Download - Ritmestoornissen op de kinderleeftijd: to treat or not to treat?

Ritmestoornissen op de kinderleeftijd:

to treat or not to treat?

Robin Bertels, kindercardioloog

Doel

Herkennen van

verschillende

ritmestoornissen op

de kinderleeftijd.

Inzicht geven in

mogelijke

behandelingen.

Incidentie

Structureel normaal hart

- SVT 13/100.000 per jaar

- VT is zeldzaam

Post-operatief na hartchirurgie

- 15-48% van de patienten

Europace 2013

Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454

Post operatieve ritme stoornissen

Oorzakelijke factoren:

• Diffuse myocardiale schade door hypoxie en ischaemie

• Littekens maken re-entry circuits mogelijk

• Verhoogde adrenerge tonus, intrinsiek of iatrogeen

• Elektroliet veranderingen

• Centraal veneuze catheters prikkelen myocard


Soms vergen (post-operatieve) ritmestoornissen acute

behandeling.

In veel gevallen belangrijk eerst de tijd te nemen

om een goede diagnose te stellen,

om de uitkomst de verbeteren en complicaties te voorkomen.

Jongen post-operatief na completeren Fontan

BELANGRIJK

• Eerst diagnose en registratie van ritmestoornis

• Dan pas behandeling overwegen.

Beginnen bij het begin….

Casus: jongen 12 jaar

Casus: zuigeling 3 weken

Shock ?

100% zuurstof

overweeg: vochtbolus

hartmassage

nee

vraag advies

Adrenaline 10 μ /kg

overweeg:

Adrenaline-infuus (0,05mcg/kg/min)

Pacing

Atropine

20 μ /kg

bij vagale prikkeling

* Start: 0,05μgr?kg/min

Spoedeisende geneeskunde bij kinderen

Bradycardie

Wat is dit?

Asystolie

beademen met 100% zuurstof + CPR (15:2)

Adrenaline10 μ/kg IV/IO + CPR (15:2)

IV/IO toegang en/of

intubatie

Adrenaline 10μ /kg IV/IO

3-5 minuten

ononderbroken CPR

Vulling 20 ml/kg

Asystolie


10 seconden check ECG

Na intubatie: continu

hartmassage 100/min

ventilatie 10-12/min

Sinus knoop dysfunctie post operatief

Oorzakelijke factoren:

• Incisies of canules, frequent bij Fontan chirurgie

• Transiente hypothermie

Acute behandeling

- Externe pacing

- Isoprenaline

Zelden definitieve PM plaatsing noodzakelijk


AV-block post operatief

Incidentie van AV-block

• Permanent 1.3-2.5%

• Groter percentage transient AV-block (3x)

Operatie met verhoogd risico:

- Meestal geassocieerd met VSD sluitingen

- Soms pre-existent “kwetsbare” AV-knoop bij gecorrigeerde

TGA


Behandeling AV-block

Behandeling

- Externe pacemaker middels tijdelijke draden

- Isoprenaline (beta-sympatico mimeticum)

- Tijdelijke transveneuze draad

- Externe pacing met defibrillator

Na 7-14 dagen PM implantatie overwegen


Pacing modus: 4 letters

• 1ste letter: kamer die gestimuleerd wordt (A, V, D (dual)

• 2e letter: kamer die “gesensed” wordt (A, V,D)

• 3e letter: respons van de PM op “sensed”signalen: T

triggered, I inhibited, D (dual, zowel I als T), O no sensing

• 4e letter: R van rate response

Bijvoorbeeld:

- VVI

- DDD

Permante pacing

Epicardiaal DDD systeem Transveneus VVI systeem

Beoordeling ECG bij verdenking ritmestoornis

• Regulair of irregulair?

• Frequentie?

• Breed of smal complex?

• P-toppen?

Casus: zuigeling 6 maanden

Shock?Vagale stimulatie

Adenosine

100 μg /kg Moribundnee

Adenosine

250 μg /kg

gesynchroniseerde

Cardioversie 0,5J/kg

gesynchroniseerde

Cardioversie 1J/kgOverweeg:

Cardioversie

Amiodarone

Flecaïnide

Digoxine

Verapemil

Propanolol(In overleg met cardioloog)

gesynchroniseerde

Cardioversie 2J/kg

SupraVentriculaireTachycardie

ja

nee ja


Supra Ventriculaire Tachycardie

Adenosine

Max. 500 μg /kg

Casus: zuigeling 6 maanden

Cirkel tachycardie / AVRT

• Geleiding via accessoir

pad, naast AV-knoop

• Accessoir pad komt

vaker voor bij

congenitale hart

afwijkingen:

• Ebstein

• Heterotaxy

• ccTGA


Diagnose tachycardie postoperatief

Door hoge hartfrequenties van tachycardie P-toppen lastig te

onderscheiden

• Naast 12 kanaals ECG ook atriale afleiding

• Atriale afleiding via tijdelijke epicardiale atriale lead of via

slokdarmelektrode

• Evt Adenosine iv als diagnosticum

• Respons op overpacing

Wat is dit?

Ectopische atriale tachycardie

Beeindiging van tachycardie:

- Automaticiteit kan niet worden beeindigd met overpacing of

cardioversie

- Vaak wel gevoelig voor adrenerge prikkels, inotropie dus

zoveel mogelijk afbouwen

- IV beta-blokkade of amiodarone


Intra-atriale re-entry tachycardie / flutter

Typische atriale flutter:

Counterclockwise

macroreentry circuit in RA

Postoperatieve flutter

Litteken re-entry

tachycardie

Atriale flutter

5 mnd, correctie VSD/PA, postop ECG

ECG 12 uur later

ECG met tachycardie

Adenosine 0.2 mg/kg

Junctionele ectopische tachycardie

Veroorzaakt door automaticiteit

• Daarom niet te overpacen en niet gevoelig voor cardioversie.

• Met name na openhartchirurgie in de eerste levens maand

Kenmerken

• Opstarten na opwarmen op de IC

• Langzaam oplopende snelle hartslag

• AV dissociatie

• Hersteld altijd


JET: Diagnose op ECG

• QRS zelfde morfologie als tijdens SR

• AV- dissociatie: P-toppen lagere frequentie dan QRS

• Soms wel 1:1 door retrograde (VA) geleiding)

• Frequentie vaak 180-240/min

• Tachycardie warmt op en koelt af

• Cardioversie of over pacing geen effect

Ventriculaire tachycardie

Oorzaken

• Incisies/littekens kunnen re-entry circuit veroorzaken -> monomorfe

VT

• Elektroliet afwijkingen -> polymorfe VT

• Adrenerge prikkels

• Ischaemie bv post-operatief na ALCAPA repair

Behandeling

- Amiodarone

- Lidocaine 1 mg/kg

- Correctie elektrolyten

- Bij torsades des pointes: magnesium suppletie 15-30 mg/kg


post-operatief tetralogie van Fallot

VF / VT polsloos

Cardioversie 0.5 J/kg

Cardioversie 1 J/kg

Cardioversie 2 J/Kg

Amiodarone 5mg/kg iv/io

Cardioversie 2 J/Kg

Asynchrone

Cardioversie 2 J/Kg

CPR

CPR

CPR

Ventrikel Tachycardie


Check ECG

Check ECG

Check ECG

Check ECG

Infuus en/of intubatie

Wat is dit?

VF / VT polsloos

Defibrilleren 4J/kg +

2 minuten CPR

Adrenaline 10μg/kg iv/io

Defibrilleren 4J/kg


Defibrilleren 4 J/Kg

Amiodarone 5mg/kg iv/io

Defibrilleren 4 J/Kg


Defibrilleren 4J/kg

2 minuten CPR

2 minuten CPR

Overweeg behandelbare VF: hypothermie,

elektrolytenstoornis, intoxicatie

2 minuten CPR

Ventrikel Fibrilleren


Check ECG

Check ECG

Check ECG

Check ECG

Enz…

high dose adrenaline

100 mcg/kg alleen bij

primair cardiaal arrest

Infuus en/of intubatie

Take home message

Indien haemodynamische situatie het toelaat eerst diagnose

stellen

Registratie voor, tijdens en na behandeling is essentieel

Ritme- en geleidingsstoornissen post-operatief

meestal passagere

Casus: meisje16 jaar met Fontan circulatie.

Casus: jongen 14 jaar brommer ongeluk

Supraventriculaire tachycardie

• AV re-entry tachycardie

• Ectope atriale tachycardie

• automaticiteit

• Intra-atriale re-entry tachycardie / flutter

• Zelden: atrium fibrilleren

Doel van behandeling:

• Doorbreken van tachycardie

• Voorkomen van nieuwe tachycardie


Behandeling AVRT

Post-operatief kan AVRT levensbedreigend zijn:

• Hoge frequenties 250-280/min

• 1:1 geleiding boezen en kamer

Beeindigen van tachycardie met:

- Rapid atrial pacing

- Vagale manoeuvres: ijs

- Adenosine 0.1 tot 0.5 mg/kg

- Cardioversie 0.25-1 J/kg

Adenosine toediening

AVRT / cirkel tachycardie

Voorkomen van nieuwe tachycardie:

- Amiodarone IV

- Zou geen negatief inotroop effect hebben

- Calcium kanaal blokkers (verapamil) worden daarom niet

aanbevolen

Dosering

• Oplaaddosis, doorladen tot SR is bereikt!

• Bolus van 1mg/kg in 10 minuten tot max. 5-10 mg/kg oplaad,

onderhouddosis 10-20 mg/kg/dag

• Cave bradycardie en hypotensie, polymorfe VT


Diagnose flutter

Kenmerken

• acute hemodynamische veranderingen: verandering van

‘stretch’ in atrium

• preexistent ‘ziek’ atrium: tricuspidalisinsuff (M.Ebstein)

Diagnose

• typische flutter: 300-350 /min, AV-geleiding (1:1, 2:1)

• moeilijk bij breed QRS postop, ECG tijdens SR

• p-golven moeilijk te zien: atriaal electrogram

• adenosine iv: diagnosticum

Fluttergolven zichtbaar

Behandeling van flutter

Beeindigen van tachycardie, doorbreken van cirkel:

- Met overpacing: atriale overpacing 120% boven

flutterfrequentie (bv 360/min, duur enkele seconden)

- Met cardioversie: 0.5-1 J/kg

Streven naar rate-control:

- Met amiodarone

Preventie van nieuwe tachycardie

- amiodarone


Post operatief na Fontan completering

Post operatieve geleidingsstoornissen

• Sinusknoopdysfunctie

• 2e of 3e graads atrioventriculair blok

• RBTB

• LBTB