage score betekent niet altijd dat iemand het schema
niet heeft • YSQ is geen classificatie instrument • Meet vooral de internaliserende problematiek
© H. van Genderen
45
Young Schema-Vragenlijst
• Basale schema’s • Secundaire schema’s (zijn soms basaal) • Zich rechten toe-eigenen en gebrek aan
zelfbeheersing/zelfdiscipline = indicatie ernst pathologie
© H. van Genderen
46
Young Schema-Vragenlijst • Hoge correlatie met schalen die gerelateerd
zijn aan psychotische problematiek
ü Sociaal isolement ü Kwetsbaarheid ü Emotionele geremdheid ü Gebrek aan zelfcontrole/zelfdiscipline
De Coping Vragenlijst: Een nieuwe manier om coping te meten Er waren twee vragenlijsten (Young-Rygh Avoidance Inventory, Young Compensation Inventory)
Nieuwe Coping Vragenlijst: Rijkeboer, Lobbestael, Arntz, van Genderen
- Begonnen met 36 items - Definitieve versie: 12 items, 4 items per schaal
Coping vragenlijst
Overcompensatie Ik kan erg kritisch zijn over wat anderen doen of laten. Ik fantaseer over beroemd, rijk, belangrijk of succesvol te zijn. Wanneer ik kritiek krijg, schiet ik meteen in de verdediging.. Ik heb de neiging anderen te overheersen en te controleren.
Coping vragenlijst
Overgave Bij problemen of moeilijkheden denk ik: “Zie je wel, dit overkomt mij weer”. Als er moeilijkheden zijn, ben ik geneigd om bij de pakken neer te gaan zitten. Als anderen mij slecht behandelen, laat ik dat gebeuren. Ik laat mijn leven door anderen bepalen.
Coping vragenlijst
Vermijding Ik ga liever geen intieme vriendschappen of relaties aan. Ik ga confrontaties liefst uit de weg. Het is beter om je gevoel zoveel mogelijk uit te schakelen Ik houd het graag oppervlakkig.
Relaties met Persoonlijkheidsstoornis
Overcompensatie Narcistisch Passief-agressief Obsessief-compulsief Paranoïde Overgave Afhankelijk Depressief Borderline Theatraal
Vermijding Vermijdend Depressief Schizoïde Theatraal
Conclusie
• Coping Inventory is een nieuw en valide instrument om coping te meten
• Duidelijke relatie met persoonlijkheidsstooornissen
•
© H. van Genderen
53
Imaginatie bij casusconceptualisatie
Doel
• Opsporen schema’s • Emoties ervaren die door de schema’s
worden opgeroepen • Koppelen schema’s aan gebeurtenissen in
het verleden
© H. van Genderen
54
Imaginatie bij casusconceptualisatie
• Veilige plek • Vervelende situatie heden: gevoel • Hou dit gevoel vast en laat een situatie uit je
jeugd bovenkomen, waarin je je voelt zoals je je nu voelt
• Eventueel uitproberen van dat wat je zou willen doen of iemand erbij halen die je helpt
• Terug naar veilige plek • Nabespreken verbanden met schemavorming
© H. van Genderen
55
Casusconceptualisatie formulier
© H. van Genderen
56
Casusconceptualisatie model
© H. van Genderen
57
Onrustig Somber
(depressie
Relatie problemen
Werk problemen
Overbelasting
Sociale angst Niet toegeven dat
iets moeilijk is geen hulp vragen
Weinig zelfvertrouwen Alles heel goed
willen doen
Moeder laat gevoel niet
zien Vader streng
© H. van Genderen
58
Relatieproblemen
In gezelschap angstig en conflicten vermijden
Werkproblemen
© H. van Genderen
59
Relatieproblemen
In gezelschap angstig en conflicten vermijden
Werkproblemen
Ik moet voor de ander zorgen want
die is zwakker dan ik (zelfopoffering)
Ik ben niet belangrijk (emotionele
verwaarlozing)
Ik ben heel anders dan anderen (sociaal
Isolement)
Alles heel goed willen doen
(meedogenloze normen)
Overgave Altijd eerst aan
anderen denken Verrmijding
Contact met anderen uit de weg gaan
Overgave Altijd hard werken
en studeren
© H. van Genderen
60
Relatieproblemen In gezelschap angstig en conflicten vermijden
Werkproblemen
Ik moet voor de ander zorgen want
die is zwakker dan ik (zelfopoffering)
Ik ben niet belangrijk (emotionele
verwaarlozing)
Ik ben heel anders dan anderen (sociaal
Isolement)
Alles heel goed willen doen
(meedogenloze normen)
Overgave Altijd eerst aan
anderen denken Vermijding
Contact met anderen uit de weg gaan
Overgave Altijd hard werken
en studeren
Gevoelig en intelligent kind
Vader vaak overspannen
Moeder zorgt Voor vader en broertje
Vader veeleisend
Gezinsregel: over gevoelens en problemen
wordt niet gepraatl
Moeder teruggetrokken
en stil
copyright H. van Genderen 61
Relatieproblemen In gezelschap angstig en conflicten vermijden
Werkproblemen
Ik moet voor de ander zorgen want
die is zwakker dan ik (zelfopoffering)
Ik ben niet belangrijk (emotionle
verwaarlozing)
Ik ben heel anders dan anderen (sociaal
Isolement)
Alles heel goed willen doen
(meedogenloze normen)
Overgave Altijd eerst aan anderen denken Altijd hard werken en studeren
Vermijding Contact met anderen
uit de weg gaan
Gevoelig en intelligent kind
Vader vaak overspannen
Moeder zorgt Voor vader en broertje
Vader veeleisend
Gezinsregel: over gevoelens en problemen
wordt niet gepraatl
Moeder teruggetrokken
en stil
Compliant Surrender Problems:
don’t listen to my own needs/wishes, empty and fearful life,
remain dependent and panicky
Dependent Child Problems:
Panic en despair when faced with adult responsibilities;
emotionally force others to take responsibilities
and make decisions
Punitive & Demanding Parent
Problems: Too high standards, guilt feelings, fear of mistakes, punish myself,
feeling it is wrong to have pleasure and assert myself
Perfectionistic Overcontroller Problems:
Work too hard, burn-out, no time for: hobbies, social activities, emotional issues,
emotionally connecting to my children
Mother’s high demands, religious convictions and threats, and her worries
Mother’s guilt inducing reactions (depression, not talking, lying in bed)
Nobody is reassuring me and is stimulating autonomy
Punishment and moral disapproval of opposition
Father’s example
Survival strategies to avoid overwhelming problems and punishment
Healthy Adult
Happy Child
© H. van Genderen
64
Valkuilen en problemen bij de casusconceptualisatie
✳ Wat is een schema en wat is een copingstrategie ✳ De cliënt ziet verbanden tussen verleden en schema’s
niet ✳ De wisselwerking tussen de schema’s van de
therapeut en de cliënt worden onderbelicht ✳ Spaghetti model ✳ Een model zonder een casusconceptualisatie formulier •
© H. van Genderen
65
Therapeutische relatie
© H. van Genderen
66
© H. van Genderen
67
Belang therapeutische relatie • Schema's geven "storingen" in de
therapeutische relatie (overdracht en tegenoverdracht)
• Schemabevestigende relaties buiten therapie • De therapeut is de enige die deze patronen
aan de orde stelt • Veilige plek om nieuw gedrag uit te proberen
© H. van Genderen
68
Hanteren therapeutische relatie • In het begin aanpassen aan schema’s
van cliënt • Bespreken welke schema’s in de
therapie spelen • Blijf consequent, vriendelijk, oprecht,
evenwichtig, geïnteresseerd en niet bedreigend
© H. van Genderen
69
Hanteren therapeutische relatie • Emotionele reactie cliënt : let op de
therapeutische relatie, want cliënt reageert vanuit zijn schema’s
• Niet alles op jezelf betrekken • Blijf bij je methodische aanpak • Erken fouten • Grenzen stellen • Werk aan vertrouwen
© H. van Genderen
70
Hanteren therapeutische relatie als instrument: Methode
Limited reparenting Hanteren schema’s van de therapeut Cognitieve technieken Gedragstechnieken
© H. van Genderen
71
Limited reparenting 1. Meer zorg 2. Richting geven 3. Minder afstandelijk 4. Empathische confrontatie 5. Grenzen stellen
© H. van Genderen
72
Limited reparenting 1. Meer zorg
• Toon, manier van praten • Langer durende therapie • Extra sessies • Extra telefonische bereikbaarheid
(bij crisis)
© H. van Genderen
73
Limited reparenting 2. Richting geven
Binnen therapie: • In therapie blijven • Doorbreken schemabevestigend gedrag • Werken aan trauma
Buiten therapie: • Relaties, vrienden partner • Werk en studie
© H. van Genderen
74
Limited reparenting Wat is meer zorg en richting geven bij verschillende schema’s? • Ontbreken basisveiligheid en geen verbondenheid • Onvoldoende zelfwaardering • Gebrekkige autonomie • Gerichtheid op de ander • Overdreven waakzaamheid en geremdheid Zwakke grenzen:
© H. van Genderen
75
Dag 2
© H. van Genderen
79
Huiswerk
Extra zorg en meer richting geven
© H. van Genderen
80
Schemamodi
© H. van Genderen
81
Definitie schemamodus:
Set van bij elkaar horende schema’s en copingstrategieën, die samen het denken, voelen en handelen van de cliënt bepalen
Momentane en plotseling wisselende, alles overheersende gemoedstoestand
© H. van Genderen
82
Schemamodi
• Kindmodi • Copingmodi (overgave,vermijding
en overcompensatie) • Onaangepaste oudermodi • Gezonde volwassene modus
© H. van Genderen
83
Kind modi
kwetsbaarheid
woede
gebrek discipline
geluk
Woedende kind
Razende kind
Impulsieve kind
Ongedisciplineerde kind
Blije kind
Verlaten kind Misbruikte kind
Eenzame kind Afhankelijke kind
© H. van Genderen
84
Coping modi
overgave
vermijding
overcompensatie
Willoze inschikkelijke
Onthechte beschermer
Onthechte zelfsusser
Zelfverheerlijker
Pest en aanval
Vermijdende beschermer*
Boze beschermer*
Bedrog en manipulatie* Roofdier*
Aandacht en erkenning zoeker*
Overcontroleerder* Paranoïde modus*
© H. van Genderen
85
Ouder modi
Straffende ouder
Schuldinducerende ouder
Veeleisende ouder
© H. van Genderen
86
Gezonde volwassene
Onderzoeken van het verband tussen schema’s,
copingstijlen en modi
Marleen Rijkeboer
& Jill Lobbestael
Waarom dit onderzoek? • Tegenstelling binnen de schematherapie: het schema-model versus het modus-model
• Jill L. deed onderzoek naar modi; Marleen R. naar schema’s
• Beiden vroegen zich af: In hoeverre zijn deze modellen met elkaar verbonden? Hoe hangen de concepten uit beide modellen samen?
• Samen onderzoek gaan doen
Verbinding tussen de concepten Aanpassing van het Schema Polarity Model van Elliott & Lassen (1997)
Schema
Overgave Overcompensatie Vermijding
Verbinding tussen de concepten Minderwaardigheid/Schaamte
Kwetsbare kind: “niemand houdt
van mij”
Zelfverheerlijker: “Ik ben heel bijzonder”
Onthechte beschermer: Situaties vermijden
Gezonde volwassene “Ik ben oké”
Verbinding tussen de concepten Emotionele deprivatie
Kwetsbare kind: “mijn behoeftes
zullen nooit vervuld worden”
Boze kind: “Ik wil dat mijn
behoeftes meteen vervuld worden”
Onthechte beschermer: Relaties vermijden
Gezonde volwassene: “Ik wordt gezien en gerespecteerd”
Het geïntegreerde model
Een geïntegreerd model waarin de copingstrategie de relatie vormen tussen schema’s en modi
Copingstrategie
schema schema modus
Het geïntegreerde model: Een andere manier om modi te ordenen
Proberen het schema model en het modus model te verbinden in een eenvoudiger model
• In feite kun je de functie van momentane toestanden begrijpen door het volgende erbij te betrekken: – Hoe is het ontstaan: Wat is het onderliggende schema – Wat is de dominante copingstrategie – Het begrip copingstrategie is verwarrend. Is dit niet een
pleonasme? – Bevat een modus niet altijd een copingstrategie?
Onderzoek naar de verbanden tussen schema’s, copingstrategieën en modi
Gegevens uit een grote internet studie zijn geanalyseerd Analyse van : YSQ3, SCI en SMI Overlappende items uit de SMI en YSQ3 zijn geschrapt.
Results
surrender
schema vulnerable child
Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/pessimism, functional dependence, & approval seeking
All indirect effects were significant
Results
avoidance
schemas detached protector
Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/pessimism, functional dependence, emotional inhibition & approval seeking
All indirect effects were significant
Results
overcompensation / surrender
schema angry child
Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/pessimism, functional dependence, emotional inhibition & approval seeking (overcompensation) Schemas: insufficient self-control & entitlement (surrender)
All indirect effects were significant
Results
surrender
schema punitive parent
Schemas: defectiveness, failure, punitiveness, & unrelenting standards
All indirect effects were significant
Results
surrender/avoidance
schema compliant surrender
Schemas: approval seeking, self-sacrifice & enmeshment (surrender) Schemas: abandonment (avoidance)
All indirect effects were significant
Results
overcompensation / surrender
schema self-aggrandizer
Schemas: defectiveness, failure, & social isolation (overcompensation) Schema: entitlement (surrender)
All indirect effects were significant
Results
overcompensation
schema bully & attack
Schema: mistrust/abuse
the indirect effect was significant
Conclusie & Discussie
• Er zijn duidelijke relaties tussen schema’s, copingstrategieën en modi gevonden
• Cross validatie heeft plaatsgevonden dus de resultaten zijn gerepliceerd
• Het schemamodel en het modusmodel zijn met elkaar verbonden
• Er is geen tegenstelling meer nodig tussen de twee modellen
SMI
© H. van Genderen
103
© H. van Genderen
104
Psycho-educatie • Wat zijn de normale behoeften en rechten van
het kind? • Met welk gedrag bereik je je doel? • Hoe werkt (het onderdrukken van) emoties? • Wat zijn realistische verwachtingen en
doelen?
Geef voorbeelden uit het dagelijks leven van jezelf en mensen om je heen.
© H. van Genderen
105
Schema modus model
Modusmodel per persoonlijkheidsstoornis Geïntegreerd model met schema’s
© H. van Genderen
106
Borderline persoonlijkheidsstoornis
Disfunctionele kanten • Onthechte beschermer • Straffende ouder • Verlaten/misbruikte kind • Boze/impulsieve kind
Borderline persoonlijkheidsstoornis
Gezonde kanten Gezonde volwassene Maakt evenwichtige keuzes Heeft overzicht over behoeftes en gevoelens
Blije of gelukkige kind Maakt plezier Is tevreden en ontspannen
© H. van Genderen
108
Borderline persoonlijkheidsstoornis: schemamodus model
Blije kind
STRAFFENDE OUDER (je bent slecht en verdient straf)
Beschermer (niet voelen, niet weten)
Verlaten/Misbruikte kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt)
Boze/ impulsieve kind
Gez. Volw.
© H. van Genderen
111
Herkennen modi
Manier van praten (kindmodus klinkt anders dan de straffende ouder)
Therapeutische relatie (Het gevoel dat het gedrag van de modus oproept. Bv. empathie of afwijzing)
Levensgeschiedenis Imaginatie Afname SMI
Behandeling
© H. van Genderen
112
© H. van Genderen
113
Algemeen doel schematherapie
• Invloed oude disfunctionele schema’s en schema-modi verminderen
• Nieuwe functionele schema’s opbouwen
• Opbouwen ander zelfbeeld • Nieuw beeld van anderen en de wereld
© H. van Genderen
114
Doel behandeling schema modi
✸ Kwetsbare kindmodus en blije kind
modus steunen ✸ Andere kindmodi anders leren omgaan
met woede en frustratie ✸ Disfunctionele copingmodioverbodig
maken ✸ Disfunctionele oudermodi wegsturen ✸ Gezonde volwassene laten groeien
© H. van Genderen
115
Emotietheorie Lang: Emoties worden op drie niveaus opgeslagen in het geheugen • Stimulus niveau • Betekenis niveau • Motorische respons niveau Daarom is het belangrijk om verschillende behandelmethodes te gebruiken • Experiëntiëel: Voelen • Cognitief: Denken • Gedragsmatig: Doen
© H. van Genderen
116
THERAPIE
• Voelen
• Denken
• Doen
© H. van Genderen
117
Optimale verwerking van correctieve emotionele ervaringen Window of Tolerance
(Siegel, 1999; Ogden, 2006)
Teveel emotie (hyperarousal)
Overspoeling, angst, herbeleving, woede, nachtmerries, risicovol gedrag Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging
Bevriezen Door angst bevangen, met stomheid geslagen of dissociatie. Hoge arousal gekoppeld aan fysieke bevriezing “shut down”
Voldoende emotie Emoties binnen de window of tolerance Afwisseling van intens gevoel en ontspanning waardoor verandering en verwerking mogelijk is
Te weinig emotie (hypoarousal)
Afgevlakte emotie, leeg, slap: Lage arousal Niet in staat om te denken. Passiviteit Hulpeloos, niet in staat tot verdediging Soms ook dissociatie Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging
Window of Tolerance • Wordt beïnvloed door intelligentie, capaciteit van het
werkgeheugen, temperament, stressoren etc. • Patiënt kan alleen correctieve emotionele ervaringen
verwerken als zij binnen hun window of tolerance zitten.
• Disfunctioneel gedrag is een niet werkende poging om de stressoren te verminderen, zodat hij weer binnen de window of tolerance kan komen.
• De therapeut moet dus voortdurend inschatten hoe de patiënt zich voelt
• De patiënt moet leren zijn emoties op een betere manier te reguleren
Implicaties voor ST • Continue procesdiagnostiek • Continue inschatting van modi en behoeften • Let op hertraumatiseren: laat de patiënt niet
nog een keer het trauma beleven • Bouw experiëntiële oefeningen geleidelijk
op: begin bv. eerst met een veilige plek • Biedt troost en steun en gebruik transitional
objects, maar maak ook lol • Geef complimenten en valideer emoties • Leer de patiënt functionele copingstrategieën
aan
© H. van Genderen
121
Fasen in therapie
© H. van Genderen
122
Indicatie en casusconceptualisatie
l Eerst: behandeling autonome as I stoornis l Indicatie stellen (exclusiecriteria) l Akkoord ST bespreken l Daarna: Intake schematherapie (3-6 sessies) l Schema’s copingstrategieën en modi
♦ Opsporen (metingen, neerwaartse pijl) ♦ Activeren (imaginatie) ♦ Uitleggen (lezen relevante tekst)
l Casusconceptualisatie maken
© H. van Genderen
123
Eerste fase therapie Start behandeling (6-12 sessies wekelijks)
l Introductie in het model (cliëntfolder/boek)
l Schema- en modus identificatie in het heden l Regels en afspraken (beperkt)
l Opbouw therapeutische relatie (afhankelijk van probleem eerste weken of maanden)
l Crisis management (indien nodig)
© H. van Genderen
124
Eerste fase therapie 12-48 sessies wekelijks
Schemaverandering heden en verleden: • Experiëntiële technieken (therapeut is de gezonde volwassene)
• Psycho-educatie (versterken gezonde volwassene)
• Limited reparenting (m.n. gericht op kindmodi steunen)
© H. van Genderen
125
Midden fase therapie 12-48 weken
Schemaverandering heden en verleden o Experiëntiële technieken (therapeut, helpers en cliënt werken samen) o Correctie van denkfouten o Begin gedragsverandering o Behandeling trauma’s
© H. van Genderen
126
Eindfase therapie 12-32 sessie (lagere frequentie)
Schema/modus verandering heden en toekomst
o Experiëntiële technieken (cliënt is gezonde volwassene) o Correctie van denkfouten (cliënt maakt zelf dagboeken)
o Accent op gedragsverandering (veel huiswerk ´n gedragsexperiment)
o Beëindiging (geleidelijk frequentie sessies verminderen)
Opbouw van een sessie in de behandelfase
• Start met informeren naar gevoel of hoe het de afgelopen week was
• Ga na welke modus op de voorgrond staat • Kies een techniek die past bij deze modus • Maak contact met het kwetsbare kind • Steun, troost en psycho-educatie over
behoeften • Conclusies gericht op schemaverandering • Versterken gezonde volwassene
© H. van Genderen
127
© H. van Genderen
128
Opbouw van een sessie in eerste fase
Hoe was je week? Hoe voel je je? (ga niet teveel in op de inhoud)
5
Welke modus? Niet vragen maar benoemen
3
CGT
Im Re
Stoelen
20- 30
Kwetsbare kind
Nabespreken, samenvatten , betekenis geven, psycho-educatie ± 15
© H. van Genderen
129
Limited reparenting 1. Meer zorg 2. Richting geven 3. Minder afstandelijk 4. Empathische confrontatie 5. Grenzen stellen
© H. van Genderen
130
Limited reparenting 4. Empathische confrontatie
• Ga na welk gedrag problemen geeft in de communicatie
• Confronteer de patiënt daarmee op een vriendelijke doch besliste manier
• Breng de boodschap persoonlijk • Sta stil bij de emotie die dit oproept • Leg verband tussen gedrag, schema en
verleden • Formuleer een alternatief gezond schema
© H. van Genderen
131
Limited reparenting 5. Grenzen
• Waaraan? • Waarom? • Wanneer? • Hoe? • Welke stappen?
© H. van Genderen
132
Grenzen Waaraan ?
• Teveel contact buiten de sessies. • Afmeldingen cliënt. • Eisen/verwachtingen cliënt
(bv. Verliefdheid). • Impulsief destructief gedrag
(bv. Automutilatie, suïcide, bedreiging therapeut).
• Misbruik middelen of medicatie.
© H. van Genderen
133
Grenzen Waarom ?
• Veiligheid cliënt • Veiligheid therapeut • Motivatie therapeut
© H. van Genderen
134
Grenzen Wanneer ?
Als de therapeut vindt dat een grens overschreden is m.b.t. zichzelf en/of veiligheid cliënt. Alleen het zo ernstig is dat je therapie wilt beëindigen als het gedrag niet stopt.
© H. van Genderen
135
Grenzen
Hoe ? • Persoonlijk brengen
• Niet straffend of rigide • Natuurlijke sancties bedenken,
die aansluiten bij de grensoverschrijding
© H. van Genderen
136
Volgorde stappen 1. Verbale correctie bij grensoverschrijding.
Herhaling: 2. Laat lichte irritatie merken over de
grensoverschrijding. Herhaling:
3. Consequentie aankondigen pas de volgende keer uitvoeren.
Herhaling: 4. Leg uit dat grens overschreden is.
© H. van Genderen
137
5. Voer consequentie (zie 2 ) uit. 6. Kondig ernstiger consequentie aan
Herhaling:
7. Consequentie pas de volgende keer uitvoeren. 8. Voer consequentie (zie 6 ) uit
© H. van Genderen
138
9. Kondig onderbreking therapie aan.
Herhaling: 10. Voer onderbreking uit
Herhaling:
11. Kondig stoppen therapie aan 12. Stop therapie en verwijs cliënt
© H. van Genderen
139
Valkuilen bij grenzen stellen
• Geen grenzen durven stellen: Afstandelijk gedrag uit angst overvraagd te worden
• Te weinig grenzen stellen: Grensoverschrijdend gedrag door cliënt of therapeut
• Te laat grenzen stellen: Straffend gedrag/ Afstandelijk gedrag
© H. van Genderen
140
Limited reparenting 1. Meer zorg 2. Richting geven 3. Minder afstandelijk 4. Empathische confrontatie 5. Grenzen stellen
© H. van Genderen
141
Limited reparenting 3. Minder afstandelijk
• Directe antwoorden • Persoonlijke informatie • Transparantie
© H. van Genderen
142
Hanteren schema’s therapeut
(Tegenoverdracht)
© H. van Genderen
143
Oproepen schema’s therapeut 1. Niet genoeg vooruitgang 2. Huiswerkproblemen 3. Crisis 4. Emoties van cliënt jegens therapeut 5. "Pathologisch" gedrag van cliënt tegen
therapeut 6. Emotionele reactie therapeut op normaal
gedrag cliënt
© H. van Genderen
144
SLECHTWERKENDE SCHEMACOMBINATIES VAN CLIËNT-THERAPEUT
© H. van Genderen
145
SCHEMA COMPLEMENTARITEIT Stilstand Verwijdering Misbruik
© H. van Genderen
146
SCHEMA-OVEREENKOMST Stilstand door over-identificatie Verwijdering Botsen
© H. van Genderen
147
GEMIS BIJ THERAPEUT Geen corrigerende ervaring
© H. van Genderen
148
Omgaan met eigen schema’s
therapeut
Heftige emoties bij therapeut : Roept de cliënt dit op met zijn gedrag? Reageer je volgens je eigen schema?
© H. van Genderen
149
Omgaan met eigen schema’s
therapeut
Wanneer zelfonthulling? Maak zelf een cognitieve analyse Bespreek het met je collega's (supervisie, intervisie)
© H. van Genderen
150
Cognitieve interventies
© H. van Genderen
151
Kenmerken kinderlijk denken
• Zwart- wit goed of slecht
• Éendimensionaal mijn waarde als mens hangt af van mijn prestaties
• Egocentrisch alleen eigen visie kunnen voorstellen
• Interne attributie als mijn ouders zo tegen mij doen schuld en schaamte dan zal het wel mijn schuld zijn
• Externe attributie ik kan er niets aan doen
© H. van Genderen
152
Disfunctionele denkstijlen Emotioneel redeneren Overgeneraliseren Personaliseren Zwart-wit denken Rampdenken Schuld en pech verwarren
© H. van Genderen
153
Veranderen van schema’s door: • Socratische dialoog • Geavanceerde cognitieve technieken • Experimenten • Voor- en nadelen hanteren schema • Geldigheid vroeger / nu
© H. van Genderen
154
Veranderen van schema’s door: • Integratie conflicterende ander- en zelfbeelden • Leven vanuit een ander schema • Historische toets • Positief logboek • Flashcard
© H. van Genderen
155
Geavanceerde
cognitieve technieken • Meerdimensionaal evalueren • Tweedimensionale weergave om een verband te zoeken • Taartdiagram • Rechtbankmethode
© H. van Genderen
156
Cognitief dagboek voor schema’s of modi
© H. van Genderen
157
Cognitief dagboek voor schema’s en modi GEBEURTENIS (wat lokte mijn reatcie uit?)
---------------------------------------------------------------------------------------- GEVOELENS (Hoe voelde ik mij?)
--------------------------------------------------------------------------------------- GEDACHTEN (Wat dacht ik?)
--------------------------------------------------------------------------------------- GEDRAG (Wat deed ik?)
-------------------------------------------------------------------------------------- WELKE SCHEMAS EN MODI SPELEN HIERBIJ EEN ROL? (Wat raakte mij heel sterk en met welke jeugdervaring had dat te maken?) 1. 2. 3. WELKE MODUS WERD HIERDOOR ACTIEF?
© H. van Genderen
158
Cognitief dagboek voor schema’s en modi TERECHTE REACTIE (welk deel van mijn reactie was terecht?) Wat was eventueel het aandeel van de ander? --------------------------------------------------------------------------------------------------- OVER-REACTIES (Welke reacties waren te sterk?) Op welke manier verdreef ik of zag ik het verkeerd? Welk schema maakte dat het erger werd?
---------------------------------------------------------------------------------------- DOOR MIJ GEWENSTE REACTIE Op welke manier zou ik er beter tegenaan kunnen kijken? Wat zou ik beter kunnen doen om het probleem op te lossen?
--------------------------------------------------------------------------------------- GEVOEL
© H. van Genderen
159
Dag 3
© H. van Genderen
160
Experiëntiële technieken
• Limited reparenting: Empatische confrontatie • Imaginaire rescripting • Rollenspel verleden • Meer stoelen techniek
© H. van Genderen
161
Imaginaire rescripting
© H. van Genderen
162
Imaginaire rescripting
Doel imaginatie: § Opsporen ontstaan schema’s § Veranderen schema’s door rescripting
Werking imaginaire rescripting: Nieuwe ervaringen in het geheugen opslaan naast de oude
© H. van Genderen
163
Imaginaire rescripting
Voorwaarden: Veilige therapeutische relatie Duidelijke casusconceptualisatie
© H. van Genderen
164
Onderwerpen en thema's
* Misbruik: seksueel fysiek emotioneel
* Verwaarlozing: emotioneel fysiek pedagogisch
* Inperking: van autonomie van emotie - uiting
© H. van Genderen
165
Onderwerpen en thema's
* Parentificatie:tussen oudersgeplaatst zorg voor ouder zorg voor andere kinderen
* Idealisering * Verwenning * Schuldinductie * Psychiatrische ouder * Factoren bij het kind: inhibitie
© H. van Genderen
166
Imaginaire rescriptingStart: Uitleg doel imaginatie Begin niet te moeilijk Geen herbeleving maar rescripting Geef geluidsopname mee Zorg voor opvang na de sessie
© H. van Genderen
167
Imaginaire rescripting variant 1
Eerst veilige plek 1. Oorspronkelijke situatie Cliënt = kind 2. Rescripting
Therapeut komt in het beeld en grijpt in Cliënt blijft kind en ondergaat ingreep Therapeut vraagt wat nog meer nodig is en doet dat
© H. van Genderen
168
Belangrijkste vragen
bij imaginatie
Begin therapie
✸ Wat gebeurt er? ✸ Wat zie je? ✸ Wat hoor je? ✸ Wat voel je?
Later in therapie
✸ Wat vind je ervan ✸ Wat wil je doen of zeggen? ✸ Oké, doe het maar........... (Herhaal tot het voor cliënt goed is)
© H. van Genderen
169
Hoofdthema’s bij rescripting
De baas worden over de situatie: “ik kan wel iets doen” Emotionele behoefte vervullen: Medeleven, complimenten, troost, warmte en steun geven
© H. van Genderen
170
Belangrijkste doel rescripting
• Stoppen verkeerd gedrag ouder/ander • Recht doen of wraak nemen • Steun en veiligheid bieden aan kind • Ontschuldigen kind • Rechten van het kind verwoorden • Doorbreken “egocentrisch” perspectief (het
is mijn schuld) • Andere conclusie op schemaniveau • Geen waarheidsvinding, maar betekenis-
verandering
© H. van Genderen
171
Imaginatie met rescripting
variant 2: later in therapie
of bij lichtere problemen Eerst veilige plek
1. Oorspronkelijke situatie Cliënt = kind
2. Rescripting Cliënt = volwassene, grijpt in
3. Rescripting Cliënt =kind,ondergaat ingreep, vragen wat nog meer nodig is.
© H. van Genderen
172
Variaties1. Therapeut rescript
2. Cliënt rescript, therapeut assisteert
3. Cliënt rescript, haalt andere hulp erbij
4. Cliënt rescript zelf
© H. van Genderen
173
Valkuilen en problemen
✳ De ogen niet sluiten ✳ Welke herinnering kiezen? ✳ Geen herinnering kunnen vinden ✳ Steeds met dezelfde herinnering komen ✳ Dissocieren tijdens imaginatie ✳ De therapeut niet toelaten in de imaginatie ✳ Niet toestaan dat iemand tegen de ouder(s) ingaat ✳ De ouder willen veranderen ✳ De interventies niet realistisch vinden ✳ De interventie verkeerd vinden ✳ Schuldgevoelens krijgen ✳ Zich niet kunnen inleven in het kindperspectief ✳ Alleen herinneringen uit de puberteit of later
© H. van Genderen
174
Historisch Rollenspel
Onderwerpen en thema's
• Globaal dezelde thema’s als bij imaginatie
• Maar niet fysiek en seksueel misbruik
© H. van Genderen
175
Doel
• Opsporen kinderlijke interpretaties • Bijstellen schema’s • Cliënt krijgt meer zicht op eigen rol in de
interactie • Cliënt krijgt meer zicht op de motieven bij
ouder(s) • Therapeut kan feedback geven vanuit de “kind-rol”
• Uitproberen nieuw gedrag
© H. van Genderen
176
Doel is niet
• Cliënt krijgt meer zicht op eigen rol in de interactie, maar is niet de cliënt achteraf de “schuld” geven van wat er mis ging
• Cliënt krijgt meer zicht op de motieven bij ouder(s), maar is niet de ouders verontschuldigen
• Uitproberen nieuw gedrag vanuit nieuw (gezond) schema, is niet bedoeld als vaardigheidstraining
• Na uitproberen van nieuw gedrag is het niet te verwachten dat de cliënt dat de week daarna al gaat uitproberen (schemawijziging is het doel)
© H. van Genderen
177
Historisch RollenspelVoorbereiding
Bespreek een gedragspatroon dat vaak voorkomt en “vast zit” Cliënt bedenkt een situatie uit jeugd waarin dat ook optrad
© H. van Genderen
178
Historisch rollenspel 1. Cliënt = Kind
Therapeut = de ander Oorspronkelijke gebeurtenis
Aanname over mijzelf: Aanname over wat de ander van mij vindt:
2. Cliënt = de ander Therapeut= het kind
Oorspronkelijke gebeurtenis: rolomkering Cliënt ervaart het perspectief v.d. ander
Alternatieve interpretatie over wat de ander van mij vindt: Alternatieve interpretatie over mijzelf:
3. Cliënt = Kind Therapeut = de ander
Cliënt probeert nieuw gedrag uit
Alternatieve interpretatie over wat de ander van mij vindt: Alternatieve interpretatie over mijzelf: Voornemens over nieuw gedrag in de toekomst:
© H. van Genderen
179
Valkuilen en problemen Historisch rollenspel
✳ Onderwerp niet geschikt voor rollenspel ✳ Rollenspel fase 1 te ingewikkeld ✳ Cliënt vindt rollenspel onecht ✳ Cliënt kan rol v.d. anders niet spelen ✳ Geen verandering perspectief op ouder ✳ De cliënt vindt de nieuw gedrag niet realistisch ✳ Schuldgevoel cliënt over vroeger niet zo gedaan te
hebben ✳ Therapeut is bang de cliënt teveel de schuld te geven
© H. van Genderen
180
Twee stoelen techniek
Wanneer? Tweestrijd tussen schema en gezonde
kant Cliënt kan moeilijk loskomen van een
modus Met name toepasbaar op coping of
straffende kant
© H. van Genderen
181
Twee- of meerstoelentechniek
Doel stoelentechniek: § Interviewen modus § Straffende ouder wegsturen § Beschermer minder nodig maken § Boze kind leren boosheid anders te uiten § Veranderen schema’s § CONTACT MAKEN VERLATEN/
MISBRUIKTE KIND
© H. van Genderen
182
Twee stoelen techniek
Hoe? • Benoem het schema of de modus die actief is • Zet schema of modus op een andere stoel • Probeer de de argumenten van schema of
modus te weerleggen • In begin doet de therapeut dat • Aanpak van beschermer is anders dan van
straffende kant
© H. van Genderen
183
Twee stoelen techniek Variaties
Later in therapie: • Gaat de therapeut naast cliënt staan en helpt
zijn/haar volwassen kant de argumenten van schema of modus te weerleggen
• Laat de gezonde volwassene kant het helemaal zelf doen
Laatste fase: • De therapeut speelt een disfunctionele modus
en de cliënt gaat ertegen in
© H. van Genderen
184
Twee stoelen techniek Variaties
Als er meer modi van de cliënt tegelijkertijd actief zijn:
• Plaats stoelen erbij en zet elke modus in zijn
eigen stoel • Vraag met name de "kind modus" hoe hij/zij
zich voelt
© H. van Genderen
185
Dag 4
© H. van Genderen
186
Complexe problematiek
★ Borderline persoonlijkheidsstoornis
★ Narcistische persoonlijkheidsstoornis
★ Anti-sociale persoonlijkheidsstoornis
Altijd werken met schemamodi
© H. van Genderen
187
Borderline persoonlijkheidsstoornis
Opvoeders: • Mishandeling • Seksueel misbruik • Emotioneel misbruik
eventueel: Leeftijdsgenoten: • Pesten vernederen • Uitsluiten
© H. van Genderen
188
Borderline persoonlijkheidsstoornis
Disfunctionele kanten • Onthechte beschermer • Straffende ouder • Verlaten/misbruikte kind • Boze/impulsieve kind
Borderline persoonlijkheidsstoornis
Gezonde kanten Gezonde volwassene Maakt evenwichtige keuzes Heeft overzicht over behoeftes en gevoelens
Blije of gelukkige kind Maakt plezier Is tevreden en ontspannen
© H. van Genderen
190
Borderline persoonlijkheidsstoornis: schemamodus model
Blije kind
STRAFFENDE OUDER (je bent slecht en verdient straf)
Beschermer (niet voelen, niet weten)
Verlaten/Misbruikte kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt)
Boze/ impulsieve kind
Gez. Volw.
© H. van Genderen
191
DOEL BEHANDELING:
Verlaten/Misbruikte kindmodus Groei, veiligheid, troost, correctie bieden
Boze/impulsieve kindmodus Rechten valideren Functioneler gedrag leren
Blije kindmodus versterken
© H. van Genderen
192
DOEL BEHANDELING:
Straffende oudermodus Vervangen door zachtere en functionelere morele regels
Beschermende modus Overbodig maken
Gezonde volwassene Sterker laten worden Laten generaliseren
© H. van Genderen
193
Beschermer BPS en OntwPS
• Het is gevaarlijk om te voelen • Het is gevaarlijk je wensen/ meningen te uiten
of realiseren • Ik verlies de controle als ik dat toch doe • Anderen zullen mij kwetsen of misbruiken dus
ik moet afstand houden
Results
avoidance
schemas detached protector
Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/pessimism, functional dependence, emotional inhibition & approval seeking
All indirect effects were significant
© H. van Genderen
195
Therapeutische aanpak Beschermer
• Vraag rechtstreeks naar gevoel van kwetsbare kind
• Voor- en nadelen bespreken • Imaginatie over situatie die de beschermer
heeft opgeroepen -> probeer bij het kwetsbare kind te komen
• Dialoog Beschermer versus Gezonde volwassene of therapeut (m.b.v. twee-stoelen techniek of imaginatie)
• Maak gebruik van crisis.
© H. van Genderen
196
Therapeutische aanpak Voor- en nadelen bespreken
• Benoem de modus • Erken adaptieve functie
• Bespreek voor- en nadelen • Stel gerust en geef controle
• Leg verband met verleden • Vraag het verlaten kind te spreken
© H. van Genderen
197
Therapeutische aanpak
Straffende ouder • Benoem de straffende ouder modus
• Maak modus egodystoon
• Wegsturen
• Ontwikkel adaptieve morele regels • Versterk positieve kant van cliënt/ kind
© H. van Genderen
198
Therapeutische aanpak Straffende ouder
Bevechten en wegwerken: • Twee stoelen techniek • Imaginatie situatie kindertijd
(Therapeut corrigeert) • Historisch rollenspel
© H. van Genderen
199
Twee stoelen techniek
Hoe? • Benoem dat de straffende oudermodus actief is • Zet cliënt in de straffende oudermodus op een andere
stoel en laat hem (kort) zijn idee verwoorden • Vraag de cliënt terug te komen in eerste stoel • Als cliënt niet de gezonde volwassene kan zijn, neemt
de therapeut de volwassen kant over • De therapeut weerlegt de argumenten van de
straffende ouder • De therapeut moet winnen
© H. van Genderen
200
Twee stoelen techniek Variaties
Als de Cl. Niet de gezonde volwassene kan Spelen: • Gaat de T. naast Cl. staan en helpt zijn/haar
volwassen kant • Neemt de therapeut de volwassen kant over
Gezonde volwassene Ondersteunt en beschermt het kwetsbare kind Stelt grenzen aan het boze impulsieve kind Brengt de straffende kant tot zwijgen Ontwikkelt gezonde copingstrategieën
Heeft gezonde ideeën over emoties, behoeften en hoe om te gaan met tegenvallers Maakt gezonde keuzes op het gebied van relaties en dagelijkse bezigheden (werk, opleiding)
© H. van Genderen
202
Gedragspatronen veranderen
Als copingstijlen niet veranderen valt cliënt terug in oude patronen waarin schema’s het gedrag aansturen Gedragspatronen veranderen is dus copingsstijlen van overgave, vermijding en overcompensatie doorbreken
© H. van Genderen
203
Gedragspatronen veranderen Op welke gebieden?
Intieme relaties: partnerkeuze,ouderschap, vriendschap Bezigheden: werk/studie en hobbys
© H. van Genderen
204
Gedragspatronen veranderen Hoe kies je gedrag uit dat relevant is?
Casusconceptualisatie Uitgebreide analyses van probleemgedrag Imaginatie over situaties die schema’s triggeren Therapeutische relatie Informatie vanuit omgeving (familie/vrienden)
© H. van Genderen
205
Gedragspatronen veranderen Stel prioriteiten
Eerst gedragsverandering binnen de actuele leefsituatie voordat grote veranderingen worden aangebracht Meest problematische gedrag als eerste aangrijpingspunt nemen
© H. van Genderen
206
Gedragspatronen veranderen
Hoe? • Eerst cognitieve- en experiëntiele
technieken gebruiken om schema’s te veranderen
• Dan gedragsverandering gericht op: - Overgave - Vermijden - Bestrijden
© H. van Genderen
207
Gedragspatronen veranderen
Behandelmogelijkheden: • Empathische confrontatie bij ‘oud’ gedrag • Verband ‘oud’ gedrag en verleden leggen (toen
functioneel nu niet) • Imaginatie blokkades nieuw gedrag • Dialoog blokkade versus de gezonde kant • Imaginatie uitvoeren nieuw gedrag • Flashcard nieuw gedrag • Therapeutische relatie verandert:
meer loslaten en coachen
© H. van Genderen
208
Gedragspatronen veranderen
Gedragstechnieken: • Experimenten • Rollenspel heden • Sociale vaardigheden • Probleem oplossen
© H. van Genderen
209
Gedragspatronen veranderen
Gedragstechnieken: • Ontspanning • Zelfcontrole aanleren • Exposure aan situaties en gevoelens, die
vermeden worden • Huiswerk uitproberen nieuw gedrag
(goed voorbereiden en nabespreken)
© H. van Genderen
210
Huiswerk Hoe ?
In de eerste fase van therapie • Huiswerk aanbevelen, maar niet opleggen • Huiswerk moet haalbaar zijn • Huiswerk altijd nabespreken
Laatste fase therapie • Meer verwachten van huiswerk maken
© H. van Genderen
211
Huiswerk Wat
Aanvullingen op literatuur?
© H. van Genderen
212
Boze/impulsieve Kind
• Mijn grondrechten worden mij ontnomen.
• Als ik niet vecht word ik gepakt, misbruikt verwaarloosd.
• Ik kan maar beter pakken wat ik pakken kan anders krijg ik niets.
© H. van Genderen
213
Strategie
Boze/impulsieve Kind
• Fysieke- en verbale agressie • Woedeaanvallen, destructiviteit- heftige
beschuldigingen (met psychotisch- paranoide kleur kenmerken).
• Conflicten voeden/ laten escaleren. • Automutilatie, suicide- of homocide
gedachten/pogigen (als wraak om anderen te straffen)
© H. van Genderen
214
Gevoel
Boze/impulsieve Kind
• Boos,verontwaardigd,woedend. • Gefrustreerd,ongeduldig. • Oprecht heftig verontwaardigd.
© H. van Genderen
215
Therapeutische aanpak Boze/impulsieve Kind
• Tolereer woede, vat het niet persoonlijk op
• Reageer neutraal • Helemaal uit laten razen • Stel grenzen bij destructiviteit
© H. van Genderen
216
Therapeutische aanpak Boze/impulsieve Kind
Als alle woede geuit is: - Leg relatie met modi - Erken recht op voelen boosheid - Bekijk en erken reële componenten - Oefen adequate assertiviteit
Opbouw therapie
© H. van Genderen
217
© H. van Genderen
218
Optimale verwerking van correctieve emotionele ervaringen Window of Tolerance
(Siegel, 1999; Ogden, 2006)
Teveel emotie (hyperarousal)
Overcompensatie Overspoeling, angst, herbeleving, woede, nachtmerries, risicovol gedrag Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging
Overgave= bevriezen Door angst bevangen, met stomheid geslagen of dissociatie. Hoge arousal gekoppeld aan fysieke bevriezing
Voldoende emotie Emoties binnen de window of tolerance Afwisseling van intens gevoel en ontspanning waardoor verandering en verwerking mogelijk is
Te weinig emotie (hypoarousal)
Afgevlakte emotie, leeg, slap: Lage arousal Niet in staat om te denken Hulpeloos, niet in staat tot verdediging Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging
Window of Tolerance
• Wordt beïnvloed door intelligentie, capaciteit van het werkgeheugen, temperament, stressoren etc.
• Patiënt kan alleen correctieve emotionele ervaringen verwerken als zij binnen hun window of tolerance zitten.
• Disfunctioneel gedrag is een niet werkende poging om de stressoren te verminderen, zodat hij weer binnen de window of tolerance kan komen.
• De therapeut moet dus voortdurend inschatten hoe de patiënt zich voelt
• De patiënt moet leren zijn emoties op een betere manier te reguleren
Implicaties voor ST
• Continue procesdiagnostiek • Continue inschatting van modi en behoeften • Let op hertraumatiseren: laat de patiënt niet nog een
keer het trauma beleven • Bouw experiëntiële oefeningen geleidelijk op: begin bv. eerst met een veilige plek • Biedt troost en steun en gebruik transitional objects • Geef complimenten en valideer emoties • Leer de patiënt functionele copingstrategieën aan • Maak lol
Hoe? Via de therapeutische relatie
© H. van Genderen
223
Eerste fase therapie Start behandeling (6-12 sessies wekelijks)
l Introductie in het model (cliëntfolder/boek)
l Schema- en modus identificatie in het heden l Regels en afspraken (beperkt)
l Opbouw therapeutische relatie (afhankelijk van probleem eerste weken of maanden)
l Crisis management (indien nodig)
© H. van Genderen
224
Eerste fase therapie 12-48 sessies wekelijks
Schemaverandering heden en verleden: • Experiëntiële technieken (therapeut is de gezonde volwassene)
• Psycho-educatie (versterken gezonde volwassene)
• Limited reparenting (m.n. gericht op kindmodi steunen)
© H. van Genderen
225
Midden fase therapie 12-48 weken
Schemaverandering heden en verleden o Experiëntiële technieken (therapeut, helpers en cliënt werken samen) o Correctie van denkfouten o Begin gedragsverandering o Behandeling trauma’s
© H. van Genderen
226
Eindfase therapie 12-32 sessie (lagere frequentie)
Schema/modus verandering heden en toekomst
o Experiëntiële technieken (cliënt is gezonde volwassene) o Correctie van denkfouten (cliënt maakt zelf dagboeken)
o Accent op gedragsverandering (veel huiswerk ´n gedragsexperiment)
o Beëindiging (geleidelijk frequentie sessies verminderen)
Opbouw van een sessie in de behandelfase
• Start met informeren naar gevoel of hoe het de afgelopen week was
• Ga na welke modus op de voorgrond staat • Kies een techniek die past bij deze modus • Maak contact met het kwetsbare kind • Steun, troost en psycho-educatie over
behoeften • Conclusies gericht op schemaverandering • Versterken gezonde volwassene
© H. van Genderen
227
© H. van Genderen
228
Opbouw van een sessie in eerste fase
Hoe was je week? Hoe voel je je? (ga niet teveel in op de inhoud)
5
Welke modus? Niet vragen maar benoemen
3
CGT
Im Re
Stoelen
20- 30
Kwetsbare kind
Nabespreken, samenvatten, betekenis geven, psycho-educatie ± 15
© H. van Genderen
229
Einde
Top Related