1
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
5
RichtlijnDiagnostieken
BehandelingvanDementie10
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis15
20
25
INITIATIEF
NederlandseVerenigingvoorKlinischeGeriatrie
NederlandseVerenigingvoorNeurologie
NederlandseVerenigingvoorPsychiatrie
30
INSAMENWERKINGMET
NederlandseInternistenVereniging
Verpleegkundigen&VerzorgendenNederland
AlzheimerNederland
Verenso,specialistenouderengeneeskunde35
NederlandsInstituutvanPsychologen
METONDERSTEUNINGVAN
KennisinstituutvanMedischSpecialisten
40
FINANCIERING
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch
Specialisten(SKMS).
2
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Colofon
RICHTLIJNDIAGNOSTIEKENBEHANDELINGVANDEMENTIE
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
©2015
5
NederlandseVerenigingvoorKlinischeGeriatrie
Postbus2704
3500GSUtrecht
www.nvkg.nl
10
15
20
25
30
35
40
Allerechtenvoorbehouden.
De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een
geautomatiseerdgegevensbestand,ofopenbaargemaaktinenigevormofopenigewijze,
hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter45
uitsluitendnavoorafgaandetoestemmingvandeuitgever.Toestemmingvoorgebruikvan
tekst(gedeelten)kuntuschriftelijkofpere-mailenuitsluitendbijdeuitgeveraanvragen.
Adresene-mailadres:zieboven.
3
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Inhoudsopgave
Samenstellingvandewerkgroep.......................................................................................4
Samenvatting.....................................................................................................................55
Hoofdstuk1Algemeneinleiding......................................................................................12
Hoofdstuk2MethodiekRichtlijnontwikkeling.................................................................14
Hoofdstuk3Screeningopdementieinhetalgemeenziekenhuis...................................16
Hoofdstuk4Wils-enoordeelsbekwaamheid,verantwoordelijkhedenenhetvastleggen
vanbehandelbeperking....................................................................................................1910
Hoofdstuk5Informatie,communicatieenbejegeningvanpatiëntenmetdementieenhun
naasten.............................................................................................................................24
Hoofdstuk6Omgevingenvoorzieningenrondomdeopnameenverblijfvaneenpatiënt
metdementieinhetziekenhuis.......................................................................................27
Hoofdstuk7Beoordelingvanpijnbijpatiëntenmetdementieinhetziekenhuis...........2915
Hoofdstuk8Voedings-en/ofvochtproblemenbijpatiëntenmetdementie...................34
Hoofdstuk9Doelmatigeenveiligeprocedurevanontslaguithetziekenhuis................37
Bijlage1Belangenverklaringen........................................................................................40
Bijlage2VerslaginvitationalconferenceAddendumRichtlijnDiagnostiekenBehandeling
vanDementie...................................................................................................................4220
Bijlage3Checklistvoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheid.................................47
Bijlage4Beoordelingvanpijnbijpatiëntenmetdementieinhetziekenhuis.................49
4
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Samenstellingvandewerkgroep
Kerngroep
- Mw.dr.W.Knol(voorzitter),klinischgeriaterenklinischfarmacoloog,UMCUtrecht5
- Mw.dr.C.J.M.Schölzel-Dorenbos,klinischgeriater,freelance
- Prof.dr.F.R.J.Verhey,psychiater,AlzheimerCentrumLimburg,MaastrichtUMC
- Mw.dr.J.M.Willems,internist-ouderengeneeskunde,ZiekenhuisBernhoven
- Mw.J.vandenWijngaard-Verschuren,MANP,verpleegkundigspecialistgeriatrie,
Elisabeth-TweestedenziekenhuisTilburg10
Klankbordgroep
- Drs. A. Gerritsen, specialist ouderengeneeskunde, phd student, De Wever
Tilburg/RadboudUMCNijmegen15
- Mw.dr.A.W.Lemstra,neuroloog,VUmcAlzheimercentrum,Amsterdam
- Mw. drs. A. Bruijs, medewerker Belangenbehartiging en Zorgvernieuwing,
AlzheimerNederland
- Mw. drs. L. Haaring, gezondheidszorgpsycholoog, trainer en supervisor, eigen
praktijk,Haarlem20
Metondersteuningvan:
- Dhr.P.H.BroosMSc,adviseur,KennisinstituutvanMedischSpecialisten
5
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Samenvatting
Onderstaandeiseensamenvattingvandebelangrijksteaanbevelingenuithetaddendum
‘dementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis’opderichtlijnDiagnostiekenBehandeling5
vanDementie.Ditaddendumbeperktzichtotpatiëntenmetdementiealscomorbiditeit
inhetziekenhuis.Dezerichtlijnheeftalsdoelstellinghetverbeterenvandekwaliteiten
veiligheidvanzorgvoorpatiëntenmetdementieinhetziekenhuis.Indezesamenvatting
ontbreken hetwetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen
geleidhebben.Lezersvandezesamenvattingwordenvoordezeinformatieverwezennaar10
de volledige richtlijn. Deze samenvatting van aanbevelingen staat niet op zichzelf. Bij
medischebesluitvormingdientrekeningtewordengehoudenmetdeomstandighedenen
voorkeurenvandepatiënt.Behandelingenproceduresmetbetrekkingtotdeindividuele
patiënt berusten op wederzijdse communicatie tussen patiënt, naaste(n), de arts en
anderezorgverleners.15
Hoofdstuk3Screeningopdementieinhetalgemeenziekenhuis
Watisdemeesteffectievescreeningsmethodeomeenpatiëntmetdementiebijopname
inhetziekenhuistesignalerenenherkennen?20
Gebruikaanhetbeginvanhetziekenhuistrajectscreenendevragenomhet individueel
risicoprofielopcognitievestoornisseninteschatten.Essentieelisomnaastdepatiëntzelf
ookeennaastedezetelatenbeantwoorden.
1. Heeftugeheugenproblemenofisdediagnosedementiebijugesteld?
2. HaduindeafgelopendriemaandenhulpbijIADLhandelingennodig?Bijvoorbeeld
hulp bij het regelen van uw financiële zaken of zelfstandig innemen van uw
medicijnen?
3. Zijnerbijeeneerdereziekenhuisopnameofziekteperiodengeweestdatuindewar
was?
Neemdescreeningsvragenstructureelopindeanamneseenlegdeuitkomstenhiervan
vastinhetelektronischofverpleegkundigpatiëntendossier.
Wees terughoudend met het stellen van de diagnose dementie tijdens een
ziekenhuisopnameenconsulteerbijéénpositiefantwoordopscreenendevragenofbij
complexecognitievestoornissenhetconsultatiefteamgeriatrie/ouderengeneeskunde.
25
Hoofdstuk4Wils-enoordeelsbekwaamheid,verantwoordelijkhedenenhetvastleggen
vanbehandelbeperking
Wanneerenbijwelkepatiëntendienterextraaandachttezijntenaanzienvanhetmaken
van afspraken over wils- en oordeelsbekwaamheid, verantwoordelijkheden en het
vastleggenvanbehandelbeperkingen?30
GebruikvoordebeoordelingvanwilsbekwaamheiddecriteriavanAppelbaumenGrisso.
Kortsamengevat:depatiëntinkwestiemoeteenkeuzekunnenmakenenuiten;kande
6
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
gebodeninformatiebegrijpen;kandeinformatiewaarderenvoordeeigensituatie;en
kanhierbijlogischredeneren.Bepaaldewettelijkevertegenwoordiger.
Bespreek direct bij opname de mogelijkheid en wenselijkheid van reanimatie en
intensievezorgmetdepatiëntendenaaste(n)ofingevalvanwilsonbekwaamheidalleen
metdenaaste(n).Leghetbesluitvastinhetmedischdossierendraagditbijontslagover
aanrelevantezorgverleners.
Hanteerdevolgendewerkwijzevoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheid:
WanneerBij beslissingen over het beleid ten aanzien van actuele diagnostiek en behandeling
waarvoordeexplicieteenweloverwogenkeuzevandepatiëntnoodzakelijkis.
BijwieBij twijfels over dewilsbekwaamheid van de patiënt (bijvoorbeeld: eerdere diagnose
dementie, ongebruikelijke antwoorden, ‘plotselinge’ toestemming, persistente
weigeringzondertoelichting,wisselendeinstemming,verwardeindruk).
Hoe1. MaakgebruikvancriteriaAppelbaumenGrisso,diedevolgendeaspecten
behelzen:
- makenenuitenvaneenkeuze;
- begrijpenvaninformatie;
- beseffenenwaarderenvaninformatievoordeeigensituatie;
- logischredeneren.2. Overweeghetgebruikvaneenbeoordelingsinstrumentbijhettoepassenvan
dezecriteria(bijvoorbeelddeMacCaT,MacarthurCompetenceassessmentTool);
3. Overweegterondersteuningteoverleggenmeteen(ouderen)psychiaterof
klinischgeriater/internist-ouderengeneeskunde;
4. Bijeenwisselendbeeld,bijvoorbeeldbijdelierofwisselendecomorbiditeit,moet
debeoordelingherhaaldplaatsvinden.
Hoevastteleggen- Noteerdeindicatie,inhoudenhetresultaatvandebeoordelingvande
wilsbekwaamheidinhetdossier;
- Legvastwanneerdewilsbekwaamheidopnieuwgeëvalueerdgaatworden.Ditis
vooralvanbelangalsdezegedeeltelijken/ofwisselendis.
Zieookdechecklistvoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheid.
Verkrijg bij wilsonbekwaamheid ten aanzien van een bepaalde behandelbeslissing
vervangende toestemming van de wettelijk vertegenwoordiger, in rangorde: (a) een
curatorofmentor,(b)eenschriftelijkgemachtigde,(c)deechtgenootofpartner,of(d)
eenouder,kind,broerofzus.
5
7
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Consulteer bij twijfel de (ouderen)psychiater of klinisch geriater/internist-
ouderengeneeskunde,deverantwoordelijkheidvoordebehandelbeslissingblijftbijde
hoofdbehandelaar.
Betrek de familie of wettelijk vertegenwoordiger van een patiënt met cognitieve
stoornissenbijdebeoordelingvandewilsbekwaamheid.Wanneerdaarsprakevan is,
betrekdezeookbijhetbeleidtenaanzienvandiagnostiekenbehandeling.
Hoofdstuk5Informatie,communicatieenbejegeningvanpatiëntenmetdementieen5
hunnaasten
Wat is de meest effectieve en doelmatige wijze van informatievoorziening aan en
communicatie (inclusief bejegening) met een patiënt met dementie naasten in het
ziekenhuis(inclusiefshareddecisionmaking)?
10
AanbevelingentenaanzienvaninformatievoorzieningZorg voor effectieve communicatie met patiënt en naasten en maak gebruik van
hulpmiddelen (bv video). Geef tijdig, herhaald en duidelijk uitleg over aandoening,
diagnostiek en behandeling inclusief medicatie. Voer het gesprek op een concreet
niveaurekeninghoudendmethetcognitieffunctionerenendeaardenomvangvande
beperkingen van de patiënt (maak hierbij gebruik van de kennis van de centrale
mantelzorger).
Maak een zorgplan dat rekening houdt met cognitief functioneren, beperkingen,
gedragsproblemen en specifieke omgangsadviezen. Maak samen met patiënt en
naastenbeleidsafsprakenenlegonderzoeks-enbehandelbeslissingenvast.
Spreekmetdepatiëntendenaastenafwiefungeertalseersteaanspreekpuntenvraag
veranderingeningedragencognitieffunctionerentemelden.
Verstrekmondelingeenschriftelijkeinformatieoverhetverhoogderisicoopeendelier,
functieverliesendegevolgenvaneventueelnoodzakelijkgebruikvananesthesie.
15
AanbevelingentenaanzienvanscholingsvereistenAnalyseer het kennisniveau en de scholingsnoodzaak van verpleegkundigen,
(para)medici en overige ziekenhuismedewerkers met direct patiëntencontact ten
aanzienvandementie(aanbevelingopziekenhuis/afdelingsniveau).
Verwerf basale kennis en omgangsvaardigheden ten aanzien van dementie. Maak
hierbij ook gebruik van het kaartje ‘Herkennen van en omgaanmet dementie’ van
AlzheimerNederland(aanbevelingopzorgprofessionalniveau).
Schakel zo nodig een consultatief team geriatrie/ouderengeneeskunde in dat de
afdelingondersteuntenadviseert.
20
8
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Maak een ziekenhuisbreed protocol dat rekening houdt met de consequenties van
dementie. Zorg voor structurele adequate training door interne of externe
inhoudsdeskundigen(aanbevelingopziekenhuis/afdelingsniveau).
Hoofdstuk6Omgevingenvoorzieningenrondomdeopnameenverblijfvaneenpatiënt
metdementieinhetziekenhuis5
Metwelkeomgevingsfactorenmoetrekeningwordengehoudenrondomdeopnameen
verblijfvaneenpatiëntmetdementieinhetziekenhuis?
Aanbevelingentenaanzienvanoriëntatiebevorderendemaatregelen.Draagzorgvoororiënterendemaatregelenindekamer,bijvoorbeelddoormiddelvaneen
kalender,klokenbewegwijzeringdievoorondersteuningkunnenzorgen;denkookaan
doucheofWCaanduidingen.
10
Draag zorg dat badkamer en toilet ook ‘s avonds en ‘s nachts goed vindbaar zijn
(nachtverlichting/verlichtingmetbewegingsmelder/verlichtelichtschakelaars).
AanbevelingentenaanzienvanbetrokkenheidnaastenStimuleerparticipatievannaastenenbieddemogelijkheidtotvrijebezoektijdeneneen
slaapmogelijkheid(rooming-in).
Stel een dagprogramma op (bv goed leesbaar op een whiteboard) zo mogelijk in
samenspraakmetdebetrokkendisciplinesenvraagnaastenomkleinevertrouwdespullen
ofomfoto'svanfamiliewelkevooreenvertrouwdengerustgevoelkunnenzorgen.
Aanbevelingtenaanzienvanhandhavingdag-ennachtritme15
Benader zoveel mogelijk het werkelijke dag- en nachtritme en vermindering van
slaapverstoring,dusindeochtenddegordijnenopenofbijvoorbeeldlampenaanoverdag,
enzetinterventiesinommobiliteitenactiviteitenoverdagtebevorderen
AanbevelingentenaanzienvanveiligverplegenenvalpreventieZorgvooreenrustige,zogestructureerdmogelijke,veiligeomgevingvoordepatiëntmet
(vermoeden op) dementie. Geef een patiënt met dementie bij voorkeur een 1
persoonskamer,centraalopdeafdeling.
Zorgbijeenverhoogdvalrisicovoorvalpreventiemaatregelen (volgensVMSkwetsbare
ouderen,deel2vallen)
Verwijderzosnelalsmogelijkmaterialendiebijdragentothetveroorzakenen instand
houden van onrustig gedrag of een delier (catheters, drains, infusen). Vermijd fixaties
aangezien dit een risicofactor kan zijn voor toename van onrustig gedrag. Gebruik
alternatieveinterventiesals‘rooming-in’ofposeybed(tentbed).
20
9
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Hoofdstuk7Beoordelingvanpijnbijpatiëntenmetdementieinhetziekenhuis
Wat isdemeestgeschiktemethodeom inhet ziekenhuisbijpatiëntenmetcognitieve
stoornissenpijntebeoordelenentebehandelen?
Vraagtweetotdriemaaldaags,alsonderdeelvandedagelijksezorgeninhetcontact
met een patiënt met milde tot matige cognitieve stoornissen en communicatieve
beperkingen,ofmenpijnervaart(metbehulpvantermenzoals‘pijn’,‘zeer’,‘gevoelig’)
enregistreerbevindingeninhetpatiëntendossier.
5
Raadpleegnaastenvoorextra informatieoverdemogelijkeaanwezigheidvanpijnen
eerdere ervaringen met pijnmedicatie. Vooral bij patiënten met ernstige cognitieve
stoornissenisditvanbelang.
Gebruikbijpatiëntenmetcognitievestoornissen,diehunpijnnietkunnenaangevenmet
eenVASofNRS,eenobservationelepijnschaal(PAINAD,REPOSofPACSLC-D)voorhet
vaststellenvandeaanwezigheidvanpijnenvoerdezetweetotdriemaaldaagsuiten
registreerdescoreinpatiëntendossier.
Pasbijeenpijnscorevan4ofhoger,ofwanneerersterkeaanwijzingenzijndatdepatiënt
doorpijnwordtgehinderd,protocollairepijnbehandelingtoe,evalueereffectengeefde
patiëntvoorlichtingenbetrekhierinnaasten.
Overweeg ergotherapeutische, (geriatrie-)fysiotherapeutische en/of psychologische
interventies bij behandeling van pijn bij patiënten met dementie naast de
medicamenteuzebehandeling.
GebruikdeWHO-pijnladderalsuitgangspuntvoordemedicamenteuzebehandelingvan
pijn met uitzondering van restricties in voorschrijven van NSAID’s bij patiënten met
nierfunctiestoornissen, gastro-intestinale of cardiovasculaire problemen en sla het
voorschrijven van codeïne of tramadol over vanwege een zwakker pijnstillend effect
tegenovereenvergelijkbaarofverhoogdrisicoopbijwerkingeninvergelijkingmeteen
(laaggedoseerd)sterkwerkendopioïd.
10
Evalueertijdenseenbehandelingmetopioïdenbijpatiëntenmetcognitievestoornissen
structureel de bijwerkingen waarop zij een verhoogd risico hebben (verwardheid of
hallucinaties) en informeer patiënt en naaste bij start van de behandeling over het
verhoogderisicoopnegatievecognitieveinvloed.
Hoofdstuk8Voedings-en/ofvochtproblemenbijpatiëntenmetdementie
Opwelkewijzedientdevoedings-envochtstatustewordengemonitordengemanaged
bijeenopnameinhetziekenhuisvanpatiëntenmetdementie?15
Vraagbijopnamedevoedings-envochtsituatie,devoorkeurenengewoonteswatbetreft
voeding en vocht na bij naasten van de patiënt en probeer toepassing te realiseren.
Inventariseerdemogelijkheidomnaastentebetrekkenbijinnamevanvoedingenvocht.
10
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Laateenpatiëntzittendineenstoelaantafeletenalsdefysiekeconditiedittoelaaten
indienmogelijksamenmetanderen.
Screen klinische patiënten met dementie met een gevalideerd screeningsinstrument
(SNAQ ofMUST) op ondervoeding, en doe bij de groep ernstig ondervoede patiënten
aanvullendediagnostiek(volgensVMSkwetsbareouderen,deel3ondervoeding).
Pas bij ondervoeding eenbehandelplan toe ter verbetering vanondervoeding (volgens
VMSkwetsbareouderen,deel3ondervoeding)enzorgbijontslagvooroverdrachtvan
eenvoedingsadviesaanrelevantezorgverleners.
Draagzorgvoortoezichtopadequateinnamevanvocht,voedingenmedicatie,ookalser
geensprakeisvanondervoedingofdehydratie.Betreknaastenvanpatiënthierinindien
mogelijk.Schakeldeergotherapeutinbijfunctionelebeperkingenbijheteten.
5
Draag zorg voor behoud of optimalisatie van voedings- en vochtsituatie wanneer een
patiëntmetdementietijdelijknuchtermoetzijnvanwegeeeningreep.
Raadpleegeenlogopedistbijeenvermoedenopslikstoornissen.
Hoofdstuk9Doelmatigeenveiligeprocedurevanontslaguithetziekenhuis
Watisdemeestdoelmatigeenveiligeprocedurevanontslaguithetziekenhuisenwelke10
nazorgisvooreenpatiëntmetdementienodig?
Maak de ontslagprocedure inzichtelijk door gebruik van een standaard stappenplan of
checklist in het verpleegkundig dossier. Neem hierin tenminste de onderstaande
aanbevelingenop.
Vraagindeverpleegkundigeanamnesenaardetoereikendheidvandezorgendeervaren
belastingvannaasten.
Inventariseer binnen 48 uur na opname premorbide functioneren, zorgbehoefte en
bestaande (in)formele zorgverlening in de thuissituatie (waaronder casemanager
dementie).Noteerditinmedischenverpleegkundigdossier.
15
Vraagbijopnametoestemmingaanpatiënten/ofnaastenommedischegegevenstedelen
metbetrokkenzorgverlenersteneindecontinuïteitvanzorgtewaarborgen.
Planeentijdigontslaggesprekmetpatiënten/ofnaasten.Bespreekhierinverloopvande
opnameenstastilbijdebelevingvanbeiden.Ganaofdezorgbehoeftetijdensdeopname
gewijzigdis.
Steleenzorgplanopmetallebetrokkenen.Neemhierinindienvantoepassingeenadvies
opoverafbouwenofcontinuerenvanpsychofarmacadietijdensdeopnamezijngestart.
Bijontslagwordteenvolledigemedischeenmedicatieoverdrachtmeegegeven,inclusief
vermeldingvangestoptemedicatiemetreden.
11
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Regelna-enthuiszorgrekeninghoudendmetdeeventueelveranderdezorgbehoefteen
betrekdaarbijrelevantezorgverleners,zoalseeneventueelreedsbetrokkencasemanager
dementie.
Bespreek met de patiënt en naasten de mogelijkheid tot verwijzing voor aanvullende
cognitievediagnostiek.
12
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Hoofdstuk1Algemeneinleiding
Aanleiding
Nederlandteltopditmomentruim260.000mensenmetdementie(waarvan150.000nog5
zonder diagnose), terwijl nog veel meer ouderen geheugenklachten hebben. Ook op
jongereleeftijdkunnenmensendementiekrijgen;naarschattingzijnerinNederlandruim
10.000mensenjongerdan65jaarmetdementie.Erwordensteedsmeermensenmet
dementievooreenandereaandoeningopgenomeninhetziekenhuis.CijfersuitGroot-
Brittannië tonendat 25% vande ziekenhuisbeddenwordt bezet door 65-plussersmet10
dementie (Alzheimer’s Society, 2009).Deverwachting isdatdit aantal inde toekomst
verder zal stijgen vanwege toename van de levensverwachting en toename van de
prevalentie van dementie. De redelijkerwijs te verwachten toename van het aantal
patiënten met dementie in de Nederlandse ziekenhuizen vraagt inhoudelijke en
organisatorischeaanpassingenterverbeteringvandezorginhetziekenhuis.15
Patiëntenmetdementie inhet ziekenhuis zijnkwetsbaardervoorhetontwikkelenvan
een delier, toename van cognitieve stoornissen, functionele achteruitgang,
voedingsproblemenenbijwerkingenvanmedicijnen.Zijhebbeneenverhoogdrisicoop
eenlangereduurvanziekenhuisopname,opnameineenverpleeg-ofverzorgingshuisen20
sterfte(Alzheimer’sAustralia,2014;Sampson,2009).Bijaanwezigheidvaneenbekende
ofnieteerdervastgesteldedementiekanheroverwegingvandiagnostiekofbehandeling
nodig zijn door verschuiving in balans tussen winst en risico’s. Bij deze patiënten is
bijzondereaandachtnodigvoorherkenningvancognitievestoornissen,eenrespectvolle
omgang, herkenning en behandeling van pijn, voldoende ondersteuning bij eten en25
drinken en inname van medicatie, passende communicatie en zorgplanning en het
voorlichten en betrekken van naasten in besluitvorming (Report of National Audit UK
2011,Russ2012).Specifiekeomgevingsfactoreninhetziekenhuisenvoldoendegetraind
personeelkunnendekwaliteitvanzorgvoorkwetsbarepatiëntenmetdementieinhet
ziekenhuisverbeterenendeduurvandeziekenhuisopnameverkorten.30
Doel
HetdoelvanditaddendumopderichtlijnDiagnostiekenBehandelingvanDementieis
hetverbeterenvandekwaliteitenveiligheidvanzorgvoorpatiëntenmetdementieinhet35
ziekenhuis. Hiertoe is een selectie van de belangrijkste probleemsituaties die zich
voordoen in het ziekenhuis gemaakt en beschreven, is wetenschappelijke en praktijk
gebaseerdekennisenervaringverzameldenzijnaanbevelingenopgesteldomtrenthet
biedenvanadequatezorgvoorpatiëntenmetdementieinhetziekenhuis.Dezerichtlijn
vormt een handzame leidraad voor de dagelijkse praktijk van alle Nederlandse40
ziekenhuizenenbiedtconcreteaanbevelingentotimplementatiedoorzorgprofessionals
waarbijfaciliteringdoorbeleidsmakersindeziekenhuisorganisatieseenvoorwaardeis.Er
isgestreefdomaantesluitenbijbestaanderichtlijnenenhetVMSVeiligheidsprogramma
om integratie in dedagelijkse praktijk in ziekenhuizen te bevorderen.De richtlijn sluit
tevensaanopdebestaandeindicatoren,welkeopbasisvandezerichtlijnkunnenworden45
aangepast.
13
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Afbakeningvanderichtlijn
Derichtlijnrichtzichophandelenbijpatiëntenmetcognitievestoornissenopgenomenin
hetalgemeenziekenhuis.Opdespecifiekeproblematiekvanpatiëntenmetcognitieve
stoornisseninhetpsychiatrischziekenhuiswordtnietingegaan.AansluitendbijdeVMS
kwetsbareouderenbeperktdeaanbevelingtotscreeningopcognitievestoornissenzich5
totpatiëntenvanaf70jaar.Dedementiebijjongvolwassenen(jongerdan65jaar)heeft
een specifieke context, waarmee ook goed rekening moet worden gehouden bij een
eventueleopnameinhetziekenhuis.Dezegroepwordtnietalsapartegroepbeschreven,
maardeaanbevelingenindezerichtlijnzijnookopdezegroepvantoepassing
10
Om de leesbaarheid te bevorderen kan overal in deze richtlijn waar “naasten” wordt
gebruikt ook familie, mantelzorger of wettelijke vertegenwoordiger worden gelezen
indienvantoepassing.
15
Beoogdegebruikersvanderichtlijn
Dezerichtlijnisgeschrevenvoorbestuurdersenbeleidsmakersinziekenhuisorganisaties
enallezorgprofessionalsinhetziekenhuisdiebetrokkenzijnbijdezorgvoorpatiënten
metcognitievestoornissen.
20
Kennislacunes
Omdaterrelatiefweinigonderzoekenliteratuurbeschikbaarisoverzorgvoorpatiënten
met dementie in het ziekenhuis berusten de aanbevelingen in deze richtlijn veelal op
consensus.Dewerkgroepisvanmeningdatdeomvangvandepopulatieendeernstvan25
de problemen nader wetenschappelijk onderzoek urgent maakt. Ten aanzien van
screening op cognitieve stoornissen bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten is het
onvoldoendeduidelijkwateengeschikteenvalidemethodeisenwatderesultatenzijn
van screening. Valide gegevens over het effect van de toepassing van de VMS
screeningsvragen voor delier ontbreken en het is onbekend of de bestaande30
screeningsvragen cognitieve stoornissen kunnen detecteren en kunnen differentiëren
tussendelierendementie.VergelijkendonderzoekvandeVMS-screeningsvrageneneen
gevalideerdescreeningstestenvoordelierencognitievestoornisseniswenselijk.
Dedementiediagnoseheeft in veel gevallen grote implicaties voorde indicatiestelling,
aard en omvang van diagnostiek en behandeling die voorgenomen wordt en die de35
aanleidingisvooropname.Dementiealszeerrelevantecomorbiditeitontbreektnuinalle
andereziektegerichterichtlijnen.
Literatuur40
Alzheimer's Australia. Dementia care in the acute hospital setting: issues and strategies. 2014;
www.fightdementia.org.au/common/files/NAT/1130-Yates.pdf
Alzheimer’s Society: Counting the Cost. 2009. London.
www.alzheimers.org.uk/site/scripts/download_info.php?fileID=787
ReportoftheNationalAuditofDementiaCareinGeneralHospitals2011.London:RoyalCollegeofPsychiatrists45
CentreforQualityImprovement;2011
RussTC,ShenkinSD,ReynishE,RyanT,AndersonD,MaclullichA.Dementiainacutehospitalinpatients:therole
ofthegeriatrician..AgeAgeing.2012;41:282-4
SampsonEL,BlanchardMR,JonesL,etal.Dementiaintheacutehospital:prospectivecohortstudyofprevalence
andmortality.BrJPsychiatry2009;195:61–6.50
14
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Hoofdstuk2MethodiekRichtlijnontwikkeling
AGREE
Bijdeontwikkelingvanditaddendumisgebruiktgemaaktvandezelfdemethodiekvoor5
richtlijnontwikkeling als bij de Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Dementie. Dit
addendumiseveneensopgesteldconformdeeiseninhetrapport‘Richtlijnen2.0’vande
adviescommissieRichtlijnenvandeRaadkwaliteitvandeOrdevanMedischSpecialisten.
DitrapportisgebaseerdophetAGREEIIinstrument(AppraisalofGuidelinesforResearch
& Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed10
geaccepteerdinstrumentisvoordebeoordelingvandekwaliteitvanrichtlijnen.
Belangenverklaring
Dewerkgroepledenhebbenschriftelijkverklaardofzeindelaatstevijfjaareen(financieel15
ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of
instellingendieinverbandstaanmethetonderwerpvanderichtlijn.Eenoverzichthiervan
vindtuinbijlagebijderichtlijn.
20
Knelpuntenanalyse
Tijdensdevoorbereidendefaseinventariseerdendevoorzittervandewerkgroepende
adviseur12knelpunten.Tevenszijnineeninvitationalconferenceknelpuntenbesproken
waarbij, naast de partijen in de werkgroep, aanwezig waren de Nederlandse
OrthopaedischeVereniging(NOV),deNederlandseVerenigingvoorIntensiveCare(NVIC),25
deNederlandseVereniging vanMaatschappelijkWerkers, ZorgverzekeraarsNederland
(ZN).Eenverslaghiervankuntuvindenindebijlage.
Patiëntenperspectief30
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van
vertegenwoordigingvanAlzheimerNederlandindeklankbordgroep.Daarnaastisgebruik
gemaakt vande IndicatorensetDementieUitvraag ziekenhuizen/ZBC’s (opgestelddoor
Consumentenbond, NPCF en Alzheimer Nederland). In het kader van dit initiatief zijn
klantpreferentievragen opgesteld om te achterhalen welk ziekenhuis een patiënt zou35
kiezen op het gebied van aanbod van zorg rondom dementie (Dementie,
Geheugenstoornissen, indicatorset ziekenhuizen2014).Antwoordenwerdenverkregen
via focusgroepen, telefonische interviews en vragenlijsten. 26 Patiënten en naasten
wogendevraag‘welkitemvindtuhetmeestbelangrijkomtewetenalsueenziekenhuis
kiest?’. Indevragenlijstzijntweevragenopgenomenoverhoehetziekenhuisrekening40
houdtmetonderliggendedementiebijopnamevanwegeandereredenenenmogelijkheid
vanondersteuningdoorbezoek.Demeest recente resultaten zijnwaarmogelijk inde
aanbevelingenverwerkt.
Eenuitgebreidebeschrijvingvandegebruiktemethodiekistevindeninhoofdstuk2van45
deRichtlijnDiagnostiekenBehandelingvanDementie.
15
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Autorisatie
Dit Addendum dementie als comorbiditeit in het ziekenhuis is geautoriseerd door de
volgendepartijen:
- NederlandseVerenigingvoorKlinischeGeriatrie
- NederlandseVerenigingvoorNeurologie5
- NederlandseVerenigingvoorPsychiatrie
- NederlandseInternistenVereniging
- NederlandsInstituutvanPsychologen
- Verpleegkundigen&VerzorgendenNederland
- Verenso,specialistenouderengeneeskunde10
16
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Hoofdstuk3Screeningopdementieinhetalgemeenziekenhuis
Uitgangsvraag
Watisdemeesteffectievescreeningsmethodeomeenpatiëntmetdementiebijopname5
inhetziekenhuistesignalerenenherkennen?
Subvragen
Uitwelkeonderdelenzoueendergelijkassessmentmoetenbestaan?
Wanneer,waarendoorwiedientditassessmenttewordenuitgevoerdinhetziekenhuis?10
Inleiding
Naar schatting 30 tot 40% van de patiënten die in een algemeen ziekenhuis zijn
opgenomenhebbeneenvormvandementie.UitEngelsonderzoekblijktdatongeveerde15
helft van hen niet eerder als zodanig zijn gediagnosticeerd (Sampson, 2009). Het is
belangrijkdatdehoofdbehandelaarenhetverpleegkundigteamzosnelmogelijkopde
hoogtezijnvandeaanwezigheidvancognitievestoornissenofeendiagnosedementiebij
deopgenomenpatiënt.Enerzijdsinzakewilsbekwaamheidtenaanzienvandiagnostieken
behandelbeslissingen, anderzijds in het licht van patiëntveiligheid aangezien de20
ziekenhuisomgevingindemeestegevallennietistoegerustopdezecategoriepatiënten.
Tevensisdezeinformatievanbelangomdatpatiëntenmetdementieeenverhoogdrisico
hebbenophetontwikkelenvaneendelier tijdensde ziekenhuisopnameeneendelier
soms moeilijk is te onderscheiden van een dementie (zie ook Richtlijn delier bij
VolwassenenNVKG,2013).25
Screeningophet cognitief vermogenvanpatiëntenbijbinnenkomst inhet ziekenhuis,
bijvoorbeeld op de spoedeisende hulp of polikliniek, gebeurt in praktijk (nog) niet
structureel.
30
Samenvattingliteratuur
Bijdezeuitgangsvraagisnietsystematischnaarliteratuurgezocht,omdatereenrecente
validesystematischereviewbeschikbaaris.IndebeschikbarereviewvanJackson(2014)
worden9relevantestudiesgevondendie6instrumentenbeschrijvenvoorscreeningop35
dementiebijinhetziekenhuisopgenomenpatiënten.Alleenoverde4ATtestismeerdan
1studiebeschikbaar.Gepooldeanalysetoonteensensitiviteitvan81%,eenspecificiteit
van84%eneen‘areaunderthecurve’(AUC)van0.88bijeencut-off<7(Bellelli2014).De
overige onderzoeken richten zich zeer specifiek op diagnostiek van dementie en de
screening op delier. Dit is reeds in de richtlijnen “diagnostiek en behandeling van40
dementie”en“delierbijvolwassenen”beschreven.Deaanbevelingenzijnomdezereden
medegeformuleerdopbasisvandepraktijkervaringvandeexpertsindewerkgroep.
Overwegingen45
Diagnostieknaardementie zoalsbeschreven inde richtlijndiagnostiekenbehandeling
vandementie(NVKG,2014)isaanhetbeginofgedurendeeenziekenhuisopnamenietof
zeerbeperktmogelijk,omdatpatiënteninhetziekenhuiseenverhoogdrisicohebbenop
eendelierenanderefactorenalsacuteziekte,pijn,medicatie,angstofslaapdeprivatie,
17
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
die het cognitief functionerennadelig kunnenbeïnvloeden (Jackson, 2013en Shenkin,
2014).Uiteraardishetwelwenselijkomaandehandvaneenbeperktaantalvragente
screenen of er een risico is op het bestaan van cognitieve stoornissen, om de
ziekenhuisopnamezoongecompliceerdmogelijktelatenverlopenenookomineenlater
stadiumeventueelcognitiefonderzoektedoen.5
Internationalevragenlijstenvoorcognitievestoornissenbijziekenhuisopname,zoalsde
‘InformantQuestionnaireonCognitiveDecline in theElderly’ (IQCODE), zijnmetname
specifiekinhetuitsluitenvanpatiëntenzondercognitievestoornissen(Harrison,2015).
De4ATtestisdeenigescreeningstestbijziekenhuisopnamewaarovermeerdan1studie10
beschikbaaris.De4ATiseenvalidescreeningstest,diegeschiktlijktvoortoepassinginde
praktijk.EengevalideerdeNederlandseversieisechternietbeschikbaarenervaringinde
Nederlandsesituatieontbreekt.
Naaranalogievandedriepraktische,screenendevragenmetbetrekkingtothetdelier15
risicoprofiel zoals aanbevolen in hetVeiligheidsprogramma "KwetsbareOuderen" van
VMS(VeiligheidsmanagementSysteem)zoudendergelijkevragen–metaanpassingen–
ookgebruiktkunnenwordenomhetindividueelrisicoprofielopcognitievestoornissenof
dementieoptesporen(VMS,2009).DehuidigepraktijkgidsKwetsbareouderenheeftzich
in beginsel beperkt tot aanbevelingen en interventies voor vier grote geriatrische20
onderwerpen.Dewerkgroepvandezerichtlijnsteltvoorsamenmethetontwikkelenvan
deze richtlijn de praktijkgids Kwetsbare ouderen uit te breiden met een hoofdstuk
cognitievestoornissen/dementie.Hieropvooruitlopenddoetdewerkgroepeenvoorstel
voorscreenendevragennaarcognitievestoornissengebaseerdopdebondigheidvande
vragenvandeVMSbundeltenaanzienvanhetdelierrisicoprofiel.25
Debovenstaandevragendienentewordengeverifieerdbijeennaastevandepatiënt,of
bij betrokken hulpverleners (huisarts, POH, thuiszorg). Indien één of meer van30
bovenstaandevragenmetjaisbeantwoord,wordtgeadviseerdomhetconsultatiefteam
geriatrie/ouderengeneeskundegedurendedeopnameinconsulttevragen.
Screening dient plaats te vinden bij alle ouderen (≥70 jaar) aan het begin van een
ziekenhuistrajectofaanhetbeginvaneenziekenhuisopname.Deverpleegkundige(n)op35
deSpoedeisendeHulp,deopnameverpleegkundige(n)opdeverpleegafdelingalsmede
de verpleegkundige(n) op een preoperatieve polikliniek of op een specialistische
polikliniekzoudendezehandzamevragentoekunnenvoegenaanhuneigenanamnese.
Uiteraardblijfthetdeverantwoordelijkheidvandehoofdbehandelaaromtecheckenof
dezescreeningookdaadwerkelijkverrichtis.40
Driepraktische,screenendevragenmetbetrekkingtothetcognitieffunctioneren:1. Heeftugeheugenproblemenofisdediagnosedementiebijugesteld?
2. Had u in de afgelopen drie maanden hulp bij IADL handelingen nodig?
Bijvoorbeeldhulpbijhetregelenvanuwfinanciëlezakenofzelfstandiginnemen
vanuwmedicijnen?
3. Zijnerbijeeneerdereziekenhuisopnameofziekteperiodengeweestdatuinde
warwas?
18
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Screenenop cognitieve stoornissen is niet synoniemaandiagnostiekplegen.Voorhet
vaststellen van de diagnose dementie is een beoordeling door een op dit gebied
deskundig arts nodig en dit vindt bij voorkeur na een ziekenhuisopname plaats. Een
positievescreeningopcognitievestoornissenkaneenaanleidingzijnomeendiagnostisch
trajectplaatstelatenvinden.5
Aanbevelingen
Gebruikaanhetbeginvanhetziekenhuistrajectscreenendevragenomhet individueel
risicoprofielopcognitievestoornisseninteschatten.Essentieelisomnaastdepatiëntzelf
ookeennaastedezetelatenbeantwoorden.
1. Heeftugeheugenproblemenofisdediagnosedementiebijugesteld?
2. HaduindeafgelopendriemaandenhulpbijIADLhandelingennodig?Bijvoorbeeld
hulp bij het regelen van uw financiële zaken of zelfstandig innemen van uw
medicijnen?
3. Zijnerbijeeneerdereziekenhuisopnameofziekteperiodengeweestdatuindewar
was?
Neemdescreeningsvragenstructureelopindeanamneseenlegdeuitkomstenhiervan
vastinhetelektronischofverpleegkundigpatiëntendossier.
10
Wees terughoudend met het stellen van de diagnose dementie tijdens een
ziekenhuisopnameenconsulteerbijéénpositiefantwoordopscreenendevragenofbij
complexecognitievestoornissenhetconsultatiefteamgeriatrie/ouderengeneeskunde.
LiteratuurBellelliG,MorandiA,DavisDH,MazzolaP,TurcoR,GentileS,RyanT,CashH,GueriniF,TorpilliesiT,DelSantoF,
Trabucchi M, Annoni G, MacLullich AM. Validation of the 4AT, a new instrument for rapid delirium15
screening:astudyin234hospitalisedolderpeople.AgeAgeing.2014Jul;43(4):496-502.
HarrisonJK,FearonP,Noel-StorrAH,etal.InformantQuestionnaireonCognitiveDeclineintheElderly(IQCODE)
for thediagnosis of dementiawithin a secondary care setting. CochraneDatabase SystRev. 2015Mar
10;3:CD010772.doi:0.1002/14651858.CD010772.pub2.
JacksonTA,NaqviSh,ShehanB.Screeningfordementiaingeneralhospital inpatients:asystematicreviewand20
meta-analysisofavailableinstruments.AgeAgeing2013;42(6):689-95.
NVKG. Richtlijn Delier bij Volwassenen. 2013
(http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/delier_bij_volwassenen/epidemiologie_bij_delier_bij_volwassene
n.html).
NVKG.RichtlijnBehandelingenDiagnostiekvanDementie(2014);www.richtlijnendatabase.nl.25
SampsonEL,BlanchardMR,JonesL,etal.Dementiaintheacutehospital:prospectievcohortstudyofprevalence
andmortality.BrJPsychiatry2009;195:61-6.
ShenkinSD,RussTC,RyanTM,MacLullichAM.Screeningfordementiaandothercausesofcognitiveimpairment
ingeneralhospitalin-patient.AgeAgeing.2014;43(2):166-8
VMS"KwetsbareOuderen";www.vmszorg.nl/themas/kwetsbare-ouderen.30
19
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Hoofdstuk4Wils-enoordeelsbekwaamheid,verantwoordelijkhedenen
hetvastleggenvanbehandelbeperking
Uitgangsvraag5
Wanneerenbijwelkepatiëntendienterextraaandachttezijntenaanzienvanhetmaken
vanafsprakenoverwils-enoordeelsbekwaamheid,verantwoordelijkhedenenhet
vastleggenvanbehandelbeperkingen?
Subvragen10
1. Welkepersonendienentewordenbetrokkenbij(behandel)beslissingen?
2. Welkeminimalenormengeldenvoorhettoetsenofeenpatiëntzelfinstaatisde
consequentiesvandebehandelingteoverzien?
3. Welkeverantwoordelijkhedenheeftdehoofdbehandelaarenwanneerdientdeze
eenanderespecialistmetkennisvanzakenteconsulteren?15
4. Welke minimale normen gelden voor besluitvorming over reanimatie en
behandelbeperkingen?
Inleiding20
Wilsbekwaamheidisinbijnaallegevallennietabsoluutmaarhangtafvandecontext.Het
gaat immers om een oordeel over de besluitvaardigheid in een concrete situatie: een
patiënt kan wilsonbekwaam zijn ten aanzien van de weigering voor een bepaalde
behandeling en tegelijk wilsbekwaam ten aanzien van de weigering van nadere
diagnostiek.Binnendezemodulewordt ingegaanopsituatieswanneerextraaandacht25
ten aanzien van het maken van afspraken over wils- en oordeelsbekwaamheid,
verantwoordelijkhedenenhetvastleggenvanbehandelbeperkingennoodzakelijkis.
Samenvattingliteratuur30
Bij deze uitgangsvraag is niet systematisch naar literatuur gezocht. Er is over dit
onderwerp zeer weinig evidence in de vorm van wetenschappelijk onderzoek
beschikbaar.Daarnaastisonderanderegebruikgemaaktvandebestaanderichtlijnen.De
aanbevelingenzijngeformuleerdopbasisvandebestaanderichtlijnenenpraktijkervaring
vandeexpertsindewerkgroep.35
Overwegingen
Voordebeoordelingvanwilsbekwaamheidbij inhetziekenhuisopgenomenpatiënten
met dementie gelden dezelfde uitgangspunten als in de richtlijn Diagnostiek en40
behandelingvandementie(2014),zietabel1.
20
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Tabel1Uitgangspuntenbijdebeoordelingvanwilsbekwaamheidbij inhetziekenhuisopgenomenpatiënten
metdementie
Bron:RichtlijnDiagnostiekenbehandelingvandementie(2014)
5
VoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheidzijndecriteriavanAppelbaumenGrisso
nuttig(Appelbaum,1988).Kortsamengevatissprakevanwilsbekwaamheidalsdepatiënt
inkwestieeenkeuzekanmakenenuiten;degebodeninformatiebegrijpt;deinformatie
kan beseffen en waarderen voor de eigen situatie; en hierbij logisch kan redeneren.
Overigens kan hierbij worden opgemerkt dat ook niet logische redeneringen kunnen10
passenbijdepersoonlijkheiden levensverhaal.Ditkanookbijdebeoordelingworden
betrokken.Ineenrecent‘Standvanzaken’artikelinhetNTvG(Vinckers,2014)wordtaan
de hand van een patiënt van wie men wilsonbekwaamheid ten aanzien van
ziekenhuisopname vermoedt, een handzame leidraad gegeven die hierbij wordt
bijgevoegd(ziebijlage3).DaarnaastbevathetrapportvanVerensooverwilsbewaamheid15
nuttigeinformatie(Verenso,2008).
Door de bijkomende somatische problematiek kan de wilsbekwaamheid wisselen.
Gedurendeeenziekenhuisopnamemoetdebeoordelingdanookherhaaldplaatsvinden.
20
Welkepersonendienentewordenbetrokkenbij(behandel)beslissingen?Los van de vraag of sprake is van wilsonbekwaamheid is het van belang dat bij
behandelbeslissingenartsenpatiëntzoveelalsmogelijksamentoteenbeleidkomendat
het beste bij een patiënt past. Het is hierbij noodzakelijk familie of wettelijk
vertegenwoordigervaneenpatiëntmetcognitievestoornissentebetrekken.Ditwordt25
aangeduidmetgezamenlijkebesluitvorming,oftewelshareddecisionmaking.Niettemin
zijndevolgendeverantwoordelijkhedentebenoemen.
De beoordeling van wilsbekwaamheid vraagt medisch-specialistische expertise en
kennisvanderelevantejuridischekaders.Ineenaantalgevallen,zekerwanneerhet
een beoordeling betreft in het kader van een formeel document (bijvoorbeeld
testament,euthanasieverklaring)en/ofeencontroversiëlebehandeling,ishetzinvol
adviesintewinnenvaneengezondheidsjurist.
Bijdebeoordelingvandebeslisvaardigheidwordtaanbevolendat:
- bij het nemen van behandelbeslissingen de wilsbekwaamheid per te nemen
besluitwordtbeoordeeldeneventueel (afhankelijkvandegesteldediagnose)
herhaaldwordtbeoordeeld;
- inhetkadervanbehandelbeslissingenereenduidelijkeaanleidingmoetzijnom
de bekwaamheid expliciet te beoordelen. Wettelijk is bepaald dat men ten
aanzienvanbehandelbeslissingen,devooronderstellingvanwilsbekwaamheid
moethanteren;
- mennooitgenoegenneemtmethetvaststellenvaneendiagnosealsantwoord
opdevraagnaarwilsbekwaamheid;
- de zorgvuldigheidseisen van een beoordeling van beslisvaardigheid hoger
komen te liggen naarmate ermeervande besluitvormingafhangt.Naarmate
eenbeslissingbelangrijkeris,datwilzeggengroterepotentiëlegevolgenheeft
voordegezondheid,zowelindezinvanwinstalsvanrisico’senbelastingvan
ingrepen, mogen er hogere eisen aan de beslisvaardigheid worden gesteld
(proportionaliteitsprincipe).
21
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Het beoordelen van dewilsbekwaamheid is een vaardigheid die alle artsen dienen te
bezitten.Debehandelendartsmaaktdezeinschatting;hijisdoorzijnbehandelrelatieen
expertisedeaangewezenpersoonomeeninschattingtemakenvandewilsbekwaamheid
van zijn patiënt. Wanneer de behandelend arts zich in dezen onzeker voelt, en/of
onvoldoende ervaring heeft, kan de (ouderen)psychiater of klinisch geriater/internist-5
ouderengeneeskundeinconsultwordengevraagdinhetziekenhuis,omdebeoordeling
vandebehandelendartsteondersteunen.
Wanneerdezetotdeconclusiekomtdatsprakeisvanwilsonbekwaamheidtenaanzien
vaneenbepaaldebehandelbeslissing,danmoetzomogelijkvervangendetoestemming10
van de wettelijk vertegenwoordiger verkregen worden. Dit zijn in rangorde: (a) een
curatorofmentor,(b)eenschriftelijkgemachtigde,(c)deechtgenootofpartner,of(d)
eenouder,kind,broerofzus(ziebijlage3,onderdeel6).
Welke minimale normen gelden voor het toetsen of een patiënt zelf in staat is de15
consequentiesvandebehandelingteoverzien?Dewerkgroepverwijsthiervoornaardeuitgebreidevermeldinginde‘Checklistvoorhet
beoordelenvandewilsbekwaamheid’(ziebijlagebijderichtlijn).
Welke verantwoordelijkheden heeft de hoofdbehandelaar en wanneer dient deze een20
anderespecialistmetkennisvanzakenteconsulteren?De beoordeling van de wilsbekwaamheid inzake medische diagnostiek en
behandelbeslissingen ligtbijdehoofdbehandelaar.Dezekaneenanderespecialistmet
kennis van zaken consulteren, bijvoorbeeld ter uitsluiting van een psychiatrisch
toestandsbeeld,ofinschattingvandecognitievefunctiesbijverdenkingopdementie.Een25
patiënt heeft één hoofdbehandelaar die de eindverantwoordelijkheid draagt. Een
consulentheefteenadviserendefunctieenisnietverantwoordelijkevoordebehandeling
van een patiënt. In geval van een door hoofdbehandelaar schriftelijk vastgestelde
aanvraag tot medebehandeling, is een medebehandelaar ten opzichte van de
hoofdbehandelaar verantwoordelijk voor zijn aandeel in diagnostiek, behandeling of30
informatieverstrekking.
Welke minimale normen gelden voor besluitvorming over reanimatie enbehandelbeperkingen?Goede zorg voor patiënten met dementie omvat zorgvuldige anticiperende35
besluitvorming over reanimatie en behandelbeperkingen, die is afgestemd op de
opvattingenvandepatiëntenzijnnaasten.Dewerkgroeppleitvooreentijdiggesprek
overreanimatiebijhetvaststellenvandediagnosedementiealsonderdeelvanadvanced
careplanning.Wanneerdezeinformatiebijopnameinhetziekenhuisnietbeschikbaaris
adviseertdewerkgroepomdirectbijopnameeengesprekmetpatiëntennaaste(n)ofin40
gevalvanwilsonbekwaamheidalleenmetnaaste(n)tevoerenomtoteengezamenlijke
besluitvormingtekomenoverreanimatieenintensievezorg(zoalsmechanischeventilatie
en IC behandeling). De behandelend arts kan daarin – op basis van evidence in de
multidisciplinairerichtlijnbesluitvormingoverreanimatie-toelichtinggevenoverrisico’s
endegevolgendaarvanvoordeoverlevingskans(Verenso,2010).Hiermeekandeartsin45
samenspraakmetdepatiënten/ofnaaste(n)demogelijkheidenwenselijkheidvaneen
eventuele reanimatie en intensieve zorg (mechanische ventilatie, IC behandeling)
vaststellen en vastleggen. De patiënt vormt met zijn ervaringen, behoeften, normen,
waardenenvoorkeurenhetuitgangspuntvandebesluitvorming.Wanneereenpatiënt
22
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
echtergeenreanimatiewenst,iszijnniet-reanimerenwensleidend.Inliteratuurwordt
eenverhoogdrisicoopcognitieveachteruitgangbeschrevennareanimatie,studiesnaar
overlevingna reanimatiebijmensenmetdementieontbreken.Het isbijaanwezigheid
van sommige situaties mogelijk dat de behandelend arts, rekening houdend met
mogelijke uitkomstcijfers, reanimatie bij een individuele patiënt als medisch zinloos5
beoordeelt, gezien diens individuele gezondheidssituatie (chronische comorbiditeit,
specifiekebelemmerendebeperkingenenbeperkterelevensverwachting).Dewerkgroep
adviseertomdebesluitvormingoverreanimatieeneventuelebehandelbeperkingenvast
te leggen in het medisch dossier en in medische correspondentie bij ontslag over te
dragenaanrelevantezorgverleners10
Aanbeveling
GebruikvoordebeoordelingvanwilsbekwaamheiddecriteriavanAppelbaumenGrisso.
Kortsamengevat:depatiëntinkwestiemoeteenkeuzekunnenmakenenuiten;kande
gebodeninformatiebegrijpen;kandeinformatiewaarderenvoordeeigensituatie;en
kanhierbijlogischredeneren.Bepaaldewettelijkevertegenwoordiger.
Bespreek direct bij opname de mogelijkheid en wenselijkheid van reanimatie en
intensievezorgmetdepatiëntendenaaste(n)ofingevalvanwilsonbekwaamheidalleen
metdenaaste(n).Leghetbesluitvastinhetmedischdossierendraagditbijontslagover
aanrelevantezorgverleners.
15
Hanteerdevolgendewerkwijzevoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheid:
WanneerBij beslissingen over het beleid ten aanzien van actuele diagnostiek en behandeling
waarvoordeexplicieteenweloverwogenkeuzevandepatiëntnoodzakelijkis.
BijwieBij twijfels over dewilsbekwaamheid van de patiënt (bijvoorbeeld: eerdere diagnose
dementie, ongebruikelijke antwoorden, ‘plotselinge’ toestemming, persistente
weigeringzondertoelichting,wisselendeinstemming,verwardeindruk).
Hoe5. MaakgebruikvancriteriaAppelbaumenGrisso,diedevolgendeaspecten
behelzen:
- makenenuitenvaneenkeuze;
- begrijpenvaninformatie;
- beseffenenwaarderenvaninformatievoordeeigensituatie;
- logischredeneren.6. Overweeghetgebruikvaneenbeoordelingsinstrumentbijhettoepassenvan
dezecriteria(bijvoorbeelddeMacCaT,MacarthurCompetenceassessmentTool);
7. Overweegterondersteuningteoverleggenmeteen(ouderen)psychiaterof
klinischgeriater/internist-ouderengeneeskunde;
8. Bijeenwisselendbeeld,bijvoorbeeldbijdelierofwisselendecomorbiditeit,moet
debeoordelingherhaaldplaatsvinden.
23
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Hoevastteleggen- Noteerdeindicatie,inhoudenhetresultaatvandebeoordelingvande
wilsbekwaamheidinhetdossier;
- Legvastwanneerdewilsbekwaamheidopnieuwgeëvalueerdgaatworden.Ditis
vooralvanbelangalsdezegedeeltelijken/ofwisselendis.
Zieookdechecklistvoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheid.
Verkrijg bij wilsonbekwaamheid ten aanzien van een bepaalde behandelbeslissing
vervangende toestemming van de wettelijk vertegenwoordiger, in rangorde: (a) een
curatorofmentor,(b)eenschriftelijkgemachtigde,(c)deechtgenootofpartner,of(d)
eenouder,kind,broerofzus.
Consulteer bij twijfel de (ouderen)psychiater of klinisch geriater/internist-
ouderengeneeskunde,deverantwoordelijkheidvoordebehandelbeslissingblijftbijde
hoofdbehandelaar.
Betrek de familie of wettelijk vertegenwoordiger van een patiënt met cognitieve
stoornissenbijdebeoordelingvandewilsbekwaamheid.Wanneerdaarsprakevan is,
betrekdezeookbijhetbeleidtenaanzienvandiagnostiekenbehandeling.
5
LiteratuurAppelbaum PS, Grisso T. Assessing patients’ capacities to consent to treatment. The New Engl J Med
1988;319:1635-8.
Grisso T1, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi C. TheMacCAT-T: a clinical tool to assess patients' capacities tomake
treatmentdecisions.PsychiatrServ.1997Nov;48(11):1415-9.10
KNMG:http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicaties-op-trefwoord/Wilsbekwaamheid.htm
RuissenA,MeynenG,WiddershovenGA.Perspectievenopwilsbekwaamheidindepsychiatrie:cognitievefuncties,
emotiesenwaarden.TijdschrPsychiatr.2011;53(7):405-14.
Vinkers CH, van de Kraats GB, BiesaartM, et al. Ismijn patiëntwilsbekwaam? volg de leidraad. Ned Tijdschr
Geneeskd2014;158:A7229.15
Verenso,BeginselenenvuistregelsbijwilsonbekwaamheidbijouderecliëntenmeteencomplexezorgvraagEen
handreikingvoorverpleeghuisartsenensociaalgeriaters2008.
Verenso,MultidisciplinaireRichtlijnBesluitvormingoverreanimatie.Anticiperendebesluitvormingoverreanimatie
bijkwetsbareouderen2010
20
24
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Hoofdstuk5Informatie,communicatieenbejegeningvanpatiëntenmet
dementieenhunnaasten
Uitgangsvraag5
Wat is de meest effectieve en doelmatige wijze van informatie voorziening aan en
communicatie(inclusiefbejegening)meteenpatiëntmetdementieennaastenin
hetziekenhuis(inclusiefshareddecisionmaking)?
Subvraag10
Watzijndeminimalescholingsvereistenvoorzorgverlenersophetgebiedvandementie
endeomgangmetpatiënten,inclusiefalgemeneaanbevelingenvoorwieopwelk
niveauinhetziekenhuiswelkekennistenaanzienvandementiemoethebben?
15
Inleiding
Voor goede en effectieve communicatie en gelijkwaardige participatie in de
behandelrelatiemoetbijdewijzevancommunicerenrekeningwordengehoudenmetde
consequenties van de cognitieve stoornissen bij dementie. Het gaat zowel om het
begrijpenalsonthoudenvaninformatieenuitleg.Desocialeomgevingendeinteractie20
met zorgverleners heeft veel invloed op het gedrag van mensen met dementie. Een
persoonsgerichtebenadering zorgtvoorbeter contactenbegrip.AlzheimerNederland
heefteenbrochureeneenhandzaamkaartjeuitgebrachtwaarinhetherkennenvanen
omgaanmetdementiekortissamengevat(AlzheimerNederland,2013-2).
25
Mantelzorgershebbeninderegeldiepgaandekennisoverenbegripvandepersoonmet
dementie en zijn of haar specifieke behoeften. Goede communicatiemet de centrale
mantelzorgerheeftdanookeengunstigeffectopervaringenvanpatiëntenenuitkomsten
vandeopname(Griffiths,2014).
30
In deze module zijn aanbevelingen opgenomen om de informatievoorziening en
communicatie (inclusief bejegening) zo effectief mogelijk te organiseren. Ook zijn
aanbevelingenopgenomenbetreffendekennisennoodzakelijkescholingophetgebied
vandementievanverpleegkundigenenoverigedisciplinesmetpatiëntencontact inhet
ziekenhuis.35
Samenvattingliteratuur
Bij deze uitgangsvraag is niet systematisch naar literatuur gezocht. Er is over dit
onderwerp zeer weinig evidence in de vorm van wetenschappelijk onderzoek40
beschikbaar.Deaanbevelingenzijnomdezeredenmedegeformuleerdopbasisvande
praktijkervaring van de experts in de werkgroep. Daarnaast is onder andere gebruik
gemaaktvandebestaandeRichtlijnenDiagnostiekenBehandelingvanDementie(NVKG,
2014)endeRichtlijnDelierbijVolwassenen(NVKG,2013).
45
Overwegingen
Naastenwetenoverhetalgemeenwelkecommunicatiemethodenhetbestwerken,wat
bepaalde gedragingen betekenen,wat de voorkeuren van de betreffende patiëntmet
25
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
dementiezijnenhoedezeeerderopbehandelingenheeftgereageerd.Zijkunnendaarom
eenbelangrijkerolspelenbijhetzorgprocesinhetziekenhuisenmoetenwordengezien
alsessentiëlepartners.Tochheeftziekenhuispersoneeldeneigingnaastenmeerineen
socialerolteziendandatzijeencrucialezorgrolvervullen(Griffiths).
5
InhetkadervandeIndicatorensetDementieUitvraagziekenhuizen/ZBC’s(opgestelddoor
Consumentenbond,NPCFenAlzheimerNederland)zijnklantpreferentievragenopgesteld
omteachterhalenwelkziekenhuiseenpatiëntzoukiezenophetgebiedvanaanbodvan
zorg rondom dementie (Dementie, Geheugenstoornissen, indicatorset ziekenhuizen
2014).Deze indicatorsetvervangtdehuidigesets indicatorenzoalsgedefinieerd inhet10
Zichtbare Zorg-traject (ZiZO-traject). Antwoordenwerden verkregen via focusgroepen,
telefonischeinterviewsenvragenlijsten.26Patiëntenennaastenwogendevraag‘welk
itemvindtuhetmeestbelangrijkomtewetenalsueenziekenhuiskiest?’.Ditbetreft
weliswaarpatiëntendievanwegedementiediagnostiekzijnverwezen,maarerzijnook
twee vragen over hoe het ziekenhuis rekening houdtmet onderliggende dementie bij15
opnamevanwegeandereredenenenmogelijkheidvanondersteuningdoorbezoek.Deze
vragen zijn relevant in dit kader en de meest recente resultaten zijn daarom in de
aanbevelingenverwerkt.BijdeaanbevelingenistevensgebruikgemaaktvandeRichtlijn
Diagnostiekdementie(2014)endeRichtlijnDelierbijvolwassenen(2013).Ookisrekening
gehoudenmet een reële inschatting van de huidige gemiddelde beschikbaarheid van20
voorzieningenenziekenhuislogistiek.
Ziekenhuispersoneelmoetbeschikkenovervoldoendekennisenvaardighedenomgoede
zorgtekunnenverlenenaanmensenmetdementie.Zijmoetookdeimpactbegrijpendie
decognitievestoornisheeftophetvermogenomtezijnbetrokkenbijdeeigenzorg.Vaak25
verwachtmendatpatiënten in staat zijn tot samenwerking inclusiefhetopvolgenvan
instructiesenhetzelfstandigbeherenvanvoeding,vochten(pijn)medicatie.Deopleiding
vanziekenhuismedewerkersophetgebiedvandementieisvaaknietvoldoende(Yates,
2014).Omeenrolals‘medebehandelaar’indezorgtekunnenvervullenisonderandere
de volgende informatie en kennis nodig: de aard van de aandoening dementie en de30
mogelijkeinvloedophetdagelijkslevenengedrag;hetopstellenenmonitorenvaneen
zorgplanopmaatenondersteuningvandenaasten.Dezefacettenmoetenterugkomen
in de scholingsvereisten voor verpleegkundigen en overige disciplines met
patiëntencontactinhetziekenhuis.Verpleegkundigenvormeneenbelangrijkespilinde
zorg voor mensen met dementie in het ziekenhuis. Zij (moeten kunnen) signaleren,35
informeren, begeleiden en zij hebben een rol in de coördinatie. Er is voor
verpleegkundigen nog geen richtlijn over dementiezorg. Ook in de Zorgstandaard
Dementie (Alzheimer Nederland, 2013) staat niet beschreven wat de taken zijn per
ziekenhuisprofessional. Voorwaarde voor goede zorg is een actueel kennisniveau en
goedecommunicatievaardighedenbijallebetrokkenzorg-enhulpverleners.40
Aanbevelingen
Aanbevelingentenaanzienvaninformatievoorziening
45
Maak een zorgplan dat rekening houdt met cognitief functioneren, beperkingen,
gedragsproblemen en specifieke omgangsadviezen. Maak samen met patiënt en
naastenbeleidsafsprakenenlegonderzoeks-enbehandelbeslissingenvast.
26
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Zorg voor effectieve communicatie met patiënt en naasten en maak gebruik van
hulpmiddelen (bv video). Geef tijdig, herhaald en duidelijk uitleg over aandoening,
diagnostiek en behandeling inclusief medicatie. Voer het gesprek op een concreet
niveaurekeninghoudendmethetcognitieffunctionerenendeaardenomvangvande
beperkingen van de patiënt (maak hierbij gebruik van de kennis van de centrale
mantelzorger).
Spreekmetdepatiëntendenaastenafwiefungeertalseersteaanspreekpuntenvraag
veranderingeningedragencognitieffunctionerentemelden.
Verstrekmondelingeenschriftelijkeinformatieoverhetverhoogderisicoopeendelier,
functieverliesendegevolgenvaneventueelnoodzakelijkgebruikvananesthesie.
AanbevelingentenaanzienvanscholingsvereistenAnalyseer het kennisniveau en de scholingsnoodzaak van verpleegkundigen,
(para)medici en overige ziekenhuismedewerkers met direct patiëntencontact ten
aanzienvandementie(aanbevelingopziekenhuis/afdelingsniveau).
5
Verwerf basale kennis en omgangsvaardigheden ten aanzien van dementie. Maak
hierbij ook gebruik van het kaartje ‘Herkennen van en omgaanmet dementie’ van
AlzheimerNederland(aanbevelingopzorgprofessionalniveau).
Schakel zo nodig een consultatief team geriatrie/ouderengeneeskunde in dat de
afdelingondersteuntenadviseert.
Maak een ziekenhuisbreed protocol dat rekening houdt met de consequenties van
dementie. Zorg voor structurele adequate training door interne of externe
inhoudsdeskundigen(aanbevelingopziekenhuis/afdelingsniveau).
Literatuur10
Alzheimer's Australia. Dementia Care in the Acute Hospital Setting: Issues and Strategies. 2014.
(https://fightdementia.org.au/sites/default/files/Alzheimers_Australia_Numbered_Publication_40.PDF)
Alzheimer Nederland & Vilans. Zorgstandaard Dementie. 2013-1. http://www.vila
ns.nl/docs/vilans/publicaties/Zorgstandaard_Dementie.pdf
Alzheimer Nederland. 2013-2. (http://www.alzheimer-15
nederland.nl/media/19428/Herkennen%20en%20omgaan%20met%20dementie%20-
%20Dementie%20vriendelijk%20oktober%202013.pdf)
AlzheimerNederland.2015.http://www.alzheimer-nederland.nl/media/1395714/opname_ziekenhuis_tips.pdf
Dementie. Geheugenstoornissen, indicatorset ziekenhuizen, SNOMED code: 52448006
(https://www.zorginzicht.nl/bibliotheek/Dementie-indicatorset/Paginas/Home.axpx).20
GriffithsA,KnightA,HarwoodR,GladmanJRF.Preparationtocareforconfusedolderpatientsingeneralhospitals:
astudyofUKhealthprofessionals.AgeandAgeing2014;43:521–527.doi:10.1093/ageing/aft171.
NVKG, Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Dementie. 2014
(http://richtlijnendatabase.nl/module/diagnostiek_dementie.html).
NVKG. Richtlijn Delier bij Volwassenen. 201325
(http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/delier_bij_volwassenen/epidemiologie_bij_delier_bij_volwassene
n.html).
YatesM.Whydoweneedtoimprovedementiacareinacutehospitals?PresentationatDementiaCareinHospitals
Symposium,Sydney,2014.
30
27
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Hoofdstuk6Omgevingenvoorzieningenrondomdeopnameenverblijf
vaneenpatiëntmetdementieinhetziekenhuis
Uitgangsvraag5
Metwelkeomgevingsfactorenmoetrekeningwordengehoudenrondomdeopnameen
hetverblijfvaneenpatiëntmetdementieinhetziekenhuis?
Inleiding10
Bijeenacuteziekenhuisopnamewordtdepatiëntmetdementieopdeproefgesteld.Niet
alleenisdeomgevingonbekendenandersgestructureerd,ookdedynamischesituatiein
hetziekenhuiszelfzorgtcontinuvoorveelverschillende,onbekendeprikkels(Sampson,
2014).Professionalsineenziekenhuiszijnveelalnietopgeleidvoorofonbekendmetde
omgangmet patiëntenmet dementie. Patiëntenmet dementie hebben een verhoogd15
risico op complicaties tijdens ziekenhuisopname (en daardoor functieverlies) en een
langere ligduur (Mukadam, 2011). Deze richtlijnmodule bevat aanbevelingen over
noodzakelijkeaanvullendeofafwijkendevoorzieningenbijdeopnamevaneenpatiënt
metdementie.
20
Samenvattingliteratuur
Bij deze uitgangsvraag is niet systematisch naar literatuur gezocht. Er is over dit
onderwerp zeer weinig evidence in de vorm van wetenschappelijk onderzoek
beschikbaar.Deaanbevelingen zijngebaseerdopdeRichtlijnDelier (NVKG,2013),het25
documentKwaliteitsaspectenKeurmerkSeniorvriendelijkZiekenhuis2015(UnieKBOe.a.
2015), de VMS Praktijkgids kwetsbare ouderen (VMS, 2009), de V&VN Handreiking
‘Vrijheidsbeperkende interventies in het ziekenhuis: Nee, tenzij…’ (V&VN, 2013) en
ervaringenexpertisevandewerkgroepleden.
30
Overwegingen
Omdatcognitieveachteruitgangofdementiegepaardkangaanmeteengecompliceerd
beloop tijdens ziekenhuisopname is de werkgroep van mening dat er speciale
maatregelennoodzakelijk zijn tijdens ziekenhuisopnamevandeze categoriepatiënten.35
Gebruikmakendvanhulpmiddelendiehetoriëntatievermogenbevorderen,hetbieden
vandemogelijkheidtotvrijebezoektijdenvoornaastenalsdirectvertrouwdgezichten
corrigerende factor, alsmede de aanpassing van de kamer inrichting, kunnen de
ziekenhuisopname zo goed mogelijk laten verlopen, ook bij patiënten met
gedragsproblemenvoortkomenduithuncognitiefonvermogen.40
Aanbevelingen
Aanbevelingentenaanzienvanoriëntatiebevorderendemaatregelen.Draagzorgvoororiënterendemaatregelenindekamer,bijvoorbeelddoormiddelvaneen
kalender,klokenbewegwijzeringdievoorondersteuningkunnenzorgen;denkookaan
doucheofWCaanduidingen.
45
28
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Draag zorg dat badkamer en toilet ook ‘s avonds en ‘s nachts goed vindbaar zijn
(nachtverlichting/verlichtingmetbewegingsmelder/verlichtelichtschakelaars).
AanbevelingentenaanzienvanbetrokkenheidnaastenStimuleerparticipatievannaastenenbieddemogelijkheidtotvrijebezoektijdeneneen
slaapmogelijkheid(rooming-in).
Stel een dagprogramma op (bv goed leesbaar op een whiteboard) zo mogelijk in
samenspraakmetdebetrokkendisciplinesenvraagnaastenomkleinevertrouwdespullen
ofomfoto'svanfamiliewelkevooreenvertrouwdengerustgevoelkunnenzorgen.
Aanbevelingtenaanzienvanhandhavingdag-ennachtritme5
Benader zoveel mogelijk het werkelijke dag- en nachtritme en vermindering van
slaapverstoring,dusindeochtenddegordijnenopenofbijvoorbeeldlampenaanoverdag,
enzetinterventiesinommobiliteitenactiviteitenoverdagtebevorderen
AanbevelingentenaanzienvanveiligverplegenenvalpreventieZorgvooreenrustige,zogestructureerdmogelijke,veiligeomgevingvoordepatiëntmet
(vermoeden op) dementie. Geef een patiënt met dementie bij voorkeur een 1
persoonskamer,centraalopdeafdeling.
Zorgbijeenverhoogdvalrisicovoorvalpreventiemaatregelen (volgensVMSkwetsbare
ouderen,deel2vallen)
Verwijderzosnelalsmogelijkmaterialendiebijdragentothetveroorzakenen instand
houden van onrustig gedrag of een delier (catheters, drains, infusen). Vermijd fixaties
aangezien dit een risicofactor kan zijn voor toename van onrustig gedrag. Gebruik
alternatieveinterventiesals‘rooming-in’ofposeybed(tentbed).
10
LiteratuurMukadamN,SampsonEL.Asystematicreviewoftheprevalence,associationsandoutcomesofdementiainolder
generalhospitalinpatients.IntPsychogeriatr2011;23:344–55.
SampsonEL,WhiteN,LeurentB,etal.Behaviouralandpsychiatricsymptomsinpeoplewithdementiaadmitted15
totheacutehospital:prospectivecohortstudy.TheBritishJournalofPsychiatry2014;205:189–196.doi:
10.1192/bjp.bp.113.130948
VMS Praktijkgids kwetsbare ouderen. 2009
(http://www.vmszorg.nl/_library/5540/web_2009.0104_praktijkgids_kwetsbare_ouderen.pdf)
NVKG. Richtlijn Delier. 201320
(http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/delier_bij_volwassenen/epidemiologie_bij_delier_bij_volwassene
n.html)
UnieKBOKwaliteitsaspectenkeurmerkSeniorvriendelijkZiekenhuis(UnieKBOe.a.2015)
V&VNHandreikingVrijheidsbeperkendeinterventiesinhetziekenhuis:Nee,tenzij……(2013)
25
29
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Hoofdstuk 7 Beoordeling van pijn bij patiëntenmet dementie in het
ziekenhuis
Uitgangsvraag5
Wat isdemeestgeschiktemethodeom inhet ziekenhuisbijpatiëntenmetcognitieve
stoornissenpijntebeoordelenentebehandelen?
Subvragen
Welke(meet)instrumentenzijnhetmeestgeschiktomdepijnbelevingvanpatiëntenmet10
dementieinhetziekenhuisinkaarttebrengen?
Met welke aandachtspunten moet rekeningen worden gehouden bij de
(farmacotherapeutische) pijnbehandeling van patiënten met dementie in het
ziekenhuis?
15
Inleiding
Naar schattingheeft40 tot80%vandemensenmet cognitieve stoornissenpijn,dit is
hoger dan de geschatte prevalentie van 30% bij ouderen in de algemene bevolking
(Scherder,2009;Orgeta,2014).Bijpatiëntenmetdementiediezijnopgenomen inhet20
ziekenhuis is dit percentage vermoedelijk nog hoger aangezien twee derde van alle
patiënten in het ziekenhuis pijn ervaart (VMS, 2009). Pijn is geassocieerd met
verminderde zelfredzaamheid, verdere achteruitgang van cognitie, achteruitgang van
kwaliteitvanlevenenverlengingvaneenziekenhuisopname.Uitonderzoekblijktdatpijn
nog steeds te weinig herkend en behandeld wordt (Lukas 2012; Plooij, 2012). Voor25
herkenning en diagnostiek van pijn is het belangrijk dat zorgverleners beseffen dat
patiëntenmetdementieopeenanderemanierpijnkunnenuiten,vaakopnon-verbale
wijze,bijvoorbeelddoorgrimassen,agitatieofonrust(Rodger,2015).
30
Zoekenenselecteren
Bijdezeuitgangsvraagiseenliteratuursearchuitgevoerd.Erisgezochtnaarsystematische
reviews en vergelijkend onderzoek van 1 januari 2012 tot mei 2015 in de database
Medline(OVID)enEmbase.Desearch isaansluitendopenontleendaanzoekstrategie
zoalsbeschrevenineenreviewvanLichtner(2012)enCorbett(2014).Desearchleverde35
217 hits op, maar de voor de uitgangsvraag relevante studies leverden geen nieuwe
gegevensopinaanvullingopderecentesystematischereviews.
Samenvattingliteratuur40
Naastdebovengenoemdereviewsisbijdeuitwerkingvandeuitgangsvraagderichtlijn
“herkenningenbehandelingvanpijnbijkwetsbareouderen”,deel2vanVerenso2011als
uitgangspuntgebruiktenisgebruikgemaaktvanderichtlijnpijnbijkanker(concept2015)
en de VMS praktijkgids ‘Vroege herkenning en behandeling van pijn’ uit 2009, welke
vooral gericht is op postoperatieve patiënten in het ziekenhuis. Alle onderstaande45
uitsprakenzijngebaseerdopgenoemdeliteratuur,tenzijandersvermeld.
30
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
De beoordeling van pijn gebeurt idealiter multidimensioneel en multidisciplinair. Alle
zorgverlenersendenaastenvandepatiëntzijndaarbijvanbelang.Patiëntenmeteen
Mini-Mental State Examination (MMSE) van 18/30 en hoger kunnen op een valide en
betrouwbaremanierpijnaangevenmetbehulpvaneenpijnmeetinstrument (Verenso,
2011). In studies waarin de psychometrische eigenschappen en bruikbaarheid van de5
verschillende pijn intensiteitsschalen bij ouderen zijn onderzocht, bleken numerieke
[Numerical Rating Scale (NRS): 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn)] en verbale
beoordelingsschalen[VerbalRatingScale(VRS):4-punts,geen, licht,matig,ernstig]het
meestvalideenbetrouwbaarvoorhetbeoordelenvandepijnintensiteit(Verenso,2011).
InhetVMSveiligheidsprogramma is de11-puntspijnschaal (NRS)opgenomen, eneen10
afkapwaardevan≥4voorgesteldwaarboventotactiedienttewordenovergegaan.Deze
afkapwaardeisinderichtlijnpijnbijkankerovergenomen.
Bij patiënten met cognitieve stoornissen en communicatieve beperkingen zijn
instrumentendieberustenopzelfrapportageminderbruikbaarenmoetvooralworden15
gekekennaarpijngedrag.Meetinstrumentenvoorpijngedragkunnendoorverschillende
beoordelaarsmetevenveelbetrouwbaarheidwordengebruikt,maarvoordeintensiteit
vanpijn zijn ze (nog) geen goedemaatstaf (Kaasalainen, 2003).De instrumenten voor
pijngedragbevattenverschillendecombinatiesvanobservaties,diekunnenwijzenopde
aanwezigheidvanpijn(Herr,2002).20
Typengedragingendiekunnenwordengeobserveerdmetdezepijnbeoordelingsschalen
zijn:
1. Gezichtsuitdrukkingen,zoalsgrimastonen,fronzen,snelknipperenmetdeogen.
2. Lichaamsbewegingen,zoalsanderemanierenvanlopen,wankelen,handenwrijven,25
repeterendebewegingen;
3. Verbalisaties/vocalisaties,zoalskreunen,grommen,omhulpvragen,schreeuwen,
agressieveofbeledigendetaal
4. Veranderingenininteracties,zoalsagressie,zichterugtrekken,zorgafwijzen.
5. Veranderingeninactiviteitenofroutines,zoalszwerven,anderslaappatroon.30
6. Veranderingen in de geestelijke toestand, zoals huilen, verwardheid,
geïrriteerdheid.
Fysiologischeobservatiesdieoppijnkunnenwijzen,zoalsgewijzigdademhalingspatroon
oftranspirerenlijkenvoorpatiëntenmetdementieonbetrouwbaar(Scherder,2005).35
UitgaandvanbeschikbarerichtlijnenensystematischereviewsénnietNederlandstalige
schalenbuitenbeschouwinggelatenhebbendePACSLAC-D(PainAssessmentChecklist
forSeniorswithLimitedAbilitytoCommunicate–DutchLanguage),deDOLOPLUS-2en
PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) de beste psychometrische40
eigenschappen. Hier hoort wel de kanttekening bij, dat de genoemde instrumenten
slechts een totaalscore van 11 hadden voor tien kwaliteitscriteria, waarbij 20 de
maximumscore was. Voor het Nederlands taalgebied lijken de PACSLAC-D en PAINAD
voldoende toepasbaar, valide en betrouwbaar bij patiënten met ernstige cognitieve
stoornissen.DePAINADisdemeestbeknopteschaalmet5itemsendaardoormogelijk45
gebruikersvriendelijker dan de langere PACSLAC en DOLOPLUS-2 (zie bijlage 4). De
DOLOPLUS-2lijktmoeilijktoepasbaarenvergtevaluatieinhetmultidisciplinaireteam.In
de reviews vanCorbett en Lichtnerwordt ook deRotterdamElderly PainObservation
Scale (REPOS)alsgeschikteobservatieschaalvoorouderenmetdementiebenoemd. In
31
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
een studie met 147 verpleeghuis bewoners wordt een goede interbeoordelaar
betrouwbaarheid, een redelijke interne consistentie en een goede correlatie met de
PAINAD vastgesteld (Van Herk, 2008). In het VMSwordt bij patiëntenmet cognitieve
stoornisseneenobservatieschaalgeadviseerdendeREPOS-schaal,dePACSLAC-Dofde
PAINADalssuggestiegedaan.Deinderichtlijnpijnbijkankergeselecteerde4-puntsVRS5
kanvoorpatiëntenmetverminderdecognitievevermogensminderbruikbaarzijn.
Gebaseerdopbeschikbareliteratuur,gebruiksvriendelijkheid,maarookomeenduidigte
zijnmetbestaande richtlijnenadviseertdewerkgroepgebruikvandePAINAD,REPOS-
schaal of PACSLAC-D bij patiënten met cognitieve stoornissen in het ziekenhuis. De10
werkgroepadviseerteenuniformewerkwijzedoorbinneneenziekenhuisvooréénvan
debovengenoemdeschalentekiezen.
Overzichtobservatieschalenpijn PAINAD* REPOS** PACSLAC-D***
Aantalitems 5 10 24
Totaalscore 0 (geen pijn)-10 (zeer
ernstigepijn)
0-10
(sensitiviteit 0,85 en
specificiteit0,83)
0-24
(sensitiviteit
0,96specificiteit0,90)
Duur 3-5minuten 3-5minuten 5minuten
Ernstdementie Ernstigedementie(MMSE<
16,mean2,8)
Matige-ernstige dementie
(MMSE<18,mean9,6)
Matige-ernstigedementie
(MMSE<24,mean5,7)
Betrouwbaarheid goed(descriptief) goed(ICC0,92) Goed(descriptief)
Interne
consistentie
matig(Cronbach’salfa<0.7) redelijk (Kuder Richardson
coëfficiënt0,49)
goed (Cronbach’s alfa
0,82-0,86)
Validiteit goed(R=0,76metDS-DAT) goed (Spearman Rank
correlation test = 0,61-0,75
metPAINAD)
goed(R=0,86metVRS)
*WardenRN,JAMDA200315
**vanHerk,JournalofPainManagement2008
***Fuchs-Lacelle,PainManagementNursing2004enZwakhalen,EuropeanJournalofPain2009
Overwegingen20
BehandelingvanpijnbijpatiëntenmetdementieNiet-medicamenteuze interventies kunnen eenpositief effect op pijn en ook op angst
voorpijnofopgedragsveranderingdoorpijnbijdementiehebben.Derichtlijnwerkgroep
wilbenadrukkendatniet-medicamenteuzeinterventiesaltijdmoetenwordenoverwogen25
alsaanvullingopmedicamenteuzeinterventies,geziendenegatieveeffectenvanpijnop
het functioneren en welzijn. Ergotherapeutische, (geriatrie-) fysiotherapeutische en
psychologische interventies kunnen daarmee een belangrijke toegevoegde waarde
vormenbijdebehandelingvanpijnbijpatiëntenmetdementie.
Bijdemedicamenteuzebehandelingvanpijngeldeneenaantalbasisprincipes:keuzevan30
eenmiddeldatpastbijhetmechanismeendeonderliggendeoorzaakvandepijn,gebruik
van een adequate toedieningsweg en escaleren volgens de WHO pijnladder. Een
inschattingvanhettypepijnisechterbijpatiëntenmetdementievaakingewikkeld.Inhet
makenvaneenkeuzeindefarmacotherapeutischebehandelingvanpijnbijpatiëntenmet
dementiedienenvoordelenenrisico’sofcomplicatieszorgvuldigtewordenafgewogen.35
Er is een groot ondergebruik van pijnmedicatie met ernstige gevolgen voor het
functionerenenverhoogdrisicoopgedragsproblemen.Daarnaastzijnjuistookpatiënten
metdementiegevoeligvoordebijwerkingenvanmedicatie,meteenverhoogdrisicoop
32
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
eennegatieveinvloedopcognitiebijgebruikvanopioïdenendientdustegelijkertijdook
overbehandelingtewordenvoorkomen.Voordemedicamenteuzebehandelingvanpijn
bijpatiëntenmetdementieadviseertdewerkgroepdeWHO-pijnladderalsuitgangspunt,
metdevolgendekanttekeningen:
- stap1a(paracetamol):iseerstekeus5
- stap1b(NSAID’s)enstap1c(paracetamolenNSAID):geadviseerdwordtdezeover
te slaan bij patiënten met nierfunctie stoornissen, gastro-intestinale of
cardiovasculaire problemen (zie evidence based rapport NSAID’s bij kwetsbare
ouderen(www.ephor.nl)
- stap 2 (overstappen of toevoegen van zwak werkend opioïd zoals codeïne en10
tramadol): codeïne en tramadol wordt geadviseerd over te slaan, omdat deze
geneesmiddelen een zwakker pijnstillend effect tegenover relatief veel
bijwerkingen(misselijkheid,duizeligheid,verwardheid)hebbeninvergelijkingmet
morfine
- stap 3 (opioïden):morfine, fentanyl, oxycodon of buprenorfine, laag gedoseerd,15
hebbendevoorkeurbijkwetsbareouderenenpatiëntenmetdementieopgrond
van farmacokinetische eigenschappen (zie geneesmiddel rapport opioïden bij
kwetsbareouderenwww.ephor.nl).
20
Aanbevelingen
Vraagtweetotdriemaaldaags,alsonderdeelvandedagelijksezorgeninhetcontact
met een patiënt met milde tot matige cognitieve stoornissen en communicatieve
beperkingen,ofmenpijnervaart(metbehulpvantermenzoals‘pijn’,‘zeer’,‘gevoelig’)
enregistreerbevindingeninhetpatiëntendossier.
Raadpleegnaastenvoorextra informatieoverdemogelijkeaanwezigheidvanpijnen
eerdere ervaringen met pijnmedicatie. Vooral bij patiënten met ernstige cognitieve
stoornissenisditvanbelang.
Gebruikbijpatiëntenmetcognitievestoornissen,diehunpijnnietkunnenaangevenmet
eenVASofNRS,eenobservationelepijnschaal(PAINAD,REPOSofPACSLC-D)voorhet
vaststellenvandeaanwezigheidvanpijnenvoerdezetweetotdriemaaldaagsuiten
registreerdescoreinpatiëntendossier.
Pasbijeenpijnscorevan4ofhoger,ofwanneerersterkeaanwijzingenzijndatdepatiënt
doorpijnwordtgehinderd,protocollairepijnbehandelingtoe,evalueereffectengeefde
patiëntvoorlichtingenbetrekhierinnaasten.
25
Overweeg ergotherapeutische, (geriatrie-)fysiotherapeutische en/of psychologische
interventies bij behandeling van pijn bij patiënten met dementie naast de
medicamenteuzebehandeling.
33
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
GebruikdeWHO-pijnladderalsuitgangspuntvoordemedicamenteuzebehandelingvan
pijn met uitzondering van restricties in voorschrijven van NSAID’s bij patiënten met
nierfunctiestoornissen, gastro-intestinale of cardiovasculaire problemen en sla het
voorschrijven van codeïne of tramadol over vanwege een zwakker pijnstillend effect
tegenovereenvergelijkbaarofverhoogdrisicoopbijwerkingeninvergelijkingmeteen
(laaggedoseerd)sterkwerkendopioïd.
Evalueertijdenseenbehandelingmetopioïdenbijpatiëntenmetcognitievestoornissen
structureel de bijwerkingen waarop zij een verhoogd risico hebben (verwardheid of
hallucinaties) en informeer patiënt en naaste bij start van de behandeling over het
verhoogderisicoopnegatievecognitieveinvloed.
Literatuur5
CorbettA,HuseboBS,AchterbergWP,etal.Theimportanceofpainmanagementinolderpeoplewithdementia.
BrMedBull2014;11(1):139-48.
LichtnerV,DowdingD,EsterhuizenP,etal.Painassessment forpeoplewithdementia:asystematic reviewof
systematicreviewsofpainassessmenttools.BMCGeriatr2014;14:138.
LukasA,SchulerM,FischerTW,etal.Painanddementia:adiagnosticchallenge.ZGerontolGeriatr2012;45(1):45-10
9.
OrgetaV,OrrellM,EdwardsRT,etal.Self-andCarer-RatedPaininPeoplewithDementia:InfluencesofPainin
Carers. J Pain Symptom Manage 2014;pii:S0885-3924(14)00917-8. doi:
10.1016/j.jpainsymman.2014.10.014[Epubaheadofprint].
PlooijB,vanderSpekK,ScherderEJ.Painmedicationandglobalcognitivefunctioningindementiapatientswith15
painfulconditions.DrugsAging2012;29(5):377-84.
RodgerKT,Greasley-AdamsC,HodgeZ,ReynishE.Expertopiniononthemanagementofpaininhospitalisedolder
patientswithcognitive impairment:amixedmethodsanalysisofanationalsurvey.BMCGeriatr.2015:
29;15:56
ScherderE,HerrK,PickeringG,etal.Painindementia.Pain2009;145(3):276-8.20
ScherderE,OostermanJ,SwaabD,etal.Recentdevelopmentsinpainindementia.BMJ2005;330(7489):461–4.
Verenso. Richtlijn Pijn, 2011
(http://www.verenso.nl/assets/Uploads/Downloads/Richtlijnen/VERRichtlijnPijnDeel3web.pdf).
VMS Veiligheidsprogramma. Vroege herkenning en behandeling van pijn. 2009
(http://www.vmszorg.nl/_library/5544/web_2009.0109_praktijkgids_pijn.pdf).25
34
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Hoofdstuk 8 Voedings- en/of vochtproblemen bij patiënten met
dementie
Uitgangsvraag5
Opwelkewijzedientdevoedings-envochtstatustewordengemonitordengemanaged
bijeenopnameinhetziekenhuisvanpatiëntenmetdementie?
Inleiding10
Onvoldoendeinnamevanvoedingenvochtleidtaantoonbaartotcomplicaties(infecties,
decubitus,vallen,vertraagdewondgenezing)enlangzamerherstelbijziekteenoperaties
(Correia, 2003; Banks, 2010). Deze situatie kan tot een negatieve gezondheidsspiraal
leiden zoals langere opnameduur, verhoogd medicijngebruik, toename van de
zorgcomplexiteitenafnamevandekwaliteitvanlevenmetuiteindelijkeentoegenomen15
risico op overlijden (Agarwal, 2013). Cognitieve achteruitgang kan gepaard gaan met
problemenmetetenendrinken,zoalseenverminderdinitiatieftoteten,weigeringvan
voedselenkauw-ofslikproblemen(Chang,2008).Dementiemaaktpatiëntenkwetsbaar
voorvoedingsproblemeninhetziekenhuis.Dezemodulebiedteeneenduidigewerkwijze
voor herkenning van problemen bij voedings- en vochtinname en geeft praktische20
adviezen in preventie of behandeling van ondervoeding en uitdroging die ziekenhuis
breedtoepasbaarisvoorpatiëntenmetdementie.
Samenvattingliteratuur25
Bij deze uitgangsvraag is niet systematisch naar literatuur gezocht. Er is over dit
onderwerp zeer weinig evidence in de vorm van wetenschappelijk onderzoek
beschikbaar.Deaanbevelingenzijntotstandgekomenengebaseerdoponderanderede
VMS Praktijkgids kwetsbare ouderen (VMS, 2009), Multidisciplinaire richtlijn
ondervoeding bij de geriatrische patiënt (NVKG, 2013), Richtlijn Omgaan met30
afweergedrag bij eten en drinken van bewoners met dementie (Groenewoud), de
Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vocht- en voedselvoorziening voor
Verpleeghuisgeïndiceerden (Kingma, 2001) en ervaring en expertise van de
werkgroepleden.
35
Overwegingen
In2009isinhetkadervanhetVMSVeiligheidsprogrammabinnenhetthemakwetsbare
ouderen het onderwerp ondervoeding beschreven voor in het ziekenhuis opgenomen
patiëntenvan70jaarenouder.Dehieringeformuleerdecriteriavoorondervoedingzijn:40
Ernstigeondervoeding:
- BMI(BodyMassIndex)<20kg/m2(bijpatiëntenmetCOPD<21kg/m
2)en/of;
- >10%onbedoeldgewichtsverliesindeafgelopenzesmaandenen/of;
- >5%onbedoeldgewichtsverliesindelaatstemaand.45
Matigeondervoeding:
- BMI20kg/m2–22kg/m
2en/of;
35
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
- 5tot10%gewichtsverliesindeafgelopenzesmaanden.
AlsscreeningsinstrumentwordtdeSNAQ(ShortNutritionalAssessmentQuestionnaire)
ofdeMUST(MalnutritionUniversalScreeningTool)geadviseerd.Hetisaangetoonddat
toepassingvandezeinstrumenteneentoenameinherkenningvanondervoedingvan505
naar80%geefteneenbehandelingeerderwordtingezet.Omeenduidigtezijnadviseert
de werkgroep ook bij patiënten met dementie dezelfde methode, interpretatie en
interventies.
I. SNAQ1ofMUST0=geenondervoeding,geenvoedingsinterventie;10
II. SNAQ2ofMUST1=matigeondervoeding,energie-eneiwitrijkehoofdmaaltijden
entussentijdseverstrekkingenenverpleegkundigeschakeltdevoedingsassistentin;
III. SNAQ≥3ofMUST≥2=ernstigeondervoeding,energieeneiwitverrijktevoedingen
verpleegkundige schakelt voedingsassistent en (via arts) diëtiste in (<24 uur na
opname).15
Omdat cognitieve achteruitgang gepaard kan gaan met verlies van het nemen van
initiatief tot eten, drinken of innemen van medicijnen, dan wel het voortzetten van
innametoteenadequatehoeveelheidisdewerkgroepvanmening,dathieroptoezicht
gebodenmoetworden.Doorgerichteobservatievaninnamevanetenendrinkenkunnen20
tevens problemen met inname (bijvoorbeeld apraxie of slikstoornis/aspiratie) of
afweergedrag gesignaleerdworden, zodathierop interventies ingezet kunnenworden.
Wanneervermoedwordtdateennieteerdergediagnosticeerdeslikstoornisdeoorzaak
isvaneenvoedingsprobleem,adviseertdewerkgroepeenlogopedistinteschakelenvoor
een inventarisatie, inschatting van risico’s en advies voor interventies en eventueel25
aanvullend (para)medisch specialistisch onderzoek. Bij afweergedrag adviseert de
werkgroep gebruik temaken van de richtlijn “Omgaanmet afweergedrag bij eten en
drinkenvanbewonersmetdementie”(Groenewoud).Bijzondereaandachtisnodigvoor
behoudofoptimalisatievanvoedings-envochtsituatiebijpatiëntenmetdementiedie
vanwege een ingreep tijdelijk nuchter moeten zijn en minder goed in staat zijn hier30
adequaatopteanticiperen.
Rekening houden met voorkeuren, eetgewoontes en ambiance maakt eten
aantrekkelijker.Dewerkgroepsteltvoorombijopnamevaneenpatiëntmetdementiede
voorkeuren en gewoontes wat betreft eten en drinken te inventariseren evenals de35
mogelijkhedenomnaastentebetrekkenbijhetetenendrinken.
Aanbeveling
Vraagbijopnamedevoedings-envochtsituatie,devoorkeurenengewoonteswatbetreft
voeding en vocht na bij naasten van de patiënt en probeer toepassing te realiseren.
Inventariseerdemogelijkheidomnaastentebetrekkenbijinnamevanvoedingenvocht.
40
Laateenpatiëntzittendineenstoelaantafeletenalsdefysiekeconditiedittoelaaten
indienmogelijksamenmetanderen.
36
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Screen klinische patiënten met dementie met een gevalideerd screeningsinstrument
(SNAQ ofMUST) op ondervoeding, en doe bij de groep ernstig ondervoede patiënten
aanvullendediagnostiek(volgensVMSkwetsbareouderen,deel3ondervoeding).
Pas bij ondervoeding eenbehandelplan toe ter verbetering vanondervoeding (volgens
VMSkwetsbareouderen,deel3ondervoeding)enzorgbijontslagvooroverdrachtvan
eenvoedingsadviesaanrelevantezorgverleners.
Draagzorgvoortoezichtopadequateinnamevanvocht,voedingenmedicatie,ookalser
geensprakeisvanondervoedingofdehydratie.Betreknaastenvanpatiënthierinindien
mogelijk.Schakeldeergotherapeutinbijfunctionelebeperkingenbijheteten.
Draag zorg voor behoud of optimalisatie van voedings- en vochtsituatie wanneer een
patiëntmetdementietijdelijknuchtermoetzijnvanwegeeeningreep.
5
Raadpleegeenlogopedistbijeenvermoedenopslikstoornissen.
LiteratuurAgarwalE,FergusonM,BanksM,etal.Malnutritionandpoorfoodintakeareassociatedwithprolongedhospital
stay,frequentreadmissions,andgreaterin-hospitalmortality:resultsfromtheNutritionCareDaySurvey10
2010.ClinNutr2013;32(5):737-45.
BanksM,BauerJ,GravesN,etal.MalnutritionandpressureulcerriskinadultsinAustralianhealthcarefacilities.
Nutrition2010;26(9):896-901.
ChangCC,RobertsBL.Feedingdifficultyinolderadultswithdementia.JournalofClinicalNursing2008;17:2266–
2274.15
CorreiaMI,WaitzbergDL.The impactofmalnutritiononmorbidity,mortality, lengthofhospitalstayandcosts
evaluatedthroughamultivariatemodelanalysis.ClinNutr2003;22(3):235-9.
Groenewoud JH, In den Bosch HJH, de Lange J. Richtlijn Omgaanmet afweergedrag bij eten en drinken van
bewonersmetdementie.KenniskringTransitiesinZorg,HogeschoolRotterdam,2009.
http://www.platformouderenzorg.nl/uploads/files/guidelines/afweergedragrichtlijn20091.pdf.20
Kingma JH. Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vocht- en voedselvoorziening voor
Verpleeghuisgeïndiceerden.Utrecht,Arcares,2001.pp.1-73.
NVKG. Multidisciplinaire richtlijn ondervoeding bij de geriatrische patient, 2013.
http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ondervoeding_bij_de_geriatrische_patient/definitie_ondervoeding
_geriatrische_patient.html25
VMS Praktijkgids kwetsbare ouderen 2009 :
http://www.vmszorg.nl/_library/5540/web_2009.0104_praktijkgids_kwetsbare_ouderen.pdf.
37
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Hoofdstuk 9 Doelmatige en veilige procedure van ontslag uit het
ziekenhuis
Uitgangsvraag5
Watisdemeestdoelmatigeenveiligeprocedurevanontslaguithetziekenhuisenwelke
nazorgisvooreenpatiëntmetdementienodig?
Inleiding10
Indehuidigesituatiewordtontslaguithetziekenhuisvanpatiëntenvolgensbestaande
protocollenvormgegevenophetmomentdatdebehandelingeindigtofkortdaarvoor.
Aangeziendementiehetherstelprocesendezorgbehoeftebeïnvloedt,kanervertraging
optreden ten aanzien vanontslag als de gebruikelijkewerkwijzewordt toegepast.Het
gevolg hiervan kan zijn dat de continuïteit van zorg onvoldoende is gewaarborgd.Om15
veranderingeninzorgbehoeftetengevolgevandeintercurrentemedischeproblematiek
enziekenhuisopnameruimvóórontslaginzichtelijktemaken,moetalinhetbeginvande
opname inventarisatie plaatsvinden van thuissituatie, premorbide functioneren,
zorgbehoefte en reeds ingezette professionele zorg. Vervolgens dient met patiënt en
naastenwordengeëvalueerdofditdoordeopnameveranderdis.Opdezemanierkan20
proactief worden gehandeld zodat de ontslagprocedure snel, veilig en verantwoord
verloopt.
Tijdensbovengenoemdgesprekdientookbijzondereaandachttewordenbesteedaande
ervarenbelastingvandenaasten.Deeventuelegedragsmatigesymptomenenmogelijke
karakterveranderingentijdensdevoortschrijdingvandementiemakendathetrisicoop25
ontspoorde zorg dan wel mishandeling groot is bij de informele en vaak continue
zorgverlening voor deze patiënten. (RIVM Campagne ‘Een veilig thuis,
ouderenmishandeling’).
30
Samenvattingliteratuur
Bij deze uitgangsvraag is niet systematisch naar literatuur gezocht. Er is over dit
onderwerpzeerweinigbewijsindevormvanwetenschappelijkonderzoekbeschikbaar.
Deonderzoekendieerzijn,richtenzichinalgemenezinopdeontslagprocedurevande
tweedenaardeeerstelijnvoorallepatiënten.Deaanbevelingenzijnomdezeredenmede35
geformuleerdopbasisvandepraktijkervaringvandeexpertsindewerkgroep.
Overwegingen
Uit onderzoek naar percepties van patiënten, naasten en zorgverleners wat betreft40
belemmerendefactorenvooreenpatiëntgerichtziekenhuisontslag,blijktdatdekwaliteit
vanhetontslagprocesgrotendeelswordtbeïnvloeddoordematewaarinzorgverleners
rekening willen en kunnen houden met patiënt specifieke wensen en behoeften
(Hesselink, 2013). Een ontslaggesprek waarin patiënten worden gehoord en
gecontroleerdophetbegrijpenvanverkregeninformatiekanervoorzorgendatzijbeter45
voorbereiduithetziekenhuiswordenontslagen.Vooreenpatiëntmetdementiegeldtin
ditkaderdaterrekeningmoetwordengehoudenmethetfeitdatdementieeennegatieve
invloed heeft op cognitieve functies als overzicht, inzicht en taalbegrip. Tijdens de
38
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
ontslagprocedure dient communicatie (zowel mondeling als schriftelijk) afgestemd te
wordenopdemogelijkaanwezigestoornissenopgebiedvantaal,begripenoverzichtbij
depatiënt.Participatievandenaasteninhetontslagproceslijktaangewezen.Ookingeval
van dementie is het wenselijk dat de patiënt hiervoor toestemming geeft. Indien bij
opnameindeverpleegkundigeanamnesedetoereikendheidvandezorgendeervaren5
belasting van naasten wordt vastgelegd, kan dit bij de ontslagprocedure worden
meegenomenbijdeinzetvanzorg.Daarnaastishetvanbelangomzorgverlenersvanuit
deKetenzorgDementietebetrekkenbijdeontslagprocedureteneindedecontinuïteitvan
dezorgbeterteborgen.
10
Indiengewenstkanditontslaggesprekwordenopgevolgddooreentelefonischcontact
vandeafdelingsverpleegkundige(oftransferfunctionaris)metdepatiëntofdiensnaasten
binneneenweeknaontslag.
De medicatie-overdracht kan worden vormgegeven volgens de Richtlijn15
Medicatieoverdracht.
Vooreenveiligeenverantwoordeontslagprocedureispatiëntgerichtheidonontbeerlijk.
PatiëntgerichtheidwordtvolgensBerwickgekenmerktdooreencentraleplaatsvoorde
behoeftenvandepatiënt.Patiëntennaastenwordenbetrokkenbijengeïnformeerdover20
elkebelangrijkestapinhetzorgprocesenalslaatstemoeterhetbesefvandeuniciteit
vanelkepatiëntzijn(Berwick,2009).
Hoewelbovenstaandeonderzoekenenpublicatieszichnietspecifiekrichtenoppatiënten
metcognitievestoornissenofdementie,zijndezebevindingenbinnenhetkadervandeze25
richtlijnookvoordezepatiëntencategorierelevant.
Verantwoordontslagis,volgensdeexpertopinionvandewerkgroep,ontslagwaarbijde
continuïteit van zorg geregeld en gewaarborgd is en de transitie naar de
ontslagbestemmingveiligkanverlopen.Hetformelebesluittotontslagwordtgenomen30
doordehoofdbehandelaarenisdaarmeediensverantwoordelijkheid.
Aanbevelingen
Maak de ontslagprocedure inzichtelijk door gebruik van een standaard stappenplan of
checklist in het verpleegkundig dossier. Neem hierin tenminste de onderstaande
aanbevelingenop.
35
Vraagindeverpleegkundigeanamnesenaardetoereikendheidvandezorgendeervaren
belastingvannaasten.
Inventariseer binnen 48 uur na opname premorbide functioneren, zorgbehoefte en
bestaande (in)formele zorgverlening in de thuissituatie (waaronder casemanager
dementie).Noteerditinmedischenverpleegkundigdossier.
Vraagbijopnametoestemmingaanpatiënten/ofnaastenommedischegegevenstedelen
metbetrokkenzorgverlenersteneindecontinuïteitvanzorgtewaarborgen.
39
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Planeentijdigontslaggesprekmetpatiënten/ofnaasten.Bespreekhierinverloopvande
opnameenstastilbijdebelevingvanbeiden.Ganaofdezorgbehoeftetijdensdeopname
gewijzigdis.
Steleenzorgplanopmetallebetrokkenen.Neemhierinindienvantoepassingeenadvies
opoverafbouwenofcontinuerenvanpsychofarmacadietijdensdeopnamezijngestart.
Bijontslagwordteenvolledigemedischeenmedicatieoverdrachtmeegegeven,inclusief
vermeldingvangestoptemedicatiemetreden.
Regelna-enthuiszorgrekeninghoudendmetdeeventueelveranderdezorgbehoefteen
betrekdaarbijrelevantezorgverleners,zoalseeneventueelreedsbetrokkencasemanager
dementie.
Bespreek met de patiënt en naasten de mogelijkheid tot verwijzing voor aanvullende
cognitievediagnostiek.
5
LiteratuurBerwickDM.What‘patient-centered’shouldmean:confessionsofanextremist.HealthAff.2009;28:w555-w565.
Hesselink G, Schoonhoven S, Vernooij-Dassen M, et al. Worden patiënten met zorg ontslagen? Ned Tijdschr
Geneesk2013;157:A6097.
RIVMCampagne‘Eenveiligthuis.Daarmaakjejetochsterkvoor?’,http://www.vooreenveiligthuis.nl/toolkit10
VMSVeiligheidsprogramma.Praktijkgids‘Kwetsbareouderen’,2009.ISBN978-94-90101-04-6.www.vmszorg.nl.
40RichtlijndiagnostiekenbehandelingvandementieAddendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Bijlage1BelangenverklaringenWerkgroeplid Functie Nevenfuncties Persoonlijke
financiëlebelangen
Persoonlijkerelaties
Reputatie-management
Externgefinancierdonderzoek
Kennisvalorisatie Overigebelangen
Schölzel-Dorenbos klinischegeriater-n.p. LidRaadvanToezichtAzora(betaald)
geen geen geen geen geen geen
Bruijs medewerkerbelangenbehartigingenzorgvernieuwing
geen geen geen geen geen geen geen
Gerritsen hfd.MedischedienstdeWever,ouderenorganisatieTilburg0.8ftespecialistouderengeneeskunde0.2fte
phdstudentaanradbouduniversiteit,buitenpromovendus.Eerstelijnsgeneeskunde,Chronischziekenenouderen.Ditisonderdeelvanmijnhoofdfunctie,geenafzonderlijkevegoeding
geen geen geen geen geen geen
Knol voorzitter klinischgeriater,klinischfarmacoloog,UMCUtrecht(betaald)LidkernteammultidisciplinairerichtlijnDiagnostiekenbehandelingvanpatietenmetdementie(betaald)LidkernteamExpertisecentrumpharmacotherapiebijouderen(Ephor)(onbetaald)LidcommissiePraktijk,CBG(onbetaald)g
geen geen geen geen geen geen
Haaring zelfstandigwerkzaamalspsycholoog,adviseurpsychogeriatrie,trainer,supervisor
vicevoorzitterAlzheimerNederlandafd.Zuid-Kennemerland(onbetaald)belangenbehartigermensenmetdementieinZorgketenZuid-Kenemerland(onbetaald)
geen geen geen geen geen geen
41RichtlijndiagnostiekenbehandelingvandementieAddendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Werkgroeplid Functie Nevenfuncties Persoonlijkefinanciëlebelangen
Persoonlijkerelaties
Reputatie-management
Externgefinancierdonderzoek
Kennisvalorisatie Overigebelangen
Lemstra lidklankbordgroepnamensNed.VerenigingvoorNeurologie
geen geen geen geen geen geen geen
VandenWijngaard-Verschuren
verpleegkundigSpecialistintensievezorg,Geriatrie
geen geen geen geen geen geen geen
Verhey psychiater geen geen geen geen geen geen geenWillems internist-
ouderengeneeskunde(ziekenhuisBernhoven)
geen geen geen geen geen geen geen
42RichtlijndiagnostiekenbehandelingvandementieAddendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Bijlage 2 Verslag invitational conference Addendum RichtlijnDiagnostiekenBehandelingvanDementieDatum: maandag29september20145Tijd: 18.30-20.30uurLocatie: DomusMedicateUtrechtAanwezig: M. Bruijs (Alzheimer Nederland); N. Coene (NOV); L. Haaring (NIP); N.
Vieleers(NVIC);C.Scholzel(NVKG);G.tenBrummelhuis(NVMW);J.van10de Wijngaard (ETz-Tilburg); H. Hobbelen (KNGF/NVFG); A. Gerritsen(Verenso); V. Vennemann (ZN/CZ); W. Knol (NVKG - Voorzitterrichtlijncommissie); I. Mostovaya (Kennisinstituut van MedischSpecialisten);P.Broos(KennisinstituutvanMedischSpecialisten)
15OpeningDe voorzitter van de richtlijncommissie dr. W. Knol opent de bijeenkomst en heetiedereenvanhartewelkom.20KorteschetsvanhetrichtlijnprocesDr.WilmaKnolschetstkorthoeditrichtlijnprojecttotstandisgekomen.Patiëntenmetdementie inhetziekenhuis zijnkwetsbaardervooreendelier, toenamevancognitievestoornissen, functionele achteruitgang, voedingsproblemen, bijwerkingen van25psychofarmaca en hebben een verhoogd risico op een langere duur van ziekenhuisopname,opnameineenverpleeg-ofverzorgingshuisensterfte.Bijzondereaandachtisondermeernodigvoorherkenningvancognitievestoornissenengedragsproblemen,eenrespectvolle omgang, voldoende ondersteuning bij eten en drinken en inname vanmedicatie, signalerenvanbijwerkingen,dagbestedingenhet voorlichtenenbetrekken30van familie in besluitvorming. Specifieke omgevingsfactoren in het ziekenhuis envoldoendegetraindpersoneelkunnenkwaliteitvanzorgvoorkwetsbarepatiëntenmetdementieinhetziekenhuisverbeteren.Doel vandit addendumopde richtlijndementie ishet verbeterenvandekwaliteit en35veiligheidvanzorgvoorpatiëntenmetdementieinhetziekenhuis.Hetaddendumgaatnadrukkelijk niet in op de specifieke behandeling van bepaalde aandoeningen bijpatiëntenmetdementie.DeNVKGheeftdezeinvitationalconferencegeorganiseerdomindevoorbereidendefase40relevanteveldpartijentehorenomtrentgepercipieerdeknelpuntenenaandachtspuntenvoorditaddendumopderichtlijn.Hetisdebedoelingdathetaddendumzoveelmogelijkaansluitbijdebehoeftenuitdepraktijk.Inhetaddendumisruimtevoorhetuitwerkenvan vier uitgangsvragen. Het is de taak van de kerngroep en klankbordgroep omuiteindelijkdescopevanhetaddendumtebepalen.45
43RichtlijndiagnostiekenbehandelingvandementieAddendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Hetonderscheidtussenkern-enklankbordgroepwordtkortuitgelegd.Dekerngroepzalde daadwerkelijke richtlijn gaan ontwikkelen en teksten schrijven. De klankbordgroepwordtopgezettemomentengeraadpleegdcommentaaropdeconceptrichtlijntegeven.5InhoudelijkdiscussieTervoorbereidingopdezeinvitationalisdegenodigdepartijeneenlijstmetvoorlopigeuitgangsvragenenknelpuntengestuurd.Deaanwezigenkrijgendegelegenheidhieroptereagereneneventueelaanvullendeknelpuntenintebrengen.10Hieronder een korteweergave van de discussie over de conceptuitgangsvragen en deoverigeaangedragenknelpunten.1. Herkenning/signalering15Watisdemeesteffectievescreeningsmethodeomeenpatiëntmetdementiebijopname
inhetziekenhuisteherkennen?
- ditwordtalseenrelevantevraagbeschouwd.Erwordtopgemerktdatderoutevaneenpatiëntdoorhetzorgprocesbijelectievezorgandersverlooptdanwanneerersprakeisvanacuteenchronischezorg;20
- deernstvandedementieisvaakvanbelangbijhetbepalenvanhetzorgtrajectvandepatiënt.Bijacutezorgiservaakgeentijdomuitgebreiddeernstvandedementievasttestellen.Deernstkanonderanderewordenbepaalddoortekijkennaar:matevanfunctioneren,matevan(mantel)zorg,heteroanamneseentypedementie
25Uitwelkeonderdelenzoueendergelijkassessmentmoetenbestaanenwanneer,waaren
doorwiemoetditwordenuitgevoerdinhetziekenhuis?
- descreeningzoukunnenwordengebaseerdopdebeschikbareVMSinformatie.DitwordtmomenteelbijhetTweeStedenZiekenhuisinTilburgsuccesvoltoegepast;
- eenaandachtspuntisdat‘normaleVMSscreening’momenteelnietbijacutezorg30plaatsvindtendaarnavaakwordtvergeten.Hieraanzouaandachtmoetenwordenbesteedinderichtlijn;
- een ander punt van aandacht is dat screening op verstoorde motoriek vaakachterwegeblijft.
352. ZorgprocesWatzijnvooreenpatiëntmetdementiedemeesteffectieveendoelmatigeomgevings-en
omgangsfactoren voor een veilig ziekenhuis verblijf en behoud van uitgangsniveau en
welbevinden?40- menvindtditeenzeerrelevantevraag.Hetbepalenofjeeenbehandelingwelof
nietmoetinzettenwordtindepraktijkvaakalsknelpuntervaren.Voorbeeldenvanafwegingendiewordengenoemdtijdensdediscussiezijn:- Hoesnelmoeteenpatiëntpostoperatiefwordengemobiliseerd?- Watvooranesthesiedienttewordengebruikt?45- Welkeoperatievebenaderingishetmeestveiligeneffectief?(snelopererenof
eendepatiëntoptimaliserenvoordebehandeling)
44RichtlijndiagnostiekenbehandelingvandementieAddendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
- wat betreft bejegening van de patiënt wordt er gesteld dat er op dit momentonvoldoendekennisisonderverpleegkundigen.Ditiseenzeerbelangrijkknelpunt.De richtlijn zou bijvoorbeeld kaders kunnen schetsen met minimale eisen aanbejegeningjegensdezepatiënten;
- metbetrekkingtotvrijheidsbeperkendemaatregelenzoudenprotocollenaanwezig5moetenzijnenbestaateenhandreikingvandeV&VN.Erwordtopgemerktdaterverschilistussenhoezakenindepraktijkgaanenhetopdehoogtezijnvanwatzoumoeten.
Wat is de meest effectieve en doelmatige wijze van informatie voorziening aan en10communicatiemeteenpatiëntmetdementieenfamilieledenen/ofmantelzorgersinhet
ziekenhuis(inclusiefshareddecisionmaking)?
- erwordtopgemerktdateraanbevelingent.a.v.decommunicatiemetpatiëntenfamiliezeergewenstzijn.Erzouduidelijkecommunicatienaarfamilieennaastenmoeten zijn over wat de behandelmogelijkheden zijn wanneer de patiënt niet15(geheel)instaatisdezeafwegingentemaken;
- in de richtlijn zouden minimumnormen moeten worden opgesteld voor veiligeopnamevaneenpatiëntmetdementieinhetziekenhuis.
Wat isdemeestveiligeprocedurewanneerdementieadequateanamnese/ lichamelijk20onderzoekbijeenopnameinhetziekenhuisbemoeilijkt?
- ditiseenbelangrijkpunt,omdathetopdeICvaakmisgaatwanneerdepatiëntnietkanpraten.Hierbijiseengoedeheteroanamnesebelangrijk.Hierbijwordtexplicietbenoemddateengesprekoverbehandelbeperkingenstandaardgevoerdwordtbijeenacuteopnameendateraandachtgevraagdwordtvoordezecomplexevraagin25deniet-acutefase,indeeerstelijn.Ditbetreftnietalleendevraagofpatiëntwelof niet gereanimeerd dient te worden, maar breder of er nog plaats is voorintensievezorg(eventueelinclusiefmechanischeventilatie)opeenintensivecare;
- wanneer een heteroanamnese niet mogelijk is zou een eerste contactpersoonmoeten worden aangewezen. De aanwezigen zouden graag een passage over30beslissingsbevoegdheidinderichtlijnzien.
Opwelkewijzedientpolyfarmacietewordengemonitordengemanagedbijeenopname
inhetziekenhuisvanpatiëntenmetdementie?
- ditonderwerpwordtalszeerrelevantaangemerkt.Metnameindepreventievan35een delier. Hierbij kan een koppeling/verwijzing naar de richtlijn delier wordengemaakt;
- beschrijving van overdracht psychofarmaca wordt als relevant voor de richtlijnbenoemd. Graag hierbij ingaan op monitoren en stoppen. Tevens aandachtbestedenaanhetafbouwenvanmedicatieenhetopstartenvannieuwemedicatie.40
Overdracht/samenwerkingmetanderedisciplinesbijontslagpatiënt(inclusiefeerstelijn).
- er is behoefte aan beschrijving van de overdracht van 1e lijn naar 2e lijn als deoverdrachtandersom;
- een dergelijke overdracht bij patiënten zonder mantelzorger dient te worden45beschreveninderichtlijn,omdatdezepatiëntenextrakwetsbaarzijn.
45RichtlijndiagnostiekenbehandelingvandementieAddendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Welke(meet)instrumentenzijnhetmeestgeschiktomdepijnbelevingbijopnameinhet
ziekenhuisvanpatiëntenmetdementieinkaarttebrengen?
- er wordt voorgesteld om de pijnintensiteitschaal CPOT (Critical-Care PainObservationTool)dieookwordtgebruiktbijopnameopdeICtegebruiken.
5
3. OntslagennazorgWatisdemeestdoelmatigeenveiligeprocedurevanontslaguithetziekenhuisenwelke
nazorgisvooreenpatiëntmetdementienodig?
- erwordtopgemerktdatfamilieennaasteneenbelangrijke(informatie)rolkunnen10hebbentijdensdeziekenhuisopnamevaneenpatiëntmetdementie.Inderichtlijnzoueenaanbevelingkunnenwordengedaanvoorruimerebezoekersurenvoordefamilieennaastenvandezepatiënten;
- tijdens het beoordelen of een patiënt kan worden ontslagen zou ook aandachtmoetenzijnvoorde redenvanopname.Wanneerditbijvoorbeeldvanwegeeen15onveilige thuissituatie is geweest, is dit een relevante factor in deontslagoverweging;
- deprocedurevanontslagzouminimaaldevolgendeaspectenmoetenomvatten:- thuissituatie;- overdrachtvanmedicatie;20- aanbevelingenaangaandedementieaanzorgprofessionalsenmantelzorgers;- eventueelnoodzaaktotrevalidatie/fysiotherapie;- wondbehandeling;- adequateinformatieaanfamilieennaasten.
25Wieisverantwoordelijkenmetwieenopwelkemanierissamenwerkingnodig?
- tenaanzienvanzowelhetbehandeltrajectalshetontslagennazorgtrajectzouderichtlijn aandacht moeten besteden aan de verantwoordelijkheden van debetrokkenzorgprofessionals.Bijvoorbeeldtenaanzienvanhoofdbehandelaarschapenwanneereenexperterbijgeroependientteworden;30
- watbetrefthetontslagvandepatiëntishetbelangrijkaandachttebestedentenaanzienvandeverantwoordelijkheidvoorhetbepalenofdepatiëntterugkannaardeplekwaarhijvooropnamevandaagkwam.
35AanvullendeknelpuntenenprioriteringAan het einde van de discussie wordt de aanwezigen gevraagd of zij nog andereknelpuntenwilleninbrengen.Erwordtingebrachtdatderichtlijnzoumoetenbeschrijvenwelkedeminimalekennisvandementieoveral inhetziekenhuisaanwezigzoumoetenzijn,waarbijbejegeningtotdebasisregelszoumoetenbehoren.40Erwordtopgemerktdathetbelangrijkisomeersteengoedeinventarisatietemakenvanbestaanderichtlijnenenanderedocumentenwaarnaarkanwordenverwezenofdiealsinputvoorditrichtlijnaddendumkunnendienen.45EriseveneenseenschriftelijkereactienamenshetNHGbinnengekomen:
46RichtlijndiagnostiekenbehandelingvandementieAddendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
- wat betreft de communicatie bij ontslag is het belangrijk dat de huisarts op dehoogtewordtgebrachtvanveranderinginfunctioneren,vangebruikvanzorgenbelastingvandemantelzorger;
- ingevalvaneendelierzoudehuisartsmoetenwetenwathetdelierheeftuitgeloktenhoeherhalingzoveelmogelijkvoorkomenzoukunnenworden;5
- daarnaastishetbelangrijkdatdehuisartsweethoedeliermedicatiemoetwordenafgebouwd, welke niet medicamenteuze interventies zijn afgesproken en welkeinformatieisverstrekt.
Aanwezigenwordtgevraagddetweebelangrijksteknelpuntentebenoemen.Devolgende10puntenkomenaanbod:- “hetdoelvanhetaddendumzoumoetenzijnervoorzorgtedragendatpatiënten
met dementie niet slechter het ziekenhuis verlaten dan andere kwetsbarepatiënten;”
- bejegening,communicatieenbetrekkenvandemantelzorger;15- trainingvanverpleegkundigenencommunicatiemetdeeerstelijn;- wieheeftderegie(stuurtdezorg)enwanneerwordtdegeriateringeschakeld?- beschrijvingvanoverdrachtbijontslag;- beschrijvingvanrolmantelzorgerenverantwoordelijkheidvanfamilie.20VervolgafsprakenHetverslagvandezeinvitationalconferencezalwordenaanbodenaanalleuitgenodigdepartijenvoorcontroleopfeitelijkeonjuisthedeneneventueleaanvullingen.De (concept)richtlijn zal in de commentaarfase eveneens aan deze partijen worden25aangeboden.
47RichtlijndiagnostiekenbehandelingvandementieAddendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Bijlage3ChecklistvoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheidChecklistvoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheid*51. Aanleiding
- Omwelkebehandelbeslissinggaathetenhoeingrijpendisdeze?- Watisdehuidigemedischetoestand?- Watisdeprognose?10- Welke context is van belang? Denk bijvoorbeeld aan het ontbreken van een
steunsysteemoftoezichtbijeengewenstvertrekuithetziekenhuis.- Isereenwilsbeschikking?
152. Besluittotgestructureerdebeoordelingwilsbekwaamheid
- Gaathetombeslissingwaarvoordeexplicieteenweloverwogenkeuzevandepatiëntnoodzakelijkis?
- Zijnergeredetwijfelsoverdewilsbekwaamheidvandepatiënt?Bijvoorbeeldongebruikelijke antwoorden, ‘plotselinge’ toestemming, persistenteweigering20zondertoelichting,wisselendeinstemming,verwardeindruk.
3. Informerenpatiënt
- Geefuitlegoverderedenomdewilsbekwaamheid(nader)tebeoordelen.25- Verstrek (nogmaals) adequate informatie over de aard, doel en mogelijke
complicatiesvanvoorgesteldebehandeling/onderzoek.- Geef de patiënt voldoende tijd om kennis hiervan te nemen en bespreek de
verschillendeopties.304. Voorafgaandoverleg
- Bespreekdesituatieenaanleidingmetdewettelijkvertegenwoordiger/familie.- Overleg met andere hulpverleners over de situatie om de beoordeling waar
nodigmultidisciplinairtemaken.35- Maak daarbij ook van schriftelijke informatiebronnen of andere (video bv)
gebruik,geziendegeheugenproblemenbijdepatient5. Beoordeelwilsbekwaamheid40
- CriteriaAppelbaumenGrisso:- makenenuitenvaneenkeuze;- begrijpenvaninformatie;- beseffenenwaarderenvaninformatievoordeeigensituatie;- logischredeneren.45
Voorbeeldvragen:
- ‘Kuntumijvertellenwatuwbeslissingis?’�
48RichtlijndiagnostiekenbehandelingvandementieAddendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
- ‘Kuntuineigenwoordenzeggenwatikuverteldheb?’�- ‘Gelooftudatuonderzoekofbehandelingnodigheeft?’�- ‘Watzullendeconsequentieszijnvanuwbesluit?’�- ‘Kuntumijdevoor-ennadelenvanhetbesluitvertellen?’�- ‘Kuntumijopbasisvandeinformatievertellenhoeutotuwbesluitbent5
gekomen?’
- Overweeg inzet beoordelingsinstrument (bijvoorbeeld deMacCaT,MacarthurCompetenceassessmentTool).
- Zijneraanwijzingenvooreenhuidigepsychiatrischeofcognitievestoornisdiede10wilsbekwaamheid beïnvloedt? zo ja: overweeg dan te overleggen met een(ouderen)psychiaterofklinischgeriater/internist-ouderengeneeskunde.
6. Bespreekenoverlegdebeoordeling15
- Geefuitlegoverdebeoordelingendeuitkomstaanpatiënt(voorzovermogelijk)enwettelijkvertegenwoordiger.
- Bijwilsonbekwaamheid:bespreekdekansopherstelvanwilsbekwaamheid.- Bij wilsonbekwaamheid: verkrijg vervangende toestemming van de wettelijk
vertegenwoordigervanpatiënt.20- Bij verzet van patiënt is er extra zorgvuldigheid nodig bij de bepaling van de
noodzaakenkansvanslagenonderzoeken/ofbehandeling.7. Dossiervorming25
- Noteer de indicatie, inhoud en het resultaat van de beoordeling van dewilsbekwaamheid.
- Leg vast wanneer de wilsbekwaamheid geëvalueerd gaat worden. Dit moetregelmatiggebeuren,zekeralsdezegedeeltelijken/ofwisselendis.
30MacCAT=MacArthurCompetenceAssessmentTool*Eenuitgebreidechecklististevindenopwww.artsennet.nleninKnuiman(2006)35Bron: Tabel2uitVinkersCH,vandeKraatsGB,BiesaartM,etal.Ismijnpatiënt
wilsbekwaam?volgdeleidraad.NedTijdschrGeneeskd2014;158:A7229.
49RichtlijndiagnostiekenbehandelingvandementieAddendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Bijlage 4 Beoordeling van pijn bij patiënten met dementie in hetziekenhuisPAINAD5De PAINAD is een beoordelingsschalen voor patiënten met dementie of beperkteuitdrukkingsmogelijkheden en bestaat uit 5 gedragsindicatoren (gezichtsuitdrukking,stemgedrag,ademhaling,lichaamstaalentroostbaarheid)dieelkgescoordwordenvan0tot2.Detotaalscoreligttussen0en10waarbij0geenpijnbetekenten10zeerernstigepijn. De ontwikkelaars van deze schaal hebben geen interpretatie gegeven aan de10tussenliggende scores. Elk item dat als 1 of 2 wordt gescoord, wordt gezien als eenaanwijzingdatdepatiënteenbepaaldevormvanpijnofongemakervaartenwaarvoorbijkomendemaatregelnodigis.Hetisnietvastgestelddatdegedragsschaalvan0tot10demeestaangewezenschaalisomdeernstvanpijnvasttestellen.Lichtepijn[vanafeenscore van 2 (Zwakhalen 2012)] verlangtmaatregelen ter verbetering van het comfort15(wijziging houding, afleiding, lichte analgetica), matige tot ernstige pijn (scores >4)verlangen sterkere analgetica in combinatiemetmaatregelen ter verbetering van hetcomfort.http://www.vmszorg.nl/_library/5474/PAINAD.pdf20REPOSDeREPOSiseenschaalvoorouderenmeteenuitingsbeperking.MetdeREPOSkanaandehandvanhetgedragvandepatiëntbepaaldwordenofdepatiëntpijnheeft(VanHerk2009a,VanHerk2009b).DegevalideerdeREPOStelttiengedragingendiealskenmerkendvoorpijnwordengezien.Gezichtsuitdrukking iseenbelangrijke indicatorvoorpijn.Vijf25vandetiengedragingenbetreffendaaromhetgezicht,namelijkeengespannengezicht,deogen(bijna)dichtknijpen,hetoptrekkenvandebovenlip,eengrimasenangstigkijken.De overige vijf gedragingen betreffen bewegingen en verbale uitingen van pijn. HettoepassenvandeREPOSbestaatuithetobserverenvaneenpersoongedurende tweeminuten,waarnadeverpleegkundigeofverzorgendeelkgedragingscoort.Elkegedraging30diegezieniskrijgteenscorevan1enopgeteldleidtdittoteenREPOS-score.Tevensgeeftdeobservatoreenaanvullendpijncijferm.b.v.eennumericratingscale(NRS).Zowordtookbelang gehecht aande voorkennis vandeobservator, bv als deobservator redenheeft om aan te nemen dat bijvoorbeeld angst overheerst. De combinatie van deitemscoremetdeNRSgeefteenindicatievoordeaanwezigheidvanpijn.Aandehandvan35debijbehorendebeslisboomwordenactiesbepaald.Eenscore≥4isaanleidingtotactiebv pijnmedicatie of rustgevende behandeling. Het betrouwbaar scoren van de REPOSvereisttraining.HetErasmusMCheefteeninstructieCD-ROMoverdeREPOSontwikkeld.Ookzijnervideo-opnamenbeschikbaar,diedebeschrevengedragingenillustreren.http://www.vmszorg.nl/_library/5501/REPOS.pdf40PACSLAC-DDe PACSLAC-D is een beoordelingsschaal voor patiënten met dementie of beperkteuitdrukkingsmogelijkheden en bestaat uit 24 items in drie subschalen: gelaat,verzet/afweer en sociaal emotioneel stemming. Bij een score van 4 of hoger zijn er45aanwijzingenvoorpijn.http://www.vmszorg.nl/_library/5472/Pacslac-D.pdf
Top Related